Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Philipp Spitzer und Johannes Kornhuber

Delir

Das Delir ist ein häufiges Krankheitsbild des älteren Menschen, das durch eine Störung von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Kognition, Psychomotorik, Schlaf und Affekt gekennzeichnet ist. Die Diagnosestellung erfolgt anhand der klinischen des psychopathologischen Befundes. Nach Sicherung der Auslöser und vorhandenen Vulnerabilitätsfaktoren durch eine weiterführende Diagnostik kann eine kausale Behandlung eingeleitet werden. Als einer der wichtigsten und vermeidbaren Auslöser deliranter Zustandsbilder gilt eine Polypharmazie, die anticholinerg wirksame Medikamente (wie beispielsweise trizyklische Antidepressiva oder Blasenspasmolytika) beinhaltet. Als symptomatisch wirksame Therapie hat sich insbesondere der Einsatz von Reorientierungshilfen gemeinsam mit schlaffördernden Maßnahmen bewährt. Eine pharmakologische Behandlung mit Neuroleptika ist nur bei starkem Leidensdruck sowie bei Vorliegen einer Eigen- oder Fremdgefährdung zu empfehlen.
Definition
Das Delir ist eine akut eintretende, fluktuierende Störung des Bewusstseins, der Wahrnehmung und der Kognition infolge einer körperlichen Erkrankung.

Historisches zum Delirbegriff

Erstmals findet sich der Begriff im ersten Jahrhundert bei Celsius, welcher unter Delir (de-lira = lat. „aus der Furche geraten“) einen Verwirrtheitszustand bei fiebrigen Erkrankungen verstand. Die heutige Konzeption des Delirbegriffs geht auf den polnischen Psychiater Zbigniew Lipowski zurück, der damit ein reversibles, organisch bedingtes Psychosyndrom mit Trübung des Bewusstseins bezeichnete (Lipowski 1987).
Häufig synonym gebrauchte Begriffe wie akuter Verwirrtheitszustand, hirnorganisches Psychosyndrom, Durchgangssyndrom oder akuter exogener Reaktionstyp sind entweder unspezifisch oder historisch geprägt und weichen in ihrer Bedeutung vom heutigen Delirbegriff ab.
Unter einem (hirn-)organischen Psychosyndrom versteht man jegliche psychische Störung, die Folge einer körperlichen Erkrankung ist. Damit ist das Delir neben Demenzen und organisch bedingten affektiven und schizophreniformen Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen eine spezifische Form des hirnorganischen Psychosyndroms.
Die Begriffe akuter Verwirrtheitszustand oder Verwirrtheitssyndrom werden häufig synonym zu Delir verwendet, sind jedoch nur unscharf definiert.
Karl Bonhoeffer (1868–1948) (Abb. 1) ging davon aus, dass unterschiedliche Bedingungen zu ähnlichen psychischen Reaktionen führen. Er unterteilte die psychischen Erkrankungen in solche, die eine Reaktion auf eine innere Ursache darstellen (endogener Reaktionstyp), von denen, die ihre Ursache in einer äußeren Noxe haben (exogener Reaktionstyp). Den exogenen Reaktionstyp unterteilte er dann nochmals in den chronischen exogenen Reaktionstyp (z. B. Demenzen) und den zeitlich begrenzten, akuten exogenen Reaktionstyp, unter dem er auch das Delir subsumierte. Mit Durchgangssyndrom bezeichnete Hans-Heinrich Wiek (1918–1980) (Abb. 2) vorübergehende Psychosyndrome infolge eines Krankheitsprozesses im Gehirn ohne eine Störung des Bewusstseins. Gemeinsam mit „Bewusstseinstrübung“, „Bewusstlosigkeit“ und „Koma“ ordnete er das Durchgangssyndrom bei den Funktionspsychosen ein.

Epidemiologie

Die Zahlen zur Häufigkeit des Delirs schwanken stark in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv und von den angewendeten diagnostischen Verfahren (Siddiqi et al. 2006). Im Rahmen allgemeiner stationärer Krankenhausbehandlungen erleiden bis zu 30 % der über 70-jährigen Patienten ein Delir (Siddiqi et al. 2006). Das Risiko steigt nach großen Operationen und intensivmedizinischen Behandlungen auf bis zu 70 % an (Dyer et al. 1995; McNicoll et al. 2003). Im Gegensatz dazu sind Delirien vor dem 64. Lebensjahr selten. Das heißt, Delirien treten besonders häufig bei geriatrischen Patienten, die schwerwiegenden medizinischen Maßnahmen unterzogen werden, auf. Trotz der hohen Prävalenz des Delirs werden in der klinischen Routine bis zu zwei Drittel aller Fälle übersehen (Elie et al. 2000; Inouye et al. 2001; Collins et al. 2010).
Bei einem Drittel aller stationären Krankenhausbehandlungen von älteren Menschen kommt es zu einem Delir.

