Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Uwe Frank und Nicole B. Arweiler

Zahnmedizin: Hygienische Maßnahmen

Der Infektionsschutz in der Zahnmedizin, der Patienten, Zahnärzte und zahnärztliches Hilfspersonal sowie auch das Laborpersonal im Dentallabor vor gesundheitlichen Schäden bewahren soll, stellt hohe Anforderungen an das Problem- und Verantwortungsbewusstsein der Beteiligten. Aufgrund der Besonderheiten der zahnärztlichen Behandlung findet man in dieser Disziplin vielfältige Infektionsmöglichkeiten. Die Infektionsrisiken lassen sich durch eine sorgfältige Anamnese, evidenzbasierte Hygienemaßnahmen, Methoden der Arbeitssystematik (Grundregeln der Nichtkontamination) sowie durch anerkannte Technologien entscheidend verringern. Die aktuellen Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin wurden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) (KRINKO 1999) und von den Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA (CDC 2003) formuliert sowie von der KRINKO nochmals aktualisiert (KRINKO 2006). Ein Hygieneleitfaden des Deutschen Arbeitskreises für Hygiene in der Zahnmedizin wird regelmäßig von der Bundesärztekammer aktualisiert und veröffentlicht (DAHZ 2016). In dem vorliegenden Kapitel werden die wichtigsten Voraussetzungen und Maßnahmen zum Infektionsschutz in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde aufgeführt.
Der Infektionsschutz in der Zahnmedizin, der Patienten, Zahnärzte und zahnärztliches Hilfspersonal sowie auch das Laborpersonal im Dentallabor vor gesundheitlichen Schäden bewahren soll, stellt hohe Anforderungen an das Problem- und Verantwortungsbewusstsein der Beteiligten. Aufgrund der Besonderheiten der zahnärztlichen Behandlung findet man in dieser Disziplin vielfältige Infektionsmöglichkeiten. Die Infektionsrisiken lassen sich durch eine sorgfältige Anamnese, evidenzbasierte Hygienemaßnahmen, Methoden der Arbeitssystematik (Grundregeln der Nichtkontamination) sowie durch anerkannte Technologien entscheidend verringern. Die aktuellen Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin wurden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) (KRINKO 1999) und von den Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA (CDC 2003) formuliert sowie von der KRINKO nochmals aktualisiert (KRINKO 2006). Ein Hygieneleitfaden des Deutschen Arbeitskreises für Hygiene in der Zahnmedizin wird regelmäßig von der Bundesärztekammer aktualisiert und veröffentlicht (DAHZ 2016). In dem vorliegenden Kapitel werden die wichtigsten Voraussetzungen und Maßnahmen zum Infektionsschutz in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde aufgeführt.

Allgemeine Hygienemaßnahmen am Patienten

In der Zahnmedizin muss bei Erstbehandlung eines Patienten eine sorgfältige Anamnese erhoben und regelmäßig aktualisiert werden. Spezielle Fragestellungen, beispielsweise bezüglich der Einnahme von Medikamenten (Antiinfektiva, Zytostatika), bestehender oder durchgemachter Erkrankungen, insbesondere Infektionskrankheiten (Virushepatitis, Herpes, Lungentuberkulose, HIV-Infektion), oropharyngealer Gewebeläsionen, Adenopathien, Gewichtsverlust, Diabetes mellitus, Endokarditisrisiko etc., sind für die Infektionskontrolle wichtig. Auch ist die Kenntnis über eine Kolonisierung mit multiresistenten Erregern (MRSA, VRE, MRGN) für die Verhütung von Übertragungen nützlich. Bei Verdacht auf eine bestehende Infektions- oder Systemerkrankung kann eine allgemeinmedizinische Untersuchung vor der zahnärztlichen Behandlung indiziert sein.

Hygienemaßnahmen für das Behandlungsteam

Das Behandlungsteam hat die Pflicht, sowohl den Patienten als auch sich selbst durch entsprechende Maßnahmen vor Infektionen wirksam zu schützen. Hierzu gehört, dass Personen, die direkt am Patienten tätig sind, jegliche Schmuckstücke wie Ringe (einschließlich des Eherings), Uhren und andere Schmuckgegenstände an Händen und Armen entfernen, da diese keine korrekte Durchführung der Händehygiene erlauben. Fingernägel sollen wegen der Gefahr der Handschuhperforation die Fingerkuppe nicht überragen und sollen unlackiert sein. Lange Haare, die beim Arbeiten ins Gesicht fallen, müssen am Kopf anliegend festgesteckt werden. Allzu häufig fehlt es an der Compliance bei der Umsetzung der einfachsten Hygienemaßnahmen (Mutters et al. 2014). Daher sind regelmäßige Hygieneaudits und Schulungsmaßnahmen für das Behandlungsteam besonders wichtig. Zur Minimierung eines spezifischen Infektionsrisikos sind Schutzimpfungen (z. B. gegen Hepatitis B, Kinderkrankheiten, Influenza) wirksame und sinnvolle Präventionsmaßnahmen (KRINKO 2006).

