EMDR

EMDR ist eine neue Psychotherapiemethode, die 1987–1990 von Dr. Francine Shapiro, einer Psychologin aus Kalifornien, entwickelt wurde. EMDR steht hier als Abkürzung für „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“, eine Wortschöpfung, die auf eine wichtige Komponente der Methode, die Augenbewegungen, und auf dadurch hervorgerufene Verarbeitungsvorgänge, das „Desensibilisieren“, v. a. aber auf das häufig im Körper ablaufende „Reprozessieren“ hinweist. Die Methode wurde 1991 in Deutschland eingeführt und gilt als eine der am häufigsten eingesetzten Behandlungsmethoden bei posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) und anderen Traumafolgestörungen. EMDR wurde in Deutschland 2006 vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) als wissenschaftlich fundierte Psychotherapiemethode zur Behandlung der PTBS anerkannt und 2014 vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in die Richtlinienpsychotherapie aufgenommen. Grundlage dafür war eine Metaanalyse des G-BA, in der sich EMDR gegenüber anderen, auch traumaspezifischen psychotherapeutischen Ansätzen bei PTBS überlegen zeigte (WBP 2006; Schulz et al. 2015).

Um die in der Anwendung der EMDR-Methode gemachten Beobachtungen integrieren zu können, griff Shapiro auf Ideen aus der Informations- und Netzwerktheorie zurück. Psychopathologie kann hier als Ausdruck einer beeinträchtigten Informationsverarbeitung früherer Erfahrung verstanden werden. Die daraus folgende Erkrankung ist somit erlebnisreaktiv. Der therapeutische Zugang ist folgerichtig die Nachverarbeitung der maladaptiv gespeicherten Information durch Anwendung der EMDR-Methode. In dem so unterstützten Prozess der Informationsverarbeitung kann eine beschleunigte Nachverarbeitung der maladaptiven, fragmentierten Erinnerung stattfinden.

Das Krankheits- und Veränderungsmodell der EMDR-Methode ist damit das sog. „Modell der adaptiven Informationsverarbeitung“ – AIP-Modell (Shapiro 2001). Im AIP-Modell wird die Ursache für die Störung des Patienten, ähnlich wie bei anderen Psychotherapieansätzen, in belastenden Erinnerungen gesehen. Zentrale Annahme ist, dass im Gehirn des Menschen grundsätzlich die Möglichkeit angelegt ist, belastende Lebenserfahrung mithilfe eines Informationsverarbeitungssystems adaptiv zu verarbeiten. Bei einer Störung dieser Verarbeitung, etwa durch die traumatischen Umstände einer Erfahrung, bleibt diese in einer fragmentierten, zustandsspezifischen Form gespeichert. Die Information kann dann nicht verarbeitet werden und ist zum Beispiel durch Auslösereize als Ganzes oder in Teilen aktivierbar. Dies führt zu kognitiven und affektiven Symptomen sowie zu dysfunktionalem Verhalten: So kann sich ein Überfallopfer durch einen lauten Knall auf der Straße, zum Beispiel in die frühere Erfahrung zurückversetzt fühlen und alarmiert Schutz suchen, obwohl es sich Jahre später und in einer sicheren Gegend befindet. Beim Einsatz der EMDR-Methode wird der Zugang zu genau derjenigen Erinnerung gesucht, die die Symptomatik auslöst, um dann u. a. durch die bilaterale Stimulation – meist vom Therapeuten geführte Augenbewegungen – das Informationsverarbeitungssystem zu aktivieren, sodass die Erinnerung nachverarbeitet werden kann (Abb. 1). Die Erinnerung verliert dann ihren intrusiven und emotionsgeladenen Charakter und kann zu einer „normalen“ Erinnerung an ein schlimmes Ereignis werden. Damit ist häufig eine Reduktion der Symptomatik verbunden. Grundlage dieser Annahme ist, dass eine maladaptive, nicht verarbeitete Erinnerung mit dem in ihr liegenden Affekt Motor der Psychopathologie ist.

