Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Reinhard Thoma

Kodierung in der Schmerzmedizin

Seit 2003 werden die Leistungen der stationären nicht-psychiatrischen Krankenhausversorgung mit Fallpauschalen (G-DRG – Diagnosis Related Groups) durch die Kostenträger vergütet. Durch intensive Beteiligung der Deutschen Schmerzgesellschaft an der Weiterentwicklung des DRG-Systems konnten alle konservativen, multimodalen und interventionellen Schmerztherapieverfahren im Prozedurenkatalog (OPS) abgebildet werden. Die multimodale vollstationäre Schmerztherapie hat sich an vielen, auch kleineren Krankenhäusern durchgesetzt. Dabei ist die Steigerung der Fälle multimodaler Schmerztherapie vor allem auf niedrig-intensive Therapien zurückzuführen. Die höher-intensiven Therapien konnten erst durch die Splittung der Fallpauschalen in unterschiedliche Schweregrade im System dargestellt werden. Komplexe Patienten mit ausgeprägten psychosozialen Belastungen konnten durch die Einführung der ICD Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) im System abgebildet und durch die Fallpauschalen U42B und U42C besser vergütet werden.
Seit 2003 werden die Leistungen der stationären nichtpsychiatrischen Krankenhausversorgung mit Fallpauschalen (G-DRG – Diagnosis Related Groups) durch die Kostenträger vergütet. Dies erfolgte zunächst auf freiwilliger Basis, ab 2004 verpflichtend. Das Fallpauschalensystem war von Anfang an als lernendes System konzipiert. Für die Weiterentwicklung des DRG-Klassifikationssystems sind im Auftrag der Selbstverwaltungspartner nach § 17b KHG (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz) das Deutsche Institut für Dokumentation und Information (DIMDI) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich. Die Selbstverwaltungsorgane haben das InEK beauftragt, zur Förderung der Akzeptanz der G-DRGs externen Sachverstand einzubinden.
Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS) hat durch jährlichen Anträge zur Weiterentwicklung des DRG-Systems die Grundlagen für die Darstellung der organisierten Schmerztherapie im System und die Finanzierung der teil- und vollstationären Schmerztherapie geschaffen.

Kodierung der Morbidität des Schmerzpatienten in der ICD-10-GM

In Deutschland ist es gesetzlich vorgeschrieben, Diagnosen auf Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (§ 295 SGB V) sowie bei der Krankenhausbehandlung (§ 301 SGB V) mittels ICD-10-GM-Kode zu verschlüsseln. Es sind jeweils die Diagnosen zu kodieren, derentwegen der Patient ambulant im entsprechenden Quartal und stationär während eines Krankenhausaufenthaltes behandelt wurde. Der ICD-Katalog ist nach Organkapiteln gegliedert und konnte bisher die chronische Schmerzkrankheit in ihrer bio-psycho-sozialen Dimension nicht abbilden. Deshalb wurde in der Vergangenheit versucht, den Patienten eher über spezifische Behandlungsmethoden im System abzubilden.

Der ICD-Kode F45.41: Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren

In den Jahren 2005 bis 2008 gelang es der Deutschen Schmerzgesellschaft in einem schwierigen Abstimmungsprozess mit anderen Fachgesellschaften, eine angemessene Diagnose für chronischen Schmerz zu formulieren und in die deutsche Version der ICD-10 ab 2009 zu integrieren. Mit dem Kode F45.41 („Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“) ist es erstmals möglich, die Morbidität chronischer Schmerzpatienten darzustellen.
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (DIMDI 2018b)
Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.
Der ICD-Kode F45.41 bezieht sich auf Schmerzen, die durch einen somatischen Krankheitsfaktor ausgelöst wurden oder bei denen ein somatischer Auslösefaktor wahrscheinlich ist. Hinsichtlich Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung haben psychische Faktoren eine wesentliche Bedeutung. Sowohl die auslösenden somatischen Faktoren wie auch die aufrechterhaltenden psychischen Faktoren müssen genau identifiziert und dokumentiert werden.

