Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Winfried Häuser

Viszeraler Schmerz

Grundlagenwissenschaftler definieren viszerale Schmerzen als Schmerzen, die von viszeral innervierten Organen des Thorax, Abdomens und Beckens ausgehen. Kliniker sprechen von Brust- (thorakalen), Bauch- (abdominellen) und Unterbauch- sowie Beckenboden- (pelvinen) Schmerzen.
Grundlagenwissenschaftler definieren viszerale Schmerzen als Schmerzen, die von viszeral innervierten Organen des Thorax, Abdomens und Beckens ausgehen. Kliniker sprechen von Brust- (thorakalen), Bauch- (abdominellen) und Unterbauch- sowie Beckenboden- (pelvinen) Schmerzen (Jänig 2014).

Spezielle Pathophysiologie

Bei einer Befragung einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe berichteten 19,8 % der Frauen der Altersgruppe von 14–55 Jahren über gering und 3,9 % über stark beeinträchtigende Menstruationsbeschwerden in den letzten 4 Wochen (Häuser et al. 2014). Bei einer Befragung einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe berichteten 4,3 % der Teilnehmer über chronische (in den letzten 3 Monaten die meiste Zeit vorhandene) Bauchschmerzen und 3,2 % über chronische Schmerzen im Brustkorb (Häuser et al. 2013). Nach Rücken-, Gelenk-, Kopf- und Muskelschmerzen stehen Bauchschmerzen an 5. Stelle bezüglich Tagen mit eingeschränktem Lebensvollzug bzw. verlorenen Arbeitstagen bei Vollbeschäftigten. Der Anteil von Patienten mit viszeralen Schmerzsyndromen in deutschen schmerztherapeutischen Einrichtungen lag bei 3,5 % (Frettlöh et al. 2009).
Chronische thorakale, abdominelle und Beckenbodenschmerzsyndrome gehen nicht immer von inneren (viszeral innervierten) Organen aus.
Gemäß dem bio-psycho-sozialen Modell chronischer Schmerzen lassen sich verschiedene Kategorien thorakaler, abdomineller und Beckenbodenschmerzsyndrome unterscheiden (Häuser und Grandt 2002):
  • Nozizeptive Schmerzen mit adäquater Schmerzbewältigung vom
    • viszeralen Schmerztyp, z. B. bei entzündlicher Stenose des terminalen Ileums bei M. Crohn
    • parietalen/somatischen Schmerztyp, z. B. Bauchwand- und Beckenbodenschmerz in Narben nach operativer Behandlung eines M. Crohn
    • projizierten Schmerztyp, z. B. Unterbauchschmerz bei M. Crohn durch Triggerpunktsyndrom des M. quadratus lumborum
  • Nozizeptive Schmerzen mit negativen bio-psycho-sozialen Konsequenzen, z. B. längere depressive Reaktion bei schmerztherapeutisch insuffizient behandelter chronischer Pankreatitis
  • Nozizeptive Schmerzen mit maladaptiver Schmerzbewältigung und/oder psychischer Komorbidität, z. B. floride Ileokolitis Crohn mit Katastrophisieren bei generalisierter Angststörung
  • Funktionelle somatische Schmerzsyndrome: Funktionsstörungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltraktes ohne Nachweis biochemischer und struktureller Läsionen mittels klinischer Routinediagnostik, z. B. schmerzdominante Form des Reizdarmsyndroms
  • Psychische Störung mit Leitsymptom Bauchschmerz: Kein Nachweis eines somatischen oder funktionellen Schmerzsyndroms, Schmerzsymptomatik psychodynamisch und/oder lerntheoretisch erklärbar, z. B. anhaltende somatoforme Schmerzstörung des Abdomens bzw. chronisch funktionelles abdominelles Schmerzsyndrom
  • Kombinationen nozizeptiver mit funktionellen Schmerzsyndromen bzw. psychischen Störungen mit Leitsymptom Bauchschmerz
Häufige Erkrankungen mit Leitsymptom chronische thorakale und Becken(boden)schmerzen sind in den folgenden Übersichten aufgeführt.
Ursachen chronischer thorakaler Schmerzen
Ursachen chronischer Beckenbodenschmerzen
Pathophysiologisch lassen sich bei chronischen Brust- und Bauchschmerzen verschiedene Schmerzkomponenten unterscheiden:
Nozizeptive Schmerzen
Diese gehen nicht nur von den viszeral innervierten Organen, sondern auch bei übertragenen Schmerzen von der Haut bzw. bei parietalisierten viszeralen Schmerzen von der Muskulatur und Subkutis aus (erniedrigte Schmerzschwelle und trophische Störungen; Drechsel und Plato 2003).
Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzkomponenten sind insbesondere von Bedeutung bei postoperativen Schmerzsyndromen (Poststernotomie- und Postmastektomiesyndrom, Neuralgien der interkostobrachialen Nerven bzw. des N. pectoralis medialis/lateralis, N. thoracicus longus oder der thorakodorsalen Nerven) sowie bei einigen urogenitalen Schmerzsyndromen (Wesselmann et al. 1997).
Funktionelle somatische Schmerzsyndrome
Mindestens 50 % der chronischen Schmerzsyndrome des Thorax, Abdomens und Beckens in der Primär- und Sekundärversorgung sind den funktionellen Schmerzsyndromen zuzuordnen. Funktionelle somatische Schmerzsyndrome wie der nichtkardiale Thoraxschmerz, die funktionelle Dyspepsie vom Ulkustyp, das schmerzdominante Reizdarmsyndrom und die meisten Formen des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau und des Mannes sind psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne: Psychosozialer Stress exazerbiert Symptome, psychologische Faktoren beeinflussen das Krankheitsverhalten, und die Symptome selbst können zu negativen psychosozialen Konsequenzen (eingeschränkte gesundheitsbezogene Lebensqualität) führen (Übersicht: Henningsen et al. 2004).
Funktionelle somatische Schmerzsyndrome sind häufig miteinander assoziiert: So können bei interdisziplinärer Diagnostik bei Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen häufig myofasziale Schmerzsyndrome und ein Reizdarm- und Reizblasensyndrom festgestellt werden (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2017).
Psychische Störungen mit Leitsymptom Bauchschmerz
Jeder zweite Patient mit depressiven Störungen klagt (auch) über Schmerzen; Bauchschmerzen sind die dritthäufigste Schmerzlokalisation von Patienten mit depressiven Störungen (Schayck und Kastrup 1997). Bis zu 70 % der Patienten mit chronischen (Unter-)Bauchschmerzen erfüllen die Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung. Sexuelle Missbrauchserfahrungen sind häufig (Drossman 1996).
Mischformen
In Schmerzambulanzen mit Schwerpunkt chronische Bauchschmerzen sind häufig Patienten mit Kombinationen verschiedener pathophysiologischer Mechanismen anzutreffen, z. B. viszeraler Schmerz bei geringgradig chronisch aktiver Ileitis terminals Crohn plus Reizdarmsyndrom plus myofaszialer Schmerz plus depressive Episode.
Bei Vorstellung von „gynäkologischen, internistischen und urologischen“ Patienten mit unzureichendem Behandlungserfolg der gebietsbezogenen Schmerztherapie bei speziellen Schmerztherapeuten sollte stets an komorbide funktionelle somatische Schmerzsyndrome und/oder psychische Störungen gedacht werden.
Fehldiagnosen chronischer Bauchschmerzen
Chronische Bauchschmerzen lösen bei Patienten und ihren behandelnden Ärzten häufig den Wunsch nach sichtbaren Ursachen und einer medikamentösen bzw. chirurgischen Heilung (z. B. durch Appendektomie oder Adhäsiolyse) aus. Folgende Erkrankungen sind nach derzeitigem Kenntnisstand nicht als Ursache chronischer Bauchschmerzen anzusehen:
  • Adhäsionen ohne Obstruktionsanamnese,
  • „chronische Appendizitis“,
  • Gallenblasensteine ohne typischen biliären Schmerz,
  • Candida albicans im Stuhl.
Die Bedeutung von Nahrungsmittelallergien wird von Patienten oft überschätzt, eine isolierte gastrointestinale Nahrungsmittelallergie als Ursache chronisch rezidivierender Bauchschmerzen ist eine Rarität (Übersicht: Gschossmann et al. 2002). Adhäsionen und Endometrioseherde sind bei Frauen, welche wegen chronischer Unterleibsschmerzen und anderen Gründen (z. B. Infertilität) diagnostisch laparoskopiert werden, gleich häufig. Nur breitflächige Verwachsungen (z. B. nach Peritonitis) mit typischen lage- und bewegungsabhängigen Schmerzen sowie eine Endometriose im Stadium IV sind als Ursachen chronischer Unterleibsschmerzen anzusehen (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2017).

