Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Volker Lindner

Psychische Erkrankungen und Schmerz

Die Tatsache einer häufig bestehenden Komorbidität zwischen chronischen Schmerzerkrankungen und psychischen Störungsmustern stellt für schmerztherapeutische Behandlungsinstitutionen mittlerweile eine Alltagserfahrung dar. Depressive Zustandsbilder spielen hier auch zahlenmäßig die bedeutendste Rolle. Da die Erfolgschancen der eingeleiteten Schmerzbehandlung in den meisten Fällen sehr stark von dem Verlauf der begleitenden psychischen Erkrankung abhängen, erscheint es sinnvoll, das Problem Schmerz einmal von psychiatrischer Seite aus zu betrachten.
Die Tatsache einer häufig bestehenden Komorbidität zwischen chronischen Schmerzerkrankungen und psychischen Störungsmustern stellt für schmerztherapeutische Behandlungsinstitutionen mittlerweile eine Alltagserfahrung dar. Depressive Zustandsbilder spielen hier auch zahlenmäßig die bedeutendste Rolle. Da die Erfolgschancen der eingeleiteten Schmerzbehandlung in den meisten Fällen sehr stark von dem Verlauf der begleitenden psychischen Erkrankung abhängen, erscheint es sinnvoll, das Problem Schmerz einmal von psychiatrischer Seite aus zu betrachten.

Psychische Erlebnisdimension chronischer Schmerzen

Schmerz stellt nicht nur ein Krankheitssymptom dar, sondern trägt den Stellenwert eines grundsätzlichen, ubiquitär erfahrenen Lebensmerkmals mit folgenden Eigenschaften:
  • Der Schmerz wird in seiner Wahrnehmungsqualität als Negativeindruck schlechthin erlebt und ruft reflexhaft die sofortige Intention hervor, den auslösenden Reiz zu unterbinden, weil sein Erleben in allen Lebensbezügen eine unmittelbare Nachbarschaft mit dem Tatbestand der Gefährdung bis hin zur Möglichkeit der Auslöschung des eigenen Organismus bedeutet.
    Schmerz bringt uns so nahe wie nur möglich an die Erkenntnis der eigenen Vernichtung heran. (Morris 1994)
  • Schmerz regt sehr stark die zwischenmenschliche Kommunikation an, da er Krisensituationen offenbart, deren Bewältigung häufig die Aktivierung bzw. Intensivierung vielfältiger sozialer Kontakte notwendig macht. Auch die hier erlebten Erfolge und Misserfolge, Zuwendung, Ablehnung, erfahrene oder verweigerte Hilfe werden sehr intensiv wahrgenommen und prägen entscheidend das Weltbild des einzelnen Menschen. Schmerz als direkter Weg zu neuem Leben wird besonders stark im Geburtsvorgang erlebt.
Der Schmerz ist seit jeher direktes Mittel der Kommunikation gewesen. Hierbei wird er in der Regel als drastisches Medium zur rigorosen Durchsetzung sozialer Ansprüche eingesetzt. In früheren Jahrhunderten wurden peinigende Strafen durchaus als hilfreiches Mittel zur Sozialisierung von Menschen angesehen. Auch heute führen uns die alltäglichen Nachrichten ständig vor Augen, dass sich Folterinstitutionen in aller Welt in einem Punkt bemerkenswert einig sind: Der Schmerz eignet sich am besten als Mittel der Demütigung bis hin zur völligen psychophysischen Demontage des menschlichen Organismus.
Insgesamt lassen die genannten Charakteristika augenscheinlich werden, welches zerstörerische Potenzial dem Schmerz selbst innewohnt, und es wird verständlich, dass im Sprachgebrauch der philosophischen Literatur die Begriffe Schmerz und Leid (als grundsätzliches Existenzmerkmal) weitgehend synonym gebraucht werden. Eine entsprechend große Rolle spielte der Schmerz seit jeher im soziokulturellen Leben der Menschen, wobei jeweils das Ausmaß der psychophysischen Unbeeindruckbarkeit, die der Einzelorganismus dem Schmerz entgegenzusetzen vermochte, als direkter Maßstab seiner Lebensstärke galt (z. B. im Rahmen von Initiationsriten).
Im religiösen Gedankengut spitzt sich ein besonderer Zwiespalt der Schmerzerfahrung zu: Wo Schmerz entsteht, ist (noch) Leben, wird auf wunderbare Weise neues Leben, aber die Gefährdung und der Tod rücken in unmittelbare Nähe. Und so vereint der Schmerz die Vorstellungen der Menschheit über Vernichtung und Verdammnis einerseits und die Hoffnung auf völlige Erlösung andererseits als die im Prinzip unvereinbaren Lebensgegensätze schlechthin in seinen Überzeugungs- und Erlebnisdimensionen.
Das Bemühen um diese Zusammenhänge hat immer wieder in unterschiedlichem Ausmaß auch die naturwissenschaftliche Diskussion um den Schmerz mit beeinflusst, und so hat Ferdinand Sauerbruch bereits 1936 in seinem Buch über den Schmerz ganz selbstverständlich einen Abschnitt über ethische, religiöse und weltanschauliche Deutungen eingefügt.
Die Bedeutungsmerkmale des Schmerzes lassen folgende Sachverhalte plausibel erscheinen:
1.
Chronische Schmerzen stellen (unabhängig von ihrem Entstehungsmodus) eine existenzielle psychische Beunruhigung dar und sind entsprechend ohne Weiteres geeignet, psychische Störungen zur Dekompensation zu bringen – mit der Konsequenz einer schwerwiegenden gegenseitigen Negativverstärkung der jeweiligen Symptomkomplexe. In ihrer Fehlverarbeitung führen sie besonders häufig zu einer depressiven Prägung der emotionalen Reaktion. Entsprechend hoch ist die Komorbidität mit der Ausbildung depressiver Verstimmungszustände unterschiedlichen Schweregrades, wie sie mittlerweile Gegenstand vielfältiger wissenschaftlicher Untersuchungen und Betrachtungen war.
 
