Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Paul Nilges und Anke Diezemann

Psychologische Schmerzdiagnostik

Die psychologische Anamnese ist fester Bestandteil der Schmerzdiagnostik interdisziplinärer Teams. Ziel ist es, die komplexen somatisch-psychischen Wechselwirkungen zu ermitteln, die Bedeutung für die Schmerzen haben. Vorgestellt werden „Regeln“, die einen guten Zugang zum Erleben der Patienten ermöglichen und die hilfreich sind, um Vorbehalte, die gegenüber psychologischen Konzepten bestehen, abzubauen. Für die Schmerzentwicklung und -chronifizierung relevante Themenbereiche werden mit Fragen und Antwortbeispielen dargestellt. Zu den jeweiligen Bereichen passende Verfahren, die ergänzend eingesetzt werden können, werden vorgestellt.

Einleitung

Die Anamneseerhebung ist erster und entscheidender Ausgangspunkt der Diagnostik in der Schmerztherapie für Ärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten und die Pflege. Für Psychotherapeuten ist sie ein diagnostisches Routineverfahren, in der Regel ohne verbindliche Standardisierung hinsichtlich Form und Inhalt.
Daraus ergeben sich allerdings einige Vorteile:
  • Die Interaktionsmöglichkeiten mit Patienten sind variabler, die sprachliche Ebene kann freier und lebendiger angepasst werden.
  • Themen, die sich während des Interviews als wesentlich herausstellen, können leichter fokussiert werden.
  • Nonverbales Verhalten kann besser registriert werden.
  • Die Interaktionsstile von Patienten entwickeln sich realitätsnäher, mögliche Stärken oder Defizite werden dadurch prägnanter (Nilges und Diezemann 2017).
Nach unserer Erfahrung sind die vielfältigen Aspekte chronischer Schmerzen ohne diese Offenheit eines Interviews nicht explorierbar. Ein breiter Rahmen ist notwendig, um mit den Patienten das „Puzzle of Pain“ möglichst vollständig zusammenzusetzen. Dazu gehören viele über die Anamnese selbst hinausgehende Informationen.
Die psychologische Anamnese ist fester Bestandteil der Schmerzdiagnostik interdisziplinärer Teams. Für eine einzelne Person allein ist es bei den komplexen somatisch-psychischen Wechselwirkungen kaum möglich, alle relevanten Informationen zu ermitteln und v. a. deren Bedeutung für die Schmerzen einzuschätzen.
Ziel der Anamnese bei Schmerzpatienten ist es, Informationen zu erheben zu Art, Umfang und Entwicklung gegenwärtiger und vergangener Beschwerden, zu Erfahrungen, Einstellungen und Erwartungen in Hinsicht auf Entstehungsbedingungen und Änderungsmöglichkeiten, zu vergangenen und gegenwärtigen Einflüssen durch Lebensumstände und Bezugspersonen sowie zu Änderungsmotivation, -zielen und -möglichkeiten.
Vorbehalte der Patienten gegenüber einer psychologischen Anamnese sind bei Patienten mit primär somatischen Symptomen üblich. Sie stellen eine nachvollziehbare und typische Hürde im Kontakt dar, die als lösbares Problem akzeptiert und angesprochen werden sollte.
Resultat und Atmosphäre der Anamnese hängen wesentlich von den Rahmenbedingungen ab. Sinnvoll ist es, vorhandene Unterlagen mit vorbereitenden Notizen bereits vor dem ersten Kontakt durchzuarbeiten. Die Patienten fühlen sich mit ihren vorliegenden Befunden und ausgefülltem Fragebogen ernst genommen, das Ansprechen von somatischen Befunden schafft Vertrauen und signalisiert den Patienten, dass ihre Schmerzen nicht lediglich aus der „Psycho-Perspektive“ gesehen werden.
Patienten äußern ihre Skepsis gegenüber einer psychologischen Anamnese selten direkt. Sie befürchten negative Konsequenzen bei einer offenen Ablehnung. Deshalb ist zu Beginn der psychologischen Anamnese eine kurze Erläuterung des Ziels, der Inhalte sowie der voraussichtlichen Dauer des Gesprächs sinnvoll.