Rationelle Diagnostik

Anamnese, klinische Symptome und somatische und psychosoziale Warnsymptome

Aufgrund der Vielzahl möglicher Ursachen ist ein abgestuftes diagnostisches Vorgehen notwendig. Basis eines sinnvollen Einsatzes technischer Untersuchungsmethoden ist eine gezielte Anamnese sowie eine klinische Untersuchung. Eine erneute Anamnese ist notwendig, wenn der chronische Bauchschmerzpatient sich nach Versagen monodisziplinärer Behandlungsansätze in einer Schmerzambulanz vorstellt, um zu überprüfen, ob die bisher als Ursache der Schmerzsymptomatik angesehenen Diagnosen und Befunde die Schmerzsymptomatik bzw. die Beeinträchtigungen des Patienten erklären. Wie in der Primärdiagnostik von Rückenschmerzen ist es wichtig, auf „red flags“ und „yellow flags“ zu achten.
Alarmzeichen („red flags“) bei chronischen Bauchschmerzen
  • Kurze Anamnese
  • Mono- oder oligosymptomatisches bzw. progredientes Beschwerdebild
  • Gewichtsverlust trotz unveränderter Essgewohnheiten
  • ASS- oder NSAR-Einnahme
  • Schluckstörungen
  • Bluterbrechen
  • Intermittierende Stuhlentfärbungen bzw. Dunkelfärbungen des Urins
  • Blut im Stuhl
  • Nächtliches Erwachen durch Symptome
  • Pathologische Befunde bei körperlicher Untersuchung und technischer Basisdiagnostik
Psychosoziale Warnhinweise („yellow flags“) bei chronischen Bauchschmerzen
  • Lange Symptomdauer mit beschwerdefreien Intervallen
  • Auslösung/Akzentuierung der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder belastende Lebensereignisse
  • Multiple weitere gastrointestinale (z. B. Stuhlunregelmäßigkeiten, Blähungen, Völlegefühl, Übelkeit) und extraintestinale Symptome (z. B. Palpitationen, Tachykardieneigung, Pollakisurie, Müdigkeit, vermehrtes Schwitzen)
  • Zusätzliche extraintestinale Schmerzsyndrome (Kopf- und Rückenschmerzen, Dyspareunie)
  • Psychische Beschwerden (Unruhe, Nervosität, Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit)
  • Psychische Störungen in der Vorgeschichte
  • Zahlreiche frustrane monodisziplinäre Vorbehandlungen (Medikamente, Operationen)
Liegen die als „red flags“ angegebenen Warnzeichen vor, ist eine sofortige weitergehende bildgebende Diagnostik notwendig. Im Sinne einer bio-psycho-sozialen Simultandiagnostik sollte bei Fehlen von „red flags“ nach subjektiven Krankheitsattributionen und Befürchtungen (z. B. Krebsängste), der aktuellen Stimmungslage und psychosozialen Belastungen gefragt werden. Beim Vorliegen von psychosozialen Alarmzeichen („yellow flags“) ist eine sofortige weitergehende fachpsychotherapeutische Exploration sinnvoll (Gschossmann et al. 2002).
Weitere Hinweise auf mögliche Ursachen ergibt eine detaillierte Schmerzanalyse durch Fragen nach Schmerzcharakter, -lokalisation und -ausstrahlung. Folgende Schmerzformen lassen sich unterscheiden (Drechsel und Plato 2003)
  • Viszeraler Schmerz (von viszeral innervierten Organen ausgehend) wird als dumpf, drückend, bohrend oder kolikartig geschildert, ist relativ schwer lokalisierbar, kann mit vegetativen Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Hypotonie und Unruhe einhergehen und in andere Körperregionen (Rücken, Schulter, Leiste, Hoden oder Labien) ausstrahlen.
  • Tiefer somatischer Schmerz (von Peritoneum parietale, Beckenmuskulatur und -bändern ausgehend) wird als stechend und bohrend geschildert, ist relativ gut lokalisierbar und kann mit milden vegetativen Symptomen einhergehen.
  • Oberflächlicher somatischer Schmerz (von Muskulatur, Haut- und Unterhaut der Thorax- und Bauchwand sowie des Beckenbodens ausgehend) ist genau und umschrieben lokalisierbar (mit dem Finger), von stechendem Charakter und geht ohne vegetative Begleitsymptome einher.
  • Neuropathische Schmerzen werden relativ gut lokalisiert und von brennendem und einschießend stechendem Charakter geschildert.
  • Schmerzen bei psychischen Störungen werden häufig mit ungewöhnlichen affektiven Schmerzcharakterisierungen bzw. als drückend geschildert sowie von diffuser bzw. wechselnder Lokalisation und ohne vegetative Begleitsymptome angegeben. Bei der Schmerzschilderung ist eine hohe affektive Beteiligung oder eine „belle indifférence“ (diskongruente verbale und nonverbale Schmerzangabe) auffällig.
Wichtige schmerzmodulierende und -begleitende Faktoren (Körperhaltung, Nahrungszufuhr, Miktion, Defäkation, Menstruation, sexuelle Aktivität) sollen exploriert werden. Schmerzen aufgrund von Pankreaserkrankungen verschlimmern sich häufig im Liegen, strahlen in den Rücken aus und bessern sich beim Vornüberneigen des Oberkörpers. Biliäre Schmerzen können in den Rücken bzw. die rechte Schulter ausstrahlen. Durch die Fragen
  • „Verstärkt tiefes Einatmen Ihre Schmerzen?“
  • „Verstärkt Drehen mit dem Rücken Ihre Schmerzen?“
  • „Haben sich Ihre Stuhlgewohnheiten seit dem Einsetzen der Bauchschmerzen geändert?“
  • „Haben Sie an Gewicht seit dem Einsetzen der Bauchschmerzen abgenommen?“
lassen sich viszerale und muskuloskelettale Ursachen chronischer Bauchschmerzen differenzieren. Schmerzsyndrome des Beckenbodens gehen häufig mit Störungen der Defäkation, Miktion und sexuellen Funktionen einher, welche von Patienten manchmal belastender erlebt werden als der Schmerz. Daher ist neben der Schmerzanamnese eine proktologische, urologische und gynäkologische Anamnese zwingend notwendig.
Bedeutsame Hinweise wie Fremdkörpergefühl in Vagina (z. B. bei symptomatischer Rektozele) oder manuelle Unterstützungen der Defäkation im Bereich der Bauchwand oder des Anus (z. B. bei funktionellen oder neurologisch-strukturellen Defäkationsstörungen) werden oft aus Scham verschwiegen und sollten erst nach Aufbau eines tragfähigen Kontaktes erfragt werden (Übersicht: Häuser 2015).

Klinische Untersuchung

Der anamnestische Verdacht auf das Vorliegen eines somatischen Schmerzes, z. B. der Bauchwand, kann durch ein positives Carnett-Zeichen bzw. das Auffinden von Triggerpunkten im Bereich der Thoraxwand- oder Bauch- und Rückenmuskulatur bestätigt werden (Koop et al. 2016). Der Verdacht auf eine funktionelle gastrointestinale Störung kann durch Feststellen von Zeichen vermehrter vegetativer Stimulation oder das Tasten einer Sigmawalze erhärtet werden. Bei Beckenbodenschmerzen werden wichtige Befunde besser mit dem Auge (z. B. Rektumprolaps) oder mit dem Finger (z. B. Tonus des Analsphinkters und der Beckenbodenmuskulatur, interner Prolaps beim Pressen) als mit technischen Untersuchungen erfasst. Anal- und Kontinenzreflex, perianale Sensibilität sowie Verhärtungen/Dysbalancen der Beckenbodenmuskulatur sind nur klinisch überprüfbar! Die Auskultation der Aorta abdominalis (bei Ein- und Ausatmung) und der A. femoralis sowie die Palpation der Fußpulse sind bei Angabe einer Angina abdominalis obligat.
Eine detaillierte Anamnese (internistisch, gynäkologisch, urologisch) und ein vollständiger körperlicher Untersuchungsbefund sind die Voraussetzung für eine gezielte technische Diagnostik.
Bei fehlenden Warnzeichen auf strukturelle Organläsionen („red flags“) und Vorliegen psychosozialer Warnzeichen („yellow flags“) ist eine einmalige technische Basisdiagnostik ausreichend.