2.
Auch neu auftretende Schmerzerkrankungen treffen bei den einzelnen Patienten immer auf ein umfängliches Spektrum an Vorerfahrungen, die insbesondere in ihrem emotionalen Erlebnismuster eine Reaktivierung erfahren können und eine entsprechende psychische Dekompensationsgefahr mit sich bringen.
 
3.
Der Schmerz steht in seiner destruktiven Erfahrungscharakteristik in unmittelbarer Nähe zu den zahlreichen Erscheinungsformen psychischer Erkrankungssymptome, u. a. aus dem Formenkreis der Psychosen, und er kann als direktes Teilsymptom (etwa im Sinne von Leibeshalluzinationen) Anteil haben an der unheilvollen Veränderung der Lebensbezüge im Rahmen des Voranschreitens psychischer Erkrankungen.
 

Schmerz als Symptom psychischer Erkrankungsformen

Schmerzen können in unterschiedlicher Ausprägung ein Teilsymptom nahezu sämtlicher psychischer Erkrankungen darstellen. Für den Alltag von Schmerztherapeuten stellen hierbei folgende Sachverhalte ein enormes Problem dar:
  • Die Dynamik des psychischen Erkrankungsverlaufs projiziert sich häufig in die Intensität des Schmerzerlebens, sodass die psychopathologischen Auffälligkeiten trotz ihrer Bedeutung für den Krankheitsverlauf in ihrem Erscheinungsbild eine relativ blande Ausprägung zeigen, zumal der Schmerz für das psychische Problemspektrum selbst eine stabilisierende Funktion bekommen kann. Aus diesem Grund wird die oft entscheidende Bedeutung der psychischen Grundstörung nicht nur von Schmerztherapeuten, sondern selbst von Psychiatern häufig unterschätzt.
  • Nur bei wenigen Schmerzpatienten mit der Beschwerdeausprägung im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung ist der psychische Entstehungsmechanismus als alleiniger pathognomonischer Erklärungsfaktor von Bedeutung. Für die überwiegende Anzahl dieser Patienten ist eine mehrdimensionale psychophysische Genese bzw. Determination der Schmerzerkrankung anzunehmen mit der Notwendigkeit eines multimodalen Behandlungsansatzes – bei leider oft schlechten prognostischen Aussichten, insbesondere im Falle der Ausbildung destruktiver Verhaltensstrukturen.
Insgesamt unterstreicht die Fülle der ganz unterschiedlichen psychischen Erkrankungsbilder mit einem fakultativ schmerzerzeugenden oder häufiger noch schmerzverstärkenden Wahrnehmungspotenzial die eingangs dargestellte Bedeutung des Schmerzes als einer die menschliche Existenz schlechthin herausfordernden Erlebnisqualität.
Symptomcharakter des Schmerzes
  • Schmerz als zönästhetische Halluzination – Manifestation bei Psychosen unterschiedlicher Genese z. B. aus dem Formenkreis der Schizophrenie, der kurzen psychotischen Störung, psychotischen Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors, Demenz vom Alzheimer-Typ mit Delir, psychotischen Störung, alkoholinduziert, substanzinduziert, z. B. durch Amphetamine, Cannabis, andere Halluzinogene, Opioide
  • Schmerz als „Dysästhesie“ bei erhöhter somatoformer Wahrnehmungsintensität z. B. im Rahmen affektiver Störungen wie der Dysthymie oder bipolarer Störungen, in der Regel in depressiven Episoden
  • Schmerz als somatoformer Reaktionsmechanismus – Schmerzempfindung als zentral erlebter Krankheitsfaktor bei Konversionsstörungen, einer Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren oder in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren als auch einem medizinischen Krankheitsfaktor
  • Schmerz als psychosomatischer Symptomkomplex – Schmerzentstehung über psychosomatische (insbesondere vegetative) Regulationsstörungen u. a. bei Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen oder der Dysthymie
