Geschichte der Psychiatrie

Eigentliche psychiatrische Lehrtexte wurden in der Antike nicht verfasst. Die Beschreibung dessen, was wir heute „psychische Störung“ nennen, war vielmehr eingebettet in die Darstellung der allgemeinen Medizin, also der in erster Linie körperlichen Krankheiten. Dies hängt mit der damals verbreiteten „Humoralpathologie“ zusammen, die auch von Hippokrates vertreten wurde und die ein gestörtes Gleichgewicht zwischen den 4 Körpersäften als Ursache von Krankheiten annahm. Neben Hippokrates sind Galen (130–201 n. Chr.), Soranus von Ephesus, Celsus und Aretäus von Kappadozien (alle im 1. nachchristlichen Jahrhundert) wichtige Vertreter der antiken Medizin, die sich auch zu psychischen Krankheiten geäußert haben.

Das grundlegende Verständnis dieser Störungen war zumeist ein somatisches, wenn auch das Gehirn noch nicht im Zentrum des Interesses stand. Die damaligen Fachtermini sind, wie etwa derjenige der „Phrenitis“ bei Soranus, heute entweder nicht mehr gebräuchlich oder meinten – wie im Falle der Manie und der Melancholie – psychopathologische Sachverhalte, die von der heutigen Definition stark abweichen. Die von Emil Kraepelin Ende des 19. Jahrhunderts herausgearbeitete Dichotomie der beiden großen Formenkreise der Dementia praecox (Schizophrenie) und der manisch-depressiven Erkrankung (bipolare Störung) war in der Antike kein Bestandteil ärztlichen Denkens. Bis in das 19. Jahrhundert hinein meinte Manie vielmehr eine Form der Psychose, bei der das Verhalten der betroffenen Person von Erregung und Unruhe geprägt war, wohingegen der Melancholiker seine oft durchaus vorhandenen psychotischen Inhalte kaum preisgab und äußerlich ruhig, gehemmt oder sogar stuporös wirkte.

Entsprechend der stark somatischen Ausrichtung der antiken „Seelenheilkunde“ – ein eigenes Fach mit dieser Bezeichnung existierte noch nicht – wiesen auch die therapeutischen Empfehlungen in diese Richtung, etwa Aderlass, Abführmittel, spezielle Diätvorschriften. Aber auch Verhaltensregeln für den Umgang mit erkrankten Personen, die man im weitesten Sinn als psychotherapeutisch bezeichnen könnte, etwa ruhige Atmosphäre im Kontakt und Herausnehmen aus aktuellen Konfliktherden, wurden erörtert.

Erst im 18. Jahrhundert, ideengeschichtlich geprägt von der Aufklärung, kam es zu ernsthaften Bemühungen, die Psychiatrie als medizinische Wissenschaft zu etablieren, die psychiatrischen Patienten als Personen ernst zu nehmen und sowohl aus dem Dunstkreis von Hexenglaube und Spiritismus als auch aus ihrer Verbannung an den äußersten Rand der Gesellschaft herauszulösen (Leibbrand und Wettley 1961).

In erster Näherung kann der Rationalismus als die tragende Denkweise der Aufklärung angesehen werden. Das Wort „Wissenschaft“ bekam einen betont positiven, ja optimistischen Bedeutungshof, gab es doch für die überzeugten Rationalisten des 18. Jahrhunderts nur vorläufig, nicht aber grundsätzlich unlösbare Probleme. Die Vernunft, die Ratio, werde, so die feste Überzeugung dieser Autoren, den gesamten Bereich menschlichen Erkennens und Handelns früher oder später durchdringen. Der Rationalismus schuf geradezu das gedankliche Konstrukt, welches seither Wissenschaft genannt wird und das sich dezidiert an der Mathematik und der empirischen Naturforschung orientiert.

Eine derart „vernunftlastige“ Philosophie konnte natürlich nicht umhin, auch die psychischen Funktionen des Menschen in ihr Konzept einzubeziehen: Es entstand eine, etwa von dem Philosophen Christian Wolff (1679 – 1754) vertretene, „rationale Psychologie“. Sie wollte sich klar von der sensualistischen Assoziationslehre abgrenzen, wie sie etwa von den Philosophen Hume und Condillac vertreten worden ist. Letztere erlebte im 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine neuerliche Blüte, die auch, allerdings in recht unterschiedlichem Kontext, Einfluss auf die Psychiatrie nahm – Vertreter waren etwa Ziehen, Ebbinghaus, Wernicke, Freud. Im Unterschied dazu beschritt die „rationale Psychologie“ gerade nicht nur den empirisch-induktiven, sondern zunächst den rational-deduktiven Weg: Die Psyche des Menschen sei in verschiedene Funktionen oder „Vermögen“ gegliedert, die als Grundlagen jedes menschlichen Erlebens und Verhaltens und damit auch der wissenschaftlichen Interpretation empirischer Beobachtungen anzuerkennen seien. In der Folge entstanden zahlreiche Spielarten der „Vermögenspsychologie“, denen allerdings zumindest die Unterscheidung von Denken, Fühlen und Wollen gemeinsam war. In der Philosophie hat Immanuel Kant am einflussreichsten diesen Ansatz vertreten.

Das große Interesse, das das „aufgeklärte Zeitalter“ für das Phänomen psychische Krankheit, insbesondere für die psychotischen Erscheinungsformen, den „Wahnsinn“, aufbrachte, ist ein aussagekräftiges Beispiel für die notwendige und enge Vernetzung zwischen Ideengeschichte und Psychiatrie: Der Mensch als Vernunftwesen – dies war das zentrale Postulat aufklärerischen Denkens; die Psychose beraubt ihn genau dieses Moments, trifft ihn also an entscheidender Stelle, woraus wiederum die Aufforderung an die Mitmenschen resultiert, zu helfen und den „vernünftigen“ Zustand wiederherzustellen.

Das Mitleid mit den Kranken, nicht ihre, im wahrsten Sinne, Verteufelung, die Diagnostik und Behandlung der Betroffenen, nicht deren bloße Ausgrenzung, wurden zunehmend zu Schwerpunkten psychiatrischen Selbstverständnisses. In ganz Europa wurden neue psychiatrische Kliniken errichtet, und in diesen Kliniken setzte sich eine Haltung durch, die schließlich gegen Ende des 18. und Beginn des 19. Jahrhunderts zu der oft beschriebenen „Befreiung der Geisteskranken von ihren Ketten“ führte: Philippe Pinel in Bicêtre in Paris (1793; s. unten), William Tuke in York (1796), Johann Gottfried Langermann in Bayreuth (1805), um nur einige Beispiele zu nennen.

Zwei weitere Neuerungen bedürfen im Zusammenhang mit der Psychiatrie der Aufklärungszeit der Erwähnung:

Das Denken der Medizin war lange Zeit von der „Iatrochemie“ und der „Iatrophysik“ geprägt gewesen, von Theorien also, die von der problemlosen Übertragbarkeit chemisch-physikalischer Gesetzmäßigkeiten und Forschungsmethodiken auf die Medizin und von der Vollständigkeit eines solchen Ansatzes ausgingen. Die nachhaltigste Herausforderung für diese Konzeption des (gesunden und kranken) Menschen als physikalische und chemische Maschine ging von dem Hallenser Arzt und Chemiker Georg Ernst Stahl (1660–1734) aus. Er formulierte die Theorie des „Animismus“ und postulierte, dass chemisch-physikalische Vorgänge allein nicht in der Lage seien, lebendige Prozesse hervorzubringen und aufrechtzuerhalten. Vielmehr sei die Seele, „Anima“, der entscheidende Wirkfaktor, der den anderen, zwar notwendigen, aber nicht hinreichenden Momenten die Richtung erteile. Konsequent verstand er Krankheit in erster Linie als Ausdruck eines Widerstandes der „Anima“ gegen Noxen, die die Funktionen des menschlichen Organismus beeinträchtigen.

Zwar hat sich Stahl zu konkreten psychiatrischen Fragen kaum geäußert, doch fiel die von ihm vorgeschlagene Zweiteilung psychischer Störungen in solche, die durch die Erkrankung bestimmter Organe verursacht werden – „sympathische Geisteskrankheiten“ – und solche, die ohne eine Organerkrankung auftreten – „pathetische Geisteskrankheiten“ –, in der psychiatrischen Literatur auf fruchtbaren Boden. Die klinisch geläufige, wenn auch in jüngerer Zeit zunehmend grundsätzlich infrage gestellte Gegenüberstellung „organischer“ vs. „psychogener“ oder „funktioneller“ psychischer Störungen hat hier eine ihrer zahlreichen Wurzeln.

Wie sehr klinische Begriffe – gerade die geläufigsten unter ihnen – Produkte komplexer ideengeschichtlicher Prozesse sind und dabei oft ihre Bedeutung verändert, ja ausgewechselt haben, zeigt der Terminus „Neurose“: Am verbreitetsten war lange Zeit das psychogenetische und dabei v. a. das psychoanalytische Verständnis, das in der „neurotischen“ Symptomatik den indirekten Ausdruck unbewusster, aber eben nachhaltig wirksamer psychischer Prozesse sah. Ursprünglich, nämlich am Ende des 18. Jahrhunderts, geprägt von dem schottischen Kliniker Cullen, bezog sich der Begriff „Neurose“ allerdings auf die von Albrecht von Haller entwickelte neurophysiologische Theorie der Sensibilität neuronaler Strukturen und der Irritabilität des Muskelgewebes. Er hatte also einen unmittelbar somatischen Hintergrund, insoweit „Neurose“ in dieser primären Fassung Ausdruck einer gestörten Erregbarkeit des Nervensystems war.

Allerdings darf nicht verkannt werden, dass mit der Abschaffung eines Begriffs das von ihm adressierte Problem, so unscharf er es auch erfasst haben mag, nicht zugleich eliminiert ist. Auch der Begriff „Psychiatrie“ taucht in diesem Zeitraum erstmalig auf, und zwar in Arbeiten des Hallenser „Stadtphysikus“ und späteren Professors der Medizin an der neugegründeten Universität Berlin Johann Christian Reil (1759–1813).

