Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Alexander Brunnauer und Gerd Laux

Fahrtüchtigkeit und psychische Erkrankung

Dem Individualverkehr kommt aufgrund steigender Mobilitätsanforderungen und Mobilitätsbedürfnisse in unserer Gesellschaft ein hoher Stellenwert zu. Das Auto ist nicht selten Garant für die Teilnahme am beruflichen und gesellschaftlichen Leben. Konsequenzen psychischer Erkrankungen können die zeitweilige Beschränkung der Fahrtüchtigkeit oder die Aufhebung der Fahreignung sein. Vor diesem Hintergrund ist die Thematik sowohl für den Patienten als auch für den Behandelnden mit großer Unsicherheit verbunden und wird oftmals nicht aktiv angesprochen. In Deutschland besteht keine Meldepflicht für Erkrankungen, die die Fahrtüchtigkeit einschränken können. Der Verkehrsteilnehmer hat jedoch die Pflicht zur Vorsorge. Er muss dafür sorgen, dass er nicht aufgrund physischer oder psychischer Erkrankungen dahingehend beeinträchtigt ist, sich sicher im Straßenverkehr zu bewegen. Der Behandelnde wiederum hat Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten; er muss ihn über Risiken der Erkrankung, der Therapie und über eventuelle Konsequenzen für den Alltag informieren.

Rechtliche Rahmenbedingungen der Beurteilung

Zum Führen eines Kraftfahrzeugs ist in Deutschland nach Maßgabe des Straßenverkehrsgesetzes (§ 2 Abs. 4 Satz 1 StVG) nur derjenige geeignet, der die „… notwendigen körperlichen und geistigen Anforderungen erfüllt …“ und nicht erheblich oder wiederholt gegen verkehrsrechtliche Vorschriften oder gegen Strafgesetze verstoßen hat. In der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV ) wird der globale Eignungsbegriff konkretisiert, indem in Anlage 4 bzw. 5 häufige Erkrankungen und Mängel aufgeführt werden – ohne jedoch den Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben –, durch die die Eignung zum Führen eines Kraftfahrzeugs beeinträchtigt oder aufgehoben sein kann. Hierbei sind im Einzelfall Kompensationsmöglichkeiten durch besondere Veranlagung, Adaptation, technische Hilfsmittel oder aber auch medikamentöse Behandlung gesondert zu bewerten. Für Österreich wurden in der Führerscheingesetz-Gesundheitsverordnung (FSG-GV) formale Richtlinien für verkehrsmedizinische und verkehrspsychologische Stellungnahmen abgefasst. In der Schweiz stützt sich die verkehrsmedizinische Begutachtung auf rechtliche Grundlagen im Strassenverkehrsgesetz (SVG), in der Verkehrsregelnverordnung (VRV) sowie der Verkehrszulassungsverordnung (VZV).

Fahrerlaubnisklassen

Nach Maßgabe der Europäischen Führerscheinrichtlinie verpflichten sich die Mitgliedstaaten die internationalen Fahrerlaubnisklassen bzw. Führerausweiskategorien (Schweiz) A–E einzuführen.
Für die Zwecke der Begutachtung werden diese Klassen in Deutschland und Österreich in zwei Gruppen eingeteilt:
  • Gruppe 1: Vor allem Fahrerlaubnis für Pkw und Krafträder; umfasst die neuen Fahrerlaubnisklassen A, A1, A2, B, BE, AM, L, und T, d. h. Kraftfahrzeuge < 3,5 t;
  • Gruppe 2: Vor allem Fahrerlaubnis für Lkw und Fahrgastbeförderung; umfasst die neuen Fahrerlaubnisklassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE und D1E, d. h. Kraftfahrzeuge > 3,5 t und Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung: (FzF).
Für die Schweiz gilt gemäß Anhang 1 der VZV die Zuordnung zu medizinischen Gruppen (1., 2., 3. medizinische Gruppe). Entsprechend dieser Einteilung müssen verkehrsmedizinische Mindestanforderungen zum Führen eines Kraftfahrzeugs erfüllt sein. Dabei beinhaltet die 1. und 2. medizinische Gruppe die Führerausweiskategorien D, D1, C, C1, Fahrerlaubnis zum berufsmäßigen Personentransport sowie die Fahrlehrer-Kategorien I, II und IV. Diese Zuordnung entspricht weitgehend der Gruppe 2 der EG-Richtlinien. Die 3. medizinische Gruppe bezieht sich auf die Führerausweiskategorien A, A1, B, B1, F, G und M und beinhaltet somit die Fahrerlaubnisklassen, die sich auf die Gruppe 1 der EG-Richtlinien beziehen.

Begutachtungsleitlinien für Deutschland, Österreich und die Schweiz

Für Deutschland hat der Gemeinsame Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit im Februar 2000 die angepassten Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung (Lewrenz 2000) herausgegeben, die in einer aktuellen Fassung im Bereich der Epilepsien und Schwindelerkrankungen eine Überarbeitung erfahren haben (Gräcmann und Albrecht 2014). Dieses Standardwerk beinhaltet Leitlinien zu speziellen Krankheiten und Tatbeständen aus medizinischer und psychologischer Sicht, basierend auf den Ausführungen der Zweiten Führerscheinrichtlinie der EG sowie der neuen FeV. Ein ausführlicher Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien wurde von Schubert et al. (2005) verfasst. In dem Bemühen um eine Vereinheitlichung und Qualitätssicherung der verkehrsmedizinischen und verkehrspsychologischen Begutachtung wurden zudem von der Deutschen Gesellschaft für Verkehrspsychologie (DGVP) und der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin (DGVM) Beurteilungskriterien zu Verfahrensweisen und Befundinterpretation herausgegeben (Schubert et al. 2013).
Vom Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie (BMVIT) wurden für Österreich einheitliche Kriterien zur Beurteilung von Krankheiten bei Fahrzeuglenkern in Bezug auf die Fahrtauglichkeit erstellt (Auracher-Jäger et al. 2013). In der Schweiz hat die Arbeitsgruppe Verkehrsmedizin der Schweizerischen Gesellschaft für Rechtsmedizin für die Begutachtungspraxis Richtlinien erarbeitet (Arbeitsgruppe Verkehrsmedizin der Schweizerischen Gesellschaft für Rechtsmedizin 2008).
Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf die in den deutschen Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung veröffentlichten Richtlinien.

Begriffsbestimmung

Begrifflichkeiten wie Fahreignung, Fahrtauglichkeit, oder Fahrtüchtigkeit lassen eine Begriffsbestimmung erforderlich erscheinen. Fahreignung oder der synonym verwendete Begriff der Fahrtauglichkeit bezeichnen eine situationsunabhängige, zeitlich stabile Eigenschaft eines Individuums im Sinne einer Disposition. Demgegenüber ist bei Fahrtüchtigkeit von einem eher zeitgebundenen Zustand auszugehen (Klebelsberg 1982; Berghaus und Brenner-Hartmann 2012).
Unter medikamentöser Behandlung kann die Fahreignung prinzipiell gegeben, die Fahrtüchtigkeit jedoch vorübergehend beeinträchtigt sein.

