Artifizielle Störungen, Simulation und Körperintegritätsidentitätsstörung

Demografische Analysen von Patienten mit artifiziellen Störungen legen 2 Grundmuster als sehr wahrscheinlich nahe (Carney und Brown 1983; Fink und Jensen 1989; Ford 1983; Goldstein 1998; Pankratz 1981; Reich und Gottfried 1983; Sussman et al. 1987; Kapfhammer et al. 1998a):

Kapfhammer et al. (1998a) konnten in ihrer Übersicht (w = 76, m = 17) zwar bei 51 % der weiblichen und bei 47 % der männlichen Patienten Anzeichen eines „ Krankenhauswandern s“ und bei 36 bzw. 41 % Züge einer „ Pseudologie “ aufdecken. Die meisten dieser Fälle waren aber diagnostisch eher der Subgruppe der „heimlichen Selbstmisshandlung“ zuzuordnen. Klassische Münchhausen-Syndrome mit der typischen Merkmalskombination von falscher Identität, wechselnden biografischen Angaben, Hinweisen auf eine soziale Entwurzelung sowie einem Krankenhauswandern in unterschiedlichen Städten als dominantem Stil der Lebensführung lag nur bei 11 % der Gesamtgruppe vor.

Die übrigen soziodemografischen Charakteristika dieser Patientengruppe unterstreichen das große Übergewicht der Frauen, die in ca. der Hälfte in medizinischen oder pflegerischen Berufen tätig sind (Eisendrath 1996a; Fink und Jensen 1989; Sutherland und Rodin 1990).

Habituell von einem Krankenhaus zum nächsten „wandernde“ Patienten veranschaulichen die vielfältigen klinischen und sozialen Herausforderungen der Kerngruppe von Münchhausen-Patienten. Andererseits machen sie deutlich, wie schwierig die konzeptuelle Trennung von artifiziellen Störungen und Formen der Simulation in der Realität des medizinischen Alltags letztlich ist. Pankratz und Jackson (1994) konnten in einem prospektiv durchgeführten 5-Jahres-Projekt anhand einer zentralen Datenbasis von 159 Kliniken (Veteran Affairs Medical Centers, VAMC) mehrere Tausend dieser „habituell wandernden“ Patienten identifizieren. Bei einer durchschnittlichen Anzahl von 8 Aufnahmen sowie einer durchschnittlichen stationären Behandlungsdauer von über 100 Tagen pro Jahr und Person wurden jährliche Gesamtkosten für stationäre und poliklinische medizinische Fürsorge von 26,5 Mio. Dollar errechnet. Für eine kleine Gruppe von 35 Männern, die während der gesamten 5-jährigen Beobachtungszeit durch das medizinische System der VAMC „wanderten“, wurden 2268 stationäre Krankenhausaufenthalte und 7832 poliklinische Kontakte registriert. Die hierdurch entstandenen Kosten wurden auf 6,5 Mio. Dollar geschätzt. Die häufigsten Entlassungsdiagnosen dieser 35 Männer waren Substanzabhängigkeit (v. a. Alkoholismus) und diverse psychische Störungen. Pankratz (2003) machte ferner darauf aufmerksam, dass die im spannungsreichen Kontext der US-amerikanischen Gesellschaft nach dem Vietnamkrieg in das medizinische Versorgungssystem eingeführte Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung bis in die Gegenwart zum Ankerpunkt für zahllose artifizielle Störungen mit vorwiegend psychologischen Symptomen und Simulationen geworden ist. Die jüngsten US-Militäreinsätze in Afghanistan und Irak haben diese Problematik noch massiv intensiviert (Morel 2010).

Patienten mit artifiziellen Störungen sind in allen medizinischen Versorgungskontexten bekannt. Nicht überall findet sich aber dieselbe geschlechtsdifferenzielle Verteilung, wie oben aufgeführt. So ist bemerkenswert, dass in neurologischen Behandlungssettings die in anderen medizinischen Disziplinen überwiegende Mehrheit von medizinisch geschulten Frauen mit heimlichen Selbstmisshandlungen gegenüber den männlichen Münchhausen-Patienten nicht vorzuliegen scheint (Kanaan und Wessely 2010).

