Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 14.07.2016

Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung in der Psychiatrie

Verfasst von: Henning Saß und Paul Hoff

Deskriptive psychopathologische Befunderhebung – dieser Begriff meint zum einen ein methodenkritisches Vorgehen mit dem erklärten Ziel der Vermeidung impliziter theoretischer Vorannahmen. Zum anderen aber stößt er seinerseits an methodische und konzeptionelle Grenzen, an die es zu denken gilt, um bei der Untersuchung und Beschreibung der abnormen psychischen Phänomene keine Vorurteile und unzulässigen Verkürzungen wirksam werden zu lassen. Der Begriff der deskriptiven Psychopathologie ist viel älter als die heute gebräuchlichen Diagnosesysteme, doch heben diese ganz wesentlich auf den von ihnen praktizierten deskriptiven Zugangsweg ab. Freilich sind operationale Diagnostik und deskriptive Psychopathologie keineswegs deckungsgleich. Ein großer Vorteil jedes deskriptiven Ansatzes liegt in der deutlich verminderten Gefahr der Verquickung ungeprüfter ätiopathogenetischer Hypothesen mit dem diagnostischen und therapeutischen Prozess sowie in einer höheren Reliabilität. Wird Deskription allerdings zu eng gefasst, etwa als eindeutiges Abbilden eines objektiven Tatbestandes beim Patienten durch ein ebenso objektives Medium, den Untersucher, so werden rasch die Nachteile deutlich, nämlich das Überwiegen der formalen zuungunsten der inhaltlichen Aspekte, die zwar unumgängliche, aber eben problematische Reduktion der klinischen Gesamtheit auf das deskriptiv Erfassbare und das Unterschätzen, ja Vernachlässigen von komplexen subjektiven Erlebensweisen, die oft die Beziehungsebene betreffen und in den Kriterienkatalogen nicht oder nur verkürzt vorkommen (können). Sei nun die Rede von der ursprünglichen deskriptiven Psychopathologie im Sinne Karl Jaspers’ („phänomenologische Richtung“) und Kurt Schneiders („deskriptiv-analytische Methode“) oder von den zum Teil über sie hinausgehenden, z. T. hinter sie zurückfallenden aktuellen operationalisierten Befunderfassungs- und Diagnosesystemen, in jedem Fall ist eine empathisch-verstehende, von Respekt getragene Grundhaltung die wesentliche Basis einer sorgfältigen und damit patientengerechten Erhebung des psychopathologischen Befundes.

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Einführung
Theoretischer Hintergrund
Wegbereiter der aktuellen deskriptiven Psychopathologie
Deskriptive Erfassung des psychopathologischen Befundes

Einführung

Der psychopathologische Befund stellt den Kern der psychiatrischen Diagnostik dar. Diese auf den ersten Blick selbstverständlich erscheinende Feststellung ist heute nicht mehr allgemein konsensfähig, was mit zwei Tatsachen zu tun hat: Zum einen ist die bei derErhebung des psychopathologischen Befundes anzuwendende Methodik im Laufe der Psychiatriegeschichte – und bis heute – stets umstritten gewesen und zum anderen haben begleitende diagnostische Parameter, etwa neuropsychologischer, neurophysiologischer, biochemischer, genetischer und bildgebender Art, durch die wissenschaftliche Entwicklung der letzten Jahrzehnte stark an Gewicht und Ansehen zugenommen.

Wenn im Folgenden von deskriptiv-psychopathologischer Befunderhebung zu sprechen sein wird, so sei dem vorausgeschickt, dass es die Psychopathologie mit komplexen, sich notwendigerweise auch im rein subjektiven und im interpersonalen Bereich bewegenden Phänomenen zu tun hat. Nun können hier weder die theoretischen Grundfragen umfassend erörtert noch jedes einzelne psychische Phänomen beschrieben werden. Festzuhalten ist aber, dass „Deskription“ nicht Vereinfachung oder Objektivierung um jeden Preis bedeuten darf. Die erwähnten zusätzlichen diagnostischen Verfahren stellen eine notwendige Bereicherung und keineswegs eine unerwünschte „Konkurrenz“ dar. Sie können aber ihrerseits nicht den Anspruch erheben, die psychopathologische Ebene zu ersetzen (Hoff 2008; Saß 1987a, 1994; Stanghellini 2009).

Genau diese Debatte hat jüngst durch die vom National Institute of Mental Health (NIMH) entwickelten Research Domain Criteria (RDoC) erheblich an Dynamik gewonnen (Insel et al. 2010; Insel und Cuthbert 2015). Denn dieser Ansatz legt den Akzent darauf, deskriptiv-psychopathologisch sowie hermeneutisch ausgerichtete Vorgehensweisen schrittweise durch die systematische Erfassung quantitativer, vorwiegend neurowissenschaftlicher Daten in den Domänen Genetik, (Neuro-)physiologie, Neuropsychologie/Verhalten und relevante Lebensereignisse abzulösen (Pratt 2015). Zwar spricht im Grundsatz nichts dagegen, tradierte Begriffe wie Wahn oder Schizophrenie durch modernere Konzepte zu ersetzen, aber nur dann, wenn überzeugende wissenschaftliche Argumente vorliegen. Ein solcher Transformationsprozess wird freilich mit dem kritisierten oder abgelösten Begriff verknüpfte reiche Denktraditionen nicht ignorieren können, ohne eine markante Verflachung des psychiatrischen Diskurses in Kauf zu nehmen (Hoff 2016).

Theoretischer Hintergrund

Zur Definition von Deskription

Die Bezeichnung einer psychopathologischen Arbeitsweise als „deskriptiv“, also „beschreibend“, stellt den Anspruch in den Mittelpunkt, eine vorliegende Symptomatik möglichst einfach, überprüfbar und übersichtlich gegliedert zu erfassen und zu benennen, ohne in diese Phase des diagnostischen Prozesses bereits ätiologische Vorannahmen, pathogenetische Hypothesen und deutende Elemente über den individuellen, bezugsgruppentypischen oder gesellschaftlichen „Sinn“ bestimmter Symptome einfließen zu lassen.

Zeichen vs. Symptome

Vielfach wird die Auffassung vertreten, dass Symptome, deren Vorhandensein nicht „festgestellt“, sondern nur erschlossen werden kann, vorwiegend aus Gründen der Messmethodik weniger Berücksichtigung finden sollen (Möller 1976). Dies erinnert an die im englischsprachigen Raum etablierte, anderenorts aber weniger bekannte Unterscheidung zwischen Zeichen und Symptom („sign and symptom“): So definierte das DSM-IV (APA 2000) das Zeichen als „objektive Manifestation eines pathologischen Zustandes“, die „eher vom Untersucher beobachtet als vom Betroffenen mitgeteilt wird“, und das Symptom als „subjektive Manifestation eines pathologischen Zustandes“, die „eher vom Betroffenen berichtet als vom Untersucher beobachtet wird“.

Diese Unterscheidung mag eine nützliche methodische Richtschnur sein, um eine Konfundierung objektiver und subjektiver Informationsquellen zu vermeiden. In der Praxis auch und gerade der deskriptiven psychopathologischen Befunderhebung kann sie so eindeutig meist nicht durchgehalten werden, was wohl der Grund dafür ist, dass sie sich im DSM-5 (APA 2013) in der genannten Schärfe nicht mehr wiederfindet. Dies belegen v. a. die psychomotorischen Symptome, bei denen es um den Ausdruckscharakter von Bewegungen und Körperhaltungen geht, also um die gerade nicht trennbare Verbindung subjektiver Momente, die etwa die Stimmung betreffen, mit objektivem, unmittelbar beobachtbarem motorischen Verhalten.

Ohne Frage stellt die vorurteilsfreie Erfassung der psychischen Phänomene, also dessen, was der Patient schildert und erlebt, woran er sich erinnert, was er plant, und der Art, wie er handelt, eine entscheidende Voraussetzung jeder sorgfältigen psychiatrischen Praxis und Forschung dar. Allerdings wäre es voreilig, dieses Ziel bereits dadurch für erreichbar (oder gar für erreicht) zu halten, dass ein beschreibender Zugang gewählt wird. Keiner der bislang eingeschlagenen methodischen Wege, auch nicht der deskriptive, hat die Eigenschaft, frei von theoretischen Vorannahmen zu sein.

Dies kann im Übrigen in gleicher Weise auf die nosologische Ebene bezogen werden: Die 3. Fassung des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ der amerikanischen psychiatrischen Fachgesellschaft APA, das 1980 erschienene „DSM-III“, war das erste standardisierte Diagnosemanual, das die Unabhängigkeit der beschreibenden von der ätiologischen Ebene geradezu ins Zentrum rückte und mit dem etwas vorschnell gewählten Begriff eines „atheoretischen“ Vorgehens bezeichnete. Zwischenzeitlich hat ein Prozess der Differenzierung stattgefunden, wodurch klarer hervorgehoben wird, dass nicht die – grundsätzlich unmögliche – Freiheit von jeder theoretischen Vorannahme, sondern von impliziten Annahmen über die Verursachung des jeweiligen Symptoms bzw. der jeweiligen Störung gemeint war und ist. Um die Entstehung oder Verfestigung wissenschaftlicher Vorurteile im Laufe des diagnostischen Prozesses zu verhindern, ist das Erkennen impliziter Vorannahmen von entscheidender Bedeutung, sei es auf der Symptom-, der Syndrom- oder der nosologischen Ebene.

„Deskription“ ruft rasch die Assoziation des nüchtern-sachlichen Nachzeichnens von etwas „objektiv“ Vorhandenem hervor, vergleichbar der rein passiven Funktion eines vom Benutzer gut justierten Fotoapparats. Zu bedenken ist aber, dass es sich beim Beschreiben eines psychopathologischen Symptoms um eine Kommunikation zwischen Patient und Untersucher, also um einen interpersonalen Vorgang, handelt (Fuchs 2009).

Freilich wird man ein Symptom wie „örtlich desorientiert“ eindeutiger und „objektiver“ feststellen können als das Vorliegen und den Ausprägungsgrad von „Gedankenausbreitung“. Dies ändert aber nichts an der grundsätzlichen Natur der psychopathologischen Deskription als eines Vorgangs, der wesentlich durch den Beziehungsaspekt charakterisiert wird.

Der Beziehungsaspekt kann auch zu komplexeren zwischenmenschlichen Bedeutungszuschreibungen führen, etwa im Falle der – auch diagnostisch – wichtigen, gemeinhin als „Übertragung“ und „Gegenübertragung“ bezeichneten Beziehungsmomente.

Allgemein ausgedrückt: Das Beschreiben hängt stark von der Art des Symptoms ab, denn beobachtbares Verhalten kann einfacher beschrieben werden als inneres Erleben. Karl Jaspers legte großen Wert auf die Feststellung, dass sich „Seelisches“ gar nicht unmittelbar zeige (also auch nicht unmittelbar beobachtet werden könne), sondern nur mittelbar über Sprache, Schrift, Gestik, Mimik, künstlerische Äußerung oder Verhalten. Umso wichtiger ist, sich stets darüber im Klaren zu sein, was eigentlich bei der deskriptiven Vorgehensweise „beschrieben“ wird, also etwa

das äußerlich erkennbare Verhalten des Patienten,
seine eigenen Angaben über das aktuelle Erleben,
Annahmen über das aktuelle subjektive Erleben des Patienten, die der Untersucher aufgrund bestimmter (Welcher? Warum gerade dieser?) Wahrnehmungen und Wertungen hat, obwohl der Patient selbst sich dazu vielleicht ganz anders oder gar nicht erklärt,
Angaben Dritter über das Verhalten und Erleben des Patienten.

