Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Frank Petzke

Schmerztherapie bei Suchtkranken

Medikamentenabhängigkeit im Rahmen der medikamentösen Therapie von Schmerzerkrankungen ist ein hochaktuelles und wichtiges Thema. Dies betrifft vor allem Opioide, aber auch Pregabalin und Cannabinoide unter der Zielsetzung analgetischer Wirksamkeit, sowie die Behandlung von Schmerzen bei komorbiden Substanzabhängigkeiten. Aktuelle Begrifflichkeiten und Definitionen der Medikamentenabhängigkeit und des -fehlgebrauchs werden dargestellt. Eine Epidemie von Abhängigkeitserkrankungen als Folge schmerzmedizinischer Behandlung findet sich in Deutschland nicht, aber durchaus in anderen Ländern mit hohen Opioidverordnungen. Grundsätze einer rationalen Steuerung medikamentöser Schmerztherapie liegen in Form praktisch orientierter Leitlinien vor. Ein begleiteter Medikamentenentzug ist im schmerzmedizinischen Behandlungskontext ambulant, teilstationär und stationär etabliert und praktikabel. Für Patienten mit führender Suchtdynamik ist eine enge Abstimmung mit suchtmedizinischer Expertise sinnvoll.

Einleitung

Für die Schmerzmedizin bestehen im Zusammenhang mit dem Thema Sucht zwei sehr unterschiedliche, aber zunehmend verbundene Herausforderungen. Die erste ist die langfristige Behandlung chronischer Schmerzpatienten mit Medikamenten, die einerseits eine körperliche Abhängigkeit auslösen können, aber andererseits auch eine potenziell missbräuchliche Anwendung und letztlich auch Sucht zur Folge haben können. Dies trifft insbesondere für Opioide zu, aber auch für Pregabalin und als Folge der Änderung der Verordnungsmöglichkeiten von Cannabinoiden in der Zukunft vermutlich auch für diese Substanzgruppe. In eingeschränkter Weise (keine eindeutige Suchtsymptomatik) gilt diese Herausforderung auch für Nicht-Opioide (z. B. bei Kopfschmerzen oder im Leistungssport) und Triptane (Kopfschmerz).
Die zweite Herausforderung ist die medikamentöse Schmerztherapie im Kontext einer anamnestisch bekannten und/oder manifesten Suchterkrankung, wobei in diesem Kapitel die Behandlung chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen im Fokus stehen soll.
Die langfristige Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden wurde in den letzten 30 Jahren von tumorbedingten auch auf nicht-tumorbedingte Schmerzen übertragen und führte zu einer weltweiten Ausweitung der Verordnung von Opioiden mit den höchsten Anstiegen in Nordamerika, Europa (inklusive Deutschland) und Australien, trotz limitierter Evidenz zu Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit (Häuser et al. 2017). In den USA war diese Zunahme seit 2000 von einem drastischen Anstieg der durch verschriebene Opioide verursachten Todesfälle begleitet. Eine Ausweitung der illegalen Verwendung von insbesondere Heroin und Fentanyl seit 2010 hat die Wahrnehmung einer krisenhaften Opioidepidemie verstärkt, mit restriktiven Auswirkungen auf die Anwendung von Opioiden in der Behandlung chronischer Schmerzen (Alam und Juurlink 2015; Dowell et al. 2016). Anzeichen einer solchen Entwicklung bei anhaltender Zunahme der Opioidverordnung finden sich auch für Australien und Kanada, aber nicht für Deutschland. Hier stagnierte die Verordnung von Opioiden zuletzt (Häuser et al. 2017).
Diese problematische Entwicklung verdeutlicht die Notwendigkeit eines rationalen, kontrollierten und kritischen Umgangs mit den entsprechenden Medikamenten im Rahmen der Indikation Schmerz, die Integration in interdisziplinäre multimodale Therapiekonzepte sowie die enge Kooperation mit der Suchtmedizin zur Identifizierung und Mitbehandlung von Patienten mit Suchtgefährdung oder manifester Suchterkrankung. Trotz der relevanten Risiken besteht nicht nur in der Schmerzmedizin ein breiter Konsens, dass die kritische Entwicklung der letzten Jahre nicht in erster Linie auf die Substanzen selbst, sondern auf die Rahmenbedingungen und tatsächliche Durchführung der Behandlung zurückzuführen sind (Treede und Zenz 2014).
In der nachfolgenden Übersicht sind einige allgemeine Grundsätze der Durchführung einer medikamentösen Therapie vor dem Hintergrund einer längerfristig ausgelegten Behandlung aufgeführt. Der zentrale und erste Schritt ist, den Patienten über mögliche Wirksamkeit und Nebenwirkungen sachlich zu informieren und im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung realistische Ziele für die Behandlung festzulegen. An denen kann der weitere Behandlungsverlauf ausgerichtet und ungünstige Verläufe in Richtung Fehlgebrauch, Missbrauch oder Substanzabhängigkeit in vielen Fällen vermieden werden (adaptiert nach NVL 2017).
Allgemeine Grundsätze zur Einleitung, Durchführung und Beendigung einer medikamentösen Therapie (nach NVL-Kreuzschmerz 2017)
  • Aufklärung, dass Medikamente für die meisten Schmerzsyndrome eine unterstützende Therapieoption darstellen;
  • Festlegung eines realistischen und relevanten Therapieziels auch unter Berücksichtigung der körperlichen Funktion (z. B. Verbesserung der Gehstrecke oder Belastbarkeit, relevante Schmerzlinderung (> 30 oder > 50 %));
  • individuelle Auswahl der Medikation unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen, Begleitmedikation, Unverträglichkeiten, Vorerfahrungen und Präferenzen des Patienten;
  • stufenweise Dosistitration der Medikation zum Erreichen dieses Effektes mit der geringsten effektiven Dosierung;
  • Überprüfung des Auftretens von Nebenwirkungen und des klinischen Effekts in regelmäßigen Intervallen (z. B. initial alle 1–2 Wochen);
  • bei akuten Schmerzen zeitiges Ausschleichen bzw. Absetzen der Medikation mit Besserung der Symptomatik;
  • Fortführung der Therapie nur bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit, Überprüfung in regelmäßigen Intervallen (z. B. alle drei Monate), mit Prüfung einer Dosisreduktion und ggfs. Therapiepause;
  • konsequentes Ausschleichen/Absetzen der Therapie bei nicht ausreichender Wirksamkeit (trotz angemessener Dosierung) oder relevanten Nebenwirkungen.

