Mit dem Begriff Neuromodulationsverfahren werden nichtdestruktive, reversible schmerztherapeutische Verfahren am peripheren oder zentralen Nervensystem bezeichnet. Sie beinhalten Stimulationsverfahren mittels extern applizierter oder implantierter Elektroden und die intrathekale Medikamentengabe. Diese Methoden haben heutzutage die destruktiven Verfahren weitgehend abgelöst. Da diagnostische oder therapeutische Blockaden letztlich auch eine Modulation am Rezeptor oder der primären Afferenz bewirken, werden Blockaden bei bestimmten Schmerzerkrankungen und die wirbelsäulennahen Injektionsverfahren in dieses Kapitel mit aufgenommen.
Mit dem Begriff Neuromodulationsverfahren werden nichtdestruktive, reversible schmerztherapeutische Verfahren am peripheren oder zentralen Nervensystem bezeichnet. Sie beinhalten Stimulationsverfahren mittels extern applizierter oder implantierter Elektroden und die intrathekale Medikamentengabe. Diese Methoden haben heutzutage die destruktiven Verfahren weitgehend abgelöst. In den letzten Jahren wurde versucht, die Wertigkeit und Wirksamkeit dieser Verfahren durch randomisierte kontrollierte Studien im Langzeitverlauf zu belegen.
Grundsätzlich muss man bei der Indikationsstellung die Schmerzursache, Malignom-bedingte Schmerzen und Schmerzen nichtmaligner Ursache trennen. Gerade bei chronischen Schmerzen nicht-maligner Ursache müssen weniger invasive oder konservative Verfahren ausgeschöpft sein und die Patienten einer psychologisch-psychiatrischen Evaluation unterzogen werden, bevor invasive Verfahren zum Einsatz kommen.
Transkutane Nervenstimulation
Die transkutane Nervenstimulation (TENS) ist ein nichtinvasives Neuromodulationsverfahren, bei dem über der schmerzhaften Region oder gezielt über den betroffenen Nerven Elektroden appliziert werden. Unterschiedliche Stimulationsparameter erlauben die Aktivierung von afferenten Aβ-, Aδ- oder C-Fasern. Die Stimulation verursacht zwischen den Elektroden oder im Nervenversorgungsgebiet – abhängig von der Stimulationsintensität – in der Regel angenehme Kribbelparästhesien.
2 oder 4 Elektroden werden mit externen Stimulationsgeräten verbunden. Die Elektroden sind selbstklebend oder können mit einem Gel oder doppelt haftenden Pflastern fixiert werden. Der Abstand zwischen den Elektroden sollte 2 cm nicht unterschreiten.
Grundsätzlich werden folgende Stimulationsarten, die individuell ausgetestet werden sollten, eingesetzt:
kontinuierliche Stimulation mit Frequenzen zwischen 20 und 150 Hz mit niedriger Intensität (unter 30 mA),
salvenartige (Burst-)Stimulation mit einer Frequenz von 1–2 Hz und niedriger Intensität,
Elektroakupunktur-TENS mit Frequenzen von 1–2 Hz und höherer Intensität (ca. 50 mA).
Eine Fülle von Indikationen ist beschrieben worden. Bei folgenden Schmerzsyndromen ist ein Therapieversuch empfehlenswert:
Kontraindikationen sind die gleichzeitige Anwendung anderer Stimulationsgeräte (Herzschrittmacher, Blasenstimulator u. a.) abhängig vom dort gewählten Stimulationsmodus (unipolar vs. bipolar) und Überempfindlichkeiten bzw. Allergien gegen die Klebeelektroden oder Pflaster. TENS sollte nicht über Hautläsionen ausgeführt werden.
Für die jeweiligen Indikationen liegen Studien vor, die eine unterschiedliche Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit und entsprechende Empfehlungsgrade aussprechen. TENS kann bei Patienten, die diese Therapie noch nicht erhalten haben, durchaus verblindet ausgeführt werden.
So zeigte eine Studie mit „TENS-naiven“ Teilnehmern und chronischen Rückenschmerzen, dass 100 % der Teilnehmer mit TENS und 84 % der Teilnehmer mit „sham-TENS“ (nicht funktionierendes Gerät mit blinkendem Licht in der eingestellten Frequenz) ihr Gerät für funktionstüchtig hielten (Deyo et al. 1990b). In einem Cochrane-Review zu TENS bei chronischen Schmerzen (Noaham und Kumbang 2008) erfüllten 99 von 124 Studien die Einschlusskriterien nicht. 25 randomisierte Studien mit 1281 Teilnehmern, die TENS mit einer Therapie ohne TENS, TENS mit sham-TENS oder TENS unterschiedlicher Frequenzen miteinander verglichen, wurden weiter analysiert. 13 von 22 Studien, die TENS mit einer inaktiven Kontrolle verglichen, zeigten einen positiven Effekt, 7 von 9 Studien zeigten keinen Unterschied zwischen Hochfrequenz- und Niederfrequenz-TENS-Therapie. Berücksichtigt man lediglich Studien mit TENS zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen, so zeigen sogenannte Class-1-Studien keinen Unterschied (mindestens 20 % Differenz in den Outcome-Variablen) zwischen TENS und sham-TENS (Deyo et al. 1990a; Warke et al. 2006). Zu einer ähnlichen Bewertung kommt ein Cochrane-Review (Khadilkar et al. 2008) und eine Meta-Analyse (van Middelkoop et al. 2011), sodass aufgrund der aktuellen Datenlage TENS nicht zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen empfohlen werden kann. Für die Behandlung diabetischer Neuropathien gibt es 2 Class-2-Studien mit einem Empfehlungsgrad B, welcher besagt, dass TENS bei diabetischer Neuropathie als Behandlungsoption überprüft werden sollte (Dubinsky und Miyasaki 2010).
Zur TENS existiert eine Vielzahl von klinischen Studien. Nur wenige erfüllen die Kriterien guter randomisierter Studien.
TENS kann zurzeit zur Therapie chronischer Rückenschmerzen nicht empfohlen werden. Bei (diabetischen) Neuropathien ist ein Therapieversuch empfehlenswert.
Aufgrund der fehlenden Invasivität ist ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Überprüfung der Effektivität auch bei anderen Schmerzsyndromen in Erwägung zu ziehen.
Erfolgreicher bei chronischen Schmerzen scheint die sogenannte PENS-Therapie (perkutane elektrische Nervenstimulation) zu sein, bei der Akupunkturnadeln oder Elektroden in das Subkutangewebe gestochen werden und dann niederfrequent (15–30 Hz) stimuliert werden. Hier liegen zwei randomisierte Studien beim chronischen Rückenschmerz vor. Eine Studie vergleicht PENS und Physiotherapie mit Sham-PENS und Physiotherapie und konnte eine signifikante Verbesserung der Schmerzreduktion unter der kombinierten Therapie nachweisen (Weiner et al. 2003). In der zweiten Studie zeigte sich die Überlegenheit der PENS gegenüber TENS und einem Rücken-Flexions/Extensionsprogramm bei chronischen Rückenschmerzen (Ghoname et al. 1999). Auch bei anderen neuropathischen Schmerzen wird PENS in einer multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie empfohlen (Rossi et al. 2016).
Periphere Nervenstimulation (PNS)
Diese Technik war die erste klinische Anwendung der Neuromodulation nach Entwicklung der Gate-Control-Theorie durch Melzack und Wall 1965. Die ersten Systeme wurden bereits 1966 und 1967 implantiert – noch vor dem ersten Rückenmarkstimulationssystem. Damalige Indikation war ebenfalls das Failed-Back-Surgery-Syndrom. Man glaubte, dass eine periphere Stimulation im Bereich des N. ischiadicus diese Schmerzen lindern könne. Später wurde die Indikation vor allem auf Schmerzen nach Nervenverletzungen (CRPS II) ausgedehnt, wobei die Stimulation eindeutig proximal der Läsionsstelle erfolgen musste. Heute wird die PNS vor allem zur Stimulation des N. occipitalis major bei verschiedenen Kopfschmerzformen (Migräne, Okzipitalisneuralgie, Clusterkopfschmerz u. a.), bei Postherniotomieschmerzen und nach Verletzungen größerer Nerven (Nn. medianus, ulnaris, peronaeus) angewandt (Slavin 2008) (Abb. 1 und 2).
Abb. 1
Stimulation im Bereich des proximalen und distalen N. saphenus bei Infrapatellarisneuropathie (Z. n. Knieoperation)
Abb. 2
Stimulation des N. medianus und ulnaris im Bereich des Oberarms nach Nervenverletzung
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Man unterscheidet zwei Techniken: die direkte subepineurale Implantation am Nerven und die perkutane Implantation in der Nähe der Nerven (subkutane Feldstimulation, s. unten). Die direkte Applikation von Plattenelektroden an den Nerv hat man aufgrund starker postoperativer Vernarbung verlassen. Es existieren keine kontrollierten Studien zu dieser Therapieform, lediglich retrospektive Fallserien, in denen unterschiedliche Erfolge berichtet werden.
Nebenwirkungen der PNS sind motorische (Mit-)Stimulation bei gemischten Nerven, das Risiko von Elektrodenbrüchen, insbesondere wenn die Elektroden über Gelenke geleitet werden müssen, das Risiko der Dislokation und der Erosion von Hardwarekomponenten.
Die persönlichen Erfahrungen des Autors hinsichtlich der Langzeiteffekte der direkten Nervenstimulation sind eher schlecht (Nachlassen der Wirkung, Komplikationen).
Aufgrund der fehlenden Studienlage kann eine Empfehlung zu dieser Therapieform nicht gegeben werden.
Subkutane Nervenstimulation
Die subkutane Nervenstimulation oder subkutane Feldstimulation ist eine in den letzten Jahren (neu) entwickelte Technik. Bereits vor Jahren wurden Elektroden in die Nähe betroffener Nerven subkutan implantiert (Leistenregion, Okzipitalregion; Weiner und Reed 1999; Stinson et al. 2001) (Abb. 3). Für die verschiedenen Kopfschmerzformen gibt es wissenschaftlich begründete Arbeiten (funktionelle Bildgebung) und Langzeituntersuchungen (Burns et al. 2009; Schwedt et al. 2007).
Abb. 3
Subkutane Stimulation bei Okzipitalneuralgie
×
So zeigte sich die Stimulation der subkutanen Okzipitalregion bei chronischem Clusterkopfschmerz als effektiv: Die Attackenhäufigkeit und -intensität wurden signifikant reduziert (Fontaine et al. 2011). Auch bei chronischer Migräne fand sich eine signifikante Schmerzreduktion um 30 % sowie eine Verminderung der Anzahl von Kopfschmerztagen und Migräne-assoziierter Behinderung (Silberstein et al. 2012).
Inzwischen wird die Stimulation des Okzipitalnerven zur Behandlung von chronischen Clusterkopfschmerzen empfohlen und zur Therapie chronischer Migräne, Hemicrania continua und der Okzipitalneuralgie eingeschränkt empfohlen (Jürgens et al. 2011).
Im Rückenbereich werden in letzter Zeit immer häufiger pragmatisch 2 oder 4 Elektroden implantiert – auch bei relativ unspezifischen Schmerzen und leider oft ohne vorherige ausreichende Diagnostik, ohne strenge Patientenselektion oder mit kombinierten Stimulationssystemen (Sator-Katzenschlager et al. 2010; Kloimstein et al. 2014). In einer amerikanischen Studie mit unterschiedlichen Stimulationsparametern profitierten nach 12 Monaten etwas mehr als zwei Drittel der Rückenschmerzpatienten von der subkutanen Nervenstimulation (McRoberts et al. 2013).
Die Stimulation in der Region des Okzipitalnerven wird zur Therapie bei therapieresistenten Kopfschmerzsyndromen empfohlen. Eine subkutane Stimulation bei chronischen Rückenschmerzen ist beim derzeitigen Wissensstand nicht zu empfehlen. Die Komplikationsrate, insbesondere Elektrodendislokationen und -brüche, ist noch deutlich zu hoch.
Obwohl das Verfahren der epiduralen Rückenmarkstimulation bereits seit 50 Jahren zur Anwendung kommt, sind erst in den letzten Jahren aussagekräftige Studien publiziert worden, die zu bestimmten Indikationen evidenzbasierte Daten liefern und damit Empfehlungsgrade ermöglichen. Bereits 2003 wurde eine Expertenempfehlung zur Neuromodulation publiziert (Harke et al. 2003), die aufgrund der damals schlechten Studienlage nur das Niveau einer S1-Leitlinie erreichte. Im Folgenden sollen Empfehlungen hinsichtlich der epiduralen tonischen (dh. Stimulationsfrequenz 50-70 Hz) Rückenmarkstimulation zu bestimmten Indikationen oder Krankheitsbildern gegeben werden, die auf der deutschen S3-Leitlinie (www.awmf.de) basieren.
