Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Thierry Girard und Markus C. Schneider

Schmerztherapie bei Schwangeren

Zu unterscheiden sind Geburtsschmerzen von Schmerzen während der Schwangerschaft, die wiederum mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen. Mit wenigen Ausnahmen überwinden alle Fremdsubstanzen die Plazentaschranke, sodass der therapeutische Nutzen für die Mutter gegen ein potenzielles Risiko für ihr Kind abgewogen werden muss.
Zu unterscheiden sind Geburtsschmerzen von Schmerzen während der Schwangerschaft, die wiederum mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen. Mit wenigen Ausnahmen überwinden alle Fremdsubstanzen die Plazentaschranke, sodass der therapeutische Nutzen für die Mutter gegen ein potenzielles Risiko für ihr Kind abgewogen werden muss.

Eine multidimensionale Herausforderung

Mit den Eckpunkten Konzeption und Geburt wird eine Schwangerschaft zwar als zeitlich begrenzter Prozess wahrgenommen, als reproduktiver Teil innerhalb der Generationenfolge hat sie aber eine durchaus nachhaltige Bedeutung. Als natürliche Antwort des Lebens auf die Allgegenwart des Todes weist die Fortpflanzung auf das Mysterium der Menschwerdung hin, die sich zunächst im Verborgenen, Unsichtbaren vollzieht. Eine Mutterschaft führt zu tief greifenden Veränderungen im Leben einer Frau, weil sie sich in persönlichen und gesellschaftlichen Zusammenhängen, in Beruf und Karriere an die neue Situation anpassen muss. Selbst das natürliche Recht auf Selbstbestimmung wird durch rechtliche Ansprüche des Ungeborenen eingeschränkt, was paradigmatisch in Auseinandersetzungen über das „Recht auf den eigenen Bauch“ anklingt.
Die Geburt, der natürliche Endpunkt einer Schwangerschaft, ist mit starken Schmerzen verbunden, die oft erst durch analgetische Maßnahmen erträglich werden. Phylogenetisch machen die Geburtsschmerzen durchaus Sinn, weil die Gebärende dadurch faktisch gezwungen ist, Schutz und Hilfe aufzusuchen. Geburtsschmerzen sind in ihrer Regelmäßigkeit modellhaft und stellen uns vor eine therapeutische Aufgabe, die Wesentliches zur Entwicklung moderner rückenmarknaher Anästhesieverfahren beigetragen hat (Schneider 2002). Diese wichtige Aufgabe der Akutschmerztherapie unter der Geburt verstellt aus leicht nachvollziehbaren Gründen den Blick auf schwangere Patientinnen, die bereits während der Schwangerschaft an akuten oder chronischen Schmerzen leiden. Diese Schmerzen können, müssen aber keinesfalls in einem direkten Zusammenhang mit der bestehenden Schwangerschaft stehen. Selbst wenn es sich dabei um eher seltene Situationen handeln sollte, müssen in die Diagnostik und Behandlung Überlegungen einfließen, die folgenden Punkten Rechnung tragen:
  • Handelt es sich um ein vorbestehendes oder ein neues Schmerzproblem?
  • Kann ein chirurgisches Leiden als Ursache ausgeschlossen werden?
  • Besteht ein Zusammenhang mit der Schwangerschaft?
  • Wie weit ist die Schwangerschaft fortgeschritten, sind die kritischen Prozesse der Embryogenese und der fetalen Organbildung abgeschlossen?
  • Welche nichtpharmakologischen und pharmakologischen Therapien stehen zur Verfügung? Wie steht es mit ihrer Wirksamkeit?
  • Welche Medikamente verbieten sich wegen ihres teratogenen Potenzials, welche können als unbedenklich bezeichnet werden?