Begrifflichkeiten und Kriterien der Suchtmedizin

Erweiterungen der Kenntnisse der Entstehung von Abhängigkeitserkrankungen zeigen ein komplexes Zusammenspiel von genetischer Disposition, Umweltfaktoren, Lernprozessen und neuroadaptiven Veränderungen infolge des chronischen Substanzkonsums. Den Suchterkrankungen liegt somit ein multifaktorielles Geschehen zu Grunde, wobei die Interaktion mit chronischen Schmerzen bisher nur wenig Aufmerksamkeit erfahren hat.
In der Suchtmedizin existieren zwei verschiedene übergeordnete Diagnosesysteme zur Einordnung von suchtbezogenen Störungen. In der ICD-10 werden alle Substanzen in gleicher Weise beurteilt (DIMDI 2017). Unterschieden werden akute Intoxikationen, schädlicher Gebrauch, ein Abhängigkeitssyndrom, ein Entzugssyndrom mit und ohne Delir und andere psychische Störungen bei Substanzgebrauch. Ein schädlicher Gebrauch wird diagnostiziert, wenn der Substanzkonsum verantwortlich ist für körperliche, psychische und interpersonelle Konsequenzen, eine klar beschreibbare Schädigung vorliegt, aber die Kriterien einer Substanzabhängigkeit nicht erfüllt sind. In der folgenden Übersicht sind die entsprechenden Kriterien für die Substanzabhängigkeit der ICD-10 aufgeführt, von denen drei im Verlauf der letzten 12 Monate gleichzeitig vorliegen müssen.
Diagnostische Kriterien der Substanzabhängigkeit nach ICD-10 (nach DIMDI 2017)
1.
Ein körperliches Entzugssyndrom, wenn die Substanz reduziert oder abgesetzt wird, oder Substanzkonsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu lindern
 
