Akutschmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Vorbestehender chronischer Schmerz geht oft mit einer höheren Schmerzintensität der akuten Schmerzen einher und es zeigen sich häufiger relevante funktionelle Einschränkungen im Rahmen der Mobilisation und Rehabilitation. Auch haben Patienten mit chronischen Schmerzen postoperativ oder in der akuten Erkrankungssituation eine höhere Stressbelastung und eine häufiger eingeschränkte Schlafqualität (Kalkman et al. 2003; Gramke et al. 2009; Sommer et al. 2010; Bruce et al. 2012; Gerbershagen et al. 2014; Erlenwein et al. 2016a, b). Sie erreichen im Vergleich zu den Patienten ohne diese Komorbidität verzögert Rehabilitationsziele und weisen sowohl längere Liegezeiten im Krankenhaus als auch eine erhöhte Rate an Wiederaufnahmen auf (Gulur et al. 2014; Roberts et al. 2015; Erlenwein et al. 2016b). Ungünstige Verläufe in akuten Erkrankungssituationen bei Patienten mit chronischem Schmerz sind dann besonders häufig, wenn dieser von den Betroffenen als besonders beeinträchtigend wahrgenommen wird.

Die Relevanz chronischer Schmerzen als Komorbidität bei der Behandlung akuter Schmerzen wird bezogen auf die Häufigkeit vorbestehender Schmerzen besonders deutlich. In der allgemeinen Bevölkerung in Deutschland – wie auch in anderen industrialisierten Ländern – sind je nach Betrachtungsweise etwa zwischen 20 und 30 % der Menschen betroffen (Breivik et al. 2006; Häuser et al. 2009, 2014). Im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung ist der Anteil im Krankenhaus mit ca. 45 % aller Patienten sogar noch höher (Salomon et al. 2002; Strohbuecker et al. 2005; Gerbershagen et al. 2009). Je nach Fachabteilung und deren Behandlungsfokus variiert dieser Anteil (Tab. 1): Innere Medizin bis ca. 70 %, Neurologie bis ca. 60 %, Chirurgie/Orthopädie bis ca. 80 % (Delaplaine et al. 1978; Donovan et al. 1987; Gerbershagen et al. 2008; Kindler und Maier 2008; Erlenwein et al. 2013).

Im Akutkrankenhaus bildet sich dieser beachtliche Anteil an Patienten oft nicht gezielt im Behandlungskontext ab. Es kommt im Zusammenhang mit der Akutmedizin aufgrund des meist somatisch ausgerichteten Krankheits- und Behandlungsverständnisses sogar zum Teil zu unerfreulichen und ungünstigen Interaktionen und Missverständnissen zwischen Patient und Behandlungsteam. Nicht selten mangelt es den Mitarbeitern dabei an Verständnis, dass neben der somatischen Ebene bzgl. des Schmerzerlebens bei diesen Patienten im Rahmen des Krankheitsbildes der chronischen Schmerzerkrankung meist eine deutlich erhöhte psychophysische Reagibilität besteht, einhergehend mit nichtspezifischen, organisch oftmals nicht ausreichend erklärbaren Beschwerden. Viel zu schnell werden Beschwerden dann nicht ernst genommen, ja sogar „auf die Psyche geschoben“, da die oft mit chronischen Schmerzen einhergehenden kognitiven und emotionalen Faktoren, wie Depressivität, Ängstlichkeit, Neigung zum Katastrophisieren, Angst-Vermeidungs-Kognitionen, Somatisierung und Einschränkungen des Verhaltens-Spielraumes, fehlinterpretiert werden. Dabei gehört die teils gravierende Diskrepanz zwischen objektivierbaren Befunden auf der einen Seite und dem stark eingeschränkten subjektiven Befinden andererseits gerade zum Erkrankungsbild. Um unnötige ungünstige Interaktionen und Missverständnisse zu vermeiden, gilt es anzuerkennen, dass Schmerz (auch bereits beim Nicht-Schmerzerkrankten!) niemals ein rationales Konstrukt ist. Auch im Zusammenhang mit akuten Schmerzen ist Schmerz per definitionem letztendlich immer ein individuelles Gefühl, welches durch eine Vielzahl von anderen Faktoren, wie Ängsten, Sorgen oder der Dramatik der akuten Behandlungssituation und damit verbundenen Zukunftsaussichten, stets mit beeinflusst wird.