Die Anwendung des DSM-5-Kodiermanuals erscheint aufgrund des umfassenden wissenschaftlichen Evaluationshintergrundes sinnvoll. Die im deutschsprachigen Raum allgemein zum Einsatz kommende ICD-10 stellt für den alltäglichen Gebrauch das Standardwerk dar.

Evaluation der diagnostischen Einschätzung

Erhebung des psychischen Befundes

Beschreibungsebenen

Bewusstseinslage
Klar/getrübt, somnolent, soporös, komatös, fluktuierend.
Orientierung
Örtlich, situativ, zeitlich, zur Person nicht/unscharf/partiell/weitgehend/voll orientiert.
Formaler Denkablauf
Geordnet/inkohärent, zusammenhanglos, zerfahren, ideenflüchtig, mit gelockertem Assoziationsgefüge, perseverierend, sprunghaft, verlangsamt/beschleunigt im Schweregrad diskret/partiell/vollständig ausgeprägt, im Verlauf inkonstant oder durchgehend.
Inhaltliche Denk- und Wahrnehmungsstruktur
Realitätsgerecht/bestimmt von paranoiden Vorstellungen, Wahnwahrnehmungen oder Halluzinationen (akustisch, optisch, visuell, gustatorisch, taktil, zönästhetisch) mit Situationsverkennungen bzw. einer Deutungsstörung der allgemeinen Umgebungsbezüge und mit gestörtem Selbsterleben (als Ich-Störungen mit Derealisationserlebnissen, Gedankeneingebung und -entzug), dissoziativem Kontrollverlust vollständig/partiell/inkonstant.
Antrieb
Unauffällig/vermindert, verlangsamt, gehemmt, gesteigert.
Stimmungslage und Affektsteuerung
Ausgeglichen/euphorisch, gehoben, gedrückt, dysphorisch, affektlabil, gespannt, gereizt, mit verminderter emotionaler Modulationsfähigkeit bzw. affektiver Schwingungsfähigkeit, mit situationsinadäquater Affektbildung.
Psychovegetative Funktionen
Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, Regulationsstörungen des Anspannungsniveaus (z. B. mit Unruhezuständen), Reduktion/Steigerung der Appetitentwicklung und evtl. Beeinträchtigung der spezifischen Erlebnisfähigkeit im sexuellen Bereich.
Neuropsychologische Grundfunktionen
Zum Beispiel: umgebungsbezogene Aufmerksamkeitsfokussierung, Stabilität des Konzentrationsniveaus, gedankliches Reflexionsvermögen, situationsbezogenes Handeln mit Einschränkungen evtl. durch umschriebene kortikale Defizite wie Störungen der Merkfähigkeit und Gedächtnisfunktion, des Lese- und Rechenvermögens oder der Strukturierung von Entscheidungsvorgängen anhand von allgemeinen Konzepten der Lebensgestaltung.
Lebensgestaltung
Auf den Ebenen des kognitiven und emotionalen Erlebens, der gedanklichen Verarbeitung, der Verhaltensstrukturierung und der zwischenmenschlichen Interaktion:
  • Dysfunktionale Kognitionsbildung, maladaptiver Umgang mit Beeinträchtigungen, unausgewogene Ursachenattribution, z. B. mit ausschließlich an einer somatischen Krankheitsgenese verhafteten Erklärungsmodellen.
  • Einengung des Wahrnehmungsspektrums auf bestehende Beschwerdemuster, gelockerter Realitätsbezug der Erlebnisqualitäten.
  • Reduktion des Aktivitätsniveaus, Integration der Beeinträchtigungen in das alltägliche Leben konstruktiv/vermindert möglich.
  • Im zwischenmenschlichen Umgang verschlossen/zugewandt, soziale Interaktion geprägt von Regression, gutem/unzureichendem Integrationsvermögen, verminderter Durchsetzungsfähigkeit/hoher Durchsetzungsbereitschaft.
  • Verminderte Impulskontrolle/Spontaneität, instabiles Steuerungsvermögen der Handlungsimpulse, partieller Kontrollverlust evtl. mit aggressiven und autoaggressiven Durchbruchs- und Übersprungshandlungen.
  • Planerische Lebensgestaltung differenziert/unflexibel/zwanghaft/inkompetent.
  • Ansprüche an die eigene Leistungskompetenz überhöht/unzureichend.
  • Fähigkeit zur eigenen Befindlichkeitswahrnehmung gut/schlecht ausgeprägt. Gutes/vermindertes Reflexionsvermögen für das Erlebnisspektrum der Lebensbezüge, verminderte Fähigkeit zur eigenständigen Regulierung des psychovegetativen Anspannungsniveaus.