2.
Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzwirkungen, z. B. durch zunehmend höhere Dosen für gleiche erreichte Effekte
 
3.
Starkes Verlangen oder eine Art Zwang zum Substanzkonsum (Craving)
 
4.
Verminderte Kontrolle über Substanzgebrauch, anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzkonsum zu reduzieren oder zu kontrollieren
 
5.
Einengung auf den Substanzkonsum, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen
 
6.
Anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen
Eine körperliche Abhängigkeit liegt vor, wenn die Kriterien 1 oder 2 erfüllt ist.
 
Im DSM-5 wird dagegen eine Schweregradeinteilung substanzbezogener Störungen entwickelt und die alte Einteilung nach DSM-IV in Missbrauch und Abhängigkeit aufgegeben. Aus insgesamt 11 Kriterien wird eine milde (2–3 Kriterien erfüllt), moderate (4–5 Kriterien erfüllt) und schwere Störung (> 5 Kriterien) abgeleitet. Inhaltlich gibt es dabei nur diskrete Unterscheide zur ICD-10, ebenfalls enthalten sind die zwei Kriterien der körperlichen Abhängigkeit (Toleranz und körperliches Entzugssyndrom) (APA 2013).
Ein zentrales Problem der Anwendung der genannten Kriterien auf Patienten mit chronischen Schmerzen und Therapie mit potenziell suchtauslösenden Medikamenten ist das mögliche Auftreten einer körperlichen Abhängigkeit auch bei bestimmungsgemäßer Anwendung. Dies spielt bei eindeutigen Fällen einer Abhängigkeit keine klinisch relevante Rolle, erschwert aber gerade die Plausibilität der Kriterien in der breiten klinischen Anwendung, in der auch das Risiko einer falsch positiven Einordnung berücksichtigt werden muss (Vowles et al. 2015). Entsprechend dürfen im DSM 5 diese Kriterien bei einer verordneten und bestimmungsgemäßen Einnahme der betroffenen Substanz für die Diagnosestellung nicht verwertet werden.

Schmerztherapie mit Opioiden

Opioide und Abhängigkeit

Gerade im Kontext der Langzeittherapie chronischer Schmerzen mit Opioiden werden die Schwierigkeiten der Definition von Substanzabhängigkeit und der Erfassung möglicher Risiken in der klinischen Praxis deutlich. In den Studien zur Wirksamkeit der Opioide wurde eine problematische Anwendung nur selten systematisch und standardisiert erfasst, Patienten mit Suchterkrankungen in der Anamnese wurden meist ausgeschlossen, ein Screening für weitere mögliche Risikofaktoren wurde nur eingeschränkt durchgeführt. Aufgrund von aktuellen Empfehlungen zur Erfassung von Daten in klinischen Studien wurden für zukünftige Untersuchungen folgende begrifflichen Definitionen und deren systematische Erhebung vorgeschlagen (O’Connor et al. 2013; Vowles et al. 2015):
1.
Fehlgebrauch (Englisch misuse): Der nicht bestimmungsgemäße Gebrauch der Medikation, z. B. in falscher Dosierung oder falschen Applikationsintervallen.
 
2.
Missbrauch (Englisch abuse): Wenn der Patient mit dem nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch eine andere Absicht als die zur Verordnung führende Indikation verfolgt, z. B. Einnahme zur Induktion von Euphorie oder Änderung des Bewusstseins.
 
