Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Helmut Hausner und Clemens Cording

Aufklärung und Dokumentation in der Psychiatrie

Es gehörte schon immer zu den Aufgaben des Arztes, den Kranken über die Art seines Leidens, über die Möglichkeiten und Risiken der Behandlung, über die Prognose sowie darüber aufzuklären, was er selbst durch eine Änderung seiner Lebensweise zum Behandlungserfolg beitragen kann. Seit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes (PRG) am 26. Februar 2013 liegen jetzt erstmals die von Fachgesellschaften und Rechtsprechung über Jahrzehnte entwickelten Aufklärungs- und Dokumentationserfordernisse in einer vom Gesetzgeber kodifizierten Form vor.

Einleitung

Unverkennbar ist seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts eine zunehmende Verrechtlichung des Arzt-Patient-Verhältnisses festzustellen. Aus der ursprünglich paternalistischen Beziehung zwischen dem idealisierten „Halbgott in Weiß“ und dem als eher passiv konzipierten Patienten, der sich dem Arzt seiner Wahl anvertraute, aber auch auslieferte, ist mehr und mehr ein gleichberechtigtes Verhältnis geworden. Der Arzt wird nun als Dienstleister eines mündigen, autonom agierenden Nutzers verstanden, dem er sein Fachwissen offenzulegen hat, damit dieser eigenständig entscheiden kann, welchen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen er sich unterziehen möchte.
Zugleich tritt an die Stelle eines langjährig gewachsenen Vertrauensverhältnisses heute vielfach eine eher geschäftsmäßige Beziehung. In Verbindung mit (z. T. unrealistisch) steigenden Ansprüchen trägt diese Entwicklung dazu bei, dass ein hinter den Erwartungen des Patienten zurückbleibender Krankheitsverlauf zunehmend nicht mehr als persönliches Schicksal, sondern als schuldhaftes Versagen des Arztes aufgefasst wird. Dementsprechend nehmen strafrechtliche Ermittlungsverfahren und vor allem zivilrechtliche Schadenersatz- und Schmerzensgeldklagen gegen Ärzte rapide zu. So hat sich bundesweit die Zahl der Arzthaftpflichtfälle, die bis vor ein Oberlandesgericht getragen wurden, innerhalb von nur fünf Jahren zwischen 2007 und 2011 um 17 % erhöht (Püster 2013). Das ist im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext nicht grundsätzlich anders als in den übrigen medizinischen Fachgebieten. Psychiatern, Psychologen und Psychotherapeuten sind allerdings die rechtlichen Implikationen von Aufklärung und Dokumentation oft noch nicht so deutlich bewusst wie den Vertretern der operativen Fächer (Gründel 2002).

Rechtliche Grundlagen

Am 26. Februar 2013 ist das Patientenrechtegesetz (PRG; insbesondere: §§ 360 a–h BGB) in Kraft getreten, das insbesondere Bestimmungen zu Aufklärungs und Dokumentationspflichten enthält (Hausner 2014). Das deutsche Arztrecht (Laufs 2010) hatte sich bis zu diesem Zeitpunkt als ein an der Kasuistik der Rechtsprechung orientiertes Richterrecht entwickelt. Auch zukünftig ist zu erwarten, dass sich das Arztrecht, jetzt auf der Basis des Gesetzestextes, im Zuge der jeweils neuen Fragestellungen des sich verändernden Medizinbetriebs durch höchstrichterliche Rechtsprechung fortlaufend weiterentwickeln wird (Jaeger 2013).
Der Gesetzgeber hat in der amtlichen Begründung zum Gesetz einen hohen Anspruch an des PRG formuliert:
Die Patientinnen und Patienten sollen ihre wichtigsten Rechte möglichst selbst im Gesetz nachlesen können. Außerdem sollen mit der Kodifizierung Unklarheiten beseitigt werden, die sich aus der bisherigen Rechtsprechung ergeben haben. Zugleich verbleibt für die Rechtsprechung aber weiterhin genügend Spielraum, um im Einzelfall zu ausgewogenen sach- und interessengerechten Entscheidungen zu kommen.
Vor allem der letzte Satz deutet darauf hin, dass für den Arzt auch zukünftig die paradoxe Situation entstehen kann, dass die Gerichte – ergänzend zum PRG – einen „richterrechtlichen“ Grundsatz zu Aufklärungs- oder Dokumentationspflichten erst formulieren, nachdem die medizinische Entscheidung längst getroffen wurde. Die neue Rechtsprechung – welche den handelnden Personen gar nicht bekannt sein konnte – wirkt also faktisch zurück in die Vergangenheit. Das PRG selbst (als formelles Gesetz) dürfte das nicht, Richterrecht sehr wohl (Hausner et al. 2008a; Helbron 2001). Dabei kann die überwiegend auf andere medizinische Disziplinen bezogene Kasuistik oft nur durch Analogiebildung auf die Psychiatrie übertragen werden, was stets mit Unsicherheiten verbunden ist. Darüber hinausgehende konkrete Empfehlungen für das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie sind gegenwärtig nur mit Vorbehalt möglich.

Selbstbestimmungsrecht, unerlaubte Handlung, Behandlungsvertrag

Die zentrale Rechtsgrundlage ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten über seine leiblich-seelische Integrität, das sich in Deutschland aus Art. 1 und 2 des Grundgesetzes sowie den vom Bundesverfassungsgericht daraus entwickelten Regeln ergibt (z. B. Neue Juristische Wochenschrift [NJW] 1979, S. 1925). Eine weitere wichtige Rechtsnorm ist die zivilrechtliche Haftung des Arztes, die einerseits deliktisch , d. h. durch eine sog. „unerlaubte Handlung“ – welche keine Straftat darstellen muss – (§§ 823, 831, 839 BGB), andererseits vertraglich , d. h. durch eine Verletzung der Pflichten aus dem Behandlungsvertrag (§§ 280, 611, 630 a BGB) bzw. der Pflichten aus dem PRG begründet sein kann.
Die ärztliche Behandlung erfolgt regelmäßig im Rahmen eines Behandlungsvertrags (Ausnahmen können bei Notfällen vorkommen oder bei einer Unterbringung im Maßregelvollzug), wobei das Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient meist allein durch schlüssiges Verhalten der Beteiligten zustande kommt (dazu kann es genügen, dass ein Arzt einem Kranken oder dessen Angehörigen am Telefon oder auch über elektronische Medien Ratschläge erteilt); schriftliche Vereinbarungen sind nicht erforderlich. Bei Notfällen mit Einwilligungsunfähigkeit und sofortiger Behandlungsbedürftigkeit kann und muss die Behandlung zunächst ohne Einwilligung begonnen werden; entscheidend ist dann der mutmaßliche Wille des Patienten (Geschäftsführung ohne Auftrag, § 677 BGB). Dabei darf die Einwilligungsfähigkeit nicht mit der Geschäftsfähigkeit des Patienten – für die strengere Kriterien gelten – verwechselt werden (Cording 2014).
Aus dem Behandlungsvertrag ergeben sich für den Arzt wie auch für den Patienten zwangsläufig gewisse Pflichten, die durch die Rechtsprechung konkretisiert wurden (Laufs 2010). Danach gehört die Aufklärung zu den Hauptpflichten des Arztes, die Dokumentation stellt eine vertragliche Nebenpflicht dar. Daneben finden sich Regelungen zur Aufklärungs- und Dokumentationspflicht in Einzelvorschriften (z. B. Berufsordnung für die deutschen Ärzte, Arzneimittelgesetz, Röntgen- und Strahlenschutzverordnung). Die Bundesärztekammer (1990) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (2015) haben diesbezügliche Empfehlungen herausgegeben.

Dokumentation gegen Aufklärungspflichtverletzung

In Deutschland gilt selbst eine indizierte und lege artis durchgeführte ärztliche Behandlung als Körperverletzung (§ 223 StGB), sofern der Patient oder sein gesetzlicher Vertreter nicht rechtswirksam eingewilligt hat, und das setzt neben vorhandener Einwilligungsfähigkeit eine hinreichend umfassende Aufklärung voraus. Nachdem im Haftpflichtprozess die Beweislast für das Vorliegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers beim Patienten liegt, die Beweislast für die genügende Aufklärungals Grundlage einer gültigen Einwilligung jedoch der Arzt trägt (§ 630 h BGB), ist die Aufklärungspflichtverletzung mehr und mehr zum Auffangtatbestand bei Schadensersatzprozessen geworden. Gegen einen Missbrauch des Vorwurfs der Aufklärungspflichtverletzung kann sich der Arzt nur durch eine genügend detaillierte Dokumentation der Aufklärungsgespräche schützen.

