Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Dieter Bach

Schmerztherapie bei Patienten mit Organinsuffizienz

Im Zeitalter moderner multimodaler Therapiestrategien werden zunehmend mehr Patienten mit entweder vorbestehender oder aber im Krankheitsverlauf sich entwickelnder Organinsuffizienz behandelt. Die drei zentralen Viszeralorgane (Herz, Leber, Niere) und ihre funktionellen Leistungen sind dabei sowohl im Hinblick auf die Verteilung (Hämodynamik/Plasmaeiweißbindung), die Metabolisierung (Enzyminduktion) als auch die Elimination (Wasserlöslichkeit/aktive tubuläre Sekretionsmechanismen) von pharmakologischen Substanzen von entscheidender Bedeutung.

Zum Einstieg

Im Zeitalter moderner multimodaler Therapiestrategien werden zunehmend mehr Patienten mit entweder vorbestehender oder aber im Krankheitsverlauf sich entwickelnder Organinsuffizienz behandelt. Die drei zentralen Viszeralorgane (Herz, Leber, Niere) und ihre funktionellen Leistungen sind dabei sowohl im Hinblick auf die Verteilung (Hämodynamik/Plasmaeiweißbindung), die Metabolisierung (Enzyminduktion) als auch die Elimination (Wasserlöslichkeit/aktive tubuläre Sekretionsmechanismen) von pharmakologischen Substanzen von entscheidender Bedeutung.

Definition und Pathophysiologie

Eine Herzinsuffizienz zieht zwei Konsequenzen nach sich: zum einen die reduzierte Hämodynamik mit verändertem Herzzeitvolumen und zum anderen die sich (z. B. aus einer Rechtsherzinsuffizienz mit konsekutiver Stauung) ergebende sekundäre Viszeralorganschädigung mit konsekutiver Leber- und Nierendysfunktion. Dabei wird die Bedeutsamkeit des engen Zusammenspiels zwischen Herz und Niere in Form der verschiedenen Typen des sog. kardiorenalen oder auch renokardialen Syndroms zunehmend klarer.
In der Pathophysiologie der Leber sind grundsätzliche Störungen des Bilirubinstoffwechsels von parenchymatösen Schädigungen zu differenzieren. Je nach Eliminationsform (Gallensekretion vs. enzymatisch gesteuerte Metabolisierung) sind Analgetika in ihrer Dosierung absolut zu reduzieren oder ihr Dosisintervall zu verlängern; in Abhängigkeit vom Ausmaß der funktionellen Störung sind sie bei mehr als der Hälfte der Störungen sogar grundsätzlich kontraindiziert.
Die Nierenfunktion bestimmt die Pharmakokinetik von mehr als 2/3 aller Medikamente und somit auch zahlreicher Analgetika. Im Gegensatz zur Leber stehen über das Serumkreatinin, die Kreatinin-Clearance – sei sie gemessen oder über praktikable, alltagstaugliche Annäherungsformeln berechnet – und weitere Parameter – wie beispielsweise das Cystatin C, ein Labormarker v. a. für Störungen im tubulären Bereich wie etwa beim akuten Nierenversagen – klinisch verwertbare Parameter zur Beurteilung der renalen Funktion zur Verfügung. In Wechselwirkung mit der im Alter abnehmenden Herzleistung und dem steigenden peripheren Gefäßwiderstand vermindert sich die Nierenfunktion jenseits des 40. Lebensjahres um ca. 1 % jährlich. Dies muss unbenommen vorbestehender und begleitender Organdysfunktionen grundsätzlich in der Dosisfindung und -anpassung berücksichtigt werden.