3.
Substanzabhängigkeit: Inhalte entsprechend der ICD-10-Kriterien.
 
Auf Grundlage dieser Definitionen konnte eine Häufigkeit für Fehlgebrauch von 21–28 % und für Substanzabhängigkeit von 8–12 % aus vorliegenden Studien berechnet werden, wobei über 90 % der Studien aus den USA stammten (Vowles et al. 2015). Für Deutschland finden sich aus diversen Quellen Inzidenzen für problematische Opioidanwendung von nur 3–5 %, wobei der Schweregrad der Problematik nur eingeschränkt differenziert werden kann (Marschall et al. 2016; Häuser et al. 2018b). Auf die aktuelle Situation der Verschiebung verordneter Opioide auch in den illegalen Bereich insbesondere in den USA wurde bereits in der Einleitung eingegangen. Für Deutschland ist das bisher kein endemisches Problem, aber ein klares Signal für den sorgfältigen und verantwortungsvollen Umgang mit der Verordnung von Opioiden, wobei das Risiko einer Substanzabhängigkeit unter schmerzmedizinischer Indikation unverändert überschaubar scheint. Allerdings kann für Deutschland durchaus eine Fehlversorgung mit Opioiden in der Versorgung festgestellt werden, zum Beispiel eine hohe Verschreibungsrate für Patienten mit Fibromyalgiesyndrom oder somatoformer Schmerzstörung sowie ein auffälliger Anteil junger Männer mit psychiatrischen Komorbiditäten (Marschall et al. 2011, 2016).

Empfehlungen zur Behandlung

Für Deutschland liegt eine S3-Leitlinie zur Langzeitbehandlung mit Opioiden bei nicht-tumorbedingten chronischen Schmerzen (LONTS) vor, die neben Informationen zur Evidenz eine umfassende Handlungsanweisung für die klinische Praxis liefert und aktuell überarbeitet wird. Grundlegende Prinzipien wurden in der Übersicht „Allgemeine Grundsätze zur Einleitung, Durchführung und Beendigung einer medikamentösen Therapie“ (s. o.) bereits genannt.
In Tab. 1 sind zusätzliche grundsätzliche Empfehlungen der Leitlinie aufgeführt und im Vergleich zu den aktuellen amerikanischen Leitlinien dargestellt (LONTS 2015; Dowell et al. 2016). Restriktive Maßnahmen im Rahmen einer Opioidbehandlung, wie ein Urin-Drogentest und eher niedrige empfohlene Opioiddosen, finden sich in der deutschen Leitlinie nicht, dafür aber der Hinweis auf eine interdisziplinäre schmerztherapeutische Einbindung.
Tab. 1
Empfehlungen zur Opioidtherapie in Deutschland (AWMF (LONTS 2015)) und den USA (CDC (Dowell et al. 2016))
 