Bedeutungsbesonderheiten

  • Störungen des Bewusstseins und der Orientierung sind primär hirnorganischer Natur.
  • Zerfahrene Denkabläufe stellen eine spezifische Strukturproblematik der Schizophrenie dar, während der Gedankengang bei hirnorganischen Störungen als zusammenhanglos, inkohärent, perseverierend zu bezeichnen ist. Die Ideenflucht mit Lockerung der Assoziationsgefüge ist vorwiegend der Manie zuzuordnen.
  • Inhaltliche Denkstörungen sind häufig den sekundär symptomatischen oder auch primären Psychosen zuzuordnen. Hierbei weist der Verständnisverlust für die grundsätzlichen Lebensstrukturen in ihren Bedeutungsgehalten mit der Manifestation von Ich-Störungen v. a. in Form von Gedankeneingebung oder -entzug eher auf eine Schizophrenie hin.
  • Halluzinationen (insbesondere optische) und Wahnwahrnehmungen mit voll oder partiell erhaltenem Realitätserleben (auch mit der Fähigkeit zur angemessenen Selbstdeutung der Erlebnisinhalte) findet man bei sekundären symptomatischen Psychosen (z. B. im Rahmen eines M. Parkinson etc.).
  • Der Übergang zu diffusen hirnorganischen Psychosyndromen, z. B. bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (SAE), mit einem im Vordergrund stehenden Verlust an neuropsychologischer Funktionalität ist hierbei fließend.
  • Hirnlokale Psychosyndrome zeichnen sich eher durch Schwerpunktstörungen neuropsychologischer Natur aus (z. B. mit Beeinträchtigungen der Reflexions- und Entscheidungsabläufe bei stirnhirnbetonten Läsionen).
  • Antriebsstörungen mit einer psychomotorischen Verlangsamung sind als hirnorganisch zu werten, eine Antriebshemmung stellt ein depressives Syndrom dar (und spielt z. B. für perzeptive Vorgänge bei der Pseudodemenz eine Rolle).
  • Affektstörungen im Sinne einer Affektlabilität oder Verminderung der Schwingungsfähigkeit lassen sich zur Beschreibung hirnorganischer Störungen einsetzen. Die Modulation des emotionalen Erlebnis- und Ausdrucksspektrums ist eher psychoreaktiv zu werten.
  • Die Beschreibung der Lebensgestaltung kann zusammen mit einer Darstellung der psychosozialen Belastungs-/Spannungs-/Konfliktfelder in der Anamnese einen erklärenden Hintergrund für somatoforme Körperstörungen in ihren psychosomatischen Reaktionsmustern oder für lebensgeschichtlich verankerte Entwicklungsbeeinträchtigungen (mit entsprechender psychischer Symptombildung oder als Persönlichkeitsstörung) liefern. Die Darstellung einer Erlebnis- und Handlungsinstabilität weist v. a. auf frühe Persönlichkeitsstörungen hin (Borderline-Störung). Eine allgemeine, andauernde Beeinträchtigung der Fähigkeit zur aktiv-konstruktiven Alltagsgestaltung auf den praktischen Lebens- und Handlungsebenen ist zu beobachten bei Oligophrenien, Demenzentwicklungen, chronisch hirnorganischen Psychosyndromen oder Defektsyndromen als Folge primärer Psychosen.
Bei der Beschreibung des psychischen Befundes ist eine Beschränkung auf die krankheitsrelevanten Störungsebenen sinnvoll.
Beispiele
  • Der Patient ist bewusstseinsklar, allseits orientiert, ohne Anhaltspunkte für formale oder inhaltliche Denkstörungen bei einem unauffälligen Stimmungs- und Antriebsgefüge mit realitätsgerechter Handlungskonzeption (Normalbefund).
  • Der Patient ist bewusstseinsgetrübt und psychomotorisch verlangsamt bei einer deutlichen Fluktuation der Aufmerksamkeitsaktivierung (z. B. bei Intoxikationen mit Opioiden, Sedativa).
  • Der Patient ist in seinem Aufmerksamkeitsspektrum weitgehend auf das körperliche Beschwerdespektrum eingeengt, die Wahrnehmungsintensität ist deutlich erhöht. Der Umgang mit den entstandenen Beeinträchtigungen wird hierbei stark geprägt von dysfunktionalen Kognitionen und maladaptiven Coping-Strategien mit der Folge einer weitgehenden Reduktion der sozialen Bezüge. Das emotionale Erlebnisspektrum wirkt depressiv geprägt bei einer hohen Angstbereitschaft. Allgemein herrscht eine von Resignation und Verbitterung bestimmte Grundeinstellung vor (z. B. somatoforme Schmerz- oder Körperstörung mit depressiver Entwicklung).
  • Der Patient wirkt innerlich gespannt, das Antriebsniveau ist gesteigert, es liegen eine Affektlabilität und eine allgemein verminderte Impulskontrolle vor. Bei zeitlicher und örtlicher Desorientiertheit ist der Gedankengang partiell inkohärent. Manifestation optischer Halluzinationen in Form von szenenhaften Abläufen, deren irrealen Charakter der Patient in seiner Kognitionsbildung nicht angemessen einzuschätzen vermag. Allgemeine Einschränkung der Fähigkeit zur realitätsbezogenen Handlungskonzeption, zeitweilige Unruhezustände (z. B. symptomatische Psychose in Entzugssituation).
  • Der Patient zeigt im alltäglichen Umgang mit den erlebten körperlichen Funktionseinschränkungen eine weitgehende kognitive und emotionale Indifferenz, offenbar als Folge der krankheitsbedingt entstandenen Entlastung für die Spannungsfelder der psychosozialen Lebensbezüge (psychogene Lähmung).

Nosologische Zuordnung der Schmerzstörung

Fragestellung

Besteht ein psychosomatisches, psychoreaktives oder psychoorganisches (einschließlich primärer Psychosen) Ursachenspektrum für die Schmerzerkrankung, entweder im Sinne einer ausschließlichen Genese oder einer wesentlichen Determination des Beschwerdebildes (bei multimodalem Entstehungsmuster)?