Diese wenigen Beispiele verdeutlichen, dass „Deskription“ auch in der Psychopathologie kein selbsterklärender, einfacher Begriff ist. Es geht aber nicht nur um die kritische Berücksichtigung der jeweiligen Quellen des zu Beschreibenden und eines bestimmten Beziehungskontextes. Die Sachlage wird vielmehr noch dadurch kompliziert, dass sich das Bemühen um die beschreibende Erfassung des Befundes grundsätzlich nicht völlig trennen lässt von einem psychopathologischen Grundverständnis und dem darin wirksamen Menschenbild. Freilich muss dies kein Nachteil sein, solange daraus im diagnostischen Prozess keine Vorurteile erwachsen.

Jede Deskription geht von einem psychopathologischen Grundverständnis aus: Drei prägnante Beispiele

In aller Kürze sollen hier 3 Antworten auf die Frage skizziert werden, was eigentlich das Ziel jeder psychiatrischen Diagnostik, auch der deskriptiven, sei. Diese 3 Antworten stellen beispielhafte Prägnanztypen dar, die in der jüngeren Psychiatriegeschichte, also im Laufe des 19. und 20. Jahrhunderts, formuliert worden sind. Sie werden hier aus Gründen der Deutlichkeit stark kontrastierend und etwas überzeichnet skizziert, um als klare Orientierungsmarken dienen zu können, sie wurden aber in den Grundzügen durchaus so vertreten. Bei allen drei Positionen geht es um die Frage des Verhältnisses von Patient, Arzt und vorliegender Krankheit (Hoff 2005).

Biografisch-individuelles Erfassen von psychischen Krankheiten

Der auch psychiatriehistorisch erste Prägnanztyp zielt auf das biografisch-individuelle Erfassen von Kranksein ab. In charakteristischer Form kam dieser Ansatz in der Psychiatrie der Romantik im frühen 19. Jahrhundert zur Geltung. Für Autoren dieser Ausrichtung sind psychische Störungen in erster Linie Ausdruck einer nur individuell zu verstehenden biografischen Fehlentwicklung der betreffenden Person, wodurch die Grenze zwischen dem Patienten und seiner Krankheit sich stark verwischt, ja geradezu verschwindet.

Dieser Ansatz ist markant subjektorientiert und versteht, in aller Kürze gesagt, psychische Störungen, insbesondere deren affektiv akzentuierte psychotische Formen, als Ausdruck des individuellen Scheiterns eines Lebensentwurfes. Dies wurde von einigen Autoren, z. B. Heinroth (1818), auf den Hintergrund des schuldhaften Verfehlens normativer Maßstäbe projiziert, etwa wenn eine Person ihre „Leidenschaften“ – ein typischer Begriff im Kontext des romantischen Lebensgefühls – nur mangelhaft steuert oder gar rücksichtslos auslebt und damit bestimmten Wertmaßstäben für das menschliche Zusammenleben widerspricht.

Wesentliche Momente dieses Ansatzes sind später im 19. und auch im 20. Jahrhundert aufgegriffen worden. Die anthropologische Psychiatrie etwa, die sich unter Berufung v. a. auf Heidegger bemühte, eine ganzheitliche Sicht von psychischer Gesundheit und Krankheit zu entwickeln und die heute unberechtigterweise nur noch marginal wahrgenommen wird, hat in manchem vergleichbare Grundlinien.

Welche Rolle spielt in dieser Perspektive der psychopathologische Befund? Er ist in erster Linie Teil der konkreten klinischen Situation zwischen Patient und Untersucher. Zwar darf eine personorientierte Vorgehensweise, unabhängig von der theoretischen Ausrichtung des Untersuchers, als allgemeine Voraussetzung jeder sorgfältigen psychiatrischen Diagnostik und Behandlung angesehen werden, doch hat im Rahmen dieses ersten Prägnanztyps das Subjektiv-Individuelle eindeutig und kategorial den Vorrang vor jeder vorgefertigten, auf den Einzelfall bloß anzuwendenden Begrifflichkeit. Symptomatische Kriterien können nützlich sein, haben aber keinen entscheidenden Stellenwert. Im Gegenteil, es zeigt sich bei allen dieser Perspektive verpflichteten Richtungen eine gewisse Skepsis gegenüber solchen deskriptiven Ansätzen in der Psychopathologie, die Objektivität und überindividuelle Gültigkeit anstreben.

Realdefinition von psychischen Krankheiten

Der gedankliche Kern des zweiten Prägnanztyps lautet: Psychische Krankheiten existieren real, quasi als Gegenstände, als objektiv-naturwissenschaftlich fassbare „Dinge“. Besonders nachhaltig hat diese, in ihren Grundzügen auf Kahlbaum zurückgehende Auffassung Emil Kraepelin vertreten, der von den „natürlichen Krankheitseinheiten“ sprach, die es in der Psychiatrie ebenso wie in allen anderen medizinischen Fächern gebe und die – in ihrer Eigenschaft als biologische Entitäten – ganz unabhängig davon existierten, welcher konkrete Patient nun an ihnen leide oder welcher Psychiater sich mit ihnen klinisch oder wissenschaftlich befasse.

Daraus folge auch zwingend, dass es irrelevant sei, von welcher wissenschaftlich-methodischen Warte man sich diesen Krankheitseinheiten nähere: Es könne sich um die pathologische Anatomie handeln, um die Ätiologie oder die klinisch-psychopathologische Symptomatologie, wobei letztere nach Kraepelins Grundüberzeugung besonders den Verlauf einzubeziehen habe. Hinreichendes methodisches Rüstzeug als vorhanden unterstellt, werde die Forschung notwendigerweise immer wieder auf dieselben, ohnehin a priori festliegenden, eben die „natürlichen“ Krankheitseinheiten stoßen. Kraepelin prägte das Selbstverständnis der Psychiatrie nicht zuletzt über sein einflussreiches Lehrbuch, das zwischen 1883 und 1927 in 9 Auflagen erschien, wobei die noch in Heidelberg entstandene 5. Auflage von 1896 hinsichtlich der angesprochenen Grundsatzfragen die entscheidende ist (Hoff 1994; Kraepelin 1896).

Die Trennung zwischen den drei Bereichen Patient, Arzt und Krankheit ist hier in diametralem Gegensatz zur ersten Position eine vollständige. Die Formulierung „der Patient hat eine Krankheit“ ist in diesem Fall angemessener als „der Patient ist krank“. Es handelt sich um Realdefinitionen des Typus „die Schizophrenie ist …“. Die Krankheit wird zur realen Sache, sie wird „reifiziert“ (Zachar 2000). Die Betonung liegt ganz auf der objektiven, quasi fotografischen Abbildung des vorgegebenen krankhaften Sachverhalts durch den Arzt bzw. Forscher und nicht etwa um eine durch diesen vorgenommene theoretische Konstruktion eines bestimmten Krankheitskonzeptes.

Was bedeutet dies für eine deskriptive Befunderhebung? Wählt man die engste Definition von Deskription, nämlich das objektive Beschreiben von ebenso objektiven Anzeichen einer real, d. h. messbar vorhandenen Krankheit, dann käme der so verstandene deskriptive Ansatz unserem zweiten Prägnanztyp psychiatrischer Krankheitsmodelle sehr entgegen.

Die beiden Autoren, die im 20. Jahrhundert die Entwicklung der psychiatrischen Diagnostik wohl am nachhaltigsten geprägt haben, Karl Jaspers und Kurt Schneider, hatten allerdings keinen so eingeengten Deskriptionsbegriff im Auge. Vor allem teilten sie nicht Kraepelins mit dem Bemühen um Objektivität begründete erhebliche Skepsis gegenüber allem „bloß Subjektiven“. Dessen in den späteren Auflagen des Lehrbuches oft mehrere hundert Seiten in Anspruch nehmende „Deskription“ typischer Befunde bei endogenen wie exogenen Psychosen, Persönlichkeitsstörungen wie psychogenen Erkrankungen erhielt dadurch eine zwar sehr sorgfältige, oft aber unsystematisch summierende, Symptome kaum gewichtende Note. Eine solche „mosaikartige Aufreihung dessen, was vorkommt“ sei, wie Mayer-Groß (1932, S. 294) kritisch anmerkte, zu vermeiden.

Nominaldefinition von psychischen Krankheiten

Der dritte und letzte Prägnanztyp arbeitet, ganz anders wiederum als der zweite, mit Nominaldefinitionen. Nach dieser Auffassung sind diagnostische Termini, mit denen psychische Störungen beschrieben werden, begriffliche Konstrukte, die von Experten nach bestimmten Kriterien entsprechend dem jeweils aktuellen Wissensstand definiert werden. Es handelt sich dabei z. B. um die Nominaldefinition dessen, was zu einem gegebenen Zeitpunkt unter „schizophrener Störung“ verstanden wird. Letztlich sind Nominaldefinitionen in diesem Zusammenhang psychopathologische Konventionen (Janzarik 1989). Freilich sind diese nicht beliebig, sondern haben alle verfügbaren wissenschaftlichen Argumente angemessen zu berücksichtigen. Konsequenterweise wird hier auch nicht mehr von psychischen „Krankheiten“ gesprochen, da dies zu sehr der „reifizierenden“ Position ähneln würde, sondern, ätiologisch und pathogenetisch möglichst neutral, von psychischen „Störungen“.

Das Moment der aktiven Konstruktion eines Konzeptes durch den Arzt steht hier also im Vordergrund. Der Zustand eines Patienten wird als ein bestimmtes Störungsbild bezeichnet. Nicht was die Schizophrenie ist, sondern unter welchen Umständen wir begründet von Schizophrenie sprechen, ist Gegenstand der psychiatrischen Diagnostikforschung. Nominaldefinition heißt in diesem Fall auch, dass keine Aussage darüber getroffen wird, was die Schizophrenie „wirklich ist“, welche Ätiologie und Pathogenese sie hat, ob es sie als „natürliche Entität“, als „reale Krankheitseinheit“ überhaupt gibt.

Wo ist hier der Bezug zur Befunderhebung? Er liegt in der großen Nähe dieses Prägnanztyps psychiatrischen Krankheitsverständnisses zu den theoretischen Grundlagen der aktuellen operationalisierten psychiatrischen Diagnostik. Sie begann mit dem bereits erwähnten DSM-III der APA im Jahre 1980 und setzte sich in dessen neueren Fassungen bis hin zum aktuellen DSM-5 (APA 2013) ebenso fort wie in der ähnlichen, aber nicht identischen ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1991.

Nach diesen Systemen werden psychiatrische Diagnosen in erster Linie auf der Basis deskriptiver psychopathologischer und Verlaufskriterien gestellt, wohingegen das Einfließen ätiopathogenetischer Vorannahmen so weit wie möglich vermieden werden soll. Dies hat, wenn nicht zur Abschaffung, doch zumindest zur wissenschaftlichen Diskreditierung so vertrauter Begriffe wie Endogenität, Psychose und Neurose geführt sowie, v. a. bei den depressiven Störungen, zur Orientierung mehr am Schweregrad des klinischen Bildes als an qualitativen Merkmalen.

