Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Michael Bernateck, Christina Heppner, Peter Korsten und Heide Siggelkow

Gelenk- und Muskelschmerzen

Arthrosen sind die häufigsten Gelenkerkrankungen weltweit und führen zu einer Verschlechterung der Gelenkfunktion sowie zu akuten, intermittierenden oder chronischen Gelenkschmerzen. Muskelschmerzen sind die häufigste Ursache für Beschwerden im Bewegungssystem.
Evidenzbasierte Beurteilungsklassifizierung für dieses Kapitel
Wirksamkeit spezifischer Therapieverfahren und Substanzen
*****
Eindeutig: positive Metaanalyse oder mind. 2 große positive Studien
****
Begrenzt: 1 große positive Studie oder mind. 2 kleine positive Studien oder mind. 2 große Fallserien mit eindeutig positivem Ergebnis
***
Unsicher: mind. 1 positive Studie und etwa gleich große Anzahl negativer Studien oder 1 große Fallserie mit eindeutig positivem Ergebnis
**
Wahrscheinlich unwirksam: 1–2 positive Studien, aber Überwiegen negativer Studien
*
Unwirksam: keine positiven Studien
Definition positiv: signifikanter Vorteil beim primären Outcome-Kriterium in randomisierten Studien bzw. in Fallserien mind. 50 % der Patienten mit mind. 30 % Schmerzreduktion.
Therapieempfehlung bei spezifischen Schmerzsyndromen (unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen)
Grad A
Therapie der 1. Wahl
Grad B
Alternativtherapie bei Versagen der Therapie der 1. Wahl
Grad C
Alternativtherapie bei Versagen von Grad A und B
Grad D
Ultima Ratio, kann im Einzelfall erwogen werden
Grad E
Einsatz nicht indiziert

Arthrose

Michael Bernateck

Zum Einstieg

Arthrosen sind die häufigsten Gelenkerkrankungen weltweit und führen zu einer Verschlechterung der Gelenkfunktion sowie zu akuten, intermittierenden oder chronischen Gelenkschmerzen.
Die Ursache der Entstehung einer Arthrose ist bis heute nicht komplett geklärt. Genetische Faktoren, mechanischer Stress des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens sowie biochemische Prozesse sind pathogenetisch bedeutsam (Echtermeyer et al. 2009; Hochberg et al. 2012). Entzündliche Veränderungen spielen in der Pathogenese eine untergeordnete Rolle (im Vergleich z. B. zur rheumatoiden Arthritis), sind aber phasenweise auch im degenerativ veränderten Gelenk präsent. Die Schmerzen sind in der Regel nozizeptiv.

Klinische Symptome

Schmerzen treten bei der Arthrose in der Regel belastungsabhängig auf und lassen sich damit anamnestisch von primär entzündlichen Gelenkschmerzen abgrenzen. Die Belastungsdauer bis zum Auftreten von Schmerzen ist abhängig vom Schweregrad der chondralen Degradation, von der Präsenz einer zwischenzeitlichen Entzündungsreaktion (aktivierte Arthrose) und zusätzlich von der vorhandenen Kraft der gelenkführenden Muskulatur bzw. der Kompetenz der Band- und Gelenkkapselstrukturen. Anlauf- oder Einlaufschmerzen nach einer Ruhigstellung sowie eine Steifigkeit des betroffenen Gelenkes bessern sich meist nach einigen Minuten in Bewegung.
Die klinische Untersuchung zeigt eine Schmerzhaftigkeit des Gelenkes bei der Palpation, Krepitationen bei der Durchbewegung sowie eine Begrenzung des Bewegungsumfangs. Das Gelenk kann initial noch eine normale Form und Achse aufweisen, bei zunehmender Degeneration kommt es zu knöchernen Vorsprüngen am Gelenkspalt sowie zu Deformierungen und Achsabweichungen. Bei aktivierter Arthrose kann das Gelenk überwärmt sein, zusätzlich kann es zu derben ossären Gelenkvorsprüngen oder auch zu weichen Schwellungen durch einen Gelenkerguss kommen. Die Schmerzen sind nicht zwingend abhängig vom Ausmaß der Gelenkdestruktion bzw. der Präsenz eines Aktivierungszustandes. Individuell kann ein Patient mit ausgeprägter Arthrose noch gut belastbar sein und längere Wegstrecken meistern, andererseits können bei klinisch nur geringen Gelenkveränderungen starke Schmerzen und eine stark eingeschränkte Gehstrecke vorliegen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer Arthrose wird in erster Linie klinisch gestellt anhand der Symptomatologie und des Untersuchungsbefundes. Bestätigt wird die Diagnose durch typische Gelenkveränderungen im Röntgenbild.
Differenzialdiagnostisch muss die Arthrose und insbesondere die aktivierte Arthrose von entzündlichen Gelenkerkrankungen abgrenzt werden. Dies betrifft sowohl die Erkrankungen bei immunologischen Fehlregulationen (z. B. rheumatoide Arthritis) als auch bei Infektionen, z. B. septische Arthritis, reaktive Arthritis, sowie bei Stoffwechselerkrankungen wie der Gicht, der Chondrokalzinose und dem Diabetes mellitus (diabetische Arthropathie). Jeder unklare Gelenkerguss sollte mittels Punktion und Synovia-Analyse weiter differenziert werden.

Spezielle Therapie

Nichtmedikamentöse Therapie

Zunächst ist eine Aufklärung des Patienten über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch konservative bzw. operative Therapie vorzunehmen.
Physiotherapie
Die Physiotherapie umfasst alle Verfahren der Bewegungstherapie und die komplementären Maßnahmen der physikalischen Therapie. Jegliche Form der Aktivierung in der Bewegungstherapie zielt durch einen systematischen und stufenförmigen Behandlungsaufbau darauf ab, die körperliche Belastungsfähigkeit zu erhöhen und die normalen Körperfunktionen weitmöglichst wiederherzustellen bzw. zu erhalten. Dabei kommen krankengymnastische Techniken und Erkenntnisse der Trainingstherapie zur Anwendung. Die Therapie in Gruppen, z. B. Schmerzbewältigungstraining, dient darüber hinaus der gegenseitigen Motivation und Hilfe zur Selbsthilfe.
Generell gilt die Empfehlung, chronische Beschwerden bei Arthrose mit milder Wärme zu behandeln, demgegenüber akute Schmerzen (aktivierte Arthrose) mit Eispackungen oder Eismassagen zu therapieren.
Unter Eispackungen/Eismassagen konnten bei Gonarthrose günstige Effekte in Bezug auf Mobilität und Schwellung beobachtet werden (Lange 2015). Physiotherapeutische Maßnahmen mit Kräftigung der gelenkführenden/-stabilisierenden Muskulatur werden bei ausreichender Evidenzlage als Therapie der 1. Wahl (Grad A) angesehen (Richter et al. 2017). Für die Bewegungstherapie gibt es Daten (1 RCT) für spezifische Effekte bezüglich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung (Fransen et al. 2010).
Weitere nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen
  • Patientenschulung
  • Entlastung von Körpergewicht-belasteten Gelenken mit einer Gehstütze
  • Schuhzurichtung (z. B. Einlagen, Vorfußentlastung)
  • Ergotherapeutische Beratung und Hilfsmittelanpassung
  • Akupunktur, insbesondere bei Gonarthrose (MacPherson et al. 2017)

