Schmerztherapie bei Suchtkranken

Für die Schmerzmedizin bestehen im Zusammenhang mit dem Thema Sucht zwei sehr unterschiedliche, aber zunehmend verbundene Herausforderungen. Die erste ist die langfristige Behandlung chronischer Schmerzpatienten mit Medikamenten, die einerseits eine körperliche Abhängigkeit auslösen können, aber andererseits auch eine potenziell missbräuchliche Anwendung und letztlich auch Sucht zur Folge haben können. Dies trifft insbesondere für Opioide zu, aber auch für Pregabalin und als Folge der Änderung der Verordnungsmöglichkeiten von Cannabinoiden in der Zukunft vermutlich auch für diese Substanzgruppe. In eingeschränkter Weise (keine eindeutige Suchtsymptomatik) gilt diese Herausforderung auch für Nicht-Opioide (z. B. bei Kopfschmerzen oder im Leistungssport) und Triptane (Kopfschmerz).

Die zweite Herausforderung ist die medikamentöse Schmerztherapie im Kontext einer anamnestisch bekannten und/oder manifesten Suchterkrankung, wobei in diesem Kapitel die Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen im Fokus stehen soll.

Die langfristige Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden wurde in den letzten 30 Jahren von tumorbedingten auch auf nicht-tumorbedingte Schmerzen übertragen und führte zu einer weltweiten Ausweitung der Verordnung von Opioiden mit den höchsten Anstiegen in Nordamerika, Europa (inklusive Deutschland) und Australien, trotz limitierter Evidenz zu Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit (Häuser et al. 2017). In den USA war diese Zunahme seit 2000 von einem drastischen Anstieg der durch verschriebene Opioide verursachten Todesfälle begleitet. Eine Ausweitung der illegalen Verwendung von insbesondere Heroin und Fentanyl seit 2010 hat die Wahrnehmung einer krisenhaften Opioidepidemie verstärkt, mit restriktiven Auswirkungen auf die Anwendung von Opioiden in der Behandlung chronischer Schmerzen (Alam und Juurlink 2015; Dowell et al. 2016). Anzeichen einer solchen Entwicklung bei anhaltender Zunahme der Opioidverordnung finden sich auch für Australien und Kanada, aber nicht für Deutschland. Hier stagnierte die Verordnung von Opioiden zuletzt (Häuser et al. 2017).

Diese problematische Entwicklung verdeutlicht die Notwendigkeit eines rationalen, kontrollierten und kritischen Umgangs mit den entsprechenden Medikamenten im Rahmen der Indikation Schmerz, die Integration in interdisziplinäre multimodale Therapiekonzepte sowie die enge Kooperation mit der Suchtmedizin zur Identifizierung und Mitbehandlung von Patienten mit Suchtgefährdung oder manifester Suchterkrankung. Trotz der relevanten Risiken besteht nicht nur in der Schmerzmedizin ein breiter Konsens, dass die kritische Entwicklung der letzten Jahre nicht in erster Linie auf die Substanzen selbst, sondern auf die Rahmenbedingungen und tatsächliche Durchführung der Behandlung zurückzuführen sind (Treede und Zenz 2014).

In der nachfolgenden Übersicht sind einige allgemeine Grundsätze der Durchführung einer medikamentösen Therapie vor dem Hintergrund einer längerfristig ausgelegten Behandlung aufgeführt. Der zentrale und erste Schritt ist, den Patienten über mögliche Wirksamkeit und Nebenwirkungen sachlich zu informieren und im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung realistische Ziele für die Behandlung festzulegen. An denen kann der weitere Behandlungsverlauf ausgerichtet und ungünstige Verläufe in Richtung Fehlgebrauch, Missbrauch oder Substanzabhängigkeit in vielen Fällen vermieden werden (adaptiert nach NVL 2017).

Erweiterungen der Kenntnisse der Entstehung von Abhängigkeitserkrankungen zeigen ein komplexes Zusammenspiel von genetischer Disposition, Umweltfaktoren, Lernprozessen und neuroadaptiven Veränderungen infolge des chronischen Substanzkonsums. Den Suchterkrankungen liegt somit ein multifaktorielles Geschehen zu Grunde, wobei die Interaktion mit chronischen Schmerzen bisher nur wenig Aufmerksamkeit erfahren hat.