Begutachtung der Fahrtauglichkeit

Die Behörde gibt die Art der Begutachtung vor, die Auswahl des Gutachters obliegt dem zu Begutachtenden. Der Gutachter hat auf der Grundlage der konkreten, für die Fahreignung relevanten und insbesondere anlassbezogenen Fragestellung sein Gutachten zu erstellen. Gegenstand der Untersuchung ist nicht die gesamte Persönlichkeit des Betroffenen, sondern sind nur jene Verhaltensweisen, Eigenschaften und Fähigkeiten, die für die Kraftfahreignung relevant sind (Anlage 15 FeV). Grundsätzlich hat der Gutachter nur die Stellung eines Beraters, die rechtlichen Folgerungen treffen die Verwaltungsbehörden bzw. die Gerichte. Vertragspartner, Kostenschuldner und damit auch Empfänger des Gutachtens ist der Betroffene. Nur mit seiner ausdrücklichen Zustimmung darf das Gutachten unmittelbar der Behörde oder Dritten zugeleitet werden (Schweigepflicht nach § 203 StGB).
Der ärztliche oder psychologische Gutachter muss über spezielle Erfahrungen in der Verkehrsmedizin oder Verkehrspsychologie verfügen. Bei speziellen medizinischen Fragestellungen ist der Facharzt mit verkehrsmedizinischer Qualifikation einzubeziehen. Ärztliche Gutachten zur Beurteilung psychischer Erkrankungen können je nach Fragestellung erstellt werden durch (* = Fachärzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation):
  • Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie*,
  • Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie*,
  • Fachärzte für Rechtsmedizin*,
  • Ärzte des Gesundheitsamts oder der öffentlichen Verwaltung,
  • Ärzte mit der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ oder der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“,
  • Ärzte an einer akkreditierten Begutachtungsstelle für Fahreignung.
Es ist darauf zu achten, dass der begutachtende Arzt nicht zugleich der behandelnde Arzt ist. Neben diesen ärztlichen Gutachten kann eine medizinisch-psychologische Begutachtung an einer amtlich anerkannten Begutachtungsstelle für Fahreignung verlangt werden. Die Anlässe hierfür sind insbesondere in den §§ 11–14 FeV mit den Anlagen 4–6, 13 und 14 festgelegt.

Verkehrspsychologische Leistungsbeurteilung

Die Beurteilung der Fahrtüchtigkeit eines Patienten hat vor dem Hintergrund der Bewertung des klinischen Bildes der Grunderkrankung sowie objektiver psychologischer Leistungstests zu erfolgen. Der Einsatz von standardisierten Leistungstests ist immer dann erforderlich, wenn der Nachweis zu erbringen ist, dass keine neuropsychologischen Funktionseinbußen vorhanden sind, die das Führen eines Kraftfahrzeugs infrage stellen. Der Schwerpunkt der Leistungsdiagnostik liegt gemäß Anlage 5 der FeV in der Überprüfung der:
  • Orientierungsleistung – Zielorientierung im optischen Raum,
  • Konzentrationsleistung – aktive Unterdrückung von Störreizen,
  • Aufmerksamkeitsleistung – Beachtung mehrerer Informationen gleichzeitig,
  • Belastbarkeit – Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit bei hoher Reizfrequenz,
  • Reaktionsfähigkeit – Reaktionsbereitschaft unter Einfach- und Mehrfachanforderungen.
Nicht eingeschlossen sind rein physische Leistungsvoraussetzungen wie Kraft und Beweglichkeit. Die Erhebung allgemeiner Persönlichkeitseigenschaften ist ebenfalls nicht Gegenstand einer Beurteilung. Auf die Durchführung von Leistungstests kann lediglich verzichtet werden, wenn die medizinische oder psychologische Befundlage von sich aus eine günstige Prognose ausschließen. Problematisch ist, dass die Einteilung der Funktionsbereiche nicht neueren kognitionspsychologischen Modellen entspricht, eine klare Operationalisierung der Begriffe nicht vorgenommen wird und nachvollziehbare empirische Begründungen anhand konkreter Risikodaten fehlen (Stevens und Foerster 2001; Golz et al. 2004; Poschadel et al. 2009).

Leistungsanforderungen

Bei der Beurteilung von Leistungsmängeln ist die Frage der Kompensierbarkeit von zentraler Bedeutung. Hierunter wird der Ausgleich fahreignungsrelevanter Defizite durch andere Funktionssysteme verstanden. Überdauernde funktionelle Defizite können u. a. durch technische oder medizinisch-technische Maßnahmen, aber auch durch medikamentöse Behandlung kompensiert werden. Tab. 1 gibt einen Überblick über Leistungsanforderungen und die Kompensation von Eignungsmängeln innerhalb der Fahrerlaubnisklassen.
Tab. 1
Anforderungen an die Leistungsfähigkeit
 
Anforderungen
Kompensationsfaktoren
Gruppe 1
- Mindestens Prozentrang 16a
- IQ > 70
- Trotz einzelner funktionaler Mängel insgesamt ausreichende intellektuelle Kapazitäten
- Fahrerfahrung
- Fahrverhaltensbeobachtung positiv
- Sicherheits- und verantwortungsbewusste Grundeinstellung
- Krankheitseinsicht
Gruppe 2
- Prozentrang 33a in der Mehrzahl der Verfahren
- Prozentrang 16a ausnahmslos; IQ > 85
a Bezogen auf altersunabhängige Normwerte; ein Prozentrang von 16 bedeutet, dass 84 % der Normstichprobe in diesem Test ein besseres Ergebnis erzielen
Bei der Bewertung steht die Frage nach der Verursachung von Leistungsmängeln nicht im Vordergrund, allerdings sollten möglichst exakte ätiopathogenetische und diagnostische Aussagen gemacht werden, da sich hieraus Hinweise für die Behandlung und damit für die Verbesserung der Fahrtüchtigkeit sowie für die Prognose ergeben können. Bei Personen mit Beeinträchtigungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit (Lernbehinderung/Intelligenzminderung) ist unter Einbeziehung der allgemeinen psychischen Leistungsfähigkeit sowie affektiver, emotionaler und motivationaler Einflussgrößen eine individuelle Prognose des Verkehrsverhaltens abzugeben. Die Feststellung der bedingten Eignung kommt bei diesem Personenkreis zumindest bei Fahrgast- und Gefahrgutbeförderung nicht in Betracht.