Technische und fachpsychotherapeutische Diagnostik

Zusammen mit einer technischen Ausschlussdiagnostik kann aufgrund von Anamnese und klinischer Untersuchung mit großer Sicherheit zwischen nozizeptiven/neuropathischen und funktionellen bzw. psychogenen Ursachen der Symptomatik unterschieden werden.
Technische Basisausschlussdiagnostik bei chronischen Bauchschmerzen
  • Labor
    • Blutbild, CRP, Elektrophorese, γ-GT, AP, GPT, Lipase, Kreatinin
    • Hämokkult Stuhl auf Parasiten
    • Urinstatus
  • Abdomensonografie
  • Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) bei dyspeptischen Beschwerden
  • Koloskopie bei Stuhlunregelmäßigkeiten
Bei fehlenden Warnzeichen und unauffälliger technischer Basisdiagnostik ist es sehr unwahrscheinlich, dass durch weitergehende technische Untersuchungen relevante Ursachen der Bauchschmerzen feststellbar wären (Olson 1998). In diesem Fall sollte eine fachpsychotherapeutische Diagnostik (biografische Anamnese, strukturiertes psychiatrisches Interview) vorgenommen werden. Technische Untersuchungen sollten mit gezielten Fragestellungen durchgeführt werden, welche aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung abgeleitet werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass mit den in der Übersicht genannten weiterführenden technischen Untersuchungen pathologische Befunde erhoben werden können, die fälschlich als Ursachen der chronischen Schmerzen angesehen und behandelt werden, steigt mit zunehmendem Lebensalter und Umfang der technischen Diagnostik.
Weiterführende Diagnostik bei chronischen Bauchschmerzen
  • Funktionelle bzw. psychische Störungen: Strukturierte psychiatrische und psychosomatische Anamnese, psychometrische Tests
  • Entzündungen: Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), Koloskopie, ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie), MRI Dünndarm, Kapselendoskopie Dünndarm
  • Karzinome: Endoskopien, CT bzw. MRI Abdomen
  • Funktionsstörungen: Röntgen Abdomen; Manometrien; H2-Atemtests; Transitzeiten
  • Allergien: Provokationstests; Eliminationsdiät
  • Ischämien: Laktat; Farbdopplersonografie; (MRI-)Angiografie; Kollagenosediagnostik
  • Metabolische und hämatologische Störungen: Porphyrie, C1-Esteraseinhibitor, Toxikologie; Hämolysediagnostik
  • Neurologische Störungen: Pudendus-Nervenleitgeschwindigkeiten (NLG), EMG Beckenboden
  • Differenzierung von Schmerztypen durch Blockadetechniken (z. B. Cherry-Blockade)
Bei chronischen Brustschmerzen wie dem nichtkardialen Brustschmerz oder der therapierefraktären koronaren Herzerkrankung sollten neben der kardiologischen (Belastungs-EKG, Herzechokardiografie, Koronarangiografie) und pneumologischen (Lungenfunktionsprüfung, Bronchoskopie, Thorax-CT) eine nichterosive Refluxkrankheit der Speiseröhre durch eine 24-h-pH-Metrie sowie Ösophagusspasmen durch eine Manometrie ausgeschlossen werden. Bei chronischen Unterbauch- und/oder Beckenbodenschmerzen wird eine einmalige diagnostische Laparaskopie empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2017). An internistischen Untersuchungsmethoden sind bei Beckenbodenschmerzen die Proktoskopie/Koloskopie, Endosonographie, CT bzw. MRI des Beckenbodens, Defäkoflowmetrie, anorektale Manometrie und Defäkografie zu nennen. Neurophysiologische Untersuchungen wie Beckenboden-EMG und NLG des N. pudendus sind bei Verdacht auf neuropathische Schmerzkomponenten zu ergänzen.
Manche Untersuchungstechniken wie die Defäkografie sind nicht standardisiert, und es bleibt dann dem Kliniker überlassen zu entscheiden, welche Bedeutung die evtl. aufgeführten zahlreichen radiologischen Auffälligkeiten haben. Invasive anästhesiologische Techniken (N.-pudendus-Blockade, Sakralblock, Cherry-Blockade) können im Einzelfall zur Differenzialdiagnose nozizeptiver und neuropathischer bzw. funktioneller Schmerzsyndrome beitragen (Übersichten bei Drechsel und Plato 2003; Gschossmann et al. 2002; Conwell et al. 2001).

Interdisziplinäre Diagnostik

Eine interdisziplinäre Fallkonferenz von Gynäkologen, Internisten, Neurologen, Psychotherapeuten, Urologen und Viszeralchirurgen ist im Fall des Versagens monodisziplinärer Therapieansätze sinnvoll. Die Einrichtung gemeinsamer abdominalchirurgischer und gastroenterologischer Stationen kann als erster Schritt zu einer interdisziplinären Visceral Pain Clinic verstanden werden (Brünahl et al. 2014).

Therapie

Die symptomatische Therapie chronischer Schmerzen des Thorax, Abdomens und Beckens ist in den einzelnen Gebieten der Medizin bisher vernachlässigt worden und kann sich nur bei wenigen Erkrankungen auf Behandlungsverfahren mit hohem Evidenzgrad stützen. Konkurrierende Therapieverfahren (Medikamente, Operation, Psychotherapie) wurden selten miteinander verglichen, insbesondere nicht unter Aspekten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und Kosteneffektivität. Die Darstellung der aktuellen Lehrbuch- und Fachgesellschaftsempfehlungen der Behandlung von Grunderkrankungen mit Leitsymptom chronischer Schmerz aus den Gebieten der Gynäkologie, Inneren Medizin und Urologie würde den Rahmen des Beitrages weit überschreiten. Im Folgenden werden mögliche Behandlungsoptionen einer speziellen Schmerztherapie bei ausgewählten Krankheitsbildern dargestellt.

