Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Winfried Meißner

Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin

Unter Qualitätssicherung werden Maßnahmen verstanden, die dazu beitragen, dass ein Produkt oder eine Behandlung (zu definierenden) Anforderungen gerecht wird. Qualitätssicherung ist ein Bestandteil des Qualitätsmanagements: Darunter subsumiert man die Gesamtheit aller Prozesse, die zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung von Produkten (oder Behandlungen) führen.

Zum Einstieg

Unter Qualitätssicherung werden Maßnahmen verstanden, die dazu beitragen, dass ein Produkt oder eine Behandlung (zu definierenden) Anforderungen gerecht wird. Qualitätssicherung ist ein Bestandteil des Qualitätsmanagements: Darunter subsumiert man die Gesamtheit aller Prozesse, die zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung von Produkten (oder Behandlungen) führen.
Im weiteren Sinne können alle Arten von Aus-, Fort- und Weiterbildung, Dokumentationssysteme, Leitlinien und Empfehlungen, Projekte zu deren Implementierung, Zertifizierungen, Fehlervermeidungssysteme und andere Aktivitäten zu einer besseren Qualität beitragen. In diesem Kapitel soll – nach einer kurzen Begriffsklärung – auf eine Auswahl von Instrumenten eingegangen werden, die schmerzspezifische Inhalte haben.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Diese Begriffe werden im Kontext von Qualitätsmanagement häufig verwendet. Darunter ist im Bereich der Schmerztherapie zu verstehen:
  • Strukturqualität (was ist vorhanden?): z. B. qualifiziertes Personal (Akutschmerzdienste), apparative Voraussetzungen (Vorhandensein von PCA-Pumpen), Dokumentationssysteme, Critical-Incidence-Reporting;
  • Prozessqualität (wie wird es gemacht?): z. B. Messung und Dokumentation von Schmerzen, Befolgen von Algorithmen, rechtzeitige Gabe von Medikamenten;
  • Ergebnisqualität (was kommt dabei heraus?): z. B. Schmerzintensität, Nebenwirkungen, Komplikationen, Liegedauer, Zufriedenheit, Lebensqualität.
Merkmale der Struktur- und Prozessqualität sind oft leichter zu messen als solche der Ergebnisqualität. Daher beziehen sich viele Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf Strukturen und Prozesse als Surrogatparameter – ohne dass diese zwangsläufig in einem engen Zusammenhang mit der Ergebnisqualität stehen müssen. Als Qualitätsindikatoren vorgeschlagene Parameter sollten daher immer unter dem Aspekt beurteilt werden, ob durch sie wirklich die Ergebnisqualität verbessert werden kann.
Im Gegensatz zu anderen Gebieten der Medizin können viele Ergebnisqualitätsparameter in der Schmerztherapie nur aus der Patientenperspektive berichtet werden. Bei der Auswahl geeigneter Messinstrumente – z. B. Schmerzskalen oder Fragebögen – muss unbedingt auf eine ausreichende Validierung und standardisierte Erhebungsbedingungen geachtet werden. So kann z. B. die Anwesenheit der Untersuchungsperson beim Ausfüllen eines Fragebogens die Ergebnisse erheblich beeinflussen. In der Alltagsroutine erhobene Schmerzscores erfüllen diese Anforderungen oft nur teilweise und eignen sich daher selten für einen externen Qualitätsvergleich.
„Gute“ Qualität in der Schmerztherapie ist mehr als nur Schmerzlinderung. Eine Einbeziehung der funktionellen Auswirkungen und insbesondere die Berücksichtigung schmerztherapiebedingter Nebenwirkungen sind Bestandteile der ganzheitlichen Beschreibung von Qualität.
Eine ausschließliche Orientierung des Therapieerfolges am Parameter Schmerzintensität kann zu einer Fehlsteuerung der Therapie und damit einer unangebrachten Einschätzung der Gesamtqualität beitragen (Beispiel: hohe Opioiddosierungen, die zu Schmerzfreiheit, aber starker Sedierung führen).
Verallgemeinert leitet sich daraus die Forderung ab, interdisziplinär übergreifende Qualitätsziele zu formulieren, die ein Integral von Subzielen darstellen – im Bereich der postoperativen Betreuung könnte dies z. B. sein: frühe Mobilisierung und frühe Ernährung eines schmerzarmen, zufriedenen Patienten mit einer möglichst geringen Wiederaufnahmerate. Allerdings mangelt es derzeit noch an einem entsprechenden interdisziplinären Konsens und ausreichend validierten Messverfahren.