Es existieren nur wenige experimentelle Studien zur Wirkungsweise der SCS und ihrer Beeinflussung somatosensorischer Funktionen, insbesondere der Schmerzen. Zunächst wurden in den 70er- und 80er-Jahren eine Reihe von Studien an narkotisierten Tieren durchgeführt, bei denen akute Schmerzreize gesetzt wurden. Später wurden tierexperimentelle Studien mit kompletten oder partiellen Nervenläsionen und konsekutiven Verhaltensstörungen, die auf Schmerzen deuteten, beschrieben. Diese Studien gaben Hinweise auf spinale und supraspinale Wirkmechanismen. Unsicher ist aber, ob diese Tiermodelle den chronischen Schmerz beim Menschen widerspiegeln. Man geht davon aus, dass der Wirkmechanismus der tonischen SCS nur entfaltet werden kann, wenn die Hinterstränge des Rückenmarks intakt oder weitgehend intakt sind. Die Initiierung von Kribbelparästhesien im betroffenen schmerzhaften Areal ist Grundvoraussetzung für einen möglichen schmerzlindernden Effekt; deshalb sind verblindete randomisierte Studien bei der SCS nicht möglich, sodass auf andere Studiendesigns zurückgegriffen wird (optionale Cross-over-Studien, Studien mit und ohne SCS zuzüglich der Basistherapie in der Regel „best medical treatment“ oder „conventional medical treatment“).
Tierexperimentelle Daten
Nach Läsionen peripherer Nerven, meist des N. ischiadicus, entwickelt ein Teil der Tiere eine taktile Allodynie bzw. sensible Hypersensitivität, messbar mit von-Frey-Filamenten. Diese Hypersensitivität kann durch SCS beeinflusst werden, wobei der Effekt die eigentliche Stimulationsdauer überdauern kann. Da das Phänomen der taktilen Allodynie eine Funktion der Aβ-Fasern ist und zusätzlich die Schwelle der frühen Phase des Flexorreflexes durch die SCS erhöht wird, kann man von einer Beeinflussung von Aβ-Fasern durch die SCS ausgehen.
Mikrodialyseuntersuchungen im Hinterhorn von Ratten zeigten, dass Tiere mit einer taktilen Allodynie verminderte GABA-Konzentrationen im Hinterhorn aufweisen. Bei SCS-Respondern stiegen die GABA-Spiegel wieder an, bei gleichzeitiger Normalisierung der Schmerzschwellen (Stiller et al. 2006). Ähnliche Veränderungen sind für Acetylcholin beschrieben (Schechtmann et al. 2008).
Humanexperimentelle Daten
Auch bei Patienten konnte eine Veränderung des nozizeptiven Flexorreflexes unter SCS beobachtet werden.
Bereits 1975 zeigten Lindblom und Meyerson einen Anstieg der Schwellenwerte mechanischer Schmerzreize im betroffenen Areal durch SCS. Später wurden diese Ergebnisse durch QST-Messungen bestätigt (Lindblom und Meyerson 1975; Kemler et al. 2001). Supraspinale Einflüsse konnten bei Patienten im Sinne einer reduzierten kortikalen Erregbarkeit und einer Aktivierung Schmerz verarbeitender kortikaler und subkortikaler Areale nachgewiesen werden (Rasche et al. 2005; Schlaier et al. 2007).
Indikationen und Kontraindikationen
Die Selektion eines Patienten für eine SCS-Therapie ist hauptsächlich durch die entsprechende Diagnose begründet. Die SCS kann bei verschiedenen Formen neuropathischer, sympathisch vermittelter oder vaskulopathischer (ischämischer) Schmerzen hilfreich sein (Cruccu et al. 2007). Nozizeptive Schmerzen sind im Allgemeinen keine Indikation für eine SCS.
Bei folgenden Indikationen wird die SCS eingesetzt:
chronische radikuläre Schmerzen nach spinalen Operationen oder Verletzungen von Nervenwurzeln (Failed-Back-Surgery-Syndrom): Empfehlung B,
(Erläuterung: Empfehlung A: Die Therapie soll (muss) erwogen werden. Empfehlung B: Die Therapie sollte erwogen werden. Empfehlung O: Die Therapie kann erwogen werden.)
Nach der Publikation zweier niederländischer kontrollierter randomisierter Studien zur SCS bei diabetischer Neuropathie (de Vos et al. 2014; Slangen et al. 2014b) sind Schmerzen bei diabetischer Neuropathie als Indikation in die aktuelle europäische Leitlinie mit aufgenommen worden (Cruccu et al. 2016)
Im Rahmen einer interdisziplinären Indikationsüberprüfung soll bei neuropathischen Schmerzen eine psychologische bzw. psychiatrische bzw. psychosomatische Evaluation des Patienten erfolgen, bei ischämischen Schmerzen, wo objektivierbare Parameter der Durchblutung bestimmt werden können, wird sie empfohlen. Es gibt eine Evidenz, dass Rentenbegehren oder Haftpflichtansprüche das Outcome der epiduralen Rückenmarkstimulation negativ beeinflussen.
Folgende psychologische Kontraindikationen werden für eine SCS gesehen (mod. nach North et al. 2007):
nicht auflösbare Möglichkeit eines sekundären Krankheitsgewinns,
Inkonsistenzen zwischen Anamnese, Schmerzbeschreibung durch Patienten, körperlicher Untersuchung und apparativer Diagnostik,
noch nicht ausgeschöpfte andere Therapiemöglichkeiten mit einem vergleichbaren Nutzen-Risiko-Verhältnis wie SCS.
Epidurale Rückenmarkstimulation bei Postdiskektomiesyndrom („failed back surgery syndrome“, FBSS)
Der angelsächsische Begriff „failed back surgery syndrome“ (FBSS) entspricht den deutschen Bezeichnungen Postdiskektomie- oder Postnukleotomiesyndrom und beinhaltet, dass nach einer Operation am Rücken – typischerweise einer Bandscheibenoperation, aber auch Operationen bei Spinalkanalstenosen oder spinalen Tumoren – anhaltende Schmerzen im Rücken- und Beinbereich auftreten können. Der Begriff „failed back syndrome“ wird am besten unspezifisch mit „chronischem Rücken-Bein-Schmerz“ bezeichnet. Ursachen von neuropathischen Beinschmerzen beim FBSS sind entweder eine direkte mechanische, chemische oder physikalische Alteration von Nervenwurzeln oder eine die Nervenwurzel komprimierende Narbe, die sogenannte epidurale Fibrose. Ca. 30 % der Patienten nach Bandscheibenoperationen erleiden ein FBSS (Javid und Hader 1998), wobei die klinischen Beschwerden nicht mit dem Ausmaß der Narbenbildung korrelieren (Coskun et al. 2000; Ross et al. 1996). Neben den radikulären Bein- und Kreuzschmerzen leiden die Patienten häufig an begleitenden Problemen wie Schlafstörungen, Depression, sozialen und ökonomischen Problemen sowie Alkoholismus und Medikamentenabusus (van Buyten 2006). Im Halsbereich gibt es, wenngleich viel seltener, ein „failed neck surgery syndrome“.
Es existieren zwei randomisierte Studien zu SCS und FBSS (North et al. 2005a, 2007; Kumar et al. 2007, 2008), daneben eine Kohortenstudie (Dario et al. 2001), ein Cochrane-Review (Mailis-Gagnon et al. 2004) und zwei Metaanalysen (Turner et al. 1995; Taylor et al. 2005). Die aktuellere zweite Metaanalyse untersuchte 74 Studien, davon 72 Fall-Kontroll-Studien und zwei randomisierte kontrollierte Studien.
In der nichtverblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie von North wird die SCS mit einer Reoperation bei persistierenden Schmerzen nach Bandscheibenoperationen verglichen. 50 Patienten mit radikulären Schmerzen (mit oder ohne Kreuzschmerzen) wurden in einen der beiden Therapiearme randomisiert. Die Patienten hatten nach 6 Monaten die Möglichkeit, in den anderen Therapiearm zu wechseln. 54 % der Reoperierten wechselten in den SCS-Arm, aber nur 18 % der mit SCS behandelten Patienten wollten nochmals reoperiert werden (p = 0,02). Die Schmerzreduktion war in der SCS-Gruppe signifikant besser (p = 0,0149) bei gleichzeitig verringertem Opiatverbrauch (p = 0,0005). Die Daten wurden von einem unbeteiligten Dritten erhoben. In der Nachfolgestudie (North et al. 2007) wurde die Kosteneffektivität der SCS im Vergleich zur Reoperation nachgewiesen. Die zweite randomisierte Studie (Kumar et al. 2007, 2008) verglich in einer Multizenterstudie die SCS mit einem medikamentösen Behandlungsarm. Im medikamentösen Arm wurden die Patienten weiterhin mit der laufenden medikamentösen Therapie („conventional medical medication“, CMM) behandelt. Ausgeschlossen wurden Patienten, die beispielsweise mit intrathekalen Analgetika therapiert wurden oder wegen der Schmerzen eine Zweitoperation erhielten.100 Patienten mit überwiegend neuropathischem Beinschmerz wurden in einen der beiden Therapiearme randomisiert und mindestens 6 Monate dort belassen. Danach hatten sie die Möglichkeit, in den anderen Therapiearm zu wechseln. 10 % der primär mit SCS therapierten Patienten wechselten in die medikamentöse Gruppe, während 73 % der primär medikamentös behandelten Patienten in die SCS-Gruppe wechselte. Primäres Endziel war eine mehr als 50 %ige. Schmerzreduktion im betroffenen Bein. Dies erreichten nach 6 Monaten 48 % der mit SCS behandelten Gruppe und 9 % der medikamentösen Gruppe, nach einem Jahr und einer „intention to treat“-Analyse waren es 34 % der SCS-Gruppe und 7 % der medikamentösen Gruppe (p = 0,005). Allerdings erlitten 32 % der Patienten Hardware-bezogene Komplikationen, 24 % mussten reoperiert werden. Hauptkomplikationen waren Elektrodendislokation (10 %) und Infektionen (8 %). Der schmerzlindernde Effekt im Bein und die Funktionalität waren auch nach 24 Monaten unter SCS signifikant gebessert, wenngleich sich von den 6-Monats-Daten zu den 12 Monaten eine diskrete Verschlechterung zeigte, ohne weitere Verschlechterung nach 24 Monaten (Mittelwert VASpräop: 77; nach 6 Monaten: 40, nach 12 Monaten: 43, nach 24 Monaten: 43; Mittelwert Oswestry-Disability-Scorepräop: 58; nach 6 Monaten: 45, nach 12 Monaten: 48, nach 24 Monaten: 45) (Kumar et al. 2008). Bezüglich des Kreuzschmerzes zeigte sich nach 24 Monaten kein Unterschied in den behandelten Gruppen (p = 0,21). Kritisch ist zu dieser Studie anzumerken, dass in der Kontrollgruppe „lediglich“ „conventional medical management“ und nicht „best medical treatment“ oder „best conventional treatment“ angeboten wurde. Deshalb wurde in der aktuellen Leitlinie auch nur ein Empfehlungsgrad B für die SCS bei der Indikation FBSS vergeben.
Fazit
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass bei radikulären neuropathischen Schmerzen eine SCS indiziert ist, wenn nach entsprechender psychologisch/psychiatrischer Evaluation konservative multimodale Therapieansätze zu keiner ausreichenden Linderung geführt haben. Die SCS sollte nie allein, sondern innerhalb eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts eingesetzt werden. Für den Einsatz bei reinem Rückenschmerz gibt es bislang keinen Wirksamkeitsnachweis der „konventionellen“ oder tonischen Rückenmarkstimulation.
Epidurale Rückenmarkstimulation bei CRPS I
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (früher: sympathische Reflexdystrophie, M. Sudeck, Algodystrophie) ist ein regionales Schmerzsyndrom mit bislang ungeklärter Pathophysiologie. Es kann sich nach Traumen oder Operationen, auch leichterer Art, entwickeln. Beim CRPS I, das an der oberen oder unteren Extremität vorkommen kann, lässt sich das Schmerzmuster nicht auf einen bestimmten Nerv beziehen. Häufig sind junge Patienten betroffen. Hauptsymptom sind heftige Schmerzen, eine Schwellung der Extremität in der Frühphase und autonome Störungen – die auf eine Sympathikusblockade ansprechen können („sympathically maintained pain“, SMP) oder auch nicht („sympathetically independent pain“, SIP) – und eine Einschränkung sensibler und motorischer Funktion.
1998 und 2002 hat eine Expertengruppe einen Therapiealgorithmus empfohlen, in dem nach konservativen Maßnahmen auch die epidurale Rückenmarkstimulation empfohlen wurde (Stanton-Hicks et al. 2002). Die primäre Therapie des CRPS basiert auf den 3 Säulen der medikamentösen suffizienten Schmerztherapie, der Physiotherapie unterhalb der Schmerzschwelle und psychologischen Therapieverfahren (Stanton-Hicks 2006). Sollten diese Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, sind anästhesiologische Methoden (z. B. Sympathikusblockaden) und – bei Beschwerdepersistenz – die epidurale Rückenmarkstimulation indiziert. Insgesamt existieren lediglich eine randomisierte kontrollierte Studie mit verschiedenen Nachfolgeuntersuchungen (Kemler et al. 2000, 2004, 2006, 2008), eine prospektive Studie (Harke et al. 2002) sowie knapp 30 Fall-Kontroll- Studien.
Im Jahre 2000 wurde eine randomisierte Studie durchgeführt, um zu untersuchen, ob SCS mit einem 6-monatigen standardisierten physiotherapeutischen Behandlungskonzept einem reinen 6-monatigen physiotherapeutischen Behandlungskonzept überlegen ist (Kemler et al. 2000). Vorausgegangen war bei allen Patienten eine medikamentöse Therapie, Sympathikusblockaden, transkutane Nervenstimulation und eine nicht standardisierte 6-monatige Physiotherapie. Die untersuchten Parameter waren Schmerzintensität (gemessen anhand der VAS), der globale klinische Effekt, der funktionelle Status, die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL) und Komplikationen bei der SCS-Therapie. Ein Teil der Patienten war sympathektomiert oder hatte von sympathischen Blockaden nicht profitiert. Gegenüber der Gruppe mit alleiniger physikalischer Therapie war SCS und physikalische Therapie bei 24 von 36 Patienten erfolgreich mit einer signifikant besseren Schmerzreduktion (p < 0,001), einem besseren globalen Effekt („much improved“; p = 0,01) und einer höheren Lebensqualität (für die obere Extremität p = 0,02, für die untere Extremität p = 0,008) verbunden. Kein Unterschied wurde im funktionellen Status gefunden. 4 Patienten mit SCS erlitten eine Komplikation (1 Infektion, 2 Impulsgeneratortaschenprobleme, 1 Elektrodendislokation).
