Versorgungskonzepte in der Schmerzmedizin

In der ambulanten Regelversorgung gibt es noch immer keine definierten Konzepte für eine Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten. Ein Disease Management Program (DMP) ist für den chronischen Rückenschmerz in Vorbereitung; von einem Inkrafttreten ist allerdings vor 2018 nicht zu rechnen.

Die genannte Qualitätssicherungsvereinbarung enthält neben den Qualifikationsanforderungen an den Leistungserbringer und strukturellen Anforderungen an die Einrichtung keine Vorgaben für den eigentlichen Behandlungsprozess, sodass von einheitlichen Behandlungskonzepten nicht ausgegangen werden kann. Entsprechend heterogen stellt sich die Struktur- und Prozessqualität der befragten Einrichtungen dar (Kayser et al. 2008). Auch das Weißbuch Schmerzmedizin zeigt ein breites Spektrum an therapeutischen Angeboten, die schulmedizinische konservative und interventionelle Maßnahmen ebenso umfassen wie psychotherapeutische und komplementärmedizinische Verfahren (BVSD 2012).

Die derzeit gültige Form des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) stellt grundsätzlich eine deutliche Verbesserung der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen dar. Insbesondere wurde dem hohen Zeitaufwand, den Schmerzpatienten erfordern, mit eigenen Abrechnungsziffern Rechnung getragen, begleitet von einer Fallzahlbegrenzung. Andererseits wurden noch immer nicht zentrale Anforderungen wie die Interdisziplinarität der Versorgung oder gar integrative Versorgungsstrukturen ermöglicht. Damit orientiert sich die ambulante Regelversorgung gezwungenermaßen weniger an den Erkenntnissen der modernen Schmerztherapie als vielmehr an den Vergütungsmöglichkeiten, wie der Anstieg von Akupunkturleistungen als „freie“, also nicht bedarfsgeregelte Leistung 2009 zeigte. Die als Reaktion auf solche Entwicklungen eingeführten „qualitätszentrierten Zusatzvolumina“ (QZV) wirken sich als vergütungsrechtlicher Knebel zusätzlich negativ auf die Versorgungsqualität in der Schmerzmedizin aus: Leistungen, die nicht abrechenbar sind, werden auch nicht erbracht. Problematisch ist auch, dass noch immer ein Flickenteppich aus unterschiedlichen Vergütungen in den einzelnen KV-Bereichen existiert und nur in den wenigsten die schmerzmedizinischen Leistungen extrabudgetär gestellt sind – eine Forderung des BVSD, der die KBV sich seit Jahren trotz intensiver Gespräche entzieht.

Um integrative Strukturen im ambulanten Versorgungssektor zu ermöglichen, fehlen zudem als eminent wichtiger Bestandteil Psychotherapeuten, die speziell in der Betreuung chronischer Schmerzpatienten ausgebildet sind. Die erforderlichen Ausbildungscurricula sind ausformuliert, und bereits mehr als 300 Therapeuten haben die Weiterbildung „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ abgeschlossen. Allerdings hat die Zusatzqualifikation keine Auswirkung auf die ambulante Vergütung im EBM. Hier arbeiten die Fachgesellschaften und der BVSD zzt. auf eine höhere Vergütung hin.

Gleiches gilt für Physiotherapeuten, die mittlerweile ebenfalls ein Ausbildungscurriculum „Spezielle Schmerphysiotherapie“ entwickelt haben. Auch hier fehlen Vergütungsmöglichkeiten.

Einen erfolgreichen Gegenentwurf zu den unzureichenden Vorgaben der Regelversorgung bieten Selektivverträge, die sich zunehmend an den in der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Kreuzschmerz“ zusammengefassten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren, wie beispielsweise das vom BVSD initiierte Programm „RückenPlus“ der KKH-Allianz, das ebenfalls vom BVSD mit den Aktionärskassen der GWQ+ initierte Programm „Schmerzprogramm+“ oder das IMC-Programm „IV-R“ mit u. a. der TK. Hier werden frühzeitig im Behandlungsverlauf integrative Teamstrukturen mit enger Einbindung von körperlich übenden, edukativen und psychotherapeutischen Verfahren genutzt, um einer weiteren Chronifizierung der Schmerzen entgegenzuwirken. Es handelt sich hier also konzeptionell um eine echte multimodale Schmerztherapie im ambulanten Sektor.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass im ambulanten Sektor in den letzten Jahren Verbesserungen in der schmerztherapeutischen Versorgung vor allem durch die Anpassung der Erlösstrukturen erreicht wurden, auch wenn diese zunehmend durch Punktwertverfall und Mengensteuerung konterkariert werden und eine flächendeckende identische Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen, die nicht durch ein Budget gedeckelt sind, noch in ferner Zukunft liegt. Immer noch fehlen in den Vergütungsstrukturen der Regelversorgung aber zentrale Anliegen wie Interdisziplinarität, regelmäßige und zeitnahe Falldiskussion und die regelmäßige Einbindung schmerzmedizinisch fachkompetenter Psychotherapie und Physiotherapie. An aktuellen medizinischen Erkenntnissen orientierte selektive Versorgungswege (IV-Programme) zeigen Wege, wie die Versorgung Schmerzkranker auch unter Wahrung der Kosteneffektivität verbessert werden kann.