Testverfahren

Eine Übersicht zu den in den deutschen Bundesländern von den Aufsichtsbehörden anerkannten Testsystemen wird im Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien gegeben (Schubert et al. 2005). In der verkehrspsychologischen Praxis haben sich zur Prüfung der besonderen Leistungsanforderungen (Anlage 5 FeV) etabliert
  • das Act-and-react-Testsystem (Kuratorium für Verkehrssicherheit),
  • das Wiener Testsystem (Fa. Schuhfried),
  • das Corporal-Testsystem (Fa. Vistec) und
  • v. a. in klinischen Einrichtungen die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung – Version Mobilität (Psytest).
Entscheidend ist, dass diese Verfahren nach wissenschaftlichen Kriterien konzipiert und unter Aspekten der Verkehrssicherheit validiert worden sind (siehe Abb. 1).
Die in der Fahrerlaubnisverordnung aufgeführten Leistungsbereiche stellen keine voneinander unabhängigen Funktionen dar, die anhand von Parametern ausschließlich eines Tests bewertet werden können. Dies hat Auswirkungen auf die Interpretation der Testergebnisse und setzt eine sachgerechte und professionelle Verwendung der Verfahren voraus. Neben statistischen Erwägungen zur Messgenauigkeit der Instrumente oder der Beurteilung von Gütekriterien eines Tests wird der erfahrene Diagnostiker immer auch kompensatorische Möglichkeiten bei der Bewertung von Leistungsergebnissen mit in Betracht ziehen.
Zur Beurteilung der Kompensationsfähigkeit von Leistungsdefiziten wird meist eine Verkehrspsychologische Fahrverhaltensbeobachtung durch einen psychologischen Gutachter vorgenommen. In der Regel wird diese in einem Fahrschulwagen der Fahrerlaubnisklasse B und in Begleitung eines Fahrlehrers durchgeführt. Eine ausführliche Darstellung der Kriterien einer Verkehrspsychologischen Fahrverhaltensbeobachtung findet sich in den von der DGVP und DGVM veröffentlichten Beurteilungskriterien (Schubert et al. 2013).

Beurteilung psychischer Erkrankungen

Epidemiologische Daten

Unfallrisiko Krankheit

Im Rahmen des EU-Forschungsprogramms IMMORTAL (Impaired Motorists, Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing) veröffentlichte Vaa (2003) Ergebnisse einer Metaanalyse über 62 Studien zum Thema „Unfallrisiko Krankheit“ (Abb. 2).
Die Analyse weist für den Faktor „Krankheit“ auf ein 1,3-fach erhöhtes Unfallrisiko im Vergleich zu Gesunden hin. Vor allem Alkoholismus, psychische und neurologische Erkrankungen gehen mit einem hohen Risiko für die Verkehrssicherheit einher. Meist keine Berücksichtigung finden bei diesen Analysen Faktoren wie „Polypharmazie“ und „Multimorbidität“, die je nach Anzahl der Erkrankungen und der eingenommenen Medikamente zusätzlich das Unfallrisiko deutlich erhöhen (LeRoy und Morse 2008; Ravera und de Gier 2010). Zudem sind verschiedene Krankheitsstadien zu berücksichtigen, was in epidemiologischen Studien meist nicht abgebildet wird.
Demenzielle Syndrome
Ein besonderes Augenmerk muss innerhalb der neuropsychiatrischen Erkrankungen v. a. auf Patienten mit demenziellen Syndromen gelegt werden. Im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen gehen einige Autoren von einem 2- bis 5-fach erhöhten Verkehrsunfallrisiko im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen aus. Dabei steigt das Risiko mit der Dauer und dem Schweregrad der Erkrankung signifikant an (Charlton et al. 2010; Übersicht in Brunnauer et al. 2014).
Affektive und schizophrene Psychosen
Die epidemiologische Datenlage bezüglich Unfallrisiken depressiver oder schizophrener Patienten ist insgesamt dünn. Das Verkehrsunfallrisiko für schizophrene Erkrankungen wird als moderat bewertet (Charlton et al. 2010). Weitgehende Einigkeit besteht darin, dass v. a. komorbide Persönlichkeitsstörungen, Alkoholismus und paranoide Symptomatik kritische Faktoren für die Verkehrssicherheit in dieser Gruppe darstellen (Tsuang et al. 1985; Silverstone 1988; Menendez 1994).
Für affektive Erkrankungen ist die Evidenzlage nicht eindeutig. Vaa (2003) nennt ein 1,7-fach erhöhtes Unfallrisiko für dieses Krankheitsbild, wobei die Risikoerhöhung möglicherweise primär im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung steht (Charlton et al. 2010). Die Evidenz für ein erhöhtes Verkehrsrisiko als Folge suizidaler Intentionen im Rahmen depressiver Erkrankungen ist schwer einzuschätzen. Erhebungen des Statistischen Bundesamts belegen, dass 2013 etwa 0,8 % aller Suizide in Deutschland auf solche im Straßenverkehr zurückzuführen waren, wobei eine hohe Dunkelziffer angenommen wird (DeStatis 2015). In einer multizentrischen Studie, in der Daten aus der Schweiz und Bayern zu Suiziden im Straßenverkehr zusammengetragen wurden, zeigte sich, dass Depressionen und wiederkehrende Suizidalität die vorherrschenden Ursachen waren (Gauthier et al. 2015).

Medikamente/Psychopharmaka

In den letzten Jahren sind vermehrt Fragen der Verkehrssicherheit bei Arzneimitteleinnahme in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Insgesamt 15–20 % der in Deutschland verfügbaren Medikamente können die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen. De Gier (2006) weist darauf hin, dass etwa 5–10 % der unfallfreien Fahrten unter dem Einfluss von Medikamenten stattfinden. In sog. Roadside-Surveys wurden für Europa bezüglich Fahrten unter psychoaktiven Substanzen mittlere Prävalenzraten von 1,4 % (Range 0,2–3,0 %) ermittelt, wobei v. a. ältere weibliche Fahrer unter dem Einfluss von Psychopharmaka standen. Innerhalb dieser Substanzen war es die Gruppe der Benzodiazepine, die gehäuft bei Autofahrern entdeckt wurde (Houwing et al. 2011). Einschränkend ist anzumerken, dass in dieser Analyse Antidepressiva, Antiepileptika und Antipsychotika nicht erfasst wurden.
Bei in Unfällen verwickelten Autofahrern waren in 6–21 % der Fälle Medikamente nachweisbar. Ungefähr 6 % der bei Unfällen Verletzten oder Getöteten hatten Psychopharmaka eingenommen, hierbei vorwiegend Benzodiazepine (Range 0,0–13,0 %; Currie et al. 1995; Thorsteinsdóttir et al. 2006). Vor allem zur Anxiolyse eingesetzte Benzodiazepine mit einer langen Halbwertszeit stellen eine deutliche Gefährdung der Verkehrssicherheit dar (Barbone et al. 1998; van Laar und Volkerts 1998; O’Hanlon et al. 1995). Adaptationsphänomene und Toleranzentwicklung scheinen bei Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit das Unfallrisiko nicht wesentlich zu minimieren (Hemmelgarn et al. 1997). Eine Metaanalyse zeigte, dass die Einnahme von Benzodiazepinen mit einer 60 %igen Zunahme eines Verkehrsunfallrisikos assoziiert ist, kombiniert mit Alkohol ergab sich ein 7,7-fach erhöhtes Risiko (Dassanayake et al. 2011).
Je nach Analyseart – etwa auf der Basis von Selbstangaben, Rezeptverordnungen oder Laboruntersuchungen – wurde in einer aktuellen Metaanalyse ein 1,1- bis 3,1-fach erhöhtes Verkehrsunfallrisiko mit Verletzungsfolgen unter Antidepressiva nachgewiesen (Elvik 2013). In jüngeren Populationen scheint die Unfallwahrscheinlichkeit unter sedierenden oder nichtsedierenden Antidepressiva nicht (Gibson et al. 2009) oder nur leicht erhöht zu sein (Bramnes et al. 2008). Ältere Personen (>60 Jahre) wiesen ein 2-fach erhöhtes Risiko unter der Behandlung mit Trizyklika auf, wobei sich das Unfallrisiko mit zunehmender Dosis erhöhte (Ray et al. 1992; Leveille et al. 1994; Rapoport 2011). Eine neuere Untersuchung belegte ein erhöhtes Unfallrisiko bei Einnahme von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehermmern (SSRI) für Jüngere und Personen mittleren Alters sowie für Patienten, die langjährig mit SSRI behandelt wurden (Ravera et al. 2011).