Händehygiene

Die Händehygiene gehört zu den wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von Keimübertragungen und Infektionen (KRINKO 2016). Sie dient sowohl dem Schutz des Patienten als auch dem Schutz des Behandlungsteams. Händewaschen ist vor Arbeitsbeginn, bei sichtbarer Verschmutzung, nach jedem Toilettengang selbstverständlich. Händedesinfektion ist routinemäßig notwendig vor jeder Behandlung eines Patienten, bei Behandlungsunterbrechungen, bei Behandlungsende, aber auch nach Berühren kontaminierter Gegenstände, Oberflächen etc.
Zum Händewaschen genügt eine einfache hautschonende Seife, die einem Seifenspender entnommen wird. Desinfizierende Seifenzusätze sind unnötig. Die Verwendung von Stückseifen ist wegen der hohen Kontaminationsgefahr abzulehnen.
Für die Händedesinfektion sollten vorzugsweise alkoholische Einreibepräparate verwendet werden. Die üblichen Desinfektionsmittelspender, die die Entnahme des Händedesinfektionsmittels durch Herunterdrücken eines Hebels mit dem Ellenbogen erlauben, sind nach wie vor Standard. Neuartige, kostenaufwendige Desinfektionsmittelspender (z. B. mit eingebauter Lichtschranke) sind aus hygienischer Sicht nicht notwendig, eher störungsanfällig und wartungsaufwendig. Für die hygienische Händedesinfektion sind bevorzugt Präparate zu verwenden, deren Wirksamkeit durch anerkannte Prüfverfahren nachgewiesen ist und in der Liste des Verbundes der angewandten Hygiene (VAH) verzeichnet sind und eine HBV-/HCV-/HIV-Wirksamkeit (begrenzte Viruzidie) aufweisen. Eine chirurgische Händedesinfektion in Verbindung mit sterilen Handschuhen ist bei umfangreichen zahnärztlich-chirurgischen, oralchirurgischen oder kieferorthopädischen Eingriffen erforderlich (Kap. „Operative Medizin: Hygienische Maßnahmen“).

Schutzhandschuhe

Keimarme Schutzhandschuhe müssen getragen werden, wenn ein direkter Kontakt mit Blut, Speichel oder Schleimhäuten zu erwarten ist (s. auch UVV-VBG 103). Dies gilt auch, wenn Gegenstände oder Oberflächen berührt werden, die mit Blut, Körperflüssigkeiten oder Sekreten kontaminiert sind.
Zur Verfügung stehen sowohl Handschuhe aus Latex, synthetischem Gummi (Nitril und Polychloropen), Polyethylen, Polyvinylchlorid (PVC) oder Kopolymeren, deren Qualität sehr unterschiedlich ausfallen kann. Für die Wahl der Handschuhe ist neben der Dichtigkeit die Hautverträglichkeit das entscheidende Kriterium, daneben auch der Tragekomfort und die mechanische Belastbarkeit. Die Europäische Norm EN 455 für medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch sollte hierbei erfüllt werden.
Für normale zahnärztliche Tätigkeiten können unsterile medizinische Untersuchungshandschuhe aus einer offenen Box verwendet werden. Die Entnahme sollte ausschließlich mit desinfizierten Händen stattfinden.
Bei Auftreten von Undichtigkeit während der Behandlung müssen die Einmalhandschuhe gewechselt und die Hände desinfiziert werden. Die Handschuhe sind nach jedem Patienten zu wechseln. Die Verwendung ungepuderter, proteinarmer Latexhandschuhe reduziert das Risiko, eine Latexallergie zu entwickeln. In Ausnahmefällen können behandschuhte Hände anstelle eines Handschuhwechsels desinfiziert werden, wenn andernfalls Arbeitsablauf nicht gewährleistet wird. Bei Entsorgungs- und Reinigungsarbeiten sollten bevorzugt widerstandsfähige Haushaltshandschuhe getragen werden.