Koronare Herzerkrankung

Eine refraktäre Angina pectoris wird als Angina pectoris definiert, welche normale körperliche Aktivität deutlich limitiert, mit Zeichen einer myokardialen Ischämie einhergeht und trotz optimaler konservativer Therapie (Lebensstilmodifikation, medikamentöse Therapie) und Revaskularisation persistiert (Gowda et al. 2005). Die nationale britische Leitlinie zur KHK empfiehlt vor Durchführung invasiver Maßnahmen die Durchführung von kognitiv-behavioralen Schmerzbewältigungsprogrammen (SIGN 2007).
Die Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“, SCS) ist bei therapierefraktärer Angina pectoris effektiv und senkt die kardiovaskuläre Morbidität, die Häufigkeit und Intensität der Anginaattacken; sie reduziert den Nitratverbrauch und die Häufigkeit anginabedingter Krankenhausaufenthalte (Wirksamkeit eindeutig). SCS soll bei therapierefraktärer Angina pectoris bei KHK nach Ausschöpfung aller konservativen und operativen Therapiemaßnahmen eingesetzt werden (Grad B: Alternativtherapie bei Versagen optimaler konservativer und operativer Therapie; Tronnier et al. 2011). Bei Patienten mit therapierefraktärer Schmerzsymptomatik bei KHK liegen vermehrt Angststörungen und Ösophagusmotilitätsstörungen vor. Vor Anlage einer SCS ist eine psychiatrische bzw. psychosomatische Exploration und die Therapie möglicher psychischer Komorbiditäten empfohlen (North et al. 2007). Die verstärkte externe Gegenpulsation („enhanced external counterpulsation“) mit pneumatischer Kompression der Beine ist eine nichtinvasive Alternative (Grad B; Qin et al. 2016).

Postthorakotomiesyndrom

4–6 % der Patienten geben nach Thorakotomien bei Herz- und Lungenoperationen mehrere Monate bis Jahre nach dem Eingriff anhaltende starke bzw. beeinträchtigende Schmerzen an. Die Therapie sollte sich nach den möglichen nozizeptiven (Sternitis, Frakturen, Überempfindlichkeit gegen Drahtcerclagen bzw. dislozierte Cerclagen, Myokardischämie, Ösophaguserkrankungen) bzw. neuropathischen Ursachen richten (Eisenberg et al. 2001).

Postmastektomiesyndrom

1–3 % der Patientinnen entwickeln nach Mastektomien mit/ohne Lymphknotendissektion und mit/ohne Strahlentherapie anhaltende, nichtkarzinombedingte Schmerzsyndrome. Die Schmerzsymptomatik kann durch psychische Komorbiditäten, z. B. depressive Verarbeitung der Krebserkrankung, akzentuiert werden. Aufgrund indirekter Evidenz (Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen) werden trizyklische Antidepressiva und im Falle einschießender Schmerzen Antikonvulsiva empfohlen (Wirksamkeit unsicher, Grad C; Labrèze et al. 2007).

Nichtkardialer Thoraxschmerz

Eine kurzfristige hochdosierte Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren wird als Erstlinientherapie vorgeschlagen, da eine gastroösophageale Refluxkrankheit die häufigste Ursache ist (Empfehlungsgrad A) (George et al. 2016). Kognitiv-behaviorales Schmerzbewältigungstraining und Hypnose bewirken nicht nur eine Reduktion der Schmerzen, sondern auch von Angst und Depression, sowie eine Verbesserung der Lebensqualität bei funktionellen Thoraxschmerzen (Wirksamkeit begrenzt, Grad B; Keefe et al. 2011). Muskelrelaxantien wie Nifedipin, Nitrate und Sidenafil können beim hyperkontraktilem Ösophagus eingesetzt werden (Wirksamkeit begrenzt; Empfehlungsgrad B) (George et al. 2016). Das trizyklische Antidepressivum (TCA) Imipramin (50 mg zur Nacht) und der Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Sertralin (50–200 mg/Tag) können bei Ösophagusmotilitätsstörungen und funktionellen Thoraxschmerzen eingesetzt werden (Wirksamkeit begrenzt; Empfehlungsgrad B) (George et al. 2016).

Funktionelle Schmerzsyndrome des Gastrointestinaltraktes

Funktionelle Dyspepsie

Bei der funktionellen Dyspepsie kann bei Nachweis von Helicobacter pylori ein Eradikationsversuch erwogen werden. Der therapeutische Gewinn liegt bei 6–14 % (Grad A; Lacy et al. 2012). Die verwendeten Antibiotika (meist Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol) können dyspeptische Beschwerden verstärken und – sehr selten – eine ischämische oder hämorrhagische Kolitis auslösen. Bei Helicobacter-pylori-negativen Patienten wird eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern (therapeutischer Gewinn 7–16 %) oder H2-Antagonisten (therapeutischer Gewinn 8–35 %) empfohlen (Grad A; Lacy et al. 2012). Protonenpumpenhemmer können sehr selten schwere allergische Hautreaktionen, toxische Hepatitis und interstitielle Nephritis auslösen.
Als Zweitlinientherapie können trizyklische Antidepressiva (Responderraten 64–70 %) oder Prokinetika (therapeutischer Gewinn 18–45 %) eingesetzt werden (Grad A). Als Drittlinientherapie werden Phytotherapeutika (z. B. STW 5, das u. a. Extrakte der bitteren Schleifenblume, Pfefferminze und Kamille enthält) oder psychotherapeutische Verfahren empfohlen (Grad A; Lacy et al. 2012).