Exploration

Ziel der Exploration ist es, mögliche Einflussfaktoren auf die Beschwerden zu erkennen. Diese können prädisponierende, auslösende, verstärkende und stabilisierende Bedeutung haben.
Ein weiteres Ziel besteht darin, eine erste diagnostische Einordnung zu erhalten, und mit den Patienten gemeinsam die eventuelle Indikation und mögliche Schwerpunkte für eine psychologische Weiterbehandlung herauszuarbeiten. Eine schmerzspezifische Klassifikation psycho-sozialer Faktoren (MASK-P) mit operationalisierten Achsen haben Klinger et al. (2016) vorgelegt. Kriterien für die Klassifikation von Verhalten, Emotionen, Kognitionen, Krankheitskonzepten, Stressoren, aktuellen und biografischen Traumata, Personenmerkmalen, Aspekten der Stressverarbeitung, der Psychophysiologie, Konfliktverarbeitungsstilen sowie einer Einschätzung der für Entwicklung bzw. Aufrechterhaltung bedeutsamen Faktoren werden formuliert. Ziel ist es, eine stärker an der Behandlung orientierte Strukturierung der Exploration von Informationen zu erreichen.
Tab. 1 gibt einen Überblick über Themenschwerpunkte und kann als Gliederung für die Anamnese betrachtet werden.
Tab. 1.
Strukturierung der Anamnese
Themenschwerpunkt
Ergänzende Information
Aktuelle Beschwerden
 
Schmerzlokalisation, Schmerzqualität, Häufigkeit, Dauer, Intensität, Schmerzbeginn
Schmerz-Fragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft, Schmerzzeichnung, SES, numerische Ratingskala
Entwicklung und Grad der Chronifizierung
 
Behandlungsbeginn, Behandlungsversuche, Medikamentenanamnese, sozialmedizinische Verfahren
Mainzer Stadieneinteilung des Schmerzes (MPSS; Gerbershagen 1995; Frettlöh et al. 2003), Graduierung nach Korff et al. (1990)
Einflussfaktoren, Bedingungen und Folgen
 
Verstärkungs- und Linderungsfaktoren, Schmerzverhalten, Eigenaktivität, Medikamenteneinnahmeverhalten, vorhandene Bewältigungsstrategien, emotionale Reaktion auf den Schmerz, Reaktionen von Bezugspersonen, Ausmaß der Beeinträchtigung durch Schmerz (Alltag, Arbeit, soziale Kontakte, Sexualität, Lebensqualität)
Schmerztagebuch, Aktivitätenliste, PDI, FESV, FFbH, KSI, SF-36 bzw. SF-12
Krankheitskonzept
 
Subjektive Erklärungsmodelle, Einstellungen wie Akzeptanz der Schmerzen und der Beeinträchtigungen, krankheitsbezogene Metakognitionen wie „fear-avoidance beliefs“ und „endurance beliefs“, Kausalattributionen, Veränderungserwartung und -motivation
FABQ, FF-STABS, CPAQ
Sonstige Beschwerden
 
Aktuelle Beschwerden (Zusammenhang mit Hauptschmerz?), aktuelle Krankheiten, frühere Beschwerden, frühere Erkrankungen, Unfälle, Operationen, depressive Symptomatik (früher/heute), Ängstlichkeit (früher/heute), Stressbelastung, Angstanfälle, vegetative Symptome, Psychopathologie
BL, STAI, SCL-90-R, DASS, HADS
Familienanamnese
 
Krankheiten der Angehörigen, Todesfälle, Familienstruktur (Geschwisterreihe, Rollen, Aufgabenverteilung), emotionale Atmosphäre, Erziehungsstil
-
Entwicklung und aktuelle Lebenssituation
 
Beziehung zur Herkunftsfamilie, Ablösung vom Elternhaus, schulische/berufliche Entwicklung (Arbeitsstil, Ziele, Beziehung zu Kollegen, Betriebsklima, Arbeitszufriedenheit, Bezahlung), Partnerschaft/Ehe/Sexualität, Kinder, Wohnsituation, finanzielle Situation, soziale Kontakte, Interessen, Hobbys (bei allen Themen: Veränderungen durch Schmerz?)
Lazarus-Fragebogen zur Lebensgeschichte, AVEM
Persönlichkeit, Bewältigungsstrategien
 