Schutz vor Kontamination

Der Schutz vor Kontamination umfasst direkte Maßnahmen, die die persönliche Schutzausrüstung und Abdeckmaterialien umfassen, sowie indirekte Maßnahmen, deren Ziel die Kontaminationsvermeidung beispielsweise durch rationelles Instrumentieren, eingeübte Absaugtechnik, Kofferdammanwendung, unfallsichere Entsorgung etc. darstellt.
Gesichtsmasken und Schutzbrillen sind dann zu tragen, wenn mit Aerosolbildung oder Verspritzen von Schleifpartikeln, Blut und Speichel zu rechnen ist. Die Gesichtsmasken, die Mund und Nase abdecken müssen, sind nach jedem Patienten und bei Durchfeuchtung zu wechseln. Eine Schutzbrille schützt die Augen vor Splitterverletzungen und ist wichtig, wenn alte Füllungen und Kronen entfernt werden. Bei Verunreinigung können die Schutzbrillen mithilfe eines desinfektionsmittelgetränkten Tuches mit 70 %igem Alkohol gereinigt werden.
Wichtig
Generell ist bei allen zahnärztlichen Maßnahmen darauf zu achten, dass die Bildung von Spritzern, Tröpfchen und Aerosolen auf ein Mindestmaß beschränkt wird. Entsprechende Schutz- und Absaugvorrichtungen und die richtige Lagerung des Patienten können hierzu entscheidend beitragen.
Schutzkleidung, wie zum Beispiel Kittel, Schürze, Haarschutz, muss getragen werden, wenn die Berufskleidung bei der Behandlung infektiöser Prozesse mit Krankheitserregern kontaminiert werden kann. Sie soll die Kontamination der Arme und Berufskleidung mit Blut, Speichel oder anderen potenziell infektiösen Sekreten oder Exkreten verhindern.
Generell sollte das Aufstellen von nicht dringend benötigten Gegenständen im Behandlungsbereich (wie z. B. Demomaterial für die Prophylaxe, Container mit Mundspüllösungen, Behälter für Watterollen und Tupfer, mobile Ultraschallgeräte) vermieden werden. Notfalls müssen sie durch Abdeckung vor Kontamination geschützt werden. Abdeckmaterialien sind insbesondere bei umfangreichen zahnärztlichen-chirurgischen, oralchirurgischen und kieferorthopädischen Eingriffen erforderlich. Abgedeckt werden sollten alle Flächen, die bei einem Eingriff mit Blut, Speichel oder Eiter kontaminiert werden können und schwierig zu desinfizieren und zu reinigen sind. Die Abdeckmaterialien, die nicht steril, aber keimarm sein müssen, sind nach der Behandlung des Patienten wieder zu entfernen.
Injektionskanülen , Skalpelle und andere spitze Gegenstände stellen ein akzidentelles Verletzungsrisiko dar. Bei lokalen Injektionen, zum Beispiel eines Lokalanästhetikums, ist für jeden Patienten eine neue Spritze, eine neue Einmalkanüle und eine neue Injektionslösung zu verwenden. Die verwendeten Einmalkanülen dürfen nicht gebogen werden. Wenn es erforderlich ist, dass ein Patient mehrere Injektionen hintereinander aus einer Spritze erhält, kann die Spritze mit der ungeschützten Kanüle auf einer Spritzenbank abgelegt werden, die nicht vom Aerosol erreicht wird. Das Wiederaufstecken der Schutzkappe mit der ungeschützten Hand ist gefährlich und daher zu unterlassen. Ein vorsichtiges Zurückschieben der Kanüle in die Schutzkappe ist unter Umständen möglich, wenn die Schutzkappe in einer speziellen Halterung steckt oder mit einer Klemme gehalten wird.
Einmalspritzen, Injektionskanülen, Skalpellklingen und andere spitze Gegenstände sind grundsätzlich in stichfesten, verschließbaren Behältern zu sammeln, damit das Entsorgungspersonal bei der Abfallbeseitigung vor Stichverletzungen geschützt ist. Hierzu eignen sich am besten deutlich gekennzeichnete Kunststoffbehälter.

Aufbereitung von Medizinprodukten

Die hygienische Aufbereitung aller benutzten Dentalinstrumente bzw. Medizinprodukte (MP) ist Grundvoraussetzung einer guten Praxishygiene. Der Praxisinhaber hat die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten für die Aufbereitung und Freigabe namentlich festzulegen. Zahnarzthelferinnen, Zahnmedizinischen Fachangestellte (ZMF) und Stomatologische Schwestern verfügen in der Regel über die erforderlichen Fachkundekenntnisse (DAHZ 2017). Alle Medizinprodukte müssen entsprechend dem Medizinproduktegesetz (Kap. „Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz“) in unkritische, semikritische und kritische MP eingestuft werden. Hierauf basierend sind die Art und Durchführung der Aufbereitung festzulegen.