In einer Nachfolgeuntersuchung zeigten die Autoren einen stabilen schmerzlindernden Effekt nach 24 Monaten (Kemler et al. 2004). Nach 3 und 5 Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mehr (Kemler et al. 2006, 2008). Dies lag jedoch im Studiendesign begründet, da in die Gruppe der stimulierten Patienten auch diejenigen mit erfolgloser Teststimulation mit eingeschlossen wurden (9/31) und in der Kontrollgruppe zwischenzeitlich 4 Patienten eine SCS erhalten hatten (4/13). Nach 3 Jahren betrug die mittlere VAS in der SCS-Gruppe 5,2 (Kontrollgruppe, also physikalische Therapie alleine: 6,2); nach 4 und 5 Jahren jeweils 5,0 zu 5,9. In einer prospektiven Studie konnte unter „on“- und „off“-Bedingungen der Stimulation eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität von 9 auf 1 der 10-teiligen VAS erzielt werden (Harke et al. 2002).
Fazit
Insgesamt muss festgehalten werden, dass die Kombination einer epiduralen Rückenmarkstimulation mit physikalischer Medizin (Physiotherapie, Ergotherapie) der alleinigen Behandlung mit physikalischen Methoden beim CRPS I vorzuziehen ist. Sie zeigt in den ersten 2 Jahren eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der Schmerzreduktion und des globalen klinischen Effekts. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass die vorliegende randomisierte Studie in der Kontrollgruppe keine optimierte konservative Therapie angeboten hat und es in der Literatur keine Vergleichsdaten zwischen epiduraler Stimulation und einer optimierten multimodalen Therapie gibt. Die aktuelle S3-Leitlinie gibt eine Empfehlung B.
Epidurale Rückenmarkstimulation bei anderen neuropathischen Schmerzsyndromen (CRPS II, Polyneuropathien, Phantom- und Stumpfschmerz, Postzosterneuralgie)
Als CRPS II wird das komplexe regionale Schmerzsyndrom verstanden, dem eine Nervenschädigung vorausgegangen ist (Synonym früher: Kausalgie). Hier liegen nur sehr wenige Vorher-/Nachher-Beschreibungen vor, die sich zudem meist in größeren Sammelstudien wiederfinden.
In einer Studie (Kumar et al. 2008) wird der Erfolg durch unbeteiligte Dritte beurteilt und beschreibt bei 14 von 19 Patienten eine gute bis exzellente Schmerzreduktion bei einem mittleren Follow-up von 15 Jahren. In einer weiteren Studie zeigten 7 Patienten mit einem CRPS II eine Schmerzreduktion von 8,9 auf 2,1 auf der VAS (Harke et al. 2001).
Fazit
Aufgrund der Studienlage muss die Empfehlung bei diesen Indikationen derzeit offen bleiben, ein kritischer Therapieversuch ist aber vertretbar. Keinen Effekt zeigt die SCS bei kompletten Querschnittsyndromen und lang anhaltender Postzosterneuralgie, wo es bereits zu einem Untergang des Hinterhornneuronen gekommen ist.
Epidurale Rückenmarkstimulation bei therapierefraktärer Angina pectoris
Die koronare Herzerkrankung (KHK; „coronary artery disease“, CAD) ist trotz verbesserter nichtmedikamentöser, medikamentöser und revaskularisierender chirurgischer oder interventiver Maßnahmen die Todesursache Nummer 1 in den westlichen Industrienationen. Eine refraktäre Angina pectoris wird als Angina pectoris definiert, welche normale körperliche Aktivität deutlich limitiert, mit Zeichen einer myokardialen Ischämie einhergeht und trotz optimaler konservativer Maßnahmen (Lebensstilmodifikation, medikamentöse Therapie, Revaskularisation) persistiert (Gowda et al. 2005). Die nationale britische Leitlinie zur KHK empfiehlt vor Durchführung invasiver Maßnahmen die Durchführung von kognitiv-behavioralen Schmerzbewältigungsprogrammen (SIGN 2007). Neben anderen interventionellen Verfahren ist die SCS (spinal cord stimulation) eine aussichtsreiche kardioprotektive Methode zur Reduktion der therapierefraktären Angina pectoris. Die kardiovaskuläre Morbidität wird verbessert. Eine häufig vorgetragene Sorge, dass die SCS lediglich den Schmerz nähme und das Risiko für einen Myokardinfarkt maskiere, hat sich nicht bestätigt (Andersen et al. 1994).
Die exakte Wirkungsweise der SCS bei der Angina ist noch nicht bekannt. Die Integrität des sympathischen Systems ist für die Wirkung essenziell, obwohl die Herzfrequenz und der Noradrenalinmetabolismus durch die Stimulation unbeeinflusst bleiben. Wichtige Faktoren bei der Reduktion der Anginaattacken scheinen die Wegnahme des stressbedingten Schmerzes (Eliasson et al. 2003), eine Umverteilung des koronaren Blutflusses und eine Stabilisierung des intrinsischen kardialen neuronalen Systems (Wu et al. 2008) zu sein.
Eine Reihe randomisierter Studien haben den positiven Effekt der SCS hinsichtlich der Häufigkeit und Schwere von Anginaattacken und Nitratverbrauch nachgewiesen (DeJongste et al. 1994; Hautvast et al. 1998). In einer Studie wird die SCS mit der Bypasschirurgie verglichen und zeigt einen vergleichbaren Effekt hinsichtlich der Schmerzkontrolle und der Lebensqualität bei geringerer Mortalität und zerebrovaskulärer Morbidität, allerdings nicht im Überleben der Patienten. In dieser Studie herrscht jedoch ein Bias, da in die SCS-Gruppe Patienten mit höheren operativen Risiken aufgenommen wurden (Mannheimer et al. 1998; Ekre et al. 2002). Eddicks und Mitarbeiter konnten in einer randomisierten placebokontrollierten Studie eine positive Veränderung in den Variablen schmerzfreie Wegstrecke, CCS-Klassifikation, VAS und Häufigkeit der Anginaattacken feststellen, indem sie bei SCS-Respondern eine Verumstimulation mit einer unterschwelligen und einer Placebostimulation verglichen (Eddicks et al. 2007).
Fazit
In einer neuen Metaanalyse (Taylor et al. 2009) wurden 7 randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, die einen Vergleich der epiduralen Stimulation mit chirurgischen oder interventiven Maßnahmen zum Inhalt hatten, wobei die SCS-Gruppe im Vergleich zur unstimulierten Kontrollgruppe einen Vorteil hinsichtlich der Verbesserung der Lebensqualität hatte. Deshalb erfolgt in der aktuellen S3-Leitlinie eine Empfehlung 0 für die SCS bei therapierefraktärer Angina pectoris. Dies entspricht auch den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.
Epidurale Rückenmarkstimulation bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK)
Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Schmerzen in den unteren oder oberen Extremitäten werden primär medikamentös oder mit vaskulär rekonstruktiven Maßnahmen behandelt. In Fällen, wo dies aufgrund des Stadiums der Erkrankung oder aufgrund anatomischer Gegebenheiten nicht möglich ist, bietet sich die SCS an, um eine drohende Amputation abzuwenden oder bereits aufgetretene Ulzera zur Abheilung zu bringen (Jacobs et al. 1990; Nachbuhr et al. 1994).
Eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien beschrieb zwar einen positiven Effekt auf die Schmerzen durch die SCS, aber unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der Erhaltung der Extremitäten (Jivegard et al. 1995; Klomp et al. 1999; Amann et al. 2003). Ein Cochrane-Review (Ubbink und Vermeulen 2005) und eine Metaanalyse (Ubbink et al. 2004) mit Pooling der Daten konnten jedoch einen signifikanten Effekt auch hinsichtlich des Extremitätenerhalts nach 12 Monaten nachweisen. Die NNT betrug 9 (95 %-Konfidenzintervall 5–50), um eine Extremität zu erhalten, das relative Risiko 0,74 (95 %-Konfidenzintervall 0,57–0,94) zugunsten der SCS (Ubbink und Vermeulen 2006). Hinsichtlich der Patientenselektion scheint der transkutane Sauerstoffpartialdruck (tcpO2), der kostengünstig und nichtinvasiv bestimmt werden kann, ein prädiktiver Parameter für den Erfolg der SCS-Therapie zu sein. So sollte der tcpO2 im Liegen in der betroffenen Extremität zwischen 10 und 30 mmHg betragen und somit eine gewisse Reservekapazität vorliegen. Bei herabhängendem Bein sollte der tcpO2 mehr als 15 mmHg betragen. Dies vorausgesetzt, kann die Rate des Extremitätenerhalts bis auf 83 % gesteigert werden (Amann et al. 2003). Für andere Durchblutungsstörungen, z. B. Raynaud-Syndrom und die Thrombangiitis obliterans, liegen positive Fallberichte vor, aber keine randomisierten Studien (Donas et al. 2005; Francaviglia et al. 1994; Pace et al. 2002).
Fazit
Die SCS ist bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit über einen Zeitraum von 12 Monaten effektiv und kann zu einem Erhalt der betroffenen Extremität führen. SCS kann bei pAVK-Stadium IIb-III nach erfolgloser konservativer, interventiver Therapie eingesetzt werden (Empfehlung 0).
Technik der Implantation
Implantation einer Stabelektrode
Die Implantation von einer oder zwei Stabelektroden erfolgt unter sterilen Kautelen in einem Operationssaal mit der Möglichkeit der Durchleuchtung in 2 Ebenen (Tronnier 1999a). Es ist darauf zu achten, dass der Patient sich in einem korrekten anterior-posterioren Strahlengang befindet (Dornfortsatz äquidistant zu den Pedikeln). Für eine Schmerzsymptomatik in den unteren Extremitäten sollten die aktiven Pole der Elektrode zwischen BWK 10 und 12 liegen. Im Halsbereich stimmt hingegen das Rückenmarksegment weitgehend mit dem knöchernen Segment der Wirbelsäule überein (Abb. 4 und 5). Im Zervikalbereich ist darauf zu achten, dass die Membrana atlantooccipitalis häufig nicht überwunden werden kann, sodass die Elektrodenspitze nicht über HWK 1 hinausragen kann. Bei der Implantation einer lumbalen Stabelektrode ist am besten das Ligamentum flavum in Höhe LWK 3/4 oder 2/3 zu perforieren. Eine Punktion oder ein Vorschieben der Elektrode in voroperierten Segmenten ist in der Regel nicht möglich (z. B. nach Laminektomie oder langstreckiger Spondylodese). Dies sollte bei der Wahl der Punktionsstelle berücksichtigt werden. Die Elektrode sollte mindestens 10 cm intraspinal verlaufen, um das Risiko einer Dislokation zu reduzieren. Die Punktion der Haut sollte ca. 2 cm neben den Dornfortsätzen und ca. 5 cm unter der beabsichtigten Eintrittsstelle in den Spinalkanal erfolgen. Die Nadel sollte das Flavum möglichst flach (< 45°) penetrieren, um eine Durapunktion zu vermeiden und das Vorschieben der Elektrode zu erleichtern. Hierbei kann die „Loss-of-Resistance“-Methode hilfreich sein. Danach sollte die Elektrode paramedian auf der betroffenen Seite bis nach ca. BWK 9 oder 10 hochgeschoben und dann unter kontinuierlichem Mapping schrittweise zurückgezogen werden, bis das schmerzhafte Gebiet maskiert ist. Entscheidend für das intraoperative Mapping ist, einen Intensitätsabstand von mindestens 1 Volt zwischen der Wahrnehmungsschwelle der Kribbelparästhesien und der Toleranzschwelle (gerade noch tolerable Parästhesien) zu erzielen, damit die lageabhängigen Intensitätsschwankungen abgefangen werden können.
Abb. 4
Stabelektrode im Zervikalbereich
Abb. 5
Dreireihige Plattenelektrode zur Therapie chronischer Rücken-Bein-Schmerzen
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Wenn 2 Elektroden implantiert werden, sollten diese parallel neben der Mittellinie mit einem Abstand von 2–3 mm voneinander zu liegen kommen. Hierbei scheint vorteilhaft zu sein, wenn die Elektrodenpole etwas höhenversetzt sind (Holsheimer et al. 2007). In Fällen, bei denen eine Stabelektrode aus anatomischen Gründen nicht platziert werden kann, sollte eine Plattenelektrode benutzt werden.
Entscheidend für den schmerzlindernden Effekt ist eine Parästhesieabdeckung (Maskierung) möglichst des gesamten schmerzhaften Areals durch die Stimulation (bei konventioneller oder tonischer SCS).
Bislang konnte kein Vorteil einer oktopolaren Elektrode gegenüber einer quadripolaren gezeigt werden. Bei komplexen Schmerzausbreitungen (Rücken- und Beinschmerz) kann versucht werden, mit oktopolaren Elektroden mehrere Schmerzbereiche zu erfassen. Die Auswahl mehrerer Kathoden erhöht den Energieverbrauch. Bipolare Einstellungen verbrauchen ebenfalls mehr Strom als monopolare (de Vos et al. 2009).