Dabei sind beim Einsatz von EMDR weder detaillierte Schilderungen des belastenden Ereignisses, noch eine prolongierte Exposition oder ein direktes infrage stellen von Glaubenssätzen notwendig. Durch bilaterale Stimulationen, wie z. B. die oben erwähnten Augenbewegungen, aber auch bilateral alternierend angebotene taktile Reize, z. B. Berührungen auf dem Handrücken, scheint dieser zentrale Informationsverarbeitungsmechanismus auch bei Menschen, die scheinbar nicht mehr spontan verarbeiten können, aktiviert zu werden.

Auch wenn die durch die EMDR-Methode ausgelösten neurobiologischen Veränderungen – wie ja bei vielen anderen Psychotherapiemethoden auch – noch nicht letztlich geklärt sind, scheinen sich doch die Hinweise auf einen eigenständigen Wirkmechanismus zu erhärten. Ob es sich dabei um einen Prozess, der den im REM-Schlaf beobachteten Augenbewegungen ähnlich ist, handelt oder um ein Aktivieren der sog. Orientierungsreaktion, ist zurzeit Gegenstand intensiver Forschung. In jedem Fall steht fest, dass im EMDR-Prozess eine Aktivierung der Verarbeitung initiiert wird, die sowohl im Bereich des präfrontalen Kortex als auch im Bereich des limbischen System ansetzt (Herkt et al. 2014). Auch wenn EMDR sicher eine Reihe von Wirkmechanismen besitzt, scheint die bilaterale alternierende Stimulation dabei doch eine zentrale Rolle zu spielen (Lee und Cuijpers 2013). Dabei scheinen sich in einer Behandlung durch die EMDR-Methode nicht nur die klinischen Symptome zu normalisieren, sondern auch die pathologischen neuroimaginativen und hormonellen Veränderungen bei schwer traumatisierten Patienten signifikant in Richtung einer Heilung zu verändern (Pagani et al. 2012; Heber et al. 2002).

Francine Shapiro hat das Grundgerüst, an dem sich ein EMDR-Behandlungsplan orientieren sollte in den „8 Phasen“ der EMDR-Behandlung beschrieben (Shapiro 2001). Die 8 Phasen im Ablauf einer Behandlung mit EMDR sind:

Keinesfalls sollte dieser Verarbeitungsprozess ohne entsprechende Ausbildung versucht werden, da gerade in dieser Behandlungsphase die therapeutische Kompetenz gefordert ist, um unangemessene Belastungen des Patienten zu vermeiden.

Kinder und Jugendliche sprechen sehr gut auf eine Behandlung mit der EMDR-Methode an. Es liegen Berichte über die Behandlung von sehr jungen Kindern, durchaus schon im Alter von 2 Jahren, vor. Dabei zeigt die PTBS im Kindes- und Jugendalter teils ein deutlich anderes klinisches Bild als bei Erwachsenen, wobei das Entwicklungsalter des Kindes eine große Rolle spielt. Die PTBS der Kinder und Jugendlichen tritt mit Symptomen auf, die überwiegend im Verhaltensbereich liegen. Die kognitiven Fähigkeiten, die Aufmerksamkeitsspanne und die Fähigkeit der bilateralen Stimulation unterscheiden sich bei Kindern in Abhängigkeit von ihrem Alter teilweise deutlich von Erwachsenen. Es leuchtet ein, dass hier das therapeutische Vorgehen mehr oder weniger deutlich modifiziert werden muss. Die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen sollte also an das Entwicklungsalter der Patienten angepasst werden.

Ab einem Alter von 8–10 Jahren ist meist das normale Vorgehen (wie bei Erwachsenen) bezüglich der Technik und auch der Anwendung des Standardprotokolls möglich, wobei selbstverständlich auf eine angemessene Sprache geachtet werden muss. Diese Möglichkeit sollte auch genutzt werden, da das Standardprotokoll der am besten untersuchte Behandlungsplan der EMDR-Methode ist.