Instrumente zur Qualitätssicherung

Leitlinien, Empfehlungen und Evidenzsammlungen unterstützen den Aufbau evidenzbasierter Strukturen und Prozesse und sind Hilfen bei Entscheidungsfindungen. Die großen schmerzmedizinischen Fachgesellschaften bzw. Verbände haben im Juli 2015 ein gemeinsames Konsenspapier zur Klassifikation schmerztherapeutischer Einrichtungen in Deutschland veröffentlicht. Im Bereich der ambulanten Schmerztherapie existiert eine sog. Qualitätssicherungsvereinbarung. KEDOQ (KErnDOkumentation und Qualitätssicherung) richtet sich an Einrichtungen, die Patienten mit Schmerzen ambulant, teilstationär oder stationär versorgen, und erlaubt eine Qualitätssicherung und unabhängige Versorgungsforschung. Ein ähnliches Ziel verfolgt das Projekt idocLife.
Das deutsche Benchmark-Projekt QUIPS und sein internationales Pendant PAIN OUT geben ein valides Feedback der Ergebnisqualität in der postoperativen Schmerztherapie aus Patientenperspektive.
Zwei Projekte zertifizieren schmerztherapeutische Strukturen in Krankenhäusern, wenn sie definierte Struktur-, Prozess- und teilweise Ergebniskriterien erfüllen. Qualifizierungsangebote dienen der Fort- und Weiterbildung.

Leitlinien, Empfehlungen, Evidenzsammlungen

Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie gründen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren. In der Regel beruhen sie auf wissenschaftlicher Evidenz, sie können aber auch durch Expertenmeinung unterstützt werden. Die Stärke der Evidenz und der daraus abgeleitete Empfehlungsgrad sind in der Regel gekennzeichnet.
Leitlinien sollen – genau wie andere Informationsquellen – eine Orientierung für Entscheidungen geben und nie die einzige Richtschnur des klinischen Handelns sein. Immer müssen die individuellen Rahmenbedingungen und die klinische Erfahrung der Entscheider in eine Entscheidungssituation einfließen. Daher sind „Leitlinien“ in der individuellen Situation rechtlich nicht bindend und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Evidenzsammlungen dienen i. d. R. als Grundlage für Leitlinien und Empfehlungen (Tab. 1).
Tab. 1
Unterschiede zwischen Leitlinien, Richtlinien, Empfehlungen, Evidenzsammlungen
Begriff
Bedeutung
Verbindlichkeitsgrad
Leitlinie
Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen
Abweichung begründet möglich
Richtlinie, Standard
Von Institutionen veröffentlichte Regeln
Hohe Verbindlichkeit
Empfehlungen, Stellungnahmen
Von Institutionen veröffentlichte Hinweise
Keine/geringe Verbindlichkeit
Evidenzsammlungen
Zusammenstellung medizinischer Evidenz
Keine eigene Verbindlichkeit, dienen als Grundlage für Leitlinien, Empfehlungen
Es kann nicht oft genug betont werden, dass das Konzept der evidenzbasierten Medizin nichts mit entindividualisierter „Kochbuchmedizin“, Missachtung klinischer Erfahrung oder individueller Patientenbedürfnisse zu tun hat:
Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. (Sackett et al. 1996)

AWMF-Leitlinien

Die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften veröffentlicht auf ihrer Homepage (www.awmf.org) Leitlinien zu unterschiedlichen Themen, wenn sie bestimmten Qualitätsanforderungen genügen. Dabei werden die Qualitätsniveaus S1 (Expertenkonsens) bis S3 (systematische Entwicklung, evidenzbasiert, interdisziplinär erstellt) unterschieden. Nicht regelmäßig aktualisierte Leitlinien werden von der Homepage entfernt.
Zum derzeitigen Zeitpunkt existieren folgende Leitlinien mit Schmerzbezug:
S1-Leitlinien
S2-Leitlinien
S3-Leitlinien
  • S3: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms
  • S3: Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen
  • S3: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)
  • S3: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen
  • S3: Brustschmerz
  • S3: Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
  • S3: Halsschmerzen
  • S3: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin
  • S3: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden
  • S3: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung
Darüber hinaus existieren weitere Leitlinien zu Erkrankungen, die mit Schmerzen einhergehen können (z. B. Neuroborreliose).