Seit der Erstbeschreibung durch Meadow (1977) des Münchhausen-by-proxy-Syndroms, bei der nahe Angehörige – meist Mütter – bei ihren Kindern Krankheitssymptome induzieren und sie häufig unter Notfallbedingungen Ärzten oder Aufnahmestationen vorstellen, ist diese klinische Realität zu einer zentralen Herausforderung pädiatrischer Kliniken geworden (Bass und Glaser 2014). Die Schätzungen hängen sehr stark von der Definition der Einschlusskriterien ab. Zugrunde gelegte strenge Kriterien kamen zu einer Schätzung von ca. 0,5 auf 100.000 Kinder unter 16 Jahren, von 2–8 auf 100.000 Kinder unter dem 1. Lebensjahr (McClure et al. 1996). Sehr wahrscheinlich ist aber von einer deutlich höheren Inzidenz auszugehen (Denny et al. 2001; Ferrara et al. 2013; Squires und Squires 2013).

Die wichtigsten ätiopathogenetischen Argumente bisher sind psychodynamisch und traumatologisch orientiert (Pankratz 1981; Plassmann 1993a; Eckhardt-Henn 1999). Sie stützen sich wesentlich auf die Annahme einer zugrunde liegenden ernsthaften Persönlichkeitsstörung , in der Regel vom Borderlinetyp bei Patienten mit einer „heimlichen Selbstmisshandlung“ bzw. von antisozialen Persönlichkeitszügen bei Patienten mit Münchhausen-Syndromen.

Gemeinsame psychodynamische Themen drehen sich um Abhängigkeit, Masochismus , narzisstischen Triumph und v. a. um Traumabewältigung . In der Tat finden sich in der frühen Entwicklungsgeschichte gehäuft Angaben über

die mit einer massiven Störung des Körperselbst, der Selbstwertregulierung und der zwischenmenschlichen Beziehungsfähigkeit einhergingen. Den Aspekt selbstwertregulierender Motive hoben insbesondere Hamilton und Janata (1997) hervor. An eine zuweilen perverse Suche nach Umsorgung in der Krankenrolle ist ferner zu denken (Hamilton et al. 2009).

Motivationale Überlegungen orientieren sich vorteilhaft an den beiden grundlegenden psychopathologischen Dimensionen der „ Selbstbeschädigung “ einerseits sowie der „ Täuschung oder Manipulation “ andererseits.

Die frühe Entwicklung des Körperselbst bei Patienten und Patientinnen mit artifiziellen Störungen ist häufig von körperlicher und sexueller Gewalt zum einen, von Krankheit und Behinderung zum anderen geprägt. In dieser Entwicklung wird der Körper allenfalls als objektiviertes Instrumentarium kennengelernt. Er imponiert als Schauplatz für fremden Zugriff, für gewaltsame Einwirkung und Zerstörung. Der Körper erscheint erlebnismäßig als ein äußeres Objekt. Für eine subjektive Identitätsbildung ist er nicht mehr verfügbar.

Orbach (1996) zeigte in einer subtilen Studie, wie eine Internalisierung von negativen primären Beziehungserfahrungen zu einer verzerrten Wahrnehmung des eigenen Körpers und zu negativen Einstellungen und Gefühlen ihm gegenüber führt. Hiermit assoziiert sind eine mangelhaft modulierte selbstgerichtete Aggressivität, eine gestörte Einstimmung in körperliche Bedürfnisse, eine verringerte Selbstfürsorge und Selbsttröstung in der Fantasie, eine verzerrte Wahrnehmung von Schmerz und Lust, eine Dissoziationsneigung sowie ein symbolisierter Hass gegen den eigenen Körper, d. h. distinkte Körperzonen oder -teile erweisen sich als verdichtete und verschobene Stellen ursprünglich objektgerichteter negativer Affekte.