Herz

Die aus einer Herzinsuffizienz resultierenden hämodynamischen Veränderungen führen zu einer Reduktion der Leber- und der Nierendurchblutung. Darüber hinaus kommt es zu einer verminderten Aktivität pharmakometabolisierender Enzyme. Das Ausmaß der Herzinsuffizienz bestimmt den Umfang der Perfusionsreduktion.
Pathophysiologische Ursache der Herzinsuffizienz
Grundsätzlich ist zwischen einem Vorwärtsversagen mit Verminderung des Herzzeitvolumens („low output failure“) oder einer mangelhaften Blut-O2-Versorgung der Peripherie bei erhöhtem Herzzeitvolumen („high output failure“) zu unterscheiden.
Die pharmakologischen Besonderheiten beim Einsatz von Analgetika bei Herzinsuffizienz entstehen durch sekundär sich entwickelnde Leber- und Nierenfunktionsstörungen.
Zu beachten ist in der Pharmakodosierung, dass als Folge der kardial bedingten Ödembildung veränderte Verteilungsvolumina resultieren. Die entstehende Hyperhydratation führt zu Dilutionseffekten (hypotone Hyperhydratation) sowohl im intravasalen als auch im interstitiellen Raum (sog. „third space“). Andererseits führt eine in den meisten Fällen erforderliche Diuretikatherapie über die Natriurese zu intravasalen Flüssigkeitsverlusten. Bei zudem noch gleichzeitig bestehender Alkalose (z. B. durch den vermehrten Diuretikaeinsatz) ist im Vergleich zu nichtsteroidalen Antiphlogistika mit erhöhter Vulnerabilität der tubulointerstitiellen Nierenfunktion zu rechnen und somit mit vermehrter Häufigkeit wie auch Prolongation von akutem Nierenversagen.
In den zurückliegenden Jahren hat dabei das sog. kardiorenale Syndrom (KRS) in der Klassifikation nach Ronco zunehmend Bedeutung in der pathophysiologischen Interpretation des Zusammenspiels beider Organsysteme gewonnen. Tab. 1 zeigt die derzeit gültige Klassifikation des KRS und die fakultativ daraus resultierenden möglichen Organkomplikationen.
Tab. 1
Klassifikation des kardiorenalen Syndroms
Typ
 
Grunderkrankung
Folgeerkrankung
Therapieoptionen
UF
CVVH
HD
PD
I
Akutes KRS
Akute kardiale Dysfunktion
+
+
(+)
II
Chronisches KRS
Chronische Herzinsuffizienz
Niereninsuffizienz
+
(+)
+
+
III
Akutes RKS
Herzinsuffizienz
+
+
IV
Chronisches RKS
Herzinsuffizienz
+
+
V
Sekundäres KRS
Systemerkrankung
Herz-/Niereninsuffizienz
(+)
(+)
+
+
KRS kardiorenales Syndrom, RKS renokardiales Syndrom, UF Ultrafiltration, CVVH kontinuierliche venöse Hämofiltration, HD Hämodialyse, PD Peritonealdialyse
aAnstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,38 mg/dl bzw. ≥28 % vom Ausgangswert
+ etabliertes Verfahren
(+) eingeschränkt empfehlenswert
− weniger empfehlenswert

Fazit

Eine intensivierte Herzinsuffizienztherapie plus Blockade des Reninaldosteronsystems (ACE-Hemmer, AT-Rezeptorantagonisten) erfordert eine kritische Indikationsstellung und ggf. Dosisreduktion von NSAIDs (Gefahr der kompletten Hemmung der prostazyklinvermittelten Vasodilatation). Der Einsatz von Opioiden führt neben der direkten analgetischen Wirkung bei akuter Herzinsuffizienz (z. B. infolge einer akuten Myokardischämie) zu einer Nachlastsenkung und somit zu einer myokardialen Entlastung und der Möglichkeit eines Blutdruckabfalls. Vorsicht geboten ist außerdem bei gleichzeitig vermehrtem Einsatz von Aldosteronantagonisten aufgrund der Gefahr einer Hyperkaliämie und Änderungen der Nebenwirkungsprofile eingesetzter Analgetika; hier können myokardiale De- und Repolarisationsstörungen mit z. T. malignen Rhythmusereignissen auftreten.