Modulation der Schmerzempfindung in Abhängigkeit von Geschlecht und Schwangerschaft

Schmerzempfindungen von Frauen und Männern sind unterschiedlich. Verschiedene Untersuchungen lassen darauf schließen, dass Frauen auf experimentell induzierte Schmerzreize empfindlicher reagieren als Männer (Dao und LeResche 2000; Sarlani und Greenspan 2002). Dies kann ebenso auf geschlechtsspezifische psychologische, physiologische und hormonale als auch auf soziokulturelle Einflüsse zurückgeführt werden (Robinson et al. 2001). Dieser Geschlechtsunterschied scheint sowohl die exzitatorischen als auch die inhibitorischen Mechanismen zu betreffen, wobei den hormonalen Unterschieden eine wesentliche Rolle zukommt (Melchior et al. 2016).
Patientinnen mit einem Reizdarmsyndrom („irritable bowel syndrome“) berichteten über stärkere Schmerzen während der Periode, die im Unterschied zu gesunden Frauen mit einer signifikanten Zunahme der rektalen Sensitivität assoziiert waren (Houghton et al. 2002). Bei Patientinnen, die an einer Dysmenorrhö (VAS 5,45 ± 0,39) litten, wurde im Vergleich mit einem Kollektiv ohne Dysmenorrhö (VAS 0,4 ± 0,2) eine signifikant tiefere Schmerzschwelle für Hitze und Druck während der Periode bei gleichbleibender Schwelle für taktile Reize nachgewiesen (Bajaj et al. 2002).
Aus dieser Perspektive erscheint die Beobachtung plausibel, dass die analgetische Wirksamkeit von Opioiden durch Geschlecht, Östrogene und Opiatrezeptorsubtyp beeinflusst wird (Kest et al. 2000). So scheinen μ-Rezeptoragonisten bei Frauen weniger wirksam zu sein als bei Männern, ganz im Gegensatz zu κ-Rezeptoragonisten, die bei Frauen eine stärkere Wirkung als bei Männern entfalten (Gear et al. 1996). Im Tierexperiment wurde gezeigt, dass sowohl μ- als auch κ-Rezeptoragonisten die nozizeptive Reaktion auf den bei Zervixdilatation auftretenden viszeralen Schmerz dosisabhängig reduzieren, die Wirkung der μ-Rezeptoragonisten jedoch durch eine Östrogenvorbehandlung antagonisiert wird (Sandner-Kiesling und Eisenach 2002). Ebenso ist die Wirkungsstärke intrathekal verabreichter Lokalanästhetika zwischen Männern und Frauen, aber auch zwischen nichtschwangeren und schwangeren Patientinnen signifikant verschieden (Camorcia et al. 2011).
Aus tierexperimentellen Untersuchungen ist das Phänomen der schwangerschaftsinduzierten Analgesie bekannt, die unmittelbar peripartal zu einer Anhebung der Schmerzschwelle für somatische (Gintzler 1980; Jarvis et al. 1997) und viszerale (Iwasaki et al. 1991a) Reize führt. Diese ist durch die Gabe von Naloxon reversibel, was auf die Bedeutung aktivierter endogener Opioidsysteme hinweist, welche auch spinale κ-Rezeptoren umfassen (Sander et al. 1989). Niedrigdosiertes Clonidin verstärkt – zumindest im Tierversuch – die schwangerschaftsinduzierte Analgesie auf viszerale nozizeptive Reize (Iwasaki et al. 1991b). Tierversuche an Mäusen lassen den Schluss zu, dass die zentrale Schmerzverarbeitung geschlechtsspezifische Unterschiede aufweist und dass die opioidabhängige Komponente der stressinduzierten Antinozizeption ebenso wie die analgetische Wirkung von Morphin und Clonidin bei männlichen Tieren auf der Aktivierung eines postsynaptischen, an das G-Protein gekoppelten Kaliumkanals („G protein-coupled inwardly rectifying K+-channel“, GIRK2) beruhen, der bei weiblichen Mäusen keine vergleichbare Rolle spielt (Blednov et al. 2003; Mitrovic et al. 2003).

