Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin

Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie gründen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren. In der Regel beruhen sie auf wissenschaftlicher Evidenz, sie können aber auch durch Expertenmeinung unterstützt werden. Die Stärke der Evidenz und der daraus abgeleitete Empfehlungsgrad sind in der Regel gekennzeichnet.

Leitlinien sollen – genau wie andere Informationsquellen – eine Orientierung für Entscheidungen geben und nie die einzige Richtschnur des klinischen Handelns sein. Immer müssen die individuellen Rahmenbedingungen und die klinische Erfahrung der Entscheider in eine Entscheidungssituation einfließen. Daher sind „Leitlinien“ in der individuellen Situation rechtlich nicht bindend und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Evidenzsammlungen dienen i. d. R. als Grundlage für Leitlinien und Empfehlungen (Tab. 1).

Es kann nicht oft genug betont werden, dass das Konzept der evidenzbasierten Medizin nichts mit entindividualisierter „Kochbuchmedizin“, Missachtung klinischer Erfahrung oder individueller Patientenbedürfnisse zu tun hat:

Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. (Sackett et al. 1996)

Kassenärztlich tätige Ärzte können an der sog. Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V teilnehmen. Dazu müssen sie bestimmte Struktur- und Prozessvoraussetzungen erfüllen (Qualifikation, Struktur der Einrichtung, Fallzahllimitationen, Dokumentation, Nachweis interdisziplinärer Schmerzkonferenzen) und in der Regel eine Prüfung vor einem Ausschuss der regionalen Kassenärztlichen Vereinigung ablegen. Die teilnehmenden Ärzte können dann zusätzliche EBM-Ziffern abrechnen. Die „Qualitätssicherungsvereinbarung“ misst keinerlei Ergebnisqualitätsparameter, und ihre Auswirkung auf Ergebnisqualität wurde nie überprüft.

Die Deutsche Schmerzgesellschaft (vormals Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, DGSS) hat mit KEDOQ-Schmerz ein Nachfolgeprojekt zu QUAST (Qualitätssicherung in der Schmerztherapie) entwickelt. KEDOQ-Schmerz zeichnet sich durch eine einheitliche Dokumentation demografischer, klinischer und Outcome-Daten aus und soll die Grundlage zu einer in- und externen Qualitätssicherung bei der Behandlung chronischer Schmerzen schaffen (www.dgss.org). Mit KEDOQ-Schmerz wird ein sektorenübergreifender (ambulant, teilstationär, stationär) und bundesweiter Datensatz bereitgestellt, der unabhängig vom benutzten Dokumentationssystem anwendbar sein soll (Casser et al. 2012).

Die Datenbank stellt eine externe Qualitätssicherung für die teilnehmenden Einrichtungen dar, die folgende Ziele hat:

Weiterhin soll die Datenbank überregionale, sektoren- und einrichtungsübergreifende Auswertungen ermöglichen, die unabhängige Versorgungsforschung ohne einen Bezug zur liefernden Einrichtung gewährleistet, inhaltlich zur Entwicklung der Schmerztherapie beiträgt und eventuelle Versorgungsdefizite beschreibt. Eine Besonderheit von KEDOQ stellt die Einrichtung einer Ethikkommission dar, die die Unabhängigkeit des Projekts und den Umgang mit den kumulierten Daten supervidiert.

Ein Patientendokumentationssystem, das ebenfalls für qualitätssichernde Zwecke eingesetzt werden kann, wird von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin unter der Bezeichnung „iDocLife“ angeboten.

Ziel des Benchmark-Projektes QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie) ist die Verbesserung der postoperativen Symptomkontrolle durch eine regelmäßige Erhebung von Qualitätsparametern, ihre Analyse und Rückmeldung an die beteiligten Kliniken. Eine Reihe von klinisch-demografischen Daten (z. B. Alter, OP, Art der Narkose und Schmerztherapie) sowie Parametern der Prozess- und Ergebnisqualität werden am ersten postoperativen Tag bettseitig erfasst. Die Parameter der Ergebnisqualität werden aus der Patientenperspektive definiert. Im Vordergrund stehen dabei die funktionellen Auswirkungen von Schmerzen, Nebenwirkungen der Therapie und Patientenzufriedenheit. Zusätzlich werden demografische und klinische Daten (z. B. Durchführung von Schmerzmessung, Art der Operation, Anästhesie, Schmerztherapie) erfasst. Die Daten werden anonymisiert an eine externe Datenbank übermittelt und dort analysiert. Die Ergebnisse sind zusammen mit Vergleichsdaten anderer Kliniken kontinuierlich von allen Partnern über eine geschützte Webseite abrufbar. Die Teilnahme an QUIPS ist kostenpflichtig (derzeit 1500 Euro/Jahr und Klinik). Träger des Projektes sind die wissenschaftlichen Fachgesellschaften und die Berufsverbände DGAI/BDA und DGCH/BDC sowie die österreichische Anästhesiegesellschaft (www.quips-projekt.de).

PAIN OUT ist die internationale Version von QUIPS, erweitert um eine Leitliniendatenbank. PAIN OUT wurde bis 2012 durch das 7. Rahmenprogramm der Europäischen Kommission gefördert und von 17 Partnern in 10 Ländern entwickelt (www.pain-out.eu).

Mit Datensätzen von deutlich mehr als 500.000 Fällen sind QUIPS und PAIN OUT die Datenbank mit der weltweit größten Patientenzahl.

Zertifizierungsprojekte beurteilen die Einhaltung bzw. das Einreichen definierter Qualitätsstandards. Im Vordergrund stehen dabei meist Struktur- und Prozessmerkmale der Qualität, da sich diese gut beobachten lassen.

Die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ umfasst die „gebietsbezogene Diagnostik und Therapie chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbstständigen Krankheitswert erlangt hat“. Voraussetzungen sind die Anerkennung zum Führen einer Gebietsbezeichnung mit Patientenbezug, eine 12-monatige ganztägige Weiterbildung an einer anerkannten Weiterbildungsstätte und die Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. Die Weiterbildung wird mit einer Prüfung abgeschlossen. Auskunft erteilen die örtlichen Landesärztekammern.

Der Arbeitskreis Akutschmerztherapie der Deutschen Schmerzgesellschaft hat einen zweitägigen „Akutschmerzkurs“ entwickelt, der seit einigen Jahren an verschiedenen Orten Deutschlands nach einheitlichem Muster durchgeführt wird (www.akutschmerzkurs.de). Der Kurs soll die Teilnehmer in die Lage versetzen, ein Konzept zur Akutschmerztherapie zu erstellen und im eigenen Krankenhaus umzusetzen. Das Angebot richtet sich an alle Ärzte und Pflegekräfte, die an einer Optimierung der Akutschmerztherapie interessiert sind.