Alkohol

Den Alkohol- und Drogenkonsumenten als Risikogruppe gilt das besondere Augenmerk des Gesetzgebers. Eine Gesamtanalyse von in 13 europäischen Ländern durchgeführten Roadside-Surveys unter Einschluss von über 50.000 Fahrern ergab, dass 3,5 % aller Fahrer positiv auf Alkohol getestet wurden (Houwing et al. 2011). Obwohl Fahrten unter Alkoholeinfluss in Deutschland seit 1975 rückläufig sind, wurden im Jahr 2013 mehr als 90 % der unter dem Einfluss berauschender Mittel verursachten Unfälle mit Personenschaden durch Alkoholkonsum verschuldet. Die meisten alkoholisierten Unfallbeteiligten waren relativ jung. Etwa 22 % aller an Unfällen beteiligten alkoholisierten Pkw-Fahrer waren in der Gruppe der 18- bis 24-Jährigen zu finden, weitere 24 % in der Altersgruppe der 25- bis 34-Jährigen. 87,2 % der alkoholisierten Unfallbeteiligten waren Männer (Statistisches Bundesamt 2014). Alkohol stellt im europaweiten Vergleich bei in Unfällen Verletzten (17,7–42,5 %) bzw. Getöteten (19–44,9 %) die mit Abstand am häufigsten nachgewiesene Substanz dar (Isalberti et al. 2011).

Drogen

Die Prävalenzraten der in Europa durchgeführten Studien zu Autofahrten unter illegalen Drogen variieren stark und liegen im Mittel bei 1,9 % (Range 0,2–8,0 %). Zu den die Verkehrssicherheit potenziell beeinflussenden illegalen Drogen zählt man v. a. Cannabis (1,3 %), Kokain (0,4 %), Amphetamine (0,1 %) und nicht im Rahmen einer medizinischen Behandlung eingenommene Opioide (0,1 %). Oft liegt zusätzlich eine Alkoholisierung vor (0,4 %) und es werden häufig verschiedene Drogen miteinander kombiniert (0,4 %) (Houwing et al. 2011).
In einem Verkehrsunfall schwer verletzte Kraftfahrer standen in bis zu 7,6 % der Fälle unter Cannabiswirkung, die in Unfällen getöteten in bis zu 7,4 % unter Amphetaminen und in bis zu 6,1 % unter Cannabinoiden (Isalberti et al. 2011).
Für Fahrten unter Cannabis (>1 ng/ml) konnte ein 1,9-fach erhöhtes Unfallrisiko belegt werden. Bei hohen Konzentrationen sowie in Kombination mit Alkohol bestand im Mittel ein 8,4-fach erhöhtes Unfallrisiko (Gadegbeku et al. 2010). In Fallkontrollstudien zeigt sich für Fahrten unter Cannabis ein bis zu 3-fach, für Kokain ein bis zu 10-fach und für Amphetamine ein bis zu 30-fach erhöhtes Unfallrisiko, welches durch die Kombination mit Alkohol nochmals extrem erhöht wird (Hels et al. 2011). Die Datenlage bezüglich des Risikos für Opiatkonsumenten, in Kraftfahrzeugunfälle verwickelt zu werden, ist nicht eindeutig, da oftmals nicht zwischen medizinisch verordneten und missbräuchlich konsumierten Opiaten unterschieden wird. Hels et al. (2011) schätzen das Risiko von Fahrten unter Opiateinfluss vergleichbar dem von Alkoholfahrten unter 0,5-0,8 Promille ein. Elvik (2013) gibt für diese Substanzgruppe, je nach Unfallfolge, ein 1,9- bis 4,7-fach erhöhtes Unfallrisiko an.

Beurteilungskriterien

Organisch-psychische Störungen, Demenz und organische Persönlichkeitsveränderungen

Die in den Begutachtungsleitlinien differenzierten Krankheitsgruppen weichen deutlich ab von den Zuordnungen in modernen Klassifikationssystemen (ICD-10, Dilling et al. 2014), was zu Unschärfen in der Beurteilung der subsumierten diagnostischen Gruppen führt. Es werden hier organisch-psychische Störungen, Demenz und organische Persönlichkeitsveränderungen sowie Altersdemenz und Persönlichkeitsveränderungen durch pathologische Alterungsprozesse unterschieden. Die Untersuchung der Leistungsfähigkeit und ggf. die Beurteilung des Kompensationspotenzials im Rahmen einer psychologischen Fahrverhaltensbeobachtung nehmen bei der Bewertung der Fahrtüchtigkeit in diesen Patientengruppen eine zentrale Stellung ein (Brunnauer et al. 2014).
Alterungsprozesse per se gehen oft mit Beeinträchtigungen in Bereichen der Informationsverarbeitung einher, die zu Einschränkungen der Verkehrssicherheit führen können. Ältere Menschen sind zwar im Vergleich zu jüngeren weniger häufig an Unfällen beteiligt, erleiden aber deutlich schwerere Unfallfolgen und tragen mit ca. \( 2/3 \) sehr häufig die Hauptschuld am Zustandekommen eines Unfalls. Vor allem Fehlverhalten in komplexen Verkehrssituationen, wie sie beim Abbiegen nach links oder in Vorfahrtssituationen auftreten, nimmt im Alter zu (Statistisches Bundesamt 2013).
In Fahrsimulatorstudien und im realen Straßenverkehr zeigen Patienten mit leichter kognitiver Störung (LKS oder Mild cognitive Impairment, MCI) eine geringere Fahrkompetenz als gesunde Kontrollpersonen (Devlin et al. 2012; Kawano et al. 2012). Die Leistung liegt zwischen der von Gesunden und Patienten mit leichter Demenz. Auch scheinen diese Patienten tendenziell ihre Fahrfähigkeiten eher zu überschätzen (Fritelli et al. 2009; Okonkwo et al. 2009). Wenngleich sich anhand der aktuellen Befundlage kein erhöhtes Unfallrisiko ableiten lässt, so ist doch ein gewisses Augenmerk auf diese Gruppe zu lenken.
Nur in sehr frühen Stadien einer Demenz, entsprechend einem Wert von 0,5 auf dem Clinical Dementia Rating (CDR, Hughes et al. 1982), ist von keiner Beeinträchtigung der Verkehrssicherheit auszugehen. Bereits im leichtgradigen Stadium (CDR = 1) steigt das Risiko für Fehlleistungen deutlich an. Bei mittel- und schwergradigen Demenzen besteht keine Fahreignung mehr (Dubinsky et al. 2000). Auch wenn der Schweregrad der Erkrankung ein Prädiktor für die Abnahme der Fahrkompetenz ist, so rechtfertigt andererseits die Diagnose einer Demenz oder organischen Persönlichkeitsveränderung alleine nicht den Entzug der Fahrerlaubnis (Brown und Brian 2004; Hopkins et al. 2004).
Bereits in leichten Stadien einer Alzheimer-Demenz (AD) zeigen sich verkehrsrelevante Beeinträchtigungen. Vor allem Fahraufgaben mit erhöhten Anforderungen, wie sie etwa beim Navigieren in unbekannten Umgebungen auftreten, führten bei AD-Patienten zu einer deutlichen Verschlechterung der Fahrleistung (Uc et al. 2004). Patienten mit fronto-temporal Demenz stellen in Bezug auf die Verkehrssicherheit eine besondere Risikogruppe dar, die frühestmöglich im Krankheitsverlauf das Autofahren einstellen sollte (Brunnauer et al. 2014). Im Vergleich zu Patienten mit einer Alzheimer-Demenz beobachtet man mehr impulsives Verhalten mit Geschwindigkeitsüberschreitungen und Missachtungen von Verkehrszeichen. Eine Einsicht in die Auffälligkeiten ist in der Mehrzahl der Fälle nicht gegeben, sodass oft – trotz Fahrverbot durch Familienangehörige – das Fahrzeug weiter genutzt wird (Ernst et al. 2010; Turk und Dugan 2014).
Tab. 2 gibt das Beurteilungsschema gemäß den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung wieder.
Tab. 2
Kraftfahreignung bei organisch-psychischen Störungen, Demenz und organischen Persönlichkeitsveränderungen
Krankheiten
Fahrerlaubnis Gruppe 1
Fahrerlaubnis Gruppe 2
Bemerkungen/Auflagen
Organisch-psychische Störungen
Nein
Nein
In akuten Phasen
Ja
Ja
Nach Abklingen der Phase, ohne relevante Restsymptome; in der Regel Nachuntersuchungen
Leichte chronische hirnorganische Psychosyndrome
Ja
i. d. R. Nein
Abhängig von Art und Schwere der Erkrankung; Nachuntersuchungen
Schwere chronische hirnorganische Psychosyndrome
Nein
Nein
Schwere Altersdemenz und schwere Persönlichkeitsveränderungen
Nein
Nein