Reinigung, Desinfektion, Sterilisation

Bei der Entfernung von Mikroorganismen von Oberflächen (Dekontamination) richtet sich der Grad der erforderlichen Keimreduktion jeweils nach dem Infektionsrisiko. Die wichtigsten Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen in der zahnärztlichen Klinik und Praxis sind in dem Reinigungs- und Desinfektionsplan für die zahnärztliche Praxis zusammengefasst (Abschn. 5). Im Allgemeinen gilt, dass unkritische Instrumente, Geräte, Zubehörteile etc., die lediglich mit intakter Haut in Kontakt kommen, nur gereinigt werden müssen (Kap. „Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung“).
So genannte semikritische Instrumente, die lediglich Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut haben und für nicht invasive, allgemeine, präventive, restaurative oder kieferorthopädische Maßnahmen eingesetzt werden, müssen bei der Anwendung nicht steril, aber desinfizierend aufbereitet werden. Für Semikritsch-A/B-Medizinprodukte wird hierfür ein validierbares maschinell thermisches Verfahren (Reinigungs- und Desinfektionsgerät, RDG) empfohlen. Eine manuelle Aufbereitung nach SOP (Standard Operating Procedure) mit abschließender Dampfdesinfektion ist ebenfalls möglich. Bei Kritisch-B- Instrumenten (z. B. rotierende oder oszillierende Medizinprodukte und deren Übertragungsinstrumente) ist eine abschließende Dampfdesinfektion erforderlich. Neben physikalischen Desinfektionsverfahren (z. B. Heißwasser oder Dampf) kommen chemische Desinfektionsmittel zum Einsatz. Zur chemischen Desinfektion sollten Präparate verwendet werden, die nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) geprüft wurden oder in der gültigen amtlichen Liste der vom Robert Koch-Institut (RKI) geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren aufgeführt sind. Dabei ist darauf zu achten, dass die vorgeschriebenen Anwendungskonzentrationen und Einwirkzeiten eingehalten werden. Von allen zahnärztlichen Kritisch-A/B-Instrumenten, die die intakte Haut bzw. Schleimhaut penetrieren oder zur Arbeit in offenen Wunden eingesetzt werden, ist Sterilität zu fordern. Sterilisationsverfahren der Wahl für die Zahnarztpraxis ist die Dampfsterilisation im Autoklaven. Die Medizinprodukte müssen hierbei im verpackten Zustand aufbereitet werden (Kap. „Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung“).
Für die Reinigung der Zahnarztpraxis ist der routinemäßige Zusatz von Desinfektionsmitteln nicht notwendig. Eine routinemäßige Fußbodendesinfektion ist genauso unsinnig wie die Desinfektion von Schuhen, Lichtschaltern, Klingelknöpfen, Türgriffen, Telefonen, Speibecken, Waschbecken und Toilettenschüsseln. Eine routinemäßige Desinfektion von Absauganlagen ist ebenfalls unnötig. Schläuche von Absauganlagen können bei dem nur sekundenlangen Kontakt mit Desinfektionsmitteln nicht wirkungsvoll desinfiziert werden. Die Reinigung von Absauganlagen mit Mitteln, die auch für Amalgamabscheider geeignet sind, ist hygienisch ausreichend.
Cave
Chlorhaltige Desinfektionsmittel bzw. solche mit Oxidationspotenzial sollten in Absauganlagen auf jeden Fall vermieden werden, da sie die Quecksilberfreisetzung aus Amalgamabscheidern erhöhen.
Unnötige routinemäßige Desinfektionsmaßnahmen sind weiterhin die nach jeder Behandlung durchgeführte Desinfektion von Kopf- und Armlehne des Patientenstuhls, Arzt- und Helferelement, Schwebetisch oder OP-Lampe. Nur nach Behandlungen, bei denen eine Kontamination durch sedimentierende Aerosolpartikel oder Spritzer von Blut stattgefunden hat, sind Oberflächen gezielt mit einer Desinfektionsmittellösung abzuwischen (Wischdesinfektion). Bei diesen Arbeiten sind Handschuhe zu tragen, und es muss darauf geachtet werden, dass ein Desinfektionsmittel auf Aldehyd- oder Alkoholbasis in vorschriftsmäßiger Konzentration und Einwirkzeit zum Einsatz kommt. Für die Desinfektion kleiner Flächen ist 70 % iger Isopropylalkohol vor allem wegen seiner HBV- und HIV-Wirksamkeit (10 min Einwirkzeit) sehr gut geeignet. Für die Zahnarztpraxis ungeeignete Flächendesinfektionsmittel mit teilweise erheblichen Wirkungslücken sind zum Beispiel Phenolderivate, quaternäre Ammoniumbasen oder Peroxidverbindungen. Auf Sprühdesinfektion sollte möglichst verzichtet werden. Ein nicht unerheblicher Teil des Desinfektionsmittelsprühnebels gelangt nicht nur auf die zu desinfizierende Fläche, sondern auch in die Atemwege. Eine Sprühdesinfektion sollte deshalb auf die wenigen Stellen in der Zahnarztpraxis beschränkt werden, die durch eine Wischdesinfektion nicht erreicht werden können. Falls eine Sprühdesinfektion eingesetzt wird, sollten vorzugsweise Präparate mit nachgewiesener Viruzidie verwendet werden.