Aufklärung

Arten und Inhalte der Aufklärung

Die ärztliche Aufklärungspflicht ist in § 630 e BGB geregelt – allerdings nicht abschließend. Die Rechtsprechung unterscheidet zwischen verschiedenen Arten und Zwecken ärztlicher Aufklärung, deren Systematik sich in der folgenden Untergliederung findet:
  • therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung),
  • Selbstbestimmungsaufklärung (Eingriffsaufklärung),
  • wirtschaftliche Aufklärung.
Dieses Schema kann dem Arzt das Verständnis erleichtern, sollte jedoch nicht den Verlauf des Patientengesprächs dominieren, sondern flexibel in den Gesprächsfluss integriert werden.

Therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

Die therapeutische Aufklärung bezieht sich nicht auf einen ärztlichen Eingriff, sondern stellt eine Beratung und Aufklärung im gesundheitlichen Interesse des Patienten dar, der z. B. über seine Krankheit oder Anfälligkeit informiert werden soll, um ihn zu schonender Lebensweise (Diät o. Ä.) anzuhalten und ihm ggf. eine bestimmte Medikation anzuraten (mit Information über Dosis, Unverträglichkeiten, Nebenfolgen). Es steht die künftige Lebensführung des Patienten im Vordergrund, wozu auch die Aufklärung über zu erwartende Einschränkungen gehört, z. B. eine (ggf. vorübergehende) Fahruntüchtigkeit (vgl. BASt 2000), eventuelle Gefahren für den Patienten oder andere, die Notwendigkeit einer Dauerbehandlung oder -prophylaxe. Der Umfang der Instruktionspflicht ist hier weiter als bei der Selbstbestimmungsaufklärung; der Patient ist rechtzeitig und vollständig aufzuklären, um ihn vor Schaden zu bewahren. Versäumnisse bei der therapeutischen Aufklärung werden rechtlich als Behandlungsfehler gewertet, grobe Verstöße als schwere Behandlungsfehler mit der Folge einer beweisrechtlichen Entlastung des Klägers zum Nachteil des Arztes.
Besonders dringend ist die therapeutische Aufklärungspflicht in den Fällen, in denen der Kranke sich einem gebotenen diagnostischen oder therapeutischen Eingriff nicht unterziehen will. Hier gehört es zu den besonderen Berufspflichten des Arztes, den Patienten nachdrücklich auf die Notwendigkeit der Behandlung hinzuweisen und alles nach der Sachlage Gebotene zu unternehmen, damit der Patient seine Weigerung aufgibt und seine Einwilligung erteilt (BGH VersR 1954, 98, 99). Zumindest in bedrohlichen Fällen muss der Arzt nach einiger Zeit erneut auf den Patienten einwirken bzw. den nachbehandelnden Arzt entsprechend informieren. Der Arzt hat die ernstliche Weigerung eines einwilligungsfähigen Patienten zu respektieren, er muss diesen aber über die möglichen Gefahren der Behandlungsverweigerung (auch: vorzeitige Entlassung aus der Klinik gegen ärztlichen Rat) mit aller Eindringlichkeit aufklären.
Sofern der Patient nicht die notwendige Einwilligungsfähigkeit besitzt oder (partiell) geschäftsunfähig ist, muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine Betreuung für den Aufgabenbereich der Gesundheitsfürsorge beim Betreuungsgericht anzuregen ist, um den Patienten in seinem wohlverstandenen Interesse vor gesundheitlichen und anderweitigen Schäden zu bewahren, die aus seiner krankheitsbedingten Uneinsichtigkeit bzw. Behandlungsverweigerung resultieren können. Andernfalls könnte der Vorwurf unterlassener Hilfeleistung mit entsprechenden straf- und haftungsrechtlichen Konsequenzen erhoben werden. Allerdings ist vor einer Betreuungsanregung auch die ärztliche Schweigepflicht in den Abwägungsprozess miteinzubeziehen, insbesondere dann, wenn konkrete Diagnosen oder Befunde mitgeteilt werden.

Selbstbestimmungsaufklärung (Eingriffsaufklärung)

