Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Norbert Nedopil und Susanne Stübner

Forensische Psychiatrie

Forensische Psychiatrie im engeren Sinne befasst sich mit den Fragen, die von Gerichten und Behörden an Psychiater gestellt werden. In einem weiteren Sinne deckt das Fach jenen breiten Überlappungsbereich zwischen Recht und Psychiatrie ab, der sich sowohl aus den rechtlichen Problemen im Umgang mit psychisch Kranken und Gestörten für Ärzte, Gerichte und Behörden ergibt, als auch aus den medizinischen und psychologischen Beeinträchtigungen der Fähigkeit der Betroffenen zu rechtsrelevantem Handeln.

Aufgaben der forensischen Psychiatrie

Notwendigkeiten für Regelungen im Überlappungsbereich von Recht und Psychiatrie ergeben sich zum einen aus einer am Individuum orientierten Rechtsprechung, zum anderen aus der Forderung, Rechte einer Person auch dann zu respektieren, wenn diese seine Rechte nicht mehr selbst wahrnehmen kann oder aufgrund einer Krankheit zu seinem eigenen Schaden auf vermeintlichen Rechten besteht.

Theoretische Grundlagen

Der rechtsmündige Erwachsene

Unabhängig von philosophischen Erwägungen und wissenschaftlichen Hypothesen gehen Gesetze und Rechtsprechung davon aus, dass der erwachsene, rechtsmündige Mensch weitgehend frei über seinen Willen verfügen und die Verantwortung für sein eigenes Handeln übernehmen kann. Die dafür erforderlichen Fähigkeiten werden weder definiert, noch werden die Voraussetzungen, die dafür notwendig sind, beschrieben. Der gesunde Erwachsene wird zunächst normativ als schuldfähig und geschäftsfähig, einwilligungsfähig und berufsfähig etc. betrachtet. Explizit in den Gesetzestexten genannt und definiert sind demgegenüber die unter jeweils bestimmten Voraussetzungen anzunehmenden Unfähigkeiten. Die Rechtswissenschaft ist sich durchaus der Relativität der Aussage bewusst, dass der Mensch gemäß einer freien Willensbestimmung handeln kann.

Psychische Krankheiten und ihre rechtlichen Auswirkungen

Psychische Krankheiten können die kognitiven und voluntativen Fähigkeiten von Menschen beeinträchtigen, so dass ihnen vernünftige Willensäußerungen nicht mehr möglich sind. Normkonformes Verhalten kann durch eine psychische Erkrankung beeinträchtigt oder verhindert werden. Die Aufhebung einer eigenen, vernünftigen Willensentscheidung kann sich auch auf die Zustimmung oder Ablehnung zu einer medizinischen Behandlung beziehen. Auf der einen Seite wirken sich somit psychische Störungen auf viele Bereiche rechtsrelevanten Handelns aus; auf der anderen Seite beeinflussen rechtliche Vorschriften die Behandlung. Hierzu kommt es in der Psychiatrie weit häufiger als in anderen Bereichen der Medizin.
Insofern ergeben sich vielfältige Aufgaben für die forensische Psychiatrie. Sie lassen sich in 3 Hauptbereiche gliedern:
Psychiater als Sachverständige
Als Sachverständige treten Fachleute auf, wenn sie Fragen, welche die Juristen an sie stellen, beantworten. Sachverständige stellen den Juristen ihr Wissen und die mit der spezifisch psychiatrischen Untersuchungstechnik erhobenen Befunde und Ergebnisse zur Verfügung. Als Gutachter werden Fachleute bezeichnet, die im Auftrag medizinischer Laien konkrete Fachfragen beantworten.
Behandlungen im Auftrag der Justiz
Besondere forensische Kompetenz wird von jenen Psychiatern gefordert, die Behandlungen im Auftrag der Justiz übernehmen. Die Therapie psychisch kranker Rechtsbrecher im Maßregelvollzug oder im Rahmen einer Bewährungsauflage ist mehr als jede andere psychiatrische Tätigkeit dem Spannungsfeld zwischen individueller Fürsorge für den einzelnen Patienten und Verantwortung für das Allgemeinwohl ausgesetzt.
Rechtseingriffe bei der Behandlung
Rechtliche Aspekte bestimmen u. a. den Umgang der Psychiater mit ihren Patienten mit, z. B. die Behandlungs- und Betreuungsmöglichkeiten bei krankheitsuneinsichtigen Patienten oder die Anwendung freiheitsentziehender oder freiheitsbeschränkender Maßnahmen bei fremd- oder selbstgefährdenden Patienten. Dabei handelt es sich oft nicht nur um rechtliche Fragen, sondern auch um ethische Probleme, welche einen gewissen individuellen Ermessensspielraum ermöglichen.

Psychiatrische Gutachtenkunde

Aufgrund der großen Bedeutung, die psychiatrischen Gutachten in vielen Rechtsbereichen zukommt, sind besonders hohe Anforderungen an die Qualität zu stellen. Die Abfassung schriftlicher Gutachten und die mündliche Darstellung und Erläuterung der Untersuchungsergebnisse und der daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen bedürfen nicht nur der fachlichen Kompetenz, sondern auch der Übung und Erfahrung. Es bedarf also einer speziellen Gutachtenkunde.

Trennung von Behandlung und Begutachtung

Eine strikte Trennung von therapeutischen und gutachterlichen Aufgaben erscheint gerade in der Psychiatrie aus folgenden Gründen sinnvoll:
1.
Die psychiatrische Behandlung setzt ein besonders intensives und meist auch langfristiges Arzt-Patienten-Verhältnis voraus. Gutachten, die für viele Menschen enorme – und nicht immer nur die erwünschten – Konsequenzen haben, können somit das für die Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis zerstören. Der behandelnde Arzt hat sehr viel größere Schwierigkeiten, neutral und sachlich zu rechtlichen Fragen Stellung zu nehmen, wenn er dadurch die therapeutische Allianz gefährdet.
 
2.
Die Begutachtung unterläuft die ärztliche Schweigepflicht. Ein Gutachter muss den Untersuchten darüber aufklären, dass alle erhaltenen Informationen in das Gutachten aufgenommen werden und an den Auftraggeber weiter geleitet werden können. Befunde, die ein behandelnder Arzt erhoben hat, darf er nicht ohne die Zustimmung seines Patienten an den Auftraggeber eines Gutachtens weitergeben. Die Grenzziehung zwischen solchen Informationen, die dem Therapeuten im Vertrauen auf seine Schweigepflicht mitgeteilt wurden, und solchen, die an eine Behörde oder gar öffentlich im Gerichtsverfahren weitergegeben werden, sollte dem Patienten überlassen werden.
 
3.
Begutachtende Psychiater werden häufig – im Strafverfahren immer – vor das Gericht gerufen, um ihre Beurteilung mündlich zu erläutern. Gerichte erwarten, dass dem Fachmann die wesentlichen Abläufe des Gerichtsverfahrens bekannt sind, und dass er sich im Gericht bewegen kann. Dies erfordert eine besondere zeitliche Flexibilität, die viele klinisch tätige Ärzte nicht aufbringen können.
 
Ausnahmen zu diesen Regeln mag es bei betreuungsrechtlichen Gutachten geben, wenn diese vom Patienten gewünscht oder im Sinne des Patienten dringlich sind, oder im Maßregelvollzug, wenn das Gericht aufgrund des Behandlungsverlaufs über den weiteren Verbleib oder die Entlassung aus der Unterbringung entscheiden muss.

Anforderungen an den Sachverständigen

Um den rechtlichen Anforderungen nachkommen zu können, müssen klinisch und sachverständig tätige Psychiater
  • die Prinzipien juristischen Denkens, soweit sie für die Psychiatrie relevant sind, verstehen,
  • die Gesetze und Vorschriften kennen, die den Umgang mit den Patienten und auch deren Rechtsstellung regeln, und
  • die Fähigkeit erwerben, dem Gericht ihr Fachwissen zu vermitteln, so dass es von den Juristen verstanden und für ihre Entscheidungsfindung angewandt werden kann.

Rechtliche Fragen an die Psychiatrie

In nahezu allen Rechtsbereichen gibt es Fälle, in denen Gerichte und Behörden den Sachverstand des Psychiaters benötigen, um ihre Entscheidungen der Basis empirischen Wissens und nicht nur lediglich auf der menschlichen Alltagserfahrung treffen zu können. Am häufigsten werden Psychiater jedoch im Strafrecht, im Sozialrecht, im Zivilrecht und im öffentlichen Recht zu Rate gezogen. Bevor die einzelnen Fragen, die in den jeweiligen Rechtsgebieten auftauchen, abgehandelt werden, sollen zunächst einige allgemeine Prinzipien juristischen Denkens erläutert werden.

Juristischer Krankheitsbegriff

Der juristische Krankheitsbegriff unterscheidet sich grundsätzlich vom medizinischen, obwohl der Gesetzgeber wiederholt versucht hat, sich der medizinischen Terminologie anzunähern. Juristische und medizinische Krankheitsbegriffe dürfen nicht gleichgesetzt werden, da sie häufig auch etwas grundsätzlich anderes bezeichnen, selbst wenn vergleichbare oder gar identische Begriffe gebraucht werden. Es kommt somit wesentlich darauf an, die in den verschiedenen Gesetzen verwendeten juristischen Krankheitsbegriffe zu kennen und zu wissen, welche klinischen Diagnosen unter den jeweiligen Begriffen subsumiert werden. Zum Beispiel heißen die Krankheitsbegriffe im Strafrecht nach § 20 StGB „krankhafte seelische Störung“, „tief greifende Bewusstseinsstörung“, „Schwachsinn“ oder „andere schwere seelische Abartigkeit“. Im Betreuungsrecht heißen sie „psychische Krankheit“ oder „körperliche, geistige oder seelische Behinderung“ (§ 1896 BGB). Beim juristischen Krankheitsbegriff geht es unabhängig von der Ursache und der Therapierbarkeit einer Störung vorwiegend um die Ausprägung. Krankheit ist somit im juristischen Sinne v. a. abhängig vom Überschreiten einer bestimmten, u. U. sogar normativ gesetzten Schwelle. Insofern kommt es vor allen Dingen auf das Ausmaß der Funktionseinschränkungen an. Aufgabe des Sachverständigen ist es häufig, dem Juristen das Ausmaß der individuellen Beeinträchtigungen des Betroffenen zu verdeutlichen, damit dieser die Zuordnung einer Störung unter einen juristischen Krankheitsbegriff nachvollziehen bzw. selber vornehmen kann.
Heute wird in der Begutachtung und Behandlung im forensischen Bereich immer auch auf die gängigen Diagnosesysteme (ICD-10, DSM-IV und DSM-5) Bezug genommen. In allen diesen Klassifikationssystemen wird jedoch davor gewarnt, dass eine Übernahme Risiken und Grenzen hat, weil diese Klassifikationen für andere Zwecke entwickelt wurden als für den Gebrauch im forensischen Diskurs (z. B. DSM-5 S. 33 f., American Psychiatric Association 2015).Dieser Risiken und Grenzen sollten sich Gutachter und Gerichte bewusst bleiben.

Zweistufigkeit gesetzlicher Regelungen

Nahezu alle Gesetze, zu denen der Psychiater gehört wird, fordern die Antworten auf zwei nacheinander zu stellende Fragen. Zuerst muss geklärt werden, ob das Ausmaß einer durch eine klinische Diagnose beschriebenen Störung ausreicht, um den je nach anzuwendendem Gesetz geforderten juristischen Krankheitsbegriff zu erfüllen. Liegt keine Krankheit im juristischen Sinne vor, erübrigt sich jede weitere Frage.
Nur wenn die Antwort auf die erste Frage positiv ausfällt, kann die zweite Frage beantwortet werden. Sie lautet: „Welche durch Gesetz oder Rechtsprechung definierte Funktionsbeeinträchtigung wird oder wurde durch die Störung bedingt?“ Auch diese Funktionsbeeinträchtigung wird je nach Gesetzestext unterschiedlich benannt: Sie heißt im § 20 StGB „Unfähigkeit, das Unrecht des Handelns einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln“, im § 104 BGB, der die Geschäftsunfähigkeit regelt, heißt sie „Ausschluss der freien Willensbestimmung“.
Weder eine Krankheit, noch eine psychopathologische Funktionseinschränkung, noch eine besondere Auffälligkeit allein reichen aus, um rechtliche Folgerungen ableiten zu können.

Strafrecht

Aufgaben, die im Bereich des Strafrechts auf den forensischen Psychiater zukommen, befassen sich mit
1.
den Voraussetzungen für Schuldunfähigkeit oder verminderte Schuldfähigkeit (§§ 20, 21 StGB);
 
2.
der Reifebeurteilung von Jugendlichen und Heranwachsenden (§§ 3, 105 JGG);
 
3.
der Sozial- und Kriminalprognose bei psychisch kranken Rechtsbrechern, die in einer Maßregel der Besserung und Sicherung eingewiesen oder aus ihr entlassen werden sollen (§§ 63, 64, 66, 67 und 68 StGB);
 
4.
der Kriminalprognose bei langjährig untergebrachten Häftlingen, wenn z. B. eine Entlassung aus der Sicherungsverwahrung, aus lebenslanger Haft oder bei bestimmten Delikten aus einer mehrjährigen Haftstrafe (§§ 57, 57a, 67d StGB) erwogen wird;
 
5.
der Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen;
 
6.
der Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher.
 

Grundlagen der Schuldfähigkeitsbeurteilung

Die Frage nach der Schuldfähigkeit hat eine Reihe von philosophischen, ethischen und juristischen Implikationen, die hier nur ansatzweise aufgezeigt werden können.
Pragmatischer Schuldbegriff
Unter Schuld versteht die juristische Literatur subjektive Zurechnung normabweichenden Verhaltens und zwar dann, wenn von Anderen in vergleichbarer innerer und äußerer Situation normgerechtes Handeln erwartet werden kann (Schreiber 2000). Dabei hat der Bundesgerichtshof (BGH) einen eindeutig indeterministischen Standpunkt eingenommen und eine freie Willensentscheidung als möglich angesehen. Der sog. „pragmatische Schuldbegriff“ besagt, dass individuelles Verhalten auch dem Einzelnen zuzurechnen ist (BGH St 2, 194 [200]) und dass ein Täter aufgrund eigener Entscheidung auch anders hätte handeln können (Witter 1972). Ob der Mensch überhaupt über einen „freien Willen“ verfügt, wurde aufgrund neurobiologischer Forschungsergebnisse der letzten Jahre erneut in Frage gestellt und von einzelnen Autoren mit Nachdruck verneint (Markowitsch und Siefer 2007; Pauen und Roth 2008; Roth et al. 2006). Allerdings blieb der seit Generationen diskutierte Determinismus-Indeterminismus-Streit bislang ungelöst und wird sich wohl auch in Zukunft nicht lösen lassen (Nedopil 2010). Die Debatte um die hirnorganische und hirnfunktionelle Bedingtheit von Handlungsentscheidungen hat eher dazu geführt, dass von juristischer Seite die normative Beurteilung der Schuldunfähigkeit weiter in den Vordergrund gerückt, und der Einfluss der humanwissenschaftlichen Kompetenz zurückgedrängt wurde (Boetticher 2009). Allerdings ging es der forensischen Psychiatrie auch bislang nicht um den empirisch nicht zu klärenden Begriff der Willensfreiheit, sondern um unterschiedliche Grade sozialer Kompetenz (Rasch 1986) in einer spezifischen Situation.
Schuldfähigkeit – ebenso wie Schuld – oder Schuldunfähigkeit beziehen sich immer nur auf eine begangene, d. h. vergangene, konkrete Tat. Die Annahme einer generellen Schuldunfähigkeit eines Menschen ist nicht möglich. Die frühere Position, dass bestimmte Krankheiten, z. B. die Schizophrenie, grundsätzlich zur Schuldunfähigkeit führen müssen, wurde aufgegeben.
Die Feststellung der Schuldunfähigkeit oder der verminderten Schuldfähigkeit bezieht sich immer auf eine bestimmte Person in einer konkreten Tatsituation.

Schuldausschließungsgründe

Es gibt eine ganze Reihe von Schuldausschließungsgründen in verschiedenen Gesetzen, beispielsweise die mangelnde Reife eines Jugendlichen (§ 3 JGG), die Notwehr (§ 32 StGB), den entschuldigenden Notstand (§ 35 StGB) oder den Verbotsirrtum (§ 17 StGB). Die Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB) ist nur einer dieser Schuldausschließungsgründe; zur Frage ihrer medizinischen Voraussetzungen werden Psychiater gefragt. Ihre Aufgabe ist es, die medizinischen und psychologischen Einbußen aufzuzeigen, welche die Schuldfähigkeit beeinflussen können. Sie haben sich dabei eng an den gesetzlichen Vorgaben zu orientieren, ohne die erfahrungswissenschaftlichen Grundlagen seiner Kenntnisse zu verlassen und selber rechtliche Wertungen vorzunehmen. Eine interdisziplinär zusammengesetzte Arbeitsgruppe hat 2005 Mindestanforderungen für die Schuldfähigkeitsbegutachtung erarbeitet, die in verschiedenen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden (Boetticher et al. 2005). Gerichte achten zunehmend darauf, dass diese Mindestanforderungen eingehalten werden.

Eingangsmerkmale des § 20 StGB (1. Stufe der Beurteilung)

Der Gutachter hat zunächst die Aufgabe, die klinisch-psychiatrische oder psychologische Diagnose einem der vier Eingangsmerkmale des § 20 StGB zuzuordnen.
Krankhafte seelische Störung
Unter dem Begriff „krankhafte seelische Störung“ werden alle Krankheiten oder Störungen zusammengefasst, bei denen nach psychiatrischer Anschauung zum Zeitpunkt der Gesetzesreform 1975 eine organische Ursache bekannt war, oder aber eine solche Ursache vermutet wurde. Es gehören also dazu die körperlich begründbaren, die exogenen und die „endogenen“ Psychosen, degenerative Hirnerkrankungen, Durchgangssyndrome (auch Rauschzustände), zerebrale Anfallsleiden, körperliche Abhängigkeiten und genetisch bedingte Erkrankungen.
Die quantitative Abgrenzung dieses Merkmals erfolgt durch den Begriff „krankhaft“. Damit wird zum einen die Analogie zur Schicksalshaftigkeit einer Krankheit, die sich der willentlichen Steuerung entzieht, nahegelegt, zum anderen soll die Erschütterung des Persönlichkeitsgefüges beschrieben werden.
Tiefgreifende Bewusstseinsstörung
Dieses Merkmal beschränkt sich auf Bewusstseinsveränderungen, die beim Gesunden auftreten können. Nicht gemeint sind die skalaren, quantitativen Bewusstseinsstörungen, wie Somnolenz, Sopor oder Koma oder die toxisch bedingten Bewusstseinsveränderungen. Dieses Merkmal beschränkt sich auf psychische Veränderungen, die beim Gesunden in extremen Belastungs- und Bedrängnissituationen auftreten können. Sie müssen zu erheblichen Einengungen der psychischen Funktionsfähigkeit eines Menschen führen und sind in der Regel Folge von massiven affektiven Belastungen wie Angst, Wut oder Verzweiflung.
Schwachsinn
Unter diesem Eingangsmerkmal sind alle Störungen der Intelligenz zusammengefasst, die nicht auf nachweisbaren organischen Grundlagen beruhen. Nicht darunter fallen insbesondere die demenziellen Prozesse im Alter und die genetisch bedingten Formen der Minderbegabung, sofern sie eindeutig zugeordnet werden können (s. krankhafte seelische Störung). Wenngleich eine Zuordnung zu diesem Merkmal erst ab einer relativ weitgehenden Minderbegabung erfolgt, hängt seine Anwendung nicht allein vom Intelligenzquotienten ab, sondern auch von der Täterpersönlichkeit, ihrer Sozialisation und der Tatsituation. Intelligenzeinbußen führen u. U. auch zu leichterer Verführbarkeit, zu verminderter Erregungskontrolle und zu unüberlegten Handlungen in komplexen Situationen.
Schwere andere seelische Abartigkeit
Bei dieser unglücklich gewählten Formulierung handelt es sich um einen Sammelbegriff, unter dem alle Störungen, die nicht den ersten drei Merkmalen zugeordnet werden können, zusammengefasst werden. Dazu gehören insbesondere Persönlichkeitsstörungen, Neurosen und sexuelle Verhaltensabweichungen, aber auch chronische Missbrauchsformen, die noch nicht zur körperlichen Abhängigkeit geführt haben. In den letzten Jahren wurden hier auch die Störungen der Impulskontrolle, z. B. das pathologische Spielen, eingeordnet. Im Allgemeinen wird darauf hingewiesen, dass die psychischen Beeinträchtigungen durch die Störung so ausgeprägt sein müssen, wie bei den psychotischen Erkrankungen oder dass die Einbußen an sozialer Kompetenz denjenigen bei psychotischen Erkrankungen gleichen müssen (strukturell-sozialer Krankheitsbegriff, Rasch 1986).
Es ist jedoch nicht allein das Ausmaß der Störung von Bedeutung, sondern auch die Spezifität der Störung für die inkriminierte Tat (z. B. bei sexuell devianten Tätern). Die 2005 veröffentlichten Mindestanforderungen für die Schuldfähigkeitsbegutachtung benennen Kriterien, die bei Persönlichkeitsstörungen und sexuellen Deviationen die Zuordnung zu diesem Merkmal ermöglichen bzw. begrenzen (Boetticher et al. 2005).

Die Funktionsbeeinträchtigungen (2. Stufe der Beurteilung)

Die meisten Autoren (Rasch 1986; Schreiber 1994; Schreiber und Rosenau 2009) sind sich darüber einig, dass die 2. Stufe der Schuldfähigkeitsbeurteilung einen normativen Schritt beinhaltet. Es ist eine normative Entscheidung, bis zu welchem Ausmaß Einsicht in das Unrecht einer Handlung erwartet werden kann, und bis zu welchem Grad Steuerung von einem Menschen verlangt wird. Zudem ist es mit empirischen Methoden nicht möglich, retrospektiv eindeutige Aussagen über das Ausmaß psychischer Beeinträchtigungen zu treffen. Der Bundesgerichtshof hat in den letzten Jahren vermehrt darauf hingewiesen, dass die entscheidende Kompetenz bei dieser normativen Feststellung beim Gericht liegt. Der Psychiater sollte jedoch Hilfestellungen für diese Entscheidungen anbieten.
Einsichtsunfähigkeit
Sie besteht, wenn die kognitiven Funktionen nicht ausreichen, das Unrecht eines Handelns zu erkennen. Dies ist beispielsweise bei schwerwiegenden intellektuellen Einbußen, aber auch bei psychotischen Realitätsverkennungen der Fall. Wird die Einsichtsunfähigkeit vom Gericht festgestellt, erübrigen sich weitere Fragen, da sich eine Person, die das Unrecht eines Handelns nicht einsehen kann, nicht entsprechend dieser Rechtseinsicht steuern kann. Sofern Einsichtsfähigkeit besteht, muss geprüft werden, ob sich der Täter entsprechend seiner Einsicht hat steuern können.
Steuerungsunfähigkeit
Zu einer Aufhebung oder einer Verminderung der Steuerungsfähigkeit führen in der Regel Einbußen der voluntativen Fähigkeiten, die zu einem Handlungsentwurf beitragen. Die von verschiedenen Wissenschaftlern vorgetragenen Kriterien und Definitionsvorschläge sind vielfältig: Begriffe wie „Enthemmung“, „Beeinträchtigung der inneren Freiheitsgrade und Handlungsspielräume“, „Unterbrechung der Kette zwischen antizipierender Planung, Vorbereitung und Handlung“, „krankheitsbedingte Beeinträchtigung des Motivationsgefüges“ zeigen die Komplexität der Materie und lassen erkennen, dass es eine allgemein verbindliche, knappe und praktisch anwendbare Definition der Steuerungsfähigkeit kaum geben kann.

Voraussetzungen für verminderte Schuldfähigkeit nach § 21 StGB

Die gleichen Eingangsmerkmale, die zur Schuldunfähigkeit führen, können nach § 21 StGB auch eine verminderte Schuldfähigkeit des Täters bedingen. Dies ist dann der Fall, wenn die Steuerungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Tat erheblich vermindert war. Ein Täter ist dann zwar schuldfähig, er wird in aller Regel auch zu einer Strafe verurteilt, die Strafe kann jedoch vom Gericht gemildert werden.
Voraussetzung für die Anwendung des § 21 StGB ist, dass die Steuerungsfähigkeit eines Täters bei Begehung der Tat erheblich vermindert war.
eine solche Konstellation kann beispielweise bestehen, wenn Täter durch eine massive Intoxikation mit psychotropen Substanzen enthemmt oder wegen eines psychotischen Residuums in seiner Impulskontrolle beeinträchtigt waren.
Eine erheblich verminderte Einsichtsfähigkeit hat in der forensischen Praxis keine Relevanz und sollte bei Schuldfähigkeitsbeurteilungen nicht ernsthaft erwogen werden.

Psychiatrischer Maßregelvollzug

Das Ziel der psychiatrischen Maßregeln wird mit den Begriffen „Besserung“ und „Sicherung“ umrissen. Die Sicherung der Allgemeinheit, die früher im Vordergrund stand, muss sowohl durch bauliche Maßnahmen der Unterbringungseinrichtung (z. B. geschlossene und gesicherte Abteilungen) als auch durch therapeutische Bemühungen erfolgen. Sicherung sollte somit v. a. auch bedeuten, dass die zum Risiko gewordene psychiatrische Störung so behandelt werden kann, dass eine künftige Gefährdung der Allgemeinheit vermieden wird. Aber auch dann, wenn therapeutische Bemühungen erfolglos bleiben, behält der Maßregelvollzug die Aufgabe der Sicherung. Von den Patienten werden auf diese Weise Opfer unter anderem deshalb gefordert, weil sie möglicherweise hospitalisiert bleiben, auch dann, wenn ihnen kaum therapeutische Chancen eingeräumt werden.

