Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
H. Hinterhuber

Ethik in der Psychiatrie

Die ethischen Anforderungen an die Psychiatrie und die psychiatrische Forschung gehören zu den brisanten Problemkreisen unserer Gesellschaft. Ethische Fragen gewinnen immer dann an Bedeutung, wenn tradierte humanistische und religiöse Wertsysteme entweder infrage gestellt werden oder die allgemeingültige Normfunktion verloren haben. Da heutzutage ehemals grundlegende Überzeugungen ihre Verbindlichkeit abgelegt haben, fordert und fördert die Ethik das Reden über Moral, da alle Beteiligten eine neue Orientierungssicherheit benötigen (E. Waibl). Wichtig ist heute mehr denn je eine ehrliche und offene Auseinandersetzung mit den unserer Gesellschaft zugrunde liegenden Wertesystemen, gefordert sind ethische Grundhaltungen, die die Würde und Rechte des Menschen respektieren. Die Psychiatrie ist dabei aufgefordert, die wachsende Wahrnehmung von Menschen- und Bürgerrechten genauso zu reflektieren, wie die Vorstellungen von menschlicher Würde, Freiheit und Selbstbestimmung, auch (oder gerade) wenn letztere durch psychiatrische Erkrankungen oft eingeschränkt oder aufgehoben ist. Das Aufzeigen und Besprechen ausgewählter Problemfelder der psychiatrischen Ethik ist für die Entwicklung der beruflichen Identität künftiger Ärzte und Fachärzte von fundamentaler Bedeutung. Der ethisch reflektierende und handelnde Arzt muss sich bemühen, moralische Probleme zu gewichten. Damit er diese mit der nötigen Sensibilität wahrnehmen kann, ist es unerlässlich, dass er seine Wachsamkeit schärft und mit großer Aufmerksamkeit die Entwicklung der biomedizinischen und biotechnischen Möglichkeiten verfolgt. Die Verführung durch das Machbare ist in der Tat gewaltig, das technisch Realisierbare hat Dimensionen angenommen, die vor wenigen Jahren noch nicht vorstellbar waren. Dabei können allerdings auch bei guter Begründung ethischer Empfehlungen den Therapeuten schwerwiegende Entscheidungen nicht abnehmen, sie können aber die Last der Entscheidung verringern, wenn sie dazu beitragen, ihnen in ihrem Handeln größere Klarheit zu vermitteln. Und so kann und soll sich in der Erörterung der ethischen Fragestellungen ein begriffliches Instrumentarium entwickeln, mit dessen Hilfe es gelingt, Problemfälle zu erkennen und diese einer adäquaten Lösung zuzuführen.

Definitionen und geschichtliche Aspekte

Die Moral sagt: ‚So sei es!‘
Die Ethik fragt: ‚Soll es wirklich so sein?‘
(Waibl 2004, S. 13–16)
Dass heute ein so dringender Ethikbedarf in der Medizin besteht, hat – nach Elmar Waibl – eine sonderbare, paradoxe Erklärung: Der Grund ist nicht ein Moralversagen der Medizin, sondern eine Moralüberforderung als Resultat ihres Erfolges. Die rasante Entwicklung in der Medizin ist zu einer moralischen und rechtlichen Herausforderung geworden: Durch die naturwissenschaftlich-technische Revolution sind Handlungsmöglichkeiten freigesetzt worden, die nur dann human bleiben können, wenn sie durch ethische Grundsätze geleitet werden.
Ethos
„Ethos“ bedeutet im Griechischen Sitte, Brauch und Gewohnheit. Der Begriff „Ethos“ beinhaltet eine von Grundhaltungen geprägte Lebensform und fordert vom Einzelnen wie von einer Gesellschaft bzw. von einem Berufsstand eine sittliche Praxis, die handlungsleitend und verbindlich ist.
Moral
Der Begriff „Moral“ umfasst die gelebten Überzeugungen einer Gemeinschaft, somit all das, was für diese Gesellschaft sittlich verpflichtende Geltung besitzt. Die Moral beinhaltet folgedessen alle jene Pflichten und Wertnormen, die das Zusammenleben der Menschen bzw. einer Gemeinschaft garantieren.
Ethik
Ethik wird häufig als Synonym für Moral gebraucht. Ethik ist aber nicht Moral, sondern die Reflexionstheorie der Moral. Moral ist die Summe der normativen Überzeugungen, die in einer Gesellschaft das menschliche Zusammenleben regulieren, Ethik hingegen die reflexive – d. h. immer auch kritische – Auseinandersetzung mit dem, was Moral fordert bzw. untersagt (Waibl 2004).
In der Medizin dominierte viele Jahrhunderte ein ärztliches Ethos, das charakterisiert war durch ein Zusammenspiel von Eigenschaften wie Sorgfalt, Einfühlungsvermögen, Gelassenheit und zeitliche Verfügbarkeit sowie die Bereitschaft zur gründlichen Fortbildung.

Ethische Richtlinien in der Medizin

Der Großteil der ethischen Richtlinien in der Medizin ist durch allgemeine Rechtsgrundsätze geschützt, die in der Verfassung fast aller Länder verankert und in den Straf- und Zivilrechtsbüchern festgeschrieben sind. Darüber hinaus sind sie in den Deklarationen und Empfehlungen der internationalen Ärzteorganisationen festgehalten, wie beispielsweise in der Erklärung des Weltärztebundes über die ärztliche Ethik 1964 wurde von der World Medical Association die Deklaration von Helsinki verabschiedet, die 2008 zum 6. Mal revidiert worden ist und vielerorts in die Gesetzgebung Eingang gefunden hat. Die World Psychiatric Association (WPA) hat in den letzten 30 Jahren eine Reihe von unterschiedlichen Erklärungen zu ethischem Verhalten abgegeben und Leitlinien zu verschiedenen Themenbereichen sowie zu den Standards bei der psychiatrischen Berufsausübung erlassen. Am Beginn steht die Deklaration von Hawaii, die 1977 von der Generalversammlung der WPA approbiert wurde und in Wien 1983 eine Modifikation erlebte. Es folgten 1996 die Deklaration von Madrid (dtsch. Übersetzung Shiffman und Helmchen 1998) sowie weitere Ergänzungen als Folge entsprechender Diskussionsprozesse in den jeweiligen Generalversammlungen der WPA. Der Inhalt der genannten Deklarationen kreiste vorwiegend um die Fragen der Diskriminierung, der Euthanasie, der Folter und der Todesstrafe sowie der möglichen Interessenkonflikte durch Einflüsse Dritter. Darüber hinaus regeln Verhaltenskodizes für Psychiater (Hinterhuber et al. 2009) Fragen der Verschwiegenheit, der Dokumentationsverpflichtung, des Arzt-Patient-Verhältnisses (inkl. des Gebotes der sexuellen Abstinenz), der Zusammenarbeit mit pharmazeutischen Firmen und vieles andere mehr. Moral aber kann durch Gesetze und Deklarationen weder erzwungen noch ersetzt werden: Eine Gesellschaft, in der alles gesetzlich definiert wäre, könnte dem einzelnen Menschen nie gerecht werden und würde folgedessen der Menschlichkeit entbehren.
Eid des Hippokrates
Viele medizinethische Empfehlungen berufen sich direkt oder indirekt auf den Eid des Hippokrates. Dieser prägte (erst) seit dem 16. Jahrhundert die europäische Medizinethik: Die Ärzte sind aufgefordert, in väterlich-fürsorglicher Art und Weise das Heil des Kranken („salus aegroti“) zu berücksichtigen und zu verwirklichen, sowie alles zu unternehmen, um Schäden zu vermeiden („primum non nocere“). Der paternalistisch orientierte Eid des Hippokrates vertrat (und vertritt) prinzipiell eine Fürsorgeethik. Teile dieser Ethik werden heute unter den Bezeichnungen „beneficence“ und „nonmaleficence“ angeführt (Wiesing 2004, Abb. 1).
„Gebet“ des Maimonides
Rabbi Mosche Ben Maimon, genannt Maimonides (1135–1204), formulierte sehr früh in Form eines Gebetes die hohen ethischen Forderungen an den Arzt; diese erinnern sehr an den hippokratischen Eid:
Gott, erfülle meine Seele mit Liebe zur Heilkunst und zu allen Kreaturen. Nimm von mir die Versuchungen, die das Dürsten nach Gewinn und die Ruhmsucht mir bei der Ausübung meines Berufes einflößen mögen. Erhalte meinem Herz die Kraft, damit es immer bereit sei, dem Armen wie dem Reichen zu dienen, dem Freund wie dem Feind, dem Gerechten wie dem Ungerechten. Gib, dass ich in dem, der leidet, nur den Menschen sehe. Gib, dass mein Geist unter allen Umständen klar bleibt. Denn groß und erhaben ist die Wissenschaft, deren Ziel es ist, die Gesundheit und das Leben aller Kreaturen zu erhalten.
Gibt, dass meine Kranken Vertrauen haben zu mir und zu meiner Kunst, und dass sie meine Ratschläge und meine Vorschriften befolgen. Halte von ihrem Lager die Scharlatane fern, das Heer der Verwandten, die tausend Ratschläge geben, und die Pflegenden, die immer alles wissen. Das sind gefährliche Sippschaften, die aus Selbstgefälligkeit die besten Absichten zunichte machen.
Verleih mir, mein Gott, Nachsicht und Geduld gegenüber den schwierigen und eigensinnigen Kranken. Gib, dass ich in allem Maß halte, aber unersättlich bin in meiner Liebe zur Wissenschaft. Nimm mir die Vorstellung, dass ich alles vermag. Gib mir die Kraft, den Willen und die Gelegenheit, meine Kenntnisse mehr und mehr zu erweitern, damit ich sie zum Vorteil jener, die leiden, anwenden kann.
Deontologische vs konsequenzialistische Ethik
In den Bemühungen, in einer globalisierten und multikulturellen Welt ethisch sinnvolle Moralprinzipien auf einen Nenner zu bringen, werden heute besonders 2 Auffassungen diskutiert (Birnbacher und Kottje-Birnbacher 2006):
  • In der deontologischen Ethik werden Handlungen unabhängig von den Konsequenzen geboten oder verboten. Diese Richtung leitet sich vom kategorischen Imperativ von Immanuel Kant ab.
  • Die konsequenzialistische Ethik fragt dagegen, ob die Befolgung einer moralischen Grundposition Auswirkungen auf die Realisierung (oder Verunmöglichung) weiterer Güter und Werte besitzt.
Die Grundlagen ethischen Handelns in der Medizin, für die ein allgemeiner Konsens besteht, formulierten Beauchamp und Childress (2001) in ihrem „4-Prinzipien-Modell“:
1.
Nichtschädigung („nonmaleficence“),
 
2.
Autonomie („autonomy“),
 
3.
Fürsorge und Wohltun („beneficence“),
 
4.
Gerechtigkeit und Gleichheit („justice“).
 
Das 4-Prinzipien-Modell kann noch um Loyalität („fidelity“) erweitert werden (Kitchener 1984).

Autonomie und Selbstbestimmung

In der postmodernen Gesellschaft sind Autonomie und Selbstbestimmung grundlegende Werte, sie bilden in einer pluralistischen Welt mit unterschiedlichen ethischen Gewichtungen den kleinsten gemeinsamen Nenner in der Bewertung existenzieller Probleme. Die ärztlichen Interventionen werden heute zunehmend als Dienstleistungen interpretiert, das Arzt-Patient-Verhältnis wird durch einen Behandlungsvertrag geregelt. Die nach einem Konsumenten- oder Vertragsmodell konzipierte Arzt-Patient-Beziehung stärkt die Autonomie des Kranken und garantiert dessen Kontrolle über den medizinischen Entscheidungsprozess (Emanuel und Emanuel 2004). Darüber hinaus wurde in den 50er-Jahren des vorigen Jahrhunderts durch die Einführung des „Informed Consent“ die Grundlage für eine allgemein anerkannte Medizinethik gelegt: das informierte Einverständnis des Kranken ist somit Voraussetzung für die Einwilligung zu definierten diagnostischen und therapeutischen Eingriffen. Die Konstrukte des informierten Einverständnisses und des Vertragmodelles beinhalten aber auch gravierende Probleme. Sie berühren nach Tress und Erny (2008) Fragen nach dem Umfang der Aufklärung, nach dem Status des Patientenwillens (ist das Geäußerte das tatsächlich Gewollte?) sowie nach der Einsichtsfähigkeit. Welche Konsequenzen ergeben sich für den Arzt, wenn sich ein Patient offensichtlich gegen sein argumentativ begründbares Wohl entscheidet?
Diese Problematik akzentuiert sich besonders bei psychisch Kranken, deren Entscheidungsfähigkeit im Rahmen einer akuten Symptomatik sehr eingeschränkt, ja aufgehoben sein kann. Das Postulat des Informed Consent und der Autonomie des Patienten sowie der Vorsorgevollmacht und der Patientenverfügung besitzen bei psychiatrischen Erkrankungen einen andern Stellenwert als bei organischen Beeinträchtigungen. Es stellt sich mit Recht die Frage, inwieweit eine allgemeine, für die somatische Medizin entwickelte Medizinethik überhaupt den Anforderungen und Problemen im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie gerecht werden kann (Tress und Erny 2008). Feinberg (1986) differenziert zwischen Autonomie als ein persönliches Potenzial und Autonomie als moralisches Recht. Auch Birnbacher und Kottje-Birnbacher (1999) unterscheiden zwischen Autonomie als Recht und Autonomie als Fähigkeit.
Bezüglich des Informed Consent haben empirische Untersuchungen nachweisen können, dass häufig ein eingeschränktes Verstehen sowie eine eingeschränkte Urteilsfähigkeit besteht. Die genannten Einschränkungen finden sich nicht nur bei schweren Störungen, sondern auch bei psychogenen Beeinträchtigungen des Urteilens und des Handelns (Tress 1987). Ein Patient hätte sich in diesem konkreten Fall für etwas zu entscheiden, was er bezüglich der Konsequenzen nicht nur nicht richtig einzuschätzen, sondern auch gar nicht einzusehen in der Lage ist. Auch für Tress u. Erny ergibt sich infolgedessen die mehr als berechtigte Frage, ob im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext nicht doch weiterhin das paternalistische Modell bis zu jenem Zeitpunkt bestehen sollte, in der jenes Vermögen wiederhergestellt ist, das dem Patienten nach Festigung seiner Ich-Funktionen und Wiedererlangen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit neuerlich verantwortbare Entscheidungen erlaubt.
Ein Patient muss auf ein autonomes Ich rekurrieren können, um auch autonome Entscheidungen zu treffen. Die ärztlichen therapeutischen Maßnahmen müssen deshalb primär darauf abzielen, dem Patienten die Wahrnehmung dieses Rechtes überhaupt erst zu ermöglichen. Autonomie ist in diesem Sinn kein statisches Vermögen, sondern bildet sich im Laufe der Entwicklung eines Menschen heraus, sie verändert sich und kann auch teilweise oder vollständig fehlen.
In der Psychotherapie ergibt sich darüber hinaus die besondere Situation, dass eine umfassende Aufklärung der Therapieziele vor Behandlungsbeginn häufig nicht möglich ist, da diese oft zum therapeutischen Prozess selbst gehören.
Freiheitsverlust
Auch die phänomenologisch orientierte Psychiatrie sieht im Verlust der Freiheit das spezifische Kennzeichen des inneren Zustandes der von einer psychischen Krankheit betroffenen Person.
Einen Freiheitsverlust erleidet derjenige, der in Folge einer Störung nicht in der Lage ist, sich so zu verhalten, wie es der Idee seiner historischen Person entspricht (Zutt 1970, S. 68).
Im Rahmen von affektiven Erkrankungen, von Zwangsstörungen und Wahnbildungen geht der nun in seinen Handlungsspielräumen eingeschränkte Patient jener Freiheit verlustig, die ihn vor Ausbruch der lebensverändernden Störung gekennzeichnet hat. Der auf solche Art eingeengte und eingeschränkte Mensch hat die Freiheit des Wählenkönnens zwischen verschiedenen Optionen verloren. Die Aufgabe der Psychiatrie und Psychotherapie besteht folgedessen darin, die verloren gegangenen Regulierungsfunktionen des Selbst wiederherzustellen oder zu kompensieren.
In höchstem Maße unethisch ist der Versuch Vieler, die Psychiatrie mit dem Mythos von Unheilbarkeit zu umgeben, um dann in resignativem Rückzug einen menschenfeindlichen therapeutischen Nihilismus zu vertreten (Finzen 1991).
Patientenzentrierte Ethik
Eine patientenzentrierte Ethik in der Psychiatrie muss stets um einen Ausgleich zwischen dem traditionellen paternalistischen Patientenwohl und dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten bemüht sein. Die besonderen Problemfelder der Psychiatrie fordern zurecht spezielle Sichtweisen und differenzierte Antworten: Künftiges Ziel ethischer Bemühungen muss sein, einen gemeinsamen Korpus ethischer Grundsätze für die europäische Psychiatrie zu erarbeiten. Dieser gemeinsame Korpus sollte die ethischen Rahmenbedingungen für die ärztliche Ausbildung, die psychiatrische Forschung sowie die Betreuung psychisch Kranker in den Mitgliedsstaaten des Europarates darstellen und somit auch zu einer Festigung der Identität der europäischen Psychiatrie beitragen.
Ethische Empfehlungen können den Ärzten schwierige Entscheidungen nicht abnehmen; sie tragen aber dazu bei, die Last der Entscheidung zu verringern, indem sie ihnen zu größerer Klarheit im Handeln verhelfen.
Die Ethik kann und soll sich nicht stellvertretend für handelnde Subjekte moralische Kompetenz anmaßen, sondern die Handelnden dazu anleiten, selber moralische Kompetenz zu erwerben und auszuüben (Pieper 1991, S. 18).