Das Thema Selbstbestimmungsaufklärung wurde in § 630 e BGB normiert. Der Wortlaut dieser Regelung lautet:
Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.
Die Einwilligung eines Patienten (oder seines gesetzlichen Vertreters) in einen ärztlichen Eingriff gilt nur dann als rechtswirksam erteilt, wenn der Einwilligende das Für und Wider des Eingriffs eigenverantwortlich abwägen konnte. Dazu bedarf es einer angemessenen Selbstbestimmungs- bzw. Eingriffsaufklärung. Unter „Eingriff“ versteht die Rechtsprechung nicht etwa nur operative Eingriffe, Impfungen und Injektionen, sondern letztlich alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einschließlich Pharmakotherapie (vgl. Hart 2003), Psychotherapie (vgl. Eich et al. 1997; Neubauer 1991), Zusatzuntersuchungen wie Bildgebung, Neuropsychologie oder Labordiagnostik (z. B. HIV-Test). Auch das Unterlassen einer an sich indizierten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme kann eine Aufklärung über die damit verbundenen Risiken notwendig machen. Nach der Rechtsprechung können folgende Unterformen der Selbstbestimmungsaufklärung unterschieden werden:
  • Diagnoseaufklärung,
  • Verlaufsaufklärung,
  • Risikoaufklärung,
  • Aufklärung überalternative Behandlungsmöglichkeiten,
  • Aufklärung bei Off-Label-Gebrauch, Heilversuch oder wissenschaftlichem Experiment.
Diagnoseaufklärung
Der Begriff „Diagnoseaufklärung“ ist weit gefasst und kann sich auf alle medizinischen Befunde erstrecken, die für die Einwilligungsentscheidung relevant sind. Grundsätzlich hat der Arzt den Patienten vollständig über die gestellten Diagnosen zu informieren, auch wenn es sich um eine schwere, tödliche Krankheit handelt oder die Gefahr einer psychischen Beeinträchtigung durch die Kenntnis der Diagnose besteht. Andererseits darf der Arzt den Patienten nicht mit einer unsicheren, nicht erwiesenen Verdachtsdiagnose beschweren, wenn diese für den Laien auf eine schwere, eventuell lebensbedrohende Erkrankung schließen lässt, v. a. wenn der Patient zu psychischen „Überreaktionen“ neigt. Sind derartige Verdachtsdiagnosen in den Krankenunterlagen vermerkt, kann es sogar erforderlich werden, sie der Einsicht des Patienten vorübergehend zu entziehen, bis wieder ein stabiler Zustand erreicht wurde (BGHZ 85, 327 = NJW 1983, 328).
Grundsätzlich sollte daher die Akteneinsicht des Patienten stets im Rahmen eines Arzt-Patienten-Gesprächs erfolgen, um Missverständnisse ausräumen und gefährlichen Angstreaktionen therapeutisch begegnen zu können. Bei schweren Krankheiten mit infauster Prognose braucht der Arzt die Diagnose nicht schonungslos zu eröffnen, falls nicht therapeutische Gründe bzw. ein geplanter Eingriff bestimmte Aufschlüsse gebieten. Im Rahmen seines pflichtgemäßen Ermessens steht es dem Arzt frei, die Ausdrucksweise zu wählen und etwa das Wort „Krebs“ zu vermeiden. Keinesfalls darf der Patient belogen werden, beispielsweise indem eine bösartige Erkrankung als gutartig bezeichnet wird. Die volle Mitteilung der Diagnose (oder der Prognose) ist aber dann geboten, wenn sich nur mit ihrer Hilfe der Patient für eine Therapie gewinnen lässt oder wenn er selbst entsprechende Fragen stellt (etwa auch im Dienste familiärer, wirtschaftlicher, beruflicher oder religiöser Vorsorge).
Stets hat die Aufklärung die Besonderheiten des einzelnen Patienten zu berücksichtigen; eine schonungslose Offenlegung kann einen Behandlungsfehler darstellen (BGHZ 90, 103 = NJW 1984, 1397). Wie jeder Eingriff, kann auch die Aufklärung mehr oder weniger gefährlich sein, ein Zuviel kann ebenso Unheil bringen wie ein Zuwenig.
Der Begriff „therapeutisches Privileg“ für eine nicht alles offenbarende Aufklärung sollte allerdings vermieden werden, da es nicht um ein Vorrecht des Arztes, sondern stets nur um den Schutz des Patienten gehen kann. Die neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nährt zudem erhebliche Zweifel daran, dass die Gerichte, vor dem Hintergrund des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung, zukünftig eine fürsorgliche Zurückhaltung von Informationen gegenüber dem Patienten noch tolerieren werden (BVerfG, NJW 2006, 1116). Die genauen Auswirkungen dieser Entscheidung auf den Umfang der Informationsrechte des Patienten sind noch heftig umstritten, tendenziell ist jedoch von einer Ausweitung der Mitteilungspflichten auszugehen (Hausner et al. 2008b; Schirmer und Hübner 2009).
Verlaufsaufklärung
Dieser Begriff soll deutlich machen, dass nicht nur über die Risiken des Eingriffs aufzuklären ist, sondern auch über Art, Umfang, Durchführung, Verlauf und zu erwartende Folgen der Behandlung ebenso wie über den mutmaßlichen Krankheitsverlauf, wenn der Patient dem Eingriff nicht zustimmt. Stellt der Verzicht auf eine bestimmte Behandlung eine sinnvolle Alternative dar, so ist das Für und Wider detailliert darzustellen, insbesondere bei einem erheblichen Misserfolgsrisiko. Andererseits hat der Arzt eine „Einwirkungspflicht“, wenn der Patient einen medizinisch indizierten Eingriff ablehnt, dies jedoch erkennbar durch unsachliche Motive (Angst, Schock o. Ä.) bedingt ist. In derartigen Fällen soll der Arzt den Patienten mit dem eindringlichen Hinweis auf die unbedingte Notwendigkeit der Behandlung zu einer Sinnesänderung veranlassen, darf den Patienten jedoch nicht täuschen oder Zwang auf ihn ausüben, da eine so erhaltene Einwilligung des Patienten unwirksam wäre.
Risikoaufklärung
Die Risikoaufklärung hat die durch ärztliche Kunst nicht sicher vermeidbaren vorübergehenden oder dauerhaften Folgeschäden eines ärztlichen Eingriffs zu umfassen. Die Risiken brauchen dem Patienten nicht medizinisch exakt und nicht in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt zu werden, es ist jedoch ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums und der ungefähren Größenordnung des Misserfolgsrisikos zu vermitteln. Auf einschneidende mögliche Folgen des Eingriffs, etwa die Gefahr des Todes, des Erblindens oder einer Lähmung, hat der Arzt aufmerksam zu machen, selbst wenn solche Konsequenzen nur sehr selten auftreten. Dabei soll der Arzt aber auch auf die konkrete psychische Situation seines Patienten Rücksicht nehmen. Andererseits führt eine Verharmlosung der Risiken in der Regel zur Unwirksamkeit der Patienteneinwilligung.
Stets gilt: Je gefährlicher der geplante Eingriff, je gravierender das ihn begleitende Risiko, desto gewichtiger und umfassender ist die ärztliche Aufklärungspflicht.
Nicht nur der konkrete Eingriff, sondern auch die berufliche und private Lebensführung des Patienten und dessen Entscheidungspräferenzen bestimmen das Maß der Aufklärung; die Information muss auf den individuellen Patienten bezogen sein. Auch über seltene Risiken hat der Arzt aufzuklären, wenn sie im Falle ihrer Verwirklichung das Leben des Patienten schwer belasten würden. Insofern besagen allgemeine Risikostatistiken für die Aufklärung im Einzelfall nicht viel. Die vitale oder absolute Behandlungsindikation entbindet ebenso wenig von der Aufklärungspflicht wie die Befürchtung gleichartiger Risiken bei Nichtbehandlung; dies wirkt sich allein auf die gebotene Eindringlichkeit und Genauigkeit der ärztlichen Hinweise aus. Je weniger ein vom Patienten gewünschter Eingriff medizinisch indiziert ist, desto drastischer muss die Aufklärung über mögliche unerwünschte Folgen ausfallen.
Gebrauchs-/Fachinformation
Über die strengen Anforderungen an die Aufklärung vor medikamentösen Behandlungen hat Hart (2003) eine lesenswerte Übersichtsarbeit vorgelegt. Danach ist ein Verweis des Arztes auf die Gebrauchsinformation („Beipackzettel“) zur Erfüllung seiner Aufklärungsverpflichtung in der Mehrzahl der Fälle weder zulässig noch haftungsrechtlich entlastend. Allenfalls die Fachinformationzum jeweiligen Arzneimittel (kostenlos im Internet nach Registrierung beim Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie erhältlich) könne die Grundlage für die ärztliche Sicherheits- bzw. Sicherungsaufklärung des Patienten bilden. Die Fachinformation muss gemäß § 11a II AMG auf dem jeweiligen Stand der Erkenntnisse sein, dafür haftet der pharmazeutische Unternehmer. Allerdings entlastet die (fehlerhafte oder unvollständige) Fachinformation den Arzt haftungsrechtlich nicht von der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Sicherheitsaufklärung, da der Arzt berufs- und haftungsrechtlich aufgrund der ihm obliegenden Fortbildungspflicht seinerseits zur Aktualisierung seines Erkenntnisstandes über die Arzneimitteleigenschaften verpflichtet ist (Hart 2003).
Über Gefahren, die nur durch medizinische Fehler entstehen, braucht der Arzt nicht aufzuklären, da der Patient insoweit durch die Pflicht des Arztes, fehlerfrei zu verfahren, geschützt ist. Ist ein solcher Fehler aber bereits aufgetreten, ist der Behandler nach § 630 c Absatz 2 BGB verpflichtet, den Patienten über den Behandlungsfehler aufzuklären, jedenfalls wenn der Patient konkret nachfragt oder wenn die Aufklärung zur Abwendung weiterer Gesundheitsrisiken erforderlich ist (Beck’scher Online-Kommentar BGB 2013).
Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten
Die Wahl der richtigen Behandlungsmethode liegt grundsätzlich beim Arzt. Je weniger dringlich ein medizinischer Eingriff erscheint, desto weiter reicht die ärztliche Aufklärungspflicht. Eine bestimmte therapeutische Maßnahme kann grundsätzlich nicht als dringend indiziert gelten, wenn es eine Alternative zu ihr gibt. Eröffnen sich therapeutische Alternativen, so hat der Arzt auch über entfernt liegende Risiken aufzuklären. Wenn zwei oder mehr therapeutische Wege zur Auswahl stehen, soll der Patient einen eigenen, selbstverantwortlichen Entschluss fassen, den ihm der Arzt nicht von sich aus abnehmen soll. Vielmehr hat der Arzt die Pflicht, dem Kranken die Eingriffsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen zu nennen und das Für und Wider darzulegen, damit der Patient – sachverständig beraten – mitentscheiden kann („informed consent“). Diese Form der partizipativen Entscheidungsfindung ist nicht nur rechtlich geboten, sondern auch medizinisch sinnvoll: Selbstbestimmte Patienten sind zufriedener, arbeiten intensiver mit und erzielen bessere Therapieergebnisse (Härter et al. 2005). Über Behandlungsalternativen ist aufzuklären, wenn die Methode des Arztes nicht die der Wahl ist oder konkret eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht. Eine Pflicht zur Aufklärung über Behandlungsalternativen entfällt aber, wenn diese im konkreten Falle ausscheiden oder wenn sich ein alternatives Verfahren erst in der Erprobung befindet. Die Aufklärungspflicht reicht umso weiter, je weniger sich der Arzt fachlich allgemein anerkannter Methoden bedient.
Im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie ergeben sich Behandlungsalternativen nicht nur zwischen verschiedenen pharmakologischen Möglichkeiten, sondern u. U. auch zwischen Psychopharmaka und/oder Psychotherapie (z. B. bei Angststörungen oder leichten Depressionen), ggf. auch in Bezug auf Elektrokrampftherapie (EKT), transkranielle Magnetstimulation (TMS) und/oder andere Verfahren als Alternative zu oder in Verbindung mit Psychopharmaka bzw. Psychotherapie. Entsprechendes dürfte auch für die Abwägung zwischen vollstationärer, teilstationärer und ambulanter Behandlung gelten.
Aufklärung bei Off-Label-Gebrauch, Heilversuch oder wissenschaftlichem Experiment
Rechtlich wird zwischen Heilversuch und wissenschaftlichem Experiment unterschieden. Gemeinsam ist beiden, dass sie den medizinischen Standard anerkannter Methoden überschreiten (mit dem Ziel, diesen zu verbessern). Der Unterschied besteht darin, dass der Heilversuch durch die Absicht geprägt ist, für einen individuellen Patienten nach gründlicher Abwägung des Für und Wider eine Behandlungschance jenseits des allgemein anerkannten Standards zu finden, während das wissenschaftliche Experiment nicht zuerst oder vorwiegend dem Wohl eines einzelnen Kranken dient, sondern dem Fortschritt der Wissenschaft.
Im Rahmen des vorliegenden Buchkapitels können die entsprechenden Regelungen nicht weiter referiert werden, hierzu wird auf das Arzneimittelgesetz und die einschlägige Spezialliteratur verwiesen. Im Hinblick auf die Behandlungspraxis ist es jedoch wichtig zu wissen, dass der sog. Off-Label-Gebrauch (also die Verwendung eines im Handel befindlichen Arzneimittels für eine nicht zugelassene Indikation bzw. in einer nicht der Zulassung entsprechenden Dosierung, Kombination o. Ä.) im Hinblick auf die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht unter rechtlichen Aspekten einen „Heilversuch“ darstellt (OLG Köln 30.05.1990, Az U 169/87; Wetterling 2004). Dementsprechend benötigt der Arzt zu seiner Legitimation in diesen Fällen prinzipiell in stärkerem Maße als bei einer Standardbehandlung das informierte Einverständnis seines Patienten, d. h. der Patient muss über die Tatsache aufgeklärt werden, dass das Medikament für die beabsichtigte Indikation nicht zugelassen ist, und es müssen ihm die Vor- und Nachteile bzw. Risiken einer derartigen Anwendung deutlich gemacht werden (was selbstverständlich entsprechend zu dokumentieren ist).