Die Kodierhilfe der Deutschen Schmerzgesellschaft

Die Deutsche Schmerzgesellschaft hat eine entsprechende Kodierhilfe formuliert (Meißner et al. 2006; Nilges und Rief 2010). Diese unterstützt bei der Abgrenzung rein somatischer oder rein psychischer Störungen von der F45.41 (Tab. 1). 2017 hat die Deutsche Schmerzgesellschaft die Prüfkriterien der ICD F45.41 operationalisiert (Arnold et al. 2017)
Tab. 1
Abgrenzung des ICD-Kodes F45.41 zu rein somatischen oder rein psychischen Störungen (adaptiert nach Nilges und Rief 2010)
 
Beschreibung
Kodierung
Schmerzsyndrome ohne Krankheitswert
Unangenehme Schmerzsyndrome, die jedoch nicht einen Beeinträchtigungsgrad erreichen, der eine medizinische Diagnose mit Krankheitswert rechtfertigen würde.
Keine
Akute Schmerzsyndrome
Erkrankungsdauer <6 Monate
Organbezogene Diagnose
Chronische, rein körperlich bedingte Schmerzsyndrome
Chronisches Schmerzsyndrom mit körperlicher Ursache liegt vor, keine psychischen Faktoren feststellbar.
Organbezogene Diagnose
Somatoforme Schmerzstörung
Primärer psychischer Faktor, der für die Auslösung der Schmerzsymptomatik identifiziert werden kann.
F45.40
An der Auslösung sind auch körperliche Faktoren substanziell beteiligt.
F45.41
Somatisierungsstörung/undifferenzierte Somatisierungsstörung
Schmerzen sind ein häufiges Symptom, jedoch nur ein Symptom unter mehreren, und stehen in der Regel nicht im Vordergrund.
F45.0/F45.1
Zusätzlich treffen die Kriterien der chronischen Schmerzstörung zu.
F45.41 zusätzlich
Depression
Schmerzsymptome (z. B. Kopf- oder Bauchschmerzen) treten ausschließlich während depressiver Phasen auf.
F31–F34
Vollbild einer depressiven Erkrankung zusätzlich zur Schmerzsymptomatik: Depression bzw. affektive Störung ist zusätzlich zu klassifizieren.
F45.41, F31–F34 zusätzlich
Ängste ausschließlich auf Schmerzsituationen bezogen (vgl. „Fear-avoidance-Konzept“ zum chronischen Schmerz).
F45.41 ausreichend
Kriterien einer Angststörung oder Hypochondrie erfüllt.
Störung kodieren
Bei Schmerzpatienten häufiger generalisierte Angststörungen (F41.1), Panikstörungen (F41.0), soziale Phobie (F40.1)
F45.41, Angstdiagnose zusätzlich kodieren
F45.41, PTBS zusätzlich kodieren
Schmerzsymptome ausschließlich während Angstphasen
Angstdiagnose (F40, F41.*)
Andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom
Durch das chronische Schmerzsyndrom trat eine grundsätzliche Veränderung von Persönlichkeitszügen auf.
In der Wahrnehmung sowie im Verhalten und Denken bezüglich der Umwelt und der eigenen Person müssen vor der chronischen Schmerzerkrankung deutlich andere Persönlichkeitsmerkmale vorgelegen haben.
F62.80
Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
Psychische Störungen sind leicht bis mittelstark ausgeprägt und rechtfertigen nicht die Zuordnung zu einer der anderen Kategorien des Kapitels V der ICD-10.
F54
Psychische Faktoren liegen lediglich als Schmerzverstärkung bei Belastungen (z. B. Kopfschmerzzunahme unter Stress) vor.
F54
Psychischen Faktoren kommt eine zentrale Stellung für die Chronifizierung zu.
F45.41