Ethik und psychiatrische Forschung

Die medizinische Forschung unterliegt ethischen Grundsätzen, die die Achtung vor den Menschen fördern und ihre Gesundheit und Rechte schützen. Einige Forschungspopulationen sind vulnerabel und benötigen besonderen Schutz. Die besonderen Schutzbedürfnisse der wirtschaftlich und gesundheitlich Benachteiligten müssen gewahrt bleiben (Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki: „Ethische Grundsätze für die medizinische Forschung am Menschen“ 1964).
Die Diskussionen bezüglich der Forschungsethik werden von Grundsätzen bestimmt, die eine Wertehierarchie beinhalten, die im Spannungsbogen zwischen dem individuellen Wohl und dem Gemeinnutzen sowie zwischen dem Arzt als Therapeuten und dem Arzt als Forscher angesiedelt werden.
Zusammenarbeit mit pharmazeutischer Industrie
Die Verminderung der öffentlichen Forschungsförderung zwingt auch Psychiater zur Zusammenarbeit mit der pharmazeutischen Industrie, die über jene großen finanziellen Mittel verfügt, die für die Umsetzung innovativer Forschungsvorhaben notwendig sind. Dadurch kann aber nicht nur die Unabhängigkeit der Entscheidungen der Ärzte gefährdet sein, sondern auch eine Beeinflussung ihres Urteilsvermögens erfolgen. Forschungsergebnisse können darüber hinaus auch tendenziös interpretiert werden. Die psychiatrische Tätigkeit kann somit durch verschiedene Interessenkonflikte belastet werden. Ein Interessenkonflikt liegt immer dann vor, wenn ein Arzt in seiner beruflichen Tätigkeit durch sekundäre Interessen geprägt und beeinflusst ist.
Das Wohlergehen des Patienten und die korrekte wissenschaftliche Arbeit stellen immer das vorrangige Ziel des praktisch wie wissenschaftlich tätigen Psychiaters dar. Pekuniäre Aspekte müssen stets als nachgeordnetes Interesse verstanden werden.
Nichtfinanzielle Interessenkonflikte
Aber auch nichtfinanzielle Interessenkonflikte können – vielfach auf ideologischer Basis – die psychiatrische Arbeit in Forschung und Praxis belasten: Sie stellen somit auch schwerwiegende ethische Probleme dar. Nichtfinanzielle Konflikte werden häufig unter der Bezeichnung „allegiance effect“ angeführt. Durch diese werden beispielsweise bestimmten Patienten Heilungschancen vorenthalten. Zu erwähnen ist diesbezüglich die in verschiedenen Ländern zu beobachtende ideologische Ablehnung effizienter therapeutischer Maßnahmen wie beispielsweise die Anwendung der oft lebensrettenden Elektrokonvulsionstherapie. Obwohl die EKT die wirksamste und sicherste Behandlung für spezielle Syndrome darstellt, wird somit das ethische Grundprinzip der Gerechtigkeit im Sinne der gleichen Zugangsmöglichkeit verletzt, darüber hinaus werden Forschungsvorhaben erschwert, oft sogar unmöglich gemacht.

Ethik und plazebokontrollierte Forschung

Die World Medical Association (WMA) hat 1964 in der „Deklaration von Helsinki“ ethische Grundsätze der humanmedizinischen Forschung verabschiedet. Diese Deklaration wurde seither mehrmals überarbeitet, die letzte Revision erfolgte auf der 64. Generalversammlung der WMA in Fortaleza, Brasilien, 2013.
Bezüglich der Verwendung von Plazebo wurde prinzipiell festgehalten:
Vorteile, Risiken und Belastungen und die Effektivität eines neuen Verfahrens sind gegenüber denjenigen der gegenwärtig besten prophylaktischen, diagnostischen und therapeutischen Methoden abzuwägen. Dies schließt nicht die Verwendung von Placebo oder die Nichtbehandlung bei Versuchen aus, für die es kein erprobtes prophylaktisches, diagnostisches oder therapeutisches Verfahren gibt.
Daraus wird häufig beispielsweise bei Antidepressivastudien ein Verbot der Anwendung von Plazebo abgeleitet. Als Argument wird der Grundsatz „primum non nocere“ angeführt.
Die Wirksamkeit eines Psychopharmakons mit wissenschaftlicher Methodik nachzuweisen, stellt einen moralischen Imperativ dar: Plazebokontrollierte klinische Studien stellen heute die beste wissenschaftliche Methodik dar, die Wirksamkeit einer neuen Behandlung zu überprüfen. Ist es aber ethisch vertretbar, dadurch einem Patienten eine spezifisch wirksame, erfolgreiche Behandlung vorzuenthalten? Es geht somit um das Wohl des individuellen Patienten, der das Recht hat, eine wirksame und sichere Behandlung zu erfahren.
Doppelblinde, plazebokontrollierte Studien sind in der Tat von Nachteilen belastet:
  • Vertrauensverlust bei den Patienten, die für sich die bestmögliche Behandlung beanspruchen,
  • Unkenntnis des Arztes bezüglich der praktizierten Therapie (Doppelblindanordnung),
  • Gefahr einer nichtumfassenden Aufklärung, um höhere Drop-out-Raten zu vermeiden,
  • Zuordnung zu einer Therapieform durch Zufall (Randomisierung),
  • Vorenthaltung einer wirksamen Therapie im Rahmen eines Plazeboarmes.
Besonders der letzte Punkt muss unter forschungsethischen Überlegungen eingehender anhand von Antidepressivastudien diskutiert werden. Depressive Störungen sprechen bekanntlich in einem hohen Prozentsatz auf Plazebo an: Dies beweist die große Bedeutung von mehrdimensionalen Behandlungsansätzen bei depressiven Störungen. Die pharmakologische Behandlung stellt somit nur einen – wohl wesentlichen – Teil des Therapiekonzeptes dar. Plazebo sind erwiesenermaßen keine neutralen Substanzen: Unter Scheinmedikamenten sind in der Tat beispielsweise Veränderungen im zerebralen Glukosemetabolismus sowie im EEG nachgewiesen worden.
Insgesamt scheint es nicht möglich, neue Erkenntnisse durch Forschungsprojekte im Bereich der depressiven Erkrankungen zu generieren, bei denen die Patienten keinen Risiken ausgesetzt sind. Studien ohne Plazebokontrolle können den realen therapeutischen Stellenwert eines neuen Medikamentes nicht eindeutig unter Beweis stellen. Quitkin (1999) versuchte das Problem auf den Punkt zu bringen:
Ein neues Medikament zu prüfen, erfordert etwa 500 Patienten, die Placebo für 6 Wochen erhalten, in denen sie intensiv überwacht werden. Die Zulassung eines ineffektiven Medikaments könnte jedoch Hunderttausende Patienten einer ineffektiven Behandlung unter normaler klinischer Beobachtung aussetzen.
Aufgrund der Tatsache, dass Antidepressiva und Plazebo des Öfteren keinen sehr großen Wirkungsunterschied aufweisen, ist ein generelles Verbot von plazebokontrollierten Antidepressivastudien ethisch kaum zu rechtfertigen: Das aus der Helsinki-Deklaration ableitbare Verbot von plazebokontrollierten Antidepressivastudien sollte zumindest so lange ausgesetzt werden, bis Antidepressiva entwickelt worden sind, die eine eindeutige und konsistente Überlegenheit gegenüber Plazebo hinsichtlich Wirkgrad und Wirklatenz vorweisen können und somit ein klar definiertes „erprobtes Verfahren“ darstellen (Deisenhammer und Hinterhuber 2003). Demgegenüber empfindet Helmchen (2005a) aber eine plazebokontrollierte Prüfung von Antidepressiva nur bei leichteren Depressionen ethisch begründbar, nicht aber bei ausgeprägten Depressionen, da dagegen mehrere Antidepressiva mit plazebokontrolliert nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt werden können, also eine ausreichende „historische Evidenz“ gegeben ist.
Bei schizophren erkrankten Patienten (Fleischhacker et al. 2003) kann auf plazebokontrollierte Prüfungen der Wirksamkeit neuer Antipsychotika verzichtet werden: Es besteht eine „historische Evidenz“ für die Wirksamkeit sowohl von klassischen wie atypischen Neuroleptika, die ausreicht, um neue Antipsychotika gegen bereits im Handel verfügbare Antipsychotika auf „non-inferiorit“ zu prüfen.
Eine plazebokontrollierte Studie ist nach Helmchen (2005a) nur dann ethisch vertretbar, wenn das Untersuchungsziel unumstritten und nur mittels einer reinen Plazebokontrolle zu erreichen ist (z. B. Wirksamkeitsnachweis eines neuen Therapieprinzips). Dem voll aufgeklärten Patienten muss die Einwilligung infolge überschaubarer und nur geringer Belastungen und Risiken zumutbar sein. Der Prüfung der Einwilligungsfähigkeit kommt bei psychisch Kranken stets besondere Bedeutung zu.
Stets sind plazebokontrollierte Studien mit allen etablierten mehrdimensionalen Behandlungsansätzen zu begleiten.

Forschung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten

Jede ärztliche Behandlung bedarf der Zustimmung des Patienten oder – bei fehlender Einwilligungsfähigkeit – seines gesetzlichen Vertreters. Davon ausgenommen ist die Behandlung bei Gefahr in Verzug. Die Einwilligung setzt eine entsprechende Aufklärung des Patienten durch den Arzt voraus. Dabei wird zwischen Diagnose-, Verlaufs- und Risikoaufklärung unterschieden.
Die Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Patienten bildet die Grenzlinie zwischen Selbst- und Fremdbestimmung. Die Beurteilung der Einsichts- und Urteilsfähigkeit eines Patienten gehört zu den Aufgaben des behandelnden Arztes.
Viele medizinische Fachrichtungen weisen einen hohen Forschungsbedarf bei nichteinwilligungsfähigen Patienten auf. Die Psychiatrie benötigt Studien zur Therapie akut psychotisch Kranker und bei psychisch kranken Kindern, die in der Regel eine diesbezügliche Einwilligung nicht abzugeben in der Lage sind, sowie – besonders bedeutsam – Untersuchungen zur Ätiopathogenese, dem Verlauf und der Therapie von Patienten mit demenziellen Erkrankungen. Bei diesen fehlt die informierte Einwilligung zur Teilnahme an Studien, die gerade darauf abzielen, die intellektuellen Einschränkungen zu verbessern, um eine ehemals bestehende Einwilligungsunfähigkeit wieder aufheben zu können. Erhebliche ethische Fragen werden somit durch die notwendige Forschung besonders im Bereich der neurodegenerativen Erkrankungen aufgeworfen 2003a. Forschung an Patienten ist zurzeit dann unmöglich, wenn deren Einwilligungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht gegeben ist. Dringend benötigte Forschung in diesem Segment wird dadurch als ethisch fragwürdig angesehen.
Einwilligungsfähigkeit
In Österreich und in Deutschland wird die Einwilligungsfähigkeit von den zivil- und strafrechtlichen Begriffen der Geschäfts- und der Zurechnungsfähigkeit unterschieden. Der Begriff „Einwilligungsfähigkeit“ kommt aber weder im Allgemeinen Bürgerlichen Gesetzbuch (ABGB) noch im Strafgesetzbuch vor, wohl enthalten entsprechende Arzneimittel- und Medizinproduktegesetze eine Festschreibung, wonach ein Patient, der in einen Arzneimittel- bzw. Medizinprodukteversuch eingebunden werden soll, „in der Lage sein muss, Wesen, Bedeutung und Tragweite der klinischen Prüfung zu erkennen und sich danach zu bestimmen“.
Grundsätzlich muss jeder Mensch – ob gesund oder krank – einer Behandlung bzw. der Teilnahme an einem wissenschaftlichen Projekt zustimmen und über potenzielle Risiken und möglichen Nutzen aufgeklärt werden. Ein Patient muss folgedessen Informationen vermittelt bekommen und diese auch verstehen, sodass er als Einwilligungsfähiger eine freie Entscheidung treffen kann. Die Einwilligungsfähigkeit ist jedoch nicht klar definiert: Kann ein Patient mit aufgehobener Geschäftsfähigkeit oder eingeschränkter Einsichts- und Urteilfähigkeit nicht dennoch in der Lage sein, einen Therapieansatz zu verstehen und dazu seine Einwilligung zu geben? Ist das Problem durch die Anwendung standardisierter Tests (z. B. Mc Arthur-Test-Battery) lösbar?
Heilversuche an kranken Patienten (therapeutische Forschung)
Sie dürfen grundsätzlich auch bei Personen durchgeführt werden, die nicht einwilligungsfähig sind. Die Einwilligung kann hier nach allgemeinen Regeln vom jeweiligen gesetzlichen Vertreter, beispielsweise dem Sachwalter, etc. gegeben werden, da beim Heilversuch ein (vermutlicher) medizinischer Nutzen zu erwarten ist. Der Vertreter entscheidet nach bestem Wissen zum Wohl des Nichteinwilligungsfähigen. Im Notfall kann auf die Zustimmung des gesetzlichen Vertreters verzichtet werden. Im Zweifelsfall stehen die Interessen des Patienten stets über jenen der Gesellschaft und der Wissenschaft.
Nichttherapeutische (fremdnützige) Forschung
Ethisch problematisch ist die „nichttherapeutische (fremdnützige) Forschung“ an Einwilligungsunfähigen, da Entscheidungen in Bezug auf fremdnützige Forschung grundsätzlich nicht an Dritte delegiert werden können und eine Rechtfertigung zum Wohl des nicht Einwilligungsfähigen entfällt. Die deontologische Ethik erlaubt solche Studien nicht, die konsequenzialistische Position würde Forschungen mit nichteinwilligungsfähigen Patienten dann gestatten, wenn ein Nutzen für jene Kranken zu erwarten ist, die dieselbe Symptomatik aufweisen, und wenn das Risiko für den konkreten Patienten nicht groß ist.
Erklärung des Europarates
Es ist eine dringende Aufgabe, Kriterien und Verfahren zu entwickeln, die sowohl solche Forschungsvorhaben ermöglichen als auch den Schutz der Patienten garantieren. Die Biomedizinkonvention des Europarates ließ nichteinwilligungsfähige Forschung, die für diese Personen nicht von tatsächlichem und unmittelbarem Nutzen ist, im Wesentlichen unter folgenden Voraussetzungen zu:
  • Es darf keine Alternative von vergleichbarer Wirksamkeit zur Forschung am Menschen geben.
  • Die möglichen Risiken für die Person dürfen nicht im Missverhältnis zum möglichen Nutzen der Forschung stehen.
  • Die zuständige Stelle hat das Forschungsvorhaben gebilligt, nachdem eine unabhängige Prüfung seinen wissenschaftlichen Wert, einschließlich der Wichtigkeit des Forschungszieles, bestätigt hat und eine interdisziplinäre Prüfung ergeben hat, dass es ethisch vertretbar ist.
  • Die Person, die sich für das Forschungsvorhaben zur Verfügung stellt, ist über ihre Rechte, insbesondere die von der Rechtsordnung zu ihrem Schutz vorgesehenen Sicherheitsmaßnahmen, unterrichtet worden.
  • Forschung von vergleichbarer Wirksamkeit darf an einwilligungsfähigen Personen nicht möglich sein.
  • Die notwendige Einwilligung durch den gesetzlichen Vertreter sowie eine von der Rechtsordnung dafür vorgesehene Behörde, Person oder Stelle wurde schriftlich und eigens für diesen Fall erteilt.
  • Die betroffene Person lehnt die Forschung nicht ab.
  • Die Forschung hat zum Ziel, durch eine wesentliche Erweiterung des wissenschaftlichen Verständnisses des Zustands, der Krankheit oder der Störung der Person zu Ergebnissen beizutragen, die dieser Person selbst oder anderen Personen nützen können, welche derselben Altersgruppe angehören oder an derselben Krankheit oder Störung leiden oder sich in demselben Zustand befinden.
  • Die Forschung bringt für die betroffene Person nur ein minimales Risiko und eine minimale Belastung mit sich.
Einigkeit besteht darüber, dass die klinische Prüfung eines Arzneimittels an Personen, die auf gerichtliche oder behördliche Anordnung angehalten oder gemäß dem Unterbringungsgesetz untergebracht sind, nicht durchgeführt werden darf. Dieser Bereich ist gesetzlich geregelt.
Mögliches Kontrollorgan
Für die Forschung an einwilligungsunfähigen Personen wäre ein Kontrollorgan wünschenswert, das sowohl die Genehmigung des konkreten Forschungsvorhabens, als auch die laufende Forschungstätigkeit überwacht und die Interessen der beteiligten Einwilligungsunfähigen vertritt. Dieses Kontrollorgan müsste befugt sein, bei Überschreitung von Grenzen ein laufendes Forschungsvorhaben zu unterbrechen bzw. zu beenden. Darüber hinaus sollten die Studien in ein öffentliches Forschungsregister eingetragen werden. Auch müsste eine Publikationsverpflichtung vorgesehen werden.
Zum Schutz nichteinwilligungsfähiger Patienten ist ein weltweit einheitlicher Standard ethischer Grundsätze dringend notwendig. In Zeiten der Globalisierung ist es ansonsten ein leichtes, sich für Forschungsvorhaben Länder mit geringerem Schutzniveau auszusuchen. Dies legt die Entwicklung einheitlicher und verbindlicher Forschungsstandards nahe.