Affektive und schizophrene Psychosen

Schizophrene und affektive Psychosen gehen mit einer Vielzahl neurobiologischer Auffälligkeiten einher, die oftmals dazu führen, dass Leistungen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis oder das Denken auch nach weitgehender Remission der psychopathologischen Symptomatik beeinträchtigt sind (Heinrichs und Zakzanis 1998; Beblo et al. 2011; Millan et al. 2012). Laboruntersuchungen zu Fragen der Fahrtüchtigkeit belegen, dass je nach Medikamentengruppe etwa 10–30 % der Patienten mit depressiven oder schizophrenen Erkrankungen kurz vor der Entlassung aus stationärer Behandlung und unter pharmakologischen Steady-State-Bedingungen erhebliche Beeinträchtigungen in verkehrsrelevanten Leistungsbereichen aufweisen (Grabe et al. 1998, 1999; Brunnauer und Laux 2003; Kagerer et al. 2003; Brunnauer et al. 2004, 2005, 2006, 2008, 2009, 2015; Soyka et al. 2005a).
Für die verkehrsmedizinische Begutachtung affektiver Erkrankungen sind v. a. schwere depressive Störungen und manische Erkrankungen von Relevanz, wobei auch bei vermeintlich leichteren Verlaufsformen eine differenzierte Bewertung vorgenommen werden sollte (Laux und Brunnauer 2014). Nach Ablauf der akuten Phase einer schizophrenen Erkrankung, ohne relevante Residualsymptome mit Leistungsdefiziten, sind die Voraussetzungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 meist gegeben. Zu beachten ist bei schweren Episoden eine ausreichend lange Stabilisierungsphase. In der Regel bleiben für Fahrer der Gruppe 2 die Voraussetzungen zum Führen von Kraftfahrzeugen bei diesem Krankheitsbild ausgeschlossen (Brunnauer und Laux 2011; Soyka et al. 2014).
Ein Beurteilungsschema affektiver und schizophrener Psychosen gemäß den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung gibt Tab. 3 wieder.
Tab. 3
Kraftfahreignung bei affektiven und schizophrenen Psychosen
Krankheiten
Fahrerlaubnis Gruppe 1
Fahrerlaubnis Gruppe 2
Bemerkungen/Auflagen
Nein
Nein
Bei sehr schweren Depressionen und manischen Phasen sowie mehreren Phasen mit kurzen Intervallen
Ja
Nein
Nach Abklingen der Phasen; regelmäßige Kontrollen
Ja
Ja
Symptomfreiheit; regelmäßige Kontrollen
Schizophrene Psychosen
Nein
Nein
In akuten Stadien
Ja
i. d. R. Nein
Nach Ablauf der Psychose, wenn keine Störungen nachweisbar sind wie Halluzinationen, Wahn oder kognitive Einbußen; regelmäßige Kontrollen

Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit

Die Auswirkungen von Alkohol auf die Fahrtüchtigkeit sind weitgehend bekannt und in einer Vielzahl von Untersuchungen beschrieben worden. Bereits bei Blutalkoholwerten ab 0,3 ‰ kann es, je nach Komplexitätsgrad der Anforderungen, zu Ausfallerscheinungen kommen (Schnabel et al. 2010). Im fortgeschrittenen Stadium kann Alkoholabhängigkeit zudem zu schwerwiegenden neuropsychologischen Funktionseinbußen führen, die von sich aus die Fahreignung aufheben (Kopelmann 1995).
Gemäß den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung besteht bei Alkoholmissbrauch sowie bei Alkoholabhängigkeit keine Fahreignung. Alkoholmissbrauch ist entsprechend den Begutachtungsleitlinien v. a. dann anzunehmen, wenn wiederholt ein Fahrzeug unter unzulässig hoher Alkoholwirkung geführt wurde bzw. auch bei einmaliger Auffälligkeit mit einem Alkoholspiegel von > 1,6 ‰ im Blut. Die Definition bezieht sich auf Rechtsverstöße und nicht auf die medizinisch-psychologischen Kriterien eines Missbrauchs. Die Alkoholabhängigkeit ist demgegenüber medizinisch definiert (psychische und körperliche Abhängigkeit, Kriterien nach ICD-10). Nach internationalen Empfehlungen gelten Blutalkoholkonzentrationswerte ab 1,5 ‰ als Hinweis für eine Abhängigkeit. Eine positive Begutachtung setzt u. a. eine mindestens 1-jährige Abstinenz nach einer Entwöhnungsbehandlung voraus (Tab. 4).
Tab. 4
Kraftfahreignung bei Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
Krankheit
Fahrerlaubnis Gruppe 1
Fahrerlaubnis Gruppe 2
Bemerkungen/Auflagen
Alkoholmissbrauch
Nein
Nein
 
Ja
Ja
Wenn die Änderung des Trinkverhaltens ausreichend gefestigt ist (i. d. R. 1 Jahr, mindestens jedoch 6 Monate Bewährung); keine negativen körperlichen Befunde; keine Leistungsbeeinträchtigungen; keine relevanten Komorbiditäten
Alkoholabhängigkeit
Nein
Nein
 
Ja
Ja
Nachweis dauerhafter Abstinenz durch erfolgreiche Entwöhnungsbehandlung und mindestens 1-jährige Abstinenz; regelmäßige Kontrollen und Laboruntersuchungen; Ausschluss sonstiger eignungsrelevanter Mängel