Ist der Patient jünger (Alter < 8–10 Jahre), beginnt sich das Vorgehen deutlicher zu unterscheiden. Die Fokussierung des Erinnerungsmaterials ist nicht mehr in der beschriebenen Art und Weise möglich. Hier kann der Zugang zum Erinnerungsmaterial über Zeichnungen, die Darstellung im therapeutischen Spiel und bei sehr jungen Kindern auch über die Erarbeitung einer verbalen Darstellung der traumatischen Erfahrung unter Nutzung des Wissens Dritter, der sog. Traumaerzählgeschichte, gewonnen werden. In dem Altersbereich zwischen 6 und 8 Jahren muss oft auf die positive Kognition (PK) und die Stimmigkeit der PK (VoC) in der gewohnten Reihenfolge verzichtet werden. Therapeuten greifen oft aktiver in den Prozess ein und Fokussieren auf neues Material, wenn sich der assoziative Prozess nicht in gewohnter Weise entfaltet. Tab. 2 fasst Unterschiede im Prozessieren von Kindern und Erwachsenen zusammen.

Im Altersbereich von 4–5 Jahren wird die Stimulation durch Augenbewegungen zunehmend schwierig und damit gewinnt die taktile Stimulation an Bedeutung. Die Stimulationsserien und die Sitzungen insgesamt sind oft deutlich kürzer als bei Erwachsenen. Es wird zunehmend schwieriger Veränderung im Prozess selbst zu erkennen und die Therapie muss oft durch die Verhaltensbeobachtung der Veränderung zwischen den Sitzungen gesteuert werden.

Unterhalb von 4 Jahren gewinnt die Fokussierung durch die sog. Traumaerzählgeschichten an Bedeutung. Die taktile Stimulation ist nun die dominante Stimulationsform. Oft ist hier die Präsenz von Sicherheit gebenden Bezugspersonen notwendig, um den EMDR-Prozess führen zu können.

Die Besonderheiten der Behandlung von Kindern und Jugendlichen haben zur Bildung eines eigenen Ausbildungsgangs geführt. Nachdem Erwachsenen- und Kindertherapeuten gemeinsam die Grundlagen der EMDR-Methode, die basalen Techniken und die Arbeit im Standardprotokoll erlernt haben, zweigen sie in die spezifische Ausbildung ab.

Mittlerweile liegen mehrere kontrollierte Studien vor, die die Effektivität und teilweise Überlegenheit der EMDR-Methode in der Behandlung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen gegenüber der Verhaltenstherapie zeigen. Eine Metaanalyse (Rodenburg 2009) liegt ebenfalls vor. Während der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie einige der Studien in ihrer methodischen Qualität kritisiert, ist die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu einer eindeutig positiven Bewertung gekommen. In den „Guidelines for the Management of Conditions related to Stress“ (WHO 2013) wird die EMDR-Methode zur Behandlung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen klar empfohlen.

Neben dem weit verwendeten Standardprotokoll gibt es eine Reihe weiterer erprobter Behandlungspläne, die die Besonderheiten spezieller psychiatrischer Störungsbilder berücksichtigen (Hofmann 2014).

Einige der am häufigsten verwendeten Protokolle sind:

Das Akutprotokoll unterscheidet sich sinnvollerweise vom Standardvorgehen, da es in den ersten Wochen und Monaten nach einem traumatischen Ereignis noch nicht zur Bildung der maladaptiv gespeicherten Erinnerung an das Erlebnis gekommen ist. Vielmehr scheinen die unterschiedlichen Anteile des Erlebnisses noch in verschiedenen Teilerinnerungen getrennt gespeichert zu sein. Diese fehlgespeicherten Teilerinnerungen („hot spots“) können nicht durch Fokussierung einer repräsentativen Erinnerung verarbeitet werden, sondern müssen erst in einem Narrativ erfasst und dann (evtl. einzeln) bearbeitet werden, um eine umfassende Verarbeitung zu erreichen. Das ursprüngliche Akutprotokoll wurde von Francine Shapiro mit Opfern des Loma Prieta Erdbebens in Kalifornien entwickelt und ist seither weltweit in Anwendung (Shapiro 2001). Einige neuere Akutprotokolle erlauben auch die Behandlung von hochbelasteten traumatisierten Patienten in den ersten 48 h nach dem Erlebnis.

