Verfasst von: Roman Dertwinkel und Anke Pielsticker
Parallel zu der deutlich zunehmenden Nachfrage nach einer qualifizierten interdisziplinären Schmerztherapie ist auch der Bedarf nach spezieller schmerzmedizinischer Begutachtung erheblich gewachsen. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, wurde 2005 unter Mitarbeit zahlreicher Fachverbände eine interdisziplinäre Leitlinie für die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen erstellt. 2012 wurde die zweite Überarbeitung der AWMF-Leitlinie (S2k) vorgelegt (Revision 2017). Die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert Kompetenz sowohl zur Beurteilung körperlicher als auch psychischer Störungen. Die Gutachtertätigkeit stellt für alle Experten eine Herausforderung dar und ist damit ein interessantes ergänzendes Berufsfeld.
Parallel zu der deutlich zunehmenden Nachfrage nach einer qualifizierten interdisziplinären Schmerztherapie ist auch der Bedarf nach spezieller schmerzmedizinischer Begutachtung erheblich gewachsen. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, wurde 2005 unter Mitarbeit zahlreicher Fachverbände eine interdisziplinäre Leitlinie für die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen erstellt. 2012 wurde die zweite Überarbeitung der AWMF-Leitlinie (S2k) vorgelegt (Revision 2017). Die Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert Kompetenz sowohl zur Beurteilung körperlicher als auch psychischer Störungen. Die Gutachtertätigkeit stellt für alle Experten eine Herausforderung dar und ist damit ein interessantes ergänzendes Berufsfeld.
Voraussetzungen für die Tätigkeit als Gutachter
Der Gutachter muss über profunde Kenntnisse der Krankheitsbilder mit dem Leitsymptom „chronischer Schmerz“ verfügen und sollte die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ bzw. „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ besitzen. Die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ wurde 1996 durch den Deutschen Ärztetag und „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ 2004 durch die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) eingeführt. Diese Zusatzbezeichnungen sind als Qualifikationsnachweise durchaus geeignet. Jeder Gutachter ist verpflichtet, sein Wissen durch Literaturstudium ständig zu erweitern. Mit der Approbation erlangt der Arzt bzw. Psychologe mit Diplom oder Masterabschluss nicht nur das Recht „zur Ausübung der medizinischen Wissenschaft“, sondern er übernimmt auch die Verpflichtung, als Sachverständiger tätig zu sein. Somit kann er einen Gutachtenauftrag nur in den folgenden begründeten Fällen ablehnen:
Unzureichende fachliche Kompetenz
Wenn die Fragestellung eines Gutachtens nicht in das Fachgebiet fällt oder die Kompetenz des Sachverständigen überfordert, hat er dies dem Auftraggeber darzulegen. Hierzu ist es natürlich erforderlich, dass der beauftragte Gutachter die Beweisanordnung und die beigefügten Akten unverzüglich nach ihrem Eingang auf diese Frage hin prüft.
Zeitliche Gründe
Ein Gutachten muss in einem akzeptablen Zeitraum erstellt werden. Für einen einfachen Befundbericht beträgt dieser maximal drei Wochen, ein freies wissenschaftliches Gutachten sollte üblicherweise in vier, in Ausnahmefällen spätestens nach 12 Wochen erstellt sein. Wenn der Gutachter diese Fristen nicht einhalten kann, muss er den Auftraggeber davon umgehend informieren.
Befangenheit des Gutachters
Der Sachverständige kann einen Gutachtenauftrag ablehnen, wenn er glaubt, die erforderliche Unabhängigkeit nicht zu besitzen. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn in einem Sozialgerichtsverfahren ein Kläger gemäß § 109 SGG ein Fachgutachten durch seinen behandelnden Arzt veranlassen möchte. Auch Befundberichte oder ärztliche Atteste stellen bereits eine gutachterliche Tätigkeit dar. Es sollte selbstverständlich sein, keine Gefälligkeitsgutachten zu erstellen. Dennoch soll an dieser Stelle betont werden, dass bereits das Ausstellen eines wissentlich falschen ärztlichen Attestes gemäß § 278 StGB strafrechtlich geahndet wird.
Der Gutachter muss es strikt vermeiden, Partei für den zu Untersuchenden oder den Auftraggeber zu ergreifen.
Durch die vom Gesetzgeber vorausgesetzte höchste Objektivität ist der Gutachter dem Auftraggeber – und damit der Solidargemeinschaft – in gleichem Maße verpflichtet wie dem Patienten.
Grundlagen der Begutachtung
Definition von Gutachten
Der Sachverständige ist verpflichtet, ein wissenschaftlich begründetes Gutachten zu erstellen, das sich auf schmerzmedizinische Erkenntnisse begründet, die als allgemein gesichert gelten. Hypothesen oder kontroverse Ansichten dürfen nicht die Grundlage eines Gutachtens darstellen.
Um effektiv zu einer Entscheidungsfindung beitragen zu können, muss das Gutachten in einer auch für Juristen verständlichen Terminologie exakt die gestellten Beweisfragen beantworten. Ein Gutachten kann nur dann zur „medizinischen Wahrheitsfindung“ beitragen, wenn die Terminologie für den Auftraggeber verständlich ist. Fachtermini wie z. B. „Hypertonie“ oder „Diabetes mellitus“ müssen nicht mehr erklärt werden, doch kann der Sachverständige nicht davon ausgehen, dass dies auch für Begriffe wie z. B. „Allodynie“, „Hypästhesie“ gilt. Komplexe medizinische Sachverhalte, wie sie gerade in der Schmerzdiagnostik und -therapie häufig sind, sollten in einer kurzen propädeutischen Einführung dem Juristen als medizinischem Laien erklärt werden.
Grundbegriffe der versorgungsärztlichen Begutachtung
Einige versorgungsrechtliche Termini sind nicht identisch mit den medizinischen Begriffen. Ein Gutachter muss diese Unterschiede kennen und beachten, um falsche Schlussfolgerungen und Konsequenzen seines Gutachtens zu vermeiden.
