Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Christian Sturm, Lidia Teixido, Jörg Schiller und Christoph Gutenbrunner

Physiotherapeutische und physikalisch-medizinische Verfahren in der Schmerzmedizin

Die physikalische Medizin wird vielfach nach ihren Therapiemitteln definiert, die als „physikalisch“ charakterisiert werden können (Wärme, Kälte, Bewegung, Druck, Elektrizität u. a.). Auf der anderen Seite werden die physikalischen Therapien auch als solche Therapien beschrieben, bei denen die Auslösung körperlicher Reaktionen im Sinne von kurzzeitigen oder langfristigen Adaptationen im Vordergrund steht (Reiz-Reaktions-Prinzip). Dies ist insofern von Bedeutung, als nicht nur die direkten Effekte der Therapien, sondern vor allem auch die indirekten physiologischen Reaktionen auf sie als wesentliches Wirkprinzip betrachtet werden müssen. In der Therapie von akuten und chronischen Schmerzen können physikalische Therapien daher einerseits dadurch eine Bedeutung haben, dass sie direkte analgetische Eigenschaften besitzen (z. B. Kältetherapie und einige Formen der Elektrotherapie) oder andererseits dadurch, dass sie Funktionsstörungen, die an der Entstehung von Schmerzen beteiligt sind, beeinflussen (z. B. manuelle Therapie, medizinische Trainingstherapie). Letzteres schließt auch die Modulation von Schmerzschwellen (z. B. aerobes Training) auf Ebene der peripheren und zentralen Schmerzregulation mit ein.

Zum Einstieg

Die physikalische Medizin wird vielfach nach ihren Therapiemitteln definiert, die als „physikalisch“ charakterisiert werden können (Wärme, Kälte, Bewegung, Druck, Elektrizität u. a.). Auf der anderen Seite werden die physikalischen Therapien (engl.: physical therapies) auch als solche Therapien beschrieben, bei denen die Auslösung körperlicher (physical (engl.) = körperlich) Reaktionen im Sinne von kurzzeitigen oder langfristigen Adaptationen (z. B. Trainingsprozesse) im Vordergrund steht (Reiz-Reaktions-Prinzip). Dies ist insofern von Bedeutung, als nicht nur die direkten Effekte der Therapien, sondern vor allem auch die indirekten physiologischen Reaktionen auf sie als wesentliches Wirkprinzip betrachtet werden müssen (Lange 2002; Gutenbrunner und Weimann 2004). In der Therapie von akuten und chronischen Schmerzen können physikalische Therapien daher einerseits dadurch eine Bedeutung haben, dass sie direkte analgetische Eigenschaften besitzen (z. B. Kältetherapie und einige Formen der Elektrotherapie) oder andererseits dadurch, dass sie Funktionsstörungen, die an der Entstehung von Schmerzen beteiligt sind, beeinflussen (z. B. manuelle Therapie, medizinische Trainingstherapie). Letzteres schließt auch die Modulation von Schmerzschwellen (z. B. aerobes Training) auf Ebene der peripheren und zentralen Schmerzregulation mit ein.

Einleitung und Begriffsbestimmungen

Definitionsgemäß schließt die physikalische Medizin auch (funktions-)diagnostische Verfahren mit ein (Smolenski und Seidel 2014). Diese zu beschreiben, würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen, sodass auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen werden muss (Gutenbrunner und Glaesener 2007).
Unter Rehabilitation werden Interventionen verstanden, die bei bestehender (meist chronischer) Erkrankung Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben fördern (World Health Organization und World Bank 2011). Hierfür sind meist multimodale Ansätze notwendig, die neben körperlichen auch psychosoziale Interventionen beinhalten. Sie sind insbesondere bei chronischen Schmerzen indiziert (vor allem, wenn psychosoziale Problemlagen eine Rolle spielen), aber auch bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko (sog. Yellow Flags). Auch diese Aspekte können im vorliegenden Kapitel nicht erschöpfend dargestellt werden. Die Bedeutung eines systematischen multimodalen Ansatzes wird dennoch im letzten Abschnitt dieses Kapitels angesprochen.
Physikalische Therapien werden nur bei relativ wenigen Indikationen (z. B. lokale Reizzustände am Bewegungsapparat wie Tendopathien, reversible hypomobile Gelenkdysfunktionen, belastungsabhängige funktionelle Muskelschmerzen) als Monotherapie eingesetzt. In der Regel werden sie untereinander kombiniert (z. B. Gelenkmobilisierung und Training, Massagen und Bewegungstherapie) oder aber in Kombination mit Analgetika angewendet. Wegen ihrer adaptiven Wirkungsweise werden sie in der Regel seriell intermittierend durchgeführt (z. B. 3-mal pro Woche über 3–6 Wochen). Neben den bereits erwähnten direkten analgetischen Wirkungen sowie der Beeinflussung der allgemeinen Schmerzempfindlichkeit haben physikalische Therapien bei Schmerzen eine wichtige Bedeutung zur Behandlung von schmerzauslösenden Funktionsstörungen (insbesondere im muskulo-skelettalen System).

Therapieformen

In diesem Abschnitt werden neben einzelnen Physikalischen Therapieformen (Elektro- und Ultraschalltherapie, Wärme- und Kältetherapie, Massagetherapie, Hydro- und Balneotherapie) auch die Physiotherapie und Ergotherapie beschrieben, bei denen es sich um den kombinierten Einsatz spezieller Therapietechniken handelt und die von speziell ausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden.

Physiotherapie (Krankengymnastik)

Definition und Wirkprinzip

Der Begriff Physiotherapie (frühere Bezeichnung „Krankengymnastik“) ist definitorisch aus dem Tätigkeitsfeld des Physiotherapeuten abgeleitet und somit nicht als einheitliche Therapieform definiert. Es handelt sich um einen Sammelbegriff unterschiedlicher Techniken, bei denen passive und aktive Bewegungen sowie reflektorisch wirkende Maßnahmen im Mittelpunkt stehen. Physiotherapeuten erheben auch Funktionsbefunde und wenden andere Formen der physikalischen Therapie an (z. B. Massagen, Thermotherapie, Elektro- und Ultraschalltherapie). Im deutschen Heilmittelkatalog wird die Physiotherapie noch unter dem Stichwort „Krankengymnastik“ geführt.
Der wichtigste Aspekt der therapeutischen Maßnahmen in der Physiotherapie ist die Bewegungstherapie. Sie ist ein dynamischer Prozess, bei dem durch physiologische Adaptation die Leistungsfähigkeit des Patienten verbessert und die Belastbarkeit gesteigert werden kann (Gutenbrunner und Weimann 2004).
Bei den passiven Techniken wird die Bewegung der betroffenen Körperregion durch den Physiotherapeuten ohne aktive Mitarbeit des Patienten ausgeführt. Sie beinhalten die Mobilisierung von Gelenken, Dehnungstechniken für den Bandapparat und die Muskulatur und schließt reflektorische Techniken mit ein (z. B. Querfriktionen zur Normalisierung des Tonus von Sehnen und Bändern, reflektorische Steigerung der Gewebsdurchblutung). Aktive Techniken nutzen vom Patienten selbstständig ausgeführte Bewegungen, die vom Therapeuten angeleitet, kontrolliert und unterstützt werden. Sie können die Muskelkraft und -ausdauer steigern und die Koordination von Bewegungen verbessern. Darüber hinaus werden aktive Übungen zum Herz-Kreislauf-Training eingesetzt, wobei Übergänge zur medizinischen Trainingstherapie (s. u.) bestehen. Last but not least kann die Physiotherapie auch die vegetative Regulation beeinflussen und sowohl durch aerobes Training als auch durch Entspannungstechniken (auch über die Atmung) Schmerzschwellen positiv beeinflussen.
Innerhalb der Physiotherapie werden unterschiedliche Konzepte verfolgt, für die spezielle Fortbildungen angeboten werden wie z. B. die Methoden nach Bobath und Vojta, die manuelle Therapie (s. u.) die Therapie nach Brügger oder die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Sie unterscheiden sich in ihrer Ausführung teils sehr deutlich voneinander. Die Evidenzlage der meisten dieser Konzepte ist allerdings bis heute unzureichend (Gutenbrunner und Weimann 2004).
Eine Sonderform der Physiotherapie ist die Krankengymnastik im Bewegungsbad, die auch im Heilmittelkatalog separat aufgeführt wird. In der Schmerzbehandlung ist sie eine zusätzliche Option, über die die durch den Auftrieb bedingte Entlastung Bewegungen fazilitiert, die mechanische Belastung der Gelenke reduziert und ein motivierendes Bewegungserlebnis bewirkt werden kann. Insbesondere bei schmerzbedingten Kinesiophobien ist dies ein wichtiger therapeutischer Aspekt. Die Viskosität des Wassers kann auch als Trainingsreiz genutzt werden und erzeugt beim Üben einen gleichmäßigen Bewegungswiderstand abhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit (Schuh et al. 2008).

