Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Hans-Raimund Casser, Michael Graf und Ulrike Kaiser

Schmerzen an der Wirbelsäule

Rücken- und Nackenschmerzen stellen aufgrund ihrer neuroanatomischen und funktionellen Bedeutung die häufigsten Schmerzorte an der Wirbelsäule dar. Neben vielen Übereinstimmungen in den Krankheitsbildern bestehen Unterschiede, die in den einzelnen Kapiteln verdeutlicht werden. Dabei fällt auf, dass Publikationen zum Rückenschmerz überwiegen, was der epidemiologischen Bedeutung des Nackenschmerzes nicht ganz entspricht. In dem vorliegenden Kapitel stehen die Differenzialdiagnostik im Sinne eines interdisziplinären Assessments und die Möglichkeiten einer befundorientierten Therapie im Vordergrund der Ausführungen.

Nackenschmerzen

Zum Einstieg

Nackenschmerzen sind definiert als Schmerzen in dem Gebiet, das nach oben durch die Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des M. trapezius begrenzt wird. Neben diesen lokalen Nackenschmerzen können die Beschwerden in den Hinterkopf oder die Arme ausstrahlen und werden entsprechend als zervikozephales bzw. zervikobrachiales Syndrom bezeichnet.
Die meisten Menschen müssen damit rechnen, dass sie einmal im Leben Nackenschmerzen haben werden, allerdings wird damit für die Mehrzahl der Allgemeinbevölkerung keine wesentliche Störung ihrer normalen Aktivitäten verbunden sein.
Die Zwölfmonatsprävalenz des Nackenschmerzes beträgt bei Erwachsenen ca. 30–50 %, bei Kindern und Jugendlichen ungefähr 20–40 % und bei Arbeitern 27,1–47,8 % (Hogg-Johnson et al. 2008). Erwerbsunfähigkeit ist allerdings deutlich weniger vorhanden: Hier beträgt die Zwölfmonatsprävalenz in der Allgemeinbevölkerung 1,7–11,5 % (Haldemann et al. 2008). Ca. 11–14 % der Arbeiter berichten pro Jahr, dass sie in ihren Aktivitäten infolge von Nackenschmerzen beeinträchtigt waren, wobei der Nackenschmerz in allen Berufsgruppen vorkam (Haldemann et al. 2008). Hinzu kommt, dass die Zahl der Patienten, die wegen einer unfallbedingten Halswirbelsäulendistorsion die Notfallambulanz aufsuchten, in den vergangenen drei Jahrzehnten deutlich zugenommen hat. Sie betrifft in Nordamerika und Westeuropa mindestens 0,3 % der Bevölkerung.
In Deutschland sind Nackenschmerzen mit einer Punktprävalenz von etwa 10–15 % ein häufiger Beratungsanlass (Scherer und Wollny 2016). Die Jahresprävalenz wird in Skandinavien und Großbritannien mit 29–34 % angegeben. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Skandinavien annähernd 50 %.
Den zahlreichen Studien aus Nordamerika, den Niederlanden und Skandinavien steht bislang eine noch unbefriedigende Datenbasis zur Epidemiologie von Nackenschmerzen in der deutschen Bevölkerung gegenüber. Aufgrund interkultureller Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung und fehlender methodischer Standards variieren epidemiologische Angaben in verschiedenen Ländern.

Ätiologie

Die Ursachen der Nackenschmerzen sind meistens ungeklärt und gehen in weniger als 1 % der Fälle auf eine gefährliche Grunderkrankung zurück, wie ZNS-Tumoren oder Infektionen, epidurale Hämatome, Arachnoidalblutungen, Aneurysmen und Dissektionen der A. vertebralis oder der A. carotis interna. Auszuschließen sind ebenso Ursachen wie z. B. eine Meningitis, Diszitis oder Abszesse.
Die Analyse der Risikofaktoren für Nackenschmerzen zeigt, dass hier – wie oft bei Schmerzerkrankungen – eine multifaktorielle Genese vorliegt.
Nicht zu beeinflussende ungünstige Faktoren sind Alter, Geschlecht und Genetik. Es gibt keine Evidenz, dass die häufig radiologisch festzustellenden degenerativen Veränderungen wie Bandscheibenvorwölbungen, Foraminalstenosen, Spondylosen und Unkovertebralarthrosen in der Halswirbelsäule mit dem Schmerzempfinden korrelieren.
Wichtige Einflussfaktoren sind Übergewicht, Schwangerschaft, körperliche Arbeit sowie chronischer Stress und psychische Faktoren wie Ängstlichkeit und Depressivität.
Wichtige Risikofaktoren für Nackenschmerzen, die sehr wohl veränderbar sind bzw. auch in der Prophylaxe eine Rolle spielen, stellen fehlende körperliche Aktivität und Rauchen dar. Im Arbeitsleben bedeuten hohe Arbeitsplatzanforderungen, hoher fehlender sozialer Rückhalt, ständige Sitzhaltung, monotone, gleiche Arbeitshaltung und Präzisionsarbeit, insbesondere auch die Arbeit am Computer, ein erhöhtes Risiko für Nackenschmerzen. Andererseits gibt es keinen Nachweis, dass ergometrische Maßnahmen am Arbeitsplatz oder auch prophylaktische Interventionen die Häufigkeit des Nackenschmerzes reduzieren (Côté et al. 2008).
Bezüglich der traumatischen HWS-Distorsionen zeigte sich, dass bei ca. 85 % der Patienten die Beschwerden innerhalb eines Zeitraumes von 4–6 Wochen folgenlos ausheilen, ebenso wurde eine schnellere Rückbildung der Symptome bei nicht zu erwartenden Versicherungszahlungen (Holm et al. 2008) festgestellt.
Kopfstützen im Auto erwiesen sich als wirksame präventive Maßnahme zur Vermeidung ausgiebiger Extensionsbewegungen beim Auffahrunfall (Holm et al. 2008).

Verlauf und Prognose

Die überwiegende Zahl der Betroffenen (ca. 50–80 %) berichten auch 1–5 Jahre nach dem Erstauftreten über Nackenschmerzen, d. h. nur eine Minderzahl wird eine komplette Ausheilung ihrer Nackenschmerzen erleben.
Dabei scheint es keinen Unterschied zwischen normaler Bevölkerung, Arbeitern und Unfallbetroffenen zu geben.
Die Prognose der Nackenschmerzen setzt sich aus verschiedenen Faktoren zusammen. Jüngeres Alter hat im Allgemeinen eine bessere Aussicht, während allgemeiner schlechter Gesundheitszustand und frühere Nackenschmerzepisoden mit einer schlechteren Prognose verbunden sind; das gilt auch für psychische Faktoren wie Sorge, Angst und Ärger über die Therapieresistenz der Beschwerden. Dagegen sind Optimismus und eine angepasste Verhaltensweise von größerem Erfolg geprägt, da sie die Selbstsicherheit und das andauernde Bedürfnis, sich mit den Beschwerden zu „sozialisieren“, mit sich bringen. Spezifische Arbeitsplatzverhältnisse oder Jobcharakteristika waren nicht mit einer veränderten Erholungsrate von Nackenschmerzen verbunden. Allerdings haben Arbeiter mit Übungs- und Sportaktivitäten größere Chancen, ihre Nackenschmerzen zu verringern. Posttraumatischer psychologischer Stress und passive Behandlungsstrategien zeigen eine schlechtere Prognose. Das gilt ebenso für materielle Entschädigungen und gesetzliche Regelungen (Carroll et al. 2008a, b, c).

Assessment

Selbstverständlich sind die Ausschlussdiagnostik von strukturellen Veränderungen (z. B. Frakturen, Raumforderungen) und die Abklärung einer Radikulopathie vorrangig, diagnostisch aber weniger kompliziert. Letztlich sind hier Screeningprotokolle und bildgebende Untersuchungen bei Hochrisiko- oder Polytraumapatienten weiterführend. Die klinische Untersuchung hat eine höhere Evidenz zur Abklärung einer strukturellen Läsion oder einer neurologischen Kompression als in der Diagnostik nichtspezifischer Nackenschmerzen. Sie besteht aus der Inspektion mit Begutachtung von Haltung, möglichen Deformitäten, Verletzungszeichen und Bewegungsmustern, Palpation der HWS zur Befundung von Druckdolenzen, muskulären Verspannungen, ggf. Hauttemperatur und regionalen Lymphknoten. Ein Rüttel- oder Erschütterungsschmerz ist ggf. als Hinweis für mögliche strukturelle Läsionen zu werten.
Zur klinischen Untersuchung gehören die aktive und passive Beweglichkeitsprüfung in Ante- und Retroflexion, Seitenneigung, Rotation und die Einschätzung der segmentalen Beweglichkeit sowie des Spannungszustandes der angrenzenden/stabilisierenden Muskulatur. Besondere Bedeutung kommt dem Spurling-Test zur Diagnostik einer foraminalen Enge (z. B. durch zervikalen Bandscheibenvorfall oder degenerative forminale Einengung) zu.
Alle anderen Instrumente, wie Elektrophysiologie, Bildgebung, Testinjektionen, Diskographie, Funktionstests und Laboruntersuchungen, haben Defizite bzgl. Qualität und Standardisierung. Valide Selbstbefragungsbögen für Nackenschmerzpatienten können Informationen für das weitere Vorgehen und die Prognose geben (Nordin et al. 2008). Degenerative Veränderungen in bildgebenden Verfahren, wie schon erwähnt, sind nicht sicher assoziiert mit Nackenschmerzen (Hurwitz et al. 2008).
Zum Assessment chronischer Nackenschmerzen gehören grundsätzlich die gleichen Bestandteile wie beim nicht spezifischen Kreuzschmerz (Abschn. 2.6 sowie Abschn. 2.7).

Behandlung

Einige konservative Behandlungsmethoden erscheinen erfolgversprechender als die übliche Therapie, erwiesen sich aber in randomisierten Studien sowohl in der Kurz- als auch in der Langzeitbeobachtung nicht als überlegen. Aufklärung, Mobilisierung, Manualtherapie, Übungstherapie, Lasertherapie und wahrscheinlich Akupunktur scheinen Erfolg zu haben (Hogg-Johnson et al. 2008). Immobilisation und stützende Hilfsmittel (z. B. Schanz-Krawatte) sind bei nichtspezifischen Nackenschmerzen kontraindiziert. Sowohl bei der traumatischen Distorsion als auch bei den anderen Nackenschmerzzuständen ohne radikuläre Symptomatik erwiesen sich Maßnahmen, die auf schnelle Rückgewinnung der Funktion und schnelle Rückkehr zum Arbeitsplatz zielten, als erfolgreich.
Im Gegensatz zu Kreuzschmerzen gibt es wenige Daten über die medikamentöse Behandlung des Patienten mit Nackenschmerzen, sodass auch hier ähnliche Empfehlungen wie beim Kreuzschmerz gelten (Abschn. 2.8). Die Kombination von Krankengymnastik und manueller Therapie ist beim chronischen Nackenschmerz zu empfehlen. Des Weiteren gibt es konkrete Vorstellungen zur Prophylaxe und Therapie von Nackenschmerzen, um eine Chronifizierung zu verhindern. Hierzu zählt die Aufforderung zu sportlichen Aktivitäten: mindestens 30 min täglich eine Ausdauersportart, z. B. Joggen oder Gerätetraining, mindestens 15 min ein muskelkräftigendes Training der gesamten Rumpfmuskulatur sowie Dehnungsübungen in Kombination mit Muskelkräftigung und Ausdauertraining; zudem sollten unergonomische Arbeitshaltungen vermieden werden (Hurwitz et al. 2008), z. B. durch Einrichtung von Steharbeitsplätzen und die Nutzung von ergonomischen (vertikalen) Mäusen und Tastaturen, um eine Zwangsrotation der Scapula zu reduzieren, und große Bildschirme, um eine Kopffesselung durch kleines Sichtfeld zu vermeiden.
Kurzfristige symptomatische Beschwerdebesserung bei radikulären Syndromen erreichen epidurale oder selektive Wurzelblockaden mit Corticosteroiden. Die Rate der operativen Eingriffe wurde dadurch anscheinend aber nicht nennenswert gesenkt. Intraartikuläre Steroidinjektionen oder Radiofrequenztherapie zeigen keine ausreichende Evidenz.
Intramuskuläre Injektionen in myofasziale Triggerpunkte mit Lokalanästhetika in Kombination mit Dehnübungen sind ebenfalls bei myofaszialen Schmerzsyndromen wirksam (Holm et al. 2008). Es gibt keinen klaren Nachweis, dass die Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung bei zervikalen Radikulopathien den konservativen Therapien überlegen sind. Allerdings ließ sich kurzzeitig (6–12 Wochen nach der Operation) zuverlässig eine schnelle und deutliche Schmerzreduktion erreichen.
Die ersten Ergebnisse von Studien über den zervikalen Bandscheibenersatz zeigen im ein- bis zweijährigen Verlauf bzgl. der radikulären Symptomatik ähnliche Ergebnisse wie bei der vorderen Fusion. Es gibt bisher noch keine Evidenz, den Einsatz von zervikalen Bandscheibenprothesen bei Patienten mit Nackenschmerzen zu unterstützen, wenn sie keine primäre radikuläre Symptomatik haben (Hurwitz et al. 2008).
Chirotherapeutische Eingriffe und vertebrobasiläre arterielle Schlaganfälle bei Personen unter 45 Jahren werden häufig miteinander in Verbindung gebracht. Ähnliche Zusammenhänge ergaben sich allerdings auch bei Patienten, die eine übliche Behandlung, d. h. keine Chirotherapie, beim Allgemeinmediziner erhielten. Man muss wohl davon ausgehen, dass Patienten mit Nacken- oder Kopfschmerzen, die eine vertebrobasiläre arterielle Dissektion aufweisen, vor der Exazerbation ärztliche Hilfe aufsuchen. Die dann erfolgte Behandlungsmaßnahme wird deshalb schnell in einen kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis gebracht (Marx et al. 2009).
Die Studien, die sich mit der Lebensqualität bei Behandlungsmaßnahmen – etwa medikamentöser Einsatz von NSAR und Coxiben sowie Übungstherapie, Manipulation und Mobilisation – beschäftigen, zeigten, dass es keine klare Überlegenheit gegenüber anderen therapeutischen Maßnahmen sowohl in der Kurz- als auch in der Langbetrachtung gab, wenn man den Verlauf des Nackenschmerzes, ungünstige Begleitrisiken, die Behandlungseffektivität und die Patientenpräferenz bzgl. des Behandlungsergebnisses berücksichtigt.
Ein Konzept der Neck Pain Task Force favorisiert ein Modell für den Verlauf und auch die Behandlung des Nackenschmerzes (Hogg-Johnson et al. 2008). Dieses Modell beschreibt den typischen Nackenschmerz als episodisch auftretendes Ereignis mit variabler Erholung zwischen den Episoden. Es erklärt die Optionen zum Umgang mit Nackenschmerzen, führt die verfügbaren Optionen, Behandlungsmöglichkeiten und Konsequenzen auf und berücksichtigt deren Kurz- wie auch Langzeitauswirkung auf den Nackenschmerz.
Für die Patienten mit Nackenschmerzen, die medizinische Hilfe suchen, empfiehlt die Neck Pain Task Force vier Klassifikationsgrade der Schwere, die helfen sollen, die Interpretation wissenschaftlicher Evidenz zu unterstützen. Neben dem Nackenschmerzpatienten sollen also auch Forscher, Kliniker und Gesundheitspolitiker unterstützt werden, ihre Fragen und Entscheidungen besser begründen zu können.
Klassifikationsgrade von Nackenschmerz nach der Neck Pain Task Force
Grad-1-Nackenschmerz: Keine Zeichen oder Symptome, die auf eine größere strukturelle Veränderung hinweisen und keine oder geringere Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens bedingen. Dieser Nackenschmerz wird wahrscheinlich auf minimale Interventionen wie Aufklärung und Bestätigung des ungefährlichen Befundes wie auch Schmerzkontrolle positiv reagieren. Dieses Stadium erfordert keine intensive Ursachenforschung oder andauernde Therapie.
Grad-2-Nackenschmerz: Auch hier keine Zeichen oder Symptome einer größeren strukturellen Pathologie, aber deutlichere Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Hier sind Schmerzlinderung und frühe Aktivitäten erforderlich, um Langzeitprobleme zu vermeiden.
Speziell bei den leichten Schweregraden 1 und 2 des Nackenschmerzes müssen die eingeleiteten Behandlungen kritisch auf ihre Nebenwirkungen geprüft und auch persönliche Präferenzen des Patienten gegenüber den Behandlungsaktionen berücksichtigt werden.
Grad-3-Nackenschmerz: Auch hier keine Zeichen von größerer struktureller Pathologie, aber Auftreten neurologischer Symptome wie abgeschwächte Sehnenreflexe, Muskelschwäche oder sensorische Defizite. Hier ist eine weitere Abklärung erforderlich, gelegentlich auch invasivere Behandlungsmethoden.
Grad-4-Nackenschmerz: Hier sind charakteristischerweise Symptome einer strukturellen Pathologie erkennbar, wie bei Frakturen, Myelopathien, Neoplasmen oder systemischen Erkrankungen. Es ist eine sofortige Abklärung und Behandlung notwendig.