„Nil nocere“ als therapeutische Maxime

Es dürfte schwierig sein, eine klinische Situation zu benennen, in der die hippokratische Anweisung des „nil nocere“ mehr Geltung hätte als in dem hier gegebenen Zusammenhang, weil sich jeder therapeutische Schritt zugunsten einer schmerzkranken Mutter auf die Entwicklung des ungeborenen Kindes auswirken kann.
Diese Ausweitung der therapeutischen Dimension muss in den Behandlungskonzepten beachtet, der therapeutische Nutzen für die Mutter im Hinblick auf ein potenzielles Risiko für ihr Kind kritisch beurteilt werden.
Mit wenigen Ausnahmen überwinden alle Fremdsubstanzen die Plazentaschranke und können, in Abhängigkeit von ihrer chemischen Struktur und Lipidlöslichkeit, in unterschiedlichen Konzentrationen in Embryo und Fetus nachgewiesen werden (Briggs et al. 2008). Unvergessen ist der Thalidomidskandal, der mit aller Deutlichkeit erkennen ließ, dass das speziesspezifische Missbildungspotenzial pharmakologisch wirksamer Substanzen auch durch sorgfältige Testung im Tierversuch nie ganz ausgeschlossen werden kann.
Je früher im Verlauf der embryonalen Entwicklung eine teratogene Einwirkung stattfindet, desto eher kommt es zum Fruchttod. Je nach Zeitpunkt, Dauer und Dosis einer schädlichen Medikamentenexposition muss mit Embryopathien oder Fetopathien gerechnet werden, die sich in schweren Missbildungen und organischen oder funktionellen Defekten verschiedener Schweregrade äußern können. Im Gegensatz zu genetischen Faktoren, Chromosomenanomalien und gewissen Umwelteinflüssen, die sich als Ursache kongenitaler Missbildungen einer direkten Kontrolle entziehen, kann das teratogene Risiko, das mit der Einnahme von Medikamenten assoziiert ist, minimiert werden. Das größte Problem hierbei ist jedoch, dass die kritische Phase der Embryogenese und Organbildung sich in der Frühschwangerschaft abspielt. Bis zu 60 % der Schwangerschaften sind ungeplant und somit der Patientin initial nicht bekannt.
Bis ins Jahr 2015 hatte die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Medikamente in verschiedene fetale Risikokategorien eingeteilt. Diese Klassifikation ging von den in der Schwangerschaft völlig harmlosen Substanzen der Kategorie A bis zu den relativ bzw. absolut kontraindizierten Substanzen der Kategorien D und X. Im Jahre 2015 wurde diese Klassifikation verlassen und durch eine neue substanzspezifische Beschreibung der entsprechenden Risiken ersetzt. Das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin hat eine Internet-basierte Datenbank unter dem Namen „Embryotox“ lanciert (http://www.embryotox.de). Hier finden sich für über 400 Arzneimittel Informationen zu deren Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit.
Im Rahmen einer Schmerztherapie in der Schwangerschaft stellt sich immer wieder die Frage, welche Analgetika eingesetzt werden können und welche zu vermeiden sind (Tab. 1, 2, 3 und 4). Viele pharmakologische Substanzen gelten auf der Grundlage umfassender epidemiologischer Erhebungen als relativ sicher, selbst wenn in der Fachliteratur auf eine mögliche, aber durchaus unbewiesene Assoziation mit gewissen Missbildungen hingewiesen wird.
Tab. 1
Peripher wirkende Analgetika: Antipyretika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) (gemäß Embryotox: http://embryotox.de)
Medikament
Neonatale Risiken (Überdosierung)
Kommentare zur Therapie
Aspirin
Blutungen, ab 28. SSW Risiko des Verschlusses des Ductus arteriosus
Niedrigdosiert harmlos (Präeklampsieprophylaxe)
Diclofenac
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
Evtl. leicht erhöhtes Risiko für Frühabort
Ibuprofen
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus. Oligohydramnion
NSAR der 1. Wahl
Indometacin
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Ketoprofen
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Ketorolac
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Mefenaminsäure
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Metamizol
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
Mütterliches Risiko: hämolytische Anämie, Agranulozytose
Naproxen
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Paracetamol
Zusammenhang mit Asthma wird diskutiert
Antipyretikum der 1. Wahl
Phenylbutazon
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Piroxicam
Ab 28. SSW Risko des Verschluses des Ductus arteriosus
 