Selbstbeschreibung, Fremdbeurteilung, Stressbewältigungsverhalten
Selbstbeurteilungsfragebögen, Stressverarbeitungsfragebogen (Janke et al. 2000), Copingfragebögen
AVEM = Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster, BL = Beschwerdenliste, CPAQ = Chronic Pain Acceptance Questionnaire, DASS = Depressions-, Angst und Stressskalen, FABQ = Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, FESV = Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung, FFbH = Funktionsfragebogen Hannover, FF-STABS = Freiburger Fragebogen – Stadien der Bewältigung chronischer Schmerzen, HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale, KSI = Kieler Schmerz-Inventar, MPSS = Mainz Pain Staging System, PDI = Pain Disability Index, SES = Schmerzempfindungsskala, SCL-90-R = Symptom-Checkliste 90-R; STAI = State-Trait Anxiety Inventory, SF-36 = Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Status Questionnaire, Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12 als abgekürzte Version mit 12 Items)

Erläuterung der einzelnen Anamnesethemen

Die folgenden „Regeln“ haben sich im Laufe unserer klinischen Praxis entwickelt. Sie können als grobe Orientierung dienen, können helfen, häufige und typische Fehler zu vermeiden, und können zu einer guten Arbeitsbasis beitragen:
  • Symptomatischer Zugang, d. h. Beginn mit den Schmerzen selbst;
  • Wechsel zwischen Information und Exploration;
  • keine Kategorisierung in psychogen vs. somatogen;
  • Integration der Vorbefunde, d. h. möglichst viele Vorinformationen nutzen;
  • Prozessanalyse, d. h. der Schwerpunkt liegt auf der Entwicklung und den aufrechterhaltenden Faktoren, auslösende Situation und „eigentliche“ Ursache sind oft nicht mehr rekonstruierbar oder irrelevant;
  • Fremdanamnese, wenn möglich (Nilges und Diezemann 2017).

Schmerzbeschreibung

Neben den Fragen zur Lokalisation, Häufigkeit, Dauer und Stärke der Beschwerden sind die Schmerzbeschreibungen manchmal sehr bildhaft, z. B. „wie ein Betonblock im Rücken“ oder auch – bei einem Spannungskopfschmerz – „wie ein Band oder eine Klammer um den Kopf“ oder „wie im Schraubstock“. Solche bildhaften Kennzeichnungen sind kein Ausdruck für eine psychische Auffälligkeit, sondern sie unterstreichen häufig visuell den sensorischen Charakter des Schmerzes und können auch Hinweise auf die Art des Schmerzes geben (myofaszial, eher neuropathisch).
Bei der Schmerzqualität werden zwei Dimensionen unterschieden:
  • sensorisch (z. B. stechend, brennend, pochend),
  • affektiv (z. B. erschöpfend, grausam, bestrafend).
Die affektive Dimension beschreibt dabei den „Leidensaspekt“ mit engen Beziehungen zu Angst, Depression und Hilflosigkeit.
Eine hohe Ausprägung auf der affektiven Schmerzdimension weist auf die Bedeutung psychischer Einflussfaktoren hin. Dies besagt nichts über die Genese: Auch Schmerz bei einer Krebserkrankung kann stark affektiv gefärbt sein.
Ergänzend dazu sind standardisierte Schmerzskalen empfehlenswert, bei denen der Patient seine Schmerzen anhand vorgegebener Items mit Intensitätsabstufungen quantifizieren kann, wie z. B. die Schmerzempfindungsskala (SES) von Geissner (1996). Eine Besprechung dieser Verfahren mit den Patienten kann ein Ausgangspunkt für die Einführung psychologischer Aspekte sein: „Bei Durchsicht und Auswertung Ihrer Unterlagen ist mir aufgefallen, dass Sie sich – auch im Vergleich mit anderen Schmerzpatienten – besonders stark durch Ihre Beschwerden belastet fühlen, dass sie Ihnen besonders viel auszumachen scheinen. Haben Sie eine Idee warum?“
Schmerzen können den Beschwerden ähneln, die bei Familienangehörigen oder anderen wichtigen Menschen aufgetreten sind. Sie können Hinweise auf befürchtete Erkrankungen liefern (linksseitig lokalisierte Brustschmerzen als Ausdruck eines befürchteten Herzinfarkts).

