Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Frank Häßler

Intelligenzminderung

Intelligenzminderung (IM) ist keine Krankheit, doch Menschen mit einer IM erkranken über die gesamte Lebensspanne deutlich häufiger sowohl an psychischen als auch somatischen Störungen. Der Verhaltensphänotyp unterliegt entwicklungsabhängig teils gravierenden Veränderungen, über die bis dato nur wenig bekannt ist. Trotz aller Bemühungen, die Teilhabe von Menschen mit geistiger und Mehrfachbehinderung am gesellschaftlichen Leben zu verbessern, sie zu integrieren, in Zukunft auch zu inkludieren, bedürfen sie besonders empathischer Aufmerksamkeit, Unterstützung, Begleitung, Förderung und nicht zuletzt auch einer ganzheitlichen effektiven gesundheitlichen Versorgung sowie eines uneingeschränkten gleichberechtigten Zugang zu allen Leistungen des Gesundheits- und Sozialsystems.

Einleitung

Intelligenzgeminderte Menschen galten lange Zeit als Stiefkinder, als „Cinderellas“ der Psychiatrie (Tarjan 1966). Erst mit der Psychiatrie-Enquete 1975 gelang ein erster Schritt zur Reform. Sie forderte eine Trennung der Versorgung psychisch Kranker und Geistigbehinderter sowie die Schaffung von eigenständigen Behinderteneinrichtungen außerhalb der Krankenhäuser.
Später, in der Deklaration von Madrid 1996 (Helmchen 1999), verpflichteten sich die Psychiater „die beste verfügbare Therapie in Übereinstimmung mit anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ethischen Prinzipien anzubieten. Psychiater sollen therapeutische Maßnahmen so gestalten, dass sie die Freiheit so wenig wie möglich beeinträchtigen.“ Ziel war nicht nur eine Entpsychiatrisierung und Enthospitalisierung, sondern auch eine Verbesserung der Lebensqualität und die Schaffung mehrdimensionaler multiprofessioneller therapeutischer Ansätze. Mittlerweile wurde auch eine fächerübergreifende Leitlinie auf 2 k Niveau zur „Intelligenzminderung“ multiprofessionell erarbeitet (AWMF).
Zwei Jahre nach der Unterzeichnung trat am 26. März 2009 die UN-Behindertenrechtskonvention auch in Deutschland in Kraft. Ziel dieses von über 130 Staaten unterzeichneten Übereinkommens ist, die Chancengleichheit behinderter Menschen zu fördern und ihre Diskriminierung in der Gesellschaft zu unterbinden. Mit dieser Zielsetzung steht die Konvention unmittelbar für das Empowerment der in der und von dieser Gesellschaft behinderten Menschen (Aichele 2008). Die Konvention listet die individuellen subjektiven Rechte der Menschen mit Behinderung auf. Dazu gehören unter anderem
  • das Recht auf Leben (Art. 10),
  • das Recht auf gleiche Anerkennung vor dem Recht und Schutz der Rechts- und Handlungsfähigkeit (Art. 12),
  • das Recht auf Zugang zur Justiz (Art. 13),
  • das Recht auf Freiheit und Sicherheit (Art. 14),
  • Freiheit vor Ausbeutung, Gewalt und Missbrauch (Art. 16),
  • das Recht auf seelische und körperliche Unversehrtheit (Art. 17),
  • das Recht auf unabhängige Lebensführung und Einbeziehung in die Gesellschaft (Art. 19),
  • das Recht auf Gesundheit (Art. 25) und
  • das Recht auf Teilhabe am politischen und öffentlichen Leben (Art. 29).
Welche Auswirkungen die Behindertenrechtskonvention auf deutsche Gesetze haben wird, bleibt abzuwarten. Während in Deutschland noch immer die Integration favorisiert wird, geht die UN-Konvention einen Schritt weiter und spricht von sozialer Inklusion. Das bedeutet, im vollen Umfang an der Gesellschaft teilzuhaben und dabei Autonomie und Unabhängigkeit zu wahren. Indem die Konvention Menschen mit Behinderungen davon befreien will, sich selbst als „defizitär“ sehen zu müssen und als defizitär angesehen zu werden, geht es auch um die Überwindung des sog. medizinischen Modells. Vielmehr wird die gesellschaftliche Wertschätzung von Menschen mit Behinderung gefordert (Diversity-Ansatz), die zur Normalität menschlichen Lebens und des gesellschaftlichen Zusammenlebens gehört. Die Konvention definiert nicht den Begriff Behinderung, beschreibt ihn aber als dynamisches Konzept, dass hinreichend offen ist, um Erfahrungen und Erkenntnisse zukünftiger gesellschaftlicher Lern- und Sensibilisierungsprozesse einzubeziehen.
Da Menschen mit IM einerseits vulnerabler für somatische und psychische Störungen und Erkrankungen sind, diese in Symptomatik und Verlauf deutlich von den üblichen Manifestationen abweichen können, und andererseits eine erschwerte Anpassung an die Anforderungen des alltäglichen Lebens (Adaptabilität) aufweisen, bedürfen sie deshalb einer besonderen medizinischen Aufmerksamkeit und Fürsorge. In Art. 25 der UN-Behindertenrechtskonvention wird verlangt, dass Menschen mit Behinderungen nicht nur die gleichen Gesundheitsleistungen wie andere Menschen auch erhalten sollen, sondern darüber hinaus, dass ihnen Gesundheitsleistungen angeboten werden, die „speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden, soweit angebracht, einschließlich Früherkennung und Frühintervention, sowie Leistungen, durch die, auch bei Kindern und älteren Menschen, weitere Behinderungen möglichst gering gehalten oder vermieden werden sollen.“