In der gesetzlichen Unfallversicherung betrifft eine häufige gutachterliche Fragestellung den Zusammenhang zwischen einer Erkrankung oder Verletzung und einem dafür angeschuldigten auslösenden Ereignis. Es wird dann nach dem „ursächlichen Zusammenhang“ gefragt.
Zur Anerkennung eines ursächlichen Zusammenhangs ist kein Beweis im Sinne einer absoluten Sicherheit erforderlich, sondern ein solches Maß an Wahrscheinlichkeit, dass sich darauf eine medizinisch-wissenschaftliche Überzeugung gründen kann.
Die bloße Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs reicht nicht aus.
Rechtliche Voraussetzung zur Anerkennung eines Schadenfalls ist ein 2-facher ursächlicher Zusammenhang:
1.
Es muss ein Zusammenhang bestehen zwischen der versicherten Tätigkeit und dem Unfall oder der Berufskrankheit (haftungsbegründende Kausalität).
2.
Es muss ein Zusammenhang bestehen zwischen dem schädigenden Ereignis und der Gesundheitsschädigung (haftungsausfüllende Kausalität).
Eine bloße Aneinanderreihung von Tätigkeit und „eingetretenem Schaden“ reicht zur Anerkennung eines ursächlichen Zusammenhangs nicht aus. Diese recht abstrakten Definitionen sollen an zwei Beispielen verdeutlicht werden.
Beispiel 1
Ein Versicherter stürzt bei der Arbeit und zieht sich dabei eine distale Radiusfraktur zu, die konservativ mittels Gipsruhigstellung versorgt wird. Im weiteren Verlauf zeigen sich die typischen Symptome eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms vom Typ 1 (CRPS 1).
Beurteilung: Es liegt ein ursächlicher Zusammenhang vor.
Begründung: Das CRPS 1 ist unmittelbar auf den versicherten Unfall zurückzuführen und wäre ohne diesen nicht aufgetreten.
Beispiel 2
Zwei Personen heben einen schweren Schreibtisch an, dabei verspürt einer der Arbeiter plötzlich einen starken, in ein Bein ausstrahlenden Schmerz und segmentale Sensibilitätsstörungen. Eine Computertomografie zeigt einen lumbalen Bandscheibenvorfall.
Beurteilung: Es besteht kein ursächlicher Zusammenhang, da eine haftungsbegründende Kausalität verneint werden muss.
Begründung: Die versicherte Tätigkeit war arbeitsüblich. Eine arbeitsübliche Tätigkeit ist in der Regel trainiert, Muskulatur und Sehnen haben sich darauf eingestellt. Die Muskulatur bringt aber in der Regel nicht mehr Kraft auf als die nachgeschalteten Strukturen, also Sehnen, Bänder und Knochen, an Belastung tolerieren, ohne dabei Schaden zu nehmen. Falls aber eine der nachgeschalteten Strukturen bei einer arbeitsüblichen Belastung geschädigt wird, muss von einer Vorschädigung ausgegangen werden. Der geschilderte Ablauf ist nicht dazu geeignet, eine intakte Bandscheibe zu verletzen.
Im 2. Beispiel hat Anheben des Schreibtisches zwar zur Manifestation der Gesundheitsstörung geführt, jede andere körperliche Tätigkeit hätte aber die gleiche Wirkung haben können. Es liegt also eine Gelegenheitsursache vor.
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ist für die Rentengewährung im Unfall- und Berufskrankheitenrecht von großer Bedeutung. Bei der Bemessung einer MdE ist nicht maßgeblich, ob der Geschädigte tatsächlich einen Einkommensverlust erlitten hat. Die Bezugsgröße ist die individuelle Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Die MdE muss höher bewertet werden, wenn durch die Schädigungsfolge besondere Beeinträchtigungen im ausgeübten oder nachweislich angestrebten Beruf eintreten. Dies ist besonders der Fall, wenn:
der Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann,
im noch weiter ausgeübten Beruf eine wesentlich höhere Erwerbsminderung als im allgemeinen Erwerbsleben besteht,
ein weiterer Aufstieg im ausgeübten Beruf nicht möglich ist.
Beispiel
Als Folge einer volaren Schnittverletzung der nichtdominanten Hand kommt es bei einem Verletzten zu einem Sensibilitätsverlust im Bereich der Fingerkuppe des Zeigefingers und therapieresistenten, berührungsabhängig einschießenden Schmerzen. Die MdE beträgt bei einem kompletten Ausfall des distalen N. medianus 30 %. Bei inkomplettem Ausfall des betroffenen Nervs muss die MdE entsprechend reduziert werden, sie betrüge also im vorliegenden Fall 10 % und wäre damit wirtschaftlich nicht messbar.
Bei der Bemessung der beschriebenen Beschwerden muss nun berücksichtigt werden, inwieweit der Beschädigte beruflich durch die Sensibilitätsstörungen und Schmerzen beeinträchtigt ist. Somit steht im vorliegenden Fall einem Geschädigten, der auf den ständigen Gebrauch der Hand angewiesen ist (z. B. Handwerker, Musiker) eine höhere MdE zu als einem Beschäftigten, der die Tätigkeiten der geschädigten Hand in gewissem Maße kompensieren kann (z. B. Verwaltungsangestellter).
Es ist allerdings nicht die Aufgabe des Gutachters, im Rahmen des Gutachtens eine konkrete Höherbewertung des MdE-Grades gegenüber dem sonst anzusetzenden Wert vorzuschlagen. Er muss nach Kenntnis der beruflichen Anforderungen dem Auftraggeber darlegen, inwieweit der Betroffene durch die Schädigung in seinem Beruf besonders beeinträchtigt ist, welche Tätigkeiten er nicht mehr ausführen kann und welche nur noch mit besonderer Anstrengung oder unter Gefährdung seiner Gesundheit möglich sind.