Ökonomische Bedeutung des ICD-Kodes F45.41

In morbiditätsorientierten Vergütungssystemen wie dem G-DRG-System wird die Morbidität des Patienten durch ICD-10-GM-Kodes dargestellt. Bei Erkrankungen, bei denen der Hauptgrund für die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen der akute oder chronische Schmerz ist, bietet die ICD-10 jedoch keine Möglichkeit, das Ausmaß der Morbidität (z. B. die Schmerzstärke, die Einschränkungen durch die Schmerzen und/oder den Grad der Chronifizierung) darzustellen.
In den ICD-Kode F45.41 wurden große Hoffnungen gesetzt, dass die Identifikation des chronischen Schmerzpatienten im System vereinfacht wird. Bisher sind weder die Kassenärztlichen Vereinigungen noch die Krankenkassen selbst in der Lage, anhand ihrer Daten chronische Schmerzpatienten als solche zu identifizieren.
Durch die F45.41 ist die Möglichkeit gegeben, diejenigen chronischen Schmerzstörungen, bei denen psychische Faktoren eine wichtige Rolle spielen, jedoch nicht ursächlich für die Schmerzen sind, entsprechend zu kodieren. Im Jahre 2016 wurde der IDC-Kode F45.41 in 30.725 Krankenhausfällen im Zusammenhang mit einer Schmerz-DRG kodiert (Tab. 2). Eine ausreichende Identifikation des breiten Spektrums der Schmerzkrankheit ist jedoch noch nicht gewährleistet. Insbesondere für die rechtzeitige Erkennung eines hohen Risikos für eine Schmerzchronifizierung ist eine einzige Diagnose nicht ausreichend. Für die Analyse von Versorgungsstrukturen müssen deshalb komplexere Verfahren wie die Gruppierung von Diagnosen zu schmerzspezifischen Diagnosemustern eingesetzt werden (Arnold 2010; Freytag et al. 2010).
Tab. 2
Psychiatrische Komorbiditäten, die im Datenjahr 2016 im Zusammenhang mit der vollstationären multimodalen Schmerztherapie in Hauptabteilungen kodiert wurden (InEK 2017)
DRG
F32.0
F32.1
F32.2
F32.9
F33.0
F33.1
F33.2
F41.0
F41.1
F41.2
F43.0
F43.1
F43.2
F45.40
F45.41
F62.80
Fälle gesamt
B47A
399
922
126
211
285
699
97
143
100
241
16
210
527
199
4386
995
6.462
B47B
336
609
108
299
278
495
72
143
66
204
22
207
460
140
3766
416
6.524
I42A
881
1198
121
365
618
1217
185
232
171
369
19
379
1105
368
8441
291
14.472
I42B
1215
1780
370
1007
826
1642
230
307
276
631
90
613
1469
563
13.117
641
24.617
U42B
305
799
142
105
377
1032
157
188
123
196
12
284
567
56
735
142
6.031
U42C
152
353
60
52
116
418
67
77
39
131
9
136
191
29
280
64
2.646
Gesamt
3288
5661
927
2039
2500
5503
808
1090
775
1772
168
1829
4319
1355
30.725
2549
60.752
Der ICD-10-Kode F45.41 identifiziert chronische Schmerzpatienten in den Routinedaten, bei denen neben körperlichen auch psychische Faktoren eine wichtige Rolle spielen. Er ist kein genereller Marker für alle chronischen Schmerzpatienten!
Allgemein verbindliche Kodierregeln existieren weder ambulant noch stationär.

Bedeutung der F45.41 im DRG-System

Im stationären Bereich hatte die Kodierung des neuen Kodes F45.41 von Anfang an erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der multimodalen Schmerztherapie, da bei Einsatz der multimodalen Schmerztherapie nach OPS 8-918.** die Fallpauschale U42Z ausgelöst wurde, die krankenhausindividuell mit den Kostenträgern vereinbart werden konnte und meist pauschal mit Tagessätzen vergütet wurde. Der Fallerlös ergibt sich aus dem Produkt von Tagessatz und Verweildauer des Patienten. Die Krankenhäuser konnten bei guter Argumentation ihres Therapiekonzeptes in den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen und der Dokumentation der somatischen und psychischen Faktoren der Schmerzerkrankung (Tab. 1) sowie einer hohen Therapieintensität adäquate Erlöse erreichen.
Ab dem Fallpauschalenkatalog 2017 wurde die DRG U42Z in drei Schweregrade (U42A, U42B und U42C) gesplittet. Dabei wurden Fallpauschalen für Erwachsene ab 19 Jahren fest bewertet (Abb. 4). Die ökonomischen Anreize haben sich damit verschoben. Erfahrungen mit dem gesplitteten Kode müssen in 2017 noch gesammelt werden.

Bedeutung in der ambulanten Versorgung

Die Dokumentation der Morbidität des chronischen Schmerzpatienten hat bisher im ambulanten Bereich keine Auswirkung auf die Vergütung der Leistungserbringer. Die Einführung einer morbiditätsorientierten Vergütung auch im ambulanten Sektor ist ein Ziel der Gesundheitspolitik. Als erster Schritt galt die Entwicklung von Kodierrichtlinien für den ambulanten Bereich (Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband 2017). Mit Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes zum 01.01.2012 wurde die Verpflichtung zur Anwendung der ambulanten Kodierrichtlinien jedoch gestrichen.
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland stellte im März 2017 fest, dass niedergelassene Ärzte die ICD-Kodes verantwortungsvoll dokumentieren. Auch in der ab April 2017 geltende Gesetzesnovelle zur Heil- und Hilfsmittelversorgung wird auf ambulante Kodierrichtlinien verzichtet (Zentralinstitut 2017).