Ethische Aspekte der psychiatrischen Genetik

Trotz der Fortschritte im Bereich der psychiatrischen Genetik sind wir heute noch weit von einer detaillierten Kenntnis der molekulargenetischen Grundlagen psychischer Erkrankungen entfernt. So ist die Vermarktung genetischer Tests beispielsweise für die Alzheimer-Demenz ethisch und moralisch nicht zu rechtfertigen: Die Komplexität der damit verbundenen Fragestellungen erfordert nicht nur eine entsprechende professionelle Beratung, sondern auch eine ggf. intensive psychotherapeutische Begleitung. Dasselbe gilt in verstärktem Umfang für die genetische Testung auf sporadische Formen der Demenz.
Ähnliche Probleme wirft auch die Diagnostik der Chorea Huntington auf: Ein Träger des pathogenen Gens kann zweifelsfrei präsymptomatisch identifiziert werden. Wie gehen Betroffene entweder mit der Unsicherheit oder der schweren Belastung um, Träger der zur Krankheit führenden Genvariante zu sein? Stets muss versucht werden, dem individuellen Fall gerecht zu werden: hilfreich sind diesbezüglich die von Genetikern, Psychiatern und Psychologen entwickelten Regeln für die Beratung von Mitgliedern von Chorea-Huntington-Familien. Besonders diffizile Fragen ergeben sich bei der möglichen pränatalen Durchführung des Tests.
Die sich rasant entwickelnde Genomforschung wird möglicherweise einen Paradigmenwechsel in der Medizin – und somit auch in der Psychiatrie – einleiten: Das noch so subtile Krankheitsmanagement wird – zumindest in den reichen Industrienationen – mit großer Wahrscheinlichkeit von einer Präzisionsmedizin im Sinne einer personalisierten Intervention abgelöst werden. Krankheiten können schon im vorklinischen Stadium erkannt und verhindert werden. Die damit verbundenen ethischen Implikationen sind derzeit für die Psychiatrie und den psychisch kranken Menschen noch nicht abschätzbar.
Die Entwicklung der Molekularbiologie tendiert heute schon zu Individualisierung nicht nur der Diagnostik, sondern – in besonderem Ausmaße – auch der therapeutischen Interventionen. Dazu zählt auch die stereotaktische Implantation entsprechend aufbereiteten Gewebes in definierte Zielregionen bei M. Parkinson und bei der Alzheimer-Demenz. Dieses Thema muss Gegenstand ethischer Diskussionen sein.
Die in diesem Zusammenhang sich ergebenden Probleme sind vielschichtig. Ein Beispiel möge angeführt werden: Da ein prädiktiver Test für das Risiko von Spätdyskinesien zur Verfügung gestellt worden war, der aber aufgrund von Marketingüberlegungen von der entwickelnden Firma nicht in den Handel gebracht wurde, warf Helmchen (2005b) die Frage auf, ob nicht auch die pharmazeutische Industrie, die Antipsychotika mit hohem Nebenwirkungsrisiko vermarktet, ethisch verpflichtet wäre, durch entsprechende vorbeugende Maßnahmen die betreffenden Risiken in der bestmöglichen Weise zu reduzieren. Darüber hinaus wäre es Aufgabe der Standesvertretungen, beim Gesetzgeber zu intervenieren, in solchen Fällen das Patentrecht zu reformieren.

Ethische Aspekte der populationsgenetischen Erhebungen

Die Ausrichtung von Public Health ist per definitionem überindividuell, sie ist auf Bevölkerungsgruppen ausgerichtet. Können Public-Health-relevante Zielsetzungen aber ohne Einschränkung der Selbstbestimmung des Einzelnen umgesetzt werden? Die Genotypisierung von großen Patienten- und Bevölkerungsgruppen werden beispielsweise mit hoher Wahrscheinlichkeit die Entwicklung und die Implementierung konkreter präventiver Maßnahmen zur Folge haben. Demokratische Gesellschaften müssen folgedessen im Prozess der Entscheidungs- und Konsensfindung unterschiedliche Interessen bedenken, beispielsweise jene von Patienten und deren Ärzten, von Forschern und Gesundheitspolitikern, von Versicherungsgesellschaften und von Pensionsanstalten. Dies wirft gravierende ethische Probleme auf, wie beispielsweise das isländische nationale Datenbankgesetz, das die Sammlung von Daten der gesamten Bevölkerung zum Ziel hatte, um die genetischen Ursachen vieler Erkrankungen zu erforschen. Dieses Forschungsprojekt, das auch psychiatrische Fragestellungen einschließt, hätte unter den Kriterien der Menschenrechtskonvention beurteilt werden müssen. Auch fällt es eindeutig unter die Richtlinien der Deklaration von Helsinki: alle in die Studie einbezogenen Isländer hätten als Probanden ihre informierte Einwilligung zu dieser Studie abgeben müssen. Außerdem wäre ihnen die Gelegenheit einzuräumen gewesen, sich jederzeit aus der Studie zurückzuziehen. Das Projekt wurde jedoch als „Einrichtung einer Datenbank für Zwecke der Gesundheitspolitik und Verwaltung“ eingestuft: alle Ethik-relevanten Fragen wurden somit sträflicherweise auf Fragen der Vertraulichkeit und des Datenschutzes reduziert (Roelcke und Maio 2004).
Sind die Konflikte zwischen individueller Autonomie und verpflichtender Verantwortung gegenüber dem Allgemeinwohl, beispielsweise bei medizinisch motivierten Screeningverfahren, aber lösbar? Nutzen und Risiken der Public-Health-Genetik sind nur langfristig, auf Grundlage von epidemiologischen und gesundheitsökonomischen Studien an großen Kohorten über mehr als eine Generation nachzuweisen. So stellen Paul und Ilkilic (2007) die Frage:
Kann die Teilnahme an einem Screening-Verfahren, das die individuelle und die gesellschaftliche Gesundheit fördert, zur individuellen Pflicht erklärt werden? Sollte der Einzelne verpflichtet werden, die Daten, die bei solchen Verfahren generiert werden, für Proben- und Biodatenbanken zur Verfügung zu stellen? Die Teilnahme an solchen Screening-Verfahren sollte zu einem moralischen Imperativ erklärt werden, ohne dies in einen rechtlichen Zwang umwandeln zu wollen.
Ist aber ein Gesundheitspaternalismus in einer wertpluralen Gesellschaft, die auf Freiheit und informierter Einwilligung beruht, vertretbar?

Ethische Implikationen der tiefen Hirnstimulation

Die tiefe Hirnstimulation (THS) hat bei der Behandlung neurologischer Krankheitsbilder in den letzten Jahren immer mehr Anwendungsbereiche gefunden. Bei der Therapie von Bewegungsstörungen nimmt sie einen revolutionierenden Stellenwert ein. Die THS zählt heute zu den Erfolg versprechenden Techniken der Neuromodulation. Schläpfer (2007) definiert „Neuromodulation“ als
die Beeinflussung einer durch Krankheit veränderten Aktivität von Nervenzellverbänden und neuronalen Netzwerken durch technische Stimulationssysteme mit dem Ziel einer therapeutischen Wirkung. Bei ihr wird eine dünne Elektrode in genau definierte Stellen des Gehirns implantiert, von denen bekannt ist, dass ihre krankhaft veränderte Nervenzellaktivität gewissen klinischen Symptomen (wie z. B. der Tremor bei der Parkinson'schen Erkrankung) zu Grunde liegt.
Die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen mittels THS ist wenig erforscht: Sie hat derzeit immer noch experimentellen Charakter. Die bisherigen Anwendungen bei schwerstkranken Patienten mit Zwangsstörungen und therapierefraktären Depressionen sowie behandlungsresistentem Tourettesyndrom weisen auf positive Effekte hin und lassen die THS als eine Alternative zu neurochirurgischen Therapien erscheinen. Positive Ergebnisse wurden vereinzelt auch bei der Schizophreniebehandlung und bei der Therapie von Suchtverhalten verzeichnet, gleichwohl die Patientenstichprobe noch besonders gering ist.
Der exakte Wirkmechanismus erscheint noch weitgehend unbekannt. Die Nebenwirkungen sind umschrieben und zum Teil durch die jeweiligen Stimulationsparameter modulierbar. Zu bedenken ist ferner, dass mögliche Persönlichkeitsveränderungen ethisch gravierende Nebeneffekte darstellen können, selbst wenn diese ursprünglich als erwünschte Therapieziele angestrebt worden sind. Auch ermöglicht die derzeitige Studienlage noch keine Aussagen bezüglich längerfristiger Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur.
Bezüglich der ethischen Aspekte gilt es, mit Respekt die freie Entscheidung der Patienten uneingeschränkt zu akzeptieren und besondere Standards bei der Diagnostik, bei der Erstellung des Studienprotokolls und beim Einschluss in die Studie zu erfüllen.
Aufgrund der Tatsache, dass bislang Langzeitwirkungen der THS bei psychiatrischen Erkrankungen noch nicht schlüssig erfasst werden konnten und diese Technik von einigen Ethikkommissionen als Eingriff in die Persönlichkeit erachtet wird, darf die Anwendung derzeit ausschließlich unter sehr strenger, individueller Indikationsstellung und rigoroser Berücksichtigung ethischer Fragestellungen erfolgen.
In diesen Prozess ist auch die lokale Ethikkommission einzubinden. Auch sollte die Durchführung der THS bei psychiatrischen Erkrankungen auf wenige (europäische) Zentren beschränkt bleiben.
Die Implantation von Elektroden zur tiefen Hirnstimulation ist bei psychisch schwerstkranken Patienten ethisch aber dann zu rechtfertigen, wenn kein weniger invasives Verfahren zur Verwirklichung des Therapiezieles existiert. Sicherzustellen ist dann aber ein fairer Zugang zu dieser therapeutischen Methode.
Die Indikationsstellung muss nach gesundheitlichen Kriterien, nicht nach der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung des Patienten erfolgen. Stets muss aber bedacht werden, dass die tiefe Hirnstimulation (THS) in der Psychiatrie noch als experimentelle Therapieform zu bezeichnen ist: Es besteht noch großer Forschungsbedarf.

Ethik und Allokationsproblematik

Schon 1994 stellte Honnefelder fest:
Die Menschheit steht vor einer Aufgabe, vor der sie in dieser Form noch nie gestanden hat, nämlich sich moralisch und rechtlich nicht nur auf die Begrenzung von Mitteln, sondern – wenigstens umrisshaft – auch auf die Bestimmung von Zielen zu verständigen, und dies im weltweiten Umfeld.
Das Problem der Allokation betrifft die Frage, wie knappe Mittel zuzuteilen sind, um einen bestmöglichen Nutzen zu erzielen. Das medizinische Allokationsproblem umfasst 2 Ebenen:
  • Die Zuteilung an die Medizin,
  • die Verteilung innerhalb der Medizin.
Bei der Finanzierung des Gesundheitssystems sind derzeit zunehmend finanzielle Restriktionen besonders im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie zu beobachten. Da Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit definiert wird, ist Krankheit eine Deviation der natürlichen funktionalen Organisation eines Menschen. Als grundlegende Funktionen werden Überleben und Reproduktion erachtet. Folgedessen scheinen jene medizinischen Leistungen vorrangig zu sein, die die Gefahren für das biologische Leben beseitigen oder vorzubeugen in der Lage sind. Diese stark „biologistische“ Begründung der Allokation der finanziellen Mittel könnte die Gefahr in sich, bergen psychosoziale Unversehrtheit aus der Definition der Gesundheit zu streichen. Die Frage der Verteilungsgerechtigkeit ist somit aktueller als je zuvor.
Das Solidarsystem beinhaltet aber, dass jeder, der eine medizinische Leistung benötigt, diese auch zu erhalten hat. In Wirklichkeit gilt im Gesundheitssystem die Regel, dass nur jene grundlegenden medizinischen Leistungen verordnet werden dürfen, die wesentlich für die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unter Bedachtnahme auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit notwendig sind. Nach den entsprechenden gesetzlichen Bestimmungen (beispielsweise in Deutschland das SozGBuch V) ist es nicht vorgesehen, dass jedermann zu allen medizinischen Leistungen gleichermaßen Zugang findet.
Die Kostenzunahme im Gesundheitssystem erklärt sich durch die Effizienz- und Leistungsausweitung in der Medizin sowie durch den Druck der den Markt beherrschenden Industrie. In den hoch industrialisierten Ländern sind die Gesundheitskosten in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen.
Gesundheitswesen und Bruttosozialprodukt
Die Frage, welcher Anteil am Bruttosozialprodukt dem Gesundheitswesen zugebilligt wird, ist derzeit Gegenstand heftiger Diskussionen. Der Prozentsatz des Bruttosozialproduktes, der zur Finanzierung der gesundheitlichen Bedürfnisse der Bevölkerung aufgebracht werden muss, motiviert derzeit viele Menschen, die Frage zu stellen, ob auch Personen mit chronischen Behinderungen einschränkungslos objektiv dringend notwendige bzw. lebensrettende medizinische Maßnahmen erhalten sollen. Das Alter wird diesbezüglich zunehmend zu einem wichtigen Selektionskriterium. In aktuellen Diskussionen wird schon offen und laut gedacht, dass man sich Alter in Form von Siechtum und Behinderung nicht mehr leisten könne. Ähnliche Überlegungen werden auch bezüglich chronisch psychisch Kranker angestellt. Psychisch kranke und alte Menschen sowie Behinderte und Pflegebedürftige dürfen nicht zu Kostenfaktoren reduziert werden, indem Berechnungen angestellt werden, wie viel man einsparen könne, wenn diese nur mehr mit dem Nötigsten versorgt werden. Psychische Störungen, Alter und Verfall sind offenbar als Gespenst möglicher eigener Zukunft so angstauslösend, dass hierdurch unbewusste Aggressionen und archaische Formen der Abwehr gegen ihre Repräsentanten mobilisiert werden (Lauter 1993). Dies erklärt, dass in der Öffentlichkeit zu altenfeindlichen Äußerungen und Diskriminierungen psychisch Kranker kaum nennenswerte Gegenreaktionen erfolgen. Immer häufiger entwickeln Staaten Systeme zur kontrollierten Ressourcenverteilung, die nicht nur sozial Schwache und psychisch Kranke benachteiligen, sondern sich auch negativ auf die Therapiefreiheit und das Arzt-Patient-Verhältnis auswirken. Für die gesellschaftliche Moral ist dies in höchstem Maße besorgniserregend: Rationierung darf nicht bedeuten, dass eine Zwei-Klassen-Medizin entsteht, in der auf der einen Seite eine Luxusmedizin, auf der anderen Seite eine – unzureichende – Grundversorgung gewährt wird.
Therapiebedürfnisse des Einzelnen
Neben den Fragen der Ressourcenverteilung auf gesellschaftlicher (Makroallokation) und institutioneller Ebene (Mesoallokation), ergeben sich auch Fragen der Gleichheit und Gerechtigkeit auf der Ebene der Mikroallokation: Werden die Therapiebedürfnisse des einzelnen Patienten umgesetzt? Die Budgetdeckelung stößt beispielsweise den Psychiater in das Dilemma, entweder ein kostengünstiges Medikament mit dem Risiko von definierten Nebenwirkungen zu verschreiben oder ein neueres, teureres Medikament ohne die genannten Nebenwirkungen zu verordnen: im ersten Fall läuft er Gefahr, für die auftretenden Folgewirkungen verantwortlich zu sein und somit haften zu müssen, im zweiten von den Krankenkassen in Regress genommen zu werden.
Verteilungsgerechtigkeit
Darüber hinaus betonen Tress und Erny (2008), dass in Psychiatrie und Psychotherapie von einer durchgängigen Verteilungsgerechtigkeit realistischerweise nicht ausgegangen werden kann. Auch der Therapeut hat im Fall der Verletzung seiner körperlichen und psychischen Integrität das Recht, einen Patienten abzulehnen bzw. die Behandlung zu beenden. Mögliche Ungerechtigkeiten in der Behandlung schwieriger Patienten können aber durch eine „Verfeinerung der moralischen Sensibilität“ durch Supervisions- und Intervisionsgruppen ausgeglichen werden. Die genannten Autoren halten trotzdem fest: „Dennoch werden attraktivere (Privat-?)Patienten in der Regel leichter einen Therapieplatz finden.“
Fazit
Wirtschaftliche Krisen mit ihren finanziellen Auswirkungen verstärken die negativen Einstellungen der Bevölkerung psychisch Kranken gegenüber. Dies spiegelt sich nicht nur im Abbau der staatlichen Sozialleistungen, sondern auch in finanziellen Beschränkungen und reduzierten Leistungsangeboten wider.
Die Psychiater haben gemeinsam mit den Betroffenen- und Angehörigenverbänden die Ansprüche der Patienten gegenüber der Gesellschaft zu vertreten und eine Verteilungsgerechtigkeit einzufordern.
Die Zuteilung begrenzter Ressourcen der Solidargemeinschaft der Versicherten und/oder der Steuerzahler muss in besonderem Ausmaße das Postulat der Gerechtigkeit und Nichtdiskriminierung berücksichtigen.