Medikamentöse Therapie

Das Ziel der symptomatischen medikamentösen Schmerztherapie ist die Linderung akuter Schmerzen, die verbesserte Durchführbarkeit von Kraft- und Bewegungstraining und somit eine Abkürzung des Circulus vitiosus aus Schmerz – Funktionseinschränkung – Schmerz, die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome (Dauer >3 Monate) und die gezielte Behandlung von Schmerzchronifizierungsprozessen (zentrale Sensibilisierung).
Ist es im vorangeschrittenen Arthrosestadium bereits zu einer andauernden Schmerzhaftigkeit im betroffenen Gelenk gekommen, muss die Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung im Vordergrund stehen, bis ggf. eine operative Maßnahme (z. B. Gelenkersatz) weiterhilft.
Paracetamol
Paracetamol ist weiterhin das Analgetikum der ersten Wahl bei Arthroseschmerz und wird als Standardanalgetikum zur Behandlung leichter bis mittlerer Schmerzen angesehen (Tab. 1), Therapieempfehlung Grad A***** (Altman et al. 2000; Bandolier Knowledge Library 2002; Bandolier Monthly Journal 2000; Berenbaum 2008; Towheed et al. 2004).
Tab. 1
Algorithmische Empfehlung zur medikamentösen Therapie bei Arthroseschmerz
Paracetamol 1000–3000 mg
↓ Therapie nicht ausreichend nach 1–2 Wochen ↓
• Ibuprofen 3 × 400–600 mg
• Ketoprofen 1–2 × 100 mg
• Diclofenac 2–3 × 25–50 mg
• Naproxen 1–2 × 500 mg
Präsenz von Risikofaktoren:
• Nichtselektive NSAR + Protonenpumpeninhibitor + Misoprostol (z. B. Kombination Diclofenac + Misoprostol 2–3 × 50 mg/200 μg)
• Coxibe, z. B. Celecoxib 1 × 100–200 mg
• Etoricoxib 1 × 30 bis 1 × 90 mg (Kontraindikationen: kardiovaskuläre Komorbiditäten)
↓ Therapie nicht ausreichend oder ausgeprägte Arthrose ↓
Mit Ergussbildung
Ohne Ergussbildung
Injektionstherapie oder (wenn Kontraindikationen oder nicht verfügbar: direkt Opioide)
Intraartikulär
• Triamcinolon-Hexacetonid 5–20 (40) mg
• Triamcinolon-Acetonid 10–40 mg
• Dexamethasonacetat 5–10 mg
Hyaluronsäure 3–5 × 1 Injektion pro Woche (je nach Präparat), zugelassen für Gonarthrose und Rhizarthrose
↓ Nicht ausreichende Analgesie ↓
Opioide, z. B. Tramadol/Tilidin 2–3 × 50–100 mg (+ Paracetamol/NSAR)
↓ Bei stärkeren Schmerzen ↓
Opioide, z. B. Tramadol/Tilidin retard höher dosiert (maximal 600 mg pro Tag), oder stärker wirksame Opioide, z. B. Morphin retard, Oxycodon, Hydromorphon (+ Paracetamol/NSAR)
Dieser Meinung in zahlreichen Lehrbüchern steht entgegen, dass im täglichen Einsatz nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei dieser Indikation wesentlich öfter eingesetzt werden als Paracetamol. Der Hauptgrund hierfür scheint zu sein, dass die Wirkung von Paracetamol oft als nicht ausreichend eingeschätzt wird. Häufig ist dies auf eine zu geringe Dosierung des Präparates zurückzuführen.
Ein Vorteil von Paracetamol liegt in der guten Verträglichkeit in Bezug auf Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt und an der Niere. In höheren Dosierungen (über 4 g täglich) besteht allerdings die Gefahr der Hepatotoxizität. Zum Erreichen einer effektiven Analgesie sind jedoch Dosierungen von mindestens 2000–3000 mg täglich erforderlich (4–6 Tabletten à 500 mg).
Erfahrungsgemäß reicht die alleinige Therapie mit Paracetamol in vielen Fällen nicht aus, andererseits kann eine bedeutende Subgruppe von Arthrosepatienten damit gut behandelt werden.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe)
Nichtsteroidale Antirheumatika sind die weltweit am häufigsten eingesetzten Pharmaka zur Behandlung von Schmerzen am Bewegungssystem und analgetisch stärker wirksam als Paracetamol. Die Therapieempfehlung entspricht Grad A: Die Evidenzlage zur Wirksamkeit ist aufgrund zahlreicher kontrollierter Studien bei Arthroseschmerz eindeutig, allerdings können keine evidenzbasierten Empfehlungen zur Auswahl eines bestimmten NSAR getroffen werden (Hochberg et al. 2012).
Die Wirkung basiert auf der Hemmung der Prostaglandinsynthese durch Wirkung auf die Cyclooxygenasen 1 und 2 (COX-1, COX-2). Die Gefährdung von Patienten durch die mit einer Hemmung der COX-1 einhergehenden Ulzerogenität im Magen-Darm-Trakt wurde durch die Entwicklung selektiver COX-2-Inhibitoren (Coxibe) deutlich abgeschwächt.
Bei Langzeittherapie mit nichtselektiven NSARs (z. B. Diclofenac) traten im direkten Vergleich mit dem COX-2-Hemmer Etoricoxib signifikant mehr gastrointestinale Nebenwirkungen auf (Laine et al. 2007). Gleiches gilt für den Vergleich von Celecoxib und Diclofenac (Chan et al. 2010).
Zu beachten ist aber auch das etwa gleich hohe Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen (Cannon et al. 2006). Sowohl das individuelle Risikoprofil des Patienten als auch die Behandlungsindikation für NSAR und Coxibe sollten vor Therapiebeginn sorgfältig überprüft und abgewogen werden. Aktuelle Daten empfehlen den Einsatz von Naproxen in Kombination mit einem Protonen-Pumpen-Inhibitor bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko (Burmester et al. 2011).
Die Kombination von NSARs mit Glucocorticosteroiden sollte wenn möglich vermieden werden, da sich das Risiko einer gastrointestinalen Komplikation exponenziell erhöhen kann (Piper et al. 1991).
Die Dosierungsempfehlungen zu häufig eingesetzten NSARs und Coxiben sind in Tab. 2 aufgelistet.
Tab. 2
Auswahl nichtselektiver NSARs und Coxibe
Substanz
Initiale Dosierung [mg]
Mittlere Dosierung [mg]
Höchstdosierung [mg]
Halbwertszeit [h]
Ibuprofen
1 × 400
3 × 600
3 × 800
2
Diclofenac
1 × 50
2 × 50
1 × 150
2 × 75
1–2
Meloxicam
1 × 7,5
2 × 7,5
18
Naproxen
1 × 500
2 × 500
1250
12–14
Ketoprofen
1 × 50
1 × 100
2 × 100
2–4
Indometacin
3 × 25
3 × 50
2 × 100
2
Celecoxib
1 × 100
2 × 100
2 × 200
8–12
Etoricoxib
1 × 30
1 × 90
1 × 120
22
Parecoxib (i.v./i.m.)
1 × 40
2 × 40
8–11
Opioide
Opioide können bei starken Schmerzen am Bewegungssystem und somit auch bei Arthrose vorübergehend eingesetzt werden. Die Indikation zur Langzeittherapie mit Opioiden (>3 Monate) lässt sich aus kontrollierten Studien bisher nicht ableiten (Häuser et. al. 2015, S3-Leitlinie LONTS 2015).
Insbesondere die schwach- bis mittelstarken Opioide Tramadol und Tilidin können als Monotherapie oder in Kombination mit Paracetamol stärkere Arthrose-bedingte Schmerzen lindern. Vorteile dieser Substanzen sind eine fehlende Ulzerogenität im Gastrointestinaltrakt sowie praktisch keine Nephrotoxizität im Vergleich zu NSARs. Von Nachteil ist die eingeschränkte Wirkung auf den entzündlichen Schmerz und die damit verbundene geringere Effektivität bei aktivierten Arthrosen. Stark wirksame Opioide, wie Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Tapentadol, Buprenorphin, Fentanyl und andere, kommen in Ausnahmefällen vorübergehend zum Einsatz, etwa bei ausgeprägten Schmerzzuständen und fehlender Möglichkeit einer operativen Intervention (z. B. endoprothetischer Gelenkersatz) bzw. bei ungenügender Analgesie mit Stufe-I- und Stufe-II-Substanzen.
Bei Ersteinstellung auf ein Opioid ist bei ca. 50 % der Patienten mit einer primären Unverträglichkeit zu rechnen. Durch das Grundprinzip Opioidrotation kann die Verträglichkeit und somit auch die Wirksamkeit verbessert werden.
Mit dem Wirkstoff Tapentadol steht seit dem Jahre 2010 ein weiteres Opioid der WHO-Stufe III zur Verfügung, welches den μ-Opioid-Rezeptor-Agonismus mit der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung verbindet und somit insbesondere für gemischt nozizeptive und neuropathische Schmerzsyndrome in Betracht kommt (Baron et al. 2017).
Glucosamin, Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Strontiumranelat
Glucosamin, Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat sind als Symptomatika für die Therapie der Coxarthrose geeignet. Aufgrund eines langsamen Wirkeinsatzes und einer Wirkdauer, die den Applikationszeitraum überdauern kann, werden sie in die Gruppe der Symptomatic Slow Acting Drugs (SYSADOA) eingeordnet. Für die unterschiedlichen Substanzen ist die Beurteilung der Evidenz verschieden. Sie sollen einen strukturmodifizierenden Effekt besitzen, der jedoch wissenschaftlich noch nicht abgesichert ist.
Die Leitlinie des American College of Rheumatology (Hochberg et al. 2012) zur Arthrosetherapie empfiehlt den Einsatz von Glucosamin und Chondroitinsulfat in einer täglichen Dosis von 1200–1500 mg für zunächst 2–3 Monate (Hochberg et al. 2016). Nur bei klinischer Wirksamkeit sollte die Behandlung über diesen Zeitraum hinaus fortgeführt werden.
In einer randomisierten, doppelblind kontrollierten Studie konnten Petrella und Petrella (2006) zeigen, dass es für einen Zeitraum von bis zu 3 Wochen durch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei der Gonarthrose zu einer signifikanten Verbesserung der Funktion sowie Schmerzlinderung kommen kann. Systemische schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht berichtet.
Ein neuer Behandlungsansatz ist die Therapie der Arthrose mit Strontiumranelat in einer Dosierung von 1–2 g pro Tag.
Glucocorticosteroide – systemisch/intraartikulär
Eine systemische orale Glucocorticoidtherapie bei Arthrose wird nicht empfohlen (Hochberg et al. 2012).
Weltweit werden bei aktivierter Arthrose und bei Arthritis Glucocorticosteroide intraartikulär verabreicht, um eine rasche Rückbildung des Entzündungsvorganges im Gelenk und somit der Schmerzen zu erreichen (Therapieempfehlung Grad B****). Während die kurzfristige Wirkung dieser Therapie unumstritten ist, gibt es wenig Evidenz für eine mittel- bis langfristige Wirkung auf den weiteren Verlauf der Arthrose (Bellamy et al. 2005; Creamer 1999; Hunter und Blyth 1999).
Da häufige Glucocorticoidinjektionen das Risiko von Nebenwirkungen sowohl lokal als auch systemisch erhöhen, wird eine Injektionsfrequenz pro Gelenk von maximal 2–3 Injektionen pro Jahr empfohlen. Zur Durchführung von intraartikulären Punktionen und Injektionen ist die diesbezügliche Leitlinie zu befolgen (Dt. Ges. f. Orthopädie und Traumatologie 2002). Wegen seiner langen intraartikulären Verweildauer wird Triamcinolonhexacetonid als intraartikulär zu applizierendes Glucocorticoid der Wahl angesehen, gefolgt von dem kostengünstigeren Triamcinolonacetonid mit kürzerer Verweildauer (Bellamy et al. 2005; Derendorf et al. 1986; Zulian et al. 2003).
Topische medikamentöse Therapieformen
Die Diskrepanz zwischen häufiger Anwendung von topischen NSARs bei degenerativ bedingten Gelenkschmerzen auf Seiten der Patienten und dem Glauben an eine Effizienz auf Seiten der Ärzte ist ausgesprochen groß. Andererseits haben topisch auf das schmerzhafte Gelenk applizierte NSARs keine ernsthaften Nebenwirkungen.
Eine Metaanalyse von 13 kontrollierten Studien zeigte einen deutlichen Effekt von topischen NSARs im Vergleich zu Placebo (*****). Für eine 50 %ige Schmerzreduktion nach 2 Wochen Behandlung errechnete sich eine „number needed to treat“ (NNT) von 3,1 (Moore et al. 1998). Welcher Wirkungsmechanismus für den Therapieeffekt hauptsächlich verantwortlich ist, bleibt offen. Die aktuelle Studienlage rechtfertigt einen Therapieversuch mit topischen NSARs (z. B Diclofenac- oder Ketoprofen-haltige Salben, Gele) zur Besserung von Arthroseschmerzen (Therapieempfehlung Grad B). Gestützt wird diese Aussage durch eine aktuelle Cochrane-Datenanalyse, in der vergleichbare positive analgetische Effekte bei Knie- und Handgelenksarthrose durch topische NSARs im Vergleich zur oralen NSAR-Therapie herausgearbeitet werden konnten. Die Inzidenz von gastrointestinalen Ereignissen war bei der topischen Behandlung signifikant niedriger (Derry et al. 2012).

Rheumatoide Arthritis

Michael Bernateck

Zum Einstieg

Die rheumatoide Arthritis (RA) (im deutschen Sprachgebrauch auch synonym: chronische Polyarthritis) ist die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung mit Destruktion der Gelenke. Die Prävalenz liegt weltweit zwischen 0,5 und 1,0 % der Bevölkerung. Die Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt, bei der Aufklärung der Pathogenese wurden aber in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Insbesondere Erkenntnisse über die Dysregulation des bei der Entzündung beteiligten Zytokinnetzwerkes haben zu neuen, pathogenetisch begründeten Therapieprinzipien geführt, z. B. der Therapie mit Tumornekrosefaktor-α-Antagonisten (TNFα-Antagonisten).
Risikofaktoren für eine schlechte Prognose der Erkrankung sind eine hohe systemische Entzündungsaktivität (BSG, CRP erhöht), eine ausgeprägte lokale Entzündungsaktivität (zahlreiche Gelenke mit floriden Synovialitiden), hochtitriger Nachweis von Rheumafaktoren, Immunglobulin G und der Nachweis von Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP-Antikörper) sowie eine früh im Krankheitsbeginn nachweisbare Erosivität (im Röntgenbild darstellbare Gelenkzerstörung).

Klinische Symptomatologie

Schmerzen entstehen bei der RA aufgrund der Entzündungsprozesse in den Gelenken sowie im späteren Verlauf aufgrund postarthritischer degenerativer Gelenkveränderungen (postarthritische Arthrosen). Der entzündliche Charakter der Schmerzen manifestiert sich mit einer Morgensteifigkeit (Dauer eine Stunde und länger) sowie Steifigkeit nach längeren Ruheperioden, außerdem mit einem nachts und morgens akzentuierten Schmerz mit Besserungstendenz bei Bewegung.
Dieser nozizeptive Schmerz bessert sich sowohl durch eine systemisch wirksame Therapie als auch durch eine gezielte, in einzelnen Gelenken eingesetzte lokale Therapiemaßnahme (z. B. intraartikuläre Glucocorticoidinjektion). Auch die nach längerer Entzündung und damit verbundener Gelenkdestruktion bestehende chronische Schmerzsymptomatik ist in der Regel nozizeptiv. Bei ca. 15 % der Patienten entwickeln sich zusätzlich weichteilrheumatische Schmerzbilder mit eher neuropathischem Charakter, die unabhängig vom Entzündungsprozess therapeutische Probleme aufwerfen können.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Diagnose einer RA wird in erster Linie klinisch durch den Rheumatologen gestellt, labortechnische und bildgebende Verfahren dienen zur Diagnosebestätigung und Einschätzung der Prognose. Obwohl ursprünglich zur Klassifikation der Erkrankung entwickelt, eignen sich die Kriterien der Amerikanischen Rheumatologie-Gesellschaft (American College of Rheumatology) auch zur diagnostischen Einschätzung. Im Jahre 2010 wurden neue Klassifikationskriterien insbesondere zur frühen Krankheitserkennung und Abschätzung der Prognose vorgeschlagen (Tab. 3).
Tab. 3
Neue Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis: Gelenkbeteiligung (exakt bestimmt, eskaliert und gerundet). (EULAR/ACR, Aletaha D et al. 2010)
 
Punkte
Mittlere bzw. große Gelenke
1 Gelenk betroffen
0
>1 nichtsymmetrisches Gelenk betroffen
1
>1 symmetrisches Gelenk betroffen
1
1–3 kleine Gelenke betroffen
2
4–10 kleine Gelenke betroffen
3
>10 Gelenke (inklusive kleine) betroffen
5
Serologie
Weder RF noch CCP-Antikörper positiv
0
Mind. 1 Test niedrig positiv
2
Mind. 1 Test hoch positiv
3
Fettdruck, Zeilen verbinden
 
<6 Wochen
0
>6 Wochen
1
Akute-Phase-Proteine
Weder CRP noch ESR abnormal
0
Sowohl CRP als auch ESR abnormal
1
Zur Diagnosestellung rheumatoide Arthritis müssen mind. 6 Punkte erfüllt sein
ACPA Antikörper gegen citrullinierte Peptide, CRP C-reaktives Protein, ESR Erythrozytensedimentationsrate, RF Rheumafaktor
Differenzialdiagnostisch erfolgt die Abgrenzung gegenüber anderen Arthritiden – insbesondere bei atypischem Krankheitsbeginn gegenüber reaktiven Arthritiden –, der Psoriasisarthritis, Stoffwechsel-induzierten Arthritiden wie der Gicht oder Chondrokalzinose, Gelenk-Hypermobilitäts-Syndromen, Arthrosen mit Aktivierungszuständen sowie gegenüber paraneoplastischen Arthritiden.