Verhältnismäßigkeitsgrundsatz

Wegen dieses Nachteils für die Betroffenen unterliegt der Maßregelvollzug dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, auf den das Bundesverfassungsgericht 1985 erneut hingewiesen hat. Er bedeutet, dass die Länge einer Unterbringung im Verhältnis zur Schwere der begangenen Tat stehen muss. Je länger die Unterbringung dauert, desto sorgfältiger muss die Risikoabwägung erfolgen. Dieser Aspekt wurde bei der Reform des Maßregelrechts vom 8.7.2016 mit der Neufassung der §§ 63 und 67d StGB in das Gesetz übernommen (BMJ 2015). Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz schließt ein, dass nur der geringst mögliche Eingriff in die Rechte des Patienten erfolgen sollte, um dadurch die Sicherung der Allgemeinheit zu gewährleisten. Im Einzelfall muss geprüft werden, ob z. B. die Auflage einer ambulanten Behandlung, ein Berufsverbot oder der Entzug des Führerscheins ausreicht, um ein Gefährdungsrisiko durch den Patienten zu vermeiden.
Die Neufassung der §§ 63 StGB und 463 StPO, welche die Einweisung in den Maßregelvollzug und die Fortdauer der Anordnung regeln sehen eine genauere Spezifizierung der Delinquenz und eine häufigere Überprüfung der Verhältnismäßigkeit anhand einer differenzierten Risikoabwägung vor (BMJ 2015).
Wenn das Gericht von verminderter Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) eines Täters ausgeht, kann dieser neben einer Unterbringung im psychiatrischen Maßregelvollzug auch zu einer Freiheitsstrafe verurteilt werden. Nach dem Gesetz (§ 67 Abs. 1 StGB) hat – wenn keine triftigen Gründe dagegen sprechen – die Therapie vor der Strafe zu erfolgen. Allerdings kann bei einer Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB ein Teil der Strafe vorweg vollzogen werden, wenn dadurch das Behandlungsziel besser erreicht werden kann (§ 67 Abs. 2 StGB). Dieser Teil ist so zu bemessen, dass der Betroffene theoretisch zum frühest möglichen Zeitpunkt entlassen werden kann. Die Dauer der Therapie wird auf die Strafe „angerechnet“, d. h. von der Haftzeit abgezogen. Allerdings bleibt das letzte Drittel der Strafe offen, es kann zur Bewährung ausgesetzt und bei erfolgreichem Bewährungsverlauf erlassen werden.
Die Anordnung einer Unterbringung im Maßregelvollzug erfordert immer die Anhörung eines Sachverständigen im Strafverfahren, der zum Zusammenhang der zu erwartenden Delinquenz mit der psychiatrischen Störung, zur Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls in Delinquenz und zur Behandelbarkeit der Störung Stellung nehmen muss (§ 246a StPO).
In allen Bundesländern werden derzeit Maßregelvollzugsgesetze ausgearbeitet, um die dortige Behandlung auf eine moderne rechtliche Grundlage zu stellen und Rechte und Pflichten der Untergebrachten und der Mitarbeiter der Einrichtung klarer zu regeln. In einigen Ländern sind sie schon in Kraft getreten (z. B. Bayern, Hessen)

Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB

Wenn die Schuldfähigkeit aufgrund einer Erkrankung oder Störung aufgehoben oder erheblich vermindert war, hat das Gericht zu prüfen, ob von dem Beschuldigten aufgrund seiner Störung weitere erhebliche Delikte zu erwarten sind (§ 63 StGB). Das Gericht muss eine psychiatrische Behandlung anordnen, wenn es davon ausgeht, dass die bisherigen und die in Zukunft befürchteten Straftaten
1.
in einem engen Zusammenhang mit der Störung stehen (Symptomcharakter des Deliktes) und
 
2.
erheblich sind (worunter nach der Neufassung des Gesetzes Straftaten gemeint sind, durch welche die Opfer seelisch oder körperlich erheblich gefährdet werden oder schwerer wirtschaftlicher Schaden angerichtet wird; BMJ 2015).
 

Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB

Die Anordnung einer Suchtbehandlung (§ 64 StGB) ist nicht von der aufgehobenen oder verminderten Schuldfähigkeit (§§ 20 und 21 StGB) des Täters abhängig und ist auf zwei Jahre begrenzt, kann aber bei einer zugleich verhängten Freiheitsstrafe verlängert werden.
Nach § 64 StGB sollen Straftäter in einer Entziehungsanstalt untergebracht werden, wenn sie aufgrund ihrer Abhängigkeit oder ihres chronischen Substanzmissbrauchs (juristisch: Hang) Delikte begangen haben, und erwartet wird, dass durch eine Entwöhnungsbehandlung die Besserung der Störung erreicht und die Gefahr erneuter Straftaten deutlich verringert wird. Sind solche Erwartungen nicht gerechtfertigt, soll die Unterbringung unterbleiben. Die Unterbringung kann auch noch in der Entziehungsanstalt abgebrochen werden, wenn sich dort eine Therapie als aussichtslos erweist. Der Täter muss dann seine Strafe in einer Haftanstalt verbüßen.

Entlassung aus der Unterbringung und Führungsaufsicht

Für die Entlassung aus dem Maßregelvollzug ist derzeit noch nahezu ausschließlich die Beurteilung des zu erwartenden Delinquenzrisikos entscheidend. Die Entlassung aus der Unterbringung nach § 63 StGB hängt also von der Rückfallprognose ab. § 67d Abs. 2 StGB besagt, dass ein Patient dann entlassen wird, wenn zu erwarten ist, dass er sich in Freiheit ohne erhebliche Rechtsverletzungen bewegen wird. Nach der Reform des Gesetzes ist die Unterbringung zeitlich begrenzt werden und kann lediglich in solchen Fällen verlängert werden, in denen eine konkrete Rückfallgefahr begründet werden kann (BMJ 2015).
Mit der Entlassung aus dem psychiatrischen Krankenhaus tritt Führungsaufsicht ein. Die Aussetzung der Maßregel kann bei erneutem Risiko widerrufen werden. Dieses Risiko muss allerdings konkret substanziiert werden. Demgegenüber wird die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt entweder beendet, wenn die Sozialprognose des Betreffenden günstig eingeschätzt wird, wenn die gesetzliche Höchstfrist von zwei Jahren überschritten wird oder wenn sich im Nachhinein herausgestellt hat, dass eine Behandlung aussichtslos ist. Der Untergebrachte ist dann ggf. in eine Haftanstalt zu verlegen, um dort die Reststrafe zu verbüßen.
Nach einer Entlassung aus einer Maßregel wird vom Gericht oft eine ambulante Therapie angeordnet, für die in den letzten Jahren spezielle forensische Nachsorgeeinrichtungen aufgebaut wurden (Freese 2004; Seifert et al. 2005; Stübner und Nedopil 2004, 2009). Das im März 2007 geänderte Gesetz über die Führungsaufsicht hat die Behandlung in forensischen Ambulanzen geregelt und die Nichtbefolgung der Behandlungsauflage für ehemalige Maßregelvollzugspatienten unter Strafe gestellt.

Rückfallprognosen

Gesetzliche Vorgaben

Sowohl für die Einweisung in den Maßregelvollzug als auch für die Entlassung aus dem Maßregelvollzug muss vom Sachverständigen das zu erwartende Delinquenzrisiko beurteilt werden.
Seit 1998 trat eine Reihe von Gesetzesänderungen in Kraft, welche die Zahl der Prognosebeurteilungen massiv erhöht hat. Die in diesen Gesetzen enthaltenen Fragestellungen lassen erkennen, dass die Anforderungen an die prognostische Sicherheit nicht in allen Fällen gleich sind. Die höchsten Anforderungen an die Verlässlichkeit der Vorhersage der „Ungefährlichkeit“ werden bei einer Entlassung aus dem Maßregelvollzug gestellt. Hier muss das Gericht nach § 67d Abs. 2 StGB feststellen, dass keine Gefahr mehr von dem Untergebrachten zu erwarten ist. Demgegenüber muss es bei vorzeitiger aus der Haft lediglich davon ausgehen, dass diese unter Berücksichtigung der Sicherheitsinteressen der Allgemeinheit verantwortet werden kann. Bei der 2004 in das Gesetzbuch aufgenommenen, nachträglichen Sicherungsverwahrung werden, ebenso wie bei der Verlängerung der Sicherungsverwahrung über zehn Jahre hinaus, besondere Anforderungen an die Verlässlichkeit der prognostischen Aussage, dass eine Rückfallgefahr besteht, gestellt. Die neuen Gesetzesformulierungen und das dahinter stehende Klima in Politik und Öffentlichkeit haben zu erheblichen Änderungen in der Entlassungspraxis und in den letzten zehn Jahren zu mehr als einer Verdoppelung der Anzahl der im Maßregelvollzug Untergebrachten geführt, in den meisten Bundesländern zu einer längeren durchschnittlichen Unterbringungsdauer bei erheblichen Unterschieden zwischen verschiedenen Bundesländern. Die Auswirkungen der Gesetzesänderungen sind noch unklar und erst teilweise erahnbar (s. a. oben; Nedopil et al. 2006; Stübner 2015). Seit 2013 ist die Zahl der Untergebrachten wieder leicht gesunken. Sie lag mit 10.362 im Jahr 2014 aber immer noch 2,5-mal so hoch wie 1996, als es 4.232 Untergebrachte gab (Statistisches Bundesamt, Strafvollzugsstatistik 2015). Gleichzeitig sind Gesetzesentwürfe entstanden, die einen weiteren Rückgang der Unterbringungen im Maßregelvollzug zur Folge haben sollten. Neu eingeführt wurden eine zeitliche Begrenzung der Maßregeln nach § 63 StGB für einen Großteil der Untergebrachten, und wiederholte Begutachtungen der von Untergebrachten ausgehenden Restrisiken http://www.bmjv.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2015/11042015_Aenderung_Paragr_63StGB.html (BMJV 2015).

Prognoseerstellung

Die Prognosebeurteilung ist nicht nur durch die Fragen der Auftraggeber, sondern auch durch die in den letzten 20 Jahren erarbeiteten wissenschaftlichen Erkenntnisse und Methoden ein komplexes Thema geworden, welches mittlerweile in eigenen Fachbüchern behandelt wird (Dahle 2005; Kröber 2006; Nedopil 2005). In den letzten zehn Jahren hat sich die Risikoeinschätzung noch einmal grundlegend verändert, wozu nicht nur der wissenschaftliche Erkenntnisgewinn und dessen Umsetzung, sondern auch die Schaffung flächendeckender ambulanter Nachsorge-Einrichtungen und die Änderung des Führungsaufsichtsgesetzes und die damit verbundene Einführung forensischer Ambulanzen in den Gesetzestext beigetragen haben. Die frühere Frage an den Gutachter „Wer wird rückfällig?“ ist abgelöst worden von der Frage „Wer wird wann, unter welchen Umständen, mit welchem Delikt rückfällig und wie kann man das verhindern?“. Der Fokus der forensischen Psychiatrie und auch der Begutachtung liegt also nicht mehr vornehmlich in der optimalen Prognosestellung, sondern im bestmöglichen Risikomanagement. Ein Rückblick zeigt, welche Entwicklungsschritte bis zum jetzigen Wissens- und Praxisstand gegangen worden sind und auch, auf welcher Stufe ein Gutachten, welches heute noch ausschlaggebend für das Leben des Betroffenen sein kann, verfasst worden ist.
Bis in die 1980er-Jahre hinein kannte die Fachliteratur drei unterschiedliche Methoden, mit welchen die Prognose erarbeitet werden kann: die intuitive, die statistische und die klinische Methode.
Ab den 1970er-Jahren wurden die Fähigkeiten der Humanwissenschaftler, insbesondere der Psychiater, Kriminalprognosen zu erstellen, kritisch hinterfragt. Dabei wurde zunächst aufgrund der Nachuntersuchungen der wegen eines Grundsatzurteils in Sachen Baxtrom (Steadman 1973) und anderen Patienten, die trotz der von ihren Behandlern angenommenen Gefährlichkeit entlassen werden mussten, darauf verwiesen (Thornberry und Jacoby 1979), dass sich Psychiater bei der Abgabe von Prognosen 3-mal so häufig irrten, wie sie Recht behielten (Steadman 1983). Vergleichbare Schlussfolgerungen können auch aus einer späteren Untersuchung aus Deutschland gezogen werden (Rusche 2003; Müller et al. 2011).
Seit etwa 1990 entstanden neue Forschungsaktivitäten, die versuchten, unter Berücksichtigung der methodischen Schwächen der Untersuchungen der 1950er- und 1960er-Jahre den Zusammenhängen zwischen Gewalttätigkeit und psychischen Krankheiten nachzugehen. Aufgrund dieser Untersuchungen und der dabei entwickelten Instrumente wurden die Vorhersagetechniken verfeinert und jenen Risikovorhersagen angeglichen, die z. B. im Versicherungswesen Anwendung finden. Sie heißen aus diesem Grunde auch „actuarial predictions“. Damit sind kriterienorientierte Vorhersagetechniken gemeint, bei denen nicht nur die einzelnen Variablen zuverlässig erhebbar sein müssen, sondern darüber hinaus die Abschätzung der verschiedenen Variablen einer sorgfältigen und methodisch ausgefeilten Abwägung und Verrechnung unterworfen wird, um zu einem Vorhersagemodell zu gelangen. Häufig wurden jedoch die Zahlen der Einzelmerkmale addiert und aus deren Summe auf eine Rückfallwahrscheinlich geschlossen. Eine darauf basierende Prognose wurde (fälschlicherweise) als „aktuarisch“ bezeichnet. Sie war im Vergleich zu den früheren eher deskriptiven Prognoseformulierungen, die vorwiegend die individuellen Erfahrungen und Einstellungen des Untersuchers widerspiegelten, ein Fortschritt, weil bei prognostischen Einschätzungen empirisches Wissen weit mehr Gewicht erhielt.
Die Merkmalskataloge, aufgrund derer delinquentes und insbesondere aggressives oder sexuell deviantes Verhalten prognostisch besser eingeschätzt werden soll, und die nach wie vor Verwendung finden, sind kaum mehr überschaubar (Heilbrun et al. 2010; Rettenberger und Franqué 2013). Dabei haben diese Merkmalslisten einen großen Überlappungsbereich. Klinische Erfahrungen und empirische Untersuchungen gelangen zumindest in weiten Bereichen zu vergleichbaren Prädiktoren. In Tab. 1 sind die wichtigsten Prognoseinstrumente und ihre Indikationen für Straftäter allgemein und in Tab. 2 jene für Sexualstraftäter zusammengefasst.
Tab. 1
Prognoseinstrumente und ihre Zielgruppe
Instrument zur Risikoeinschätzung
– Autoren
Indikation (Zielgruppe)
Psychopathy Checklist Revised (PCL-R)
– Hare 1990
Straftäter allgemein
Violence Risk Assessment Guide (VRAG)
– Harris et al. 1993
Gewalttaten allgemein
Level of Service Inventory-Revised (LSI-R)
– Andrews und Bonta 1995
Straftäter, die nicht psychisch krank sind
Historical, Clinical and Risk Variables (HCR-20)
– Webster et al. 1995, 1997
Psychisch kranke Gewalttäter
Integrierte Liste von Prognosevariablen (ILRV)
– Nedopil 1997
Psychisch kranke Rechtsbrecher
Kriterien zur Beurteilung des Rückfallrisikos besonders gefährlicher Straftäter
– Dittmann 1998
Gewalttäter, Zusatz für Sexualstraftäter
Tab. 2
Spezielle Instrumente zur Risikoeinschätzung für Sexualstraftäter
Instrument zur Risikoeinschätzung
– Autoren
Indikation
Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG)
– Rice und Harris 1997
Sexuelle Gewalttaten
Sexual Violence Risk 20 (SVR 20)
– Boer et al. 1997
Sexuelle Gewalttaten
Static 99 bzw. Static 2002
– Hanson und Thornton 1999, 2003, 2008
Sexualdelikte allgemein (statische Risikofaktoren)
SONAR 2000 bzw. STABLE
– Hanson und Harris 2000*
Sexualdelikte allgemein (dynamische Risikofaktoren)
aCorrections Research Public Safety Canada: 340 Laurier Ave. West, Ottawa, Ontario, Canada
Bei der Anwendung und der Interpretation der Ergebnisse von Prognoseinstrumenten sollte man das theoretische Konstrukt, die Möglichkeiten der Anwendung, die Zielrichtung der Fragestellung und die Grenzen der Aussagemöglichkeiten des Instrumentes kennen und berücksichtigen. Bei allen Kriterienkatalogen bedarf es sowohl bei der Beurteilung der Einzelkriterien als auch bei deren Gewichtung im Gesamtzusammenhang einer psychiatrischen Ausbildung und Erfahrung sowie einer intensiven Schulung.
Relativ bald hatte sich in der Prognoseforschung herausgestellt, dass die in den Prognoseinstrumenten aufgeführten Risikomerkmale nicht gleichwertig sind. Sie lassen sich einteilen in solche, die veränderbar sind, und andere, die stabil bleiben. Andrews und Bonta (1995) haben die stabilen Parameter als statische Prädiktoren, und die veränderbaren als dynamische Prädiktoren bezeichnet (s. a. Nedopil 1997). Hanson (1998) hat die dynamischen Prädiktoren unter therapeutischen Gesichtspunkten weiter in fixierte und akute dynamische Prädiktoren aufgeteilt. Etwas plakativ kann man sagen, dass sich die Risikofaktoren aufteilen lassen in
  • Statische Risikofaktoren: Sie setzen sich aus anamnestischen Daten, persönlichkeitsgebundenen Dispositionen und kriminologischen Faktoren zusammen und sind unter Punkt A und B in der integrierten Liste der Risikofaktoren (Tab. 3) aufgeführt; sie weisen darauf hin, um wen man sich Sorgen machen sollte.
  • Dynamische Risikofaktoren: Diese werden weiter unterschieden in
    • fixierte dynamische Risikofaktoren: Sie beinhalten Fehlhaltungen und -einstellungen sowie risikoträchtige Reaktionsmuster und entsprechen den klinischen Variablen (Punkt C und z. T. Punkt D) der integrierten Liste der Risikofaktoren (Tab. 3). Sie erlauben eine Einschätzung der Behandlungsmöglichkeiten, und
    • aktuelle, sich ändernde Risikofaktoren: Sie bestehen aus klinischer Symptomatik, Einstellung und Verhalten in verschiedenen Situationen, z. B. dissoziales Verhalten in einer Einrichtung, Beschwerden über Personal („nicht ich bin das Problem, sondern die Institution“), Bestreiten oder Verleugnen früherer Gewalttaten, Fehlen von Schuld und Reue, unrealistische Zukunftspläne, aktueller Alkoholmissbrauch, aktuelle psychotische Symptomatik, fehlende Compliance; sie ermöglichen eine klinische Risikoeinschätzung. Sie können bei einer Person wiederholt wechseln und indizieren den Zeitpunkt, wann man sich Sorgen machen muss.
Tab. 3
Integrierte Liste der Risikovariablen (ILRV)
 
Beurteilungsbereich
Risikovariablen und protektive Faktoren
A
Das Ausgangsdelikt
1 Statistische Rückfallwahrscheinlichkeit
2 Bedeutung situativer Faktoren für das Delikt
3 Einfluss einer vorübergehenden Krankheit
4 Zusammenhang mit einer Persönlichkeitsstörung
5 Erkennbarkeit kriminogener oder sexuell devianter Motivation
B
Anamnestische Daten
1 (H1) Frühere Gewaltanwendung
2 (H2) Alter bei 1. Gewalttat
3 (H3) Stabilität von Partnerbeziehungen
4 (H4) Stabilität in Arbeitsverhältnissen
5 (H5) Alkohol-/Drogenmissbrauch
6 (H6) Psychische Störung
7 (H8) Frühe Anpassungsstörungen
8 (H9) Persönlichkeitsstörung
9 (H10) Frühere Verstöße gegen Bewährungsauflagen
C
Postdeliktische Persönlichkeitsentwicklung (klinische Variablen)
1 Krankheitseinsicht und Therapiemotivation
2 Selbstkritischer Umgang mit bisheriger Delinquenz
3 Besserung psychopathologischer Auffälligkeiten
4 (C2) Pro-/antisoziale Lebenseinstellung
5 (C4) Emotionale Stabilität
6 Entwicklung von Coping-Mechanismen
7 Widerstand gegen Folgeschäden durch Institutionalisierung
D
Der soziale Empfangsraum (soziale Variablen)
1 Arbeit
2 Unterkunft
3 Soziale Beziehungen mit Kontrollfunktionen
4 Offizielle Kontrollmöglichkeiten
5 Konfliktbereiche, die rückfallgefährdende Situationen wahrscheinlich machen
6 Verfügbarkeit von Opfern
7 (R2) Zugangsmöglichkeit zu Risiken
8 (R4) Compliance
9 (R5) Stressoren
(Die Items der HCR-20 von Webster und Eaves (1995) wurden, sofern diese besser operationalisiert und klarer waren, direkt übernommen. Diese Merkmale sind durch Klammern und eine zweite Zuordnungsbezeichnung gekennzeichnet.)
Die Operationalisierung der Merkmale und der Kodierungsbogen für wissenschaftliche Auswertungen finden sich bei Nedopil (2005)
Eine weitere Unterscheidung bezieht sich auf die Prognoseinstrumente. Früher wurden häufig alle Verfahren als aktuarisch bezeichnet, weil ihre Methodik aus der Lebensversicherungsstatistik abgeleitet war. Dabei handelte es sich jedoch um eine Fehlinterpretation. Heute werden die Instrumente unterschieden in aktuarische Prognoseinstrumente und Instrumente, die einer strukturierten professionellen Entscheidung dienen sollen. Ein Vorgehen anhand letzterer Instrumente wurde auch als „structured professional judgement“ (SPJ) bezeichnet.
Aktuarische Instrumente, wie der VRAG, der Static 99-R und begrenzt auch die PCL-R erlauben aufgrund ihrer dimensionalen Konstruktion und ihrer empirischen Grundlagen die mathematische Zuordnung des Einzelnen zu einer Gruppe von Straftätern, deren Rückfallrisiko bekannt ist. Sie erlauben jedoch keinen Rückschluss auf die Rückfallwahrscheinlichkeit im Einzelfall, sondern lediglich die Verankerung des Einzelfalls in einer Risikogruppe, über die es empirische Daten gibt.
Instrumente des Structured Professional Judgement (SPJ), wie der HCR-20, der SVR-20, die ILRV, die Dittmann-Liste oder der LSI-R, legen ihren Fokus auf die wichtigsten empirisch begründeten Risikomerkmale. Aus der Liste dieser Merkmale werden jene die im untersuchten Fall zutreffen, professionell gewertet und das Gewicht jedes dieser Risikofaktoren im Kontext der Entwicklung des Probanden, seiner Verhaltensdisposition und seiner vorhersehbaren Risikosituationen bestimmt. Dies kann dazu führen, dass nur wenige Risikofaktoren eine Entscheidung dominieren. Diese Instrumente erlauben für die Praxis nicht die Errechnung eines Summenwertes, sondern ermöglichen eine individuelle Analyse des Risikoprofils und geben Hinweise für das adäquate Risikomanagement.
Eine Vielzahl von Veröffentlichungen weist darauf hin, dass durch die Anwendung von aktuarischen und SPJ Prognosemethoden eine größere Treffsicherheit bezüglich krimineller Rückfälle erreicht werden kann als mit klinischen Methoden. Kritisch ist hierbei jedoch zu bedenken: Klinische Prognosen werden abgegeben, um das vorhergesagte Verhalten zu verhindern. Die Risikomerkmale dienen im klinischen Kontext zur Indikationsstellung für Interventionen und können deshalb nicht mehr mit der vorhergesagten Gefährlichkeit korrelieren. Es ist zu erwarten, dass Variablen, die heute als aktuarische Risikofaktoren in Prognosebeurteilungen einfließen und als Indikatoren für Interventionsbedarf angesehen werden, in späteren Untersuchungen ebenfalls nicht mehr mit Rückfällen oder Zwischenfällen korrelieren werden, weil durch ihre Beachtung Rückfälle aktiv verhindert wurden.

Derzeitige Prognosekonzepte

Die Entwicklung von Prognoseinstrumenten und die damit verbundenen empirischen Untersuchungen ebenso wie die heute von den Gerichten vorgegebene differenzierte Fragestellung haben auch zu einer Änderung der Prognosekonzepte geführt. Es kann zwischen drei verschiedenen Konzepten unterschieden werden:
1.
Ein ideografisches Konzept, bei dem eingeschliffene individuelle Verhaltensmuster, die ein Wiederauftreten des Verhaltens wahrscheinlich machen, zur Grundlage der Beurteilung gemacht werden. Derartige eingeprägte Verhaltensweisen, die zu oft wiederkehrendem Fehlverhalten führen, sind allerdings selten. Häufig wird deswegen
 
2.
ein nomothetisches Konzept verfolgt, bei dem empirische Erkenntnisse aus einer Vielzahl von Untersuchungen auf den Einzelfall angewandt werden. Dieses Konzept ist die Grundlage der heute gängigen empirisch begründeten Prognoseinstrumente. Dieses Vorgehen allein reicht jedoch häufig nicht aus und ermöglicht kaum eine Individualprognose. Hierzu kann
 
3.
ein hypothesengeleitetes Konzept dienen, das auf der Entwicklung einer individuellen Hypothese zur Delinquenzgenese beruht. Dabei müssen die spezifischen Risikofaktoren, die dieser Hypothese zugrunde liegen, identifiziert werden. Hierzu bieten die Prognoseinstrumente eine wertvolle Hilfe. Anschließend muss das Fortbestehen der Risikofaktoren im Einzelfall, ihre aktuelle Relevanz und ggf. ihre Kompensation durch protektive Faktoren überprüft werden. Damit wird die Prognosestellung zu einem Prozess, der auch die Anwendung empirischen Wissens für den Einzelfall möglich macht. Mittlerweile gibt es eine Reihe von operationalisierten Merkmalslisten, die diese Risikofaktoren erfassen (Übersicht z. B. bei Nedopil 2005).
 
Die Risikoeinschätzung beruht im Einzelfall dann auf einem 4-schrittigen Vorgehen:
1.
Zuerst erfolgt die Zuordnung des Untersuchten zu einer Gruppe, über welche es Erfahrungswissen bezüglich der Rückfallhäufigkeit gibt. Hierzu kann man die Basisrate in Bezug auf das Delikt oder die Altersgruppe oder die Vordelinquenz heranziehen, aber auch eine aktuarische Risikoeinschätzung anhand eines geeigneten Instrumentes; z. B. VRAG, Static-99, PCL-R.
 
2.
Dann folgt eine Individualisierung der Risikoeinschätzung, wobei zunächst mit einem Instrument des Structured Professional Judgements (SPJ) ein Risikoprofil erstellt wird, indem die dort aufgelisteten Risikofaktoren und deren Gewicht für die untersuchte Person identifiziert werden. Und schließlich muss eine Hypothese zur Delinquenzgenese erstellt werden, aus der ersichtlich wird, wie diese Risikofaktoren in der Vergangenheit zusammengewirkt haben, um das Delikt zu bedingen.
 
3.
Daraus ergibt sich auch ein Plan des Risikomanagements, der in der Beseitigung oder Kontrolle der Risikofaktoren oder in deren Ausgleich durch protektive Faktoren Gestalt gewinnt. Dabei muss auch geprüft werden, ob die Delinquenzhypothese weiterhin ihre Gültigkeit behält.
 
4.
Im weiteren Verlauf dieses Prozesses wird dann die derzeitige Relevanz der relevanten Risikomerkmale und deren Ausgleich durch protektive Faktoren überprüft.
 