Tab. 2
Zentral wirkende Analgetika: Opioidagonisten und Opioidagonisten-Antagonisten (gemäß Embryotox: http://embryotox.de)
Medikament
Neonatale Risiken (Überdosierung)
Kommentare zur Therapie
Buprenorphin
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Keine
Codein
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Bei stillenden Frauen ungeeignet
Fentanyl
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Keine
Hydromorphon
Atemdepression
Keine
Methadon
Abstinenzsyndrom, Morbiditätsrisiko
Heroinersatzpräparat, oft bei Polytoxikomanie, Stillen möglich
Morphin
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Keine, kompatibel mit Stillen
Nalbuphin
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Sinusoidales Muster der fetalen Herzfrequenz
Oxycodon
Atemdepression
Komponente von Mischpräparaten
Pentazocin
Abstinenzsyndrom, Verhaltensstörung
Heroinersatzpräparat, oft bei Polytoxikomanie
Pethidin
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
2–3 h vor Geburt: maximale neonatale Atemdepression, lange Halbwertszeit beim Neonaten von bis 60 h
Tramadol
Atemdepression, Abstinenzsyndrom
Bei stillenden Frauen ungeeignet
Tab. 3
Psychotrop wirkende Medikamente: Antikonvulsiva, Tranquilizer, trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika (gemäß Embryotox: http://embryotox.de)
Medikament
Neonatale Risiken
Kommentare zur Therapie
Amitriptylin
Assoziation mit Missbildungen ist sehr fraglich
Antidepressivum der Wahl bei Schwangeren
Carbamazepin
Missbildungen: u. a. ZNS, Spina bifida
Nur bei zwingender neurologischer Indikation (Epilepsie) Folsäuresubstitution
Clonidin
 
Sehr wenig Daten vorhanden
Diazepam
Entzugssyndrom, „floppy infant syndrome“
Missbildungen gehäuft in Kombination mit Polytoxikomanie und Genussgiften
Doxepin
 
Sehr wenig Daten vorhanden
Gabapentin
Missbildungen
Nur bei zwingender neurologischer Indikation (Epilepsie)
Imipramin
Entzugssyndrom
Kann bei stabiler Einstellung fortgeführt werden
Nortriptylin
Harnretention
 