Besonders hervorzuheben ist, dass die Psychiatrie der Aufklärungszeit bei aller grundsätzlichen Orientierung am Konzept der Vernunft als zentralem Merkmal des Menschen, also an der Rationalität, in der Praxis der Patientenbetreuung gleichwohl eine Reihe von aus heutiger Sicht außerordentlich irrational, ja barbarisch anmutenden „Therapieverfahren“ entwickelt, propagiert und angewandt hat. Viele dieser „Behandlungen“ beruhten auf dem Prinzip, den psychisch Kranken derartig zu erschrecken oder körperlicher Belastung auszusetzen, dass die Erscheinungen der Psychose entweder in den Hintergrund treten oder günstigstenfalls ganz verschwinden: Im Drehstuhl wurden die Patienten herumgeschleudert, beim Überqueren einer Brücke öffnete sich plötzlich eine Falltür, sodass der Patient ins Wasser stürzte, Hungerkuren, selbst Kastrationen wurden durchgeführt.

1801 erschien das Hauptwerk des bereits erwähnten französischen Arztes Philippe Pinel (Abb. 1) mit dem Titel Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie. Damit gelangte ein – auch schon von früheren, vorwiegend französischen Autoren verfochtenes – pragmatisch-eklektisches, an humanen Grundwerten orientiertes Psychiatrieverständnis zum Durchbruch. Skeptisch bis offen ablehnend äußerte sich Pinel über alle spekulativen Hypothesen über die Genese und v. a. den „Sitz“ der Geisteskrankheiten. Zwar übernahm auch er bei seiner nosologischen Einteilung psychischer Störungen in Manie, Melancholie, Demenz und Idiotie viele, teilweise wenig begründete Annahmen früherer Autoren, etwa die Zuordnung der Manie zum Abdomen, genauer zu gestörten Funktionen in den viszeralen Ganglien, doch wird als Grundtenor stets die Forderung nach sachlicher Beschreibung klinischer Sachverhalte in ihrem individuellen biografischen und sozialen Kontext beibehalten. Unausgeglichene Affekte, falsche Erziehungs- und Bildungsmethoden, biografische Krisenzeiten wie Pubertät oder das Ausscheiden aus dem Berufsleben können für Pinel ebenso in eine psychotische Erkrankung münden wie rein somatische Einflüsse. Insofern findet sich bei Pinel wie bei Reil ein breites, personenzentriertes und verhältnismäßig undogmatisches Verständnis psychischer Störung – einige Jahrzehnte bevor es im Gefolge des Siegeszuges naturwissenschaftlicher Methoden und Erkenntnisse in der Medizin allgemein und in der Psychiatrie im Besonderen zu der bis heute anhaltenden Polarisierung zwischen naturalistischen und personenzentrierten Ansätzen kam. Darauf wird zurückzukommen sein.

Eine wichtige konzeptuelle Neuerung ist hier zu nennen: Die Schaffung der diagnostischen Kategorie „moral insanity“ durch den englischen Psychiater James Cowles Prichard (1785–1848). Er bezeichnete damit Personen, die die üblicherweise respektierten und im sozialen Kontakt angewandten Wertmassstäbe missachteten, in rücksichtslos-egoistischer Weise ihre Interessen durchsetzten und zugleich die Kritikwürdigkeit eines solchen Verhaltens, zumindest für ihre eigene Person, nicht anerkannten. Deutliche Anklänge an diese Konzeption finden sich in späteren Psychopathielehren wieder, und auch die heute in der forensischen Psychiatrie viel diskutierte und in ihrem Status als behandlungsbedürftige und behandlungsfähige psychische Störung umstrittene „antisoziale Persönlichkeit“ hat viele Gemeinsamkeiten mit Prichards Ansatz.

Eine eigenartige Zwischenstellung zwischen dem aufklärerischen Rationalismus des 18. Jahrhunderts und der subjekt- und v. a. affektorientierten, zu spekulativer Naturphilosophie neigenden Romantik im frühen 19. Jahrhundert nimmt, was den medizinischen und besonders den psychiatrischen Bereich anbetrifft, Franz Anton Mesmer (1734–1815) ein. Theoretischer Kern seines Konzepts ist das Postulat, dass der Kosmos aus verschieden feinen, als materiell gedachten „Flutreihen“ bestehe. Die feinste dieser Flutreihen sei nicht mehr teilbar. Deren besondere Wirkung im Bereich des Organischen nannte Mesmer „tierischen Magnetismus“. Dabei dachte er aber nicht an eine starre, atomistische Korpuskulartheorie, sondern betonte den allerdings nicht näher erläuterten Aspekt der „Wechselwirkung“ der Flutreihen untereinander. Diese begriffliche Unschärfe rief zu Recht viele Kritiker auf den Plan und begründete die sehr komplexe Rezeptionsgeschichte des Mesmerismus.

Entscheidend ist, dass sich Mesmer selbst als „Aufklärer“ sah, als Entdecker einer allgemeinen, keineswegs nur die Medizin betreffenden naturwissenschaftlichen Gesetzmäßigkeit. Konsequent – manche Kritiker nannten es übernachhaltig oder gar fanatisch – verfocht er diese These und baute sie, hierin eindeutig über das Ziel hinausschießend, zu einer Theorie der Gesellschaft schlechthin aus. Zwar war eine solche Anwendung grundsätzlicher philosophischer Überlegung auf konkrete Gemeinwesen und auf die Politik allgemein zur damaligen Zeit nicht unüblich. Man denke an die politischen Entwürfe Kants, Fichtes und Hegels. Mesmers Konzeption jedoch stand nach der Einschätzung der meisten Zeitgenossen in medizinischer wie in philosophisch-politischer Hinsicht auf so tönernen Füßen, dass sie, abgesehen von einigen hartnäckigen und Mesmer treu ergebenen Verfechtern, von den medizinischen Wissenschaften abgelehnt und von den, in heutiger Terminologie, Gesellschaftswissenschaften nicht rezipiert wurde. Bemerkenswert ist, dass Mesmer mit seiner bedenklichen Überdehnung der Aussagekraft medizinischer Theorien auch in der Psychiatrie keineswegs alleine steht: Gleichartige Tendenzen, also die Erweiterung psychiatrischer Begriffe zu Grundlagen für ganze Weltanschauungen – finden sich bei so entscheidenden Autoren wie J. C. A. Heinroth, E. Kraepelin, E. Bleuler und S. Freud. Selbst die heutige Debatte zu der Frage, ob die rasant anwachsenden neurowissenschaftlichen Erkenntnisse zu einem „neuen Menschenbild“ führen (müssen), ist in diesem Kontext zu nennen. Sie wird noch zur Sprache kommen.

Der „Mesmerismus“ in populärwissenschaftlicher Form mit seinen – nicht Mesmer selbst anzukreidenden – Übergängen in die Scharlatanerie war über Jahre eine Modeerscheinung in europäischen Großstädten, v. a. in Paris, Wien und Berlin. Der psychiatriehistorischen Forschung stellt sich der Mesmerismus als ein sich selbst der Aufklärung zuordnendes, jedoch weit eher der naturphilosophischen Spekulation zuneigendes System dar, das aber sehr wohl als Vorläufer moderner auto- und heterosuggestiver Therapiemethoden (etwa autogenes Training, Hypnose) betrachtet werden kann. Durch sein starres Festhalten am Buchstaben seines ursprünglichen Konzepts hat Mesmer selbst die sachliche Erforschung der von ihm beschriebenen Phänomene, letztlich also der Suggestion, nachhaltig behindert (Darnton 1968; Hoff 1989a).

Eine klare Abgrenzung vom Rationalismus der Aufklärung nahmen Autoren vorwiegend des deutschen Sprachraums vor, die heute als Vertreter der „romantischen Psychiatrie“ bezeichnet werden. Auch hier ist, wie bei allen wissenschaftlichen und wissenschaftshistorischen Schlagworten, Vorsicht am Platze: Natürlich gab es nicht die romantische Psychiatrie, vertraten nicht alle hierher zu rechnenden Psychiater die gleiche Auffassung, weder theoretisch noch klinisch, natürlich erschöpfte sich die theoretische Debatte in der Psychiatrie des beginnenden 19. Jahrhunderts keineswegs in dem immer wieder verkürzt, ja verfälschend zitierten Streit der beiden Schulen der „Psychiker“ und „Somatiker“. Dennoch ist der Begriff der romantischen Psychiatrie grundsätzlich berechtigt und als heuristische Leitlinie für die psychiatriehistorische Forschung sinnvoll (Benzenhöfer 1993; Leibbrand 1956; Marx 1990, 1991).

Das romantische Lebensgefühl äußerte sich auf breiter gesellschaftlicher, v. a. künstlerischer Ebene (z. B. romantische Malerei, Musik und Dichtung) und hatte zunächst keine unmittelbaren Berührungspunkte mit der Psychiatrie. Diese Verbindung entstand aber gleichsam ganz natürlich, galt doch das Interesse der Romantiker dem Affektiven, dem Unverständlichen und Mysteriösen, der, wie Ricarda Huch (1920) es nannte, „Nachtseite der Seele“ – und viele der hierzu gerechneten erlebnis- und verhaltensbezogenen Phänomene fanden und finden sich besonders bei Menschen mit psychischen Störungen.

Die „Psychiker“ unter den romantischen Autoren vertraten die Auffassung, dass die „Seele“ aus sich heraus erkranken könne, dass es also „Seelenkrankheiten“ im engeren Sinne gebe. Genau dies wurde von den „Somatikern“, etwa M. Jacobi (1775–1858) und C. F. Nasse (1778–1851), bestritten. Diese waren aber, im Gegensatz zu einem verbreiteten Missverständnis, keineswegs materialistisch eingestellte Psychiater, sondern hielten – ein typisch romantischer Gedanke – die „Seele“ für etwas ebenso Immaterielles wie Unsterbliches, auch Göttliches, das somit gar nicht selbst erkranken könne; krank werde nur der Körper. Scheinbare „Seelenkrankheiten“ seien also in Wahrheit der psychische Ausdruck körperlicher Störungen, die im Übrigen nicht notwendig das Gehirn betreffen müssten, sondern auch im Verdauungs-, Kreislauf- oder Atmungssystem angesiedelt sein könnten.

Bei aller – oft wesentlich sprachlich begründeten – Befremdlichkeit mancher Überzeugungen der romantischen Psychiater haben Forschungsarbeiten aus jüngerer Zeit doch eindrucksvoll belegt, dass die früher – v. a. gegen Ende des 19. Jahrhunderts –, aber auch heute noch anzutreffende pauschale Disqualifizierung dieser psychiatrischen Epoche unbegründet ist, ganz abgesehen von ihrer, allerdings nicht unbestrittenen Vorreiterfunktion für spätere psychodynamische und im Besonderen psychoanalytische Ansätze (s. unten).