Grad der Behinderung (GdB)
Als Behinderung wird eine Funktionsbeeinträchtigung bezeichnet, die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht. Damit ist der GdB auf alle Gesundheitsstörungen – unabhängig von ihrer Entstehung – bezogen. Der GdB wird in Zehnergraden angegeben. Bei Schmerzen, die intermittierend oder episodisch auftreten, muss bei der MdE/GdB-Bemessung von dem „durchschnittlichen“ Ausmaß der Beeinträchtigung ausgegangen werden. Zusätzlich sind auch psychische Folgen chronischer Schmerzen oder psychische Komorbiditäten bei der Bemessung zu berücksichtigen. Wenn zum Zeitpunkt einer Begutachtung anhand der vorliegenden Schmerzerkrankungen die Möglichkeit von Veränderungen besteht, muss eine Nachbegutachtung vorgeschlagen werden.
Sind bei der Bemessung eines MdE/GdB mehrere Körperfunktionen betroffen, werden die Einzelwerte nicht addiert, sondern in der Regel vom höchsten Einzelwert ausgehend ein Gesamt-MdB bzw. -GdB gebildet. Maßgebend hierfür sind die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit und unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander.
Psychologie der Begutachtungssituation
In der Begutachtungssituation besteht eine besondere Dynamik, die von unterschiedlichen Interessen und Absichten des Auftraggebers des Gutachtens, des Gutachters und des zu Begutachtenden geprägt ist. Die Auswahl und Bewertung von entscheidungsrelevanten Informationen wird durch verschiedene situative Einflüsse mitbestimmt (Dohrenbusch und Pielsticker 2017).
Gutachter und zu Begutachtender erfüllen komplementäre Rollenerwartungen. Vom Sachverständigen wird Objektivität und Neutralität erwartet, während die zu begutachtende Person emotional beteiligt ist und ein aktives Interesse am Ausgang der Begutachtung hat.
Vor diesem Hintergrund kann die zu begutachtende Person dazu motiviert sein, ihr Antwort- und Testverhalten in eine bestimmte Richtung zu beeinflussen. Diese Tendenz kann nochmals verstärkt auftreten, wenn das Begutachtungsergebnis für die zu begutachtende Person mit subjektiv bedeutsamen Konsequenzen verbunden ist.
Für den Gutachter ist es jedoch von zentraler Bedeutung, dass die geschilderten Beschwerden nicht der Begutachtungssituation, sondern stabilen und willentlich nicht kontrollierbaren (krankheitswertigen) Personenmerkmalen zugeschrieben werden.
Je erheblicher die Konsequenzen der Entscheidung für die zu begutachtende Person sind, umso höher ist das Risiko verzerrter Beschwerdedarstellungen. Ergibt sich für den Gutachter ein Verdacht auf eine verzerrte Beschwerdendarstellung, sollten gezielte diagnostische Maßnahmen zur Validierung psychischer Befunde eingesetzt werden (Abschn. 4.5).
Auch der Gutachter unterliegt der Gefahr einer Beeinflussung seines Verhaltens. In der Rolle als Sachverständiger besteht die Gefahr der Überidentifikation mit den Interessen des Auftraggebers (z. B. Unfallversicherung) oder auch mit den Interessen der zu begutachtenden Person. Eine Reflexion der Dynamik der Begutachtungssituation und der damit verbundenen Gefahren systematischer Wahrnehmungsverzerrungen sollte somit in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden.
Aufbau des Gutachtens
Gutachten sollten eine gleichförmige, für den Auftraggeber nachvollziehbare Form haben. Die im Folgenden gezeigte Strukturierung des medizinischen Gutachtens hat sich bewährt und eingebürgert.
Allgemeiner Teil
Neben den Angaben über den Gutachter müssen Auftraggeber und Datum des Gutachtenauftrags erwähnt werden. Es muss erkenntlich sein, welche Quellen zur Erstellung des Gutachtens zur Verfügung standen. Das Gutachten sollte nach dem Fachgebiet des erstellenden Arztes benannt werden. Die Formulierung „schmerztherapeutisches Gutachten“ impliziert ein therapeutisches Anliegen, welches mit der geforderten Objektivität des Gutachters nicht in Einklang zu bringen ist. Beispiel für eine korrekte Gutachtenbezeichnung:
Ich erstelle ein (Fachbezeichnung) Gutachten unter besonderer Berücksichtigung chronischer Schmerzen, das sich auf die Vorstellung des Versicherten/Klägers mit ausführlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung am (Datum) sowie das Studium der überlassenen Akten (nähere Bezeichnung) und Auswertung von standardisierten Testverfahren gründet.
Neben den vom Auftraggeber zur Verfügung gestellten Unterlagen sollte vor jeder Begutachtung vom Probanden ein standardisierter Schmerzfragebogen ausgefüllt werden. Dies wird im Sozialgerichtsverfahren sogar ausdrücklich gefordert. Die Schmerzfragebögen sind jedoch für die Begutachtungssituation nicht ausreichend valide und dürfen nur im Kontext mit der Beobachtung und anderen Befunden eingesetzt werden. Der Fragebogen verbleibt beim Gutachter und ist bei Rückfragen des Auftraggebers oder Bitten um ergänzende Stellungnahmen hilfreich.
Studium der Aktenlage
Eine chronologische Darstellung des Sachverhaltes sollte aus mehreren Gründen erfolgen. Zunächst erhält der Gutachter den notwendigen Überblick über die bisherigen therapeutischen Maßnahmen und gutachterlichen Stellungnahmen. Die Darstellung belegt, dass er sich intensiv mit dem Sachverhalt vertraut gemacht hat. Nicht zuletzt erhält der Gutachter ein genaues Bild über die bisherigen Bemühungen des Patienten zur Behandlung seiner Schmerzen. So ist zu erwarten, dass bei Angabe langjähriger stärkster Schmerzen entsprechende Therapien erfolgt sind und sich die Befundberichte in der Akte befinden.
Wichtig ist eine kurze, prägnante und wertungsfreie Darstellung, bei der insbesondere diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie frühere Gutachten aufgeführt werden.