Risikofaktoren und Ätiopathogenese

Risikofaktoren

Die Genese des Delirs ist multifaktoriell. In der Regel verursacht das Zusammenspiel mehrerer ungünstiger Umstände schließlich ein Delir. Bei den Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs werden vorliegende Vulnerabilitätsfaktoren wie Alter, Hypertonie, Mangelernährung, Polypharmazie und kognitive Störungen von Auslösern wie schweren akuten Erkrankungen, Dehydratation oder Änderungen in der Medikation abgegrenzt. Weitere Risikofaktoren sind in Tab. 1 zusammengefasst. Je mehr Vulnerabilitätsfaktoren und Auslöser zusammenkommen, desto wahrscheinlicher ist die Entstehung eines Delirs (Inouye und Charpentier 1996). Die wichtigsten Vulnerabilitätsfaktoren für das Auftreten eines Delirs sind zunehmendes Alter und vorhandene kognitive Einschränkungen im Rahmen einer Demenz. Bei entsprechend vorbelasteten Patienten genügen teilweise minimale Veränderungen, wie z. B. ein Wechsel des Aufenthaltsorts durch eine Krankenhauseinweisung, um ein Delir auszulösen. Steigendes Alter ist zudem ein Risikofaktor für zunehmende Dauer und Schwere des Delirs (Dasgupta und Brymer 2014). Aufgrund dieser multifaktoriellen Genese bleibt die genaue Ursache des Delirs bei bis zu 50 % der Patienten unklar (Webster und Holroyd 2000).
Tab. 1
Risikofaktoren und präventive Maßnahmen. (Inouye 2006; Ahmed et al. 2014; Zaal et al. 2015; Huai und Ye 2014; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010)
Risikofaktoren
Präventive Maßnahmen
Vulnerabilitätsfaktoren
Risikofaktor: Alter über 65
Kognitive Störung oder Demenz
• Reorientierungshilfen wie ausreichende Beleuchtung, klare Beschilderung, Uhren und Kalender, wiederholte Patientenkontakte mit dem Angebot kognitiver Reize
• Ermöglichen regelmäßiger Besuche von Verwandten und Bekannten
• Festes Behandlungsteam
Schlechter Ernährungsstatus
Behandlung von Ernährungsmängeln und Bereitstellung adäquater Kauhilfen
Seh-, Hörstörungen
Sicherstellen des Tragens notwendiger Seh- oder Hörhilfen
Polypharmazie
Kritische Prüfung von Anzahl und Art der Medikamente
Hypertonie
Medikamentöse Behandlung des Hypertonus
schwere chronische Erkrankungen
Z. n. Schlaganfall
Behandlung der Grunderkrankung
Hirntumor
Periphere Tumore, Herzerkrankungen
Auslöser
Dehydratation/Obstipation
Sicherstellen einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr (ggf. parenteral)
Inbetrachtziehen einer Bilanzierung bei Nieren- oder Herzinsuffizienz
Hypoxie
Auf eine ausreichende Sauerstoffzufuhr achten und diese sicherstellen
Immobilisation
Frühe Mobilisation nach Operationen und Aktivierung des Patienten
Infektion
Regelmäßige Untersuchungen auf Infektionen und nach Möglichkeit Vermeidung typischer Infektionsquellen wie Blasen- oder Venenkatheter
Veränderungen der Medikation
Nach Möglichkeit Vermeidung delirogener Medikation (s. u.)
Adäquate Diagnostik und Behandlung von Schmerzen (Beachtung nonverbaler Zeichen von Schmerz, wie Blutdruckanstieg, Tachykardie oder Unruhe)
Auf ausreichend Nachtschlaf achten und nächtliche Störungen vermeiden
Schwere akute Erkrankungen wie:
• Hüftfraktur
• Epileptischer Anfall, Enzephalitiden, Schlaganfall
Koma
• Notoperation
• Metabolische Azidose
• Organversagen
Behandlung der Grunderkrankung
Die Genese des Delirs ist multifaktoriell. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Alter und vorhandene kognitive Störungen im Rahmen einer neurodegenerativen Erkrankung.
Der häufigste Auslöser eines Delirs beim älteren Menschen ist dessen Medikation (Inouye 1994). Das Vorliegen eines medikamentös induzierten Delirs gilt als wahrscheinlich, wenn die Symptomatik zeitgleich mit Veränderungen der Medikation auftritt. Je schneller eine Substanz wirkt, desto akuter verläuft in aller Regel das Delir.
Entsprechend der Acetylcholinmangel- bzw. der Dopaminüberschusshypothese des Delirs (s. u.) können insbesondere Medikamente, welche die Konzentration von Acetylcholin reduzieren oder die von Dopamin erhöhen, Delirien auslösen. Zu diesen Medikamenten gehören trizyklische Antidepressiva oder Neuroleptika, Dopaminergika bei M. Parkinson sowie urologische Spasmolytika, aber auch ältere Antihistaminika, Herzglykoside und viele Antiarrhythmika. Diuretika können ebenfalls delirogen wirken, wenn sie zu Dehydratation und Elektrolytstörungen führen. Serotoninwiederaufnahmehermmer (SSRI) scheinen das Risiko für ein Delir durch die mögliche Induktion einer Hyponatriämie zu erhöhen. Auch Benzodiazepine können ein Delir auslösen bzw. die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Delirs erhöhen; ihr Einsatz sollte daher bei älteren Patienten vermieden werden.
Das Risiko für ein pharmakogenes Delir wird durch Polypharmazie, hohe Dosierungen sowie eine reduzierte Nieren- oder Leberfunktion stark erhöht. Weitere Medikamente, die mit der Entstehung von Delirien assoziiert sind, sind in Tab. 2 zusammengefasst:
Tab. 2
Medikamente mit hohem Risiko, delirante Zustandsbilder auszulösen. (Nach Inouye 1994)
Gruppe
Substanz
Antidepressiva
• Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin)
• Lithium
Neuroleptika
• Trizyklische Neuroleptika (z. B. Phenothiazine)
• Clozapin
Parkinson-Medikamente
• Dopaminergika (z. B. L-DOPA)
Anticholinergika (z. B. Benztropin)
Antihistaminika
• H2-Blocker (z. B. Ranitidin, Cimetidin)
• H1-Blocker (z. B. Diphenhydramin)
Antihypertensiva
• β-Blocker (z. B. Propranolol, Metoprolol)
• Methyldopa
Diuretika
• Schleifendiuretika (z. B. Furosemid)
• Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid)
Herzmedikamente
• Digitalis (z. B. Digitoxin, Digoxin)
• Klasse-I-Antiarrhythmika (z. B. Lidocain)
• Amiodaron
Antibiotika
• Aminoglykoside
• Cephalosporine
• Sulfonamide
• Penicilline
• Quinolone
Sedativa
• Benzodiazepine (z. B. Diazepam)
• Barbiturate (Thiopental)
Weitere
• Kortikosteroide
• Antikonvulsiva
• Metoclopramid
• NSAID
• Narkotika
NSAID nichtsteroidale Entzündungshemmer