Wirtschaftliche Aufklärung

Während ursprünglich galt, dass die ärztliche Aufklärungspflicht der Selbstbestimmung des Menschen über seinen Körper und seine Gesundheit diente, nicht jedoch anderen Zwecken, hat die Rechtsprechung damit begonnen, die ärztliche Aufklärungspflicht auch auf wirtschaftliche Belange auszudehnen (Preis und Schneider 2013). Durch § 630 c Absatz 3 BGB wurde die wirtschaftliche Aufklärungspflicht mittlerweile auch gesetzlich verankert. Ergeben sich demnach Anhaltspunkte, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, muss der Behandelnde den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Das kann insbesondere bei Off-Label-Verordnungen für privat Versicherte bedeutsam werden, ebenso bei elektiven Therapieangeboten, die wissenschaftlich (noch) nicht ausreichend abgesichert sind und zu Erstattungsproblemen bei privaten Kassen führen können. Für die Psychiatrie ist zudem relevant, dass es zur vertraglichen Nebenpflicht des Krankenhausträgers gehört, den Patienten rechtzeitig auf eine bevorstehende Umstufung vom Behandlungs- zum Pflegefall hinzuweisen, damit dieser vor unnötigen finanziellen Lasten bewahrt bleibt (OLG Koblenz, MedR 1991, 335).

Modalitäten der Aufklärung

In § 630 e Absatz 2 BGB hat der Gesetzgeber die Modalitäten der Aufklärung genau geregelt. Die Aufklärung muss grundsätzlich mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt. Das bedeutet, dass die Aufklärung zwar an einen anderen Arzt delegiert werden kann (der dann wiederum für Aufklärungsfehler haftet; BGH NJW 2015, 477), nicht jedoch an eine andere Berufsgruppe wie beispielsweise Pflegekräfte oder medizinische Fachangestellte. Der aufklärende Arzt muss selbst kein Facharzt sein, es reicht aus, dass er aufgrund seines Weiterbildungsstandes über die erforderlichen Kenntnisse verfügt (Albrecht 2013). Stets bleibt aber auch der behandelnde Arzt in der Verantwortung und muss kontrollieren, ob die Aufklärung tatsächlich qualifiziert erfolgt. Insbesondere darf sich der aufklärungspflichtige Arzt nicht darauf verlassen, dass der einweisende oder vorbehandelnde Kollege dem Patienten die erforderlichen Informationen bereits vermittelt hat, im Zweifelsfall muss er dies beweisen.
Ergänzend zur mündlichen Aufklärung darf auch auf schriftliche Aufklärungsunterlagen Bezug genommen werden, diese können das ärztliche Gespräch aber nicht ersetzen. Dem Patienten sind Abschriften von allen Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Ausdrücklich wird in § 630 e BGB darauf hingewiesen, dass die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen muss, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Eine feste Regel für die angemessene Dauer dieser Überlegungsfrist gibt es nicht, es bietet sich aber an, die Kriterien Dringlichkeit, Risiko und Vorwissen des Patienten zu berücksichtigen.
Wer ist aufzuklären
Adressat der Aufklärung ist grundsätzlich der Patient selbst. Ist der Patient einwilligungsunfähig, so ist nach § 630 d Absatz 1 BGB die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901 a Abs. 1 Satz 1 BGB die Maßnahme gestattet oder untersagt. Demnach hat grundsätzlich der Betreuer oder der Bevollmächtigte des Patienten (und nicht der Arzt) die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und auf dieser Grundlage nach erfolgter Aufklärung zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme einwilligt. Liegt für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit eine Patientenverfügung vor, so hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Geltung zu verschaffen. Der behandelnde Arzt prüft lediglich, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist und erörtert diese Maßnahme mit dem Betreuer, dem die Last der Entscheidung obliegt. Bei lebensbedrohlichen Maßnahmen entscheidet das Betreuungsgericht.
Ist der Patient bezüglich der konkreten Behandlung einwilligungsfähig, so kann seine Aufklärung und Einwilligung jedoch nicht durch die des gesetzlichen Vertreters ersetzt werden. Da die Einwilligungsfähigkeit im Einzelfall gerichtlich überprüfbar ist und dem Arzt diesbezüglich keinerlei Beurteilungsspielraum zusteht, kann es ein erhebliches Problem darstellen, den richtigen Adressaten für die Aufklärung zu ermitteln (Nedopil 2014). Um Haftungsrisiken zu vermeiden, sollte daher schon beim geringsten Zweifel die Aufklärung stets gegenüber Betreuer und Betreutem vorgenommen und im Falle eines Dissenses das Betreuungsgericht eingeschaltet werden. Aber auch in scheinbar eindeutigen Fällen, in denen Aufklärung und Einwilligung über den gesetzlichen Vertreter erfolgt, ist der (einwilligungsunfähige) Patient in einer ihm angemessenen Weise ebenfalls über die geplanten Behandlungsschritte zu informieren, das gebietet die Menschenwürde ebenso wie das Bestreben, eine möglichst gute Vertrauensbasis herzustellen. Diese Verpflichtung des Arztes wurde im Patientenrechtegesetz in § 630 e Abs. 5 BGB ausdrücklich festgeschrieben.
Minderjährige
Die vorstehenden Gesichtspunkte gelten sinngemäß auch gegenüber Minderjährigen vor Vollendung des 18. Lebensjahrs, deren gesetzliche Vertreter im Regelfall beide Elternteile gemeinsam sind. Minderjährige unter 14 Jahren sind in aller Regel einwilligungsunfähig, zwischen dem 14. und vollendeten 18. Lebensjahr hängt dies vom individuellen Entwicklungsstand des Jugendlichen im Hinblick auf den geplanten Eingriff ab. Bei Maßnahmen, die mit einem erheblichen Risiko belastet sind, räumt die Rechtsprechung dem einsichtsfähigen Minderjährigen zumindest ein Vetorecht ein (BGH, NJW 2007, 217–220).
Nach dem Personensorgerecht haben die Eltern nicht die Befugnis, unvernünftige Entschlüsse zum Nachteil ihrer Kinder zu fassen. Ihre Entscheidungsfreiheit ist daher erheblich enger als die eines Kranken im Blick auf seine eigene Person. Insofern bleibt auch die Aufklärungspflicht begrenzt. Im Zweifelsfall muss der Arzt das Familiengericht einschalten.
Nach § 1904 BGB muss der Betreuer bzw. der Bevollmächtigte die Genehmigung des Betreuungsgerichts einholen, wenn ein ärztlicher Eingriff mit besonderen Gefahren verbunden ist, was bei psychiatrischen Behandlungen aber nur ausnahmsweise zutrifft (Foerster 2004, S. 510).
Aufklärungsweise
Die Art und Weise der Aufklärung überlässt der BGH prinzipiell dem pflichtgemäßen Ermessen des Arztes. In § 630 e BGB wurde diesbezüglich als Kriterium formuliert, dass die Aufklärung für den Patienten verständlich sein muss. Daraus folgt, dass das Für und Wider einer Maßnahme umso deutlicher zum Vorschein kommen muss, je weniger dringlich der Eingriff und je fragwürdiger seine Erfolgschancen sind; der Arzt darf Risiken weder verharmlosen noch dramatisieren. Nur in begrenztem Umfang darf er auf die Mitwirkung des Kranken setzen, also etwa erwarten, dass dieser nach der Grundinformation über das Wesentliche nach Einzelheiten fragt.
Gesteigerte Aufmerksamkeit erfordern fremdsprachige Patienten, bei denen die Aufklärung mithilfe von Dolmetschern erfolgen muss. Angehörige oder fachfremde Dritte sind hierfür kein ausreichender Ersatz, da durch solche Behelfslösungen weder eine fachlich korrekte und v. a. sinnerhaltende Übersetzung medizinischer Sachverhalte gewährleistet werden kann, noch die ärztliche Schweigepflicht gewahrt bleibt (Schouler-Ocak 2015). Problematisch neben der oft limitierten Verfügbarkeit geeigneter Dolmetscher ist hier insbesondere die fehlende wirtschaftliche Abbildung der dadurch verursachten Zusatzkosten.
Risikoaufklärung
Bei der Risikoaufklärung kann der Patient in begrenztem Umfang auf Einzelheiten über Gefahren und Verlauf verzichten (§ 630 e Abs. 3 BGB). Er muss jedoch in jedem Falle die Erforderlichkeit des Eingriffs kennen sowie dessen Art und den generellen Umfang der damit verbundenen Risiken (vgl. Roßner 1990).
Zeitpunkt
Die ärztliche Aufklärung darf nicht „zur Unzeit“ erfolgen und den Patienten nicht unter Entscheidungsdruck setzen. Wenn es medizinisch vertretbar ist, muss ihm ausreichend Zeit gelassen werden, seinen Entschluss zu überdenken und mit Vertrauten zu erörtern. Die Rechtzeitigkeit der Aufklärung muss auch vor diagnostischen Eingriffen gewahrt bleiben.
Form der Aufklärung
Weder die Aufklärung noch die Einwilligung bedürfen der Schriftform – im Gegenteil: Der Gesetzgeber fordert in § 630 e BGB ausdrücklich eine mündliche Patientenaufklärung. Die mündliche Information entspricht dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. Schriftliche Hinweise und Abbildungen können die Unterredung vorbereiten und unterstützen, aber niemals ersetzen.
Auch der BGH hat zu Aufklärungsmerkblättern kritisch Stellung bezogen und tritt nachhaltig für die Aufklärung im persönlichen Arzt-Patienten-Gespräch ein. Die bloße Überreichung eines Merkblatts genügt nicht den gestellten Anforderungen. Das Merkblatt darf nicht dazu verleiten, das Aufklärungsgespräch zu verkürzen. Stets ist auf die individuellen Eigenarten des einzelnen Kranken einzugehen, sowohl hinsichtlich seiner medizinischen Belange als auch hinsichtlich seines sprachlichen Verständnishorizonts. Zweifellos können geeignete Merkblätter (von denen stets eine Ausfertigung dem Patienten überlassen werden muss, sofern dieses von ihm unterschrieben wurde) für den Patienten wie für den Arzt hilfreich sein. Gerade in der Psychiatrie geht es in der Regel ja nicht um die Entscheidung über einen einmaligen Eingriff, sondern um eine längerdauernde Behandlung, die sich aus vielen Einzelschritten zusammensetzt. Hier sind schon aus Gründen der Compliance wiederholte Informations- und Aufklärungsgespräche sinnvoll. Ein Merkblatt kann dem Patienten helfen, sich wichtige Aspekte in Erinnerung zu rufen und seinen eigenen Beitrag zur Behandlung zu optimieren. Aufklärungsformulare sollten stets Raum für individuelle Einträge bieten; je persönlicher die Beteiligten das Formular ausfüllen, desto besser ist seine Beweiskraft.
Einflussnahme
Es gehört zu den Berufspflichten des Arztes, den Genesungswillen des Kranken nicht zu lähmen, sondern zu stärken. Je bedrohlicher das Krankheitsbild und je komplexer, auch gefährlicher die vorgeschlagene Therapie, desto mehr ist der Patient darauf angewiesen, dass der Arzt ihn intellektuell und psychologisch zu dem aus Sicht des Helfers richtigen Entschluss führt. Gerade bei psychisch Kranken erfordert diese häufig schwierige Aufgabe einerseits Verständnis für und Respekt vor dem Kranken, andererseits eine geduldige Auseinandersetzung mit dessen u. U. weit von dem medizinischen Standard abweichenden Krankheitsverständnis. Hier berühren sich die rechtlichen Erfordernisse mit den Erfahrungen und Grundsätzen der Psychoedukation.