LONTS
US CDC-2016
Sorgfältige klinische Evaluation
Ja
Ja
Ärztliches Screening für psychosoziale Störungen, einschließlich Substanzmissbrauch
Ja
Nein, aber Urin-Drogentests zum Screening auf verschreibbare und illegale Substanzen
Empfehlung eines validierten Screening-Instruments zum Opioidmissbrauch vor Therapie
Nein
Nein
Diskussion von Behandlungserwartungen, Festlegung von Therapiezielen
Ja
Ja
Indikationen und Kontraindikationen orientiert an der ICD-10
Ja
Partiell
Empfehlung Behandlungsvertrag
Nein
Nein
Optimale Startdosis
Nach individueller Einschätzung
Niedrigste mögliche effektive Dosis
Dauer eines Therapieversuchs
3 Monate
Keine Angabe
Regelmäßige klinische Therapiekontrolle
Ja
Ja
Regelmäßige Urin-Drogentests zum Screening auf verschreibbare und illegale Substanzen
Nein
Ja
Dosisgrenze als möglicher Warnhinweis für problematischen Gebrauch
120 mg/Tag MÄQ
50 mg/Tag MÄQ für Hausärzte
90 mg/Tag MÄQ für Spezialisten
Indikationen für eine Beendigung einer Opioidtherapie
Ja
Ja
Aussagen zur Kooperation mit Suchtmedizinern
Ja
Nein
Empfohlener Auslass- oder Reduktionsversuch
Ja, z. B. nach 6 Monaten
Nein, nur bei fehlendem Effekt
Empfehlungen für spezielle klinische Situationen
Ja
Ja
Empfehlungen zur Mitbehandlung
Keine monomodale Therapie, interdisziplinäre multimodale Konzepte prüfen
Prüfung nicht-pharmakologischer Therapieansätze und Therapie mit Nicht-Opioiden
MÄQ Morphinäquivalente Dosis
Eine Einschätzung von Indikationen und Kontraindikationen für eine Therapie mit Opioiden findet sich in Tab. 2 und 3. Die Aussagen zur Evidenz beziehen sich auf einen Zeitraum von drei Monaten. Für die Indikationen Rückenschmerz, Arthroseschmerz und neuropathischer Schmerz finden sich auch Hinweise auf eine relevante Wirksamkeit von mehr als 52 Wochen. Diese längerfristige Wirksamkeit konnte aber nur bei bis zu 25 % der initial eingeschlossenen Patienten gesehen werden (LONTS 2015).
Tab. 2
Mögliche Indikationen für eine längerfristige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (nach LONTS 2015)
Krankheitsbild
Evidenzlevel (nach Oxford)
Empfehlungsstärke
Konsensusstärke
1a
Stark
Starker Konsens
Postzosterneuralgie
1a
Offen
Starker Konsens
CS bei Arthrose
1a
Offen
Starker Konsens
Chronischer Rückenschmerz
1a
Offen
Starker Konsens
2b
Offen
Starker Konsens
CS bei Rückenmarksverletzung
2b
Offen
Starker Konsens
CS bei Radikulopathie
2b
Offen
Starker Konsens
2b
Offen
Konsens
CS bei komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS Typ I und II)
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei Gehirnläsionen
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei PNP anderer Ursache
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
Chronische sekundäre Kopfschmerzen
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei manifester Osteoporose (z. B. Wirbelkörperfrakturen)
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
Chronische postoperative Schmerzen
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei ischämischen oder entzündlichen arteriellen Verschlusskrankheiten
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei Dekubitus Grad 3 und 4
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Starker Konsens
CS bei fix. Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten
5
KKP: Individueller Therapieversuch
Konsens
CS Chronische Schmerzen, KKP Klinischer Konsenspunkt
Tab. 3
Kontraindikationen für längerfristige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika (nach LONTS 2015)
Krankheitsbild
Evidenzlevel (nach Oxford)
Empfehlungsstärke
Konsensusstärke
Primäre Kopfschmerzen
3b
KKP
Starker Konsens
Funktionelle Störungen
5
KKP
Starker Konsens
Fibromyalgiesyndrom*
4b
Negativ
Starker Konsens
CS als Leitsymptom psychischer Störungen
5
KKP
Konsens
Komorbide schwere affektive Störung und/oder Suizidalität
5
KKP
starker Konsens
Schädlicher Gebrauch, Weitergabe von Medikamenten, schwerwiegende Zweifel am verantwortungsvollen Gebrauch
5
KKP
Starker Konsens
Geplante oder bestehende Schwangerschaft
5
KKP
Starker Konsens
Chronische Pankreatitis**
2b
Negativ
Starker Konsens
3b
Negativ
Starker Konsens
CS Chronische Schmerzen, KKP Klinischer Konsenspunkt
*Ausnahme Tramadol; Evidenzlevel 2b, offene Empfehlung (kann als Therapieoption erwogen werden)
**Im akuten Schub ist eine zeitlich befristete Therapie (< 4 Wochen) möglich.