Die deskriptive Psychopathologie kann also im Umfeld der modernen Diagnostikforschung mit besonders großer Akzeptanz rechnen; sie darf aber nicht unbesehen mit der operationalen Diagnostik gleichgesetzt werden.

Letztlich kreisen die 3 hier prototypisch vorgestellten Positionen um die Grundfrage des Verhältnisses zwischen subjektiven und objektiven Momenten der psychiatrischen Diagnostik – wie übrigens auch der Therapie – sowie deren jeweils zugestandener wissenschaftlicher Wertigkeit. Diesen Aspekt fasst Tab. 1 stark vereinfacht zusammen (Hoff 1995).

Tab. 1

Wissenschaftliche Wertigkeit subjektiver und objektiver Momente bei der psychopathologischen Befunderhebung

Begriff	Wissenschaftliche Bewertung (Beispiele)
	Positiv	Negativ
Subjektiv	– Betont Individualität und Verantwortung	– Gefahr der Beliebigkeit
	– Bezieht komplexe Handlungsebene ein	– Kaum messbar
	– Ist Grundlage auch der Erkenntnis des „Objektiven“	– Nicht (beliebig) reproduzierbar
	– Idiografisch	– Verfälscht „objektive“ Daten
Objektiv	– Eindeutig	– Distanziert
	– Messbar	– Ignoriert Individualität
	– Reproduzierbar	– Bloß am äußeren Verhalten orientiert
	– Nomothetisch	– „Psychologie ohne Seele“

Wegbereiter der aktuellen deskriptiven Psychopathologie

Karl Jaspers

Im Gegensatz zu Kraepelin, der sich zumindest explizit kaum mit theoretischen Fragen des Fachs beschäftigt hat, standen diese für Karl Jaspers ganz im Mittelpunkt seiner psychiatrischen Lehre. Sein Werk Allgemeine Psychopathologie (1913) wird zu Recht als der eigentliche Beginn einer wissenschaftlich reflektierten, sich gegen Dogmatismen jeder Art zur Wehr setzenden Psychopathologie angesehen.

Stellenwert des Subjektiven

Psychische Vorgänge sind für ihn im Unterschied zu vielen physikalischen Naturereignissen niemals unmittelbar beobachtbar, sondern nur über den Ausdruck bzw. die Äußerungen des Erlebenden. Das Subjektive erhält bei Jaspers einen wissenschaftlichen Stellenwert, der es in der angemessenen „Mitte“ hält zwischen der sehr subjektzentrierten romantischen Psychiatrie und der somatisch ausgerichteten „Gehirnpsychiatrie“ des späten 19. Jahrhunderts, die die Existenz des Subjektiven nolens volens als gegeben, den wissenschaftlichen Diskurs aber nachhaltig störend hingenommen hatte.

Erklären vs. Verstehen

Jaspers unterschied streng zwischen dem naturwissenschaftlichen Erklären, das auf Kausalität fußt, und dem Verstehen, das auf das Nachempfinden psychischer Inhalte eines anderen Menschen abzielt. Er sprach in diesem Zusammenhang auch von der „phänomenologischen Richtung“ in der Psychopathologie, womit er v. a. das respektvolle und sorgfältige Sich-Einlassen des Untersuchers auf die Selbstschilderung des Patienten meinte; er warnte davor, dem vermeintlichen Zwang zur Objektivität und Vereinheitlichung des Befundes voreilig nachzugeben.

Klare Begrifflichkeit

Dabei war Jaspers vollkommen bewusst, wie wichtig eine klare Begrifflichkeit für die Psychopathologie ist. Die jeder Befunderhebung inhärente Spannung zwischen subjektivem Erleben und Standardisierung spricht er in dieser Weise an:

Das Vergegenwärtigen seelischer Erlebnisse und Zustände, deren Abgrenzung und Festlegung, so dass man mit den Begriffen immer dasselbe meinen kann, ist die Aufgabe der Phänomenologie (Jaspers 1973, S. 22 f.).

Als erster, unverzichtbarer Schritt gebe ein solch phänomenologisches Vorgehen dem Untersucher aber nur „eine Reihe von Bruchstücken des wirklich erlebten Seelischen in die Hand“, er vergegenwärtige sich „einzelne Qualitäten, einzelne als ruhend angesehene Zustände“ und betreibe damit „statisches Verstehen“.

Wichtiger noch erscheint im psychopathologischen Befund das „genetische Verstehen“, dem es um die Zusammenhänge zwischen einzelnen psychischen Zuständen geht, in Jaspers’ Worten um das Verständnis, „wie Seelisches aus Seelischem mit Evidenz hervorgeht“ (Jaspers 1913/1973, S. 23). Abb. 1 veranschaulicht das Verhältnis der genannten Begriffe zueinander, wobei allerdings manche von Jaspers vorgenommene Differenzierungen hier stark vereinfacht werden.

Biografisch gewordene Einzigartigkeit

Fruchtbar erscheint dieser Ansatz auch mit Blick auf das genetische Verstehen biografischer Zusammenhänge. Man könnte einige Berührungspunkte mit psychodynamischen Überlegungen sehen, auch wenn diese, wie etwa im Fall der Psychoanalyse, vor dem Hintergrund eines markant anderen Menschenbildes entstanden sind. Jaspers beschrieb nicht nur die klinisch-psychopathologischen Phänomene mit beeindruckender Prägnanz und oft ergänzt durch Kasuistiken, sondern ebenso die Grundlagen der gesunden Psyche. Der Erfassung der Ganzheit des psychisch gesunden oder gestörten Menschen könne man sich – dies ist einer der Kerngedanken – nur über die biografisch gewordene Einzigartigkeit des jeweiligen Patienten annähern. Vollständig erreichbar, so Jaspers, sei diese Ganzheit aber mit wissenschaftlichen Mitteln nie.

Kurt Schneider

Wie Jaspers so ist auch Kurt Schneider ein wesentlicher Vertreter der deutschsprachigen Psychiatrietradition. Methodenkritik, gedankliche Stringenz und Selbstbeschränkung prägen sein bekanntestes Werk, die Klinische Psychopathologie. Es wurde in einzelnen Beiträgen seit den 1920er-Jahren fortwährend weiterentwickelt und unter diesem Titel erstmalig 1950 veröffentlicht; 2007 erschien es in der 15. Auflage.

Deskriptiv-analytisches Verfahren

Kurt Schneider entwarf eine vorwiegend deskriptive Psychopathologie, die aber – dies entspricht genau Jaspers’ Intention – das Psychische gerade nicht in unverbunden nebeneinander stehende Einzelelemente aufsplitterte, sondern den verstehenden Gesamtzusammenhang wahrte. Er nannte dieses Verfahren „deskriptiv-analytisch“ (Huber 1998).

Deutlicher noch als bei Jaspers ging es Kurt Schneider um eine sorgfältig klinisch begründete, möglichst trennscharfe psychopathologische Begrifflichkeit, die zur Richtschnur für den diagnostischen Prozess werden sollte. Bekanntestes Beispiel sind die von ihm herausgearbeiteten „Symptome ersten und zweiten Ranges“ für die Diagnose einer schizophrenen Psychose.

Dieses Bemühen um möglichst eindeutige und allgemein akzeptierte diagnostische Kriterien in der Psychiatrie, verbunden mit dem nominaldefinitorischen Verständnis psychiatrischer Diagnosen, machte Kurt Schneider zum wesentlichen Wegbereiter der heutigen operationalisierten psychiatrischen Diagnostik im Sinne von DSM-5 und ICD-10.

Eine ganz andere, hier nicht weiter zu verfolgende Frage ist aber, ob die genannten Diagnosesysteme in ihrer Kriterien- und Reliabilitätsorientierung nicht über die von Kurt Schneider – und erst recht die von Karl Jaspers – gesetzten Ziele methodologisch reflektierter psychopathologischer Begrifflichkeit hinausgeschossen und damit, paradoxerweise, in mancherlei Hinsicht hinter diese beiden Autoren zurückgefallen sind, etwa was das „genetische Verstehen“ oder die „deskriptiv-analytische“ Methode anbetrifft.

In jüngster Zeit wurden Anstrengungen unternommen, auch stärker theoretisch befrachtete und ebenfalls nicht unmittelbar zu beobachtende psychopathologische Sachverhalte – etwa Beziehungsaspekte und Abwehrniveau – deskriptiv und operational zu erfassen. Sie stellen einen Ergänzungsversuch im Sinne einer operationalen psychodynamischen Diagnostik (OPD) dar (Schneider et al. 2008).

Fazit

Jede psychopathologische Befunderhebung, also auch die „deskriptive“, hat es mit den unvermeidlichen inneren Spannungen ihres „Gegenstandes“ zu tun. Sie bewegt sich notwendigerweise zwischen den Polen des subjektiven Erlebens auf Patienten- und Untersucherseite, des Beziehungsaspektes und der objektivierenden Feststellung von Tatsachen.

Deskriptive Erfassung des psychopathologischen Befundes

Die hier vorgestellte deskriptive Form der Erfassung des psychopathologischen Befundes lehnt sich an den von der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) vorgelegten und kürzlich in revidierter Fassung veröffentlichten Vorschlag an (AMDP 2016; Fähndrich und Stieglitz 2016).

Dieser Bezugsrahmen wurde deswegen gewählt, weil er die kontinentaleuropäische psychopathologische Tradition am umfassendsten widerspiegelt und bei aller Differenziertheit v. a. im Bereich produktiv-psychotischer und affektiver Symptome klinisch wie wissenschaftlich gut handhabbar ist. Erweiterungen wurden vorgenommen, soweit bestimmte Bereiche im AMDP-System nur knapp oder gar nicht erfasst werden, etwa die Psychomotorik, schizophrene Basisstörungen, Persönlichkeitsmerkmale und manche bei „neurotischen“ Störungen häufigen Symptome. Um diesen Defiziten insbesondere mit Blick auf die Anwendung in der psychiatrischen Forschung Rechnung zu tragen, wurden in der Vergangenheit zusätzliche „Module“ für das AMDP-System entwickelt.

Teilaspekte des psychopathologischen Befundes

Der psychopathologische Befund bezieht sich nicht ausschließlich auf eindeutig „Gestörtes“ oder „Krankhaftes“, sondern auch auf normale psychische Abläufe und deren fließenden Übergang in die Störung. Er lässt sich in die folgenden Bereiche gliedern:

äußeres Erscheinungsbild, Art der Kontaktaufnahme, genereller „Tenor“ des Untersuchungsgespräches,
Psychomotorik,
Bewusstsein und Orientierung,
Aufmerksamkeit und Gedächtnis,
Denken und sprachliche Äußerung,
Befürchtungen und Zwänge,
Wahn,
Sinnestäuschungen,
Ich-Störungen,
Affektivität,
Antrieb, Intentionalität, Wille,
Persönlichkeitsmerkmale,
weitere Symptome.

Erscheinungsbild und Art der Kontaktaufnahme

Durch trennscharfe Kriterien kaum zuverlässig zu erfassen, aber dennoch wichtig, ist die Art der Kontaktaufnahme zwischen Patient und Untersucher zu Beginn der Untersuchungssituation.