Nach erfolgreicher intraoperativer Testung wird die Elektrode an der Muskelfaszie fixiert und an ein temporäres Ausleitungskabel angeschlossen. Es schließt sich eine Testphase von 3–10 Tagen Länge an. Die Testphase ist essenziell, um die optimale Polkonfiguration und die optimalen Stimulationsparameter zu bestimmen. Die Testphase entscheidet auch darüber, welcher Impulsgenerator implantiert werden soll. Es liegen keine Daten über die optimale Länge der Testphase vor und ob diese im Krankenhaus oder zu Hause unter Alltagsbedingungen durchgeführt werden muss.
Allgemeine Kriterien für eine erfolgreiche Teststimulation sind eine mindestens 50 %ige Schmerzreduktion, die Reduktion des Analgetikabedarfs und die Patientenzufriedenheit mit der Stimulation. Die Testphase entscheidet auch darüber, welche Art Impulsgenerator implantiert werden soll.
Implantation einer Plattenelektrode
Die Implantation einer Plattenelektrode erfolgt in Vollnarkose (Nachteil: fehlende intraoperative Austestungsmöglichkeit) oder in Lokalanästhesie (Stand-by-Anästhesie). Über eine Laminotomie ein Segment unterhalb der gewünschten Elektrodenposition wird eine mehrpolige Plattenelektrode unter Sicht (evtl. Mikroskop) und unter Durchleuchtungskontrolle paramedian oder mittig – je nach gewünschter Parästhesieverteilung – implantiert (Tronnier 1999b). Vor der Implantation einer Plattenelektrode sollte eine Stenose des Spinalkanals im Implantationsbereich ausgeschlossen werden (Dam-Hieu et al. 2010). Die Plattenelektrode sollte im Bereich des Lig. flavum oder interspinosum fixiert werden. Eine direkte Aufnaht auf die Dura wird nicht empfohlen.
Wahl der definitiven Elektrode
Die Implantation, Revision oder Entfernung einer Stabelektrode ist einfacher als die einer Plattenelektrode. Das Risiko des Elektrodenbruchs ist für beide Elektroden gleich. Das Risiko der Elektrodenverlagerung ist bei der Stabelektrode ca. 10-mal höher. Eine Plattenelektrode verbraucht aufgrund der Elektrodenkonfiguration und der isolierten Rückseite weniger Strom, sodass die Lebenszeit des Impulsgebers verlängert wird.
In einer klinischen randomisierten kontrollierten Studie konnte die Überlegenheit der Plattenelektrode hinsichtlich Effektivität und Patientenkomfort gegenüber der Stabelektrode gezeigt werden (North et al. 2005a). In einer weiteren prospektiven und nichtrandomisierten Studie zeigte sich die Überlegenheit einer median platzierten Stabelektrode gegenüber 2 parallel angeordneten Stabelektroden bei der Maskierung bilateraler Schmerzen (North et al. 2005b). Neuere Entwicklungen mit dreireihigen Elektroden für komplexe Schmerzmuster und einer möglichen positiven Beeinflussung von Rückenschmerzen müssen ihre klinische Überlegenheit in kontrollierten Studien noch beweisen (Buvanendran und Lubenow 2008; Rigoard et al. 2012).
Neue Stimulationsparameter bei der epidutralen Rückenmarkstimulation
Basierend auf Computer- und tierexperimentellen Modellen hat sich gezeigt, dass die Applikation einer höheren Energiedichte auf die Rückenmarkstrukturen (Hinterwurzel, Hinterstränge und Hinterhorn) verschiedene Schmerzformen, insbesondere aber der chronische Rückenschmerz, besser beinflussen lässt (De Ridder et al. 2015; Kapural et al. 2016; Russo und van Buyten 2015; de Vos 2014; Wille et al. 2017). Während bei der „konventionellen“ oder „tonischen“ SCS mit 40–70 Hz stimuliert wurde und die Maskierung des Schmerzareals mit Kribbelparästhesien eine „conditio sine qua non“ für den Stimulationserfolg darstellte, arbeiten die neuen Stimulationsformen (High-frequency oder 10-KHz-Stimulation, Burst-Stimulation und High-Density-Stimulation) mit unterschiedlichen Stimulationsparametern und ohne Parästhesie-Erzeugung (sodass nun auch verblindete Studien möglich sind). Aufgrund des hohen Energieverbrauchs der neuen Systeme müssen diese nun mit sogenannten wiederaufladbaren Impulsgebern betrieben werden.
DRG-Stimulation
Eine neue erfolgreiche Stimulationsform ist die Stimulation des Hinterwurzelganglions. Man nimmt an, dass es durch die Stimulation zu einem lokalen Kalziumeinstrom und einer Membranhyperpolarisation kommt, die die Weiterleitung nozizeptiver Impulse hemmt (Koopmeiners et al. 2013). Klinisch hat sich die DRG-Stimulation vor allem beim CRPS I der oberen und unteren Extremität, bei Postherniotomieschmerzen und anderen umschriebenen segmentalen neuropathischen Schmerzen bewährt (Deer et al. 2017; Eldabe et al. 2015; Liem 2015). Gegebenfalls kann man vor der Applikation der Elektrode eine Wurzelblockade durchführen, um zu bestimmen, welche Wurzeln stimuliert werden sollen. Dies ist insbesondere im Thorakalbereich wegen der segmentalen Überlappung zu empfehlen (z. B. bei Postthorakotomie- oder Postmastektomieschmerzen).
Die Elektroden sind deutlich weicher als die Stabelektroden der SCS und etwas schwieriger zu platzieren (Abb. 6). Man muss darauf achten, dass zumindest der äußere Pol der Elektrode von intraspinal nach extraspinal vorgeschoben wird; dann ist man, wenn die Elektrode im lateralen Strahlengang oben und dorsal liegt, sicher, dass das Hinterwurzelganglion stimuliert wird.
Abb. 6
Platzierung von DRG-Elektroden in Höhe L1 und L2 bei Postherniotomieschmerz
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Stimulation des motorischen Kortex
Stimulations- und Läsionsexperimente in den 1950er- und 1960er-Jahren haben bereits lange vor der Möglichkeit bildgebender Verfahren eine Rolle des motorischen Kortex in der Schmerzverarbeitung nachgewiesen. Eine Hauptindikation für die Entfernung von Hirnrindenarealen zu dieser Zeit waren vor allem zentrale, das heißt im ZNS selbst entstandene Schmerzen, z. B. nach einem Schlaganfall. Interessanterweise hatte eine Stimulation der sensiblen Hirnrinde bei diesen Patienten eher eine Schmerzverstärkung zur Folge, während eine Stimulation des motorischen Kortex in vereinzelten Fällen zu einer Schmerzreduktion führte. Anfang der 1990er-Jahre wurde die Stimulation des motorischen Kortex (Motorkortexstimulation, MCS) zur Behandlung von Schlaganfallpatienten mit chronischen Schmerzen etabliert (Tsubokawa et al. 1993). Heute ist bekannt, dass die Ursache der Schmerzen nicht nur im Thalamus liegen muss, wie der Name „thalamisches Schmerzsyndrom“ suggeriert, sondern dass Läsionen überall im zentralen Nervensystem (Hirnstamm, Thalamus oder Projektionsbahnen zur Hirnrinde), wenn sie die natürlichen Schmerzbahnen (mit)betreffen, zu dauerhaften Brennschmerzen, schmerzhaften Missempfindungen (Dysästhesien) oder einer schmerzhaften Überempfindlichkeit auf Berührungsreize (Allodynie) führen können (Abb. 7).
Abb. 7
Zwei parallel angeordnete Plattenelektroden bei Trigeminusneuropathie
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Inzwischen ist die Indikationsliste für diese Schmerzoperation auf viele Formen neuropathischer Schmerzen erweitert worden. Weltweit sind 241 implantierte Patienten publiziert und sicherlich weit mehr als 400 operiert worden. Die häufigsten Diagnosen nach dem „thalamischen Schmerzsyndrom“ waren dauerhafte Missempfindungen und Schmerzen im Gesichtsbereich nach Entzündungen oder Operationen im Mund-, Kiefer- und Nebenhöhlenbereich mit Verletzung eines der Äste des N. trigeminus (Dysaesthesia dolorosa, Trigeminusneuropathie) (Monsalve 2012; Rasche und Tronnier 2016) und Phantomschmerzen nach zervikalen Wurzelausrissen, Plexusverletzungen oder nach Amputationen. Eine Liste der publizierten Indikationen und Ergebnisse ist in Tab. 1 wiedergegeben.
Tab. 1
Publizierte Ergebnisse zur Stimulation des motorischen Kortex
Indikation
Anzahl publiziert
Schmerzreduktion mäßig (25 %) bis exzellent (100 %)
Der Eingriff wird heute an den meisten Zentren minimalinvasiv in örtlicher Betäubung durchgeführt. Mit Hilfe der Neuronavigation und der Einspielung funktioneller Bilddaten sowie intraoperativer elektrophysiologischer Bestimmung der exakten Elektrodenposition kann die Stimulationselektrode über dem motorischen Kortex zwischen Hirnhaut und Schädelknochen (epidural) über ein Bohrloch oder eine Minitrepanation eingelegt werden. Wie bei anderen Stimulationsverfahren wird eine ca. einwöchige Teststimulation mit externalisiertem Verlängerungskabel empfohlen. Da der Patient die Stimulation – anders als bei der SCS – nicht wahrnimmt, ist eine verblindete Stimulation möglich (Rasche et al. 2006). Zwischenzeitlich wurden eine Reihe randomisierter Studien nach Implantation der Elektroden und Impulsgeber (verblindete On-off-Stimulation) bei verschiedenen Indikationen publiziert (Lefaucheur et al. 2009; Velasco et al. 2009). Umschriebene periphere Schmerzen scheinen besser anzusprechen als Schmerzen nach ischämischen Läsionen oder spinalen Traumen. Lediglich bei ausreichender Schmerzreduktion wird in einem zweiten Eingriff die Elektrode an einen subkutanen Impulsgeber angeschlossen.
Die Wirkungsweise der Stimulation des motorischen Kortex ist nicht genau bekannt. Man nimmt aufgrund von PET- und fMRT-Untersuchungen an, dass es über den motorischen Thalamus zu einer Aktivierung schmerzmodulierender Zentren im Cingulum und in der Inselregion kommt. Bei einigen Patienten konnte ein möglicher Erfolg mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimulation vorausgesagt werden. Die Komplikationsrate ist gering. Infektionen (2 %), Krampfanfälle (< 1 %) und epidurale Blutungen (2 %) sind beschrieben.
Fazit
Die Stimulation des motorischen Kortex ist eine Therapieoption zur Behandlung chronisch neuropathischer Schmerzen, wenn weniger invasive Stimulationsverfahren versagen oder nicht zur Anwendung kommen können (bei zentralen Schmerzsyndromen). Die Stimulation des motorischen Cortex ist beim sogenannten „thalamischen Schmerzsyndrom“ der tiefen Hirnstimulation überlegen (Honey et al. 2016).
Tiefe Hirnstimulation
Die tiefe Hirnstimulation („deep brain stimulation“, DBS) stellt das Stimulationsverfahren mit der höchsten Invasivität dar (Abb. 8 und 9). Bereits lange vor der Entwicklung der Therapie zur Behandlung von Bewegungsstörungen wurden mittels chronischer Elektroden in subkortikalen Hirnregionen chronische Schmerzen bei Tumorerkrankungen und später auch bei nicht-malignombedingten Schmerzen therapiert. Klassische Zielpunkte sind das periventrikuläre Grau, wo die Stimulation über die Freisetzung endogener Opioide wirken soll, und der laterale sensorische Thalamus, wo spinothalamische Bahnen enden und Projektionen zu sekundären Schmerz-verarbeitenden Zentren und zum primären somatosensorischen Kortex stattfinden.
Abb. 8
Stimulationselektrode im posterioren Hypothalamus bei ipsilateralem chronischem Clusterkopfschmerz
Abb. 9
Stimulationselektroden im periventrikulären Grau (PVG) und im lateralen Thalamus (VPL, ventroposterolateral) bei kontralateralem Phantomschmerz
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Obwohl auch mit diesem Verfahren viele hundert Patienten therapiert wurden, gibt es keine randomisierten oder kontrollierten Studien. Dies wurde bereits in einem Review von 1991 (Duncan et al. 1991) bemängelt und hat sich bis heute nicht geändert (Owen et al. 2007; Levy et al. 2010), auch wenn hier zumindest eine verblindete Teststimulation durchgeführt werden kann (Rasche et al. 2006). Eine Stimulation im Cingulum versucht vor allem, die affektive Komponente chronischer Schmerzen zu beeinflussen (Boccard et al. 2014). Berücksichtigt man, dass hier auch weniger invasive Neuromodulationsverfahren hilfreich sein können, stellt sich die Frage nach einer Indikation für diese Methode.
Die tiefe Hirnstimulation ist als stark invasives Verfahren als Ultima Ratio bei anderweitig nicht behandelbaren Schmerzen zu betrachten.