Bedeutung für den Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Riskostrukturausgleich)

Chronische Schmerzen zählen zu den teuersten Krankheiten im deutschen Gesundheitssystem. Das Bundesversicherungsamt hat auch für das Ausgleichsjahr 2017 wieder fünf ICD-Kodes zum chronischen Schmerz (Tab. 3) in die 80 Krankheitsgruppen umfassende Krankheitsauswahl für die Ausgleichsjahre 2013 und 2014 (Bundesversicherungsamt 2017) aufgenommen. Damit erhalten die Krankenkassen für Schmerzpatienten über den Morbi-RSA höhere Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds.
Tab. 3
ICD-Kodes der Krankheitsgruppe 28 im Morbi-RSA (aus: Bundesversicherungsamt 2013)
ICD-Kode
Bezeichnung
F45.4
Anhaltende Schmerzstörung
F45.40
F45.41
R52.1
Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz
R52.2
Sonstiger chronischer Schmerz

Kodierung der schmerztherapeutischen Maßnahmen: Prozedurenschlüssel OPS

Alle vergütungsrelevanten schmerztherapeutischen Behandlungen, die im stationären Setting erbracht werden, sind im OPS-Katalog (DIMDI 2018a) dargestellt. Vor allem die interventionellen Leistungen und die organisierte Akutschmerztherapie haben deutlich zugenommen: die epiduralen Injektionen zum Beispiel um 291 %. Die Akutschmerztherapie wurde 2016 87-mal häufiger kodiert als 2006 (Abb. 1). Die Steigerung der Leistungen der multimodalen Schmerztherapie ist vor allem auf die Steigerung des OPS-Kodes 8-918.0* zurückzuführen (Abb. 2).
Die exakte Leistungsdokumentation und die korrekte Kodierung sind die Grundlagen einer adäquaten Finanzierung der Schmerztherapie. Leistungen, die nicht dokumentiert und kodiert sind, werden nicht vergütet.