Problematische Anwendung von Opioiden

Ein möglicher erster Hinweis auf eine problematische Opioidanwendung ist ein schleichender Wirkverlust, der mit dem Wunsch nach einer Dosisanpassung verbunden ist. Dem kann einerseits eine Krankheitsprogression (z. B. Verschlechterung einer Arthrose), eine Toleranzentwicklung oder eine opioidbedingte Hyperalgesie (mit generalisierter Zunahme der Schmerzempfindlichkeit) zu Grunde liegen und je nach Einschätzung eine Dosisanpassung, eine Opioidrotation oder eine Opioidreduktion bzw. Opioidentzug begründen. Andererseits sind im Gespräch mit dem Patienten Hinweise für einen Fehlgebrauch, Missbrauch oder Substanzabhängigkeit zu prüfen. Hierbei sind auch mögliche Arzneimittelinteraktionen, die Opioideffekte reduzieren, zu berücksichtigen (z. B. für Tramadol, Tilidin, Fentanyl und Methadon), ebenso wie das mögliche Auftreten opioidassoziierter psychischer Auffälligkeiten.
Mögliche (nicht immer eindeutige) Hinweise sind (nach LONTS 2015):
  • Aggressive Forderung nach Dosiserhöhung (auch „Pseudoabhängigkeit“ genannt, wenn eine nicht ausreichende, aber indizierte Opioiddosis besteht)
  • Horten von Opioiden
  • Fordern eines bestimmten Opioids
  • Nicht abgesprochene Dosiserhöhungen
  • Bezug durch andere Ärzte und Beigebrauch psychotroper Substanzen ohne Verschweigen
  • Wiederholte Unzuverlässigkeiten (Unpünktlichkeit, Wiedervorstellungen)
  • Nicht-analgetische Anwendung des Opioids (Distress, Beruhigung)
  • Hinweise auf Missbrauch aus der familiären Umgebung
  • Schwerer Alkohol-/Nikotinmissbrauch
  • Dringlicher Bedarf weiterer psychotroper Substanzen (Benzodiazepine, Antidepressiva etc.)
  • Bericht über unerwartete psychische Nebenwirkungen
  • Abwehr von Therapieänderungen (die der Arzt z. B. wegen Nebenwirkungen oder zur Opioidreduktion plant)
  • Zunehmend mangelnde Teilnahme an anderen Therapiemaßnahmen.
Als eindeutige Anzeichen für schädlichen oder nicht bestimmungsmäßen Gebrauch gelten:
  • Injektion oraler/transdermaler Verabreichungsformen
  • Rezeptfälschungen
  • Stehlen/Borgen von Opioiden
  • Verschwiegener Bezug durch andere Ärzte
  • Verschwiegener Beigebrauch von psychotropen Substanzen einschließlich eines Opioids trotz ärztlicher Anamnese (durch positiven Urin-Drogentest)
  • Häufiger Verlust von Opioidrezepten
  • Fordern eines parenteralen Verabreichungsweges oder Bestehen auf Verordnung schnellwirksamer Opioide
  • Häufig wiederholte Episoden von Dosiserhöhungen trotz ärztlicher Vorbehalte/Warnungen
  • Anhaltender Widerstand gegen Änderungen der Opioidtherapie trotz eindeutiger Wirkungslosigkeit auf Schmerz und psychotrope Wirkungen
  • Kommt schlechter in Beruf, Familie und sozialem Umfeld zurecht