Intrathekale Medikamentenapplikation
Neben den Stimulationsverfahren gilt auch die intrathekale Medikamentenapplikation als neuroaugmentatives Verfahren. Ursprünglich war es das Ziel, die jeweiligen Substanzen in hoher Konzentration unmittelbar in die Nähe der spinalen Rezeptoren oder an die an den prä- oder postsynaptischen Nervenendigungen liegenden Ionenkanäle zu bringen, um eine gute analgetische Wirkung zu erzielen und systemische Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Zugelassen für die intrathekale Schmerztherapie in Pumpen ist lediglich Morphin und Ziconotid, obwohl eine Reihe anderer Substanzen (Hydromorphon, Buprenorphin, Sufentanil, Bupivacain, Clonidin) im klinischen Einsatz sind. Für die Letztgenannten gilt genauso wie für den Einsatz von Medikamentenmischungen das Prinzip des individuellen Heilversuchs. Da die Stabilität der unterschiedlichen Substanzen und die Interaktion bisher nie untersucht wurden, ist vom Gebrauch sogenannter „Medikamentencocktails“ eher abzuraten.
Die Studienlage zur intrathekalen Medikamentengabe ist deutlich schlechter als bei den Stimulationsverfahren. So liegt zur intrathekalen Morphingabe lediglich eine randomisierte Studie bei Patienten mit Tumorschmerzen (Smith et al. 2002) vor. Diese belegt eine vergleichbare Wirksamkeit der intrathekalen Therapie mit systemisch applizierten Opiaten bei geringerer Nebenwirkungsrate, besserer Lebensqualität und verlängertem Überleben.
Ziconotid (Prialt) ist das erste (in den USA und Europa) für die intrathekale Schmerztherapie zugelassene Nichtopioidanalgetikum zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzen. Hierbei sind beide Varianten möglich: Einerseits können Patienten, die bisher mit intrathekalen Opioiden behandelt wurden, deren Schmerzreduktion aber nicht suffizient war oder die intolerable Nebenwirkungen erlitten haben, auf Ziconotid umgestellt werden; andererseits können auch Patienten, die bislang nicht intrathekal therapiert wurden, „de novo“ mit Ziconotid behandelt werden.
Ziconotid besteht aus 25 Aminosäuren und ist das synthetisch hergestellte Conotoxin SNX-11, das dem Gift der Meeresschnecke Conus magnus entspricht. Es entfaltet seine analgetische Wirkung durch eine Blockade spannungsabhängiger Kalziumkanäle und verhindert dadurch einen Kalziumeinstrom in die Zelle und die daraus resultierende Freisetzung proanalgetischer Neurotransmitter (Cao 2006; Wang et al. 2000).
Eine Reihe tierexperimenteller Studien hat die analgetische Wirksamkeit dieser Substanz nachgewiesen (Bowersox et al. 1996), bevor diese in verschiedenen klinischen, auch placebokontrollierten Studien bei Tumorschmerzen und Nichttumorschmerzen bestätigt wurde (Rauck et al. 2006; Staats et al. 2004). Hierbei wurde Ziconotid entweder als Monotherapie oder in Kombination mit intrathekalen Opioiden eingesetzt (Wallace et al. 2008; Webster et al. 2008).
Nach drei vorangegangenen Expertenempfehlungen (entsprechend einer S1-Leitlinie) wurde im Jahr 2012 erneut eine Empfehlung ausgesprochen (Deer et al. 2012), in der erstmals zwischen der Behandlung nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen unterschieden wird. First-line-Medikamente zur intrathekalen Applikation zur Therapie neuropathischer Schmerzen sind: Morphin, Ziconotid und die Kombination von Morphin und Bupivacain. Zur Therapie nozizeptiver Schmerzen werden Morphin, Hydromorphon, Ziconotid und Fentanyl empfohlen (Tab. 2 und 3).
Tab. 2
Algorithmus zur Behandlung neuropathischer Schmerzen nach der Polyanalgesic Consensus Conference 2012
Mittel erster Wahl
Morphin
Ziconotid
Morphin + Bupivacain
Mittel zweiter Wahl
Hydromorphon
Hydromorphon + Bupivacain
oder
Hydromorphon + Clonidin
Morphin + Clonidin
Mittel dritter Wahl
Clonidin
Ziconotid + Opioid
Fentanyl
Fentanyl + Bupivacain
oder
Fentanyl + Clonidin
Mittel vierter Wahl
Opioid + Bupivacain + Clonidin
Bupivacain + Clonidin
Mittel fünfter Wahl
Baclofen
Mittel erster Wahl: Morphin und Ziconotid sind von der FDA für die intrathekale Therapie zugelassen und als Mittel erster Wahl bei neuropathischen Schmerzen empfohlen. Die Kombination von Morphin und Bupivacain wird aufgrund der gewonnenen klinischen Erfahrung und der nachgewiesenen Sicherheit zur Therapie neuropathischer Schmerzen empfohlen
Mittel zweiter Wahl: Empfohlen wird Hydromorphon allein oder in Kombination mit Bupivacain oder Clonidin. Alternativ kann Morphin zusammen mit Clonidin eingesetzt werden
Mittel dritter Wahl: Zur Therapie neuropathischer Schmerzen werden hier Clonidin allein, Ziconotid mit einem Opioid sowie Fentanyl allein oder in Kombination mit Clonidin oder Bupivacain empfohlen
Mittel vierter Wahl: Empfohlen wird die Kombination von Bupivacain und Clonidin mit oder ohne Opioid
Mittel fünfter Wahl: Angesichts der nachgewiesenen Sicherheit wird hier trotz der eingeschränkten klinischen Erfahrung Baclofen empfohlen
Tab. 3
Algorithmus zur Behandlung nozizeptiver Schmerzen nach der Polyanalgesic Consensus Conference 2012
Mittel erster Wahl
Morphin
Hydromorphon
Ziconotid
Fentanyl
Mittel zweiter Wahl
Morphin + Bupivacain
Ziconotid + Opioid
Hydromorphon + Bupivacain
Fentanyl + Bupivacain
Mittel dritter Wahl
Opioid + Clonidin
Sufentanil
Mittel vierter Wahl
Opioid + Bupivacain + Clonidin
Sufentanil + Bupivacain
oder
Sufentanil + Clonidin
Mittel fünfter Wahl
Sufentanil + Bupivacain + Clonidin
Mittel erster Wahl: Morphin und Ziconotid sind von der FDA für die intrathekale Therapie zugelassen und als Mittel erster Wahl bei nozizeptiven Schmerzen empfohlen. Hydromorphon wird aufgrund der breiten klinischen Erfahrung und der nachgewiesenen Sicherheit zur Therapie nozizeptiver Schmerzen empfohlen. Fentanyl wurde zum Mittel erster Wahl hochgestuft
Mittel zweiter Wahl: Empfohlen wird Bupivacain in Kombination mit Morphin, Hydromorphon oder Fentanyl. Alternativ kann Ziconotid zusammen mit einem Opioid eingesetzt werden
Mittel dritter Wahl: Empfohlen wird hier Clonidin mit einem Opioid (Morphin, Hydromorphon oder Fentanyl) oder eine Sufentanil-Monotherapie
Mittel vierter Wahl: Empfohlen wird die Dreifachkombination aus einem Opioid, Bupivacain und Clonidin, alternativ die Gabe von Sufentanil zusammen mit Bupivacain oder Clonidin
Mittel fünfter Wahl: Empfohlen wird eine Dreifachkombination aus Sufentanil, Bupivacain und Clonidin Die neusten Empfehlungen von 2017 unterscheiden nun noch zwischen diffusen und lokalen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Auf die genaue Darstellung soll hier verzichtet werden, da sie nicht evidenzbasiert und wesentlich komplizierter ist. Mittel erster Wahl bleiben bei beiden Indikationen die zugelassenen Präparate Morphin und Ziconotid!
Kritisch anzumerken ist, dass Ziconotid zwar die beste Studienlage der intrathekalen Medikamente besitzt, dass aber die Randomisierungsstudien nur von kurzer Dauer waren und es sich um Zulassungsstudien handelte, die von der Firma unterstützt wurden.
Dennoch handelt es sich hier um eine sehr interessante Substanz, weil sie ein Beispiel für eine Mechanismus-basierte Therapie darstellt, einen völlig anderen Wirkmechanismus als die Opiate hat und deshalb auch in der Kombination mit Opiaten anwendbar ist (systemisch oder intrathekal) und bestimmte opiatinduzierte Nebenwirkungen – wie Atemdepression, endokrinologische Störungen und Toleranzentwicklung – nicht besitzt. Die spannungsabhängigen Kalziumkanäle als Zielstrukturen kommen allerdings überall im ZNS vor, deshalb besitzt auch Ziconotid ein erhebliches Nebenwirkungsprofil, das bei entsprechender vorsichtiger Dosierung zwar vermieden oder reduziert werden kann, aber bei einigen Patienten auch zum Abbruch der Therapie führt. Häufig zu beobachtende Nebenwirkungen unter zu rascher Dosiserhöhung sind Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Doppelbilder, Verschwommensehen, Schwindel, Gangstörungen, Nystagmus, Übelkeit, Erbrechen und Gedächtnisstörungen. Selten kommen Schlafstörungen, Sprachstörungen, Harnretention, Bewusstseinsstörungen, Muskel- und Gliederschmerzen und Veränderungen von Laborparametern (Phosphokreatinkinase) vor (Thompson et al. 2006). Da auch psychiatrische Auffälligkeiten auftreten können, sollte die Substanz nach Meinung des Autors bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen (Psychosen, endogener Depression etc.) nicht eingesetzt werden. Die erwähnten Nebenwirkungen sind nach Absetzen oder Reduktion der Dosis reversibel.
Das empfohlene Dosierungsschema für Ziconotid ist in Tab. 4 wiedergegeben. Es hat sich gezeigt, dass 75 % der Patienten mit einer Tagesdosis unter 9,6 μg/Tag ausreichend analgetisch behandelt waren. Patienten mit Tagesdosen über 18 μg ohne einen analgetischen Effekt sind in der Regel als Therapieversager zu betrachten. Die bei allen anderen Substanzen (Morphin, Hydromorphon, Clonidin und Baclofen) aufgetretene Granulombildung wurde bei Ziconotid (noch) nicht beobachtet.
Tab. 4
Dosierungsschema für Ziconotid
Dosierschritte
Maximal empfohlene Dosiererhöhung (pro Woche)
Maximale Tagesdosis
1. Woche
Initialdosis
2,4 μg/Tag
2. Woche
Um 1,2 μg
3,6 μg/Tag
3. Woche
Um 1,2 μg
4,8 μg/Tag
4. Woche
Um 1,2 μg
6,0 μg/Tag
5. Woche
Um 1,2 μg
7,2 μg/Tag
6. Woche
Um 1,2 μg
8,4 μg/Tag
7. Woche
Um 1,2 μg
9,6 μg/Tag
…
…
…
17. Woche
Um 1,2 μg
21,6 μg/Tag
Auch für die intrathekale Therapie gilt bei Patienten mit nicht-malignombedingten Schmerzen ein zweizeitiges Vorgehen. Zunächst wird ein Testkatheter implantiert, der entweder direkt an oder über einen subkutanen Port an eine externe Pumpe angeschlossen ist. Dann erfolgt eine Titrationsphase, in der versucht wird, eine optimale therapeutische Wirkung bei möglichst fehlenden Nebenwirkungen zu erzielen. Die systemische Medikation sollte weitgehend reduziert und die Lebensqualität gesteigert werden. Die Auffüllintervalle sollten einen Zeitraum von 4 Wochen nicht unterschreiten, um den Patienten häufige Arztbesuche zu ersparen. Bei malignombedingten Schmerzen ist eine Titrationsphase ethisch nicht vertretbar. Hier sollte, nachdem sich nach einmaliger Bolusgabe ein Effekt nachweisen ließ, rasch ein externes oder komplett implantierbares (abhängig von der Lebenserwartung) Pumpensystem eingesetzt werden.
Die Indikation zu einer intrathekalen Medikamententherapie muss sehr genau überprüft werden, da neben pharmakologischen Nebenwirkungen auch systembedingte Nebenwirkungen auftreten können (Katheterobstruktion, Granulombildung, Über- und Unterdosierung durch Programmierfehler).
Mit Ziconotid ist eine interessante Substanz zur intrathekalen Analgesie auf dem Markt. Weitere kontrollierte Studien, auch im Vergleich zu Morphin, sind neben der Identifikation einer zu behandelnden Zielgruppe für Ziconotid dringend erwünscht. Eine sehr schöne Übersicht über die intrathekale Therapie mit Behandlungsalgorithmen wurde von Prager (Prager et al. 2014) publiziert (Abb. 10).
Abb. 10
Klinischer Leitfaden bei der Behandlung von Patienten mit einer intrathekalen Medikamentengabe (nach Prager et al. 2014, mit freundlicher Genehmigung)
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Neurodestruktive Verfahren
Zum Einstieg
Für neurodestruktive Eingriffe gibt es heute nur noch wenige, ganz gezielte Indikationen. Grund dafür ist zum einen, dass die meisten Schmerzen weniger invasiv oder nichtinvasiv therapiert werden können und zum anderen, dass nach heutiger Kenntnis Läsionen am peripheren oder zentralen Nervensystem selbst Schmerzen generieren oder unterhalten können. Die Wirkung des elektrischen Stroms zur Stimulation und Modulation zentraler schmerzleitender und -verarbeitender Prozesse hat die läsionellen Verfahren, bei denen Strom zur Erhitzung und Denaturierung neuraler Strukturen benutzt wurde, weitgehend abgelöst. Bestimmte neurochirurgische Verfahren wie Rhizotomie oder Thalamotomie gelten heute als obsolet. Die Chordotomie, in den 1960er-Jahren der häufigste schmerzchirurgische Eingriff, wird nur noch in wenigen Zentren bei ganz ausgewählten Indikationen durchgeführt.