Anamnese
Die Begutachtung von Schmerzen erfordert eine detaillierte Anamneseerhebung, für die in der Regel ein höherer Zeitbedarf als für die körperliche Untersuchung aufgewendet werden muss. Durch gezielte Fragen sollten Verlauf und Veränderungen der Beschwerden erfasst werden, ohne eine eigene Wertung einzubringen. Formulierungen wie „angeblich“, „vermeintlich“ oder „glaubhafte Schmerzen“ sollten dabei vermieden werden. Bei Inkonsistenzen in der Schilderung von Beschwerden und Beeinträchtigungen sollte genauer exploriert werden. Lassen sich die Inkonsistenzen in der Beschwerdendarstellung nicht erklären, muss überprüft werden, ob es sich um Aggravation, Simulation, Dissimulation oder um Inkonsistenzen aufgrund einer psychischen Störung handelt (Abschn. 6).
Schmerzanamnese
Da der Proband erwartet, nach seinen Schmerzen befragt zu werden, ist es aus Gründen der Akzeptanz sinnvoll, mit der Schmerzanamnese zu beginnen. Diese muss die Lokalisation(en), Häufigkeit, Charakter und Intensität (mittels numerischer Rating-Skala) der Schmerzen erfassen. Bei mehreren Lokalisationen sollte die Reihenfolge der Relevanz erfasst werden. Der Proband soll seine Beschwerden vom Zeitpunkt des ersten Auftretens bis zur aktuellen Situation darstellen. Wenn ein Unfall als Auslöser vorliegt oder hierfür angeschuldigt wird, muss der Unfallhergang genau geschildert werden.
Die Schilderung eines typischen Tagesablaufes ermöglicht es, die Selbstversorgung, Haushaltsaktivitäten, Gartenarbeiten, die Mobilität (Auto- und Radfahren) und ggf. schmerzbedingte Ruhepausen zu erfassen. Auch die Freizeitaktivitäten wie Sport, Hobbys oder Vereinsleben sollen dargestellt werden.
Behandlungsanamnese
Folgende Punkte sind für die Beurteilung besonders relevant:
Behandlungsbeginn sowie Häufigkeit und Regelmäßigkeit von Arztbesuchen und ggf. Arztwechsel,
Dauer, Effektivität und ggf. Nebenwirkungen von Behandlungen wie
Physiotherapie (häusliche Übungen erfragen und ggf. demonstrieren lassen),
alternative Behandlungsmethoden.
Sozialanamnese
Berufliche Situation: Es sollen die Berufsausbildung, die physischen und psychischen Belastungen am Arbeitsplatz, die Dauer und Begründung für eine evtl. Arbeitslosigkeit oder Arbeitsunfähigkeit geschildert werden. An dieser Stelle sollte der Proband auch sein subjektives Leistungsbild beschreiben.
Familiäre Situation: Der Proband soll den familiären Status und das Familienleben, insbesondere die Partnerbeziehung und evtl. schmerzbedingte Einflüsse auf die Partnerschaft und das Familienleben darstellen.
Auch die schmerzbedingten Einflüsse auf soziale Kontakte, Freundschaften und Besuche liefern dem Gutachter wichtige Informationen.
Umgang mit Probanden aus anderen Kultur- und Sprachräumen: Wegen der Relevanz der Anamneseerhebung sollte bei fremdsprachigen Probanden bereits vor der Begutachtung geklärt werden, ob hierzu ein Dolmetscher erforderlich ist. Sofern dies der Fall ist, soll der Dolmetscher vom Auftraggeber benannt werden. Familienangehörige, Freunde oder Bekannte sind i. d. R. nicht heranzuziehen. Der Gutachter soll sich allerdings darüber im Klaren sein, dass Schmerzempfindung und -schilderung bei Probanden aus anderen Kulturräumen andersartig sein können und damit nur eingeschränkt in die deutsche Sprache übertragbar sind.
Untersuchung
Bereits vor der eigentlichen Untersuchung muss der Proband sorgfältig beobachtet werden. So ist insbesondere auf das Gangbild vor, während und nach der Begutachtung, die Spontanmotorik, die Fähigkeit zum Still sitzen, erforderliche Entlastungsbewegungen oder auf besondere Bewegungsmuster beim An- und Auskleiden zu achten. Die Benutzung orthopädischer Hilfsmittel oder Art und Zustand des Schuhwerks (Sohlenabnutzung) können weitere wertvolle Informationen liefern. Die Untersuchung der für die Begutachtung relevanten Körperabschnitte hat besonders sorgfältig zu erfolgen. Die Sorgfaltspflicht des Gutachters erfordert aber auch eine orientierende Untersuchung aller übrigen Körperabschnitte.
Wichtig ist es dabei, im Bereich der Schmerzdiagnostik nicht nur auf strukturelle Zerstörungen, sondern auch auf funktionelle Störungen und deren mögliche Reversibilität zu achten.
In der Untersuchung sieht man bei Schmerzangaben häufig eine sogenannte Verdeutlichungstendenz. Diese soll den Gutachter vom Vorhandensein der Beschwerden überzeugen und muss in der Begutachtungssituation als angemessen betrachtet werden. Simulation, Aggravation und Dissimulation müssen im Rahmen der Beschwerdenvalidierung gesondert überprüft und deren Beurteilung im Gutachten dokumentiert werden (Abschn. 4.5).
Untersuchungsmethoden und -instrumente
Die Auswahl und Zusammenstellung der Untersuchungsmethoden und -instrumente ist an den Beweisfragen orientiert. Die eingesetzten Testverfahren sollten im Gutachten kurz beschrieben werden, um das Verständnis der Testergebnisse und deren Interpretation zu erleichtern.
Testverfahren
Es sollten grundsätzlich nur normierte Testverfahren und standardisierte Fragebögen eingesetzt werden. Die Auswahl und Zusammenstellung der Test- und Erhebungsmethoden orientieren sich entweder direkt an den Beweisfragen oder an den auf die Beweisfragen ausgerichteten psychologischen Fragestellungen. Umfangreiche Testübersichten finden sich beim Leibniz-Zentrum für Psychologische Information und Dokumentation (ZPID; online unter: http://zpid.de/psychologie/psychologietests.php) sowie in den aktuellen Testkatalogen der Firmen Hogrefe, Swets oder Schuhfried. Eine Auswahl häufig in der sozialrechtlichen Begutachtung eingesetzter Testverfahren ist bei Dohrenbusch (2015) aufgeführt.