Protektive Faktoren

Aus der Darstellung der Prognosekonzepte wird die Bedeutung protektiver Faktoren beim Risikomanagement deutlich. Viele der gebräuchlichen Prognoseinstrumente fokussieren aus methodischen Gründen auf „Risikofaktoren“ und sind demnach defizitorientiert. Protektive Faktoren und eine ressourcenorientierte Perspektive werden dabei weitgehend außer Acht gelassen, obwohl sie für die Resozialisierung und Reintegration von großer Bedeutung sind. Emotionale Stabilität, Flexibilität, Anpassungsfähigkeit und Fähigkeit zur Distanzierung sind nicht nur bei Kindern und Jugendlichen Schutzfaktoren gegen dissoziale Einflüsse (Lösel und Bender 2003), sondern wirken auch bei Erwachsenen protektiv gegen Normüberschreitungen. Als wesentlicher Schutzfaktor wurde eine Eigenschaft beschrieben, die in der angloamerikanischen Literatur als „resilience“ bezeichnet wird und am ehesten mit „Festigkeit und Stabilität“ übersetzt werden könnte. Mittlerweile gibt es auch Instrumente, welche die wichtigsten protektiven Faktoren zusammenfassen (de Vogel et al. 2009) und andere, welche die prognose- und interventionsrelevanten Merkmale (z. B. Beziehungsgestaltung) sowohl in ihrer protektiven als auch in ihrer risikoträchtigen Ausprägung darstellen (z. B. START = Short Term Assessment of Risk and Treatability; Webster et al. 2004, deutsche Fassung 2015).
Die nach dem heutigen Kenntnisstand und unter Berücksichtigung der internationalen Literatur zu beachtenden Prognoseaspekte sind in Tab. 3 zusammengefasst. Die dort dargestellte integrierte Liste der Risikovariablen (ILRV) enthält neben der Aufforderung, sich mit den Daten empirischer Untersuchungen zu befassen, und den Risikomerkmalen auch eine Auflistung protektiver Faktoren, durch welche das Risikoprofil aber auch die Schutzfaktoren systematisch beschrieben werden kann.
Um nicht falschen Vorstellungen weiter Vorschub zu leisten, muss betont werden, dass die aufgeführten Merkmale nicht Prognoseparameter, sondern Risikofaktoren sind. Erst wenn beim untersuchten Probanden ein Risikofaktor bislang mit Delinquenz verknüpft ist, lassen sich daraus prognostische Schlussfolgerungen ziehen.

Unterschiedliche prognostische Parameter

Für unterschiedliche prognostische Fragen, die an Gutachter gestellt werden, sind verschiedene Prognoseparameter ausschlaggebend. Prognostische Fragestellungen betreffen folgende Bereiche:
  • Die Einweisungsprognose dient der Einschätzung der generellen Wahrscheinlichkeit eines kriminellen Rückfalls,
  • die Behandlungsprognose trifft eine Aussage, ob bei dem Betroffenen die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls durch eine Therapie deutlich verringert werden könnte,
  • die Lockerungsprognose enthält die Vorhersage, ob es während Lockerungen zu (k)einem Zwischenfall kommen wird, und
  • die Entlassungsprognose betrifft die Unwahrscheinlichkeit eines Rückfalls nach einer Entlassung.
Bei jeder dieser Prognosen sind unterschiedliche Risikofaktoren zu berücksichtigen.
Nach heutigen Vorstellungen ist es somit wichtig, die Fragestellung differenziert zu erfassen und vor dem Hintergrund der empirischen Erfahrungen individualisiert zu beantworten. Hierzu dient am ehesten ein hypothesengeleitetes Konzept, bei welchem im Laufe eines längeren Prozesses, aufgrund klinischen und empirischen Wissens Hypothesen zur Delinquenzgenese aufgestellt und auf ihre Validität oder zumindest auf ihre Plausibilität überprüft werden, und dann untersucht wird, ob die Risikofaktoren, die dieser Hypothese zu Grunde liegen, noch vorhanden sind, an Bedeutung verloren haben oder durch protektive Faktoren kompensiert wurden (Nedopil 2005). Eine Arbeitsgruppe beim Bundesgerichtshof hat mittlerweile auch für Prognosebegutachtungen Mindestanforderungen formuliert (Boetticher et al. 2006). In den letzten Jahren wurde zunehmend kritisiert, dass den Prognoseinstrumenten und deren arithmetischer Auswertung eine übertriebene Bedeutung zugemessen wurde, die weder denklogisch noch empirisch gerechtfertigt war (Boetticher et al. 2009), so dass der Hinweis auf die richtige Anwendung der Instrumente zur Strukturierung in einer professionellen Gesamtbeurteilung bei der Risikobeurteilung nicht genug betont werden kann.
Vorhersagen menschlichen Verhaltens sind nur dann mit einer akzeptablen Treffsicherheit möglich, wenn sie für bekannte Situationen und für begrenzte Zeiträume abgegeben werden.
Je kürzer die Zeiträume und je genauer bekannt die Situationen sind, für die eine Prognose abgegeben wird, desto zuverlässiger ist auch die Vorhersage.
Verbesserungen der prognostischen Kompetenz der forensischen Psychiatrie in den letzten Jahren sind v. a. darauf zurückzuführen, dass durch den Aufbau forensischer Ambulanzen ein Beitrag zur Strukturierung des sozialen Empfangsraums geleistet wurde und dass durch diese Institutionen und Interventionen immer wieder Kurzzeitprognosen abgegeben werden können.
Häufig geht es bei der Behandlung von Straftätern weniger um die Beseitigung aller Risikomerkmale, sondern viel mehr um die Frage, ob, unter welchen Umständen und wie sich diese auswirken können, und wie dies durch das jeweilige Risikomanagement verhindert werden könnte. Es ist leicht ersichtlich, dass sich die statistischen Risikomerkmale weder durch Therapie noch durch Risikomanagement verändern werden. Der Fokus richtet sich somit auf die dynamischen Risikofaktoren und auf protektive Faktoren, wenn Therapie und Risikomanagement angestrebt werden.
In der Therapie gilt es, die fixierten dynamischen Risikofaktoren zu minimieren, und im Management, die akuten dynamischen Risikomerkmale zu beachten, um schon im Vorfeld einer Risikoerhöhung intervenieren zu können. Behandlung und Risikomanagement sind somit ein Prozess, an dem viele Akteure beteiligt sind. Die damit verbundene multidisziplinäre Zusammenarbeit ist eine Herausforderung, deren aktive Gestaltung sich jedoch in vielen Fällen lohnt (Thomson et al. 2016). Eine besondere Bedeutung erhält dabei die Risikokommunikation.
Risikokommunikation unterscheidet sich dadurch von anderen Formen der Wissens- und Erkenntnisvermittlung, dass es nicht allein um die Weitergabe von Informationen geht, sondern am Ende die Frage steht, ob man handeln muss oder nicht, oder ob weiter kommuniziert werden muss, bis man eine Entscheidung treffen kann, weil der Entscheidungsträger die Risikoeinschätzung verstanden hat. Sie ist ein Dialog, in den Affekte, Einstellungen und Wertungen weit mehr miteinfließen als bei jeder anderen Wissensvermittlung. Sie ist kein isolierter Prozess zwischen zwei Akteuren, z. B. Gutachter und Richter, sondern eingebettet in persönliche und gesellschaftliche Einstellungen und in eine Reihe von anderen Kommunikationsprozessen, an denen neben dem Sachverständigen, der die Risikoeinschätzung vornimmt, andere Mediatoren mitwirken, z. B. Presse, Fachliteratur, Voreinstellungen der Adressaten und vieles mehr.
Der Sachverständige, der seine Risikoeinschätzung vermitteln will, sollte sich der unterschiedlichen Kommunikations- und Einflussmöglichkeiten bewusst sein. Er sollte sich nicht nur fragen, was er aufgrund seiner wissenschaftlichen Erkenntnis und entsprechend seinem mentalen Expertenmodell vermitteln will, sondern auch überlegen, welche Erwartungshaltung und welches Bedürfnis der Adressat entsprechend dessen mentalem Modell hat. Daraus kann abgeleitet werden, welche Diskrepanzen zwischen den Vorstellungen bestehen, und wie diese überwunden werden können. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass Laien entsprechend ihrem mentalen Modell das Ausmaß einer psychischen Störung und, das damit verbundene Risiko wesentlich höher einschätzen als Psychiater und Psychologen und sie lassen sich durch eine dramatische Wortwahl leichter von Handlungsnotwendigkeit überzeugen (Grondahl 2009)
Für die Formulierung des Rückfallrisikos sind 4 verschiedene Formate entstanden:
  • Ein deskriptives Kommunikationsformat, welches durch eine unstrukturierte Beschreibung des Risikos ohne oder mit subjektiver Bewertung von mehr oder weniger spezifischen Risikofaktoren gekennzeichnet ist. Die Auswahl und Bewertung der Risikomerkmale bleibt dem Untersucher vorbehalten und ist häufig durch subjektive Wertungen mit individuellen Verzerrungen gekennzeichnet.
  • Ein kategorisches Kommunikationsformat, bei welchem üblicherweise drei bis fünf Risikokategorien (sehr niedrig – niedrig – mittel – hoch – sehr hoch) verwendet werden. Die Zuordnung zu Kategorien kann auf der Auswertung von Prognoseinstrumenten beruhen; eine solche Zuordnung ist leicht verständlich und erlaubt schnelle Entscheidungen, hat aber erhebliche Wertungs- und Interpretationsprobleme und erlaubt lediglich kustodiale Konsequenzen (Einsperren und Überwachen).
  • Ein quantitatives Format, welches das Rückfallrisiko in Wahrscheinlichkeiten (% oder numerisch [Frequenz: × von 100]) angibt, die Daten basieren auf Basisraten und auf Auswertung von aktuarischen Prognoseinstrumenten. Der Nachteil besteht darin, dass auf dynamische und kontextuelle Aspekte verzichtet wird, eine Übertragung auf den Einzelfall nicht möglich ist, sondern nur eine Zuordnung des Einzelnen zu einer Gruppe, deren Rückfallhäufigkeit bekannt ist.
  • Ein explanatorisches Kommunikationsformat, bei welchem die individuellen Risikofaktoren und die Effektivität der Möglichkeiten, diese unter Kontrolle zu halten, aufgezeigt werden. Es versucht, die Risikoentstehung einzelfallbezogen zu analysieren und Methoden des individuellen Risikomanagements aufzuzeigen. Dieses Format ist verbunden mit einem weitgehenden Verzicht auf Vergleichszahlen und auf eine quantitative Einschätzung.
Untersuchungen bei Richtern und Studenten haben gezeigt, dass die quantitative Einschätzung am wenigsten beliebt ist und häufig missverstanden wird (Dolores und Redding 2009; Nedopil und Wittmann 2011). Sofern sie sich überhaupt an den sachverständigen Einschätzungen orientieren, ziehen Richter deskriptive und kategoriale Formate vor (Lieberman et al. 2007). Gleichwohl empfehlen alle Vereinbarungen und auch die Mindestanforderungen für Prognosebegutachtungen (Boetticher et al. 2006, 2009) eine Kombination aus quantitativer und explanatorischer Risikoformulierung. Sehr prägnant steht 2007 in einer Veröffentlichung über „Best Practice in Managing Risk“ des Departments of Health (England und Wales): „Risikoformulierung ist … ein Prozess, bei welchem der Praktiker entscheidet, wie ein Risiko ausgelöst oder akut werden könnte. Er identifiziert und beschreibt die prädisponierenden („predisposing“), beschleunigenden („precipitating“), aufrecht haltenden („perpetuating“) und protektiven („protective“) Faktoren und darüber hinaus, wie diese zusammenspielen, um Risiko zu erzeugen.“ Diese Beschreibung solle zu einem individuellen Risikomanagementplan führen (Lewis und Doyle 2009). Risikokommunikation beschränkt sich nicht nur auf die juristischen Auftraggeber und die Öffentlichkeit, sondern umfasst auch die betreffende Person, die ebenso wie jeder andere Patient einen Anspruch hat auf die professionelle Einschätzung der Störung, deren Verlauf und über die Interventionsmöglichkeiten informiert zu werden. Die Mitwirkung des Untergebrachten am Risikomanagement wird kaum realistisch, wenn er von einer adäquaten Risikokommunikation ausgeschlossen ist.

Jugendrecht

Für Jugendliche und Heranwachsende werden durch das Jugendgerichtsgesetz (JGG) besondere Abweichungen und Ergänzungen des Strafrechtes vorgenommen, die u. U. auch eine besondere psychiatrische Beurteilung erforderlich machen.

Jugendliche

Bei 14- bis 17-jährigen Jugendlichen muss die strafrechtliche Verantwortlichkeit ausdrücklich festgestellt werden (§ 3 JGG), wobei konkret nach dem „sittlichen und geistigen Entwicklungsstand“ zur Tatzeit gefragt wird. Die Beantwortung dieser Fragestellung ist in aller Regel Aufgabe des Kinder- und Jugendpsychiaters (Freisleder 2007).

Heranwachsende

Bei Heranwachsenden zwischen dem vollendeten 18. und dem vollendeten 21. Lebensjahr beurteilt das Gericht den Täter nach Jugendstrafrecht, wenn „die Gesamtwürdigkeit der Persönlichkeit des Täters bei Berücksichtigung auch der Umweltbedingungen ergibt, dass er z. Z. der Tat nach seiner sittlichen und geistigen Entwicklung noch einem Jugendlichen gleichstand oder es sich nach Art, den Umständen oder den Beweggründen der Tat um eine Jugendverfehlung handelt“ (§ 105 Abs. 1 und 2 JGG).
Der Psychiater muss hierbei also prüfen, ob der Täter die sog. Entwicklungsaufgaben schon bewältigt hat oder nicht. Gemeint sind hier beispielsweise das „Erlernen und Ausfüllen der Geschlechterrolle“, die „Erlangung der Unabhängigkeit vom Elternhaus“ oder „die Entwicklung von Selbstvertrauen und Aufbau eines eigenen Wertesystems“. Die Rechtsprechung verlangt vom Sachverständigen Aussagen dazu, ob die erkennbaren seelischen Entwicklungsauffälligkeiten noch durch den Reifungsprozess ausgeglichen werden können oder schon Kennzeichen einer stabilen Persönlichkeitsstörung sind.

Umbruchphase

Psychiatrische Untersuchungen über die Umbruchphase zwischen dem 18. und dem 24. Lebensjahr (Kapfhammer 1995) und über die Gehirnreifung (Goldenberg 2007) weisen darauf hin, dass dieser Lebensabschnitt, in dem die biologische Entwicklung abgeschlossen wird, durch eine besondere Vulnerabilität für psychische Erkrankungen, psychosoziale Belastungsfolgen und alterstypische Adaptationsleistungen ausgezeichnet ist. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie hat Kriterienkataloge entwickelt, nach denen die Zuordnung erleichtert werden soll. Sie sind in der Praxis jedoch häufig unbefriedigend, so dass einerseits eine genaue Zuordnung des einzelnen Betroffenen als Jugendlicher oder als Erwachsener häufig schwer gelingt, andererseits ein flexibler Umgang, bei dem auf den Reifungsgrad des Einzelnen geachtet wird, in dieser Phase wünschenswerter erscheint als eine starre Bindung an letztlich willkürlich vorgegebene Altersgrenzen (Freisleder 2007).

Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen

Die Beurteilung der Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen ist nur selten Aufgabe der Psychiater oder Psychologen. Sie gehört in den meisten Fällen zu den ureigensten Kompetenzen der Richter (Fischer 1994; Boetticher 2002). Lediglich in Ausnahmefällen bedarf er dazu der Sachkunde eines Humanwissenschaftlers. Diese beschränkt sich auf Aussagen von Kindern und Jugendlichen, die Opfer oder Zeugen von Sexualdelinquenz geworden sind, und von psychisch kranken oder gestörten Zeugen.

Aussagepsychologie

Die Aussage über ein Ereignis setzt dessen Wahrnehmung und Speicherung im Gedächtnis und seine bewusste Wiedergabe voraus, wobei auf jeder Ebene Störungen auftreten können.
Aufgabe der Psychiater ist es, psychische Störungen zu erkennen und deren Einfluss auf Wahrnehmung, Gedächtnis und Wiedergabe abzuschätzen und einzugrenzen. Psychiater können – mit Ausnahme psychotischen Erlebens – jedoch nicht zum Realitätsgehalt und kaum je zum subjektiven Wahrheitsgehalt einer Aussage Stellung nehmen.
Die psychologischen Beurteilungen der Glaubhaftigkeit von Zeugen- oder Opferaussagen gehen einen Schritt weiter. Sie wollen prüfen, ob Sachverhalte verheimlicht, unwahre Sachverhalte behauptet, subjektive Überzeugungen dargetan oder realistische Wahrnehmungen wiedergegeben werden. Auch diesbezüglich hat die Rechtsprechung in Zusammenarbeit mit führenden Rechtspsychologen Standards entwickelt, deren Einhaltung von den Gerichten überprüft wird (Boetticher 2002).
Grundlage der Beurteilung der Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen ist die Aussagepsychologie, sodass in der Mehrzahl der Fälle Psychologen mit der Begutachtung der Zeugen beauftragt werden. Von Psychologen wurden dementsprechend auch eine Anzahl von Beurteilungsmethoden erarbeitet und ständig erweitert (Arntzen und Michaelis-Arntzen 1993; Köhnken 1990, 2005; Steller 1987; Greuel et al. 1998; Volbert 2004; Volbert und Steller 2014).
Das methodische Prinzip wird durch die Leitfrage der Glaubhaftigkeitsbegutachtung verdeutlicht: Könnte dieser Zeuge mit den gegebenen individuellen Voraussetzungen unter den gegebenen Befragungsumständen und unter Berücksichtigung der im konkreten Fall möglichen Einflüsse von Dritten diese spezifische Aussage machen, ohne dass sie auf einem realen Erlebnishintergrund basiert (Volbert 1995)? Die Glaubhaftigkeit wird somit so lange negiert, bis diese Negation mit den gesammelten Fakten nicht mehr vereinbar ist. Ausgangspunkt der Glaubhaftigkeitsbeurteilung ist also zunächst eine Unwahrannahme, die Nullhypothese. Erst wenn die Prüfstrategien diese Hypothese falsifizieren, wird sie verworfen.
Geprüft werden somit verschiedene Annahmen, aufgrund derer eine Falschaussage bedingt sein könnte, z. B. jene einer absichtlichen Falschdarstellung (Lügenhypothese) und jene einer subjektiv für wahr gehaltenen, auf einer vermeintlichen „Erinnerung“, bzw. Pseudoerinnerung basierenden Darstellung, die in der Realität keine Entsprechung hat, aber in Gesprächen oder Therapien erwogen wurde (Suggestionshypothese). Dabei besteht ein Überlappungsbereich zwischen beiden Polen (Volbert und Steller 2014). Liegen gravierende suggestive Bedingungen vor, kann der Erlebnisbezug einer Aussage mit aussagepsychologischen Methoden nicht mehr substanziiert werden.
Nicht belegbar ist zumindest in experimentellen Untersuchungen die Annahme, dass die Analyse von non- und paraverbalen Merkmalen zwischen lügenden und wahrheitsgemäß aussagenden Personen Unterscheidungen ermöglicht (Sporer und Köhnken 2008).
Die Qualität von Aussagen wird jedoch von verschiedenen Faktoren beeinflusst, u. a. von der Technik des Befragenden, der Person des Aussagenden und der Art des Ereignisses (z. B. wiederholt oder singulär) (Volbert et al. 2010). Durch inadäquate Explorationstechniken können in Konsequenz die positive Feststellung des Realitätsgehaltes von Aussagen erschwert und die Position von Opferzeugen geschwächt werden (Volbert und Steller 2014).
Forensische Psychiater werden bei psychisch kranken Personen gelegentlich mit der Frage konfrontiert, ob die Aussagefähigkeit durch die Krankheit beeinträchtigt sein könnte. Sie sollten hierzu einige Grundlagen der Aussagepsychologie und der Beeinträchtigung der Aussagetüchtigkeit durch psychische Störungen kennen, um fundierte Beurteilungen abgeben zu können.
Forensische Psychiater sollten aber die Grenzen ihrer Kompetenz berücksichtigen und sich weder in die Beweiswürdigung im eigentlichen Sinn noch in die von Psychologen zu beantwortenden Fragen nach der Glaubhaftigkeit der Aussagen von Kindern und Jugendlichen einmischen.

Delinquenz und Störungen, die häufiger zur Begutachtung führen

Sexualdelinquenz

Die Darstellung abweichenden Sexualverhaltens kann mit Schwierigkeiten und Missverständnissen verbunden sein, weil sich hier medizinische, psychiatrische und psychologische Erwägungen, gesellschaftliche Voreingenommenheiten und strafrechtliche Normierungen teils überlappen, teils vermengen und zum Teil widersprechen. Auch die Medizin ist nicht frei von der Übernahme normativer Vorgaben in diagnostische Prozesse, was exemplarisch am Umgang mit der Homosexualität verdeutlicht werden kann. Diese war bis 1975 nach § 175 StGB strafbar, und sie erschien bis 1973 in den psychiatrischen Lehrbüchern und Klassifikationssystemen als Störung.
Bei der forensisch-psychiatrischen Beurteilung von abweichendem Sexualverhalten stehen zwei Fragen im Vordergrund:
1.
Ab welcher quantitativen und qualitativen Ausprägung wird abweichendes Sexualverhalten pathologisch oder gestört?
 
2.
Unter welchen Bedingungen wird abweichendes Sexualverhalten strafbar, d. h. welches Sexualverhalten wird kriminalisiert?
 
ICD-10, DSM-IV-TR und DSM-5 führen unter dem Begriff „Paraphilien“ die in Tab. 4 genannten Formen der psychosexuellen Störungen auf.
 
ICD-10 Störungen der Sexualpräferenz (Nr.)
DSM-IV Paraphilien (Nr.)
DSM-5 Paraphile Störung
Exhibitionismus
F 65.2
302.4
Exhibitionistische Störung
Fetischismus
F 65.0
302.81
Fetischistische Störung
Frotteurismus
F 65.8
302.89
Frotteuristische Störung
Pädophilie
F 65.4
302.2
Pädophile Störung
Masochismus
F 65.5
302.83
Sexuell masochistische Störung
Sadismus
F 65.5
302.84
Sexuell sadistische Störung
Transvestitischer Fetischismus
F 65.1
302.3
Transvestitische Störung
Voyeurismus
F 65.3
302.82
Voyeuristische Störung
Sonstige Störung der Sexualpräferenz
F 65.8
302.89
Andere näher bezeichnete paraphile Störung
Paraphilie (NNB)
F 65.9
302.9
Paraphile Störung NNB
In DSM-5 werden Paraphilien nicht per se als psychische Störungen bezeichnet, sondern es wird zwischen Paraphilien (Erfüllung der jeweiligen A-Kriterien aus DSM-5) und paraphilen Störungen (Erfüllung von A- und B-Kriterien aus DSM-5) unterschieden. Paraphile Störungen bezeichnen Paraphilien, die persönliches Leiden oder Beeinträchtigung verursachen oder deren Befriedigung zu Schaden oder potenziellem Schaden anderer geführt hat. Über die in den Kriterienkatalogen explizit genannten Störungen hinaus ist eine Reihe weiterer spezifischer Verhaltensabweichungen wie Erotophonie, Nekrophilie, Partialismus, Sodomie, Koprophilie, Klysmaphilie oder Urophilie definiert (ICD-10 F 65.8).
Aus forensischer Sicht sind vorwiegend jene sexuellen Besonderheiten relevant, deren Ausübung strafbar ist, wobei nicht übersehen werden darf, dass Störungen der Sexualität in vielen Verhaltensbereichen zu Auffälligkeiten führen können und dass Sexualstörungen selbst Symptome von wesentlich umfassenderen Störungen sein können, welche die ganze Persönlichkeit der Betroffenen erfasst.
Bei der Begutachtung spielen v. a. Störungen der sexuellen Präferenz, wie Pädophilie, Exhibitionismus, Sadomasochismus, sowie Störungen der sexuellen Identität – insbesondere die Transsexualität – und sexuelle Aggressionsdelikte eine Rolle.
Pädophilie
Pädophilie ist eine Sammelbezeichnung, die alle sexuell betonten Neigungen zu Kindern umfasst. Sexuelle Zuwendung zu Knaben wird auch als Päderastie bezeichnet, jene zu präpubertierenden Kindern als Ephebophilie oder Hebephilie (DSM-5). Pädophilie ist die häufigste der inkriminierten sexuellen Abweichungen. Sexueller Kindsmissbrauch macht 25–30 % aller Sexualdelikte aus (Schorsch und Pfäfflin 1994). Das im Gesetz festgeschriebene Schutzalter beträgt 14 Jahre. Diese normative Grenze sagt jedoch weder etwas über die tatsächliche Schädlichkeit sexueller Handlungen für die Opfer noch über die Pathologie der Täter aus. Verallgemeinernd kann man jedoch sagen, dass die Beziehung umso weniger pathologisch und der Täter umso unauffälliger ist, je reifer, älter und erwachsener das Kind und je geringer der Altersunterschied zwischen Täter und Opfer ist. Je jünger das Kind, desto auffälliger ist der Erwachsene (Berner und Karlick-Bolton 1986). Bei etwa 40 % der sexuellen Handlungen an Kindern wird Zwang oder Gewalt ausgeübt, häufig stehen aggressive Sexualhandlungen an Kindern psychologisch der Vergewaltigung näher als der Pädophilie (Schorsch und Pfäfflin 1994).
Auch wenn mittlerweile hirnstrukturelle und -funktionelle Besonderheiten bei wegen Kindsmissbrauch verurteilten Tätern gefunden wurden (Schiltz et al. 2007), ist Pädophilie kein einheitliches Phänomen. Verschiedene Autoren (Wille 1967; Schorsch 1971; Witter 1972; Glasser 1990) haben Typologien entwickelt, die sich z. T. überlappen. In der Gutachtenspraxis hat sich die von Schorsch (1971) bewährt, der folgende Einteilung vorschlug:
  • Kontaktarme, retardierte Jugendliche: Ihre Delikte sind oft Ausdruck einer lebensphasischen Krise. Die Jugendlichen sind meist unerfahren und unsicher in der sexuellen Rollenerwartung.
  • Sozial randständige Jugendliche: Die pädophilen Delikte entstehen oft aus mangelnder sozialer Bindung. Die Fähigkeit der Täter, zwischen emotionaler Zuwendung und sexueller Triebbefriedigung zu unterscheiden, ist gering.
  • Sozial Desintegrierte im mittleren Lebensalter: Es handelt sich häufig um Täter mit dissozialen Persönlichkeitsstörungen. In vielen Fällen spielt Alkoholmissbrauch eine große Rolle.
  • Erotisierte pädagogische Beziehungen: Diese Männer haben oft einen berufsmäßigen Umgang mit Kindern. Sie erliegen allmählich den sexuellen Stimuli, die von den Kindern ausgehen.
  • Alterspädophilie: Sie erscheint in vielen Fällen involutionsbedingt, ohne dass schon krankheitswertige hirnorganische Veränderungen feststellbar sein müssen.
Exhibitionismus
Unter Strafe gestellt ist das Zurschaustellen des männlichen Geschlechtsteils. Opfer von Exhibitionisten sind häufig Kinder und jugendliche Mädchen. Die meisten Exhibitionisten sind sozial relativ gut integriert und psychopathologisch weitgehend unauffällig. Der psychodynamische Hintergrund besteht meist in einer Demonstration von Potenz und Männlichkeit, was oft zur Kompensation von Angst und eigener Ohnmacht dient.
Exhibitionismus ist das zweithäufigste Sexualdelikt und macht etwa 20 % aller Sexualdelikte aus.
Einige Untersuchungen zeigen, dass etwa ¼ aller Exhibitionisten im Verlauf ihrer weiteren Entwicklung auch tätlich werden.
Für die Progression von der „hands-off Delinquenz“ zu hands-on Delikten mit Tätlichkeiten wurden folgende Risikofaktoren gefunden: Verhaltensauffälligkeiten in der Kindheit, Eigentumsdelikte, übermäßige Libido, Homosexualität, Exhibitionismus an verschiedenen Orten, Bedrängung, Verfolgung und Berührung des Opfers beim Exhibitionieren (Sugarman et al. 1994; Hanson und Bussière 1998).
Sadismus
Sadismus ist häufig mit Masochismus verknüpft und wird in ICD-10 auch als Sadomasochismus codiert. Während jedoch Masochismus allein bei der Begutachtung praktisch keine Rolle spielt, ist das Vorliegen von Sadismus und Sadomasochismus relativ häufig abzuklären. Sadismus zielt auf eine totale Beherrschung des Sexualpartners und dessen ohnmächtiges Ausgeliefertsein ab, wobei die Sexualität des Sadisten häufig mit Omnipotenzgefühlen verbunden ist. Quälen und Schmerzzufügung dienen der Erniedrigung und Entwertung, verselbstständigen sich aber in vielen Fällen in ritualisierten sadomasochistischen Praktiken. Wenngleich es durchaus komplementäre sadistisch-masochistische Paare gibt, und sadistische Praktiken in bestimmten Zirkeln ritualisiert ausgeübt werden, birgt die sadistische Erniedrigung und Beherrschung des Partners auch extreme Gefahr.
Aggressive Sexualdelikte
Es ist kaum möglich, verallgemeinernde Aussagen über aggressive Sexualdelinquenten zu machen. Die Zahl der wegen sexueller Gewaltdelikte Verurteilten schwankte über die Jahre seit 1971 relativ konstant zwischen ca. 1500 und ca. 2100. Im Jahr 2002 waren es 1983 Verurteilte (Beier et al. 2005). Die Verurteiltenziffern zeigen, dass der Altersgipfel bei den Tätern zwischen 18 und 21 Jahren liegt (ca. 20 bis 26 Verurteilte je 100.000 Männer der Altersgruppe). Die Verurteiltenziffern nehmen bei über 40-Jährigen stark ab (1–4 Verurteilte je 100.000) und betragen bei über 50-Jährigen weniger als 1 je 100.000. Daraus lassen sich auch prognostische Schlüsse ziehen. Sexualdelinquenz und auch Rückfälle mit Sexualdelikten lassen ab einem Alter von 50 Jahren stark nach, wie sich auch bei systematischen Nachuntersuchungen von entlassenen Sexualstraftätern bestätigen ließ (Fazel et al. 2006). Viele aggressive Sexualdelikte entstammen nicht einer sexuellen Deviation im engeren Sinne, sondern sind Reaktionen auf Kränkungen und Ängste; sie entspringen dem Hass auf Frauen oder der verzweifelten Wut über die eigene Ohnmacht und das eigene Versagen. Häufig lösen Impotenzerlebnisse, Impotenzängste, Zurückweisung oder Spott die aggressiven sexuellen Impulse aus. Der Wunsch, durch Sexualität zu herrschen und zu demütigen, zu unterwerfen oder sich anderer zu bemächtigen, ist bei Vergewaltigern oder Probanden mit sexuellen Tötungsdelikten häufiger zu explorieren, als das Verlangen, sexuelle Erregung abzureagieren.
Bei der Typologien finden sich drei Grundtypen sexueller Gewalttäter wieder:
1.
Neurotisch-aggressionsgehemmte und depressive Täter,
 