Für den stationären Versorgungssektor werden hinsichtlich integrativer Teamstrukturen klarere Vorgaben über Prozedurenziffern zur multimodalen Schmerztherapie gemacht, die Vorgaben sowohl zur Struktur- als auch zur Prozessqualität enthalten (Tab. 1). Insbesondere die OPS-Ziffer 8-91c.xx „Teilstationäre Multimodale Schmerztherapie“ ist differenziert ausformuliert. Diese Festlegungen ermöglichen es, hochintensive konservative Schmerztherapie entsprechend der Definition der Ad-hoc-Kommission „Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie“ der Deutschen Schmerzgesellschaft zu erbringen (Arnold et al. 2009):

Als „Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie“ wird die gleichzeitige inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene somatische, körperlich übende, psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel eingebunden sind. Die Behandlung wird von einem Therapeutenteam aus Ärzten einer oder mehrerer Fachrichtungen, Psychologen bzw. Psychotherapeuten und weiteren Disziplinen wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Mototherapeuten und anderen in Kleingruppen von maximal 8 Patienten erbracht. Unter ärztlicher Leitung stehen die beteiligten Therapieformen und Disziplinen gleichberechtigt nebeneinander. Obligat ist eine gemeinsame Beurteilung des Behandlungsverlaufs innerhalb regelmäßiger vorgeplanter Teambesprechungen unter Einbindung aller Therapeuten.

Zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit („functional restoration“) mit Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen, die Vorgehensweise ist ressourcenorientiert.

Die Ad-hoc-Kommission hat aktuell zur Struktur- und Prozessqualität multimodaler Schmerztherapie die Ergebnisse einer Befragung von 23 Einrichtungen vorgelegt, die ein hohes Maß an Übereinstimmung struktureller Vorgaben insbesondere bezüglich der Ausstattung mit medizinischem, psychotherapeutischem und bewegungstherapeutischem Personal mit weitgehender Deckungsgleichheit der eingesetzten Therapiemaßnahmen ergab (Nagel et al. 2012). Trotz durchgängiger Standardisierung von Therapieplänen zeigten sich aber auch Unterschiede in Umfang und Umsetzung der Therapieprogramme. Allen Einrichtungen gemeinsam waren ausgeprägt integrative Strukturen, die sich etwa in einer gemeinsamen Zielsetzung, in der grundsätzlichen Interdisziplinarität des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens sowie in der hohen Frequenz von Teambesprechungen zeigten.

Die Implementierung teilstationärer Schmerztherapieabteilungen an Krankenhäusern wird in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich gehandhabt. Während Bayern diese Versorgungsform fördert und für die Einrichtungen Erlössicherheit auf gesetzlicher Grundlage durch Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan des Landes erwirkt, wird diese Versorgungform in anderen Bundesländern nicht gefördert, z. T. sogar blockiert. In Hessen konnte erst 2016 die erste Schmerztagesklinik nach zähem Ringen mit den Kostenträgern eröffnet werden.

Dabei wurde gerade und bisher nur in Deutschland für die zeit- und personalaufwendigen teilstationären Therapieprogramme der Nachweis hoher und lang anhaltender Therapieeffektivität geführt, auch im Vergleich mit anderen Therapieverfahren (Pfingsten et al. 1997; Pöhlmann et al. 2009; Schiltenwolf et al. 2006). Dieser Nachweis der Effektivität gilt dabei nicht nur für subjektive Parameter wie Schmerzintensität, schmerzbedingte Behinderung oder Lebensqualität, sondern auch für objektive Messgrößen wie die Rückkehrrate an den Arbeitsplatz. Zudem wurde für diese Programme der Nachweis der Kosteneffizienz geführt, wenn auch für Deutschland zunächst nur anhand hochgerechneter Zahlen (Hildebrandt 1998). Wegen der hohen wirtschaftlichen Kosten chronischer Schmerzen wäre es also durchaus im Interesse der Kostenträger, aber auch der Bundesländer als Verantwortliche für die Krankenhausplanung, diese Form der Schmerzbehandlung weiter zu fördern.

Weniger homogen und nach Datenlage möglicherweise auch weniger effektiv stellt sich die multimodale Schmerztherapie im vollstationären Sektor dar. Die Abrechnung der multimodalen Therapie erfolgt nach der OPS 8-918.xx, die die Aufnahmekriterien (siehe die nachfolgende Übersicht) und die Strukturmerkmale (Details unter www.dimdi.de) vorgibt.