Leber

Bei einer Leberinsuffizienz liegen folgende Störungen vor:
  • gestörte Enzymaktivität,
  • reduzierte hepatische Perfusion mit Veränderungen der Blut-Hepatozyten-Schranke,
  • reduzierte Proteinsynthese mit verändertem Plasmaproteinspiegel,
  • vermehrtes Auftreten von portosystemischen Shunts.
Hilfreich zur Erfassung der Leberfunktion können folgende Untersuchungen sein:
  • klinischer Status,
  • Syntheseleistungen (Albumin im Serum, plasmatische Gerinnung, Bilirubin im Serum, weitere Enzyme des Galletransportes, Transaminasen als Enzyme der Syntheseleistungen),
  • Score-Systeme (z. B. CHILD-Klassifikation).
Physiologisch sorgt die Leber für die Umwandlung lipophiler Substanzen in hydrophile sowie durch Metabolisierung für die Umwandlung von unwirksamen „prodrugs“ in wirksame Metaboliten.
Pharmaka mit hoher hepatischer Extraktion korrelieren mit der Leberdurchblutung; niedrige hepatische Extraktion (niedriger Q0-Wert) korreliert mit der Zahl der funktionsfähigen Hepatozyten.
Analgetika mit hoher hepatischer Extraktion sind: Salicylamid, Diclofenac, Fentanyl, Naloxon.
Hohe hepatische Extraktion >60 % hat einen ausgeprägten First-Pass-Effekt und führt zu einer niedrigen oralen Bioverfügbarkeit. Pharmaka mit niedriger hepatischer Extraktion werden durchblutungsunabhängig nur von der Größe der vorhandenen Zellmasse bestimmt. Damit verlängert sich die Halbwertszeit; die maximale Clearance bleibt unverändert. Wegen der verzögerten Elimination entsteht bei Leberinsuffizienz bei normaler Dosierung eine Kumulationsgefahr.
Es sind niedrigere Erhaltungsdosen bzw. längere Dosierintervalle erforderlich. Analgetika mit niedriger hepatischer Elimination sind: Paracetamol, Antipyrin, Aminopyrin, Azapropazon.
Bestimmte Leberfunktionen, wie z. B. Formen der Glukuronidierung, bleiben auch bei Leberinsuffizienz weitestgehend erhalten.
Bei folgenden Analgetika/Antiphlogistika ist also keine Dosisanpassung erforderlich: Phenylbutazon, Naproxen und Colchicin.
Bei klassischen nichtsteroidalen Antiphlogistika wird das Risiko von Nebenwirkungen bei Vorliegen einer hepatischen Insuffizienz unabhängig von der hepatischen Elimination durch die pharmakodynamische Wirkung verändert. Dies führt sekundär zu renaler Funktionsverschlechterung oder zu Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt. Tab. 2 zeigt die Pharmakokinetik einiger Opioide bei normaler Leber- und Nierenfunktion. Tab. 3 gibt Therapierichtlinien für Opioide bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion.
Tab. 2
Pharmakokinetik einiger Opioide bei normaler Leber- und Nierenfunktion. (Adaptiert nach Tegeder et al. 1999)
Substanz
Orale Bioverfügbarkeit [%]
Plasmaeiweißbindung [%]
Clearance [ml/min]
Verteilungsvolumen im Steady State [l]
t1/2ß [h]
Morphin
15–50
20–35
1500–2000
100–300
1,5–4,5
Pethidin
49–56
60–80
470–730a
250–350a
3–7
Codein
50–55
4–7
k. A.
200–350a
2,5–3,5
Dihydrokodein
12–34
k. A.
k. A.
80–90a
3,3–4,5
Oxycodon
40–70
etwa 45
600–1000
100–300
2,5–4,5
Tramadol
60–75
k. A.
487
216
5–6
Tilidin
6
k. A.
k. A.
k. A.
k. A.
Methadon
41–99
70–90
50–200
250–350a
19–58
Buprenorphin
50–55 s.l.
etwa 96
650–930
100–300
4–7 (–23b)
Fentanyl
30–60 transdermal
80–86
750–1000
200–560a
3–4 (–15b)
Afentanil
k. A.
90–92
300–500a
30–60a
1,5–2
Sufentanil
k. A.
91–93
780–1000a
120–215a
2,4–3,5*
Remifentanil
k. A.
92
3000–5000
25–40
10–20 min
k. A. keine Angaben, t1/2ß terminale Eliminationshalbwertzeit, s.l. sublingual
anormalisiert für einen Erwachsenen mit 70 kgKG
benterohepatische Rezirkulation
cPatienten >60 Jahre
Tab. 3
Einsatz von Opioiden bei Leber· und Niereninsuffizienz. (Nach Tegeder et al. 1999)
Substanz
Problem bei Leberinsuffizienz
Empfehlung bei Leberinsuffizienz
Problem bei Niereninsuffizienz
Empfehlung bei Niereninsuffizienz
Morphin
Glukuronidierungskapazität der Leber reduziert dadurch orale Bv ↑, Cl ↓, t1/2
Vorsichtig einsetzen und Dosis reduzieren, besonders bei oraler Applikation
Kumulation der Metaboliten M6G (aktiv) und M3G (inaktiv), die renal eliminiert werden
Vorsichtig einsetzen und Dosis reduzieren bei Patienten mit ESRD, IHD, PD und CRRT
Pethidin (Meperidin)
Metabolisierung von Pethidin zu Norpethidin ↓, dadurch Bv und t1/2 von Pethidin ↑, und Norpethidin-Elemination ↓, Krampfanfälle möglich
Vorsichtig einsetzen und Dosis besonders bei oraler Applikation reduzieren und wiederholte Applikation vermeiden
Kumulation des aktiven Metaboliden Norpethidin, dieser kann Krampfanfälle auslösen
Vermeiden bei Patienten mit ESRD, IHD, PD und CRRT
Codein
Metabolisierung zu analgetisch wirksamen Morphin
Anderes Analgetikum verwenden
Fallberichte über Atemdepression und narkotische Wirkung bei Patienten mit ESRD
Dosis reduzieren oder anderes Analgetikum verwenden
Dihydrocodein
Keine Daten!
 