Reizdarm

Zur Behandlung des Reizdarmsyndroms liegen interdisziplinäre Leitlinien und Metaanalysen zur medikamentösen und psychologischen Therapie vor (Andresen et al. 2011). Die NNT für eine 50 %ige Schmerzreduktion durch Spasmolytika betrug 8,3. Das am häufigsten eingesetzte Spasmolytikum beim Reizdarmsyndrom ist Mebeverin (2-mal 200 bzw. 3-mal 125 mg). Kontraindikationen sind eine Fruktoseintoleranz und eine Glukose-Galaktose-Malabsorption. Die relative Risikoreduktion für anhaltende Beschwerden von Antidepressiva im Vergleich zu Placebo war 0,66 (95 % CI 0,57–0,78). Die Effekte von trizyklischen Antidepressiva und selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern waren vergleichbar. Die NNT für eine Reduktion der Beschwerden lag bei 4 (Ford et al. 2009). Sowohl niedrige (bis 50 mg) als auch hohe Dosen (bis 150 mg) von TCA (Trimipramin, Amitriptyilin) werden empfohlen. Nach 6 Monaten kann versucht werden, die Dosis auszuschleichen. Eine einschleichende Dosierung (z. B. mit 10–25 mg), der Hinweis auf initial häufige, aber reversible Nebenwirkungen (Müdigkeit, Mundtrockenheit) sowie die Behandlung nichtreversibler Nebenwirkungen (Obstipation) sind von großer Bedeutung für die Therapieadhärenz.
Kontraindiziert sind TCA bei Glaukom, Prostataadenom mit Restharn, Einschränkungen der linksventrikulären Funktion und höhergradigen Reizleitungsstörungen wie AV-Block II. Grades oder bifaszikulärer Block. Organschädigungen (z. B. Knochenmark, Leber, Niere) durch TCA sind sehr selten. Häufige Nebenwirkungen von SSRI sind Übelkeit, Appetitverlust, Unruhe, Schlafstörungen und sexuelle Funktionsstörungen. Leberschädigungen sind sehr selten, letale Ausgänge jedoch beschrieben.
Psychotherapeutische Verfahren (Entspannungsverfahren, psychodynamische Therapie, kognitive Verhaltenstherapie, darmbezogene Hypnose) führten im Vergleich zu Kontrollen zu einer Risikoreduktion von 0,67 (95 % CI 0,57–0,79) mit einer NNT von 4 (Ford et al. 2009). Die NNT für eine klinisch bedeutsame Symptomreduktion durch Bauchhypnose im Vergleich zu Kontrollen lag am Behandlungsende bei 4 (Schaefert et al. 2014). Im Gegensatz zur psychopharmakologischen Behandlung, deren Effekte auf die Zeit der Behandlung und kurze Nachfolgezeiträume gesichert sind, sind eine mehrjährige Reduktion der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auch nach Beendigung einer darmbezogenen medizinischen Hypnose in mehreren kontrollierten Studien gesichert (Übersicht: Miller und Whorwell 2009).

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Im akuten Schub und bei chronisch-aktiven Verläufen kann bei anhaltenden Bauchschmerzen trotz antiinflammatorischer Therapie und fehlenden chirurgischen Therapieoptionen eine symptomatische Schmerztherapie mit Metamizol oder Opioiden durchgeführt werden (Expertenmeinung; Preiß et al. 2014). Vor einer symptomatischen Schmerztherapie sollten chirurgisch behandelbare Ursachen der Schmerzsymptomatik (Stenose, Abszess) ausgeschlossen werden. Die Schmerzwahrnehmung bei vorhandener Krankheitsaktivität wird durch psychische Komorbidität verstärkt (Übersicht: Jones und Loftus 2005). Bei Diskrepanz zwischen dem Ausmaß der Bauchschmerzen und der entzündlichen Aktivität sollten nach Ausschluss anderer Schmerzursachen die Therapiestrategien funktioneller gastrointestinaler Störungen angewendet werden (Expertenmeinung; Preiß et al. 2014). Die Therapie mit Opioiden ist bei CED aufgrund ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen (Obstipation, Übelkeit, „narcotic bowel syndrome“) problematisch. Missbräuchliche Verwendung bzw. süchtiges Verhalten nach therapeutischer Gabe von Opioiden sind in der Literatur beschrieben (Übersicht: Jones und Loftus 2005). Daher sollte eine Dauertherapie mit Opioiden vermieden werden.

„Narcotic bowel syndrome“ (NBS)

Das „narcotic bowel syndrome“ ist eine Unterform der Opioid-induzierten gastrointestinalen Störungen. Die Inzidenz eines NBS scheint mit der unkritischen Verschreibung von Opioiden bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzsyndromen zuzunehmen. Seine Leitsymptome sind:
  • Chronische oder häufig rezidivierende abdominelle Schmerzen, die mit Opioiden behandelt werden.
  • Der Schmerz verschlimmert sich, wenn die Opioidwirkung nachlässt, und nimmt ab nach Wiedereinnahme des Opioids.
  • Häufigkeit, Dauer und Intensität der Schmerzepisoden nehmen unter Opioidtherapie zu.
  • Die Art und Intensität der Schmerzen kann nicht durch eine akute oder frühere gastrointestinale Erkrankung erklärt werden.
Das NBS kann bei Patienten nach abdominellen Eingriffen sowie bei chronischen, nicht tumorbedingten abdominellen Schmerzsyndromen (z. B. chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, funktionellen gastrointestinalen Störungen) auftreten, welche mit Opioiden behandelt werden. Die Therapie besteht in einem Entzug der Opioide mit vorübergehender Gabe von trizyklischen oder dualen Antidepressiva, ggf. Clonidin und Laxanzien, innerhalb eines psychotherapeutischen Gesamtkonzeptes (Expertenmeinung; Drossman und Szigethy 2014).