Empirische Untersuchungen

Dazu, wie sich die von der Rechtsprechung geforderte Patientenaufklärung hinsichtlich erwünschter wie auch unerwünschter Effekte tatsächlich auswirkt, liegen bisher nur wenige Untersuchungen vor. Dies gilt v. a. auch für den mit besonderen Schwierigkeiten konfrontierten Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie. Einige Ergebnisse sprechen dafür, dass schizophrene Patienten stärker als Hausarztpatienten den Wunsch haben, selbst an den Entscheidungen über ihre Therapie beteiligt zu werden und dass es dabei erforderlich und sinnvoll ist, ihnen Informationen über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln (Hamann et al. 2005); Haberfellner und Rittmannsberger (2006) stellten fest, dass der Informationsstand schizophrener Patienten über tardive Dyskinesien schlecht ist, dass die Information aber gut erfasst und kurzfristig behalten wird, während längerfristig mit einer hohen Vergessensrate zu rechnen ist.
Eine Untersuchung bei niedergelassenen Allgemeinärzten (Linden et al. 1999) ergab, dass von diesen schriftliche Informationsmaterialien als wichtige Ergänzung zur mündlichen Aufklärung gesehen und überwiegend positiv eingeschätzt werden. Kritisch wird angemerkt, dass über 90 % der von den niedergelassenen Allgemeinärzten an ihre Patienten weitergegebenen Informationsbroschüren von der pharmazeutischen Industrie stammten und es wünschenswert wäre, wenn sich auch andere Organisationen im Gesundheitswesen stärker auf diesem Gebiet betätigten. Bastier stellte in einer Untersuchung über die Aufklärungsqualität vor zahnärztlichen Eingriffen an der Universität Regensburg fest, dass weder Alter noch Geschlecht der Patienten Einfluss auf das Verständnis der Aufklärung hatten, jedoch das Bildungsniveau. Daraus wurde gefolgert, dass eine Aufklärung, die ausschließlich in gedruckter Form mit immer demselben Wortlaut erfolgt, nicht dem Idealbild einer angemessenen ärztlichen Aufklärung entsprechen könne, da so die individuelle Adaptation der übermittelten Information an den bildungsabhängigen Empfängerhorizont der Patienten unterbleibt (Bastier 2013).
Nachdem eine vertiefende Darstellung den Rahmen des vorliegenden Beitrags sprengen würde, sei auf die umfassende Literaturübersicht verwiesen, die Vollmann (2000) über empirische Studien zu Motivation, Informationsbedürfnis, Informationsverständnis und Erinnerungsfähigkeit von Einwilligenden, zu den Auswirkungen der Aufklärung auf die Einwilligungsentscheidung, zum Einfluss institutioneller und kultureller Faktoren sowie zur Einwilligungsfähigkeit gibt. Jedoch geht Vollmanns verdienstvolle Monografie insgesamt kaum auf die rechtliche Situation in Deutschland ein (vgl. Amelung 2000). In einer älteren Übersichtsarbeit hat Luderer (1989) eine gute Zusammenstellung empirischer Untersuchungen vorgelegt. Die historische Entwicklung der einschlägigen Rechtsprechung wurde von Helbron (2001) detailliert analysiert. Die Aufklärungspraxis gegenüber Minderjährigen im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde von Kölch und Fegert (2007) untersucht.