Opioidreduktion und -entzug

Die häufigsten Gründe für einen Opioidentzug sind vermutlich die klinische Einschätzung einer nicht ausreichenden Wirksamkeit (Nicht-Erreichen der Therapieziele), ein ungünstiges Verhältnis von beobachteter Wirkung und Nebenwirkungen oder eine rasche Toleranzentwicklung. Je klarer diese Maßnahme schon bei Aufnahme der Therapie besprochen wurde, umso einfacher scheint die Umsetzung im weiteren Verlauf. Wichtig ist auch, unter stabiler Behandlung regelmäßig zu prüfen, ob ein Entzug oder zumindest eine Dosisreduktion möglich ist. Aktuelle deutsche Krankenkassendaten belegen, dass eine Dosis von mehr als 120 mg MÄQ mit einer Zunahme von medikationsbedingten Krankenhausaufnahmen, einer zusätzlichen Verordnung von Benzodiazepinen und erhöhten Gesundheitskosten in Verbindung stand und somit in diesem Kontext ein weiteres klinisch sinnvolles Warnsignal darstellt (Häuser et al. 2018b).
In allen diesen Fällen ist eine schrittweise Reduktion der Opioiddosis sinnvoll. Durch eine Fortführung im Bereich von 80–90 % der letzten Dosis können Entzugssymptome in der Regel vermieden werden. Wissenschaftlich validierte Schemata zur Opioidreduktion in der klinischen Regelversorgung liegen kaum vor (Just et al. 2016; Sullivan et al. 2017). Die Geschwindigkeit des Entzugs sollte an die Dauer der Vorbehandlung angepasst werden und kann über Wochen und sogar Monate durchgeführt werden. Es gibt Hinweise, dass bei Erreichen von 30 % der Ausgangsdosis eine Verkleinerung der Reduktionschritte sinnvoll ist. Interessanterweise wird in klinischen Studien bei einem verblindeten Opioidentzug nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten eine klinisch bedeutsame Entzugssymptomatik gesehen. Eine Begleitung des Entzugs mit anderen medikamentösen, physio- oder psychotherapeutischen Maßnahmen ist zu prüfen. Eine Ergänzung der Medikation durch stützende Maßnahmen (wie die Gabe von Clonidin und Doxepin) kann erwogen werden, ist in diesem Kontext meist nicht notwendig.
Ist der ambulante Entzug bei unwirksamer Opioidtherapie nicht möglich, besteht auch die Möglichkeit des Entzugs im Rahmen eines (stationären) interdisziplinären multimodalen Therapieprogramms. Hier liegen in Deutschland mittlerweile erhebliche praktische Erfahrungen und Daten aus Kohortenstudien vor. Die Daten zeigen, dass unter dem Entzug in der Regel im Verlauf eine Reduktion der Schmerzen erreicht werden kann (Wang et al. 2011; Krumova et al. 2013). Eine Verstärkung der Schmerzen unter Entzug ist mit einer schlechteren Prognose für einen Langzeiterfolg verbunden.
Steht der Fehlgebrauch oder Missbrauch im Vordergrund, kann zunächst versucht werden, durch Erläuterung der Problematik und Etablierung restriktiver Maßnahmen wieder eine Therapietreue zu erreichen. Dies kann durch gezielten Einsatz von Urin- oder anderen Tests erfolgen, gezielte Unterstützung und Kontrolle aus dem Umfeld, enge Terminbindung und Verordnung kleiner Mengen von Opioiden. Eine Mitbehandlung durch einen Suchtspezialisten ist sinnvoll. Führt dies nicht zu einer Stabilisierung, ist die Beendigung der Langzeitanwendung durch einen qualifizierten Entzug in einer suchtmedizinischen oder erfahrenen schmerztherapeutischen Einrichtung indiziert. In diesem Kontext ist ggfs. auch die Möglichkeit einer Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin, Buprenrophin/Naloxon oder Methadon zu prüfen (LONTS 2015).

Schmerztherapie mit anderen Substanzen

Die Neuregelung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) zur Verordnung von Cannabinoiden im März 2016 hat dieser Substanzgruppe eine neue Bedeutung in der Schmerzmedizin verschafft, bei insgesamt geringer bis fehlender externer Evidenz zur Wirksamkeit (Häuser et al. 2018a). Vom Gesetz her ist eine Therapie möglich bei schwerer Erkrankung, dem Fehlen alternativer Behandlungsansätze bzw. einer negativen ärztlichen Einschätzung möglicher Alternativen einer positiven Wirkung sowie einer spürbaren, nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf Krankheitsverlauf und Symptomatik. In der Psychiatrie wird für Cannabinoide ein relevantes Suchtpotenzial gesehen; die Diagnose einer Substanzabhängigkeit ist mittlerweile unstrittig und etabliert. Eine Komedikation von Opioiden und Cannabinoiden ist in Ländern mit liberaler Verordnung nicht selten, Patienten berichten subjektiv über ein Einsparpotenzial von Opioiden, was durch kontrollierte Studien bisher nicht belegt ist (Nielsen et al. 2017). In Daten aus Schmerzkliniken finden sich aber auch Hinweise für missbräuchliche Anwendung bis zur Substanzabhängigkeit, wobei derzeit keine belastbare Aussage über das Risiko eines Fehl- oder Missbrauchs- bzw. einer Substanzabhängigkeit bei medizinischer Indikation von Cannabinoiden getroffen werden kann (Nugent et al. 2018). Es empfiehlt sich aber, die Grundsätze einer Therapie mit Opioiden analog auch auf Cannabinoide anzuwenden. Aufgrund fehlender Erfahrungen im Einsatz von Medizinalhanf wird aus schmerzmedizinischer Sicht der Einsatz pharmakologisch definierter Einzelstoffe oder definierter Extrakte (auch in Kombination) empfohlen, wie z. B. THC oder THC/CBD-Kombinationen, die auch pharmakokinetische Vorteile bieten und eine schnelle Wirkstoffanflutung vermeiden.
In den letzten Jahren häufen sich Hinweise auf eine Zunahme missbräuchlicher Anwendungen von Pregabalin und in geringerem Ausmaß auch Gabapentin mit wachsendem Schwarzmarkt sowie Intoxikationen und vereinzelten Todesfällen im Kontext von multiplem Substanzgebrauch. Insbesondere die Verordnung von Pregabalin hat in den letzten 10 Jahren dabei deutlich zugenommen. Das Abhängigkeitspotenzial könnte an GABA-ähnlichen Eigenschaften und indirekten dopaminergen Effekten im Belohnungssystem liegen; im Vergleich zu Gabapentin hat Pregabalin eine schnellere und höhere Bioverfügbarkeit. In einer dänischen Untersuchung wurde bei 9,6 % der Patienten über einen Beobachtungszeitraum von sechs Monaten eine Dosis von 600 mg Pregabalin überschritten, Dosen über 1200 mg waren jedoch sehr selten (Schjerning et al. 2016). Bei Patienten mit manifester Suchterkrankung (z. B. Opioide, Alkohol, Benzodiazepine) oder multiplem Substanzgebrauch ist der Einsatz von Pregabalin kritisch zu sehen und bedarf sorgfältiger Überwachung (Stannard 2016), in der klinischen Routine sollte die Dosis-Compliance beachtet werden.