Handinstrumente

Handinstrumente sind aufgrund ihres direkten Kontaktes mit Gewebe, Blut, Speichel und Aerosol fast ausnahmslos kontaminiert. Darüber hinaus kann eine Kontamination durch indirekten Kontakt mit anderen benutzten Instrumenten und Materialien erfolgt sein. Nach kontaminationssicherem Transport (z. B. in einem geschlossenen Tray) werden die Instrumente entweder maschinell im Thermodesinfektor oder manuell im Tauchbad desinfiziert.
Im Thermodesinfektor können grundsätzlich alle spülmaschinenfesten und thermostabilen Instrumente desinfizierend gereinigt werden. Ein vorheriges Einlegen in Desinfektionsmittellösung ist nicht erforderlich. Lagerzeiten von mehr als 6 Stunden sollten allerdings vermieden werden, da auf den Instrumenten Blut und organische Materialien antrocknen und dadurch den Desinfektionserfolg gefährden. Beim Einsortieren des Instrumentariums ist darauf zu achten, dass keine Stich- oder Schnittverletzungen auftreten.
Bei der manuellen Aufbereitung im Tauchbad werden die kontaminierten Instrumente in direktem Anschluss an die Behandlung in eine Desinfektionswanne mit Lösung eines kombinierten Reinigungs- und Desinfektionsmittels eingelegt. Gemäß der neuen KRINKO-Empfehlung (KRINKO 2012) sollte der Wirkungsbereich des eingesetzten Desinfektionsmittels bakterizid (einschließlich Mykobakterien), fungizid und viruzid sein. Es sind dementsprechend die Mittel der VAH-Liste (Verbund für angewandte Hygiene) zu verwenden, die eine ausreichende Wirksamkeit auch gegen Mykobakterien und Viren besitzen. Die Desinfektionswanne sollte einen Siebeinsatz haben, damit die Instrumente nicht von Hand aus der Lösung entnommen werden müssen (Allergisierungsgefahr!). Außerdem muss die Wanne mit einem Deckel verschließbar sein, um ein Verdunsten des Desinfektionsmittels zu verhindern. Nach Ablauf der Einwirkungszeit müssen die Instrumente, Werkstoffe oder Materialien gereinigt und unter fließend kaltem Wasser abgespült werden, um Desinfektionsmittelreste zu entfernen. Danach erfolgt – je nach Erfordernis – die staubsichere Lagerung oder Verpackung und Sterilisation.
Die Desinfektionsmittellösungen müssen mindestens täglich erneuert werden, es sei denn, der Hersteller kann durch Gutachten nachweisen, dass die Wirksamkeit auch bei einer sichtbaren Belastung mit Blut über einen längeren Zeitraum gegeben ist. Hitzebeständige zahn- und kieferchirurgische Instrumente (z. B. Skalpelle, Zangen, Meißel, Zahnsteinschaber) sind nach der Reinigung im Autoklaven zu sterilisieren.

Rotierende Instrumente

Rotierende Instrumente werden ähnlich aufbereitet wie Handinstrumente. Reinigung und Desinfektion erfolgen im Thermodesinfektor oder im Tauchbad. Die Thermodesinfektion ist auch bei rotierenden Instrumenten die sicherste Methode.
Es gibt jedoch verschiedene Instrumente, die Thermodesinfektor-untauglich sind und deshalb mithilfe des Tauchverfahrens desinfiziert werden müssen. Es handelt sich hierbei beispielsweise um Stahlbohrer, Hartmetallbohrer, Diamantschleifkörper, Silikonpolierer, Arkansassteine und Endodontieinstrumente mit Kunststoffgriffen. Das kontaminierte rotierende Instrumentarium wird bei dem Tauchverfahren nach der Behandlung in einen Fräsator eingelegt, der mit einem speziellen Desinfektionsmittelbad (Bohrerbad Abschn. 5) gefüllt ist. Sind die Instrumente ultraschalltauglich, kann die desinfizierende Wirkung des Bohrerbades mittels Ultraschall verstärkt werden. Das Bohrerbad ist in der Regel hochalkalisch und alkoholhaltig. Für rotierende Instrumente, die empfindlich auf diese Substanzen reagieren, sollte die Reinigung und Desinfektion mit einem üblichen Instrumentendesinfektionsmittel erfolgen.
Wie für die Handinstrumente gilt auch für die rotierenden Instrumente, dass ihre Sterilisation immer dann zwingend erforderlich ist, wenn sie steril zum Einsatz kommen müssen, also bei chirurgischen, parodontologischen und endodontischen Behandlungen. Nicht geeignet für die Sterilisation sind materialbedingt unter anderem Siliziumkarbidschleifkörper und Gummipolierer. Die Lagerung der Instrumente muss staubgeschützt und trocken erfolgen.
Endoinstrumente (so genannte Endonadeln), die teils als Handinstrumente als auch als rotierende/oszillierende maschinelle Instrumente eingesetzt werden, werden der Risikoklasse „kritisch B“ zugeordnet. Angesichts der erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung dieser Instrumente ist es empfehlenswert, zu gebrauchsfertigen Einmalinstrumenten zu wechseln. Diese erhöhen die Sicherheit für die Patienten, den Behandler und das Personal, ermöglichen eine leichtere Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben und vereinfachen die endodontische Behandlung.