Da vorbestehende Schmerzen eine Komorbidität mit relevantem Einfluss auf den klinischen Verlauf sind, kommt der ausdrücklichen Empfehlung sowohl nationaler als auch internationaler Leitlinien, bei Aufnahme eines Patienten im Rahmen einer Anamnese gezielt nach Schmerzen und analgetischer Vormedikation zu fragen, eine zentrale Bedeutung zu. Hier muss keine Anamnese mit dem Ziel der Diagnostik und spezieller Therapieplanung erfolgen, sondern es sollen, wenn eine entsprechende vorbestehende Schmerzerkrankung vorliegt, die für die akute Behandlungssituation relevanten Aspekte erfasst werden. Dies umfasst beispielsweise Aspekte der

Neben den expliziten Angaben des Patienten zum Schmerz muss dabei auch auf nonverbale (z. B. Gesichtsausdruck, Gestik) oder paraverbale (z. B. Stöhnen, Laute) Schmerzäußerungen geachtet werden. Es ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit Schmerzerkrankungen oft bereits frustrane Behandlungsversuche oder andere negative Interaktionen mit medizinischem Personal erfahren haben. Vor diesem Hintergrund zeigt sich bei den Patienten häufig eine Ambivalenz zwischen Verunsicherung gegenüber medizinischer Therapie und Handlungsdruck mit ausgeprägter Einforderung (oft unnötiger) medizinischer Leistungen im Zusammenhang mit der Schmerzerkrankung. Das allgemeine Anamnesegespräch soll helfen, Vertrauen aufzubauen und für den stationären Aufenthalt frühzeitig realistische Erwartungen bzgl. der Therapie der akuten Schmerzen gemeinsam mit dem Patienten zu definieren.

In manchen Fällen ist eine differenziertere Schmerzanamnese erforderlich, bei der neben der zugrunde liegenden chronischen Schmerzkrankheit mit körperlichen und psychischen Komorbiditäten (z. B. Depression, posttraumatische Belastungsstörung) Vorerfahrungen mit zuvor eingenommenen Analgetika, Erfahrungen mit Entzugssymptomen oder Abhängigkeit (inkl. Substanzen, Dosis, letzter Konsum, Beikonsum, Beschaffung) beachtet werden müssen.

Durch wiederholte Einnahme von Opioiden im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen kann deren Wirkung durch Adaptionsmechanismen (z. B. Migration von Opioid-Rezeptoren) vermindert werden. Aber auch bei chronischem Schmerz auftretende Geschehen, wie die Aktivitätssteigerung schmerzverstärkender Mechanismen (Aktivierung des N-Methyl-D-Aspartat oder Adenylatzyklase-Systems, NMDA), können schmerzverstärkend wirken. Von der physiologischen Entwicklung einer Toleranz, die oft mit chronischer Opioidtherapie einhergeht, ist die Abhängigkeit abzugrenzen. Von sechs Kriterien müssen hierfür nach ICD-10 zur Diagnose drei Kriterien innerhalb des letzten Jahres zutreffen:

Es gilt, entsprechenden Medikamentenkonsum und Erfahrungen, z. B. mit Dosissteigerungen, Fehlgebrauch und Entzug, im Patientengespräch zu thematisieren und zu erfassen. Neben der Gewöhnung an Opioide kommen in der Gruppe der Patienten mit chronischem Schmerz auch nicht selten Toleranzeffekte oder süchtiges Verhalten in Bezug zu anderen Substanzen vor (z. B. Benzodiazepine, andere Muskelrelaxanzien).

Es ergeben sich bei Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedliche Szenarien, die mit einer akuten Behandlung von Schmerzen einhergehen – eine akute, vom chronischen Schmerz unabhängig bestehende Erkrankung oder eine Operation oder die Exazerbation vorbestehender chronischer Schmerzen. Gerade für Letzteres gilt es, frühzeitig differenzialdiagnostisch diesen vermeintlich akuten Schmerz für ein zielgerichtetes Patientenmanagement abzugrenzen und hier primär die Betreuung der chronischen Schmerzerkrankung in den Vordergrund zu stellen. Ein solches Vorgehen vermeidet unnötige Diagnostik, Therapie, Eingriffe und ungünstige Interaktionen, die allesamt sowohl die Chronifizierung als auch Exazerbationen unterstützen können. Hier kann ggf. eine medikamentöse Anpassung Teil eines übergreifenden Konzeptes sein. Meist stehen jedoch Aufklärung, Beruhigung, Vermittlung von Krankheitsverständnis oder Bewusstmachung von Stressoren und Belastungsfaktoren sowie gezielte physiotherapeutische Betreuung im Vordergrund des Behandlungskonzepts.