Pathophysiologie

Die Pathogenese des Delirs ist bislang schlecht verstanden. Die Gründe hierfür sind vielschichtig. Bei den betroffenen, schwer kranken Patienten können bildgebende, neurophysiologische oder biochemische Untersuchungen nur bedingt durchgeführt werden. Zudem fällt es schwer, delirspezifische Befunde von Folgen einer Grunderkrankung oder der bereits begonnenen Behandlung abzugrenzen. Das Fehlen ausreichend valider Tiermodelle behindert zudem die experimentelle Untersuchung des Krankheitsbildes (Inouye 1994).
Angesichts der vielen unterschiedlichen Risikofaktoren ist eine monokausale Entstehung schwer vorstellbar. Da verschiedenste Auslöser zu der gleichen Symptomatik führen können, wird eine multifaktorielle Genese mit pathophysiologisch gleicher Endstrecke postuliert (Trzepacz 2000). Diese gemeinsame Endstrecke scheint eine Neurotransmitterdysbalance mit einem Mangel an Acetylcholin auf der einen Seite sowie einem Überschuss an Dopamin und Glutamat auf der anderen Seite zu sein (Campbell et al. 2009; Trzepacz 2000).
Acetylcholinmangelhypothese
Die Acetylcholinmangelhypothese stützt sich insbesondere auf die Beobachtung, dass anticholinerg wirksame Medikamente ein hohes Potenzial besitzen, Delirien auszulösen (Campbell et al. 2009). Bei einem der stärksten Risikofaktoren für ein Delir, der Alzheimer-Demenz, kommt es durch das Absterben cholinerger Neurone auch zu einem cholinergen Defizit (Fick et al. 2002). Hypoxie, Hypoglykämie und Thiaminmangel stellen ebenso Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs dar, indem sie die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt reduzieren (Mach et al. 1995). Durch die Acetylcholinmangelhypothese lassen sich nicht nur Denk- und Gedächtnisstörungen, sondern insbesondere auch die Störung von Aufmerksamkeit und Wachheit gut erklären. Einen wichtigen Beitrag zur Fokussierung und Ausrichtung der Aufmerksamkeit leistet das aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem (ARAS). Cholinerge Neurone im Nucleus basalis Meynert sind ein wesentlicher Bestandteil dieses Systems, sodass ein Mangel an Acetylcholin zu den beobachteten Störungen von Bewusstsein und Aufmerksamkeit führen könnte.
Neuroendokrinologische Hypothese
Die neuroendokrinologische Hypothese des Delirs sieht eine Hyperreagibilität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse im Vordergrund. Diese führt zu einer erhöhten Suszeptibilität gegenüber Stress und metabolischen Veränderungen und könnte infolgedessen ein Delir verursachen (Cerejeira et al. 2013).
Immunologische Hypothese
Das gehäufte Auftreten von Delirien im Rahmen von Infektionen sowie erhöhte Konzentrationen an proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1, IL-6 und TNF-α im Plasma von Delirpatienten führten zur immunologischen Hypothese. Diese zeigt eine Überlappung zur Acetylcholinmangelhypothese, indem der Mangel an Acetylcholin zu einer Voraktivierung der Mikroglia führt, die dadurch auf weitere Veränderungen, wie periphere Infektionen oder Elektrolytverschiebungen, überreagiert (van Gool et al. 2010). Die aktivierte Mikroglia setzt neurotoxische Faktoren wie z. B. Sauerstoffradikale frei und könnte auf diese Weise zu einer Störung der neuronalen Transmission und einem besonders ausgeprägten „sickness behaviour“ mit Aufmerksamkeitsmangel führen (Cerejeira et al. 2014).

Symptomatologie

Entsprechend der ICD-10 (International statistical Classification of Diseases and related Health Problems) und dem DSM-5 (Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders) ist das Delir ein akutes, innerhalb weniger Tage entstehendes Krankheitsbild, das insbesondere durch Störungen der Wachheit, der gerichteten Aufmerksamkeit und des formalen Denkens geprägt ist (Tab. 3). Illusionäre Verkennungen, meist optische Halluzinationen und Wahnsymptome, sowie Agitation und Auffälligkeiten im Affekt liegen häufig zusätzlich vor. Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus führen während stationärer Krankenhausbehandlungen vielfach zu nächtlichen Unruhezuständen und Auseinandersetzungen mit dem Pflegepersonal. Da die verschiedenen Symptome stark fluktuieren, kann es Momente geben, in denen der Patient gänzlich asymptomatisch erscheint (Dilling et al. 2008).
Tab. 3
Diagnosekriterien des Delirs nach ICD-10 und DSM-5 (Dilling et al. 2008; American Psychiatric Association 2013)
ICD-10
DSM-5
Folgende Kriterien müssen erfüllt sein:
Folgende Kriterien müssen erfüllt sein:
 
Plötzlicher Beginn und fluktuierender Verlauf
Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit
Störung der Aufmerksamkeit
Störung von Kognition und Wahrnehmung
Störung der Kognition
 
Ausschluss anderer Ursachen der Symptomatik
 
Es liegen Hinweise auf die Ursache des Delirs vor (Substanzabusus, Medikation, Intoxikation, Krankheit)
 
Folgende Kriterien können zusätzlich erfüllt sein:
Störung der Psychomotorik
Störung der Psychomotorik
Störung des Schlaf-wach-Rhythmus
 
Störung der Affektivität
Störung der Affektivität
Obwohl eine organische Ursache angenommen werden muss, kann bei deren Unkenntnis die Diagnose eines Delirs allein anhand der oben genannten Kriterien gestellt werden. In aller Regel beträgt die Dauer der Erkrankung weniger als vier Wochen. Fluktuierende Verläufe über sechs Monate und darüber hinaus sind aber keine Seltenheit (Dilling et al. 2008; Siddiqi et al. 2006).
Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-5
Während nach ICD-10 das Delir unabhängig von möglichen Auslösern diagnostiziert werden kann, müssen nach DSM-5 Hinweise auf den Auslöser vorliegen. Andererseits fordert die ICD-10 das Vorliegen von Störungen der Psychomotorik, der Affektivität und des Schlaf-wach-Rhythmus, während diese Störungen im DSM-5 nur fakultative Symptome sind. Delirien im Rahmen von Abhängigkeitserkrankungen werden im DSM-5 ebenfalls hier eingruppiert (American Psychiatric Association 2013), wohingegen sie in der ICD-10 in Zusammenhang mit der auslösenden psychotropen Substanz im Kapitel F1X.4 verschlüsselt werden (Dilling et al. 2008).
Psychomotorische Subtypen des Delirs
Grundsätzlich kann man eine hyper- von einer hypoaktiven Verlaufsform unterscheiden. Beim hyperaktiven Delir ist der Patient wach, unruhig, teils agitiert und manchmal aggressiv. Das hypoaktive Delir ist insbesondere durch Somnolenz, Lethargie und Auffassungsstörungen gekennzeichnet. Angesichts dieser Symptomatik wird verständlich, weshalb das hypoaktive Delir leicht übersehen wird, während das hyperaktive Delir aufgrund der Probleme, die diese Patienten bereiten, häufiger erkannt wird (Fang et al. 2008; Inouye et al. 2001). Öfter als diese beiden Reinformen kommen Mischformen mit einem Wechsel zwischen hypo- und hyperaktiven Phasen vor. Im Tagesverlauf kommt es typischerweise gegen Abend und nachts zu einer Zunahme der Symptomatik, eine Beobachtung, die vom „Sundowning“-Phänomen bei Demenzpatienten abzugrenzen ist. Abb. 3 zeigt die Häufigkeit der einzelnen psychopathologischen Auffälligkeiten in Abhängigkeit vom psychomotorischen Subtyp des Delirs.
Bewusstsein und Aufmerksamkeit
Häufig sind fluktuierende, quantitative Bewusstseinsstörungen mit somnolenten, teils soporösen Phasen. Durch eine Bewusstseinstrübung als qualitative Bewusstseinsstörung ist der Patient in der Verarbeitung und Bewertung von Reizen und Affekten behindert. Die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten und zu fokussieren, ist gestört (Dilling et al. 2008).
Kognition und Wahrnehmung
Die Informationsaufnahme ist durch Konzentrations- und Auffassungsstörungen beeinträchtigt. Insbesondere optische und taktile Halluzinationen sowie illusionäre Verkennungen können hinzukommen. Gelegentlich werden durch die Störung von Kognition und Wahrnehmung selbst nahe Angehörige nicht mehr erkannt. Die Orientierung kann in allen vier Modalitäten gestört sein. Vor allem Kurzzeitgedächtnisstörungen lassen die Patienten verwirrt erscheinen (Dilling et al. 2008).
Psychomotorik
Je nach Verlaufsform kommt es entweder zu einer reduzierten Psychomotorik mit Verlangsamung und Hypokinese (hypoaktives Delir) oder zu Unruhe mit Agitation und Nesteln (hyperaktives Delir). Unvorhersehbare Wechsel zwischen beiden Zustandsbildern sind häufig (Dilling et al. 2008).
Störung des Schlaf-wach-Rhythmus
Schlafstörungen bis hin zur völligen Schlaflosigkeit und Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus sind typisch. Auch können Albträume auftreten, die nach dem Erwachen in Form von Halluzinationen weiter bestehen (Dilling et al. 2008).
Affektivität
Häufig sind starke Stimmungsschwankungen sowie Ratlosigkeit, Angst, Reizbarkeit und Weinerlichkeit (Dilling et al. 2008).
Untypische Verlaufsformen, wie das subsyndromale Delir oder das persistierende Delir, sind nur unscharf definiert und erschweren die diagnostische Einordnung. Lediglich im DSM-5 ist das subsyndromale Delir als milde Verlaufsform des Delirs operationalisiert (American Psychiatric Association 2013).
Definition nach ICD-10
Das Delir ist eine akute Erkrankung, bei der es zu Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Orientierung, Denken, Wahrnehmung, Affektivität und Schlaf kommt. Anhand der psychomotorischen Veränderungen kann eine hyper- von einer hypoaktiven Verlaufsform abgegrenzt werden. Der Verlauf ist fluktuierend.