Übertragungsinstrumente

Übertragungsinstrumente, also Turbinen sowie Hand- und Winkelstücke, bedürfen aufgrund ihres komplexen Aufbaus und ihres hohen Kontaminationsgrades der äußeren Oberfläche einer besonderen Sorgfalt. Außerdem kann es zu einer Innenkontamination durch den Rücksog des Spray- und Kühlwassers kommen. Zusätzlich zu dieser Kontamination ist mit einer mikrobiellen Kontamination des Spraywassers zu rechnen.
Wassersysteme von Dentaleinheiten sind relativ häufig mit teilweise hohen Keimzahlen von Pseudomonaden und Legionellen kontaminiert, die für immungeschwächte Patienten (z. B. mit HIV-Infektion, nach Zytostatikatherapie oder bei Mukoviszidose) eine Infektionsgefahr darstellen. Maßnahmen zur Keimreduktion im Kühlwasser zahnärztlicher Einheiten sind daher insbesondere bei der Behandlung von Risikopatienten mit erhöhter Infektionsgefahr erforderlich. Die Sanierung kontaminierter Dentaleinheiten durch thermische Verfahren (z. B. Dampf) oder hoch dosierte Desinfektionsmittel gelingt meistens nicht oder nur vorübergehend. Ebenso wenig erfolgreich ist die kontinuierliche Zugabe von Desinfektionsmittel zum Kühlwasser, die außerdem bei ungenauer Dosierung zu einer wirkungslosen Unterdosierung oder für den Patienten toxikologisch bedenklichen Überdosierung führen kann. Eine „Stoßdesinfektion“ vor Behandlung mit nachfolgender Klarspülung ist wirksamer, jedoch umweltschädlich.
Tipp
Wir empfehlen einen dreiminütigen Wasservorlauf, der nach eigenen Erfahrungen zu einer beachtlichen Keimreduktion (um ca. 99 %) führt.
Eine andere Möglichkeit der Keimreduktion besteht durch das Aufsetzen bakteriendichter Filter auf die Turbinenhandstücke, wodurch auch die Gefahr einer retrograden Kontamination des Wassers durch den Rückstoßeffekt verringert wird. Zur Verhütung der retrograden Kontamination kann man aber auch nach Behandlungsende für 20–30 Sekunden das Kühlwasser ausströmen lassen, um kontaminiertes Material, das in das Handstück gelangt sein könnte, zu beseitigen. Neuere Dentaleinheiten verfügen über integrierte Apparaturen, die dazu dienen, eine Dauer- oder Intensiventkeimung (z. B. auf der Basis von Wasserstoffperoxidzugabe und automatisierter Spülvorgänge) zu erzielen, womit eine Reduktion der Keimzahl im Kühl- und Spülwasser erreicht werden kann.
Die Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten umfasst 4 Schritte, die nach jedem Einsatz durchzuführen sind:
Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten
1.
Durchspülen der Übertragungsinstrumente mit Kühlwasser direkt nach Benutzung für mindestens 30 Sekunden, um Blut und Speichel möglichst vollständig aus den Kanälen auszuspülen.
 
2.
Reinigung außen und innen.
 
3.
Desinfektion bzw. Sterilisation (hygienische Wartung).
 
4.
Pflegen und Ölen (technische Wartung).
 
Die Reinigung, Desinfektion und Pflege kann entweder mit oder ohne Automaten erfolgen. Zur Minimierung von Anwendungsfehlern ist der standardisierte Prozess im Automaten vorzuziehen. Zur maschinellen Aufbereitung sind nur Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG) geeignet, die eine Desinfektion der Außen- und Innenflächen gewährleisten. Als Verfahren werden hierzu thermische Desinfektionsverfahren empfohlen, die vom RKI als wirksam befunden wurden. Diese Anforderung ist bei Neuanschaffungen von Übertragungsinstrumenten zu beachten. Sind Übertragungsinstrumente nicht thermisch desinfizierbar, kann anstelle des thermischen Desinfektionsverfahrens auch ein chemisches Reinigungs- und Desinfektionsverfahren in Betracht kommen, sofern dessen Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen und vom Hersteller der Übertragungsinstrumente aus materialtechnischen Gründen zugelassen ist.
Übertragungsinstrumente sollten nach dem Reinigungs- und Desinfektionsprozess vorzugsweise im Autoklaven sterilisiert werden. Sind die Instrumente für invasive chirurgische, parodontologische oder endodontische Behandlungen vorgesehen, müssen sie verpackt sterilisiert werden und steril zum Einsatz kommen.
Zusatzgeräte wie intraorale Kameras, Geräte zur Kariesdiagnostik, Pulver-Wasser-Strahlgeräte, Polymerisationslampen etc. sind unter Berücksichtigung der Herstellerangaben aufzubereiten. Wenn der Hersteller es zulässt, sollte eine thermische Desinfektion bzw. Sterilisation der abnehmbaren Teile durchgeführt werden. Bei Geräten, durch die Luft und/oder Wasser hindurchtreten, sollte nach der Behandlung eines Patienten ein Durchlauf von Luft und/oder Wasser für mindestens 20 Sekunden erfolgen. Bei verschiedenen Geräten können Einmalschutzhüllen die Kontamination verringern. Bei Geräten zur Anwendung der photodynamischen Therapie ist auf Geräte mit Lichtleitern als Einmalaufsätze zu achten.