Zur Therapie akuter Schmerzen, die durch Operationen oder akute Erkrankungen verursacht wurden, stehen auch bei Patienten mit chronischen Schmerzen Analgetika im Vordergrund der Therapie. Dennoch müssen nichtmedikamentöse Verfahren, Edukation, physiotherapeutische und psychosoziale Therapieelemente gezielt in die Therapie mit einbezogen werden. Unimodale Ansätze führen hier häufig zu ungünstigen Verläufen. Gerade in dieser Patientengruppe ist als Therapieziel – neben der Schmerzreduktion an sich – die Sicherung bzw. Wiederherstellung der körperlichen Funktionalität anzustreben.

Das Verständnis von Schmerzmechanismen auf Patientenseite beeinflusst die Behandlung und ist bei der Behandlung eines Patienten mit chronischen Schmerzen auch in der Akutschmerztherapie von hoher Bedeutung, da maladaptive Mechanismen das Schmerzerleben dieser Patienten prägen. Im Therapiekonzept sollten somit Aufklärung über Maßnahmen und Therapie sowie Kenntnisse und Edukation über physiologische und psychologische Hintergründe von Schmerz- und Heilungsmechanismen bereits frühzeitig eingebunden werden. In Abhängigkeit von Kognitionen und Habituationen des Patienten gilt es, gerade bei emotional sehr überlagerten Patienten (Angst, Aggression, Depression, Euphorie) darzustellen, welche Auswirkungen dies auf die Behandlung hat. Im Rahmen der Kommunikation mit dem Patienten sind auch stets Nocebo-Effekte zu bedenken. Hier kann es hilfreich sein, positive, stabilisierende Ressourcen des Patienten in den Vordergrund zu stellen.

Die medikamentöse Therapie ist individuell nach der Genese (nozizeptiv, neuropathisch, Mischbilder) mechanismenorientiert auszurichten. Dabei werden je nach individueller Zielsetzung eine Kombination aus Nicht-Opioiden, Opioiden und Co-Analgetika und bei spezifischen Indikationen ggf. spezielle Analgesietechniken (z. B. perioperativ periphere oder peridurale Katheterverfahren oder patientenkontrollierte Verfahren) genutzt.

Kontraindikationen sind bei der Wirkstoff-, Applikations- und Technikauswahl gemäß den Vorerkrankungen, aber auch entsprechend der besonderen psychosozialen Vulnerabilität der Patienten zu berücksichtigen (z. B. Gefahr des medikamentösen Fehlkonsums bei schnell anflutenden Substanzen). So besteht grundsätzlich das Risiko eines iatrogen unterstützten Substanzfehlgebrauchs, welches durch Auswahl der Applikationsform, der Galenik, vermindert werden kann. Retardpräparate sind, wenn möglich, immer zu bevorzugen. Diese schaffen gleichmäßigere Wirkspiegel, welche – ergänzt um eine adäquat dosierte Bedarfsmedikation – der Analgesie mit wechselnden Wirkstoffspiegeln vorzuziehen sind. Auch die Indikation und Nutzungsdauer bei Opioid-basierten patientenkontrollierten Verfahren ist täglich kritisch zu prüfen.

Eine ungezielte Analgetika-Applikation, die durch Wirkversagen oder Fehlindikation vermeintlich mit einer Steigerung der Dramatik und Hilfslosigkeit bzw. des individuellen Krankheitsempfindens des Patienten einhergeht, sollte unbedingt vermieden werden. Wenn fehlindizierte Analgetika nicht die vom Behandlungsteam und Patienten erhoffte Wirkung aufweisen, unterstützt dies häufig einen ungünstigen Verlauf, da bei dem Patienten das Gefühl zurückbleibt, einen „so schlimmen Schmerz“ oder eine entsprechend „schlimme Erkrankung“ zu haben, dass noch nicht mal „starke“ Analgetika helfen können.

Neben dem direkten analgetischen Effekt sind in der medikamentösen Therapie auch mit Schmerz einhergehende Begleitaspekte zu berücksichtigen. So eignen sich z. B. die sonst in der Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen oft eingesetzten Antidepressiva (z. B. trizyklische Antidepressiva) zur Verbesserung des Nachtschlafs in der akuten Phase, ohne mit einem Abhängigkeitsrisiko einherzugehen oder hierdurch im zeitlich kurz begrenzten Einsatz auf wesentliche analgetische Effekte zu hoffen. Zur Prophylaxe und Therapie von Analgetika-assoziierten Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Obstipation oder Juckreiz, werden konsequent Adjuvantien eingesetzt.