Typisches dynamisches Kennzeichen schwerwiegender Traumaerfahrungen in interpersonalen Beziehungen ist u. a. die Neigung zur Wiederholung im weiteren Entwicklungsverlauf (Fonagy et al. 2002; van der Kolk et al. 2005). Betroffene Individuen sind hierbei charakteristischerweise bestrebt, wieder aktiv handeln zu können, die Kontrolle über eine zuvor unbeherrschbare Situation zurückzugewinnen. Sie versuchen, die Opferposition dadurch aufzugeben, indem sie über eine „Identifikation mit dem Aggressor“ gewissermaßen auch Züge des Täters annehmen (Ehlert-Balzer 1996). Die traumatischen Wiederholungen vollziehen sich oft zunächst in selbstschädigenden Handlungsweisen dem eigenen Körper gegenüber. Plassmann (1993b) betonte, dass konflikthaft aktivierte Fantasien über den Körper, angestoßene inkompatible Affekte von Angst, Schmerz und Wut oder unerträgliche Erinnerungen über die Mechanismen von Projektion und Abspaltung in den Körper abgewehrt werden.

Diese autodestruktiven Körperhandlungen erfüllen eine Reihe von wichtigen psychodynamischen, traumapsychologischen und auch psychobiologischen Funktionen, wie in der nachfolgenden Übersicht verdeutlicht. Sie tragen dazu bei, eine unerträgliche innere Spannung zu beherrschen, Gefühle von Einsamkeit und innerer Leere zu kontrollieren, diese durch eine masochistische Lusterfahrung in eine euphorisierende Gestimmtheit zu überführen. Oder aber sie können ein Gedankendrängen beenden, sich zu verselbstständigen drohende Suizidimpulse kanalisieren und dadurch kontrollieren, quälende Zustände von Depersonalisation unterbinden (Eckhardt-Henn und Hoffmann 2004).

Gerade bei habituellen artifiziellen Schädigungen ist aber auch ein fast suchtartiger Charakter zu beachten, der auf eine entscheidende, letztlich noch wenig verstandene neurochemische Basis hinweist. Zusammenhänge sowohl mit der Neurobiologie der dissoziativen als auch der posttraumatischen Belastungsstörungen sind offenkundig (Kap. Akute und Posttraumatische Belastungsstörung, Kap. Dissoziative Störungen). Der traumatologische Kontext macht es in seinen psychosozialen wie auch neurobiologischen Konsequenzen verständlicher, artifizielle Störungen in einer Übergangsreihe von dissoziativen und somatoformen Störungen einerseits, von schweren Persönlichkeitsstörungen andererseits zu konzeptualisieren und hierbei die ernsthafte selbstdestruktive Dimension zu unterstreichen (Eckhardt-Henn 2004; Kapfhammer 2006).

Ein Großteil der kindlichen Fantasie- und Affektentwicklung vollzieht sich im sprachlichen Medium von Erzählungen und Geschichten. Sie helfen, die subjektive Erfahrungswelt des Kindes kohärent zu organisieren und sie mit einer sukzessiv sich weitenden sozialen Welt abzustimmen. Der Prozess der Konstruktion und Vermittlung einer persönlichen und einer sozialen Realität funktioniert aber nur innerhalb zuverlässiger Beziehungen mit Erwachsenen, in der Regel also mit den Eltern. Geschichten werden hier zu miteinander teilbaren Augenblicken von Gemeinsamkeit (Kapfhammer 1995).

Dieser Prozess der Aneignung von subjektiver und sozialer Realität kann durch frühe emotionale Deprivation und familiäre Konfliktträchtigkeit schwer entgleisen (Ford et al. 1988; King und Ford 1988; Ford 1996a; Hardie und Reed 1998; Newmark et al. 1999). Aus einem Leben mit Geschichten kann ein Leben in Geschichten werden, die dann zum ausschließlichen Bezugsrahmen einer persönlichen Orientierung werden können, wenn in ihnen die einzig verfügbare Quelle von Selbstwert und Sicherheit liegt. Was als gewohnheitsmäßiges Lügen imponieren mag, ist für den Erzähler ein narzisstischer Anker, der selbst von gravierenden Tatsachen einer äußeren Realität kaum korrigiert werden darf (Henseler 1968).