Vermeidung von Nackenschmerzen

Die beste Prävention sollte immer auf die Vermeidung größerer Verletzungen und einen effektiven Umgang mit dem Nackenschmerz ausgerichtet sein, um eine Chronifizierung des Nackenschmerzes zu vermeiden. Weitere Forschung bzgl. Ätiologie und entsprechend angepasster Diagnostik und Therapie ist dringend erforderlich. Die Forschung sollte sich insbesondere darauf konzentrieren, den Einfluss modifizierbarer Risikofaktoren durch innovative Behandlungsmethoden festzustellen. Die Berücksichtigung dieser Erkenntnisse in der Gesundheitspolitik dürfte die Beschwerden, aber auch die Kosten des Nackenschmerzes in der Gesellschaft verringern (Haldemann et al. 2008).

Funktionsstörungen der HWS als häufigste Schmerzquelle und ihre Behandlung

Die HWS eignet sich aufgrund der gut lokalisierbaren und scheinbar leicht palpablen Strukturen besonders für die manuelle Diagnostik und Behandlung, u. a. bei akuten und chronischen Zervikalsyndromen mit oder ohne zervikal bedingten Kopfschmerz. Trotz dieser scheinbar günstigen Situation für wissenschaftliche Untersuchungen ist die Evidenzlage für verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren sehr different (DEGAM 2009; Hurwitz et al. 2008).

Klinische Diagnostik

Eine exakte und zielgerichtete Anamnese führt auch bei funktionsmedizinischen Krankheitsbildern in einem hohen Prozentsatz zur wegweisenden Diagnose bzw. Arbeitshypothese. Dies gilt auch und insbesondere bei der Diagnostik der Struktur- und Funktionsstörungen der HWS.
Die erforderliche klare Differenzierung zwischen klassischer Halswirbelsäule und Kopfgelenkbereich in morphologisch-anatomischer, funktioneller und pathophysiologischer Hinsicht ist dabei zu berücksichtigen (Hurwitz et al. 2008).
Typische Symptomkonstellationen lassen oftmals bereits in der Anamnese eine Differenzierung zwischen funktionellen und strukturellen Störungen zu. Dabei sprechen Schmerzverminderung bei Bewegung und Belastung eher für eine funktionelle denn für eine strukturelle Störung. Nächtlich verstärkte Beschwerden lenken den Verdacht immer auch auf eine Strukturstörung und erfordern entsprechende weiterführende diagnostische Konsequenzen (Bildgebung, Labor).
Aus der oftmals geforderten zeitlichen Unterteilung in akute, subakute und chronische HWS-Beschwerden ergeben sich aufgrund des häufig rezidivierenden Charakters nur selten therapeutische Konsequenzen; eine Ausnahme bildet die akute HWS-Dysfunktion.
Die Schmerzangabe lokal oder zervikobrachial, neurologische Minus- oder Plussymptomatik – d. h. neurologische Defizite oder pathologisch gesteigerte Reflexe, aber auch Dysästhesien – sowie die Angabe von vegetativen Zeichen bilden eine Leitschiene für die weiteren Untersuchungen und die ärztliche manualmedizinische Differenzialdiagnostik. Hinweise auf ein radikuläres Schmerzsyndrom oder das Vorliegen einer spinalen Raumforderung im HWS-Bereich zwingen zu differenzialdiagnostischem Vorgehen („Red Flags“).
Traumata, vorausgegangene Erkrankungen des Bewegungssystems, relevante Allgemeinerkrankungen und spezielle Belastungssituationen (Sport, Arbeitsplatz) müssen anamnestisch und differenzialdiagnostisch eingeordnet werden.
Neuropathische Schmerzen der HWS bzw. der Arme, ausgelöst durch Irritation der zervikalen nervalen Strukturen, sollen hier nur erwähnt werden.
Die orientierende Untersuchung der HWS schließt insbesondere die Untersuchung der benachbarten Abschnitte des Bewegungssystems – hier der Kiefergelenke, der Kopfgelenke und des zervikothorakalen Überganges – ein.
Häufig findet sich ein sog. „oberes gekreuztes Syndrom“ nach Janda, bei dem eine Anteflexionshaltung des Kopfes (mit reaktiver Extension in den Kopfgelenken), eine HWS-Hyperlordose und ggf. eine Hyperkyphose der oberen BWS sowie ein Skapulahochstand auffallen (Janda 1968). Anamnestisch wird bei dieser Befundkonstellation vermehrt über Nacken-Kopf-Schmerzen und Neigung zu rezidivierenden Dysfunktionen der HWS und oberen BWS berichtet.
Bei der sternosymphysealen Belastungshaltung handelt es sich um einen klar umschriebenen Inspektionsbefund mit folgenden Einzelbefunden: Extensionshaltung der Kopfgelenke, Hyperextension der oberen HWS, Hyperflexion der unteren HWS, Protraktion des Schultergürtels, vermehrte Flexion insbesondere der oberen Brustwirbelsäule, Annäherung des Sternums an die Symphyse, gekipptes, ventralisiertes Becken und Dysbalance der Rumpfmuskulatur zu Ungunsten der Schulterblattfixatoren und der Abdominalmuskulatur. Hier ist – wie beim „oberen gekreuzten Syndrom“ nach Janda – eine Diagnostik der gesamten Dysfunktionskette essenziell. Auch kann die Therapie nicht auf BWS und HWS beschränkt sein, sondern umfasst das gesamte Achsenorgan.
Der statischen Inspektion schließt sich eine dynamische Inspektion an, die bei Dysfunktionen der HWS eine fehlende oder eingeschränkte harmonische Seitenneigung und Gegenseitenneigung des Kopfes (bei Seitenneigung der HWS, BWS und LWS) als Hinweis für eine derartige Störung ergeben kann.
Die aktive und passive orientierende Untersuchung inkludiert die maximale Flexion/Extension (Inklination/Reklination), Seitenneigung und Rotation, wobei aus einer hypomobilen Bewegungseinschränkung auf die Ebene der vorliegenden Störung geschlossen werden kann.
Zur Dokumentation der orientierenden Funktionsprüfung der HWS kann die Neutral-Null-Methode gewählt werden, wenngleich aufgrund unterschiedlicher konstitutioneller Voraussetzungen die Variationsbreite bei Untersuchungen der einzelnen Bewegungsebenen sehr schwankt und vielfältige Kompensationsleistungen auftreten (Graf et al. 2010). Dabei können die zervikalen Bewegungsebenen sowohl einzeln (Rotation, Flexion/Extension und Seitenneigung) als auch in Kombination getestet werden. Durch Variation der Voreinstellung können bei der Rotations- und bei der Flexionstestung zielgerichtet die unterschiedlichen Regionen der HWS überprüft werden. Zu beachten ist, dass sich die obere BWS bis ca. Th3/4 konstitutionsabhängig wie die klassische HWS verhalten kann.
Der aktiven Funktionsprüfung schließt sich die Diagnostik eventueller Kontraindikationen für eine manualmedizinische Behandlung an, hier insbesondere die Nervenwurzelirritation, z. B. durch zervikalen Nucleus-pulposus-Prolaps oder eine relevante foraminale Enge.
Dazu kann das sog. Spurling-Phänomen geprüft werden: Bei Einstellung des geprüften Segmentes in Extension, Rotation und Seitenneigung zur gleichen Seite unter Kompression von kranial wird hier ein elektrisierender Schmerz im Versorgungsgebiet des Segmentes ausgelöst.
Ebenso ist die orientierende segmentneurologische Untersuchung mit motorischer Testung, Reflexstatus und Einschätzung eventueller sensibler Defizite (Hypästhesie) obligat.
Häufig maskiert sich eine radikuläre Ursache durch eine zervikothorakale (besonders bei D2 bis D4) Schmerzsymptomatik.
Daher ist bei zervikobrachialen, aber auch bei hochthorakalen Schmerzen auch eine Untersuchung des Reflexstatus, der motorischen Leistung und eventueller Sensibilitätsveränderungen unabdingbar.
Anamnestisch sind Angaben, die Hinwiese auf eine Läsion der A. vertebralis geben könnten, zu erfragen, wie familiäre Belastung hinsichtlich Bindegewebserkrankungen, stattgehabte transitorisch ischämische Attacke (TIA), Apoplex, Schwindel, pulsierender Tinnitus, pulsierender Hinterkopfschmerz und akute Sehstörungen (Graf 2007).
Bei Hinweisen auf ein klinisch relevantes Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) ist der Adson-Test (oder vergleichbare Testvariationen) mit nachfolgender Untersuchung des zervikothorakalen Überganges erforderlich. Es sei darauf hingewiesen, dass ein sensibles Karpaltunnelsyndrom durch ein TOS im Sinne eines „double crush“ der versorgenden Nerven mitbedingt sein kann.
Die Diagnostik von Muskelfunktionsstörungen, die in der palpatorischen Untersuchung (Verspannung und Triggerpunkte) oder der Durchführung von Tests (Hemmung, Abschwächung oder Verkürzung) erkannt werden, komplettiert die manualmedizinische Untersuchung.
Die Beurteilung des Bindegewebes und der reflektorisch algetischen Krankheitszeichen (Nozireaktion, Hautturgor etc.) komplettieren das palpatorische Ergebnis.

Behandlung

Die manualmedizinische Behandlung der HWS ist – ähnlich wie die des Kopfgelenkbereiches – im Vergleich zu anderen Wirbelsäulenabschnitten generell schwierig und erfordert ein hohes Maß an Erfahrung, Palpationsvermögen und ein komplexes Wissen um anatomische, neuroanatomische und neurophysiologische Besonderheiten (Frisch 2001; Graf et al. 2009). Aus forensischen und medizinischen Überlegungen heraus wird eine zeitnahe Röntgendiagnostik der HWS bzw. der Kopfgelenke sowie neben der mündlichen auch eine schriftliche Aufklärung und Einwilligung des Patienten zum Behandlungsablauf und zu eventuellen Risiken gefordert (Bischoff und Moll 2007). Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass die für den Ausschluss von Kontraindikationen (z. B. strukturelle Läsionen) notwendigen differenzialdiagnostischen Überlegungen und Untersuchungsmethoden im Rahmen dieses Beitrages nicht ausreichend abgehandelt werden können.
Absolute Kontraindikationen für eine manualmedizinische Behandlung der HWS sind neben den bekannten sog. Red Flags (Abschn. 2):
  • klinische Hinweise/Warnsymptome für eine Nervenwurzelirritation,
  • Hypermobilität/Instabilität,
  • Nichtvorliegen einer vertebragenen Dysfunktion, z. B. strukturelle Läsionen wie Tumoren, Frakturen und Entzündungen,
  • Hinweise für das Vorliegen einer Veränderung der hirnzuführenden Gefäße.
Voraussetzung für eine gezielte manualmedizinische Behandlung in dieser sehr irritablen Region ist das Vorliegen einer reversiblen hypomobilen Dysfunktion ohne Hinweis für eine strukturelle Läsion.
Bei Diagnose einer muskulären Befundkonstellation sollten zum Ausgleich etwaiger Dysbalancen (Verkürzungen oder reflektorische Hemmungen) ausschließlich muskuläre Techniken zum Einsatz kommen. Prinzipiell sind bei der Behandlung reversibler hypomobiler Dysfunktionen in der HWS sowohl manipulative Impulstechniken als auch mobilisierende Verfahren wie die postisometrische Relaxation (PIR), die Muscle-Energy-Technik (MET), Jones-Techniken und Facilitated-Positional-Release (FPR)-Techniken anwendbar (Jensen Stochkendahl et al. 2007). Bei rezidivierend auftretenden reversiblen hypomobilen Dysfunktionen und häufig wiederholter Notwendigkeit einer Behandlung muss nach einer Kettensymptomatik insbesondere in den benachbarten Schlüsselregionen (zervikothorakaler Übergang, Kraniomandibulargelenk), jedoch auch nach muskulären Verkettungen oder myofaszialen Zusammenhängen gefahndet werden. Eine mehrfach wiederholte mobilisierende Behandlung ist nur in seltenen Ausnahmefällen indiziert; auch hier kann sich die konsiliarische Vorstellung bei einem manualtherapeutisch erfahrenen Kollegen vorteilhaft auswirken.
Bei sämtlichen Manipulationen (Impulstechniken) ist im Vorfeld auf einen eventuell positiven Rüttel- und Erschütterungsschmerz und bei der Durchführung der Behandlung auf eine ausreichende Vorspannung sowie einen negativen Probezug (Probemobilisation) zu achten.
Generell untersagt ist eine mobilisierende oder manipulierende Behandlung nach vorheriger Lokalanästhesie bzw. Allgemeinnarkose wegen der Ausschaltung der Nozireaktion als wichtigstem Warnsignal.
Ebenso ist der eventuelle Hinweis auf eine Nervenwurzelirritation (Spurling-Phänomen, sensomotorische Defizite) als Kontraindikation strikt zu beachten (s. oben).

Sicherheit

Die in der Vergangenheit und in Teilen der Ärzteschaft auch heute noch hitzig geführte Diskussion um eine evtl. Schädigung der hirnzuführenden Gefäße (Bamford et al. 1991; Smith et al. 2003) durch manualtherapeutische Techniken hat sich mittlerweile u. a. durch die Veröffentlichung vieler in diesem Zusammenhang als fraglich zu beurteilenden bzw. diesen Verdacht auszuräumenden Arbeiten relativiert. Auf der Grundlage der sog. „Bingener Empfehlungen“ der DGMM aus dem Jahre 1994 und den Ergebnissen der „Interdisziplinären Konferenz zur Manuellen Medizin an der HWS“ in Frankfurt/Main im Jahr 2003 (Graf-Baumann und Ringelstein 2004) haben sich die Diskussionen versachlicht.
Negative Effekte im Sinne der Schmerzverstärkung kurz nach der Behandlung sind nach Rubinstein et al. (2008) relativ häufig und müssen im Rahmen des Aufklärungsgespräches mit dem Patienten vor der Behandlung erörtert werden.
Als typische, jedoch nur vorübergehende und leichte Nebenwirkungen der manualmedizinischen Behandlung an der HWS werden von Thiel et al. (2007) Kopfschmerz, Unwohlsein und Armschmerz angegeben. Schwere Zwischenfälle oder Nebenwirkungen sind ausgesprochen selten, beziehen sich auf die Verletzung hirnzuführender Gefäße und werden mit einer Häufigkeit zwischen 1:40000 bis 1:2 Mio. Behandlungen angegeben.
Marx et al. (2009) fanden in ihrem Review keine Hinweise, dass bei den untersuchten Karotis- und Vertebralisdissektionen die manualmedizinische Behandlung ursächlich verantwortlich war. Vielmehr lagen entweder klare Beweise oder aber eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit dafür vor, dass die Dissektionen bereits vor der Behandlung bestanden haben. Ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen zervikaler Manipulation und erhöhter Schlaganfallhäufigkeit fanden Cassidy et al. (2008) in einer Cross-over-Studie.
Auf die nicht seltene Möglichkeit der Spontandissektion der A. vertebralis sei an dieser Stelle verwiesen. Hier liegt die größte Gefahr einer Fehleinschätzung bzw. Fehlinterpretation relevanter manualmedizinischer Symptomatik und Befunde.