Abformmaterialien

Abformmaterialien und zahntechnische Werkstücke (z. B. Prothesen), die aus der Mundhöhle des Patienten entnommen werden, sind immer mit Körperflüssigkeiten wie Speichel oder Blut kontaminiert. Zur Minimierung des Infektionsrisikos im Dentallabor sollten alle kontaminierten Abformungen, Werkstücke und Hilfsmittel aus dem zahnärztlichen Bereich erst nach Desinfektion mit einem geeigneten Desinfektionsmittel abgegeben werden. Gleiches gilt für die Abgabe aus dem Dentallabor. Aufgrund von Materialproblemen sind hierzu die Angaben der Hersteller von Abformmaterialien und Zahnersatz zu beachten.
Es sollten Desinfektionsmittel eingesetzt werden, die den Anforderungen des VAH an die Instrumentendesinfektion entsprechen. Prinzipiell sollten zur Reinigung und Desinfektion der Abformungen nur Desinfektionsmittel verwendet werden, die speziell für diese Anwendung entwickelt wurden („Abdruckdesinfektionsmittel“). Diese Desinfektionsmittel sind chemisch so zusammengesetzt, dass sie das empfindliche Abformmaterial nicht angreifen. Dabei ist von großer Wichtigkeit, dass die Formstabilität und Gipsverträglichkeit der Abformungen nicht beeinträchtigt wird.
Nicht alle für die Desinfektion von Abformungen erhältlichen Präparate sind jedoch auch gleichzeitig für alle Abformmaterialien geeignet. Die Wahl des chemischen Desinfektionsmittels hängt von der Verträglichkeit des Abformmaterials ab. Die Herstellerangaben sind zu beachten:
  • Polysulfid - und Silikonabdrücke lassen sich durch Eintauchen in Desinfektionsmittel ohne wesentliche Beeinträchtigung der Dimensionsstabilität desinfizieren.
  • Polyätherabdruckmaterialien werden dagegen durch die Einwirkung chemischer Desinfektionsmittel verändert.
  • Alginatabformungen können ebenfalls desinfiziert werden, wobei die Einflüsse auf die Dimensionsstabilität verhältnismäßig gering sind. Gute werkstofferhaltende Resultate werden offensichtlich durch Eintauchen in Peressigsäureverbindungen erzielt. Eine Angabe von Konzentrationen und Einwirkzeiten kann jedoch nur für bereits untersuchte Materialkombinationen gemacht werden, sodass auch hier eine Rücksprache mit den entsprechenden Herstellern empfohlen wird.
Aufwendiger und gleichzeitig unsicherer ist das Oberflächenbenetzen der Alginatabdrücke mit Desinfektionsmittelspray und die anschließende Aufbewahrung in einem Plastikbeutel, der bis zum Ablauf der Einwirkzeit verschlossen bleibt. Daneben ist auch die Verwendung einer „Hygieneschleuse“ üblich. In der Hygieneschleuse werden die Abformungen mit Desinfektionsmittel besprüht. Danach wird eine bestimmte Einwirkungszeit abgewartet. Bei diesem Verfahren werden jedoch die häufig in organisches Material eingebetteten Bakterien und Viren von dem aufgesprühten Desinfektionsmittelaerosol nicht erreicht.
Die Möglichkeiten der Desinfektion von Agarabdrücken aus Kolloid sowie Gipsabdrücken sind begrenzt; diese werden aber generell in Praxen so gut wie nicht mehr verwendet.

Röntgen

Kontaminierte Teile der Röntgeneinrichtungen sind nach jedem Patienten zu desinfizieren. Intraorale Röntgenfilme müssen derart verpackt sein, dass sie nach der Entnahme aus der Mundhöhle desinfiziert werden können. Kontaminierte Röntgenfilmtaschen sind in der Dunkelkammer mit Einmalhandschuhen zu öffnen. Beim Herausnehmen sollten die Filme nicht berührt werden. Die kontaminierten Filmtaschen werden zunächst gesammelt und daraufhin (mitsamt Handschuhen) verworfen. Anschließend können die Filme ohne Kontaminationsgefahr für das Dunkelkammerzubehör entwickelt werden.

Entsorgung von Abfällen

Abfälle aus Behandlungs- und Untersuchungsräumen (z. B. benutzte Einmalmaterialien wie Handschuhe, Masken, Papiertücher, auch diejenigen, die mit Blut, Körperflüssigkeiten oder Sekreten kontaminiert sind) müssen in ausreichend widerstandsfähigen, dichten und gegebenenfalls feuchtigkeitsbeständigen Einwegbehältern gesammelt werden, die vor dem Transport zu verschließen sind. Bei sachgerechter Behandlung gehen von ihnen keine größeren Infektionsgefahren aus als von ordnungsgemäß entsorgtem Hausmüll.
Cave
Bei der Entsorgung dürfen auf keinen Fall scharfkantige oder spitze Gegenstände ohne zusätzliche Verpackung in den Müllsack gegeben werden. Einmalkanülen, Skalpelle, Lanzetten oder ähnliches Instrumentarium müssen grundsätzlich in stichfesten, verschließbaren Behältern gesammelt werden oder durch Einbetten in eine feste Masse neutralisiert werden, damit das Entsorgungspersonal bei der Abfallbeseitigung vor Stichverletzungen geschützt ist.
Eine spezielle Entsorgung von medizinischem oder Praxismüll durch Privatunternehmen ist unnötig und teuer. Abfälle, die mit hochinfektiösen, gefährlichen Erregern kontaminiert sind (z. B. offene Lungen-Tbc, Erreger des hämorrhagischen Fiebers oder des Milzbrandes) fallen normalerweise in der Zahnarztpraxis nicht an. Gebrauchte Röntgenchemikalien sind Sondermüll.
Entwickler- und Fixierflüssigkeit müssen getrennt in geeigneten verschließbaren Behältern gesammelt und durch ein Entsorgungsunternehmen entsorgt werden. Die Nachweisdokumente der Entsorgung sind aufzubewahren.
Quecksilberhaltige Abfälle wie Amalgamreste dürfen nicht ins Abwasser gelangen. Jeglicher Amalgamabfall muss in verschließbaren Behältern gesammelt und einer Recyclingfirma oder einem Entsorgungsunternehmen zugeführt werden. Dies gilt insbesondere für Abscheidegut aus Amalgamabscheidern, Amalgamreste aus Sekretbehältern sowie für feste Abfälle wie beispielsweise Filtersiebe, Einwegfilter, leere Quecksilberflaschen, leere Amalgamkapseln, extrahierte Zähne mit Amalgamfüllung etc. Wie bei der Entsorgung der Röntgenchemikalien müssen auch hier die Nachweisdokumente aufbewahrt werden.