Indikation und Kontraindikation

Die Physiotherapie spielt in der Schmerzmedizin eine wichtige Rolle als primäre oder ergänzende Therapie und ist bei praktisch allen lokalen und generalisierten Schmerzen im Bewegungssystem (muskulär, ligamentär, artikulär oder bei Mischbildern) indiziert. Ihre Einsatzgebiete sind außerordentlich vielseitig und schließen u. a. auch neuropathischen Schmerz im Rahmen einer Polyneuropathie und Spannungskopfschmerzen mit ein. Neben der direkten Beeinflussung schmerzhaft gereizter Gewebe wird die Physiotherapie in der Schmerztherapie auch zur Wiederanbahnung von Bewegungen und dem Abbau von Schon- und Fehlhaltungen bei chronischen Schmerzen genutzt.
Wichtige Indikationen für die Physiotherapie bei Schmerzen sind:
  • zervikal-, dorsal- und Lumbalsyndrome (einschließlich entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen, Bandscheibenvorfälle und osteoporosebedingter Schmerzen),
  • degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen,
  • myofasziale Schmerzen (einschließlich ligamentäre Reizzustände und Muskelansatztendinosen),
  • neuropathische Schmerzen,
  • chronische generalisierte Schmerzen (einschließlich Fibromyalgiesyndrom),
  • Abbau von Schonhaltungen und Kinesiophobien.
Absolute Kontraindikationen bestehen für die Physiotherapie als solches nicht, wohl aber für bestimmte Techniken (z. B. Friktionstechniken bei Antikoagulationstherapie, nicht sachgerechte Belastungen der Wirbelsäule bei Osteoporose). Diese sind den behandelnden Fachtherapeuten bekannt und werden durch die Anpassung der Behandlungsintensität vermieden. Im Rahmen eines multimodalen Settings mit Behandlungsschwerpunkt Psychosomatik sollte der Einsatz von „hands-on-Verfahren“ (insbesondere passive Techniken) aber genau abgewogen werden, da sie den psychologischen Therapiezielen entgegenstehen können und gegebenenfalls auch Somatisierungstendenzen Vorschub leisten können. Hier ist eine gute Absprache unter den Behandlern und eine gute Edukation der betroffenen Patienten wichtig. Kurzfristig kann aber auch in diesem Fall eine Physiotherapie zur Schmerzlinderung sinnvoll sein.
Die wichtigsten Indikationen für die Krankengymnastik im Bewegungsbad sind insbesondere degenerative und entzündliche Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen einschließlich postoperativer Zustände sowie Haltungs- und Bewegungsstörungen und chronische generalisierte Schmerzsyndrome. Hierbei sind allerdings die folgenden Kontraindikationen zu beachten:
  • Asthma bronchiale, respiratorische Insuffizienz und unzureichende kardiale Belastbarkeit,
  • offene Wunden (cave: auch postoperativ; Wunde muss sicher sein vor Infektionen durch Wasserkontakt) und Hautinfektionen (einschließlich Pilzinfektionen),
  • akute Thrombosen,
  • Angstzustände und Anfallsleiden sowie
  • Inkontinenz.
Da es sich bei der Physiotherapie um Interventionen, die vom Therapeuten direkt am Patienten durchgeführt werden, handelt, ist hier die Interaktion zwischen Therapeuten und Patient von besonderer Bedeutung. Sie kann in hohem Maße Placebo- und Nocebofaktoren beinhalten. Diese sollten als integraler Bestandteil der therapeutischen Intervention betrachtet werden und sind bei der Therapieverordnung und -planung mit zu berücksichtigen (auch im Hinblick auf die Selbstwirksamkeit der Patienten/innen). Daher ist es – insbesondere bei chronischen Schmerzen – auch unter diesem Aspekt wichtig, dass eine gute Kommunikation zwischen den behandelnden Therapeuten organisiert wird (teamintegriertes Arbeiten) (Neumann et al. 2010).
Je nach Fragestellung können Therapien auch in Gruppen durchgeführt werden. Gruppentherapie beinhaltet einen zusätzlichen motivierenden Faktor der teilnehmenden Personen und gegebenenfalls auch eine Kostenersparnis. Sie ist aber nur bei annähernd homogenen Gruppen sinnvoll, um ähnliche Therapieziele setzen zu können. Auch eine ausreichende Selbstständigkeit der Patienten ist vorauszusetzen.

Evidenz und Wirksamkeit

Über die Wirksamkeit der Physiotherapie liegen inzwischen eine Reihe von Studien vor, die in der Regel einzelne Therapietechniken oder Kombinationen bei bestimmten Krankheits- oder Störungsbildern prüfen. Naturgemäß kann das Gesamtkonzept der Physiotherapie (ebenso wenig wie das Konzept „Pharmakotherapie“) nicht in toto beurteilt werden. Metaanalysen kommen durch die schwere Abgrenzbarkeit und oft kleine Fallzahlen meist zu keinen hohen Empfehlungsgraden. Beispielhaft für gute Effekte bei lokalen Beschwerden kann eine Studie von Keays et al. (2016) genannt werden, in der bei Patelladysfunktion nach einer einmonatigen Physiotherapie über bis zu 3 Jahre anhaltende Funktionsverbesserungen nachgewiesen werden konnten.
Auch bei Lumboischialgien im Rahmen von gesicherten Bandscheibenvorfällen unterstützt ein strukturiertes Physiotherapieprogramm die Schmerzlinderung an Rücken und Bein. Es kommt zu einem Abbau der Kinesiophobie und einer Verbesserung der Selbstwirksamkeit. Die Lebensqualität stieg und die Depressionsneigung sank in der Nachuntersuchung (Svensson et al. 2014).
Auch bei unspezifischen Kreuzschmerzen bestätigt sich eine hohe Evidenz für die Bewegungstherapie. Diese wird ausdrücklich bei chronischen Beschwerden empfohlen. Auch bei akuten Schmerzen kann Bewegungstherapie Linderung bringen. Dabei spielt auch der Angst abbauende und edukative Aspekt eine wichtige Rolle (Bundesärztekammer/AWMF 2017).

Manuelle Therapie

Definition und Wirkprinzip

Als spezielle Weiterbildung innerhalb der Medizin und Physiotherapie konzentriert sich die manuelle Therapie auf die Diagnostik und Therapie reversibler Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungssystem. Sie liefert zusätzliche Therapieoptionen zur „klassischen“ Krankengymnastik. Inhaltlich stehen sowohl myofasziale als auch artikuläre Störungen im Fokus. Der diagnostische und therapeutische Ansatz zielt weniger auf die einzelne Struktur, sondern impliziert eine gesamte Funktionseinheit von Muskulatur, Gelenken, Bindegewebe, versorgenden Nerven und Gefäßen.
In der Schmerztherapie sind myofasziale Triggerpunkte besonders wichtig. Dieses sind Orte erhöhter Spannung und Reizbarkeit im Gewebe, die auf mechanische Reize überempfindlich reagieren. Dabei „triggern“ sie zusätzliche lokale oder regionale Schmerzreaktionen wie beispielsweise Kopfschmerz. Auch weiter entfernte Körperregionen können betroffen sein. Die Definitionen des Begriffes Triggerpunkt sind allerdings uneinheitlich.
Auch in der manuellen Medizin gibt es unterschiedliche Konzepte, wobei die Chirotherapie und die Osteopathie die beiden Hauptlinien darstellen. Sie wurden vielfach variiert und beinhalten heute eine Vielzahl von unterschiedlichsten Therapietechniken. Grundsätzlich konzentriert sich die Chirotherapie stärker auf der Gelenkfunktionsstörung als Ursache für Schmerz und Fehlhaltungen. Aus diesem Blickwinkel werden muskuläre Störungen und myofasziale Triggerpunkte eher als Folge betrachtet. Haupttechnik, um den Schmerz zu lindern, ist die Gelenkmobilisierung. Die Osteopathie sieht hingegen eine wichtige Ursache in der Funktionsstörung von Weichteilgeweben wie Faszien und Muskeln, aber auch Organen und deren Aufhängung an der Wirbelsäule. Teils sieht sie dabei die Beschwerden auch als reflektorische Störung oder vegetative Symptomatik. Ein großer Schwerpunkt liegt in der Therapie daher auf der Lockerung von Faszien und Muskeln, aber auch der Mobilisation von inneren Organen im Teilbereich der „viszeralen Osteopathie“. In den letzten Jahren hat auch die Faszientherapie deutlichen Zulauf von Patienten und Therapeuten erfahren. Auch hier gibt es viele Variationen, die die Vergleichbarkeit und Planung von Therapie erschweren. Die Kosten für die Osteopathie werden von gesetzlichen Krankenversicherungen nur im Ausnahmefall übernommen. Manuelle Therapie ist hingegen im Rahmen des Heilmittelkataloges als „MT“ in Abgrenzung zu „KG“ (Krankengymnastik) abgebildet und wird regelhaft übernommen. Im Rahmen der MT können aber auch osteopathische Techniken eingesetzt werden.
Grundsätzliches Ziel des Behandlungskonzeptes der manuellen Therapie ist die Wiederherstellung des funktionellen Zusammenspiels zwischen Gelenken, Muskeln und Nerven. Die wichtigsten Techniken hierzu sind:
  • die Gelenkmobilisation,
  • die postisometrische Relaxation (PIR),
  • die Triggerpunktbehandlung,
  • die Querfriktion von Bändern und
  • die Gelenkmanipulation (nur nach spezieller Ausbildung).
Konzeptionell ist die manuelle Therapie als überwiegend passive Behandlung bei chronischen Schmerzstörungen nur initial sinnvoll einzusetzen, da sie den Aspekt der Selbstwirksamkeit nur wenig einbezieht.