2.
dissoziale egozentrische Täter,
 
3.
sexuell deviante (oft sadistisch veranlagte) Täter.
 
International durchgesetzt hat sich die Typologie des Massachusetts Treatment Centers (Knight und Prentky 1990; Kraus und Berner 2000; Prentky und Burgess 2000), die neuen verschiedene Subtypen beschreibt.
  • Opportunistisch:
    • geringe soziale Kompetenz (Typ 1),
    • hohe soziale Kompetenz (Typ 2),
    • wütend oder rachsüchtig („pervasively angry“, Typ 3);
  • Sexuell motiviert, nicht sadistisch:
    • geringe soziale Kompetenz (Typ 4),
    • hohe soziale Kompetenz (Typ 5);
  • Sexuell motiviert, sadistisch:
    • geringe soziale Kompetenz (Typ 6),
    • hohe soziale Kompetenz (Typ 7);
  • Aggressiv Macht ausübend („vindictive“):
    • geringe soziale Kompetenz (Typ 8),
    • hohe soziale Kompetenz (Typ 9).
Betrachtet man diese Typologie genauer, so unterscheidet sie zwei Ebenen, nämlich zum einen die der sozialen Kompetenz und zum anderen jene der Motivation. Dabei lassen sich vier verschiedene Motive erkennen: Rache, Machtstreben, sexuell deviante Triebbedürfnisse und das Ausnutzen von Gelegenheiten (z. B. sog. „date-rapes“). Aber auch diese Typologie wird der Heterogenität der sexuellen Gewalttäter nicht ganz gerecht (Prentky und Burgess 2000).
Begutachtung von Sexualdelinquenten
Bei der Begutachtung von Sexualdelinquenten reicht es oft nicht aus, nur der Phänomenologie des Verhaltens nachzugehen. Es geht vielmehr darum, den Stellenwert des abweichenden Sexualverhaltens im Leben des Betroffenen zu erkunden und aufzuzeigen. Die meisten sexuellen Verhaltensabweichungen – selbst sadomasochistische Vorlieben – können befriedigt werden, ohne dass die Betreffenden delinquent werden müssen. Auch von Menschen, die keine Störung der sexuellen Präferenz haben, wird verlangt, dass sie ihre sexuellen Wünsche und Bedürfnisse unterdrücken, wenn deren Ausübung gegen die Selbstbestimmung von anderen verstößt. Der Gutachter hat dem Gericht auch in solchen Fällen bei der Analyse der Persönlichkeit des Täters, etwaiger Devianz und der Motivation seiner Tat zu helfen. Die Grenzziehung zwischen zumutbarer Beherrschung und erheblich verminderter Steuerungsfähigkeit ist jedoch gerade bei sexuellen Handlungen weit mehr von normativen Vorstellungen als von empirisch begründbarem Wissen abhängig.
Die Diagnose einer psychosexuellen Störung allein bedeutet noch nicht, dass der Betreffende bei der Ausübung seiner Sexualpraktik in seiner Steuerungsfähigkeit erheblich vermindert ist.
Die Steuerungsfähigkeit ist aber bei Vorliegen einer der folgenden Bedingungen oft beeinträchtigt:
  • Abweichendes Sexualverhalten tritt als Symptom einer anderen Störung auf, z. B. einer organischen Erkrankung, einer Schizophrenie oder einer Manie.
  • Sexualität nimmt als Ausdruck eines neurotischen Konflikts Symptomcharakter an, d. h. neurotische Konflikte werden in sexuellen Handlungen ausgetragen bzw. abgewehrt.
  • Eine Paraphilie führt zu süchtigem, die Persönlichkeitsstruktur veränderndem Verhalten.
Nach empirischen Untersuchungen (Schorsch und Pfäfflin 1994) wurden vier Intensitätsstufen devianten Verhaltens unterschieden:
1.
Deviantes Verhalten als sporadischer Impuls aus besonderem Anlass,
 
2.
deviante Reaktion als habituelles Konfliktlösungsmuster (es tritt nur in bestimmten Situationen auf),
 
3.
Sexualität ist ohne Devianz nicht erlebbar,
 
4.
stabile deviante Entwicklung.
 
Die Arbeitsgruppe beim BGH, die Mindestanforderungen bei der Schuldfähigkeitsbegutachtung erarbeitet hat, hat auch zur Beurteilung der Schuldfähigkeit bei Paraphilien relativ präzise Vorgaben gemacht (s. Boetticher et al. 2005). Eine Paraphilie ist dann dem vierten. Merkmal des § 20 StGB zuzuordnen, wenn
  • die Sexualstruktur weitestgehend durch die paraphile Neigung bestimmt ist,
  • eine Ich-dystone (Ich-fremde) Verarbeitung zur Ausblendung der Paraphilie führt,
  • eine progrediente Zunahme und „Überflutung“ durch dranghafte paraphile Impulse mit ausbleibender Satisfaktion zunehmend das Erleben beherrscht und zur Umsetzung auf der Verhaltensebene drängt,
  • andere Formen soziosexueller Befriedigung dem Beschuldigten aufgrund (zu beschreibender) Persönlichkeitsfaktoren und/oder (zu belegender) sexueller Funktionsstörungen erkennbar nicht zur Verfügung stehen.
Auswirkungen auf die Steuerungsfähigkeit eines Probanden sind entsprechend der Angaben von Schorsch und Pfäfflin (1994) lediglich dann anzunehmen, wenn die vierte. Intensitätsstufe in eine progrediente Entwicklung übergegangen ist und dies zu einer Änderung der Persönlichkeitsstruktur geführt hat. Gemäß der Mindestanforderungen sind folgende Indikatoren für erhebliche Beeinträchtigungen der Steuerungsfähigkeit bedeutsam:
  • konflikthafte Zuspitzung und emotionale Labilisierung in länger anhaltender triebdynamischer Ausweglosigkeit,
  • Tatdurchführung auch in sozial stark kontrollierter Situation,
  • abrupter, impulshafter Tatablauf oder eine zunehmende Progredienz bei diagnostizierter Paraphilie,
  • archaisch-destruktiver, ritualisiert wirkender Tatablauf und Ausblendung von Außenreizen,
  • konstellative Faktoren (z. B. Alkoholintoxikation, Persönlichkeitsstörung, Intelligenzminderung).
Rückfallprognosen bei Sexualstraftätern
Aus den psychischen Auffälligkeiten und Mechanismen, die Einschränkungen der Steuerungsfähigkeit bedingen, lassen sich auch jene Faktoren ableiten, welche die Prognose bei Sexualdelinquenz beeinflussen. Neben den Kriterien, die für die Beurteilung der Kriminalprognose i. Allg. zu berücksichtigen sind, müssen bei der Rückfallprognose sexualdelinquenten Verhaltens verschiedene weitere Gesichtspunkte beachtet werden. Dabei ist unter therapeutischen Aspekten wichtig, dass – wie bei der Rückfallprognose allgemein – zwischen statischen und dynamischen Faktoren unterschieden wird, da lediglich durch Veränderung der dynamischen Risikofaktoren neben einer Stärkung von protektiven Faktoren eine Änderung der Rückfallwahrscheinlichkeit erreicht werden kann. Die Risikofaktoren, die sich bei empirischen Untersuchungen als für die Rückfallprognose bei aggressiven Sexualdelinquenten wesentlich herausgestellt haben (Nedopil 2000), sind in Tab. 5, gängige Prognoseinstrumente in Tab. 2 zusammengestellt.
Tab. 5
Beurteilungsgrundlagen bei der Rückfallprognose von Sexualstraftätern
Beurteilungsbereich
Statische Faktoren
Dynamische Faktoren
Krimineller Lebensstil
a) Kriminelle Vorgeschichte
– früher Beginn der Delinquenz
– früher Beginn von Gewalttätigkeiten
– frühere Delikte unter Alkoholmissbrauch
– polytrope Kriminalität
– dissoziales Herkunftsmilieu
– Broken-Home-Situation in der Kindheit
Hoher PCL-R-Wert, kriminogene Bedürfnisse, d. h. Einstellung, Wahrnehmung, Verhalten bez. Arbeit, Erziehung, Kameradenkreis, Autoritäten, zwischenmenschliche Beziehungen, die zu Konflikten mit Gesetzen führen, kriminelle Umgebung
b) Persönliche Vorgeschichte
Ausmaß der sexuellen Devianz
Massive Gewaltanwendung bei Sexualdelikt(en), geplante und vorfantasierte Taten, sadistische Sexualpraktiken bei Vordelikt(en), unterschiedliche Sexualdelikte, unangemessenes Alter der Opfer, Fremde als Opfer, männliche Opfer
Verinnerlichung devianter Sexualpraktiken, Progredienz devianter Sexualfantasien, sexuelle Abreaktion von Verärgerung und Frustration, negative Einstellung gegenüber Opfer, Schuldverschiebung auf Opfer, Berechtigung zu sexueller Bedürfnisbefriedigung, Probleme mit zwischenmenschlichen Beziehungen und Intimität
Psychosoziale Fehlanpassung
Broken-Home-Situation in der Kindheit, Intelligenzmängel
Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörung, Mangel an Selbstwertgefühl und Selbstsicherheit, Fehlen von Copingstrategien bei Frustration und Verärgerung
Negativer klinischer Eindruck
Abbruch früherer Therapien
Mangelnde Therapiemotivation, Verleugnung oder Bagatellisierung des Deliktes

Transsexualität

Unter Transsexualität versteht man eine Störung der Geschlechtsidentität, bei der körperliches Geschlecht und subjektiv empfundene Geschlechtszugehörigkeit nicht übereinstimmen. Im DSM-5 wird der Begriff der „Geschlechtsdysphorie“ verwendet und zwischen einer entsprechenden Diagnose bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unterschieden. Transsexuelle Personen, die genetisch und/oder körperlich männlich sind, fühlen sich als Frauen und wünschen sich weibliche Attribute; sie streben sozial und meist auch in zwischenmenschlichen Beziehungen eine weibliche Rolle an (Mann-zu-Frau-Transsexualität). Bei umgekehrtem Sachverhalt handelt es sich um eine Frau-zu-Mann-Transsexualität. Die Zahl erwachsener Transsexueller wird in Deutschland auf 2000–4000 geschätzt (Sigusch 1997). Osburg und Weitze (1993) gaben im Zusammenhang mit der Anwendung des Transsexuellengesetzes (TSG) eine 10-Jahres-Prävalenzrate von 2,1:100.000 an. Dabei fanden sich 2,3-mal mehr genetische Männer als genetische Frauen. Heute nähert sich das Geschlechtsverhältnis in Deutschland allmählich 1:1 (Sigusch 1997), wobei im internationalen Vergleich erhebliche Unterschiede gesehen werden (Loue 1996). DSM-5 gibt Prävalenzraten zwischen 0,005 und 0,014 % bzw. zwischen 0,002 und 0,003 % bei Erwachsenen mit männlichem bzw. weiblichem Zuweisungsgeschlecht an, wobei von einer höheren Dunkelziffer ausgegangen wird. Die Zahlen scheinen sich wenig zu ändern (Becker 2004; Pfäfflin 2004). Viele Transsexuelle streben heute eine Namensänderung, eine Änderung des Personenstands (etwa 120 pro Jahr in Deutschland, Pfäfflin 2004) und eine operative Geschlechtsumwandlung an. Die rechtlichen Grundlagen für diese Eingriffe sind durch das Transsexuellengesetz (TSG) geregelt.
Um die Diagnose „Transsexualität“ (ICD-10 F 64.0) oder „Geschlechtsdysphorie“ (DSM-5) zu erhalten, muss der Betroffene folgende Kriterien erfüllen:
1.
Es muss der Wunsch bestehen, als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden (DSM-5: Kriterien A4 und A5).
 
2.
Es muss der Wunsch bestehen, die eigenen Geschlechtsmerkmale dem angestrebten Geschlecht anzugleichen (DSM-5: Kriterium A3).
 
3.
Es besteht ein Unbehagen bezüglich des eigenen Geschlechts (DSM-5: Kriterium A1: „Ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen“ und A2: „Ausgeprägtes Verlangen, die eigenen primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale loszuwerden“).
 
4.
Die Störung muss zwei Jahre lang bestehen (DSM-5: Kriterium A: mindestens sechs Monate) und darf nicht Folge einer anderen Erkrankung oder Störung sein.
 
5.
Die Störung muss in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung verursachen (nur DSM-5: Kriterium B).
 
Bei den Männern-zu-Frauen-Transsexuellen gibt es offensichtlich Untergruppen: Die erste Gruppe umfasst jene Betroffenen, deren Störung in der frühen Adoleszenz beginnt und die sexuell eher auf Männer orientiert sind (androphil). Bei der zweiten Gruppe manifestiert sich der Wunsch nach weiblicher Geschlechtszugehörigkeit später, sie sind sexuell vorwiegend auf Frauen (gynäphil) oder auf die eigene weibliche Person (autogynäphil) orientiert. Unter letzteren finden sich einige mit einer Reihe von sozialen Schwierigkeiten und Besonderheiten (Becker 2004) und auch mit Dissozialität und kriminellen Karrieren (Beier et al. 2001).
Differenzialdiagnostisch muss bei Männern ein Transvestitismus abgegrenzt werden, wenn lediglich das Tragen von weiblicher Kleidung gewünscht wird („cross-dressing“).
Begutachtung und Behandlung
Effektive Behandlungsformen der Transsexualität wurden in der Psychiatrie nicht entwickelt. Die Aufgabe des Psychiaters beschränkt sich auf die diagnostische Abklärung, auf die Begutachtung, ggf. auf die Empfehlung hormoneller und operativer Behandlungen zur Geschlechtsumwandlung, auf die Unterstützung der Betroffenen und die Hilfe bei sekundären Störungen wie Depressionen, Suizidalität usw. Die diagnostische Klärung sollte allerdings eine psychotherapeutische Stützung umfassen, die dem Betroffenen eine gereifte und autonome Entscheidung ermöglicht. Psychiatrisch-psychotherapeutisches Anliegen sollte auch sein, den Umwandlungsprozess zu begleiten und in der Realerprobung Hilfestellung zu geben.
Die von einer Expertenkommission (Becker et al. 1997) aufgestellten Standards der Diagnostik verlangen vom Psychiater eine Erhebung der biografischen Anamnese mit den Schwerpunkten sexuelle Identitätsentwicklung und psychosexuelle Entwicklung, eine körperliche und genitale Untersuchung und eine psychiatrisch-psychologische Untersuchung, bei der das Strukturniveau der Persönlichkeit, psychosoziales Funktionsniveau, neurotische Dispositionen und Konflikte, Abhängigkeit und Missbrauchsverhalten, Suizidalität, Paraphilien und Perversionen, Psychosen, hirnorganische Störungen und Minderbegabungen abgeklärt werden müssen. Dabei sind v. a. folgende Diagnosen auszuschließen:
Frühestens nach einem einjährigen Alltagstest kann mit einer hormonellen Behandlung begonnen werden, die ihrerseits etwa sechs Monate lang durchgeführt werden muss, bis eine Entscheidung über eine operative Geschlechtsumwandlung erfolgen kann.
Transsexuellengesetz
Das Transsexuellengesetz vom 10.9.1980 – in Kraft getreten am 1.1.1981 – regelt die Änderung der Namensgebung (Vornamensänderung) und des Personenstands (Geschlechtsbeschreibung).
Es sieht zwei Verfahren vor, die Transsexuellen das Leben im empfundenen Geschlecht ermöglichen sollen. Die sogenannte „kleine Lösung“ erlaubt es, den Vornamen zu ändern, ohne dass zuvor operative geschlechtsanpassende Eingriffe stattgefunden haben müssen. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen, der Empfindung der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht, ein Zwang, den Vorstellungen entsprechend zu leben seit mindestens drei Jahren und eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass sich das Zugehörigkeitsempfinden zum anderen Geschlecht nicht mehr ändern wird, ist durch zwei Gutachten voneinander unabhängiger Sachverständiger nachzuweisen.
Die sogenannte „große Lösung“ führt dagegen zur personenstandsrechtlichen Anerkennung des empfundenen Geschlechts mit der Folge, dass sich die vom Geschlecht abhängigen Rechte und Pflichten der betroffenen Person grundsätzlich nach dem neuen Geschlecht richten. Sie setzt zusätzlich voraus, dass die Person dauernd fortpflanzungsunfähig ist und sich einem ihre äußeren Geschlechtsmerkmale verändernden operativen Eingriff unterzogen hat, durch den eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden ist. Personenstandsänderungen sind bei verheirateten Antragstellern nicht möglich. Fragen der medizinischen Behandlung werden von dem Gesetz nicht berührt.

Affektdelikte

Unter Affektdelikten versteht man in der juristischen Literatur jene Straftaten, bei denen die Täter ihr Handeln nur sehr eingeschränkt willentlich steuern können, weil sie von Gemütsbewegungen getrieben nahezu passiv zum Objekt von Funktionsabläufen werden (Wegener 1981).
Gemeint sind damit solche Delikte, bei denen hochgradige Erregungen das Handeln wesentlich beeinflusst haben. Die juristische Kommentierung bemerkt jedoch auch kritisch, dass der Affekt kein spezifisches Merkmal ist und dass affektbedingte Schuldminderungen zu den Ausnahmefällen gehören sollten (Fischer 2009). Für die Beurteilung von Affektdelikten wurden erst relativ spät psychiatrische oder psychologische Sachverständige hinzugezogen. Zuvor war es den Gerichten allein überlassen, die Bedeutung eines Affektes für das Handeln der Täter einzuschätzen. Gewisse Affekte, z. B. Verwirrung, Furcht oder Schrecken, d. h. die sog. „asthenischen Affekte“, werden weiterhin ohne Sachverständige von Gesetzgeber und Gericht unter bestimmten Umständen, z. B. beim Notwehrexzess (§ 33 StGB), als Strafmilderungsgründe gewertet.
Der Verdacht auf ein etwaig vorliegendes Affektdelikt führt dann zur psychiatrischen oder psychologischen Begutachtung, wenn wegen der Affekte eine tief greifende Bewusstseinsstörung im Sinne des § 20 StGB vermutet wird und dadurch bei der Tat die Steuerungsfähigkeit aufgehoben oder vermindert gewesen sein könnte. Es handelt sich bei derartigen Affekten um Gefühlsveränderungen, die auch Gesunde betreffen können. Sie sind nicht spezifisch für eine psychische Krankheit oder Störung. Deshalb wurde die Frage, ob es sich bei der Beurteilung von Affektdelikten überhaupt um ein empirisch zu lösendes Problem oder mehr um eine normativ zu wertende Frage handelt, sehr intensiv diskutiert. Zu Recht weist deshalb Ziegert (1998) darauf hin, dass es einer juristischen Beurteilungsgrundlage bedürfe, welches Ausmaß an affektiver Belastung dem Menschen in welcher Situation zumutbar ist. Der Psychiater kann dazu lediglich psychopathologisch beschreibende und motivationsaufhellende Anhaltspunkte liefern. Der BGH fordert bei dem Verdacht auf eine affektbedingte Beeinträchtigung jedoch regelmäßig eine psychiatrische Begutachtung ein (BGH 7.1.97, NStZ 1997, 296).
Die Beurteilung der Affekte und ihrer Folgen wird auch deswegen so kontrovers diskutiert, weil psychiatrische Laien den Eindruck haben, Affekte beurteilen zu können, und daher auch psychopathologisch auffällige Affektstürme vor dem Hintergrund eigenen Erfahrungswissens interpretieren. Bei Gericht schleicht sich so häufig unreflektiert die Frage ein, ob dieser Affektsturm gerechtfertigt war. Wird die Frage vor dem eigenen Erfahrungswissen beantwortet, wird man öfter zu verschiedenen Ergebnissen kommen, als wenn sie in psychiatrischer Kenntnis der Täterpersönlichkeit geklärt wird.
Die grundlegende empirische Arbeit zu diesen psychischen Auffälligkeiten stammt von Rasch (1964). Er identifiziert bei der Analyse der Entwicklung zu einer affektbedingten Partnertötung drei Phasen:
1.
ein Partnerschaftskonflikt,
 
2.
die Entwicklung eines aversiven Affektes mit zunehmender Veränderung der Befindlichkeit des Täters,
 
3.
die Entladung in der Tat, die häufig in Situationen erfolgt, die in ähnlicher Form schon früher aufgetreten sind. Zur Beherrschung des Impulses steht aber jetzt nicht mehr ausreichend Kraft zur Verfügung.
 