Reinigungs- und Desinfektionsplan in der Zahnmedizin

Siehe Tab. 1.
Tab. 1
Reinigungs- und Desinfektionsplan in der Zahnmedizin
Was
Wann
Womit
Wie
Händereinigung
Zu Beginn des Arbeitstages, bei sichtbarer Verschmutzung, nach Toilettengang, am Ende des Arbeitstages
Flüssigseife aus Spender
Waschen mit Einmalhandtuch, Abtrocknen
Hygienische Händedesinfektion
Vor und nach der Behandlung, nach Kontamination (bei grober Verschmutzung vor oder nach dem Händewaschen), nach Ausziehen der Handschuhe
(Alkoholisches) Desinfektionsmittel: ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben, bis Hände trocken sind (30 s); kein Wasser zugeben!
Chirurgische Händedesinfektion
Vor operativen Eingriffen
Hände und Unterarme ca. 1 min mit Flüssigseife waschen. Bei sichtbarer Verschmutzung Nägel und Nägelfalze bürsten, abtrocknen, anschließend (alkoholisches) Händedesinfektionsmittel während 1,5 min (oder Herstellerangaben) portionsweise auf Händen und Unterarmen verreiben
Schleimhautdesinfektion
Vor operativen Eingriffen
Octenidin- oder Chlorhexidin-haltige Mundspüllösungen
Unverdünnt auftragen, Dauer: 1 min
Instrumente
Nach Gebrauch
Aufbereitung entsprechend der Einstufung nach MPG
RDG, evtl. verpacken, autoklavieren oder in Instrumentenreiniger einlegen, reinigen, abspülen, trocknen, verpacken, autoklavieren; bei Verletzungsgefahr: Zusatz von Instrumentendesinfektionsmittel (VAH-Liste)
Rotierende Instrumente
Nach Gebrauch
RDG, evtl. verpacken, autoklavieren oder in Bohrerbad (30 min) einlegen, reinigen, evtl. verpacken, autoklavieren
Übertragungsinstrumente
Nach Gebrauch
RDG oder in Instrumentenreiniger einlegen, reinigen, desinfizieren. Cave: manuelle Aufbereitung der Hohlräume ausschließlich mit nicht proteinfixierenden Reinigungs- und Desinfektionsmitteln, die mittels Sprühflaschen in die Instrumente eingesprüht werden! Anschließend ölen und pflegen, autoklavieren (evtl. vorher verpacken)
Trommeln, Container
Einmal täglich nach Öffnen (Filter regelmäßig wechseln)
Reinigen, autoklavieren
Standgefäß mit Kornzange
Einmal täglich
Reinigen, verpacken, autoklavieren (bei Verwendung kein Desinfektionsmittel in das Gefäß geben)
Blutdruckmanschetten, Stoff
Nach Kontamination
Mit Flächendesinfektionsmittel bzw. Alkohol (70 %) abwischen, trocknen oder RDG
Behandlungsstuhl
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Abwischen
Nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Schwebetisch
Nach jedem Patienten
Flächendesinfektionsmittel oder Alkohol (70 %)
Mit frischem Tuch abwischen
Absauganlage
Einmal täglich
Reinigungslösung
Gründlich durchspülen
Waschbecken
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Reinigen
Wasserstrahlregler
Einmal monatlich
Unter fließendem Wasser reinigen
Fußböden
Einmal täglich
Umweltfreundlicher Reiniger
Übliches Reinigungssystem
Nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel, in Desinfektionsmittel getränktes Einmaltuch
Wäsche, Schutzbekleidung
Nach Gebrauch
Handelsübliches Waschpulver
Waschmaschine, 60 °C
Abfall, bei dem Verletzungsgefahr besteht (Skalpelle, Kanülen)
Direkt nach Gebrauch (bei Kanülen: kein Recapping)
Entsorgung in durchstichsicheren und fest verschließbaren Kunststoffbehältern
Nach Kontamination: nach Kontakt mit (potenziell) infektiösem Material; MPG, Medizinproduktegesetz; RDG, Reinigungs- und Desinfektionsgerät
Literatur
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2003) Guidelines for infection control in dental health-care settings. MMWR 52(RR17):1–61
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