Behandlungseffekte

Unterschiedliche Studien der letzten Jahre sowohl für das akute als auch für das chronische Zervikalsyndrom erbringen Ergebnisse von „limitierten Evidenzen“ (Vernon et al. 2005) bis zu „hoch qualifizierten Evidenzen“ (Vernon et al. 2007) für die zervikale Manipulation und Mobilisation zur Behandlung des akuten Zervikalsyndroms.
Bronfort et al. (2004) legten eine Studie für das chronische Zervikalsyndrom vor, welche eine Überlegenheit manueller Methoden gegenüber der „Standardtherapie“ (nicht näher bezeichnet) mit „moderater Evidenz“ nachwies. Ebenso liegen von Jull et al. (2002) Studien zur Wirksamkeit der manuellen Therapie beim zervikogenen Kopfschmerz vor.
In der Mehrzahl der Arbeiten (Gonzalez-Iglesias et al. 2009; Hurwitz et al. 2008) wird von den Autoren darauf hingewiesen, dass eine Kombination manueller Maßnahmen mit einem assoziierten Kräftigungs- bzw. Übungsprogramm ein besseres Outcome hat als manualmedizinische Behandlungen allein.
Fazit für die Praxis
Die manuelle Diagnostik und Behandlung der HWS eignet sich besonders für akute und chronische Zervikalsyndrome mit oder ohne zervikal bedingten Kopfschmerz. Funktionelle Defizite mit zusätzlichen radikulären Syndromen sind der manualmedizinischen Behandlung schlechter zugänglich. Kurzzeitige Irritationen der myofaszialen Strukturen und damit verbundene negative klinische Sensationen nach manueller Behandlung sind im Bereich der HWS relativ häufig, aber harmlos. Die manualmedizinische Untersuchung und Behandlung der Halswirbelsäule ist folglich besonders sorgfältig und technisch exakt durchzuführen. Ausgesprochen effizient für die Behandlung von Zervikalsyndromen sind Weichteiltechniken. Die Behandlung mit Impulstechniken dieser Region sollte erfahrenen Behandlern vorbehalten bleiben.
Unerlässlich vor einer manipulativen Behandlung (mit Impulstechnik) der HWS ist eine zeitnahe Röntgenuntersuchung. Vor jeder manuellen Behandlung müssen gefährliche Erkrankungen (Red Flags) ausgeschlossen sein. Nicht plausible oder unerwartete Verläufe erfordern ein erneutes Durchdenken des Diagnostik- und Behandlungskonzeptes unter Einbeziehung funktioneller und struktureller Aspekte.
Bei chronifizierungsgefährdeten bzw. chronifizierten Verläufen ist ein interdisziplinäres Assessment unter Einbezug sämtlicher relevanter medizinischer Fachbereiche und schmerzpsychologischer Diagnostik notwendig. Der häufige Nachweis einer komplexen Befundkonstellation bedarf entsprechend dem chronischen Kreuzschmerz einer interdisziplinären multimodalen Therapie.

Rückenschmerz

Zum Einstieg

Rückenschmerzen stellen keine medizinische Diagnose dar, sondern sind ein Symptom unterschiedlichster Ursachen. Anatomisch umfassen sie den Kreuzschmerz, der als Schmerz unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten – mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine – definiert ist (Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischer Kreuzschmerz 2017), und den oberen Rückenschmerz in der Umgebung der Brustwirbelsäule bis zum Nacken.
Die Hauptbeschwerden befinden sich im unteren Rücken, das heißt im Lenden- und Kreuzbeinbereich, ohne dass die Beschwerden immer vertebragen anzusehen sind. Bekanntermaßen können auch Bauch- oder Beckenorgane Beschwerden im „tiefen“ Rücken auslösen.
Die Abklärung der Ursache von Rückenschmerzen ist häufig schwierig und, wenn überhaupt, nur im Verlauf möglich.

Definition

Eine pragmatische Unterscheidung in nichtspezifischen (nichtklassifizierten) und spezifischen (klassifizierten) Kreuzschmerz, wie sie in der Nationalen Versorgungleitlinie Kreuzschmerz (NVL 2017) vorgenommen wird, ist der Versuch, eine erste Übersicht zu schaffen und das weitere Vorgehen zu strukturieren.
Definition Rückenschmerz
  • Ein Symptom, keine Diagnose
  • Ausdruck eines multifaktoriellen Geschehens mit verschiedenen Erklärungsmodellen
  • Differenzierung zwischen spezifischen und nichtspezifischen Rückenschmerzen (NVL 2017)
    • Spezifische (klassifizierte) Rückenschmerzen: eindeutiger diagnostischer Nachweis mit gezielter Therapiemöglichkeit
    • Nichtspezifische (nichtklassifizierte) Rückenschmerzen: kein sicherer kausaler Zusammenhang zwischen Beschwerdeangabe, klinischem Befund und bildgebender Diagnostik. Verlaufskontrolle medizinischer und psychosozialer Befunde, ggf. adäquate diagnostische und therapeutische Konsequenzen
Beim nichtspezifischen Kreuzschmerz lässt sich im Vergleich zum spezifischen Kreuzschmerz keine eindeutige Ursache erkennen. Als spezifische Ursachen gelten die sogenannten „Red Flags“ (Abschn. 2), die eine klare pathoanatomische Abgrenzung aufweisen, wie z. B. Fraktur, Tumor und Infektion, sowie neurologische Defizite.
So definiert, beträgt der Anteil der Red Flags maximal 15 % der Rückenschmerzursachen (Deyo et al. 1992), was bedeutet, dass 80–90 % der Rückenschmerzen nichtspezifisch sind und damit keine gesicherte pathoanatomische Entität besitzen (Koes et al. 2006).
Andererseits ist bekannt, dass ein Großteil der Ursachen des Rückenschmerzes Funktionsstörungen sind, die nur durch klinische und in der Regel nicht (oder nur unzureichend) durch bildgebende Verfahren nachweisbar sind, wie z. B. das ISG-Syndrom, das Facettensyndrom oder muskuläre Dysbalancen. Sie werden vom Patienten unterschiedlich wahrgenommen und rufen eine wechselnde klinische Symptomatik hervor. Schwierig ist auch die Einordnung der durch die fortgeschrittene bildgebende Diagnostik detailliert nachzuweisenden degenerativen Veränderungen: Einerseits sind sie als typische Alterserscheinungen zu werten, andererseits erlangen sie durch Aktivierung Krankheitswert, wie z. B. die aktivierte Spondylarthrose. Ein anderes Beispiel ist die Spinalkanalstenose, die in den Befunden der kernspintomographischen Untersuchung beim älteren Patienten häufig erwähnt wird, deren Krankheitswert aber allein durch die klinische Diagnostik inklusive der neurologischen Beurteilung zu erfassen ist.
Gerade die zahlreichen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule mit ihrem potenziellem Krankheitswert (Fanuele et al. 2000), wie aber auch Funktionsstörungen der Gelenke und der Muskulatur, die heute neuroanatomisch und neurophysiologisch durchaus nachvollziehbar sind, lassen sich im Hinblick auf ihre klinische Bedeutung häufig nur schwer einschätzen.
Von Seiten der Neurophysiologie gelten als Ursachen für den nichtspezifischen Kreuzschmerz im peripheren Nervensystem wie im Muskel zunächst die Sensibilisierung von Nozizeptoren praktisch aller Wirbelsäulenstrukturen und der spastische Hypertonus der Muskulatur als Antwort auf Noziafferenzen, ggf. unter Ausbildung von Tendomyosen und Triggerpunkten, des Weiteren im zentralen Nervensystem übertragene Schmerzen infolge Konvergenz durch Nozizeption aus nicht der Wirbelsäule zuzurechnenden Organen sowie auch Schmerzen, die durch Funktionsstörungen zentralnervöser schmerzhemmender Systeme entstehen (Mense 2005; Locher et al. 2011).
Befunde, wie z. B. die manualmedizinische „Blockierung“, erfordern eine hohe Expertise, da sie eine bestimmte, z. B. manualmedizinische Vorgehensweise nahelegen, deren Evidenz derzeit umstritten ist. Hinzu kommt die große Verantwortung des Erstbehandlers, dem Patienten ein realistisches und praktikables Erklärungsmodell seiner Beschwerden zu vermitteln, das einer unberechtigten Beunruhigung des Patienten entgegenwirkt und seine Motivation fördert, eigenständig sekundärprophylaktisch tätig zu werden. Einerseits sollte bei unklarer Erstdiagnose eine diagnostische und therapeutische Überstrapazierung des Patienten mit der Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung vermieden werden, andererseits sollte keine Verharmlosung prognostisch ungünstiger struktureller wie auch funktioneller Veränderungen stattfinden.
Die vorschnelle Delegation unklarer Beschwerden auf psychosoziale Ursachen genauso wie deren Nichtberücksichtigung im Behandlungsmodell des Patienten sind gefährliche Einschränkungen, die dem anerkannten biopsychosozialen Schmerzmodell nicht entsprechen.
Auch die zeitliche Unterteilung des Rückenschmerzes in akut, subakut und chronisch mit Begrenzung des akuten Schmerzes auf eine Dauer von 6 Wochen, des subakuten Schmerzes auf 6–12 Wochen und des chronischen Schmerzes auf mehr als 12 Wochen ist unzureichend.
Als geeigneter haben sich Definitionen bewährt, welche sich am Vorkommen des Rückenschmerzes in einem Zeitraum von mindestens ½ bis 1 Jahr orientieren (von Korff 1994):
Rückenschmerzen sind
  • akut, wenn sie neu aufgetreten sind und ihre Dauer bis zu 12 Wochen beträgt oder wenn sie ohne Rezidiv innerhalb der letzten 12 Monate waren,
  • mittelfristig oder subakut, wenn sie an weniger als der Hälfte der Tage des zurückliegenden Halbjahres auftraten,
  • chronisch, wenn sie an mehr als der Hälfte der Tage des zurückliegenden Jahres bestanden,
  • rezidivierend, wenn sie nach einem mindestens 6 Monate andauernden symptomfreien Intervall erneut auftreten (DEGAM-Leitlinie 2003).
Aufgrund des typischen chronisch-remittierenden Verlaufs von Rückenschmerzen und des unterschiedlichen Charakters ist eine rein zeitliche Definition nicht in der Lage, der Dynamik des Schmerzgeschehens – das heißt des prognostisch äußerst relevanten Übergangs vom akuten zum chronischen Schmerz – ausreichend gerecht zu werden.
Inhaltlich wird der chronische bzw. chronifizierte Rückenschmerz besser durch die Charakterisierung seiner Multidimensionalität erfasst (Diener 1997):
  • auf der physiologisch-organischen Ebene durch Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung,
  • auf der kognitiv-emotionalen Ebene durch Störung von Empfindlichkeit und Stimmung sowie ungünstige Denkmuster,
  • auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes Verhalten,
  • auf der sozialen Ebene durch Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit.
Die Multidimensionalität des Symptoms Rückenschmerz erfordert eine sehr verantwortungsbewusste und vorurteilsfreie Abklärung mit differenziertem und dosiertem Einsatz diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Weder Polypragmatismus noch fatalistisches Abwarten werden dem Patienten gerecht.

Epidemiologie und Prognose

Rückenschmerzen stellen eines der am weitesten verbreiteten Krankheitssymptome dar. So liegt die Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen zwischen 49 und 70 % und die Punktprävalenz zwischen 12 und 39 % mit einem Maximum in der Altersklasse der 50- bis 59-Jährigen (Koes et al. 2006).
22 % der Frauen und 15 % der Männer leiden seit 3 Monaten oder länger an chronischen Rückenschmerzen (Neuhauser et al. 2005). Dabei werden 42 % der Beschwerden im Lenden- und Brustwirbelsäulenbereich angegeben, 13 % im Nacken (Breivik et al. 2006).
Schätzungen aus epidemiologischen Studien gehen davon aus, dass etwa 1/4 bis 1/3 der Betroffenen an klinisch relevanten Rückenschmerzen leidet, dies entspräche 10 % der erwachsenen Bevölkerung (Schmidt und Kohlmann 2005). Auch Kinder und Jugendliche sind betroffen.
Die 3-Monats-Prävalenz von Rücken-, Arm- und Beinschmerzen bei 3- bis 20-Jährigen beläuft sich nach deutschen und internationalen Studien auf 30–40 % (Roth-Isigkeit et al. 2003).
Die Prognose des Rückenschmerzes ist unsicher. Während überwiegend angenommen wird, dass sich die akuten Beschwerden innerhalb von 4–6 Wochen zurückbilden und 68–86 % der Betroffenen innerhalb eines Monats ihre Arbeit wieder aufnehmen (Pengel et al. 2003), berichten andere Studien, dass 62 % der Betroffenen auch nach 12 Monaten nicht schmerzfrei sind und 16 % nach 6 Monaten ihre täglichen Aktivitäten noch nicht wieder aufgenommen haben. Häufig kommt es zu Rückfällen (60 %) und erneuter Arbeitsunfähigkeit (33 %) (Hestbaek et al. 2003).
Es kann nicht grundsätzlich angenommen werden, dass ein akuter Kreuzschmerz einmalig bleibt und keine Rezidive aufweist.
Bezogen auf die schmerzbedingte Behinderung weisen ca. 20 % der Betroffenen eine erhebliche Beeinträchtigung auf, wobei ein geringer Bildungsstatus ein wichtiger Prädiktor ist (Schmidt und Kohlmann 2005).
Rückenschmerzen haben auch aufgrund ihrer Verbreitung und Konsequenzen große volkswirtschaftliche Bedeutung. Im Jahr 2006 war die unspezifische Rückenschmerzdiagnose für 7,2 % aller Berufsunfähigkeitstage unter den AOK-Mitgliedern verantwortlich, sie war auch die häufigste Ursache für Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (Beske 2009). Die in Deutschland einhergehenden direkten oder indirekten Krankheitskosten werden auf 48,96 Milliarden Euro bzw. 2,2 % des Bruttoinlandsproduktes geschätzt (Wenig et al. 2009). Auffällig ist auch die hohe Komorbiditätsrate von Rückenschmerzpatienten gegenüber Rückengesunden, wobei rheumatoide Arthritis, Arthrose und Osteoporose, kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, Depressionen, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen führend sind (Schneider et al. 2006).
Auch in Zukunft wird der Rückenschmerz eine dominierende Rolle in der Gesundheitsversorgung spielen. In einer Studie über die Auswirkung der demografischen Entwicklung auf Prävalenz und Inzidenz von 22 Krankheiten bis zum Jahr 2050 (Beske 2009) gehört der Rückenschmerz mit einem Anteil von 15,5 % im Jahr 2007 und 17,6 % im Jahr 2050 nach der Hypertonie und der Arthrose (21,5 %) zu den häufigsten Erkrankungen der Zukunft, gefolgt von der Osteoporose (15,1 %), die wiederum selbst Rückenschmerzen auslösen kann.
Aufgrund der Chronifizierungsgefahr sind die relevanten Risikofaktoren für den chronischen Rückenschmerz in umfangreichen epidemiologischen Studien erarbeitet worden. Erwartungsgemäß rekrutieren sie sich aus verschiedensten Bereichen körperlicher, individueller, aber auch medizinischer Faktoren.
Risikofaktoren für die Chronifizierung von Kreuzschmerzen (NVL 2017)
Psychologische Faktoren:
  • Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen);
  • schmerzbezogene Kognitionen: z. B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Überzeugungen (Fear-Avoidance-Beliefs)
  • passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten;
  • überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (Task Persistence), suppressives Schmerzverhalten;
  • schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung (Thought Suppression);
  • Neigung zur Somatisierung.
Arbeitsplatzbezogene Faktoren:
  • überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten);
  • überwiegend monotone Körperhaltung;
  • überwiegend Vibrationsexposition;
  • geringe berufliche Qualifikation;
  • geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung;
  • geringe soziale Unterstützung;
  • berufliche Unzufriedenheit;
  • Verlust des Arbeitsplatzes;
  • Kränkungsverhältnisse am Arbeitsplatz, chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing);
  • eigene negative Erwartung hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz;
  • Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz.
Sonstige Faktoren:
  • deutliches Übergewicht;
  • geringe körperliche Kondition, mangelnde Bewegung;
  • Alkohol.
Iatrogene Faktoren:
  • mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese;
  • Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nichtspezifischen Schmerzen;
  • lange, schwer begründbare Krankschreibung;
  • Förderung passiver Therapiekonzepte;
  • übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen.