Indikation und Kontraindikation

Indikationen der manuellen Therapie sind vor allem:
  • myofasziale Schmerzen (insbesondere bei aktivierten Triggerpunkten),
  • artikuläre Funktionsstörungen (die sogenannten Gelenkblockierungen),
  • funktionelle Symptome innerer Organe und die
  • Vorbereitung auf eine aktiv angelegte Trainingstherapie.
Als Kontraindikationen sind die folgenden Aspekte zu berücksichtigen:
  • Bei akut entzündliche Gelenkerkrankungen sollte nicht manipuliert werden (Begleitsymptome am Gelenk und an der Muskulatur können aber manualtherapeutisch behandelt werden).
  • Wegen möglicher Anomalien der Halswirbelsäule (wie z. B. Denshypoplasie) oder der Halsgefäße (A. vertebralis) ist eine Bildgebung und Durchblutungstestung vor Manipulation an der HWS notwendig.
  • Besondere Vorsicht ist bei schwerer Osteoporose, Strukturverletzungen und bei schweren degenerativen Veränderungen geboten.

Evidenz und Wirksamkeit

Wie bei der „klassischen“ Physiotherapie können auch hier nur einzelne Studien als Beispiele für einen Wirksamkeitsnachweis angeführt werden. Bei Spannungskopfschmerz zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Symptomatik gegenüber den Ausgangswerten und gegenüber einer Kontrolle mit oberflächlich unspezifischer Massage (Ferragut-Garcías et al. 2017).
Beim Karpaltunnelsyndrom zeigte sich beispielhaft kein Unterschied zwischen den Verbesserungen der Symptomschwere, der Handkraft und der selbst empfundenen Funktionsfähigkeit der Hand nach manueller Therapie oder operativer Versorgung (Fernández-de-Las-Peñas et al. 2017).
Für manipulative Techniken sind positive Effekte vergleichbar zu anderen konservativen Therapien belegt. Da sich bei Manipulationen immer auch die Frage nach der Sicherheit der Behandlungsform stellt, ist der Einsatz bei nicht nachgewiesenem Vorteil gegenüber anderen physiotherapeutischen Verfahren genau zu prüfen (Ernst 2012).

Medizinische Trainingstherapie

Definition und Wirkprinzip

Die Medizinische Trainingstherapie (MTT) ist eine ärztlich verordnete aktive Bewegungstherapie, die mit Mitteln des Trainings (auch gerätegestützt) gestörte körperliche, seelische und soziale Funktionen kompensieren kann, die Regeneration fördert, Sekundärschäden vorbeugt und auf ein gesundheitlich orientiertes Verhalten abzielt (Amelung 2011).
Die Planung und Durchführung erfolgt durch einen Fachtherapeuten nach den Grundprinzipien der Trainingslehre, die auf den kranken Organismus mit seiner veränderten Trainierbarkeit und Anpassungsbreite adaptiert werden müssen (Scheibe 1994; Bös et al. 1992; Schüle und Huber 2004). In einer multimodalen Therapiestrategie bei (chronischen) Schmerzen stellt die MTT das „Bindeglied“ zwischen Einzel-Physiotherapie und selbstständiger aktiver Umsetzung der erlernten Übungen dar. Nach der Heilmittelrichtlinie wird die MTT über die Leistungsposition „KG-Gerät“ als gerätegestützte Krankengymnastik definiert.
Unter Berücksichtigung der grundlegenden Struktur- und Funktionspathologie des einzelnen Patienten werden Ausdauer-, Kraft-, Koordinations- und Balancetraining und Training der Flexibilität in die medizinische Trainingstherapie einbezogen. Initial werden realistische Ziele mit dem Patienten formuliert, um die individuellen Ressourcen, Neigungen und Voraussetzungen optimal zu nutzen, den Übergang in selbstständige Trainingsphasen vorzubereiten und einer erhöhten Adhärenz zum Therapiesetting vorzubeugen.
Ein regelmäßiges aerobes Ausdauertraining führt zur Verbesserung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit, der vegetativen Regulation, des Immunsystems sowie des Allgemeinbefindens (Smeets et al. 2006b; Meiworm et al. 2000; Froböse und Lagerstrøm 1991). Die eingesetzte Ausdauertrainingseinheit sollte von Beginn an in das Eigenübungsprofil des Patienten integriert und eine Schmerzverstärkung durch gezielte Auswahl der Trainingsform (Walking, Laufen, Schwimmen, Radfahren, Ergometrie, Rudergeräte etc.) unbedingt vermieden werden. Die Anpassung der Belastung in Bezug auf Dauer, Intensität und Zielpuls sollte im Rahmen der Leistungsdiagnostik und der Schmerzwahrnehmung des Patienten erfolgen.
Ein weiterer Bestandteil der MTT ist das Krafttraining, das sich aus einem allgemeinen Kraftausdauertraining und einem Maximalkrafttraining zusammensetzt. Hier sollten nach Befund gezielt Defizite und Dysbalancen ausgeglichen werden. Ein differenziertes und gut dosiertes Krafttraining führt zu positiven Wirkungen in Bezug auf Intensität und Häufigkeit der Schmerzen (Köstermeyer et al. 2005; Goebel et al. 2005).
Zusätzlich sollte ein individuelles Eigenübungsprogramm zum Training der Flexibilität mit dem behandelnden Therapeuten erarbeitet werden. Dies dient der Verbesserung der Gelenk- und Muskelfunktion, der selbstständigen Reduktion von schmerzhaften muskulären Verspannungen bei muskulärem Hypertonus, der Ökonomisierung der Bewegungsabläufe sowie der Körperwahrnehmung (Knebel et al. 1988).
Bei haltungsabhängigen Rückenschmerzen besteht häufig eine insuffiziente Steuerung der Haltefunktion der kurzen und tief liegenden intersegmentalen Muskulatur (posturale Dysfunktion). Die Überlastung der kompensatorisch genutzten polysegmentalen Muskulatur mit langandauernder und anhaltender isometrischer Muskelaktivierung führt wiederum zu einem ischämiebedingten Muskelschmerz („funktionelle Nozizeption“). Hier eignet sich v. a. das sensomotorische Training. Bei der posturalen propriozeptiven Therapie nach Rasev (PPT) (Rasev 2006) wird mittels instabilen Ebenen und oszillierenden Stäben eine Aktivierung der segmentalen Koordination erzeugt. Es folgt eine dosierte Erhöhung des propriozeptiven und vestibulären Informationsstroms mit einer langfristigen Funktionsverbesserung der fehlerhaften Regel- und Steuerungsvorgänge im kybernetischen System, die zu einer positiven Modulation der Schmerzwahrnehmung führt (Otte und Rasev 2010; Janda 1984).
Graded activity (GA) ist ein wichtiger konzeptioneller Ansatz, der bewegungsorientierte und verhaltensorientierte Verfahren sinnvoll verbindet. Hierbei soll eine zeitkontingente schrittweise Zunahme der Aktivität des Patienten erreicht werden (quotenorientiertes Training). Ziel ist ein Abbau des schmerzkontingenten Verhaltens mit Vermeidung von Aktivität mittels Durchführung regelmäßiger im Vorfeld festgelegter und auf das Bedürfnis des Patienten angepasster Bewegungsübungen. Weiterhin stehen die Entkopplung von körperlichen Belastungen/Bewegungen und die dadurch verstärkte Schmerzwahrnehmung (erlernte negative Verstärkung) mit nachfolgender Einschränkung bzw. Vermeidung von Aktivität und Partizipation im Fokus (operant-verhaltenstherapeutischer Ansatz). Neben den oben dargestellten positiven Effekten der durchgeführten Übungen wird die Anpassung des Verhaltens an den Schmerz unterbrochen und der Patient entkoppelt die erlernten Verhaltensweisen („Bewegung erzeugt Schmerzen“) (de Jong et al. 2005). Im Verlauf kann nun sukzessive zeitkontingent das Aktivitätsniveau gesteigert werden, um einen Zugang zu sportlicher Bewegung zu erzeugen. Dies bedingt neben den körperlichen Effekten auch psychische und soziale positive Effekte (Sport mit Freunden, Austausch, Freude an Bewegung, Motivation und Anerkennung) und stärkt die Selbstwirksamkeit des Patienten (Bandura und Wessels 1997), reduziert die Schmerzempfindlichkeit und erweitert die eigene Handlungskompetenz (psychotherapeutischer Ansatz). In Studien zum Vergleich der Effekte von Einzel-Physiotherapie verglichen mit graded activity zeigt sich interessanter Weise kein Unterschied in Bezug auf das Schmerzempfinden (Bello et al. 2015; Magalhães et al. 2017). Im Vergleich mit Kontrollgruppen (keine Therapie) konnte allerdings eine signifikante Schmerzreduktion gezeigt werden (Smeets et al. 2006a, 2008, 2009).
Die Wirkungsmechanismen der Trainingstherapie auf chronischen Schmerz sind bislang noch nicht ausreichend erklärt. Es liegen Studienergebnisse vor, die eine intramuskuläre Reduktion von Substanz P, einen Anstieg von peripheren ß-Endorphinen, Veränderungen in den Konzentrationen von Cortisol, Glutamat, Laktat und Pyruvat als mögliche Mediatoren mit entsprechenden Veränderungen von Schmerzintensität und Schmerzschwellen korrelierten (Karlsson et al. 2015). Auch die Veränderung von biologischen Mediatoren, einschließlich BDNF (Brain Derived Neurothrophic Factor) und Neuropeptid Y, scheinen eine entscheidende Rolle innerhalb der Wirkung von Trainingstherapie gegenüber Schmerz und häufig assoziierter negativer Stimmungssymptomatik insbesondere über neuronale Aktivität zu vermitteln (Nugraha et al. 2012, 2013; Bjersing et al. 2012; Bidari et al. 2016).