Ethische Aspekte der Freiheitsbeschränkung

Das Recht des Patienten auf individuelle Freiheit ist stets gegenüber der Sicherheit der Gesellschaft vor möglicher Bedrohung durch den Patienten abzuwägen, auch ist der Schutz des Patienten vor Selbstgefährdung unerlässlich: Es ist Aufgabe der Psychiatrie, den betroffenen psychisch Kranken vor seinen eigenen destruktiven Kräften zu schützen bzw. vor Übergriffen und Beeinträchtigungen Dritter zu bewahren. In der Tat legitimiert die Psychiatrie repressive Maßnahmen als Schutzfunktion, die zum Wohl des Patienten ausgeübt wird.
Eine Zwangsunterbringung stellt wie jede Freiheitsbeschränkung eines Menschen einen schwerwiegenden Eingriff in die individuellen Persönlichkeitsrechte dar. Diese Maßnahmen schränken das Recht der Person auf Bewegungsfreiheit ein und können – bei der Notwendigkeit einer Zwangsbehandlung – auch mit einer Einschränkung der Unversehrtheit der Person verbunden sein.
Um einem Bürger infolge einer psychischen Störung von Rechts wegen seine persönliche Freiheit zu entziehen, müssen 2 relevante Voraussetzungen bestehen:
5.
Gedanke der Fürsorge: Einweisung und Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus im wohlverstandenen Interesse des Kranken oder
 
6.
Gedanke der Gefahrenabwehr: Einweisung und Unterbringung zum Schutz der öffentlichen Sicherheit und Ordnung vor den – tatsächlichen oder vermeintlichen – von einem psychisch Kranken ausgehenden Gefahren.
 
Das Kriterium der Gefahrenabwehr kann infolge seiner Nähe zu strafrechtlichen Überlegungen im Gegensatz zum Fürsorgegedanken stehen, der die Einweisung und Unterbringung eines psychisch Kranken v. a. als einen Hilfsakt für den Betroffenen sieht. Dem Kranken wird im ersten Fall im Interesse der Integrität der Gemeinschaft ein Sonderopfer zugemutet. Eine Zwangseinweisung ausschließlich im Interesse der Fürsorge ist aber weder im österreichischen Recht noch in den deutschen Unterbringungsgesetzen vorgesehen. Der alleinige Fürsorgegedanke kommt nur in der italienischen und teilweise in der schweizerischen Rechtsordnung zum Tragen. Die zwangsweise Aufnahme in stationäre psychiatrische Einrichtungen ist in Deutschland durch die verschiedenen PsychKGs, in Österreich durch das Krankenanstaltengesetz (KAG) bzw. das Unterbringungsgesetz (UbG) geregelt.
Die amtsärztliche Einweisung, die gerichtliche Unterbringung und körperliche Beschränkungen eines Patienten sind Zwangsmaßnahmen, die nur in Notsituationen eingesetzt werden dürfen. Die Selbstbestimmung der Patienten kann generell nur dort eingeschränkt werden, wo dies im Hinblick auf konkrete Gefahren eines Fehlverhaltens oder auf die Grenzen der Belastbarkeit Dritter unerlässlich ist.

Fixierung und andere Zwangsmaßnahmen

Freiheitsbeschränkungen sind stets als ultima ratio zu sehen. Sie dürfen nur dann angewendet werden, wenn alle Möglichkeiten der Deeskalation fachkundig durch geschulte Mitarbeiter ergebnislos verlaufen sind. Notfallmäßige Zwangsmaßnahmen wie Freiheitsbeschränkungen jeglicher Art, Fixierungen und Isolierungen sind genauso wie psychopharmakologische Eingriffe exakt zu begründen und genau zu dokumentieren. Je nach Rechtslage müssen sie der jeweiligen Behörde angezeigt werden. Wird ein Patient durch Fixierungen (beispielsweise durch das Anbinden an das Bett) in seiner Bewegungsfreiheit massiv eingeschränkt, muss sich eine Pflegeperson in unmittelbarer Nähe des Betroffenen aufhalten und für Gespräche und Hilfestellungen zur Verfügung stehen. Die Fixierung hat möglichst schonend zu erfolgen. Spätestens nach Beendigung der Beschränkung bzw. bei Besserung der psychopathologischen Situation müssen den Betroffenen die Gründe der Maßnahme verständlich und nachvollziehbar erklärt werden. Auf eine Akzeptanz dieser als notwendig erachteten Bewegungsbeschränkung ist hinzuarbeiten.
In definierten Situationen sind Psychiater auch verpflichtet, Zwangsmaßnahmen anzuwenden, wenn sie ethischen Normen gerecht werden wollen: Im Unterschied zu anderen medizinischen Disziplinen müssen sie in seltenen Fällen auf repressive, paternalistische Vorgangsweisen zurückgreifen. Diese werden durch die Tatsache legitimiert, dass von Depression, Wahn oder Zwang befreite Patienten in der Regel den von ihren Therapeuten kurzfristig getroffenen Maßnahmen der Bewegungseinschränkung im Nachhinein zustimmen können. Die psychische Erkrankung stellt in dieser Sichtweise den Verlust der Autonomie dar. Der Verzicht auf Zwang kann auch einer Unterlassung von lebensnotwendigen Hilfestellungen entsprechen. In diesem Kontext dient der mutmaßliche Wille der gesunden Person als Grundlage für die stellvertretende Entscheidung des Psychiaters. Als Beispiel mögen die Maßnahmen gelten, die der Suizidvorbeugung im Rahmen einer psychischen Krise oder psychiatrischen Erkrankung dienen. Dasselbe gilt auch bei schwerer Gefährdung der eigenen Sicherheit oder jener Dritter beim Vorliegen einer organisch begründbaren psychischen Störung oder einer schizophrenen oder affektiven Psychose. In den genannten Fällen macht sich der Psychiater nicht schuldig, wenn er Zwangsmaßnahmen anwendet, sondern dann, wenn er diese unterlässt.
Die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen korreliert einerseits mit der Selektion bzw. der psychiatrischen Symptomatik der Patienten, die die betreffende Klinik aufzunehmen verpflichtet ist, andererseits aber auch mit hausinternen Variablen wie Zahl der Pflegepersonen pro Patient und Ausstattung und Größe der Abteilung. Ein weiterer Faktor liegt im Ausbildungsstand der Mitarbeiter begründet: Alle in psychiatrischen Einrichtungen Tätige sind in regelmäßigen Abständen in geeigneten Deeskalationsseminaren zu schulen, um einen möglichst gewaltfreien Umgang auch mit Akutkranken zu garantieren.
Werden vom Krankenhausträger die erwähnten Maßnahmen nicht getroffen, hat dieser die dadurch bedingten Zwangsmaßnahmen zu verantworten und moralisch zu rechtfertigen. Der leitende Arzt hat die Verpflichtung, öffentlich auf die Behebung der Missstände hinzuweisen: Das Grundrecht des Freiheitsanspruches wird immer wieder und in zunehmendem Ausmaße verletzt, weil für die familiäre und institutionelle Betreuung keine ausreichenden finanziellen und persönlichen Ressourcen zur Verfügung stehen. Dies gilt nicht nur für Psychiatrische Kliniken und Krankenhausabteilungen, sondern auch für Heimstrukturen, für die rechtliche Rahmenbedingungen derzeit vielfach noch fehlen bzw. erst jüngstens erlassen worden sind. Für unethische Verhaltensweisen, die der Psychiatrie vorgeworfen werden, trägt somit häufig der Träger des Krankenhauses oder des Heimes bzw. die Gesellschaft die Verantwortung.
Die Deklaration von Madrid 1996 hält fest, dass gegen den Willen des Patienten keine Behandlung durchgeführt werden soll, es sei denn, dass die Vorenthaltung der Behandlung das Leben des Patienten oder anderer Personen in seiner Umgebung gefährden würde. Die Behandlung muss immer im besten Interesse des Patienten sein.

Ethische Aspekte der Patientenverfügung

Immer mehr Menschen streben nach Einfluss auf die Umstände und die Art ihres Lebensendes und zeigen sich beunruhigt, dass sie in schwerer Krankheit angesichts des drohenden Todes wegen einer Bewusstlosigkeit, eines komatösen Zustandes oder einer schweren Demenz ihr Recht auf Selbstbestimmung nicht mehr ausüben könnten und infolgedessen nicht mehr in der Lage sind, sich gegen unerwünschte lebensverlängernde Behandlungen bzw. invasive medizinische Maßnahmen zur Wehr zu setzen. Diese Sorge hat in vielen Industrienationen zur Einführung der „Patientenverfügung“ geführt, in der eine mündige, selbstbestimmte Person Anordnungen über die Art der medizinischen Betreuung bei lebensbedrohlichen und/oder schweren Krisen trifft, sofern sie zum betreffenden Zeitpunkt die Geschäftsfähigkeit nicht mehr besitzen sollte. Diese Patientenverfügungen berücksichtigen aber in einzelnen Ländern zu wenig, dass sich Werthaltungen, Einstellungen und Motive eines Menschen während des Lebens und ganz besonders im Alter unter dem Eindruck eines schweren Leidens verändern.
Österreich
Eine Patientenverfügung im Sinn des Österreichischen Bundesgesetzes (PatVG 2006) ist „eine Willenserklärung, mit der ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn er im Zeitpunkt der Behandlung nicht einsichts-, urteils- oder äußerungsfähig ist“. Die österreichische Patientenverfügung kennt 2 Möglichkeiten der antizipierenden Willensentscheidungen, die beide gesetzlich verankert sind. Für eine „verbindliche Patientenverfügung“ ist die volle Einsichts- und Urteilsfähigkeit nötig. Minderjährige oder jene Personen, die unter Sachwalterschaft stehen, können diese Erklärung nicht abgeben. Voraussetzung der Patientenverfügung ist eine Beratung durch einen Arzt, sie wird bei einem Notar, bei einem Rechtsanwalt oder bei der Patientenanwaltschaft unterzeichnet. Bei letzterer ist die Beratung kostenlos. Die Gültigkeit beträgt 5 Jahre. Nach entsprechender neuerlicher ärztlicher Aufklärung wird die Frist jeweils um weitere 5 Jahre verlängert.
Eine Patientenverfügung ist auch dann zu beachten („beachtlich“), wenn nicht alle Formvorschriften eingehalten worden sind. Diese bindet den Arzt juristisch nicht, er hat sie jedoch mit großem Respekt zu behandeln. Laut Gesetzgeber ist die „verbindliche Patientenverfügung“ uneingeschränkt umzusetzen. Sie ist jedoch dann unwirksam, wenn sich der Stand der medizinischen Wissenschaft in Hinblick auf Inhalte der Patientenverfügung wesentlich geändert hat. Ungültig ist diese auch, wenn die gewünschten Maßnahmen strafrechtlich nicht zulässig sind. Das österreichische Gesetz sieht auch den Schutz vor Missbrauch vor: Der Zugang zu Therapie und Pflege darf niemals von der Errichtung oder Unterlassung einer Patientenverfügung abhängig gemacht werden.
Im österreichischen Recht wurde 2007 auch die Vorsorgevollmacht als vorrangiges Rechtsinstitut gegenüber einer Sachwalterschaft gesetzlich definiert.
Deutschland
Das Deutsche Patientenverfügungsgesetz, das am 1. September 2009 in Kraft getreten ist, definiert die Patientenverfügung als die schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Die Patientenverfügung ist von einer Vorsorgevollmacht und einer Betreuungsverfügung zu unterscheiden, beide ergänzen sich jedoch und sollten unabhängig voneinander erstellt werden. In der Vorsorgevollmacht wird ein Bevollmächtigter benannt, der bei eingetretener Einwilligungsunfähigkeit medizinische oder andere Anordnungen im Namen des Erkrankten trifft. In der Betreuungsverfügung unterbreitet der Betreffende dem Gericht einen Vorschlag für die Auswahl eines möglichen Betreuers. Der Betreuer prüft zum gegebenen Zeitpunkt, ob die getroffenen Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Bevollmächtigte oder Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen (§ 1901 Abs. 1 BGB). Besteht zwischen dem Betreuer und dem behandelnden Arzt kein Einvernehmen, ist das Betreuungsgericht anzurufen. Dem Wunsch, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten, auch wenn der Tod nicht nahe bevorsteht, ist auch bei Patienten im apallischen Syndrom und bei Demenzerkrankungen zu entsprechen: Das genannte Gesetz räumt den Menschen erstmals ein, dass sie auch unabhängig vom bevorstehenden Tod Gründe und Motive geltend machen können, vom Leben zu lassen und auf ein mögliches Weiterleben zu verzichten und gegen ihren Willen von Dritten nicht daran gehindert zu werden. Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein. Die Bundesärztekammer (2004) betonte in ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung: „Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde.“
Schweiz
In der Schweiz trat die rechtliche Verbindlichkeit der Patientenverfügung am 1. Jänner 2013 im neuen Erwachsenenschutzrecht in Kraft. Dabei wird die Möglichkeit für das Übertragen einer Vollmacht für medizinische Entscheidungen auf eine andere Person ausdrücklich festgeschrieben, wenn beim Betroffenen eine Urteilsunfähigkeit besteht. Im Notfall müssen lebensrettende Maßnahmen ergriffen werden: erst dann wird, der Patientenverfügung entsprechend, über das Weiterführen oder das Beenden von lebenserhaltenden Therapien entschieden.
Gespräch hat Vorrang
Ist ein Gespräch zwischen Patient und Arzt möglich, darf eine Patientenverfügung niemals als ein Dokument angesehen und behandelt werden, das Rücksprachen entbehrlich machen könnte: Es muss als Basis dienen, den Patientenwillen in der konkreten medizinischen Situation zu erkunden und durch entsprechende fachgerechte Information dem Patienten eine wohlfundierte Willensbildung zu ermöglichen.
Für die Psychiatrie ergeben sich folgende Fragestellungen:
  • Kann ein Patient, der in der Vergangenheit beispielsweise an einer katatonen Form einer schizophrenen Erkrankung gelitten hat, nach deren Abklingen verfügen, dass bei neuerlichem Auftreten derselben Symptomatik keine Antipsychotika verabreicht werden oder eine Elektrokonvulsionstherapie zu unterlassen ist?
  • Muss (oder: darf) diese Patientenforderung umgesetzt werden?
  • Besteht nicht die Möglichkeit bzw. die Gefahr des Rückfalls in eine rein kustodiale Form der psychiatrischen Betreuung?
  • Welche rechtlichen Folgen sind damit verbunden?
  • Welche Folgen ergeben sich für die auf Solidarität aufbauende Krankenversicherung?
Gewissensfreiheit
Für Ärzte besteht aber immer das Recht der Gewissensfreiheit. Der Patient muss respektieren, dass ein konkreter Arzt für definierte Forderungen nicht zur Verfügung steht. Auch der Psychiater ist kein Erfüllungsgehilfe jeglicher Ansprüche und nicht verpflichtet, gegen seine ethischen Grundsätze und seine moralische Überzeugung bestimmte Patientenwünsche mitzutragen.