Drogenmissbrauch und -abhängigkeit

Cannabis
Effekte der am häufigsten identifizierten illegalen Droge Cannabis auf die Fahrtauglichkeit sind umstritten. Aktuelle Befunde und Reviews gehen von einer Beeinträchtigung psychomotorischer Fähigkeiten und Aktivitätsveränderungen in kognitionsrelevanten Hirnnetzwerken aus (Battistella et al. 2013). Beschrieben wird rücksichtsloses Fahrverhalten (Bergeron und Paquette 2014). THC-Konzentrationen von 2–5 ng/ml werden als kritisch angesehen, aber auch schon niedrigere Plasmaspiegel (Hartmann und Huestis 2013; Battistella et al. 2013). Schwerer, längerfristiger Konsum kann zu subtilen Leistungsbeeinträchtigungen führen, die auch nach Beendigung des chronischen Konsums fortbestehen (Kannheiser 2000). Es ist darauf hinzuweisen, dass selten eine isolierte Cannabisabhängigkeit vorliegt („Beikonsum“).
Opiate
Opioidabhängige sind zum Führen von Kraftfahrzeugen generell nicht geeignet, da aufgrund des sehr hohen Suchtpotenzials praktisch immer von einer schweren Abhängigkeit mit einer Abstinenzunfähigkeit auszugehen ist. Einen Sonderfall stellt die Schmerzbehandlung mit Opioidanalgetika dar. Zu Beginn der Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung der Verkehrssicherheit kommen. Die längerfristige Therapie unter stabiler Dosierung scheint allgemein keine negativen Auswirkungen auf das Fahrverhalten oder das Unfallrisiko von Patienten zu haben (Vainio et al. 1995; Lakemeyer 1998; Fishbain et al. 2002; Sabatowski et al. 2003; Byas-Smith et al. 2005; Dagtekin et al. 2007), dies sollte jedoch aufgrund der hohen interindividuellen Variabilität stets im Einzelfall überprüft werden (Kress und Kraft 2005; Strumpf et al. 2005). Die durch Opioide verursachte Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit scheint geringer zu sein als unter anderen psychotropen Substanzen. Persönlichkeitsfaktoren wie Impulsivität und „Sensation-seeking-Behaviour“ dürften von Relevanz sein (Soyka 2014).
Methadon und Buprenorphin
Verschiedene Studien der letzten Jahre kamen zu dem Ergebnis, dass Methadoneinnahme nicht grundsätzlich mit einer mangelnden Fahrtüchtigkeit gleichzusetzen ist. Allerdings zeigten sich in fahrrelevanten psychophysischen Leistungstests bei Methadonsubstituierten im Mittel schlechtere Resultate in den Bereichen Reaktionsvermögen, Konzentration und Daueraufmerksamkeit (Hauri-Bionda et al. 1998; Dittert et al. 1999; Specka und Finkbeiner 2000). Einen gewissen Vorteil in Bezug auf verkehrsrelevante Leistungsparameter scheint der partielle Opiatantagonist Buprenorphin beim Vergleich mit Methadon aufzuweisen (Soyka et al. 2005b; Soyka 2014). Berücksichtigt man das Problem des nicht seltenen Beikonsums sowie die oftmals fehlende Krankheitseinsicht, dürfte jedoch bei einer großen Zahl substituierter Patienten von einer Nichteignung zum Führen eines Kraftfahrzeugs auszugehen sein (Berghaus 2002).
Psychostimulanzien (Amphetamine, Methylphenidat, Kokain)
Die Datenlage zu Effekten von Psychostimulanzien auf kognitive psychomotorische Funktionen ist u. a. infolge hoher interindividueller Varianz inkonsistent. Akut verbessern Amphetamine kognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und visuospatiale Wahrnehmung (Hart et al. 2012). Die stimulierende Wirkung führt in der Regel zu erhöhter Risikobereitschaft und Selbstüberschätzung und ist somit ausschlaggebend für die Risikobewertung (Schulz et al. 1997). Stimulanzien wie Kokain können sowohl kognitives Enhancement als auch kognitive Beeinträchtigung verursachen, entscheidend hierfür sind die eingesetzten Dosierungen. Niedrige Dosen führen zu einer Verbesserung von Aufmerksamkeit und Kognition, ab mittleren Dosen treten neben Antriebssteigerung und Euphorie negative kognitive Effekte auf (Hart et al. 2012; Wood et al. 2013). Längere Einnahme von Methamphetaminen geht infolge Neurotoxizität mit kognitiver Verschlechterung und Zunahme von Risikoverhalten einher (Panenka et al. 2013). Riskantes Fahrverhalten war nicht mit den Methamphetaminblutspiegeln assoziiert (Bosanquet et al. 2013).

Psychopharmaka und Fahrtauglichkeit

Während für Alkohol relativ klar definierte Grenzwerte für eine Fahruntüchtigkeit bestehen, gibt es solche für Medikamente einschließlich Psychopharmaka nicht. Für einige Substanzen wie Lithium, Nortriptylin, Amitriptylin, Clomipramin, Amisulprid, Haloperidol und Olanzapin können gemessene Plasmaspiegel (therapeutisches Drug-Monitoring, TDM) gewisse Hinweise geben. Systematische Studien zur Frage der Auswirkungen von Psychopharmaka auf psychomotorische und kognitive Leistungen in klinischen Populationen existieren nur vereinzelt; bezogen auf die Frage der Fahrtüchtigkeit stellt sich die Datenlage als noch unbefriedigender dar. Die meisten Untersuchungen wurden an gesunden Probanden unter Einmaldosierungen durchgeführt und sind somit nur begrenzt auf klinische Alltagsbedingungen übertragbar (Laux 2002; Brunnauer und Laux 2010; Berghaus et al. 2012).
Die europäische Projektgruppe DRUID (Driving under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines) führte eine Metaanalyse der empirischen Studien bezüglich der Effekte von Medikamenten und Drogen auf die Fahrtauglichkeit durch (Berghaus et al. 2010). Sie umfasst 605 Studien an überwiegend männlichen jungen, gesunden Probanden unter Einmaldosis. Für Diazepam lagen 103 Studien, für Lorazepam 68, für Zolpidem 31, für Amitriptylin 32, für Fluoxetin nur 5, für Paroxetin 6, für Haloperidol 10 Studien vor.
Die Abb. 3 gibt synoptisch eine Übersicht über ausgewählte wichtige Psychopharmaka (entsprechend den Klassifizierungsempfehlungen der DRUID-Expertengruppe) hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit.
Eine Dauerbehandlung mit Arzneimitteln schließt die Teilnahme am Straßenverkehr nicht automatisch aus. Erst durch die Medikamenteneinnahme sind bei einer Reihe psychischer Erkrankungen die Voraussetzungen zum sicheren Führen von Kraftfahrzeugen geschaffen. Stabilisierende Wirkungen von Arzneimitteln einerseits sowie mögliche Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit andererseits sind differenziert zu bewerten.
Fazit
Eine Grenzwertfestlegung analog zum Alkohol kann es aus pharmakologischen Gründen nicht geben. Die arzneimittelbedingte Fahruntüchtigkeit im medizinisch-juristischen Zusammenhang ist im Einzelfall zu beurteilen. Der Psychopharmaka verordnende Arzt ist dazu verpflichtet, den Patienten über Nebenwirkungen zu informieren, die möglicherweise die Verkehrssicherheit beeinträchtigen, und sollte dies entsprechend dokumentieren. Generell gilt, dass bei bestimmungsgemäßer Langzeiteinnahme durch Adaptation an das Medikament einerseits und Kompensationsmöglichkeiten andererseits in vielen Fällen auch unter Langzeiteinnahme Fahreignung besteht. Kritische Phasen umfassen die Aufdosierung, die Medikamentenumstellung und das Absetzen.