Dokumentation

Allgemeines

Die vertragliche Pflicht des Arztes zur Dokumentation der Behandlung ergibt sich aus § 630 f. BGB. Nach Auffassung des BGH besteht daneben auch eine deliktisch begründete Pflicht des Arztes zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens als unverzichtbare Grundlage für die Sicherheit des Patienten in der Behandlung. Neuerdings werden die Dokumentationspflicht und das Einsichtsrecht des Patienten in die Krankenunterlagen verfassungsrechtlich auch unter dem Aspekt des Persönlichkeitsrechts gesehen. Daneben ist die Dokumentation zugleich Standespflicht nach § 10 MBO-Ä (vgl. Ratzel und Lippert 2006). Deshalb können schwerwiegende Dokumentationsmängel sogar zur Verweigerung einer Weiterbildungsermächtigung führen (VG Regensburg 10.07. 2014, RN 5 K 13.347).

Krankenblattdokumentation

Vor allem im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie haben sich unter dem Druck der gewandelten rechtlichen und ökonomischen Rahmenbedingungen gravierende Änderungen für die Krankenblattdokumentation ergeben, die noch nicht immer genügend beachtet werden. Bis in die 1990er-Jahre hinein waren psychiatrische Krankengeschichten im günstigen Fall hochdifferenzierte und subtile Beschreibungen der Persönlichkeit, der Psychopathologie und des Krankheitsverlaufs des Patienten sowie der Arzt-Patient-Interaktion, wobei unter dem Schutz der streng gehüteten Schweigepflicht auch Höchstpersönliches und Intimes notiert wurde (so gehörte u. a. eine detaillierte Sexualanamnese zum Standard). Heute sind Krankengeschichten nicht mehr in erster Linie persönliche Gedächtnisstützen des Arztes oder tagebuchartige Protokolle einer therapeutischen Beziehung, die im Wesentlichen unter vier Augen stattfand. Längst ist die gerade im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie so wichtige Schweigepflicht (§ 203 StGB) durch vielerlei Vorschriften ausgehöhlt und die Patientendokumentation in den Dienst anderweitiger Interessen gestellt worden. Nicht nur der Patient selbst, die von ihm bevollmächtigten Rechtsbeistände (u. U. seine Eltern) sowie Staatsanwaltschaft und Gerichte (regelmäßig etwa die Sozialgerichte), sondern auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen können die Krankengeschichten einsehen oder gar Kopien davon bekommen.
Ärzte, Psychologen und Pflegepersonen sollten sich bei der Entscheidung, was dokumentiert wird und auch bei der Wahl ihrer Formulierungen deshalb stets bewusst machen, dass Krankengeschichten zunehmend öffentlichen Charakter bekommen, und sie sollten bedenken, wie ihre Texte insbesondere von fachfremden Lesern voraussichtlich erlebt und interpretiert werden.
Zuständigkeiten
Zuständig ist einerseits der leitende Arzt für die Durchführung der ärztlichen Dokumentation sowie für die geordnete Zusammenführung der Dokumentationsteile zu einer Krankengeschichte, andererseits die leitende Pflegekraft für die pflegerische Dokumentation und für die Dokumentation der Maßnahmen des therapeutischen Teams. Allerdings obliegt auch im Bereich der pflegerischen Dokumentation dem leitenden Arzt die Pflicht, deren inhaltliche Vollständigkeit zu überprüfen. Im Übrigen trägt jeder einzelne Arzt bzw. Psychologe die Verantwortung für die Dokumentation seiner Anordnungen und deren Durchführung. Die Dokumentation kann von dem Verantwortlichen weitgehend an nachgeordnete Mitarbeiter übertragen werden. Dafür müssen allerdings klare Anweisungen erteilt werden und es hat eine Kontrolle der ordnungsgemäßen Ausführung zu erfolgen.
Dokumentationsmängel
Eine unzulängliche, lückenhafte oder gar unterlassene erforderliche Dokumentation kann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führen (§ 630 h BGB). Das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert juristisch ihr Unterbleiben (der Dokumentationsmangel kann allerdings u. U. durch andere Beweismittel ersetzt werden, denen aber meist nicht dasselbe Gewicht zugemessen wird).

Zweck und Umfang der Dokumentation

Art, Inhalt und Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht bestimmen sich weitgehend nach den Dokumentationszwecken. Diese sind v. a.
  • die Therapiesicherung,
  • die Rechenschaftslegung und
  • die Beweissicherung.
Angesichts der Arbeitsteilung in der Medizin müssen alle an der Behandlung Beteiligten sich über den Krankheitsverlauf und die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen informieren können; insofern wird die ordnungsgemäße Dokumentation als Bestandteil einer sorgfältigen Behandlung angesehen. Darüber hinaus dient sie der Erfüllung der Rechenschaftspflicht des Arztes über diagnostische, Behandlungs- und Vorbeugemaßnahmen gegenüber den Patienten (die mithilfe der Unterlagen möglicherweise die Zweitmeinung eines anderen Arztes einholen wollen) sowie gegenüber den Kostenträgern (die kontrollieren wollen, in welchem Umfang erstattungsfähige Leistungen erbracht worden sind). Daneben ist davon auszugehen, dass jeder Dokumentation zugleich Beweisfunktionen zukommen. Die Beweissicherung liegt zweifellos auch im Interesse des Arztes, nachdem dieser insbesondere für die ordnungsgemäße Durchführung der Patientenaufklärung die Beweislast trägt. Um über die Dokumentation des einzelnen Behandlungsfalls hinaus auch Längsschnittbetrachtungen zu ermöglichen und das Versorgungsgeschehen einer klinischen Einheit, einer Region oder eines bestimmten Versorgungssegments evaluieren zu können, hat sich vielfach auch das Konzept einer Basisdokumentation (BADO) als hilfreich erwiesen (Cording et al. 1995; Cording 1998). Dieses Konzept kann mittlerweile auch mithilfe elektronischer Dokumentationssysteme in vereinfachter Weise umgesetzt werden.
Klare Form der Dokumentation
Alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Belange und Maßnahmen müssen in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form dokumentiert werden, wobei im Regelfall Stichworte genügen, die auch handschriftlich notiert werden können. Der Beweiswert der Dokumentation ist umso größer, je sorgfältiger sie vorgenommen wurde, was keineswegs gleichbedeutend ist mit „defensiver Vielschreiberei“. Vielmehr sollte sich die Dokumentation möglichst klar auf das Wesentliche konzentrieren.
Selbstverständliche Routinehandreichungen und -kontrollen ohne besonderen Befund brauchen nicht eigens dokumentiert zu werden. Im Zweifelsfall kann die fehlende Dokumentation einer ärztlich gebotenen Maßnahme jedoch zu der Vermutung führen, dass diese Maßnahme unterblieben ist. Das Vorhandensein klarer schriftlicher klinischer Verfahrensanweisungen, die auch regelmäßig stichprobenartig überwacht werden (Kontrolle dokumentieren!), kann der Konkretisierung von sog. Routinemaßnahmen dienen und im Falle einer fehlenden Einzeldokumentation solcher Tätigkeiten die Beweissituation verbessern.

Ärztliche Dokumentation

Im Schrifttum werden folgende Arten der ärztlichen Dokumentation unterschieden:
  • Behandlungsdokumentation („Verlaufsdokumentation“),
  • Dokumentation der Aufklärung,
  • Dokumentation besonderer Patientenentscheidungen.

Behandlungsdokumentation („Verlaufsdokumentation“)

Der Umfang der Behandlungsdokumentation wurde in § 630 f. BGB explizit geregelt. Der Behandelnde ist demnach verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Darin sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen. In der Psychiatrie kommt hierzu üblicherweise auch noch die Dokumentation von Rechtsgrundlagen, Sicherungsvorkehrungen und von sämtlichen freiheitsbeschränkenden Maßnahmen hinzu. Bestandteile dieser im juristischen Schrifttum sog. „Verlaufsdokumentation“ sind:
  • das Krankenblatt (einschließlich Epikrise bzw. Arztbrief mit Unterschrift bzw. einer entsprechenden elektronischen Freigabe),
  • die geordnete Sammlung der Befunde (Laborbefunde, Bildgebung, Neuropsychologie, EEG, Konsiliarbefunde etc.) und
  • die Verlaufskurven (patientennah geführte, zeitgerasterte Eintragungen von Messdaten wie Temperatur und Blutdruck, ferner Zusatzuntersuchungen, Medikation und andere Behandlungsmaßnahmen, stichwortartige Beobachtungen und Zustandsbeschreibungen).
Die Arztbriefe an weiter- bzw. mitbehandelnde Kollegen müssen alle relevanten Informationen enthalten und zeitnah versandt werden (Spießl und Cording 2001).