Cmax und AUC ↑, jedoch t1/2 unverändert, Fallberichte über Atemdepression und narkotische Wirkung bei Patienten mit ESRD
Dosis reduzieren oder anderes Analgetikum verwenden
Oxycodon
Cl ↓, dadurch t1/2 ↑ (etwa 4-mal so lang wie bei normaler Leberfunktion)
Vorsichtig einsetzen und Dosis reduzieren
Eliminiation von Oxycodon und seinen Metaboliten reduziert
Vorsichtig einsetzen und Dosis reduzieren
Tramadol
t1/2 von Tramadol und von seinem Hauptmetaboliten (O-Demethyl-Tramadol) etwa verdoppelt
Vorsichtig einsetzen und Dosis reduzieren
Fallbericht über Atemdepression nach Tramadol bei einem Patienten mit ESRD, t1/2 kann ↑
Vorsichtig einsetzen, evtl. Dosis reduzieren
Kombination: Tilidin und Naloxon
Aktivierung zu Nortilidin ↓ (Tilidin: Prodrug)
Naloxon bioverfügbar, d. h. vermutlich geringe analgetische Wirkung
Als Analgetikum ungeeignet
AUC von Nortilidin unverändert
Normale Dosis kann gegeben werden
Methadon
t1/2 ↑, AUC jedoch unverändert
Normale Dosis kann gegeben werden
Mögliche Kumulation von Methadon und Hauptmetabolit; postulierte kompensatorisch gesteigerte biliäre Elimination
Dosis um bis zu 50 % reduzieren
Buprenorphin
Keine Daten!
 
Keine signifikanten Änderungen von PK-Parametern, Kumulation des schwach potenten aktiven Metaboliten Norbuprenorphin vermutlich ohne klinische Bedeutung
Normale Dosis kann gegeben werden
Fentanyl
Kinetik unverändert
Normale Dosis kann gegeben werden
Cl bei Urämie ↓, nach kontinuierlicher Applikation kann Sedierung noch lange anhalten
Häufige Kontrollen bei kontinuierlicher Gabe notwendig, Alternative erwägen
Alfentanil
Verminderte Proteinbindung, Cl um etwa 50 % ↓ und t1/2
Dosis reduzieren
Verminderte Proteinbindung, geringe Änderung der freien Konzentration
Da kurze Wirkungsdauer und keine aktiven Metaboliden, günstige Substanz bei Niereninsuffizienz
Sufentanil
Kinetik unverändert
Normale Dosis kann gegeben werden
Kinetik unverändert, mögliche Kumulation des schwach potenten Metaboliten (Desmethylsufentanil), klinische Bedeutung unbekannt
Fallbericht über verlängerte Atemdepression bei einem Patienten mit ESRD, vorsichtig einsetzen, bis weitere Informationen vorliegen
AUC „area under the curve“, Bv Bioverfügbarkeit, CL Clearance, CRRT „continuous renal replacement therapy“, ESRD „end-stage renal disease“, IHD intermittierende Hämodialyse, PD Peritonealdialyse, PK pharmakokinetisch, t1/2 Halbwertzeit