Die sogenannte DREZ-Läsion wird nur noch bei therapieresistenten Schmerzen durch Plexusausriss oder eine Strahlenplexopathie eingesetzt. Perkutane neuroläsionelle Eingriffe an sensiblen Nervenendigungen werden heute noch an den kleinen Wirbelgelenken (Facetten) oder im Bereich des Ganglion Gasseri bei idiopathischer oder symptomatischer Trigeminusneuralgie ausgeführt. Da hier in der Regel nur eine axonale Schädigung entsteht, ist der schmerzstillende Effekt nur temporär.
Perkutane Radiofrequenzläsionen
Thermische Wirkungen radiofrequenter Ströme (300 KHz bis 2 MHz) werden bereits seit langem zur Koagulation oder zur Durchtrennung von Gewebe in chirurgischen Disziplinen genutzt. Perkutane Schmerzeingriffe erfordern eine genaue Kontrolle der Koagulationswirkung an einem sensiblen Nerven. Hierzu müssen Spannung, Stromdichte, Gewebeimpedanz und Temperatur während des Eingriffs kontinuierlich überwacht werden. Am schwierigsten sind dabei die Gewebeimpedanz und die Umgebungstemperatur zu kontrollieren, da diese von der Leitfähigkeit und Durchblutung des Gewebes abhängen. Deshalb wird der Koagulationsvorgang bei den meisten Herstellern über eine Messung der Temperatur gesteuert. Die Größe der geplanten Läsion hängt weiterhin von der Sondengröße und der Koagulationszeit ab.
Entscheidend ist auch die Geschwindigkeit der Erwärmung. Hier werden optimale Temperaturgradienten von 6 °C/s angegeben. Eine raschere Erhitzung führt zu einer schnellen Erhöhung der elektrischen und thermischen Widerstände des Gewebes, Folge sind eine Verhinderung des Wärmetransports und inkomplette Läsionen. Eine zu langsame Erhitzung führt im Randbereich ebenfalls zu inkompletten Läsionen, da der Wärmeabtransport dort zu stark wird und nur unvollständige Koagulationen unter 60 °C entstehen. Setzt man monopolare Sonden ein, so sollte man auch an die Platzierung der Neutralelektrode denken, um das elektrische Feld entsprechend zu formieren und Strukturen wie das Herz auszusparen.
Thermische Denervierung der Facettengelenke (Facettenrhizotomie)
Ursache chronischer Rückenschmerzen mit oder ohne pseudoradikuläre Ausstrahlung können die Facetten der kleinen Wirbelgelenke sein. Dies konnte durch Injektionen von Kochsalzlösungen in die Wirbelgelenke bei Probanden mit Auslösung lokaler und projizierter Schmerzen nachgewiesen werden (McCall et al. 1979; Dwyer et al. 1990). Durch die Degeneration und Dehydratation der Bandscheiben kommt es zu einer abnormen Beweglichkeit der Wirbelkörpergelenke mit möglicher Subluxation oder schleichender Arthrose.
Die Gelenke werden über die Rami dorsales mediales von jeweils zwei benachbarten Segmenten innerviert. Es gibt klinisch oder anamnestisch kein eindeutiges Zeichen für die Facettengelenke als Ursache der Beschwerden (Schwarzer et al. 1994). Hinweise sind eine erschwerte Reklination bei intakter Inklination und lokale Muskelschmerzen über den Gelenken. Die Diagnose wird erleichtert durch Blockaden mit einem Lokalanästhetikum. Hierbei ist zu unterscheiden, ob das Anästhetikum unter Durchleuchtung in das Gelenk (< 0,5 ml) injiziert wird oder ob die afferenten Rami articulares oberhalb und unterhalb des Gelenkes (jeweils 1 ml) blockiert werden. Vor der Durchführung einer Denervation (Thermoläsion oder Kryoläsion) sollten in jedem Falle zwei Blockaden (Placebo vs. Verum oder Lokalanästhetika unterschiedlicher Wirkdauer) eingesetzt werden, da einzelne Blockaden häufig falsch-positiv bewertet werden (Dreyfuss et al. 1997). Die intraartikuläre Blockade ist nur wenig prädiktiv für den Erfolg der Denervation (Lora und Long 1976), daher sollte eher eine Blockade der Rami articulares („medial-branch block“) erfolgen. Dabei sollte eine mindestens 80 %ige Besserung der Schmerzsymptomatik eintreten.
Der Eingriff der thermischen Denervation wird in örtlicher Betäubung, evtl. mit leichter intravenöser Sedierung, in Bauchlage durchgeführt. Unter anterior-posteriorer Durchleuchtung wird je nach zu lädierendem Gelenk die Sonde in Höhe des oberen medialen Aspekts des Processus transversus in Verbindung zur lateralen Wand des Processus articularis superior die Nadel platziert, um den von oben kommenden Ramus zu unterbrechen. Für eine Denervierung des Facettengelenks LWK 4/5 also muss eine Läsion in Höhe von LWK 4 und LWK 5 erfolgen, um die doppelte Innervation des Gelenks zu unterbrechen. Die Denervation des Gelenks LWK 5/SWK 1 wird erreicht über eine Läsion des Ramus medialis aus L 5 in Höhe der Ala sacralis und des Processus articularis superior sowie eine Läsion kranial des Foramens S 1, wo häufig zwei Äste zum letzten Gelenk aufsteigen. Die Zielpunkte liegen ca. 3 cm von der Mittellinie entfernt. Insbesondere im Bereich LWK 1 bis LWK 5 sollte man ungefähr 5–6 cm lateral die Haut perforieren, um die Sonde dann in lateromedialer Richtung vorzuschieben. Wichtig ist es, den Ramus seitlich des Processus zu erreichen und nicht das Gelenk selbst zu koagulieren. Da die Elektrode von kaudal lateral eingeführt wird, ist eine Röntgenprojektion in 2 Ebenen obligat. Die CT-gesteuerte Facettendenervierung ist dagegen nicht zu empfehlen, da die Darstellung der Projektion und Position der Nadel bzw. Elektrode nicht in einer Schnittebene erfolgen kann. Die Neutralelektrode sollte am Bauch oder der Vorderseite des Oberschenkels angebracht sein. Zunächst wird eine niedrig frequente (2–5 Hz) motorische Stimulation durchgeführt, um die Nähe des Spinalnervs auszuschließen, danach erfolgt eine hochfrequente Stimulation (50–100 Hz), um den Schmerz zu provozieren. Liegt die Elektrode korrekt, wird der Läsionsmodus eingeschaltet. Die Läsion selbst ist schmerzhaft, sodass zusätzlich ein Analgetikum oder Sedativum gegeben werden sollte. Die lokale Gabe eines Lokalanästhetikums an den Ort der Läsion hilft zwar, den Schmerz zu reduzieren, kann aber die Vollständigkeit der Läsion durch die eingebrachte Flüssigkeit erschweren. Die Denervation sollte über 90 s pro Gelenk bei 75 °C ausgeführt werden. Der Effekt hält ca. 6–12 Monate an. Danach kann ein erneutes Aussprossen des Nerven wieder Schmerzen generieren. Eine wiederholte Denervation ist dann angezeigt (Abb. 11 und 12).
Abb. 11
Facettenthermoläsion in Höhe HWK 2/3 und HWK 3/4 bei chronischen Kraniozervikalgien
Abb. 12
Lumbale Facettendenervation
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Nach der Entwicklung der Methode durch Rees (1975) und den Modifikationen von Shealy 1975 und Bogduk (Bogduk und Long 1980) wurde eine Fülle von Fall-Kontroll-Serien publiziert, die untereinander nicht vergleichbar sind, weil unterschiedliche Einschlusskriterien und unterschiedliche Techniken benutzt und mögliche Placeboeffekte nicht berücksichtigt wurden. In 2 Übersichtsarbeiten (Geurts et al. 2001; Niemisto et al. 2003) wurden 3 randomisierte Studien identifiziert, von denen 2 einen klinisch moderaten, aber überlegenen Effekt gegenüber Placebobehandlung nachwiesen, eine Studie zeigte keinen Unterschied (Leclaire et al. 2001). Eine weitere Studie mit jeweils 40 bzw. 41 randomisierten Patienten konnte ebenfalls keinen Unterschied feststellen (van Wijk et al. 2005). Kritisiert wird diese Studie hinsichtlich der nicht optimalen Durchführung der Läsion (Einstichwinkel, Nadelpositionierung). In einer aktuelleren Studie konnte mit einer gezielten Patientenselektion (3 getrennte positive Facettenblockaden) und einer modifizierten Technik nach 6 Monaten ein statistisch signifikant überlegener Effekt der Verumgruppe gegenüber der Placebogruppe in unterschiedlichen Outcome-Kriterien erzielt werden (Nath et al. 2008).
Fazit
Aufgrund der unterschiedlichen Qualität der durchgeführten Studien ist die Wertigkeit der Methode nicht abschließend zu beurteilen. Die Patientenselektion und die technische Durchführung scheinen jedoch entscheidend zu sein. Vor einer Radiofrequenzläsion sollten mehrere Blockaden (Placebo vs. Verum oder Lokalanästhetika unterschiedlicher Wirkdauer) eingesetzt werden, um einen Placeboeffekt möglichst auszuschließen. Die Zugabe von Cortison spielt weder für die diagnostische Blockade noch für einen möglichen Langzeiteffekt eine Rolle (Manchikanti et al. 2008). Für die Wirksamkeit von Radiofrequenzläsionen der Halswirbelsäule liegt trotz der Arbeiten von Lord und Mitarbeitern aus den 90er-Jahren aufgrund gewisser methodischer Mängel (Lord et al. 1996; McDonald et al. 1999) keine eindeutige Evidenz vor (Carragee et al. 2008). Eine weitere randomisierte Studie zeigte keinen Effekt (Stovner et al. 2004). Eine randomisierte Doppelblindstudie zur Behandlung radikulärer Schmerzen durch eine Thermoläsion der Spinalganglien zeigte keinen Erfolg (Geurts et al. 2003).
Thermokoagulation des Ganglion Gasseri
Die Wirkung der perkutanen Thermoläsion basiert auf einer selektiven Ausschaltung von Aδ- und C-Fasern durch eine kontrollierte Hitzeschädigung der betroffenen Trigeminusanteile. Aufgrund der Schmerzhaftigkeit (bei der Punktion des Foramens und der Ausschaltung selbst) ist die Anwesenheit eines Anästhesisten erforderlich (Stand-by). Es erfolgt zunächst eine Punktion in örtlicher Betäubung 2–3 cm lateral des Mundwinkels. Unter lateraler fluoroskopischer Kontrolle wird die Nadel durch das Foramen ovale in das Ganglion Gasseri vorgeschoben. Die Elektrodenposition wird mittels intraoperativer Testreizung korrigiert. Durch Veränderung der Position der Nadelspitze lassen sich die verschiedenen Trigeminusäste selektiv stimulieren. Danach erfolgt eine intravenöse Kurznarkose (früher Brevimytal, heute in der Regel Propofol/Alfentanil) für die eigentliche Thermoläsion. Hierbei wird die Nadelspitze für 60 s auf 70–75 °C erhitzt. Üblicherweise werden 1–2 Läsionen ausgeführt.
In einer Übersichtsarbeit von Taha und Tew wurden die Resultate von 1200 Thermoläsionen bei Trigeminusneuralgie mit einem Follow-up von durchschnittlich 9 Jahren dokumentiert (Tab. 5). Die Komplikationen dieses Eingriffs sind in Tab. 6 zusammengefasst.
Tab. 5
Ergebnisse der Thermokoagulation des Ganglion (n = 1200) nach Taha und Tew (1998)
Die gefürchtete Komplikation einer Anaesthesia dolorosa ist bei Berücksichtigung der gewählten Läsionstemperatur und -dauer heute extrem selten.
Die selektive Thermoläsion wird ebenfalls bei Patienten mit einer symptomatischen Trigeminusneuralgie, z. B. bei multipler Sklerose, ausgeführt. Die Ergebnisse sind bei Progression der Erkrankung schlechter und die Risiken durch die Vorschädigung des Nerven oder zentraler Bahnen höher. Die retroganglionäre Glyzerininjektion wird in einigen Zentren der Thermoläsion vorgezogen. Die Initialergebnisse sind jedoch nicht so gut und Schmerzrezidive treten früher auf. Auch das Auftreten von Dysästhesien ist häufiger, da nach Injektion des Alkohols keine Kontrolle mehr über den unselektiven Läsionsprozess gegeben ist.
Der Eingriff ist rasch und relativ einfach durchzuführen. Er verlangt vom Anästhesisten eine gute Stand-by-Anästhesie, um für die schmerzhaften Phasen (Punktion des Foramen ovale oder Thermoläsion) eine ausreichende Analgesie zu garantieren, für die intraoperative Teststimulation und klinische Untersuchung andererseits aber einen wachen und kooperativen Patienten. Der Eingriff dauert ca. 15–30 min und kann ambulant ausgeführt werden. Die Initialergebnisse sind sehr gut mit einer Schmerzfreiheit von mehr als 97 % (Tatli et al. 2008), aber einer relativ hohen Rezidivrate, sodass nach 5 Jahren noch maximal die Hälfte aller Patienten schmerzfrei sind (Tronnier et al. 2001). Bei vorgeschädigten Nerven durch vorangegangene läsionelle Verfahren oder bei multipler Sklerose muss die Temperatur entsprechend (niedriger) angepasst werden. Der Eingriff ist kontraindiziert bei neuropathischen (Dauer-)Schmerzen. Randomisierte kontrollierte Studien, die unterschiedliche perkutane Verfahren, z. B. Thermoläsion mit der mikrovaskulären Dekompression oder Radiochirurgie vergleichen, existieren nicht (Abb. 13 und 14).
