Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Beate Michel-Lauter und Andreas Schwarzer

Schmerzanamnese

Die Anamnese ist mit der sich anschließenden körperlichen Untersuchung wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und somit Grundlage für spätere therapeutische Maßnahmen. Als Ergänzung zum ausführlichen Anamnesegespräch sind standardisierte Verfahren zur Erhebung der Krankengeschichte in Form von Fragebögen sinnvoll. Für die erfolgreiche Behandlung von langandauernden Schmerzen müssen die Besonderheiten, die sich aus dem chronischen Verlauf ergeben, ebenfalls erfasst werden.
Die Anamnese ist mit der sich anschließenden körperlichen Untersuchung wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und somit Grundlage für spätere therapeutische Maßnahmen. Als Ergänzung zum ausführlichen Anamnesegespräch sind standardisierte Verfahren zur Erhebung der Krankengeschichte in Form von Fragebögen sinnvoll. Für die erfolgreiche Behandlung von langandauernden Schmerzen müssen die Besonderheiten, die sich aus dem chronischen Verlauf ergeben, ebenfalls erfasst werden.

Vorbereitung der Anamnese, Fragebögen

Die Patienten, die sich in schmerzmedizinischen Einrichtungen vorstellen, haben meist eine mehrjährige Krankengeschichte (im Durchschnitt mehr als 5 Jahre) und warten oftmals mehrere Wochen auf den entsprechenden Behandlungstermin. Es sollte also ausreichende Zeit für das Anamnesegespräch zur Verfügung stehen, damit der Patient seine Beschwerden und seine Krankheitsgeschichte ausführlich schildern kann. So hat der behandelnde Arzt die Möglichkeit, neben objektiven Informationen auch subjektive Überzeugungen und Krankheitskonzepte des Patienten zu erfahren.
Im Vorfeld des Behandlungstermins sollte der Patient Berichte über die Vorbehandlungen (inkl. radiologischer Vorbefunde) zusammenstellen, sodass der behandelnde Arzt nach Sichtung derselben dem Patienten angemessen vorbereitet begegnen kann.
Von wesentlicher Bedeutung ist es, im Rahmen der Anamneseerhebung – und der sich anschließenden körperlichen Untersuchung – zwischen den Beschwerden des Patienten und den erhobenen Befunden eindeutig zu trennen.
Das übergeordnete Ziel jeder Anamneseerhebung besteht darin, dass der behandelnde Arzt ein vollständiges Bild des Patienten und seiner Krankengeschichte erhält und abschließend die Konsistenz der vorgetragenen Beschwerden und erhobenen Befunde prüft.
Zur Vorbereitung der Anamnese dient neben den Berichten über Vorbehandlungen und den Vorbefunden der Deutsche Schmerzfragebogen. Die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) entwickelte einen solchen Fragebogen zur Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzerkrankungen erstmalig im Jahr 1993. Die neueste Aktualisierung erfolgte zum 01.06.2015 in der Version 2015.2.
Deutscher Schmerzfragebogen der DGSS: Version 2015.2 (Zusammenfassung)
Basis-Fragebogen
1.
Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung
 
2.
Identifizierende Daten zur Person (demografische und versicherungstechnische Daten, Informationen zur sozialen Situation etc.)
 
3.
Schmerzzeichnung
 
4.
Subjektive Schmerzbeschreibung (Dauer und Art)
 
5.
Schmerzbeschreibung (SBL)
 
6.
Schmerzstärke (NRS)
 
7.
Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung (v.-Korff-Graduierung)
 