Testverfahren zur Schmerzdiagnostik dienen dazu, den vom Patienten erlebten subjektiv wahrgenommenen Schmerz zu objektivieren. Zu diesem Zweck können Verfahren zur Schmerzdeskription, zur Schmerzempfindlichkeit und zur Schmerzverarbeitung eingesetzt werden. Der Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. ist als Standardverfahren gut geeignet. Für spezifische Krankheitsbilder oder Fragestellungen können noch ergänzende Fragebögen eingesetzt werden.
Bei Patienten mit chronischen Schmerzen treten im Verlauf ihrer Erkrankung auch gehäuft allgemeine Funktionsstörungen im Alltag sowie spezifische psychische Veränderungen auf (Pielsticker et al. 2005). Insbesondere die Erfassung von Funktionsbeeinträchtigungen im Alltag sollte auf das spezifische Krankheitsbild abgestimmt sein. Zur validen Bewertung der Ergebnisse stehen inzwischen zu verschiedenen Krankheitsbildern (z. B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen) – bereits an spezifischen Vergleichsstichproben normierte – Fragebögen zur Verfügung. Die psychosozialen Beeinträchtigungen können mit störungsspezifischen Testverfahren (z. B. zu Depressivität, Angst, somatoformen Beschwerden) sowie Persönlichkeitsfragebögen erfasst werden.
Da chronische Schmerzen nicht selten mit Konzentrations- und Vigilanzproblemen assoziiert sind, kann zur Beurteilung der kognitiven Beeinträchtigungen auch eine orientierende Leistungsdiagnostik durchgeführt werden. Unten stehende Übersicht gibt einen Überblick über in der Begutachtung einsetzbare Untersuchungsmethoden und -instrumente (Dohrenbusch und Pielsticker 2017).
Überblick über Untersuchungsmethoden und -instrumente
Fragebögen zu Schmerzdiagnostik und Coping
Kieler Schmerz-Inventar (KSI)
Schmerzempfindlichkeitsskala (SES)
Mehrdimensionale Schmerzskala (MDSS)
Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV)
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV)
Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene, Revision 2006 (WIE)
Intelligenz-Struktur-Test 2000 R (IST-2000-R)
Zahlenverbindungstest (ZVT)
Verhaltensbeobachtung
Die Informationen aus der Verhaltensbeobachtung stellen eine wichtige Ergänzung der objektiven Testbefunde dar. Die Beobachtung ist in der Regel zunächst auf das Beschwerdenverhalten bezogen (z. B. verbales und nonverbales Klageverhalten, spontane Wechsel zu schmerzbezogenen Themen, Abhängigkeit des Beschwerdenverhaltens von situativen Bedingungen). Das beobachtete Verhalten kann sich ebenso auf psychopathologische Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Hinweise aus dem Untersuchungsverlauf auf Störungen der Aufmerksamkeit oder des Gedächtnisses) beziehen. Aus dem Instruktionsverständnis bei der Bearbeitung von Testverfahren können weiterhin Schlussfolgerungen zum Arbeitsverhalten gezogen werden.
Zudem prägt das Interaktionsverhalten (z. B. widersprüchliche Botschaften, (Über-) Angepasstheit, Kritikfähigkeit) den Eindruck von der zu begutachtenden Person.
Beschwerdenvalidierung
In der Begutachtungssituation ist angesichts des z. T. erheblichen Störungsgewinns des Patienten mit einer Tendenz zu überhöhter Darstellung und suboptimaler Leistungsanstrengung zu rechnen. Treten im Rahmen der Untersuchung Inkonsistenzen von Beschwerden und Beeinträchtigungen auf, sollten zusätzlich Testverfahren zur Beschwerdenvalidierung eingesetzt werden. Auch wenn davon ausgegangen werden muss, dass einige Fälle unentdeckt bleiben, so ist der Einsatz von Methoden der Beschwerdenvalidierung in der Begutachtung unverzichtbar.
Unter einer simulierten schmerzbezogenen Behinderung verstehen Greve und Bianchini (2009) die absichtliche Übertreibung oder Erfindung von Störungen des Verhaltens oder kognitiver, emotionaler oder körperlicher Funktionen, die dem Schmerz zugeschrieben werden und dem Ziel eines finanziellen Vorteils, einer Arbeitsbefreiung oder des Erhalts von Medikamenten dienen. Zur Aufdeckung von derartigen Antwortverzerrungen wurden für chronische Schmerzpatienten eine Anzahl von Beschwerdenvalidierungstests (BVT) entwickelt. Wenn mehrere solcher Tests nicht bestanden werden, ist dies ein starker Beleg dafür, dass eine schmerzbezogene Behinderung absichtlich übertrieben wird.
Bei den BVTs werden bei Schmerz zwei Varianten unterschieden:
BVTs, die demonstrierte verminderte oder eingeschränkte Fähigkeiten erfassen (d. h. die Validität gezeigter Leistungen überprüfen), und
BVTs, die eine Aggravation subjektiver Beschwerden messen (d. h. die Validität der Beschwerdenschilderung überprüfen).
Bei den einzelnen Verfahren werden eigenständige BVTs und eingebettete BVTs, die aus klinischen Leistungstests abgeleitet wurden, unterschieden. In eigenständigen BVTs, wie z. B. im Rey Memory Test (RMT) aus der Testbatterie zur forensischen Neuropsychologie (TBFN), werden sehr einfache Aufgaben dargeboten, deren tatsächlicher Schwierigkeitsgrad für Patienten mit authentischen kognitiven Störungen von Personen, die solche vortäuschen möchten, überschätzt wird. Macht die zu begutachtende Person übermäßig viele Fehler, kann dies als Aggravation gewertet werden.