Bewertungskriterien

Schmerzcharakter
Die Beschreibung ist stark vom Erleben der Leiddimension geprägt.
Schmerzausbreitung
Es bestehen Generalisierungstendenzen ohne Einhaltung morphologischer Funktionsgrenzen.
Kognitive Ursachenattribution
Das Zusammenhangsbedürfnis mit bedeutsamen psychopathologisch veränderten Erlebniseindrücken ist groß.
Schmerzbewältigung
Der Umgang entspricht den psychopathologisch auffälligen Verhaltensmustern der psychischen Grundstörung.
Ausdrucksverhalten
Entspricht den psychopathologischen Auffälligkeiten (Abschn. 3.1).
Psychosoziale Lebenseinbindung
Es besteht eine Kompetenzeinbuße für die zwischenmenschliche Interaktions- und planerische Lebensgestaltung.
Fallbeispiel 1
Eine junge, aus sehr instabilen Familienverhältnissen stammende Patientin leidet unter einem zunächst auf den linken Unterschenkel lokalisierten Schmerz, der seit ½ Jahr nach einem Umknicktrauma besteht.
Schmerzcharakter: Kochend-brennende Ausprägung mit Schmerzstärke 10 (visuelle Analogskala; VAS).
Schmerzausbreitung: Auf das gesamte linke Bein.
Kognitive Ursachenattribution: Der Schmerz entstehe, weil durch sie beaufsichtigende Instanzen regelmäßig heißes Blei in ihr Bein gegossen werde als Strafe für ihre Unachtsamkeit, durch die sie sich vor ½ Jahr ihr Trauma zugezogen habe.
Die Nutzung von Hilfsmaßnahmen zur Schmerzbewältigung sei ihr von den genannten Instanzen verboten worden.
Ausdrucksverhalten und psychosoziale Lebenseinbindung => Psychischer Befund.
Psychischer Befund: Die Patientin ist bewusstseinsklar und allseits orientiert. Inhaltliche Denk- und Wahrnehmungsstörungen in Form von paranoiden Verständnisstrukturen ihrer Lebensbezüge, verbunden mit akustischen und zönästhetischen Halluzinationen und Wahnwahrnehmungen. Zerfahrene Denkabläufe mit pathologischen Assoziationsmustern. Bestimmung der Handlungsabläufe durch die erlebte Fremdsteuerung mit weitgehendem Verlust der Realitätsbezüge und entsprechend autistischer Prägung der Interaktionsgestaltung. Antriebssteigerung bei hohem psychovegetativen Anspannungsniveau. Inadäquate Affektkonturierung. Weitgehende Reduktion des sozialen Beziehungsspektrums in den letzten 2 Jahren mit zunehmender Aufhebung planerischer Gestaltungsaktivitäten des Lebensvollzugs.
Diagnosen:
  • Zustand nach Sprunggelenksdistorsion
  • Opfer von Vernachlässigung in der Kindheit und Probleme im sozialen Umfeld (DSM-5: Z62.812)
  • Interpretation der Schmerzen als zönästhetische Halluzination
Fallbeispiel 2