Tab. 4
Medikamente zur Behandlung von Kopfschmerzen (gemäß Embryotox: http://embryotox.de)
Medikament
Neonatale Risiken
Koffein
Kein messbares Risiko
Ergotamin
Kontraindiziert, Uterushypertonus
Propranolol
Sumatriptan
Keine bekannt
Wenn es sich dabei um sehr seltene Beobachtungen handelt, erlaubt die Datenlage in aller Regel keine weiteren Schlüsse, weil die Reproduktion selbst mit einem natürlichen Missbildungsrisiko einhergeht, das sich ganz unabhängig von einer eventuellen Medikamenteneinnahme manifestieren kann.
Alle nichtpharmakologischen Möglichkeiten sollten vor dem Schritt zur pharmakologischen Therapie voll ausgeschöpft werden. Eine Cochrane-Analyse von drei randomisierten Untersuchungen wies nach, dass durch speziell geformte Kissen, physiotherapeutische Maßnahmen, Wassergymnastik und Akupunktur die Rücken- und Beckenschmerzen Schwangerer mit guten bis ausgezeichneten Ergebnissen behandelt werden können (Young und Jewell 2002). Im Detail wurden in diesen drei Studien folgende Beobachtungen gemacht:
  • Die Mehrzahl aus einem Kollektiv von 92 Frauen mit Rückenschmerzen, die eine Cross-over-Studie von 2 Wochen Dauer beendeten, waren von der Nützlichkeit eines nestförmigen Ozzlo-Kissens (51 %) anstelle eines Standardkissens (34 %) überzeugt (OR 0,32, 95 % CI 0,18–0,58); dies wurde durch eine Verbesserung der Schlafqualität objektiviert, die mit dem Ozzlo-Kissen häufiger als mit einem Standardkissen erzielt wurde (OR 0,35, 95 % CI 0,2–0,62) (Schneider 2002).
  • 258 Schwangere, die sich zur Ultraschallkontrolluntersuchung in einem Krankenhaus meldeten, wurden in eine prospektive randomisierte Studie aufgenommen, die den Nachweis erbrachte, dass der wöchentliche Besuch einer Wassergymnastikstunde nach der 20. Schwangerschaftswoche einen positiven Einfluss auf die Häufigkeit der Krankheitsabsenzen wegen Rückenschmerzen hatte. Diese reduzierte sich nach der 32. Schwangerschaftswoche von 14 % (keine Wassergymnastik) auf 6 % (OR 0,38, 95 % CI 0,16–0,88) (Kest et al. 2000).
  • In einer randomisierten Untersuchung wurden 60 Schwangere mit Rücken- oder Beckenschmerzen entweder einer Behandlung mit Akupunktur (10 individuelle Sitzungen zu je 30 min über einen Monat) oder mit Physiotherapie (10 Gruppensitzungen zu je 50 min über 6–8 Wochen) zugeführt (Thomas et al. 1989). 96 % der Frauen, die mit Akupunktur behandelt wurden, stuften diese Therapie als gut oder ausgezeichnet ein – ein Urteil, das nur von 78 % der Frauen geteilt wurde, die physiotherapeutisch behandelt wurden. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass 40 % der Frauen die Physiotherapie nicht zu Ende führten und dass die Physiotherapie im Gegensatz zur Akupunktur nicht individuell, sondern in der Gruppe durchgeführt wurde.