In der Suchtmedizin existieren zwei verschiedene übergeordnete Diagnosesysteme zur Einordnung von suchtbezogenen Störungen. In der ICD-10 werden alle Substanzen in gleicher Weise beurteilt (DIMDI 2017). Unterschieden werden akute Intoxikationen, schädlicher Gebrauch, ein Abhängigkeitssyndrom, ein Entzugssyndrom mit und ohne Delir und andere psychische Störungen bei Substanzgebrauch. Ein schädlicher Gebrauch wird diagnostiziert, wenn der Substanzkonsum verantwortlich ist für körperliche, psychische und interpersonelle Konsequenzen, eine klar beschreibbare Schädigung vorliegt, aber die Kriterien einer Substanzabhängigkeit nicht erfüllt sind. In der folgenden Übersicht sind die entsprechenden Kriterien für die Substanzabhängigkeit der ICD-10 aufgeführt, von denen drei im Verlauf der letzten 12 Monate gleichzeitig vorliegen müssen.

Im DSM-5 wird dagegen eine Schweregradeinteilung substanzbezogener Störungen entwickelt und die alte Einteilung nach DSM-IV in Missbrauch und Abhängigkeit aufgegeben. Aus insgesamt 11 Kriterien wird eine milde (2–3 Kriterien erfüllt), moderate (4–5 Kriterien erfüllt) und schwere Störung (> 5 Kriterien) abgeleitet. Inhaltlich gibt es dabei nur diskrete Unterscheide zur ICD-10, ebenfalls enthalten sind die zwei Kriterien der körperlichen Abhängigkeit (Toleranz und körperliches Entzugssyndrom) (APA 2013).

Ein zentrales Problem der Anwendung der genannten Kriterien auf Patienten mit chronischen Schmerzen und Therapie mit potenziell suchtauslösenden Medikamenten ist das mögliche Auftreten einer körperlichen Abhängigkeit auch bei bestimmungsgemäßer Anwendung. Dies spielt bei eindeutigen Fällen einer Abhängigkeit keine klinisch relevante Rolle, erschwert aber gerade die Plausibilität der Kriterien in der breiten klinischen Anwendung, in der auch das Risiko einer falsch positiven Einordnung berücksichtigt werden muss (Vowles et al. 2015). Entsprechend dürfen im DSM 5 diese Kriterien bei einer verordneten und bestimmungsgemäßen Einnahme der betroffenen Substanz für die Diagnosestellung nicht verwertet werden.

Die häufigsten Gründe für einen Opioidentzug sind vermutlich die klinische Einschätzung einer nicht ausreichenden Wirksamkeit (Nicht-Erreichen der Therapieziele), ein ungünstiges Verhältnis von beobachteter Wirkung und Nebenwirkungen oder eine rasche Toleranzentwicklung. Je klarer diese Maßnahme schon bei Aufnahme der Therapie besprochen wurde, umso einfacher scheint die Umsetzung im weiteren Verlauf. Wichtig ist auch, unter stabiler Behandlung regelmäßig zu prüfen, ob ein Entzug oder zumindest eine Dosisreduktion möglich ist. Aktuelle deutsche Krankenkassendaten belegen, dass eine Dosis von mehr als 120 mg MÄQ mit einer Zunahme von medikationsbedingten Krankenhausaufnahmen, einer zusätzlichen Verordnung von Benzodiazepinen und erhöhten Gesundheitskosten in Verbindung stand und somit in diesem Kontext ein weiteres klinisch sinnvolles Warnsignal darstellt (Häuser et al. 2018b).