Eine 52-jährige Patientin berichtet über Rückenschmerzen, die bereits seit der Jugendzeit rezidivierend im Bereich der Lendenwirbelsäule aufgetreten seien mit einem intermittierend leichten bis mäßigen Beeinträchtigungscharakter. Eine Reduktion ihres auch körperlich schweren Arbeitspensums sei ihr aber bereits damals von ihren Eltern (Vater schwer kriegsbeschädigt) mit dem Hinweis auf das eigene Durchhaltevermögen nicht gestattet worden. Seit 2 Jahren bestünden die Rückenschmerzen ständig und hätten sich auf das gesamte Rumpfskelett, insbesondere die Wirbelsäule, ausgedehnt, sodass sie durch ihr bisher gewohntes Arbeitspensum völlig überfordert und aufgrund des schweren körperlichen Verschleißes mittlerweile weitgehend leistungsuntüchtig sei.
Schmerzcharakter: Dumpf-drückend mit Schmerzstärke 5–8 (VAS).
Schmerzausbreitung: Seit 2 Jahren auf das gesamte Rumpfskelett bei ursprünglich fokaler Manifestation im Bereich der LWS seit der Jugendzeit.
Kognitive Ursachenattribution: Schwere Funktionsstörung der Wirbelsäule als Folge des zerstörerischen Verschleißes durch permanente Leistungsüberlastung.
Die Schmerzbewältigung müsse mittels Durchhalten und „Zähne zusammenbeißen“ erfolgen.
Ausdrucksverhalten => Psychischer Befund.
Soziale Lebenseinbindung als Ehefrau und Mutter von 3 Kindern in einen mittelständischen Handwerksbetrieb.
Psychischer Befund: Die Patientin wirkt in ihrem Aufmerksamkeitsspektrum deutlich auf ihre körperlichen Beschwerden eingeengt, ihre Wahrnehmungsintensität ist erhöht. Der Umgang mit den daraus erwachsenen Beeinträchtigungen wird mittlerweile offenbar zunehmend geprägt von einer dysfunktionalen Kognitionsbildung bei einem in der Vergangenheit primär an Durchhaltestrategien orientierten Coping-Verhalten. Die Grundstimmung erscheint gedrückt. Allgemein bietet die Patientin den Eindruck einer im zwischenmenschlichen Umgang emotional recht kontrolliert wirkenden Persönlichkeit mit einer vorwiegend am Ausmaß ihrer Leistungsfähigkeit orientierten Selbstwerteinschätzung. Zunehmend von Ratlosigkeit bestimmte Grundeinstellung. Beschreibung von vermehrt auftretenden Versagensängsten, Unruhezuständen, Einschlafstörungen mit Grübelzwang und Libidoverlust.
Diagnosen:
  • Persistierende depressive Störung (Dysthymie) (DSM-5: F34.1).
  • Somatische Belastungsstörung mit überwiegendem Schmerz (Somatoforme Schmerzstörung) (DSM-5: F45.1).
  • Muskuloskelettäres Schmerzsyndrom, Lumbago
  • Im Verlauf wandelt sich bei dieser Patientin ein lokales, im Sinne einer funktionellen Überlastung zu interpretierendes vertebragenes Beschwerdebild im Rahmen einer Dysthymie zu einer „gemischten“ somatoformen Schmerzstörung. Mit diesem Wechsel der Wesensgrundlage gehen entsprechend eine Ausweitung des Schmerzbildes und eine allgemeine psychophysische Dekompensation einher.