Chronische Pankreatitis

In einer 3-wöchigen Studie führte Pregabalin häufiger zu einer suffizienten Schmerzreduktion als Placebo (36 vs. 24 % der Patienten) (Wirksamkeit begrenzt, Grad B; Olesen et al. 2011). In einer Metaanalyse der Studien zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie konnte eine mittlere (in allen Studien homogene) Effektstärke der Schmerzreduktion von 0,62 errechnet werden (Grad A; Guda et al. 2005). In einer Langzeitstudie waren operativ-resezierende Verfahren endoskopischen Therapien (Gallengang- und Pankreasstent, Zystendränage) bezüglich der Schmerzreduktion überlegen (Wirksamkeit begrenzt, Grad B; Dite et al. 2003).
Die bisherigen Langzeitstudien der interventionellen und operativen Therapie weisen darauf hin, dass nur ein Teil der Patienten von den Maßnahmen profitiert. In einer Studie konnte durch eine Schmerzdifferenzierung (somatischer, viszeraler und zentraler Schmerz) eine differenziertere Zuweisung zu operativen Verfahren erreicht und deren Erfolgsraten gesteigert werden (Conwell et al. 2001).

Tumorschmerz (Pankreaskarzinom)

In Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie kann eine perkutane Ultraschall- oder CT-gesteuerte bzw. endosonografische Blockade des Plexus coeliacus mit 95 % Alkohol eine Schmerzreduktion bewirken (Grad C; Lahoud et al. 2016).

Chronischer Unterbauchschmerz der Frau

Bei Vorliegen einer Endometriose sollen die in gynäkologischen Leitlinien empfohlenen medikamentösen und operativen Verfahren eingesetzt werden (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2017). Die Wirksamkeit der operativen Adhäsiolyse ist unsicher (Grad D). Der Wirksamkeitsnachweis von Psychotherapie, multimodaler Therapie und Analgetika (trizyklische Antidepressiva, Gabapentin) ist begrenzt (Grad C). Die Datenlage zur Akupunktur, zu Krankengymnastik und Triggerpunktinjektion ist unsicher (Grad D). Der SSRI Sertralin ist nicht wirksam (Grad E). Der Einsatz von präsakraler Neurektomie, Neuromodulation, Neurolyse und uterosakraler Nervenablation wird als experimentell angesehen und daher nicht empfohlen (Übersicht: Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2017; John Eisenberg Center 2012).

Chronischer Unterbauchschmerz des Mannes

Beim chronischen Beckenschmerzsyndrom des Mannes werden entzündliche und nichtentzündliche Formen unterschieden. α-Blocker und Antibiotika (im Falle positiver mikrobieller Befunde) werden zur Initialtherapie empfohlen (Grad A). Bei fehlendem Nachweis entzündlicher Veränderungen werden eine interdisziplinäre Diagnostik und multimodale Therapie (inkl. Physio- und Psychotherapie) empfohlen (Expertenkonsens). Bei neuropathischen Schmerzkomponenten wird Pregabalin empfohlen (Expertenkonsens) (Rees et al. 2015).

Interstitielle Zystitis/Painful bladder Syndrome

Die US-Amerikanische Gesellschaft für Urologie empfiehlt ein stufenweises Vorgehen. Als Basistherapie werden Schulung und kognitive Verhaltenstherapie empfohlen, als Zweitlinientherapien Physiotherapie (myofasziale Releasetechniken) (Grad A), oral verabreichte Medikamente wie Amitriptylin (10–75 mg/d) oder Cimetidin (2 × 400 mg/d) oder die intravesikale Instillation von Dimethylsulfoxid (DMSO), Heparin oder Lidocain (Grad B; Hanno et al. 2015).

Fazit

Chronische nichtmaligne Schmerzsyndrome des Thorax, Abdomens und Beckens sollen multimodal (Psychotherapie, Physiotherapie und Medikamente) behandelt werden. Opioide sind nur in Ausnahmefällen einzusetzen.