Zugang zum Rückenschmerzpatienten

Die Therapie chronischer Rückenschmerzen stellt sowohl die Patienten als auch die Therapeuten und Ärzte vor Herausforderungen und ist für beide Seiten häufig frustran: der Patient, der mit seinem Krankheitsmodell und Behandlungsanliegen keine dauerhafte Linderung trotz meist erheblichen Aufwands erfährt; der Arzt/Therapeut, der ausgebildet wurde, zu heilen, und doch bei diesen Patienten nicht erfolgreich ist. Die Schuldzuweisungen können auf beiden Seiten heftig ausfallen. Der Patient bleibt letztlich zurück mit dem Gefühl des Verlassenwerdens, des gegenseitigen Misstrauens und den Schmerzen, die sich in der Regel wenig geändert haben; oftmals hegt er stillen Zweifel an sich selbst und empfindet Wut aufgrund einer aus dieser Erfahrung resultierenden tiefen Kränkung. Ihn an diesem Punkt dann zu einer psychologischen Therapie bzw. Diagnostik zu schicken, führt häufig zu einer erneuten Kränkung und zu der Bestätigung, dass ihn nun wirklich alle für verrückt halten. Wie Frantz und Bautz (2011) beschreiben, besteht der ärztliche Konflikt oft darin, alles therapeutisch Machbare für eine vollständige Heilung einsetzen zu wollen, was jedoch gerade bei chronischen Rückenschmerzpatienten kontrainidiziert sein kann.
Zudem ist die heutige apparative Diagnostik in der Lage, kleinste Abweichungen von einem „Normzustand“ gerade bei Rückenschmerzen zutage zu fördern, die in einem Verwirrspiel verschiedener Diagnosen aus unterschiedlichen ärztlichen Fachrichtungen mit oft widersprüchlicher Einordnung hinsichtlich der Bedeutung für die Schmerzsymptomatik münden. Pfingsten et al. (2012) stellen deutlich heraus, dass die Bildgebung zwar immer besser morphologische Abweichungen von einer idealen Norm identifizieren kann, dass diese Befunde aber in der Regel kaum mit dem klinischen Bild korrelieren.
Auf der Suche nach den Ursachen für einen resistenten, rezidivierenden Schmerz geht oft die psychosoziale Perspektive verloren – und damit der Patient selbst.
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die viele Therapieversuche und Erfahrungen des Scheiterns hinter sich haben, treten nicht selten vorwurfsvoll, enttäuscht, verärgert und misstrauisch mit dem Arzt/Therapeuten in Kontakt. Der Zugang zu ihnen ist dadurch oft nicht leicht, hinzu kommen ängstliche und depressive Verstimmungen oder sogar psychische Störungen. Die Kontaktaufnahme erfordert häufig Zuwendung, Einlassen und Hineinfühlen vonseiten des Arztes/Therapeuten, die über ein übliches Maß an zwischenmenschlicher Kommunikation hinausgehen.
Frede (2007) plädiert für einen umfassenden Zugang zum Patienten und seinem Schmerz. Primär geht es um die Beziehungsaufnahme, die Versicherung dem Patienten gegenüber, dass er verstanden und angenommen ist. Nur eine gute Therapiebeziehung kann die Weichen stellen, um den Patienten später zu den häufig erforderlichen Verhaltensveränderungen und veränderten Bewältigungsansätzen zu motivieren.
In der Praxis ist es oft noch üblich, die bildhaften Schilderungen und Schmerzbilder zu verwenden, um eine psychopathologische Sicht des Schmerzes zu untermauern. Davor warnen viele Praktiker (Pfingsten et al. 2003; Kap. „Klinische Schmerzmessung“). Auch hier wieder ist zu betonen, dass chronische Schmerzen nicht entweder nur psychisch oder nur körperlich zu verstehen sind, sondern immer als ein individuell zusammengesetztes Gefüge aus körperlichen (funktionellen, physiologischen etc.) und psychischen Faktoren (Kap. „Psychologische Schmerzdiagnostik“ und „Psychologische und psychobiologische Grundlagen von Schmerz“).
Grundlegend wird auf Kap. „Psychologische und psychobiologische Grundlagen von Schmerz“, Kap. „Klinische Schmerzmessung“, sowie Kap. „Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin“ in diesem Buch verwiesen, die die allgemeinen Prinzipien psychologischer Sichtweisen und Ansätze zum chronischen Schmerz ausführlich darlegen.
Die therapeutische Grundhaltung für die Therapie chronischer Rückenschmerzen sollte für alle beteiligten Kollegen in dem Bestreben bestehen, Aktivierung in körperlicher und psychischer Hinsicht zu fördern, aber auch Autonomie zu unterstützen sowie den Ausbau von Kompetenzen zu ermöglichen.
Eine wohlwollend akzeptierende Haltung beim Therapeuten bzw. Arzt klingt fast selbstverständlich, ist es aber angesichts der Herausforderungen, die sich in dieser Form der Therapie stellen, leider noch nicht. Die Schwierigkeit besteht häufig gerade in der Multidimensionalität des Geschehens, das zwingend natürlich auch zu einer Multidimensionalität von Zielen für den Patienten führt, die nicht immer in dieselbe Richtung weisen. Bei Konflikten innerhalb der aktuellen therapeutischen Ansätze muss entschieden werden, welchem Ansatz für eine gewisse Zeit der Vorrang gegeben werden soll (z. B. der neuen Erfahrung, Nein sagen zu können, um dem Bedürfnis nach Ruhe nachzukommen, oder zur gleichen Zeit an der Ausdauergruppe teilzunehmen). Dies kann letztlich jedoch nur in einem größeren Zusammenhang geschehen – einem Zusammenhang, der biopsychosozial und damit multidimensional aufgestellt ist, wie eine multimodale Einrichtung zur Therapie chronischer Schmerzen.
Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie chronischer Rückenschmerzen ist also ein multimodales Behandlungssetting, definiert anhand der Kriterien der Deutschen Schmerzgesellschaft (Arnold et al. 2009). Eine herausgelöste Psychotherapie chronischer Schmerzen erscheint zum aktuellen Zeitpunkt nur sinnvoll, wenn sich in der multimodalen Therapie rein psychologische Ansatzpunkte ergeben haben, die eine alleinige psychotherapeutische Behandlung rechtfertigen. Diese Ansatzpunkte müssen mit den Patienten jedoch deutlich herausgearbeitet werden. Andererseits führt eine Überweisung zum Psychotherapeuten zu der Rückmeldung durch den Patienten, dass die Therapie schon irgendwie gut gewesen, der Schmerz aber nach wie vor vorhanden sei. Damit wäre unwissentlich erneut Öl in das Feuer einer Spaltung zwischen Körper und Psyche gegossen worden, die eigentlich aufgehoben werden sollte.

Diagnostisches Vorgehen

Der Patient sucht den Arzt meistens bei schon länger bestehenden Rückenbeschwerden auf, zumal diese häufig nur sporadisch auftreten, sodass der Arzt den Patienten in der Regel nicht bei seiner ersten Rückenschmerzepisode erlebt. Ein genaues Nachfragen ist hier sehr wichtig. Der Patient ist aufgrund des häufig wiederkehrenden, sich aber nur kurzfristig bessernden Rückenschmerzes beunruhigt und erwartet vom Arzt eine schlüssige Erklärung, am besten auch die Heilung.
Bei der Erstvorstellung geht es im Sinne einer Triage vordringlich um den Ausschluss einer gefährlichen Erkrankung (dunkelrote Flaggen, Dark Red Flags), die Aufdeckung möglicher Hinweise für eine Nervenkompression (rote Flaggen, Red Flags) und um die frühzeitige Erfassung psychosozialer Faktoren, auch Yellow Flags (Abschn. 2) genannt, die zu einer Chronifizierung maßgeblich beitragen können.
Dunkelrote Flaggen (Notfall)
(Mod. nach Bertelsmann Experten-Panel 2007)
  • Conus-/Cauda-equina-Syndrom: Kaudakompressionssymptomatik, beidseitige Ischialgie, Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmschwäche, beidseitige Paresen im Bereich der unteren Extremität
  • Verdacht auf spinalen Abszess, Spondylodiscitis: Anamnestische oder diagnostische Hinweise sind vorangegangene invasive Behandlung an der Wirbelsäule, deutliche CRP-/BSG-Erhöhung, Fieber, bestehender Infekt, Klopfschmerz über dem Dornfortsatz, axialer Kompressionsschmerz, am Anfang möglicherweise uneinheitliche Symptomatik ohne typische Entzündungszeichen oder mit dramatischem Verlauf einer Sepsis mit oder ohne Querschnittsymptomatik
  • Wirbelkörperfraktur mit Rückenmarkschädigung: Adäquates Unfallereignis mit schwerer akuter Symptomatik
  • Wurzelkompression mit ausgeprägter Parese
Rote Flaggen (Abklärung erforderlich)
(Mod. nach Bertelsmann Experten-Panel 2007)
  • Alter: erstmaliges Auftreten von Rückenschmerzen im Alter <20 Jahre und >50 Jahre
  • Begleitende Grunderkrankung: rheumatische Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Osteoporose, Infektion, AIDS, immunsuppressive Therapie, Gefäßerkrankung
  • Gewichtsverlust: unkontrollierter, nicht gewollter starker Gewichtsverlust
  • Fieber: erhöhte Körperkerntemperatur mit oder ohne konkretes Krankheitsereignis
  • Z. n. Wirbelsäulen-OP: jede Form des Wirbelsäuleneingriffs (Bandscheibe, knöchern, augmentierend, stabilisierend etc.)
  • Wirbelsäulenkompressionssyndrom: Dermatombezogene Schmerzausstrahlung mit sensomotorischem Defizit
Für das weitere Vorgehen ist die Unterscheidung in dunkelrote und rote Flaggen hilfreich. Dunkelrote Flaggen erfordern eine sofortige diagnostische Abklärung und in der Regel auch einen operativen Eingriff in einem spezialisierten Wirbelsäulenzentrum, dagegen stellen rote Flaggen keine Notfallsituationen dar, bedürfen aber einer weiteren diagnostischen Abklärung und Therapie.
Bei chronischen Schmerzen ist eine umfassende Beschäftigung mit der Vorgeschichte unumgänglich – unterstützt, aber nicht ersetzbar durch einen Fragebogen – , die auf den Verlauf des Schmerzes, seines Charakters, seine Lokalität und Ausdehnung, die bisherigen Behandlungsmaßnahmen, aber auch auf die möglicherweise vorhandenen Komorbiditäten Bezug nimmt. Hierzu eignet sich der Deutsche Schmerzfragebogen (Deutsche Schmerzgesellschaft 2010), der diese Aspekte unter Einschluss psychometrischer Tests als Vorbereitung für ein vertiefendes Gespräch umfasst.
Bei chronischem Schmerzen hat sich für die Erfassung der Schmerzschwere der Graded Chronic Pain Status (GCPS; von Korff et al. 1992) als ein geeignetes Instrument international durchgesetzt. Durch Angaben zu Schmerzintensitäten und zur schmerzbedingten Funktionseinschränkung wird damit eine Einteilung in vier Schweregradstufen ermöglicht.
Graduierung der Schmerzschwere (Graded Chronic Pain Status, GCPS) nach v. Korff et al. (1992)
Grad 0: Keine Schmerzproblematik
Grad 1: Geringe Schmerzintensität und geringe schmerzbedingte Beeinträchtigung
Grad 2: Hohe Schmerzintensität und geringe schmerzbedingte Beeinträchtigung
Grad 3: Moderate schmerzbedingte Beeinträchtigung unabhängig von der Schmerzintensität
Grad 4: Hohe schmerzbedingte Beeinträchtigung unabhängig von der Schmerzintensität
Die Daten hierzu werden von numerischen Ratingskalen bezüglich der Schmerzintensität in den letzten 3–6 Monaten und der Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten gewonnen.
Bei länger bestehenden, chronischen Kreuzschmerzen ist die Erfassung des Chronifizierungsstadiums von Bedeutung. Hier werden neben dem zeitlichen Schmerzverlauf die Schmerzlokalisation, die Medikamenteneinnahme und die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens erfasst (MPSS, Gerbershagen 1996, Abb. 1).
Aus den sich ergebenden Summenscores wird eine aktuelle Zuordnung des Chronifizierungsgrades in Form der drei Gesamtstadien möglich, eine Verlaufsbeurteilung jedoch nicht.
Chronifizierungsstadien des MPSS (Mainzer Pain Staging Score)
Stadium I: Schmerz intermittierend, wechselnde Intensität, umschriebene Lokalisation, angemessene Medikation, seltener Arztwechsel, stabile Bewältigungsstrategie, adäquate Krankheitskontrolle
Stadium II: Schmerz kontinuierlich, wenig wechselnd, zunehmende Ausbreitung, meist unangemessene Medikation (Missbrauchsgefahr), häufiger Arztwechsel, Störung der Bewältigungsstrategien, psychosoziale Auswirkungen
Stadium III: Dauerschmerz, mehr als 70 % der Körperoberfläche, Medikamentenmissbrauch, zielloses „doctors-hopping“, mehr als drei stationäre Behandlungen, komplette Hilflosigkeit, Versagen in Familie, Partnerschaft und Beruf