Schmerztherapie bei Suchterkrankten

Für den Bereich der Behandlung akuter Schmerzen bei Suchterkrankten gibt es keine etablierten Standards, und Dosisempfehlungen sind nicht sinnvoll oder möglich. Grundprinzip ist die Vermeidung eines akuten Entzugs, der die ohnehin schon akute Situation noch weiter verschlechtert. Dies bedeutet bei Patienten mit unklarer Substanzeinnahme die Titration von μ-Opioidanalgetika (z. B. Morphin) bis zur individuell notwendigen Dosis. Bei Patienten unter Substitution mit Buprenorphin oder Methadon kann die tägliche Dosis auch auf zwei Einzeldosen aufgeteilt und kurzfristig angepasst werden, da die analgetische Wirkung kürzer ist als die Wirkdauer in Bezug auf die Vermeidung von Entzugssymptomen. Bei starken Schmerzen ist alternativ die zusätzliche Gabe eines μ-Opioids (z. B. als Retard-Präparat mit Bedarfsmedikation zur Titration) zur Substitutionsmedikation zu überlegen. Dieses Vorgehen hat sich entgegen pharmakologischer Bedenken in der klinischen Praxis durchaus bewährt. Bei „cleanen“ Patienten kann durchaus eine zeitlich klar begrenzte Opioidtherapie auch mit Bedarfsgaben durchgeführt werden, wobei diese Patientengruppe zum Teil eine höhere Sensitivität gegenüber Opioiden aufweist. Wichtig ist die engmaschige Betreuung, die Ausschöpfung nicht-medikamentöser und alternativer medikamentöser Therapieansätze sowie die Verwendung geeigneter regionaler anästhesiologischer Techniken zur Minimierung des Opioidbedarfs.
Bei chronischen Schmerzen sind in erster Linie interdisziplinäre und multimodale Therapieansätze geeignet, wobei eine Suchterkrankung in der Vorgeschichte keine Kontraindikation gegen eine medikamentöse Schmerztherapie per se darstellt. Unter einer engen Betreuung der Patienten und klarer Absprache von Kriterien zur Beendigung der medikamentösen Therapie in Bezug auf Fehlgebrauch und Missbrauch, können auch Analgetika mit Suchtpotenzial eingesetzt werden. Eine gemeinsame Betreuung komplexer oder schwieriger Patienten durch Sucht- und Schmerztherapeut ist eine grundsätzliche Möglichkeit, die Versorgung dieser Patientengruppe zu verbessern.
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