Diagnostik

Obwohl das Delir häufig vorkommt und die Symptomatik stark einschränkend ist, werden bis zu zwei Drittel der Patienten nicht oder falsch diagnostiziert. Grundsätzlich sollte bei einer Verschlechterung der Kognition innerhalb weniger Tage an das Vorliegen eines Delirs gedacht werden. Bei Verdacht auf ein Delir erfolgt eine Diagnostik in zwei Richtungen. Einerseits gilt es, die Diagnose Delir zu sichern, andererseits dessen Ursache zu klären.
Entsprechend der klar abgrenzbaren Symptomatik ist die klinische Untersuchung, bestehend aus Anamnese, psychopathologischer Befunderhebung und körperlicher sowie neurologischer Untersuchung, zentraler Bestandteil in der Diagnostik des Delirs (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). Eine Fremdanamnese ist meist unverzichtbar, um das prämorbide Funktionsniveau und den Krankheitsverlauf zu erfassen. Gerade in der Abgrenzung zu demenziellen Erkrankungen oder bei der Identifikation einer bereits vorliegenden Demenz als Risikofaktor für ein Delir kommt der Frage nach Beginn und Verlauf der Erkrankung große Bedeutung zu.
Zusätzliche laborchemische und apparative Untersuchungen dienen in erster Linie dazu, die Ursache des Delirs zu identifizieren. Eine Gegenüberstellung von möglichen Auslösern eines Delirs und den entsprechend empfohlenen Untersuchungen bietet Tab. 4.
Tab. 4
Empfohlene Untersuchungen zur Klärung der Ursache eines Delirs
 
Untersuchungen
Delirauslöser
Routine
Vitalzeichen
Blutbild
Infektionen, Anämie
Elektrolyte
Dehydratation, SIADH
Blutzucker
Hypo- oder Hyperglykämie
CRP
Infektionen
Kreatinin
Nierenfunktionsstörungen
Leberwerte
Leberfunktionsstörungen
U-Status
Infektionen, Nierenfunktionsstörungen
Bei Verdacht
Medikamentenspiegel
Intoxikation
Drogenintoxikation
TSH
Schilddrüsenfunktionsstörungen
EKG/Herzecho
Kardiale Ursachen
Röntgen-Thorax
Zerebrale Bildgebung
Hypoxie
ADH antidiuretisches Hormon, CRP C-reaktives Protein, SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion, TSH thyreoidstimulierendes Hormon, U-Status Urinstatus
Bei der Diagnostik ist zu bedenken, dass jede Untersuchung für den Patienten eine zusätzliche Belastung darstellt. In der Praxis hat es sich daher bewährt, zunächst lediglich die Routinelaborparameter zu bestimmen. Weiterführende Untersuchungen sind nur bei begründetem Verdacht sinnvoll. Da insbesondere nichtkonvulsive epileptische Anfälle häufig übersehen werden, ist die Durchführung eines EEG bei unklarer Bewusstseinsminderung zu empfehlen (Sheth et al. 2006).
Neuropsychologische Testverfahren
Diese Testverfahren können die Diagnostik anhand der ICD-10- oder DSM-5-Kriterien unterstützen. Von der Leitlinie des „National Institute of Health and Care Excellence“ (NICE) wird insbesondere der Einsatz der „Confusion Assessment Method“ (CAM) empfohlen (Inouye et al. 1990; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). In diesem Kurztest zur Erfassung von Verwirrtheitszuständen werden standardisiert Beginn und Verlauf, Unaufmerksamkeit, desorganisiertes Denken und Bewusstseinsstörungen erhoben. Zur Anwendung auf Intensivstationen wurde eine ebenfalls gut validierte und evidenzbasierte Version der CAM entwickelt, die auch ohne Mitarbeit des Patienten anzuwenden ist: die CAM-ICU (Ely et al. 2001).
Der schnellste Screeningtest auf ein Delir ist der SQiD-Test (Single Question in Delirium). Bei diesem Test wird ein Angehöriger des Patienten gefragt, ob er den Eindruck habe, dass der Betroffene in letzter Zeit stärker als sonst verwirrt war. Wird diese Frage mit „Ja“ beantwortet, sollten weitere diagnostische Schritte erfolgen (Sands et al. 2010).
Weitere Tests wie die Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale), die DRS-R-98 (Delirium Rating Scale Revised-98), die MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale), der 4AT (4 A’s Test) oder der CTD (Cognitive Test for Delirium) stehen zur Verfügung, sind jedoch in der klinischen Routine weniger gebräuchlich (Gaudreau et al. 2005; Trzepacz et al. 2001; Breitbart et al. 1997; Hart et al. 1996; Bellelli et al. 2014).
Die Diagnose eines Delirs erfolgt anhand der klinischen Untersuchung. Laborchemische und apparative Diagnostik dienen der Suche nach dem Auslöser. Neuropsychologische Testverfahren wie die CAM können helfen, die Symptomatik strukturiert zu erfassen.