Dokumentation der Aufklärung

Aus haftungsrechtlichen Gründen müssen zur Beweissicherung alle wesentlichen Punkte der Aufklärungsgespräche in den Krankenunterlagen dokumentiert werden, denn im Rechtsstreit ist der Arzt beweispflichtig für Art, Umfang und Zeitpunkt der Aufklärung. Dabei können vorformulierte Aufklärungsbögen verwendet werden, die jedoch stets durch handschriftliche Zusätze erkennen lassen müssen, dass zusätzlich ein auf die individuelle Situation des Patienten zugeschnittenes Aufklärungsgespräch geführt wurde. Gegebenenfalls ist auch die Entscheidung des Patienten zu dokumentieren, nach der Grundaufklärung (die in jedem Fall erforderlich ist) auf eine ins Detail gehende Aufklärung, z. B. über seltene Risiken, zu verzichten.

Dokumentation besonderer Patientenentscheidungen

Sofern ein (einwilligungsfähiger) Patient eine indizierte diagnostische oder therapeutische Maßnahme verweigert oder das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat verlässt, ist dies zu dokumentieren, ggf. einschließlich der ärztlichen Bemühungen, den Patienten umzustimmen bzw. über die Konsequenzen seiner Entscheidung aufzuklären. Auf Wunsch des Patienten sind hier auch andere von ihm abgegebene Erklärungen (z. B. Patientenverfügungen) anzufügen.

Nichtärztliche Dokumentation

Hier wird zwischen der pflegerischen Dokumentation und der Dokumentation der Maßnahmen des therapeutischen Teams unterschieden. Die pflegerische Dokumentation umfasst u. a. die Pflegebedürfnisse, die pflegerische Krankenbeobachtung und Verlaufsbeschreibung, pflegerische Maßnahmen sowie Angaben zur subjektiven Befindlichkeit des Patienten. Die ärztlichen Anordnungen an das therapeutische Team (z. B. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten) sowie deren Durchführung sind zu dokumentieren. Im Anschluss daran bestätigt das die angeordnete Maßnahme erbringende Mitglied des therapeutischen Teams deren Durchführung mit Handzeichen oder elektronischer Signatur.
In jüngster Zeit wird unter dem Gesichtspunkt der Arbeitsökonomie bei überbordenden Dokumentationsanforderungen auch verstärkt über die Chancen einer berufsgruppenübergreifenden Dokumentation diskutiert. Insbesondere EDV-gestützte Dokumentationssysteme ermöglichen es durch die eindeutige Identifikation der angemeldeten Nutzer, in Verbindung mit einer festgelegten Freigabehierarchie, dass verschiedene Personen aus unterschiedlichen Berufsgruppen in einem gemeinsam genutzten Dokument Einträge zu bestimmten Themenbereichen (z. B. Anamnese) vornehmen können, ohne dass die individuelle Zuordnung zu einem Verantwortlichen verloren ginge. Ziel dieser Bestrebungen ist es, die verbreiteten Mehrfachdokumentationen zu reduzieren, welche unnötig Arbeitskraft binden und schlimmstenfalls sogar widersprüchlich ausfallen (was dann im Streitfall zu Beweisproblemen führen kann).

Dokumentation unter leistungsrechtlichen Gesichtspunkten

Der leistungsrechtlichen Dokumentation kommt mittlerweile im therapeutischen Alltag eine herausragende Bedeutung zu, da ohne Sicherstellung einer ausreichenden Liquidation kein qualitativ hochwertiges medizinisches Angebot vorgehalten werden kann. Schon derzeit stellt im Rahmen der stationären Behandlung die Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sowie die Überprüfung der Verweildauer durch den MDK (sog. Fehlbelegungsprüfungen) ein erhebliches Regressrisiko für die Leistungserbringer dar. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass prinzipiell für jeden einzelnen Behandlungstag die sozialrechtliche Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung belegt werden kann. Da hierbei dem Krankenhausarzt eine Schlüsselstellung zukommt (BSG-Urteil vom 21.08.1996, 3 RK 2/96), muss dessen Einschätzung, die grundsätzlich prognostischer Art ist, mit nachvollziehbarer medizinischer Begründung dokumentiert sein. (DKG 1999, S. 17–21; vgl. auch Cording et al. 2001).
Mit der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) durch § 17 d Krankenhausfinanzierungsgesetz haben sich die entsprechenden Dokumentationsanforderungen nochmals erheblich erhöht. Zunehmend sehen sich deshalb auch psychiatrische und psychosomatische Kliniken veranlasst, einen Stab medizinischer Codierfachkräfte aufzubauen. Für die Sicherstellung einer leistungsgerechten Dokumentation im Rahmen des PEPP-Systems sind stets die aktuellen Fassungen der Deutschen codierrichtlinien Psychiatrie/Psychosomatik und des Dokumentationshandbuchs des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) zu berücksichtigen, die über die Webseite des InEK eingesehen werden können (www.g-drg.de. Zugegriffen am 30.12.2015).

Aufbewahrungsfristen

Die Verpflichtung zur Führung der Krankengeschichte umfasst auch die Pflicht, diese (ggf. über den Tod des Patienten hinaus) aufzubewahren. Die in der ärztlichen Berufsordnung (MBO-Ä 1997, 2004) und im PRG (§ 630 f. Abs. 3 BGB) vorgesehene Aufbewahrungspflicht von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung ist unter haftungsrechtlichen Gesichtspunkten unzureichend. Aufgrund der Verjährungsfristen des BGB empfiehlt sich eine Aufbewahrungsfrist von 30 Jahren, aus medizinischer Sicht u. U. auch noch länger. Ist eine Krankenakte nicht mehr auffindbar bzw. schon vernichtet, führt das zu den genannten beweisrechtlichen Nachteilen für die behandelnden Ärzte und ggf. auch den Krankenhausträger (z. B. Organisationsverschulden).
Auch die Übergabe von psychiatrischen Krankenakten an staatliche Archive (beispielsweise nach Ablauf einer Frist von 30 Jahren) erscheint problematisch. Dort besteht für einen großen Personenkreis die Möglichkeit zur Akteneinsicht, obwohl die ärztliche Schweigepflicht auch über den Tod des Patienten hinaus reicht. Gerade bei psychiatrischen Krankengeschichten mit ihren höchstpersönlichen und intimen Eintragungen müssen Patienten und deren Nachkommen dauerhaft auf die Verschwiegenheit ihres Arztes vertrauen können. Dies kann nur durch Aufbewahrung in der Klinik oder (notfalls) Vernichtung gewährleistet werden (Hausner et al. 2009).

Einsichtnahme

Dem Patienten ist nach § 630 g Abs. 1 BGB auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Auch hat der Patient das Recht, (elektronische) Abschriften von der Patientenakte zu verlangen, allerdings nur gegen Kostenerstattung. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen.
Vor Einführung des PRG wurde vom BGH in diesem Zusammenhang eine „duale Gestaltung der Unterlagen“ befürwortet. Demnach sollte der Arzt seine persönlichen (subjektiven) Eindrücke, Wertungen und bloße Vermutungen separat aufzeichnen und brauchte diesen Teil dem Patienten nicht zu offenbaren. Ob die duale Gestaltung der Krankenakten auch angesichts der klaren Regelung zur Akteneinsicht im PRG (§ 630 g BGB) und der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu erweiterten Einsichtsrechten forensischer Patienten (BVerfG, NJW 2006, 1116) ein taugliches Instrument bleiben wird, ist zweifelhaft. Von Spickhoff wird deshalb ausdrücklich von der Führung irgendwelcher „Parallelakten“ abgeraten (Spickhoff 2014).

Kritischer Kommentar

In ihrem Grundanliegen decken sich die von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an die ärztliche Aufklärung und Dokumentation mit den Intentionen der heutigen Psychiatrie und Psychotherapie, die den psychisch Kranken als Partner des Behandlungsprozesses sieht und ihm in einem offenen Dialog dazu verhelfen möchte, ein Experte seiner individuellen Erkrankung und ihrer Behandlungsmöglichkeiten zu werden. Die Metapher der „Waffengleichheit“ zwischen Arzt und Patient, die im juristischen Schrifttum immer wieder auftaucht, deutet allerdings auf eine gerade im psychiatrischen Kontext bedenkliche Entwicklungstendenz hin, da der Status gegeneinander antretender Kombattanten schwerlich mit dem Ziel eines therapeutischen Bündnisses vereinbar ist.
Die Fälle, die zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung führen und dann die Rechtsprechung prägen (und in der Folge auch in das PRG eingeflossen sind), stellen seltene Ausnahmen dar und sind keineswegs repräsentativ für die Mehrheit der Patienten oder der Problemkonstellationen. Je mehr sich ärztliches Handeln an derartigen Extremfällen ausrichtet, desto nachteiliger kann sich dies auf die Bedürfnisse der großen Mehrheit der Patienten auswirken (vgl. Knoche 1989). Im juristischen Schrifttum sind gewichtige Stimmen laut geworden, die vor einer Überdehnung und einem Missbrauch des „Auffangtatbestandes“ der Aufklärungspflichtverletzung warnen (Laufs 2010; Helbron 2001); Franzki (1994) kritisiert:
Die Ärzteschaft, die dem Aufklärungspostulat täglich tausendfach im hektischen Praxis- und Klinikbetrieb in den unterschiedlichsten Situationen genügen soll, erwartet eindeutige und praktikable Handlungsanweisungen. Dieser berechtigten Erwartung wird eine ständig weiter ausdifferenzierte, auch vom juristischen Kenner der Materie in ihren letzten Verästelungen kaum noch überschaubare Rechtsprechung schwerlich gerecht.