Ethik und Suizid

Die Selbsttötung, der Suizid, ist die nur dem Menschen mögliche gewaltsame Vernichtung des eigenen Lebens. Die Suizidalität kann sich durch indirekte und direkte selbstdestruktive Verhaltensweisen äußern. Menschen mit direktem selbstdestruktivem Verhalten streben den Tod bewusst und zu einem definierten Zeitpunkt an. Direktes selbstdestruktives Verhalten ist sehr häufig Ausdruck einer schweren psychiatrischen Störung, oft einer Depression, einer schizophrenen Psychose oder einer Abhängigkeitserkrankung. Indirektes selbstdestruktives Verhalten hat nicht bewusst den Tod zum Ziel, wenngleich es letal enden kann. Das indirekte selbstdestruktive Verhalten äußert sich beispielsweise durch Noncompliance, süchtiges Verhalten, artifizielle Verletzungen, besonders risikoreiche Tätigkeiten oder den regelmäßigen Wunsch nach chirurgischen Interventionen. Das indirekte selbstdestruktive Verhalten erstreckt sich über lange Zeiträume und mündet durch die Selbstzerstörungstendenz häufig doch in den Tod.
Der in der deutschen Sprache oft verwendete Begriff „Freitod“ ist in den allermeisten Fällen nicht zutreffend, da bei fast jeder Selbsttötungshandlung eine psychische Störung oder eine Krise als Hintergrund nachzuweisen ist, die dieser Handlung den Charakter der freien Entscheidung nimmt. Demgegenüber steht die Bilanzselbsttötung: Dieser Begriff drückt aus, dass ein psychisch Gesunder über sein Leben Bilanz zieht, ein Weiterleben als nicht zielführend erachtet und seinem Leben somit aus freiem Willen ein Ende bereitet. Eine genaue Analyse der Bilanzsuizide lässt diese als sehr selten erscheinen: Eine detaillierte Erhebung der Hintergründe deckt häufig auch bei vielen sehr nüchtern und rational begründeten Entscheidungen zum Suizid eine depressive Symptomatik, eine Abhängigkeitserkrankung oder eine narzisstische Kränkung auf.
Die allgemeine Ethik des Suizids ist von den speziellen medizinethischen Fragestellungen zu unterscheiden: Erstere geht der speziellen ärztlichen Problematik voraus. Die allgemeine Ethik des Suizids beschäftigt sich mit den Fragen nach der Erlaubtheit und Zulässigkeit der Selbsttötung.
Der überwiegende Teil der großen Weltreligionen und verschiedene Morallehren sprechen dem Menschen die Berechtigung, freiwillig aus dem Leben zu scheiden, ab. Für Aurelius Augustinus beispielsweise ist Suizid ein Verstoß gegen das Gebot „Du sollst nicht töten“, denn „Wer sich tötet, tötet auch einen Menschen“. Für Diderot ist Suizid aber nicht nur ein Verstoß gegen die Natur, sondern auch gegen die Gesellschaft bzw. gegen den implizit mit der Gesellschaft geschlossenen Vertrag (Hinterhuber 2005).
Demgegenüber sahen viele Philosophen, von Seneca bis Nietzsche, in der Selbsttötung eine anstrebenswerte Haltung. Jean Améry (1976, S. 33 u. 43) verband sein Plädoyer für den Suizid mit einer harschen Kritik am ärztlichen Handeln: „Wer abspringt ist nicht notwendigerweise dem Wahnsinn verfallen, ist nicht einmal unter allen Umständen gestört oder verstört. Der Hang zum Freitod ist keine Krankheit, von der man geheilt werden muss, wie von den Masern (…). Der Freitod ist ein Privileg des Humanen.“
Suizid und Gesellschaft
Verdient die Entscheidung eines Menschen, sich in einer extremen Notsituation zu töten, auch den nötigen Respekt und das erforderliche Verständnis, ist die gerade von Jean Améry eingeleitete Enttabuisierung des Suizids als Akt höchster Willensfreiheit unter dem Gesichtspunkt der Suizidprävention sehr problematisch. Wenn der Wert des menschlichen Lebens allgemein und in definierten Situationen besonders in Frage gestellt wird, oder die Selbsttötung als Ausdruck der menschlichen Freiheit gefeiert wird, um konkreten Problemen des alltäglichen Lebens zu entgehen, nimmt die Bereitschaft, sich das Leben zu nehmen, bei jenen zu, die sich in einer Notlage bzw. in einer Belastungssituation befinden. Andere mögliche Lösungsansätze werden dann weder gesucht noch umgesetzt. Diesbezüglich übernimmt die Gesellschaft eine hohe Verantwortung. Die Situation einer Gemeinschaft mit ihrem Wertesystem, dem Leistungsdruck, ihrer sozialen Integrationsfähigkeit und der Beschäftigungsquote definiert weitgehend die Lebenszufriedenheit und – bei diesbezüglichen Umbrüchen und Krisen – die Bereitschaft, dem Leben ein Ende zu setzen.
Suizid und Medien
Die Bedeutung der Print- und elektronischen Medien beeinflusst in gravierendem Ausmaß das menschliche Verhalten, auch im Bereich der Suizidalität. Die Berichterstattung von Selbsttötungshandlungen in Zeitschriften, in Film und Fernsehen kann über ein entsprechendes Imitationsverhalten oder eine Identifikation mit dem Opfer zu einer Zunahme suizidalen Verhaltens führen („Werther-Effekt“). Den Medien erwächst daraus eine große Verantwortung. Die Psychiatrie muss diesbezüglich beratend und aufklärend tätig sein.
Ärztlicher Umgang mit Suizidenten und Angehörigen
Ärzte fühlen sich im Umgang mit Suizidenten oft hilflos, überfordert und gekränkt. Auch befürchten sie sowohl in juristischen wie auch in ethischen Bereichen Schuld auf sich zu laden. Dies führt des Öfteren entweder in eine aggressive Abwehr oder in eine Bagatellisierung der der suizidalen Handlung zugrunde liegenden Problematik. Dies erlebt der Patient wiederum als Abwertung oder als Mangel an Verständnis, er fühlt sich nicht erst genommen oder als hysterisch oder demonstrativ agierend abgewertet. Eine ähnliche Problematik besteht im Verhältnis zu jenen Suizidenten, die ihre Rettung beklagen und weiterhin Selbsttötungsabsichten hegen.
Der Psychiater muss einem suizidal gefährdeten Menschen sowie den Angehörigen eines durch Suizid Verstorbenen mit hoher Akzeptanz und Empathie begegnen. Kritik und Vorwürfe sind unethisch: Es ist Aufgabe des Psychiaters, Schuldgefühle zu minimieren, das Selbstwertgefühl zu stützen und an der Verbesserung der Lebenssituation mitzuwirken. Niemals soll im Verhalten des Psychiaters das Gefühl der Enttäuschung, der Gekränktheit, der Resignation oder von Wut und Ärger zum Ausdruck gebracht werden. Psychiater, die häufig mit suizidgefährdeten Patienten arbeiten, benötigen eine große psychotherapeutische Erfahrung und die Bereitschaft zur Supervision.
Bei suizidaler Gefährdung ist der Arzt verpflichtet, die geplante suizidale Handlung zu verhindern und alle Maßnahmen zu ergreifen, die den Betroffenen an der Durchführung seiner Tat hindern können. Dazu gehört Verständnis, Zuspruch und Überzeugungsarbeit sowie auch die Einweisung in einen geschützten (geschlossenen) Bereich eines psychiatrischen Krankenhauses. Eine passiv-resignative Haltung ist unethisch und kann auch juristisch geahndet werden.

Ethische Aspekte der Sterbehilfe

Dem Menschen ist der Wunsch nach einem guten Tod (Euthanasia) zu eigen: Eine menschlich einfühlsame Sterbebegleitung ist ein moralisches Gebot, dem sich sowohl die Angehörigen als auch die betreuenden Ärzte nicht entziehen können. Dies beinhaltet die Verpflichtung, Schmerzen, Leid und Not zu mindern. Darüber hinaus empfinden aber immer mehr Menschen es als ihr Recht, selbstbestimmt den Zeitpunkt des Todes zu wählen: Viele erleben in einer schweren depressiven Episode, nach einer traumatisierenden Situation bzw. im Rahmen einer schizophrenen Psychose oder bei chronischen Schmerzen, im Alter und bei schweren Erkrankungen ihr Leben als unerträglich. Die Einleitung einer aktiven, kausalen Therapie und entsprechende Unterstützungsmaßnahmen sind in diesen Fällen vordringliches Gebot. Da weder ein Recht auf Suizid besteht, noch ein Recht der Beihilfe zum Suizid, kann somit grundsätzlich auch kein Arzt zur Suizidbeihilfe verpflichtet werden.
Die gesetzlichen Regelungen sind in unterschiedlichen Ländern divergent:
In Deutschland gibt es (Stand 2015) kein spezifisches Gesetz, welches das Sterben durch Sterbehilfe bei unheilbaren Krankheiten regelt, auch wenn sich der 66. Deutsche Juristentag am 20.9.2006 mit großer Mehrheit dafür ausgesprochen hat. Der Bundesgerichtshof hat in einem Grundsatzurteil vom 25.6.2010 das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gestärkt, das sowohl das Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen als auch die aktive Beendigung einer nicht mehr gewollten Behandlung inkludiert. Das Berufsrecht der Mediziner wurde folgedessen am 21.1.2011 durch neue „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ angepasst: am darauffolgenden Deutschen Ärztetag wurden diese „Grundsätze“ heftig diskutiert.
Beihilfe zur Selbsttötung (assistierter Suizid) ist in Deutschland legal, wenn der Betroffene das Mittel selbst einnimmt.
In Österreich ist die aktive Sterbehilfe genauso wie die Tötung auf Verlangen oder die Mitwirkung an Suizid verboten.
In der Schweiz ist ebenfalls die aktive Sterbehilfe untersagt, die Beihilfe zur Selbsttötung ist nur dann legal, wenn keine selbstsüchtigen Beweggründe vorliegen. In der Eidgenossenschaft sind zwei Vereine in der „Freitodbegleitung“ aktiv.
Die Niederlande (seit 2001), Belgien (seit 2002) und Luxemburg (seit 2009) haben die aktive Sterbehilfe unter bestimmten Vorgaben legalisiert. In den Niederlanden ist die Sterbehilfe seit 2013 selbst bei todkranken Kindern legal. Belgien lässt die aktive Sterbehilfe seit 2014 auch für todkranke Kinder und Jugendliche unter 18 Jahre zu.
Für die weitere Erörterung sind klare Begriffsbestimmungen notwendig:

Passive Euthanasie

Wird ein möglichst gelingendes Sterben angestrebt und vom Sterbenden nur menschliche Nähe und Begleitung gewünscht, ohne dass lebensverlängernde Maßnahmen ergriffen werden, wird von passiver Euthanasie gesprochen. Der Patient hat ein Recht auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten: Somit kann ein Arzt verpflichtet werden, bestimmte medizinische Maßnahmen nicht anzuwenden.
Die passive Euthanasie kann freiwillig, nicht freiwillig oder unfreiwillig sein.
Freiwillige (passive) Euthanasie
Von einer freiwilligen (passiven) Euthanasie sprechen wir dann, wenn der Sterbende diese Art der Begleitung ohne Beeinflussung oder Druckmaßnahmen wünscht, er also keine lebenserhaltenden Maßnahmen möchte.
Nichtfreiwillige (passive) Euthanasie
Nicht freiwillig ist sie dann, wenn der Betroffene seinen Willen nicht (mehr) zu äußern in der Lage ist und auch keine Patientenverfügung vorliegt. Die betreuenden Ärzte setzen im terminalen Stadium beispielsweise Antibiotika ab, um den natürlichen Sterbeprozess nicht zu verlängern. Diese beiden Maßnahmen erscheinen ethisch berechtigt.
Unfreiwillige (passive) Euthanasie
Die (passive) Euthanasie ist unfreiwillig, wenn gegen den Willen des Betroffenen lebenserhaltende therapeutische Maßnahmen nicht angewandt werden. Harris (1995) zitierte in diesem Zusammenhang die in Großbritannien praktizierte Verweigerung der Behandlung von Nierenkranken: Jährlich sind durch diese Regelung ca. 1000 Menschen der (unfreiwilligen) passiven Euthanasie zum Opfer gefallen. Für eine führende Industrienation ist dieses Vorgehen schändlich. Es ist Aufgabe der Ärzte, dagegen zu opponieren.