Spezielle Therapie

Die Therapie der RA erfordert einen multidisziplinären Ansatz, um die Prognose möglichst günstig zu gestalten. Therapieziel ist heute das Erreichen einer kompletten klinischen Remission der Erkrankung, d. h. Fehlen von lokalen und systemischen Entzündungsprozessen und den damit verbundenen Symptomen und Beschwerden, sowie das Abstoppen des Destruktionsprozesses. Von einer Remission wird gesprochen, wenn der Disease Activity Score 28 (DAS 28) <2,6 beträgt.
Folgende Parameter fließen in den DAS 28 ein:
  • Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke (0–28),
  • Anzahl der geschwollenen Gelenke (0–28),
  • Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (ESR, mm/h),
  • Einschätzungen des Krankheitszustandes/der Aktivität der Krankheit durch den Patienten (0–100 mm VAS) (www.das-score.nl).
Die zur Behandlung der RA erforderlichen komplexen Therapiestrategien werden vom Rheumatologen zusammengestellt und auf ihre Effizienz in regelmäßigen Zeitabständen überprüft. Die Therapieumsetzung und Überwachung erfolgt gemeinsam mit dem betreuenden Hausarzt nach Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (S1-Leitlinie DGRh).
Die medikamentöse Therapie differenziert sich in die langfristig wirksame Antirheumatikatherapie (Synonym: Basistherapie), die Therapie mit Glucocorticosteroiden sowie die symptomatische Behandlung mit NSARs und Analgetika. Häufig müssen alle drei medikamentösen Therapieprinzipien parallel eingesetzt werden, um das Therapieziel zu erreichen. Eine analgetische Wirkung wird mit Basistherapeutika oft erst nach längerer Zeit (4–8 Wochen) erzielt. Der Zusammenhang zwischen Rückgang von Gelenkschmerz und -schwellung und einsetzender Wirkung der Basistherapie gilt für viele Basistherapeutika durch zahlreiche Studien als gesichert.

Langfristig wirksame Antirheumatika (LWAR, Basistherapeutika)

Die klinischen Hauptsymptome bei Patienten mit aktiver RA sind entzündliche Gelenkschmerzen und -schwellungen sowie Morgensteifigkeit mit Einschränkung der Alltagsaktivitäten. Eine pathophysiologisch orientierte, kausale Schmerztherapie bei Patienten mit RA richtet sich gegen die Zielstrukturen der Entzündung (z. B. aktivierte Makrophagen, proinflammatorische Zytokine). Aus diesem Grunde ist nach der möglichst schnellen Diagnosestellung die individuelle und zeitnahe Einleitung einer suffizienten Basistherapie die Hauptsäule der Behandlung der rheumatologischen Grunderkrankung und somit auch die primäre Schmerztherapie.
Die Therapie der ersten Wahl für die RA ist heute weiterhin Methotrexat/Folsäure, meist in Kombination mit einem anderen LWAR. Bei Versagen von mindestens 2 LWAR-Therapien – dabei zumindest eine Therapie mit Methotrexat in Kombination mit einem anderen LWAR – ist nach 3–6 Monaten der zusätzliche Einsatz eines Zytokininhibitors (sog. Biologikum) zu erwägen, z. B. TNFα-Antagonisten, T-Zell-Co-Stimulationsblocker oder Interleukin-6-Rezeptorantikörper (S1-Leitlinie DGRh, (Krüger et al. 2012)). Eine regelmäßige Überarbeitung der Behandlungskonzepte ist erforderlich, da sich die Therapieoptionen in den letzten 10 Jahren insbesondere bei den Biologika enorm erweitert haben. Tab. 4 gibt einen aktuellen Überblick über die zur Behandlung der RA zugelassenen Biologika (geordnet nach Jahr der Erstzulassung).
Tab. 4
Zur Behandlung der RA zugelassenen Biologika
Wirkstoff
Jahr der Zulassung
Beispiel für Präparat
Applikationsweg
Infliximab
1998
Remicade (TNFα-Antikörper)
i.v.
Etanercept
1999
Enbrel (TNFα-Rezeptor-Fusionsprotein)
s.c.
Anakinra
2002
Kineret (Interleukin-1-Rezeptorantagonist)
s.c.
Adalimumab
2004
Humira (TNFα-Antikörper)
s.c.
Rituximab
2006
Mabthera (Anti-CD-20-Antikörper zur B-Zelldepletion)
i.v.
Abatacept
2007
Orencia (T-Zell-Co-Stimulationsblocker)
i.v. und s.c.
Tocilizumab
2009
RoACTEMRA (Interleukin-6-Rezeptorantikörper)
i.v. und s.c.
Golimumab
2009
Simponi (TNFα-Antikörper)
s.c.
Certolizumab
2009
Cimzia (TNFα-blockierendes pegyliertes Fabfragment)
s.c.
Tofacitinib
2012
Xeljanz (Janus-Kinase-1-3-Inhibitor)
p.o.
Biosimilars
2013
z. B. Remsima (TNF-α-Antikörper)
i.v. und s.c.
Baricitinib
2017
Olumiant (Janus-Kinase-1-2-Inhibitor)
p.o.
Abb. 1 zeigt die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur sequenziellen medikamentösen Therapie der RA (Krüger et al. 2012).
Es gibt seit Juli 2018 eine neue S2e-Leitlinie (Fiehn 2018).

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

NSARs sind die bei der RA hauptsächlich eingesetzten Pharmaka zur schnellen Besserung entzündlich bedingter Gelenkschmerzen (Therapieempfehlung Grad A*****) (Hochberg et al. 2012). Bei zahlreichen Patienten mit RA kommen sie parallel zu langfristig wirksamen Antirheumatika und Glucocorticosteroiden (<7,5 mg Prednisolon-Äquivalent) zum Einsatz, auch um die Lebensqualität der Patienten und die Funktionsfähigkeit der Gelenke zu verbessern. Aufgrund ihrer hemmenden Wirkung auf die Prostaglandinsynthese sind sie spezifisch für diesen Schmerztyp wirksam, weisen aber gleichzeitig auch die mit der Synthesehemmung einzelner Prostaglandine verbundenen Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt auf (Laine et al. 2007; Chan et al. 2010; Cannon et al. 2006; Piper et al. 1991) (Abschn. 1.4, „NSAR“).

Analgetika und Koanalgetika

Trotz optimaler Therapie mit langfristig wirksamen Antirheumatika und NSARs sind bei einem Teil der Patienten Analgetika und auch Koanalgetika erforderlich, um Gelenkschmerzen adäquat symptomatisch und zumindest teilweise gemäß Pathomechanismus zu behandeln. Zu prüfen ist, welche pathophysiologische Schmerzqualität trotz eingesetzter LWAR-Therapie vorliegt (Tab. 5). Steht ein entzündlicher Gelenkschmerz im Vordergrund, ist der behandelnde Rheumatologe zur Überprüfung der LWAR-Therapiestrategie zu konsultieren: Kommt z. B. zusätzlich ein TNFα-Blocker infrage oder ist ein Wechsel vom ersten auf den zweiten TNFα-Blocker notwendig oder ein Wechsel auf ein anderes antiinflammatorisches Wirkprinzip, z. B. Interleukin-6-Blockade oder Durchführung eines Glucocorticoidstoßes?
Tab. 5
Analyse des Schmerzproblems und Prozedere bei RA
Schmerzcharakter
Prozedere
Entzündlich: Vorliegen von Synovialitiden, ausgeprägte Morgensteifigkeit, nächtlich und morgens akzentuierter Schmerz, hohe BSG/hohes CRP
Überprüfung der LWAR-Strategie durch behandelnden Rheumatologen, ggf. orale Glucocorticosteroide als kurze Stoßtherapie, ggf. lokale Therapiemaßnahmen einzelner Gelenke, Einsatz von Biologika
Postentzündlich-degenerativ: keine lokalen oder systemischen Entzündungszeichen, Schmerz belastungsabhängig, Besserung bei Ruhe/Entlastung
Zusätzlich zu evtl. vorbestehenden NSAR oder als Monotherapie Analgetika nach Stufenplan, zusätzlich rheumaorthopädisches Konsil (operative Intervention?)
Weichteilrheumatische, wenig gelenkbezogene Schmerzen, neuropathischer Charakter
Analgetika, Antidepressiva, z. B. Duloxetin, Amitriptylin (mit Aufklärung des Patienten: zur Schmerztherapie, nicht Depressionstherapie), ggf. psychologisches/psychotherapeutisches Konsil
Steht eine postarthritische, degenerativ verursachte Schmerzsymptomatik an einem großen gewichttragenden Gelenk an klinisch führender Stelle, ist eine intraartikuläre Injektionsbehandlung (s. unten) zu prüfen bzw. die Vorstellung beim rheumaorthopädischen Konsiliarius zur Frage möglicher operativer Interventionen zu empfehlen (ansonsten Schmerztherapie wie in Abschn. 1).
Kommt es zur Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms (z. B. sekundäres Fibromyalgiesyndrom bzw. chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) mit überwiegend neuropathischem Schmerzcharakter, so ist neben einer medikamentösen Therapie mit Analgetika auch der Einsatz von antineuropathisch wirksamen Substanzen, wie z. B. Kalziumkanalblockern wie Pregabalin oder Gabapentin, und eine zusätzliche psychosomatische Mitbehandlung zur Schmerzbewältigung und insbesondere zur Verhaltenstherapie sinnvoll. Eine flankierende Physiotherapie mit überwiegend aktivierenden Maßnahmen (aerobes Ausdauertraining, moderate muskuläre Kräftigung) ergänzt das Behandlungskonzept (Sommer et al. 2017).
Zur antineuropathischen und stimmungsstabilisierenden Behandlung empfiehlt sich der Einsatz eines balancierten Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers (SSNRI), z. B. Duloxetin, sowie zur Verbesserung des Nachtschlafs ein trizyklisches Antidepressivum, z. B. Amitriptylin. Stehen die Schlafstörungen explizit im Vordergrund, ist ein Behandlungsversuch mit einem Melatonin-Rezeptoragonisten (z. B. Agomelatin) sinnvoll, welcher die Resynchronisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus zum Ziel hat. Besteht zusätzlich eine Angststörung, dann kommen anxiolytisch wirksame Substanzen mit initial niedriger Dosierung, wie z. B. Venlafaxin oder Paroxetin, zum Einsatz (Stephan et al. 2015).

Glucocorticosteroide

Glucocorticosteroide können zur Ergänzung einer nicht ausreichenden Basistherapie als Low-dose-Prednisolon-The-rapie zum Einsatz kommen (Therapieempfehlung Grad B). Zu Beginn der RA ist belegt, dass eine niedrig dosierte Glucocorticoidtherapie (Prednisolon-Äquivalent zwischen 5 und 7,5 mg täglich) auch eine Verminderung der Gelenkdestruktion bewirkt (*****, Kirwan 1995; Rau et al. 2000; Wassenberg et al. 2005). Bei dem typischen schubweisen Verlauf der RA kann bei sonst gut eingestellter LWAR-Therapie auch eine kurzfristige orale Glucocorticoid-Stoßtherapie sinnvoll sein, um Entzündungen und dadurch bedingten Schmerz zu bessern (Buttgereit et al. 2005; Gotzsche und Johansen 1998). Meistens reicht als Therapiebeginn zur Suppression einer schubweise erhöhten Krankheitsaktivität ein Prednisolon-Stoßäquivalent von 20–30 mg täglich für 5–10 Tage aus. Es folgt dann eine ausschleichende Therapie innerhalb von 10–20 Tagen bis zur weiterführenden Low-Dose-Erhaltungstherapie von 2,5–7,5 mg pro Tag.
Ist eine solche Glucocorticoid-Stoßtherapie häufiger erforderlich, so sind die gesamte LWAR-Strategie zu überprüfen und der behandelnde Rheumatologe einzuschalten. Bei sehr hoher klinischer und humoraler Entzündungsaktivität der RA („Schubsituation“) sollte eine Glucocorticoid-Pulstherapie (Dosierung von 250–500 mg für 3–5 Tage) durchgeführt werden (Buttgereit et al. 2005).
Mit Prednison-MR (Modified Release) besteht seit dem Jahre 2009 die Möglichkeit der modifizierten Glucocorticoidfreisetzung. In einer neuartigen galenischen Formulierung wird der Wirkstoff zeitversetzt (während des Nachtschlafes des Patienten) abgegeben. Dadurch kann der Cortisonspiegel dem zirkadianen Anstieg der bei RA-Patienten pathologischen Zytokinfreisetzung (insbesondere Interleukin-6) in der Nacht zwischen 02:00 und 04:00 Uhr angepasst werden, wodurch sich die Symptomatik des frühmorgendlich akzentuierten entzündlichen Gelenkschmerzes und der Morgensteifigkeit signifikant verringern lässt (Buttgereit et al. 2013, CAPRA-2).
Generell ist beim Einsatz von Glucocorticosteroiden auf ausreichend hohe Kalziumzufuhr über die Nahrung (ca. 1000 mg) und eine begleitende Supplementation mit Vitamin D3 (ggf. mit Serumspiegelbestimmung) zu achten (ca. 800–2000 IE Vitamin D3 pro Tag, Spiegel >20 ng/ml).
Des Weiteren sollte das vollständige Osteoporoserisikoprofil geprüft werden, da die langfristige Therapie mit Glucocorticosteroiden (>3 Monate) einer der entscheidenden Risikofaktoren zur Entstehung einer Osteoporose ist (DVO-Leitlinie 2017).