Dabei spielen sowohl das äußere Erscheinungsbild als auch das verbale und nonverbale Verhalten eine Rolle, geben sie doch einen ersten – und nicht selten nachhaltigen – Aufschluss über die psychosozialen Kompetenzen des Patienten, über seine Behandlungsmotivation, mitunter auch bereits über relevante Persönlichkeitsmerkmale.

In der Psychotherapieforschung wurde die Bedeutung des ersten Gesprächskontaktes, der Beziehungsgestaltung und der so geschaffenen „Situation“ besonders hervorgehoben. Dieser Bereich umfasst auch die psychomotorischen Aspekte menschlichen Erlebens und Verhaltens. Aus diesem Grund und wegen ihrer herausgehobenen Bedeutung für den psychopathologischen Befund werden sie im Folgenden noch vor den üblicherweise an dieser Stelle erörterten Störungen des Bewusstseins und der Orientierung dargestellt.

Psychomotorik

Der Begriff Psychomotorik zielt auf die Prägung von Bewegungsabläufen und Körperhaltungen durch psychische Vorgänge ab. Der Sachverhalt als solcher ist allen Individuen gemeinsam. Die konkrete Ausgestaltung hingegen ist oft derart charakteristisch für eine bestimmte Person – ganz unabhängig im Übrigen vom Vorliegen einer psychischen Störung –, dass sie als zeitlich stabiles Erkennungsmerkmal aufgefasst werden kann. Störungen der Psychomotorik sind insoweit Störungen des „In-Erscheinung-Tretens“ der Person oder, moderner formuliert, Ausdrucksstörungen.

Zustandsabhängige und dauerhafte Variablen

Zustandsabhängige „State-Variablen“, z. B. Zittern, bebende Stimme und Angespanntheit im Rahmen einer Angstattacke, können von dauerhaften „Trait-Variablen“, etwa einer habituellen bedächtig-langsamen Psychomotorik, unterschieden werden. Für den Untersucher kommt es nun darauf an, sowohl diejenigen psychomotorischen Merkmale zu erkennen und zu beschreiben, die mit der aktuell vorliegenden psychischen Störung verknüpft sind, als auch diejenigen, die unabhängig davon bestehen. Wichtige Bereiche sind Mimik, Gestik, Körperhaltung und Sprechweise.

Beispiele für psychomotorische Ausdrucksformen

Erregung und Hemmung, Hypo- und Hyperkinese sind Pole, zwischen denen sich zahlreiche psychomotorische Auffälligkeiten einordnen lassen, etwa die Agitiertheit, der Erregungszustand, der Stupor.

Stupor

Beim stuporösen Patienten liegt in der Regel keine Bewusstseins-, sondern eine Kommunikationsstörung vor: Es erfolgt keine Reaktion auf Versuche der Kontaktaufnahme, der Gesichtsausdruck ist starr, abwesend, Spontanbewegungen fehlen.

Zu beachten ist, dass im englischsprachigen Raum „stupor“ mitunter in scharfem Kontrast zum kontinentaleuropäischen Verständnis im Sinne von „organisch begründete Bewusstlosigkeit“ gebraucht wird.

Parakinesen und Stereotypien

Katatone Syndrome unterschiedlicher Ätiologie werden von Störungen der Psychomotorik dominiert. Der Oberbegriff Parakinesenzielt auf ganz unterschiedliche psychopathologische Symptome ab, nämlich auf qualitativ abnorme, meist komplexe Bewegungen, die häufig die Gestik, die Mimik und die Sprechweise betreffen. Unter Stereotypienversteht man Äußerungen auf sprachlichem und motorischem Gebiet, die die Tendenz aufweisen, längere Zeit hindurch in immer gleicher Form wiederholt zu werden; im Gegensatz zur Perseveration ist hier aber kein Zusammenhang zu früher im Gespräch gebrauchten Worten und Gesten erkennbar. Wichtig sind ferner die Verbigeration (Wortstereotypien), die in der Regel mit starker Muskeltonuserhöhung einhergehende Katalepsie (Haltungsstereotypien) und die Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit).

Manieriertheit und Theatralik

Alltägliche Bewegungen und Handlungen, erkennbar an Gestik, Mimik und Sprache, des manierierten Patienten erscheinen dem Untersucher verstiegen, verschroben, unnatürlich, posenhaft und verschnörkelt. Dieses Symptom überlappt sich z. T. mit dem viel häufiger zu beobachtenden theatralischen Verhalten, bei dem die Patienten den Eindruck hinterlassen, sie stellten sich selber auf einer Bühne dar. Hier dominiert das Moment des Drastischen, des Überziehens, nicht aber – im Gegensatz zur Manieriertheit – das des Befremdlichen.

Mutismus und Logorrhö

Ausgeprägte Wortkargheit bis hin zu völligem Nichtsprechen wird als Mutismus bezeichnet, ein Symptom, das häufig, aber keineswegs immer in Verbindung mit einem Stupor beobachtet wird. Der logorrhöische Patient hingegen zeigt einen verstärkten Redefluss, wobei sein Denken weder inkohärent noch beschleunigt sein muss.

Bewusstsein und Orientierung

Eine allgemein anerkannte Definition des Bewusstseins existiert nicht. Deshalb vermeidet man es in der klinischen Praxis vielfach, Bewusstsein positiv zu definieren und nähert sich dem Begriff von der anderen Seite, nämlich der psychopathologischen Erfahrung mit Störungen des Bewusstseins bei psychischen Erkrankungen.

„Bewusstseinsstörungen“ sind stets Störungen des gesamten Erlebens und Verhaltens. Als Ausdruck dafür gelten Störungen der Aktivität, der Klarheit und Zielgerichtetheit in der Zuwendung zur Umwelt, der Aufmerksamkeit, der Sinneswahrnehmung im engeren Sinne, der Ansprechbarkeit, thematischen Fixierbarkeit, Reagibilität auf Umweltreize, Orientierung des Denkens, Wollens und Handelns auf personal verankerte und ausgerichtete Ziele.

Zur Erfassung von Bewusstseinsstörungen kann man sich eines quantitativen (Bewusstseinsverminderung) und dreier qualitativer Merkmale (Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsverschiebung) bedienen. Im neurologischen Bereich wird diese Unterscheidung von quantitativen und qualitativen Störungen des Bewusstseins zumeist nicht praktiziert, sondern Bewusstsein weitgehend mit Vigilanz gleichgesetzt. Auf die noch einmal völlig andere Konnotation des Begriffs „Bewusstseinsstörung“ in der juristischen Fachsprache kann hier nur hingewiesen werden. Wichtig wird dies v. a. bei der psychiatrischen Begutachtung zur Frage der Schuldfähigkeit (gesetzliches Merkmal der „tief greifenden Bewusstseinsstörung“ in den §§ 20 und 21 StGB; Saß 1983).

Bewusstseinsverminderung

Bei dieser besteht eine Störung der Wachheit oder Vigilanz, die von der Benommenheit über die Somnolenz und den Sopor bis hin zum Koma reichen kann. Die Patienten sind in unterschiedlichem Maße schläfrig, aspontan und verlangsamt. Es handelt sich um eine vorwiegend quantitative Veränderung.

Bewusstseinstrübung

Sie stellt dagegen eine v. a. qualitative Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit dar. Die Fähigkeit, verschiedene Aspekte der eigenen Person und der Umwelt zu verstehen, sinnvoll miteinander zu verbinden und sich entsprechend mitzuteilen und zu handeln, ist beeinträchtigt.

Einzelne Erlebnisgruppen können scheinbar ohne Beziehung zueinander ablaufen bis hin zum Zerfall des Erlebens. Eine weitgehende Abkehr von der Außenwelt, stark gestörte Auffassungsgabe, Ablenkbarkeit und Schwerbesinnlichkeit begleiten den Zustand häufig. Bewusstseinstrübung wird bei deliranten Bildern, beim (seltenen) Oneiroid und bei manchen Dämmerzuständen beobachtet.

Bewusstseinseinengung

Sie ist durch eine Fokussierung des aktuellen psychischen Feldes auf wenige Themen gekennzeichnet. Charakteristisch ist dabei die verminderte Ansprechbarkeit auf Außenreize. Die Metapher vom „Lichtkegel des Bewusstseins“ bietet sich zur Erläuterung an: Danach ist hier von einem engwinkligen und zugleich wenig beweglichen Lichtkegel zu sprechen. Der Patient wirkt auf innere Erlebnisse oder äußere Gegebenheiten fixiert.

Bewusstseinseinengung kann therapeutisch induziert werden, etwa beim autogenen Training und in der Hypnose; beim Gesunden tritt sie auch bei starker Konzentration auf ein bestimmtes Thema auf.

Bewusstseinsverschiebung

Es handelt sich um eine fast völlig im Subjektiven bleibende Form der Bewusstseinsstörung, bei der über eine „Erweiterung“ des Erlebens berichtet wird, eine Steigerung der Wachheit, intensivierte Wahrnehmung von Raum, Zeit und verschiedenen Sinnesempfindungen.

Die Betroffenen wirken meist sehr wach, lebendig, offen, lebhaft. Das emotionale Erleben, sei es positiv oder negativ, wird als besonders intensiv bezeichnet. Derartige Zustände kommen spontan vor oder auch intendiert, etwa bei Meditation und tiefer Hypnose, unter dem Einfluss von Halluzinogenen oder Entaktogenen, z. B. „Ecstasy“ (3,4-Methylen-Dioxy-N-Methylamphetamin, MDMA), und schließlich bei schizophrenen und affektiven (meist manischen) Psychosen.

Orientierung

Man unterscheidet die Orientierung zur Person, zum aktuellen Aufenthaltsort, Zeitpunkt und zur gegebenen Situation.

Aufmerksamkeit und Gedächtnis

Auffassungsstörung

Sie beeinträchtigt die Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen, sinnvoll miteinander zu verbinden und in den gesamten individuellen und sozialen Erfahrungshorizont zu integrieren.

Die Auffassung kann fehlerhaft sein oder verlangsamt – der Patient wirkt „schwerbesinnlich“ –, sie kann auch ganz fehlen. Eine klinische Graduierung des Ausprägungsgrades wird oft unter Zuhilfenahme von Sprichwörtern, Bildgeschichten oder kurzen Erzählungen versucht, die der Patient deuten soll. Damit werden auch eine Reihe anderer psychopathologischer Symptombereiche berührt, etwa Gedächtnis, formales Denken, Affektivität.

Konzentrationsstörungen

Hierbei ist die Fähigkeit vermindert, die Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden. Subtraktionsaufgaben (z. B. von 100 immer wieder 7 zu subtrahieren) oder das rasche Nennen der Wochentage oder Monatsnamen in umgekehrter Reihenfolge können zur Prüfung eingesetzt werden.

Merkfähigkeitsstörungen

Sie äußern sich in dem reduzierten Vermögen, aktuelle Sachverhalte über kurze Zeiträume von einigen Minuten zu speichern.