Aktive Euthanasie

Ähnlich wie die passive kann auch die aktive Euthanasie eingeteilt werden: Hier unterscheiden wir ebenfalls zwischen aktiver Euthanasie bei Freiwilligkeit, bei Nichtfreiwilligkeit und bei Unfreiwilligkeit.
Aktive Euthanasie bei Freiwilligkeit
Wird an einen Arzt von einem Menschen in verzweifelter Situation die Bitte um Tötung herangetragen, hat dieser immer zu bedenken, dass diese Forderung vorwiegend von Leid und Schmerzen bestimmt wird. Diesbezüglich sind rechtlich 2 unterschiedliche Situationen zu berücksichtigen: Einmal Patienten, die an einer fortschreitenden, unheilbaren Erkrankung leiden, die nach ärztlicher Prognostik innerhalb eines halben Jahres zum Tod führt. Im zweiten Fall handelt es sich um Patienten, die wohl schwer leiden, aber eine Lebenserwartung von mehr als 6 Monate aufweisen und somit nicht als Sterbende gelten können: Trotzdem streben sie aber den Tod freiwillig und mit Nachdruck an. Immer muss die Forderung nach aktiver Euthanasie v. a. als Reaktion auf unerträgliche und qualvolle Lebensbedingungen interpretiert werden. Es ist in dieser Situation primäre Verpflichtung des Arztes, dem Patienten ein möglichst schmerz- und qualfreies Leben zu ermöglichen: Durch die Leistungen der fortschrittlichen Hospiz- und Palliativmedizin ist sowohl Schmerzfreiheit wie auch ein höheres Maß an Lebensqualität möglich. Zur Fremdbestimmung durch Schmerz und Leid kann sich noch die Fremdbestimmung durch die Umgebung gesellen. Der von der Leistungsgesellschaft geprägte Mensch empfindet in Zeiten der Erkrankung und im Alter seine Abhängigkeit von anderen Menschen als kränkend und sehr belastend. Zunehmend internalisiert er auch noch die geäußerte oder indirekt signalisierte Meinung seiner Umgebung, in diesem Zustand sei er nur noch eine schwere Last.
Auch in Zeiten schwächerer finanzieller Ressourcen ist es Aufgabe der Gesellschaft – und des einzelnen Arztes – den Kranken nicht nur eine adäquate medizinische Betreuung zu gewähren, sondern ihn auch – und besonders – am Lebensende Nähe und Empathie zu vermitteln, damit er überzeugt von seinem Wert und seiner Würde versöhnt aus dem Leben gehen kann. Das Berufsethos des Arztes scheint gefährdet, wenn er die Rolle des Todbringenden übernimmt. Die internationale Gesetzgebung bewertet die aktive Euthanasie mehrheitlich als strafbare Handlung, wenngleich sich dieser Konsens zunehmend schmälert (Hinterhuber und Meise 2005, 2008).
Aktive Euthanasie bei Nichtfreiwilligkeit
Das Menschenrecht auf Leben bezieht alle ein, Gesunde wie Behinderte, Leistungsgestörte und Beeinträchtigte. Komatöse Patienten, Demente und schwerstbehinderte Kinder sind nicht in der Lage, für eine wie immer geartete Maßnahme ihre Einwilligung zu erteilen. Auch hier gilt, dass durch entsprechende palliativmedizinische Maßnahmen die Betroffenen nicht leiden müssen, auch wenn auf lebensverlängernde Maßnahmen verzichtet wird. Die Entscheidung zur Euthanasie wird verschiedentlich diskutiert. Harris (1995, S. 67) stellte beispielsweise die Frage, ob es nicht humaner wäre, den Betroffenen ein todbringendes Medikament zu verabreichen. Dieser Argumentationsweise kann auf verschiedenen Ebenen widersprochen werden: Ärzte würden dadurch die Funktion des Tötenden übernehmen und Angehörige wären schwer belastet, den Tod beispielsweise ihres Kindes direkt (mit-) verursacht zu haben. In der Gesellschaft würde ferner die Überzeugung gestützt, dass „lebensunwertes Leben“ möglichst rasch zu beenden sei.
In den letzten Jahren werden zunehmend Urteile gefällt, die Personen, die über einem längeren Zeitraum geschäftsunfähig waren, das „Recht zu sterben“ zumessen. Diese Urteile betrafen nicht nur Patienten mit apallischen Syndromen, es wurde auch bei Patienten mit demenzieller Abbausymptomatik erlassen. Diese Entscheidungen basieren auf der Möglichkeit eines stellvertretenden Urteils, in dem der mutmaßliche Wille des Patienten ergründet werden sollte. Entscheidungen über Unterlassung von lebensverlängernden Maßnahmen werden vorwiegend nach der „bestmöglichen Interessensabwägung“ getroffen. Diese Abwägungsprozesse fußen meistens auf einer Beurteilung der individuellen Lebensqualität. Lebensqualität kann jedoch nicht von Dritten definiert und festgelegt werden. Vermeintlich negative Lebensqualität darf nicht den Lebenswert eines Menschen bestimmen.
Aktive Euthanasie bei Unfreiwilligkeit
Die nationalsozialistischen Verbrechen gegen psychisch Kranke und Behinderte mit annähernd 200.000 ermordeten Patienten belasten auch heute noch schwer das psychiatrische Selbstverständnis (Hinterhuber 1995, Kap. Geschichte der Psychiatrie). „Die aktive Euthanasie verstößt gegen die soziale Grundregel und die Regel des ärztlichen Berufsethos und gefährdet damit den Zusammenhalt der Gesellschaft“ (Knoepffler 2000). Niemand sollte je fürchten müssen, dass andere Menschen über sein Leben entscheiden könnten.
Als Antwort auf Forderungen nach aktiver Euthanasie von Schwerkranken schrieb schon 1932 der Münchner Psychiater Oswald Bumke: „Man braucht doch den Gedanken, dass man aus finanziellen Gründen alle im Augenblick entbehrlichen Menschen beseitigen sollte, nur zu Ende zu denken, um zu einem ungeheuerlichen Ergebnis zu kommen“ (Hinterhuber 1995, S. 8–9).
Verbot aktiver Euthanasie
Das deutsche und das österreichische Recht verbietet jede Form der aktiven Euthanasie. Auch nach geltender schweizerischer Gesetzgebung ist jede „aktive Maßnahme zum Zweck der Lebensbeendigung“ im Sinne der aktiven Euthanasie verboten: Bezüglich des Abbruches oder der Unterlassung therapeutischer Maßnahmen ist der Wille des Patienten zu respektieren, gleichzeitig wird betont, dass die Suizidbeihilfe grundsätzlich nicht mit der ärztlichen Tätigkeit zu vereinbaren ist (Zimmermann-Acklin 1999).
Hochdosierte Schmerztherapie
Auch eine hoch dosierte Schmerztherapie kann zu einer Lebensverkürzung führen. Ist diese das vordringliche Anliegen, muss sie als eine Form der aktiven Euthanasie bezeichnet werden. Steht als angestrebtes Ziel der Schmerztherapie das relative Wohlbefinden und die Lebensqualität des Sterbenden im Vordergrund, ist diese Praxis ethisch gerechtfertigt, auch wenn sie die verbleibende Lebenszeit verkürzt: Voraussetzung ist stets der Wunsch bzw. die Einwilligung des Betroffenen. Die Gabe von höheren Dosen von Schmerzmitteln, die (möglicherweise) das Ableben des Patienten beschleunigt, wurde sowohl vom Deutschen Juristentag als auch vom Kirchenamt der EKD sowie von der Deutschen Bischofskonferenz als ethisch gerechtfertigt akzeptiert (Knoepffler 2000).

Beihilfe zum Suizid

Verzichtet ein Mensch unter Berufung auf seine Selbstbestimmung auf sein Lebensrecht und bittet einen anderen um aktive Mithilfe zu seiner Selbsttötungshandlung, ergeben sich schwierige und ethisch wie juristisch komplexe Fragestellungen. Die Beihilfe zur Suizidhandlung steht in einem fließenden Übergang zur aktiven Euthanasie bei Freiwilligkeit. Der Wunsch nach Hilfe zum Suizid tangiert ethische Grundpositionen: Eine zentrale Forderung des Zusammenlebens gründet in der Sicherheit, sich einander nicht zu töten. Die Deutsche Rechtssprechung verneint aber einen Strafbestand, dieser wird erst bei der Tötung auf Verlangen gesehen (§ 216 StGB). Bis zu welchem Punkt hat aber der Arzt dem Begehren des Patienten zu folgen? Der Arzt muss das Anliegen des Patienten respektieren, ohne sich aber auch zum Vollstrecker des Patientenwillens zu machen. Nach der „Deklaration von Madrid“ (1996) des Weltverbandes für Psychiatrie (WPA), ist die erste und wichtigste Pflicht des Arztes die Förderung der Gesundheit, Linderung des Leidens und der Schutz des Lebens. Diesbezüglich stellt die Deklaration fest (zit. nach Shiffman und Helmchen 1998):
Der Psychiater sollte sich dessen bewusst sein, dass die Ansichten eines Patienten durch eine psychische Erkrankung, wie beispielsweise eine Depression, verzerrt sein können. In solchen Situationen ist es die Aufgabe des Psychiaters, die Krankheit zu behandeln.
Auch wenn gerade die deutschsprachige Psychiatrie durch die grauenvollen Erfahrungen der nationalsozialistischen Medizin in Bezug auf Euthanasie und Sterbehilfe einen hohen Grad der ethischen Reflexion aufweist, sind permanente Bemühungen zu ethischer Orientierung notwendig. Der Schutz vor Fehlverhalten ist aber nur dann möglich, wenn Psychiater nicht nur für ethische Fragen stark sensibilisiert sind, sondern auch eine entsprechende Ausbildung erfahren. Auch hat sich die psychiatrische Ethik unter Beachtung der allgemeinen medizinischen Ethik zu positionieren.

Überlegungen zur Palliativmedizin

Die Betreuung von Schwerkranken in der letzten Lebensphase stellt höchste Anforderungen an alle Beteiligten: Am Lebensende werden Patienten aber sehr häufig nicht palliativ, psychologisch und/oder spirituell betreut, sondern erfahren trotz des unmittelbar bevorstehenden Todes noch aufwändige und intensive therapeutische Maßnahmen. Obwohl bezüglich der Übertherapie ein ausgeprägtes Problembewusstsein besteht, tun sich gerade Ärzte sehr schwer, auch bei Sterbenden eine Therapiebegrenzung zuzulassen. Beim betreuenden Personal führt die Wahrnehmung nutzloser Interventionen zu einem moralischen Distress, der in ein Burn-out-Syndrom einmünden kann (Schleger et al. 2008).
Die Palliativmedizin dient – der WHO-Definition entsprechend – der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihrer Angehörigen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung, sowie durch hoch qualifizierte Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur.
Wesentlich sind darüber hinaus eine umfassende (ganzheitliche) Begleitung und Betreuung schwerkranker Patienten und deren Familien in der letzten Lebensphase. Palliativmedizin ist aber nicht eine auf die Sterbephase orientierte Maßnahme, sie beginnt vielmehr schon bei der Mitteilung der Diagnose der in absehbarer Zeit zum Tode führenden Erkrankung. Sie beschäftigt sich heute nicht nur mit einer optimalen Schmerztherapie, sie berücksichtigt in gleichem Ausmaß auch die Vielzahl anderer Beschwerden und Leidenszustände, die das Leben Schwerstkranker belasten.
Die Hospizbewegung und die Palliativmedizin haben in vielen Ländern eine große Akzeptanz gefunden und erfahren die Unterstützung weiter Kreise der Gesellschaft. Die Forderungen nach einem würdevollen Sterben und die demografische Entwicklung müssen zu einem weiteren Ausbau der Palliativmedizin führen. Alle in Palliativstationen oder in mobilen palliativen Diensten tätigen Mitarbeiter benötigen berufsbegleitende Fortbildungsprogramme, Supervisionsangebote und – fallweise – eine psychologische Begleitung. Darüber hinaus sollten sie die Möglichkeit ergreifen können, jederzeit auch einen klinischen Ethikkreis zu konsultieren.

Spezielle ethische Aspekte in der forensischen Psychiatrie

Im psychiatrisch-forensischen Bereich (Kap. Forensische Psychiatrie) bestehen Spannungen zwischen der berufsethischen Identität des Psychiaters und den Ansprüchen der Gesellschaft. Besonders in der forensischen Gutachtertätigkeit muss die Gefahr reflektiert werden, die Sphären von Justiz und Medizin zu vermengen.
Der psychisch Kranke hat aufgrund möglicher Einschränkungen der Dispositions- und Diskriminierungsfähigkeit im Fall eines – krankheitsbezogenen – Deliktes ein Recht, vor Bestrafung bewahrt zu werden. Demgegenüber steht aber das Recht der Gesellschaft vor Delinquenz und Bedrohung, die von psychisch Kranken ausgehen kann, geschützt zu sein. Der forensisch tätige Psychiater muss sich stets vergegenwärtigen, für die eine oder andere Sichtweise bzw. Interessenslage instrumentalisiert zu werden. Die forensische Psychiatrie steht somit besonders im Spannungsfeld ethischer Diskussionen, da der Gerichtspsychiater einerseits dem Wohl der Patienten verpflichtet ist, er andererseits als Berater staatlicher Einrichtungen oft auch einen Standpunkt einnehmen muss, der den individuellen Interessen der Patientinnen und Patienten übergeordnet sein kann. Bei wohl begründetem Verdacht der Gefährdung des Lebens Dritter oder der öffentlichen Sicherheit hat jeder Arzt die Pflicht zu deren Verhinderung alle nötigen Schritte einzuleiten.
Psychiatrischer Gutachter
Aufgabe des forensischen Psychiaters ist es, die Verhandlungsfähigkeit des Beschuldigten festzustellen oder auch eine psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit zu diagnostizieren. Auch obliegt es ihm, auf eine verminderte Schuldfähigkeit oder Schuldunfähigkeit hinzuweisen. Er ist verpflichtet, alle wesentlichen und zugänglichen Informationen bezüglich der biografischen Entwicklung, der Persönlichkeitsstruktur und der Lebensgeschichte des Beschuldigten zu sammeln. Vom psychiatrischen Gutachter muss erwartet werden, dass er eigene emotionale Reaktionen berücksichtigt, für die gestellten Aufgaben die nötige Qualifikation besitzt und sich auf die eigene Rolle zu beschränken in der Lage ist: Er darf dem Beschuldigten weder als Rettender noch als Strafender gegenüberstehen. Im Unterschied zum amerikanischen und englischen Strafprozessrecht befindet sich der forensisch tätige Psychiater in Deutschland und in Österreich in der Rolle des unparteiischen Gehilfen des Gerichtes, er ist ausschließlich verpflichtet, sein Gutachten nach bestem Wissen und Gewissen zu erstellen.
Der forensisch tätige Psychiater führt als strafgerichtlich beauftragter Sachverständiger eine Untersuchung an einem Probanden durch, damit dessen Schuldfähigkeit vom Gericht entsprechend eingeschätzt werden kann. Auch wirkt er an Entscheidungen mit, ob der Beschuldigte entweder in eine Haftanstalt oder ggf. auch gegen seinen Willen in ein psychiatrisches Krankenhaus eingewiesen wird. Vom psychiatrischen Gutachten hängt es ebenfalls ab, ob der Beschuldigte auch nach der Haftzeit in Sicherheitsverwahrung verbleibt.
Therapeut versus Gutachter
Psychiater müssen stets zwischen ihren Aufgaben als Therapeut und Gutachter unterscheiden: Therapeuten haben vorrangig die Pflicht, die Interessen ihrer Patienten zu vertreten und deren Störungen entsprechend den Prinzipien von Benefizienz zu bessern sowie Beeinträchtigung und Schädigung zu vermeiden (Nonmalefizienz). Die Patienten können sicher sein, dass all das, was sie dem Arzt mitteilen, nur zu ihrem Nutzen verwendet wird. Forensische Gutachter sind einem anderen ethischen Bezugssystem verpflichtet, das sich aus den legitimen Interessen der Rechtssprechung ableitet. Ihre Pflicht ist es, die Wahrheit zu suchen und zu offenbaren, auch wenn dies nicht im Interesse des Probanden ist. Der Sachverständige muss aber immer Respekt für die untersuchten Verdächtigten bewahren, er darf diese nicht täuschen oder beeinflussen. Die psychiatrische Untersuchung muss mit der Ankündigung der Bedingungen einer Begutachtung und deren Zielsetzung sowie mit dem Hinweis auf die fehlende Verschwiegenheit des Gutachters eingeleitet werden. Stets muss die Rolle des Therapeuten und jene des Gutachters getrennt bleiben. Ist der Gutachter aber angehalten und verpflichtet, Gefangene zu informieren, dass alle Angaben, die sie im Rahmen der gutachterlichen Erhebung tätigen, später auch gegen sie verwendet werden können? Eine diesbezügliche Aufklärung kann die Wahrheitsfindung behindern und das vom zu begutachtenden Gefangenen ausgehende Gefahrenpotenzial verkennen lassen. Wird die Information unterlassen, kann dies aber als Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht interpretiert werden: Die Güterabwägung zwischen ärztlicher Verschwiegenheit und judizieller und staatsbürgerlicher Pflicht, Straftaten entweder zu verhindern oder an deren Aufklärung mitzuwirken, kann sich überaus problematisch gestalten.
Die Deklaration von Madrid 1996 hält unmissverständlich fest:
Wenn Psychiater aufgefordert werden, eine Person zu begutachten, dann ist es ihre Pflicht, diese Person über den Zweck der Untersuchung, die Verwendung des Befundes und die möglichen Auswirkungen des Gutachtens zu informieren und zu beraten.
Auch fordert sie nachdrücklich,
dass sich Psychiater an keinen Vorgang der seelischen oder körperlichen Folter beteiligen, auch dann nicht, wenn Behörden versuchen sollten, ihre Beteiligung an solchen Handlungen zu erzwingen.
Der forensisch tätige Psychiater hat besonders als therapeutisch tätiger Konsiliararzt eines Gefängnisses darauf zu achten, dass seinen Patienten – wie allen Insassen von Strafvollzugsanstalten – unabhängig ihres Deliktes die gebührende Fürsorge und die Anerkennung ihrer menschlichen Würde zuteilwird.