An eine Eingrenzung der psychodynamischen Motive des Täuschens und Lügens wie der

schließt sich die Frage an, ob dieses psychopathologische und interaktionelle Phänomen nicht zusätzlich auch von wichtigen organischen Faktoren mitbestimmt wird (Ford 1996a). Es ist hier an die analoge, ebenfalls kaum mehr nachvollziehbare Leugnungs- und Dissimulationshaltung beispielsweise eines Alkoholikers oder einer Patientin mit einer Anorexia nervosa zu erinnern, die mit einem rein psychodynamisch konzipierten Mechanismus nicht vollständig erfassbar zu sein scheint.

In diesem Zusammenhang könnten Befunde von Bedeutung sein, die darauf hinweisen, dass zumindest bei einer kleinen Subgruppe von Münchhausen-Patienten bei normalem verbalen Intelligenzprofil erhebliche neuropsychologische Defizite in der konzeptuellen Organisation, Verarbeitung und Beurteilung von komplexeren Informationen nachgewiesen werden können (Pankratz und Lezak 1987; Diefenbacher und Heim 1997). Bei ca. 40 % der Patienten mit Pseudologia phantastica, die mit artifiziellen Störungen assoziiert, aber klinisch vermutlich eigenständig zu betrachten ist (s. unten), sind unterschiedliche Zeichen einer zerebralen Dysfunktion festzustellen (Dike et al. 2005; Newmark et al. 1999; King und Ford 1988). Eine Reihe von bildgebenden Verfahren gibt hierauf diagnostische Hinweise (CT: Babe et al. 1992; MRI: Fenelon et al. 1991; Single-Photon-Emissionscomputertomografie [SPECT]: Lawrie et al. 1993; Modell et al. 1992; Mountz et al. 1996). Auch wenn sich diese Befunde bisher noch einer vereinheitlichenden Interpretation entziehen, so erscheinen v. a. Schädigungen in rechten frontotemporalen Hirnregionen mit unlogischem Denkmuster und verbaler Enthemmung von besonderer Bedeutung (Cutting 1997). Häufig kann bei diesen Patienten eine frühe soziale – v. a. schulische – Entwicklung, die zahlreiche kognitive Defizite und Lernschwierigkeiten verrät, rekonstruiert werden (Ford 2005).

In einer klinisch-empirischen Perspektive kann bei Patienten mit artifiziellen Störungen ein breites Spektrum von Störgraden angenommen werden (s. unten), an dessen einem Pol passagere Reaktionsweisen in emotional belastenden Krisen z. B. in typischen Entwicklungssituationen während der Adoleszenz oder neurotische Konfliktlösungen angesiedelt sind, an dessen anderem Pol sich schwere narzisstische, Borderline- und antisoziale Persönlichkeitsstörungen gruppieren. Die letztgenannten Patienten mit Ich-strukturellen Defiziten aber vermitteln am eindrucksvollsten einen Einblick in die zugrunde liegende intrapsychische und interpersonale Dynamik einer artifiziellen Störung (Eckhardt-Henn 2004; Willenberg 2000a).

In einer konsiliarpsychiatrischen Übersicht stellten sich die körperlichen Erscheinungsbilder von artifiziellen Störungen sehr variantenreich dar (Kapfhammer et al. 1998a). Am häufigsten waren:

Hinter diesen oberflächlichen Kennzeichnungen kann sich aber eine Reihe unterschiedlichster Täuschungs- bzw. Selbstschädigungsgrade verbergen. So kann z. B. hinter einem „artifiziellen Fieber“ im einen Fall lediglich die relativ harmlose Manipulation des Fieberthermometers stecken, im anderen Fall aber die Injektion einer Kotsuspension in den zentralen Venenkatheder mit resultierender lebensgefährlicher Sepsis.