Niere

2/3 aller Pharmaka inklusive ihrer Metaboliten werden in der Pharmakokinetik entscheidend von der Nierenfunktion beeinflusst. Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz muss es daher Ziel sein, in Kenntnis der veränderten Pharmakokinetik denselben pharmakodynamischen Effekt unter Minimierung der Nebenwirkungen des Pharmakons zu erzielen.
Mit der glomerulären Filtrationsrate steht dabei ein Maß für die Zahl der funktionstüchtigen Nephrone zur Verfügung, die mittels der endogenen Kreatinin-Clearance klinisch ausreichend quantifiziert werden kann. In der Dosisanpassung des gewünschten Pharmakons darf jedoch neben der glomerulären Filtration der möglicherweise zusätzlich bestehende tubuläre Transport (Sekretion/Reabsorption) nicht außer Acht gelassen werden.
Eine Dosisanpassung ist umso notwendiger, je geringer die therapeutische Breite des Arzneimittels ist, je ausgeprägter die Niereninsuffizienz ist, je kleiner der Wert Q0 ist (extrarenale Dosisfraktion) und je kleiner das Verhältnis τ/t1/2N im Standarddosierungsschema ist.
Extrem kleine Q0-Werte mit entsprechend starker Abhängigkeit der Elimination von der Nierenfunktion erfordern eine komplexe Dosisreduktion.
Im Hinblick auf zentrale wie auch periphere Analgetika dienen zur Dosisfindung bei unterschiedlich ausgeprägter Niereninsuffizienz Dosierungstabellen verschiedener Arbeitsgruppen, die Tab. 4 in Auszügen wiedergibt.
Tab. 4
Dosierung von Analgetika bei Niereninsuffizienz
Substanz
Plasmaeiweißbindung
Verteilungsvolumena
Hepatische Metabolisierunga, b
Renale Ausscheidung
Dosierung GFR 20–30 ml/minc
Dosierung terminale Niereninsuffizenzc
Substanzd
Opiate
Codein
15 %
++
+++
95 % (S, P)
50 %
50 %
Methadon
80 %
++
++
50 % (S, A, P)
75 %
75 %
Morphin
70 %
+
++
90 % (S, P)
75 %
50 %
+
Oxycodon
40 %
+
+++
50 % (S, P)
50 %
v
+
Pethidin
70 %
+
++
90 % (S, P)
75 %
50 %
Opioide
Buprenorphin
95 %
+
+
20 % (S, P)
n
n
Fentanyl
80 %
+
+
90 % (S, P)
75 %
75 %
Piritramid
94 %
++
++
4 % (P)
n
n
Tilidin
k.A.
+
++
90 % (P)
75 %
50 %
+
Tramadol
4 %
++
+
85 % (S, A, P)
75 %
50 %
Periphere Analgetika/NSAID/Spasmolytika
Acemetacin
90 %
(+)
++
40 % (P)
n
75 %
ASS
85 %
++
100 % (A, P)
50 %
50 %
(+)
Butylscopolamin
10 %
+
++
90 % (P)
50 %
50 %
(+)
Celecoxib
98 %
++
 
50 % (S, A, P)
KI
KI
Diclofenac
99 %
++(+)
 
65 % (P)
n
50 %
Ibuprofen
99 %
++(+)
 