Indikationen, Kontraindikationen und Dosierung

Indikationen für die Medizinische Trainingstherapie bei chronischen Schmerzstörungen sind vor allem:
  • chronischer unspezifischer Kreuzschmerz,
  • chronische generalisierte Schmerzen einschließlich Fibromyalgiesyndrom,
  • operativ und konservativ versorgte Verletzungen und Z. n. geplanten Operationen am Bewegungsapparat,
  • degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates,
  • funktionelle Störungen und Defizite des Bewegungssystems (z. B. Haltungsinsuffizienzen, Hyper- und Hypomobilität),
  • rheumatische Erkrankungen.
Darüber hinaus kann die MTT zur Sturzprophylaxe eingesetzt werden und ist bei immobilisationsbedingter Dekonditionierung und chronischem Erschöpfungssyndrom sowie bei zahlreichen internistischen und neurologischen Erkrankungen einsetzbar.
Kontraindikationen sind:
  • fehlende Kooperationsfähigkeit und fehlende Motivation,
  • schwere internistische Erkrankungen einschließlich schlecht eingestellte Stoffwechselerkrankungen, instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt, nicht kontrollierbarer Herzrhythmusstörungen, AV-Block III. Grades, hypertropher Kardiomyopathie, schwerer Herzinsuffizienz, Aortenstenose und -aneurysma sowie akuter Thrombose,
  • chronische Hypertonie (WHO-St. III), unkontrollierbare Hypertonie (syst. > 200 mmHg oder diast. > 120 mmHg), Belastungshypertonus > 230/115 mmHg,
  • Akutstadien neurologischer Erkrankungen,
  • akute Infektionskrankheiten, fieberhafte Entzündungen, aktive Myokarditis,
  • aktivierte Entzündungen der Gelenke, rheumatoide Arthritis (RA) im akuten Schub,
  • akute operationswürdige Befunde oder frische Verletzungen des Bewegungsapparates (Frakturen, Muskelfaserriss, Bänderriss),
  • Zustand nach abdominaler oder gynäkologischer Operation (bis ca. 4 Monate postoperativ).

Evidenz und Wirksamkeit

Die Wirksamkeit der Medizinischen Trainingstherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist sehr gut belegt (Geneen et al. 2017; Häuser et al. 2010, 2012; Kristensen und Franklyn-Miller 2012; Bertozzi et al. 2013; Kay et al. 2012; Cortell-Tormo et al. 2017). In den aktuellen nationalen S3-Versorgungsleitlinien Kreuzschmerz und Behandlung des Fibromyalgiesyndroms wurde eine starke Empfehlung zur Durchführung der MTT gegeben (Busch et al. 2011; Hassett und Williams 2011). Auch stimmungsbedingte Symptome, wie z. B. Depressionen im Rahmen einer chronischen Schmerzstörung, können effektiv durch Trainingstherapie behandelt werden (Nugraha et al. 2012). Weiterhin wurden signifikante Effekte bei der Behandlung von Hüft- und Kniegelenksschmerzen nachgewiesen (Fransen et al. 2014, 2015; van der Heijden et al. 2015).

Elektrotherapie

Definition und Wirkprinzip

Bei der Elektrotherapie werden unterschiedliche Stromformen über Elektroden auf der Haut medizinisch angewandt. Durch die Exposition des Gewebes in ein elektrisches Feld können Änderungen der Ionenkonzentrationen und der Potenziale über den Zellmembranen entstehen. Die Wirkungen werden durch Polarisations- und Depolarisationseffekte an Zellmembranen der Rezeptoren, Nerven und Muskelfasern sowie durch Reizung über Ströme und Spannungen rasch wechselnder Intensität vermittelt. Ein weiterer Effekt, insbesondere bei der Hochfrequenz- und Ultraschalltherapie, ist die Wärmeentwicklung im Gewebe; dies wird in Abschn. 3.5 (Wärmetherapie) beschrieben. Für eine detaillierte Beschreibung aller elektrotherapeutischen Anwendungsformen verweisen wir auf Lehrbücher der Elektrotherapie (Bossert und Vogedes 2014; Crevenna 2017; Gutenbrunner und Glaesener 2007; Wenk 2011). Beispielhaft werden folgende aus klinischer Erfahrung wichtige Verfahren in der praktischen Schmerztherapie dargestellt.
Therapeutisch werden neben der Gleichspannung bzw. dem Gleichstrom Wechselströme mit 1–1000 Hz (Niederfrequenz; therapeutischer Bereich bis etwa 100 Hz), 1000–100.000 Hz (Mittelfrequenz) und > 1 MHz (Hochfrequenz), 27 MHz (Kurzwelle), 1 MHz (Langwelle), 434 MHz (Dezimeterwelle) und 2450 MHz (Mikrowelle) genutzt.
Beim Gleichstrom treten muskelrelaxierende und analgetische Effekte mit Reduktion des Schmerzempfindens unter der Anode auf. Darüber hinaus entstehen durch die Freisetzung vasoaktiver Stoffe hyperämisierende Effekte mit Verbesserung der Durchblutung. Da elektrolytische Effekte mit Hautschäden entstehen können, dürfen nie Metallelektroden direkt auf der Haut appliziert werden. Eine Sonderform der Gleichstromtherapie stellt die Iontophorese dar, bei der polarisierte Medikamente (z. B. Diclofenac, Naproxen, Lidocain, Hydrocortison, Prednisolon oder Vitamin-B-Komplex) im Stromfeld bis zu 2–3 cm tief in den Körper eingebracht werden können. Eine weitere Möglichkeit, lipophile Medikamente (z. B. Diclofenac-Gel) in das Gewebe einzubringen, ist die Phonophorese als Sonderform der Ultraschalltherapie. Bei den hydrogalvanischen Bädern, die als Zweizellen-, Vierzellen- oder Vollbäder abgegeben werden, dringt der Gleichstrom über das Wasser in den Körper ein, wobei durch die Hyperpolarisation der Zellmembranen eine Schmerzdämpfung eintritt.
Bei der Niederfrequenztherapie werden sensible, vegetative (schmerzleitende) sowie motorische afferente Nervenfasern erregt. Die analgetische Wirkung wird durch einen Verdeckungseffekt (Gate-Control) erklärt, indem eine schmerzfreie Reizung der schnell leitenden Nervenfasern die Schmerzübertragung der langsamen Schmerzfasern hemmt. Darüber hinaus wird eine vermehrte Endorphinausschüttung durch eine schmerzhafte Reizung schmerzmodulierender Systeme im Hirnstamm ausgelöst (Counter-Irritation) diskutiert.
Die wohl wichtigste und bekannteste Niederfrequenztherapie stellt die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) dar, bei der Rechteckimpulse mit 0,03 bis 0,04 ms bei einer Frequenz von 10–200 Hz appliziert werden. Diese Applikationsform hat sich in der Schmerztherapie insofern durchgesetzt, als sie mit tragbaren Geräten auch im Alltag und über längere Zeiträume angewendet werden kann.
Bei der Mittelfrequenztherapie werden über amplitudenmodulierte Ströme vor allem Muskelfasern und weniger periphere Nerven erreicht. Sie wird vor allem zur Stimulation partiell denervierter Muskulatur und zur Behandlung schmerzhafter Verspannungen angewandt. Am häufigsten verwendet werden die sogenannten Interferenzströme, die aus der Interaktion zweier sinusförmiger Mittelfrequenzströme resultieren. Auch hier entsteht eine Reizung im Niederfrequenzbereich, ohne dass eine Verätzungsgefahr besteht. Eine Analgesie und Sympathikusdämpfung zeigt sich bei Stromfrequenzen zwischen 90 und 100 Hz.
Eine spezielle Form der Ultraschalltherapie ist die Phonophorese. Hier können lipophile Medikamente in das Gewebe eingebracht werden, wie z. B. Diclofenac Gel.

Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikationen der Elektrotherapie ergeben sich aus den Wirkungsmechanismen der entsprechenden Therapieform. Die wichtigsten Indikationen sind:
  • Gleichstromtherapie: Muskelschmerzen und Verspannungen, Tendinopathien und Tendovaginosen, degenerative Gelenkerkrankungen und neuropathische Schmerze;
  • Iontophorese: lokale und oberflächliche Gelenk- und Weichteilprozesse;
  • Zwei- und Vier-Zellenbäder: Polyneuropathien, Arthralgien, Tendinosen und degenerative Prozesse;
  • Stangerbäder: diffuse Schmerzsyndrome, funktionelle und vegetative Funktionsstörungen;
  • Interferenzströme: Kontusionen, Distorsionen, Durchblutungsstörungen, CRPS Typ I;
  • Niederfrequenztherapie (TENS): neuropathische Schmerzen, muskuloskelettale Schmerzen, Tendinopathien, Triggerpunkte.
Die wichtigsten Kontraindikationen sind:
  • Gleichstromtherapie, insbesondere Zellenbäder und Stangerbäder: Herzschrittmacher, Hautdefekte, Gerinnungsstörungen, Sensibilitätsstörungen, Metallimplantate im Bereich der Elektroden, Thrombosen, fieberhafte Erkrankungen oder dekompensierte Herzinsuffizienz bei Stangerbad;
  • Interferenzströme: Herzschrittmacher, Thrombosen, Metallimplantate, Hautentzündungen, Schwangerschaft;
  • Niederfrequenztherapie: Herzschrittmacher oder Thrombosen. Die Applikation in der Herzgegend oder bei Hautulzerationen im Applikationsgebiet sollte vermieden werden.

Wirksamkeit

Zur Einsparung von Schmerzmedikation und Reduktion von Schmerzspitzen hat sich der Einsatz von TENS in der praktischen Schmerzmedizin bewährt (Bjordal et al. 2003). Bei myofaszialen Beschwerden hat TENS einen moderaten Wirkungsnachweis mit kurzfristigem Effekt (Rickards 2006). Die Wirksamkeit der elektrotherapeutischen Verfahren durch aussagekräftige randomisierte kontrollierte Placebo-Studien ist bis dato nicht ausreichend belegt (Fuentes et al. 2010; Hurlow et al. 2012; Johnson et al. 2015; Page et al. 2016; Gibson et al. 2017).

Wärme- und Kältetherapie

Definition und Wirkprinzip

Die Thermotherapie macht sich die Reaktionen des Organismus auf Temperaturreize für therapeutische Zwecke zunutze. Die Erzeugung von Wärme im Gewebe durch Elektro- und Ultraschalltherapie, die zur Elektrotherapie gehört, wird am Ende kurz beschrieben. Auch in der Hydrotherapie wird Wärme zugeführt oder entzogen; hier steht aber der Reizcharakter im Vordergrund.
In Bezug auf Wirkungsmechanismen und Therapieziele muss bei der Thermotherapie prinzipiell zwischen zwei grundverschiedenen Prinzipien unterschieden werden:
  • Unmittelbare Wirkung der Wärme oder Kälte: Bei diesen Therapieformen sind Gegenregulationen als unerwünschte Nebenwirkungen einzustufen. Therapieziele sind z. B. die Hemmung oder Förderung der Durchblutung oder der Stoffwechselaktivität oder die Beeinflussung der Nervenleitgeschwindigkeit. Sie werden in der Regel für längere Zeiträume (über mehrere Minuten bis Stunden) und lokal begrenzt angewendet. Typische Vertreter für dieses Therapieprinzip sind Wärme- oder Kältepackungen.
  • Indirekte gegenregulatorische Wirkung: Hier sind die gegenregulatorischen und adaptiven Antworten des Organismus die eigentlichen Wirkungen. Solche Wirkungen werden entweder zu kurzfristigen Veränderungen von Durchblutung oder Muskeltonus oder aber zur Auslösung langfristiger funktioneller Adaptationen therapeutisch genutzt. Diese Anwendungen werden in der Regel sehr kurz (wenige Minuten) angewendet (z. B. sog. heiße Rolle). Sie betreffen häufig den ganzen Körper und müssen wiederholt (seriell) appliziert werden. Andere Beispiele für diesen Wirkungsmechanismus sind die Hydrotherapie oder die Sauna.
Direkte Wärmewirkungen bei lokaler Wärmeanwendung sind Erhöhung von Hauttemperatur und Hautdurchblutung, lokale Erhöhung der Stoffwechselaktivität, (reflektorische) Muskelentspannung und Schmerzlinderung (besonders bei muskulär bedingten Schmerzen). Darüber hinaus ist eine reflektorische Beeinflussung glattmuskulärer innerer Organe (bei Anwendung am Rumpf) möglich.
Systemische Wärmebehandlungen stellen einen starken vegetativen Reiz dar und sind zur Induktion funktioneller Adaptationen geeignet.
Zur Wärmeübertragung auf den Körper als Ganzes oder auf einzelne Körperteile werden sehr unterschiedliche Wärmeträger angewendet, die in Bezug auf ihre Wirkungen deutliche Unterschiede aufweisen:
  • Als Peloide bezeichnet man therapeutisch genutzte Torfe (oft auch als Moor bezeichnet), Schlämme, Schlick und gemahlenen Tuffstein (oft auch Fango genannt). Die ebenfalls für lokale Wärmeanwendungen verwendeten Paraffine sind schlechte Wärmeleiter und haben ein hohes Wärmehaltvermögen. Wichtige Anwendungsformen der Peloide sind heiße Auflagen, Packungen und Bäder.
  • Wasser wird in Form von Bädern oder Wickeln angewendet. Wichtige Anwendungsformen in der Schmerztherapie sind:
    • Wickel, die Bestandteil der Kneipp-Therapie sind, und
    • die sogenannte heiße Rolle. Hierbei ist die Reflexwirkung auf innere Organe sehr stark ausgeprägt. Zum Einsatz kommt eine derartig intensive Maßnahme z. B. bei akuten internistisch bedingten Schmerzen wie bei einer Gallen- oder Nierenkolik.
  • Wärmetherapie mit Luft oder Dampf (als lokale Dampfanwendung oder Sauna).
Bei der Hochfrequenztherapie (auch als Diathermie bezeichnet) wird durch hochfrequente elektromagnetische Wechselfelder Wärme in tiefere Gewebsschichten appliziert. Die meist genutzte Form der Hochfrequenztherapie ist die Kurzwellentherapie. Die Ultraschalltherapie nutzt mechanische Schwingungen, um im Gewebe Wärme zu erzeugen. Die Ultraschalltherapie kann auch im Wasserbad durchgeführt werden, wodurch die Therapieareale größer gewählt werden können (z. B. bei Fingergelenksarthrosen).
Im Grundsatz entspricht die Anwendungstechnik der Kältetherapie (auch als Kryotherapie bezeichnet) denen der Wärmetherapie, wobei die Temperaturen naturgemäß unter dem Thermoindifferenzpunkt liegen. Durch lokale Kälteanwendungen kann nicht nur eine Senkung der Hauttemperatur, sondern auch eine relevante Gewebskühlung in tiefer liegenden Schichten erreicht werden. Neben der lokalen Durchblutungsdrosselung ist die Analgesie durch Hemmung der Nervenleitgeschwindigkeit (Aδ- und C-Fasern) die wichtigste Wirkung der Kryotherapie. Die Schmerzempfindlichkeit kann nachweislich gesenkt werden. Weitere wichtige Kältewirkungen sind die Entzündungshemmung und Gewebsabschwellung. Kurze starke Kältereize, wie z. B. wiederholte kurze Eisbäder, Eismassagen oder Eisabreibungen, sind spastikhemmend, vermutlich über eine reflektorische Hemmung der γ-Motoneurone auf spinaler Ebene.
Bei der lokalen Kryotherapie unterscheidet man zwischen Kurzzeit- und Langzeitkryotherapie. Während die Kurzzeitkryotherapie nur wenige Sekunden bis einige Minuten dauert, verwendet man bei der Behandlung mit der Langzeitkryotherapie Zeiten bis zu 30 min. Das Auftreten einer reaktiven Hyperämie ist abhängig von den konkreten Bedingungen nicht immer zu vermeiden, in der Regel aber nicht erwünscht. Ein Beispiel für eine Langzeitkryotherapie ist der lumbale Eiswickel bei einer akuten Lumboischialgie.