Ein weiteres häufig verwendetes Protokoll ist das Protokoll für Phobien und Panikstörungen. Cook-Vienot u. Taylor zeigten in einer randomisierten Studie, dass Patienten mit Prüfungsangst deutlich von EMDR profitieren (Cook-Vienot und Taylor 2012). Die Bearbeitung belastender Erinnerungen an Prüfungssituationen führte zu einer signifikanten Verringerung der Werte im Test Anxiety Inventory (TAI) gegenüber dem Ausgangswert. Gegenüber der Kontrollgruppe, die mit Biofeedback und Stressimpfung nach Meichenbaum behandelt wurde, war die Reduktion der Werte im TAI signifikant größer (p < 0,05). Im Verständnis des AIP-Modells war dieses Ergebnis nicht überraschend. Auch bei der Befragung von Dentophobikern berichteten viele von sehr belastenden (wenn auch nicht immer traumatischen) Erinnerungen mit Zahnärzten – v. a. in der Kindheit. Bei einer Behandlung derartiger Erinnerungen und Bearbeitung der verbleibenden Auslöser in 3 Sitzungen zeigte sich der tiefgreifende Verarbeitungsprozess in der hohen Haltequote in zahnärztlicher Behandlung auch nach Abschluss der Studie. So waren 83 % der mit EMDR behandelten Gruppe nach einem Jahr noch in kontinuierlicher zahnärztlicher Behandlung (Doering et al. 2013).

Die 4-Feldertechnik ist eine in Mexiko von Nacho Jarero und Lucinda Artigas entwickelte EMDR-Technik, die seit ihrer Entwicklung 1997, nach erfolgreichem Einsatz bei einer Katastrophe in Mexiko, große Verbreitung in Entwicklungsländern gefunden hat (Jarero et al. 1999). Die Technik wurde zuerst bei traumatisierten Kindern eingesetzt, wobei die Kinder zuerst auf ein vielgeteiltes Blatt links oben ein positives Bild malen sollten. Das Bild (mit dem verbundenen Körpergefühl) wird dann durch eine kurze Serie von Schmetterlingsumarmungen (Butterfly Hugs) durch die Kinder selbst verankert. Als nächstes zeichnet das Kind ein (skizzenhaftes) Bild der belastenden Situation rechts neben das Ressourcenbild. Die Anweisung lautet dann, sich auf das Bild zu konzentrieren und weiter Schmetterlingsumarmungen durchzuführen, bis das (innere) Bild sich verändert. Dieses neue Bild wird dann erneut gezeichnet. Dann wird genauso noch einmal stimuliert, bis auch dieses Bild sich verändert. So gelingt es häufig, bei Kindern (und auch Erwachsenen) eine Entlastung zu erreichen (Fernandez et al. 2004). Die 4-Feldertechnik lässt sich sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen anwenden und erlaubt wegen ihrer geringen Nebenwirkungen, auch mit Patienten in Katastrophensettings in Entwicklungsländern traumakonfrontativ zu arbeiten.

In der Behandlung alkoholabhängiger Patienten wurde ebenfalls der Einsatz der EMDR-Methode untersucht. So konnte in einer kontrollierten Pilotstudie gezeigt werden, dass das Craving Alkoholabhängiger („Suchtdruck“) nach 2 kurzen EMDR-Sitzungen am Suchtgedächtnis gegenüber einer Kontrollgruppe mit Standardbehandlung signifikant stärker abnahm. In der EMDR-Gruppe waren auch signifikant weniger Rückfälle zu verzeichnen (Hase et al. 2008). In einer weiteren Einzelfallstudie wurde die Wirksamkeit des Vorgehens bestätigt (Abel und O’Brien 2010).