Entwicklung und Chronifizierung

Nur wenige Patienten entwickeln von einem auf den anderen Tag anhaltende Schmerzen mit hoher subjektiver Beeinträchtigung. Die meisten berichten von wiederkehrenden Schmerzen, die sie über längere Zeit gut bewältigt haben. Die eigentliche chronische Phase mit dauerhaften Schmerzen, Behinderungen im Alltag und wiederholten Arztbesuchen entwickelt sich häufig parallel mit einer Zunahme von Belastungen oder lebensverändernden Ereignissen, die zusätzliche Anpassungsleistungen erfordern.
Die bisherigen Behandlungserfahrungen sollten ebenso erhoben werden wie die Bewertung der fehlgeschlagenen Behandlungen durch die Patienten. Dabei ist die Arzt-Patienten-Interaktion von Bedeutung: „Schlimmer wurde es seit der Krankengymnastik – aber man hatte mich ja gezwungen, das zu machen, obwohl ich genau gewusst habe, dass ich diese Übung nicht machen konnte“, „Professor S. meint auch, ich werde die Schmerzen nicht mehr los“.
Zunehmend bedeutsam für die Chronifizierung sind Medikamente. Ein verstärkter Medikamentenkonsum und damit verbundene kognitive und somatische Einschränkungen sowie Schmerzverstärkung entwickeln sich auch bei regulärer Einnahme der verschriebenen Analgetika. Sozialmedizinische Verfahren können einen zentralen Stellenwert haben. Ein Entschädigungswunsch, z. B. nach einem Unfall, kann entscheidend zur Festschreibung der Krankenrolle beitragen. Statt vorschnell einen „sekundären Krankheitsgewinn“ zu unterstellen, sollten hier sowohl „Gewinne“ als auch „Verluste“ des Patienten exploriert werden (Dersh et al. 2004), um einen bestehenden Zielkonflikt zu verstehen. Konfrontationen im Gespräch („Sie wollen also nur die Rente?“) sind nicht angemessen und führen zu Widerstand. „Motivierende Gesprächsführung als Ambivalenzmanagement gleicht hier eher einer freundlichen Schachpartie als einem Frontalangriff auf eine Festung“ (Miller und Rollnik 2009).
Bei einer anderen Patientengruppe lässt sich die Entwicklung von beruflicher Überforderung, häufigen Krankschreibungen, Aussteuerung und Rentenantragsstellung auf das Ausmaß der bereits vor der Chronifizierung bestehenden psychischen Beeinträchtigung zurückführen.