Tranquilizer und Hypnotika

Experimentelle Untersuchungen belegen eindeutig eine dosisabhängig Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit durch Benzodiazepine. Metaanalysen weisen auf die Abhängigkeit von Wirkdauer und Dosierung hin (Barbone et al. 1998; van Laar und Volkerts 1998). Je kürzer die Wirkzeit, desto schneller ist die Adaptation des Organismus an die Substanz erreicht (Laux 1995). So sind bei den kurz wirksamen Benzodiazepinen bereits in der ersten Applikationswoche nur mehr geringe Leistungseinbußen zu verzeichnen, während bei den lang wirksamen Benzodiazepinen auch nach diesem Zeitraum noch von einer erheblichen Beeinträchtigung der Verkehrssicherheit auszugehen ist (Smink et al. 2010).
In realen Fahrproben wurden für verschiedene Benzodiazepintranquilizer akute Beeinträchtigungen vergleichbar einer Blutalkoholkonzentration (BAK) von > 0,8 ‰ nachgewiesen. Verschiedene Benzodiazepinhypnotika und Zopiclon haben Residualeffekte, die zu Auffälligkeiten im Fahrverhalten führen (vergleichbar mit Alkoholfahrten unter > 0,5 ‰), und zwar auch noch 16–17 h nach Einnahme des Medikaments (van Laar und Volkers 1998). Unter den Z-Substanzen Zolpidem und Zaleplon konnten nach abendlicher Einnahme am nächsten Morgen keine die Verkehrssicherheit beeinträchtigenden Residualeffekte beobachtet werden (Verster et al. 2002, 2004).
Die Gruppe der Antihistaminika hat v. a. als frei verkäufliche Schlafmittel eine nicht unerhebliche Bedeutung erlangt. Vor allem Antihistaminika der ersten Generation (u. a. Diphenhydramin) wirken sich sowohl nach einmaliger als auch wiederholter Gabe negativ auf die Fahrtüchtigkeit aus. Unter Antihistaminika der sog. zweiten Generation (u. a. Cetirizin) ist von einer gewissen Toleranzentwicklung auszugehen, wobei auch diese Substanzen nicht völlig frei von Nebenwirkungen sind, die die Verkehrssicherheit betreffen. Unbedenklich in Bezug auf die Fahrtüchtigkeit, sowohl nach einmaliger als auch mehrmaliger Verabreichung, scheinen Antihistaminika der dritten Generation zu sein – u. a. Levocetirizin, Loratadin, Desloratadin (Verster und Volkert 2004).

Stimmungsstabilisierer (Mood-Stabilizer)

Zu Patienten mit einer rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit Stimmungsstabilisierern liegen hinsichtlich Fahrtauglichkeit kaum Untersuchungsdaten vor. Bei Lithiumsalzen ist auf die initiale Sedierung zu achten. In Abhängigkeit von Plasmakonzentrationen wurden reduzierte Reaktionszeiten beschrieben (Bech et al. 1976; Hatcher et al. 1990; Wingo et al. 2009). Aktuelle Untersuchungen schätzen von remittierten bipolaren Patienten (mittlere Scores: jeweils ca. 2 in der Young Mania Rating Scale [YMRS] und der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale [MADRS]) etwa 17 % als nicht fahrtüchtig ein, wobei unter Lamotrigin im Vergleich zu Lithium günstigere Ergebnisse bezüglich visueller Wahrnehmung, Vigilanz und Stresstoleranz ermittelt wurden (Segmiller et al. 2013). Bei ca. 40 % der Fälle nahmen die Untersucher aufgrund von Kompensationsfaktoren individuell eine eingeschränkte Fahrtauglichkeit an. Unter Carbamazepin kann es dosisabhängig zu Müdigkeit kommen, unter Valproat wurden Einzelfälle chronischer Enzephalopathien beobachtet, die durch Störungen höherer kortikaler Funktionen und durch Teilnahmslosigkeit in Erscheinung traten.

Antipsychotika

Zur Frage der Beeinträchtigung verkehrsrelevanter Leistungen von Patienten unter Antipsychotika liegen bislang nur wenige Daten vor. Verallgemeinernde Aussagen zu unterschiedlichen pharmakologischen Effekten auf die Verkehrssicherheit sind deshalb aufgrund der dünnen Datenbasis nur unter Vorbehalt möglich (Übersicht in Brunnauer und Laux 2006, 2010).
Die sehr heterogene Gruppe der Neuroleptika/Antipsychotika lässt sich u. a. unterteilen nach dem Ausmaß der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen und dem Grad der Sedierung, auch unterschiedliche Ausmaße von blutdrucksenkenden und schwindelinduzierenden Effekten sind zu berücksichtigen.
Eigene Untersuchungen kamen zu dem Ergebnis, dass ca. 27 % der schizophrenen Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behandlung als fahruntüchtig anzusehen sind (Brunnauer et al. 2004, 2005, 2009).Tendenziell weisen Patienten unter atypischen Antipsychotika bessere Ergebnisse hinsichtlich Konzentration und Vigilanz auf als unter konventionellen Neuroleptika, sowohl in Laboruntersuchungen (Grabe et al. 1999; Kagerer et al. 2003; Brunnauer et al. 2004; Soyka et al. 2005b) als auch in der Risikosimulation am Fahrsimulator (Brunnauer et al. 2005, 2009).
Die große interindividuelle Variabilität psychomotorischer Leistungen schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer individuellen Bewertung der Verkehrssicherheit hin, unter Berücksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik sowie möglicher Kompensationsfaktoren.