Bei eingebetteten BVTs lassen sich anhand der Kontrollskalen von Leistungstests Aussagen über die Interpretierbarkeit der Testwerte machen. So stellt z. B. der Working Memory Index aus dem Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene ein valides Maß für die Unterscheidung von Simulation und Nichtsimulation dar.
Untenstehende Übersicht fasst Verfahren zur Diagnostik der Beschwerdenvalidität bei chronischen Schmerzpatienten zusammen. Die Literaturangaben und Testbeschreibungen können bei Greve und Bianchini (2009) nachgelesen werden.
Die gewonnenen Diagnosen müssen exakt und verständlich formuliert und nach ICD-10 verschlüsselt werden. Wenn mehrere Diagnosen vorliegen, sollten sie nach ihrer Relevanz – beginnend mit der wichtigsten – aufgeführt werden. Allgemeine Formulierungen wie „Zustand nach …“ sollten vermieden, sogenannte Syndrome (z. B. Schulter-Arm-Syndrom) genauer beschrieben werden.
In der gutachtlichen Situation sind gemäß der Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen vereinfacht drei Kategorien von Schmerzen zu unterscheiden (Abb. 1); die beklagten Schmerzen sind im Rahmen der Begutachtung nach diesen Kategorien zu klassifizieren.
Abb. 1
Einteilung der Schmerzen aus gutachterlicher Sicht
×
Beurteilung
In diesem Abschnitt des Gutachtens stellt der Gutachter die geschilderten Beschwerden und die damit verbundenen Funktionseinbußen auf der Grundlage der erhobenen Daten aus Aktenstudium, Anamnese, Untersuchung, Testverfahren und Verhaltensbeobachtung dar. Auf die Gültigkeit der geschilderten Beschwerden (Beschwerdenvalidierung) wurde bereits oben eingegangen.
Die Ergebnisse früherer Gutachten sollten diskutiert und insbesondere bei divergenten Ergebnissen die Gründe dafür dargelegt werden.
Der Gutachter sollte ohne konkrete Fragestellung keinesfalls Aussagen zur Berufsfähigkeit machen, wenn er das Anforderungsprofil der entsprechenden Tätigkeit nicht genau kennt.
Derartige Äußerungen werden von den Auftraggebern als Kompetenzüberschreitungen beurteilt und können den Wert des gesamten Gutachtens mindern.
Wenn der Gutachter zu dem Ergebnis kommt, dass die Beschwerden des zu Untersuchenden durch gezielte therapeutische Maßnahmen gebessert werden können, sollte dies in der Beurteilung ausgeführt werden.
Beweisfragen
Für den Auftraggeber kommt der exakten Beantwortung der gestellten Beweisfragen die größte Bedeutung zu. Eine unvollständige Beantwortung kann durch falsche Schlüsse des Auftraggebers den Wert des Gutachtens mindern. Daher muss sich der Gutachter strikt an die Fragestellung halten, ein Verweis auf die zuvor dargelegte Beurteilung reicht keinesfalls aus. Wenn der Gutachtenauftrag keine oder dem Gutachter unklare Beweisfragen enthält, muss vor Erstellung des Gutachtens auf eine Konkretisierung des Auftrags gedrängt werden.
Zusatzgutachten
Die Begutachtung chronischer Schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und erfordert Kompetenz in der Beurteilung sowohl körperlicher als auch psychischer Störungen. Zur sicheren Bewertung des Sachverhalts können daher weitere diagnostische Maßnahmen, eine Zusatzbegutachtung durch ein anderes medizinisches Fachgebiet oder ein psychologisches Zusatzgutachten erforderlich sein. Solche Maßnahmen sprechen nicht gegen die Kompetenz, sondern für die Sorgfalt des Gutachters.
Insbesondere bei Hinweisen auf eine psychische Komorbidität oder bei Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung sollte der Gutachter einen psychiatrisch bzw. psychosomatisch geschulten Facharzt oder einen in spezieller Schmerzpsychotherapie weitergebildeten Psychologen (www.dgpsf.de) zur weiteren Begutachtung vorschlagen.
Die Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungen muss im Abschnitt Beurteilung begründet werden. Vor einer entsprechenden Anforderung muss in jedem Fall das Einverständnis des Auftraggebers einholt werden.
Der Großteil der schmerztherapeutischen Begutachtung betrifft versorgungsärztliche Gutachten im sozialen Entschädigungsgesetz und nach dem Schwerbehindertengesetz. Zivilrechtliche und strafrechtliche Aspekte gewinnen aber zunehmend an Bedeutung.
Gutachterliche Fragen zu Methoden der Schmerztherapie
Medikamentöse Schmerztherapie
Bei der Behandlung chronischer Schmerzen hat die Pharmakotherapie die größte Bedeutung. Folgende Aspekte der Pharmakotherapie von Schmerzen sind von gutachterlicher Bedeutung:
Nebenwirkungen der Pharmaka
Wenn den Schmerzen ein Unfall oder ein schädigendes Ereignis ursächlich zugrunde liegt, können Nebenwirkungen oder Komplikationen der Pharmaka als mittelbare Folge anerkennungspflichtig werden (z. B. akute erosive Gastritis nach der Einnahme von NSAIDs).
Medikamentenabusus und Medikamentenabhängigkeit
Wenn ein schmerzbedingter Medikamentenmissbrauch als Unfall- oder Schädigungsfolge auftritt, so muss der Unfall als wesentliche Ursache des Missbrauchs beurteilt werden.
Alternative schmerztherapeutische Methoden
Der Begriff „alternative Behandlungsmethoden“ umfasst unterschiedliche diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich dadurch auszeichnen, dass sie in Konkurrenz zu schulmedizinischen Verfahren stehen oder sich sogar bewusst davon abgrenzen wollen. Patienten, die alternative schmerztherapeutische Behandlungen in Anspruch nehmen, beantragen in der Regel eine Kostenübernahme durch den Versicherungsträger. Während das Grundgesetz die Freiheit der Methodenwahl durch den Therapeuten einerseits und das Recht auf Selbstbestimmung der Patienten andererseits weitgehend respektiert, müssen die Versicherungsträger zum Schutz der Solidargemeinschaft bei der Frage nach einer Kostenübernahme „alternativer“ Behandlungen sehr viel restriktiver sein.