Weitere wichtige Autoren dieser Zeit sind Johann Reil (1759–1813), der nicht nur den Begriff „Psychiatrie“ – ursprünglich: „Psychiaterie“ – einführte, sondern in seiner Lehre von den „Gemeingefühlen“ eine auch für den heutigen Blick interessante Grundlage für das Verständnis psychotischer Störungen entwarf, Ernst von Feuchtersleben (1806–1849), der psychotherapeutische und psychoedukative Behandlungsformen entwickelte und Carl Gustav Carus (1789–1869), der das – von ihm selbst, Jahrzehnte vor Freud, bereits so benannte – „Unbewusste“ für eine zentrale, teilweise aber unerkennbare Kraft im Bereich des Psychischen hielt.

Griesinger, der nach einem Wort von Ludwig Binswanger der „Psychiatrie ihre Verfassung gegeben“ habe, wandte sich gegen jede Art von unkritischer Spekulation sowohl naturphilosophisch-romantischer als auch materialistischer Orientierung. Sein Hauptziel war die Etablierung der Psychiatrie als eigenständige, empirisch arbeitende Wissenschaft, die ärztlichem Ethos verpflichtet ist, also psychisch Kranke als Personen ernst nimmt. Seine Psychiatrie war, plakativ gesagt, von ihrem Selbstverständnis her sowohl ein vorwiegend biologisches Forschungsprogramm als auch eine angewandte ärztliche Anthropologie.

Es ist zwar nicht völlig falsch, lädt aber zu Missverständnissen ein, wenn man Griesinger unbesehen einen Materialisten nennt. Der entscheidende Zusatz muss lauten, dass sein Materialismus ein methodischer und kein metaphysischer war. Dies verband ihn mit dem damals einflussreichen Philosophen F. A. Lange (1828–1875). Zentraler Gedanke dieses methodischen Materialismus war die – im Vergleich zu den kompromisslosen Materialisten des ausgehenden 19. Jahrhunderts geradezu bescheidene – These, dass in der gegebenen Situation eine auf das zerebrale Substrat gerichtete und insoweit von den Forschungsmethoden her „materialistische“ Betrachtungsweise wissenschaftlich vorerst am vielversprechendsten sei. Und wenn Psychisches zwar als „Funktion“ des neurobiologischen Substrates, dabei aber als eigenständiges Phänomen angesehen und nicht etwa grundsätzlich geleugnet werde, dann werde – erklärtes Ziel der psychiatrischen Forschung seit Griesinger – auch das Psychische der empirisch-quantifizierenden Forschung zugänglich. So bleibe es nicht mehr, wie bei manchen romantischen Psychiatern, gerade den Somatikern unter ihnen, hinter der Qualifizierung als „heilig“ oder „göttlich“ abgeschottet (Verwey 1985; Wahrig-Schmidt 1985).

Nicht nur dieses hier grob umrissene Forschungsprogramm, sondern ein psychopathologisches Konzept, nämlich die gemeinsam mit seinem Lehrer Albert Zeller, Leiter der damaligen Anstalt Winnenthal, entwickelte Idee der Einheitspsychose, verknüpfte Griesingers Namen vom Erscheinen seines Hauptwerks Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten an (1845, 2. Aufl., 1861) fest mit den Grundfragen der psychiatrischen Nosologie (Berrios und Beer 1995; Crow 1990; Mundt und Sass 1992; Rennert 1982). Noch vor Kahlbaum und Kraepelin war hier der Verlaufsaspekt als ein Moment gewürdigt worden, das jede bloß symptomatologisch orientierte Nosologie differenzierte und ordnete. Allerdings ging es Griesinger gerade nicht um ein nosografisches Aufspalten in einzelne Krankheitseinheiten, sondern im Gegenteil um die Darstellung des „Irreseins“ als einen einzigen Morbus (Einheitspsychose), der gesetzmäßig mehrere Stadien durchläuft (Vliegen 1980): Primär die affektive Störung, dann die wahnhafte Entgleisung („Verrücktheit“) mit paranoid-halluzinatorischer und allenfalls katatoner Symptomatik, und schließlich, sofern nicht Stillstand oder Remission eintreten, das schwere und irreversible Defizit auf der kognitiven und der Handlungsebene, in heutiger Terminologie eine Demenz.

Allerdings akzeptierte Griesinger später – auch hier nicht dogmatisch – Snells Beschreibung einer „primären Verrücktheit“ (1865), der gerade kein affektives Vorstadium vorauszugehen brauche, und widerrief in diesem Punkt seine frühere Konzeption. Auch diese Debatte ist alles andere als „nur“ historisch interessant: Die Frage nämlich, mit welchem Typus von Krankheit oder gar Krankheitseinheit wir es in der Psychiatrie zu tun haben, ob wir von distinkten Kategorien oder überlappenden Dimensionen sprechen, ist ein kontroverser Gegenstand der aktuellen und sicherlich ebenso der zukünftigen Diskussion.

Griesinger beschäftigte sich, was oft übersehen wird, intensiv mit „Sozialpsychiatrie“, um den heutigen Terminus zu gebrauchen. Er grenzte sich klar von einer von Roller, dem Leiter der Badischen Anstalt Illenau, vertretenen Auffassung ab: Roller postulierte, psychisch Kranke seien möglichst abgeschieden in ruhigen ländlichen Gebieten und in eigens für diesen Zweck geschaffenen Einrichtungen zu behandeln, also strikt getrennt von allen sonstigen Patienten. Griesinger hingegen forderte die Integration der psychiatrischen in die medizinische Versorgung. Konkret beinhaltete dies v. a. die Errichtung sog. Stadtasyle (Griesingers Ausdruck) für die akut Erkrankten, die einer eher kurzen stationären Behandlung bedürfen. Derartige „gemeindenahe“ Versorgungseinrichtungen sollten nach Griesingers Vorstellung im Verbund mit den bestehenden allgemeinen Stadtkrankenhäusern betrieben werden, da eine enge Verzahnung zwischen Zuweiser, Klinik, Weiterbehandler und Lebensumfeld entscheidend für die Prognose sei (Bergener 1987; Rössler 1992).

Die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts war die Zeit der Gründung zahlreicher großer und, Griesingers Intention ganz entgegengesetzt, meist außerhalb der großen Siedlungsräume situierter psychiatrischer Kliniken (Jetter 1981). Unabhängig davon etablierten sich in diesem Zeitraum an den meisten medizinischen Fakultäten Lehrstühle für Psychiatrie bzw. für Nervenkrankheiten.

Im selben Zeitraum entwickelten sich die Naturwissenschaften, auch die Biologie, rasch weiter. Für die Psychiatrie besonders wichtig wurden die Fortschritte der Neuroanatomie, namentlich die Lehre von der zerebralen Lokalisation bestimmter Leistungen wie Motorik und Sensibilität, aber auch Sprache und Gedächtnis. Markant gefördert wurde diese Forschungsrichtung durch die Entwicklung neuer Techniken: Beispielhaft seien das von Bernhard von Gudden (1824–1886) konstruierte Mikrotom zur Fertigung von sehr dünnen Hirnschnitten und spezifischere histologische Färbemethoden wie diejenige von Franz Nissl (1860–1919) genannt („Nissl-Färbung“).

Jedoch wurde dieser Fortschritt von der Neigung mancher Autoren begleitet, das gerade erfolgreich etablierte neurobiologische Paradigma zu überdehnen und einem kaum reflektierten Materialismus das Wort zu reden. Für Autoren wie den Wiener Psychiater Theodor Meynert (1833–1892) waren denn auch psychische, insbesondere psychotische Störungen, nichts anderes als „Erkrankungen des Vorderhirns“, so der bezeichnende Untertitel seines 1884 erschienenen, einflussreichen Lehrbuchs der Psychiatrie. Zeitgenössische und spätere Kritiker haben die (Universitäts-)Psychiatrie des ausgehenden 19. Jahrhunderts nicht ganz zu Unrecht „Gehirnpsychiatrie“ genannt, „Psychiatrie ohne Seele“ oder spöttisch, so etwa Jaspers, „Hirnmythologie“. Wenn man einmal von der heute befremdlich anmutenden damaligen Begrifflichkeit absieht, so bleibt doch die Parallele zwischen den seinerzeit und heute, im 21. Jahrhundert, drängenden grundsätzlichen Fragen des Faches verblüffend, etwa die nach dem Zusammenhang zwischen Subjektivität und Hirnfunktion oder nach dem Begriff, um nicht zu sagen dem „Wesen“ der psychischen Krankheit schlechthin (Kronfeld 1920). Darauf wird zurückzukommen sein.

Die Grundgedanken der Degenerationslehre finden sich in fast allen psychiatrischen oder nervenheilkundlichen Lehrtexten der Jahrhundertwende in mehr oder weniger klar erkennbarer Form wieder. Als Beispiel sei hier Emil Kraepelin erwähnt, ein besonders einflussreicher psychiatrischer Autor, auf den in anderem Zusammenhang noch zurückzukommen sein wird. Das Beispiel soll die starke Verbreitung der Degenerationslehre ebenso belegen wie die – für heutige Leser irritierende – Selbstverständlichkeit, mit der die entsprechende Terminologie als wissenschaftlich akzeptabel, ja geboten anerkannt wurde.

Hervorzuheben ist die Notwendigkeit, mit dieser psychiatriehistorisch wichtigen und emotionsgeladenen Materie sorgfältig umzugehen. Nicht jeder Autor der Jahrhundertwende, der sich der Sprache der „Entartungslehre“ bedient, darf eo ipso als unmittelbarer gedanklicher Vorläufer oder gar Befürworter nationalsozialistischen Terrors gegen psychisch Kranke diskreditiert werden.

Gleichwohl stehen – und dies macht die Situation so komplex – Degenerationslehre und Nationalsozialismus über die Konzepte des Sozialdarwinismus und der „Rassenhygiene“ (s. unten) in einem vielschichtigen ideengeschichtlichen Zusammenhang. Ein einfaches Ursache-Wirkungs-Verhältnis liegt hier zwar mit Sicherheit nicht vor, doch hat es die wissenschaftlich auf tönernen Füßen stehende degenerationstheoretische Lehrmeinung den noch weitaus spekulativeren, ja absurden Rassetheorien der Nationalsozialisten besonders leicht gemacht, ihre ideologischen Verzerrungen wissenschaftlich zu verbrämen.