Multimodale Schmerztherapie

Mit den OPS-Kodes für die vollstationäre (OPS 8-918.*, Tab. 4) und die teilstationäre multimodale Schmerztherapie (OPS 8-91c.*, Tab. 5) sind Therapiedauer und -intensität der multimodalen Therapieprogramme kodierbar. Der OPS-Kode 8-91b (Tab. 6) beschreibt die multimodale Kurzzeitbehandlung, die der Therapieerprobung oder Stabilisierung dient.
Tab. 4
Multimodale vollstationäre Schmerztherapie (OPS-Kode 8-918.*)a
Hinweise
Hier ist eine mindestens 7-tägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens 3 der nachfolgenden Merkmale aufweisen:
1.
Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit
2.
Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung
3.
Bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch
4.
Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung
5.
Gravierende somatische Begleiterkrankung
Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten. Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung.
Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt.
Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ bei der/dem Verantwortlichen voraus.
8-918.0
Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
.00
Bis zu 20 Therapieeinheiten
.01
Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
.02
Mindestens 21 Therapieeinheiten, davon mindestens 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.1
Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
.10
Bis zu 41 Therapieeinheiten
.11
Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
Hinweise
Es erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten. Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in die Therapieentscheidungen eingebunden.
.12
Mindestens 42 bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
Hinweise
Es erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten. Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in die Therapieentscheidungen eingebunden.
.13
Mindestens 56 Therapieeinheiten, davon weniger als 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
Hinweise
Es erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten. Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in die Therapieentscheidungen eingebunden.
8-918.2
Mindestens 21 Behandlungstage
.20
Bis zu 83 Therapieeinheiten
.21
Mindestens 84 Therapieeinheiten, davon weniger als 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
Hinweise
Es erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten. Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in die Therapieentscheidungen eingebunden.
.22
Mindestens 84 Therapieeinheiten, davon mindestens 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
Hinweise
Es erfolgt regelmäßig, zumindest wöchentlich, je ein ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten. Eine zweite medizinische Fachdisziplin ist zusätzlich zumindest im Rahmen wöchentlicher Teambesprechungen in die Therapieentscheidungen eingebunden.
aExkl. multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b)
Tab. 5
Multimodale teilstationäre Schmerztherapie (OPS-Kode 8-91c.*)a
Hinweise
Jeder teilstationäre schmerztherapeutische Behandlungstag, an dem die nachfolgenden Bedingungen erfüllt werden, ist einzeln zu kodieren.
Die multimodale algesiologische Diagnostik kann mit dem Kode 1-910 verschlüsselt werden, wenn die dort angegebenen Bedingungen erfüllt sind.
Mindestmerkmale:
1.
Vor Beginn der teilstationären multimodalen Schmerztherapie multidisziplinäre algesiologische Diagnostik unter Mitarbeit von mindestens 2 Fachdisziplinen (davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) mit psychometrischer und physischer Funktionstestung und abschließender Teambesprechung
2.
Teamintegrierte Behandlung chronischer Schmerzpatienten unter fachärztlicher Behandlungsleitung nach festgelegtem Behandlungsplan (zum Team gehört ein ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut)
3.
Zusatzweiterbildung des verantwortlichen Arztes: „Spezielle Schmerztherapie“
4.
Ärztliche Visite oder Teambesprechung mit Behandlungsplanung
5.
Gesamtaufenthaltsdauer pro Tag in der teilstationären Einrichtung (inkl. Erholungszeiten) von mindestens 240 Minuten
Die Größe der Behandlungsgruppen ist auf maximal 8 Patienten begrenzt.
Notwendig ist das Vorhandensein folgender Verfahren:
1.
Physiotherapie oder Sporttherapie oder andere körperlich übende Verfahren
2.
Ärztliche oder psychologische Psychotherapie
Als teamintegriert angewandte Verfahrensarten gelten:
1.
Körperlich übende Verfahren wie z. B. aktivierende Physiotherapie, Trainingstherapie, Ausdauertraining, Dehnungsübungen, sensomotorisches Training, Ergotherapie, Arbeitsplatztraining
2.
Psychotherapeutisch übende, auch durch Kotherapeuten erbrachte Verfahren wie z. B. Muskelrelaxation, autogenes Training
3.
Ärztlich oder psychologisch psychotherapeutische Verfahren wie z. B. psychologische Schmerztherapie, Gruppenpsychotherapie, Edukation, Alltagsplanung, störungsorientierte Einzeltherapie
4.
Sonstige Verfahren wie z. B. soziale Interventionen, Kreativtherapie, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie)
Eine gleichzeitige akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren.
8-91c.0
Basisbehandlung
Mindestmerkmale:
a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der genannten Verfahren
b) Mindestens 120 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
.00
2 übende oder sonstige Verfahren
.01
2 Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten
.02
2 Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten
8-91c.1
Umfassende Behandlung
Mindestmerkmale:
a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 3 der genannten Verfahren
b) Mindestens 180 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
.10
3 übende oder sonstige Verfahren
.11
3 Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten
.12
3 Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten
8-91c.2
Intensivbehandlung
Mindestmerkmale:
a) Teamintegrierter Einsatz von mindestens 4 der genannten Verfahren
b) Mindestens 240 Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
.20
4 oder mehr übende oder sonstige Verfahren
.21
4 oder mehr Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten
.22
4 oder mehr Verfahren, zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten
.23
4 oder mehr Verfahren, davon ein ärztlich oder psychologisch psychotherapeutisches Verfahren von mindestens 60 Minuten und zusätzlich ein ärztliches oder psychotherapeutisches Einzelgespräch von mindestens 30 Minuten
aExkl. multimodale Schmerztherapie (8-918 ff.) und multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (8-91b)
Tab. 6
Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung (OPS-Kode 8-91b)
Hinweise
Diese Prozedur wird als Therapieerprobung nach einer multidisziplinären algesiologischen Diagnostik (1-910) oder als Therapiestabilisierung nach einer multimodalen Schmerztherapie (8-918 ff.) durchgeführt.
Mindestmerkmale:
1.
Behandlung unter Leitung eines Arztes mit der Zusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“
2.
Die Behandlungsdauer beträgt maximal 6 Tage
3.
Interdisziplinäre Teambesprechung zum Therapieverlauf
4.
Einbeziehung von mindestens 3 therapeutischen Disziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Fachdisziplin mit gleichzeitiger Anwendung von mindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen
Das interdisziplinäre Vorgehen in einer schmerztherapeutischen Einrichtung verlangt auch für das Aufnahmeverfahren in die Therapie, dass alle therapeutischen Disziplinen in die Therapieentscheidungen eingebunden werden. Die Inhalte dieses Assessments sind in dem OPS-Kode 1-910 definiert.

Interventionelle und operative Schmerztherapie

Die interventionelle und die operative Schmerztherapie sind im OPS-Kode gut abgebildet (DIMDI 2018a).

Tumorschmerztherapie

Durch die Aufnahme schwerer exazerbierter Tumorschmerzen in die OPS-Kodes 8-918.** und 8-919 sind sowohl multimodale Therapien als auch interventionelle Verfahren bei Tumorschmerzen kodierbar. In der Praxis hatte dies bisher keine Bedeutung, da der Kode in der Tumorschmerztherapie, vor allem aber von den Palliativmedizinern nicht angewandt wurde.

Akutschmerztherapie

Die komplexe Akutschmerztherapie ist über den OPS-Kode 8-919 kodierbar. Seit 2003 wurde der OPS-Kode 8-919 zunehmend kodiert: Die Fallzahl ist von 2864 Fällen in 2004 auf 234.134 Fälle in 2014 gestiegen.
OPS-Kode 8-919
Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z. B. nach Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8-910 bis 8-911 genannten Verfahren, mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z. B. Plexuskatheter) oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) durch spezielle Einrichtungen (z. B. Akutschmerzdienst) mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag.
Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und Techniken erfordern.
Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie).