Indikationen und Kontraindikationen

Die lokale Wärmetherapie ist nach klinischen Erfahrungen wirksam bei Erkrankungen des Bewegungssystems, die mit schmerzhaft verspannter Muskulatur (einschließlich Tender- und Triggerpunkten) einhergehen. Weitere Indikationen sind chronisch-entzündliche Prozesse wie chronisch-rheumatische Erkrankungen, Schmerzhafte spondylotische und arthrotische Prozesse von WS und Gelenken, Periarthropathien (Schulter, Hüfte), Lumbalsyndrome, Sklerodermieherde, Erkrankungen innerer Organe mit kolikartigen Schmerzen (z. B. Gallenwege, Harnwege mit Anlage im Dermatom; gilt besonders für die heiße Rolle) und als Vorbereitung für Massagen oder Bewegungstherapie.
Indikationen der Ganzkörperwärmeanwendungen sind chronische generalisierte Schmerzzustände am Bewegungsapparat (Überwärmungsbad, Moorbad).
Kontraindikationen der Wärmetherapie ergeben sich aus einer verminderten Kreislaufbelastbarkeit (akute Herz- und Kreislauferkrankungen, Herzinsuffienz), bei allen Störungen mit bereits gesteigertem Metabolismus wie akute entzündliche Prozesse (fieberhafte Infekten, akute rheumatische Erkrankungen, aktivierte Arthrose, akuter Gichtanfall, Bursitis, Tendinitis, Tendovaginitis), frisches stumpfes Trauma (Distorsion oder Kontusion mit Blutung oder Hämatom), Verletzungen im Anwendungsgebiet, frische Wunden, Hauterkrankungen, unbehandelte Tumorerkrankungen und Hitzeunverträglichkeit (Wärmetachykardie und -stenokardie).
Vorsicht ist bei orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen geboten (Gefahr des Kreislaufkollaps, insbesondere bei hyperthermen Wannenbädern) sowie Lymphabflussstörungen, Ödemen (Gefahr der Verstärkung), chronisch-venöser Insuffizienz, ausgeprägter Varikosis, Thrombophlebitis, arteriellen Durchblutungsstörungen, Morbus Sudeck Stadium I–II, Hypästhesien, akuten Neuritiden, Spastik und Kontrakturen bei zerebralen Paresen, blutenden Magen-Darm-Ulzera und Schwangerschaft (Anlage im Lumbalbereich).
Vorsichtig sollte man mit der Anwendung der Sauna bei akuten Entzündungsreaktionen sein (z. B. akuter Rheuma-Schub), da Entzündungsprozesse durch Wärme aktiviert werden können. Ansonsten stellen akute Infektionen, Fieber und eine unzureichende Leistungsfähigkeit des Herzens (unter 75 W Dauerleistung) die häufigsten Kontraindikationen für die Sauna dar.
Die wichtigsten Indikationen für Hochfrequenztherapie sind: chronische schmerzhafte Stadien von Arthrosen, chronische Polyarthritis, Tendinosen und Myalgien. Auch Lumbago und Ischialgien können behandelt werden. Die wichtigsten Indikationen für Ultraschalltherapie sind: Arthrosen, degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule, posttraumatische Funktionsstörungen, wie z. B. Kontusionen, Distorsionen oder Muskelzerrungen, außerdem Weichteilaffektionen, wie Tendinopathien und Tendovaginitis, oder Hauterkrankungen, wie Sklerodermie oder Narben, sowie Neuralgien, Radikulopathien und verzogene Knochenbildung.
Die wichtigsten Kontraindikationen für Hochfrequenztherapie sind: Herzschrittmacher und andere elektronische oder Metallimplantate, feuchte Verbände, Sensibilitätsstörung im Behandlungsbereich, akute entzündliche Prozesse wie CRPS, Tumoren (auch gutartige wie Myome), frische Blutungen, hämorrhagische Diathese und Schwangerschaft. Die wichtigsten Kontraindikationen für Ultraschaltherapie stellen offene Wachstumsfugen bei Kindern, Schwangerschaft und schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Varikosis, Thrombophlebitis oder Thrombosen, periphere arterielle Durchblutungsstörungen Grad III–IV nach Fontaine, Tumoren, Infektionskrankheiten oder Blutungsneigung dar. Die Behandlung der Augen und der Hoden sowie bei gestörter Hautsensibilität und in der Nähe von Implantaten oder eines Herzschrittmachers sollte vermieden werden.
Wegen der deutlichen analgetischen und entzündungshemmenden Wirkungen ist die Kryotherapie bei allen akuten lokalen Entzündungen und Schmerzen wirksam und indiziert, z. B. postoperativen lokalen Gewebereizzustände, akuten Gelenkirritationen oder Periarthritis, stumpfen Weichteilverletzungen, akutem lumbovertebralem Syndrom mit schmerzhaftem Muskelhartspann oder radikulopathischer Schmerzausstrahlung und lokalen Verbrennungen. In der Physiotherapie sollte auch die spastikhemmende Wirkung kurzzeitiger Kältereize genutzt werden.
Die Kältekammertherapie hat sich insbesondere bei multilokulären rheumatischen Erkrankungen bewährt (chronische Polyarthritis, Spondylitis ankylosans). Beim Fibromyalgiesyndrom ist die Kältekammer bei einigen Patienten ebenfalls sehr wirksam, andere Patienten mit demselben Krankheitsbild vertragen sie allerdings nicht.
Kontraindiziert ist die Kälteanwendung bei peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, Angina pectoris, Raynaud-Symptomatik (ab Stadium II), Kälteagglutininämie, Kälteurtikaria, akuten Nieren- und Blasenerkrankungen und Schädigungen des peripheren Lymphgefäßsystems. Die Kälteanwendungen sind bei chronischen Schmerzbildern und älteren Patienten v. a. im Falle einer Anämie ungünstig. Bei jeder Kälteanwendung muss darauf geachtet werden, dass lokale Kälteschäden (Erfrierungen) vermieden werden, z. B. durch ein Handtuch zwischen Kältepackung und Haut oder den schon erwähnten Schutz der Akren in der Kältekammer.

Evidenz und Wirksamkeit

Nach der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie für die Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes (Bundesärztekammer/AWMF 2017) kann Wärmetherapie im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden. Sollte es jedoch durch Wärmeanwendungen zu einer Schmerzsteigerung kommen, ist die Diagnose zu überprüfen, da bei Tumoren oder Entzündungen eine wärmeinduzierte Hyperämie zur Verstärkung der Beschwerden führt. Eine ebenfalls sehr geringe Empfehlung für Thermalbäder wurde durch die aktuelle S3-Leitlinie zur Behandlung des Fibromyalgie Syndroms (Deutsche Schmerzgesellschaft 2017) herausgegeben.
Aus Sicht der Betroffenen und Behandler können regelmäßige (2- bis 3-mal pro Woche) Ganzkörperwärmeanwendungen, vor allem in der kalten Jahreszeit, Schmerzen lindern und das Wohlbefinden vieler Betroffener verbessern.
Auch bei Schmerzen aufgrund rheumatischer Erkrankung besteht gute Evidenz für thermotherapeutische Maßnahmen. Nach der aktuellen S3-Leitlinie für die axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew (Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 2013) kann Ganzkörperwärmetherapie angewendet werden. In einer niederländischen Studie führte eine Therapie mit zwei Saunagängen zweimal wöchentlich über einen Zeitraum von 4 Wochen zu einer Reduktion der Steifheit und Schmerzen unmittelbar nach den Saunagängen (Oosterveld et al. 2009). Dieser Effekt bestand ebenfalls in der Kontrollgruppe mit RA-Patienten. Eine milde Hyperthermie im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe führt bei Patienten mit AS ohne Entzündungsschub zu signifikant niedrigeren Zytokinspiegeln 6 und 12 h nach einem Überwärmungsbad (Tarner et al. 2009). Die Ganzkörper-Kältetherapie wurde bezüglich der Schmerzreduktion von AS-Patienten in einer kleinen kontrollierten Studie als nicht effektiv angesehen (Samborski et al. 1992). Zur Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS) sind neben Lymphdrainagen eine lokale Kühlung zur Ödembehandlung zu empfehlen (Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2012). In der konservativen Therapie der Coxarthrose können die Thermotherapie (Oosterveld und Rasker 1994; Verhagen et al. 2000), die Hydrotherapie (Minor 1994) und die Balneotherapie (Elkayam et al. 1991; Bell 1991; Nguyen et al. 1997; Ernst und Pittler 1998) einen günstigen Einfluss auf Schmerzen und Funktionseinschränkung haben (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2009). Zur Therapie der Epicondylopathia radialis humeris sind Kryotherapie im akuten Stadium und Wärme im chronischen Stadium empfehlenswert (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2011).
Für die Anwendung der Ultraschalltherapie ist die Datenlage noch widersprüchlich. Nach der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie für die Behandlung des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes (Bundesärztekammer 2017) soll Ultraschall bei dieser Indikation nicht angewendet werden. Die Ultraschalltherapie zeigte bessere kurzfristige Vorteile gegenüber Placebo bei der Behandlung einer Tendinosis calcarea, hier aber mit einer niedrigen Evidenz (Page et al. 2016). Bei der rheumatoiden Handarthritis kann die Ultraschalltherapie die Anzahl schmerzhafter Gelenke reduzieren (Casimiro et al. 2002). Eine schlechte Evidenz bei kleinerer Datenlage verhindert die Empfehlung, dass Ultraschall effektiver als Placebo bei einer kurz- oder langfristiger Symptomreduktion eines Karpaltunnelsyndroms ist (Page et al. 2013).

Massagetherapie

Definition

In der Massage werden über verschiedene manuelle Techniken mechanische Reize auf die Bindegewebe des Körpers, im Wesentlichen Haut, Unterhaut und Muskulatur, übertragen.