90 % (S, P)
n
75 %
Indometacin
95 %
(+)
++
60 % (P)
n
v
Ketoprofen
92 %
+
90 % (S, P)
50 %
KI
Meloxicam
99 %
++
50 % (S, P)
n
KI
Metamizol
20 %
++
90 % (A, P)
75 %
c
(+)
Naproxen
99 %
++(+)
95 % (S, P)
75 %
v
Paracetamol
10 %
(+)
++(+)
100 % (P)
n
50 %
+
Piroxicam
99 %
++
20 % (P)
50 %
v
aVerteilungsvolumen der Substanz (l/65 kgKG): – <30 I; (+) 30–100 I; + 100–300 I; ++ >300 I
bHepatische Metabolisierung: + gering, ++ hoch, +++ Interferenzgefahr Cytochrom P4S0, ++(+) Interferenzgefahr unsicher
c50 % 50 % der normalen Dosierung oder Verdopplung des Dosisintervalls. 75 % 75 % der normalen Dosierung oder Vervierfachung des Dosierintervalls
dBei Leber- oder Niereninsuffizienz geeignet; + geeignet. (+) bedingt geeignet, − nicht geeignet
A aktiver Metabolit, c cave: Kumulation, GFR glomeruläre Filtrationsrate. k. A. derzeit keine Angaben bekannt, KI kontraindiziert (Literatur oder Herstellerangabe) n normale Dosierung, NSAID nichtsteroidale Entzündungshemmer, S Substanz, P passiver Metabolit v vermeiden
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die veränderte Thrombozytenaggregation bei der Anwendung einiger peripherer Analgetika wie z. B. Acetylsalizylsäure. Bei bestehender Niereninsuffizienz wird dieser Effekt durch verminderte Elimination sowie durch zusätzliche urämische Thrombozytopathie noch verstärkt.
Bei den peripheren Analgetika und Niereninsuffizienz müssen NSAIDs und Paracetamol besonders beachtet werden. Phenazetin, das die klassische Analgetikanephropathie auslöst, hat aufgrund seiner Entfernung aus dem Handel keine Bedeutung mehr. Dennoch findet man auch heute noch morphologische Formen von Analgetikanephropathie (nichtbakterielle interstitielle Nephritis), deren Ursache v. a. auf den offenbar zunehmend unkritischeren Gebrauch von peripheren analgetischen Mischpräparaten zurückzuführen ist.
Bei der Anwendung von Paracetamol wird aufgrund seiner Metabolisierung zu Phenazetin bei höhergradiger Niereninsuffizienz (ECC <20 ml/min/1,73 m2) eine Dosisreduktion empfohlen.
Der Einsatz von NSAIDs bei Niereninsuffizienz ist durch die eigene Nephrotoxizität besonders problematisch. Diese Substanzgruppe kann durch den Wirkungsverlust gegenregulatorischer Prostaglandine zum vollständigen akuten Nierenversagen führen. Darüber hinaus kann unter der hoch dosierten Einnahme von NSAIDs durch den Verlust von natriuretischen Prostaglandinen eine Natriumretention stattfinden. Der induzierte hyporeninämische Hypoaldosteronismus führt zur Hyperkaliämie. Eine Induktion des antidiuretischen Hormons (ADH) führt neben der Natriumretention zu Ödembildung. Die ebenfalls häufig beschriebene akute interstitielle Nephritis unter NSAIDs wird auf die vermehrte Entstehung von Arachidonsäuremetaboliten zurückgeführt. Risikogruppen sind Patienten mit Systemerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, hämatologische Systemerkrankungen wie z. B. dem Plasmozytom), ältere Menschen sowie Patienten mit bereits vorbestehender Niereninsuffizienz, insbesondere ab einem Stadium III, d. h. mit einer Kreatininclearance <60 ml/min.
Der zeitlich begrenzte Einsatz von NSAIDs stellt hinsichtlich der Nierenfunktion kein Problem dar.
Bei vorbestehender Risikokonstellation und/oder dauerhaftem Einsatz hingegen ist sowohl die Gefahr der Progredienz einer vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz gegeben als auch ein erhöhtes Risiko zum Auftreten eines akuten Nierenversagens.
Die Therapie mit NSAIDs bei generalisierter Dehydratation (z. B. durch intensivierte Diuretikatherapie) in Kombination mit Blockade des Renin-Aldosteron-Systems (ACE-Hemmer/AT-Rezeptorantagonisten) stellt eine der häufigsten Ursachen des medikamentös ausgelösten akuten Nierenversagens insbesondere beim postoperativen Patienten dar.
Grundsätzlich ist bei Niereninsuffizienz mit Nierenersatztherapiepflichtigkeit (akutes Nierenversagen oder chronische Niereninsuffizienz) die Dialysierbarkeit der eingesetzten Analgetika zu berücksichtigen. In Abhängigkeit vom individuellen pharmakologischen Profil ist dann neben der Dosisanpassung der Zeitpunkt der Applikation (vor bzw. nach Dialysetherapie) zu bemessen. Werden kontinuierliche Eliminationsverfahren eingesetzt, wie sie besonders in der Intensivtherapie heute regelhafter Standard sind, so sind die entsprechenden Pharmaka in Abhängigkeit vom kontinuierlichen Eliminationsgrad zu adaptieren.
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