Vergütung der stationären Schmerztherapie unter DRG-Bedingungen

Grundbegriffe

Das DRG-System ist ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, mit dem Krankenhausleistungen anhand der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der angewandten Therapien in Fallgruppen klassifiziert werden. Die Bewertung dieser Fallgruppen erfolgt jährlich neu nach dem für die Behandlung im Vorjahr von Krankenhäusern im Rahmen einer Fallkostenkalkulation ermittelten durchschnittlichen ökonomischen Aufwand. Die Fallpauschalen erfassen nicht die tatsächlichen Kosten der Behandlung. Das Preissystem ist komplex (Tab. 7). Die Preise werden mit einer sogenannten Bewertungsrelation (Kostengewicht) bewertet, in der sich die unterschiedlichen Behandlungskosten der jeweiligen Fallgruppe widerspiegeln. Die Komplexität der Erkrankung und die behandlungsbedürftigen Komorbiditäten führen zu einer Erhöhung des effektiven Kostengewichtes. Dies schlägt bei multimorbiden körperlichen Erkrankungen im PCCL „patient complexity and comorbidity level“) zu Buche. Bei Schmerzpatienten führt der Schweregrad der Chronifizierung nicht zu einer Erhöhung des PCCL (Jennerwein et al. 2006).
Tab. 7
Das DRG-Preissystem
Fallpauschalen (DRG)
Entgelte nach § 6 KHEntG
Besondere Einrichtung
Festpreis nach Fallpauschalenkatalog
 
Tagesgleiche Pflegesätze
Basis-DRG vollstationär
Teilstätionäre Erlöse
 
+ Komorbiditäten (PCCL)
  
+ Zusatzentgelte (ZE)
Innovationsentgelte (NUB)
 
+ Zuschläge
- Abschläge
  
Für Leistungen, die mit hohen Sachkosten verbunden sind, können über Zusatzentgelte zusätzliche Erlöse erzielt werden. Diese sind entweder bundeseinheitlich differenziert oder krankenhausindividuell mit den Kostenträgern zu vereinbaren.
Der Basispreis ist durch die inzwischen landeseinheitliche Baserate definiert. Der „Preis“ der Fallpauschale ergibt sich aus der Multiplikation von Baserate und Kostengewicht. Gesetzliche Basis sind das Krankenhaus-Entgeltgesetz (KHEntG) und die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) (Thoma 2010).
Voraussetzung für die Vergütung einer Leistung ist die Kodierbarkeit über einen OPS-Kode. Die Kodierbarkeit eines Krankheitsbildes oder einer Leistung bedeutet nicht automatisch, dass für höheren Ressourcenverbrauch auch mehr erlöst werden kann. Es dauert in der Regel mindestens 3 Jahre, bis eine neue ICD oder OPS erlösrelevant werden kann (Abb. 3).
Dabei kann eine (zusätzliche) Vergütung nur dann erfolgen, wenn ausreichend Daten in der Kalkulationsstichprobe aus Krankenhäusern, die neben den Leistungsdaten auch Fallkosten an das InEK übermitteln, vorhanden sind. Da die Fallkostenkalkulation sehr aufwendig ist, haben sich vor allem kleinere und mittlere Krankenhäuser oft nicht an der Kalkulationsstichprobe beteiligt.

Multimodale Therapie chronischer Schmerzen nach OPS 8-918.**, 8-91b, 8-91c.**, 1-910