Lokale Therapiemaßnahmen

Häufig sind einzelne Gelenke noch entzündet und schmerzhaft, wohingegen die Gesamtsituation des RA-Patienten und damit die LWAR-Strategie zufriedenstellend erscheinen. Diese Konstellationen sind die Domäne der lokalen, gelenkbezogenen Therapiemaßnahmen. Diese folgen einem Stufenschema:
1.
Initial Einsatz von intraartikulären Glucocorticosteroiden Abschn. 1.4)
 
2.
Bei nicht ausreichender Wirkung Durchführung von Synoviorthesen (Radio- oder chemische Synoviorthese)
 
3.
Bei weiter bestehender Entzündungs- und Schmerzsymptomatik Erwägung operativer Maßnahmen, z. B. operative Synovialektomie, Arthroplastiken, Gelenkersatz.
 
Während intraartikuläre Glucocorticoidinjektionen unter Beachtung der hier zur Verfügung stehenden Richtlinien (Dt. Ges. f. Orthopädie und Traumatologie 2002) ambulant sicher und effektiv durchgeführt werden können, wird die Indikation und Durchführung von Synoviorthesen durch den behandelnden Rheumatologen oder eine Rheumaklinik (tertiäres Behandlungszentrum) erfolgen.

Spondyloarthritiden

Peter Korsten und Christina Heppner

Zum Einstieg

Unter dem Begriff Spondyloarthritis werden verschiedene, zum Teil überlappende Erkrankungen zusammengefasst. Die Zuordnung richtet sich nach den beteiligten muskuloskelettalen Regionen sowie nach assoziierten Begleiterkrankungen. Je nach betroffenen Regionen wird zwischen der axialen Spondyloarthritis mit Sakroiliitis und Spondylitis und der peripheren Spondyloarthritis mit peripherer Arthritis, Enthesitis und Daktylitis unterschieden. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen die familiäre Häufung und der häufige Nachweis des HLA-B27-Antigens.
Spondyloarthritiden

Spondyloarthritiden – klinische Präsentation und Zuordnung

Die klinische Diagnose einer Spondyloarthritis beruht auf der Zusammenschau von Anamnese, Klinik sowie Ergebnis der laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen. Die publizierten verschiedenen Klassifikationskriterien dienen primär der Patientenselektion für klinische Studien und sollten aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität nicht als Diagnosekriterien verstanden werden. Hilfreich in der klinischen Diagnosefindung ist die Berücksichtigung der Symptome und Charakteristika, die für die verschiedenen Spondyloarthritiden typisch sind (Rudwaleit et al. 2011):
  • Entzündlicher Rückenschmerz
  • Gutes Ansprechen auf NSAR
  • Enthesitis (insbesondere der Ferse)
  • Asymmetrische Arthritis
  • Daktylitis
  • Uveitis
  • Positive Familienanamnese für Spondyloarthritis
  • CRP/BSG erhöht
  • HLA-B27 positiv
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
  • Vorangegangene urogenitale oder gastrointestinale Infektion
  • Sakroiliitis in der Bildgebung
HLA-B27 lässt sich bei bis zu 9 % der Bevölkerung der westlichen Industrienationen nachweisen (Reveille und Weisman 2013). Bei Nachweis des HLA-B27-Antigens entwickeln zwischen 2 und 10 % eine Spondyloarthritits. Das Risiko ist höher, wenn gleichzeitig ein Familienangehöriger ersten Grades betroffen ist (Taurog et al. 2016). Innerhalb der Gruppe der Patienten mit Spondyloarthritis findet sich das HLA-B27-Antigen bei 75–90 % der Patienten mit axialer Spondyloarthritis, bei der undifferenzierten Spondyloarthritis oder der Psoriasisarthritis nur bei 25–70 % der Patienten (Stolwijk et al. 2012).

Axiale Spondyloarthritis

In dem Gesamtkollektiv der Patienten mit chronischem Rückenschmerz der LWS sollten junges Lebensalter bei Beschwerdebeginn und andere Charakteristika eines entzündlichen Rückenschmerzes an das Vorliegen einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) denken lassen (Experten-Kriterien der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) für entzündlichen Rückenschmerz (4 von 5 Kriterien erfüllt), Sieper et al. 2009).
  • Alter bei Beginn <40 Jahre
  • Langsamer Beginn
  • Besserung bei Bewegung
  • Keine Besserung bei Ruhe
  • Nächtliche Schmerzen (mit Besserung durch Aufstehen)
Während sich bei der länger bestehenden ankylosierenden Spondylitis typische Veränderungen an Iliosakralgelenken (Erosionen, Ankylosierung) und Wirbelsäule (Syndesmophyten, Längsbandverkalkung, Spondylitis, Ankylosierung) bereits im Nativ-Röntgen nachweisen lassen (röntgenologische axSpA, r-axSpA), werden unter dem Begriff der nichtröntgenologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA) jene Patienten zusammengefasst, bei denen sich die Zeichen einer Sakroiliitis nur in der Magnetresonanztomographie nachweisen lassen (Abb. 2). Eine nr-axSpA schreitet nicht zwingend zu einer r-axSpA fort, Prädiktoren für fortschreitende Ankylosierungen von Iliosakralgelenken und Wirbelsäule sind insbesondere männliches Geschlecht und erhöhte humorale Entzündungsaktivität (Poddubnyy und Sieper 2014).

Periphere Spondyloarthritis

Die periphere Gelenkbeteiligung bei den Spondyloarthritiden betrifft vorherrschend die untere Extremität, ist typischerweise oligoartikulär (≤4 Gelenke) und asymmetrisch. Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesitiden) sind ebenso zu beobachten wie Arthritiden im Strahl (Daktylitis). Eine Beteiligung auch der oberen Extremitäten findet sich vor allem bei der Psoriasisarthritis.
Der Begriff der undifferenzierten Spondyloarthritis wird für die Patienten angewendet, die eine periphere Spondyloarthritis aufweisen, ohne dass die weiterführende Diagnostik eine genauere Zuordnung zu einer definierten Spondyloarthritis erlaubt (van Tubergen 2015).

Spondyloarthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Gelenkbeteiligung bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa findet sich bei über einem Drittel der Patienten, am häufigsten in Form einer peripheren Gelenkbeteiligung, gefolgt von Sakroiliitis und ankylosierender Spondylitis (Karreman et al. 2017). Periphere Gelenkbeteiligungen können das gesamte Spektrum der für die Spondyloarthritiden typischen Veränderungen umfassen mit Enthesitis, Daktylitis, Mono-, Oligo- oder Polyarthitis. Mono- oder Oligoarthritiden sollten bei den häufig immunsupprimierten Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auch an das Vorliegen einer septischen Arthritis denken lassen.

Psoriasisarthritis

Unter den Spondyloarthritiden nimmt die Psoriasisarthritis (PsA) eine Sonderstellung ein, da sie nicht vorrangig die Wirbelsäule betrifft, sondern häufig vorherrschend die peripheren Gelenke oder gelenknahen Strukturen. Die PsA ist eine häufige Erkrankung, die in Zusammenhang mit einer Psoriasis vulgaris auftritt. Letztere betrifft ca. 3 % der Gesamtpopulation. Die PsA tritt bei bis zu 30 % der Patienten mit Psoriasis vulgaris auf. Die Gelenkmanifestation tritt in der Regel später als die Hautmanifestation auf (ca. 80 %), in einigen Fällen treten beide gleichzeitig auf, manchmal geht die Arthritis der Hautmanifestation sogar voraus (zusammen ca. 15 %), selten kann die Hautmanifestation sogar gänzlich fehlen kann (sog. Psoriasis-Arthritis sine psoriase, ca. 5 %) (Ritchlin et al. 2017). Nach Moll und Wright werden fünf klassische Befallsmuster unterschieden (Moll und Wright 1973):
1.
Oligoartikulärer Befall
 
2.
Polyartikulärer Befall (sog. „rheumatoide Arthritis-Muster“)
 
3.
Dominanter Befall der distalen Interphalangeal-Gelenke (DIP)
 
4.
Axialer Befall mit Sakroiliitis
 
5.
Arthritis mutilans (Abb. 3)
 
Gelegentlich bereitet die klinische Angabe von Gelenkschmerzen bei Patienten mit bekannter Psoriasis vulgaris differenzialdiagnostische Schwierigkeiten, insbesondere dann, wenn typische klinische Befunde wie Enthesitis oder Daktylitis gänzlich fehlen oder die Psoriasis vulgaris unter Therapie nicht mehr nachvollzogen werden kann. Hier muss dann eine degenerative Fingerpolyarthrose abgegrenzt werden, welche in wenigen Fällen (ca. 5 %) ebenfalls einen erosiv-destruierenden Verlauf nimmt und sowohl radiologisch als auch bezüglich des Gelenkbefallsmusters einer PsA vom DIP-prädominanten Typ ähneln kann.
Enthesitis und Daktylitis sind häufige Befunde bei der PsA und anderen Spondylarthritiden und der klinischen Untersuchung leicht zugänglich. Die Enthesitis kommt bei der PsA in bis zu 30–50 % der Patienten vor (Ritchlin et al. 2017). Häufige Lokalisationen sind die Ansatzregionen der Achillessehne oder der Plantarfaszie. Schmerzen können oftmals auch im Bereich des Pes anserinus am Kniegelenk, im Bereich der vorderen Darmbeinschaufel, der Epikondylen der oberen Extremität oder der Ansätze des Musculus supraspinatus ausgelöst werden. Die sonographische Untersuchung kann helfen, die Enthesitis mit Entzündungsnachweis von der Enthesiopathie ohne entzündliche Veränderungen zu unterscheiden. Die Daktylitis kommt in bis zu 40–50 % der PsA-Patienten vor (Ritchlin et al. 2017) und betrifft am häufigsten die dritten und vierten Zehen.
Auch für die PsA wurden Kriterien zur Klassifikation entwickelt, welche in der klinischen Praxis oft als Diagnosekriterien herangezogen werden.
CASPAR-Klassifikationskriterien
Eine Psoriasis-Arthritis liegt wahrscheinlich vor bei ≥3 Punkten. Diese Kriterien haben eine Sensitivität von 91,4 % und Spezifität von 98,7 % (Taylor et al. 2006).
  • Psoriasis: Aktuell bestehende Psoriasis (2 Punkte), Psoriasis in der Eigenanamnese (1 Punkt) oder Psoriasis bei Familienangehörigen ersten oder zweiten Grades (1 Punkt)
  • Psoriasis-typische Nagelveränderungen (1 Punkt)
  • Rheumafaktor negativ (1 Punkt)
  • Daktylitis aktuell oder in der Eigenanamnese (1 Punkt)
  • Röntgenologischer Nachweis von juxtaartikulärer Knochenneubildung (1 Punkt)