Weitere Veröffentlichungen weisen auf das Potenzial einer Ergänzung bestehender Behandlungsansätze für komorbid traumatisierte Suchtpatienten durch EMDR hin. Hier liegt der Fokus auf der Bearbeitung traumatischer Erinnerungen, also in der Behandlung der komorbiden PTBS (Marich 2009, 2010; Abel und O’Brien 2010). Bisherige Erfahrungen lassen annehmen, dass hierdurch die eigentliche Therapie der Abhängigkeit erleichtert wird. Die Komorbiditätsbehandlung mit der EMDR-Methode wird derzeit in einer großen randomisierten Studie an einer deutschen Fachklinik überprüft. Abel u. O’Brien haben versucht die vorliegenden Ansätze in das transtheoretische Modell nach Prochaska und diClemente (1983) zu integrieren (O’Brien und Abel 2011). Dieser Versuch lohnt sich, um die EMDR-Methode in das allgemeine Behandlungssystem Abhängigkeitskranker zu integrieren, bleibt jedoch skizzenhaft. Mit dem sogenannten Feeling-State-Addiction-Protocol legte Miller kürzlich einen EMDR-Ansatz vor, der durch die Fokussierung positiv getönter Erinnerung im Zusammenhang mit Drogenkonsum überrascht (Miller 2012). Dieser Versuch einer alternativen Fokusbildung ist interessant und wurde auch schon im CravEx-Protokoll (Hase 2010) berichtet. Das Feeling-State-Addiction-Protocol bedarf jedoch noch einer empirischen Überprüfung.

Erfahrungen und erste Daten in der Behandlung mit der EMDR-Methode liegen auch für affektive Störungen vor. Seit vielen Jahren gibt es eine Diskussion um belastende Lebensereignisse, die im Zusammenhang mit depressiven Störungen stehen. Die Idee des Einsatzes der EMDR-Methode besteht grundsätzlich darin, solche Erlebnisse nicht nur zu besprechen, sondern mit EMDR zu bearbeiten, sodass der Patient nicht mehr durch die Erinnerungen belastet wird. Klinische Berichte legen seit Jahren nahe, die Bearbeitung belastender (auch nicht das Kriterium A erfüllender) Erinnerungen mit EMDR in die Behandlung der Depression miteinzubeziehen.

Zwei deutsche Arbeitsgruppen konnten nun in Pilotstudien zeigen, dass die Ergänzung der Standardbehandlung durch EMDR zu einer signifikanten Verbesserung in der Behandlung von Patienten mit depressiven Episoden und rezidivierenden Depressionen führen kann. In der von Hofmann et al. durchgeführten Pilotstudie im ambulanten Setting wurde die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Standardbehandlung mit einer Ergänzung der KVT durch EMDR verglichen (Hofmann et al. 2014). In dieser kontrollierten Studie wurden 21 Patienten im Standardverfahren der KVT behandelt und 21 Patienten erhielten zusätzlich EMDR. Die Zugabe von im Mittel 6,9 Sitzungen EMDR zu 45,2 Sitzungen KVT führte zu einer größeren Reduktion der depressiven klinischen Symptomatik, gemessen im Beck-Depressions-Inventar. Der Unterschied zur Kontrollgruppe war statistisch signifikant (p < 0,01). Hase legte auch Ergebnisse aus der stationären Behandlung vor (Hase et al. 2015). Hier wurden 16 Patienten im Standardverfahren der psychodynamischen Gruppen- und Einzeltherapie mit 16 Patienten verglichen, die zu der Standardbehandlung im Mittel 4,6 Sitzungen EMDR erhielten. Die Zugabe von EMDR führte zu einer größeren Reduktion in der Depressions-Subskala der SCL-90-R. Der Unterschied war statistisch signifikant (p < 0,015). Die Patienten der EMDR-Gruppe hatten auch in der 12-Monats-Katamnese weniger Rezidive und waren deutlich seltener arbeitsunfähig.