In den Diagnosegruppen MDC 1 (Nervensystem), MDC 8 (Bewegungsapparat) und MDC 19 (Psychiatrische Erkrankungen) steuert der OPS-Kode 8-918.* (Multimodale Schmerztherapie) jeweils eine eigene DRG an. Die vier Fallpauschalen für die vollstationäre multimodale Schmerztherapie (B47A; B47B, I42A und I42B) gewährleisten durch die Splittung in zwei Schweregrade eine Basisvergütung niedrig intensiver multimodaler Schmerztherapie sowie eine Vergütung der hoch intensiven Schmerztherapie. Im Bereich der Fallpauschalen für multimodale Schmerztherapie bei psychischen Erkrankungen (U42) wurden für Erwachsene ab 19 Jahren zwei fest bepreiste DRG (U42B und U42C) eingeführt. Für Jugendliche unter 19 Jahren wurde eine neue Fallpauschale (U42A) geschaffen, die weiterhin krankenhausindividuell verhandelt werden muss. Die „Preiseentwicklung“ der Fallpauschalen von 2005 bis 2017 ist in Abb. 4 dargestellt. Die Differenzierung der Therapieintensitäten im OPS 8-918.* an der 6. Stelle ist erst seit 2009 möglich, hat aber keinen Einfluss auf die Vergütung.
Die DRG U44Z (Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störungen) musste bis 2016 krankenhausindividuell nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes mit den Kostenträgern verhandelt werden. Ab 2017 wurde die U42Z in die U42A, die U42B und die U42C gesplittet. Die U42A (Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störungen, Alter < 19 Jahre) wird weiterhin krankenhausindividuell vergütet, die U42B (Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störungen, Alter > 18 Jahre, mindestens 14 Behandlungstage) und die U42C (Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störungen, Alter > 18 Jahre, weniger als 14 Behandlungstage) mit fixen Kostengewichten bewertet.
Die teilstationäre multimodale Schmerztherapie (OPS 8-91c) ermöglicht die differenzierte Darstellung der Therapieintensitäten pro Behandlungstag und muss ebenfalls krankenhausindividuell verhandelt werden.
Die multimodale Schmerztherapie in spezialisierten Einrichtungen mit standardisierten Programmen und hoher Therapieintensität ist somit im System kodierbar. Die multimodalen Programme mit hohen Therapieintensitäten führen allerdings immer noch nicht zu adäquaten Erlösen, obwohl der damit verbundene größere Ressourcenverbrauch mittlerweile in Form von in Schweregrade gesplittete DRGs in die DRG-Kostenkalkulation eingeht.
Über den OPS-Kode 8-91b können multimodale Kurzzeitbehandlungen sowohl teil- als auch vollstationär kodiert werden. Sie führen definitionsgemäß nicht in die DRGs der multimodalen Schmerztherapie.

Invasive und operative Schmerztherapie

Die invasive Schmerztherapie im Sinne der OPS 8-910 bis 8-917, also die Blockadetechniken mit oder ohne bildgebende Kontrolle mittels Fluoroskopie oder CT, führen nicht zu einer Erlössteigerung. Der Erlös für den stationären Aufenthalt entspricht dem Erlös der konservativen Behandlung.
Operative Verfahren der peripheren oder spinalen Neuromodulation (SCS, periphere Neurostimulation und Implantation von Spinalkathetern und Medikamentenpumpen) münden nach DRG-Algorithmus in eine operative Fallpauschale. Die Neuromodulation (kontinuierliche intrathekale Analgesie über implantierte Katheter und Pumpen, SCS, periphere Neurostimulation) sind über Zusatzentgelte erlöswirksam abgebildet.

Tumorschmerztherapie

Die DRG-Logik der nichtoperativen Tumor-DRGs wurde in den letzten Jahren mehrfach verändert. Die Therapie mit Zytostatika wurde über Zusatzentgelte dargestellt. Die Strahlentherapie führt in eigene DRGs. Die palliativmedizinische Komplexbehandlung (8-982.*) wird über Zusatzentgelt finanziert (ZE 60).
Dadurch wird die Tumorschmerztherapie außerhalb onkologischer und palliativmedizinischer Abteilungen nicht mehr adäquat vergütet. Bei Tumorschmerzen ist die multimodale Therapie (OPS 8-918.*) und bei schweren, exazerbierten Tumorschmerzen die komplexe Akutschmerztherapie (8-919) kodierbar.
Der OPS-Kode 8-918 wird allerdings nur in drei Diagnosengruppen (MDC 1, 8 und19) erlösrelevant. Damit sind z. B. Tumorpatienten mit Schmerzen des Bewegungsapparates und neuropathischen Schmerzen abgedeckt, aber keine viszeralen Schmerzen bei Peritonealkarzinose. Anträge zur Änderung der DRG-Logik in der Weise, dass auch andere Diagnosengruppen bei Anwendung des OPS-Kodes 8-918.* in eine eigene DRG münden, waren erfolglos, da die multimodale Schmerztherapie bei Tumorpatienten selten kodiert wird und deshalb keine ausreichenden plausiblen Kalkulationsdaten vorliegen.

Akutschmerztherapie

Eine komplexe Akutschmerztherapie (OPS 8-919) im Sinne eines organisierten und strukturierten Akutschmerzdienstes bedeutet einen zusätzlichen Ressourcenverbrauch für die verantwortliche Krankenhausabteilung. Andererseits führt eine gute postoperative Schmerztherapie zur schnelleren Genesung des Patienten, zur Reduktion der Verweildauer und dadurch zur Senkung der Fallkosten der operativen DRGs.
Eine zusätzliche Vergütung ist trotz des zusätzlichen Ressourcenverbrauches des Akutschmerzdienstes aus Sicht der DRG-Logik nicht möglich. Die Kosten des Akutschmerzdienstes müssen krankenhausintern berücksichtigt werden.