Therapie

Therapie der axialen Spondyloarthritis

Auch für die axiale Spondyloarthritis (axSpA) wird als Therapieziel die Remission mit Beschwerdefreiheit und bestmöglich kontrollierter Entzündungsaktivität angestrebt (Smolen et al. 2018). Neben den medikamentösen Therapieoptionen ist die begleitende Bewegungstherapie entscheidend für den Erhalt der Wirbelsäulenbeweglichkeit (Dagfinrud et al. 2008). Typisch für die axSpA ist das zumeist gute Ansprechen der entzündlichen Rückenschmerzen auf NSAR. Die Wahl des NSAR richtet sich nach Verträglichkeit und Wirkdauer des NSAR (Tab. 2), überzeugende Evidenz für eine bessere Wirksamkeit einer bestimmten Substanz existiert nicht (Kroon et al. 2015). Lediglich Etoricoxib zeigte in einer Metanalyse eine etwas bessere Effektivität (Wang et al. 2016).
Ähnlich wie bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis besteht auch bei Patienten mit axSpA ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (Haroon et al. 2015), wahrscheinlich bedingt durch die erhöhte humorale Entzündungsaktivität. Ob bei diesem Patientenkollektiv eine längerfristige NSAR-Medikation das kardiovaskuläre Risiko erhöht oder aber die NSAR möglicherweise über die supprimierte Entzündungsaktivität sogar einen protektiven Effekt für Herz und Gefäße haben, ist unklar (Sieper und Poddubnyy 2016).
Einsatz von NSAR bei axialer Spondyloarthritis
  • NSAR wirksam bei 2/3 der Patienten mit axSpA
  • Wahl des NSAR nach individueller Verträglichkeit und Ansprechen
  • Bei nächtlichen Schmerzen/Morgensteifigkeit abendliche Gabe eines NSAR mit langer HWZ
  • Zu Therapiebeginn Maximaldosis des NSAR empfehlenswert
  • Bei fehlendem Ansprechen mindestens einmaliger Wechsel auf ein anderes NSAR
  • Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf 2 NSAR in Maximaldosis über jeweils mindestens 4 Wochen und hoher Krankheitsaktivität → Beginn TNF-Inhibitor (Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Infliximab, Certolizumab) oder IL-17-Inhibitor (Secukinumab)
Ob eine kontinuierliche NSAR-Medikation (gegenüber der bedarfsadaptierten Gabe) besser geeignet ist, die wahrscheinlich als Folge der Entzündungen auftretenden knöchernen Anbauten zu verhindern, bleibt Gegenstand der Diskussion und aktueller Studien (Varkas und Van den Bosch 2016). Analgetika ohne antiinflammatorische Wirkung sind ebenso wie Opiode in der Behandlung der axialen Spondyloarthritis mit entzündlicher Aktivität wenig effektiv.
Rückenschmerzen bei der axSpA sind jedoch nicht ausschließlich entzündlicher Genese. Im Verlauf der Erkrankung führen Syndesmophyten, Längsbandverkalkungen, Bandscheibenveränderungen und Ankylosierungen zu Beeinträchtigungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit und Statik mit entsprechenden funktionell und strukturell bedingten Beschwerden. Zudem besteht bei den Patienten ein erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen (Kiltz et al. 2017).
Nur ca. 1/3 der Patienten zeigt keine klinische Verbesserung durch eine NSAR-Medikation (Song et al. 2008). Erst bei Nichtansprechen auf zwei verschiedene NSAR in Maximaldosis über jeweils vier Wochen und persistierender Krankheitsaktivität wird eine Therapieeskalation erwogen. Zur Auswahl stehen hier die TNF-Inhibitoren Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Infliximab oder Golimumab, die bereits in Abschn. 2 dargestellt sind. Ein weiteres für die Therapie der axSpA zugelassenes Medikament ist der IL-17A-Inhibitor Secukinumab (Cosentyx®), der einmal monatlich in einer Dosierung von 150 mg s.c. gegeben wird (Sieper und Poddubnyy 2016; Baeten et al. 2015).
Eine niedrig-dosierte Steroidmedikation und eine Medikation mit synthetischen LWAR wie Methotrexat oder Leflunomid haben keinen Effekt auf den entzündlichen Rückenschmerz. Lediglich Sulfasalazin kann bei Kontraindikation gegen eine Medikation mit einem TNF-Inhibitor erwogen werden (Ward et al. 2016). Durch die gute Effektivität der TNF-Inhibitoren und des Secukinumab besteht nur noch selten die Notwendigkeit einer Steroidinjektion in die Ilioskaralgelenke, diese bleibt jedoch im Einzelfall eine sinnvolle Therapieoption (Maugars et al. 1996). Ebenfalls Einzelfällen vorbehalten ist die kurzfristige hoch dosierte systemische Prednisolongabe (≥50 mg täglich) zur akuten Symptomkontrolle (Haibel et al. 2014).
Ob sich durch den Einsatz der TNF-Inhibitoren, Secukinumab oder anderer künftiger Medikamente das Fortschreiten der Erkrankung, die Osteoproliferationen und insbesondere die Ankylosierung im Langzeitverlauf verhindern lassen, bleibt abzuwarten.

Therapie der Arthritis und Enthesitis bei Spondyloarthritis

Auch für die peripheren Gelenkmanifestationen wird zunächst die Gabe eines NSAR empfohlen. Bei persistierender Arthritis stehen die intraartikuläre Triamcinolon-Injektion, niedrigdosierte systemische Steroidmedikation oder ein LWAR, bevorzugt Sulfasalazin, zur Auswahl. Andere Therapieoptionen sind Leflunomid oder Methotrexat.
Enthesitiden sprechen gut auf NSAR an, weniger auf LWAR (Schett et al. 2017). Für einige Enthesitiden kann eine lokale Steroidinjektion erfolgen (Abb. 4), vermieden werden sollte dies jedoch aufgrund des Risikos von Sehnenrupturen für Achillessehnen, Sehnen des M. quadriceps femoris und Patellarsehnen. Der Einsatz von Orthesen ist häufig sinnvoll.
TNF-Inhibitoren und der IL-17A-Antagonist Secukinumab sind effektive Therapieoptionen bei schweren therapierefraktären peripheren Arthritiden und Enthesitiden bei Spondyloarthritiden (Sieper und Poddubnyy 2016). Für die isolierte periphere Spondyloarthritis ohne axiale Manifestation sind sie in Deutschland allerdings nicht zugelassen.
Reaktive Arthritiden nach urogenitalen und gastrointestinalen Infekten sind in der Regel selbstlimitiert oder lassen sich mit einer NSAR-Medikation ausreichend kontrollieren. Bei chronischen Verläufen ist die Wirksamkeit von Sulfasalazin belegt (Clegg et al. 1996).
Bei Arthritiden im Rahmen von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist der Algorhithmus ähnlich, allerdings können NSAR zu einer Exazerbation der CED führen und sollten entsprechend vorsichtig eingesetzt werden. Selektive NSAR (Coxibe) sind häufig besser verträglich, auch Prednisolon ist eine Therapieoption. Als LWAR bietet sich wegen der kombinierten Wirksamkeit auf Darm und Gelenke Sulfasalazin an. Alternativen sind Methotrexat oder Azathioprin. TNF-Inhibitoren unterdrücken die Entzündungsaktivität an Darm, Gelenken und Achsenskelett; Etanercept zeigt allerdings nur bei der Colitis ulcerosa eine Wirksamkeit auf die CED, nicht jedoch bei M. Crohn. Zur Therapie von M. Crohn und Colitis ulcerosa sind nicht alle Präparate gleichermaßen zugelassen: Für den M. Crohn sind nur Adalimumab und Infliximab als Biologika zugelassen, für die Colitis ulcerosa besteht zusätzlich noch eine Zulassung für Golimumab. Der auch für die Behandlung der Colitis ulcerosa zugelassene Januskinase-Inhibitor Tocacitinib (Xelijanz®) zeigt einen guten Effekt auf periphere Arthritiden.
Vedolizumab (Entyvio®), ein sowohl bei M. Crohn als auch bei Colitis ulcerosa eingesetzter Anti-Integrin-Antikörper, hat keinen antiinflammatorischen Effekt auf Arthritiden, Enthesitiden oder Sakroiliitis.

Therapie der Psoriasisarthritis

Bei der Behandlung der Psoriasisarthritis wird, in großen Teilen analog zur Therapie der rheumatoiden Arthritis, ein therapeutisches Stufenschema empfohlen, welches von NSAR/Lokaltherapien bei geringer Krankheitsausprägung über konventionelle LWAR wie Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid bis zu Biologika-Therapien (TNF-alpha-Blocker, IL-17A-Antagonist, IL-12/23-Antagonist) oder small molecules (PDE4-Hemmer Apremilast, Januskinase-Inhibitor Tofacitinib) reicht.
Aus klinischer Sicht sinnvoll ist das von der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) empfohlene therapeutische Vorgehen entsprechend der klinisch aktivsten Domäne (Coates et al. 2016a). Hierfür ist das regelmäßige Assessment der sechs wichtigen Domänen
1.
Hautmanifestation
 
2.
periphere Arthritis
 
3.
axiale Manifestation
 
4.
Enthesitis
 
5.
Daktylitis oder
 
6.
Nagelmanifestation
 
zur Entscheidungsfindung hilfreich, da sich die Therapien auf Grund der unterschiedlichen Effektivität teilweise unterscheiden (Abb. 5).
Hierbei sind die einzelnen Domänen niemals isoliert zu sehen, sondern müssen gewichtet und berücksichtigt werden, da einzelne Substanzen nicht für alle klinischen Manifestationen eine Wirkung zeigen. So ist beispielsweise Methotrexat sowohl für kutane als auch für gelenkbezogene Manifestationen wirksam, Leflunomid dagegen zeigt nur eine geringere Wirkung auf die Haut, aber eine gute Wirkung auf die Arthritis. Ähnliches gilt für die Biologika: Hier wirkt Etanercept weniger gut auf die Haut, der IL-12/23-Antagonist Ustekinumab (Stelara®) und der PDE4-Hemmer Apremilast (Otezla®) zeigen eine stärkere Wirkung auf die kutanen als auf die muskuloskelettalen Manifestationen (Ritchlin et al. 2017).

Septische Arthritis

Peter Korsten und Christina Heppner

Zum Einstieg

Die septische Arthritis ist in 80 % der Fälle monoartikulär, in 20 % oligo- oder polyartikulär, präsentiert sich mit relativ plötzlichem Beginn, Schwellung, Überwärmung und Bewegungseinschränkung und betrifft insbesondere vorgeschädigte oder prothetisch versorgte Gelenke. Bei rheumatoider Arthritis ist das Risiko für septische Arthritiden besonders hoch. Rasche Diagnosesicherung und Therapie entscheiden über die Prognose, da die unbehandelte septische Arthritis schnell zu permanenter Gelenkzerstörung führt.

Allgemeines

Der Erregereintritt ist entweder hämatogen, per continuitatem bei Weichteilinfektionen oder lokal nach intraartikulären Injektionen, Gelenkoperationen oder Gelenkersatz. Ein Erregereintritt aus dem Blutkreislauf ist die häufigste Ursache einer septischen Arthritis (ca. 70 %), prädisponierende Faktoren hierfür sind Immunsuppression, Diabetes mellitus, Lebensalter >80 Jahre, i.v. Drogenabusus und Alkoholismus (Margaretten et al. 2007; Morgan et al. 1996).
Vorgeschädigte Gelenkstrukturen, Synovitis und immunsuppressive Medikation sind für die hohe Inzidenz der septischen Arthritis bei Patienten mit rheumatoider Arthritis verantwortlich (30 bis 60 pro 100.000). Eine Medikation mit einem TNF-Inhibitor verdoppelt bei diesem Patientenkollektiv das Risiko im Vergleich zu einer Medikation mit einem konventionellen LWAR (Favero et al. 2008; Galloway et al. 2011).
Häufigster Erreger septischer Arthritiden ist Staphylococcus aureus, gefolgt von Streptokokken, gramnegativen Stäbchen, Mykobakterien und anderen Erregern (Loock et al. 2014). Die Gonokokkenarthritis ist zwar selten geworden (ca. 1 % der septischen Arthritiden), sollte jedoch insbesondere bei begleitenden Tenosynovitiden und vesiculopustulösen Hautläsionen bei sexuell aktiven Erwachsenen bedacht werden (Bardin 2003).
Protheseninfektionen werden bei 60 bis 70 % der Betroffenen innerhalb der ersten 2 Jahre klinisch manifest, häufigste Erreger sind Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken (Tande und Patel 2014).

Diagnose

Die Mortalität der septischen Arthritis ist mit 10 % hoch; suboptimales Management birgt zudem das Risiko gravierender Gelenkschädigungen (Mathews und Coakley 2008), rasche Diagnosestellung und Therapiebeginn verbessern die Prognose. Diagnostisch entscheidend ist die klinische Einschätzung des Gesamtbildes, insbesondere wenn eine bekannte rheumatische Grunderkrankung vorliegt. Allgemeinzustand, Komorbiditäten und Symptome systemischer Erkrankungen sollten berücksichtigt werden, Blutkulturen, Abstriche etc. bei entsprechender Klinik ebenso wie Röntgenuntersuchungen ergänzt werden.
Eine Gelenkpunktion mit Synovialanalyse, Grampräparat und Kultur ist zwingend erforderlich. Trübe Gelenkflüssigkeit sollte immer den Verdacht auf eine septische Arthritis lenken. Leukozytenzahlen in der Synovialanalyse von >50.000/mm3 und eine Neutrophilenzahl im Punktat von >90 % lassen eine septische Arthritis vermuten (Margaretten et al. 2007). Niedrigere Leukozytenzahlen schließen jedoch gerade bei immunsupprimierten Patienten eine septische Arthritis nicht aus. Zudem finden sich relativ hohe Leukozytenzahlen auch bei rheumatoider Arthritis oder Gicht-assoziierter, nicht-septischer Arthritis. Daher bleibt die klinische Einschätzung des Gesamtbildes entscheidend, bei Patienten mit vorbekannten rheumatischen Erkrankungen insbesondere in Hinblick auf die Frage, ob ein oder mehrere auffällige Gelenke disproportional zur allgemeinen entzündlichen Krankheitsaktivität erscheinen (Sharff et al. 2013). Im Grampräparat gelingt ein Erregernachweis nur in ca. der Hälfte der Fälle, auch Kulturen können negativ sein (Weston et al. 1999). Bewährt hat sich in der klinischen Routine eine vorherige Information des Mikrobiologen für die schnelle Durchführung der Gramfärbung und Befundübermittlung.