In allen diesen Fällen ist eine schrittweise Reduktion der Opioiddosis sinnvoll. Durch eine Fortführung im Bereich von 80–90 % der letzten Dosis können Entzugssymptome in der Regel vermieden werden. Wissenschaftlich validierte Schemata zur Opioidreduktion in der klinischen Regelversorgung liegen kaum vor (Just et al. 2016; Sullivan et al. 2017). Die Geschwindigkeit des Entzugs sollte an die Dauer der Vorbehandlung angepasst werden und kann über Wochen und sogar Monate durchgeführt werden. Es gibt Hinweise, dass bei Erreichen von 30 % der Ausgangsdosis eine Verkleinerung der Reduktionschritte sinnvoll ist. Interessanterweise wird in klinischen Studien bei einem verblindeten Opioidentzug nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten eine klinisch bedeutsame Entzugssymptomatik gesehen. Eine Begleitung des Entzugs mit anderen medikamentösen, physio- oder psychotherapeutischen Maßnahmen ist zu prüfen. Eine Ergänzung der Medikation durch stützende Maßnahmen (wie die Gabe von Clonidin und Doxepin) kann erwogen werden, ist in diesem Kontext meist nicht notwendig.

Ist der ambulante Entzug bei unwirksamer Opioidtherapie nicht möglich, besteht auch die Möglichkeit des Entzugs im Rahmen eines (stationären) interdisziplinären multimodalen Therapieprogramms. Hier liegen in Deutschland mittlerweile erhebliche praktische Erfahrungen und Daten aus Kohortenstudien vor. Die Daten zeigen, dass unter dem Entzug in der Regel im Verlauf eine Reduktion der Schmerzen erreicht werden kann (Wang et al. 2011; Krumova et al. 2013). Eine Verstärkung der Schmerzen unter Entzug ist mit einer schlechteren Prognose für einen Langzeiterfolg verbunden.

Steht der Fehlgebrauch oder Missbrauch im Vordergrund, kann zunächst versucht werden, durch Erläuterung der Problematik und Etablierung restriktiver Maßnahmen wieder eine Therapietreue zu erreichen. Dies kann durch gezielten Einsatz von Urin- oder anderen Tests erfolgen, gezielte Unterstützung und Kontrolle aus dem Umfeld, enge Terminbindung und Verordnung kleiner Mengen von Opioiden. Eine Mitbehandlung durch einen Suchtspezialisten ist sinnvoll. Führt dies nicht zu einer Stabilisierung, ist die Beendigung der Langzeitanwendung durch einen qualifizierten Entzug in einer suchtmedizinischen oder erfahrenen schmerztherapeutischen Einrichtung indiziert. In diesem Kontext ist ggfs. auch die Möglichkeit einer Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin, Buprenrophin/Naloxon oder Methadon zu prüfen (LONTS 2015).

Die Neuregelung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) zur Verordnung von Cannabinoiden im März 2016 hat dieser Substanzgruppe eine neue Bedeutung in der Schmerzmedizin verschafft, bei insgesamt geringer bis fehlender externer Evidenz zur Wirksamkeit (Häuser et al. 2018a). Vom Gesetz her ist eine Therapie möglich bei schwerer Erkrankung, dem Fehlen alternativer Behandlungsansätze bzw. einer negativen ärztlichen Einschätzung möglicher Alternativen einer positiven Wirkung sowie einer spürbaren, nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf Krankheitsverlauf und Symptomatik. In der Psychiatrie wird für Cannabinoide ein relevantes Suchtpotenzial gesehen; die Diagnose einer Substanzabhängigkeit ist mittlerweile unstrittig und etabliert. Eine Komedikation von Opioiden und Cannabinoiden ist in Ländern mit liberaler Verordnung nicht selten, Patienten berichten subjektiv über ein Einsparpotenzial von Opioiden, was durch kontrollierte Studien bisher nicht belegt ist (Nielsen et al. 2017). In Daten aus Schmerzkliniken finden sich aber auch Hinweise für missbräuchliche Anwendung bis zur Substanzabhängigkeit, wobei derzeit keine belastbare Aussage über das Risiko eines Fehl- oder Missbrauchs- bzw. einer Substanzabhängigkeit bei medizinischer Indikation von Cannabinoiden getroffen werden kann (Nugent et al. 2018). Es empfiehlt sich aber, die Grundsätze einer Therapie mit Opioiden analog auch auf Cannabinoide anzuwenden. Aufgrund fehlender Erfahrungen im Einsatz von Medizinalhanf wird aus schmerzmedizinischer Sicht der Einsatz pharmakologisch definierter Einzelstoffe oder definierter Extrakte (auch in Kombination) empfohlen, wie z. B. THC oder THC/CBD-Kombinationen, die auch pharmakokinetische Vorteile bieten und eine schnelle Wirkstoffanflutung vermeiden.