Nach der aktuellen Rechtsprechung werden alternative Behandlungsmethoden wie folgt definiert:
Alle Verfahren, deren Wirksamkeit von der herrschenden wissenschaftlichen Auffassung bezweifelt wird, deren Unwirksamkeit oder gar Schädlichkeit aber nicht nachgewiesen ist.
Somit stellt jede neue Behandlungsform solange eine alternative Therapie dar, wie die Effektivität nicht in kontrollierten klinischen Untersuchungen nachgewiesen ist. Wenn derartige Studien die Effektivität einer neuen Therapie gezeigt haben, kann diese in ein therapeutisches Stufenschema integriert werden.
Positives Beispiel einer solchen Integration eines neuen Konzeptes ist die ganglionäre lokale Opioidanalgesie. Ein negatives Beispiel sind NaCl-Injektionen, z. B. bei chronischen Rückenschmerzen. Obwohl propagiert und von einigen Therapeuten durchgeführt, sind bisher keine randomisierten oder offenen Studien durchgeführt worden, sodass ein Nachweis der Effektivität bisher nicht vorliegt. In solchen Fällen muss bei der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme durch den Patienten oder Kostenträger eine Kostenübernahme abgelehnt werden.
Zivil- und strafrechtliche Aspekte der Schmerztherapie
Der Anspruch der Bevölkerung hinsichtlich der Effektivität und Sorgfalt einer medizinischen Behandlung ist in den letzten Jahren erheblich gewachsen. Die Konsequenz sind immer häufigere Schadenersatzansprüche gegen die behandelnden Ärzte. Somit wird auch die schmerztherapeutische Tätigkeit zivil- und strafrechtlich relevant und damit zum Gegenstand von Begutachtungen. Die zivilrechtlichen Aspekte betreffen insbesondere die rechtzeitige und umfassende Aufklärung des Patienten über die Risiken schmerztherapeutischer Maßnahmen sowie die Dokumentationspflicht, die sich auch auf die Effektivität der durchgeführten Schmerztherapie erstrecken muss.
Spezielle Probleme der Integration und Bewertung von Untersuchungsergebnissen
Bei Inkonsistenzen in der Beschwerdendarstellung, zwischen Beschwerdenschilderung und Befunden (z. B. Pain Disability Index) oder Beobachtungen aus der Untersuchungssituation sowie zwischen Beschwerdenschilderung und Vorbefunden muss überprüft werden, ob es sich um Aggravation, Simulation oder Dissimulation handelt.
Verdeutlichungstendenz, Aggravation, Simulation
Unter Aggravation versteht man die bewusste verschlimmernde bzw. überhöhende Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwecken. Sie ist in der Begutachtungssituation relativ häufig zu beobachten.
Verdeutlichungstendenzen sind demgegenüber der Begutachtungssituation durchaus angemessen und dürfen nicht mit Simulation oder Aggravation gleichgesetzt werden. Es handelt sich hierbei um den mehr oder weniger bewussten Versuch, den Gutachter vom Vorhandensein der Schmerzen und damit einhergehender Funktions- und Leistungseinschränkungen zu überzeugen.
Simulation wird als das bewusste Vortäuschen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken definiert und gilt als selten.
Dissimulation
Als Dissimulation wird die Tendenz bezeichnet, Störungen oder Beschwerden in abgeschwächter Form oder verharmlosend darzustellen. Derartige Durchhaltestrategien sind bei Patienten mit chronischen Schmerzen häufige dysfunktionale Bewältigungsstrategien und begünstigen eine Schmerzchronifizierung. Im Rahmen der Begutachtung tritt Dissimulation auch auf, um schmerzbegleitende psychische Störungen oder psychosoziale Beeinträchtigungen verharmlosend darzustellen. Patienten möchten durch die Dissimulation psychischer Einflüsse auf die körperliche Bedingtheit ihrer Schmerzen hinweisen und verhindern, als Simulant zu gelten. Zudem wird durch diese Tendenz die Eigenverantwortung für die Schmerzerkrankung negiert.
Eine Bewertung der beschriebenen Verhaltens- und Beschwerdenäußerungen kann nur über den Vergleich der unterschiedlichen Untersuchungsergebnisse aus den verschiedenen Datenquellen erfolgen. Als geeignetes Verfahren können die geschilderten Beschwerdenvalidierungstests (Abschn. 4.5) herangezogen werden. Weitere Möglichkeiten einer ausführlichen Aggravationsdiagnostik werden von Dohrenbusch (2017) beschrieben.
Sollten dennoch Inkonsistenzen ungeklärt bleiben oder Zweifel in der Bewertung von Untersuchungsergebnissen bestehen, sollten diese im Gutachten explizit dargelegt werden und nicht eine vermeintliche Sicherheit vorgegeben werden, die nicht belegt werden kann.
Zumutbare Willensanspannung
Ein spezielles Problem in der Integration und Bewertung von Untersuchungsergebnissen stellt die Frage der Überwindbarkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigungen mittels „zumutbarer Willensanspannung“ dar (z. B. bei GdB- und MdE-Entscheidungen). Inhaltlich ist der Begriff der „zumutbaren Willensanspannung“ kaum spezifiziert. Eine Beurteilung der zumutbaren Willensanspannung aufgrund prognostischer Einschätzungen des Krankheitsverlaufs erscheint an dieser Stelle nicht ausreichend. Rose (2008) weist darauf hin, dass es für einen Sachverständigen ungenügend ist, seine Beurteilung auf Selbstauskünfte des zu Begutachtenden zu stützen. In einem Beschluss des Hessischen Sozialgerichtes (Az. L 3 U 36/02) wird hierzu ausgeführt:
Die Simulationsnähe neurotischer Störungen und die Schwierigkeit, solche Störungen von Fällen der Simulation und Aggravation klar zu unterscheiden, gebieten, eine eindeutig abgegrenzte Beweisantwort vom ärztlichen Sachverständigen zu verlangen und bei der Beweiswürdigung einen strengen Maßstab anzulegen.