Klinische Untersuchung

Nach der Anamnese und der Erfassung möglicher Risikofaktoren zur Chronifizierung steht die körperliche Untersuchung beim Rückenschmerz im Vordergrund. Mit ihr werden spezifische und funktionelle Ursachen erkannt und mögliche anamnestische Hinweise und Vorbefunde anhand der aktuellen körperlichen Situation überprüft und bewertet; im Rahmen der Untersuchung werden beim Gespräch mit dem Patienten darüber hinaus noch weitere Informationen erhalten.
Klinische Untersuchung – Basisprogramm
  • Inspektion, u. a. Allgemeinzustand, Körperhaltung, Deformitäten, Haut, Muskelumfang
  • Palpation, u. a. Muskeltonus, lokaler Druck- oder Klopfschmerz (Knochen, Gelenke, Nierenlager)
  • Beweglichkeitsprüfung, u. a. Finger-Boden-Abstand, Schober-Zeichen, Reklination (LWS), Hüftbewegungsumfang
  • Nervendehnungstests, u. a. Lasègue-, Bragard-, Slump-, Femoralis-Dehn-Test
  • ISG-, Bändertestbatterie, u. a. Vorlaufphänomen, Patrick-, Menell-Test
  • Überprüfung der Oberflächensensibilität von Rumpf und Beinen, u. a. Nachweis von Hyperalgesie und Allodynie
  • Ergänzend bei Beinschmerzen (Ischialgie, radikuläre Symptomatik):
    • Sensibilitätsprüfung (Hypästhesie)
    • Muskelkraft (Zehen- und Fußextensoren und -flektoren, Quadrizeps, Psoas, Hüftabduktoren [Kraftgrad 0–5])
    • Muskeleigenreflexe
  • Muskeltests, u. a. zum Nachweis einer Verkürzung der Ischiokruralmuskulatur, des M. rectus femoris, des M. psoas (muskuläre Dysbalance)
  • Fakultative Untersuchung: segmentale Wirbelsäulenuntersuchung (Hypo- oder Hypermobilität)
Einschränkungen der körperlichen Untersuchungen ergeben sich durch die begrenzte Zugängigkeit der Strukturen und die geringe Trennschärfe vieler Tests. Durch Kombination ergänzender Untersuchungen (Testkombinationen) lässt sich eine Verbesserung der Aussagekraft erreichen.
Besondere Bedeutung kommt bei der körperlichen Untersuchung des Kreuzschmerzes der Erfassung von Funktionsstörungen zu. In erster Linie geht es hier um muskuläre Insuffizienzen, Dysbalancen, Instabilitäten und Gelenkdysfunktionen.
So besitzt der somatisch-funktionelle Befund eine große Bedeutung für die individuelle Therapieplanung. O’Sullivan (2005) unterscheidet beim „nichtspezifischen Rückenschmerz“ ein „Movement Impairment“ von einem „Control Impairment“. Befundkonstellationen mit einem massiven, plötzlichen Beschwerdebeginn, eingeschränkter segmentaler Bewegung in die schmerzhafte Richtung, Bewegungsvermeidung, hoher Schmerzerwartung sowie überschießender Muskelreaktion und auffällig kontrollierten Bewegungen mit hoher Gewebespannung werden dem „Movement Impairment“ zugerechnet. Das „Control Impairment“ zeichnet sich durch einen oft schleichenden Beginn ohne eingeschränkte segmentale Bewegung in die schmerzhafte Richtung sowie Vermeidung von schmerzhaften Aktivitäten aus, weiterhin durch geringe Wahrnehmung von Schmerzauslösern bei schlechter lumbopelviner Propriozeption und fehlender muskulärer Gegenreaktion (O’Sullivan 2005). So empfiehlt sich bei Patienten mit „Movement Impairment“ eine Förderung der Beweglichkeit und ein Abbau von Bewegungsangst, bei Patienten mit „Control Impairment“ zunächst nur eine schrittweise aufzubauende segmentale Stabilisierung (Nagel und Casser 2011).
Aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft eines einzelnen körperlichen Tests darf das Einzelergebnis eines Untersuchungszeichens nicht isoliert betrachtet werden; es ist vielmehr nur in Kombination mit anderen klinischen Tests unter Berücksichtigung anamnestischer und weiterer diagnostischer Befunde (Labor, Bildgebung) zu bewerten.
Die klinische Untersuchung ist gemeinsam mit einer ausführlichen Schmerzanamnese in der Lage, deskriptive Befunde bildgebender Verfahren einer klinisch relevanten Beurteilung zu unterziehen.
Von wichtiger Bedeutung für die klinische Untersuchung des Rückenschmerzes ist die Inspektion mit
  • Erfassung statischer sowie dynamischer Beeinträchtigungen und Haltungsveränderungen,
  • Palpation der Haut und der Muskulatur (Hautsensibilität, Hyperalgesie, Allodynie, Muskeltonus),
  • Erfassung von Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit (traumatische Veränderungen der Wirbelsäule, osteoporotische Frakturen, Nierenlager),
  • Beweglichkeitsprüfung sämtlicher Wirbelsäulenabschnitte mit Dokumentation des Ablaufs und der Ausführung und deren Einfluss auf das Schmerzgeschehen sowie
  • manualdiagnostischer Untersuchung mit Erfassung möglicher Blockierungen in den Facettengelenken und Iliosakralgelenken, Ligamentosen im Becken-Bein-Bereich und muskulärer Dysfunktionen.
Eine orientierende neurologische Untersuchung mit Nachweis möglicher Nervenkompressionszeichen bzw. Sensibilitätsstörungen, Paresen und Reflexdifferenzen ist zum Ausschluss neurologischer Symptome obligat. Bei anamnestischen Hinweisen bzw. Symptomen ist eine weitergehende neurophysiologische Differenzialdiagnostik erforderlich.
Die körperliche Untersuchung kann durch die Kombination verschiedener somatischer Befunde, insbesondere der aussagekräftigen Provokationstests, unter Einbeziehung extravertebraler Strukturen – wie z. B. der Hüft- und Rippengelenke – weitere bildgebende Verfahren vermeiden helfen bzw. auch einer Verunsicherung durch bildgebende Befunde entgegenwirken. Voraussetzung ist natürlich, dass keine Hinweise auf Red Flags bestehen. Andererseits ermöglicht die klinische Untersuchung, die weiterführende Diagnostik – z. B. Röntgen, CT, MRT, aber auch Laboruntersuchungen – mit konkreter Fragestellung gezielter einzusetzen. Dazu gehören auch exakt definierte Infiltrationen zur weiteren Abklärung lokaler körperlicher Befunde, wie ISG- oder Facetten-Syndrome, vorzugsweise mit geringdosierten und kurzwirksamen Lokalanästhetika, z. B. exakt platziert unter Bildwandlerkontrolle.

Differenzialdiagnostik

Während vertebragene Ursachen beim Rückenschmerz häufig überschätzt werden, geraten extravertebrale Differenzialdiagnosen trotz ihrer z. T. schwerwiegenden Folgen schnell in den Hintergrund. Hierunter versteht man Rückenschmerzen, die durch benachbarte Organe ausgelöst werden, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören (NVL 2017).
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
(NVL 2017)
Die Häufigkeit extravertebragener Kreuzschmerzen wird in der Primärversorgung auf ca. 2 % geschätzt (Deyo und Weinstein 2001).
Extravertebragene Ursachen sind beim Rückenschmerz besonders zu beachten und gewissenhaft abzuklären.

Bildgebende Diagnostik

Aufgrund möglicher Nebenwirkungen und der Gefahr einer Chronifizierung infolge „Überdiagnostik“ sind bildgebende Verfahren streng zu indizieren. Bei Vorliegen von Red Flags ist in der Regel eine bildgebende Abklärung erforderlich. Bei Fraktur- oder Infektionsverdacht oder auch bei Radiokulopathien ist die MRT die sensibelste diagnostische Maßnahme und aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung der Computertomographie vorzuziehen. Dies gilt auch bei Frakturen, deren exakte Lokalisation, Klassifikation und Alter (osteoporotische Fraktur) von Bedeutung ist. Die nativradiologische Untersuchung ist bei der Erstdiagnostik einer Fraktur indiziert sowie bei vermuteten oder bekannten Destruktionen zur Beurteilung der Wirbelsäulenstatik und als Basis der Verlaufskontrolle. Insbesondere die Röntgenfunktionsaufnahmen ermöglichen eine dynamische Beurteilung der Wirbelsäule, was sowohl bei Destruktionen als auch bei Funktionsstörungen von Bedeutung ist. Ansonsten orientiert sich die Auswahl des bildgebenden Verfahrens nach Verfügbarkeit und Kosten (NVL 2017).
Bei akuten Rückenbeschwerden ohne anamnestische oder klinische Hinweise für spezifische Ursachen ist zunächst keine bildgebende Diagnostik erforderlich. Sollte sich eine akute Verschlechterung der Symptomatik ergeben oder liegen seit 6 Wochen therapieresistente Beschwerden vor, ist eine bildgebende Untersuchung indiziert (NVL 2017).
Bei chronischem Rückenschmerz ist eine Bildgebung indiziert, wenn die Rückenbeschwerden therapieresistent über 12 Wochen anhalten. Die Bildgebung sollte bei Nachweis psychosozialer Chronifizierungsfaktoren jedoch kritisch indiziert werden, um eine Fixierung des Patienten auf mögliche radiologische Befunde zu vermeiden (NVL 2017).
Auf jeden Fall bedürfen bildgebende Befunde einer abschließenden Beurteilung und Besprechung mit dem Patienten – und zwar durch den Behandler, der sowohl bildgebende Befunde kompetent erheben kann als auch die Anamnese und den klinischen Befund des Patienten detailliert kennt.

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen sind ohne klinischen oder anamnestischen Verdacht nicht indiziert.
Bestehen Hinweise für eine entzündliche Erkrankung – z. B. eine Spondylitis – oder eine rheumatische Erkrankung – insbesondere eine axiale Spondyloarthritis –, so sind Entzündungsparameter (CrP, BSG sowie Blutbild) zu bestimmen und ggf. rheumatologische Untersuchungen (u. a. HLA-B27) erforderlich.

Zusammenfassung zur Diagnostik

  • Bei Hinweisen auf Dark Red Flags ist unverzüglich eine notfallmäßige Verlegung in eine entsprechende Schwerpunktklinik zu veranlassen.
  • Liegen Red Flags bzw. spezifische Rückenschmerzen vor, sind weitergehende diagnostische Schritte einzuleiten (Tab. 1).
  • Bei anamnestischen Hinweisen oder wechselhaften körperlichen Befunden (z. B. Funktionsstörungen) sollte eine individuelle Bewertung und Verlaufskontrolle vorgenommen werden. Wenn sich die Beschwerden und Befunde nicht bessern, sollte eine Abklärung erfolgen (Tab. 2).
  • Bestehen sowohl in einer sorgfältig durchgeführten Anamnese als auch bei einer umfassenden körperlichen Untersuchung keine Hinweise für wesentliche Pathologien oder gefährliche Verläufe, sollte von einer weiteren (apparativen) Diagnostik abgesehen werden und dieser Rückenschmerz als nichtspezifisch (nichtklassifiziert) angesehen und der weitere Verlauf abgewartet werden. Die NVL 2017 empfiehlt, dass nach spätestens 6 Wochen Schmerzdauer und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen (Unfähigkeit zu arbeiten bzw. Alltagsaktivitäten durchzuführen) trotz leitliniengerechter Versorgung bei Nachweis von Risikofaktoren zur Chronifizierung (Yellow Flags) die Indikation zu einer multimodalen Therapie möglichst durch ein interdisziplinäres Assessment zu prüfen ist. Nach 12 Wochen anhaltender Beschwerden sollte dies generell anhand eines umfangreichen interdisziplinären Assessments erfolgen (Abschn. 2.9).
Tab. 1
Spezifischer Rückenschmerz mit erforderlicher weiterer Diagnostik
Krankheitsbild
Befunde
Weiteres Vorgehen
Therapie
1. Radikulopathie (hauptsächlich L 5 und S 1 )
– Dermatombezogene beinbetonte Lumboischialgie, ggf. mit sensomotorischen Defiziten
– Positive Nervendehnungszeichen
– Reflexdifferenzen
– Bildgebende Diagnostik (DD: Prolaps/Stenose/Tumor)
– Ggf. Röntgen, CT
– Fachneurologische/elektrophysiologische Abklärung
In Abhängigkeit vom klinischen Befund:
Konservativ:
– Medikamentös-analgetisch
– Physiotherapie
– Wurzelblockade
Operativ:
– OP, insbes. bei motorischen Defiziten
2. Spinalkanalstenose/degenerative Instabilität
– Syndrom der spinalen Enge, Gehstreckenverminderung, beinbetonte Syndrome bds.
– Ggf. sensomotorische Defizite
– Rumpf-Flexions-Fehlhaltung
– Bildgebende Diagnostik: MRT (Röntgen, CT)
– Fachneurologische/elektrophysiologische Abklärung
In Abhängigkeit vom klinischen Befund:
Konservativ:
– Physiotherapie
– Interventionen: (SS)PDA, Sakralblockade
Operativ:
– Dekompression
– Fusion
3. Axiale Spondyloarthritis (axiale SpA)
– Syndrom des entzündlichen Rückenschmerzes: Beginn < 45 J., RS > 3 Monate, Morgensteifigkeit > 30 min, Besserung bei Bewegung, Nachtschmerz
– ISG-Syndrom
– Enthesitis (Ferse)
– Bildgebende Diagnostik: Röntgen, MRT (ISG)
– Labordiagnostik: HLA-B27
Fachrheumatologische Vorstellung:
– Basistherapie
– Schmerzbehandlung
– Physiotherapie
4. Skoliose:
– Idiopathisch
– Sekundär: strukturell, neuromyopathisch, Bindegewebserkrankung
– Familienanamnese
– Seitabweichung bei Rumpfflexion
– Rippenbuckel
– Lendenwulst
– Früherkennung bei Kindern!
– Bildgebende Diagnostik: Bending-Röntgen, MRT (sek. Skoliose)
Abhängig von Alter, Ursachen und Ausmaß:
– Physiotherapie
– Korsettversorgung
– Operative Korrektur
– Primär
– Sekundär
– Akute und chronische Rückenschmerzen bei Frakturen und WK-Deformierungen
– Iliokostales Syndrom (12. Rippe)
– Erfassung der Risikofaktoren
– Bildgebende Diagnostik: Röntgen, MRT, Osteodensitometrie (T-Score)
– Labordiagnostik
Konservativ:
– Schmerztherapie
– Basistherapie
– Physiotherapie
– Aktiv. Korsett
Operativ:
– Vertebro-/Kyphoplastik
Prävention:
– Ca, Vit. D
– Körperl. Aktivität
6. Neuropathie
Schmerzsyndrom (Kap. „Neuropathischer Schmerz“):
– Peripher
– Zentral
Insbesondere beim RS:
– Herpes zoster und postzosterische Neuralgie
– Engpass-Syndrom
– Trauma
– Radikulopathien (s. oben)
– Brennender Spontanschmerz
– Einschießende Schmerzattacken
– Evozierte Schmerzen (Allodynie, Hyperalgesie)
– Plus-Minus-Symptome
– Mixed Pain
– Dermatom-bezogener Hautausschlag (Zoster)
– Fachneurologische Abklärung
– Elektrophysiologie
– Ggf. Laboruntersuchung (Blut, Liquor)
– Medikamentöse Behandlung
– Physiotherapie
– Interventionelle Verfahren
Tab. 2
Rückenschmerz mit körperlichen und radiologischen Befunden
Syndrom
Befunde
Bewertung/Vorgehen
1. Degeneratives Bandscheibensyndrom („diskogener“ RS)
Klinisch:
– Keine radikuläre Symptomatik
– Überwiegend lokale WS-Schmerzen
– Gelegentlich pseudoradikuläre Ausstrahlung
Radiologisch:
– BS-Verlagerung: Prolaps, Protrusion, Sequester
– Nukleus-pulposus-Befunde
– Endplattenveränderungen (Modic I–III)
– High Intensity Zone (HIZ)
– Fragliche klinische Relevanz
– Bei Modic-I-Zeichen konsequente konservative Therapie, ggf. intradiskale Intervention
– Evtl. OP
2. Facettensyndrom
Klinisch:
– Unterschiedliche Symptomatik
– Bewegungsabhängige Beschwerdeangabe
– Lokaler Druckschmerz
– Reklination schmerzhaft
– Injektionstest positiv
– Manualdiagnostisch ggf. „Blockierung“
Radiologisch:
– Röntgenologisch unauffällig oder fortgeschrittene Spondylarthrose
– MRT: Synovitis bei aktivierter Arthrose
– Differenzierung erforderlich zwischen Funktionsstörung („Blockierung“) sowie stummer und aktivierter Arthrose
– Weitere Abklärung und Therapie durch Manualmedizin und Facetteninjektion
3. Iliosakralgelenksyndrom (ISG/SIG-Syndrom)
Klinisch:
– ISG-Symptomatik und positive Provokationszeichen
– Injektionstest
Radiologisch:
– Unauffällige Befunde bis zu Arthrose-/Arthritis-Zeichen („buntes Bild“)
– Häufige Funktionsstörung bei muskulärer Dysbalance und/oder Beinlängendifferenz
– DD: axiale Spondyloarthritis
4. Myofasziales Schmerzsyndrom
Klinisch:
– Muskuläre Triggerpunkte: lokaler Schmerz mit peripherer Schmerzausbreitung (Übertragung)
– Periphere und zentrale Sensibilisierung
Radiologisch:
– Fraglicher Nachweis in MRT und Biopsie
– Pathogenese und Nachweisverfahren noch nicht sicher geklärt
– Unterschiedliche Intra- und Interrater-Reliabilität
– Lokale Behandlung und Physiotherapie
5. Funktionelle Instabilität
Klinisch:
– „Durchbrechgefühl“
– Dekonditionierungszyklus
– Bewegungsschmerz mit ggf. sensomotorischen Ausfällen (reversibel)
– Statomuskuläre Insuffizienz und Dysbalance
– Störung der Tiefenstabilität
Radiologisch:
– Keine direkten Zeichen
– Unsichere Pathogenese und Definition
– Manualmedizinische und physiotherapeutische Stabilisierung
Cave: OP
Fazit
Aufgrund der Multidimensionalität von Schmerzdiagnosen empfiehlt sich die sog. 3-Ebenen-Diagnose (Locher et al. 2011), die in der Ebene A die Beschwerden des Patienten, das subjektive Erleben und die zeitlichen und räumlichen Faktoren beschreibt, in der Ebene B eine möglichst präzise Beschreibung der somatischen Ursachen der Beschwerden einschließlich funktioneller Befunde und in der Ebene C die damit zusammenhängenden biografischen, beruflichen und wirtschaftlichen Aspekte beinhaltet.
Anstatt Formulierungen wie „chronische Lumboischialgie“ zu verwenden, ließe sich so eine für das weitere Vorgehen nützlichere Diagnosebeschreibung verwenden (Locher et al. 2011), z. B.:
  • A: chronisch-rezidivierende lumbosakrale belastungsabhängige Schmerzen (z. B. Angabe von NRS, PDI) mit pseudoradikulärer Ausstrahlung
  • B: bei lumbosakraler Spondylarthrose, Hyperlordose und Adipositas, muskulärer Dekonditionierung und Bewegungsmangel
  • C: exazerbiert nach Hilfe beim Umzug der geschiedenen Tochter mit maladaptiver Stressverarbeitung (MASK-P, Achse 8)