Prozedurenspezifisches postoperatives Schmerzmanagement – PROSPECT

PROSPECT ist eine (initial von der Pharmaindustrie gesponsorte) Initiative von Chirurgen und Anästhesisten mit dem Ziel, für die häufigsten operativen Eingriffe jeweils spezifische Behandlungsempfehlungen auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz zusammenzustellen. Derzeit sind Informationen für folgende 11 Eingriffe auf einer sehr detailliert gestalteten Webseite verfügbar (www.postoppain.org):
  • abdominelle Hysterektomie,
  • Mammachirurgie,
  • Kolonresektion,
  • Thorakotomie,
  • Hämorrhoidenchirurgie,
  • Hüftgelenksersatz,
  • Kniegelenksersatz,
  • Herniotomie,
  • laparoskopische Cholezystektomie,
  • Kaiserschnitt,
  • radikale Prostataektomie.

Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“

Beim „Schmerzmanagement in der Pflege“ handelt es sich um einen evidenzbasierten Expertenstandard zu pflegerischen Aspekten des Schmerzmanagements, der 2004 vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege an der Fachhochschule Osnabrück herausgegeben und 2011 aktualisiert wurde. Diese Publikation ist sehr hilfreich bei der Implementierung von Strukturen und Prozessen in der Schmerztherapie und kann erworben werden über:
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Fachhochschule Osnabrück, Postfach 19 40, 49009 Osnabrück, dnqp@fh-osnabrueck.de (www.dnqp.de).

„Acute pain management“

Das Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) hat im Frühjahr 2015 die 4. Auflage „Acute pain management: The scientific evidence“ herausgegeben (www.anzca.edu.au/). Diese aktuelle Publikation ist eine Sammlung der wissenschaftlichen Evidenz zu verschiedenen Aspekten der akuten Schmerztherapie mit ca. 190 Kernaussagen, beinhaltet jedoch keine Therapieempfehlungen im engeren Sinne.

Konsenspapier: Struktur der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland

Im Auftrag der schmerzmedizinischen Fachgesellschaft, der Deutschen Schmerzgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin, der Selbsthilfeorganisation der Schmerzpatienten und des Berufsverbandes der Schmerztherapeuten und Schmerzpsychologen hat die „Gemeinsame Kommission der Fachgesellschaften und Verbände für Qualität in der Schmerzmedizin“ unter Mitwirkung der jeweiligen Präsidenten/Vorsitzenden überprüfbare Struktur- sowie Prozesskriterien entwickelt und einstimmig konsentiert, um schmerzmedizinische Einrichtungen in Deutschland klassifizieren zu können. Neben den erstmals beschriebenen schmerzpsychotherapeutischen Einrichtungen können anhand der Kriterien fünf Ebenen von der Einrichtung mit Fachkunde Schmerzmedizin über spezialisierte Einrichtungen bis zum Zentrum für interdisziplinäre Schmerzmedizin definiert werden. Ziel der Empfehlungen ist es, verbindliche und überprüfbare Kriterien zur Qualitätssicherung in der Schmerzmedizin zu etablieren und die Versorgung zu verbessern (Müller-Schwefe et al. 2015).

Qualitätssicherungsvereinbarung

Kassenärztlich tätige Ärzte können an der sog. Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V teilnehmen. Dazu müssen sie bestimmte Struktur- und Prozessvoraussetzungen erfüllen (Qualifikation, Struktur der Einrichtung, Fallzahllimitationen, Dokumentation, Nachweis interdisziplinärer Schmerzkonferenzen) und in der Regel eine Prüfung vor einem Ausschuss der regionalen Kassenärztlichen Vereinigung ablegen. Die teilnehmenden Ärzte können dann zusätzliche EBM-Ziffern abrechnen. Die „Qualitätssicherungsvereinbarung“ misst keinerlei Ergebnisqualitätsparameter, und ihre Auswirkung auf Ergebnisqualität wurde nie überprüft.