Einflussfaktoren und -bedingungen

Die von Patienten wahrgenommenen Einflussfaktoren spielen für die Diagnostik und v. a. für die weitere Behandlung eine zentrale Rolle.
Schmerztagebücher sind der erste Schritt, um von globalen Einschätzungen („Mein Schmerz ist immer gleich“) zu differenzierter Wahrnehmung und zu Ansatzpunkten für Veränderungen zu gelangen. Befürchtungen, dass sich eine Selbstbeobachtung ungünstig auswirkt bzw. schmerzverstärkend sein könnte, lassen sich nicht bestätigen (Baeyer 1994).
Viele Patienten berichten, dass gerade unter Stress und hoher Arbeitsbelastung der Schmerz in den Hintergrund rückt; dies ist ein günstiger Ausgangspunkt für die Exploration von Leistungs- und Stressverhalten. Fragebögen zum Umgang mit Stress (Fragebogen zur Stressverarbeitung; Janke et al. 2000) können Hinweise auf übergreifende dysfunktionale Verhaltensweisen und Defizite geben, wie mangelndes emotionales, kognitives oder auch soziales Coping. Zur Vorbereitung dieses Gesichtspunkts sind gezielte Informationen zur Entlastung der Patienten ratsam. Oft zögern Patienten, ihre Selbstbeobachtungen mitzuteilen – aus Angst, das bedeute, ihr Schmerz sei „eingebildet“.
Die Reaktion wichtiger Bezugspersonen hat eine zentrale Bedeutung für die Stabilisierung von Schmerzverhalten: Veränderung der Aufgabenverteilung in Partnerschaft und Familie; „Krankheitsgewinn“ der Angehörigen; Erfüllung bisher uneingestandener Bedürfnisse nach Schonung und Rücksichtnahme; Schwierigkeiten, direkt um Hilfe zu bitten oder Wünsche und Bedürfnisse auszudrücken.
Vermeidung und Schonung sind (meist) ungünstige Verhaltensweisen. Sie begünstigen körperliche Dekonditionierung und ein sehr kontrolliertes Bewegungsmuster („guarded movement“; Main und Watson 1996). „Guarded movement“ ist häufig mit einer erhöhten Anspannung der Muskulatur und einer erhöhten schmerzbezogenen Angst vor einer weiteren Schädigung oder Schmerzverstärkung verbunden. Zur gezielteren Exploration der vermiedenen Belastungen kommt die PHODA (Fotograf Series of Daily Activities; Dubbers et al. 2003) zum Einsatz. Zur Therapieplanung lässt sich mit dem Bildmaterial auch eine Angsthierarchie herstellen.
Eine sinnvolle Ergänzung zur Anamnese ist eine Liste zur Erfassung alltäglicher Aktivitäten, die es in vielen Varianten gibt. Protokolliert werden Tätigkeiten im Verlauf des Tages. Dieses Verfahren ist für die Diagnostik wichtiger Einflüsse auf den Schmerz ebenso nützlich wie als Baseline für eine sich anschließende Therapie (z. B. Aktivitätsaufbau, adäquatere Arbeitseinteilung, Integration von Entspannungssequenzen im Alltag).
Als Screeningverfahren zur Einschätzung des Grades der subjektiven Beeinträchtigung lässt sich der mit sieben Items kurze Pain Disability Index (PDI; Dillmann et al. 1994) verwenden. Der PDI ist nicht syndromabhängig. Auch der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH; Kohlmann und Raspe 1994) erfasst diese Aspekte.
Neben den Einschränkungen in Alltag und Beruf sollte die Sexualität genauer exploriert werden. Viele Patienten sind regelrecht entlastet, wenn dieses Thema angesprochen wird, da häufig Beeinträchtigungen (die sexuelle Aktivität wird aus Angst vor einer Schmerzverstärkung vermieden) oder auch sexuelle Funktionsstörungen (verminderte sexuelle Appetenz) auftreten (Diezemann 2014). Ängste können auch schon in der Anamnese in diesem Zusammenhang durch gezielte Informationen reduziert werden.

Krankheitskonzepte

Die subjektiven Krankheitstheorien der Patienten können entscheidend zur Entwicklung und Stabilisierung der Chronifizierung beitragen. Ohne Kenntnis und Veränderung dieser Konzepte kann psychologische Arbeit aussichtslos sein:
  • Schmerz als Hinweis auf eine bösartige Krankheit;
  • Schmerz als Hinweis darauf, dass etwas übersehen worden ist;
  • Schmerz als Hinweis darauf, dass etwas Schlimmes passieren wird (z. B. baldiges Angewiesensein auf einen Rollstuhl).
Die Krankheitskonzepte der Patienten spiegeln regelmäßig ihre Erfahrungen in einem primär auf somatische Pathologie ausgerichteten System von Diagnostik und Behandlung wider. „Somatische Fixierungen“ sind eine übliche Konsequenz von missverständlichen und falschen Informationen, Diagnosen und Empfehlungen.
Schmerzbezogene Metakognitionen wie „endurance beliefs“ oder „fear-avoidance beliefs“ werden häufig im Zusammenhang mit den Schmerzbewältigungsstrategien und auch der psychischen Reaktion auf die Beschwerden erfasst.
Einstellungen und Haltungen gegenüber Schmerzen und den damit verbundenen Beeinträchtigungen lassen sich mit Fragebögen wie dem Fragebogen zur Schmerzakzeptanz (CPAQ, Chronic Pain Acceptance Questionnaire; McCracken et al. 2004, deutsche Übersetzung: Nilges et al. 2007) erfassen. Der CPAQ erfasst die Bereitschaft, trotz des Schmerzes aktiv zu bleiben und sich an anderen Zielen als der Schmerzfreiheit zu orientieren.
Ebenfalls bedeutsam für eine Therapieplanung ist die Veränderungserwartung und -motivation des Patienten. Das Transtheoretische Modell von Prochaska und DiClemente (1982) wurde von Kerns (Kerns et al. 1997) auf Schmerz übertragen (deutsche Übersetzung: Maurischat et al. 2002). Abhängig von dem Veränderungsstadium werden in der Therapieplanung zu Beginn erst einmal informative, edukative und klärungsorientierte Strategien zum Einsatz kommen. Gerade diese Inhalte können im Wechsel mit der Exploration schon im Erstgespräch vermittelt werden.