8.
Beeinflussbarkeit der Schmerzen
 
9.
Erfassung des habituellen Wohlbefindens Kurzform (FW7-Skala)
 
10.
Ausmaß einer depressiven, angstbezogenen oder stressbedingten Symptomatik (DASS)
 
11.
Bisherige Behandlungen
 
12.
Ausführliche Medikamentenanamnese mit Effekt und Nebenwirkungen
 
13.
Komorbiditäten
 
Zusatzmodule
  • Modul S: Sozialrechtliche Situation
  • Modul L: Gesundheitsbezogene Lebensqualität (inkl. Veterans RAND 12 (VR-12) Modul V: Vorbehandlungen
Die Entwicklung des Deutschen Schmerzfragebogens und die fortwährende Optimierung dient der Qualitätssicherung der schmerztherapeutischen Versorgung in Deutschland. Im Alltag des Schmerztherapeuten dient der Fragebogen als Planungsbasis für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen. Auf der Grundlage des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells werden biografische, somatische, psychische und soziale Aspekte berücksichtigt. Die standardisierten psychometrischen Tests ermöglichen einen Vergleich innerhalb der Normalbevölkerung und innerhalb der Gruppe der Schmerzpatienten.
Im Basisfragebogen ist der Patient aufgefordert, die Schmerzausbreitung in ein Körperschema einzuzeichnen, Angaben zu zeitlichen Aspekten des Schmerzerlebens, der Stärke der Schmerzen und zur Komorbidität zu dokumentieren.
Ein weiterer Teil des Basisfragebogens besteht aus psychometrischen Testverfahren:
Die SBL (Schmerzbeschreibungsliste) (Korb 2003) beinhaltet insgesamt 12 Adjektive, von denen 8 sensorische Schmerzqualitäten wiedergeben und damit die qualitative Darstellung des Schmerzes ermöglichen. Durch die 4 affektiv beschreibenden Begriffe kann sich ein erhöhtes affektives Schmerzerleben zeigen, was häufig auch bei chronifizierten Verläufen mit großem Leidensdruck zu beobachten ist. Mit dem wiederholten Einsatz der SBL lassen sich Veränderungen – z. B. therapiebedingt – erfassen.
Das allgemeine Wohlbefinden wird über die FW-7-Skala (Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden von Herda et al. 1998) abgebildet. Die DASS (Depression, Anxiety and Stress Scale) (Nilges, Korb, Essau 2012) ermöglicht die Einschätzung psychischer Beeinträchtigungen, die das Schmerzerleben verstärken und die Schmerzverarbeitung häufig negativ beeinflussen können. Ergänzend wird im Modul L (Lebensqualität) mit Hilfe des Messinstrumentes VR-12 die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Patienten (Veterans RAND 12 Gesundheitsfragebogen VR-12) auch krankheitsübergreifend beurteilbar. In der Zusammenschau ergibt sich für den Arzt ein Eindruck der Lebensqualität und -zufriedenheit des Patienten.