Bei den artifiziellen Störungen mit vorrangig psychologischen Symptomen imponieren u. a. Berichte über vorgeschützte Vergewaltigungen oder posttraumatische Belastungsstörungen nach anderen fiktiven Traumatisierungen, pathologische Trauerreaktionen nach angeblichem Verlust von Angehörigen oder Partnern, dissoziative Identitätsstörungen, Delire, Amnesien, psychotische Zustandsbilder oder aggressive Zwangsimpulse (Sutherland und Rodin 1990; Parker 1993, 1996; Nicholson und Roberts 1994; Thompson und Beckson 2004; Catalina et al. 2008). Es ist unklar, ob eine eigenständige diagnostische Unterscheidung empirisch gesichert werden kann (Rogers et al. 1989). In jedem Fall müssen fließende Übergänge zur Simulation angenommen werden (Bass und Halligan 2007; Resnick 2006; Feldman et al. 2008; s. unten).

Feldman (2000) publizierte erstmals über Fälle eines irritierenden artifiziellen Verhaltens im Internet, bei denen einzelne Internetuser sich in Selbsthilfeforen einklinkten und sich durch die manipulative Schilderung von eigenen tödlichen Erkrankungen, wiederkehrenden fatalen Krisen und wundersamen Heilungen nicht nur die große Sympathie, sondern auch eine bedeutsame psychologische und finanzielle Unterstützung bei zahlreichen Forenmitglieder erschlichen und nach Aufdecken des Artefakts große Verunsicherung in der Webgemeinde verursachten. Fälle eines Münchhausen-by-proxy-Syndroms folgten konsequent (McCulloch und Feldman 2011). Zahlreiche juristisch-ethische Fragen entstanden in diesem Kontext (Feldman und Peychers 2007). Eine rezente Übersicht über dieses neuartige Phänomen stellten Pulman und Taylor (2012) zusammen.

Ein wesentlicher Aspekt in der Verlaufsdynamik artifizieller Störungen ist die hohe Gefahr einer iatrogenen Schädigung und hieraus resultierender Sekundärfolgen bzw. -behinderungen (Abb. 3, 4 und 5). Dies konnte an konsiliarpsychiatrischen Patienten-Samples recht gut veranschaulicht werden anhand der Anzahl der über die künstlich induzierten Körpersymptome notwendig gewordenen operativen Eingriffe. Bei ca. einem Drittel der Patienten kam es im Rahmen der artifiziellen Störungen zu Operationen. Im Einzelfall mochten dies mehrere Dutzend Operationen und Reoperationen sein, wie die folgende Übersicht darlegt.

Nicht vernachlässigt werden dürfen ferner die in der Störung inhärenten Probleme der Suizidalität (Menninger 1934), der psychotischen Dekompensation (Spivak et al. 1994) oder des plötzlichen Versterbens nach artifiziell induzierten somatischen Krisen (Nichols et al. 1990; Sutherland und Rodin 1990; Krahn et al. 2003).

Die artifiziellen Psychosen mancher Patienten erweisen sich im weiteren Verlauf oft als nicht unterscheidbar von endogenen Psychosen (Cunnien 1988; Pope et al. 1982; Suresh und Srinivasan 1990; Humphreys und Ogilvie 1996).

Die besonderen Charakteristika einer artifiziellen Störung machen es verständlich, dass die Diagnose in den seltensten Fällen schon im ärztlichen Erstkontakt positiv gestellt werden kann.

Feldman et al. (2001) erstellten eine wertvolle Übersicht über Indikatoren einer möglichen oder wahrscheinlichen artifiziellen Störung (s. nachfolgende Übersicht).

In einem pädiatrischen Kontext können ebenfalls Indikatoren benannt werden, welche die dringende Abklärung eines Münchhausen-by-proxy-Falles nahelegen (Bass und Glaser 2014).

Erste Screeninginstrumente für die frühe Entdeckung eines kindlichen Missbrauchs in pädiatrischen Kontexten sind in klinischer Erprobung (Greiner et al. 2013).