Sonstige Beschwerden

Über Schmerz hinausgehende aktuelle und frühere körperliche und psychische Beschwerden sollten ebenfalls exploriert werden.
Dazu gehören im Rahmen von Schmerzerkrankungen und Medikamenteneinnahme häufige vegetative Symptome wie vermehrtes Schwitzen und Frieren, kalte Akren, Unruhe, Schlafstörungen, Schwindel, Parästhesien, Pollakisurie etc.
Fragen nach psychischen Beschwerden sollten sinnvollerweise zunächst deutlich als Frage nach psychischen Reaktionen auf den Schmerz formuliert werden, z. B.: „Viele Menschen mit chronischen Schmerzen berichten, dass die Stimmung sehr darunter leidet, dass sie gereizt oder ängstlich werden, dass das Interesse an verschiedenen Dingen nachlässt. Wie ist es bei Ihnen?“
In diesem Interviewabschnitt sollten depressive und ängstliche Symptome exploriert werden. Dabei ist zu unterscheiden zwischen häufigen Begleitreaktionen von chronischem Schmerz (Schlafstörungen, Nervosität und sozialer Rückzug) und klinisch relevanten depressiven Störungen. Patienten betonen oft, dass psychische Veränderungen erst seit Schmerzbeginn aufgetreten seien. Diese Wahrnehmung trifft meist zu, wie einige Studien und Übersichtsarbeiten belegen (Fishbain et al. 1997; Dohrenwend et al. 1999). Schmerzen führen eher zu Depressionen als umgekehrt.
Ängste sind sehr sorgfältig zu explorieren, da sie sich – vor allem bei längerer Krankengeschichte – häufig hinter körperlich beschriebenen Symptomen verbergen. Sie werden als posttraumatische Belastungsstörungen bei Patienten, die Schmerzen nach Unfällen entwickeln, nicht selten beobachtet, ohne dass das Angstgefühl selbst ausgeprägt ist.
Angstentwicklungen werden unserer Erfahrung nach besonders häufig verkannt. Hinweise im Interview dafür sind z. B. Brustschmerzen – auch als Dauerschmerz –, exzessives Vermeidungsverhalten sowie vegetative Angst- und Panikäquivalente.
Zur Abklärung von Angst und Depression sollte auf Fragebögen zurückgegriffen werden: Nach verschiedenen Verfahren wurde inzwischen der DASS (Nilges und Essau 2015) im Deutschen Schmerzfragebogen zu diesem Zweck integriert. Er erfasst zusätzlich zu Symptomen von Depressivität und Angst eine erhöhte Belastung durch Stress.
Zunehmende Bedeutung erlangen allerdings solche Verfahren, bei denen ein expliziter Bezug zu den Beschwerden hergestellt wird. Dazu gehören der Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV; Geissner 2001), der u. a. schmerzbezogene Hilflosigkeit, Depression, Angst und Ärger erfasst. Ärgerquellen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen sollten genau exploriert werden: z. B. der Schmerz selbst, die Behandler, Gott, die Arbeitgeber, die eigene Person, das soziale Umfeld etc. (Fernandez und Turk 1995).
Vor allem bei Patienten mit Rückenschmerzen wird der FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire) in der Übersetzung von Pfingsten et al. (1997) verwendet. Er erfasst Überzeugungen, dass körperliche Anstrengung und Arbeit Auslöser für die Schmerzen sind, dem Körper schaden und deshalb vermieden werden sollten.
Selbstbeschreibungen sind in der Diagnostik die am häufigsten angewandte Methode. Die Normwerte von Verfahren, bei denen die Validierungsstichproben aus körperlich gesunden Probanden bestehen, können nicht direkt bei Patienten mit Schmerz angewandt werden. Symptome, die für eine Depression sprechen, können auch bei Schmerz oder anderen körperlichen Beschwerden auftreten (Nicholas et al. 2008; Williams 1998).
Darüber hinaus sinnvoll sind standardisierte Verfahren zur Verhaltensdiagnostik und physiologische Messungen (z. B. der Muskelspannung).