Moderne Behandlungskonzepte orientieren sich bei der Therapie chronischer Schmerzzustände an den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, die 1986 ein 3-stufiges Vorgehen bei der Therapie starker Schmerzen vom Typ der Krebsschmerzen empfohlen hat (WHO 1986). Diese WHO-Empfehlungen gelten auch – mit gewissen Einschränkungen in der Medikamentenwahl und Dosierung – bei schwangeren Patientinnen, die an starken Schmerzen leiden.
Die für die Initialtherapie empfohlenen peripher wirkenden Analgetika, Paracetamol in Kombination mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie zum Beispiel Ibuprofen (Tab. 1), können durchaus auch in der Schwangerschaft verordnet werden. Dabei sollte die Devise gelten, mit einer möglichst niedrigen Dosierung über einen möglichst kurzen Zeitraum auszukommen. Falls bei ausreichender Dosierung und Therapiedauer eine zufriedenstellende Schmerzlinderung ausbleibt, kann die Therapie auf der nächsten Stufe der Schmerzbehandlung unter Einsatz stärker wirkender Analgetika fortgesetzt werden. Prostaglandine spielen bei der Aufrechterhaltung des Ductus arteriosus Botalli eine wichtige Rolle, weshalb nach der 28. Schwangerschaftswoche auf NSAR möglichst verzichtet werden sollte (Østensen und Skomsvoll 2004).
Auf dieser Behandlungsstufe sind schwach wirkende Opioide vom Typ des Dehydrocodeins oder Codein als Zusatzanalgetika angezeigt. Erst auf der 2. Stufe des analgetischen Behandlungsplans sollten stark wirkende Opioide eingesetzt werden, wofür sich retardierte, oral einzunehmende Zubereitungen von Morphin oder das transdermal wirkende Fentanylpflaster besonders eignen. Das Buprenorphinpflaster kann außerdem in der Ersatztheapie bei Opiatabusus eingesetzt werden. Morphin und Fentanyl entsprechen eher dem in der Schwangerschaft üblichen Standard als Pethidin oder Methadon. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse vorausgesetzt, kann eine hoch dosierte Opioidtherapie in schweren Fällen durchaus indiziert sein. Diese Therapie kann allerdings, wenn sie während längerer Zeit durchgeführt und bis in die Spätschwangerschaft fortgesetzt wird, zu Entwicklungsstörungen und neonatalen Entzugsproblemen führen (Tab. 2).
Obwohl sich dieser Text auf schwangere Patientinnen fokussiert, eine kurze Bemerkung zu Codein und Tramadol bei stillenden Patientinnen: Beide Substanzen werden über das Zytochrom P450 Isoenzym CYP2D6 zu einem aktiven Metaboliten konvertiert. Falls die stillende Mutter eine sehr hohe Enzymaktivität hat („ultra-rapid metabolizer“), so wird substanziell mehr aktiver Metabolit gebildet und gelangt über die Muttermilch zum Kind. Aufgrund einer möglichen kindlichen Überdosierung warnt die FDA vor der Verwendung von Codein und Tramadol bei stillenden Frauen (FDA 2017).
Obwohl gewisse psychotrope Pharmaka (Tab. 3) als relativ sicher gelten, liegen oft nur recht wenige gesicherte Daten vor, sodass Berichte über assoziierte teratogene Wirkungen Vorsicht und Zurückhaltung bei ihrer Verwendung nahelegen.