Viele Psychiater der Jahrhundertwende, so auch Emil Kraepelin, haben vom Begriff der Degeneration regen Gebrauch gemacht: Kraepelin, der alles andere als ein unpolitischer Wissenschaftler war (Engstrom 1991), spricht immer wieder von „Entartung“, auch von den „Entarteten“, von „degenerativer Grundlage“ und „Minderwertigkeit“. Besonders deutlich wird dies bei seiner Schilderung von – wie wir heute sagen würden – persönlichkeitsgestörten, aber auch dysthymen oder sexuell devianten Personen. Dennoch wäre der Schluss verfehlt, in der deutschsprachigen Psychiatrie um 1900 habe eine vollkommen unkritische Einstellung zur Degenerationstheorie vorgeherrscht. Insbesondere nach der „Wiederentdeckung“ der von Mendel beschriebenen Vererbungsgesetze verlor nämlich der im Vergleich dazu sehr verschwommene Begriff der „Degeneration“ zunehmend an Boden. Bei Kraepelin etwa kontrastiert die umfassende Anwendung der Degenerationstheorie auf eigenartige Weise mit seiner mehrfach geübten Kritik an der begrifflichen Unschärfe des Konzepts. So spricht er von der „unsicheren und schwankenden Umgrenzung“ des Begriffs Entartung (Kraepelin 1915, S. 1973). 1918 weist er den von Magnan vertretenen umfassenden Erklärungsanspruch der Theorie zurück: Wenn auch, so Kraepelin, durch dessen „Bestrebungen, die Geistesstörungen der Entarteten grundsätzlich denen der gesund Veranlagten gegenüberzustellen …, die engen Beziehungen gewisser Formen des Irreseins zur erblichen Anlage in helles Licht gesetzt wurden, hat sich doch die schroffe Trennung jener beiden Gruppen als undurchführbar erwiesen.“ (Kraepelin 1918, S. 253).

Auch Kraepelins Verwendung einschlägiger Termini wie „erbliche Entartung“, „krankhafte Veranlagung“, „seelische Entwicklungshemmungen“ oder „angeborene Grundzustände“ ist alles andere als einheitlich. Dies sehr wohl spürend, beruft er sich bei der Differenzierung zwischen „gesund“ und „krank“ besonders im Falle der nicht klar psychotischen Krankheitsbilder letztlich auf das quantitative Moment, nämlich den Schweregrad, v. a. im Sinne der psychosozialen Folgen einer psychischen Störung:

Würden wir im strengsten Sinne alle diejenigen angeborenen Eigenschaften als Ausfluss der Entartung betrachten, die der Erreichung allgemeiner Lebenszwecke hinderlich sind, so würden wir deren Spuren nirgends vermissen. Die Bedeutung des Krankhaften können wir aber den persönlichen Abweichungen von der vorgezeichneten Entwicklungsrichtung erst dann zuschreiben, wenn sie eine erhebliche Bedeutung für das körperliche oder psychische Leben gewinnen; die Abgrenzung ist also eine rein gradweise und deswegen in gewissem Spielraume willkürliche (Kraepelin 1915, S. 1973).

Konsequenterweise hat Kraepelin mehrfach vor der unbedachten Umsetzung derartiger Konzepte in konkrete Maßnahmen gewarnt. So stand er der von ihm erwähnten amerikanischen Praxis, bei manchen psychischen Störungen eine Sterilisation durchzuführen, unter Hinweis auf das unvermeidliche ethische Dilemma skeptisch gegenüber:

Ohne Zweifel wäre die Massregel wirksam, doch erscheint die Bestimmung darüber schwierig, bei wem sie Halt zu machen hätte (Kraepelin 1903, S. 386).

Auf ein weiteres Beispiel für die durchaus vorhandene Bereitschaft zur kritischen Prüfung der Degenerationslehre hat Heimann (1989) hingewiesen: Als der spätere Tübinger Ordinarius für Psychiatrie und überzeugte Nationalsozialist H. F. Hoffmann im Juli 1920 anlässlich einer Sitzung der von Emil Kraepelin geleiteten (und gegründeten) Deutschen Forschungsanstalt für Psychiatrie über seine rassenhygienischen und erbbiologischen Thesen sprach, äußerte Kraepelin bei aller Zustimmung zur genetischen Forschung in der Psychiatrie im Allgemeinen doch erhebliche Bedenken gegen unkritische Rückschlüsse von Symptomen auf zugrunde liegende Krankheitsprozesse im Besonderen. Er betonte, dass „die Krankheit“ eben gerade nicht unmittelbar zu der klinischen Symptomatik führe, sondern dass Persönlichkeit und Umwelt – also nicht oder nicht entscheidend erbbedingte Faktoren – von markanter Bedeutung seien.

Für den hier beispielhaft herausgegriffenen Autor Kraepelin gilt also, dass die Degenerationstheorie zu einem umfassenden, aber nicht dogmatisch angewandten Raster wurde, zum konzeptuellen Hintergrund für das Verständnis zahlreicher psychischer Störungen (Hoff 2008). Am wenigsten wirkte sich dies hinsichtlich der Dementia praecox (Schizophrenie) aus, am deutlichsten bei der manisch-depressiven Erkrankung, der Paranoia und den Persönlichkeitsstörungen.

Trotz dieser wenig reflektierten allgemeinen Bejahung des Degenerationsgedankens lehnte Kraepelin biologistische Verkürzungen – etwa im Sinne der „stigmata degenerationis“ – klar ab. Seine Einstellung – und auch die anderer zeitgenössischer Autoren – blieb hier auf ähnlich merkwürdige Art unscharf wie diejenige zum Verhältnis von neuronaler und mentaler Ebene („Leib-Seele-Frage“) oder zu anderen wissenschaftstheoretischen Grundsatzfragen, obwohl Kraepelin, oberflächlich betrachtet, in allen Auflagen des Lehrbuchs sowie in einer eigens diesem Thema gewidmeten Studie (Kraepelin 1908) mehrfach ausführlich dazu Stellung nahm. Im deutschen Sprachraum wird Bumkes Studie „Über nervöse Entartung“ (1912) als die entscheidende Kritik an der tradierten Form der Degenerationslehre angesehen.

Parallel zur Entwicklung des Degenerationsgedankens und streckenweise deutlich beeinflusst von ihm, trat in Fortsetzung der Studien von Wilhelm Griesinger und Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899, Abb. 3) mit Emil Kraepelin (1856–1926) die klinisch-pragmatische Verlaufsforschung in den Vordergrund. Vor allem Kahlbaum und Kraepelin empfanden frühere Systematiken besonders deswegen als unbefriedigend, weil dem fluktuierenden klinischen Zustandsbild im Vergleich zum Langstreckenverlauf ein zu großes Gewicht beigemessen worden sei. „Pragmatisch“ kann man beide Autoren insoweit nennen, als es ihnen um die möglichst umfassende und detailgenaue klinische Erfassung von Krankheitsverläufen ging, um erst auf dem Boden einer solchen empirischen Kenntnis theoretisch-systematische Überlegungen anzustellen. Dabei schwingt insbesondere bei Kraepelin eine deutliche Skepsis gegenüber vertieften wissenschaftstheoretischen Erwägungen in der Psychiatrie mit. Kahlbaum hingegen entwarf ein auch theoretisch komplexes, später aber in Vergessenheit geratenes nosologisches System, das hier nicht näher betrachtet werden kann. In klinischer Hinsicht ist Kahlbaums Name v. a. mit der Beschreibung der Katatonie, des „Spannungsirreseins“, wie er es nannte, verbunden (Kahlbaum 1874; Lanczik 1992).

Emil Kraepelin (Abb. 4) setzte in manchen Aspekten das von Griesinger und Kahlbaum begonnene Vorhaben einer klinischen Forschung fort, prägte es aber stark durch seine eigenen Konzepte. Ähnlich wie Kahlbaum äußerte sich Kraepelin immer wieder kritisch, ja abfällig über den rein symptomatologischen Zugang zur psychiatrischen Diagnostik, der bei vielen Autoren des 19. Jahrhunderts vorgelegen habe. Zwar verkannte er nicht, dass auch Griesinger den Verlaufsaspekt herausgearbeitet hatte, jedoch konnte dessen bereits erörterte Konzeption einer „Einheitspsychose“ den pragmatischen Kliniker Kraepelin nicht überzeugen. Entscheidend für den bis heute anhaltenden großen Einfluss seines Werkes dürfte gewesen sein, dass Kraepelin der unter der terminologischen Unübersichtlichkeit des 19. Jahrhunderts leidenden Psychiatrie ein sich auf jahrzehntelange klinische Erfahrung berufendes und damit „innerpsychiatrisch“ – also eben nicht philosophisch oder neuroanatomisch – legitimiertes und zudem noch prognostisch und damit pragmatisch orientiertes nosologisches Bezugssystem zur Verfügung stellte.

Ein nicht grundsätzlicher, aber doch deutlicher Gegenentwurf zu Kraepelins Psychiatrieverständnis stammt von Alfred Erich Hoche (1865–1943), eine psychiatriehistorisch in mehrfacher Hinsicht wichtige Figur. Im jetzigen Zusammenhang geht es um Hoches hartnäckig vorgetragene Kritik an Kraepelins Konzept der „natürlichen Krankheitseinheiten“, das Hoche für zu spekulativ, mindestens aber für weitaus verfrüht hielt. Er sprach von der „Jagd nach dem Phantom“ Krankheitseinheit und spottete in unverkennbarer Anspielung auf Kraepelins zahlreiche kleine und große Änderungen der nosologischen Grenzen, dass man eine trübe Flüssigkeit – nämlich das klinische Bild und den Verlauf psychischer Störungen – nicht dadurch klarer mache, dass man sie von einem Gefäß in das andere gieße – also den Störungen bloß neue Namen gebe (zusammengefasst dargestellt in Hoche 1912).

Hoche schlug vor, die Frage der natürlichen Krankheitsentitäten als – vorläufig oder grundsätzlich – unbeantwortbar zurückzustellen und sich der Erarbeitung empirisch abgesicherter, den Belangen von Praxis und Forschung vollauf genügender Symptomenkomplexe zu widmen. Dieser später „syndromal“ genannte Ansatz hat sich weitgehend durchgesetzt, was allerdings die Existenz von „hinter“ den Syndromen stehenden Krankheitseinheiten nicht prinzipiell ausschließt. Erwähnenswert ist, dass Hoche einer von zwei Autoren eines 1920 erschienenen Buches war, in dem die „Tötung lebensunwerten Lebens“ aus juristischer und psychiatrischer Sicht erörtert und definitiv gutgeheißen wird (Binding und Hoche 1920). Darauf wird zurückzukommen sein.