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch kommen angesichts der oben geschilderten Symptomatik verschiedene Erkrankungen in Betracht. Kognitive Störungen lassen an eine Demenz denken, Halluzinationen und Agitation an eine Schizophrenie und die reduzierte Psychomotorik mit Angst und Weinerlichkeit kann eine Depression anzeigen. Auch nichtpsychiatrische Erkrankungen wie ein non-konvulsiver Status epilepticus müssen abgegrenzt werden. Einen Überblick über wichtige Differenzialdiagnosen und mögliche Unterscheidungsmerkmale gibt Tab. 5. Von allen diesen Erkrankungen unterscheidet sich das Delir insbesondere durch seinen plötzlichen Beginn mit der Verschlechterung von Bewusstsein und Kognition innerhalb weniger Tage sowie durch den stark fluktuierenden Verlauf.
Tab. 5
Wichtige Differenzialdiagnosen des Delirs mit Unterscheidungsmerkmalen
 
Delir
Demenz
Depression
Schizophrenie
Beginn
Akut (Stunden bis Tage)
Monate bis Jahre
Wochen
Tage bis Wochen
Perakut
Fluktuierender Verlauf
Ja
Langsam progredient
Nein
Nein
Möglich
Bewusstsein (quantitativ/qualitativ)
Vermindert/getrübt
Wach/klar (in späten Stadien gestört)
Wach/klar
Wach/klar
Wach
Orientierung
Gestört
Gestört
Erhalten
Meist erhalten
Gestört
Auffassung
Gestört
Erst im Verlauf gestört
Erhalten
Meist gestört
Gestört
Weitere kognitive Defizite
Häufig
Häufig
ggf. Pseudodemenz
Nein
Immer
Psychomotorik
Reduziert oder unruhig, Nesteln
Erst im Verlauf gestört
Reduziert oder unruhig
Reduziert oder unruhig
Unauffällig
Wahrnehmungs-störungen
Häufig, v. a. optische Halluzinationen
Erst in späten Stadien
Nein
Häufig, v. a. akustische Halluzinationen
Nein
Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus
Häufig Tag-Nacht-Umkehr
Erst in späten Stadien
Ein- und Durchschlaf-störungen
Möglich
Nein
Verlangsamt
Wortfindungsstörungen, Aphasie
Nein
Nein
Nein
Unwillkürliche Bewegungen
Manchmal Myoklonien oder Asterixis
Bei einigen Demenzen (Parkinson-, CJD)
Nein
Nein
Manchmal minimale Myoklonien
Erkennbare Auslöser
Organisch, jedoch nur in 50 % der Fälle erkennbar
Meist nicht
Häufig (psycho-sozial)
Meist nicht
ggf. strukturelle Veränderungen
Assoziiert mit Gebrechlichkeit und Kachexie
Ja
Erst im Spätstadium
Nein
Nein
Nein
Vollständige Remission
Meist
Nein
Ja
Häufig
Ja
Faustregel
Immer wenn es innerhalb weniger Tage zu einer Verschlechterung der Kognition in Verbindung mit Aufmerksamkeitsdefiziten kommt, sollte an ein Delir gedacht werden.
Das Delir kann von einer Demenz, einer Schizophrenie, einer Depression und einem non-konvulsiven Status epilepticus in erster Linie durch die akut einsetzende, fluktuierende Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit abgegrenzt werden.

Prognose

In der Regel heilt ein Delir innerhalb weniger Wochen aus. Entgegen der Definition des ICD-10 scheinen jedoch bis zu 30 % der Patienten auch innerhalb von sechs Monaten nicht zur Remission zu gelangen (Siddiqi et al. 2006). Die peri- und poststationäre Mortalität der betroffenen Patienten ist deutlich erhöht (Francis et al. 1990). So zeigen einige Studien eine Verdoppelung der 12-Monats-Mortalität nach einem stationären Aufenthalt durch ein Delir (Siddiqi et al. 2006). Auch ist der Anteil der Patienten, die nach einer stationären Behandlung in ein Pflegeheim entlassen werden, unter Delirpatienten erhöht (Siddiqi et al. 2006; Miu et al. 2015; Francis et al. 1990). Bei Patienten mit einer vorhandenen neurodegenerativen Erkrankung besteht zudem ein hohes Risiko, dass das Delir deren Fortschreiten beschleunigt (Witlox et al. 2010). Nicht selten treten Menschen mit einer neurodegenerativen Erkrankung erstmals durch die Entwicklung eines Delirs klinisch in Erscheinung (Witlox et al. 2010). Daher empfiehlt es sich, nach Abklingen des Delirs auf eine neurodegenerative Erkrankung hin zu untersuchen.
Das Delir ist selbstlimitierend und heilt nach spätestens sechs Monaten folgenlos ab. Jedoch sind die Patienten durch prolongierte Verläufe, eine erhöhte Mortalität, eine erhöhte Rate an Heimunterbringungen und das Fortschreiten vorhandener kognitiver Störungen gefährdet.

Prävention und Therapie

Prävention

Um das Auftreten eines Delirs zu verhindern, haben sich primär präventive Maßnahmen als besonders nützlich erwiesen. Dabei geht es insbesondere darum, bei gefährdeten Personen veränderbare Risikofaktoren zu eliminieren. Als gefährdet gelten alle Patienten, die einen oder mehrere der in Tab. 1 genannten Risikofaktoren aufweisen. Es wird empfohlen, innerhalb von 24 h nach einer stationären Aufnahme das Risikoprofil eines Patienten zu erheben und ein entsprechend individualisiertes Präventivprogramm zusammenzustellen (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). Tab. 1 gibt einen Überblick über häufige Risikofaktoren und die empfohlenen präventiven Maßnahmen.
Allein die Vermeidung potenziell delirauslösender Medikamente, gemeinsam mit schlaffördernden Maßnahmen (nächtliche Ruhe, Augenmasken) und täglicher Mobilisation, reduzieren das Risiko erheblich (Karnatovskaia et al. 2015). Die Aufklärung von gefährdeten Patienten und deren Angehörigen senkt das Risiko für das Auftreten eines Delirs zusätzlich.
Keine präventiv wirksamen Medikamente
Medikamente zur Prävention eines Delirs gibt es bislang nicht. Zwar spricht einiges dafür, dass Acetylcholinesteraseinhibitoren dem cholinergen Defizit beim Delir entgegenwirken könnten, jedoch haben sie sich in klinischen Studien bislang nicht als wirksam erwiesen (Gamberini et al. 2009; Marcantonio et al. 2011; Overshott et al. 2008). Gleiches gilt für Benzodiazepine und Clonidin (Lonergan et al. 2009). Antipsychotika scheinen einen leicht präventiven Effekt zu haben, jedoch verbietet die hohe Nebenwirkungsrate eine generelle prophylaktische Einnahme (Gilmore und Wolfe 2013; Teslyar et al. 2013; Hirota und Kishi 2013). Neuere Studien weisen auf eine Wirksamkeit von Melatoninrezeptoragonisten wie Ramelteon, Agomelatin oder Melatonin hin (Sultan 2010; Al-Aama et al. 2011; Hatta et al. 2014). Hier existieren jedoch ebenfalls widersprüchliche Ergebnisse (de Jonghe et al. 2014) und systematische Wirksamkeitsanalysen fehlen, sodass eine medikamentöse Prävention des Delirs aktuell nicht empfohlen werden kann (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010).
Für die Prävention des Delirs ist es entscheidend, die jeweiligen Risikofaktoren bei einem Patienten zu erheben und entsprechende Störungen, soweit möglich, individualisiert zu behandeln. Als besonders effektiv haben sich Maßnahmen zur Verbesserung des Schlafes in Verbindung mit einer kritischen Prüfung der Medikation des Patienten erwiesen.