Im klinischen Alltag ist es wichtig, eine syndromale Differenzierung vorzunehmen, die wesentlich die beiden Aspekte von Täuschung und Selbstschädigung beachtet:

Nimmt man die beiden Motivkomplexe der „Selbstschädigung“ und der „Täuschung“ zusammen, so ist besser zu verstehen, dass die Täuschung auf medizinischem Terrain eben eine Täuschung über und mit dem Körper sein muss. In dieser wird der Arzt einerseits häufig den Part des idealisierten Heilers spielen, von dem sich der Patient auch eine Genesung für seine frühen Wunden erhofft. Andererseits aber läuft der Arzt im Nichtverstehen der zugrunde liegenden Dynamik auch Gefahr, in projektiver Identifikation gebunden, als kontrollierendes, eindringendes und zuweilen auch verstümmelndes Objekt frühe Traumatisierungen in einer pathologischen Arzt-Patienten-Beziehung zu wiederholen.

Klinisch ist der Eindruck zu gewinnen, dass die von einem bestimmten Patienten inszenierten Täuschungen nicht nur die Funktion besitzen, stellvertretend den Arzt oder Therapeuten jene selbst erfahrenen Unwahrheiten und Lügen mit den korrelierten Hass- und Verachtungsgefühlen spüren zu lassen und selbst dabei die narzisstische Gratifikation des Düpierens zu genießen. Hinter der Täuschung, die aus der Sicht des Patienten immer auch seinen Selbstschutz darstellt, ist gleichzeitig auch der Auftrag an den Arzt spürbar, nach jener verborgenen traumatischen Realität zu fahnden und sie für den Patienten mitteilbar und bearbeitbar zu machen.

Es ist für die Beziehung von Arzt und Artefaktpatient typisch, dass diese Interaktionsdynamik meist unverstanden bleibt. Es eröffnet sich aus der Sicht des Arztes meist nur jene Phase des Agierens, die als „detektivische“ bezeichnet werden könnte. In ihr werden ungeahnte ärztliche Energien freigesetzt, dem Patienten sozusagen „auf die Spur zu kommen“, nicht selten gepaart mit der narzisstischen Fantasie einer großartigen Publikation über diesen einmaligen Fall. Realisiert der Arzt schließlich den Betrug des Patienten, sieht er sich regelhaft mit heftigen aggressiven Emotionen gegen diesen konfrontiert, die meist zu einem Abbruch der therapeutischen Beziehung führen.

Es ist eine entscheidende Aufgabe des Konsiliarpsychiaters, in dieser spannungsgeladenen Situation, die ein emotional heftiges Übertragungs-Gegenübertragungs-Geschehen signalisiert, vermittelnd zu intervenieren. Er muss die spezielle Psycho- und Interaktionsdynamik des Patienten mit artifizieller Störung sowohl dem Arzt als auch dem regelhaft konfliktreich miteinbezogenen Stationsteam verständlich machen (Freyberger et al. 1994; Willenberg 2000b).

Die klinische Realität zeigt, dass eine beträchtliche Subgruppe von Patienten mit artifiziellen Störungen trotz intensiver ärztlicher Bemühung nicht zu psychiatrischen oder psychotherapeutischen Ansätzen motiviert werden kann (Kapfhammer et al. 1998a; Krahn et al. 2003). Es ist eine offen zu diskutierende Frage, wie mit diesen Patienten zu verfahren ist, die trotz klar gewordener täuschender Selbstmanipulation jegliche therapeutischen Angebote ausschlagen. Trotz eines erheblichen induzierten Morbiditätsrisikos, einer zu kalkulierenden weiteren Beanspruchung vielfältiger medizinischer Ressourcen und oft absehbarer verhängnisvoller Karriereschritte wegen der artifiziellen Störungen münden ärztliche Antworten bei diesen Patienten nicht selten in Ratlosigkeit und Kapitulation vor schwierigen ethischen Dilemmata.

Bei keiner anderen psychischen Störung wird so eklatant gegen die normativen Voraussetzungen der Arzt-Patienten-Beziehung, der Krankenrolle, des institutionellen Kontextes von Kranksein und Gesundwerden verstoßen wie bei der artifiziellen Störung. Hier sollen nur einige juristische Aspekte angedeutet werden (Ford 1996b). Diese beziehen sich u. a. auf Fragen des ärztlichen Umgangs mit der Schweigepflicht, die in besonderem Maße das Verhältnis von Arzt und Patient (im konkreten Fall ein Artefaktpatient) auszeichnet.