Saß (1983) hat in einer Literaturübersicht folgende Besonderheiten zusammengetragen, die von verschiedenen Autoren als charakteristisch für Affektdelikte beschrieben worden sind. Er sieht diese Auffälligkeiten nicht als Kriterien, die es abzuhaken gilt, sondern als psychopathologische Phänomene, die jenen einer psychischen Störung, welche sich auf das Tatverhalten auswirkt, ähnlich sind (Saß 1985, 1994).
Besonderheiten für Affektdelikte nach Auftretenshäufigkeit (Nach Saß 1983, 1985)
  • Spezifische Vorgeschichte und Tatanlaufzeit
  • Affektive Ausgangssituation mit Tatbereitschaft
  • Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit
  • Konstellative Faktoren
  • Abrupter, elementarer Tatablauf ohne Sicherungstendenzen
  • Charakteristischer Affektaufbau und Affektabbau
  • Enger Zusammenhang Provokation – Erregung – Tat
  • Vegetative, psychomotorische und psychische Begleiterscheinungen heftiger Affekterregung
Diesen Merkmalen stellt er eine Reihe von Tatmerkmalen gegenüber, die gegen das Vorliegen eines Affektdeliktes sprechen sollen (Saß 1985).
Tatmerkmale (Saß 1985), die gegen das Vorliegen eines Affektdeliktes sprechen
  • Aggressive Vorgestalten in der Phantasie
  • Ankündigen der Tat
  • Aggressive Handlungen in der Tatanlaufzeit
  • Vorbereitungshandlungen für die Tat
  • Konstellierung der Tatsituation durch den Täter
  • Fehlender Zusammenhang zwischen einer Provokation, der affektiven Erregung und der Tat
  • Zielgerichtete Gestaltung des Tatablaufs vorwiegend durch den Täter
  • Lang hingezogenes Tatgeschehen
  • Komplexer Handlungsablauf in Etappen
  • Erhaltene Introspektionsfähigkeit bei der Tat
  • Exakte detailreiche Erinnerung
Allerdings wird bei genauer Betrachtung erkennbar, dass es sich auch in der modifizierten Form nicht ausschließlich um psychopathologische Phänomene handelt. Vielmehr findet sich eine Reihe von kriminologischen Besonderheiten, zu deren Beurteilung es keines psychiatrischen Sachverstandes bedarf.
Neue Akzente
Mehr als zehn Jahre nach diesen Veröffentlichungen griff Marneros das Thema im Jahr 2006 wieder auf und setzte dabei zwei neue Akzente. Zum einen wurden wieder die psychopathologischen Aspekte in den Vordergrund gestellt, zum anderen zwischen Affekt- und Impulstaten unterschieden . Den Grundsätzen der Schuldfähigkeit entsprechend fordert Marneros für die Annahme einer tief greifenden Bewusstseinsstörung das Vorliegen einer psychiatrischen Diagnose. Er sieht nur dann eine weiterführende forensisch psychiatrische Erörterung einer affektbedingten Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit für sinnvoll an, wenn zunächst die diagnostischen Kriterien für eine schwere akute Belastungsreaktion nach ICD-10 oder DSM-5 (hier akute Belastungsstörung) erfüllt sind. Diese Forderung lenkt das Augenmerk des Psychiaters auf die psychophysiologischen Phänomene bei der Affektregulation und auf deren Auswirkungen auf Wahrnehmung und Verhalten.
Erschütterung der Selbstdefinition/Zerstörung des Selbstkonzeptes
Vor dem Hintergrund des psychiatrischen und neuropsychologischen Wissens über die Zusammenhänge zwischen einer Persönlichkeit und den situativen Veränderungen, welche diese Persönlichkeit in Frage stellen, kann der Sachverständige Erleben und Verhalten des Untersuchten psychopathologisch einordnen und überprüfen, welche „außergewöhnliche seelische Belastung“ zur affektiven Dekompensation führte. Nach Marneros (2006) kommt der Erschütterung der Selbstdefinition, bzw. der Zerstörung des Selbstkonzeptes des späteren Täters in der spezifischen Täter-Opfer-Beziehung eine besondere Bedeutung zu. Daraus resultieren Persönlichkeitslabilisierung und Orientierungslosigkeit bezüglich des Selbstkonzeptes, die bisher angewandten Bewältigungsstrategien stehen nicht mehr zur Verfügung, normative Vorstellungen werden enttabuisiert (z. B. dass man nie einen Menschen verletzen wollte), die Zeit für die Entwicklung von Gegenvorstellungen ist zu kurz. Aufgabe des psychiatrischen Gutachters ist es somit, die Selbstdefinition und das Selbstkonzept darzustellen, sowie deren In-Frage-Stellung, Erschütterung und Zerstörung zu belegen und schließlich aufzuzeigen, ob daraus eine schwere akute Belastungsreaktion entstanden ist.
Impulstaten
Affekttaten können von den Impulstaten, die ebenfalls viele Kriterien aus der von Saß (1983, 1985) zusammengestellten Liste aufweisen, abgegrenzt werden. Bei den Impulstaten fehlt die Erschütterung und Zerstörung des Selbstkonzeptes. Vielmehr steht bei ihnen der Verlust des Gleichgewichts zwischen Impulsen und Impulskontrolle im Vordergrund (Herpertz 2001). Auch daraus können sich u. U. unter dem Merkmal der tief greifenden Bewusstseinsstörung Beeinträchtigungen der Steuerungsfähigkeit ableiten lassen. Das zweite. Eingangsmerkmal des § 20 StGB heißt „tief greifende Bewusstseinsstörung“ und ist nicht auf Beziehungs- und Affektdelikte beschränkt, selbst wenn diese die häufigsten Fallkonstellationen sind, bei denen das Merkmal angenommen wird. Entscheidend ist die qualitative Bewusstseinsveränderung, die auch andere Ursachen haben kann als eine Beziehungskrise und die vor dem Hintergrund der Persönlichkeit des Täters beurteilt werden muss.
Bei der Schwierigkeit, dem Eingangsmerkmal der tief greifenden Bewusstseinsstörung psychopathologische und psychiatrische Entsprechungen zuzuordnen, erscheint eine Zusammenschau sinnvoll, die es ermöglicht, Täter und Tatgeschehen aus unterschiedlichen Blickwinkeln zu betrachten. Es bedarf neben einer möglichst detaillierten Erfassung und Analyse von Tatvorfeld, Tatablauf und Nachtatverhalten, einer sorgfältigen Erhebung zur Persönlichkeitsentwicklung, zur früheren Belastbarkeit, zum Umgang mit Konflikten, zu vorbestehenden Empfindlichkeiten, zu besonderen Kränkungen und den entsprechenden Reaktionen des Probanden.
Diese Beurteilung bedarf der klinischen Erfahrung und des Vergleichs mit jenen Reaktionsweisen in anderen, auch alltäglichen Krisensituationen, die nicht vor Gericht enden. Im Gutachten erleichtert eine chronologische Darstellung das Verständnis einer solchen Einschätzung, wenn Schritt für Schritt folgende Aspekte aufgezeigt und analysiert werden:
  • Die Persönlichkeitsentwicklung, das Selbstkonzept der Persönlichkeit und deren Bewältigungsstrategien;
  • die Entwicklung der Täter-Opfer-Beziehung unter besonderer Berücksichtigung der identitätsstiftenden oder -stabilisierenden und der identitätslabilisierenden oder -sabotierenden oder destruktiven Beziehungsgestaltung;
  • das Tatvorfeld mit etwaigem Verlust der Selbstkontrolle und den Bemühungen um deren Wiedergewinnung sowie des Zeitraums, der hierfür zur Verfügung stand;
  • das Erkunden von Idiosynkrasien, die für die Tatauslösung entscheidend gewesen sein können;
  • der Tatablauf, wobei sowohl die objektive als auch die subjektive Seite des Verhaltens und Erlebens des Täters erfasst und auf seine psychologische und psychopathologische Stimmigkeit überprüft werden sollte;
  • die Überprüfung der diagnostischen Kriterien einer schweren akuten Belastungsreaktion;
  • das Nachtatverhalten, wobei v. a. die Reaktion des Täters auf die Bewusstwerdung des Geschehenen beachtet werden muss.

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

In der Kategorie der abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle sind im ICD-10 Verhaltensstörungen zusammengefasst, deren Charakteristikum wiederholte Handlungen „ohne vernünftige Motivation“ sind, welche die Interessen der Betroffenen selbst oder anderer Personen schädigen. Es handelt sich um sehr heterogene Bilder, für die unterschiedliche Krankheitsmodelle diskutiert wurden, die sich jedoch bislang nicht abschließend durchsetzen konnten; so wurden Zuordnungen und Überlappungen mit süchtigen, zwanghaften, neurotischen, persönlichkeitsbedingten und affektiven Störungen erwogen. Für das pathologische Glücksspiel erfolgte die Subsummierung nun in DSM-5 in den Bereich der Suchterkrankungen; im Forschungsteil wird ferner auch ein „internet gaming disorder“ erwähnt (DSM-5). Potentiell süchtiges Verhalten im Sinne von primär belohnenden, exzessiven Verhaltensweisen wird derzeit auch für andere Tätigkeiten diskutiert wie für übermäßiges Einkaufen.
In DSM-5 werden „Disruptive, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen“ zusammengefasst, nämlich: Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten, intermittierende explosible Störung, Störung des Sozialverhaltens, antisoziale Persönlichkeitsstörung, Pyromanie, Kleptomanie, sowie andere näher bzw. nicht näher bezeichnete Störungen. Es handelt sich somit um eine vollkommen neue Klassifizierung, die eine Durchlässigkeit zwischen Erkrankungen des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters aufweist und Störungen, die bisher unterschiedlichen Kategorien zugeordnet wurden, unter dem Aspekt der Kontrollstörung zusammenfasst: Charakteristisch sind Zustände, die mit der Schwierigkeit einhergehen, Emotionen und Verhaltensweisen zu kontrollieren und mit einer Verletzung der Rechte Dritter verbunden sind und/oder die Betroffenen in erhebliche gesellschaftliche Konflikte geraten lassen.
Pathologisches Glücksspiel
Das pathologische Glücksspiel ist durch exzessives Spielen, welches die Lebensführung des Spielers beherrscht, gekennzeichnet. Die beruflichen, sozialen und familiären Verpflichtungen werden zunehmend vernachlässigt. Schulden, Betrugs- und Eigentumsdelikte, um Spielschulden auszugleichen oder neues Spielen zu ermöglichen, sind Folgen der Verhaltensstörung. Das Denken und die Planung sind auf das Spielen eingeengt. Die Dranghaftigkeit des Spielens verstärkt sich häufig in Konfliktsituationen, in die der Spieler auch wegen seiner Verhaltensstörung zwangsläufig gerät. Während das ICD-10 das pathologische Glücksspiel unter die Rubrik der „abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ einordnet, erfolgt im DSM-5 eine Zurechnung zu den Abhängigkeitserkrankungen.
In klinischer und forensischer Literatur wird zwischen Automaten- und Casino-Spielern unterschieden; die Untergruppen zeigen unterschiedliche biografische und persönlichkeitsbezogene Konstellationen.
Die Verhaltensstörung zeigt viele Ähnlichkeiten mit süchtigem Substanzgebrauch. Der Begriff „Spielsucht“ wird als Synonym für pathologisches Spielen verwendet. Die Persönlichkeitsveränderung im Laufe einer Spielerkarriere von Automatenspielern gleicht in vielem der sozialen Deprivation, die auch bei Substanzabhängigkeit zu beobachten ist. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat darauf abgehoben, dass es nicht auf die nosologische Zuordnung, sondern auf das Ausmaß der Symptomatik und auf deren Auswirkung auf die Verhaltensmöglichkeiten ankomme (1 StR 544/88).
Pathologisches Stehlen, Kleptomanie
Beim pathologischen Stehlen ist der Impuls, der als unwiderstehlich geschildert wird, entscheidend. Die Beute dient nicht der Bereicherung, sondern wird weggeworfen oder gehortet. Vor dem Diebstahl besteht nach den Berichten der Betroffenen eine zunehmende innere Spannung, anschließend ein Gefühl der Befriedigung, später Angst und Schuldgefühle, die jedoch einen Rückfall nicht verhindern. Stehlen aus anderen Motiven als jenem der Bereicherung findet sich gelegentlich auch bei Verstimmungen im Rahmen depressiver Episoden, bei Konfliktreaktionen oder bei der Dysthymie. Viele Autoren halten Begriffe wie pathologisches Stehlen oder „Kleptomanie“ für obsolet oder sogar für irreführend (Foerster 2000). Bei der Begutachtung muss der psychopathologische oder psychodynamische Zusammenhang zwischen der jeweiligen individuellen Störung und der Diebstahlshandlung belegt werden.
Pathologische Brandstiftung
Pathologische Brandstiftung wird ohne offenkundige Motive von Personen, die sich übermäßig für alles, was mit dem Löschen von Bränden zu tun hat, z. B. Löschfahrzeuge und Feuerwehr, interessieren, begangen. Häufig alarmieren die Brandstifter selber die Feuerwehr. Eine sexuelle Erregung, wie dies für die Diagnose Pyromanie früher gefordert wurde, ist für die Zuordnung zu dieser Störung nicht erforderlich. Impulsive Brandlegungen sind relativ häufig und werden von unterschiedlich stark gestörten Personen ausgeführt. Ein fehlendes Motiv oder impulsive Rachegefühle nach einer Kränkung allein können nicht zu der Annahme einer psychopathologisch relevanten Störung bei der Tat und einer verminderten Schuldfähigkeit führen.

Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher

Die Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher findet überwiegend in den Krankenhäusern des Maßregelvollzugs statt. Während von 1963–1986 die Zahl der nach § 63 StGB in psychiatrischen Krankenhäusern untergebrachten Patienten abnahm und dann bis 1995 relativ konstant blieb, stieg sie seither rasant an, um seit 2014 wieder leicht abzufallen. Eine Übersicht über die Zahl der Unterbringungen in den alten Bundesländern gibt Tab. 6.
Tab. 6
Veränderungen der Zahl der Maßregelvollzugspatienten (alte Bundesländer)
Jahr
Untergebrachte nach § 63 StGB
Untergebrachte nach § 64 StGB
1965
4.413
281
1990
2.489
1.160
1995
2.902
1.373
2000
4.051
1.780
2005
5.640
2.473
2008
6.287
2.656
2010
6.569
3.021
2013
6.643
3.648
Quelle: Bundesverurteiltenstatistik (Destatis zuletzt 2015)
Daneben werden Straftäter auch im Rahmen von Behandlungsauflagen ambulant von niedergelassenen Psychiatern und Psychotherapeuten versorgt, aus dem Maßregelvollzug entlassene Patienten werden von Fachambulanzen des Maßregelvollzugs weiter betreut. Strafgefangene werden in sozialtherapeutischen Abteilungen von Haftanstalten behandelt. In den Strafvollzugsanstalten der Bundesrepublik wurden mittlerweile über 2000 Therapieplätze geschaffen, die zu über 50 % von Sexualstraftätern besetzt sind. In einzelnen Bundesländern wurden auch für Entlassene aus diesen sozialtherapeutischen Abteilungen Spezialambulanzen für Sexualdelinquente und Gewaltstraftäter eingerichtet.
Die Behandlung im forensischen Bereich unterscheidet sich in vielen Aspekten von jener der allgemeinen klinischen Psychiatrie:
Minimierung rechtswidriger Handlungen
Während die Ziele klinisch-psychiatrischer Behandlungsmaßnahmen die Reduzierung psychopathologischer Symptome, die möglichst weitgehende Wiederherstellung psychischer Gesundheit und die Verminderung eines subjektiven Leidenszustandes sind, liegt bei der forensisch-psychiatrischen Therapie das gesetzlich festgelegte Behandlungsziel in einer Minimierung des Risikos zukünftiger erheblicher rechtswidriger Handlungen. Daraus ergibt sich eine Reihe von Konsequenzen für die Therapie. Im Idealfall sollte das Gefährlichkeitsrisiko zwar in engem Zusammenhang mit der Krankheitsprognose stehen; die Prognoseforschung hat jedoch gezeigt, dass krankheitsunabhängige Faktoren, z. B. bisherige Delinquenz und kriminogene Tendenzen oder der soziale Empfangsraum, eine zumindest ebenso wichtige Rolle für die Rückfallprognose spielen wie der Verlauf der Krankheitssymptomatik.
Lange Aufenthaltsdauer
Die mittlere Aufenthaltsdauer der Patienten im Maßregelvollzug ist mit ca. sechs Jahren ungleich länger als in allgemein psychiatrischen Krankenhäusern. So sind 60 % der Maßregelvollzugspatienten zum Zeitpunkt der Einweisung unter 30 Jahren (Leygraf 1988; Müller-Isberner 2004). Diese Patienten können aufgrund der langen Unterbringungsdauer an den Sozialisationsprozessen ihrer Altersgenossen nicht teilhaben und es besteht die Gefahr, dass Hospitalisierungsschäden und Entwicklungsdefizite entstehen.
Andere Diagnoseverteilung im Maßregelvollzug
Die Diagnoseverteilung der Maßregelvollzugspatienten weicht ganz erheblich von der derjenigen in allgemeinpsychiatrischen Kliniken ab. Die Patienten leiden auch weitaus häufiger an komorbiden Störungen, die den therapeutischen Umgang mit ihnen erschweren (Nedopil und Ottermann 1993; Müller-Isberner et al. 2013). In einer umfassenden Erhebung von Leygraf (1988) wurden von den einweisenden Gutachtern in 45,5 % der Fälle Zweitdiagnosen gestellt. Im Bezirkskrankenhaus Haar (heute Isar-Amper-Klinikum München Ost) wurden bei 36 % der Maßregelvollzugspatienten relevante Zweit- und Drittdiagnosen gestellt (Stübner und Nedopil 2004) und Müller-Isberner und Eucker (2009) gaben den Anteil der Patienten mit Zweitdiagnosen mit knapp der Hälfte aller Patienten an.
Die Defizite, die bei einer Vielzahl von Maßregelvollzugspatienten festgestellt werden, ergeben sich nicht nur aus den Diagnosen. Sie umfassen darüber hinaus bei vielen Patienten Entwicklungsrückstände, Ausbildungsdefizite, Unfertigkeiten im Sozialverhalten (z. B. Selbstversorgung, Umgang mit Behörden, Kollegen, Partnern, Freizeitgestaltung) und in der Selbstwahrnehmung (z. B. Zuverlässigkeit, Abhängigkeit, Impulsivität, Anklang bei anderen). Die Defizite liegen somit auf unterschiedlichen Ebenen und machen eine differenzierte Behandlung und Aufarbeitung erforderlich.
Die Behandlung forensischer Patienten muss daher ein wesentlich breiteres Angebot an psychagogischen, pädagogischen und sozial-edukativen Maßnahmen in das therapeutische Konzept integrieren als Behandlungen von allgemein psychiatrischen Patienten. Die langjährige Behandlung mit unterschiedlichen Sicherungsanforderungen verlangt eine andere Unterbringungsstruktur und stellt höhere Anforderungen an die Wohnqualität der Einrichtungen. Die seit Jahren in der Allgemeinpsychiatrie üblichen Bemühungen um Regionalisierung werden im forensischen Bereich nur noch selten verfolgt. Die Problematik liegt v. a. darin, dass im Maßregelvollzug trotz der insgesamt relativ kleinen Zahl von Patienten ein breiteres Behandlungsspektrum erforderlich ist. Darüber hinaus erfordert eine optimale Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher zusätzliche therapeutische Spezialisierungen, die nicht von der klinischen Psychiatrie übernommen werden können. Sexualdeviante, persönlichkeitsgestörte oder minderbegabte Patienten mit Impulskontrollstörungen sind eine spezielle Klientel, für die in allgemeinpsychiatrischen Krankenhäusern kaum differenzierte Therapiekonzepte entwickelt wurden. Mittlerweile hat auch die forensische Nachsorge eine solche Spezialisierung erfahren, dass sie regional kaum noch geleistet werden kann und neue Versorgungsformen gefunden wurden (Egg 2004; Freese 2003).

Forensisches Setting

In einem forensischen Setting muss im Wesentlichen auf drei Aspekte geachtet werden:
Bedürfnisse der Gesellschaft
In Abhängigkeit von den Bedürfnissen der Gesellschaft stellt sich die Frage, ob Sicherheitsaspekte oder Optimierung der therapeutischen Möglichkeiten im Vordergrund stehen sollen: Unterschiede bezüglich dieser Zielrichtungen ergeben sich z. B. im Umgang mit der Schweigepflicht und der Vertraulichkeit zwischen Patient und Therapeut. Bei besonderer Berücksichtigung des Sicherheitsaspektes wird Verschwiegenheit und damit verbunden Vertraulichkeit in den Hintergrund treten. Aufdeckende psychotherapeutische Verfahren, bei denen Offenheit von Seiten des Behandelten von überragender Bedeutung ist, werden in dieser Atmosphäre nur begrenzt anwendbar sein. Berner et al. (1998) wiesen darauf hin, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieformen weit weniger von der Vertraulichkeit und der Atmosphäre geteilter Geheimnisse abhängen als psychodynamische Verfahren. Darüber hinaus haben sich verhaltenstherapeutische Verfahren mit dem Ziel kognitiver Umstrukturierung in empirischen Untersuchungen und in Metaanalysen über Straftäterbehandlungen als am effektivsten zur Vermeidung von Zwischen- und Rückfällen erwiesen (Andrews und Bonta 1998; Andrews et al. 1990; McGuire 2002).
Bedürfnisse, Fähigkeiten und Ansprechbarkeit der Klientel
Unter diesem Gesichtspunkt sind einerseits ganz banale Aspekte zu berücksichtigen, z. B. die Intelligenz des Patienten, da für Minderbegabte andere therapeutische Vorgehensweisen erforderlich sind als für durchschnittlich Intelligente oder gar Hochintelligente (Mann und Thornton 1998). Heute besteht weitgehende Übereinstimmung dahingehend die von Andrews et al. (1990) vorgeschlagenen Behandlungsprinzipien zu den Grundvoraussetzungen für den Erfolg von Therapien im forensischen Bereich gehören (Müller-Isberner und Eucker 2012):
a.
Das Risikoprinzip, welches sich auf eine angemessene Behandlungsmodalität bezieht. Der quantitativ adäquate Behandlungsumfang wird vom individuellen Risiko des Täters abhängig gemacht.
 
b.
Das Bedürfnisprinzip, welches die kriminogenen Merkmale in den Mittelpunkt stellt und verlangt, dass das therapeutische Vorgehen hauptsächlich auf die Modifikation der kriminogenen Faktoren abzielt.
 
c.
Das Ansprechbarkeitsprinzip, welches bedeutet, dass die Therapie dem Kommunikationsstil und den spezifischen Lernmöglichkeiten des Patienten angepasst wird.
 
Kompetenzen und Engagement des therapeutischen Personals
Die Therapieforschung hat gezeigt, dass die Beziehung zwischen Therapeut und Patient unabhängig von der Wahl des therapeutischen Konzepts einer der wichtigsten Faktoren für den Erfolg der Therapie ist (z. B. Grawe 1998; Grawe et al. 1994). Gerade im forensischen Bereich gehören der Beziehungsaufbau und das Aufrechterhalten von Beziehungen zu den vordringlichsten therapeutischen Aufgaben (Schüler-Springorum et al. 1996). Das therapeutische Personal hat darüber hinaus eine Modellfunktion, an welcher Anpassung, Integration, adäquate Selbstbehauptung und das Gelingen von Krisenbewältigung erfahren, nachgeahmt und erlernt werden kann. Die Fähigkeit zu authentischem Handeln und das Engagement des therapeutischen Personals werden sich v. a. dann entfalten können, wenn die Kompetenzen des Personals berücksichtigt werden und immer wieder neue, empirisch gesicherte Therapieformen durch Förderung der Therapeutenausbildung implementiert werden. Müller-Isberner (2004) wies darauf hin, dass der Auswahl der Mitarbeiter im Maßregelvollzug große Bedeutung zukommt, da diese als Modellgeber und Vorbilder für das Klientel, mit dem sie über Jahre hinweg tätig sind, fungieren. Sie müssen in der Lage sein, ein angemessenes Verhältnis zwischen Distanz und Fürsorge und einen wohlwollenden, respektvollen und nicht wertenden Umgang engagiert durchzuhalten.

Behandlung im Maßregelvollzug

Die Behandlung psychisch kranker und gestörter Rechtsbrecher findet in einer Reihe von aufeinanderfolgenden Schritten statt, die sich zwar nach Krankheitsbildern und den sonstigen Defiziten der Patienten im Detail unterscheiden, jedoch sowohl chronologisch als auch funktionell einer gewissen Grundstruktur folgen müssen. Bei vielen Patienten erfordern mangelnde Krankheitseinsicht und meist bereits seit langem bestehende Störungen, unabhängig von dem jeweiligen Konzept der Einrichtung, einen geduldigen, langfristig geplanten Umgang mit den Patienten, im Rahmen dessen zunächst in erster Linie Motivationsarbeit geleistet werden muss. Nur wenige Patienten sind zu Beginn einer Therapie in der Lage, zu ihrer Tat zu stehen und ihre eigene Tatbeteiligung zu reflektieren (Jöckel und Müller-Isberner 1997). Auch bei psychisch kranken Rechtsbrechern entspringt meist ein Teil der Tatmotivation den dissozialen Anteilen der Persönlichkeit. Ein nicht unerheblicher Prozentsatz der Täter streitet zu Beginn der Behandlung die Tat ab, obwohl sie bei Gericht gestanden oder das Urteil akzeptiert haben. Häufig ist eine intrinsische Motivation zur Behandlung und zur eigenen Veränderung kaum vorhanden. Bei einer Behandlung im Maßregelvollzug ist weiter zu berücksichtigen, dass die therapeutischen Fortschritte in einem geschlossenen Milieu erreicht werden, das sich von der Umwelt, in welche der Patient entlassen werden soll, grundlegend unterscheidet. Insofern ist im Laufe einer Therapie zu erproben, ob die Entwicklung des Patienten auch zu einem besseren Sozialverhalten und zu vermehrtem Wohlbefinden in jenem Umfeld führt, das nach der Entlassung maßgeblich ist. Diese Belastungserprobung ist der langwierigste und schwierigste Schritt, da die zu bewältigenden Krisen erst im weiteren Verlauf auf die Betroffenen zukommen, erfolgreiche Krisenbewältigung oft also erst nach geraumer Zeit belegbar ist. Nach den heutigen Erkenntnissen sind Therapie und Risikomanagement nicht mit der Entlassung aus stationären Einrichtungen beendet. Der Nachbetreuung kommt ein wesentlicher Anteil daran zu, dass die Rückfallrate von psychisch kranken Rechtsbrechern deutlich reduziert werden konnte (Egg 2004; Freese 2004; Seifert et al. 2005; Stübner und Nedopil 2004; Müller-Isberner und Eucker 2009).
Therapie im Maßregelvollzug umfasst somit immer vier aufeinanderfolgende Schritte:
1.
Motivierung,
 
2.
Therapie,
 
3.
Belastungserprobung,
 
4.
Nachbetreuung.
 
Therapieplanung
Die Therapie psychisch kranker Rechtsbrecher muss neben den klinisch-psychiatrischen Behandlungsmethoden auch die Strategien zur Verhaltensmodifikation, wie sie in Haftanstalten entwickelt wurden, berücksichtigen, da es nicht nur um die Reduktion klinischer Symptome geht, sondern v. a. um die Prävention eines kriminellen Rückfalls. Derartige Interventionsmethoden wurden im forensischen Setting erarbeitet und erprobt (Übersicht bei Müller-Isberner und Eucker 2009). Eine wissenschaftlich orientierte Therapie erfordert eine Theorie zur Genese des Sozialversagens im Einzelfall. Dazu bedarf es einer sorgfältigen Analyse der Defizite des einzelnen Patienten vor dem Beginn der Behandlung. Aufgrund dieser Analyse kann eine auf die individuellen Defizite abgestimmte, hypothesengeleitete Therapieplanung erfolgen. Sie sollte sich in folgende sechs Schritte gliedern:
1.
Genaue Analyse der Defizite des Patienten;
 
2.
Erarbeitung einer auf den einzelnen Patienten bezogenen Arbeitshypothese, die im weiteren Therapieverlauf verifiziert bzw. falsifiziert werden muss;
 
3.
Definition realistischer und messbarer Behandlungsziele für den einzelnen Patienten;
 
4.
Entwicklung einer therapeutischen Interventionsstrategie, um die Behandlungsziele zu erreichen;
 
5.
Versuch, vor Therapiebeginn den Einfluss von Störvariablen und Hindernissen zu erfassen, um möglichst früh Bewältigungsstrategien zu entwickeln;
 
6.
Durchführung einer Qualitätskontrolle zu bestimmten Entscheidungspunkten. Verifizieren bzw. Falsifizieren der im 2. Schritt aufgestellten Arbeitshypothese.
 