Behandlung

Primäres Ziel: Ursachenbeseitigung
Primäres Ziel der Behandlung eines Delirs sollte die Beseitigung dessen Ursache sein (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). Gerade deshalb ist eine umfassende Diagnostik vor Beginn der Behandlung unerlässlich.
Symptomatische Therapie
Die zeitgleich durchzuführende symptomatische Therapie des Delirs sollte zunächst nichtmedikamentös erfolgen und ist identisch mit delirpräventiven Maßnahmen (Tab. 1). Im Rahmen eines individualisierten Maßnahmenpakets sollte u. a. der Patient mobilisiert und zum Tragen von notwendigen Seh- und Hörhilfen angehalten werden, darüber hinaus sollte ihm Orientierungshilfe gegeben und sein Schlaf-wach-Rhythmus auf Regelmäßigkeit hin kontrolliert werden. Die Einbindung von Angehörigen kann ebenfalls genutzt werden, um dem Patienten die Orientierung zu erleichtern (Inouye et al. 1999; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010).
Medikamentöse Behandlung
Eine medikamentöse Behandlung kann entsprechend der NICE-Leitlinie nur bei starker Belastung der Patienten durch die Symptomatik sowie bei Vorliegen von akuter Eigen- oder Fremdgefährdung empfohlen werden. In diesem Falle haben sich stark wirksame Antipsychotika wie Haloperidol, Risperidon oder Olanzapin bewährt (Lonergan et al. 2007). Andere atypische Neuroleptika sind wahrscheinlich ähnlich effektiv, jedoch ist die Evidenz hier weniger gut belegt (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010).
Wird eine medikamentöse Behandlung eingeleitet, so gilt der allgemeine geriatrische Grundsatz „start low, go slow“. Aufgrund der Empfindlichkeit vieler älterer Patienten gegenüber Neuroleptika sollte mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen werden und die Gabe bei unzureichender Wirksamkeit im Abstand von 30–60 min wiederholt werden. Auch die Zieldosis ist so niedrig wie möglich zu wählen und die Behandlungsdauer kurz zu halten (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). Einen Überblick über häufig eingesetzte Medikamente und Dosierungsempfehlungen gibt Tab. 6.
Tab. 6
Neuroleptika in der Behandlung des Delirs (Lonergan et al. 2007; Kirino 2015; Boettger et al. 2011; Pae et al. 2004; Sasaki et al. 2003; Inouye 2006)
Medikament
Dosis
Vorteile
Nachteile
Haloperidol
0,25–1 mg
(max. 3 mg/d)
• Älteste Substanz mit bester Datenlage
• Möglichkeit einer i.m.- oder i.v.-Gabe
• QT-Zeit-Verlängerungen insbesondere bei i.v.-Gabe
• EPMS bei Dosierungen über 4,5 mg
Olanzapin
2,5–5 mg
(max. 15 mg/d)
• Starke Sedierung
• i.m.-Gabe möglich
• Starke anticholinerge Wirksamkeit
• QT-Zeit-Verlängerung
Risperidon
0,25–2 mg
(max. 4 mg/d)
s.l.-Gabe möglich
EPMS möglich
Quetiapin
12,5–50 mg
(max. 175 mg/d)
• Starke Sedierung
• gute Verträglich auch bei Parkinson- und Lewy-Körperchen-Demenz
• Ausschließlich orale Verabreichung
• QT-Zeit-Verlängerung
Aripiprazol
5 mg
(max. 15 mg/d)
• Gute Verträglichkeit
• i.m.-Gabe möglich
Bislang begrenzte Datenlage und wenig Erfahrung
EPMS extrapyramidalmotorische Störungen
Da Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus sowohl Symptom als auch Auslöser und aufrechterhaltender Faktor eines Delirs sein können, kommt ihrer effektiven Behandlung eine besondere Bedeutung zu. Nichtmedikamentösen Interventionen wie tägliche Mobilisation, das Verhindern von Tagschlafphasen sowie das Vermeiden nächtlicher Störungen ist der Vorzug zu geben.
Wird zusätzlich eine Medikation erwogen, sollten Medikamente mit antihistaminerger oder anticholinerger Wirkkomponente wie Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva oder niederpotente Neuroleptika vermieden werden. Auch Benzodiazepine sind in diesem Falle umstritten, da sie das Delir aufrechterhalten können (Lonergan et al. 2009). Bewährt haben sich insbesondere Melperon, Pipamperon, Trazodon und Quetiapin (Inouye 2006; Fisher et al. 1983; Nygaard et al. 1992; Brenner et al. 1984).
Solange unklar ist, ob die beobachtete Symptomatik auf ein Delir oder eine Demenz zurückzuführen ist, wird immer zunächst so behandelt, als läge ein Delir vor. Zeigen die eingeleiteten Maßnahmen keinen Erfolg, so ist die Suche nach der Ursache zu wiederholen (National Institute for Health and Clinical Excellence 2010).
Die Behandlung des Delirs erfolgt zunächst nichtmedikamentös durch Beseitigung der auslösenden Faktoren und Orientierungshilfen. Im Falle von Selbst- oder Fremdgefährdung sowie bei offensichtlich hohem Leidensdruck kann eine Behandlung mit Neuroleptika erfolgen. Da sich Neuroleptika der ersten und zweiten Generation hierbei nicht in ihrer Wirksamkeit unterscheiden, sollte die Auswahl der Medikation anhand des Nebenwirkungsprofils sowie der klinischen Erfordernisse erfolgen.