Einige weitere wichtige konzeptuelle Beiträge, die zu Beginn des 20. Jahrhunderts erschienen, seien erwähnt: Robert Gaupp (1870–1953), bis 1906 Kraepelins Oberarzt in München und Ernst Kretschmer (1888–1964), beide in Tübingen, entwarfen einen psychopathologisch fundierten Ansatz, mit dem sie sich in mancherlei Hinsicht, wenn auch nicht grundsätzlich, von Kraepelins Denken entfernten.

Der bedeutende Kliniker und Forscher Carl Wernicke (1848–1905) entwarf eine psychiatrische Systematik, die in den endogenen Psychosen in mancherlei Hinsicht Analoga der neurologischen Systemerkrankungen sah. Er beschäftigte sich intensiv mit der psychotisch gestörten Ausdrucksmotorik, insbesondere mit den katatonen Symptomen. Die von ihm begründete Schule wurde von Karl Kleist (1879–1960) und Karl Leonhard (1904–1988) fortgeführt. Diese Autoren definierten – weit über die als zu grob empfundene Einteilung Kraepelins hinaus, v. a. unter Ablehnung seiner nosologischen Dichotomie endogener Psychosen – distinkte psychische Krankheitseinheiten, die bezüglich ihrer Genese, familiären Belastung, Symptomatik, Verlauf und Therapie scharf zu trennen seien. Am prägnantesten hat diesen Gedanken Karl Leonhard in seiner Einteilung der endogenen Psychosen (1980) herausgearbeitet. Dieser Ansatz stellt den Gegenpol zum einheitspsychotischen Konzept Griesingers und Rennerts dar.

Karl Bonhoeffer (1868–1948), nach seiner Breslauer Zeit von 1912–1938, also 26 Jahre lang, Direktor der Klinik für psychische und Nervenkrankheiten an der Berliner Charité, postulierte die „nosologische Unspezifität“ psychopathologischer Symptome, indem er die bis heute akzeptierte These aufstellte, dass das Gehirn nur eine begrenzte Zahl von Reaktionsmöglichkeiten auf die theoretisch unbegrenzte Zahl von Noxen realisiere. Damit werde jeder unmittelbare Schluss vom Symptom auf die Ursache hinfällig (Bonhoeffer 1910).

Der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler (1857–1939, Abb. 5) versuchte als einer der wenigen Universitätspsychiater, Freuds Psychoanalyse in die klinische Psychiatrie zu integrieren. Später allerdings, nachdem sich zunehmende inhaltliche Diskrepanzen zwischen Bleulers und Freuds Grundüberzeugungen gezeigt hatten, entfernte er sich wieder von dieser Position, wenn auch keineswegs vollständig (Bleuler 1913; Küchenhoff 2001). Nach einer kritischen Zusammenfassung der vorliegenden Forschungsergebnisse schlug Bleuler, im Anschluss an einen Vortrag von 1908 vor (Maatz und Hoff 2014), nicht mehr wie Kraepelin von „Dementia praecox“, sondern in Anbetracht der symptomatologischen, möglicherweise aber auch ätiologisch-pathogenetischen Heterogenität dieser Erkrankungen von der „Gruppe der Schizophrenien“ zu sprechen (Bleuler 1911), ein Vorschlag, der sich weithin durchsetzte. Für die systematische Erfassung psychopathologischer Phänomene bedeutsam wurden dabei Bleulers Unterscheidungen zwischen Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen sowie zwischen primären und sekundären Symptomen: Grundsymptome seien bei jeder schizophrenen Erkrankung vorhanden, akzessorische hingegen könnten, müssten aber nicht hinzutreten. Ganz anders, nämlich ätiologisch, ist die zweite Unterscheidung gedacht: Primäre Symptome resultierten nach Bleuler unmittelbar aus dem auch von ihm vermuteten neurobiologischen Krankheitsprozess, während die sekundären Symptome bereits psychische Reaktionen des Betroffenen auf die Krankheit darstellten. Richtungweisend wurden Bleulers Beiträge zum Verlauf schizophrener Erkrankungen, insoweit er die ausgesprochen pessimistische Auffassung Kraepelins vom notwendig schlechten Verlauf der „Dementia praecox“ verließ und Gruppen von teilweise oder vollständig remittierten Patienten beschrieb. Christian Scharfetter (2006) hat Bleulers Werk aus psychopathologischer und wissenschaftstheoretischer Perspektive einer umfassenden und kritischen Würdigung unterzogen. Der Band enthält auch einen psychiatriehistorisch bemerkenswerten Text von Manfred Bleuler (1903–1994), Sohn und (nicht unmittelbarer) Nachfolger Eugen Bleulers in der Leitung der Zürcher Universitätsklinik „Burghölzli“. In jüngerer Zeit ist eine bemerkenswerte Zunahme des wissenschaftlichen Interesses an „klassischen“ psychiatriehistorischen Positionen, auch an denjenigen Eugen Bleulers, zu beobachten (Bernet 2013; Berrios 2011; Dalzell 2010; Kuhn und Cahn 2004; Maatz et al. 2015; Schott und Tölle 2006; Stam und Vermeulen 2013).

Das Forschungsinteresse Sigmund Freuds (1856–1939, Abb. 6) bezog sich zunächst vorwiegend, später eher implizit auf neurophysiologische Zusammenhänge (Hirschmüller 1991; Hoffmann-Richter 1994; Miller und Katz 1989; Sulloway 1983). Nach einer Phase der Zusammenarbeit mit Brücke und Meynert in Wien beeindruckte ihn die in Paris bei J. M. Charcot (1825–1893) erlebte Beeinflussbarkeit psychischer Phänomene, insbesondere hysterischer Symptome, durch Suggestion und Hypnose. Zusammen mit J. Breuer (1842–1925) entwickelte Freud in der Folgezeit eine Behandlungsstrategie für hysterische Störungen, die als Vorläuferin für die später beschriebene „psychoanalytische Kur“ im engeren Sinne verstanden werden kann.

Die der psychoanalytischen Perspektive in vielerlei Hinsicht entgegengesetzte Position vertrat der von J. Watson zu Beginn des 20. Jahrhunderts begründete Behaviorismus. Hier steht das beobachtbare (und insoweit auch messbare) Verhalten und dessen Veränderung durch Psychotherapie im Vordergrund und nicht der unbewusste, erst durch Interpretation subjektiv und intersubjektiv zugänglich werdende Konflikt. Watson sah etwa die phobische Störung als konditioniert an, als „gelernt“, und schlug das Verfahren der Desensibilisierung gegenüber dem phobischen Stimulus vor. Weitere wichtige Autoren, die die behavioristische und – um den späteren, im deutschsprachigen Raum eingebürgerten Terminus zu verwenden – verhaltenstherapeutische Tradition begründeten, waren E. L. Thorndike und B. F. Skinner.

Hatten bei Kraepelin die philosophischen Vorannahmen psychiatrischen Handelns noch ein wenig beachtetes Dasein gefristet, besannen sich andere zeitgenössische Autoren ganz entschieden methodischer und wissenschaftstheoretischer Probleme der Psychiatrie. Dafür wegbereitend war der Umstand, dass die psychiatrische Literatur um die Wende zum 20. Jahrhundert die von dem deutschen Philosophen W. Dilthey betonte, sich auf Arbeiten des Historikers Droysen stützende Unterscheidung von Erklären und Verstehen intensiv zu rezipieren begann. Unter den gedanklich dichten Monografien, die sich mit dieser speziellen Thematik, aber auch mit der systematischen Darstellung begrifflicher Grundlagen der gesamten Psychiatrie beschäftigen, sind beispielhaft Karl Jaspers’ Allgemeine Psychopathologie (1913) sowie die bereits erwähnten Werke Der sensitive Beziehungswahn von Ernst Kretschmer (1918) und Das Wesen der psychiatrischen Erkenntnis von Arthur Kronfeld (1920) zu nennen, so unterschiedlich diese Texte sonst auch sein mögen. Nur auf Jaspers’ Buch, das einen besonders starken und langanhaltenden Einfluss auf die wissenschaftliche Diskussion genommen hat (und nimmt), kann hier näher eingegangen werden.

Karl Jaspers’ (Abb. 7) Ziel war es, die von ihm als, wie Janzarik (1979) es später nennen sollte, Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie verstandene Psychopathologie auf eine solide und reflektierte methodische Grundlage zu stellen, insbesondere rein spekulativen und dogmatischen Ansätzen ihren Kredit zu entziehen. In seinem Buch beschrieb er zum einen die einzelnen psychopathologischen Phänomene mit großer klinischer Prägnanz, oft ergänzt durch Kasuistiken, zum anderen aber auch die Grundlagen der ungestörten Psyche.

In der Tradition der Heidelberger Psychiatrie, prägnant repräsentiert im IX. (Schizophrenie-)Band des Bumkeschen Handbuches (1932), wird man noch am ehesten die Fortsetzung von Kraepelins Gedankengut sehen können. So etwa hob W. Gruhle in seinem historischen Beitrag anerkennend hervor, dass die in der „Kraepelinschen Tradition der reinen Beobachtung“ stehende „rein funktionale Betrachtung des Seelenlebens … in der Geschichte der Psychiatrie keine Präcedenz“ habe (Gruhle 1932). Diese rein funktionale Psychopathologie (Anm.: der Begriff „funktionale Psychopathologie“ wird heute zumeist in einem anderen Sinne gebraucht, s. unten) stelle im Gegensatz zu Bleulers Schizophreniebegriff weit weniger auf den Inhalt (das „So-Sein“) als auf die faktische Existenz etwa eines Wahnes (das „Da-Sein“) ab. Trotz aller ausgewogenen und nuancierten Methodendiskussion stellte Gruhle klar, „dass in diesem Bande an der Schizophrenie als einem Destruktionsprozess ebenso wenig gezweifelt wird wie am manisch-depressiven Irresein nicht als einem Symptomenkomplex, sondern als einer Krankheitseinheit“ (Gruhle 1932).

In der Tradition der Heidelberger Psychiatrie steht auch Kurt Schneider (1887–1967, Abb. 8), ja er stellt selbst einen wesentlichen Teil eben dieser Tradition dar (Huber 1997; Janzarik 1984). Um eine Verwechslung mit Carl Schneider, einer der zentralen Figuren in der Psychiatrie des Nationalsozialismus, zu vermeiden, sollte bei Kurt Schneider stets der Vorname mitgenannt werden.