Psychologische und psychosoziale Aspekte der Diagnostik

In ihrer Neuauflage von 2017 empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischer Kreuzschmerz die Verzahnung von diagnostischem Screening und Aufklärung über die Beschaffenheit dieser Erkrankung (NVL 2017). Mit Hilfe der AWMF wurden Informationsbögen für die Patientenaufklärung entwickelt, die sowohl von der AWMF zu bestellen sind, als auch im Netz heruntergeladen werden können (Homepage der NVL).
Für die Diagnostik psychologischer und psychosozialer Faktoren beim chronischen Rückenschmerz sieht die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (2017) ein zweistufiges Vorgehen vor: Nachdrücklich empfohlen wird die Erfassung psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren in der primärärztlichen Versorgung bei anhaltenden Schmerzen zwischen 4 und 12 Wochen. Dabei spielt eine Rolle, dass nach Ablauf von 12 Wochen die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten an ihren Arbeitsplatz zurückkehren, stark absinkt (NVL 2017). Da ein wesentliches Ziel jeglicher therapeutischer Ansätze die Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit ist, sollte das psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Screening innerhalb dieser Zeit stattfinden, um mögliche Hemmnisse einer Rückkehr an den Arbeitsplatz zeitnah zu identifizieren.
In der NVL wird ausdrücklich empfohlen, bereits zum ersten Kontakt schmerzunabhängige Merkmale (wie Depressivität, Arbeitsplatzzufriedenheit) zu eruieren. Schmerzspezifische Merkmale wie spezifisches Schmerzverhalten und schmerzbezogene Kognitionen sind erst im Verlauf bei einiger Erfahrung der Patienten mit Schmerzen zu beobachten und sollten daher mit Hilfe eines standardisierten Instrumentes (siehe unten) erhoben werden, das sich auf einen zurückliegenden Zeitraum von 14 Tagen zum Zeitpunkt der Untersuchung bezieht (NVL 2017).
Anhaltende Schmerzen von länger als 12 Wochen erfordern eine weitergehende somatische und psychosoziale Untersuchung (Abschn. 2.7).
Im ersten Schritt geht es um die Erfassung von Risikofaktoren (auch bekannt unter der Bezeichnung Yellow Flags, Abschn. 2.3, Übersicht „Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen“).
Um ein zeitlich vertretbares Risikoscreening in der Arztpraxis auch in der ersten Behandlungsphase zu ermöglichen, wurden kurz gefasste Erfassungsinstrumente entwickelt wie der Heidelberger Kurzfragebogen (HKF, Neubauer et al. 2006), der sich in der Praxis als sehr sensibel herausgestellt hat, aber noch einer Validierung in einer populationsunabhängigen Studie bedarf, sowie der Örebro Musculosceletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ, Linton 2003), anhand dessen unterschiedliche Risikogruppen identifiziert werden konnten, der aber noch nicht auf Deutsch validiert ist. Wegen der Bedeutung dieses Screenings sei auch auf das Risiko-Screening beim Rückenschmerz RISC-R (Hallner und Hasenbring 2004) hingewiesen, das wie der Heidelberger Kurzfragebogen frei im Netz verfügbar ist.
Auch für die Erfassung arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren stellt die NVL Screeningverfahren vor, wie den Work Ability Index (WAI, Hasselhorn und Freude 2007) sowie das Instrument zur Erfassung von arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM, Schaarschmidt und Fischer 1997). Der WAI dient der frühzeitigen Identifikation von arbeitsbedingten Gesundheitsrisiken; allerdings kann mit Hilfe des WAI keine Aussage über notwendige Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit getroffen werden, so dass die NVL hier die Hinzuziehung eines Arbeitsmediziners empfiehlt. Der AVEM dagegen erfasst persönlichkeitsspezifische Muster des arbeitsbezogenen Verhaltens und Erlebens, die Rückschlüsse auf notwendige gesundheitsfördernde und gesundheitsgefährdende Beanspruchung durch den Arbeitsplatz zulassen. Damit können individuell Maßnahmen für die weitere spezifische Behandlung abgeleitet werden (NVL, 2017).
Die NVL in ihrer neuen Auflage stellt relevante Fragebögen bzw. Links zu deren Erreichbarkeit auf ihrer Homepage zur Verfügung (Homepage).
Ein multidisziplinäres Assessment soll entsprechend der NVL dann durchgeführt werden, wenn der Patient
1.
seit 6 Wochen unter Schmerzen leidet, alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen und unzureichender Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie bestehen UND psychosoziale und/oder arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren vorliegen;
 
2.
seit 12 Wochen unter Schmerzen leidet und alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen und unzureichender Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie bestehen;
 
3.
unter chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen leidet, die mit erneuter therapieresistenter Exazerbation einhergehen.
 
Im Rahmen dieses multidisziplinären Assessements ist die psychologische Diagnostik ein wesentlicher Bestandteil. Das Kernstück ist nach wie vor die Anamnese, die durch Screeningfragebögen sinnvoll ergänzt wird.
Erhebung zusätzlicher Aspekte der Erkrankung
Die Erhebung folgender Aspekte der Erkrankung zusätzlich zu den schmerzmedizinischen steht dabei im Vordergrund (eine genaue Darstellung und Erklärung der einzelnen Begriffe findet sich bei Pfingsten et al. 2011 sowie bei Pfingsten und Nilges 2012):
  • Für die Erfassung des Schmerzes und dessen Bedeutung für den Patienten:
    1.
    Schmerzlokalisation und -ausbreitung, auch Schmerzstärke und -qualität; Veränderung der Schmerzen über den Tag, schmerzlindernde bzw. schmerzverstärkende Faktoren; mit welchen eigenen Mitteln der Patient den Schmerz reduzieren kann
     
    2.
    Beginn und Verlauf der Beschwerden
     
    3.
    Alle erfahrenen Behandlungsversuche
     
    4.
    Psychosoziale Risikofaktoren, bekannt als Yellow Flags (Kendall et al. 1997), die vor allem die schmerzbezogenen Kognitionen und Emotionen, schmerzbezogenes Verhalten, familiäre Bewältigungsansätze bzw. Krankheiten, Arbeitsplatzfaktoren sowie Erfahrungen mit früherer Diagnostik und Behandlung betreffen
     
    5.
    Beeinträchtigungen im beruflichen und privaten Bereich
     
    6.
    Aktuelle Stressoren im Alltag
     
    7.
    Biografische Entwicklung und sonstige Beschwerden, die mit den Schmerzen in Zusammenhang stehen oder zur gleichen Zeit aufgetreten sind
     
    8.
    Arbeits- und Sozialanamnese mit Informationen zu Werdegang, aktuellem Beruf bzw. Rentenstatus, Arbeitszufriedenheit, Arbeitsbelastung und Arbeitsbeschreibungen, Arbeitsunfähigkeiten sowie finanzieller Situation
     
    9.
    Familienanamnese: Fragen zum innerfamiliären Umgang mit Erkrankung, Autonomie, aber auch zu Erkrankungen der Familienmitglieder, zu den Beziehungsgeflechten, zum Normen- und Wertesystem
     
    10.
    Kritische Ereignisse, die in den Zeitraum der Schmerzauslösung fallen bzw. kurz danach oder davor stattfanden
     
  • Für die Einordnung des psychischen Befindens, aber unter Umständen auch der Schmerzsymptomatik, die Erfassung komorbider psychischer Störungen
Zusätzlich von Interesse sind Erfahrungen mit Erkrankungen in der Vergangenheit, das Krankheitsmodell des Patienten sowie das Interaktionsverhalten des Patienten, das durch die Verhaltensbeobachtung erfasst wird.
Die Erfahrung lehrt, dass Patienten, die den größten Teil ihrer Erkrankung vor allem mit somatischen Ansätzen behandelt wurden (was gerade bei Rückenschmerzen der Fall ist, für die es eine große Anzahl an medizinisch ausgerichteten Therapien gibt), beim Kontakt mit einem Psychotherapeuten schnell die Gefahr wittern, in die „Psychoecke“ geschoben zu werden. Für den Psychotherapeuten stellt sich daher die Herausforderung, einerseits seine Informationen zu psychosozialen und arbeitsplatzbezogenen Faktoren vollständig und unverzerrt zu erhalten, andererseits dem Patienten aber immer wieder zu versichern, dass die Anamnese nicht dafür steht, ihn als „Simulant“ bloßzustellen. Ein Ansetzen am somatischen Modell des Patienten, wertungsfrei nach den anderen Variablen zu fragen, dabei immer die Beziehung im Auge zu behalten und bei Bedenken oder Zögern des Patienten diese sofort wertfrei zu thematisieren, erfordert Erfahrung und eine innere akzeptierende Haltung von Seiten des Therapeuten. Gleichzeitig besteht auch die Gefahr, sich von den vordergründigen Äußerungen des „Problemlosen“, „Schmerzunabhängigen“ täuschen zu lassen, vielmehr muss der Therapeut selbst innerlich offen sein für Zusammenhänge und Ursachen, die auch psychischer Natur sein dürfen, ohne deshalb dem Patienten den Schmerz in Abrede zu stellen. Eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten auf die psychologische Anamnese durch den behandelnden Arzt im Vorfeld, zum Beispiel unter Zuhilfenahme der durch die AWMF und NVL zur Verfügung gestellten Patienteninformationen, sowie eine zeitige Vorstellung erleichtern die Beziehungsaufnahme für den Psychotherapeuten ungemein.
Instrumente
Eine gute Übersicht über die meisten der aktuell im Rahmen chronischer Schmerztherapie verwendeten standardisierten Erhebungsverfahren mit ihren Testgütekriterien findet sich bei Pioch (2005). Hier werden vor allem die Instrumente erwähnt, die im Rahmen chronischer Rückenschmerzen zum Einsatz kommen. Die NVL stellt auf ihrer Homepage die oben erwähnten Screeninginstrumente zum Teil zur Verfügung.
Hilfreich ist über eine begrenzte Zeit zu Therapiebeginn bzw. stichprobenartig im Verlauf ein Schmerztagebuch mit folgenden Inhalten (Kröner-Herwig 2000):
  • quantitative Parameter des Schmerzerlebens, wie Intensität, Dauer und Häufigkeit,
  • Protokollierung der Medikamenteneinnahme,
  • Rekonstruktion des typischen Tagesablaufs durch Aktivitätentagebuch, das wertvolle Hinweise auf die Belastungsgestaltung des Patienten liefern kann, wie zum Beispiel unausgewogene Alltagsstrukturierung mit Wechsel zwischen exzessiver Schonung und Überlastung.
Zusätzlich wird empfohlen, folgende Variablen zu erfassen (Pfingsten und Nilges 2012):
  • die Qualität des Schmerzerlebens auf der sensorischen und der affektiven Dimension (Schmerzempfindungs-Skala, Geissner 1996);
  • die schmerzbedingte Beeinträchtigung mit dem Funktionsfragebogen Hannover (Kohlmann und Raspe 1996) und dem Oswestry Disability Index (Mannion et al. 2006). Beide beziehen sich direkt auf Rückenschmerzen, der Pain Disability Index (Dillmann et al. 1994) dagegen ist schmerzunspezifisch formuliert. Er wird standardmäßig durch die Deutsche Schmerzgesellschaft verwendet und kann bei Bedarf um die rückenschmerzspezifischen Fragebögen ergänzt werden;
  • das Schmerzverhalten (im deutschen Sprachraum anhand des Tübinger Bogens zur Erfassung von Schmerzverhalten, Flor 1991);
  • partnerschaftliche Variablen wie die Reaktionen Angehöriger auf Schmerzen und Aktivitätsverhalten bzw. die Einschätzung des Schmerzerlebens aus Sicht eines Angehörigen (Spouse Response Inventory-D, Kaiser et al. 2009; Significant Other Fragebogen, Kröner-Herwig 2000);
  • kognitive Prozesse und Bewältigung (Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen, Flor 1991; Pain Catastrophizing Scale-D, Meyer et al. 2008, Coping Strategy Questionnaire, Verra et al. 2006).
Es existieren weiterhin multidimensionale Verfahren wie das West-Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory-D (Flor et al. 1990), der Fragebogen zur Erfassung des Schmerzverhaltens (Geissner 1999) sowie das Kieler Schmerzverarbeitungsinventar (Hasenbring 1995). Sie sind insgesamt schmerzunspezifisch formuliert und liefern ausführliche und individuelle Informationen über das kognitive und verhaltensbezogene Bewältigungssystem des Patienten, die für die Therapie sehr hilfreich sind.
Gerade bei chronischen Schmerzpatienten ist jedoch die Abgleichung der Testergebnisse mit dem klinischen Eindruck aus der Anamnese besonders wichtig, weil aufgrund von Besonderheiten der Patienten (Alexithymie, geringe Wahrnehmungsfähigkeit von körperlichen und/oder psychischen Signalen etc.) oftmals ein widersprüchlicher Eindruck entsteht, den unerfahrene Begutachter oder Therapeuten/Ärzte so interpretieren, dass der Patient simuliert oder wenigstens aggraviert. Solche Einschätzungen sind aber deshalb gefährlich, weil die Patienten dadurch (meistens sogar berechtigterweise) tief gekränkt werden, ihr Vertrauen in die Fähigkeit des Gesundheitswesens verlieren und sich entweder weiter zurückziehen oder erst recht mit aller Macht versuchen, durch vermehrte Diagnostikanliegen und häufige Arztwechsel das Gegenteil zu beweisen.

Fazit

Chronischer Schmerz, auch der des Rückens, kann nur im Kontext der Lebens- und Erfahrungswelt des Patienten verstanden werden, weil eben Schmerz ein multidimensionales Gefüge ist. Auch wenn psychosoziale Faktoren bei einem Patienten einen starken Einfluss zu haben scheinen, sagt das in keiner Weise etwas darüber aus, dass dieser Patient schuld an seiner Erkrankung ist oder gar simuliert. Solche Schlussfolgerungen stellen den Patienten in seinem Leid in Frage und verhindern durch den folgenden Beziehungsabbruch eine rechtzeitige Therapie eines ansonsten fortschreitenden Krankheitsbildes.