Durch die Bearbeitung und Auswertung der v.-Korff-Graduierung (von Korff et al. 1992) in Frage 12 des Schmerzfragebogens wird das Ausmaß der schmerzassoziierten Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen (Alltagsverrichtungen und Aktivitäten des täglichen Lebens) graduell eingeteilt. Dies ist der deutschsprachigen Fassung des GCPS (Graded Chronic Pain Scale nach von Korff), der GCS-Graduierung Chronischer Schmerz (Türp und Nilges 2000), angelehnt (Tab. 1). Da sich die Fragen auf einen begrenzten Zeitraum beziehen, ist bei wiederholter Erhebung der Angaben eine Verlaufsbeurteilung möglich. Bei stark erlebter Beeinträchtigung und erheblicher Ausprägung der Schmerzen trotz eher milder somatischer Schädigung lassen sich psychische Faktoren vermuten, die die Wahrnehmung der somatischen Schädigung beeinflussen.
Tab. 1
GCS-Graduierung Chronischer Schmerz (Türp und Nilges 2000)
Frage1:
An ungefähr wie vielen Tagen konnten Sie in den letzten 6 Monaten aufgrund Ihrer Schmerzen Ihren normalen Beschäftigungen (Beruf, Schule/Studium, Hausarbeit) nicht nachgehen?
___ Tage
Frage 2:
Wie würden Sie Ihre Schmerzen, wie sie in diesem Augenblick sind, einstufen?
Keine Schmerzen vorstellbar (0) – stärkster Schmerz (10)
Frage 3:
Wenn Sie an die Tage denken, an denen Sie in den letzten 6 Monaten Schmerzen hatten, wie würden Sie Ihre stärksten Schmerzen einstufen?
Keine Schmerzen vorstellbar (0) – stärkster Schmerz (10)
Frage 4:
Wenn Sie an die Tage denken, an denen Sie in den letzten 6 Monaten Schmerzen hatten, wie würden Sie die durchschnittliche Stärke der Schmerzen einstufen?
Keine Schmerzen vorstellbar (0) – stärkster Schmerz (10)
Frage 5:
Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten 6 Monaten bei Ihren alltäglichen Beschäftigungen beeinträchtigt?
Keine Beeinträchtigung (0) – ich war außerstande, irgendetwas zu tun (10)
Frage 6:
Inwieweit haben in den letzten 6 Monaten die Schmerzen Ihre Fähigkeit, an Familien- und Freizeitaktivitäten teilzunehmen, beeinträchtigt?
Keine Beeinträchtigung (0) – ich war außerstande irgendetwas zu tun (10)
Frage 7:
Inwieweit haben in den letzten 6 Monaten die Schmerzen Ihre Fähigkeit beeinträchtigt, Ihre Arbeit/Hausarbeit zu verrichten?
Keine Beeinträchtigung (0) – ich war außerstande irgendetwas zu tun (10)
Der Basis-Fragebogen des DSF wird ergänzt durch verschiedene Module.
Im Modul V (Vorbehandlungen) werden die aktuelle Medikation sowie medikamentöse Vortherapien, deren Wirksamkeit und evtl. aufgetretene Nebenwirkungen dokumentiert, ebenso andere Vortherapien.
Die sozialrechtliche Situation wird im Modul S dokumentiert. Hieraus können sich z. B. Hinweise ergeben, ob der Schmerz im Rahmen von Zielkonflikten instrumentalisiert wird, was sich negativ auf die Prognose auswirken kann.
Bei langjähriger Behandlung sind die regelmäßige Dokumentation des Krankheitsverlaufes und des Schmerzerlebens sowie die Evaluation des Therapieerfolges erforderlich. In frei zu wählenden Intervallen ist dies anhand von ebenfalls standardisierten Verlaufsfragebögen möglich, die sich inhaltlich an den Deutschen Schmerzfragebogen anlehnen, insgesamt aber kürzer gefasst sind.