Antidepressiva

Antidepressiva haben ein unterschiedliches Potenzial, die Fahrtüchtigkeit zu beeinträchtigen. Vor allem die Akuteffekte sedierender Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin) wirkten sich bei realen Fahrproben mit Gesunden ähnlich wie 0,8 ‰ Alkohol negativ auf das Fahrverhalten aus. Nach einwöchiger Einnahme gab es gegenüber der Placebogruppe keine Unterschiede mehr. Patienten unter nichtsedierenden Antidepressiva wie Moclobemid, Fluoxetin, Paroxetin und Venlafaxin zeigten keine Testauffälligkeiten (Ramaekers 2003). Laboruntersuchungen zu Fragen der Verkehrssicherheit depressiver Patienten belegen, dass neuere, selektive Antidepressiva einen günstigeren Einfluss auf psychomotorische Leistungsparameter haben als Trizyklika (Brunnauer et al. 2006).
Untersuchungen mit verschiedenen Antidepressiva bei Depressiven zum Zeitpunkt der Entlassung aus stationärer Behandlung (mittlere Scores: in der Hamilton Rating Scale for Depression [HAMD]-17: ca. 19, im Beck-Depressionsinventar [BDI]-II: ca. 27) ergaben bei etwa 16 % keine, bei 60 % eine individuell abzuklärende leicht- bis mittelgradige Beeinträchtigung von fahrtauglichkeitsrelevanten psychomotorischen Funktionen. Unter der Medikation mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Mirtazapin waren v. a. in Bezug auf Reaktivität, Stresstoleranz und selektive Aufmerksamkeit bessere Ergebnisse als unter trizyklischen Antidepressiva zu verzeichnen (Brunnauer und Laux 2013; Laux und Brunnauer 2015). In der standardisierten psychologischen Fahrverhaltensbeobachtung zusammen mit einem staatlich geprüften Fahrlehrer konnten 72 % der auf Agomelatin oder Venlafaxin eingestellten Patienten als uneingeschränkt fahrtüchtig eingeschätzt werden (Brunnauer et al. 2015).
Einem aktuellen systematischen Review von 21 publizierten Studien zufolge liegen keine randomisierten kontrollierten Studien vor und es wurden zumeist gesunde, junge männliche Probanden nach akuter Gabe untersucht. Für SSRI, Venlafaxin und abendliche Mirtazapineinnahme ergaben sich keine negativen Fahrtauglichkeitseffekte. Patienten profitieren in kraftfahrspezischen Leistungen offenkundig von der Behandlung mit Antidepressiva, jedoch erreichte zumindest eine Subgruppe Depressiver nicht das Leistungsniveau von Gesunden (Brunnauer und Laux 2013). Studien konnten zeigen, dass die Fahrtüchtigkeit von mit Antidepressiva erfolgreich behandelten Patienten günstiger einzuschätzen ist als die unbehandelter Patienten (Brunnauer et al. 2008, 2015; De las Cuevas et al. 2010).
Die Fahrtüchtigkeit von mit Antidepressiva erfolgreich behandelten Patienten ist besser als die unbehandelter Patienten. Allgemein wird empfohlen, in den ersten 1–2 Wochen einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (Einstellungsphase) nicht aktiv Auto zu fahren.

Psychostimulanzien – Methylphenidat

Das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eindeutig mit erhöhten Verkehrsunfallzahlen assoziiert. Nachdem experimentelle Studien günstige Effekte des zur Therapie eingesetzten Methylphenidats aufgezeigt hatten, konnten nun auch kontrollierte Studien eine positive Wirkung auf die Fahrtauglichkeit bei jungen Patienten belegen. So zeigten mit Methylphenidat behandelte Erwachsene sowohl in einer psychomotorischen Testbatterie (ART 2020) als auch in einem standardisierten realen Fahrtest (SDBO) im Vergleich zu Kontrollgruppen signifikant verbesserte Informationsverarbeitung, visuelle Orientierung und Aufmerksamkeit (Sobanski et al. 2008, 2013; Cox et al. 2012). Die Einnahme von Psychostimulanzien in regulärer Dosis wird als nicht beeinträchtigend für die Fahrtauglichkeit angesehen.

Leitlinien/EbM-Info

Rahmenbedingungen zur Teilnahme von erkrankten Personen am Straßenverkehr werden in den Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung näher geregelt. Dieses Standardwerk über Leitlinien aus medizinischer und psychologischer Sicht wurde herausgegeben vom Gemeinsamen Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit.
Tranquilizer, Hypnotika, Antidepressiva, Antipsychotika (EbM-Info)
Es liegen mittlerweile zahlreiche epidemiologische Untersuchungen sowie Metaanalysen vor, die auf ein erhöhtes Verkehrsunfallrisiko für die Gruppe der psychisch Erkrankten hinweisen (Evidenzgrad Ia). Systematische Untersuchungen zur Frage der Auswirkungen psychotroper Substanzen auf die Verkehrssicherheit in klinischen Populationen existieren jedoch nur vereinzelt. Die Evidenzbasierung ist aufgrund fehlender kontrollierter, randomisierter Studien als gering zu bewerten. Für die Beeinträchtigung durch Tranquilizer und Hypnotika liegen Ia-Evidenzkriterien für Probanden vor. Die Behandlung depressiver Patienten mit trizyklischen Antidepressiva wirkt sich im Vergleich zu neueren selektiven Antidepressiva tendenziell ungünstiger auf die Verkehrssicherheit aus (Evidenzgrad IIa). Neuere atypische Antipsychotika weisen hinsichtlich Psychomotorik und Vigilanz Vorteile gegenüber konventionellen Neuroleptika auf (Evidenzgrad IIa). Auch hier fehlen kontrollierte, randomisierte Studien an klinischen Populationen. Zu Patienten unter einer rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit Stimmungsstabilisierern sind derzeit hinsichtlich Verkehrssicherheit keine ausreichend evidenzbasierten Aussagen möglich.

Beratung von Patienten zur Verkehrssicherheit

Bei einer informellen Abklärung der Fahrtüchtigkeit ist der Untersucher oft auch Behandelnder und es kann somit zu Pflichtenkollisionen kommen. Als Arzt oder Psychologe ist man in Deutschland jedoch vorrangig nicht der Verkehrssicherheit, sondern dem Patienten verpflichtet. Grundsätzlich gilt zunächst die Schweigepflicht nach § 203 StGB. Im Falle von Gutachtenaufträgen zur Vorlage bei der Straßenverkehrsbehörde hat der Patient und nicht die Behörde Anspruch auf Aushändigung des Gutachtens. Dieses darf nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Betroffenen an Dritte weitergeleitet werden. In Ausnahmefällen kann eventuell ein Recht zur Durchbrechung der Schweigepflicht bestehen, wenn es kein anderes Mittel mehr gibt, um die von einem verkehrsuntüchtigen Patienten ausgehende Gefahr abzuwenden. Dies setzt voraus, dass der Arzt oder Psychologe zunächst versucht hat, durch Aufklärung über Risiken und eventuell durch Einbeziehung von Angehörigen die Teilnahme des Patienten am Straßenverkehr zu verhindern. Eine Offenbarungspflicht besteht nach gängiger Rechtsauffassung nicht.
Eine wesentliche Pflicht des Behandelnden ist, den Patienten über Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit aufzuklären, ggf. auf mögliche Gefahren hinzuweisen und rechtliche Rahmenbedingungen zu erörtern. Diese Aufklärungspflicht leitet sich aus der Musterberufsordnung für Ärzte ab (§ 8 MBO-Ä). Dabei ist der Patient auf seine Selbstüberprüfungspflicht hinzuweisen (§ 2 FeV). Hiernach hat der Patient zu prüfen, ob er aufgrund psychischer oder physischer Erkrankungen in seiner Fähigkeit, sich sicher im Straßenverkehr zu bewegen, beeinträchtigt ist. Analog gilt dies auch für Psychologen. Ziel der Beratung ist die individuelle Abschätzung eines möglichen Gefährdungspotenzials für die Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr unter Berücksichtigung
  • der persönlichen Krankheitsgeschichte,
  • der medikamentösen Behandlung und Compliance,
  • der Einschätzung von Leistungseinschränkungen sowie
  • der Bewertung von Kompensationsmöglichkeiten.
Dringend geboten sind die Dokumentation des Beratungsgesprächs und eine schriftliche Bestätigung der Aufklärung durch den Patienten.
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