Bezüglich der Pathogenese vertrat K. Schneider die in der deutschsprachigen Psychiatrie seit langem fest verankerte Auffassung, dass es sich bei den endogenen Psychosen letztlich um organische Störungen des Zentralnervensystems handle. Dieser Standpunkt wird als „Somatosepostulat“ bezeichnet. Aber schon hier hob er, für seinen von Methodenkritik und wissenschaftlichem Purismus geprägten Stil sehr charakteristisch, hervor, dass es sich eben um eine Modellvorstellung, ein Postulat, ein, wie er es nannte, „heuristisches Prinzip“, handle, das andere Entstehungsmodi psychischer, auch psychotischer Störungen nicht grundsätzlich ausschließe. Er erkannte ausdrücklich „die neben dem Somatogenen und Psychogenen bleibende dritte Denkbarkeit des Metagenen an, ein Ver’irr’en der Seele ohne somatische oder psychologische Ursache“, ohne hierauf allerdings näher einzugehen.

Schon lange vor 1933 hatten sich bestimmte rassistische, sozialpolitische und ideologische Auseinandersetzungen sowie Polarisierungen angebahnt. Es gab, worauf bereits eingegangen wurde, seit Ende des 19. Jahrhunderts in allen europäischen Gesellschaften einen breiten Konsens darüber, dass ein Teil der Bevölkerung minderwertig, degeneriert und erblich belastet sei, als sozialer Ballast der übrigen Gesellschaft zur Last falle, keinen Nutzwert habe, sich oft aber stärker als die Eliten vermehre.

Dieser eng mit der Degenerationslehre verknüpfte sozialdarwinistische Gedanke führte schließlich auch zu der Überlegung, durch „Auslese“ der einen und „Ausmerzung“ der anderen Bevölkerungsgruppe die Gesellschaft nachhaltig zu fördern, ja zu „retten“. Der Begriff der „Rassenhygiene“ war 1895 von Alfred Ploetz geprägt worden. Zu diesem Umfeld gehört auch der Terminus „Eugenik“, worunter die gesteuerte Fortpflanzung nach erbbiologischen Hypothesen verstanden wurde. Dass sich dieses Denken in fataler Weise mit antisemitischem vermischte, mussten zahllose jüdische Ärztinnen und Ärzte am eigenen Leibe erfahren: So etwa musste der Genetiker und Psychiater F. J. Kallmann aus Berlin Deutschland verlassen (1936). Er gründete am Institute of Psychiatry in New York eine später sehr einflussreiche genetische Abteilung.

Am 1. Januar 1934 trat das bereits am 14. Juli 1933 verabschiedete Erbgesundheitsgesetz in Kraft, auf das noch einzugehen sein wird. Von einer allgemein anerkannten psychiatrischen Systematik konnte trotz der gegenteiligen Thesen der Erbforscher und Rassenhygieniker nicht die Rede sein. Die Erbforschung stand auf schwachen Beinen, insbesondere die diagnostische Zuordnung der Krankheitsbilder. Das Wissen um die vielfältigen Ursachen des angeborenen Schwachsinns war mangelhaft, er wurde damals fälschlicherweise meist mit dem erblichen Schwachsinn gleichgesetzt. Bei den zahlreichen Epilepsieformen und -ursachen gab es ähnliche Fehlschlüsse, einmal ganz abgesehen von der brutalen Folgerung, durch „Ausmerze“ und Zwangssterilisation dieser und anderer Krankheiten Herr zu werden (Holdorff und Hoff 1997; Weber 1993).

Es gab aus dem psychiatrischen Bereich Widerstände gegen die von den Nationalsozialisten erlassenen Bestimmungen, u. a. von K. Kleist und O. Bumke, indem an den psychiatrischen Abteilungen tunlichst Diagnosen vermieden wurden, die unter die Sterilisationsgesetzgebung fielen, oder indem keine Meldung an die Ämter erfolgte.

Von der freiwilligen Sterilisation, die von vielen in den 1920er-Jahren propagiert und die am Anfang der 1930er-Jahre als Gesetzesvorlage eingebracht worden war, gingen die Nationalsozialisten auf die Zwangssterilisation und, mit Kriegsbeginn, nahtlos auf die „Euthanasieaktion“ über. Was ursprünglich bei präfinal kranken Menschen den Gedanken an Sterbehilfe aus Mitleid und im Einverständnis mit der betroffenen Person, ja allenfalls auf deren Wunsch hin nahelegte, leitete später über in den ganz anderen Aspekt der Tötung von „Minderwertigen“, von „Ballastexistenzen“, die die Gesellschaft nur belasteten, wobei aber der scheinheilige Begriff des „Gnadentodes“ beibehalten wurde. Eine Medizin mit sehr engem biologistischen Selbstverständnis, die den Menschen zum Objekt machte und unter rassistischem Vorzeichen Fremde, Homosexuelle, psychisch Kranke, körperlich und geistig Behinderte und andere vermeintliche Randgruppen zu „Minderwertigen“ stempelte, machte dann auch keinen Halt mehr vor Menschenversuchen, die nicht nur in der extremsten Form in den Konzentrationslagern, sondern auch in manchen „normalen Kliniken“ in Form von (Zwangs-)Experimenten an Patientinnen und Patienten durchgeführt wurden (Finzen 1996; Heimann 1989; Hulverscheidt und Laukötter 2009; Karenberg 2006; Lifton 1986; Reitzenstein 2014; Seidel und Werner 1991). Diese nicht nur aus der Sicht der ärztlichen Ethik ungeheuerlichen Vorgänge waren wesentlicher Anstoß für die unmittelbar nach dem 2. Weltkrieg einsetzenden internationalen Bestrebungen, verbindliche Rahmenbedingungen für die medizinische Forschung mit (gesunden oder kranken) Menschen zu schaffen. Die vom Weltärztebund 1964 verabschiedete und zuletzt 2008 aktualisierte „Deklaration von Helsinki“ ist das prominenteste Ergebnis dieses Prozesses (Williams 2008, Abschn. 2).

Das „Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses“ bestimmte, dass alle approbierten Ärzte zur Meldung der folgenden, als Erbkrankheiten bezeichneten Krankheitsbilder verpflichtet waren: „angeborener Schwachsinn, Schizophrenie, zirkuläres Irresein, erbliche Fallsucht, Huntingtonsche Chorea, erbliche Blindheit, erbliche Taubheit, schwere körperliche Missbildung und schwerer Alkoholismus“. Trotz z. T. erheblicher Widerstände auf Seiten der Betroffenen und ihrer Angehörigen wurden nach diesem Gesetz zwischen 1934 und Kriegsende etwa 360.000 Menschen sterilisiert.

Mit Kriegsbeginn ging die Sterilisationswelle fast nahtlos in die nach der Berliner Tiergartenstraße 4, dem Ort wesentlicher Entscheidungen in der Planungsphase, benannte „T4-Aktion“ über. Sie stellt die schlimmste Verstrickung der Psychiatrie in die nationalsozialistischen Verbrechen dar: Nach unterschiedlichen Schätzungen wurden während des „Dritten Reiches“ und hier v. a. 1940 und 1941, zwischen 80.000 und 130.000 psychisch Kranke und geistig Behinderte von ihren Kliniken in spezielle Vernichtungslager transportiert und dort meist in der Gaskammer getötet. Im Rahmen der „T4-Aktion“ waren sämtliche Patienten zu melden, die nicht arbeitsfähig waren oder nur einfache mechanische Tätigkeiten verrichten konnten, weil sie an folgenden Krankheiten litten: Schizophrenie, Epilepsie, senile Erkrankungen, therapierefraktäre Paralyse und andere luetische Erkrankungen, Schwachsinn jeder Ursache, Enzephalitis, Chorea Huntington und vergleichbare neurologische Zustände. Zu melden waren ferner alle Personen, die sich seit mehr als 5 Jahren dauernd in Anstalten befanden.

Erfreulicherweise ist zu diesem dunkelsten Abschnitt deutscher Psychiatriegeschichte in den letzten Jahrzehnten viel Forschungsarbeit geleistet worden, wobei der eigentliche Beginn systematischer und methodisch einwandfreier Forschung allerdings erst gut 20 Jahre nach Kriegsende anzusiedeln ist. Die sorgfältige Analyse der ideengeschichtlichen Entwicklung von der Mitte des 19. Jahrhunderts bis 1933 bzw. 1945, v. a. hinsichtlich der Entstehung und Ausdifferenzierung von Degenerationslehre, Sozialdarwinismus und Eugenik, bleibt auch heute eine Aufgabe. Es gilt, in viel größerem Umfang als bisher die Krankenblattarchive der psychiatrischen Kliniken und die Archive anderer Institutionen auf Daten hin zu untersuchen, die ein umfassenderes und präziseres Bild von den historischen Tatsachen und den sie ermöglichenden theoretischen Konzepten entstehen lassen werden.

Die Pervertierung psychiatrischer Theorie und Praxis durch die Nationalsozialisten stellte für die Psychiatrie im Nachkriegsdeutschland eine schwerwiegende Hypothek dar. Zunächst entstand das Bedürfnis, das Geschehene, das später oft mit den Bezeichnungen „unfassbar“ und „unverständlich“ etikettiert wurde, festzuhalten, also die historischen Fakten für die wissenschaftliche Forschung zugänglich zu machen. Dieser Prozess lief allerdings, wie erwähnt, mehr als schleppend an. In diesem Zusammenhang darf nicht übersehen werden, dass ganze Forschungsrichtungen, insbesondere die psychiatrische Genetik, auf Jahrzehnte hinaus in prinzipiellen Misskredit geraten waren und wissenschaftlich im deutschsprachigen Raum in dieser Zeit praktisch nicht existierten. Auch dies hat sich später geändert, wobei natürlich das Bewusstsein um die historischen Hintergründe in der aktuellen Forschung stets präsent bleiben sollte.

In den 1950er-Jahren gewann eine psychiatrische Richtung starken Einfluss, die „anthropologische Psychiatrie“, welche sich – ganz im Gegensatz zu vielen früheren Konzepten, die sich eher ungern mit ihren philosophischen Prämissen auseinandersetzten – offen auf einen bestimmten philosophischen Ansatz, nämlich die Existenzphilosophie, bezog. Die von Ludwig Binswanger begründete Daseinsanalyse arbeitete den existenzphilosophisch und nicht nur psychologisch-hermeneutisch verstandenen Aspekt des Individuellen an Genese, Ausgestaltung und Therapie psychischer Störungen heraus. Hier findet sich bei strikter Ablehnung elementaristischer Psychologie eine Hinwendung zur Ganzheit psychischer Akte und zu deren Struktur. Eine Psychose, v. a. in ihrer wahnhaften Ausgestaltung, wird aus diesem Blickwinkel zu einer besonderen, von einer Einschränkung der Freiheitsgrade im Erleben und Handeln, vom „Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit“ sowie von der „Unfähigkeit zum Perspektivenwechsel“ gekennzeichneten Störung im Lebensvollzug des Menschen (Binswanger 1965; Blankenburg 1971).