In den letzten Jahren häufen sich Hinweise auf eine Zunahme missbräuchlicher Anwendungen von Pregabalin und in geringerem Ausmaß auch Gabapentin mit wachsendem Schwarzmarkt sowie Intoxikationen und vereinzelten Todesfällen im Kontext von multiplem Substanzgebrauch. Insbesondere die Verordnung von Pregabalin hat in den letzten 10 Jahren dabei deutlich zugenommen. Das Abhängigkeitspotenzial könnte an GABA-ähnlichen Eigenschaften und indirekten dopaminergen Effekten im Belohnungssystem liegen; im Vergleich zu Gabapentin hat Pregabalin eine schnellere und höhere Bioverfügbarkeit. In einer dänischen Untersuchung wurde bei 9,6 % der Patienten über einen Beobachtungszeitraum von sechs Monaten eine Dosis von 600 mg Pregabalin überschritten, Dosen über 1200 mg waren jedoch sehr selten (Schjerning et al. 2016). Bei Patienten mit manifester Suchterkrankung (z. B. Opioide, Alkohol, Benzodiazepine) oder multiplem Substanzgebrauch ist der Einsatz von Pregabalin kritisch zu sehen und bedarf sorgfältiger Überwachung (Stannard 2016), in der klinischen Routine sollte die Dosis-Compliance beachtet werden.

Für den Bereich der Behandlung akuter Schmerzen bei Suchterkrankten gibt es keine etablierten Standards, und Dosisempfehlungen sind nicht sinnvoll oder möglich. Grundprinzip ist die Vermeidung eines akuten Entzugs, der die ohnehin schon akute Situation noch weiter verschlechtert. Dies bedeutet bei Patienten mit unklarer Substanzeinnahme die Titration von μ-Opioidanalgetika (z. B. Morphin) bis zur individuell notwendigen Dosis. Bei Patienten unter Substitution mit Buprenorphin oder Methadon kann die tägliche Dosis auch auf zwei Einzeldosen aufgeteilt und kurzfristig angepasst werden, da die analgetische Wirkung kürzer ist als die Wirkdauer in Bezug auf die Vermeidung von Entzugssymptomen. Bei starken Schmerzen ist alternativ die zusätzliche Gabe eines μ-Opioids (z. B. als Retard-Präparat mit Bedarfsmedikation zur Titration) zur Substitutionsmedikation zu überlegen. Dieses Vorgehen hat sich entgegen pharmakologischer Bedenken in der klinischen Praxis durchaus bewährt. Bei „cleanen“ Patienten kann durchaus eine zeitlich klar begrenzte Opioidtherapie auch mit Bedarfsgaben durchgeführt werden, wobei diese Patientengruppe zum Teil eine höhere Sensitivität gegenüber Opioiden aufweist. Wichtig ist die engmaschige Betreuung, die Ausschöpfung nicht-medikamentöser und alternativer medikamentöser Therapieansätze sowie die Verwendung geeigneter regionaler anästhesiologischer Techniken zur Minimierung des Opioidbedarfs.

Bei chronischen Schmerzen sind in erster Linie interdisziplinäre und multimodale Therapieansätze geeignet, wobei eine Suchterkrankung in der Vorgeschichte keine Kontraindikation gegen eine medikamentöse Schmerztherapie per se darstellt. Unter einer engen Betreuung der Patienten und klarer Absprache von Kriterien zur Beendigung der medikamentösen Therapie in Bezug auf Fehlgebrauch und Missbrauch, können auch Analgetika mit Suchtpotenzial eingesetzt werden. Eine gemeinsame Betreuung komplexer oder schwieriger Patienten durch Sucht- und Schmerztherapeut ist eine grundsätzliche Möglichkeit, die Versorgung dieser Patientengruppe zu verbessern.