Das Anamnesegespräch

Während des Anamnesegespräches hat der Arzt die Möglichkeit, sich über das Erleben und auch das Verhalten des Patienten ein immer deutlicheres und umfassenderes Bild zu machen. So gilt es, Körperhaltung, Gestik, Mimik und unterschiedliche emotionale Beteiligungen zu erfassen.
Die Anamneseerhebung ist kein standardisiertes Verfahren. Nichtsdestotrotz bietet ein strukturiertes Vorgehen, das durchaus für den Patienten transparent sein sollte, die Möglichkeit, den langjährigen Krankheitsverlauf mit den teilweise wechselhaften Beschwerden umfassend zu erheben. Als eine grobe Unterteilung ist es sinnvoll, die Erhebung der Krankenvorgeschichte, die im Regelfall chronologisch zu erfolgen hat, und eine davon getrennte Erhebung der aktuellen Beschwerden vorzunehmen.

Vorgeschichte

Auch bei der meist langjährigen Krankenvorgeschichte trägt ein Rückgriff auf die auslösenden Ereignisse des jetzigen Schmerzgeschehens – sei es ein Unfall, eine Operation oder auch ein sich schleichend entwickelndes Geschehen ohne konkreten Auslöser – zum grundlegenden Verständnis für die gegenwärtigen Beschwerden bei. Die sich dann anschließende Exploration des weiteren Krankheitsverlaufs mit den zwischenzeitlich erfolgten therapeutischen Bemühungen kann sowohl positive als auch negative Einflussfaktoren auf das Schmerzgeschehen deutlich werden lassen. Besonders vorangegangene Therapieversuche und deren korrekte Umsetzung sind zu erfragen. Relevante Fragen sind hier: Welche Medikamente wurden eingesetzt? Wurden die bisher eingesetzten Medikamente ausreichend dosiert? Wurden sie in der richtigen Weise miteinander kombiniert? Waren mögliche intolerable Nebenwirkungen Folge einer zu hohen Anfangsdosierung oder auch Folge einer unzureichenden Behandlung von Begleitsymptomen? Ebenso sollten die bisher durchgeführten invasiven Maßnahmen – Operationen oder Injektionsbehandlungen – im Hinblick auf deren Häufigkeit und Effektivität erfasst werden.
Um einen Übergang zur Erhebung der aktuellen Beschwerden zu erreichen, sollte man abschließend explizit nach Fluktuation der Beschwerdesymptomatik innerhalb der letzten sechs Monate fragen.

Aktuelle Beschwerden

Bei der Erhebung der aktuellen Beschwerden sollte die Lokalisation der Schmerzen erfragt werden, die durchaus mit Unterstützung der im Schmerzfragebogen eingetragenen Zeichnung erfolgen kann (Abb. 1). Hier ist zu trennen in klar umschriebene schmerzhafte Areale oder eine eher diffuse Schmerzausbreitung.
Hilfreich ist es, den Patienten die schmerzhafte Region präzise mit einem Finger umfahren zu lassen. Gerade bei der Unterscheidung in neuropathische und nozizeptive Schmerzen ist die Zuordnung der Schmerzen zu Versorgungsgebieten einzelner Nerven differenzialdiagnostisch bedeutsam. Weiterhin ist eine mögliche wechselnde Schmerzlokalisation z. B. in Abhängigkeit von der körperlichen Belastung zu erheben.
Zur Beurteilung der Schmerzintensität bietet es sich an, die Schmerzstärke auf einer numerischen Ratingskala (0–10; 0 = kein Schmerz, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz) einzuordnen. Diese Skalierung hat sich bewährt, ist allerdings nicht zwingend erforderlich. Auch die Schmerzdauer bzw. eine mögliche charakteristische Fluktuation der Schmerzen ist für die weitere Diagnostik von Bedeutung. So werden Schmerzen nach Nervenverletzungen im Regelfall als dauerhaft beschrieben, wohingegen z. B. Ischämieschmerzen nur unter bestimmten Belastungskonditionen auftreten können.
Die Beschreibung der Qualität der Schmerzen kann wegweisend für die weitere Diagnostik sein. So werden neuropathische Schmerzen oftmals als einschießend, brennend oder kribbelnd beschrieben. Auch bei der Einordnung der verschiedenen Kopfschmerzformen ermöglicht die Beschreibung der Qualität der Schmerzen eine differenzialdiagnostische Abgrenzung. So wird ein Kopfschmerz vom Spannungstyp z. B. dumpf, drückend und helmförmig beschrieben, wohingegen ein Clusterkopfschmerz einseitig temporal, zum Teil periorbital und heftig oder stechend beschrieben wird.
Die Begleitsymptomatik der Schmerzen (Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen) sollte ebenfalls erhoben werden. Deren Kenntnis trägt zum einen zur Diagnostik bei und erlaubt zum anderen die Einordnung der Schmerzen im Hinblick auf Einschränkungen in anderen Lebensbereichen.
Auch die Komorbidität beeinflusst das aktuelle Befinden des Patienten. Begleiterkrankungen geben Hinweise auf die allgemeine Beeinträchtigung und deren Auswirkungen auf das aktuelle Schmerzerleben. Darüber hinaus ergibt sich zudem ein Eindruck, welchen Umgang und welche Bewältigungsform der Patient bei vorherigen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt hat. Nicht zuletzt erfolgen aus der Komorbidität auch mögliche Einschränkungen für den Einsatz von Schmerzmedikamenten.