Wirkprinzipien

Neben funktionsverbessernden Effekten durch eine Mobilisation der Gewebeschichten untereinander kommt es durch Flüssigkeitsausstrom in die extrazelluläre Matrix zu einer Verbesserung der Elastizität selbiger. Schmerzlinderung kann außerdem durch mechanische Reizapplikation im Sinne der Gate-Control-Theorie erklärt werden (Melzack und Wall 1965). Zum anderen werden systemische Wirkungen im Rahmen einer humoralen Antwort erklärt. Nachgewiesen ist die Ausschüttung von endogenen Opioiden (Bender et al. 2007), Oxytocin (Morhenn et al. 2012) und Serotonin (Field et al. 2005), die eine Schlüsselrolle in der endogenen Schmerzprozessierung einnehmen.

Indikationen

Im Rahmen der ambulanten Therapie ist der Heilmittelkatalog maßgeblich. Hier sind folgende zur Anwendung von Massagen zu erhebende Befunde genannt, die im Rahmen verschiedenster Erkrankungen vorliegen können. In der Schmerztherapie sind dies vor allem Muskelspannungsstörungen oder Funktionsstörungen anderer Bindegewebe, auch bei entsprechenden Befunden im Rahmen chronifizierter Schmerzsyndrome, sowie die Symptome von chronischer Prostatitis und Adnexitis. Außerhalb des Heilmittelkatalogs gibt es gute Evidenz zur Behandlung von Erkrankungen aus dem Bereich depressiver Störungen, Schlafstörungen sowie Angsterkrankungen (Moyer et al. 2004; Baumgart et al. 2011).

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen stellen hochgradig belastende Zustände des Organismus dar, wie eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder fieberhafte Infekte. Lokalisierte Kontraindikationen stellen vor allem Pathologien dar, die durch eine Massage nicht in das System verteilt werden sollten, wie zum Beispiel frische Thromben, Keime oder Tumorzellen. Auch nicht belastbare Körperareale bei akuten Verletzungen, frischen Narben oder schwere trophische Veränderungen sollten nicht mit Massagetechniken behandelt werden. Ebenso stellen aktive entzündliche Erkrankungen der Muskulatur (z. B. Myositis) eine Kontraindikation dar.

Weitere Wirkungsnachweise

Massagetherapie ist ein in der aktuellen Literatur aktiv behandeltes Feld. Die physiologischen Wirkungen auf Durchblutung (Sefton et al. 2010) und Funktionen der Muskulatur (Imtiyaz et al. 2014) sind ebenso wie genannte humorale Reaktionen gut belegt.
Im Bereich akuter Schmerzen zum Beispiel durch Muskelkater ist die Wirksamkeit gut belegt (Nelson 2013).
Zur Behandlung chronischen Kreuzschmerzes kommt ein aktuelles Review (Furlan et al. 2015) zu dem Ergebnis, dass keine Empfehlung ausgesprochen werden kann. In den aktuellen Leitlinien, beispielsweise zur Therapie des Fibromyalgiesyndroms (Deutsche Schmerzgesellschaft 2017) oder zur Behandlung unspezifischer Kreuzschmerzen (Bundesärztekammer/AWMF 2017), wird aufgrund der Passivität des Therapieverfahrens eine neutrale bzw. eine negative Empfehlung ausgesprochen. Es bestehen dennoch Belege, dass Massagetechniken die Lebensqualität in diesen Patientengruppen verbessern können.

Hydro- und Balneotherapie

Definitionen und Wirkprinzipien

Während die Hydrotherapie die Anwendung reinen Wassers als Heilmittel zur Unterstützung der Genesung bezeichnet, werden in der Balneotherapie in der Regel mineralisierte Wässer und andere Heilmittel (Gase, Peloide) verwendet. In der internationalen Literatur wird häufig auch die Bewegungstherapie im Wasser (Bewegungsbad) zur Hydrotherapie gerechnet. Sie wird in Deutschland aber auch unter dem Begriff der Physiotherapie subsumiert (s. o.).
Die hydrotherapeutische Praxis kennt zahlreiche sehr unterschiedliche Anwendungsformen, bei denen verschiedene Wirkqualitäten in unterschiedlichem Ausmaß zum Tragen kommen können. Dies sind:
  • Temperatur,
  • hydrostatischer Druck,
  • Auftriebskraft und
  • Reibungswiderstand (bei Bewegungsbädern).
Hinzu kommt bei einigen Anwendungsarten der Wasserdruck (Druckstrahlmassagen). Hierdurch können eine Reihe physiologischer Reaktionen ausgelöst werden, die direkt oder indirekt (durch Adaptationen) therapeutisch relevant sein können. Für die Schmerztherapie sind insbesondere direkte Einflüsse der Temperatur auf die Schmerzschwelle, die Durchblutung und den Muskeltonus (siehe Thermotherapie) und adaptive Normalisierungen vegetativer Funktionen einschließlich Schmerzschwellen von Bedeutung.
Von den in der Balneotherapie verwendeten Heilmitteln sind in der Schmerztherapie vor allem Kohlenstoffdioxid (CO2), Schwefelwasserstoff (H2S) und Torf (Moor) von Bedeutung. CO2 bewirkt durch Dilatation der präkapillären Arteriolen eine deutliche Steigerung der kutanen Mikrozirkulation, was z. B. bei Mikroangiopathien und Wundheilungsstörungen therapeutisch bedeutsam ist. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass die serielle Anwendung auch beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) eine raschere Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit bewirken kann (Mucha 1992). Für H2S sind neben Durchblutungssteigerungen der Haut bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom und chronischer Polyarthritis direkte analgetische Wirkungen nachgewiesen (Gutenbrunner et al. 1999a). Bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom wurden auch langfristige analgetische Effekte bei serieller Anwendung von Schwefelbädern beschrieben (Gutenbrunner et al. 1999b). Die Bedeutung der Peloide, zu denen auch das Naturmoor gehört wurde im Abschnitt Thermotherapie bereits beschrieben.

Indikationen und Kontraindikationen

Der Einsatz einer hydrotherapeutischen Behandlung sollte sinnvollerweise immer im Rahmen einer Komplexbehandlung erfolgen, als eine gezielte Ergänzung bei Patienten mit starken vegetativen Dysregulationen und generalisierten Schmerzen. In der Balneotherapie sind CO2-Bäder bei CRPS, Polyneuropathie, Sklerodermie sowie zur Begleitbehandlung anderer vegetativ mitbedingter Schmerzen indiziert. Sie können auch als lokale Gasbäder mit technischer Kohlensäure appliziert werden. Eine Indikation für H2S-Bäder besteht bei Fibromyalgie und chronischer Polyarthritis. Einschränkend muss hier allerdings angemerkt werden, dass Schwefelwässer nur an entsprechenden Kurorten zur Verfügung stehen (sog. ortsgebundenes Heilmittel).
In der Hydro- und Balneotherapie gibt es Kontraindikationen gegen Kaltreize vor allem bei Raynaud-Syndrom und Kälteagglutinämie, und gegen Wärmeanwendung und Vollbäder bei Hautläsionen, Herzinsuffizienz, verminderter kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit und orthostatischen Dysregulationen (relative Kontraindikation).

Evidenz und Wirksamkeit

Nach der aktuellen Leitlinie für Fibromyalgie (Deutsche Schmerzgesellschaft 2017) sollte eine Balneotherapie empfohlen werden (Qualität der Evidenz allerdings sehr gering). Die Effektstärke (Thermalbäder vs. Kontrollen) auf Schmerz am Therapieende war hoch, die Effekte auf Schlafstörungen, Müdigkeit und HRQoL nicht signifikant. Thermalbäder sind für chronische Schmerzsyndrome im Heilmittelkatalog nicht aufgeführt. Die Verfügbarkeit ist eingeschränkt (Kosten bei Eigeninitiative; nicht in allen Rehabilitationseinrichtungen verfügbar). Die hohe Patientenakzeptanz hätte eine Höherstufung des Empfehlungsgrades und die eingeschränkte Umsetzbarkeit eine Abstufung des Empfehlungsgrades begründen können.
Nach den aktuellen Empfehlungen des „American College of Rheumatology“ für Osteoarthritis der Hand, Hüfte und Knie sollte Wärmetherapie und besonderes „aquatic exercise“ für Hüft- und Kniearthrose empfohlen werden (2012). Hier wurde die Balneotherapie nicht erwähnt. Einige systematische Reviews und Meta-Analysen zeigten aber positive Effekte auf die Schmerzreduktion durch Balneotherapie bei Gonarthrose (Corbett et al. 2013; Liu et al. 2013).