Therapie

Erguss und Debris sollten mittels Aspiration, arthroskopischer Spülung oder Arthrotomie konsequent entfernt werden. Bei periprothetischen Infektionen muss im Einzelfall zwischen Versuch des Prothesenerhalts bzw. Prothesenwechsels entschieden werden (Loock et al. 2014).
Die initiale antibiotische Therapie ist häufig empirisch und richtet sich nach dem vermutetem Erreger oder – wenn aussagekräftig – nach der Gramfärbung. Häufigste Erreger sind Gram-positive Kokken (Staphylokokken, Streptokokken), entsprechend wird als empirische Ersttherapie eine Medikation mit einem Cephalosporin der 1. oder 2. Gruppe (Cefazolin, Cefuroxim) oder Flucloxacillin empfohlen, bei V. a. MRSA ein entsprechendes gegen MRSA wirksames Antibiotikum (Linezolid, Daptomycin, Teicoplanin), bei klinischem Verdacht auf eine Infektion mit Enterobakterien (z. B. Escherischia coli, Klebsiellen) bzw. Nachweis von Gram-negativen Erregern beispielsweise ein Cephalosporin der 3. Gruppe (Ceftriaxone, Cefotaxim) (Loock et al. 2014; Sharff et al. 2013; Bodmann et al. 2018). Für Protheseninfektionen wird bei akuter periprothetischer Infektion ein Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) in Kombination mit Rifampicin empfohlen; bei chronischer Infektion ein Aminopenicillin/ß-Lactamase-Inhibitor oder Cephalosporin der 1. oder 2. Gruppe, ebenfalls in Kombination mit Rifampicin, gefolgt von einem Fluorchinolon plus Rifampicin (Bodmann et al. 2018). Die Wahl des Antibiotikums und die Entscheidung über die Dauer der Therapie sollten in Kooperation mit Infektiologen/Mikrobiologen vor Ort erfolgen.
Die supportive Behandlung umfasst initial Gelenkschonung, gefolgt von konsequenter Physiotherapie. Die Schmerztherapie orientiert sich an den Standardalgorithmen mit Gabe eines NSAR, Paracetamol oder Metamizol und wenn nötig der Gabe von Opiaten. Spezifische evidenzbasierte Empfehlungen existieren nicht. Kinder mit septischer Arthritis profitierten in einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie von einer additiven niedrig dosierten parenteralen Dexamethason-Medikation im Hinblick auf Krankheitsverlauf und Gelenkschädigung (Odio et al. 2003). Für Erwachsene gibt es bisher keine vergleichbaren Daten.

Arthritis urica (Gichtarthritis)

Peter Korsten und Christina Heppner

Zum Einstieg

Die Gichtarthritis ist auf Grund der Assoziation zum metabolischen Syndrom weltweit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung mit einer Prävalenz von etwa 3 %, wobei erhebliche geografische Unterschiede bestehen (Kuo et al. 2015). Sie wird verursacht durch die Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in den Gelenken oder umgebenden Weichteilstrukturen. Der akute Gichtanfall betrifft am häufigsten das Großzehengrundgelenk (Podagra) und ist extrem schmerzhaft. Dieser muss unterschieden werden von der chronisch tophösen Gichtarthropathie bei lange bestehender Erkrankung. Klinisch kann der akute Gichtanfall schwierig von einer septischen Arthritis (Abschn. 4) zu unterscheiden sein. In solchen Situationen ist die diagnostische Gelenkpunktion obligat.

Allgemeines

Neben seltenen monogenetischen Erkrankungen, die zu einer Hyperurikämie führen können, sind an der Krankheitsentstehung hauptsächlich Ernährungsfaktoren und Begleiterkrankungen beteiligt. Eine purinreiche, fleischreiche Ernährung und Alkoholkonsum (insbesondere Bier) sind bekannte Risikofaktoren für die Gicht. In den letzten Jahren wurde zunehmend bekannt, dass Softdrinks und fruktosehaltige Getränke das Risiko ebenfalls beträchtlich erhöhen (Kuo et al. 2015). Die Assoziation der Gicht zum metabolischen Syndrom, kardiovaskulären Erkrankungen und der Niereninsuffizienz ist hinlänglich untersucht (Kuo et al. 2013). Andere Erkrankungen, wie beispielsweise die Psoriasis, gehen mit erhöhten Harnsäurespiegeln einher. Doch auch die Therapie häufiger Erkrankungen ist mit einem gehäuften Vorkommen der Gicht assoziiert: Die klinisch wichtigste Gruppe von Medikamenten sind Schleifen- und Thiaziddiuretika, die die Ausscheidungsfähigkeit der Nieren für Harnsäure verringern können. Eine niedrig dosierte Acetylsalizylsäure-Behandlung kann über die Interaktion mit verschiedenen Transportern in der Niere ebenfalls zu einer Hyperurikämie beitragen. Bei immunsupprimierten Patienten spielen Ciclosporin und Tacrolimus, welche ebenfalls eine Verminderung der Harnsäure-Ausscheidung über die Niere bedingen können, eine wichtige Rolle und sorgen für das relativ häufige Vorkommen von Gichtanfällen nach Organtransplantationen (Kuo et al. 2015).

Diagnose

Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind das Großzehengrundgelenk MTP I, die Sprunggelenke, Knie, Ellenbogengelenke und Fingergelenke (Kiltz et al. 2016).
Beweisend für die Gicht ist letztlich allein der Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat. Bei kleinen Ergussmengen kann dieser jedoch im Einzelfall schwierig sein. Bei typischem Gelenkbefall und entsprechendem Risikoprofil kann die Diagnose daher in vielen Fällen auch ohne Untersuchung der Gelenkflüssigkeit mit hinreichender Sicherheit gestellt werden. Entsprechende Scoring-Systeme sind zu diesem Zweck evaluiert worden. Neben der Bestimmung der Entzündungsparameter, die bei der Gichtarthritis oft sehr hoch sind, und der Serumharnsäure-Konzentrationen hat in den letzten Jahren zunehmend auch die Sonografie in die klinische Routine Eingang gefunden, in der sich typische Veränderungen wie das Doppelkonturzeichen als Ausdruck von Harnsäureablagerungen auf dem Knorpel zeigen können (Löffler et al. 2015). Auf Grund der hohen Verfügbarkeit der Sonografie sollte diese bei Verdachtsfällen durchgeführt werden. In Zweifelsfällen steht mit der dual-energy Computertomografie (DECT)-Untersuchung eine teure, aber sehr sensitive Untersuchung zur Verfügung (Kiltz et al. 2016). Bei chronischen Fällen lassen sich auch im konventionellen Röntgenbild typische Veränderungen wie Gichttophi oder ausgeprägte Erosionen finden.
Hervorzuheben ist die Tatsache, dass die Harnsäure-Spiegel im akuten Anfall nicht zwingend erhöht sein müssen. Das Risiko für eine manifeste Gicht steigt jedoch mit der Höhe der Harnsäurespiegel (Kiltz et al. 2016).

Therapie

Therapie des akuten Gichtanfalls
Der akute Gichtanfall gehört für die Patienten zu den intensivsten Schmerzerfahrungen überhaupt. In der Akutphase sind Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes, Kühlung und NSAR bei Bedarf indiziert.
Traditionell hielt man Indomethacin für das effektivste NSAR, jedoch konnte in jüngeren Studien keine Überlegenheit für eine bestimmte Substanz gezeigt werden. Auch Coxibe (Etoricoxib oder Celecoxib) sind gleichermaßen wirksam bei weniger gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen (Kiltz et al. 2016). Auch Colchicin, das seit Jahrhunderten eingesetzt wird, hat nach wie vor einen Stellenwert in der Therapie des akuten Gichtanfalls. Geringere Dosierungen von 0,5 mg dreimal täglich sind gleich effektiv wie die zuvor verwendeten höheren Dosen (Terkeltaub et al. 2010). Bei Colchicin muss das zum Teil erhebliche Interaktionspotenzial beachtet werden (Rees et al. 2014). Bei Kontraindikationen gegenüber NSAR oder Colchicin, wie gastrointestinalen Erkrankungen oder chronischer Niereninsuffizienz, ist ein Glucocorticoid-Präparat meist ebenso effektiv (Rees et al. 2014). Hier kommen verschiedene Methoden zur Anwendung (Übersicht bei Rees et al. 2014):
1.
Intraartikuläre Injektion (z. B. mit Triamcinolonhexacetonid, Dosis abhängig vom Gelenk); diese hat den Vorteil, dass sie bei Kontraindikationen gegenüber pharmakalogischen Therapien durchführbar ist und mit der diagnostischen Punktion verbunden werden kann.
 
2.
Orale Glucocorticoide; wirken sehr effektiv und können bei Kontraindikationen gegenüber NSAR oder Cholchicin meist noch eingesetzt werden (z. B. Prednisolon 30 mg initial mit rascher Dosisreduktion).
 
3.
Intramuskuläre Glucocorticoide; weniger gebräuchlich, jedoch bei akuten Fällen in Dosen von 60–120 mg Tri-amcinolonacetonid (Volon A®) wirksam.
 
In therapierefraktären Fällen können Biologika eingesetzt werden: Sinnvolle Optionen bestehen in Anakinra als Interleukin-1-Antagonist bzw. Canakinumab als IL-1β-Antagonist, wobei nur letztgenannte Substanz für die Therapie der Gicht zugelassen ist bei Patienten, die mindestens drei Anfälle in den letzten 12 Monaten hatten und bei denen andere Medikamente auf Grund von Begleiterkrankungen nicht infrage kommen. Der Einsatz von Canakinumab sollte bei geeigneten Patienten möglichst rasch nach Beginn des Gichtanfalls erfolgen (Tab. 6).
Tab. 6
Synopsis der Therapieoptionen des akuten Gichtanfalls (zusammengestellt aus Kiltz et al. 2016)
Substanz
Dosis
Bemerkungen
NSAR
 
Kontraindiziert bei Z. n. Ulkusblutung* oder chronischer Niereninsuffizienz
Naproxen
500 mg 2× tgl.
 
Indomethacin
50 mg 3× tgl. oder
75 mg 2× tgl.
 
Etoricoxib
120 mg 1× tgl.
 
Celecoxib
800 + 400 mg am 1. Tag, dann 400 mg 2 × tgl. für 7 Tage
 
Colchicin
0,5 mg 1–3 × tgl., möglichst innerhalb der ersten 24 Stunden beginnen
Kontraindiziert bei chronischer Niereninsuffizienz
Signifikantes Interaktionspotenzial (CYP 3A4): Ciclosporin, Ketoconazol, Clarithromycin u. A.
Biologika
  
Canakinumab
150 mg als Einzeldosis
Bei Ansprechen mindestens 12 Wochen Abstand zur nächsten Gabe
*Ausnahme Coxibe
Harnsäuresenkung
Die Gicht ist die einzige entzündlich-rheumatische Erkrankung, bei der die Pathophysiologie ziemlich genau verstanden ist. Entscheidend für die Entstehung der Gicht ist eine Erhöhung der Harnsäurespiegel über das Löslichkeitsprodukt hinaus mit der Folge des Ausfallens von Harnsäurekristallen. Daraus folgt, dass durch eine effektive Therapie die Entwicklung von Gichttophi und chronischer Arthropathie verhindert werden kann.
Die bisherige Auffassung, dass eine harnsäuresenkende Therapie erst nach Abklingen des akuten Anfalls begonnen werden sollte, ist inzwischen verlassen. Unter Therapie, beispielsweise mit NSAR und Colchicin, hat es sich gezeigt, dass der Beginn der Therapie mit Allopurinol im Anfall nicht zu mehr Rezidiven führt (Taylor et al. 2012). Eine bereits bestehende harnsäuresenkende Therapie soll ebenfalls nicht unterbrochen werden, da Schwankungen des Harnsäurespiegels ebenfalls zu einem Ausfallen von Uratkristallen führen können (Sarawate et al. 2006). Ist eine harnsäuresenkende Therapie indiziert, sollte ein Zielwert von <6 mg/dL angestrebt werden. Bei sehr häufigen Gichtanfällen oder tophöser Gicht sollte in Einzelfällen sogar ein sehr niedriger Wert (<5 mg/dL) angestrebt werden, da das Rezidivrisiko direkt mit der Höhe der Harnsäurespiegel assoziiert ist (Kiltz et al. 2016).
Xanthinoxidasehemmer (= Urikostatika)
Mittel der ersten Wahl sind Allopurinol und Febuxostat (Kiltz et al. 2016). Allopurinol kann bis zu einer Dosis von 800 mg tgl. dosiert werden. Eine Anpassung an die Nierenfunktion und einschleichende Dosierung (beginnend mit 100 mg/d) sollte auf Grund potenziell schwerwiegender Komplikationen erfolgen. Als unerwünschte Nebenwirkungen unter Allopurinol sind insbesondere Exantheme beschrieben, mitunter kommt es jedoch auch zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom oder dem DRESS-Syndrom („drug reaction with eosinohilia and systemic symptoms“) (Adwan 2017). Febuxostat ist in Dosierungen von 80 oder 120 mg verfügbar. Vorteile gegenüber Allopurinol sind der mögliche Einsatz bei signifikanter Niereninsuffizienz (keine Dosisanpassung bis zu einer Kreatininclearance von 30 ml/min/1,73m2 erforderlich) und weniger unerwünschte Nebenwirkungen. Allerdings ist das Medikament deutlich teurer und sollte daher primär bei Patienten zum Einsatz kommen, die Allopurinol nicht einnehmen können. Bei beiden Medikamenten ist die gleichzeitige Anwendung von Azathioprin kontraindiziert, da schwerwiegende Zytopenien hervorgerufen werden können.
Urikosurika
In dieser Substanzklasse stehen Probenecid und Benzbromaron zur Verfügung, die die renale Harnsäureausscheidung fördern. Bei nicht ausreichender Harnsäuresenkung unter Allopurinol oder Febuxostat können sie auch mit Urikosurika kombiniert eingesetzt werden. Bei mittelschwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance unter 50 ml/min/1,73 m2) oder Harnsteinleiden sollten sie nicht eingesetzt werden.
Urikolytika
Mit Pegloticase steht eine pegylierte Urikase zur Verfügung, welche bei schweren Formen oder therapierefraktären Patienten zum Einsatz kommen kann, wenn durch Standardtherapien keine ausreichende Krankheitskontrolle erreicht werden konnte (Sundy et al. 2011). Da es sich um ein Fremdeiweiß handelt, ist eine Antikörperbildung häufig. Zudem kommt es beim Einsatz zu häufigeren anaphylaktischen Reaktionen oder Wirkverlust durch Bildung neutralisierender Antikörper. Es ist in Deutschland nicht direkt verfügbar und muss über die internationale Apotheke bezogen werden.
Rezidivprophylaxe
Da die Rezidivraten nach stattgehabtem Gichtanfall bei etwa 60 % im ersten Jahr liegen (Kiltz et al. 2016), sollte unter harnsäuresenkender Therapie eine Rezidivprophylaxe mit niedrig dosiertem Colchicin, bei Kontraindikationen alternativ mit NSAR oder niedrig dosierten Glucocorticoiden, über 3 bis 6 Monate durchgeführt werden.
Diätetische Maßnahmen
Alle Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass bestimmte Nahrungsmittel besonders purinreich sind und daher zur dauerhaften Senkung der Harnsäure-Spiegel gemieden werden sollten: Dies sind vor allem Alkohol, Fleisch, Schalentiere und mit Fruktose angereicherte Getränke (Kiltz et al. 2016).