Therapie

Auf therapeutische Maßnahmen wird in diesem Kapitel nicht näher eingegangen, da sich diese weitgehend an den psychiatrischen Notwendigkeiten für eine Behandlung der entsprechend diagnostizierten psychischen Grunderkrankungen orientieren müssen. Das gilt sowohl für die medikamentöse Therapie als auch für die gesprächstherapeutischen, rehabilitativen und sozialmedizinischen Maßnahmen. Auf die entsprechende psychiatrische Literatur wird verwiesen.
Gerade die beschriebenen „Mischbilder“ erfordern allerdings häufig ein interdisziplinäres Vorgehen, wobei es nicht das Ziel der gemeinsamen Bemühungen sein darf, den Patienten von den psychischen Anteilen seiner Schmerzerkrankung zu „überzeugen“. Vielmehr muss für das psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsangebot das Bemühen um die Kompensation der psychischen Grundstörung im Vordergrund stehen; über eine daraus resultierende Kompetenzverbesserung der allgemeinen Erlebnisintegration kann die pathologische Schmerzwahrnehmung bzw. -verarbeitung dann gewissermaßen „überflüssig“ gemacht werden.
Die psychosoziale Stabilisierungsfunktion, die chronischen somatoform geprägten Schmerzerkrankungen häufig zukommt, kann allerdings als gemeinsames Therapieziel auch immer wieder eine „Beschränkung“ der Behandlungsbemühungen auf eine Zustandskompensation ohne entscheidende Besserung der Schmerzproblematik sinnvoll und notwendig machen.
Im Hinblick auf die psychotherapeutischen Maßnahmen kann ein sehr belangvoller Abstimmungsbedarf zwischen den auf die psychische Grundstörung ausgerichteten Behandlungskonzepten einerseits und den verhaltenspsychologisch primär eine Verbesserung der Schmerzbewältigung anstrebenden Interventionsverfahren andererseits entstehen. Auch für die medikamentöse Therapie ist fallweise eine Angleichung unterschiedlicher Behandlungsstandards (z. B. hinsichtlich der Dosierung trizyklischer Antidepressiva und des Einsatzes von Neuroleptika oder evtl. auch Tranquilizern) notwendig.
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