Familienanamnese, persönlichliche Entwicklung und Lebenssituation

Neben den schmerzassoziierten Themen sollten wie in jeder psychologischen Anamnese Besonderheiten der Entwicklung, Traumata und schwierige biografische Erlebnisse exploriert werden.
Informationen zu Krankheiten und Todesfällen in der Herkunftsfamilie sind unerlässlich, um Erfahrungen, Einstellungen und Modelle bei Krankheit und Gesundheit nachvollziehen zu können.
Die Exploration früherer Krankheiten in der Familie ermöglicht einen günstigen Einstieg in die biografische Anamnese (Krankheiten, Todesursachen, ähnliche Beschwerden, chronische Krankheiten, Schmerzverhalten der Angehörigen).
Bei der Exploration der persönlichen Entwicklung und aktuellen Lebenssituation des Patienten ist besonders auf zeitliche Zusammenhänge mit dem Beginn oder der Zunahme körperlicher Beschwerden zu achten.

Auswertung der Anamnesedaten und Therapieplanung

Die Anamnese ist der Startpunkt für die Entwicklung und Überprüfung von Hypothesen. Diagnostische Vermutungen sollten anhand mehrerer Quellen überprüft werden. Es ist notwendig, die erhobenen Informationen, beispielsweise zur Entwicklung der Beschwerden, mit den Angaben der Patienten im Schmerzfragebogen, bei der (dokumentierten) ärztlichen Anamnese sowie in den Vorbefunden miteinander zu vergleichen und damit die Reliabilität der eigenen Daten sicherzustellen. Dies gilt ebenso für die anderen Inhalte der Anamnese: Depression, Angst, sonstige körperliche Beschwerden, Reaktionen der Angehörigen oder Angaben zur sozialen und beruflichen Situation sollten mit vorhandenen Außenkriterien in Bezug gesetzt werden. Wenn möglich, sollten zusätzlich Fremdanamnesen erfolgen.
Die Anamnesedaten sind die Basis für eine erste Strukturierung und Reflexion der Problemstellung. Hierbei ist es sinnvoll, vorläufige Ist-Soll-Diskrepanzen zu erfassen. Es können gleichzeitig mehrere Probleme nebeneinander als behandlungsbedürftig bestehen: Der Patient möchte z. B. weniger Schmerzen haben, es bestehen depressive Verstimmungen, die mit einem sozialen und sexuellen Rückzug und Konflikten in der Partnerschaft einhergehen, und es wird ein ausgeprägtes Angstvermeidungsverhalten deutlich. Aufgabe von Therapeut und Patient ist es, gemeinsam die Problembereiche zu identifizieren und voneinander abzugrenzen, aber auch die Zusammenhänge zu erkennen. Für die weitere Therapieplanung sollten dann erste Ansatzpunkte für eine Problembearbeitung ausgewählt werden.
Eindeutige klassifikatorische Einordnungen anhand gut definierter und nachvollziehbarer Kriterien sind aus verschiedenen weiteren Gründen notwendig. In Zeiten knapper Kassen werden zunehmend Gesichtspunkte der Qualitätskontrolle und damit klarer Behandlungsindikationen an Bedeutung gewinnen. Zudem dienen die Diagnosen einer besseren Kommunikation unter den Behandlern, wenn eindeutige Diagnosekriterien beachtet werden. Verstärkt spielen auch juristische Aspekte eine Rolle.
Die heute gebräuchlichsten Klassifikationssysteme für psychische Störungen sind das DSM-V (Falkai et al. 2014) und die ICD-10 (International Classification of Diseases der WHO; Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information 2017). Hinsichtlich der Aspekte Operationalisierung, Differenzierung und Kommunizierbarkeit ist dem DSM-V der Vorzug zu geben.
Ziele der psychologischen Diagnostik sollten die Begründung, Entwicklung und Planung weiterer Handlungsmöglichkeiten sein. Die derzeit zur Verfügung stehenden diagnostischen Klassifikationssysteme stellen zwar gegenüber traditionellen Konzepten einen wichtigen Fortschritt dar; sie sind jedoch bei Weitem noch nicht ausreichend, um differenzierte Beschreibungen der Entwicklung chronischer Schmerzen und Indikationen für spezifische therapeutische Vorgehensweisen zu ermöglichen.
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