Interdisziplinär abgestützter diagnostisch-therapeutischer Stufenplan

Vorgeschichte, Anamnese und Untersuchung

Die Differenzialdiagnose eines Schmerzsyndroms stellt in der Schwangerschaft eine besondere Herausforderung dar.
Die Bedeutung einer sorgfältigen Anamnese kann nicht überschätzt werden, weil gewisse Untersuchungstechniken wegfallen, die in der Schwangerschaft mit großer Zurückhaltung, wenn überhaupt, eingesetzt werden.
Dazu zählen zahlreiche radiologische Untersuchungen, die mit dem Risiko einer fetalen Strahlenexposition assoziiert sind. Eine gründliche Anamnese (Abb. 1) ist nicht nur der Schlüssel zur späteren Diagnose, sondern auch ein Wegweiser zu den symptomorientierten, konsiliarischen Abklärungen, die im konkreten Fall nützlich oder notwendig sind.
Wir müssen berücksichtigen, dass ein Schmerzsyndrom durch die Schwangerschaft nicht nur beeinflusst und modifiziert, sondern ebenso ausgelöst werden kann. Deshalb sollten die Geburtshelfer immer zugezogen werden, insbesondere, wenn die Schmerzen im Abdominal- oder Beckenbereich lokalisiert sind. Eine zusätzliche diagnostische Dimension ergibt sich bei der Beurteilung der psychosozialen Situation einer Patientin. Schmerzen führen nicht nur zu Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit und Angst, sondern werden durch die Stimmungslage im Sinne eines sich selbst unterhaltenden Circulus vitiosus verstärkt – ein Teufelskreis, den es zu durchbrechen gilt.
Diese psychodynamischen Aspekte sind gerade dann zu beachten, wenn Problemschwangerschaften oder soziale Konfliktsituationen vorliegen. So führt Gewaltanwendung im Rahmen einer intimen Partnerschaft nicht nur zu psychologischen Gesundheitsfolgen und posttraumatischen Belastungsstörungen, sondern ebenso zu chronischen Schmerzen (Campbell 2002). Chronische Kopf- und Rückenschmerzen, Thoraxschmerzen, funktionelle gastrointestinale Probleme, Reizdarmsyndrom und spastisches Kolon, anhaltende Bauch- oder Unterbauchbeschwerden und Infekte im Urogenitalbereich können auf einen gewalttätigen Hintergrund hinweisen.
Eine Schwangerschaft führt zu vielfältigen physiologischen Veränderungen, die bei der Entstehung oder Exazerbation chronischer, tief sitzender Rückenschmerzen („low back pain“) eine Rolle spielen. Druck des graviden Uterus auf den Plexus lumbosacralis, akzentuierte Lendenlordose, Verlagerung des Körperschwerpunkts und Schwächung der Abdominalmuskulatur sind Risikofaktoren, die zu neurologischen und skelettalen Schmerzbildern disponieren. Dies mag erklären, warum jede zweite Frau im Verlaufe der Schwangerschaft an Rückenschmerzen leidet (Ostgaard et al. 1991). Die Ausschüttung der Schwangerschaftshormone und ein um den Faktor 10 erhöhter Relaxinspiegel sind mit einer vermehrten Beweglichkeit der Gelenke und einer gewissen Instabilität assoziiert, die auch pelvine Schmerzen verursachen können (MacLennan et al. 1986).
Obwohl sich unter dem Bild chronischer Schmerzen eher selten eine Diagnose verbirgt, die eine Operation notwendig macht, kann ein chirurgisches Leiden nicht a priori ausgeschlossen werden. Subakute Verlaufsformen einer Appendizitis, Cholezystolithiasis, Pankreatitis und eines Ulkusleidens können durchaus über längere Zeit zu diffusen, chronischen Beschwerden führen, die erst unter dem Bild eines akuten Abdomens zu einer Operationsindikation führen. Ältere Literaturangaben beziffern die Häufigkeit einer akuten Appendizitis mit einem Fall auf 1500 Schwangerschaften (Babaknia et al. 1977), diejenige einer akuten Cholezystitis mit 1–6 Fällen auf 10.000 Schwangerschaften (Hill et al. 1975). Die diagnostische Laparoskopie spielt bei der Sicherung der Diagnose eine bedeutende Rolle. Bei 47 Schwangeren, bei denen zur Diagnose einer Cholezystolithiasis, Appendizitis, inkarzerierten Inguinalhernie oder pelviner Tumoren eine Laparoskopie durchgeführt wurde, wurden weder eine Zunahme der mütterlichen Morbidität noch kongenitale Missbildungen, Aborte oder Frühgeburten beobachtet, ganz unabhängig davon, in welchem Trimenon der Eingriff durchgeführt wurde (Gurbuz und Peetz 1997). Dies entspricht auch der Empfehlung der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (www.sages.org/publications/guidelines/).