Die Grundlage einer Hypothese zur Delinquenzgenese und somit auch die Arbeitshypothese für die Therapieplanung sollte folgende Aspekte berücksichtigen (Daffern et al. 2010):
  • Prädisposition des Täters (Bedürfnisse, Impulsivität, Kontrollvermögen, Kränkbarkeit etc.),
  • Situation der Tat (Verführungssituation, aktives Gestalten einer Situation, zufälliges Geraten in eine Situation etc.),
  • Intention des Täters (Ausmaß an gedanklicher Beschäftigung, Planung und Vorbereitung etc.),
  • Kontext der Tat (Kränkung, Frustration, Intoxikation, Selbstüberschätzung, Verführung etc.),
  • Tathandlung (plangemäß, rational, Übermaß, Kontrollverlust etc.),
  • Nachtatverhalten („undoing“, Flucht, Rückzug, Bekennen, etc.),
  • Handlungsverdeckung (Fremdbeschuldigung, Unbeteiligtsein, Alibi etc., Detection Evasion Skills [DES]).
Ein solches Konzept hat zudem einige Vorteile: Da es bewusst von Arbeitshypothesen ausgeht, erhebt es nicht den Anspruch eines definitiven Erklärungsmodells, sondern räumt die Möglichkeit von Irrtümern ein, so dass diese und ihre Konsequenzen für die jeweilig Betroffenen nicht als Niederlage empfunden werden müssen. Es erlaubt jederzeit Korrekturen und ermöglicht, Fehlschlüsse und Mängel zu erkennen und aus ihnen zu lernen, anstatt in Unkenntnis der Fehler diese stets zu wiederholen.
Ein auf dieser Grundlage erarbeiteter Therapieplan ist für Therapeuten und Patienten sowie für Außenstehende, die als Rechtsanwälte oder Richter die Therapie verfolgen, transparent. Therapieevaluation und Therapieforschung werden vereinfacht. Jeder Schritt enthält eine Prognose, deren Zutreffen überprüft werden kann und muss. Therapie und Prognose sind somit eng miteinander verknüpft. Die prognostische Kompetenz der Behandler wird durch eine solche Systematik verbessert, Entlassungsprognosen werden aufgrund wiederholt überprüfter, kurz- und mittelfristiger Prognosen zuverlässiger (Nedopil 1996, 2005). Die Therapie psychisch kranker Rechtsbrecher hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt; sie ist professioneller und vermittelbarer geworden und zumindest z. T. evidenzbasiert. Multimodale Behandlungsformen, die sich z. T. aus der Straftätertherapie ableiten, die z. T. speziell im Maßregelvollzug entwickelte Konzepte und das Wissen aus der klinischen Psychiatrie und der ambulanten Nachsorge verbinden und von einem multiprofessionellen Team vermittelt werden, zeigen bei vielen Patienten hohe Effektraten (Müller-Isberner und Eucker 2009). Bei anderen Patienten, insbesondere bei solchen mit dissozialen Persönlichkeitsanteilen, besteht allerdings noch ein erheblicher Entwicklungs- und Forschungsbedarf.

Zivilrecht

Das Zivilrecht regelt die rechtlichen Angelegenheiten von Personen untereinander. Auch hier hat die autonome Selbstbestimmung eines Menschen einen hohen Stellenwert (Larenz 1989).

Geschäftsunfähigkeit

Voraussetzung für Rechtsgeschäfte zwischen Menschen ist die Geschäftsfähigkeit. Sie wird allen Erwachsenen ab Vollendung des 18. Lebensjahres in vollem Umfang zugestanden. Minderjährige bis zur Vollendung des 7. Lebensjahres sind geschäftsunfähig. Sie können keine Rechtsgeschäfte eingehen. Minderjährige über 7 Jahre sind in ihrer Geschäftsfähigkeit beschränkt. Sie können rechtliche Verpflichtungen mit Zustimmung des gesetzlichen Vertreters eingehen. Da psychische Krankheiten und Störungen die autonome Willensbildung aufheben können, sind im Zivilrecht Gesetze vorgesehen, welche die Rechtsgeschäfte bei beeinträchtigter Willensfähigkeit durch psychische Störungen regeln.
Psychische Krankheiten können die Geschäftsfähigkeit aufheben, wenn durch die Krankheit eine freie Willensbildung nicht mehr möglich ist (§ 104, Abs. 2 BGB), d. h. der Patient aufgrund einer Krankheit die Bedeutung der von ihm abgegebenen Willenserklärung nicht erkennen oder nicht nach dieser Erkenntnis handeln kann oder – wie in der juristischen Literatur häufig formuliert – „wenn er sich nicht mehr von vernünftigen Motiven leiten lassen kann“ oder „seine Entscheidung nicht mehr von vernünftigen Erwägungen abhängig machen kann“.
Partielle Geschäftsunfähigkeit
Die Geschäftsfähigkeit kann für alle oder nur für bestimmte Geschäfte aufgehoben sein. Letzteres wird als partielle Geschäftsunfähigkeit bezeichnet; sie kann z. B. bestehen, wenn der Patient im Eifersuchtswahn eine Scheidung begehrt. Geschäftsfähigkeit ist jedoch nicht abhängig vom Schwierigkeitsgrad eines Rechtsgeschäftes, da nach Ansicht der Rechtssprechung eine solche „relative Geschäftsunfähigkeit“ die Rechtssicherheit gefährden würde.

Feststellen der Geschäftsunfähigkeit

Zweifel an der Geschäftsfähigkeit reichen nicht aus, um jemanden als geschäftsunfähig zu betrachten. Vielmehr muss die Geschäftsunfähigkeit zur Überzeugung des Gerichts bewiesen werden – und zwar von jenem, der sie behauptet. Sie kann aus psychiatrischer Sicht nur angenommen werden, wenn aufgrund einer sicher diagnostizierten Erkrankung das Ausmaß der Symptomatik nachweisbar so ausgeprägt war, dass die Rechtsgeschäfte wegen der Erkrankung und nicht aufgrund des persönlichen Willens zustande gekommen sind.
Für die Annahme der Geschäftsunfähigkeit reicht die Diagnose einer psychischen Störung allein nicht aus. Die psychopathologischen Beeinträchtigungen müssen so ausgeprägt sein, dass sie zu einer Aufhebung der freien Willensbildung führen.
Willenserklärungen, die aufgrund oder unter der Bedingung von Geschäftsfähigkeit vorgenommen wurden, sind nichtig ebenso wie solche, welche im Zustand von Bewusstseinstrübungen oder von vorübergehenden Störungen der Geistestätigkeit abgegeben wurden (§ 105 Abs. 2 BGB). Der Sachverständige muss seine Beurteilung daher immer an den spezifischen Anforderungen orientieren, welche die Thematik des gegenständlichen Rechtsgeschäfts mit sich bringt, er sollte auch seine gutachtliche Aussage möglichst darauf beschränken und sich mit pauschalierenden Aussagen (etwa im Sinne einer „allgemeinen“ Geschäftsunfähigkeit) zurückhalten. Dabei geht es darum, ob infolge psychopathologischer Defizite Einbußen der Urteilsfähigkeit bezüglich der für das jeweilige Rechtsgeschäft inhaltlich relevanten Sachverhalte vorlagen (also die Voraussetzungen für eine insoweit freie Willensbestimmung nicht bestand), und nicht etwa um die Frage, ob das konkrete Rechtsgeschäft durch die psychische Störung auch kausal bedingt war (Staudinger und Knothe 2004; § 104 BGB Rn 17; vgl. OLG München 18.07.2012, 8 U 2279/12, Rn II, 2a und 2b).
Die Frage der Geschäftsunfähigkeit oder der Nichtigkeit einer Willenserklärung muss häufig im Nachhinein geklärt werden. Sieht man von den seltenen Fällen ab, in denen ein fachkundiger Beobachter bei Abschluss des Rechtsgeschäfts anwesend war und die von ihm erhobenen Befunde dem Gericht mitteilen kann, bleibt die Annahme psychischer Beeinträchtigung zum relevanten Zeitpunkt wissenschaftlich gesehen eine Hypothese. Diese Hypothese erhält umso mehr Berechtigung, je klarer das Krankheitsbild erfassbar ist, je gesetzmäßiger der Krankheitsverlauf ist, je häufiger bei einem solchen Krankheitsbild psychopathologische Änderungen auftreten, welche zur Geschäftsunfähigkeit führen, und je näher am relevanten Zeitpunkt fachliche Beobachtungen das Vorliegen der entsprechenden psychopathologischen Symptomatik bestätigen können. Einer „krankhaften Störung der Geistestätigkeit“ i. S. von § 104 BGB, der ersten Stufe der Beurteilung, wenn es um Geschäftsunfähigkeit geht, können im Prinzip viele psychiatrische Diagnosen zugeordnet werden. Neben organischen Psychosen und Demenzen (ICD-10 F0), schizophrenen Störungen (ICD-10 F2), ausgeprägten affektiven Störungen (ICD-10 F3) können auch neurotische und Belastungsstörungen (ICD-10 F4 und F5) und Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 F6) in Ausnahmefällen in Betracht kommen, z.B. wenn eine paranoide Persönlichkeitsstörung psychoseartig mit Realitätsverkennungen einhergeht, dann dies zu einer partiellen Geschäfts-, Prozess- oder Testierunfähigkeit führen. Substanzmissbrauch und -Abhängigkeit oder Spielsucht sind nur dann einer krankhaften Störung der Geistestätigkeit zuzuordnen, wenn darüber hinaus eine Persönlichkeitsveränderung feststellbar ist, die auf das süchtige Verhalten zurückzuführen ist (Cording und Nedopil 2014).
Auf der zweiten Stufe sind jene psychopathologischen Auffälligkeiten festzustellen, die für die Einschätzung der krankhaft bedingten Willensbeeinträchtigungen von Bedeutung sind. Sie wurden anhand der Arbeiten von Habermeyer und Saß (2002) und Cording (2005) in nachfolgender Übersicht dargestellt:
Psychopathologische Auffälligkeiten, die die Willensbildung beeinträchtigen. (Nach Habermeyer und Saß 2002 und Cording 2005)
  • Qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen
  • Orientierungsstörungen zur Person und zur Situation
  • Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, wenn sie verhindern, dass sich der für die Entscheidungsfindung erforderliche Sachverhalt vergegenwärtigen lässt
  • Intelligenzeinbußen mit einem IQ unterhalb von 60
  • Formale Denkstörungen wie Gedankenabreißen, Ideenflucht, Denkzerfahrenheit oder ausgeprägte Denkhemmung
  • Halluzinationen oder wahnhafte Realitätsverkennungen, Personenverkennungen
  • Fremdbeeinflussungserleben, u. a. gravierende Ich-Störungen
  • Affektstörungen mit pathologischer Affektdominanz
  • Schwere Persönlichkeitsveränderungen z. B. bei chronischem Substanzmissbrauch, nach hirnorganischen Schädigungen oder bei Residualzuständen von Psychosen
  • Abnorme Fremdbeeinflussbarkeit (Unfähigkeit, frei von Einflüssen etwaiger interessierter Dritter zu handeln)
„Luzide Intervalle“
Sie werden bei demenziellen Syndromen, die so ausgeprägt sind, dass sie dauerhafte Geschäftsunfähigkeit bedingen, in der klinischen Praxis nicht gesehen, wenngleich sie in der juristischen Literatur häufig als Grundlage für freie Willensbestimmung trotz Geschäftsunfähigkeit behauptet werden (Diederichsen 2004).

Prozessunfähigkeit

Prozessfähig ist, wer sich durch Verträge verpflichten kann (§ 52 ZPO). Prozessfähigkeit ist eng mit Geschäftsfähigkeit verknüpft. Prozessunfähig sind nicht voll geschäftsfähige Personen und Personen, die einer Betreuung mit Einwilligungsvorbehalt mit dem Aufgabenkreis der Prozessführung unterliegen.
Ist ein Kranker nicht in der Lage, Prozesshandlungen wirksam vorzunehmen, sinnvolle Fragen zu stellen oder sinnvolle Antworten auf Fragen zu geben, Beweisanträge einzureichen, einen Anwalt zu beauftragen und ihm Prozessvollmacht zu erteilen, so muss ihn ein Betreuer bei der Prozessführung vertreten.

Testierunfähigkeit

Die Testierfähigkeit ist eine Unterform der Geschäftsfähigkeit und setzt ebenso wie diese die freie, autonome Willensbestimmung des Erblassers voraus. Allerdings kann bereits von 16-Jährigen ein Testament errichtet werden (deren Geschäftsfähigkeit beschränkt ist; § 2229 BGB), wenn diese von einem Notar beraten werden.
Testierfähigkeit erfordert, dass der Erblasser
1.
weiß, dass er ein Testament errichtet,
 
2.
den Inhalt der letztwilligen Verfügung kennt,
 
3.
bei der Erstellung nicht dem Einfluss Dritter erliegt,
 
4.
seinen letzten Willen formulieren kann,
 
5.
die Tragweite seiner Bestimmungen in wirtschaftlicher und persönlicher Hinsicht erfassen kann,
 
6.
die sittliche Berechtigung seiner Verfügung beurteilen kann.
 
Die gleichen Störungen, die nach § 105 BGB zur Nichtigkeit einer Willenserklärung führen, bedingen auch Testierunfähigkeit.
Testierunfähigkeit kann weder partiell (nur einen Bereich betreffend) noch relativ (von der Schwierigkeit des Testaments abhängig) sein. Sie bezieht sich immer auf den Zeitpunkt der Testamentserstellung.

Feststellen der Testierunfähigkeit

An den Beweis der Testierunfähigkeit (§ 2229 Abs. 4 BGB) werden ebenso strenge Maßstäbe gelegt wie an den Beweis der Geschäftsunfähigkeit. Er ist jedoch häufig schwieriger zu erbringen, weil Testierunfähigkeit oft erst nach dem Tod des Erblassers behauptet wird. Meist fehlen gute psychopathologische Befunddokumentationen, sodass es schwer fällt, Testierunfähigkeit ausreichend sicher zu belegen. Häufig werden die Belege von den Parteien, die den Rechtstreit führen, einseitig dargestellt. Die Äußerungen der Parteien zum psychischen Zustand des Erblassers sind deshalb immer mit großer Vorsicht zu betrachten. Auch Notare sind nicht in der Lage, psychopathologische Befunde zu erheben und ihre Bedeutung für die Testierfähigkeit zu erfassen. In komplizierteren Fällen bei Zweifeln sollten sie vor der Abfassung eines Testaments eine psychiatrische Untersuchung anregen.
Wie bei der retrospektiven Beurteilung der Geschäftsfähigkeit gilt: Je klarer definiert das Krankheitsbild, je gesetzmäßiger sein Verlauf und je prägnanter die psychopathologischen Beschreibungen sind, desto leichter fällt der Beweis der Testierunfähigkeit.

Betreuungsrecht

Betreuung und Vollmacht

Betreuungen werden zum Schutz und zur Fürsorge für psychisch Kranke und Gestörte eingerichtet, um in ihrem Interesse ihre rechtlichen Angelegenheiten zu regeln. Die Einrichtung einer Betreuung setzt nach § 1896 BGB voraus, dass der Betroffene
  • volljährig ist und
  • unter einer „psychischen Krankheit“ oder einer „körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung“ leidet (1. Stufe der Begutachtung: Diagnose) und
  • deswegen nicht in der Lage ist, seine Angelegenheiten ganz oder teilweise zu regeln (2. Stufe der Begutachtung: Funktionsbeeinträchtigung).
Unter „psychischer Krankheit“ im Sinne des § 1896 BGB sind körperlich begründbare und endogene Psychosen, Abhängigkeitserkrankungen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen zu verstehen, unter „geistiger Behinderung“ angeborene und frühzeitig erworbene Intelligenzdefekte und unter „seelischer Behinderung“ alle psychischen Beeinträchtigungen, die als Folgen psychischer Krankheiten auftreten.
Bei körperlicher Behinderung kann eine Betreuung nur auf Antrag der Betroffenen errichtet werden.
Gegen den „freien“ Willen eines Volljährigen darf ein Betreuer nicht bestellt werden (§ 1896 Abs. 1a BGB). Dies bedeutet, dass eine Betreuung gegen den Willen eines Volljährigen nur dann eingerichtet werden kann, wenn dieser aufgrund einer psychischen Störung nicht mehr einwilligungsfähig ist (Abschn. 3.5).
Vollmacht
Nach der Absicht des Gesetzgebers sollten die rechtlichen Einschränkungen möglichst gering gehalten werden. So wird einer Vollmacht, die der Patient für bestimmte Bereiche aus eigenem Interesse gibt, der Vorrang vor einer Betreuung eingeräumt (§ 1896 Abs. 2 BGB). Eine Vollmacht ermöglicht dem Bevollmächtigten, in jenen Bereichen für den Aussteller der Vollmacht zu handeln, die durch die Vollmacht abgedeckt sind. Eine Vorsorgevollmacht wird im Voraus für bestimmte Bereiche und bestimmte Bedingungen abgefasst, zum Beispiel für einen befürchteten oder erwarteten Eventualfall, in welchem der Aussteller der Vorsorgevollmacht seine eigenen Entscheidungen nicht mehr kundtun kann. Grundsätzlich gibt es keine formalen Vorschriften für die Formulierungen von Vollmachten. Verschiedene Institutionen (z. B. Banken) halten Formulare vorrätig, auf denen Vollmachten für die Geschäfte mit diesen Institutionen ausgestellt werden können. Bei verschiedenen Behörden oder Organisationen, auch in Lehrbüchern und Ratgebern gibt es Mustervollmachten, die direkt oder abgewandelt übernommen werden können (z. B. Bühler et al. 2012):
Notariate helfen bei der Formulierung von Vollmachten und Vorsorgevollmachten. Auch Psychiater sollten sich der zunehmenden Bedeutung derartiger vorsorglicher Bestimmungen bewusst sein und ihren Patienten, aber auch anderen Personen, die ihren Rat oder ihre Einschätzung benötigen, zur Seite stehen (Nedopil und Müller 2012).
Formulierungsbeispiel einer Vorsorgevollmacht
Vorsorgevollmacht
Sollte ich aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen können, oder sollte ich deswegen nicht mehr in der Lage sein, mein Selbstbestimmungsrecht in Gesundheitsangelegenheiten wirksam auszuüben, bevollmächtige ich gem. § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB Herrn/Frau …………....…, geb. am ………….…, wohnhaft in ………..…..…, mich in allen Angelegenheiten der gesundheitlichen Fürsorge und der Selbstbestimmung zu vertreten.
Meinem/meiner Bevollmächtigten gegenüber entbinde ich alle behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht, soweit dies für die Aufklärung des/der Bevollmächtigten erforderlich ist. Mein Bevollmächtigter/meine Bevollmächtigte hat von den Ärzten umfassende Auskunft über meinen Gesundheitszustand zu erhalten, er/sie darf die Einwilligung in Heilbehandlungen erteilen oder versagen, er/sie darf meinen Aufenthaltsort bestimmen und an meiner Stelle in eine freiheitsentziehende Unterbringung oder in eine unterbringungsähnliche Maßnahme einwilligen. Er/Sie kann darüber entscheiden, ob nach meinem Tod zu Transplantationszwecken Organe entnommen werden dürfen. Die Vollmacht und der zugrunde liegende Auftrag bleiben auch wirksam, wenn ich geschäftsunfähig werden sollte.
Als Ersatzbevollmächtigte/n bestimme ich ………........…
……………………………………………………………………………………………………………………..
Ort, Datum Unterschrift
Die Vollmacht sollte ausgestellt werden, solange noch keine Beeinträchtigungen die Geschäftsfähigkeit und die Einwilligungsfähigkeit in Frage stellen. Ärztlich fürsorgerische Aufgabe im Umgang mit psychisch kranken Menschen ist es, sie auf den Nutzen einer solchen Vollmacht hinzuweisen, solange sie noch nach eigenem Gutdünken einen Bevollmächtigten wählen können.
Einschränkungen der Vollmacht
Eine Vollmacht kann auch Einschränkungen enthalten und dadurch die Wünsche des Betroffenen deutlich werden lassen, so beispielsweise
  • den Wunsch nach oder die Ablehnung von lebensverlängernden Maßnahmen,
  • den Wunsch, einer Schmerzbekämpfung Vorrang vor einer Lebensverlängerung zu geben oder auch
  • den Wunsch, mit bestimmten Psychopharmaka behandelt zu werden und andere abzulehnen.
Sie kann auch enthalten, dass sich der Betroffene unter (zu benennenden) Bedingungen für die Forschung zur Verfügung stellt.
Patientenverfügung
Derartige schriftlich festgelegte Wünsche werden als Patientenverfügung bezeichnet. Mit dem dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts vom 29.07.2009 wurde nach langen Debatten die Patientenverfügung als rechtlich bindende Willensentscheidung des Betroffenen auch für den Fall festgelegt, dass dieser seinen Willen nicht mehr selbst äußern kann (§§ 1901a bis 1901c BGB). Das Gesetz trat zum 01.09.2009 in Kraft. Gleichzeitig wurden die Verfahrensvorschriften für die Betreuung im Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FamFG) in den §§ 271 bis 341 zusammengefasst. Seither ist das Betreuungsgericht für alle Betreuungsangelegenheiten zuständig. Seit der Gesetzesreform ist dem Willen von Patienten, die in einwilligungsfähigem Zustand festgelegt haben, welche Behandlung sie wünschen und welche nicht, dann zu folgen, wenn die Festlegung der Lebens- und Behandlungssituation entspricht, in welcher im konkreten Fall zu entscheiden ist. Für die Durchsetzung der Verfügung sind ggf. Betreuer oder Bevollmächtigte zuständig, diese haben auch – ebenso wie behandelnde Ärzte – den mutmaßlichen Willen des Patienten zu erkunden, wenn keine Patientenverfügung vorliegt oder sich die Lebens- und Behandlungssituation geändert hat oder von der Patientenverfügung nicht erfasst ist. Nicht betroffen von den Änderungen des Betreuungsrechts sind Maßnahmen zur Untersuchung des Patienten um eine Betreuungsbedürftigkeit oder die Notwendigkeit eines Einwilligungsvorbehaltes oder einer Unterbringung nach § 1906 BGB festzustellen sowie die Unterbringungen zur Gefahrenabwehr gemäß § 1906 Abs. 1 Nr. 1 oder gemäß der Gesetzen über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKGs) oder Unterbringungsgesetze der Länder. Allerdings kann eine Patientenverfügung auch bei gerichtlich untergebrachten Patienten die Behandlung verhindern. Eine verbindliche gerichtliche Entscheidung, wie in Grenzfällen vorgegangen werden soll, steht noch aus. Derzeit erscheint es angebracht, möglichst rasch einen Betreuer bestellen zu lassen und ggf. Entscheidungen des Betreuungsgerichts herbeizuführen.
Die neu geschaffenen gesetzlichen Regelungen haben das Dilemma, dass eine Unterbringung eines Patienten gegen dessen Willen angeordnet wird, eine Behandlung dieses Patienten aber aufgrund einer Patientenverfügung untersagt ist, häufiger werden lassen, zumal in einige Bundesländern noch keine gesetzliche Regelung zur Behandlung gegen den Willen eines Untergebrachten getroffen worden sind.
Wegen der Problemfälle und der begrenzten Möglichkeiten, vorherzusehen, in welche Situationen ein Patient im Laufe seiner Krankheit geraten wird, ziehen viele Fachleute die Vorsorgevollmacht der Patientenverfügung vor, weil mit ihr flexibler sowohl dem jeweiligen Behandlungsbedarf wie dem Willen des Betroffenen Rechnung getragen werden kann (Jox et al. 2008; Verrel 2003; Vollmann 2012; Vollmann et al. 2004). Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht schließen sich gegenseitig nicht aus. Dabei können Patienten in ihrer Vorsorgevollmacht die Behandlungsbedingungen aufschreiben, die sie für bestimmte Situationen festlegen wollen. Sie können auch neben der Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht einrichten. Beispiele für Patientenverfügungen finden sich bei vielen Beratungsstellen, z. B.
Neben der Patientenverfügung gibt es zunehmend häufiger auch Behandlungsvereinbarungen zwischen psychiatrischen Einrichtungen und Patienten. Sie sollen dazu dienen, Absprachen und Vereinbarungen für den Fall einer stationären Behandlung, insbesondere bei Krisen- und Notfallaufnahmen oder Einweisungen nach den PsychKGs oder Unterbringungsgesetzen der Länder, zu treffen. Sie sollen der gegenseitigen Vertrauensbildung, der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Behandlern und Patienten dienen und die Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit der Betroffenen auch in Krisensituationen stärken. In derartigen Vereinbarungen werden nach Abklingen von akuten Krisensituationen oder im Rahmen psychoedukativer Maßnahmen gemeinsam Strategien zur besseren Bewältigung einer möglichen weiteren Krise erarbeitet und festgelegt, welche Vorgehensweisen der Patient in einem solchen Fall wünscht.
Obwohl auch in anderen Ländern gehofft wurde, mit Patientenverfügungen die Selbstbestimmung der Betroffenen auch in jenen Phasen wahren zu können, in denen sie einwilligungsunfähig werden, haben empirische Untersuchungen ergeben, dass die Möglichkeit dieser Verfügungen wegen der mangelnden Selbstständigkeit der Patienten kaum angenommen wird (Swanson et al. 2001).

Einwilligungsvorbehalt bei Betreuten

Die Einrichtung einer Betreuung hat keine Auswirkungen auf die Geschäftsfähigkeit eines Betreuten. Allerdings kann unter besonderen Umständen ein Einwilligungsvorbehalt für bestimmte Bereiche ausgesprochen werden (§ 1903 BGB).
Dies bedeutet, dass der Betreute Geschäfte, die unter Einwilligungsvorbehalt stehen, nicht ohne Zustimmung des Betreuers tätigen darf.
Ein solcher Einwilligungsvorbehalt darf jedoch nur bei erheblicher Gefahr für die betreute Person oder deren Vermögen, nicht aber bei einer Gefahr für Dritte ausgesprochen werden.
Der Einwilligungsvorbehalt kann sich nicht auf den Bedarf des täglichen Lebens, auf das Eingehen einer Ehe oder auf die Errichtung eines Testaments erstrecken. Die Aufgaben, für die eine Betreuung erforderlich ist, müssen vom Gericht genau festgelegt werden. Trotz der Intentionen des Gesetzgebers, dem Betreuten möglichst viele Entscheidungsmöglichkeiten zu belassen, hat die Praxis gezeigt, dass es sinnvoller ist, die Bereiche für eine Betreuung oder für einen Einwilligungsvorbehalt pauschal zu benennen (z. B. Gesundheitsfürsorge, Vermögenssorge, Aufenthaltsbestimmung) und Ausnahmen von diesen pauschalen Betreuungsbereichen festzulegen (z. B. Geldausgaben bis € 500.-), als einem Betreuer nur ganz spezifische Aufgaben zu übertragen (z. B. Autokauf).
Beschränkungen des Betreuten beim Empfang und Versand von Briefen und bei der Teilnahme am Fernmeldeverkehr müssen im Betreuungsbeschluss explizit bestimmt werden.

Genehmigung durch das Betreuungsgericht

Bei gesundheitsgefährdenden ärztlichen Eingriffen (§ 1904 BGB), Sterilisation (§ 1905 BGB), Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung oder in einer vergleichbaren Einrichtung, bei unterbringungsähnlichen Maßnahmen, z. B. Fixierung durch Sitzgurt (§ 1906 BGB) und Kündigung eines Mietverhältnisses oder Wohnungsauflösung bedarf es zusätzlich zur Zustimmung des Betreuers einer gesonderten Genehmigung des Gerichts. Eine Sterilisation ohne Zustimmung des Betreuten ist nicht möglich. Bei einem gefährlichen ärztlichen Eingriff oder bei einer Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung ist eine erneute Untersuchung erforderlich, wobei Sachverständiger und behandelnder Arzt nicht identisch sein dürfen (§ 298 FamFG).