Diskussion der rechtlichen Rahmenbedingungen

Risiken praxisferner Rechtsprechung

Die z. T. praxisferne und wenig auf die Alltagsrealität im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext hin ausgerichtete Rechtsprechung läuft Gefahr, das Gegenteil von dem zu bewirken, was sie selbst anstrebt. Wenn Ärzte ihr Handeln zunehmend daran orientieren, im Falle einer straf- oder zivilrechtlichen Überprüfung unangreifbar zu sein, bindet dies zum einen weitere Ressourcen, die angesichts der Ressourcenknappheit nur zu Lasten der eigentlichen Therapiezeit für die Patienten gehen können. Zum anderen werden sich in kritischen Situationen (die in der Psychiatrie nicht ganz selten sind) immer mehr Ärzte eher für ihre eigene Absicherung entscheiden als für eine Entscheidung, die im Interesse des Patienten menschlich und therapeutisch geboten ist, unter juristischen Aspekten jedoch mit Risiken für den Arzt verbunden sein könnte (so bereits: Laufs 1982). In der Psychiatrie geht es häufig um diffizile prognostische Einschätzungen und Entscheidungen, bei denen subjektive Eindrücke und Gefühle eine Rolle spielen, die sich nicht oder allenfalls mit unverhältnismäßigem Aufwand beweiskräftig objektivieren und dokumentieren lassen, etwa bei der Frage der Einwilligungsfähigkeit oder der therapeutischen Bündnisfähigkeit eines Patienten, bei Ausgangsregelungen, bei der Einschätzung der aktuellen Suizidgefährdung etc.

Inkompatibilität der rechtlichen Regelungen

Ein in der täglichen Praxis unlösbares Problem erwächst aus dem Umstand, dass die Rechtsprechung, die immer höhere Anforderungen an die ärztliche Aufklärung und Dokumentation stellt, nur für die Leistungserbringer verbindlich ist, nicht jedoch die Kostenträger dazu verpflichtet, auch den hierfür benötigten Zeit- bzw. Personalaufwand finanziell sicherzustellen. So werden dem einzelnen Arzt immer mehr Pflichten auferlegt, denen er angesichts seiner ebenfalls wachsenden anderen Aufgaben und der allgemeinen Leistungsverdichtung zunehmend weniger gerecht werden kann, zumal das Arbeitszeitgesetz ihn strafbewehrt daran hindert, seiner persönlichen Verantwortung durch freiwillige Mehrarbeit nachzukommen, wie dies bisher üblich war (vgl. Teichner 1999).
Die für Dokumentation und Administration aufgewendete Zeit überstiegt bereits 2006 die in der damaligen PsychPV dafür vorgesehenen Minutenwerte um das Doppelte (Putzhammer et al. 2006) – mittlerweile hat der Dokumentationsaufwand aber noch weiter zugenommen. Der Arzt hat tatsächlich nur noch die Wahl, welche seiner Berufspflichten er mit dem geringsten Risiko vernachlässigen kann – in der sicheren Gewissheit, dass kein Richter akzeptieren wird, dass ausgerechnet für die ihm zur Entscheidung vorliegende Angelegenheit nicht genügend Zeit zur Verfügung gestanden haben soll. Auch in den Gebührenordnungen für die ambulante Behandlung bildet sich der Zeitaufwand für ärztliche Aufklärungsgespräche nicht ausreichend ab.
Von juristischer Seite wird bereits seit Langem auf das bedenkliche Auseinanderdriften und die zunehmende Inkompatibilität der Rechtssysteme (v. a. von Sozialrecht und zivilrechtlichem Arzthaftungsrecht) hingewiesen (z. B. Schimmelpfeng-Schütte 2002), wobei daraus paradoxerweise z. T. noch zusätzliche Aufklärungspflichten hergeleitet werden (Sandbiller 2002). Die aus juristischer Sicht naheliegende Lösung des Ressourcenproblems, nämlich einfach weniger Patienten zu behandeln, um dem Vorwurf des Übernahmeverschuldens zu entgehen (z. B. Teichner 1999), hilft aus ärztlicher Sicht nicht weiter,
  • weil psychiatrische Kliniken häufig eine regionale Versorgungsverpflichtung haben,
  • weil die Reduktion der Patientenzahlen zu Entgeltkürzungen und damit zu einer weiteren Personalverknappung führen würde und
  • weil die im Hinblick auf ein mögliches Übernahmeverschulden abgelehnten Patienten in der Regel dann gar nicht oder nur inadäquat behandelt würden.

Aktualisierung des rechtsverbindlichen Erkenntnisstandes

Beispielhaft für die Realitätsferne mancher juristischer Forderungen ist die von Hart (2003) referierte Regelung, dass einerseits die pharmazeutischen Unternehmen verpflichtet sind, die Fachinformation zu ihren Arzneimitteln jeweils auf dem neuesten Stand zu halten und dass sie für fehlerhafte oder unvollständige Fachinformationen haften, dass dieser Tatbestand den einzelnen Arzt jedoch haftungsrechtlich nicht entlastet, obwohl er prinzipiell darauf vertrauen darf, dass die Fachinformationen korrekt sind. Im Rahmen der ihm obliegenden Fortbildungspflicht sei der Arzt seinerseits zur ständigen Aktualisierung seines Erkenntnisstandes über die Eigenschaften aller von ihm verordneten Arzneimittel verpflichtet und müsse daher die Aufklärung und die Behandlung stets aufgrund dieser neuesten Erkenntnisse durchführen.
Dieser Grundsatz ist in der Praxis schlichtweg undurchführbar und seine Durchsetzung wäre auch volkswirtschaftlich nicht vertretbar. Wer solches vom Arzt fordert, muss ihm das dazu notwendige Zeitbudget zur Verfügung stellen. Warum aber sollte dieser immense Zeitaufwand der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten aufgebürdet werden, wenn doch die pharmazeutischen Unternehmen ohnehin verpflichtet sind, die über ihre jeweiligen Produkte weltweit publizierten oder sonst gemeldeten Informationen zentral zu sammeln, auszuwerten und bei der Aktualisierung der Fachinformationen fachlich fundiert zu berücksichtigen? Der einzelne Arzt ist dazu weder zeitlich, noch von seiner fachlichen Qualifikation her ausreichend in der Lage. So wird er mit einem Haftungsrisiko und einer Forderung belastet, deren adäquate Erfüllung ihm beim besten Willen nicht möglich ist.

Gesundheitspolitische Konsequenzen

Auf der Basis des PRG konkretisiert die Rechtsprechung in der Summe ihrer Einzelfallentscheidungen das von unserer Rechtsordnung und der Gesellschaft geforderte und erwünschte Maß an ärztlicher Aufklärung, wie es unserem kollektiven Bild des autonomen, freien und selbstbestimmten Menschen in der Patientenrolle entspricht. Damit richten sich die Forderungen der Judikative nicht nur an die Ärzteschaft, sondern auch an den Gesetzgeber. Ärzte, Patienten und Gerichte können gemeinsam eine derart bemessene personelle und finanzielle Ausstattung des Gesundheitswesens verlangen, die es erlaubt, den medizinrechtlichen Qualitätsanforderungen zu entsprechen. Die vorliegenden Gerichtsentscheidungen geben hier oft einen sehr konkreten Maßstab vor, der die Hochrechnung vom Einzelfall auf den Regelfall erlaubt. Bleibt die Alimentierung des Versorgungssystems hinter den von der Rechtsprechung definierten Erfordernissen zurück, so ist es der Gesetzgeber, dem Organisationsverschulden anzulasten ist.
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