Osteoporose

Christina Heppner, Heide Siggelkow

Zum Einstieg

Die Osteoporose ist eine der häufigsten Erkrankungen der alternden Gesellschaft. Schätzungen gehen davon aus, dass die Hälfte der Frauen und ein Fünftel der Männer >50 Jahre im Lauf ihres weiteren Lebens eine osteoporotische Fraktur erleiden (Lippuner et al. 2009, Office of the Surgeon General 2004). Osteoporotische Frakturen betreffen vor allem Wirbelkörper, Hüfte und Unterarm. Die Sterblichkeit nach osteoporotischen Frakturen ist mit 8 bis 36 % besonders hoch nach Oberschenkelhals-Frakturen (Abrahamsen et al. 2009; Sattui und Saag 2014). Nach osteoporotischen Frakturen sinkt häufig die Lebensqualität durch zunehmende Hilfsbedürftigkeit, Depression und chronische Schmerzsyndrome, letztere insbesondere nach Wirbelkörperfrakturen. Obwohl sich durch eine entsprechende Medikation bis zu 70 % der Frakturen verhindern lassen, ist die Osteoporose weiterhin eine in Primär- und Sekundärprävention unterbehandelte Erkrankung (Cosman et al. 2014).

Allgemeines

Kennzeichen der Osteoporose ist eine geringe Knochendichte und/oder schlechte Knochenstruktur mit erhöhtem Frakturrisiko. Wirbelkörperhöhenminderungen im Röntgenbild sollten ebenso wie atraumatische oder niedrigtraumatische Frakturen eine Osteoporosediagnostik nach sich ziehen. Als niedrigtraumatische Frakturen gelten Frakturen bei Sturz aus dem Stand oder niedriger.

Diagnostik

Indikation zur Osteoporosediagnostik
Osteoporotische Fragilitätsfrakturen betreffen am häufigsten die Wirbelsäule (Genant et al. 1999) mit durch Beweglichkeit und Statik der Wirbelsäule bedingter bimodaler Verteilung auf BWK 7/BWK 8 sowie BWK 11 bis LWK 1 (Baumbach et al. 2012). Die nach Wirbelkörperfrakturen veränderte Biomechanik der Wirbelsäule erhöht das Risiko für Folgefrakturen, bei bis zu 19 % der Patienten ist nach einem Jahr mindestens eine weitere Wirbelkörperfraktur nachweisbar (Lindsay et al. 2001). Entscheidend in der Ermittlung der Notwendigkeit einer Osteoporosediagnostik ist das individuelle Risiko in den folgenden 10 Jahren eine Wirbelkörper- oder Hüftfraktur zu erleiden (10-Jahres Frakturrisiko), das in Deutschland in der Regel unter Zuhilfenahme der von dem Dachverband für Osteologie (DVO) entwickelten Kriterien ermittelt wird (DVO Leitlinie 2017). In anderen Ländern wird hierfür zumeist der FRAX-Algorithmus verwendet (WHO, FRAX). Das 10-Jahres-Frakturrisiko richtet sich nach Lebensalter und Osteoporose-Risikofaktoren, ein Frakturrisiko von >20 % nach DVO-Leitlinien 2017 sollte eine Osteoporose-Basisdiagnostik mit Anamnese, laborchemischer Untersuchung und DXA-Messung nach sich ziehen (Abb. 6). Mit zunehmendem Lebensalter verschlechtern sich sowohl Knochendichte als auch Knochenstruktur, sodass ab einem Lebensalter von >70 Jahren prinzipiell eine Basisdiagnostik empfohlen wird.
Generell wird empfohlen, das individuelle Frakturrisiko bei allen postmenopausalen Frauen, Männern >50 Jahren sowie Menschen mit Fragilitätsfrakturen bzw. niedrigtraumatischen Frakturen zu erfassen und auf Grundlage dieser Informationen zu entscheiden, ob ein Frakturrisiko von >20 % vorliegt und eine Osteoporose-Basisdiagnostik inklusive Knochendichte-Messung indiziert ist.
Genetischer Hintergrund, Erkrankungen, Lebensstil und Medikamente können entweder unmittelbar die Knochendichte und Knochenstruktur negativ beeinflussen oder über ein erhöhtes Sturzrisiko zu einem erhöhten Risiko von osteoporotischen Frakturen führen und sollten entsprechend in der Abschätzung des Frakturrisikos berücksichtigt werden. Für die einzelnen Risikofaktoren wird auf die DVO-Leitlinie verwiesen. In der Praxis häufig sind beispielsweise eine proximale Femurfraktur eines Elternteils, Diabetes mellitus, Steroidtherapie, Nikotin, Untergewicht, erhöhte Sturzneigung, Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren und viele mehr. Die Identifizierung der Risikofaktoren ist entsprechend notwendig, um zu entscheiden, bei welchen Patienten eine Osteoporosediagnostik bereits vor Erreichen des 70. Lebensjahres notwendig ist.
Für den Schmerztherapeuten praktisch relevante Risikofaktoren sind insbesondere die Einnahme von Antidepressiva, Antiepileptika oder Opioiden mit durch die Medikation potenziell erhöhtem Sturzrisiko. Die Sturzfrequenz sollte ebenso Beachtung finden wie ein erhöhtes Sturzrisiko, welches durch einfach durchführbare Tests (Stand-up-and-go-Test, Chair-rising-Test, Tandemstandtest) abgeschätzt werden kann (für die Durchführung dieser Tests siehe Langfassung der DVO-Leitlinie 2017).
Einen additiv den Knochenstoffwechsel beeinträchtigenden Effekt haben Carbamazepin und Phenytoin, potenziell und insbesondere in hohen Dosen auch Opiate über die mögliche Entwicklung eines hypogonadotropen Hypogonadismus.
Diagnose der Osteoporose
Das Risiko osteoporotischer Frakturen korreliert mit Knochenstrukur und Knochendichte. Ohne Vorliegen von Fragilitätsfrakturen beruht die Diagnose der Osteoporose nach den WHO-Kriterien auf dem Ergebnis der Knochendichtemessung. Referenzmethode ist die „Dual-X-Ray-Absorptiometrie“ (DXA) Messung (WHO 1994). Messorte sind Lendenwirbelsäule und proximaler Femur, ggf. kann auch der Radius zur Beurteilung herangezogen werden. Das Ergebnis wird als BMD (Bone mineral densitiy), Z-Score (Messwert bezogen auf ein gleichaltriges Referenzkollektiv) und T-Score (Messwert bezogen auf ein junges erwachsenes Referenzkollektiv) wiedergegeben. Zur Ermittlung des individuellen Frakturrisikos, welches aktuell das entscheidende Therapiekriterium darstellt, ist der T-Score erforderlich. Die Messung an der LWS erfolgt in Höhe von L1–L4, für ein aussagekräftiges Ergebnis müssen mindestens zwei Wirbelkörper hinreichend beurteilbar sein. Nicht beurteilt werden können Wirbelkörper nach abgelaufenen Frakturen oder bei ausgeprägten degenerativen Veränderungen, da hierdurch falsch hohe Werte ermittelt werden. Die WHO-Definition der Osteoporose orientiert sich an dem T-Score der DXA. Die häufig auch für Knochendichtemessungen durch Ultraschall oder QCT angegebenen T-Scores sind nicht auf die DXA-basierten T-Scores übertragbar und können daher nur begrenzt zur Beurteilung des Frakturrisikos herangezogen werden (DVO 2017).
Ein minimaler T-Score in der DXA-Messung von ≤−2,5 ist nach WHO als Osteoporose definiert (Kanis et al. 1994). Ein T-Score >−2,5 schließt eine manifeste Osteoporose jedoch nicht aus; im Gegenteil, die Mehrzahl der osteoporotischen Frakturen finden sich bei Menschen, die in der DXA-Messung eine Osteopenie (minimaler T-Score zwischen −1,0 und −2,5) aufweisen (Schuit et al. 2004).
Röntgenaufnahmen der BWS und LWS sollten bei V. a. Wirbelkörperfrakturen ergänzt werden. Der V. a. Wirbelkörperfrakturen besteht bei entsprechender akuter Schmerzsymptomatik oder bei mehr als einem klinischen Risiko für Wirbelkörperbrüche (hohes Lebensalter, Größenverlust seit dem 25. Lebensjahr um mehrere Zentimeter oder um mehr als 2 cm bei Verlaufsuntersuchungen, Rippen-Becken-Abstand <2 cm oder niedrige Knochendichte und Vorfrakturen). Auch bei chronischen Rückenschmerzen wird der Frakturausschluss empfohlen (DVO 2017). Frische Wirbelkörperfrakturen sind in der Frühphase röntgenologisch häufig nicht zu erfassen, sondern werden nicht selten erst im MRT durch Nachweis des Knochenödems diagnostiziert.

Therapie

Knochengesunde Lebensweise und Basismedikation bei Osteoporose

Grundpfeiler der Behandlung sind knochengesunde Ernährung inklusive ausreichender Kalziumzufuhr (1000 mg täglich, bevorzugt über die Ernährung; sonst ggf. Supplementation), Minimierung des Sturzrisikos, Sport, Vermeidung von knochenschädlichen Noxen und Sicherstellung einer Vitamin-D-Versorgung mit 800 bis 1000 IE (entspricht 20 bis 25 μg) Cholecalciferol (Vitamin D3) täglich. Cholecalciferol kann auch höher dosiert in längeren Intervallen gegeben werden (z. B. 20.000 IE 2×/Monat). Angestrebt wird eine 25-OH-Vitamin-D-Konzentration von 75 nmol/l (30 μg/l) (Dawson-Hughes et al. 2010). Sportliche Betätigung sollte auf Verbesserung von Koordination, Muskelkraft und Gleichgewicht zur Senkung des Sturzrisikos und Verbesserung der Knochenqualität ausgerichtet sein (Cosman et al. 2014). Wenn Ursachen für eine sekundäre Osteoporose vorliegen (z. B. Hypogonadismus, endogener Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, monoklonale Gammopathie u. a.) sollte die Behandlung dieser Faktoren in die Therapie der Osteoporose integriert werden.