Interdisziplinäres multimodales Assessment

Rückenschmerzpatienten mit rezidivierenden oder anhaltenden Schmerzen, die sich noch zu Beginn des Chronifizierungsprozesses finden, aber ein erhöhtes Risiko für eine Chronifizierung aufweisen (Yellow Flags, Abschn. 2.3, Übersicht „Risikofaktoren für das Auftreten chronischer Kreuzschmerzen“), wie aber auch Patienten, die sich bereits in einem höheren Chronifizierungsstadium befinden und bei denen eine bisherige mono- oder multidisziplinäre Behandlung nicht zum Erfolg geführt hat, sollten eine fundierte Beurteilung durch ein interdisziplinäres Assessment erfahren (Arnold et al. 2009). Dieses Assessment sollte ergebnisoffen durchgeführt werden, woraus sich unterschiedliche Konsequenzen ergeben können: eine Weiterbehandlung ambulant beim Haus- bzw. Facharzt mit konkreten Therapieempfehlungen oder die Einleitung eines ambulanten, teilstationären oder stationären multimodalen Therapieprogramms in Abhängigkeit von den Ergebnissen des Assessments, der Prognose des Rückenschmerzes sowie der individuellen Gegebenheiten (Casser 2008).
Die Bestandteile des Assessments werden bereits durch den OPS-Kode 1-910 „Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik“ skizziert. Hinsichtlich eines interdisziplinären Assessments vor umfassender multimodaler Schmerztherapie wurden die Inhalte, die beteiligten Disziplinen und der Umfang eines Assessments von der Adhoc-Kommission „multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie“ der Deutschen Schmergesellschaft e. V. erarbeitet (Casser et al. 2012).
Bestandteile eines interdisziplinären, multimodalen Schmerzassessments
  • Ausführliche medizinische Anamnese und orientierende körperliche Untersuchung (orthopädisch, neurologisch, ggf. rheumatologisch), ggf. zusätzlich ergänzende bildgebende und elektroneurographische Verfahren und invasive Maßnahmen sowie Testverfahren und standardisierte klinische Interviews, fakultativ unter Hinzuziehung weiterer medizinischer Fachbereiche
  • Psychologische/psychosomatische Diagnostik mit Anamnese, Verhaltensbeobachtung und Erhebung des psychopathologischen Status
  • Physio-, moto-, ergotherapeutische Befundung
  • Sozialmedizinische Beurteilung
  • Teambesprechung mit zusammenfassender Diagnosebeschreibung und Abstimmung des weiteren Vorgehens, ggf. individuelles Therapieprogramm
  • Abschlussgespräch mit dem Patienten
Die Dokumentation dieses Assessments sollte vollständig und standardisiert erfolgen, vorzugsweise anhand des KEDOC-Schmerz datenerfassungs- und Auswertungssystems mit Strukturdaten, Kerndatensatz inklusive Deutschem Schmerzfragebogen (DSF), Bestimmung des Chronifizierungsgrades (MPSS), Erfassung der Schmerzdiagnose sowie der relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Casser et al. 2012).
Um den Qualitätsanforderungen eines Rückenschmerzassessments zu genügen, wie sie bereits das Experten-Panel der Bertelsmannstiftung (2007) formulierte, sollten im Hinblick auf die Behandlerklassifikation hinzugezogen werden: der Schmerztherapeut mit fortlaufender Rezertifizierung, der Orthopäde mit der Zusatzqualifikation „Manualmedizin“, der ärztliche oder psychologische Psychotherapeut mit schmerztherapeutischer Qualifikation, der Neurologe, der Physiotherapeut mit Kenntnissen von Alltags-, Funktions- und Belastungstests sowie schmerztherapeutischer Erfahrung sowie ein wirbelsäulenchirurgisch tätiger Facharzt zur Beurteilung operativer Optionen bzw. vorangegangener operativer Maßnahmen.
Die Beteiligung operativ tätiger Orthopäden und Neurochirurgen hat sich beim Rückenschmerz als sinnvoll herausgestellt, um auch diese Maßnahmen frühzeitig zu diskutieren bzw. im Vorfeld gestellte Operationsindikationen interdisziplinär zu beurteilen, auch mit dem Ziel einer differenzierten Patientenaufklärung. Sie setzt allerdings grundlegende schmerztherapeutische Erfahrung des Operateurs und vorbehaltlose Aufnahme in das Assessment-Team voraus.

Therapie

Entsprechend der Vielfalt der zugrundeliegenden Ursachen gibt es eine Vielzahl von Behandlungsmaßnahmen, die sowohl einzeln als auch kombiniert durchgeführt werden können (Tab. 3).
Tab. 3
Grundpfeiler der Behandlung
Maßnahmen
Ziele
Medikamentöse Therapie – oral und interventionell
Schmerzlinderung, rasche Wiederaufnahme der Alltagsaktivitäten
Physiotherapie
Erfahren des nachhaltigen Effektes, Verbesserung der Körperwahrnehmung und -kontrolle, Anleitung zu eigenständigen Übungen
Psychologische Schmerztherapie
Vermittlung eines adäquaten Schmerzmodells, Anleitung zu eigenständigen, psychologischen Übungen
Manuelle Medizin
Lösung schmerzhafter Funktionsstörungen im Rahmen eines physiotherapeutischen Behandlungsprogramms
Multimodale, interdisziplinäre Therapie
Auf dem Boden eines interdisziplinären Assessments Entwicklung eines inhaltlich und organisatorisch abgestimmten, interdisziplinären Behandlungsprogramms inklusive psychosozialer Aspekte
Operative Maßnahmen, Wirbelsäuleneingriffe
Nach sorgfältiger Differenzialdiagnostik und konservativer Therapieresistenz Entfernung schmerzauslösender struktureller Veränderungen, baldmöglichste Rehabilitation des Patienten
Das therapeutische Vorgehen richtet sich in erster Linie nach den vorliegenden Befunden und Diagnosen unter Berücksichtigung psychosozialer Aspekte und der individuellen Situation des Patienten, insbesondere seiner Komorbiditäten.

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen

Während spezifische Rückenschmerzen kausale Behandlungsansätze ermöglichen, erfolgt die Therapie beim nichtspezifischen (nichtklassifizierten) Rückenschmerz symptomatisch unter Berücksichtigung der Beschwerdedauer (akut – chronisch).
Bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Notfallmaßnahmen bei Dark Red Flags sei auf die jeweilige Fachliteratur verwiesen.
Das therapeutische Vorgehen bei abklärungsbedürftigen Rückenschmerzen ist stichwortartig in Tab. 2 aufgeführt. Auch hier empfiehlt sich zur Vertiefung die spezielle Literatur.
Bezüglich der nichtspezifischen (nichtklassifizierten) Rückenschmerzen sind die in den Tab. 4,5, und 6 genannten medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungen in Anlehnung an die NVL 2017 zu empfehlen.
Tab. 4
Nichtmedikamentöse Therapieempfehlungen beim nichtspezifischen (nichtklassifizierten) Kreuzschmerz. (NVL 2017)
Empfehlungen
Akut
Chronisch
Prävention
Patientenedukation
Körperliche Aktivität und Bewegung
Maßnahmen am Arbeitsplatz
↑↑
↑↑
↑↑
↑↑
Rückenschule
↑↑
↑↑
Manipulation/Mobilisierung
Multimodale interdisziplinäre Therapie
↑↑
Subakut
↑↑
Rehabilitationssport und Funktionstraining
Subakut
PENS perkutane elektrische Nervenstimulation, TENS transkutane elektrische Nervenstimulation
↑↑ Starke positive Empfehlung (soll)
↓↓ Starke negative Empfehlung (soll nicht)
↑ Empfehlung (sollte)
↓ Keine Empfehlung (sollte nicht)
↔ Offen
Tab. 5
Nichtmedikamentöse empfohlene bzw. mögliche Therapiemaßnahmen beim nichtspezifischen Kreuzschmerz. (NVL 2017)
Empfehlungen
Akut
Chronisch
Wärmetherapie
Kältetherapie
Traktion (mit Gerät)
↓↓
↓↓
Massage
↓↓
Orthesen
↓↓
↓↓
Ergotherapie
↓↓
Interferenztherapie
↓↓
↓↓
Kurzwellendiathermie
↓↓
↓↓
Lasertherapie
↓↓
↓↓
Magnetfeldtherapie
↓↓
↓↓
Akupunktur
Bettruhe
↓↓
↓↓
Spezielle Bewegungstherapie (KG)
↓↓
Therapeutischer Ultraschall
↓↓
↓↓
TENS
↓↓
PENS
↓↓
↓↓
Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen
↑↑
Kinesio-Taping
↓↓
↓↓
Zeichenerklärung s. Tab. 4
Tab. 6
Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung beim nichtspezifischen Kreuzschmerz. (NVL 2017)
Empfehlungen
Akut
Chronisch
Paracetamol
tNSAR (oral)
Cox-2-Hemmer
Muskelrelaxantien (eingeschränkt)
↓↓
Perkutane Medikation
Opioide (oral, streng kontrolliert)
Antidepressiva (eingeschränkt)
Antiepileptika
Phytotherapeutika
Weidenrinde
Teufelskralle
Invasive Therapie
↓↓
↓↓
Metamizol
Flupirtin
↓↓
↓↓
UMP
↓↓
↓↓
Topisch applizierte Medikameten
Capsaicinpflaster und -cremes
NSAR
Beinwell (Symphytum officinale)
↓↓
↓↓
Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente
↓↓
↓↓
Zeichenerklärung s. Tab. 4
Invasive Therapiemaßnahmen und Operationen sind beim nichtspezifischen Rückenschmerz kontraindiziert. Bezüglich Einzelheiten der medikamentösen Behandlung wie auch der nichtmedikamentösen Maßnahmen, z. B. Physiotherapie, sei auf die entsprechenden Kapitel in diesem Buch verwiesen.
Im Vordergrund allen therapeutischen Geschehens steht die Beziehung zum Patienten und dessen Information, auf deren Aspekte die folgende Übersicht näher eingeht.
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss von Red Flags
(Nach Bertelsmann Experten-Panel RS 2007)
  • Beibehaltung bzw. baldmöglichste Wiederaufnahme alltäglicher Aktivitäten
  • Vermeidung von Bettruhe
  • Aufklärung über die „Gutartigkeit“ des Rückenschmerzes als reversible Funktionsstörung
  • Möglicherweise rezidivierender Verlauf, eigenständige Beeinflussung der Beschwerden und ihrer Folgeerscheinungen
  • Erläuterung zur begrenzten Aussagekraft der bildgebenden Diagnostik
Explizit soll hier noch einmal auf die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie eingegangen werden, die speziell beim chronischen, therapieresistenten Rückenschmerz am besten untersucht und evidenzbasiert ist.

Interdisziplinäre multimodale Behandlung

Der chronische, therapieresistente Rückenschmerz umfasst gleichzeitig somatische, psychische und soziale Dimensionen, die idealerweise durch ein interdisziplinäres Assessment erfasst werden und einer multimodalen Therapie bedürfen.
Indikationskriterien für ein interdisziplinäres multimodales Therapieprogramm
(Arnold et al. 2009)
  • Hohe Erkrankungsschwere mit erheblichen biopsychosozialen Konsequenzen
  • Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerzbehandlung, eines schmerzbedingten operativen/interventionellen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung
  • Schmerzbedingte Beeinträchtigung der Lebensqualität und des Lebensvollzugs
  • Somatische oder psychosoziale Begleiterkrankung mit nachweisbarem Einfluss auf das Schmerzgeschehen
  • Die psychischen und sozialen Belastungen sind nicht Ausdruck einer eigenständigen psychiatrischen oder zerebralen Erkrankung
  • Vorliegen von Risikofaktoren für eine weitere Schmerzchronifizierung
Unter interdisziplinärer multimodaler Therapie wird die gleichzeitige, in der Vorgehensweise integrierte sowie konzeptionell abgestimmte Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen verstanden. Ärzte mehrerer Fachrichtungen, Psychotherapeuten und Physiotherapeuten gehören ständig zum Behandlungsteam. Obligat sind die gemeinsame Beurteilung des Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger Teambesprechungen und die Einbindung aller Therapeuten (Nagel und Casser 2011). Dabei erfolgt die Diagnostik und Behandlung nach einem integrativen Konzept mit verhaltensmedizinischer Orientierung. Im Vordergrund stehen die medizinische und psychotherapeutische Behandlung, die Edukation, Entspannungsverfahren und körperliche Übungsprogramme (Arnold et al. 2009).
Im DRG-System ist diese Therapieform durch die OPS 8-918 fest etabliert und damit auch vergütungsrelevant.
Die Programme können ambulant, teilstationär oder stationär durchgeführt werden. Die Evidenzlage multimodaler Schmerztherapie ist vor allem beim Rückenschmerz inzwischen unstrittig (Flor et al. 1992; Guzman et al. 2002; Schonstein et al. 2002; Jensen et al. 2009; Hildebrandt und Pfingsten 2009). Auch im Hinblick auf die Kosten konnte nachgewiesen werden, dass multimodale Therapieprogramme beim Rückenschmerz nachhaltig erfolgreich sind und eine deutliche Kostenreduktion im weiteren Handlungsverlauf bewirken (Nagel und Korb 2009).
Voraussetzung eines multimodalen Therapieprogramms sollte die Indikationsprüfung durch ein interdisziplinäres Schmerzassessment (obige Übersicht) sein, wie es bei Therapieresistenz nach spätestens 6 bzw. 12 Wochen gefordert wird (NVL 2017).