Kerndokumentation und Qualitätssicherung in der Schmerztherapie (KEDOQ-Schmerz)

Die Deutsche Schmerzgesellschaft (vormals Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, DGSS) hat mit KEDOQ-Schmerz ein Nachfolgeprojekt zu QUAST (Qualitätssicherung in der Schmerztherapie) entwickelt. KEDOQ-Schmerz zeichnet sich durch eine einheitliche Dokumentation demografischer, klinischer und Outcome-Daten aus und soll die Grundlage zu einer in- und externen Qualitätssicherung bei der Behandlung chronischer Schmerzen schaffen (www.dgss.org). Mit KEDOQ-Schmerz wird ein sektorenübergreifender (ambulant, teilstationär, stationär) und bundesweiter Datensatz bereitgestellt, der unabhängig vom benutzten Dokumentationssystem anwendbar sein soll (Casser et al. 2012).
Die Datenbank stellt eine externe Qualitätssicherung für die teilnehmenden Einrichtungen dar, die folgende Ziele hat:
  • Benchmark mit multizentrischen Daten,
  • Förderung von Prozess- und Ergebnisqualität,
  • Online-Auswertungen,
  • Auswertungen nach den Anforderungen der QS-Kommission bei der KV,
  • jederzeitige Verfügbarkeit eigener Daten,
  • Hilfe zur Auswertung der eigenen Daten.
Weiterhin soll die Datenbank überregionale, sektoren- und einrichtungsübergreifende Auswertungen ermöglichen, die unabhängige Versorgungsforschung ohne einen Bezug zur liefernden Einrichtung gewährleistet, inhaltlich zur Entwicklung der Schmerztherapie beiträgt und eventuelle Versorgungsdefizite beschreibt. Eine Besonderheit von KEDOQ stellt die Einrichtung einer Ethikkommission dar, die die Unabhängigkeit des Projekts und den Umgang mit den kumulierten Daten supervidiert.
Ein Patientendokumentationssystem, das ebenfalls für qualitätssichernde Zwecke eingesetzt werden kann, wird von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin unter der Bezeichnung „iDocLife“ angeboten.

Benchmark-Projekte QUIPS, PAIN OUT

Ziel des Benchmark-Projektes QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie) ist die Verbesserung der postoperativen Symptomkontrolle durch eine regelmäßige Erhebung von Qualitätsparametern, ihre Analyse und Rückmeldung an die beteiligten Kliniken. Eine Reihe von klinisch-demografischen Daten (z. B. Alter, OP, Art der Narkose und Schmerztherapie) sowie Parametern der Prozess- und Ergebnisqualität werden am ersten postoperativen Tag bettseitig erfasst. Die Parameter der Ergebnisqualität werden aus der Patientenperspektive definiert. Im Vordergrund stehen dabei die funktionellen Auswirkungen von Schmerzen, Nebenwirkungen der Therapie und Patientenzufriedenheit. Zusätzlich werden demografische und klinische Daten (z. B. Durchführung von Schmerzmessung, Art der Operation, Anästhesie, Schmerztherapie) erfasst. Die Daten werden anonymisiert an eine externe Datenbank übermittelt und dort analysiert. Die Ergebnisse sind zusammen mit Vergleichsdaten anderer Kliniken kontinuierlich von allen Partnern über eine geschützte Webseite abrufbar. Die Teilnahme an QUIPS ist kostenpflichtig (derzeit 1500 Euro/Jahr und Klinik). Träger des Projektes sind die wissenschaftlichen Fachgesellschaften und die Berufsverbände DGAI/BDA und DGCH/BDC sowie die österreichische Anästhesiegesellschaft (www.quips-projekt.de).
PAIN OUT ist die internationale Version von QUIPS, erweitert um eine Leitliniendatenbank. PAIN OUT wurde bis 2012 durch das 7. Rahmenprogramm der Europäischen Kommission gefördert und von 17 Partnern in 10 Ländern entwickelt (www.pain-out.eu).
Mit Datensätzen von deutlich mehr als 500.000 Fällen sind QUIPS und PAIN OUT die Datenbank mit der weltweit größten Patientenzahl.

Zertifizierungsinitiativen

Zertifizierungsprojekte beurteilen die Einhaltung bzw. das Einreichen definierter Qualitätsstandards. Im Vordergrund stehen dabei meist Struktur- und Prozessmerkmale der Qualität, da sich diese gut beobachten lassen.