Osteoporose-spezifische Medikamente

Eine Osteoporose-spezifische Medikation sollte in der Sekundärprävention bei Osteoporose mit Fragilitätsfrakturen und in der Primärprävention bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko >30 % begonnen werden. Bei Letzterem wird das Frakturrisiko aus der Kombination von Lebensalter, minimalem T-Score in der DXA-Messung und Osteoporoserisikofaktoren ermittelt (Tab. 7).
Tab. 7
Indikation einer Osteoporose-spezifischen Therapie nach Lebensalter, minimalem T-Score in der DXA-Messung und Osteoporose-Risikofaktoren (Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 bis +1,0) (DVO Leitlinie 2017)
Lebensalter in Jahren
Niedrigster T-Score von Mittelwert L1–L4, Femurhals und Gesamtfemur
Frau
Mann
2,0 bis 2,5
2,5 bis 3,0
3,0 bis 3,5
3,5 bis 4,0
<4,0
50–60
60–70
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
60–65
70–75
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
65–70
75–80
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
70–75
80–85
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja
>75
>85
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Die gebräuchlichsten Medikamente sind die antiresorptiven, d. h. die Osteoklastenaktivität hemmenden Medikamente. Hierzu gehören die Bisphosphonate, die entweder in Tablettenform oder intravenös gegeben werden können (Tab. 8). Die Therapieadhärenz ist für die oralen Bisphosphonate schlecht, nach einem Jahr nehmen weniger als 40 % der Patienten diese Medikamente noch regelmäßig ein (Modi et al. 2015). Gastrointestinale Nebenwirkungen können durch die intravenöse Gabe von Ibandronat und das für die Senkung des Frakturrisikos potenteste Bisphosphonat Zoledronat vermieden werden. Bisphosphonate werden in die Knochenmatrix integriert und sind auch nach Absetzen noch für einige Zeit wirksam.
Tab. 8
Medikamentöse Therapie der Osteoporose
 
Applikation
Zulassung für postmenopausale Frauen
Zulassung für Männer
Besonderes
Antiresorptiv
– Bisphosphonate –
    
Alendronat
10 mg tgl. p.o.
+
+
 
 
70 mg 1×/Woche p.o.
+
 
Risedronat
35 mg 1×/Woche p.o.
+
+
 
Ibandronat
150 mg 1×/Monat p.o.
+
-
 
 
3 mg alle 3 Monate i.v.
+
 
Zoledronat
5 mg 1×/Jahr i.v.
+
+
Gering erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern möglich (*)
Antiresorptiv
– RANKL-Inhibitor –
    
Denosumab
60 mg s.c. alle 6 Monate
+
+
Erhöhtes Risiko für WK-Frakturen nach Therapiebeendigung (**)
Osteoanabol
    
Teriparatid
20 μg s.c. tgl.
+
+
Begrenzte Verordnungsfähigkeit; Therapie auf 24 Monate begrenzt
Für weitere für die Frau zugelassene Medikamente (selektiver Östrogenrezeptormodulator Raloxifen, Östrogene/Gestagene) s. Text und DVO-Leitlinie
WK Wirbelkörper
*(Black et al. 2007)
**(Tsourdi et al. 2017)
Der RANKL-Inhibitor Denosumab hemmt ebenfalls die Osteoklastenaktivität. Denosumab senkt das Frakturrisiko für periphere Frakturen und Wirbelkörperfrakturen. Allerdings kommt es nach Absetzen zu einer überschießenden Aktivierung des Knochenstoffwechsels mit erhöhtem Risiko des Auftretens von Wirbelkörperfrakturen (Tsourdi et al. 2017).
Bei schwerer Osteoporose, insbesondere bei Vorliegen von Wirbelkörperfrakturen oder bei der schweren Steroid-induzierten Osteoporose kann unter Berücksichtigung der Verordnungsbedingungen für maximal 24 Monate das Parathormon-Derivat Teriparatid gegeben werden. Teriparatid wirkt osteoanabol, führt zu einer deutlichen Zunahme von Knochenstruktur und Knochendichte und vermindert im Vergleich zu einer Bisphosphonat-Therapie effektiver das Auftreten von Wirbelkörperfrakturen, weniger von peripheren Frakturen (Kendler et al. 2018). Anschließend an die Therapie mit Teriparatid sollte eine Medikation mit Bisphosphonaten oder Denosumab erfolgen, um die gewonnene Knochensubstanz zu erhalten.
Weitere Therapieoptionen sind bei postmenopausalen Frauen der selektive Östrogenrezeptormodulator Raloxifen und Östrogene/Gestagene. Östrogene/Gestagene kommen im Allgemeinen nur bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen Osteoporosemedikamenten zum Einsatz und sind nur bei begleitenden menopausalen Beschwerden verordnungsfähig.

Therapiedauer und Risiken der antiresorptiven Osteoporosetherapie

Zoledronat wird in der Regel für zunächst 3 Jahre gegeben, die anderen Bisphosphonate für 5 Jahre. Anschließend wird unter Berücksichtigung des individuellen Frakturrisikos entschieden, ob eine ein- bis zwei-jährige Therapiepause vertretbar ist oder die Medikation fortgeführt werden sollte (Adler et al. 2016). Denosumab sollte wegen des nach Therapieende erhöhten Frakturrisikos nicht ersatzlos beendet werden. Eine anschließende oder überlappende passagere Gabe eines Bisphosphonats scheint sinnvoll. Vorgeschlagen wird beispielsweise die einmalige Gabe von Zoledronat (Leder et al. 2017). Evidenz-basierte Therapieschemata existieren hierfür allerdings zurzeit nicht.
Potenzielle, wenn auch ausgesprochen seltene Risiken der antiresorptiven Osteoporosetherapie sind Kieferknochennekrosen und atypische Femurfrakturen. Kieferknochennekrosen sind bei der hoch dosierten antiresorptiven Medikation mit Bisphosphonaten und Denosumab, wie sie für Knochenmetastasen durchgeführt wird, häufig und treten bei bis zu 15 % der onkologischen Patienten auf. In der Osteoporosetherapie kommen Bisphosphonate oder Denosumab in deutlich niedrigerer Dosierung zum Einsatz, Kieferknochennekrosen sind in der Osteoporosebehandlung sehr seltene Nebenwirkungen mit einem Risiko von ca. 1:10.000. Vorbeugend sollten zahnärztliche Behandlungen, die den Kieferknochen betreffen, vor Beginn der Therapie erfolgen. Unter der Osteoporosetherapie werden bei Zahnextraktion und ähnlichem engmaschige Kontrollen und eine prophylaktische Antibiotikatherapie empfohlen (Khan et al. 2015).
Bisphosphonate und Denosumab hemmen den Knochenumsatz und können bei längerer Anwendung zu einem „adynamen Knochen“ führen. Klinisches Korrelat hierfür ist das Auftreten von atypischen Femurfrakturen. Atypische Femurfrakturen (atraumatische, transversal oder schräg verlaufende Frakturen unterhalb der Trochantere) sind in der Regel erst nach langjähriger antiresorptiver Therapie (>7 Jahre) zu beobachten. Sie kündigen sich häufig durch Schmerzen in Leiste oder Oberschenkel an, als typisches radiologisches Korrelat findet sich eine Corticalisverdickung oder Entstehung von Knochenspornen der Corticalis schon vor Eintreten der Fraktur. MRT oder Skelettszintigraphie können bei unklarer Konstellation die Diagnose sichern. Bei drohender oder eingetretener atypischer Femurfraktur ist das Risiko für eine kontralaterale Fraktur hoch. Therapie ist bei drohender Fraktur die Beendigung der antiresoptiven Therapie, Entlastung, optimale Kalzium-/Vitamin-D-Versorgung und, wenn notwendig, osteosynthetische Versorgung. Teriparatid kommt mitunter bei drohender atypischer Fraktur zum Einsatz (Shane et al. 2014). Das Risiko für atypische Femurfrakturen ist letztlich sehr gering und sollte immer gegen das Risiko osteoporotischer Frakturen abgewogen werden.

Wirbelkörper-Augmentationsverfahren (Kyphoplastie, Vertebroplastie)

Der Stellenwert der Wirbelkörper-Augmentationsverfahren bleibt Gegenstand der Diskussion. Offene Beobachtungsstudien und randomisierte unverblindete Studien zeigten eine schmerzlindernde Wirkung bei frischen Wirbelkörperfrakturen (Anderson et al. 2013). Hingegen konnten zwei randomisierte, doppelblinde Studien, die den Effekt der Vertebroplastie mit einer Schein-Operation verglichen, keinen Nachweis eines signifikanten Effektes der Vertebroplastie auf Schmerzen, Lebensqualität oder Funktionalität erbringen (Buchbinder et al. 2009; Kallmes et al. 2009). Unter Berücksichtigung des aktuellen Wissensstandes sollten Wirbelkörper-Augmentationsverfahren Patienten vorbehalten bleiben, die unter starken Fraktur-bedingten Schmerzen leiden, die unter intensiver medikamentöser Schmerztherapie nicht zu kontrollieren sind (DVO 2017; NICE 2013). Risiken der Verfahren sind pulmonale Zementembolie, lokale Leckage und Folgefrakturen benachbarter Wirbelkörper (Martinez-Ferrer et al. 2013; Venmans et al. 2010).

Schmerztherapie bei Osteoporose-bedingten Frakturen

Akute oder chronische Schmerzsyndrome entstehen bei der Osteoporose nach stattgehabter Fraktur. Verminderte Knochendichte und schlechte Knochenvernetzung selber sind asymptomatisch, entgegen der häufigen Selbsteinschätzung der Betroffenen. Hinzuweisen ist auf die hohe Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen, die bei den über 50-Jährigen bei 20 % und höher liegt. Mehr als zwei Drittel dieser Frakturen werden nicht diagnostiziert (Kendler et al. 2016). Auch wenn diese wahrscheinlich langsam sinternden Wirbelkörpereinbrüche in der Entstehung anscheinend relativ symptomarm sind und daher der Diagnose entgehen, so können sie doch durch die veränderte Wirbelsäulenstatik zu der Entstehung chronischer Rückenschmerzen beitragen.
Akute Wirbelkörperfrakturen bedürfen häufig der intensiven, an die Standardalgorithmen orientierten Schmerztherapie. Eine Osteoporose-spezifische Schmerztherapie existiert nicht, lediglich für Teriparatid konnte ein analgetischer Effekt nachgewiesen werden (Nevitt et al. 2006), was wahrscheinlich auf die unter Teriparatid akzelerierte knöcherne Frakturdurchbauung zurückzuführen ist. Calcitonin kann in Einzelfällen zur akuten Schmerzkontrolle hilfreich sein (Knopp et al. 2005). Als Nasenspray ist es wegen eines erhöhten Karzinomrisikos in Deutschland nicht mehr erhältlich. Die subkutane Gabe von 50 bis 100 IE Calcitonin täglich sollte aus dem gleichen Grunde auf zwei, maximal vier Wochen begrenzt werden.

Physiotherapie, Orthesen und Prävention weiterer Frakturen

Das Risiko für Folgefrakturen kann durch Vermeidung von längeren Immobilisierungen, Muskelkräftigung und Koordinationstraining zur Senkung des Sturzrisikos und Beginn einer Osteoporose-spezifischen Medikation minimiert werden. Unter bestimmten Voraussetzungen kann unterstützende Physiotherapie bei älteren Menschen (ab 70 Jahre) im Rahmen eines „besonderen Verordnungsbedarfs“ verordnet werden (Sturzneigung (ICD R29.6), Gehbeschwerden (ICD R26.2), Schwindel (ICD R42) oder für 6 Monate nach osteoporotischer Fraktur (ICD M80.0-, M80.2-, M80.3-, M80.5-, M80.8-) (KVWL kompakt 2017)).
Schmerzlindernd nach akuter Wirbelkörperfraktur sind neben der Physiotherapie möglicherweise die elektrische Feldtherapie und Elektrotherapie (DVO 2017). Orthesen können die schmerzarme Mobilisation vereinfachen. In der Praxis häufig zum Einsatz kommen semi-rigide thorakolumbale Orthesen, die neben dem Wirbelsäulen-aufrichtenden Effekt möglicherweise einen die Rückenmuskulatur kräftigenden Effekt haben (Pfeifer et al. 2017).

Leitlinien

  • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2004) Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Aufl. mhp-Verlag, Wiesbaden, 51 ff.
  • Braun J et al (2011) 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 70:896–904
  • Dachverband Osteologie e.V. (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern. Leitlinie des Dachverbandes der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. 2017. www.dv-osteologie.org; Zugegriffen am 12.03.2018
  • Dt. Ges. f. Orthopädie und Traumatologie u. Berufsverb. d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg) (2002) Intraartikuläre Punktionen und Injektionen. Leitlinien der Orthopädie, 2. Aufl., Dt. Ärzte-Verlag, Köln
  • Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. S2-Leitlinie „Bakterielle Gelenkinfektion“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-010.html. Zugegriffen am 12.07.2018
  • Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. (2017) S3-Leitlinie „Fibromyalgiesyndrom“, AWMF-Registernummer 145/004. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-004.html, Zugegriffen am12.07.2018
  • Gossec L et al. (2012) European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 71:4–12
  • Krüger K, Wollenhaupt J, Burmester GR et al. (2012) S1-Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der Rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 71: 592–603
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