Ergotherapie

Definition und Wirkprinzip

Ergotherapie unterstützt definitionsgemäß Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen zu stärken. Dies gilt für Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Ergotherapie ist somit weniger auf die geschädigte Struktur, sondern eher auf die gestörte Funktion und die (Re-)Integration in das Alltagsleben (einschließlich Beruf) konzentriert.
Als Therapie dienen spezifische Aktivitäten und Handlungen sowie gegebenenfalls eine Umweltanpassung und Beratung dazu, dem Menschen Handlungsfähigkeit im Alltag, gesellschaftliche Teilhabe und eine Verbesserung seiner Lebensqualität zu ermöglichen (Deutscher Verband der Ergotherapeuten 2007).
Wichtige Therapiebereiche sind die motorisch-funktionelle und sensomotorisch-perzeptive Behandlung. Auch das Hirnleistungstraining, neuropsychologisch orientierte oder psychisch-funktionelle Therapien können in der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten wichtige Bausteine sein. Sie sind im Heilmittelkatalog gelistete therapeutische Maßnahmen, die somit in Deutschland zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden können.
Die Therapieformen im Einzelnen sind ähnlich wie bei der Physiotherapie sehr vielfältig und auch hier werden von einzelnen prägenden Persönlichkeiten entwickelte Therapiekonzepte angewendet (z. B. nach Perfetti, Affolter, Bobath). Als konkrete Maßnahmen im Rahmen der Schmerztherapie sind insbesondere wichtig:
  • Selbsthilfetraining: z. B. Haushaltstätigkeiten, Einkauf, An- und Auskleiden,
  • Anleitung zu Eigenübungen zur Mobilisation, Kräftigung und Dehnung,
  • Beratung, Versorgung und Anpassung von Hilfsmitteln,
  • Gelenkschutzmaßnahmen und Schulung,
  • Schienenherstellung und Anpassung,
  • Prothesentraining und Stumpfabhärtung,
  • handwerklich-kreative Arbeiten,
  • Sensibilitätstraining,
  • Gleichgewichtstraining.
Chronische Schmerzen manifestieren sich als Schmerzkreislauf auch durch Fehladaptationen der zentralnervösen und peripheren Schmerzregulation. Das Graded Motor Imagery Program zielt darauf ab, diesen kortikalen Kreislauf zu durchbrechen. Dazu dienen unter anderem Spiegeltherapie und Übungen zur Links/Rechts-Diskrimination. Auch mentales Training kann sinnvoll eingesetzt werden.

Indikation und Kontraindikation

Indikation besteht in der Schmerzmedizin vor allem bei funktionellen Einschränkungen des Bewegungsapparates, insbesondere dann, wenn dadurch Alltags- oder Berufstätigkeiten eingeschränkt werden. Gerade Hände und Füße sind typische Therapiefelder. Für Patienten mit chronischen Schmerzen z. B. nach einem CRPS oder Phantomschmerzen infolge Amputation ist Ergotherapie eine sinnvolle Ergänzung zur pharmakologischen Therapie.
Generelle Kontraindikation gegen die Ergotherapie bestehen nicht.

Evidenz und Wirksamkeit

Eine Übersichtsarbeit über mehrere Studien zeigte deutlich positive Effekte auf die Schmerzreduktion durch Spiegeltherapie (Matuschek und Faißt 2017). Frühe Einbindung der Ergotherapie bei CRPS gerade auch in Kombination mit Physiotherapie wird empfohlen (Rome 2016).
Auch bei rheumatischen Erkrankung besteht gute Evidenz für ergotherapeutische Maßnahmen. Programme unter Einbeziehung von Schulungen und Beratungen können signifikante Verbesserungen von Schmerz und Funktion erreichen. Die Beratung für den Arbeitsplatz ist ein zusätzlicher wichtiger Schwerpunkt der Ergotherapie (Fuhr et al. 2011).
Gerade bei chronischen Verläufen ist der Einsatz von aktiven Videospielen und virtueller Realität ein Motivator für die Patienten. Dabei werden selektive Aufmerksamkeit, automatisierte Bewegungen und Koordination geschult. Solche technischen Hilfsmittel werden von Ergotherapeuten zunehmend eingesetzt (Langan et al. 2017).

Multimodale Therapieprogramme

Bedeutung des multimodalen Ansatzes

Als multimodale Therapie werden Therapiekonzepte bezeichnet, bei denen, ähnlich wie in der Rehabilitation, mehrere Berufsgruppen patientenzentriert und koordiniert zusammenarbeiten (Arnold et al. 2009; Neumann et al. 2010). Ziel ist es, alle Dimensionen der Schmerzerkrankung bzw. alle Problembereiche der schmerzerkrankten Person zu erfassen und koordiniert therapeutisch zu beeinflussen. Hierbei handelt es sich neben der Bekämpfung der körperlichen Schmerzursache um die Schmerzdämpfung und Beeinflussung von Schmerzschwellen, die Steigerung der körperlichen Fitness, psychische Faktoren sowie Interaktionen mit dem sozialen Umfeld. Hierzu müssen neben ärztlichen Fachgruppen Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozialarbeiter und gegebenenfalls weitere Berufsgruppen im Team zusammenarbeiten. Standardisierte multimodale Ansätze werden sowohl im stationären und tagesklinischen Setting wie auch in Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt und wurden auch in den Operationen- und Prozedurenkatalog (OPS) des Deutschen Instituts für Medizinische Information und Dokumentation (DIMDI) aufgenommen. Ihre Anwendung wird von der Deutschen Schmerzgesellschaft für die Behandlung aller komplexen und generalisierten chronischen Schmerzsyndrome empfohlen (Arnold et al. 2014). Hintergrund multimodaler Therapieansätze ist die Kenntnis multipler somatischer und psychosozialer Faktoren bei der Entstehung chronischer Schmerzsyndrome (sogenanntes bio-psycho-soziales Modell).

Vorbeugung der Chronifizierung und Generalisierung von Schmerzen

Auch im ambulanten Setting haben sich Therapiemodelle bewährt, die darauf abzielen, chronischen Verläufen von Schmerzen vorzubeugen (sog. Antichronifizierungsstrategie). Sie beruhen auf folgenden Grundprinzipen:
  • Beseitigung des nozizeptiven Inputs
    • Behandlung der Grunderkrankung (z. B. durch Verordnung von Biologika, Operation etc., je nach Indikation)
    • Behandlung der Funktionsstörung (Muskeln, Gelenke, Bänder u. a.)
  • Suffiziente Schmerztherapie (meist zeitlich begrenzt)
  • Ausdauerleistungstraining (aerobic exercise)
  • Verhaltenstherapie (cognitive behavioral therapy – CBT), z. B. Schmerzbewältigungsgruppen
Im praktischen diagnostischen Vorgehen bedeutet dies:
  • eine rasche Klärung der Diagnose herbeizuführen,
  • eine genaue Therapiemittelanamnese durchzuführen,
  • eine genaue Sozialanamnese durchzuführen, auch im Hinblick auf psychosoziale Chronifizierungsfaktoren, wie z. B. besondere berufliche Problemlagen,
  • Yellow Flags zu erfragen und zu dokumentieren,
  • die 11-stufige NRS Schmerz zu erheben,
  • die Diagnostik des Chronifizierungsgrades (z. B. mittels der Mainzer Schmerzscores nach Gerbershagen-Score),
  • ein Fragebogenscreening auf psychosoziale Belastungen und psychische Komorbiditäten (z. B. Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes).
Therapeutisch sind die folgenden Faktoren wichtig:
  • Besprechung der Therapieziele mit dem Patienten inklusive Protokollierung
  • Medikamentöse Analgesie nach 3-Stufen-Schema
  • Physikalische Therapie des Funktionsbefundes (einschließlich Anleitung zu Eigenübungen):
    • Ausreichende Dosierung (möglichst 3× pro Woche)
    • Dauer: 2 bis maximal 6 Wochen
    • Systematische Patientenschulung (nach Basler oder vergleichbar)
  • Medizinische Trainingstherapie (inklusive Ausdauertraining) (ab ca. 4. Woche bis zur 12. Woche):
    • Dosierung nach Eingangstestung
    • 3× pro Woche
    • Anleitung zum Eigentraining
  • Übergang in Eigenaktivität (Funktionstraining, Eigenübungsprogramm)

Stationäre Heilverfahren (Rehabilitation)

In der Bundesrepublik Deutschland (und analog auch in Österreich und der Schweiz) besteht die Möglichkeit, bei chronischen Erkrankungen (einschließlich chronischer Schmerzen) stationäre oder ganztagsambulante Heilverfahren durchzuführen. Hier kommen multimodale Therapiekonzepte einschließlich physikalischer Therapien und verhaltensmedizinischer Ansätze zum Einsatz. Bei Erwerbstätigkeit und erheblicher Gefährdung der beruflichen Leistungsfähigkeit sind die Rentenversicherungen Kostenträger für diese Rehabilitationsmaßnahmen, sonst die Krankenversicherungen oder andere Kostenträger (z. B. Unfallversicherungen).

Evidenzlage

Für multimodale Therapieansätze, insbesondere wenn sie gut koordiniert und mit hoher Therapiedichte und -intensität durchgeführt werden, besteht eine gute Evidenzlage bezüglich ihrer Wirksamkeit (Whibley et al. 2016; Bennell et al. 2005). Sie haben somit auch in die aktuellen Leitlinien für die Behandlung chronischer generalisierter Schmerzen, des Fibromyalgiesyndroms (Deutsche Schmerzgesellschaft 2017) und des chronischen unspezifischen Rückenschmerzes (Bundesärztekammer/AWMF 2017) Eingang gefunden.
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