Leitlinien

Literatur
Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P (2011) Irritable bowel syndrome-the main recommendations. Dtsch Arztebl Int 108:751–760PubMedPubMedCentral
Brünahl CA, Riegel B, Höink J, Kutup A, Eichelberg E, Löwe B (2014) Psychosomatische Aspekte des chronischen Unterbauchschmerzsyndroms. Psychometrische Ergebnisse der Pilotphase einer interdisziplinären Sprechstunde. Der Schmerz 28:311–318CrossRef
Conwell DL, Vargo JC, Zuccaro G (2001) Role of differential neuroaxial blockade in the evaluation and management of pain in chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 96:431–436CrossRef
Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I (2003) A prospective randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 35:553–558CrossRef
Drechsel U, Plato G (2003) Der chronische Beckenbodenschmerz aus der Sicht der Schmerztherapie. In: Merkle W (Hrsg) Der chronische Beckenbodenschmerz. Steinkopff, Darmstadt, S 27–56CrossRef
Drossman DA (1996) Chronic functional abdominal pain. Am J Gastroenterol 91:2270–2281PubMed
Drossman D, Szigethy E (2014) The narcotic bowel syndrome: a recent update. Am J Gastroenterol Suppl 10:22–30CrossRef
Eisenberg E, Pultorak Y, Pud D, Bar-El Y (2001) Prevalence and characteristics of post coronary artery bypass graft surgery pain (PCP). Pain 92:11–17CrossRef
Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P (2009) Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 58:367–378CrossRef
Frettlöh J, Maier C, Gockel H, Zenz M, Hüppe M (2009) Characterization of chronic pain patients in German pain centers: core data from more than 10.000 patients. Schmerz 23:576–591CrossRef
George N, Abdallah J, Maradey-Romero C, Gerson L, Fass R (2016) Review article: the current treatment of non-cardiac chest pain. Aliment Pharmacol Ther 43:213–239CrossRef
Gowda RM, Khan IA, Punukollu G, Vasavada BC, Nair CK (2005) Treatment of refractory angina pectoris. Int J Cardiol 10:1–7CrossRef
Gschossmann JM, Häuser W, Wesselmann U, Holtmann G (2002) Diagnostische Kriterien und therapeutische Strategien bei Schmerzen des Magen-Darm-Traktes und der Beckenorgane. Schmerz 16:476–480CrossRef
Guda NM, Partington S, Freeman ML (2005) Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of chronic calcific pancreatitis: a metaanalysis. JOP 13:6–12
Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, Faraday MM, American Urological Association (2015) Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 193:1545–1553CrossRef
Häuser W (2015) Umgang mit Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz aus schmerzmedizinischer und psychosomatischer Perspektive. In: Sille M, Siedentopf F, Mechsner M (Hrsg) Leitsymptom chronischer Unterbauschmerz der Frau, 1. Aufl. Springer, Heidelberg, S 119–130
Häuser W, Grandt D (2002) Psychosomatik viszeraler Schmerzsyndrome. Schmerz 16:460–466CrossRef
Häuser W, Schmutzer G, Hinz A, Hilpert A, Brähler E (2013) Prävalenz chronischer Schmerzen in Deutschland – Ergebnisse einer Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 27:46–55CrossRef
Häuser W, Schmutzer G, Brähler E (2014) Prävalenz beeinträchtigender Bauchschmerzen und Menstruationsbeschwerden in Deutschland – Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 28:259–264CrossRef
Henningsen P, Derra C, Türp JC, Häuser W (2004) Funktionelle somatische Schmerzsyndrome: Zusammenfassung der Hypothesen zur Überlappung und Ätiologie. Schmerz 18:136–140CrossRef
Jänig W (2014) Neurobiologie viszeraler Schmerzen. Schmerz 28:233–251CrossRef
John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science (2012) Effectiveness of treatments for noncyclic chronic pelvic pain in adult women. Comparative effectiveness review summary guides for clinicians [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville. 2007–2012. http://​www.​ncbi.​nlm.​nih.​gov/​books/​NBK95339. Zugegriffen im 2013
Jones JL, Loftus EV (2005) Avoiding the vicious cycle of prolonged opioid use in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 100:2230–2232CrossRef
Keefe FJ, Shelby RA, Somers TJ, Varia I, Blazing M, Waters SJ, McKee D, Silva S, She L, Blumenthal JA, O’Connor J, Knowles V, Johnson P, Bradley L (2011) Effects of coping skills training and sertraline in patients with non-cardiac chest pain: a randomized controlled study. Pain 152:730–741CrossRef
Koop H, Koprdova S, Schürmann C (2016) Chronic abdominal wall pain. Dtsch Arztebl Int 113:51–57PubMedPubMedCentral
Labrèze L, Dixmérias-Iskandar F, Monnin D, Bussières E, Delahaye E, Bernard D, Lakdja F (2007) Postmastectomy pain syndrome evidence based guidelines and decision trees. Bull Cancer 94:275–285. ReviewPubMed
Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd, Bouras EP, DiBaise JK, El-Serag HB, Abraham BP, Howden CW, Moayyedi P, Prather C (2012) Review article: current treatment options and management of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 36:3–15CrossRef
Lahoud MJ, Kourie HR, Antoun J, El Osta L, Ghosn M (2016) Road map for pain management in pancreatic cancer: a review. World J Gastrointest Oncol 8:599–606CrossRef
Miller V, Whorwell PJ (2009) Hypnotherapy for functional gastrointestinal disorders: a review. Int J Clin Exp Hypn 57:279–592CrossRef
North R, Shipley J, Prager J, Barolat G, Barulich M, Bedder M, Calodney A, Daniels A, Deer T, DeLeon O, Drees S, Fautdch M, Fehrenbach W, Hernandez J, Kloth D, Krames ES, Lubenow T, North R, Osenbach R, Panchal SJ, Sitzman T, Staats P, Tremmel J, Wetzel T, American Academy of Pain Medicine (2007) Practice parameters for the use of spinal cord stimulation in the treatment of chronic neuropathic pain. Pain Med 8(Suppl 4):200–275CrossRef
Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van Goor H, Drewes AM (2011) Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 141:536–543CrossRef
Olson KW (1998) Rational management of chronic abdominal pain. Comp Ther 24:180–186
Preiß JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, Dignaß A, Häuser W, Hartmann F, Herrlinger KR, Kaltz B, Kienle P, Kruis W, Kucharzik T, Langhorst J, Schreiber S, Siegmund B, Stallmach A, Stange EF, Stein J, Hoffmann JC, German Society of Gastroenterology (2014) Updated German clinical practice guideline on „Diagnosis and treatment of Crohn’s disease“ 2014. Z Gastroenterol 52:1431–1484CrossRef
Qin X, Deng Y, Wu D, Yu L, Huang R (2016) Does enhanced external counterpulsation (EECP) significantly affect myocardial perfusion?: a systematic review & meta-analysis. PLoS One 11:e0151822CrossRef
Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A, Prostatitis Expert Reference Group (PERG) (2015) Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int 116:509–525CrossRef
Schaefert R, Klose P, Moser G, Häuser W (2014) Efficacy, tolerability, and safety of hypnosis in adult irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 76:389–398CrossRef
Schayck R,von, Kastrup O (1997) Schmerz und Depression. Nervenheilkunde 16:309–316
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2007) Management of stable angina. A national clinical guideline. SIGN publication, no. 96. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Edinburgh. Feb. 57 p
Tronnier V, Baron R, Birklein F, Eckert S, Harke H, Horstkotte D, Hügler P, Hüppe M, Kniesel B, Maier C, Schütze G, Thoma R, Treede RD, Vadokas V, Arbeitsgruppe zur Erstellung der S3-Leitlinie (2011) Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. Zusammenfassung der S3-Leitlinie. Schmerz 25:484–492CrossRef
Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997) The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73:269–294CrossRef