Bei bestimmten Indikationen, sowohl im perioperativen als auch im nichtoperativen Versorgungsbereich, eignen sich zudem besonders bei Patienten mit chronischem Schmerz bzw. Opioidvormedikation pharmakologische Ansätze zur Schmerzprophylaxe. So kann z. B. eine Hemmung des im Rahmen einer Opioidtherapie aktivierten NMDA-Systems positive Effekte haben (z. B. Ketamin 0,5 mg/kgKG Bolus zum Hautschnitt, im Anschluss kontinuierlich 0,1 mg/kgKG/h bis zu drei Tage postoperativ, bei entsprechender Überwachung). Ebenso kann die systematische Gabe von Lidocain zur Reduktion von Schmerzen und entsprechendem Opioidbedarf beitragen.

Dies ist beispielsweise indiziert, wenn bei abdominellen Eingriffen die Anlage eines periduralen Verfahrens nicht möglich/sinnvoll ist. Ein weiterer Indikationsbereich sind Wirbelsäuleneingriffe, die häufig ja bereits mit chronischen Schmerzen einhergehen (z. B. 1,5 mg/kgKG Lidocain als Bolus zum Schnitt über ca. 2 Minuten, im Anschluss 2 mg/kgKG/h kontinuierliche Applikation; Dosiskalkulation basierend auf dem Idealgewicht: Körpergröße in cm – 100; Applikation bis 3 Stunden postoperativ bzw. max. 30 min vor Entlassung aus Überwachungsbereich, längere Gaben scheinen keine Vorteile zu bringen). Ebenso kann der Einsatz von Gabapentin oder Pregabalin möglicherweise aufgrund der Einsparung von Opioiden, anxiolytischer Effekte und der Prophylaxe einer weiteren postoperativen Schmerzchronifizierung bei dieser Patientengruppe positive Effekte haben.

Patienten mit Opioid-Vormedikation haben aufgrund der oben beschriebenen Mechanismen bei der Behandlung akuter Schmerzen häufig einen erhöhten Opioidbedarf, welcher individuell sehr variieren kann. Akute, mit einer zusätzlichen Stressbelastung einhergehende Behandlungssituationen sind grundsätzlich keine sinnvollen Momente zum ambitionierten Reduktionsversuch einer analgetischen Vormedikation. Eine Ausnahme stellt ein direkter Zusammenhang mit der zu behandelnden Erkrankung und einer Schmerzreduktion durch die Behandlung dar. Aus diesem Grund sollte bei akuten Erkrankungen eine analgetische Vormedikation (Nicht-Opioide, Opioide, Co-Analgetika) zunächst fortgeführt bzw. ggf. an die Umstände angepasst werden.

Resorptionsraten bei transdermaler Opioidapplikation können sich im Rahmen einer akuten Erkrankung oder perioperativ durch Veränderungen der Durchblutungssituation oder der Körpertemperatur anders als zuvor gestalten. Beim Wechsel muss man berücksichtigen, dass es nach Entfernung zu einer Nachresorption aus dem kutanen Depot mit therapeutisch relevanten Plasmaspiegeln kommt (Fentanyl 50 % nach ca. 12 Stunden, Buprenorphin 50 % bis zu 24 Stunden). Umgekehrt kann dagegen der maximale analgetische Effekt bei Beginn erst nach ca. 24 Stunden beurteilt werden, wenn es zu einer Stabilisierung der Plasmaspiegel kommt.

Eine Umstellung eines transdermalen Opioid-Systems muss in der akuten Behandlungssituation nicht grundsätzlich erfolgen, sollte aber hinsichtlich der Veränderung der Resorptionsraten bei Gegebenheiten mit aktiver Wärmetherapie, großen Volumenverschiebungen oder veränderter Hautdurchblutung durchaus erwogen werden. Dabei wird die Vormedikation mit ca. 50 bis 70 % ihrer morphinäquivalenten Dosis zusätzlich zu der sonst üblichen Dosis des akuten Erfordernisses in der Basismedikation berücksichtigt und stets durch eine adäquate Bedarfsmedikation ergänzt (Orientierungswert für die Dosis einer Bedarfsmedikation: ca. 1/6 bis 1/10 der bisherigen Tagesdosis des Opioids).