Allgemeine Aspekte

Aufgrund der Abwesenheit von spezifischen Ursachen beim nichtspezifischen Kreuzschmerz kann eine Therapie nur symptomatisch erfolgen (NVL 2017).
Die NVL empfiehlt eine Aushandlung des individuellen Therapieplans zwischen Arzt und Patient unter Berücksichtigung der partizipativen Entscheidungsfindung. Das heißt, dass der Patient zuerst über seine Befunde, die bestehenden (leitlinienbezogenen) Therapieoptionen und die jeweiligen Vor- und Nachteile aufgeklärt werden sollte, um mit dem Arzt eigenverantwortlich den für ihn geeigneten Therapieplan festzulegen. Der Aufklärung helfen Materialien (wie z. B. die Patienteninformationen der AWMF/NVL zum nichtspezifischen Kreuzschmerz), aber auch ausreichende Gesprächszeit und die Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten sowie der regionalen Gegebenheiten (NVL 2017). Dieses Vorgehen unterstützt bereits von Beginn an das Ziel der Aktivierung des Patienten und der Förderung der Eigenverantwortlichkeit. Die Gefahr der Überforderung des Patienten durch ein Überangebot an Informationen sowie divergierender Therapieangebote mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen für den Patienten besteht entsprechend seiner Vorbildung und intellektuellen Voraussetzungen. Aus diesem Grund ist Zeit für ausreichende Gespräche keine Bagatellforderung. Dass Edukation und Beratung unter Benennung der Eigeninitiative des Patienten allein bereits gute Effekte erzielt, hat sich in der wissenschaftlichen Untersuchung bereits gezeigt. Dabei ist davon auszugehen, dass diese Gespräche eher für einen längeren Zeitraum als üblich durchgeführt werden sollten (>2,5 h; Engers et al. 2008). Allerdings ist diese Form der ärztlichen Führung und Versorgung bisher in der Allgemeinversorgung nicht ausreichend in Abrechnungsziffern abgebildet.
Ein solches Vorgehen fördert die Akzeptanz und Motivation des Patienten, sich interdisziplinär-multimodalen und auch psychotherapeutischen Ansätzen rechtzeitig zu öffnen und verhindert die Iatrogenisierung der Patienten.
Therapieziele bzw. Beratungsansätze entsprechend der NVL sind vielfältig, primär aber auf Edukation und Motivation zu Verhaltensänderung ausgerichtet. Die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der körperlichen Aktivität und eine ausgewogene Belastungsregulation mit Berücksichtigung entspannender Erholungsphasen werden hier ausdrücklich benannt. Die Schmerzreduktion ist in diesem Zusammenhang kein primäres Ziel (NVL 2017).
Die Rolle der Psychotherapie in der Therapie von Rückenschmerzen
Psychotherapeutische Therapie erfolgt beim chronischen Rückenschmerzpatienten in der Regel in einem multimodalen interdisziplinären Programm. Darüber hinaus können im Rahmen der psychotherapeutischen Arbeit natürlich Konstellationen auftreten, die eine ambulante oder stationäre Therapie in einem psychosomatischen oder psychotherapeutischen Setting erforderlich machen.
Aus Erfahrung ist es jedoch zwingend die Aufgabe der interdisziplinären multimodalen Therapie, diese zusätzlichen Behandlungswege auf das individuelle Schmerzgeschehen des Patienten auszurichten, weil ansonsten von dessen Seite die Spaltung von Psyche und Körper weiter aufrechterhalten wird und die Therapieeffekte getrennt nebeneinander stehen.
Die NVL (2017) empfiehlt zur Therapie des chronischen Kreuzschmerzes die progressive Muskelrelaxation (Jacobson 1939) sowie eine multimodal eingebettete Verhaltenstherapie. Auch tiefenpsychologische Ansätze haben sich in den letzten Jahren entwickelt und werden in multimodalen Einrichtungen angewendet (nähere Erläuterungen dazu bei Senf und Gerlach 2011).
Wesentlich für einen längerfristigen Therapieerfolg ist die systematische Anleitung sowohl von Entspannungsverfahren als auch von konkreten verhaltenstherapeutischen Ansätzen mit dem Fokus auf die selbständige Übernahme und Manifestation dieser Ansätze in den Lebensalltag der Patienten.
Das zentrale Behandlungsziel einer multimodalen Therapie chronischer Schmerzen besteht in der Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit („functional restoration“), die mit einer Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls des Patienten einhergeht und ressourcenorientiert therapeutisch unterstützt wird (Arnold et al. 2009).
Wie bei den allgemeinen Zielen der multimodalen Schmerztherapie stehen dabei die Minderung der Beeinträchtigung und die Verbesserung der Lebensqualität noch vor der Schmerzreduktion im Vordergrund. Gerade für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ist diese Reihenfolge bedeutsam, weil bei einer Prävalenz auftretender Rückenschmerzen innerhalb eines Jahres von 40–60 % eine vollständige Schmerzfreiheit eher illusorisch erscheint. Wie Pfingsten et al. (2012) herausstellen, liegt das Leiden des Rückenschmerzes unter Umständen auch darin, normale Befindlichkeitsstörungen aufgrund der allgemeinen Entwicklungen des Gesundheitswesens nicht mehr hinnehmen zu wollen. Aufgrund erhöhter Erwartungen an Gesundheit und Beschwerdefreiheit führt das zu krankheitswertigen Störungen bei normalen körperlichen Erscheinungen.
Psychotherapeutische Unterziele in der Therapie chronischer Rückenschmerzen sind derzeit in der Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells zu sehen, weiterhin in der Motivierung zu längerfristiger Verhaltensänderung, in der Wahrnehmungsförderung für Grenzen, Gefühle und Bedürfnisse, in der Förderung der Entspannungsfähigkeit und Körperwahrnehmung, in der Reduktion katastrophisierender und angstvermeidender Bewältigungsansätze sowie in der Verringerung von Hilflosigkeit und Rückzug. Bei Unveränderlichkeit der Beschwerden wird unter Umständen die Förderung von Akzeptanz für Unvermeidliches sowie die Unterstützung in der Entwicklung neuer Perspektiven nötig.
Kröner-Herwig (2000) stellt stellvertretend für viele Autoren eindeutig heraus, dass Schmerzfreiheit kein angemessenes Ziel sein kann. Sie betont, dass in der Vermittlung eines angemessenen Schmerzmodells auch die Akzeptanz von Schmerzen als notwendige und natürliche Phänomene beinhaltet sein muss.
Gerade der Einbezug psychologischer Variablen in das Modell chronischer Schmerzen ist wesentlich für den Therapieerfolg, bedeutet aber auch eine große Herausforderung bei Patienten mit ausgeprägt somatischem Krankheitsbild.
In den letzten Jahren haben sich eine ganze Reihe unterschiedlicher therapeutischer Ansatzpunkte entwickelt, die in der Regel gerade im Kontext des chronischen Rückenschmerzes untersucht und evaluiert wurden. Wesentlich im deutschen Sprachraum und als Ausgangspunkt der Therapie chronischer Rückenschmerzen ist der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz von Basler (2001) zu nennen. Sharoff (2007) entwickelte einen emotionsorientierten Ansatz, der für die Bewältigung chronischer Erkrankungen konzipiert ist. Die Bedeutung der erlernten Hilflosigkeit für die Entwicklung chronischer Rückenschmerzen zeigen Hasenbring et al. (Fahland et al. 2012) anhand eines pfadanalytischen Ansatzes.
Gerade für den Rückenschmerz steht das Konzept der Fear Avoidance (Pfingsten 2001) sowohl in der Forschung als auch in der Therapie im Mittelpunkt. Ergänzt wird es von dem Avoidance-Endurance-Modell (Hasenbring und Verbunt 2010). Ängste vor aus der Bewegung resultierendem Schmerz, die aufgrund katastrophisierender Bewertungen des Schadens bzw. zukünftigen Schadens (Katastrophisierung; Sullivan et al. 2001) verursacht sind, führen zu einem maladaptiven Schon- und Fehlverhalten, das die Schmerzen und deren Ausbreitung aufrechterhält und sogar verstärkt. Dekonditionierung des Muskelsystems, Passivität in der Lebensgestaltung und später depressive Reaktionen sind die Folge. Es entstanden dafür Therapiekonzepte ähnlich denen der Angstkonfrontation (Goubert et al. 2002). Das Vorgehen besteht in der geführten Konfrontation des Patienten mit der Bewegung und dem Schmerz. Durch die Veränderung katastrophisierender Annahmen wird die Erfahrung ermöglicht, dass aufgrund von Übungen und körperlicher Konditionierung mit Hilfe von Quotenplänen (zeitlich festgelegte Übungen, die in einem gewissen Zeitraum gesteigert werden) die Schmerzen zurückgehen. Die Patienten erlernen den Zusammenhang zwischen passiver Schonhaltung und zunehmendem Schmerz; mit Hilfe der Quotenpläne steigern sie ihre Leistungsfähigkeit graduell zunehmend und gewinnen auf diese Weise wieder Vertrauen in ihren Körper.
Weiterhin zeigten sich Hinweise darauf, dass eine flexible Zieladjustierung die Bewältigung eher unterstützt und den Therapieerfolg verbessert (Schmitz et al. 1996). In den letzten Jahren hat sich das Konzept der Akzeptanz des unveränderlichen Teils der Beschwerden im Schmerzbereich manifestiert (Dahl et al. 2005). Hier geht es vor allem darum, statische Bewältigungsversuche, die keine Verbesserung erzielen, durch die Förderung einer akzeptierenden Haltung aufzulösen. Damit wird Platz geschaffen, die entstandene Situation einerseits zu betrauern sowie andererseits neue Perspektiven in der Lebensführung zu entwickeln, die trotz des Schmerzes das Leben des Patienten wieder zufriedenstellend ausfüllen können. Dieses Konzept wird sinnvollerweise ergänzt durch Achtsamkeitskonzepte (Heidenreich und Michalak 2003), in denen dem Patienten Fähigkeiten vermittelt werden, sich selbst, seinen Körper und die Umwelt mit ihren vielfältigen Beziehungen aufmerksam wahrzunehmen. Zentral ist hier, die Wahrnehmung in ihren Gegensätzen von angenehm/unangenehm wertfrei stehen zu lassen und damit eine Loslösung von oft wenig hilfreichen Kognitionen bzw. Emotionen zu erzielen, die auf starren Normen und Wertvorstellungen beruhen.
Für die Motivierung der Patienten zu veränderten Verhaltensweisen, die häufig das Ergebnis multimodaler Therapie chronischer Rückenschmerzen sind, wurden motivationsfördernde Konzepte (Rau et al. 2008) entwickelt und evaluiert. Der Transfer von körperlich übenden Verfahren, Entspannung und veränderten Bewältigungsansätzen ist essenziell für die Aufrechterhaltung und den Ausbau von guten Therapieergebnissen durch multimodale Therapie.
Im Wesentlichen fußt die psychotherapeutische Behandlung chronischer Rückenschmerzen vor allem auf folgenden Inhalten (Kap. „Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin“; Kröner-Herwig 2000; Kröner-Herwig und Pfingsten 2012):
1.
Edukation, die sich auf die Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells bezieht. Darunter fallen auch die Vermittlung der Bedeutung schmerzbezogener Kognitionen und Emotionen, akzeptanzfördernder Maßnahmen und deren Hintergrund sowie weiterer Besonderheiten von chronischem Rückenschmerz, psychotherapeutischer Ansätze und multimodaler Therapie.
 
2.
Entspannung: Dabei hat sich gerade die PMR (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Kap. „Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin“, Abschn. „Entspannungsverfahren“) bewährt, die in der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz als Therapiebaustein empfohlen wird. Eine Entspannung allerdings allein reicht nicht aus; sie benötigt vor allem eine gute Vorbereitung mit Einbettung in das individuelle Krankheitsmodell des Patienten sowie eine regelmäßige Übung, die über die Anwendung in der multimodalen Therapiezeit hinausgeht und im Alltag konsequent weitergeführt werden muss. Dafür bedarf es ausreichender Informationen zu Bedeutung und Wirkungsweise der Entspannung auf den Schmerz, der Veränderung unrealistischer Erwartungen (schnelle Schmerzfreiheit in und nach der Entspannung, das Auftreten ausschließlich angenehmer Körpererfahrungen etc.) sowie der Entkatastrophisierung unangenehmer körperlicher Phänomene, die gerade zu Beginn der Entspannung in der Regel auftreten (Schmerzverstärkung, Zuckungen, Kreislaufprobleme im Anschluss etc.).
 
3.
Biofeedback kann zum einen zur Abbildung der Entspannungsfähigkeit bei Patienten mit geringer Körperwahrnehmung und gleichzeitigem, hohem Widerstand gegen diese Maßnahme als Rückmeldung und Motivationshilfe eingesetzt werden. Es kann auch der Rückmeldung der Zusammenhänge zwischen psychischen und körperlichen Faktoren dienen.
 
4.
Möglich ist auch die Kontrolle körperlicher Übungen mit Hilfe eines tragbaren Gerätes.
 
5.
Im Mittelpunkt steht die Therapie nach den oben genannten Ansätzen, v. a. das Fear-Avoidance- bzw. das Avoidance-Endurance-Modell sowie die Akzeptanz- und Achtsamkeitsförderung.
 
Für die Vermittlung von veränderten Verhaltensweisen, z. B. konsequente Entspannungs- und körperliche Übungen sowie Ausdauer, die die Patienten nach der multimodalen Therapie aufrechterhalten sollen, bedarf es einer frühzeitigen Fokussierung auf den Transfer in den Alltag, der auch während der Therapie besprochen und zum Teil vollzogen werden muss.
In der Therapie sind die Hindernisse für die Umsetzung zu thematisieren, der Patient ist durch spezielle Übungen (z. B. Förderung der sozialen Kompetenz in Abgrenzungssituationen) bzw. Anregungen aus dem Gruppensetting vorzubereiten. Meist erweist sich eine nachfolgende ambulante Verhaltenstherapie als nützlich, um den schwierigen Transfer zu unterstützen. Bei tiefergreifenden psychischen Schwierigkeiten der Patienten kann auch eine nachfolgende tiefenpsychologische Therapie nötig sein.
Wichtig ist das immerwährende Üben von Selbsthilfestrategien und Methoden zur Schmerzbewältigung; die Vermittlung von eigener, unmittelbarer Erfahrung ist für den Transfer und die Veränderung hochgradig bedeutsam (Frede 2011).
Bei bestehender Komorbidität oder besonders belastenden Umgebungs- bzw. Lebensbedingungen ist die Entscheidung über eine weiterführende psychotherapeutische Behandlung wesentlich. Diese muss mit dem Patienten besprochen und in sein individuelles Krankheitsmodell eingebettet werden. Inwieweit stationäre, teilstationäre oder ambulante Behandlungen nötig sind, ist jeweils individuell entsprechend dem Schweregrad zu entscheiden. Aus der Erfahrung hat sich jedoch gezeigt, dass solche Therapien vor allem dann sinnvoll und hilfreich waren, wenn die Patienten vorher eine klare Einordnung der psychischen Störung bzw. Befindlichkeitsstörung im Hinblick auf ihr Schmerzmodell erhielten, weil sie dann diese Maßnahmen als integriert erfuhren.
Fazit
Psychologische Ansätze in Diagnostik und Therapie des chronischen Rückenschmerzes gehen auf vielfältige allgemeine Ansätze der Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen und psychischer Bewältigungsmechanismen zurück. Darüber hinaus haben sich spezielle Ansätze für chronischen Rückenschmerz entwickelt. Die psychologische Therapie sollte im Idealfall im Rahmen eines multimodalen Programms erfolgen, was für die Psychotherapeuten eine erhebliche Entlastung bedeuten kann, weil die Vermittlung wesentlicher Inhalte und die Motivierung zu veränderten Sicht- und Verhaltensweisen durch verschiedene Disziplinen getragen wird. Anfängliche Vorbehalte des Patienten gegenüber Psychotherapie bei chronischem Schmerz können durch die multimodale, alle Therapieformen gemeinsam akzeptierende Vorgehensweise aufgelöst werden. Oftmals ist erst dann eine Überweisung zu einer psychotherapeutischen Maßnahme bei Indikation sinnvoll möglich.

Versorgungsstrukturen

Die unbefriedigende Situation der Rückenschmerzpatienten wird schon seit langem auf die unzureichenden medizinischen und gesundheitspolitischen Versorgungsstrukturen zurückgeführt. So steht die für therapieresistente chronische Behandlungsfälle einzige evidenzbasierte Therapieform, die interdisziplinäre multimodale Behandlung, für viele Patienten nicht vor Ort zur Verfügung.
In einer Dissertationsarbeit am DRK Schmerz-Zentrum in Mainz konnte nachgewiesen werden, dass speziell bei chronischen Rückenschmerzpatienten im Durchschnitt 17 Jahre seit Beschwerdebeginn vergingen, bis sie in einem Schmerzzentrum mit interdisziplinärem, multimodalem diagnostischen und therapeutischen Behandlungsangebot vorgestellt wurden (Abb. 2).
Das Bertelsmann Experten-Panel Rückenschmerz (2007) hat einen Behandlungspfad entwickelt, der auf dem Therapiealgorithmus der IGOST (Interdisziplinäre Gesellschaft für Allgemeine, Orthopädische und Unfallchirurgische Schmerztherapie) beruht (Casser 2008). Er umfasst sämtliche Formen des Rückenschmerzes und beinhaltet ein 3-Ebenen-Konzept. Bereits in der Primärversorung wird eine Schweregrad-orientierte Zuteilung der Rückenschmerzpatienten verlangt, so auch die direkte Zuweisung chronifizierungsverdächtiger Patienten mit psychosozialen Risikofaktoren in die interdisziplinäre Ebene zum Assessment (Abb. 3).
In der Erstbehandlerebene (Haus- oder Facharzt) wird eine Differenzierung vorgenommen:
  • Notfälle (Dark Red Flags) werden in ein operativ ausgerichtetes Wirbelsäulenzentrum überwiesen,
  • Patienten mit speziellen Wirbelsäulenleiden (Red Flags) werden beim Fachspezialisten vorgestellt (Ebene 2) und
  • Patienten mit komplexen Rückenschmerzen mit psychosozialen Auffälligkeiten anhand des Heidelberger (HKF-R 10) oder Örebro-Kurzfragebogens werden in ein interdisziplinäres Schmerzzentrum zum Assessment weitergeleitet (Ebene 3).
Bei fehlender Besserung der Beschwerden bzw. Verschlechterung ist eine Überweisung des Patienten in die nächsthöhere Ebene spätestens nach 4 Wochen bzw. bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit vorzunehmen.
Während in der 1. Ebene neben dem o. g. Screening leitliniengerecht eine ausführliche Aufklärung des Patienten und ggf. symptomatische Therapiemaßnahmen stattfinden, erfolgen in der fachspezifischen Ebene (2. Ebene) eine weiterführende Diagnostik und Therapie, ggf. auch unter konsiliarischer Hinzuziehung weiterer Fachärzte. Bei psychosozialen Risikofaktoren (HKF-R 10) oder fehlender Beschwerdebesserung über 8 Wochen bzw. 4 Wochen Arbeitsunfähigkeit gehört der Patient in die interdisziplinäre schmerztherapeutische Ebene, wo zunächst ein umfassendes Assessment und ggf. – daraus sich ergebend – ein ambulantes, teilstationäres oder stationäres multimodales Therapieprogramm stattfindet mit abschließender Evaluation und prognostischer Stellungnahme zur Weiterbehandlung und Arbeitsfähigkeit.
Das deutschlandweit durchgeführte Pilotprojekt des IGOST/FPZ-IV-Rückenschmerzversorgungs-Algorithmus umfasste in dem untersuchten Zeitraum 2006–2008 9455 Patientendaten mit 1220 teilnehmenden Ärzten und 123 Netzwerke in Zusammenarbeit mit 27 unterschiedlichen, überwiegend regionalen Krankenkassen.
Die Auswertung der Daten bestätigte die Praktikabilität des 3-Ebenen-Modells. Die Schnittstellendefinitionen, insbesondere die Überweisung der Patienten mit psychosozialen Risikofaktoren (Yellow Flags) anhand des HKF-R 10 an die 3., interdisziplinäre Ebene, wurde in 82 % befolgt bei einem Patientenanteil von 40 %, die anhand des HKF-R 10 für ein interdisziplinäres Assessment selektioniert wurden. Insgesamt konnte bei allen Patienten eine Reduktion in der Schmerzintensität anhand der numerischen Ratingskala um 2–3 Punkte nachgewiesen werden, die Aktivität nahm dabei zu. Defizite zeigten sich in der nicht ausreichenden Handlungsfähigkeit der 3. (interdisziplinären) Ebene, die im ambulanten Bereich über keine ausreichenden Strukturen und Honorierungen verfügt.
Abb. 4 stellt die Ist-Soll-Situation der derzeitigen Rückenschmerzversorgung dar und zeigt das Verbesserungspotenzial auf. Unter Berücksichtigung der derzeitigen Versorgungslage werden diese Ziele nur mittelfristig erreichbar sein.

Leitlinien

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