Spezielle ethische Aspekte in der Suchtmedizin

Unterschiedliche Bedingungskonstellationen führen zum Alkoholismus, zum Drogenkonsum oder zur Medikamentenabhängigkeit, obgleich es verschiedentlich Überschneidungen gibt. Der Konsum von psychotropen Substanzen variiert in den verschiedenen Subgruppen der Bevölkerung. Insgesamt resultieren daraus psychische, soziale und körperliche Beeinträchtigungen, häufig aber auch delinquentes Verhalten. Die Komorbidität mit psychischen Störungen ist sehr groß. All dies erklärt, dass Psychiater im Umgang mit suchtkranken Menschen eine zentrale Rolle einnehmen: Daraus resultiert auch eine besondere Verantwortung.
Obwohl süchtiges Verhalten schon seit mehr als 60 Jahren als Erkrankung anerkannt ist, gelten Abhängigkeitserkrankungen vielfach immer noch als moralisches Versagen oder als Mangel an Selbstdisziplin. „Schuld“ ist in dieser Betrachtungsweise entweder die Erziehung oder das soziale Milieu, in dem der Betroffene aufgewachsen ist oder das ihn geprägt hat. Ein weiterer Standpunkt betont – oft sehr fatalistisch – eine biologische Fehlsteuerung oder eine psychologische Fehlentwicklung. Ein Suchtverständnis, das nur Leidens- und Krankheitszustände kennt, greift zu eng: Hinter der Abhängigkeit steht in der Regel ein Bedürfnis nach Erregung, Spannung und Machtgefühl. Neben dem Krankhaften sind häufig auch Bedürfnisse zu sehen, die keine adäquaten Wege zu ihrer Befriedigung gefunden haben (Uchtenhagen 1999). Dies erklärt die fehlende Einsicht und die mangelnde Behandlungsbereitschaft einer großen Zahl von Suchtkranken: Betroffene benötigen oft viele Rückschläge und Gefährdungen, um notwendige Therapien anzunehmen und sich dem Problem zu stellen. In dieser sich über Jahre erstreckenden Situation besteht die Gefahr, dass sich betreuende Ärzte frustriert zurückziehen: Es gehört zur besonderen Verantwortung des Psychiaters, Suchtkranke auf ihrem Weg zu begleiten und zu unterstützen, oft auch unter Anwendung von subtilen Druckmaßnahmen. Wenn dem einzelnen Suchtkranken auch die Fähigkeit fehlt, sein Verhalten zu reflektieren und zu verändern, hat dieser ein unabdingbares Recht auf adäquate Therapie aller Störungen, ob sie aus dem Suchtverhalten resultieren oder nicht. Es gehört zum ethischen Selbstverständnis des Arztes, dass auch bei bestehender Abhängigkeit die Behandlung des Suchtkranken nach bestem Wissen und Gewissen zu erfolgen hat. Es ist jedoch ethisch gerechtfertigt, die Verhältnismäßigkeit von therapeutischen Maßnahmen zu erörtern.
Konflikte eines Abhängigkeitskranken
Die Abhängigkeitserkrankung eines Menschen involviert Angehörige, Arbeitgeber und Arbeitskollegen, Freunde und Nachbarn. Daraus ergeben sich vielfältige Konflikte, die den Arzt und Psychiater in unterschiedlichem Ausmaß involvieren: Häusliche Gewalt, Suchtexzesse, Abwesenheit am Arbeitsplatz, Berufsunfähigkeit, Übertretungen der öffentlichen Ordnung und Sicherheit. Der Psychiater ist hier häufig in einem Loyalitätskonflikt zwischen den Interessen des Patienten und denen der Familie bzw. der Öffentlichkeit. Es ist jedenfalls Aufgabe des Arztes, unparteiisch möglichst viele Informationen zu sammeln, um gezielt urteilen und handeln zu können.
Die Gefährdung Dritter ist genau zu beachten, sie wiegt schwerer als allfällige Einschränkungen des Patienten selbst. Stets sind die Entscheidungen klar und transparent allen Betroffenen zu vermitteln.
Selbst- oder Fremdgefährdung
Suchterkrankungen gelten nur bei bestehender Selbst- oder Fremdgefährdung als Grund für eine Krankenhausaufnahme gegen den Willen des Betroffenen, auch wenn die wirtschaftlichen Folgen für die gesamte Familie gravierend sind und die körperliche Gesundheit schwer gestört ist. Es liegt in der ärztlichen Verantwortung, in begründeten, kritischen Situationen die Behörde vom Gefährdungspotenzial zu unterrichten, das aus dem Suchtverhalten des Betroffenen resultiert: Diesbezüglich ist der Arzt von der Schweigepflicht enthoben.
Ziele der Suchttherapie
Primäres Ziel der Suchttherapie ist die Sicherung des Überlebens, die Schadensminimierung, die Förderung der Lebensqualität und – wenn erreichbar – die Abstinenz. Aber auch ohne Erreichen des Abstinenzzieles sind durch konsequente therapeutische Maßnahmen wesentliche Verbesserungen der gesundheitlichen, beruflichen und sozialen Situation der Betroffenen zu erzielen. Bei Opiatabhängigkeit ist eine zeitlich nicht begrenzte adäquate Substitutionsbehandlung von primärer Bedeutung. Die Wahl des Substitutes muss jedoch einerseits die jeweiligen gesetzlichen Rahmenbedingungen der einzelnen Länder berücksichtigen, andererseits aber auch Bedacht auf die Gefährdungspotenziale einer unsachgemäßen Verwendung nehmen.
Es liegt in der Verantwortung des Psychiaters, der sich für Abhängigkeitskranke engagiert, dass die Gesellschaft sowohl abstinenzgestützte wie auch substitutionsgestützte Behandlungen ambulant wie stationär anbietet: Die Betroffenen müssen ein Spektrum unterschiedlicher Ansätze und Optionen vorfinden, um den für sie richtigen Weg aus dem Elend der Abhängigkeit beschreiten zu können. Dazu benötigen sie die Unterstützung durch psychosoziale Einrichtungen, durch Ärzte und die Gesellschaft. Aus Langzeituntersuchungen wissen wir, dass 27–38 % aller Drogenkonsumenten 20 Jahre nach Beginn ihres pathologischen Konsumverhaltens verstorben sind.
Die Behandlung von Suchtkranken führt den Psychiater häufig an die Grenzen seiner Belastungsfähigkeit: Der Arzt schützt sich davor am besten durch gute Aus- und Weiterbildung, auch stehen ihm therapeutische Angebote von ambulanten wie stationären Suchthilfeeinrichtungen zur Verfügung. Sich selbst kann er durch die Teilnahme an Balintgruppen Hilfe zukommen lassen. Die Betreuung von Suchtkranken fordert das Aushalten von Ambivalenz und Frustration, es verlangt viel Einfühlungsvermögen, fachliches Wissen und Diplomatie.
Es ist jedenfalls für einen Arzt unethisch, sich aus wirtschaftlichen oder gesellschaftlichen Überlegungen aus der Begleitung und Behandlung von Suchtkranken zurückzuziehen.

Spezielle ethische Aspekte in der Gerontopsychiatrie

Betagte und hochbetagte Menschen wollen nach Möglichkeit ihr eigenes Leben gestalten. Mangelt es ihnen diesbezüglich an körperlicher oder intellektueller Leistungskraft, benötigen sie andere, die ihnen mit Verständnis, Zuwendung und Verbundenheit hilfreich zur Seite stehen: Die Gesellschaft muss Menschen, die durch normale oder krankhafte Alterungsprozesse in ihrer Selbstständigkeit beeinträchtigt sind, ein menschenwürdiges Dasein ermöglichen. Altenheime und gerontopsychiatrische Stationen haben diesbezüglich eine große Aufgabe: Alle Mitarbeiter müssen dazu beitragen, eine gute Atmosphäre im Haus zu verbreiten sowie den Pfleglingen Geborgenheit, Verständnis und Sinn zu vermitteln. Dadurch kann die Lebensqualität in der Institution verbessert werden. Der Träger des Heimes muss allen Betreuenden auch die nötige Zeit einräumen, die für eine ganzheitliche Betreuung betagter Heimbewohner notwendig ist, selbst wenn keine messbaren Resultate vorgelegt werden können.
Ethische Fragen im Alter und in der Alterspsychiatrie sind weit gestreut, sie reichen vom Freiheitsanspruch und der Selbstbestimmung des Patienten zu gemeindepsychiatrischen Konzepten, von Problemen der Psychotherapie und Psychopharmakotherapie zur Medikation gegen den Willen. Sie betreffen die Unterlassung lebensverlängernder Behandlungsmaßnahmen bei Demenzen und schließlich den „Tod auf Verlangen“ und den Psychiater-assistierten Suizid sowie Allokationsfragen bzw. die Limitierung ärztlicher Leistungen bei chronischen Erkrankungen im Alter.
Für alte Menschen müssen insbesondere folgende ethische Postulate gelten:
  • Vor Eintritt in ein Altenheim sollen alle Möglichkeiten häuslicher Hilfeleistung ausgeschöpft sein: Ziel der sozialen sowie sozialpsychiatrischen Maßnahmen muss es sein, auch unselbstständig gewordenen älteren Menschen ein Weiterleben in der vertrauten Umgebung zu ermöglichen. Um dies zu gewährleisten, sind sowohl ambulante als auch mobil-aufsuchende Dienste notwendig.
  • Ein Ausbau von Tagespflegeeinrichtungen und von Angeboten der Kurzzeitpflege ist erforderlich, um auch Berufstätigen die häusliche Pflege ihrer Angehörigen zu ermöglichen bzw. sie vorübergehend zu entlasten. Bei Verschlechterung der Erkrankung und/oder erschwerter Betreuungssituation sind adäquate Heimplätze in ausreichender Zahl zur Verfügung zu stellen.
  • Die erforderlichen Behandlungs- und Betreuungsangebote müssen sowohl flächendeckend als auch gemeindenah angeboten werden.
  • Im Rahmen ihrer verbliebenen Ressourcen sollen Heimbewohner über sich selbst bestimmen sowie auch Risiken und Verantwortung übernehmen können. Im günstigsten Fall soll ihnen auch ermöglicht werden, das Altenheim wieder zu verlassen.
  • Entsprechend ihren kognitiven Leistungen sind Bewohner von Altenheimen grundsätzlich (oder nach Möglichkeit) in hausinterne Entscheidungsprozesse einzubinden. Sie sollen auch ein Beschwerderecht besitzen, ohne Repressalien befürchten zu müssen.
  • Um Vereinsamung und Rückzugstendenzen zu vermeiden, sind die Altenheimbewohner zu unterstützen, Kontakte innerhalb und außerhalb der Heimstruktur zu knüpfen.
  • Verbliebene Aktivitäten sind zu fördern: Der alte Mensch ist zu aktiver Betätigung anzuhalten. Pflegebedürftige Heimbewohner sind nach den Kriterien der aktivierenden Pflege zu betreuen.
  • Heimbewohnern ist im Falle einer Erkrankung unverzüglich adäquate Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu gewähren. Nach Möglichkeit soll dies durch einen Arzt ihrer Wahl in Absprache mit der Heimleitung erfolgen. Der Zugang zu den Behandlungs- und Betreuungsangeboten muss unabhängig vom sozialen Status für alle in gleichem Ausmaß gewährleistet sein.
  • Allen Heimbewohnern muss die Gelegenheit zu religiöser Betätigung geboten werden.
  • In der letzten Lebensphase haben Altenheimbewohner das Recht auf würdevoller Sterbebegleitung.
Altenheimbewohner haben aber auch Pflichten: Die Bedürfnisse und die Eigenheiten anderer Bewohner sind zu berücksichtigen und die Bemühungen des Pflegepersonals zu unterstützen. Das Pflegepersonal hat das Recht, überzogene Forderungen abzulehnen.
Die öffentliche Hand hat Aufsichts- und Kontrollverpflichtungen: Jede Einrichtung muss in unregelmäßigen Abständen überprüft werden, um die Leitung auf Mängel der Hygiene, der Ernährung, der medizinischen und zahnmedizinischen Pflege sowie der Unterkunft und Betreuung hinzuweisen und deren Behebung zu fordern. Der Gesellschaft obliegt die moralische Verantwortung; betreuende Ärzte haben auf Defizite öffentlich hinzuweisen.

Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung und Flüssigkeitssubstitution am Lebensende

Die Ernährung und das Stillen des Durstes sind Grundbedürfnisse des Menschen. Sie verbinden darüber hinaus symbolhaft Patienten und ihre Pflegepersonen. Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sind aber auch unverzichtbare Teile einer adäquaten medizinischen Behandlung. Verliert ein Mensch die Fähigkeit, ausreichend Nahrung zu sich zu nehmen oder bestehen Hinweise auf eine Mangelstörung sind ernährungstherapeutische Maßnahmen notwendig. Ist erkrankungsbedingt die orale Nahrungsaufnahme beeinträchtigt oder verunmöglicht, kann im Rahmen einer ärztlichen Maßnahme eine Sonde gelegt werden: Diese darf jedoch niemals gesetzt werden, um den Pflegeaufwand zu verringern. Entsprechend der unterschiedlichen Zugänge wird von einer nasogastralen Sonde, einer perkutan-endoskopischen Gastrostomie (PEG) und einer perkutan-endoskopischen Jejunostomie (PEJ) gesprochen. Die Indikation für eine Sondenernährung ist in entsprechenden Zeitabständen zu überprüfen: Besteht beispielsweise im Sterbeprozess die Indikation nicht mehr, ist es Aufgabe des Arztes, Alternativen zur Behandlung unter Einschluss der Beendigung der Sondenernährung zu ergreifen. Diese und alle obengenannten Entscheidungen sind den Angehörigen, den Betreuern oder den Sachwaltern nachvollziehbar mitzuteilen bzw. mit diesen abzustimmen.
Aufklärung und Einwilligung
Selbstredend sind bei parenteraler Ernährung die Prinzipien der Aufklärung und Einwilligung zu beachten. Als ärztlicher Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten fordert das Anlegen einer PEG die Einwilligung des informierten Patienten bzw. dessen Betreuer oder Sachwalters. Im Rahmen der Aufklärung müssen mögliche alternative Behandlungswege besprochen werden sowie auch die Folgen der unterlassenen parenteralen Ernährung. Es verstößt gegen ethische Prinzipien, auf den Betroffenen Druck auszuüben. Die Leitung eines Altenheimes oder einer Seniorenresidenz darf eine PEG nicht als Voraussetzung der Aufnahme fordern.
Besteht nun eine Störung der Nahrungsaufnahme, ergibt sich das Problem, wer die Entscheidung zur Legung einer PEG trifft. Die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten muss stets im Einzelfall hinterfragt werden. Ist einem Demenz-Patienten aber generell die Fähigkeit abzusprechen, über Essenswünsche zu entscheiden? Das Verlangen nach Essen und Trinken benötigt keine wortreiche Erklärung, es kann durch Gesten oder mimische Äußerungen vermittelt werden. Das Hungergefühl nimmt mit zunehmendem Alter ab und ist in den letzten Lebenswochen häufig kaum noch vorhanden. Folgerichtig hielt die Ethikkommission der Ärztekammer Berlin bezüglich der Empfehlungen zum Umgang mit künstlicher Ernährung schon 2003 fest (zit. nach Rothärmel 2004): „Der Wille des Patienten hat Vorrang, sei es, dass er verbal oder durch Mimik/Gestik geäußert wird.“ Diese Äußerungen besitzen auch rechtliche Relevanz. Liegt eine Vorsorgevollmacht bzw. eine wie immer artikulierte Einwilligung nicht vor, ist in Deutschland ein Betreuer, in Österreich der Sachwalter davon in Kenntnis zu setzen, damit dieser die (vermeintlichen) Wünsche des Betroffenen äußern kann. Auch nichteinwilligungsfähige Patienten müssen entsprechend ihrem Auffassungsvermögen über die geplanten, erforderlichen Maßnahmen informiert werden. Ist ein befugter Vertreter nicht anwesend, ist der mutmaßliche Wille des Patienten zu ergründen. In Zweifelsfällen gilt der Grundsatz: „In dubio pro vita“ (Körner et al. 2003).
Das eigenmächtige Anlegen einer PEG durch den Arzt ist rechtswidrig, da eine künstliche Ernährung – außer im Intensivbereich – nicht als Notfallbehandlung gesehen wird.
Patientenverfügung
Besteht eine Patientenverfügung, ist es – wie bei allen Erklärungen – notwendig, diese in der konkreten Situation zu prüfen und zu interpretieren sowie – wenn möglich – mit den betroffenen Patienten zu besprechen, um ggf. auch eine gewünschte Veränderung der Verfügung berücksichtigen zu können.
Beendigung der Sondenernährung
Offen ist aber noch die Frage, ob die Beendigung der Sondenernährung einer Genehmigung durch das (Vormundschafts-)Gericht bedarf. Entbehrlich ist eine gerichtliche Genehmigung mit Sicherheit dann, wenn der Sterbeprozess eingesetzt hat. Auch sind sich europäische Geriatriegesellschaften einig, dass bei Patienten am Lebensende aus ethischen Gründen das Legen einer PEG nicht indiziert ist.
Flüssigkeitssubstitution
Bezüglich der Flüssigkeitssubstitution ist zu bedenken, dass im Unterschied zum Hunger Durst auch noch von Moribunden signalisiert wird: Solange der Mensch in der Lage ist zu schlucken, wird er etwas zu trinken verlangen. Diesem Bedürfnis ist zu entsprechen. Bei sterbenden Menschen kann das Durstgefühl durch das Anfeuchten der Mundschleimhäute befriedigt werden. In terminalen Stadien ist in der Regel auch ein Verzicht auf die Zufuhr von Flüssigkeit zu rechtfertigen: Diese könnte zu zusätzlichen Komplikationen (z. B. Lungenödem) führen.
Besondere Fälle
Der Psychiater hat immer auch zu klären, ob die Nahrungsverweigerung nicht Teil eines psychiatrischen Krankheitsbildes ist. Verweigert ein Patient im Rahmen einer depressiven Episode die Nahrung, kommt einer zielgerichteten Therapie der depressiven Störung prioritäre Bedeutung zu.
Entscheidungen bezüglich der künstlichen Ernährung sind mit besonderer Sorgfalt dann zu begründen, wenn die Ernährungstherapie beispielsweise bei Patienten im apallischen Syndrom die einzige intensive kontinuierliche Maßnahme zur Erhaltung des Lebens darstellt. Die Fortsetzung der Ernährung ist bei diesen Patienten mit Bestimmtheit aber so lange aufrechtzuerhalten, als Möglichkeiten der Remission nicht auszuschließen sind.