Die Prüfung ist unter den wenig standardisierten klinischen Untersuchungsbedingungen natürlich schwieriger und fehleranfälliger als im Rahmen einer umfassenden testpsychologischen Diagnostik. Wegen der Bedeutung affektiver Komponenten für das Erinnerungsvermögen empfiehlt es sich, für die Untersuchung möglichst neutrales Material zu verwenden, etwa die Wortfolge „34, Oslo, Aschenbecher“. Der Patient wird gebeten, sich diese Begriffe zu merken und sollte sie zunächst einmal nachsprechen, um eine Auffassungsstörung auszuschließen; einige Minuten später im Gespräch wird er dann aufgefordert, die Begriffe zu reproduzieren.

Gedächtnisstörungen

Damit ist die Herabsetzung bis Aufhebung der Fähigkeit gemeint, Inhalte längerfristig (länger als etwa 10 min) zu speichern und Erlerntes gezielt aus dem Gedächtnis abzurufen.

In der klinischen Situation wird zumeist mit der groben Einteilung in Frisch- und Altgedächtnis gearbeitet; die Neuropsychologie nimmt dagegen weit differenziertere Nuancierungen der Gedächtnisleistungen vor und stellt entsprechende Untersuchungsverfahren bereit.

Zu den klinisch relevanten Gedächtnisstörungen zählen auch die Amnesien, also zeitlich wie inhaltlich begrenzte Gedächtnislücken, sowie die „Zeitgitterstörung“, womit die Unfähigkeit gemeint ist, in sachlich zutreffender und den biografischen Gesamtzusammenhang angemessen berücksichtigender Weise über frühere Erlebnisse zu berichten.

Konfabulationen

Konfabulationen sind erfundene, aber nicht als Erfindung erkannte, sondern für Erinnerungen gehaltene Berichte des Patienten, mit denen er Erinnerungslücken ausfüllt. Charakteristisch ist, dass bei mehrmaligem Nachfragen immer wieder andere Inhalte angeboten werden. Entsteht in der Exploration der Eindruck einer Konfabulation, so sollte daher dieselbe Frage mehrfach gestellt werden.

Paramnesien

Dieser Sammelbegriff umfasst die folgenden Phänomene:

Vermeintliches Wiedererkennen bzw. vermeintliche Vertrautheit, das Erleben also – oft mit dem Charakter der Gewissheit –, etwas Bestimmtes schon einmal gesehen, gehört, durchlebt zu haben, „déjà-vu“,
vermeintliche Fremdheit, das Erleben, etwas objektiv Bekanntes noch nie wahrgenommen oder durchlebt zu haben, „jamais-vu“,
Ekmnesie als Störung des Zeiterlebens bzw. der zeitlichen Einordnung, bei der die Vergangenheit als Gegenwart erlebt wird (etwa bei der senilen Demenz, aber auch in affektiven Ausnahmezuständen),
Hypermnesie als ungewöhnliche, keineswegs immer positiv erlebte Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (etwa bei exogenen, oft drogeninduzierten Psychosen, aber auch bei schwer psychotischen schizophrenen Patienten).

Denken und Sprechen

Die v. a. in der deutschsprachigen psychiatrischen Tradition übliche, heute aber zunehmend in Frage gestellte kategoriale Unterscheidung von Form und Inhalt eines psychopathologischen Symptoms findet ihren deutlichsten Ausdruck in der Trennung der formalen und inhaltlichen Störungen des Denkens und des Sprechens (Andreasen 1979).

Obwohl das Verhältnis zwischen Form und Inhalt weitaus komplexer ist, als die genannte einfache Zweiteilung vermuten lässt, ist diese doch für die Praxis der psychopathologischen Befunderhebung gut geeignet. Im Folgenden wird zunächst der „formale“ Aspekt behandelt, der „inhaltliche“ folgt in den Abschnitten über Zwänge und Wahn.

Denkhemmung

Hierbei wird das Denken und oft auch das Aussprechen der Gedanken vom Patienten als gebremst oder blockiert erlebt, als liefen diese Vorgänge gegen einen inneren Widerstand ab. Trotz offensichtlicher Bemühung kann der Patient diese Hemmung nicht überwinden. Im Extremfall äußert er, überhaupt nicht mehr denken zu können.

Denkverlangsamung

Demgegenüber zeigt der Patient mit Denkverlangsamung zwar auch einen schleppenden, trägen Denkablauf sowie ein entsprechendes Gesprächsverhalten, doch fehlt hier der Eindruck des Ankämpfens gegen einen Widerstand.

Umständliches, weitschweifiges Denken

Der im Denken umständliche, weitschweifige Patient trennt das Wesentliche nicht vom Unwesentlichen, verliert sich in Details, wahrt aber den inhaltlichen Gesamtzusammenhang. Dieses Symptom ist sowohl von der Inkohärenz/Zerfahrenheit als auch von der Ideenflucht verschieden.

Eingeengtes Denken

Dieses liegt vor, wenn der Umfang möglicher Denkinhalte eingeschränkt ist, wobei natürlich die Bezugsgröße, der „Normwert“, stark von der intellektuellen Ausgangsverfassung des Patienten abhängt. Auch das Haften an einem bestimmten Thema oder ganz wenigen Themen und die gedankliche Fixierung auf wenige Zielvorstellungen sind hier gemeint.

Perseveration

Verwandt, aber nicht identisch ist die Perseveration, bei der der Patient weniger an komplexen Themen, sondern vielmehr an zuvor gebrauchten Worten oder Angaben haftet, die im aktuellen Zusammenhang nicht mehr sinnvoll sind und die Kommunikation wesentlich beeinträchtigen.

Grübeln

Dies meint das nahezu unablässige Beschäftigtsein mit vorwiegend, aber nicht ausschließlich unangenehmen Themen. Die Gedanken kreisen immer wieder um die gleichen Inhalte, sind nur mit Mühe oder gar nicht für längere Zeit zu unterbrechen, führen daher zu Leidensdruck, werden aber nicht als fremd erlebt. Dies stellt ein diskriminierendes Merkmal zur Gruppe der Zwangsphänomene dar.

Gedankendrängen

Hierbei sieht sich der Patient dem Druck vieler verschiedener Einfälle oder Gedanken ausgesetzt und kann diese Fülle oft kaum noch kontrollieren. Die Gedanken können als sinnvoll oder sinnlos erlebt werden, können sich überstürzen oder wie automatisch ablaufen. Das Denken muss dabei nicht beschleunigt sein.

Ideenflucht

Die Ideenflucht ist gekennzeichnet von einer Vermehrung von Einfällen, die aber nicht mehr von einer klaren Zielvorstellung geleitet werden.

Das Ziel des Denkens kann durch ständig intervenierende Assoziationen oft wechseln oder ganz verloren gehen. Der Ideenflüchtige gerät vom Hundertsten ins Tausendste, führt einen Gedanken oder Satz oft nicht zu Ende. Die Sprache kann sich mitunter vorwiegend an Klangassoziationen orientieren und dabei die inhaltlichen Zusammenhänge völlig aus dem Auge verlieren. Auch das Denken des Ideenflüchtigen muss nicht beschleunigt sein.

Vorbeireden

Der vorbeiredende Patient geht nicht auf die gestellte Frage ein, bringt etwas inhaltlich Unpassendes vor, obwohl aus seiner Antwort bzw. der Situation ersichtlich ist, dass er die Frage verstanden hat. Ein absichtliches Verweigern oder Verzerren der Antwort ist hier freilich nicht gemeint.

Sperrung und Gedankenabreißen

Hiervon spricht man, wenn der Patient über den plötzlichen Abbruch eines sonst flüssigen Gedankengangs berichtet oder der Untersucher das abrupte Ende eines bereits begonnenen, gesprochenen Satzes beobachtet, jeweils ohne dass ein erkennbarer Grund vorliegt. In diesem Fall ist klar zwischen Fremdbeurteilung (Sperrung) und Selbstbeurteilung (Gedankenabreißen) zu unterscheiden.

Inkohärenz und Zerfahrenheit

Eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Inkohärenz und Zerfahrenheit ist nicht möglich. Problematischerweise wird der eine Terminus, nämlich „inkohärent“, in der Praxis meist mit den hirnorganisch begründbaren und der andere, nämlich „zerfahren“, mit den schizophrenen Psychosen in Verbindung gebracht. Diese unzulässige „automatische“ Verknüpfung der psychopathologischen mit der nosologischen Ebene widerspricht der Grundintention sowohl der deskriptiv orientierten Psychopathologie als auch der darauf aufbauenden operationalen Diagnosesysteme wie DSM-5 und ICD-10. Ohne damit weitergehende theoretische Annahmen zu verknüpfen, insbesondere ohne eine durch empirische Befunde validierte Trennung beider Begriffe für die Zukunft grundsätzlich auszuschließen, sollten sie beim jetzigen Wissensstand synonym gebraucht werden.

Bei inkohärenten bzw. zerfahrenen Patienten beobachtet man folgendes:

Denken und Sprechen verlieren für den Untersucher ihren verständlichen Zusammenhang (Paralogik).
Im Extremfall sind sie in einzelne, scheinbar zufällig durcheinander gewürfelte Sätze, Satzgruppen oder Worte fragmentiert (Paragrammatismus, Sprachzerfall).

Assoziierte, untereinander überlappende und vorwiegend dem Bereich der Denkzerfahrenheit zugeordnete Phänomene sind (wobei bei einigen dieser Phänomene die Grenze zwischen formalem und inhaltlichem Denken verwischt wird):

die Kontamination (Verschmelzung heterogener Sachverhalte),
die Verdichtung (Zusammenziehen von mehreren, nicht unbedingt widersprüchlichen Ideen),
die Entgleisung des Denkens (Abgleiten von der Hauptgedankenreihe auf Nebengedanken, die sich ungeordnet in die Hauptreihe hineindrängen),
die Sprunghaftigkeit und
die „Verschrobenheit“ des Denkens.

Neologismen

Im Grenzgebiet von formalem und inhaltlichem Denken angesiedelt, bezeichnen sie Wortneubildungen, die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen und oft nicht unmittelbar oder gar nicht verständlich sind. Im Extremfall benutzt der Patient eine „Privatsprache“. Begriffe, die in Subkulturen gebräuchlich, dem Untersucher aber unbekannt sind, sind hier nicht gemeint.

Befürchtungen und Zwänge

Befürchtungen

Der misstrauische Mensch bezieht Wahrnehmungen in oft ängstlicher oder verunsicherter Weise auf die eigene Person und unterstellt anderen eine feindselige Haltung. Dabei ist das Misstrauen in erster Linie aus dem Verhalten des Patienten im Kontakt mit dem Untersucher zu erschließen, kann mitunter aber auch vom Patienten als subjektives Erleben unmittelbar angegeben werden.

Die ängstlich getönte Beziehung zum eigenen Körper, bei der etwa leichtere Missempfindungen intensiv wahrgenommen werden und zu der offensichtlich unbegründeten Befürchtung beitragen, körperlich krank zu sein oder zu werden, wird mit dem Begriff „hypochondrisch“ bezeichnet. Dies ist im jetzigen Zusammenhang aber als Bezeichnung eines psychopathologischen Symptoms und nicht einer Diagnose zu verstehen.

Zwangssymptome

Sie zeichnen sich dadurch aus, dass der Betroffene ihren Ritualcharakter, ihre Unsinnigkeit und Schädlichkeit zwar erkennt, darunter auch leidet, sie aber dennoch nicht unterdrücken oder unterlassen kann, ohne in starke Unruhe und Angst zu geraten.