In der Psychologie gab es schon eine längere, sich als empirischen Ansatz verstehende Tradition, die sich ebenfalls entschieden gegen ein elementaristisches Verständnis psychischer Phänomene wandte. Unter dem Schlagwort, das Ganze sei mehr als die Summe seiner Teile, ging es hier um eine Perspektive, die einerseits die personale Ganzheit betonte, andererseits aber diese Ganzheit sehr wohl binnendifferenzierte, nun aber gerade nicht in additive Elemente, sondern in komplexe und an den Rändern nicht scharf voneinander trennbaren Strukturen. Diese ursprünglich aus der Wahrnehmungsforschung stammende „Gestaltpsychologie“ gelangte v. a. über das Werk Klaus Conrads (1905–1961) in die Psychiatrie. Conrad hatte mit seiner explizit der Gestaltpsychologie entlehnten Methodik eine neue psychopathologische und verlaufsorientierte Sichtweise der schizophrenen Psychose entwickelt, die dem Fach bis heute zahlreiche Impulse gegeben hat. Sein Kerngedanke war, die gestaltanalytische Methode als „dritten Weg“ zwischen die zwar weiterhin wichtigen, aber je zu kurz greifenden klassischen Wege der Deskription einerseits (zu statisch und zu wenig differenziert) und Hermeneutik bzw. Deutung andererseits (zu wenig überprüfbar und zu spekulativ) zu positionieren (Conrad 1958). Dieses argumentative Fundament findet sich teilweise in der aktuellen phänomenologischen Psychopathologie wieder (Parnas 2011).

Ebenfalls gestalt- und strukturpsychologisch fundiert ist das über Jahrzehnte weiterentwickelte Werk des Heidelberger Psychopathologen Werner Janzarik: Für ihn gestalten sich normale und pathologisch verformte psychische Vorgänge auf zwei Ebenen, der strukturellen und der dynamischen. Dynamik steht dabei v. a. für Affektivität und Antrieb, Struktur für überdauernde Charakteristika der Person, etwa Werthaltung, Persönlichkeitszüge, Interaktionsmuster (Janzarik 1988). In fruchtbarer Weise wurde dieser theoretische Rahmen auf so verschiedene psychopathologische Gebiete wie die psychotischen Syndrome (schizophrener und affektiver Prägung), die Persönlichkeitsstörungen und, diagnosenunabhängig, die Beurteilung der Schuldfähigkeit im strafrechtlichen Gutachten angewandt. Der außerordentlich differenzierte und psychopathologisch noch lange nicht völlig ausgelotete Ansatz der „Strukturdynamik“ erschließt sich allerdings schon aus sprachlichen Gründen nicht leicht und steht zudem noch gleichsam quer zu der seit Jahren vorherrschenden Tendenz zu einer begrifflich möglichst einfachen und operationalisierbaren psychiatrischen Terminologie.

Charakteristische Beispiele für die besondere Exponiertheit von Psychiatrie und Psychotherapie gegenüber grundsätzlichen Themen wie etwa der Krankheits- und Diagnosenbegriff sind die Entstehung und der nicht unbeträchtliche Einfluss fundamental „antipsychiatrischer“ Positionen. Vergleichbare Debatten trifft man in anderen medizinischen Disziplinen weit seltener an. Denn schließlich ging es den – theoretisch durchaus heterogen argumentierenden – Fundamentalkritikern der 1960er- und 1970er-Jahre um nichts weniger als das „Entlarven“ der vermeintlich wissenschaftlich fundierten Krankheitskonzepte der akademischen Psychiatrie als Ausgrenzungsinstrumente der bürgerlichen Gesellschaft gegen Personen, die in ihrer Lebensführung zwar andersartig, „auffällig“, aber aus der Sicht dieser Autoren nicht krank und nicht behandlungsbedürftig waren (Szasz 1972). Szasz selbst lehnte freilich die Einreihung als „Antipsychiater“ strikt ab. Seine harte Psychiatriekritik ziele eben nicht auf das Fach selbst, sondern auf dessen unkritische Medikalisierung und auf die Anwendung psychiatrischer Zwangsmaßnahmen. Aus seiner Sicht habe die Psychiatrie ohne Not und in vorauseilendem Gehorsam akzeptiert, zu einer Instanz der sozialen Kontrolle und damit zu einer Art „Gesundheitspolizei“ zu werden.

Keineswegs darf die Antipsychiatrie heute als bloße Provokation oder gar als skurrile Minderheitenmeinung abgetan werden: Nur zu berechtigt waren viele ihrer Kritikpunkte mit Blick auf die damalige psychiatrische Versorgungssituation v. a. in den Großkrankenhäusern. Auch aus heutiger Perspektive haben die von der Antipsychiatrie aufgeworfenen Fragen sehr wohl ihre Bedeutung, auch wenn man die radikalen Antworten etwa von Thomas Szasz (1920 – 2012) nicht mitträgt.

Der neurobiologische Forschungsansatz erlebte seit den späten 1950er-Jahren einen starken und bis heute andauernden Aufschwung, der zunächst durch die Entdeckung der psychotropen Wirkung zahlreicher Substanzen generiert wurde. Zum einen ging es um die wissenschaftliche Erfassung der therapeutischen Wirksamkeit von neuroleptischen, antidepressiven, anxiolytischen und phasenprophylaktischen Substanzen. Zum anderen entstanden aus den Kenntnissen über die vermuteten oder gesicherten pharmakologischen Mechanismen auch Hypothesen zur Ätiologie, v. a. aber zur Pathogenese psychischer Störungen. In praxi führte dieser Argumentationsweg, etwa in Gestalt der Dopaminhypothese der Schizophrenie oder der Noradrenalinhypothese der Depression, zur – auch in anderen Bereichen der Medizin eingesetzten – „Diagnostik ex juvantibus“, bei der aus dem Ansprechen oder Nichtansprechen auf ein ganz bestimmtes Psychopharmakon auf die jeweilige biologische Natur der vorliegenden psychischen Störung rückgeschlossen wird (Helmchen 1990).

Neben der Evaluation der Psychopharmakawirkungen nahm der Einfluss der Neurobiologie durch die Entwicklung neuer diagnostischer Techniken weiter zu: Beispielhaft zu nennen sind die bildgebenden Verfahren, die neurophysiologischen, neurochemischen und molekulargenetischen Forschungsansätze. Auch psychiatriehistorisch interessant ist dabei die wiederholt erhobene Forderung, sich bei der Planung von Studien nicht mehr von der herkömmlichen, in der Regel die Kraepelinsche Dichotomie endogener Psychosen widerspiegelnden Nosologie leiten zu lassen, sondern syndrom-, symptom- oder an psychischen Funktionen orientiert zu forschen. Diese Strategie wird auch als „Denosologisierung“ der psychiatrischen Forschung bezeichnet und nennt eine „funktionale Psychopathologie“ als Ziel, der es um die diagnosenübergreifende Erfassung neurobiologischer Korrelate bestimmter – gestörter oder ungestörter – psychischer Funktionen geht, etwa Affektregulation, kognitive Prozesse und Gedächtnis (Benkert 1990; van Praag et al. 1987). Dieser Ansatz verband sich mit einer zunehmend kritischen Einschätzung von Kraepelins Dichotomie aus neurowissenschaftlicher Warte (Möller 2008). Als jüngste Fortentwicklung einer solchen Perspektive können die vom National Institute of Mental Health (NIMH) entwickelten Research Domain Criteria (RDoC) betrachtet werden (Insel et al. 2010; Insel und Cuthbert 2015; vgl. Kap. Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung in der Psychiatrie).

Neben den klassischen, den historischen Wurzeln stark ähnelnden Psychotherapieverfahren – also in erster Linie der an Freud orientierten Psychoanalyse und der sich auf Grundsätze des Behaviorismus berufenden Verhaltenstherapie – sind vermehrt therapeutische wie Forschungsbemühungen erkennbar, zu integrativen Modellen zu gelangen. Diese nehmen je nach Art und Schweregrad der vorliegenden Störung Aspekte unterschiedlicher therapeutischer Richtungen auf, etwa im Sinne einer sowohl medikamentösen als auch verhaltensmodifizierenden und das soziale Umfeld einbeziehenden Behandlung von Angststörungen. Für diese Krankheitsgruppe konnte die Überlegenheit eines solchen kombinierten Vorgehens schlüssig gezeigt werden. Zusätzlich hat sich das Feld der mit wissenschaftlichem Anspruch betriebenen Psychotherapie mittlerweile weit aufgefächert, auch durch die Entwicklung störungsspezifischer Interventionen: Als Beispiele seien genannt Gesprächspsychotherapie, kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Gestalttherapie, achtsamkeitsbasierte Therapie („mindfulness-based therapy“), Ergotherapie, Musik- und Tanztherapie.

Ein weiteres wichtiges Feld psychiatrischer Forschung der letzten Jahrzehnte stellt die Sozialpsychiatrie dar, die sich mit der komplexen Interaktion zwischen dem unmittelbaren, also familiären und beruflichen, und dem weiteren, also gesellschaftlichen Umfeld der psychisch erkrankten Person beschäftigt. Dies bezieht sich auf die Genese, die symptomatische Ausgestaltung, das therapeutische Ansprechen und v. a. den Langstreckenverlauf psychischer Störungen unter besonderer Berücksichtigung rehabilitativer Aspekte (Rössler 2004). Einige zentrale, vor Jahrzehnten bereits durch die bundesdeutsche Psychiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1975) formulierte sozialpsychiatrische Ziele, etwa eine gemeindenahe Psychiatrie nach dem Prinzip „ambulant vor stationär“, konnten zwischenzeitlich durch die Regionalisierung und die Etablierung integrativer Versorgungsmodelle mindestens teilweise realisiert werden.

Psychopathologie und psychiatrische Diagnostik haben in den letzten Jahren eine starke Tendenz zur Kodifizierung und Operationalisierung erfahren, obwohl komplexere Entwürfe, etwa der bereits erwähnte strukturdynamische Ansatz Janzariks oder jüngere Weiterentwicklungen der phänomenologischen Psychopathologie (Parnas et al. 2008), ein Gegengewicht bilden, wenn auch weit mehr im theoretisch-konzeptuellen denn im praktisch-klinischen Bereich.