Hier wurden bei der Einführung der Ziffer strukturelle und prozessuale Kriterien zunächst nicht exakt genug definiert, um der obigen Definition multimodaler Schmerztherapie ausreichend Rückhalt zu geben. Zudem wurde bei der Berechnung des DRG-Erlöswertes ursprünglich lediglich eine 7-tägige Behandlung mit niedriger Behandlungsintensität zugrunde gelegt, sodass länger dauernde und höher intensive Behandlungen nicht kostendeckend darstellbar waren. Gleichwohl konnte anhand der Daten einer Krankenkasse inzwischen die wirtschaftliche Überlegenheit stationärer multimodaler Schmerztherapie gegenüber interventionellen und operativen Therapieverfahren belegt werden (Marschall et al. 2012). Insgesamt gibt es aber nur wenig Versorgungsdaten zum vollstationären Sektor.

Es gibt im Wesentlichen drei verschiedene stationäre DRG zur multimodalen Schmerztherapie, nämlich die B47 bei Krankheiten des Nervensystems, die I42 bei muskuloskelettalen Krankheiten und die U42 bei chronischer Schmerzkrankheit mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD F45.41). Durch die jährliche Nachkalkulation des G-DRG-Systems resultierte eine Abwärtsspirale der Verweildauern und Bewertungsrelationen, die lediglich durch die im OPS definierte Mindestverweildauer von sieben Belegungstagen nach unten abgesichert wird – ein Teufelskreis. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erkannte schließlich nach Eingaben der Ad-hoc-Kommission „Versorgungsfragen“ der Deutschen Schmerzgesellschaft und des BVSD im OPS 2016 diese Problematik und unterteilte die beiden DRG B42 und I42 in B47A bzw. I42A bei einer Behandlungsdauer > 14 Tagen und B47B bzw. I42B bei einer Behandlungsdauer < 14 Tagen. Dies erscheint insbesondere vor dem Hintergrund sinnvoll, dass nur in Ausnahmefällen eine kürzere Behandlungsdauer sinnvoll ist. Eine Sonderstellung nimmt die DRG U42 ein. Diese DRG war bis Ende 2016 unbewertet, d. h. hier musste ein Tagessatz verhandelt werden (U42Z). Im ab 2017 geltenden DRG-Katalog ist die DRG U42 pauschalisiert, es gilt die U42A für Kinder und Jugendliche, U42B für Erwachsene mit einer Behandlung von mindestens 14 Tagen und U42C für Erwachsene mit weniger als 14 Behandlungstagen. Diese Pauschale trägt der Komplexität der Hauptdiagnose F45.41 Rechnung und ist mit einem hohen Relativgewicht bewertet.

2014 wurde der OPS noch einmal in Richtung einer obligaten psychotherapeutischen (nicht nur psychologischen) Diagnostik und Therapie ergänzt. Darüber hinaus wurde aufgrund häufiger Auseinandersetzungen zwischen Krankenhäusern und MDK vom BVSD ein Begutachtungsleitfaden für die stationäre multimodale Schmerztherapie mit der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft konsentiert, der die Kriterien präzisieren soll. Aktuell wurde dieser Begutachtungsleitfaden unter Einbindung beider Fachgesellschaften federführend von BVSD und MDK neu erstellt und zum Jahresende 2017 veröffentlicht.

Einen anderen Weg ist die Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädisch-manualmedizinischer Akutkliniken (ANOA-Kliniken) gegangen, die für ein individuell zu verhandelndes Zusatzentgelt den OPS 8-977 kodieren. Hier handelt es sich um ein Konzept, das streng befundorientiert auf definierte Behandlungspfade abhebt und eine multimodale Schmerztherapie für chronische Schmerzen des Bewegungsapparats über mindestens 12 Tage vorsieht. Die meisten der rund 25 Mitgliedskliniken rechnen sowohl die OPS 8-918 als auch 8-977 ab. Im Jahr 2014 wurden knapp 14.000 Fälle nach dem ANOA-OPS 8-977 abgerechnet, dem gegenüber stehen knapp 58.000 nach dem multimodalen OPS 8-918. Die von Kostenträgern vorgebrachte Kritik an einer überproportionalen Steigerung der Fallzahlen ist abwegig, werden doch andere Ziffern wie Bandscheiben-Operationen, Spondylodesen und Interventionen am Rücken um ein Vielfaches häufiger abgerechnet, wie Abb. 1 anschaulich zeigt.