Kernaussagen

  • Mit einer Prävalenz von 30 % unter älteren Krankenhauspatienten ist das Delir sehr häufig.
  • Nach ICD-10 ist das Delir durch eine fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit, Bewusstsein, Kognition, Psychomotorik, Schlaf und Affektivität charakterisiert.
  • Die Dauer der Erkrankung beträgt meist weniger als 4 Wochen, jedoch sind prolongierte Verläufe möglich.
  • Insbesondere durch den akuten Beginn und das Vorliegen der fluktuierenden Bewusstseins- und Auffassungsstörungen grenzt sich das Delir von Demenzen, Schizophrenien, Depressionen und non-konvulsiven epileptischen Anfällen ab.
  • Für die Prävention des Delirs ist es essenziell, die individuellen Risikofaktoren zu erheben und die entsprechenden Störungen zu behandeln.
  • Das manifeste Delir sollte zunächst nichtpharmakologisch durch die Therapie seiner Ursachen sowie durch Reorientierungsmaßnahmen behandelt werden.
  • Ist eine pharmakologische Therapie notwendig, so haben sich Neuroleptika bewährt. Atypische und klassische Neuroleptika sind hierbei gleichwirksam bei meist besserer Verträglichkeit der Atypika. Dauer und Dosierung sollten so gering wie möglich gewählt werden.
Kasuistik
Im Nachtdienst wird der 75-jährige Herr D. von der Polizei zur Aufnahme gebracht. Die Beamten haben den Mann im Stadtpark am Boden liegend aufgefunden. An der linken Schläfe sieht man eine leicht blutende Wunde. Herr D. ist wach, reagiert jedoch nicht bzw. nur sehr verzögert auf Ansprache. Aufforderungen im Rahmen der Untersuchungen kommt er nicht nach. Bei dem Versuch, eine der Fragen des Arztes zu beantworten, spricht er sehr verwaschen und in Wortfetzen. Der erste Verdacht einer Alkoholabhängigkeit kann durch die initialen Labortests sowie die herbeigerufenen Angehörigen nicht bestätigt werden. Allerdings findet sich eine leichte Hyponatriämie sowie eine Erhöhung des Kreatinins auf 1,6 mg/dl. Die Tochter von Herrn D. berichtet, dass er trotz zunehmender Gedächtnisprobleme bislang alleinversorgend zu Hause gelebt habe. In der Woche vor dem aktuellen Ereignis sei der Patient aufgrund einer Dranginkontinenz noch selbstständig zum Urologen gegangen, welcher eine Medikation mit Trospiumchlorid begonnen habe. Die Frage, wie es zu dem nächtlichen Ausflug und Sturzereignis gekommen sei, lässt sich nicht klären.
Nach Durchführung eines CT zum Ausschluss von Sturzfolgen wird Herr D. zur weiteren Beobachtung und Behandlung stationär aufgenommen. In der Nacht erhält er aufgrund starker Unruhe mit Nesteln sowie verbal aggressivem Verhalten gegenüber dem Pflegepersonal einmalig 2,5 mg Olanzapin sowie insgesamt 50 mg Melperon, um schlafen zu können. Die urologische Medikation wird zunächst ausgesetzt. Im Laufe der nächsten Tage zeigt sich jeweils gegen Abend eine deutliche Zunahme der Unruhe, mit ziellosem Umherlaufen auf der Station und unverständlicher Sprache. Aufgrund von Schlafstörungen benötigt der Patient über eine Woche lang die Medikation mit 50 mg Melperon zur Nacht. Tagsüber wirkt Herr D. zunächst lethargisch und wenig kooperativ. Immer häufiger gibt es jedoch Momente, in denen er zugänglich erscheint und Aufforderungen umsetzen kann. Die Therapie besteht insbesondere aus wiederholten pflegerischen Kontakten, in denen dem Patienten Hilfen bei der Orientierung gegeben werden. Auch wird darauf geachtet, dass er ausreichend trinkt, sich bewegt und seine Brille trägt. Die Auffassung, die Reizbarkeit sowie die Schlafstörungen bessern sich zusehends. Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, der räumlichen Orientierung und der Wortfindung treten jedoch immer deutlicher hervor. Diese Probleme sind im Vergleich zu den Wochen vor dem Delir deutlich verstärkt. Insbesondere eine neu aufgetretene Apraxie lässt zweifeln, ob sich Herr D. weiterhin selbst versorgen kann. Die Entlassung nach vier Wochen stationärem Aufenthalt erfolgt in eine Pflegeeinrichtung.
Fragen zur Selbstreflexion
1.
Welche Symptome eines Delirs lagen bei diesem Patienten vor?
 