Genehmigung einer psychiatrischen Behandlung

Die Behandlung gegen den Willen eines Patienten ist unzulässig und nur in Ausnahmefällen und unter Berücksichtigung eng gesetzter rechtlicher Vorgaben möglich. Mit der Neufassung des §1906 BGB wurden 2013 diese Ausnahmen folgendermaßen definiert (§ 1906, Abs. 3 und 3a):
1.
Ein Betreuter ist wegen seiner psychischen Krankheit gegen seinen Willen stationär untergebracht.
 
2.
Er kann wegen seiner psychischen Krankheit die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln.
 
3.
Die ärztliche Behandlung ist zum Wohle des Betreuten erforderlich, um einen drohenden, erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden.
 
4.
Der erhebliche gesundheitliche Schaden kann durch keine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden.
 
5.
Der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Behandlung überwiegt die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich.
 
6.
Der Betreute wurde nachdrücklich, intensiv aber erfolglos motiviert, der Behandlung zuzustimmen
 
Das Gesetz verlangt darüber hinaus, dass zusätzlich zum Betreuer ein Verfahrenspfleger die Genehmigung obligatorisch begleiten muss (§ 312 FamFG). Die Erforderlichkeit der Behandlung und die Einwilligungsunfähigkeit des Patienten sind gutachterlich nachzuweisen. Der behandelnde Arzt soll das Gutachten nicht erstellen (§ 321 Abs.1 FamFG).
Die Einwilligung des Betreuers in die Behandlung gegen den Willen des Betreuten bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts. Der Betreuer hat die Einwilligung zu widerrufen, wenn ihre Voraussetzungen weggefallen sind, und er hat dies dem Betreuungsgericht zu melden. Eine Zwangsbehandlung ist zeitlich begrenzt und darf zunächst bei einstweiliger Anordnung die Dauer von zwei Wochen nicht überschreiten, es sei denn die Maßnahme wurde vorher verlängert (§ 333 Abs. 2 FamFG). Beider regulären Anordnung ist die Dauer der Zwangsbehandlung auf sechs Wochen begrenzt, kann aber durch einen erneuten betreuungsrichterlichen Beschluss jeweils um weitere sechs Wochen verlängert werden. Bei der ersten regulären Anordnung bedürfen Behandlungen, die länger als 12 Wochen gegen den Willen eines Patienten durchgeführt werden müssen, der Begutachtung durch einen Sachverständigen, der den Patienten zuvor weder behandelt noch begutachtet hat (§ 329 Abs. 3 FamFG).

Gutachten

Ein Betreuer darf erst bestellt werden, wenn ein Gutachten durch einen Arzt für Psychiatrie die Notwendigkeit einer Betreuung bescheinigt. Dabei muss der Arzt den Betroffenen persönlich oder ein in der Psychiatrie erfahrener Arzt untersuchen. In dem Gutachten sind die Erkenntnisquellen (mit Datum), der medizinische Sachverhalt, die klinischen Diagnosen und ihre Subsumption unter die Begriffe des § 1896 BGB, die Auswirkung der Diagnosen auf die Funktionsfähigkeit des Betroffenen, soweit sie rechtlich relevant ist, darzulegen. Es ist zum Umfang des Aufgabenkreises und zur voraussichtlichen Dauer der Betreuungsbedürftigkeit Stellung zu nehmen (§ 280 FamFG).
Die Begutachtung erfordert eine Auseinandersetzung mit der Prognose der Erkrankung und deren Auswirkung auf die soziale Kompetenz des Untersuchten. Außerdem hat der Gutachter zur Notwendigkeit eines Einwilligungsvorbehaltes Stellung zu nehmen und die Aufgabenkreise anzugeben, für die eine solche Maßnahme erforderlich ist. Weiter muss er sich dazu äußern, ob eine Anhörung durch den Richter und eine Bekanntgabe des Betreuungsbeschlusses gesundheitliche Konsequenzen haben könnte. In allen diesen Fällen muss sich das Gericht ein unabhängiges Urteil bilden. Es hat dazu den Betreuten anzuhören.

Einwilligungsfähigkeit

Ein Patient kann einer Behandlung nur rechtswirksam zustimmen, wenn er einwilligungsfähig ist. Einwilligungsunfähigkeit unterscheidet sich von Geschäftsfähigkeit dadurch, dass letztere nicht relativiert werden kann. Sie ist entweder vorhanden oder nicht, also nicht von der Komplexität eines Rechtsgeschäftes abhängig. Einwilligungsfähigkeit ist hingegen als relativ zu betrachten. Sie wird in verschiedenen Gesetzen (z. B. Arzneimittelgesetz, Unterbringungsgesetze, bzw. PsychKGs, Kastrationsgesetz, Transsexuellengesetz) unterschiedlich aufgefasst und in der Rechtssprechung uneinheitlich ausgelegt. Dabei ist jedoch eine gewisse einheitliche Tendenz erkennbar.
Juristische Anforderungen
Je komplexer der Eingriff ist, in den eingewilligt werden soll, desto höher sind die juristischen Anforderungen, die an die Einwilligungsfähigkeit gestellt werden. Dies ist z. B. daran erkennbar, dass Minderjährige für gewisse Handlungen durchaus einwilligungsfähig sind. So können beispielsweise 14-jährige Jungen und 16-jährige Mädchen in heterosexuelle Handlungen, 18-Jährige in Arzneimittelversuche und auch in eine Sterilisation einwilligen. In eine Kastration zur Dämpfung des Geschlechtstriebes können aber erst 25-Jährige einwilligen. In ärztliche Behandlungen, die keine gravierenden Eingriffe bedeuten und keine gravierenden Folgen nach sich ziehen, können auch schon 14-Jährige einwilligen. Auch bei Erwachsenen gilt: Je schwerwiegender ein Eingriff, je nachhaltiger die Folgen, desto höher sind die Anforderungen, die an die Einwilligungsfähigkeit des Patienten gestellt werden müssen.
Widerrufbarkeit
Die Einwilligung ist widerrufbar. Während Rechtsgeschäfte in aller Regel allenfalls innerhalb bestimmter Fristen rückgängig gemacht werden können, kann eine Einwilligung jederzeit zurückgezogen werden. Einwilligungsfähigkeit setzt somit auch Widerspruchsfähigkeit voraus.
Vetorecht
Es gibt ein „Vetorecht“, das bestimmte Eingriffe auch bei Einwilligungsunfähigen verbietet, wenn diese sich dagegen aussprechen. Dieses Vetorecht ist im Kastrationsgesetz festgeschrieben und gilt für Sterilisationen, für die Durchführung medizinischer Experimente, für Organspenden und für Schwangerschaftsabbrüche. Hier entscheidet nicht die Einwilligungsfähigkeit sondern der natürliche Wille eines Menschen, der jedem Menschen ab seiner Geburt zugebilligt wird, da es hier auf Urteilsvermögen und Verstandesreife nicht ankommt (Amelung 1992a, b). Auch Eltern oder ein Betreuer können sich in den genannten Fällen nicht über den natürlichen Willen der ihnen anvertrauten Kinder oder Betreuten hinwegsetzen.

Überlegungen zur Voraussetzung der Einwilligungsfähigkeit

In Anlehnung an Amelung (1992a, b) können für die Voraussetzungen der Einwilligungsfähigkeit folgende Überlegungen angestellt werden:
Fähigkeit zur autonomen Wertung
Einwilligung bedeutet die Zustimmung zu einem persönlichen Opfer. Der Einwilligende opfert aus juristischer Sicht ein Rechtsgut und stimmt einer möglichen Beschädigung seines Körpers zu. Dieses Opfer wird erbracht, um einem Nachteil zu entgehen oder einen Vorteil zu erhalten. Der Einwilligende muss also ein subjektives Wertsystem besitzen, anhand dessen er solche Entscheidungen vornimmt. Er muss somit die Fähigkeit zur autonomen Wertung besitzen.
Einwilligung als prognostische Entscheidung
Einwilligung bedeutet auch eine prognostische Entscheidung: Der Einwilligende muss die Frage beantworten, welcher Eingriff in der Zukunft Vorteile bringen oder Nachteile verhindern wird. Er muss somit entweder über Informationen verfügen, die derartige prognostische Entscheidungen ermöglichen, oder er muss der Aufklärung über Tatsachen, die für seine Entscheidung erforderlich sind, folgen können. Darüber hinaus muss er eine Vorstellung über Kausalzusammenhänge entwickeln können.
Prüfung der Alternativen
Letztendlich muss der Einwilligende nicht nur Alternativen erkennen können und einen subjektiven Wertmaßstab für die darin enthaltende Konfliktlösungsstrategie besitzen, sondern auch jene Alternative wählen können, von der er sich den meisten Nutzen verspricht.
Rechtskraft der Einwilligung
In der Praxis kann man in der Regel davon ausgehen, dass die Zustimmung eines aufgeklärten Patienten, bei dem psychotische oder demenzielle Symptome nicht erkennbar sind, einer rechtskräftigen Einwilligung entspricht. Hier stimmen die subjektiven Wertentscheidungen des Patienten mit den sachlich vernünftigen überein, sodass Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit nicht aufkommen. Die Ablehnung einer Behandlung allein ist noch kein Hinweis für Einwilligungsunfähigkeit, kann aber ein erstes Indiz sein, die Einwilligungsfähigkeit zu prüfen.

Ersatzeinwilligung

Bei einwilligungsunfähigen Patienten bedürfen ärztliche Behandlungen der Ersatzeinwilligung eines Bevollmächtigten oder Betreuers. Darüber hinaus ist eine betreuungsrichterliche Zustimmung erforderlich, wenn durch die Untersuchung, die Heilbehandlung oder den ärztlichen Eingriff die Gefahr besteht, daran zu sterben oder einen schweren oder länger dauernden Schaden zu erleiden (§ 1904 BGB).
Auch Psychosen, Oligophrenien oder Demenzen schließen die Einwilligungsfähigkeit nicht aus. Ein Patient kann u. U. auch rechtswirksam in eine bestimmte Behandlung einwilligen, wenn das Gericht bezüglich der Gesundheitsfürsorge einen Einwilligungsvorbehalt ausgesprochen hat (Dodegge 1993, 1996; Klüsener und Rausch 1993). Die Fähigkeit zur Einwilligung ist in jedem Einzelfall zu prüfen und zu dokumentieren.

Unterbringung

Jede Unterbringung gegen den Willen eines Patienten ist Freiheitsberaubung und somit ein Verstoß gegen eines der wichtigsten Grundrechte des Menschen. Die im Grundgesetz garantierte Freiheit eines Menschen kann gegen dessen Willen nur durch einen Richter und aufgrund eines Gesetzes entzogen werden (Art. 2 und Art. 104 Abs. 2 GG). Die Unterbringung unter diesen Voraussetzungen in einer geschlossenen Anstalt ist Freiheitsentziehung, die Unterbringung in einer offenen Einrichtung Freiheitsbeschränkung.
Unterbringungen dienen der Abwendung von Schaden vom Kranken selbst, der Sicherung der Allgemeinheit, aber auch der Ermöglichung von Untersuchungen, um die Notwendigkeit rechtlicher Maßnahmen gegen den Willen eines Kranken, der sich selbst oder anderen schaden könnte, zu ergründen.

Gesetzliche Grundlagen

Gesetzliche Grundlagen für eine Unterbringung sind im Strafrecht die §§ 63 und 64 StGB und die §§ 81a und 126 a StPO (Abschn. 2.2), im Zivilrecht sind es der § 1906 BGB (Betreuungsrecht) oder die landesrechtlichen Unterbringungsgesetze bzw. PsychKGs. Während die Unterbringung nach strafrechtlichen Bestimmungen ausschließlich zum Schutz der Allgemeinheit erfolgt und nach dem Zivilrecht (§ 1906 BGB) ausschließlich zum Schutz und Wohl des Betroffenen, sind nach den Unterbringungsgesetzen und den Gesetzen über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychisch Kranken (PsychKG) freiheitsentziehende Maßnahmen sowohl zum Schutz und Wohl des Patienten als auch zum Schutz der Allgemeinheit möglich. Außerhalb des Strafrechts sind zur Abwendung von Fremdgefährdung somit ausschließlich die landesrechtlichen Unterbringungsmöglichkeiten (UbG, PsychKG, HFEG) anwendbar. Die Flexibilität der Behandlung und die Freiräume des Patienten sind im Rahmen der zivilrechtlichen Unterbringung bei einer Betreuung noch am größten. Allerdings ist der zeitliche Aufwand für die Errichtung einer Betreuung höher.
Voraussetzung für die Unterbringung gegen den Willen des Patienten
Die Unterbringung eines Patienten in einem psychiatrischen Krankenhaus gegen dessen Willen ist mit Hilfe des Betreuers und durch Beschluss des Betreuungsgerichtes nur möglich, wenn die Unterbringung dem Wohle des Patienten dient. Diese Voraussetzungen sind erfüllt bei:
  • Selbstgefährdung durch Suizidalität,
  • Selbstgefährdung durch Verwirrtheit und dadurch bedingte Risiken (z. B. Überfahrenwerden, Verlaufen und Erfrieren),
  • Selbstgefährdung durch Unterlassen (z. B. Weigerung, Nahrung aufzunehmen),
  • Erforderlichkeit medizinischer Behandlung, sofern dadurch ein Gesundheitsschaden nachweislich abgewendet wird und die Erforderlichkeit vom Patienten wegen seiner psychischen Störung nicht eingesehen werden kann.
Sollte noch kein Betreuer bestellt sein, kann bis zu dessen Bestellung auch das Gericht die Funktionen des Betreuers übernehmen (§ 1846 BGB).
Muss eine Unterbringung erfolgen, weil der Patient andere oder die öffentliche Sicherheit und Ordnung gefährdet, müssen die landesrechtlichen Unterbringungsgesetze oder PsychKG angewendet werden. Die Flexibilität der Behandlung und die Freiräume des Patienten sind bei der landesrechtlichen Unterbringung stärker eingeschränkt als im Rahmen einer Betreuung. Die Unterbringung kann sofort und vorübergehend, aber auch längerfristig (Höchstdauer 2 Jahre) erfolgen. Auch diese Unterbringung erfordert einen gerichtlichen Beschluss.
Einstweilige oder vorläufige Maßnahmen
Um auch bei langwierigen Rechtsverfahren eine möglichst rasche Hilfe oder Sicherung zu ermöglichen, sind in den jeweiligen Gesetzen einstweilige oder vorläufige Maßnahmen vorgesehen. Die vorläufige Unterbringung nach den PsychKG oder Unterbringungsgesetzen ist auf 3 Monate begrenzt. Die einstweiligen Anordnungen nach dem Betreuungsrecht dürfen 6 Monate nicht überschreiten, können aber maximal auf 1 Jahr verlängert werden (§ 302 FamFG).
Die sofortige, vorläufige Unterbringung kann umgehend durch die entsprechenden Behörden, die je nach Bundesland unterschiedlich sind, angeordnet werden: Es handelt sich dabei in Baden-Württemberg, Bayern, Berlin und einigen anderen Bundesländern um die aufnehmende anerkannte Einrichtung, in Nordrhein-Westfalen um das Ordnungsamt. In Bayern, Berlin, Bremen, Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland ist es auch die Polizei, in Hamburg und Schleswig-Holstein die Gesundheitsbehörde.
Die anordnenden Stellen, ebenso wie die aufnehmenden Einrichtungen, sind verpflichtet, die Unterbringung umgehend dem zuständigen Gericht (dem Gericht, in dessen Bezirk die Unterbringungsnotwendigkeit auftrat) anzuzeigen und die richterliche Unterbringung zu beantragen. Die richterliche Anordnung der Unterbringung muss bis zum Abend des der Unterbringung folgenden Tages vorliegen (Ausnahme in Baden-Württemberg, hier ist eine Meldung spätestens nach 3 Tagen erforderlich). Der Richter hat sich persönlich von der Notwendigkeit einer Unterbringung zu überzeugen und kann dies nur unterlassen, wenn dadurch eine Verschlechterung des psychischen Zustands des Patienten befürchtet wird.
Das Gericht ordnet zunächst eine einstweilige Unterbringung von begrenzter Dauer an. Die Unterbringung kann vom Gericht aufgrund eines psychiatrischen Gutachtens anschließend verlängert werden.

Ärztliches Zeugnis

Für die Einleitung einer Unterbringung ist ein ärztliches Zeugnis erforderlich, welches in der Regel nicht älter als einen Tag sein darf. Folgende Angaben müssen darin enthalten sein:
  • Name, Geburtsdatum und Wohnort des Untersuchten,
  • Datum und Ort der Untersuchung,
  • Beschreibung des zur Untersuchung führenden Sachverhalts,
  • ausführlicher psychischer Befund, anhand dessen sich sowohl der Richter als auch nachuntersuchende Ärzte informieren können,
  • Angabe und konkrete Beschreibung des Unterbringungsgrundes,
  • Subsumierung der klinischen Verdachtsdiagnose unter das Merkmal des jeweiligen Landesgesetzes und Wiedergabe des daraus abgeleiteten gefährdenden Verhaltens in der Terminologie des Gesetzes (1. und 2. Stufe gutachterlicher Beurteilung).
Die Unterbringung selbst wird durch die entsprechenden Behörden angeordnet. Eine Behandlung darf gegen den Willen des Patienten jedoch nur in Ausnahmefällen und unter besonderen Bedingungen, die den in Kapitel 3.6 beschriebenen vergleichbar sind, durchgeführt werden.

Sozialrecht

Das Sozialrecht dient dazu, Personen, die unfreiwillig in wirtschaftliche Not oder in soziale Benachteiligung geraten sind, durch Leistungen der Gemeinschaft, des Staates oder der Gemeinschaft der Versicherten, so lange Hilfe zu gewähren, als sie sich selbst nicht helfen können. Um die sozialrechtlichen Aufgaben zu erfüllen, wurden folgende Versorgungseinrichtungen geschaffen:
1.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV); dies sind Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Ersatzkassen, Betriebs- und Innungskrankenkassen;
 
2.
Die gesetzliche Rentenversicherung (GRV); zu ihr gehören die deutsche Rentenversicherung Bund (vormals Bundesversicherungsanstalt für Angestellte [BfA]), die regionalen Deutschen Rentenversicherungen (vormals Landesversicherungsanstalten [LVA]), die Bundesbahnversicherungsanstalt, die Bundesknappschaft und die Seekasse;
 
3.
Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV), z. B. die Berufsgenossenschaften oder die Gemeindeunfallversicherung;
 
4.
Die gesetzliche Pflegeversicherung (GPV);
 
5.
Die Versorgungsämter, welche Aufgaben des sozialen Entschädigungsrechts erfüllen;
 
6.
Die Sozialämter der Kreise und Gemeinden, von denen Sozialhilfe bewilligt wird;
 
7.
Die Landesämter für Entschädigung, welchen die Entschädigung von Verfolgten des Dritten Reiches obliegt.
 
Die Leistungsträger, ihre Aufgaben und die von ihnen abgedeckten Versicherungsfälle sind in Tab. 7 zusammengefasst.
Tab. 7
Die sozialrechtlichen Leistungsträger und ihre Aufgaben (Abk. s. vorhergehenderText)
Leistungsträger
Rechtliche Grundlage
Aufgaben
Versicherungsfälle
GKV
SGB V
Verhütung, Früherkennung, Behandlung von Krankheiten, Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit (AU) u. a.
Krankheit
GRV
SGB VI
Rehabilitation, um Beeinträchtigungen in und vorzeitiges Ausscheiden aus dem Berufsleben zu verhindern, Rentenzahlung
Alter, teilweise oder volle Erwerbsminderung
Tod (Hinterbliebenenrente)
GUV
SGB VII
Heilbehandlung, Rehabilitation, Berufsförderung, Rente, Pflegegeld, Verletztengeld, Hinterbliebenenversorgung
Arbeitsunfälle im geschützten Bereich
Berufskrankheiten
GPV
SGB XI
Versorgung bei Pflegebedürftigkeit und Hilflosigkeit
Pflegebedürftigkeit und Hilflosigkeit
*
SGB IX (bis 2001 SchbG)
Festsetzungen von Behinderungen und Vergünstigungen
Behinderung, Schwerbehinderung
SozA
SGB XII (bis 2005 BSHG)
Lebensunterhalt, Hilfe in besonderen Lebenslagen
Mittellosigkeit und Hilfsbedürftigkeit
Versorgungs-ämter und regionale Verbände*
z. B. BVG, OEG, SVG
Heil- und Krankenbehandlung, Kriegsopferversorgung, Beschädigtenrente, Pflegezulage
Schäden als Folgen von schädigenden Einwirkungen im geschützten Bereich
Evtl. Kannversorgung
*Die früheren Versorgungsämter und Landesämter für Entschädigung und andere Einrichtungen der sozialen Versorgung der Bundesländer wurden in den letzten Jahren zusammengelegt und je nach Bundesland unterschiedlich benannt. Sie heißen z. B. in Bayern „Zentrum Bayern Familie und Soziales“, in Schleswig-Holstein „Landesamt für Soziale Dienste,“ in NRW ist es der LWV, in anderen Bundesländern z. B. Hamburg blieb auch der Name „Versorgungsamt“ erhalten
Hinzu kommt noch eine Vielzahl von privaten Versicherungsträgern, die unterschiedlichste Gesundheitsschäden und ihre Folgen abdecken. Bei ihnen müssen sich Gutachter jeweils über die spezifischen Vertragsbedingungen informieren (Tändler und Schröter 2003).

Häufige Begriffe im Sozialrecht

Krankheit
Der Begriff „Krankheit“ hat auch im Sozialrecht eine andere Bedeutung als in der Medizin und wird je nach Gesetz unterschiedlich gewertet.
Unfall
Dies ist ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Menschen schädigend einwirkendes, unfreiwilliges Ereignis, das zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führt.
Behinderung
Sie umfasst alle regelwidrigen Zustände (Krankheiten, anlagebedingte Schwächen u. a.), welche die Teilhabe am Leben der Gesellschaft voraussichtlich länger als 6 Monate herabsetzen. Schwerbehinderung setzt einen Grad der Behinderung von mindestens 50 % voraus.
Pflegebedürftigkeit
Sie besteht, wenn der Betroffene aufgrund einer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate erheblicher Hilfe bedarf.
Gebrechen
Sie sind Residualzustände, deren Entwicklung im Wesentlichen abgeschlossen ist und mit deren Fortdauer auf nicht absehbare Zeit gerechnet werden muss.
Arbeitsunfähigkeit (bei Beamten Dienstunfähigkeit)
Arbeitsunfähigkeit (AU) besagt, dass ein Arbeitnehmer auf Grund einer Krankheit seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Sie besteht somit auf der krankheitsbedingten Unfähigkeit in Bezug auf den zuletzt ausgeübten Beruf, bei Arbeitslosen und Menschen, die eine Grundsicherung nach SGB II erhalten, werden leichte Arbeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder Eingliederungsmaßnahmen als Maßstab herangezogen. Bei AU handelt es sich um einen rechtlichen Begriff, der wie alle vergleichbaren Rechtsbegriffe einer gerichtlichen Würdigung unterzogen werden kann.
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit drückt die krankheitsbedingten Einbußen an Fähigkeiten, sich im allgemeinen Arbeitsleben unter Ausnutzung seiner körperlichen und geistigen Kräfte einen Erwerb zu verschaffen, in Prozent aus. Sie wird heute nur noch in Zehnerschritten angegeben. Die MdE spielt in der gesetzlichen Unfallversicherung eine Rolle. Im sozialen Entschädigungsrecht wird heute der Begriff GdS (s. unten) verwendet. Die MdE findet jweiterhin auch bei privaten Versicherungen Anwendung, wenn z. B. Unfallfolgen bewertet werden müssen.
Grad der Behinderung (GdB)
Der GdB wird im Schwerbehindertengesetz verwendet, um darauf abzuheben, dass sich die Auswirkungen von Krankheiten oder Schädigungen nicht allein auf die Erwerbsfähigkeit beziehen, der GdB ist ein allgemeines Maß für die Auswirkungen eines Mangels an funktioneller Intaktheit, an körperlichem, geistigem und seelischem Vermögen. Der Begriff ist somit auch bei Nichterwerbstätigen, Kindern und alten Menschen sinnvoll anwendbar.
Grad der Schädigungsfolgen (GdS)
Der GdS wurde seit dem 01.01.2009 neu eingeführt, er ersetzt den früheren Begriff der MdE im sozialen Entschädigungsrecht und bezieht sich kausal auf die Folgen einer Schädigung; quantitativ wird er aber genauso berechnet wie der GdB.
Erwerbsminderung
Es ist der seit 2001 gültige Begriff in der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV). Demnach werden Versicherte, deren Restleistungsvermögen durch Krankheit oder Behinderung auf weniger als 3 Stunden Erwerbstätigkeit pro Tag beschränkt ist als voll erwerbsgemindert, jene bei denen das Restleistungsvermögen eine Erwerbstätigkeit von 3–6 Stunden erlaubt, als teilweise erwerbsgemindert bezeichnet. Ausschlaggebend sind alle denkbaren Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, ohne Rücksicht auf Ausbildung und vorherige Berufstätigkeit.
Berufsunfähigkeit
Das ist heute ein Begriff, der vorwiegend auf die privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen oder Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen beschränkt ist. Sie spielt auch bei öffentlich-rechtlichen Versicherungsträgern (z. B. Ärzteversorgung) eine Rolle.
In der internationalen Literatur haben sich die Begriffe „impairment“, „disability“ und „handicap“ durchgesetzt:
Impairment
Unter Impairment wird jeder Verlust oder jede Normabweichung der psychologischen, physiologischen oder anatomischen Struktur oder Funktion verstanden.
Disability
Mit Disability ist jede Einbuße oder jeder Mangel an Fähigkeiten gemeint, Aktivitäten in Art und Umfang wie sie für Menschen als normal angesehen werden, zu leisten. Einbuße oder Mangel müssen auf einem Impairment beruhen.
Handicap
Der Begriff „Handicap“ bezeichnet eine Benachteiligung eines Menschen, die auf Impairment oder Disability zurückzuführen ist. Handicap beschränkt oder verhindert die Erfüllung der Rolle, die als normal für einen Menschen vergleichbaren Alters, Geschlechts sowie sozialen und kulturellen Hintergrunds angesehen wird (Wood 1980).
Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health; World Health Organisation [WHO] 2001) versucht mithilfe eines multifaktoriellen, auf dem biopsychosozialen Ansatz beruhenden Modells, die Funktionsbeeinträchtigungen transparent zu machen (Schuntermann 2003). Berücksichtigt werden hierbei Körperfunktionen (einschließlich der mentalen Funktionen), Körperstrukturen, deren Schädigungen, Aktivitäten und deren Beeinträchtigungen, Teilhabe in den individuellen Lebensbereichen und deren Beeinträchtigungen, Kontextfaktoren (Beziehung der Persönlichkeit zur Umwelt), Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren (individueller Hintergrund des Lebens). Diese Klassifikationsüberlegungen bilden auch die Grundlage der heutigen Rehabilitationsbemühungen (Cibis und Schuntermann 2003).
Die beiden Aspekte „psychische Störung“, die in ICD oder DSM klassifiziert ist, und „Beeinträchtigung“, die in der ICF klassifiziert ist, sollten getrennt erfasst und bewertet werden (Sartorius 2009). Untersuchungen haben gezeigt, dass nicht die Diagnose der Störung, sondern das Ausmaß der Symptomatik, der Berufsstatus, eine Partnerschaft und regionale Gegebenheiten den Grad der Beeinträchtigung beeinflussen (Rymaszewska et al. 2007).
Im Streitfall sind für die meisten sozialrechtlichen Fragen die Sozialgerichte zuständig. Bei Beamten sind es jedoch die Verwaltungsgerichte und bei privaten Versicherungsträgern die Zivilgerichte.