Familien- und Sozialanamnese

Das Verständnis von chronischen Schmerzen als bio-psycho-soziales Geschehen macht die Einordnung der Schmerzen in den familiären und beruflichen Rahmen des Patienten zwingend notwendig. Hier stehen Fragen nach den Auswirkungen der Schmerzen auf Familie und soziale Aktivitäten im Vordergrund. Auch Einschränkungen im Berufsleben bis hin zur möglichen Gefährdung des Arbeitsplatzes sind zu erfragen. Fragen nach Rentenbegehren und anderweitigen Versorgungswünschen sollten nicht ausgespart bleiben, bedürfen allerdings einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient. Gerade die Zufriedenheit am Arbeitsplatz sollte angesichts ihrer Bedeutung für die Entwicklung von chronischen Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen) regelhaft angesprochen werden. Um einen verlässlichen Eindruck von sozialen und beruflichen Aktivitäten des Patienten zu gewinnen, ist es oftmals hilfreich, sich einen repräsentativen Tagesablauf oder auch den Ablauf eines Wochenendes im Detail beschreiben zu lassen.

Chronifizierung

Von chronischen Schmerzen wird definitionsgemäß gesprochen, wenn die Schmerzen länger als sechs Monate unverändert bestehen. Diese eindimensionale Betrachtung von chronischen Schmerzen, d. h. nur in Abhängigkeit des Zeitverlaufs, beschreibt die Besonderheit von chronischen Schmerzen jedoch nur unzureichend. So wird immer häufiger in diesem Zusammenhang auf den Begriff der Chronifizierung zurückgegriffen. Chronifizierung bedeutet, dass sich die von dem Patienten erlebten Schmerzen während des Krankheitsverlaufs von der eigentlichen Schmerzursache gelöst haben. Es hat sich ein eigenständiges Krankheitsbild entwickelt, mit somatischen und psychosozialen Aspekten. Dieser Tatsache wurde auch in der ICD-10-Klassifikation mit einer eigenen Kodierungsmöglichkeit (F45.41: „Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“) Rechnung getragen. In Abhängigkeit von der Ursache, allerdings auch vor allem in Abhängigkeit von den psychosozialen Begleitumständen, kann sich ein Chronifizierungsprozess über unterschiedlich lange Zeiträume erstrecken.
Anhand eines Beispiels werden diese Entwicklungen nachvollziehbar:
Ein Patient, der anfangs aufgrund eines Bandscheibenvorfalls mit Kompression einer Nervenwurzel unter einem radikulär ausstrahlenden Rückenschmerz litt, erlebt zunächst einen guten schmerzlindernden Effekt der Therapie. Eine Restsymptomatik bleibt, und obwohl man später radiologisch keine Nervenkompression mehr nachweisen kann, verschwindet der Schmerz nie ganz. Im weiteren Krankheitsverlauf können die Schmerzen wieder stärker werden. Die Symptomatik kann sich im Hinblick auf Qualität und Lokalisation verändern, unabhängig von der ursprünglichen Schmerzursache. Es kann sich eine Dynamik entwickeln, die immer mehr Einschränkungen z. B. im Berufsleben mit sich bringt, unter Umständen mit frühzeitiger Berentung, Arbeitslosigkeit und sozialem Rückzug. Schließlich kommt es dazu, dass der Schmerz ein bestimmender Faktor im Leben dieses Patienten geworden ist.