Zunehmende Fallzahlen der multimodalen Schmerztherapie – häufigere MDK-Prüfungen

Der gesetzliche Auftrag zur Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung nach § 17c KHG sieht Stichprobenprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) vor. Die Zunahme der Fallzahlen der vollstationären multimodalen Schmerztherapie in den letzten Jahren führte bei vielen Krankenkassen zu einer hohen Prüfrate der Leistungen der multimodalen Schmerztherapie. Der MDK führt neben den Stichprobenprüfungen in erster Linie eine Prüfung der möglichen Fehlbelegung und der Qualität der DRG-Kodierung durch. Zudem nimmt der MDK Strukturprüfungen in den Krankenhäusern vor.
Die Überprüfung der Qualität der Kodierung richtet sich nach der im OPS-Kode 8-918 festgelegten Struktur- und Prozessqualität. Die Kriterien für die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung werden in der Neuauflage des Begutachtungsleitfadens des OPS-Kodes 8-918 aufgeführt, den Vertreter der Sozialmedizinischen Expertengruppe (SEG-4) und des BVSD, der Deutschen Schmerzgesellschaft sowie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin erarbeitet und konsentiert haben (MDS 2017). Trotzdem ergeben sich immer wieder diskrepante Interpretationen der Formulierungen der einzelnen OPS-Kriterien zwischen den Leistungserbringern und dem MDK. Aus diesem Grund hat die Ad-hoc-Kommission „Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie“ der Deutschen Schmerzgesellschaft Hinweise zur praktischen Umsetzung der OPS-Kriterien vorgelegt (Arnold et al. 2018). Die Entscheidung, welcher Patient eine teil- oder vollstationäre multimodale Schmerztherapie benötigt, kann immer nur im konkreten Fall durch den behandelnden Krankenhausarzt getroffen werden.

Fazit

In der Therapie chronisch schmerzkranker Patienten haben sich in den letzten Jahren interdisziplinäre, multimodale teil- und vollstationäre Therapieprogramme und Versorgungsstrukturen entwickelt, die es erlauben, schwer chronifizierte Schmerzpatienten nach dem Stand der aktuellen wissenschaftlichen Forschung zu versorgen (Arnold et al. 2009).
In einem langwierigen Entwicklungsprozess seit 2003 ist es gelungen, einen Großteil der schmerztherapeutischen Diagnostik und der multimodalen, interventionellen oder operativen Therapie im OPS-Katalog abzubilden.
Die Darstellung der multimodalen Schmerztherapie im Fallpauschalenkatalog mit drei eigenen DRGs sichert die Erlöse einer multimodalen Basistherapie.
Wichtige Bereiche der Schmerztherapie gehören immer noch zu den Verlierern im System: die Tumorschmerztherapie außerhalb der onkologischen und palliativmedizinischen Stationen und die hochintensiven multimodalen Therapieprogramme. Hochintensive Therapieprogramme werden im teilstationären Setting adäquat vergütet, wenn es gelingt, entsprechende Tagessätze mit den Krankenkassen zu vereinbaren. Im vollstationären Setting führen hochintensive Programme immer noch zu nicht adäquaten Erlösen. Im ambulanten Bereich sind multimodale, multiprofessionelle interdisziplinäre Ansätze in der Regelversorgung finanziell überhaupt nicht darstellbar.
Durch die Schaffung des ICD-Kodes F45.41 (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) ist es möglich, den chronischen Schmerzpatienten im System darzustellen. Sowohl Krankenhäuser als auch niedergelassene Schmerztherapeuten müssen die Morbidität ihrer Patienten kodieren können, damit sich der Schmerzpatient in den morbiditätsorientierten Vergütungssystemen wiederfindet. Nur so können nachhaltige strukturelle und Investitionsentscheidungen getroffen und die Erlöse für die ressourcenintensive multimodale Schmerztherapie langfristig gesichert werden.
Durch die Aufnahme von fünf ICD-Kodes, die chronischen Schmerz beschreiben, in die Liste der für Zuwendungen über den Morbi-RSA zu berücksichtigenden Krankheiten erhalten die Krankenkassen für chronische Schmerzpatienten höhere Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Damit besteht ein Anreiz für die Kassen, chronische Schmerzpatienten als Kunden zu behalten. Damit die Gelder aus dem Gesundheitsfonds auch tatsächlich der Versorgung der chronifizierten Schmerzpatienten zugutekommen, sind jedoch noch viele Hürden zu nehmen.
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