Der weitaus größte Teil der Schmerzpatienten wird früher oder später im Verlauf der Erkrankung im Rahmen einer Rehabilitation behandelt. Es ist erstaunlich, dass die seit Jahrzehnten stattfindende therapeutische Auseinandersetzung mit dem chronischen Schmerz in diesem Versorgungssektor noch nicht zur Entwicklung spezifischer Therapieprogramme geführt hat, die dem vielschichtigen Störungsbild Rechnung tragen würden. Im Bereich der Akutversorgung hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen. Es haben sich in den letzten 15 Jahren neue Therapieansätze mit aktivierenden und übenden Verfahren herausgebildet, die in integrativen Strukturen primär auf Verhaltensänderung, Veränderung von Krankheitskonzepten und Coping-Strategien zielen. Hingegen blieben die Rehabilitationsprogramme weitgehend bei dem tradierten Ansatz überwiegend passiver physiotherapeutischer Maßnahmen, wobei aber die medizinische Trainingstherapie im Gefolge des Göttinger Rücken-Intensiv-Programms weite Verbreitung insbesondere in der orthopädischen Rehabilitation fand. So weist der Katalog Therapeutischer Leistungen (KTL) der Rehabilitationsträger bisher keine der multimodalen Schmerztherapie vergleichbare Behandlungsart aus. Selbst bei der verhaltensmedizinisch orientierten orthopädischen Rehabilitation (VMO) sind Teambesprechungen nicht als unverzichtbares Instrument der eng abgestimmten Behandlungssteuerung Bestandteil des Katalogs. Zudem gibt der KTL für Edukation oder psychotherapeutische Gruppenbehandlung eine maximale Gruppengröße von 15 Patienten vor, sodass auch die formalen Vorgaben die Intensität der Therapie ausdünnen. Andererseits ist es nicht Aufgabe der Rehabilitation, das Störungsbild selbst zu therapieren, vielmehr sollen die Auswirkungen der Erkrankung, also auch der Schmerzerkrankung, auf die Leistungsfähigkeit des Betroffenen abgemildert werden. Aber auch für diese zur Akutversorgung unterschiedliche Zielsetzung werden erst in Ansätzen strukturelle Änderungen in der Rehabilitation erkennbar. Die Neuauflage der NLV Kreuzschmerz, deren Veröffentlichung für 2017 geplant ist, wird präzisere Kriterien für die Differentialindikation Reha vs. Akutschmerztherapie beschreiben.

Für keinen Versorgungssektor sind ausreichend gut implementierte Versorgungsstrukturen festzustellen. Insbesondere im ambulanten Sektor und in der Rehabilitation sind noch grundlegende Veränderungen erforderlich, bevor Behandlungswege erreicht werden können, die dem derzeitigen bio-psycho-sozialen Verständnis der Schmerzerkrankung entsprechen würden. Die mittlerweile von einigen Kassen mit den Schmerztherapeuten aufgelegten Selektivverträge (IV-Programme) könnten hier eine Vorreiterrolle spielen. Gut ausgearbeitete Selektivverträge zeigen, dass eine abgestufte Versorgung unter Berücksichtigung integrativen Vorgehens sehr wohl möglich und gesundheitsökonomisch sinnvoll ist. Im voll- und teilstationären Sektor sind diese Vorarbeiten weitgehend geleistet. Es mangelt jedoch sehr an einer ausreichenden Zahl qualitativ hochwertiger, insbesondere personell ausreichend ausgestatteter Einrichtungen, die diese Konzepte umsetzen könnten. Dass diese Qualitätsansprüche grundsätzlich umgesetzt und auch wirtschaftlich erbracht werden können, ist inzwischen gut belegt. Im stationären Sektor ist die Vergütungsstruktur mittlerweile verbessert, sodass zzt. auch höherintensive Programme kostendeckend vergütet werden können.

Weiterhin mangelt es angesichts der erheblichen konzeptionellen Unterschiede im therapeutischen Vorgehen in den einzelnen Sektoren an einer klaren Definition der Nahtstellen zwischen ambulanter und (teil-)stationärer Versorgung ebenso wie zwischen Akutmedizin und Rehabilitation. Damit kann von einer abgestuften Versorgung, wie sie grundsätzlich im deutschen Gesundheitswesen vorgesehen ist, allenfalls in ersten Ansätzen ausgegangen werden – von sektorenübergreifenden Versorgungswegen ganz zu schweigen. Es ist aber falsch, die Ursache dafür nur in den – durchaus zu verbessernden – Vergütungsstrukturen und formalen Rahmenbedingungen oder in der mangelnden Bereitschaft der Kostenträger zur Finanzierung innovativer Versorgungspfade zu suchen. Ein wesentlicher Grund für die fehlende Homogenität in der Versorgung chronisch Schmerzkranker liegt auch in der fehlenden Einigkeit der Schmerztherapeuten untereinander, wobei nicht selten der kurzfristige (wirtschaftliche) Vorteil das Interesse an solider Krankenversorgung überwiegt.