Aus dem Anamnesegespräch ergeben sich Informationen zu Chronifizierungsmerkmalen, die durch das validierte, dreistufige Mainzer Stadienkonzept MPSS (Mainzer Pain Staging Score nach Gerbershagen) zusammengefasst werden. Der MPSS setzt sich aus vier Achsen zusammen: je einer Achse, die die räumlichen und zeitlichen Aspekte erfasst, und weiteren zwei Achsen, die das Medikamenteneinnahmeverhalten und die Patientenkarriere beschreiben. Dabei sind Angaben zu einem Wechsel der Schmerzintensität im Tagesverlauf, zu be- bzw. entlastungsunabhängigen Schmerzen, zu erfolglosen medikamentösen Behandlungsversuchen und auch zu häufigen Arztwechseln („doctors hopping“) richtungweisend. Aus den sich ergebenden Summenscores wird eine Zuordnung des Chronifizierungsgrades in Form der drei Gesamtstadien (Übersicht: „Chronifizierungsstadien“) möglich, eine Verlaufsbeurteilung jedoch nicht. Ergänzend dazu steht die GCPS nach von Korff zur Verfügung (s. oben).
Chronifizierungsstadien des MPSS (Mainzer Pain Staging Score)
Stadium I: Schmerz intermittierend, wechselnde Intensität, umschriebene Lokalisation, angemessene Medikation, seltener Arztwechsel, stabile Bewältigungsstrategie, adäquate Krankheitskontrolle
Stadium II: Schmerz kontinuierlich, wenig wechselnd, zunehmende Ausbreitung, meist unangemessene Medikation (Missbrauchgefahr), häufiger Arztwechsel, Störung der Bewältigungsstrategien, psychosoziale Auswirkungen
Stadium III: Dauerschmerz, mehr als 70 % der Körperoberfläche, Medikamentenmissbrauch, zielloses „doctors hopping“, mehr als drei stationäre Behandlungen, komplette Hilflosigkeit, Versagen in Familie, Partnerschaft und Beruf
Bei den Patienten mit chronifizierten Schmerzen, die sich mit ihren Beschwerden und Sorgen manchmal nicht ernst genommen fühlen, ist es besonders wichtig, eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung zu schaffen. Die Grundlage wird im Anamnesegespräch gelegt. Aus diesem Grunde ist eine wertschätzende Haltung dem Patienten gegenüber unabdingbar. Auf dieser vertrauensvollen Basis können Arzt und Patient ein konstruktives Arbeitsbündnis schaffen, nicht unbedingt mit dem Ziel der völligen Schmerzfreiheit, sondern dem Ziel der maximalen Schmerzreduktion und der Wiedererlangung einer möglichst großen Funktionsfähigkeit. Nur so kann sich der Arzt – frei von dem Druck unrealistischer Erwartungen – effektiv auf eine sichere und rational zu vertretende Behandlung des Patienten konzentrieren.
Literatur
Herda C, Scharfenstein A, Basler HD (1998) Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden. Philipps-Universität Marburg
Korff Mvon, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF (1992) Grading the severity of chronic pain. Pain 50:133–149
Türp JC, Nilges P (2000) Diagnostik von Patienten mit chronischen orofaszialen Schmerzen. Die deutsche Version des „Graded Chronic Pain Status“. Quintessenz 51:721–727
Veterans RAND 12 Gesundheitsfragebogen (VR-12). Entwickelt auf Grundlage des MOS RAND 36 Version 1.0 mit Unterstützung des US Department of Veterans Affairs@Kazis et al 2006. Dt. Version: Buchholz & Kohlmann 2015
Weiterführende Literatur
Korb J, Pfingsten M (2003) Der Deutsche Schmerzfragebogen – Implementierte Psychometrie. Schmerz 17:S47
Nilges P, Essau C (2015) Die Depressions-Angst-Stress-Skalen. Der DASS – ein Screeningverfahren nicht nur für Schmerzpatienten. Schmerz (published online 24.07.2015)