Abb. 13
Schematische Darstellung der Punktion des Foramen ovale
Abb. 14
Patient in Analgosedierung mit liegender Elektrode
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Die parapontine mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus (Jannetta-Operation) ist heute der neurochirurgische Eingriff der Wahl zur Behandlung der Trigeminusneuralgie (aber auch bei Glossopharyngeus-Neuralgie). Der Eingriff ist nicht destruktiv, sondern mechanismusbasiert und kurativ und soll daher an dieser Stelle nicht weiter abgehandelt werden.
Perkutane Chordotomie
1965 wurde die perkutane Chordotomie von Mullan als Alternative zu der bis dahin durchgeführten offenen Vorderseitenstrangdurchtrennung eingeführt, die ein hohes Risiko an Querschnittslähmungen aufwies. Die perkutane Chordotomie war bis Anfang der 1970er-Jahre der am häufigsten durchgeführte neurochirurgische Schmerzeingriff bei Malignomschmerzen und ist heute durch die Fortschritte in der medikamentösen Behandlung von Tumorschmerzen fast völlig in Vergessenheit geraten.
Beim liegenden Patienten wurde in Lokalanästhesie unter Durchleuchtung der Zwischenwirbelraum HWK 1/2 punktiert. Die Punktionskanüle sollte unmittelbar vor dem Ligamentum denticulatum das Rückenmark penetrieren. Neben der radiologischen Kontrolle der korrekten Kanülenlage war eine elektrophysiologische Kontrolle obligat. Danach wurde eine Thermoläsion bei 65–70 °C über 20–30 s ausgeführt. Andere Autoren steigerten die Läsion konsekutiv, bis der gewünschte Effekt erreicht war.
Indikation für die perkutane Chordotomie waren therapieresistente unilaterale Extremitätenschmerzen bei malignen Grunderkrankungen. Mittellinienschmerzen und Schmerzen des Rumpfes wurden weniger gut beeinflusst. Komplikationen waren ipsilaterale Hemiparesen (3 %), Blasen-Mastdarm-Störungen (4 %) und Atemstörungen (insbesondere bei beidseitigen Eingriffen) sowie die Entwicklung einer Postchordotomiedysästhesie (2 %). Die Frühresultate mit 70–95 % Schmerzfreiheit waren zwar gut. Nach einem Jahr sank die Anzahl der schmerzfreien Patienten jedoch auf 50–60 %, wahrscheinlich durch eine Aktivierung alternativer Schmerzbahnen.
Rosomoff publizierte 1974 eine Serie von 789 Patienten. Initial waren 90 %, nach 3 Monaten 84 %, nach 12 Monaten 60 % und nach 24 Monaten nur noch 40 % der Patienten schmerzfrei. Rosomoff (1974)
Fazit
Heute wird die perkutane Chordotomie nur noch in wenigen Zentren angeboten, weil die Methode von den meisten Neurochirurgen nicht mehr beherrscht wird. Das Indikationsspektrum mit unilateralen Schmerzen maligner Ursache ist stark eingeschränkt. Bei Versagen medikamentöser oder anästhesiologischer Techniken kann der wenig invasive und belastende Eingriff jedoch zu einer deutlichen Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität führen, auch durch Reduktion der Opiateinnahme.
Gepulste Radiofrequenz
Schmerzeingriffe mit gepulster Radiofrequenz gehören eigentlich nicht zu den destruktiven Verfahren, da hier anders als bei kontinuierlichem RF-Strom keine Hitzeläsion verursacht wird. Man geht davon aus, dass die Einwirkung starker elektromagnetischer Felder zu einem über die Dauer der Einwirkung anhaltenden schmerzlindernden Effekt führt. Histologisch findet sich ein endoneurales Ödem (Podhajsky et al. 2005), eine unspezifische Expression von „immediate early genes“ und Transkriptionsfaktoren (Hamann et al. 2006).
Es liegt eine randomisierte Studie zur Therapie von Zervikobrachialgien (van Zundert et al. 2007) und zu temporomandibulärer Dysfunktion (Al-Badawi et al. 2004) vor. Außerdem wurde eine prospektive vergleichende Studie von Thermoläsion und gepulster RF-Läsion bei chronischen Lumboischialgien durchgeführt, die jedoch keinen Unterschied hinsichtlich Schmerzreduktion, Dauer der Schmerzfreiheit oder therapiebedingten Nebenwirkungen aufzeigen konnte (Simopoulos et al. 2008). Bedauerlicherweise werden u. a. im asiatischen Raum anstelle kontrollierter Studien reihenweise Fallberichte bei den unterschiedlichsten Diagnosen publiziert. Dies führt eher zum Misskredit dieser Methode.
Völlig unklar ist aufgrund der oben beschriebenen Mechanismen, wie ein mehrmonatiger Effekt erzielt werden kann.
Kryoläsionen
Die Anwendung von Kälte zur Schmerzbehandlung existiert seit mehr als 1000 Jahren. Man konnte nachweisen, dass ein Vereisen von Nerven zu einem Funktionsverlust führt, eine Regeneration ohne Narbenbildung aber immer möglich ist. Im Falle einer zu raschen Vereisung können intrazelluläre Eiskristalle entstehen und Proteinschäden oder Schäden an den Zellorganellen auftreten. Im Falle einer zu langsamen Vereisung entstehen die Kristalle eher extrazellulär, sodass es zu keiner Zerstörung der Nervenzellen kommt. Kryoproben basieren auf dem sogenannten Joule-Thompson-Effekt, der besagt, dass unter Druck stehendes Gas, das aus einer kleinen Öffnung entweichen kann, sich bei Ausdehnung abkühlt. Typischerweise haben Kryoproben einen koaxialen Aufbau, ein Thermocouple an der Spitze zum Temperaturmonitoring und die Möglichkeit der elektrischen Stimulation. Benutzt werden Gase wie N2O oder CO2, um Temperaturen von −50 bis −70 °C an der Spitze zu erzielen.
Der interventionelle Zugang an der Wirbelsäule geschieht unter Röntgendurchleuchtung, ähnlich wie bei den Thermoläsionen. Bei Läsionen an peripheren Nerven (Interkostalnerven, Abdominalnerven oder peripheren Trigeminusästen) nutzt man die integrierte Möglichkeit der Elektrostimulation, um den Nerv zu identifizieren und bei gleichzeitiger Stimulation zu vereisen. Die Läsionen werden in der Regel über 60–90 s ausgeführt.
Fazit
Zur Kryoläsion der Facettengelenke liegen nur unkontrollierte Studien vor. Die Wirkdauer scheint geringer als bei der Thermoläsion zu sein. In einer prospektiven Studie sind nach einem Jahr die Ergebnisse bei Patienten ohne Voroperation deutlich besser als nach spinalen Operationen (85 % versus 46 % mit mehr als 50 % Schmerzreduktion; Bärlocher et al. 2003). Randomisierte Studien liegen zur Behandlung von Postthorakotomieschmerzen vor. Hier scheint die Schmerzreduktion mit der bei einer epiduralen Anästhesie vergleichbar zu sein (Ju et al. 2008). Eine randomisierte kontrollierte Studie zu Postherniotomieschmerzen zeigte keinen Effekt (Callesen et al. 1998).
Offene Radiofrequenzläsionen
Der einzige offene Schmerzeingriff, der mittels Radiofrequenz noch gelegentlich eingesetzt wird, ist die sogenannte Läsion der Hinterwurzeleintrittszone („dorsal root entry zone“, DREZ). Diese neuroläsionelle Operation wird bei sogenannten zentralen Schmerzsyndromen eingesetzt. Dies sind Schmerzen, bei denen aufgrund traumatischer Läsionen des peripheren oder zentralen Nervensystems pathologische Spontanentladungen in Hinterhornneuronen oder Thalamusneuronen entstehen.
Beschrieben wurde das Verfahren Mitte der 1970er-Jahre durch Nashold und Sindou. Bei dieser Operation werden entweder unter Sicht die schmerzleitenden Fasern medial in der Wurzeleintrittszone mit einem Spezialskalpell durchtrennt (posteriore Rhizidiotomie) oder es wird eine Thermoläsion der Substantia gelatinosa und tieferer Laminae im Hinterhorn durchgeführt. Dadurch soll ein Gleichgewicht zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Interneuronen auf die Spinothalamicus-Neurone wiederhergestellt werden. Am besten hat sich der Eingriff bei Patienten mit lumbalen oder zervikalen Plexusausrissen bewährt, bei denen sich zu 30–90 % chronische Schmerzen entwickeln.
Die DREZ-Läsion bei Plexusausriss wird in Höhe der jeweiligen Läsion durchgeführt. Der Ausriss von Nervenwurzeln kann im Myelogramm oder Kernspintomogramm demonstriert werden. Über eine Laminektomie wird das Rückenmark in den betroffenen Segmenten dargestellt. Unter dem Operationsmikroskop wird die Wurzeleintrittszone aufgesucht. Unter Schonung der Rückenmarkgefäße werden im Abstand von 1–2 mm Radiofrequenzläsionen (jeweils 15–20 s bei 65–70 °C) durchgeführt (Abb. 15). Entscheidend ist dabei, die Läsionen 2–3 Segmente über das betroffene Niveau auszudehnen, da sich die sensiblen Fasern kurz nach Eintritt in das Hinterhorn über 2–3 Segmente verteilen. Diese Tatsache limitiert manchmal den Eingriff im Halsmarkbereich, da dort bei Patienten mit Plexusteilausrissen die partielle (auch sensible) Restfunktion unbedingt erhalten bleiben muss.
Abb. 15
Mikrochirurgische Sicht auf Rückenmark und Läsionselektrode
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Die Langzeiterfolge dieses Eingriffs liegen bei Patienten mit Plexusausrissen bei über 80 %, bei Patienten mit schmerzhaften Querschnittsyndromen (Schmerz im Übergangsbereich) lediglich bei 50–60 %. Komplikationen bestehen in ipsilateraler Parese (3–5 %) und Blasen-Mastdarm-Störungen (5 %).
Fazit
Für alle aufgeführten Indikationen liegen nur historische Fall-Kontroll-Studien vor. Der gute Initialerfolg lässt in den Folgejahren deutlich nach. Im Rahmen einer prospektiven Studie mit der Indikation Plexusausriss (Sindou et al. 2005) waren unmittelbar nach dem Eingriff 94,6 % der Patienten schmerzfrei, nach 3 Monaten lediglich 60 %, obwohl weitere 20 % eine zufriedenstellende Schmerzreduktion angaben. 1 Jahr später waren nur noch 34 % der Patienten völlig schmerzfrei.
Offene chirurgische Verfahren
Durchtrennungen peripherer Nerven (Neurotomien oder Neurektomien) oder Nervenwurzeln (Rhizotomien) sind heute obsolet, weil sie nur von kurzer Wirkdauer sind, auf der anderen Seite aber zu neuen Schmerzen führen können.
Chemische Neurolytika
Die Injektion neurolytischer Substanzen in den Subarachnoidalraum (intrathekale Neurolyse) stellt eine simple Methode zur Ausschaltung segmentaler Schmerzen bei Patienten mit maligner Grunderkrankung im Terminalstadium dar. Die häufigsten eingesetzten Substanzen sind 96 % Ethylalkohol und 5–20 % Phenol in Glyzerin. Der Vorteil liegt darin, dass der Eingriff einfach, rasch durchzuführen und für den Patienten wenig belastend ist. Phenol ist schwerer als Liquor (hyperbar); das heißt, die Zielwurzel sollte den tiefsten Punkt einnehmen. Im Allgemeinen wird heute Phenol gelöst in wasserfreiem Glyzerin eingesetzt. Eine selektive Zerstörung der Schmerzfasern ist nicht möglich. Der Patient muss über mögliche sensible oder motorische Ausfälle aufgeklärt werden.
Eingesetzt wird das Verfahren heute nur noch bei Patienten mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom oder Tumoren des Urogenitaltrakts, die den lumbosakralen Plexus infiltrieren und Schmerzen im Genital- und Dammbereich verursachen. Bei diesen Patienten, die oftmals bereits mit einem suprapubischen Blasenkatheter und einem Anus praeter ausgestattet sind, wird in sitzender Position der lumbosakrale Zwischenwirbelraum punktiert und 0,4 bis 1,5 ml Phenol in Glyzerin in den Kaudalsack injiziert. Der Effekt tritt sofort ein; bei vorsichtiger Titrierung der neurolytischen Substanz kann die Ausdehnung der Anästhesie bzw. Analgesie genau bestimmt werden. Nach dem Eingriff, der nur wenige Minuten in Anspruch nimmt, sollte der Patient für weitere 2–3 h mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden.
Fazit
Neurolytische Verfahren im Bereich des Plexus coeliacus haben ebenso wie die intrathekale Neurolyse heute durch die verbesserte systemische Opiatapplikation oder durch die intrathekale Medikamentenapplikation stark an Bedeutung verloren.
Therapeutische Blockaden
Auf die Vielzahl und Wertigkeit diagnostischer Blockaden kann in diesem Beitrag nicht eingegangen werden. Es sollen jedoch die nachfolgenden therapeutischen Blockaden kurz beschrieben werden:
1.