Den wissenschaftstheoretischen und -historischen Hintergrund der operationalisierten Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-5 bildet die „analytische Philosophie“ (Anm.: der hier verwandte Begriff „analytisch“ hat keine Gemeinsamkeiten mit dem Begriff „psychoanalytisch“), die in Fortsetzung neopositivistischer Traditionen des logischen Empirismus v. a. im angloamerikanischen, dann aber auch im deutschsprachigen Raum Verbreitung gefunden hat. Als „analytische Philosophie des Geistes“ (Bieri 1981) stellt diese Richtung das – keineswegs einheitliche – gedankliche Gerüst des facettenreichen Forschungsunternehmens dar, welches häufig als Cognitive Science bezeichnet wird.

Die nicht selten artikulierten Befürchtungen, wissenschaftstheoretische Themen könnten in der Psychiatrie unter dem Eindruck der rasant anwachsenden empirischen Daten der Neurowissenschaften immer mehr an den Rand gedrängt werden, scheinen sich erfreulicherweise nicht zu bewahrheiten. Im Gegenteil lässt sich in den letzten Jahren eine verstärkte Bereitschaft erkennen, den theoretischen Rahmen des klinischen wie wissenschaftlichen Faches Psychiatrie auf dem Hintergrund jüngerer Forschungsergebnisse immer wieder neu zu überdenken. Mittlerweile besteht weitgehend Konsens, dass eindimensionale Erklärungsmodelle für psychische Störungen unangemessen sind, ja sein müssen. Aber auch die Tragfähigkeit des biopsychosozialen Modells, gleichsam der größte gemeinsame Nenner unterschiedlicher psychiatrischer Richtungen, wird kritisch diskutiert. Die entscheidende Frage dabei ist, wie zu verhindern sei, dass dieses auf den ersten Blick überzeugende Modell zu einem bloß oberflächlichen, in der Forschung nicht wirklich ernst genommenen Kompromiss wird, der keine kreativen Impulse zu generieren vermag und im schlimmsten Fall – entgegen der eigenen Grundintention – dogmatische Einzelpositionen sogar wieder erstarken lässt (Ghaemi 2010).

Als markantes Beispiel für das erwähnte neue Interesse an theoretischen Fragen kann das Schlagwort „Neurophilosophie“ gelten: In den letzten Jahrzehnten entstand eine bemerkenswerte Koalition zwischen den empirischen Neurowissenschaften einerseits und der „analytischen Philosophie des Geistes“ andererseits, eben die Neurophilosophie. Die analytische Philosophie des Geistes wiederum war um einiges früher im 20. Jahrhundert aus der Unzufriedenheit mit den klassischen dualistischen Theorien zum Leib-Seele-Problem entstanden und forderte, vor einer Feststellung von Tatsachen oder Wahrheiten zunächst die Sprache zu untersuchen, in der diese Feststellungen getroffen werden. Pointiert ausgedrückt: Zuerst kommt die Fokussierung auf die Aussagen über ein Phänomen und erst dann das Phänomen selbst. Dieser Grundgedanke wird in der Philosophiegeschichte meist als „linguistische Wende“ („linguistic turn“) bezeichnet.

Für die Psychiatrie interessante Aspekte dieser facettenreichen Debatte drehen sich um den Funktionalismus (Davidson 1980; Fodor 1981), die Intentionalität (Dennett 1987; Searle 1983), um qualitative mentale Phänomene („Qualia“, Kripke 1980; Nagel 1974), um den erkenntnistheoretisch radikalen eliminativen Materialismus (Churchland 1986) und um die Emergenzbehauptung (Carrier und Mittelstrass 1989; Hastedt 1988; Popper und Eccles 1977). Nun sind dies alles andere als praxisferne philosophische Überlegungen. Vielmehr sind sie – neben den klassischen philosophischen Positionen – wesentliche Bausteine für ein zeitgemäßes Selbstverständnis der Psychiatrie zwischen Neurowissenschaft, Sozialwissenschaft und Subjektivität (Fuchs 2013; Honnefelder und Schmidt 2007; Northoff et al. 2006; Walde 2007). Noch konkreter (und kontroverser) wird es, wenn so grundlegende Konzepte wie die Entscheidungsfreiheit, personale Autonomie und Verantwortung des Menschen auf dem Hintergrund aktueller Hirnforschung neurophilosophisch hinterfragt, mitunter auch negiert werden. Beispielhaft ist hier das vieldiskutierte „neurowissenschaftliche Manifest“ von Elger et al. (2004) zu nennen. Wie rasch in diesem Zusammenhang der engere psychiatrische und neurowissenschaftliche Rahmen verlassen und – ähnlich wie schon bei vielen „klassischen“ Autoren, etwa Kraepelin, Bleuler, Freud – grundlegende gesellschaftliche Fragen angezielt werden, zeigt die streckenweise scharfe Kontroverse um die Notwendigkeit eines neuen, neurowissenschaftlich fundierten Menschenbildes (Janich 2009; Roth 2003). Auch das bereits erwähnte neue Konzept der Research Domain Criteria (RDoC) wird sich dieser Thematik konsequent stellen müssen.

Angestoßen, wenn auch sicherlich nicht erfunden von der antipsychiatrischen Kritik der 1960er- und 1970er-Jahre, werden die jeweiligen Patienten- und Behandlerrollen in der Psychiatrie zunehmend zum Gegenstand differenzierter (also nicht nur platt-polemischer) Diskussionen. Analog anderen medizinischen Disziplinen gewinnt auch in der Psychiatrie der Gedanke des Empowerment kontinuierlich an Bedeutung, also der Aufwertung der Patientenrolle allgemein, speziell der Patientenverantwortung durch aktives Einbeziehen der Betroffenen in die Therapieplanung und -durchführung. Dies beinhaltet eine kritische Bestandsaufnahme des Verhältnisses von Psychiatrie und Zwang ebenso wie den Abschied vom oft unreflektierten ärztlichen Paternalismus früherer Zeiten. Ein interessanter, noch nicht hinreichend ausgeleuchteter Aspekt im Spannungsfeld von Paternalismus und Patientenautonomie ist die Erkenntnis, dass es mit der bloßen „Übergabe“ der Letztverantwortung an den Patienten im Sinne einer zu kurz gedachten gemeinsamen klinischen Entscheidungsfindung („shared clinical decision making“) nicht getan sein kann. Vielmehr muss die spezielle Situation der psychisch kranken Person berücksichtigt werden, deren kognitive, affektive und Bewertungskompetenzen oft ja gerade durch die Erkrankung selbst eingeschränkt, wenn auch nur selten völlig aufgehoben sind. Ethische Maximen müssen hier einen hohen und psychiatriespezifischen Differenzierungsgrad erreichen. Dieses hochgesteckte Ziel wird allerdings nicht nur mit formalen (juristischen) oder sozialwissenschaftlichen Mitteln zu erreichen sein, sondern erfordert ebenso den systematischen Einbezug psychopathologischen Wissens (Hoff 2013; SAMW 2015).

Dies leitet über zu der Frage, welcher Stellenwert der Psychopathologie in der Weiterentwicklung der Psychiatrie zukommen wird. Neben vielen eher pessimistischen Einschätzungen, die die wissenschaftliche Bedeutung der Psychopathologie mehr oder weniger grundsätzlich in Frage stellen, wird heute auch wieder auf die Option eines erweiterten Verständnisses von Psychopathologie verwiesen. Dieses könnte im besten Fall ihrem früheren Anspruch, Grundlagenwissenschaft der Psychiatrie zu sein, Gehör verschaffen. Allerdings müsste eine dergestalt gestärkte Psychopathologie nicht nur operationale Deskriptionen der Phänomene für diagnostische und Forschungszwecke bereitstellen, sondern auch eine „offene“ Deskription, die einzelfallorientiert psychopathologische Sachverhalte jenseits der Kriterienkataloge erfasst. Ein kritisches Methodenbewusstsein hätte integraler Bestandteil zu sein. Daraus folgt v. a., dass das notwendig schwierige und interdisziplinäre methodische Umfeld, in dem sich die Psychopathologie nun einmal bewegt, stets auch unter dem Gesichtspunkt der Begrenztheit der jeweils eingesetzten wissenschaftlichen Methode zu betrachten ist. Schließlich muss die Psychopathologie konsequent – also nicht nur im Nebenschluss – in der psychiatrischen Ideengeschichte verankert sein und die grundsätzlichen Fragen unseres Faches bewusst offen halten, solange dies in Anbetracht des aktuellen Wissensstandes nötig erscheint. Gemeint sind hier v. a. die Gehirn-Geist- sowie die Subjekt-Objekt-Frage und der Status von Personalität einschließlich personaler Verantwortung (verkürzend und irreführend oft „Problem des freien Willens“ genannt). Ein solches Offenhalten ist gerade nicht Ausdruck unentschlossenen Zögerns, sondern des Respekts vor einer noch nicht definitiv entscheidbaren zentralen Frage.

Diese Überlegungen zum theoretischen „Ort“ der Psychopathologie sind praxisrelevant. Denn die Psychiatrie muss sich – auch und gerade in der aktuellen Situation – nicht nur ihrer besonderen gesellschaftlichen Verantwortung bewusst sein, sondern auch das Spannungsfeld der neurowissenschaftlichen, psychopathologischen, sozialwissenschaftlichen und neurophilosophischen Perspektiven nicht nur akzeptieren, sondern aktiv und gezielt mitgestalten. In diesem für die Zukunft des Faches Psychiatrie entscheidenden Prozess könnte die Psychopathologie (wieder) die Funktion einer kritischen Richtschnur übernehmen. Dies allerdings ist ein hoher Anspruch, den es erst noch einzulösen gilt (Andreasen 2007; Jäger 2016; Scharfetter 2010; Stanghellini und Broome 2014).

Als letztes Beispiel sei das wissenschaftliche Gebiet der Psychiatriegeschichte selbst erwähnt. Der hier zu beobachtende Prozess zunehmender Professionalisierung äußert sich nicht nur in konkreten Forschungsprojekten innerhalb der engen Grenzen einzelner psychiatrischer Institutionen, sondern auch in nachhaltigen Bemühungen um internationale und interdisziplinäre Zusammenarbeit (Engstrom 2008; Hoff et al. 2006).