Akuter Schmerz triggert im Sinne einer Schutzfunktion eine Aktivitätsreduktion und Schonung zur Heilung und Rehabilitation. Diese Mechanismen sind bei Patienten mit chronischem Schmerz oft ausgeprägt und im Kontext des chronischen Schmerzes maladaptiv. Somit gilt es, die Patienten mit chronischem Schmerz in der akuten Schmerzbehandlung konsequent physiotherapeutisch zu begleiten. Neben Maßnahmen der allgemeinen Mobilisation, Thrombose-, Pneumonie- und Kontrakturprophylaxe sind dabei funktionsunterstützende und wiederherstellende Maßnahmen mit einzubeziehen. Es gilt, die Geschwindigkeit der Mobilisation und Aktivierung individuell mit dem Verständnis und den Fähigkeiten des Patienten in Einklang zu bringen (Rücksichtnahme oder Forderung/Motivation/Dämpfung). Physiotherapeutische Maßnahmen sollten nicht „nebenher“ erfolgen, sondern wie andere Therapieelemente bewusst und unter engmaschiger Kommunikation und Abstimmung im Behandlungsteam stattfinden. Besonders aktivierende physiotherapeutische Maßnahmen können anfangs z. B. postoperativ zu Schmerzverstärkung führen, was eine enge Koordination mit dem Schmerzmanagement erfordert (Haigh 2001).

Wenn auch in der somatisch orientierten Akutmedizin in der Routine leider meist kein Psychologe im Behandlungsteam fest vertreten ist, sollten entsprechende Inhalte, analog zur Therapie chronischer Schmerzen, auch in der Behandlung akuter Schmerzen bei diesen Patienten fest einbezogen werden. Neben edukativen Aspekten zum Schmerz- und Krankheitsverständnis und einer realistischen Therapiezielabsprache können hier Selbstkontrolltechniken, die Anleitung zur Schmerzmessung und analog zu den Maßnahmen der Physiotherapeuten eine Förderung der Belastungsdosierung hilfreich sein. Die Wirksamkeit anderer psychologischer Verfahren, wie Suggestions- sowie Entspannungs- und Ablenkungstechniken (z. B. Musik, Bilder, soziale Ablenkung) oder kognitiv-behavioraler Techniken ist ebenfalls im perioperativen Kontext gut belegt (Hüppe und Klinger 2016).

Die therapeutischen Bedürfnisse, die sich aus der Betreuung von Patienten mit vorbestehenden chronischen Schmerzen in der Akutmedizin ergeben, zeigen, dass ein unimodaler, rein medikamentöser Ansatz oft nicht zielführend ist. Bisher findet chronischer Schmerz als Komorbidität zu wenig Beachtung. Doch sollten gerade unter den Bedingungen der fallpauschalierten Leistungsvergütung nicht nur für das Patientenwohl, sondern auch für eine ressourcenorientierte Versorgung chronische Schmerzen in der Akutmedizin stärker in den Fokus gestellt werden. Dies stellt eine Herausforderung dar und erfordert vermutlich eine Weiterentwicklung bestehender Strukturen.

Gerade in Krankenhäusern, wo Patienten viele Schnittstellen durchlaufen und wechselnde Akteure tätig sind, ist ein gezieltes Vorgehen zur Therapie akuter Schmerzen notwendig. Allgemeine Versorgungsstrukturen sichern die analgetische Versorgung in der Routine (z. B. Anamnese bei Aufnahme, regelmäßige Schmerzmessung, Behandlungsstandards auf Normalstation). Diese werden durch spezielle Versorgungsstrukturen hinsichtlich des Einsatzes besonderer Analgesietechniken oder bei Patienten mit komplexen Therapiebedürfnissen ergänzt (Schmerzdienst, spezielle Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologe). Entscheidend für die Effektivität der Therapie ist eine enge Abstimmung und das Auftreten gegenüber dem Patienten als interdisziplinäres und interprofessionelles Behandlungsteam (Abb. 1).

Wenn auch Behandlungsstandards, die eine Steuerung der medikamentösen Akutschmerztherapie sichern, bei Patienten mit vorbestehenden Schmerzen geringere Effekte zeigen als beim nicht-vorbelasteten Patienten, ist es wichtig, diese trotzdem in den Gesamtbehandlungsablauf einzubinden, jedoch ergänzt um Trigger, die eine frühzeitige und zielgerichtete Eskalation des Betreuungsaufwands mit sich führen. Wenn Risikofaktoren für starke Schmerzen (z. B. hohe Opioid-Dosis, chronische Schmerzen, Substanzabhängigkeit) vorliegen, sollte frühzeitig ein Schmerzmediziner zur gemeinsamen Abstimmung des Therapiekonzeptes mit dem Patienten und dem Stationspersonal hinzugezogen werden. Um die Verfügbarkeit psychologischer Expertise in der Akutmedizin zu verbessern, kann pragmatisch deren Einbeziehung z. B. im Rahmen eines psychologischen Liaisondienstes erfolgen.