Zertifizierung Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie

Ziel dieser Initiative ist es, die peri- und postoperativen Schmerzen während der gesamten Behandlungskette so weit wie möglich zu reduzieren, Nebenwirkungen möglichst zu vermeiden und damit das Outcome der Patienten zu verbessern. Zu diesem Zweck wurde auf Basis der S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ ein Zertifizierungsverfahren entwickelt, mit dem operative Abteilungen die Einhaltung von Struktur- und Prozessmerkmalen der Schmerztherapie überprüfen können. Die Überprüfung der Kriterien erfolgt im Rahmen eines Audits durch eine unabhängige Einrichtung (TÜV Rheinland: www.tuv.com/de/deutschland/gk/managementsysteme/medizin_gesundheitswesen/qm_akutschmerztherapie/qm_akkutschmerztherapie.jsp). Dabei wird zunächst ein Voraudit durchgeführt, anschließend erfolgen das Zertifizierungsaudit sowie jährliche Überwachungsaudits. Ein externes Benchmarking ist derzeit noch nicht obligater Bestandteil der Initiative, wird aber den Kliniken dringend empfohlen.

Certkom – Qualifizierte Schmerztherapie

Ziel der Initiative „Certkom“ ist es, Sicherheit und Qualität der Schmerztherapie zu verbessern, das Recht auf qualifizierte Schmerztherapie zu unterstützen und ein standardisiertes Vorgehen zur ergebnisorientierten Zertifizierung von Einheiten im Gesundheitswesen zu entwickeln. Daher steht auch hier eine Zertifizierung am Ende eines Prozesses, bei dem geprüft wird, ob festgelegte Qualitätsmerkmale erfüllt werden. Im Gegensatz zur „schmerzfreien Klinik“ erstreckt sich hier jedoch der Zertifizierungsprozess auf das gesamte Krankenhaus einschließlich der konservativen Abteilungen.
Da bei der Certkom-Zertifizierung auch die tatsächlichen Ergebnisse des Schmerzmanagements in der Einrichtung bewertet werden, erfolgt im Anschluss an die Prüfung der Strukturen und Prozesse sowie der ggf. eingeleiteten Optimierungen eine Patienten- und Mitarbeiterbefragung in der Klinik. Der Zertifizierungsvorgang selbst erfolgt in Form von Visitationen, die durch eine eigenständige Zertifizierungsorganisation (painCert GmbH) durchgeführt werden. Eine Rezertifizierung erfolgt nach drei Jahren. Das Projekt ist neuerdings in die Trägerschaft der Deutschen Schmerzgesellschaft übergegangen (www.certkom.com).

Qualifizierungsangebote

Die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ umfasst die „gebietsbezogene Diagnostik und Therapie chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbstständigen Krankheitswert erlangt hat“. Voraussetzungen sind die Anerkennung zum Führen einer Gebietsbezeichnung mit Patientenbezug, eine 12-monatige ganztägige Weiterbildung an einer anerkannten Weiterbildungsstätte und die Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. Die Weiterbildung wird mit einer Prüfung abgeschlossen. Auskunft erteilen die örtlichen Landesärztekammern.
Der Arbeitskreis Akutschmerztherapie der Deutschen Schmerzgesellschaft hat einen zweitägigen „Akutschmerzkurs“ entwickelt, der seit einigen Jahren an verschiedenen Orten Deutschlands nach einheitlichem Muster durchgeführt wird (www.akutschmerzkurs.de). Der Kurs soll die Teilnehmer in die Lage versetzen, ein Konzept zur Akutschmerztherapie zu erstellen und im eigenen Krankenhaus umzusetzen. Das Angebot richtet sich an alle Ärzte und Pflegekräfte, die an einer Optimierung der Akutschmerztherapie interessiert sind.
Literatur
Casser RC, Hüppe M, Kohlmann T et al (2012) Deutscher Schmerzfragebogen (DSF) und standardisierte Dokumentation mit KEDOQ-Schmerz. Schmerz 26:168–175CrossRef
Maier C, Nestler N, Richter H et al (2010) Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. Dtsch Arztebl 107:607–614
Meißner W (2011) Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 105:350–353CrossRef
Müller-Schwefe G et al (2015) Struktur der Schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland: Klassifikation schmerzmedizinischer Einrichtungen. Schmerzmedizin 31:22CrossRef
Sackett DL et al (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 312:71CrossRef
Zaslansky R, Chapman CR, Rothaug J et al (2012) Feasibility of international data collection and feedback on postoperative pain data: proof of concept. Eur J Pain 16:430–438CrossRef