Zwangsgedanken

Sie werden oft nicht handlungsrelevant und können abgegrenzt werden von den Zwangsimpulsen.

Zwangsimpulse

Sie sind im Einzelfall mehr oder weniger steuerbar und äußern sich im Verhalten, etwa die Impulse, zu kontrollieren, sich oder andere zu schädigen, obszöne Worte auszustoßen (Koprolalie), zu zählen und zu rechnen.

Zwangshandlungen

Sie beziehen stets die Handlungsebene mit ein. Zwangsimpulse und Zwangsgedanken sind oft Auslöser für Zwangshandlungen – etwa exzessiv häufiges ritualisiertes Händewaschen –, zumindest bei noch nicht chronifizierten Zwangsstörungen.

Zwangslachen und -weinen

Dies sind seltene Symptome. Das gezeigte Verhalten steht typischerweise in krassem Gegensatz zur Situation, was dem Betroffenen bewusst ist und ihn erheblich beeinträchtigt. Diese Symptome können, müssen aber nicht in Verbindung mit Affektlabilität oder Affektinkontinenz (Abschn. 4.10) auftreten.

Wahn

Wahn entsteht auf dem Boden einer allgemeinen Veränderung des Erlebens und imponiert oft – aber nicht notwendigerweise – als krasse Fehlbeurteilung der Realität, die mit weitgehend erfahrungsunabhängiger Gewissheit vertreten wird, auch wenn sie in eklatantem Widerspruch zur Wirklichkeit der Mitmenschen steht.

Einteilung der Wahnsymptome

Wahnstimmung

Sie bezeichnet die erlebte Atmosphäre des Betroffenseins, der Erwartungsspannung in einer als verändert erlebten Welt oder auch durch ein als verändert erlebtes Ich-Bewusstsein. Häufig besteht eine Stimmung von Unheimlichkeit, Erschüttert- und Erschrecktsein, Bedrohung, Angst, Argwohn, Ratlosigkeit, seltener auch Gehobenheit, Euphorie und Zuversicht.

Wahnwahrnehmungen

Hierbei erhalten korrekte Sinneswahrnehmungen (1. Schritt) eine abnorme Bedeutung (2. Schritt) („Zweigliedrigkeit“ nach Kurt Schneider), und zwar meist im Sinne der Eigenbeziehung.

Wahneinfall

Hierbei kommt es zum oft unvermittelten, sich nicht in erster Linie auf Sinneswahrnehmungen berufenden, im Sinne von Kurt Schneider „eingliedrigen“ Auftreten von wahnhaften Vorstellungen und Überzeugungen.

Wahngedanken und systematischer Wahn

Im Laufe der zunehmenden Strukturierung kann es zu Wahngedanken und schließlich zu systematisiertem Wahn kommen. Entscheidend ist der Grad der Verknüpfung einzelner Wahnsymptome mit anderen Wahnphänomenen, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen oder auch nicht krankhaft veränderten Beobachtungen und Erlebnissen. Zwischen einzelnen Elementen werden Verbindungen hergestellt, die subjektiv typischerweise einen kausalen oder finalen Charakter besitzen und vom Patienten als Beweise und Bestätigungen angesehen werden.

Wahndynamik

Sie meint die stets vorhandene, aber in ihrer Intensität intra- und interindividuell stark schwankende affektive Anteilnahme am Wahn.

Wahnthemen

Thematisch ist zu unterscheiden zwischen:

Beziehungswahn, bei dem in wahnhafter Eigenbeziehung selbst belanglose Ereignisse auf den paranoid Erlebenden bezogen werden.
Dies verbindet sich oft mit einem Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn.
Beim Eifersuchtswahn steht die wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner betrogen zu werden, ganz im Vordergrund.
Im Falle des Schuldwahns erlebt der Betroffene in nicht nachvollziehbarer Weise persönliche Verantwortlichkeit.
Analoges gilt für den Verarmungswahn, den hypochondrischen und den Größenwahn.

Kurt Schneider (1950) sprach im Zusammenhang mit den Wahnthemen, die charakteristischerweise bei der wahnhaften Depression auftreten, von den 3 Urängsten des Menschen, nämlich der Sorge um das „Seelenheil“, die Gesundheit und den Besitz. Freilich ist die Zahl möglicher Wahnthemen ebenso unbegrenzt wie die Themen des ungestörten Denkens und Urteilens.

Unspezifität von Wahnsymptomen

Wichtig ist der für alle psychopathologischen Symptome geltende Umstand, dass Wahnsymptome nosologisch und ätiologisch unspezifisch sind, also keine zwingenden Rückschlüsse auf die Diagnose und die Verursachung zulassen. Aus dem Vorliegen von Größenwahn unmittelbar auf eine manische Psychose zu schließen, ist daher ebenso unzulässig wie der Schluss von einem Verfolgungswahn auf die paranoide Schizophrenie.

Begriffliche Besonderheiten

Paranoid

Das Adjektiv „paranoid“ wird leider recht uneinheitlich gebraucht. Während es in unserem Sprachraum überwiegend – und unabhängig vom Inhalt – synonym mit „wahnhaft“ benutzt wird, schränken andere, vorwiegend angloamerikanische Autoren seine Bedeutung ein auf den Aspekt des „Verfolgungswahns“.

Überwertige Idee

Der von Wernicke eingeführte Begriff der überwertigen Idee darf nicht mit Wahn gleichgesetzt werden, obwohl es Übergänge zwischen beiden Phänomenen gibt. Die überwertige Idee knüpft sich oft an ein besonders wichtiges, mit heftigen Affekten verbundenes Ereignis oder an eine entsprechende Vorstellung an und gewinnt einen immer dominierenderen Einfluss auf Erleben, Planen und Verhalten des Betroffenen.

Sinnestäuschungen

Illusionen

Illusionen bezeichnen verfälschte wirkliche Wahrnehmungen. Die objektiv vorhandene Reizquelle wird verkannt – dies im Gegensatz zur Wahnwahrnehmung, bei der es um die gestörte Bedeutungszuweisung geht. Häufig liegt eine affektiv angespannte Situation vor, etwa starke ängstliche Erregung, was die inhaltliche Richtung der Verfälschung bestimmt.

Halluzinationen

Halluzinationen sind Wahrnehmungserlebnisse ohne physikalische Reizquelle, die auf jedem Sinnesgebiet auftreten können. Klinisch am bedeutsamsten sind die akustischen und optischen Halluzinationen.

Stimmenhören

Das Stimmenhören, also die Wahrnehmung menschlicher Stimmen, ohne dass tatsächlich jemand spricht, kann sich auf eine einzelne Stimme beziehen, aber auch auf mehrere, die wiederum voneinander unabhängig sind oder miteinander sprechen (dialogisierende Stimmen). Besonderer Erwähnung bedürfen die kommentierenden und befehlenden (imperativen) Stimmen wegen ihres möglichen Einflusses auf das Verhalten des Patienten, etwa im Sinne einer Aufforderung zum Suizid.

Akoasmen

Akustische Halluzinationen, die nicht dem Stimmenhören entsprechen, werden als Akoasmen bezeichnet, etwa das Hören von Klopfen oder Hämmern. Aber auch Musik kann halluziniert werden.

Optische Halluzinationen

Hierbei werden Lichtblitze, Muster, Gegenstände, Personen oder ganze Szenen ohne entsprechende äußere Reizquelle wahrgenommen.

Körperhalluzinationen

Sie kommen vor als taktile Halluzinationen, bei denen die Berührung nicht vorhandener Objekte empfunden wird, und als Zoenästhesien, worunter qualitativ abnorme, fremdartige sowie häufig negativ getönte Leibsensationen zu verstehen sind. Sie werden von den Betroffenen oft in Gestalt bizarrer Metaphern beschrieben. Sie können gleichförmig und streng umschrieben, aber auch oft wechselnd in Qualität und Ausdehnung (Abschn. 4.13) sein.

Schließlich ist noch auf die Geruchs- und Geschmackshalluzinationen hinzuweisen (olfaktorische und gustatorische Sinnesqualität).

Ich-Störungen

Ich-Störungen sind Störungen in der subjektiven Wahrnehmung der eigenen Person, der Umwelt und der Beziehung dieser beiden Bereiche zueinander. Der Begriff „Ich“ ist dabei pragmatisch-empirisch zu verstehen und insoweit nicht Ausdruck eines spezifischen philosophischen Vorverständnisses, etwa eines existenzphilosophischen (vgl. dazu Scharfetter 2010, 2012).

Im Unterschied zur hier vertretenen Auffassung werden die Ich-Störungen, soweit sie im Kontext psychotischer Störungen auftreten und das Brüchigwerden oder gar die Auflösung von Ich-Grenzen meinen, im angloamerikanischen Raum oft nicht als eigenständiger psychopathologischer Merkmalsbereich aufgefasst, sondern den psychotischen Störungen des inhaltlichen Denkens, also dem Wahn, zugeordnet.

Derealisation und Depersonalisation

Bei der Derealisation erscheinen Personen, Gegenstände, oft die gesamte Umgebung unwirklich, fremdartig, räumlich verändert und damit unvertraut, sonderbar, gespenstisch.

Im Falle der Depersonalisation liegt eine Störung des aktuellen Einheitserlebens der Person vor oder der subjektiven Identität in Bezug auf den ganzen Lebenslauf. Der Betroffene erlebt sich als fremd, unwirklich, verändert, uneinheitlich.

Gedankenausbreitung, -entzug und -eingebung

Die im Folgenden beschriebenen Ich-Störungen wurden – neben einigen anderen – von Kurt Schneider als „Symptome ersten Ranges“ für die Schizophreniediagnose bezeichnet, sind aber, was Schneider selbst betonte, nicht pathognomonisch für Schizophrenie, sondern kommen beispielsweise bei einer ganzen Reihe von exogenen Psychosen vor.

Gedankenausbreitung meint das konkrete subjektive Erleben, dass die Gedanken nicht mehr dem Patienten alleine gehören, dass andere daran Anteil haben und wissen, was er denkt (Gedankenlesen).
Beim Gedankenentzug wird über das Wegnehmen eigener Gedanken berichtet.
Bei der Gedankeneingebung schildert der Patient das Implantieren fremder Gedanken und Vorstellungen in das eigene Erleben im Sinne einer von außen gesteuerten Beeinflussung und Lenkung. Dieses wichtige Kriterium des „Von-außen-Gemachten“ findet sich ebenso bei anderen Beeinflussungserlebnissen, etwa in Bezug auf Bewegungen, Handlungen, Absichten und Gefühle.

Affektivität

Der Oberbegriff Affektivität umfasst unterschiedliche psychische Phänomene. Gemeinhin wird mit „Stimmung“ auf das überdauernde, allenfalls in „langwelligen“ Schwankungen verlaufende Moment abgehoben und mit „Affekt“ auf das kurze, spontane, aus der jeweiligen Situation entstandene.

Störungen der Affektivität unterliegen mitunter einer ausgeprägten Tagesrhythmik. Auf derartige zirkadiane Besonderheiten gilt es zu achten, etwa auf ein morgendliches Stimmungs- und Antriebstief.