Blockade des Nervus cutaneus femoris lateralis bei Meralgia paraesthetica
2.
Blockade des Nervus occipitalis bei Occipitalisneuralgie und anderen Hinterhauptskopfschmerzen
3.
Zervikale, thorakale und lumbale Facettenblockaden
4.
Bildgestützte periradikuläre Therapie
Blockade des Nervus cutaneus femoris lateralis bei Meralgia paraesthetica
Die Meralgia paraesthetica oder Neuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis ist gekennzeichnet durch oberflächliche, teilweise nadelstichartige, teils brennende Schmerzen. Es können aber auch Dysästhesien oder eine Allodynie an der Vorderaußenseite des Oberschenkels auftreten. Im weiteren Verlauf kann bei entsprechender Kompression das betroffene Areal auch hypästhetisch werden.
Die Ursache ist in der Regel eine Kompression des Nerven im Bereich des Leistenbands. Betroffen sind vor allem übergewichtige Männer mit bestimmten körperlichen Belastungen. Risikofaktoren sind das Tragen enger Hosen, eine rasche Gewichtszunahme (Fettschürze) oder Abnahme (fehlendes Fettpolster) sowie mechanische Irritationen beim Kraftsport (Bauchmuskeltraining), Irritationen durch Sicherheitsgurte oder eine Schwangerschaft. Seltene Ursachen sind metabolische Neuropathien, wie z. B. beim Diabetes, mellitus oder operative Eingriffe, wie z. B. eine Beckenspanentnahme (Parisi et al. 2011).
Der Schmerz kann bei Überdehnung häufig provoziert werden. Das Liegen mit angezogenen Beinen in Rückenlage ist besser tolerabel als eine Überstreckung.
Zunächst sollte eine medikamentöse Therapie mit Antikonvulsiva (Gabapentin oder Pregabalin) versucht werden. Auch eine antiphlogistische Therapie, z. B. mit Diclofenac über einige Tage, kann hilfreich sein. Bevor eine Durchtrennung oder operative Dekompression in Frage kommt (Payne et al. 2017), kann eine therapeutische Blockade mit einem Gemisch eines langwirkenden Lokalanästhetikums und einer kristalloiden Kortisonlösung versucht werden.
Technik
Rückenlagerung des Patienten. Tasten der Spina iliaca anterior superior. Oberflächliche Lokalanästhesie der Haut. Danach wird 2,5 cm unterhalb und medial der Spina die Haut senkrecht mit einer ca. 5 cm langen Kanüle durchstoßen. Typischerweise durchstößt man in der Tiefe von 3–4 cm die Muskelfaszie des M. iliacus oder iliopsoas. Kurz danach erreicht man den Knochenkontakt. Unter Zurückziehen der Nadel und nach jeweiliger Aspiration werden ca. 5 ml der Injektionslösung fächerförmig injiziert. Bei erfolgreicher Injektion berichtet der Patient über ein Wärmegefühl und später eine Hypästhesie im Versorgungsgebiet des Nerven.
Ergebnisse
In einer Serie von 79 Patienten mit einem mittleren Follow-up von 3 Jahren (1–13 Jahre) konnten 21 konservativ medikamentös und durch Beseitigung aggravierender Faktoren (Adipositas, Schwangerschaft, Tragen enger Gürtel, Tragen von Handys am Gürtel, Sitzgurte etc.) behandelt werden, weitere 48 respondierten auf die Injektion und nur 3 mussten operiert werden (Haim et al. 2006).
Komplikationen
Die Patienten müssen über Blutungen, Infektionen und eine intraperitonerale Injektion (Colonperforation) aufgeklärt werden. Erfolgt die Blockade zu weit medial, kann der N. femoralis blockiert werden und eine postoperative (temporäre) Parese auftreten.
Blockade des Nervus Occipitalis bei Occipitalisneuralgie und anderen Hinterhauptkopfschmerzen
Der Skalp des Hinterkopfes wird bis zum Vertex sensibel von den beiden Nn. occipitales maiores und minores versorgt. Der N. occipitalis entspringt überwiegend aus dem Ramus medialis der Wurzel C2, teilweise auch C3 und durchdringt die Muskelfaszie gemeinsam mit der lateral liegenden Art. occipitalis. Der N. occipitalis minor verläuft an der hinteren oberen Kante des M. sternocleidomastoideus und versorgt die laterale Haut und Galea des Hinterhaupts.
Technik
Der Patient sitzt mit anteflektiertem Kopf, der auf einem Kissen ruht. Für die Injektion beider Nerven einer Seite werden ca. 10 ml Carbostesin inklusive 40 mg Triamcinolon benötigt (Abb. 16).
Abb. 16
Punktionsrichtung für die Blockade des N. occipitalis maior und minor (aus Waldman 1998, mit freundlicher Genehmigung)
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Man versucht, die Art. occipitalis zu tasten, und nach steriler Präparation der Haut wird eine Nadel knapp medial der Arterie eingeführt, bis man Knochenkontakt hat. Dann wird die Nadel nach oben gerichtet und 5 ml des Injektionsgemischs fächerförmig (jeweils nach Aspiration) injiziert. Ist die Arterie nicht zu tasten, kann man sich mit einem Ultraschall behelfen. Einfacher ist es, das Occiput zu tasten, der N. occipitalis major liegt ca. 3–4 cm neben der Mittellinie knapp unterhalb des Occiputs, der N. occipitalis minor noch weitere 3 cm weiter lateral und etwas kaudaler. An dieser Stelle sollten dann ebenfalls 3–5 ml fächerförmig nach oben gerichtet injiziert werden. Immer sollte zuerst der Knochenkontakt gesucht werden, um dann die Nadel nach oben umzulenken. Wenn der Knochenkontakt nicht gefunden wird (extrem flache hinteres Schädelgruben, Z. n. knöchernen Verletzungen und Kraniotomien) ist eine Injektion unbedingt zu unterlassen, da die Gefahr einer hohen epiduralen oder subduralen Injektion drohen kann.
Postinterventionell empfiehlt sich, eine leichte Kompression oder eine lokale Kühlung (Eisbeutel) für ca. 30 Minuten zu applizieren.
Ergebnisse
Erfolgreiche mehrmonatige Besserungen sind bei Migräne (Palamar et al. 2015; Koçer 2016), Cluster-Kopfschmerz (Leroux und Ducros 2013) und zervikogenen Kopfschmerzen (Naja et al. 2006) beschrieben.
Facettenblockaden
Diese sollten generell bildgestützt durchgeführt werden. Es ist sinnvoller, kleinere Volumina zielgerichtet zu applizieren, als größere Volumina ungezielt zu injizieren. Unterschieden werden intrartikuläre Injektionen von Blockaden der Rami mediales.
Für die intraartikulären Injektionen gibt es keine hinreichende Evidenz für eine längeranhaltende Wirkung sowohl im Zervikal- als auch im Lumbalbereich. In einer randomisierten kontrollierten verblindeten Beobachtungsstudie (Fuchs et al. 2005) zeigte sich für die lumbale intraartikuläre Injektion von 10 mg Natriumhyaluronat gegenüber 10 mg Triamcinolon nach 3 und 6 Monaten eine signifikante Reduktion der Schmerzen und Verbesserung der Funktion, aber kein Unterschied in den Therapiearmen. In einer weiteren randomisierten Studie (Carette et al. 1991) konnte allerdings kein Unterschied zwischen einer Placeboinjektion oder Methylprednisoloninjektion im Kurz- und Langzeitverlauf nachgewiesen werden. Immerhin ein Drittel der Patienten profitierte von der Placeboinjektion! Auch im Zervikalbereich gibt es keinen Beleg für einen therapeutischen Effekt. In einer verblindeten Studie (Barnsley 2005) wurde die Injektion von 1 ml Bupivacain mit der Injektion von 5,7 mg Betamethason verglichen. Die Patienten profitierten 3 bzw. 3,5 Tage von der jeweiligen Behandlung.
Für den Beleg eines Effekts der Blockade des Ramus medialis liegen eine Reihe randomisierter Studien für den Zervikal-, Thorakal- und Lumbalbereich vor, allerdings immer von der gleichen Autorengruppe und keine der Untersuchungen schloß eine Placebogruppe mit ein. In allen Untersuchungen zeigte sich ein signifikanter Effekt hinsichtlich Schmerzreduktion und Zunahme der Funktionalität durch die Injektionen nach 3, 6, 12 und teilweise 24 bzw. 36 Monaten. Die Hinzunahme eines Kortikosteroids zeigte allerdings keine bessere Wirkung und die Injektionen mussten 3- bis 4-mal pro Jahr wiederholt werden (Manchikanti et al. 2006a, b; Manchikanti et al. 2010).
Periradikuläre Therapie (PRT)
Periradikuläre Injektionen können diagnostisch (z. B. im Rahmen einer Stufendiagnostik bei nicht sicher dem klinischen und radiologischen Bild zuzuordnenden Schmerzen) oder therapeutisch bei Wurzelreizungen oder leichten Wurzelkompressionen durchgeführt werden. Im Thorakal- und Zervikalbereich sollten diese Injektionen am besten CT-gestützt durchgeführt werden. Im Lumbalbereich können sie in der Regel bildwandlergestützt (2 Ebenen) appliziert werden. Schwierigkeiten können im lumbosacralen Bereich bei hohem Beckenkamm oder bei ausgeprägten Torsionskoliosen auftreten. Auch in diesen Fällen ist eine Injektion unter CT-Bildung vorzuziehen. Bei hochgradigen Kompressionen z. B. durch einen Bandscheibenvorfall ist die PRT meist nur von sehr kurzer (meist nur über die pharmakologische Wirkdauer des Lokalanästhetikums) wirksam. Die Gabe eines Kortikosteroids hilft nicht in solchen Fällen. Bei leichten Kompressionen oder Wurzelreizungen ist die Injektion eines Gemischs aus einem Lokalanästhetikum und beispielsweise Triamcinolon sehr hilfreich, die „neurogene Entzündung“ zu behandeln und den Circulus vitiosus von Kompression und Entzündung zu unterbrechen (Abb. 17).
Abb. 17
Dokumentation der korrekten Nadelposition im CT
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CT-gesteuerte periradikuläre Therapie
Technik unter Bildwandler)
Der Patient liegt in Bauchlage. Die Durchleuchtung ist zunächst anterior-posterior so eingestellt, dass der Abstand der Pedikel vom Dornfortsatz beidseits gleich lang ist. Der Processus transversus sollte sichtbar sein. Nun kann eine schräge Punktion 8–10 cm lateral der Mittellinie erfolgen oder eine senkrechte Punktion 2–3 cm neben der Mittellinie knapp unterhalb des Querfortsatzes. Diese Technik ist, insbesondere bei leichten Skoliosen, leichter durchzuführen. Man versucht zunächst, Knochenkontakt zu haben, um dann lateral am Knochen mit der Kanüle „herabzurutschen“. Dann Einschwenken des Bildwandlers nach lateral und Platzierung der Kanülenspitze in der Projektion des Neuroforamens im oberen Drittel. Danach Umschwenken in die anterior-posteriore Durchleuchtung und Injektion von 0,5–1 ml Kontrastmittel. Sollte sich der Wurzelverlauf als „Kontratmittelstraße“ darstellen, kann, nach vorheriger Aspiration, das LA-Triamcinolongemisch (ca. 2 ml) injiziert werden (Abb. 18).
Abb. 18
Anterior-posteriore Projektion nach Kontrastmitteldarstellung der L5-Wurzel mit Kontrastmittelstraße, die die korrekte Nadelposition anzeigt
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Ergebnisse
Die periradikuläre Therapie, insbesondere durch das Hinzufügen eines Kortikosteroids, ist effektiv bei akuten und chronischen lumbalen und zervikalen Radikulopathien (Manchikanti et al. 2012; Diwan et al. 2012). Bei Ansprechen der Therapie macht es Sinn, diese Injektionen in größeren Abständen (mehrere Wochen) zu wiederholen. Dem Patienten primär eine Serie von 10–12 Injektionen anzubieten, dient eher dem Therapeuten und kann bei dem Patienten u. a. ein Cushingsyndrom auslösen (Edmonds et al. 1991). Besondere Vorsicht ist bei HIV-Patienten anzuwenden, die eine Therapie mit Proteasenhemmern (Ritonavir) erhalten. Hier kann bereits nach einer einmaligen Injektion ein Cushingsyndrom auftreten (Hyle et al. 2013).
Alle Patienten sind über eine postoperative sensomotorische Lähmung, den extrem seltenen Fall einer Querschnittslähmung (bedingt durch eine intravaskuläre Injektion in eine Segmentarterie mit konsekutiven Vasospasmus) (Moon und Kwon 2017), Infektionen und lokale Blutungen aufzuklären.
Fazit
Die Blockade des N. cutaneus femoralis lateralis und der Nn. occipitales mit einem Lokalanästhetikum und einer Kortikosteroidlösung kann mehrmonatige bis mehrjährige Schmerzfreiheiten oder -reduktionen erzeugen.Bei den Facettenblockaden scheint die Hinzunahme von Kortikosteroiden keinen zusätzlichen Effekt zu haben und die Wirkung nur wenige Wochen anzuhalten, sodass sich hier, nach erfolgreicher Blockade, ein Thermo- oder Kryoläsionsverfahren anschließen sollte. Periradikuläre Injektionen können sowohl diagnostisch als auch therapeutisch genutzt werden. Diese Injektionen sollten immer bildgestützt und mit einer Kontrastmitteldarstellung durchgeführt werden.
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