Eine spanische Arbeitsgruppe konnte in einer Einzelfallstudie zeigen, dass sich durch die konsequente Bearbeitung von Erinnerungen an belastende Lebensereignisse, die Funktion der Default-Netzwerke bei einem bipolaren Patienten stabilisierte und der Patient insgesamt an psychischer Stabilität gewann (Landin-Romero et al. 2013). In einer weiteren Studie konnte der stabilisierende Effekt durch die Bearbeitung solcher Erinnerungen bei einer Gruppe von Patienten mit bipolarer affektiver Störung nachgewiesen werden (Novo et al. 2014). Es kam nicht nur zu einer punktuellen Entlastung, sondern einer Stabilisierung des Krankheitsverlaufs insgesamt.

Eine neue psychotherapeutische Methode kann sich auf Dauer nur im Gesundheitssystem bewähren, wenn sie eine gute Qualitätskontrolle sicherstellen kann. In der Regel ist dies die Aufgabe einer Fachgesellschaft, die für die Methode Regeln und Qualitätsstandards aufstellt und – unabhängig von anderen Interessen – überwacht.

Im Falle der EMDR-Methode erfüllt die 1995 gegründete Internationale Fachgesellschaft für EMDR (EMDRIA) die mit „EMDR-Europa“ einen europäischen und EMDRIA-Deutschland eine deutsche Sektion hat, diese Aufgabe. Die EMDR-Fachgesellschaften haben alleine in Europa 16’000 Mitglieder und beschäftigen sich mit den Fragen der Qualitätskontrolle, Standardisierung und Weiterentwicklung der EMDR-Methode. Die Fachgesellschaft regelt so z. B. verbindlich Fragen der Zulassung zur Ausbildung, der Zertifizierung (von Therapeuten, Supervisoren und Ausbildern) sowie der Kontrolle dieser Standards. So dürfen weltweit nur von nationalen Behörden zugelassene Psychotherapeuten, in Deutschland nur ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten sowie approbierte Kinder- und Jugendpsychotherapeuten die EMDR-Methode erlernen und das internationale Zertifikat „EMDR-Practitioner“ (EMDR-Therapeut) als Abschluss der Ausbildung erwerben. Die zertifizierten Ausbildungen in der EMDR-Methode enthalten obligat einen Selbsterfahrungsteil in Kleingruppen. In diesen durch erfahrene EMDR-Ausbilder supervidierten Praktika wird ein wichtiger Teil des späteren therapeutischen Handels vermittelt, der für die sichere und erfolgreiche Anwendung der EMDR-Methode essenziell ist. Zum Erwerb dieses Zertifikates müssen außer den bei den Fachgesellschaften zugelassenen Ausbildungsseminaren, auch eine entsprechende Zahl von supervidierten Behandlungen mit der EMDR-Methode bei dafür ausgebildeten, in der EMDR-Methode erfahrenen und zertifizierten Supervisoren dokumentiert werden. Als Standard hat sich bei den Supervisionen auch der Einsatz von videodokumentierten Behandlungssitzungen bewährt, die mittlerweile für die Erteilung des Zertifikats als „EMDR-Practitioner“ (EMDR-Therapeut) notwendig sind.

Derzeit sind in Deutschland etwas mehr als 1500 ärztliche und psychologische Psychotherapeuten als „EMDR-Therapeuten“ zertifiziert. Diese Liste von qualifizierten Traumatherapeuten erlangte Bedeutung, als nach der Tsunami Katastrophe am 26. Dezember 2004 ein großer Bedarf an geeigneten Therapieplätzen entstand. Durch eine Zusammenarbeit der Fachgesellschaft EMDRIA-Deutschland e. V. mit dem Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) konnten bereits ab dem 5. Januar 2005 um Hilfe nachfragende Rückkehrer aus dem Katastrophengebiet zügig in angemessene Psychotherapien vermittelt werden. Über die Webseite der Fachgesellschaft (www.emdria.de) können sich Interessenten zum Angebot an qualifizierter EMDR-Behandlung in ihrer Nähe informieren.

Insgesamt erscheint die EMDR-Methode als eine vielseitige und effektive Möglichkeit zur Behandlungen von psychisch traumatisierter Patienten und sehr wahrscheinlich auch anderer Patientengruppen, deren Symptome mit belastenden Erinnerungen verbunden sind.