Depressivität

Die Bezeichnung „depressiv“ umfasst ein breites Spektrum von negativ getönten Gefühlszuständen: Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Lustlosigkeit, Interessenverlust, Sorge, Gram, Hilflosigkeit, innere Qual, Verzweiflung, Anspannung, untergründige – seltener auch offene – Gereiztheit und Aggressivität. Die Hoffnungslosigkeit mit ihrer pessimistischen Grundstimmung und fehlenden Zukunftsorientierung gehört in diesen Zusammenhang.

Gefühllosigkeit

Der zunächst innerlich widersprüchlich erscheinende Begriff des Gefühls der Gefühllosigkeit zielt ab auf die Reduktion allen affektiven Erlebens, unabhängig von der thematischen Zuordnung des Affekts, und auf eine subjektiv wahrgenommene Gefühlsleere. Als besonders quälend wird dabei die Unfähigkeit geschildert, Trauer zu erleben oder in einer entsprechenden Situation weinen zu können.

Anhedonie

Umfasst die Störung nicht alle Gefühlsqualitäten, sondern vorwiegend das Erleben von Freude und Wohlgefühl, so spricht man von Anhedonie – ein typisches, wenn auch keineswegs spezifisches Merkmal des schizophrenen Residuums. Dabei handelt es sich ebenso wie beim Gefühl der Gefühllosigkeit um die subjektive Seite von Affektarmut und Affektstarre.

Affektarmut und Affektstarre

Sie werden vorwiegend vom Beurteiler wahrgenommen. Bei ersterer ist das Spektrum gezeigter Gefühle vermindert. Nur wenige oder nur sehr dürftige Affekte sind beobachtbar. Letztere ist Ausdruck einer verminderten Auslenkbarkeit der durchaus vorhandenen einzelnen Affekte, bildlich gesprochen also eine Verminderung der Amplitude affektiver Äußerungen.

Störungen der Vitalgefühle

Mit diesem nur schwer zu operationalisierenden Merkmal ist eine allgemeine Herabsetzung des Gefühls von Kraft und Lebendigkeit gemeint. Die Betroffenen klagen darüber, dass sie sich beschwert und geradezu körperlich niedergedrückt fühlten, kraftlos und müde. Dieses Symptom steht häufig im Kontext von Depressivität und Antriebsstörung.

Ängstlichkeit

Sie ist ebenfalls ein recht globales psychopathologisches Symptom, das als solches weder hinsichtlich seiner Ätiologie noch seiner genauen diagnostischen Zuordnung eindeutige Schlüsse zulässt. Zu unterscheiden ist zwischen generalisierter und phobischer Ängstlichkeit und der Panikattacke:

Generalisierte Angst. Sie wird oft als „frei flottierend“ bezeichnet und hat kein konkretes Objekt. Die betroffenen Patienten sprechen etwa von „unbestimmter Angst“, der „Angst vor allem“ oder der „Angst vor dem Leben“.
Phobische Angst. Phobisch nennt man demgegenüber Ängste vor ganz bestimmten, von den Patienten klar zu bezeichnenden Situationen oder Objekten. Derartige Ängste haben meist Vermeidungsreaktionen zur Folge. Oft wird diese Angst als unbegründet und unangemessen erkannt, ohne dass dies zu einer Erleichterung führt.
Panikattacke. Die Bezeichnung Panikattacke geht zwar bereits über die Symptomebene hinaus, soll hier aber erwähnt werden, da sie das wesentliche Merkmal für die Diagnose einer Panikstörung darstellt. Es handelt sich um eine schwere Angstattacke, deren Auftreten nicht an besondere situative Umstände gekoppelt ist und die daher für den Betroffenen auch nicht vorhersehbar ist. Ihre Dauer liegt in der Regel zwischen 5 und 15 min.

Ausgeprägte Angst geht charakteristischerweise mit vegetativer Begleitsymptomatik wie Schwitzen, Zittern, Herzklopfen oder Ohnmachtsgefühlen einher.

Ratlosigkeit

Der ratlose Patient wirkt stimmungsmäßig wie jemand, der sich nicht mehr zurechtfindet und seine Situation kaum oder gar nicht mehr begreift. Auf den Untersucher wirkt er verwundert und hilflos. Häufig kommt es zu der typischen Konstellation einer ratlosen Verwirrtheit. Diese Verwendung des Wortes „ratlos“ unterscheidet sich somit stark von der umgangssprachlichen.

Euphorie und Dysphorie

Euphorie meint in psychopathologischer Bedeutung einen Zustand des übersteigerten Wohlbefindens, Behagens, der Heiterkeit, Zuversicht, des gesteigerten Vitalgefühls, Dysphorie hingegen missmutige Verstimmtheit, Übellaunigkeit, Unzufriedenheit, Ärgerlichkeit. Letztere überlappt sich mit der Gereiztheit, die sich bis hin zu aggressiver Gespanntheit steigern kann.

Innere Unruhe und Klagsamkeit

Einen affektiven und psychomotorischen Anteil hat die oft als sehr quälend erlebte innere Unruhe, bei der der Betroffene sich aufgewühlt, getrieben, ja gehetzt fühlt. Der Bewegungsaspekt wird dabei vorwiegend durch die Begriffe „Agitiertheit“ und „motorische Unruhe“ ausgedrückt (Abschn. 4.2 und 4.11). Werden die erlebten negativen Affekte sprachlich, mimisch und gestisch ausdrucksstark vorgetragen, so spricht man von Klagsamkeit.

Störungen des Selbstwertgefühls

Insuffizienzgefühle drücken das verloren gegangene Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit oder gar den „Wert“ der eigenen Person aus. Ein extremes klinisches Beispiel ist der Patient mit einem nihilistischen Wahn, der bestreitet, als Person überhaupt noch zu existieren, geschweige denn einen Wert für sich oder andere darzustellen. Der umgekehrte Fall ist beim gesteigerten Selbstwertgefühl gegeben.

Schuld- und Verarmungsgefühle

Der Schuldgefühle äußernde Patient macht sich Vorwürfe wegen aus seiner Sicht verfehlter Handlungen, Gedanken oder Wünsche. Dies kann, muss aber nicht in depressives Erleben eingebettet sein, kann, muss aber nicht wahnhaftes Ausmaß annehmen (Schuldwahn).

Analoges gilt für die Verarmungsgefühle als Ausdruck der Befürchtung, die Mittel für den Lebensunterhalt nicht mehr bestreiten zu können.

Ambivalenz und Parathymie

Ambivalenz wird, ähnlich wie Ratlosigkeit, im psychopathologischen Kontext sehr viel enger und qualitativ anders gefasst als umgangssprachlich. Sie berührt den Bereich der Affektivität ebenso wie denjenigen des Willens. Gemeint ist die gleichzeitige Existenz widersprüchlicher Gefühle, Vorstellungen, Wünsche, Intentionen, Impulse, was meist als außerordentlich unangenehm, ja quälend erlebt wird.

Bei der Parathymie stimmen Gefühlsausdruck und berichteter Erlebnisinhalt nicht überein, es entsteht der Eindruck des Inadäquaten, mitunter auch Paradoxen.

Affektlabilität und Affektinkontinenz

Die Affektlabilität ist gekennzeichnet durch schnelle Stimmungswechsel, die sowohl als Reaktionen auf Außenreize im Sinne einer erhöhten affektiven Ansprechbarkeit als auch scheinbar spontan auftreten können. Stärkster Ausprägungsgrad dieses Symptoms ist die Affektinkontinenz, bei der die affektiven Reaktionen schon bei geringem Anlass massiv sind und vom Patienten nicht beherrscht werden können.

Antrieb, Intentionalität, Wille

Diese 3 Begriffe, die aus unterschiedlichem ideengeschichtlichen und konzeptuellen Kontext stammen, überlappen sich in ihrer Bedeutung.

Antrieb

Antrieb meint Initiative, Schwung, Lebendigkeit, Energie, Zuwendung, Tatkraft, Unternehmungsgeist. In erster Linie wird er erkennbar am Aktivitätsniveau und an der Psychomotorik.

Wille

Der Willensbegriff, der noch im 19. Jahrhundert zu den zentralen Elementen der Psychiatrie und Psychologie gehörte (die Bedeutung des Willensbegriff war damals so groß, dass eine auf ihn gegründete philosophisch-psychologische Weltanschauung, der „Voluntarismus“, entstand), hat wegen seiner besonders schwierigen Operationalisierbarkeit und Quantifizierbarkeit sowie seiner Verankerung in einer heute nicht mehr akzeptierten Vermögens- oder Elementenpsychologie an Bedeutung verloren.

Intentionalität

Im Unterschied dazu ist es gelungen, das ebenfalls um die Wende zum 20. Jahrhundert entworfene Konzept der „Intentionalität“ in aktuelle psychopathologische Forschungsstrategien einzubinden und somit empirischer Überprüfung zugänglich zu machen (Mundt 1985). In der pragmatischen Fassung des Begriffes meint Intentionalität die Fähigkeit, personalisierte Zielvorstellungen für die unmittelbare und fernere Zukunft entwickeln und entsprechende Handlungsstrategien entwerfen und durchhalten zu können.

Antriebsstörungen

Antriebsarmut

Ein Mangel an Energie, Initiative und Anteilnahme an der Umgebung wird als Antriebsarmut bezeichnet. Sie wird subjektiv vom Patienten erlebt, kann aber auch dem Untersucher etwa an einer spärlichen spontanen Motorik oder mangelnden Initiative im Gespräch deutlich werden. Die Begriffe „Apathie“ und, mehr auf den Aspekt der Willensbildung abzielend, „Abulie“ gehören in diesen Kontext.

Antriebshemmung

Das Phänomen der Antriebshemmung bezieht sich demgegenüber – vergleichbar der Denkhemmung – ausschließlich auf die subjektive Perspektive des Patienten: Initiative- und Planungsfähigkeit sind vorhanden, werden aber als gebremst oder blockiert erlebt. Wünsche und Absichten können geäußert, aber nicht in entsprechende Handlungen umgesetzt werden. Die Intentionalität ist hier – im Unterschied zur Antriebsarmut – nicht oder zumindest nicht notwendigerweise eingeschränkt.

Antriebssteigerung

Es findet sich eine Zunahme an Energie, an Aktivität und Planung, wobei dies bei stärkerer Ausprägung mit zunehmend unorganisiertem Verhalten einhergehen kann. Häufig liegt begleitend eine motorische Unruhe vor im Sinne einer gesteigerten und ungerichteten motorischen Aktivität. Hier besteht eine inhaltliche Nähe zum psychomotorischen Symptom der Agitiertheit.

Willensstörungen

Im Kontext katatoner Zustände, die im DSM-5 als diagnosenübergreifender „Specifier“ und eben nicht mehr als vorwiegend den schizophrenen Psychosen assoziiert definiert werden, kommt es häufig zu komplexen psychopathologischen Phänomenen, die auf eine Willensstörung hinweisen. Im Falle des Befehlsautomatismus führt der Patient Anweisungen auch dann gleichsam „automatenhaft“ aus, wenn dies den eigenen Absichten zuwiderläuft und ein willentlicher Entschluss zum Handeln subjektiv gar nicht vorliegt.

Negativistische Kranke hingegen tun gerade das nicht, was man von ihnen erwartet oder verlangt (passiver Negativismus), oder sie tun genau das Gegenteil (aktiver Negativismus).