Ergänzend zu den angewandten symptombezogenen Testverfahren, den Verfahren der Beschwerdenvalidierung und der Verhaltensbeobachtung kann daher die Anwendung eines multidimensionalen Begutachtungsleitfadens (Svitak et al. 2006) empfohlen werden.
Aufklärung und Einwilligung
Jeder Eingriff in die Körperintegrität erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung und bleibt nur dann straffrei, wenn eine rechtswirksame Aufklärung und Einwilligung des Patienten vorliegt. Aufzuklären ist über alle typischen, für einen bestimmten Eingriff spezifischen Risiken auch unabhängig von der Inzidenz, wenn die Verwirklichung eines solchen Risikos geeignet ist, die Lebensumstände des Betroffenen gravierend zu verändern.
Analog zu elektiven Eingriffen in anderen Fachdisziplinen müssen die Patienten vor invasiven schmerztherapeutischen Interventionen über die typischen Risiken des jeweiligen Verfahrens bis zu einer Risikofrequenz von 1 : 1000–2000 aufgeklärt werden. In der jüngeren Rechtsprechung ist jedoch eine Verschärfung der Hinweispflicht auch bei fernliegenden Risiken zu beobachten. So hat der BGH entschieden, dass über das Infektionsrisiko bei einer Kniegelenkspunktion auch bei einer Wahrscheinlichkeit von 1 : 35.000 aufgeklärt werden muss.
Techniken mit irreversiblen Folgen (neurodestruktive Maßnahmen) erfordern darüber hinaus eine Aufklärung des Patienten über alle potenziellen Komplikationen. Vor neurolytischen Blockaden sollte ein sicherer Effekt von zwei diagnostischen Blockaden mit Lokalanästhetika nachgewiesen und dokumentiert werden. Invasive Eingriffe erfordern zudem eine Aufklärung über alternativ mögliche, nichtinvasive Behandlungsmethoden.
Die Einwilligung sollte in schriftlicher Form auf einem entsprechenden Formblatt erfolgen, auf dem auch handschriftlich der Umfang der Aufklärung vom Schmerztherapeuten dokumentiert werden sollte. Geeignete Formulare sind für zahlreiche schmerztherapeutische Verfahren erhältlich. Wenn der Patient nicht schriftlich einwilligen kann, ist auch eine mündliche Einwilligung möglich. Diese sollte zumindest vor größeren Interventionen durch eine Zeugenunterschrift bestätigt werden. Bei fehlenden oder mangelnden Sprachkenntnissen muss ggf. ein Übersetzer oder Dolmetscher herangezogen werden. Dies sollte im Formblatt vermerkt werden.
Die Therapie chronischer Schmerzen ist trotz des z. T. hohen Leidensdrucks der Patienten eine elektive medizinische Maßnahme.
Daher dürfen auch appellativ vorgetragene Forderungen nach einer sofortigen Intervention den Therapeuten nicht dazu bewegen, auf eine Aufklärung und Einwilligung des Patienten zu verzichten.
Der Zeitpunkt des Aufklärungsgesprächs richtet sich nach der Häufigkeit und dem Schweregrad möglicher Komplikationen der geplanten Intervention. Dem Patienten muss in Abhängigkeit von den potenziellen Risiken ein angemessener Bedenkzeitraum eingeräumt werden. So ist es durchaus zulässig, einen Patienten vor einer komplikationsarmen Intervention erst unmittelbar vor der Durchführung aufzuklären, während die Aufklärung zu einer Maßnahme mit einer deutlich höheren Komplikationsrate (z. B. Stellatumblockade) mindestens einen Tag vor der Durchführung erfolgen sollte. Bei einem neurolytischen (destruierenden) Verfahren sollte dem Patienten sogar ein noch längerer Zeitraum zur Abwägung eingeräumt werden.
Da die Patienten bei einer medikamentösen Schmerztherapie die Präparate oft langfristig einnehmen müssen, ist auch in diesen Fällen eine ausführliche Aufklärung über typische und besonders gravierende Nebenwirkungen und Komplikationen erforderlich. Der Hinweis auf den Beipackzettel ersetzt diese Aufklärung nicht. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass sie nach invasiven schmerztherapeutischen Interventionen und während der Einstellungsphase auf Medikamente mit potenziellen zentralnervösen Nebenwirkungen kein Fahrzeug führen dürfen. Nach Erreichen einer stabilen Einstellung muss ggf. die Fahrtüchtigkeit erneut beurteilt werden.
Dokumentationspflicht und Qualitätssicherung
In Arzthaftungsverfahren wird von den Gerichten in zunehmendem Maß die Beweislast umgekehrt, d. h. nicht der Kläger muss dem behandelnden Arzt ein Verschulden nachweisen, sondern der Arzt muss nachweisen, dass er „nach den Regeln der ärztlichen Kunst“ gehandelt hat. Um eine Beweislastumkehr zu verhindern, sollte der Schmerztherapeut daher Zeitpunkt und Umfang der Aufklärung schriftlich dokumentieren.
Eine kontinuierliche Qualitätssicherung ist in vielen Fachbereichen längst Standard. So käme kein Internist auf den Gedanken, eine Diabeteseinstellung ohne regelmäßige Blutzuckerkontrollen durchzuführen, eine antihypertensive Therapie wird selbstverständlich durch regelmäßige Blutdruckkontrollen überprüft. Viele Schmerztherapeuten hingegen nutzen nur unregelmäßig die umfangreich verfügbaren Messinstrumente zum Nachweis der Effektivität ihrer Therapie.
Eine medikamentöse oder invasive Schmerztherapie mit potenziellen Komplikationsmöglichkeiten darf aber nur dann längerfristig durchgeführt werden, wenn die Dokumentation der Effektivität nachgewiesen werden kann.
Invasive schmerztherapeutische Maßnahmen sollten in jedem Fall abgebrochen werden, wenn nach 3–4 Blockaden keinerlei Verbesserungen nachweisbar sind.
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