2.
Welche möglichen Auslöser und Vulnerabilitätsfaktoren finden Sie bei dem Patienten?
 
3.
Welche zusätzlichen therapeutischen Maßnahmen hätte man noch durchführen können?
 
4.
Warum hat der Patient seine Selbstständigkeit verloren?
 
Literatur
Zeitschriften
Ahmed S, Leurent B, Sampson EL (2014) Risk factors for incident delirium among older people in acute hospital medical units: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 43:326–333CrossRefPubMedPubMedCentral
Al-Aama T, Brymer C, Gutmanis I, Woolmore-Goodwin SM, Esbaugh J, Dasgupta M (2011) Melatonin decreases delirium in elderly patients: a randomized, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 26:687–694CrossRefPubMed
Bellelli G, Morandi A, Davis DH, Mazzola P, Turco R, Gentile S, Ryan T, Cash H, Guerini F, Torpilliesi T, Del Santo F, Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM (2014) Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing 43:496–502CrossRefPubMedPubMedCentral
Boettger S, Friedlander M, Breitbart W, Passik S (2011) Aripiprazole and haloperidol in the treatment of delirium. Aust N Z J Psychiatry 45:477–482CrossRefPubMed
Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, Smith MJ, Cohen K, Passik S (1997) The memorial delirium assessment scale. J Pain Symptom Manage 13:128–137CrossRefPubMed
Brenner HD, Alberti L, Keller F, Schaffner L (1984) Pharmacotherapy of agitational states in psychiatric gerontology: double-blind study: febarbamat-pipamperon. Neuropsychobiology 11:187–190CrossRefPubMed
Campbell N, Boustani M, Limbil T, Ott C, Fox C, Maidment I, Schubert CC, Munger S, Fick D, Miller D, Gulati R (2009) The cognitive impact of anticholinergics: a clinical review. Clin Interv Aging 4:225–233PubMedPubMedCentral
Cerejeira J, Batista P, Nogueira V, Vaz-Serra A, Mukaetova-Ladinska EB (2013) The stress response to surgery and postoperative delirium: evidence of hypothalamic-pituitary-adrenal axis hyperresponsiveness and decreased suppression of the GH/IGF-1 Axis. J Geriatr Psychiatry Neurol 26:185–194CrossRefPubMed
Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB (2014) The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation 21:72–78PubMed
Collins N, Blanchard MR, Tookman A, Sampson EL (2010) Detection of delirium in the acute hospital. Age Ageing 39:131–135CrossRefPubMed
Dasgupta M, Brymer C (2014) Prognosis of delirium in hospitalized elderly: worse than we thought. Int J Geriatr Psychiatry 29:497–505CrossRefPubMed
de Jonghe A, van Munster BC, Goslings JC, Kloen P, van Rees C, Wolvius R, van Velde R, Levi M, de Haan RJ, de Rooij SE, Group Amsterdam Delirium Study (2014) Effect of melatonin on incidence of delirium among patients with hip fracture: a multicentre, double-blind randomized controlled trial. CMAJ 186:E547–E556CrossRefPubMedPubMedCentral
Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA (1995) Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies. Arch Intern Med 155:461–465CrossRefPubMed
Elie M, Rousseau F, Cole M, Primeau F, McCusker J, Bellavance F (2000) Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 163:977–981PubMedPubMedCentral
Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 286:2703–2710CrossRefPubMed
Fang CK, Chen HW, Liu SI, Lin CJ, Tsai LY, Lai YL (2008) Prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: a prospective survey. Jpn J Clin Oncol 38:56–63CrossRefPubMed
Fick DM, Agostini JV, Inouye SK (2002) Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 50:1723–1732CrossRefPubMed
Fisher R, Blair M, Shedletsky R, Lundell A, Napoliello M, Steinberg S (1983) An open dose finding study of melperone in treatment of agitation and irritability associated with dementia. Can J Psychiatry 28:193–196PubMed
Francis J, Martin D, Kapoor WN (1990) A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 263:1097–1101CrossRefPubMed
Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, Burkhart CS, Grapow M, Gagneux A, Filipovic M, Seeberger MD, Pargger H, Siegemund M, Carrel T, Seiler WO, Berres M, Strebel SP, Monsch AU, Steiner LA (2009) Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery – a randomized controlled trial. Crit Care Med 37:1762–1768CrossRefPubMed
Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA (2005) Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale. J Pain Symptom Manage 29:368–375CrossRefPubMed
Gilmore ML, Wolfe DJ (2013) Antipsychotic prophylaxis in surgical patients modestly decreases delirium incidence – but not duration – in high-incidence samples: a meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 35:370–375CrossRefPubMed
Grover S, Sharma A, Aggarwal M, Mattoo SK, Chakrabarti S, Malhotra S, Avasthi A, Kulhara P, Basu D (2014) Comparison of symptoms of delirium across various motoric subtypes. Psychiatry Clin Neurosci 68:283–291CrossRefPubMed
Hart RP, Levenson JL, Sessler CN, Best AM, Schwartz SM, Rutherford LE (1996) Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics 37:533–546CrossRefPubMed
Hatta K, Kishi Y, Wada K, Takeuchi T, Odawara T, Usui C, Nakamura H, Deliria-J Group (2014) Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry 71:397–403CrossRefPubMed
Hirota T, Kishi T (2013) Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 74:e1136–e1144CrossRefPubMed
Huai J, Ye X (2014) A meta-analysis of critically ill patients reveals several potential risk factors for delirium. Gen Hosp Psychiatry 36:488–496CrossRefPubMed
Inouye SK (1994) The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97:278–288CrossRefPubMed
Inouye SK (2006) Delirium in older persons. N Engl J Med 354:1157–1165CrossRefPubMed
Inouye SK, Charpentier PA (1996) Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 275:852–857CrossRefPubMed
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI (1990) Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113:941–948CrossRefPubMed
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr (1999) A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 340:669–676CrossRefPubMed
Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM Jr (2001) Nurses’ recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med 161:2467–2473CrossRefPubMed
Karnatovskaia LV, Johnson MM, Benzo RP, Gajic O (2015) The spectrum of psychocognitive morbidity in the critically ill: a review of the literature and call for improvement. J Crit Care 30:130–137CrossRefPubMed
Kirino E (2015) Use of aripiprazole for delirium in the elderly: a short review. Psychogeriatrics 15:75–84CrossRefPubMed
Lipowski ZJ (1987) Delirium (acute confusional states). JAMA 258:1789–1792CrossRefPubMed
Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, Richelson E, Holden L, Jilk KM (1995) Serum anticholinergic activity in hospitalized older persons with delirium: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 43:491–495CrossRefPubMed
Marcantonio ER, Palihnich K, Appleton P, Davis RB (2011) Pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture. J Am Geriatr Soc 59(Suppl 2):282–288CrossRef
McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK (2003) Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 51:591–598CrossRefPubMed
Miu DK, Chan CW, Kok C (2015) Delirium among elderly patients admitted to a post-acute care facility and 3-months outcome. Geriatr Gerontol Int 2016 May;16(5):586–592
Nygaard HA, Fuglum E, Elgen K (1992) Zuclopenthixol, melperone and haloperidol/levomepromazine in the elderly. Meta-analysis of two double-blind trials at 15 nursing homes in Norway. Curr Med Res Opin 12:615–622CrossRefPubMed
Pae CU, Lee SJ, Lee CU, Lee C, Paik IH (2004) A pilot trial of quetiapine for the treatment of patients with delirium. Hum Psychopharmacol 19:125–127CrossRefPubMed
Sands MB, Dantoc BP, Hartshorn A, Ryan CJ, Lujic S (2010) Single Question in Delirium (SQiD): testing its efficacy against psychiatrist interview, the Confusion Assessment Method and the Memorial Delirium Assessment Scale. Palliat Med 24:561–565CrossRefPubMed
Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, Sunami T, Inoue T, Denda K, Koyama T (2003) A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry 64:1316–1321CrossRefPubMed
Sheth RD, Drazkowski JF, Sirven JI, Gidal BE, Hermann BP (2006) Protracted ictal confusion in elderly patients. Arch Neurol 63:529–532CrossRefPubMed
Siddiqi N, House AO, Holmes JD (2006) Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 35:350–364CrossRefPubMed
Sultan SS (2010) Assessment of role of perioperative melatonin in prevention and treatment of postoperative delirium after hip arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly. Saudi J Anaesth 4:169–173CrossRefPubMedPubMedCentral
Teslyar P, Stock VM, Wilk CM, Camsari U, Ehrenreich MJ, Himelhoch S (2013) Prophylaxis with antipsychotic medication reduces the risk of post-operative delirium in elderly patients: a meta-analysis. Psychosomatics 54:124–131CrossRefPubMed
Trzepacz PT (2000) Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 5:132–148PubMed
Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, Kanary K, Norton J, Jimerson N (2001) Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13:229–242CrossRefPubMed
van Gool WA, van de Beek D, Eikelenboom P (2010) Systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide. Lancet 375:773–775CrossRefPubMed
Webster R, Holroyd S (2000) Prevalence of psychotic symptoms in delirium. Psychosomatics 41:519–522CrossRefPubMed
Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA (2010) Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 304:443–451CrossRefPubMed
Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ (2015) A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med 43:40–47CrossRefPubMed
Onlinedatenbanken
Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T (2007) Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev CD005594
Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A (2009) Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev CD006379
Overshott R, Karim S, Burns A (2008) Cholinesterase inhibitors for delirium. Cochrane Database Syst Rev CD005317
Internetseiten
National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) Delirium: diagnosis, prevention and management (clinical guideline 103). Zugegriffen am 14.07.2015
Bücher
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5, 5. Aufl. American Psychiatric Publishing 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825 Arlington, VA 22209
Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (2008) Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 KApitel V(F), klinisch-diagnostische Leitlinien. Hans Huber, Hogrefe AG, Bern