Therapeutisches Vorgehen

Die multifaktorielle Natur chronischer Schmerzen legt in jedem Fall ein interdisziplinäres Vorgehen bei der Abklärung und, bei entsprechender Indikation, auch bei der Festlegung eines Behandlungsplans nahe (Abb. 1).
Das Ziel jeder Behandlung besteht darin, einen möglichst großen Nutzen mit möglichst wenigen Nebenwirkungen zu erzielen, den Zustand der Schwangeren zu verbessern, ohne dem Ungeborenen zu schaden.
Verhaltenstherapie, psychologische Betreuung und verschiedene alternative Therapieverfahren können die Befindlichkeit günstig beeinflussen, schmerzhafte Muskelverspannungen lösen und das Körpergefühl verbessern. In vielen Fällen ist es sinnvoll, durch Kombination verschiedener Behandlungsmodalitäten sowohl von peripher als auch zentral auf die Transmission von Schmerzen und die Schmerzwahrnehmung einzuwirken.
Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Art und Intensität der Schmerzen und sollte den Zeitpunkt der Schwangerschaft berücksichtigen. Wenn nach der 10.–12. Schwangerschaftswoche die kritischen Prozesse der Embryogenese und der fetalen Organbildung abgeschlossen sind, erweitert sich das therapeutisch einsetzbare Medikamentenspektrum.
Da Schwangere bei der klinischen Erprobung neuer Medikamente regelmäßig ausgeschlossen werden, können wir uns bei vielen therapeutischen Entscheidungen nicht auf die Resultate randomisierter kontrollierter Studien abstützen, sondern müssen uns mit den Angaben der Hersteller zufrieden geben. Diese beschränken sich oft auf den Hinweis, dass systematische wissenschaftliche Untersuchungen bei schwangeren Frauen nicht durchgeführt wurden. Deshalb sei vorsichtshalber während der Schwangerschaft und Stillzeit möglichst auf die Gabe des Medikaments zu verzichten oder der Arzt um Rat zu fragen. Auf Beipackzetteln wird immer wieder vermerkt, dass das entsprechende Medikament nur auf ausdrückliche ärztliche Verschreibung in den ersten Monaten einer Schwangerschaft eingesetzt werden dürfe. So wird die notwendige Nutzen-Risiko-Analyse voll den behandelnden Ärzten übertragen.
Aus den oben bereits erwähnten Gründen fehlen systematische Untersuchungen zur therapeutischen Bedeutung rückenmarknaher Analgesieverfahren bei chronischen Schmerzen in der Schwangerschaft.
Einem Fallbericht kann jedoch entnommen werden, dass bei einmaliger epiduraler Gabe von Morphin während Tagen eine komplette Schmerzremission erzielt werden konnte (Fuller et al. 1989). In einem anderen Fall wurde eine schwangerschaftsassoziierte Interkostalneuralgie während 4 Wochen mit einer patientenkontrollierten Epiduralanalgesie auf der Basis von Bupivacain (0,125 %ig, 6 ml/h, Bolus 2 ml, Lockout 30 min) ambulant behandelt (Samlaska und Dews 1995).
Mit Indikationen für eine epidurale Gabe von Steroiden zur analgetischen Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen ist in der Altersgruppe der Schwangeren kaum zu rechnen, ebenso wenig mit Indikationen für eine neurolytische Blockade. Als Alternative zur Epiduralanalgesie bietet sich bei Interkostalneuralgie auch eine Blockade der betroffenen Nerven mit Bupivacain 0,5 % und Triamcinolon an – eine Medikamentenkombination, die bei Meralgia paraesthetica (N. cutaneus femoris lateralis) und bei symphysären Diastaseschmerzen mit gutem Erfolg zur Infiltrationsanästhesie eingesetzt wurde (Ren 1994).
Chirurgische Eingriffe sind bei symptomatischen Schmerzzuständen gelegentlich indiziert. Einer laparoskopischen Operation ist als Alternative zu einer Laparotomie nach Möglichkeit der Vorzug zu geben; sie setzt sich immer mehr als Standard durch, unabhängig vom Gestationsalter (Upadhyay et al. 2007). Die Indikation für einen neurochirurgischen Eingriff kann sich bei vorbestehender Lumbago ergeben, wenn sie durch einen akuten Diskusprolaps mit radikulären neurologischen Ausfällen kompliziert wird – eine Situation, mit der 1-mal auf 10.000 Schwangerschaften zu rechnen ist (LaBan et al. 1983).
Bei Kopfschmerzen, die unter analgetischer Therapie (Tab. 4) andauern oder an Intensität zunehmen, sollte an die Möglichkeit eines raumfordernden intrakraniellen Prozesses gedacht werden, der in gewissen Fällen einen neurochirurgischen Eingriff noch vor Ablauf der Schwangerschaft notwendig machen kann.
Die diagnostische Methode der Wahl ist die Magnetresonanz-Tomografie, welche für das Ungeborene unschädlich ist.

Fazit

Die Behandlung einer Schwangeren mit chronischen Schmerzen ist eine multidimensionale Herausforderung. Anamnese, Untersuchungen und befundorientierte Abklärungen verlangen häufig ein interdisziplinäres Vorgehen (Abb. 1). Die therapeutischen Optionen sind in der Schwangerschaft eingeschränkt, weil der mögliche therapeutische Nutzen für die Mutter gegen das potenzielle Risiko für ihr Kind abgewogen werden muss. Bei der Wahl der Medikamente sollte man sich an den Informationen aus Embryotox oder ähnlichen Registern orientieren. Bezüglich Teratogenität ist das 1. Trimenon besonders kritisch, in dem Embryogenese und Organogenese stattfinden.
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