Auch die bereits erwähnte Ambivalenz ist oft Ausdruck einer Willensstörung.

Persönlichkeitsmerkmale

Die Einschätzung tragender Persönlichkeitsmerkmale geht auf eine lange, wechselvolle Ideengeschichte zurück und stellt einen wesentlichen, wenn auch besonders schwierigen Bereich bei der psychopathologischen Befunderhebung dar (Saß 1987b).

Der immer wieder anzutreffende Begriff der „Primärpersönlichkeit“ sollte dabei vermieden werden, da er zum einen eine sowohl temporale wie kategoriale Trennung von Persönlichkeitsentwicklung und späterer psychischer, insbesondere psychotischer Erkrankung suggeriert, was durch die vorliegenden Forschungsergebnisse gerade nicht nahegelegt wird, und zum anderen zur Vernachlässigung der Persönlichkeitsdimension bei bereits psychotisch Erkrankten führen kann.

Persönlichkeitsbeschreibung

Wesentliche Felder, zu denen bei der Persönlichkeitsbeschreibung Stellung genommen werden sollte, sind dauerhafte Muster in der Art der Selbstwahrnehmung des Patienten und der Wahrnehmung anderer: sein Wertgefüge, der Umgang mit (Selbst-)Kontrolle und Impulsivität, dauerhafte Charakteristika von Antrieb und Stimmung („Temperament“), soziale Kompetenzen im Sinne von Beziehungs- und Kommunikationsfähigkeit und die besonderen Modi des Umgangs mit aversiven Affekten und Konflikten („Abwehrmechanismen“).

Persönlichkeitszüge

Dabei kann man sich hinsichtlich der vorliegenden Persönlichkeitszüge an den ausgeprägteren Formen der Persönlichkeitsstörungen orientieren: Im DSM-5 werden 3 Cluster unterschieden:

Zum einen die paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung (sonderbar-exzentrische Züge),
zum anderen die antisoziale, Borderline-, histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörung (emotional instabile Züge) und schließlich
die selbstunsichere, dependente, zwanghafte und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (ängstlich-furchtsame Züge).

Intelligenz

In den Zusammenhang der Persönlichkeitsbeschreibung gehört auch die Einschätzung der Intelligenz. Eine allgemein verbindliche Definition von Intelligenz gibt es nicht. Sicher ist aber, dass Intelligenz mehr ist als die Summe einzelner kognitiver Funktionen und insoweit nur vor dem Hintergrund eines umfassenden psychopathologischen Befundes beurteilt werden kann. Im Rahmen des deskriptiven Vorgehens gewinnt man über die bereits besprochenen Bereiche der Aufmerksamkeit, des Denkens und Gedächtnisses einen Eindruck vom Intelligenzniveau. Eine differenzierte Quantifizierung ermöglichen neuropsychologische Verfahren, die methodisch aber jenseits der deskriptiven Ebene angesiedelt sind.

Weitere Symptome und Symptombereiche

Suizidalität

Bei der Beurteilung der Suizidalität sind voneinander abzugrenzen:

passive Todeswünsche,
suizidale Fantasien,
Suizidgedanken,
konkrete Pläne, sich das Leben zu nehmen, mit entsprechenden, möglicherweise mehrfach abgebrochenen Vorbereitungen und
ausgeführte Suizidversuche.

Ein besonders wichtiger Bestandteil jeder psychopathologischen Befunderhebung – ganz unabhängig von der vermuteten Diagnose – ist die aktive Exploration und Beurteilung der Suizidalität

Parasuizidale Handlungen und selbstschädigendes Verhalten

Der Begriff der „parasuizidalen Handlung“ verlässt die Ebene des deskriptiven psychopathologischen Befundes, da er bereits eine Befundinterpretation darstellt. Seine Verwendung sollte entsprechend vorsichtig erfolgen. Bei selbstschädigendem Verhalten kommt es oft zu Selbstverletzungen zunächst ohne Suizidabsichten. Freilich kommen alle Übergänge zu suizidalem Verhalten vor.

Sozialer Rückzug

Der soziale Rückzug ist ein bei psychischen Störungen häufig zu beobachtendes Symptom. In ausgeprägten Fällen hat der Betroffene kaum noch Kontakt zu Freunden und Bekannten, zieht sich bei stationärer Behandlung auf der Station häufig ins Zimmer zurück und spricht von sich aus kaum mit anderen Personen. Dieses Phänomen tritt oft im Kontext schizophrener Negativsymptomatik auf, ebenso wie Störungen von Antrieb und Intentionalität, des Denkens und seiner sprachlichen Äußerung sowie der affektiven Resonanz. Da bei der deskriptiven Befunderhebung ätiologische Konnotationen so weit wie möglich vermieden werden sollen, werden diese aus unterschiedlichen Symptombereichen stammenden „Negativsymptome“ im jeweiligen Abschnitt beschrieben.

Soziale Umtriebigkeit und Aggressivität

Im Falle sozialer Umtriebigkeit sind die Kontakte zu anderen Personen deutlich vermehrt. Der Patient wendet sich an viele Menschen, ist dabei häufig kritiklos, anklammernd und distanzlos.

Dies kann vergesellschaftet sein mit Aggressivität, bei der das Spektrum von mühsam unterdrücktem Schimpfen über Schreien, Beschädigen und Zerstören von Gegenständen bis hin zu Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder gegen andere reicht.

Krankheitsgefühl und -einsicht

Hinsichtlich der Einstellung des Patienten zu seiner Störung sind 2 Aspekte zu berücksichtigen, die sich in mancherlei Hinsicht berühren, aber keineswegs identisch sind: das Krankheitsgefühl und die Krankheitseinsicht.

Von mangelndem Krankheitsgefühl spricht man, wenn der Patient bei deutlicher psychopathologischer Symptomatik – etwa einem gereizt-manischen Syndrom oder einer schweren schizophrenen Negativsymptomatik – angibt, sich in keiner Weise krank oder gestört zu fühlen.

Beim Mangel an Krankheitseinsicht räumt der Patient zwar möglicherweise ein, psychisch verändert zu sein, ja sogar unter dieser Veränderung zu leiden, weist aber die Einstufung seines Erlebens und Verhaltens als krankhaft und behandlungsbedürftig weit von sich. Dies führt nicht selten zur Ablehnung der Behandlung oder zu deren Abbruch.

„Vegetative Symptome“

Ein wichtiger Zwischenbereich zwischen psychopathologischem und körperlichem Befund sind:

Schlaf- und Vigilanzstörungen (Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, Verkürzung der Schlafdauer, Früherwachen, verschiedene Formen der Hypersomnie),
Appetenzstörungen (sie beziehen sich auf den Appetit, den Durst und das sexuelle Erleben und Verhalten),
gastrointestinale Störungen (wie Hypersalivation, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden, Obstipation, Diarrhö),
kardiorespiratorische Symptome (wie Atembeschwerden, Herzklopfen, Herzdruck) sowie
Akkommodationsstörungen.
Im Falle des Globusgefühls berichtet der Patient über einen „Kloß im Hals“, der vorwiegend in angespannten, ängstlich getönten Situationen auftritt. Hier besteht ein fließender Übergang zu den Konversionssymptomen.

Konversionssymptome

Sie sind auf psychischer Grundlage entstandene, die willkürlichen motorischen oder die sensorischen Funktionen betreffende Symptome, die zunächst an ein mehr oder minder umschriebenes neurologisches Defizit denken lassen, etwa Afonie, Blindheit, Lähmung und Sensibilitätsstörung, Gang- oder Standataxie (Abasie/Astasie) sowie psychogene Anfälle.

Konversionssymptome sind als solche deskriptiv-psychopathologisch gar nicht vollständig abzubilden, da der Begriff stets eine pathogenetische Hypothese mit sich führt. Sie lassen sich nur im Zusammenhang mit dieser Hypothese sowie mit der unauffälligen organischen Befunderhebung erfassen.

Somatoforme Symptome

Ähnliche Schwierigkeiten ergeben sich bei der Beschreibung der außerordentlich vielgestaltigen Symptombilder, die die somatoformen Störungen kennzeichnen. Häufig sind die folgenden Bereiche betroffen:

Schmerzen in unterschiedlichen Körperregionen,
gastrointestinale Symptome,
sexuelle Störungen,
urologische Symptome,
Müdigkeit, Appetitlosigkeit,
übermäßige Beschäftigung mit einer nicht oder nur in sehr geringem Ausmaß vorhandenen körperlichen Auffälligkeit (etwa die Gesichtsform, die Haut oder die Haare betreffend).

Da diese Symptome in das gesamte Erleben des Patienten eingebettet sind und aus dessen Sicht einen großen, wenn nicht sogar dominierenden Einfluss auf sein Leben haben, müssen sie im Befund sorgfältig erfasst werden. Sie überlappen sich allerdings mit einer ganzen Reihe von Symptombereichen, etwa den Störungen der Affektivität, der Psychomotorik und den Auffälligkeiten der Persönlichkeit.

Basissymptome schizophrener Störungen

Im Zusammenhang mit deskriptiver psychopathologischer Befunderhebung bedarf das von der Bonner Arbeitsgruppe um Gerd Huber und Gisela Gross auf empirischer Grundlage erarbeitete Basisstörungskonzept schizophrener Störungen besonderer Erwähnung (Huber et al. 1979). Es beinhaltet eine differenzierte Systematik von „Basissymptomen“, die als uncharakteristische – und daher nosologisch unspezifische – psychopathologische wie körperliche Erscheinungen dem Auftreten der floriden Psychose um Jahre vorausgehen können (Klosterkötter 1992).

Basissymptome bleiben allerdings überwiegend im Subjektiven und sind daher nur anhand der Selbstschilderungen der Patienten zu erkennen, was sie für einen sehr eng gefassten, die Verhaltensebene bevorzugenden deskriptiven Zugang problematisch macht. Ein eigens entwickeltes standardisiertes Erhebungsinstrument (Bonner Skala zur Dokumentation von Basissymptomen, BSABS) ermöglicht ihre Erfassung gemäß festgelegter Kriterien. In der Früherkennungs- und Verlaufsforschung, speziell zu den Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises, spielt das Basisstörungskonzept weiterhin eine bedeutsame Rolle.

Die Basissymptome überlappen sich natürlich in vielen Punkten mit den oben beschriebenen psychopathologischen Symptombereichen, werden im Rahmen des Basisstörungskonzeptes jedoch häufig in ihrer Bedeutung anders nuanciert als etwa im AMDP-System. Hauptkategorien von Basisstörungen sind:

Dynamische Defizienzen mit direkten oder indirekten Minussymptomen (erhöhtes Schlafbedürfnis, Entschlussschwäche, Störung der Kontaktfähigkeit, erhöhte Beeindruckbarkeit und Erregbarkeit),
kognitive Denk-, Wahrnehmungs- und Handlungsstörungen (Gedankendrängen, Konkretismus, Geräuschüberempfindlichkeit, sensorische Überwachheit, Mikro- und Makropsie),
Zoenästhesien (Taubheitsgefühle, wandernde Missempfindungen, Bewegungs-, Zug- und Druckempfindungen im Körperinnern, Erlebnisse der Verkleinerung und Schrumpfung),
zentralvegetative Störungen (paroxysmale Tachykardien, Übelkeit, Schlafstörungen).

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