Zusammenhangsfragen

Bei der gesetzlichen Unfallversicherung, im sozialen Entschädigungsrecht und bei privaten Unfall- und Haftpflichtversicherungen wird nach Kausalität einer Schädigung für die Störung, die zu der Leistungsbeeinträchtigung geführt hat, gefragt. In den verschiedenen Rechtsgebieten werden unterschiedliche Denkansätze angewandt, um eine Kausalität zu begründen. Zunächst und in allen Rechtsgebieten darf eine Schädigung gedanklich nicht entbehrlich sein, um als Ursache für den Schaden gewertet werden zu können (Conditio sine qua non). Wenn alle Schädigungen als gleichwertig betrachtet werden, geht man nach der sog. Äquivalenztheorie vor, sie wird meist im Strafrecht angewandt. Demgegenüber müssen gemäß der zivilrechtlichen Betrachtungsweise für Kausalzusammenhänge die Schädigungen nach allgemeinen Erfahrungssätzen geeignet – adäquat – gewesen sein, um einen derartigen Schaden herbeizuführen (Adäquanztheorie). Mit „allgemeinen Erfahrungssätzen“ ist gemeint, dass eine bestimmte Schädigung bei vielen Menschen die gleichen Folgen haben würde. Nach der Rechtsprechung ist jedoch der individuellen Disposition der Betroffenen Rechnung zu tragen. Besteht eine Vulnerabilität für eine Störung und wird diese Störung gemäß dem klinischen Erfahrungswissen durch die Schädigung ausgelöst, so ist die Schädigung (anteilsmäßig) ursächlich für den später eingetretenen Gesundheitsschaden.

Wesentliche Bedingung

Im Sozialrecht wurde die Kausalitätslehre von der „wesentlichen Bedingung“ entwickelt. Demnach gilt als Ursache nur diejenige Bedingung, die an der Entstehung des Schadens „wesentlich“ mitgewirkt hat. Nach der derzeitigen Rechtsprechung ist eine Bedingung dann wesentlich, wenn sie zumindest gleichwertig und kein anderer Faktor bedeutsamer für die Entstehung des Schadens war (Rauschelbach 1996). Oft ist gerade bei psychischen Folgeschäden nicht nur eine Ursache für die Störung verantwortlich, sondern die meisten Störungen sind multifaktoriell bedingt. Das Sozialrecht spricht dann von „konkurrierender Kausalität“. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn ein Alkoholabhängiger auf dem Weg zur Arbeit in trunkenem Zustand einen Unfall mit Schädel-Hirn-Trauma erleidet. Das zu beurteilende hirnorganische Psychosyndrom ist dann möglicherweise nicht allein Folge des Schädel-Hirn-Traumas. Bei der Begutachtung ist zu entscheiden, ob andere denkbare Ursachen, z. B. eine bereits vorher bestehende, alkoholtoxisch bedingte hirnorganische Schädigung, ebenfalls wesentliche Bedingung für den entstandenen Schaden sind. Die Kausalität der Schädigung (Unfall) ist jedoch so lange rechtserheblich, so lange nicht die schädigungsunabhängigen Faktoren in einem Maße überwiegen, dass sie real auch allein zu dem Schaden hätten führen können. Im Sozialrecht gilt der Gesamtschaden als kausale Folge, wenn ein Bedingungsfaktor als wesentliche (Teil)Ursache anerkannt wird (Alles oder Nichts Prinzip).
Der Sachverständige muss wissen, dass seine Aussagen bewiesen sein müssen, um für die rechtliche Entscheidungsfindung relevant zu sein. Im Sozialrecht wird im Wesentlichen zu folgenden Punkten Beweis erhoben:
1.
Diagnose einer Störung und ihre Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit des Betroffenen (haftungsausfüllend),
 
2.
Prognose der Störung und dadurch bedingte künftige Leistungsbeeinträchtigung (haftungsausfüllend),
 
3.
Schädigender Vorgang und seine potenzielle Auswirkung auf den Betroffenen (haftungsbegründend),
 
4.
Kausalität zwischen schädigendem Vorgang, Gesundheitsschaden und Leistungsbeeinträchtigung.
 
Die Punkte 1–3 verlangen den „Vollbeweis“ in obigem Sinn. Der Kausalitätsbeweis ist gerade bei psychischen Störungen nicht einfach, zumal bei ihnen kaum je monokausale Betrachtungsweisen gerechtfertigt sind. Für die Annahme einer Kausalität (Punkt 4) reicht die Wahrscheinlichkeit (Erlenkämper 1999), um einen Zusammenhang anzunehmen. Hierunter ist zu verstehen, dass mehr dafür als dagegen spricht, dass eine Störung durch eine Schädigung bedingt wurde.

Gutachtenerstellung

Rechtliche Rahmenbedingungen

Zur Erstellung eines Gutachtens sind Personen (§ 407 ZPO, § 75 StPO) verpflichtet,
  • welche hierzu öffentlich bestellt sind, z. B. die bayerischen Landgerichtsärzte,
  • welche die Wissenschaft oder das Gewerbe öffentlich zum Erwerb ausüben, z. B. niedergelassene Ärzte,
  • welche zur Ausübung der Wissenschaft öffentlich bestellt sind, z. B. Dozenten und Professoren, und
  • diejenigen, die sich zur Erstattung eines Gutachtens bereit erklären.

Verweigerung der Gutachtenerstellung

Die Erstellung eines Gutachtens kann nach dem Gesetz verweigert werden, wenn der Begutachtete ein naher Verwandter ist, oder wenn Geheimnisse, die der Verschwiegenheitspflicht unterliegen, offenbart werden müssten. Die Verschwiegenheitspflicht kann jedoch nicht als Grund angegeben werden, wenn eine Entbindung davon erfolgt ist.
Eine Begrenzung der Verpflichtung zur Gutachtenerstellung liegt in der Zumutbarkeit. In der Praxis wird kaum ein Gutachter bestellt, der entweder durch andere Verpflichtungen überlastet oder durch die Schwierigkeit des Gutachtensauftrags überfordert ist.

Einsatz von Hilfskräften

Ein vom Gericht beauftragter Sachverständiger ist zur persönlichen Erstellung und Erstattung des Gutachtens verpflichtet. Hilfskräfte, z. B. Assistenzärzte oder medizinisch-technische Assistenten, können jedoch bei der Vorbereitung des Gutachtens beteiligt werden.

Verschwiegenheitspflicht des Arztes und Aussagepflicht des Sachverständigen

Verschwiegenheitspflicht
Ärzte haben gegenüber ihren Patienten eine Verschwiegenheitspflicht. Verstöße werden auf Antrag strafrechtlich verfolgt (§ 203 StGB).
Zeugnisverweigerungsrecht
Gegenüber den Gerichten haben Ärzte ein Zeugnisverweigerungsrecht bezüglich der von ihnen behandelten Patienten.
Wird ein Arzt beauftragt, ein Gutachten über einen gegenwärtigen oder ehemaligen Patienten zu erstellen, so ist dies nur erlaubt, wenn ihn der Patient zuvor von der Schweigepflicht entbindet.
Auch im Fall einer solchen Entbindung sind Zeugenaussagen von Psychiatern über ihre Patienten problematisch, weil sie die therapeutische Beziehung sehr belasten können.
Ein Gutachter hat gegenüber dem Auftraggeber kein Zeugnisverweigerungsrecht, eine Verschwiegenheitspflicht besteht insofern nicht. Gegenüber anderen – auch gegenüber Angehörigen – ist er jedoch zur Geheimhaltung verpflichtet. Die Weitergabe eines Gutachtens oder dessen Inhalten ist nur mit Zustimmung des Begutachteten und des Auftraggebers möglich.
Auch gegenüber dem Auftraggeber hat der Gutachter verantwortlich mit den ihm mitgeteilten Informationen umzugehen.
Die für die Urteilsbildung des Gerichts erforderlichen Angaben des Begutachteten sind in der angemessenen Sachlichkeit und in Relation zu dem Gewicht der gutachterlichen Schlussfolgerungen darzulegen.

Aufklärung des Probanden

Im Gegensatz zu einer Arzt-Patient-Beziehung, die durch freiwillige Kontaktaufnahme, Behandlungswünsche und Behandlungsvorstellungen gekennzeichnet ist, betritt ein Proband das Zimmer des Gutachters selten freiwillig. Er weiß auch selten, was ihn dort wirklich erwartet. Es ist also notwendig, die Probanden von vornherein über ihre Rechte und über die Aufgaben des Gutachters aufzuklären. Dabei hat es sich als sinnvoll erwiesen, den Gutachtensablauf vorab zu erläutern (zur Patientenaufklärung i. Allg. Kap.Aufklärung und Dokumentation in der Psychiatrie).
Der Untersuchte sollte nicht nur über die fehlende Verschwiegenheitspflicht gegenüber dem Auftraggeber aufgeklärt werden, sondern ggf. auch über die Öffentlichkeit einer Hauptverhandlung. Bei strafrechtlichen Begutachtungen zur Beurteilung der aufgehobenen oder verminderten Schuldfähigkeit sollte der Proband auch darauf hingewiesen werden, dass er als Beschuldigter auch gegenüber dem Gutachter ein Schweigerecht hat, ohne dass ihm aus seinem Schweigen ein rechtlicher Nachteil erwachsen darf.
Angehörige eines Beschuldigten oder einer Partei haben vor Gericht ein Zeugnisverweigerungsrecht, worüber sie aufgeklärt werden müssen, falls bei der Begutachtung eine Fremdanamnese erhoben wird. In zweifelhaften Fällen – in Zivilverfahren nahezu immer – empfiehlt es sich, nicht in eigener Initiative eine Fremdanamnese zu erheben, sondern dem Gericht eine Befragung der Angehörigen nahezulegen und die Themen, über die Auskunft gewünscht wird, vorzuschlagen. Die Entscheidung über die Mitwirkung bei der Begutachtung liegt immer beim Begutachteten. Dieser sollte sich über die Konsequenzen seiner (fehlenden) Mitwirkung bewusst sein, z. B. wenn er bezüglich eines Schadens oder einer Beeinträchtigung beweispflichtig ist, oder wenn er seine eigene Sichtweise nicht erläutert und der Gutachter lediglich aufgrund der Aktenlage beurteilen muss.

Praktische Durchführung der Begutachtung

Die Gutachtenerstellung gliedert sich in
  • Aktenstudium,
  • Exploration und Untersuchung,
  • Abfassung des schriftlichen Gutachtens und
  • mündliche Gutachtenerstattung.

Aktenstudium

Die Durchsicht der Akten bedarf einer gewissen Erfahrung, da man sich sonst bei umfangreichen Unterlagen gerne in unnötige Details verliert. Der Sachverständige sollte sich aus den Akten v. a. über die Anknüpfungstatsachen informieren, das sind jene Erkenntnisse, welche die Ermittlungsbehörden, Gerichte, Parteien oder Voruntersucher über den Probanden und die spezifische Fragestellung zusammengetragen haben. Diese Informationen werden im Strafverfahren in der Haftbefehlsbegründung und in der Anklageschrift unter rechtlichen Gesichtspunkten zusammengefasst. Im Zivilverfahren wird gelegentlich im Gutachtensauftrag auf die entsprechenden Schriftsätze verwiesen. Von diesen Anknüpfungstatsachen hat der Gutachter auch bei seinen Darlegungen auszugehen. Einseitige Darstellungen einer Partei dürfen nicht als bewiesene Tatsachen angenommen werden.
Für eine gute Vorbereitung der Untersuchung ist das Aktenstudium unerlässlich, da ansonsten gravierende Anknüpfungspunkte für die Exploration übersehen werden können. Die Probanden gehen i. Allg. davon aus, dass der Psychiater den wesentlichen Akteninhalt kennt, mangelndes Wissen wird häufig auch als fehlendes Interesse an ihrer Person interpretiert.

Untersuchung

Die Untersuchung kann entweder ambulant durchgeführt werden oder ist nach Beschluss des Gerichts im Rahmen einer stationären Beobachtung möglich (§ 81 StPO, § 284 FamFG).
Eine stationäre Untersuchung und Beobachtung ist in der Regel auf maximal 6 Wochen begrenzt und bedarf einer vorherigen psychiatrischen Stellungnahme, welche die Notwendigkeit einer Unterbringung begründet.
Die Maßnahme einer Unterbringung muss in einem ausgewogenen Verhältnis zu den möglichen Konsequenzen des Gutachtens stehen (Verhältnismäßigkeitsgrundsatz). Bei der Untersuchung des Probanden sind die Regeln der psychiatrischen Explorationstechnik zu beherzigen. Das bedeutet u. a., dass man offene Fragen stellt und den Probanden mit einfühlendem Interesse, ohne ihm zu nahe zu treten, zuhört und das Gespräch so lenkt, dass alle für die Begutachtung wichtigen Themen behandelt und alle kritischen Fragen gestellt werden können.

Schriftliches Gutachten

Bei der Abfassung des schriftlichen Gutachtens empfiehlt sich die Einhaltung einer relativ schematischen Struktur sowohl um wesentliche Punkte nicht zu übersehen, als auch, um das Lesen und Nachschlagen nach bestimmten Informationen zu erleichtern. Das Beispiel in Abb. 1 zeigt eine derartige Struktur.

Beurteilung

Die Beurteilung ist das eigentliche Kernstück des Gutachtens und kondensierter Ausdruck der gedanklichen Arbeit des Sachverständigen, der hier den konkreten Einzelfall mit seinen wissenschaftlichen Kenntnissen und seinem Erfahrungswissen vergleichen muss. Sie verlangt zunächst eine Zusammenfassung der aus Akteneinsicht und Untersuchung gewonnenen Erkenntnisse unter den Gesichtspunkten, die für die Beantwortung der im Gutachtensauftrag gestellten Fragen relevant sind.
Diagnosestellung
Dabei steht neben einer gedrängten, aber verständlichen Darstellung der wesentlichen Informationen die Ableitung der medizinischen oder psychologischen Diagnose im Vordergrund. Diese Diagnose sollte sich an einem der bekannten Klassifikationsschemata (ICD-10 oder DSM-IV-TR, bzw. DSM-5) anlehnen. Sie ist in ihrer klinischen und forensischen Bedeutung für den Laien verständlich zu erklären. Die diagnostischen und differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten sollten nicht verschwiegen werden; die Entscheidung über die Differenzialdiagnose darf jedoch nicht den Juristen überlassen werden, sondern liegt uneingeschränkt in der Verantwortung der psychiatrischen Gutachter. Gegebenenfalls kann ein anderes Diagnoseschema als die gängigen Klassifikationssysteme herangezogen werden, wenn aus der Sicht des Sachverständigen dadurch das Verhalten des Probanden oder die Prognose seiner Störung besser erklärbar oder besser verständlich wird.
Beurteilung der Funktionseinschränkung
Bei Begutachtungen genügt es in der Regel nicht, eine klinische Diagnose zu stellen und diese einem juristischen Eingangsmerkmal zuzuordnen; es kommt vielmehr auf die durch eine Störung bedingte Funktionseinschränkung an. Daraus ergibt sich ein zwei- oder mehrstufiges Beantwortungsschema. Zuerst muss geklärt werden, ob das Ausmaß der durch die klinische Diagnose beschriebenen Störung ausreicht, um den je nach anzuwendendem Gesetz geforderten juristischen Krankheitsbegriff zu erfüllen. Erst wenn die Antwort auf diese Frage positiv ausfällt, kann die 2. Frage beantwortet werden. Diese lautet: „Welche durch Gesetz oder Rechtsprechung bestimmte Funktionsbeeinträchtigung wird oder wurde durch die Störung bedingt?“ Nicht nur Krankheiten oder Störungen, sondern auch Funktionsbeeinträchtigungen werden je nach Gesetzestext unterschiedlich benannt (Abschn. 1.1).
Bei sehr vielen gutachterlichen Problemfällen kommt es nicht oder nicht nur auf die augenblicklich zu beobachtende Symptomatik an. Vielmehr kommt es auf die Psychopathologie zur Tatzeit, zum Zeitpunkt des Geschäftsabschlusses oder auf einen für die Zukunft angenommenen Zustand an. Somit müssen häufig Befunde aus zurückliegenden Zeiträumen in Erfahrung gebracht und beurteilt werden, oder es ist ein künftig zu erwartender psychischer Befund für die Beurteilung ausschlaggebend. Derartige Einschätzungen können jedoch nur hypothetischen Charakter haben. Hypothesen, die der Arzt bei der Beantwortung rechtlich relevanter Fragen bildet, beruhen auf der klinischen Erfahrung. Aufgrund des hypothetischen Charakters der Antwort muss erwogen werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Hypothese zutrifft.
Schritte zur Beantwortung einer Rechtsfrage
Bei der Beantwortung einer Rechtsfrage muss somit in aller Regel in mehreren Schritten vorgegangen werden:
1.
Stellen einer klinischen Diagnose,
 
2.
Subsumption unter einen juristischen Krankheitsbegriff,
 
3.
Entwicklung einer Hypothese über die störungsbedingte Funktionsbeeinträchtigung aufgrund des klinischen Erfahrungswissens,
 
4.
Quantifizierung der rechtsrelevanten Funktionsbeeinträchtigung,
 
5.
Benennung der Wahrscheinlichkeit, mit welcher die klinische Hypothese zutrifft,
 
6.
Plausibilitätsbegründung der klinischen Hypothese.
 
Die Wahrscheinlichkeitsgrade, welche die Annahme einer Hypothese rechtfertigen oder ausschließen, sind wiederum je nach Gesetz sehr unterschiedlich; z. B. gilt im Strafrecht der Grundsatz „im Zweifel für den Angeklagten“, bei der Annahme der Geschäftsunfähigkeit muss diese jedoch zur vollen Überzeugung des Gerichts belegt werden. Die Anwendung juristischer Beweisregeln ist immer Aufgabe des Gerichts und hat nur selten einen direkten Einfluss auf das Gutachten. Der Begriff „Wahrscheinlichkeit“ kann zudem leicht missverstanden werden. Im wissenschaftlichen Sprachverständnis bezieht er sich auf die Beobachtung vieler Ereignisse; bei der Begutachtungsentscheidung handelt es sich jedoch immer um eine Einzelfallanalyse.
Mindestanforderungen
Eine Arbeitsgruppe, die beim Bundesgerichtshof tagte, hat 2005 Mindestanforderungen für die Begutachtungen zur Frage der strafrechtlichen Schuldfähigkeit zusammengestellt, die den Gerichten eine Beurteilung der gutachterlichen Sorgfalt und Kompetenz erleichtern soll (Boetticher et al. 2005). Diese Mindestanforderungen enthalten auch formale Kriterien zum Aufbau eines Gutachtens, die im Folgenden abgedruckt werden:
Mindestanforderungen für die Begutachtungen zur Frage der strafrechtlichen Schuldfähigkeit (Boetticher et al. 2005)
1.
Nennung von Auftraggeber und Fragestellung
 
2.
Darlegung von Ort, Zeit und Umfang der Untersuchung
 
3.
Dokumentation der Aufklärung
 
4.
Darlegung der Verwendung besonderer Untersuchungs- und Dokumentationsmethoden (z. B. Videoaufzeichnung)
 
5.
Exakte Angabe und getrennte Wiedergabe der Erkenntnisquellen:
  • Akten
  • Subjektive Darstellung des Untersuchten
  • Beobachtung und Untersuchung
  • Zusätzlich durchgeführte Untersuchungen (z. B. bildgebende Verfahren, psychologische Zusatzuntersuchung)
 
6.
Eindeutige Kenntlichmachung der interpretierenden und kommentierenden Äußerungen und deren Trennung von der Wiedergabe der Informationen und Befunde
 
7.
Trennung von gesichertem medizinischen (psychiatrischen, psychopathologischen, psychologischen) Wissen und subjektiver Meinung oder Vermutungen des Gutachters
 
8.
Offenlegung von Unklarheiten und Schwierigkeiten und den daraus abzuleitenden Konsequenzen, ggf. rechtzeitige Mitteilung an den Auftraggeber über weiteren Aufklärungsbedarf
 
9.
Kenntlichmachung der Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der beteiligten Gutachter und Mitarbeiter
 
10.
Bei Verwendung wissenschaftlicher Literatur Beachtung der üblichen Zitierpraxis
 
11.
Klare und übersichtliche Gliederung
 
12.
Hinweis auf die Vorläufigkeit des schriftlichen Gutachtens
 

Mündliche Gutachtenerstattung

Unmittelbarkeitsprinzip

Während in Zivil-, Sozial- und Verwaltungsgerichtsverfahren ein schriftliches Gutachten als Beweismittel verwendet wird, herrscht im Strafverfahren das Unmittelbarkeitsprinzip, d. h. es dürfen vom Gericht nur Informationen verwertet werden, die in der Hauptverhandlung mündlich vorgetragen werden. Der Sachverständige muss hier also sein Gutachten vor Gericht erstatten. In den anderen Verfahren wird der Gutachter nur in Ausnahmefällen vor Gericht geladen, um ergänzende Fragen zu beantworten. Er darf dort den Inhalt seines Gutachtens nicht wiederholen, sondern sollte sich auf eine möglichst präzise Beantwortung der an ihn gestellten Fragen beschränken. Seine Antworten werden in der Regel direkt ins Protokoll diktiert.
Im Strafverfahren bedeutet das Unmittelbarkeitsprinzip auch, dass die Sachverständigen wissen müssen, welche Tatsachen bislang in der Hauptverhandlung zur Sprache kamen und welche Informationen dem Gericht zusätzlich noch mündlich mitgeteilt werden müssen, damit dieses die psychiatrischen Schlussfolgerungen nachvollziehen kann. Das führt dazu, dass Gutachter in der Regel während der gesamten Hauptverhandlung bis zu ihrer eigenen Vernehmung anwesend sind, was bei mehrtägigen Verhandlungen oder bei unvorhergesehenen Verzögerungen eines Prozesses u. U. sehr unangenehm mit anderen Verpflichtungen kollidieren kann.

Belehrung des Gutachters

Nach Abschluss der Beweisaufnahme und ggf. nach der Verlesung von Strafregisterauszügen und früheren Urteilen haben die Sachverständigen ihr Gutachten zu erstatten. Sie werden entweder jetzt oder bereits zu Beginn der Verhandlung darüber belehrt, dass
  • sie keine Falschaussagen machen dürfen,
  • sie ihr Gutachten nach bestem Wissen und Gewissen zu erstatten haben,
  • bei Falschaussagen im Falle einer Vereidigung mit erheblichen Strafen zu rechnen ist und
  • auch eine uneidliche Falschaussage strafbar ist.
Eine solche Belehrung ist vorgeschrieben und drückt kein Misstrauen des Gerichtes gegenüber dem Gutachter aus.

Beantwortung der Generalfragen

Bevor der Sachverständige sein Gutachten erstattet, hat er die sog. Generalfragen zu beantworten, d. h. er muss Name, Vorname, Beruf, Alter und die Anschrift, unter der er geladen werden kann, angeben; er muss seine fachliche Qualifikation erläutern, wobei sich bei einem Arzt für Psychiatrie oder einem Arzt für Nervenheilkunde detaillierte Nachfragen zu seiner Qualifikation als Gutachter in aller Regel erübrigen. Das Gericht hat allerdings die Aufgabe, sich ein Bild über die Fähigkeiten des Gutachters zu machen. Fragen zur Qualifikation des Sachverständigen – etwa, wie lange dieser schon psychiatrisch tätig ist oder wie viel Erfahrung er im Umgang mit Drogenabhängigen hat – sind nicht von vornherein als Zweifel an der Kompetenz des Sachverständigen aufzufassen, sondern gehören zu den Aufgaben des Gerichts.
Zuletzt hat sich der Gutachter auch zu seiner persönlichen Beziehung zu dem Probanden zu äußern, d. h. er muss angeben, dass er nicht mit ihm verwandt oder verschwägert ist, da er andernfalls von vornherein als befangen gelten kann und ihm ein Aussageverweigerungsrecht zugestanden wird.

Strukturierung des mündlichen Gutachtens

Das Gutachten sollte in freier, für Laien verständlicher Form erstattet werden. Der Sachverständige kann sich im Strafverfahren nicht auf seine Ausführungen im schriftlichen Gutachten berufen und sollte es auch nicht vorlesen. Informationen aus der Hauptverhandlung sind in die Darlegungen mit einzubeziehen. Der mündliche Vortrag ist nicht so schematisch zu gliedern wie das schriftliche Gutachten, vielmehr sind punktuelle Ausführungen zu machen, die dem Gericht das psychiatrische Vorgehen und die Schlussfolgerungen des Gutachtens verständlich machen. Gerade für Anfänger bewährt sich doch auch hier eine gewisse Strukturierung, wie sie beispielsweise in der folgenden Übersicht dargestellt wird.
Struktur der mündlichen Gutachterdarstellung
  • Fragestellung
  • Erkenntnisquellen
  • Aussagen zur Tat (Zusatztatsachen, Zeugenrolle des Sachverständigen)
  • Untersuchungsbefunde (Befundtatsachen):
    • körperlich und neurologisch
    • Zusatzuntersuchungen, die körperliche und neurologische Befunde ergänzen
    • psychisch (mit Verweis auf Beobachtungen in der Verhandlung und auf psychologische Testergebnisse)
  • Diagnosestellung und -begründung
  • differenzialdiagnostische Überlegungen (theoretische Ausführungen zu den infrage kommenden Störungen)
  • Ableitung der psychopathologisch fundierten Hypothesen zum psychischen Zustand zum Zeitpunkt der Tat (Tatzeitpersönlichkeit)
  • Bestätigung der Hypothese durch anamnestische Angaben (Lebenslauf, Krankheitsanamnese)
  • Ableitung der hypothetischen Auswirkungen der Psychopathologie auf das Tatverhalten
  • Integration der Informationen aus Verhandlung und Untersuchung, um die Hypothesen zu stützen oder zu verwerfen
  • Anwendung der forensischen Zuordnungsregeln
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