Der Alterssuizid

Immer mehr alte Menschen sterben durch Suizid. Gründe dafür liegen in der Vereinsamung, in der berechtigten oder supponierten Furcht vor einschränkenden Erkrankungen und in der Angst vor Abhängigkeit und langer Pflegebedürftigkeit.
In der Bundesrepublik Deutschland, in Österreich und der Schweiz weisen Männer der Altersgruppe 80–85 die höchste Suizidrate auf. Was sich aber nach außen hin als frei gewählte Entscheidung darstellt, kann – nach Lauter (1993)
auch aus dem starken Erwartungsdruck einer Leistungsgesellschaft resultieren, die den alten, gebrechlichen und unproduktiven Menschen durch Rollenentzug, unterlassene Hilfeleistung, Ausrangieren, Gettobildung oder Altenexport und andere Formen schleichender Euthanasie aus der gemeinsamen Lebenswelt ausschließt und ein soziales Todesurteil über ihn verhängt.
Viele behinderte und betagte Menschen wünschen, ihren Angehörigen nicht zur Last zu fallen, und lehnen infolgedessen eine langdauernde Pflege ab. Solche Wünsche sind aber gesellschaftlich manipulierbar und können leicht zur Aufforderung umgemünzt werden, sich beim Auftreten einer chronischen Behinderung zu suizidieren. Das unterstellte eigene Verlangen nach Lebensbeendigung entlarvt sich häufig als das Verlangen Dritter (Lauter 1993). Alte, suizidgefährdete Menschen benötigen Hilfen in den verschiedensten Bereichen und auf den unterschiedlichsten Ebenen.
Es wird in der Zukunft eine wesentliche Aufgabe der Psychiater sein, die Bevölkerung und die politischen Entscheidungsträger für diese ethische Herausforderung zu sensibilisieren (Abschn. 4).

Ethische Aspekte in der psychosozialen Rehabilitation

Die psychiatrische Rehabilitation berücksichtigt die Stärken der Betroffenen, sie lässt diese aktiv mitbestimmen und hilft ihnen, ihr Potenzial in Hinblick auf Partizipation und Lebensgestaltung zu erweitern und ein größtmögliches Maß an Inklusion und Gesundheit zu erreichen.
Unter Gesundheit wird im gesellschaftsorientierten, kommunitaristischen Diskurs die Fähigkeit eines jeden Mitglieds der Gesellschaft verstanden, angemessen am sozialen Leben teilzunehmen. Gesundheit ist immer die Balance zwischen dem, was eine Person (ein Patient) für erstrebenswert hält (philosophisch gesprochen, für ein „Gut“ erachtet), und dem, was er in der Tat erreichen kann. Die Bedeutung von Gesundheit variiert auf der Basis dieser weit gefassten Definition in Bezug auf unterschiedliche Individuen sehr stark. Sie ist immer abhängig von den individuellen Präferenzen und Zielen bzw. von der Fähigkeit des Einzelnen, diese sich vorzustellen, zu formulieren und umzusetzen.
Aus den Menschenrechten kann abgeleitet werden, dass vonseiten der Gesellschaft sicherzustellen ist, dass psychisch Kranken ein gleichberechtigter Zugang zu den üblichen Lebensbereichen, eine adäquate Teilhabe am sozialen Leben sowie eine weitgehend unabhängige und selbst gewählte Lebensführung möglich sind. Psychisch Kranke haben somit ein unabdingbares Recht auf bestmögliche medizinische, soziale und berufliche Rehabilitation (2003b). Die Forderung nach Chancengleichheit wird häufig aber durch Stigmatisierung und Diskriminierung, denen Menschen mit psychischen Erkrankungen in hohem Maße ausgesetzt sind, behindert.
Jeder psychisch Kranke und jede Person, die von Behinderung bedroht ist, hat ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um
  • die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern und
  • ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.
Ein zentrales Anliegen der psychiatrischen Rehabilitation ist, zwischen dem „objektiven“ Nutzen von Behandlungszielen und Therapiemaßnahmen aus Sicht des Therapeuten einerseits und deren subjektivem Sinn für den Patienten in Bezug auf seine Ziele andererseits zu vermitteln. Psychiatrische Rehabilitation ist nicht aber nur dann anzubieten, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit der Wiedereingliederung in die gesellschaftlichen Bezüge zu erwarten ist (Hinterhuber 2007).
Die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13.12.2006, beschlossen im Jahr 2008, verspricht „die volle und gleichberechtigte Ausübung aller Menschenrechte und Grundfreiheiten für alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten“ und sich für die Achtung ihrer angeborenen Würde einzusetzen (Art. 1). Der Katalog von Grundforderungen (Art. 3) umfasst folgende Punkte:
  • Achtung der menschlichen Würde und seiner Selbstbestimmung (einschließlich der Freiheit, eigene Entscheidungen zu treffen),
  • Nichtdiskriminierung,
  • volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft,
  • Respekt für die Diversität der Menschheit,
  • Chancengleichheit u. a. m..
Zusammenfassend propagiert die Konvention die Forderung nach Inklusion, worunter die selbstverständliche Teilhabe von Menschen mit Behinderungen an allen gesellschaftlichen Bereichen verstanden wird. Mit Inklusion verbunden ist auch „das Recht auf die Möglichkeit, den Lebensunterhalt durch Arbeit in einem offenen, (…) und für Menschen mit Behinderungen zugänglichen Arbeitsmarkt und Arbeitsumfeld frei wählen zu können“. Menschen mit psychischen Störungen fallen selbstverständlich in den Geltungsbereich dieser Konvention, die in den nationalen Bereichen erstmals auch ein Monitoring-Gremium zur Einhaltung der Bestimmungen vorsieht (Art. 33/2).

Ethik und Lifestyle: Ethische Probleme des Neuroenhancement

Neuroenhancement wird definiert als Summe der Möglichkeiten, die zu Verbesserungen der kognitiven Leistungsfähigkeit oder psychischen Befindlichkeit führen, mit denen keine therapeutischen oder präventiven Absichten verfolgt werden und die pharmakologische oder neurotechnische Mittel nutzen (etwa „Gedächtnis-Chips“ oder „Hirnschrittmacher“). Der Begriff „Neuroenhancement“ wird primär wertfrei aber beschönigend gegenüber dem zutreffenden, aber negativ besetzten Begriff „Hirndoping“ verwendet. Die moderne Gesellschaftsstruktur verlangt vom Einzelnen immer höhere Leistungen. In der liberalen Gesellschaft wird zunehmend die Forderung erhoben, dass das freie und selbstbestimmte Individuum alles unternehmen könne, ja unter bestimmten Umständen unternehmen müsse, um sich selbst zu perfektionieren und sich auch pharmakologisch zu optimieren. Galert et al. (2009) vertreten die Ansicht, dass es keine überzeugenden grundsätzlichen Einwände gegen eine pharmakologische „Verbesserung“ des Gehirns oder der Psyche gesunder Menschen gäbe: Im pharmazeutischen Neuroenhancement wird die Fortsetzung eines zum Menschen gehörenden geistigen Optimierungsstrebens mit anderen Mitteln gesehen. Als Neuroenhancer gelten folgende Medikamente:
Eine Erhebung der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) geht davon aus, dass 2 % der Beschäftigten zwischen 20 und 50 Jahren ihre Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz mittels psychotroper Substanzen beeinflussen.
Führende US-Wissenschaftler (Greely et al. 2008) fordern – angeblich um die Chancengleichheit respektiert zu wissen – einen „verantwortungsvollen Umgang mit Neuroenhancern“: die Substanzen müssen aber nicht nur sicher sein, sondern jedem Menschen in gleichem Maße zugänglich sein. Gleichzeitig muss gesichert sein, dass niemand, etwa durch den Arbeitgeber, zur Einnahme gezwungen werden dürfe. Dabei wird selbst die Frage aufgeworfen, ob es nicht ethisch unverantwortlich wäre, solche Substanzen beispielsweise von einem Chirurgen nicht anwenden zu lassen, wenn er dadurch konzentrierter arbeiten, weniger Fehler begehen und dadurch mehr Leben retten könnte. Im oben erwähnten, in „Gehirn und Geist“ publizierten Memorandum schlossen sich deutsche Wissenschaftler (Galert et al. 2009) diesen Forderungen an: Jeder Mensch besitze das Recht, über sein persönliches Wohlergehen, seinen Körper und seine Psyche zu bestimmen.
Helmchen (2005b) stellte folgende Fragen: „Sind die ethischen Implikationen kognitiver Verstärkung nicht mindestens so gravierend wie jene des somatischen Dopings im Sport?“ Darüber hinaus ist vieles noch ungeklärt:
  • Verstärkt sich dadurch nicht die soziale Ungleichheit?
  • Müssen (oder: dürfen) die Krankenkassen die Kosten für Neuroenhancement übernehmen, da die Finanzierungssysteme doch auf der Solidarität im Falle von Krankheit und Not beruhen?
  • Sind sie verpflichtet, bestehende Fähigkeiten von Gesunden zu optimieren?
  • Ist es zu verantworten, den Menschen an die Umwelt anzupassen, muss nicht die Umwelt dem Menschen dienen?
  • Soll (muss) diesbezüglich die Forschung an Gesunden gefördert werden?
  • Wie müssten die Zulassungsbestimmungen definiert werden?
  • Müssten wegen der Chancengleichheit nicht allen Menschen, auch in der Schwangerschaft, bei psychischen Problemen oder bei Bluthochdruck Neuroenhancer verordnet werden können?
Zusammenfassend muss gesagt werden, dass der Wirkmechanismus der „Brainbusters“ bei Gesunden noch nicht bekannt ist. Einige der genannten Substanzen steigern nicht die Denkleistungen, sondern führen zu einer Überschätzung der kognitiven Fähigkeiten. Darüber hinaus gibt es derzeit noch keine gesicherten Daten bezüglich der psychischen, physischen und soziokulturellen Langzeitfolgen des pharmakologischen Neuroenhancement. Keinesfalls sind die Fragen bezüglich der möglichen Entwicklung von Abhängigkeit oder vorzeitiger kognitiver Alterung geklärt.
Alle diese Themenbereiche beinhalten weitreichende ethische Implikationen für die zukünftige Psychiatrie. Auch ist es nicht einzusehen, warum das Doping im Sport weiterhin verboten bleibt, während das Hirndoping unter dem Namen „kognitives Enhancement“ oder „Brainbuster“ liberalisiert werden sollte. Beim heutigen Stand der Forschung müssen Psychiater dagegen warnend ihre Stimme erheben.

Bemerkungen zum Schluss

Die Öffentlichkeit und die Berufsgruppe der Psychiater zeigen heute eine große Sensibilität gegenüber den ethischen Problemkreisen in der Psychiatrie: Die ethischen Anforderungen an die Psychiatrie und die psychiatrische Forschung gehören zu den brisanten Themenbereichen unserer Gesellschaft.
Wo liegen aber die Grenzen in der Freiheit des Forschens sowie in der Freiheit des mündigen Bürgers? Wo liegen die Grenzen des technischen Fortschritts und der finanziellen Möglichkeiten der Gesellschaft, in ein humanes Gesundheitssystem zu investieren? Wie groß ist die Bereitschaft der Öffentlichkeit, sich der Gesundheit und der sozialen Probleme von alten Menschen und von Randgruppenangehörigen anzunehmen? Wie sind die Probleme der Globalisierung sowie des Pluralismus der westlichen Gesellschaft zu bewältigen? Wie ist die Autonomie des Patienten zu gewichten? Wo beginnt die Manipulation des Menschen? In Zukunft wird die ethische Diskussion auch unterschiedliche neurotechnische Maßnahmen einschließen, die heute bereits in experimentellen Studien erprobt werden, wie die Aktivierung neuronaler Stammzellen zur Neurogenese, die Implantation neuronalen Gewebes, die tiefe Hirnstimulation sowie die sich durch Computer-Gehirn-Schnittstellen ergebende Problematik. Alle die genannten Eingriffe, insbesondere aber jene mit lang anhaltender Wirkung oder solche, die das sich entwickelnde Gehirn betreffen, können Fragen des Missbrauchs sowie der persönlichen Identität u. v. a. m. betreffen.
Die sich entfaltende Instrumentalisierung des eigenen Körpers ist ein fundamentales ethisches Problem, da sie das zugrunde liegende Menschenbild ebenso in Frage stellt, wie ihre Finanzierung durch das Solidarsystem der Krankenversicherten (Helmchen 2005b).
Ethische Fragestellungen in der Medizin – und somit auch in der Psychiatrie – haben immer eine globale Dimension. Körperliche und psychische Gesundheit ist ein fundamentales Menschenrecht.
In den westlichen Staaten hat sich die Gesundheitsindustrie zu einem bedeutenden Wirtschaftsfaktor entwickelt, der höchste medizinische Leistungen garantiert. Demgegenüber können Entwicklungs- und Schwellenländer ihren Bewohnern selbst elementare Vorsorge- und Therapiemöglichkeiten nicht zur Verfügung stellen. Die Industrienationen tragen diesbezüglich eine große Verantwortung: Die wirtschaftliche Globalisierung muss auch zu einer globalen Ethik führen. Die Gesundheitsprobleme in den Entwicklungsländern, die fortbestehenden Ungleichheiten sowie die alternde Bevölkerung mit zunehmenden chronischen Erkrankungen stellen in der Zukunft weltweit große ethische Herausforderungen dar.
Die Psychiatrie ist aufgefordert, die wachsende Wahrnehmung von Menschen- und Bürgerrechten genauso zu reflektieren, wie die Vorstellungen von menschlicher Würde, Freiheit und Selbstbestimmung (auch wenn letztere durch psychiatrische Erkrankungen oft auch eingeschränkt bzw. aufgehoben ist). Ziel ist eine weitere Humanisierung der Vorsorge- und Betreuungssysteme.
Die Vermittlung ethischer Grundhaltungen muss während des Medizinstudiums und der Facharztausbildung vertieft werden. Das Aufzeigen und Besprechen ausgewählter Problemfelder der psychiatrischen Ethik ist auch für die Entwicklung der beruflichen Identität künftiger Ärzte und Fachärzte – und darüber hinaus des ärztlichen Berufsstandes – von fundamentaler Bedeutung. Der ethisch reflektierende und handelnde Arzt muss sich bemühen, moralische Probleme zu gewichten: Damit er diese mit der nötigen Sensibilität wahrnehmen kann, ist es unerlässlich, dass er seine Wachsamkeit schärft.
Danksagung
Für viele fruchtbare Diskussionen und wertvolle Anregungen danke ich meinen Freunden Univ.-Prof. Dr. Holger Baumgartner, langjähriger verdienstvoller Geschäftsführer der Ethikkommission der Medizinischen Universität Innsbruck, Univ.-Prof. Dr. Elmar Waibl, em. Professor für Philosophie an der Leopold-Franzens-Universität Innsbruck und Univ.-Prof. Dr. Ullrich Meise, stellvertretender Präsident der sozialpsychiatrischen Gesellschaft „pro mente tirol“. Darüber hinaus gebührt allen meinen Mitarbeitern Dank und Anerkennung für ihre ethischen Reflexionen in der täglichen Betreuung unserer Patienten.
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