Gesetzliche Grundlagen

Im Art. 3 des Grundgesetzes (GG) ist seit der Änderung 1994 (Gesetz zur Änderung des GG vom 14.11.1994, BGBl. S. 3146) das Diskriminierungsverbot verankert: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.“ Dadurch sind auch Menschen mit IM als „Rechtssubjekte“ mit Selbstbestimmungsrechten, Informationsrechten etc. ins Blickfeld der Öffentlichkeit geraten (Fegert 2005).
Die von vielen Menschen mit IM benötigte Unterstützung/Assistenz ist im Leistungskatalog der Eingliederungshilfe (SGB XII, §§ 53ff.) beschrieben. Das SGB XII löste 2005 das BSHG (Bundessozialhilfegesetz) ab. In § 1 SGB IX ist die Grundlage für die Eingliederungshilfe, d. h. die Förderung der selbstbestimmten und gleichberechtigten Teilhabe am Leben der Gesellschaft als Ziel der Leistungen für Menschen mit Behinderungen vorgegeben. Leistungen der gesundheitlichen Versorgung gehören nicht (mehr) zum Leistungsspektrum der Eingliederungshilfe. Somit unterliegen Menschen mit einer IM trotz erwiesenen quantitativen und qualitativen Mehrbedarfs an gesundheitlicher Versorgung den allgemeinen Bedingungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, auch Aufzahlungen, Zuzahlungen und Leistungsausschlüsse. Die ersatzweisen Leistungen der Sozialhilfe zur Gesundheitsversorgung begrenzen sich nach dem Leistungsumfang des SGB V. Da es bis dato für Kinder und Jugendliche noch nicht die geforderte große Lösung gibt, stehen Eingliederungshilfen nach § 35a SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz) in Konkurrenz zu den o. g. Eingliederungshilfen.
Die rechtlichen Regelungen für die Rehabilitation und Pflege intelligenzgeminderter Menschen sind in einer Vielzahl unterschiedlicher Gesetze gefasst, die häufig geändert werden. Sogar für Fachleute und Eltern von Betroffenen ist es daher schwierig, einen Überblick über die geltende Rechtslage zu erhalten (Wendt 2003).

Klinisches Erscheinungsbild

Für die Intelligenzminderung ist neben dem verminderten Intelligenzniveau die erschwerte Anpassung an die Anforderungen des alltäglichen Lebens (Adaptabilität) bedeutsam. Dies gilt in geringerem Ausmaß auch für die Lernbehinderung.
Personen mit Intelligenzminderungen sind abhängig vom Schweregrad in ihrer Unabhängigkeit bezüglich der Selbstversorgung, im Erlernen schulischer, beruflicher und sozialer Fertigkeiten und in ihrer emotionalen und sozialen Entwicklung aufgrund von Anpassungsproblemen und kognitiven Defiziten beeinträchtigt.

Epidemiologie

Abhängig von den Erfassungs- und Definitionskriterien für Intelligenzminderung liegt die Gesamtprävalenz in Deutschland bei ca. 1,0 % (Neuhäuser et al. 2013). Prävalenzangaben in der internationalen Literatur schwanken zwischen 0,6 % und 1,83 % (Maulik et al. 2011). Das Verhältnis männliches zu weiblichem Geschlecht beträgt bei Erwachsenen 0,9 zu 0,7 (Neuhäuser et al. 2013). Das liegt zum Teil an X-chromosomalen Gendefekten, von denen 0,1 bis 0,17 % aller intelligenzgeminderten Jungen betroffen sind (Ropers 2006; Gécz et al. 2009).

Häufigkeit von psychischen Störungen und Verhaltensproblemen

Menschen mit einer Intelligenzminderung besitzen eine erhöhte Vulnerabilität, sowohl somatisch als auch psychisch zu erkranken (Häßler und Fegert 2009). Die Prävalenzraten für psychische Störungen sind höher wie in der allgemeinen Bevölkerung und nehmen mit dem Grad der Behinderung zu (Tab. 1).
Tab. 1
Prävalenz von psychischen Störungen bei Kindern (Emerson 2003; Emerson et al. 2010) und Erwachsenen (Cooper et al. 2007) mit IM (Angaben in %)
Psychische Störung
Lernbehinderung bis leichte IM
Mittelgradige bis schwere IM
 
Kinder
Erwachsene
Kinder
Erwachsene
Verhaltensprobleme
17,0
13,1
24,0
28,5
Hyperaktivität/ADHS
15,0
0
26,0
2,4
15,0
6,5
13,0
6,7
Psychotische Störungen
k. A.
5,9
0
3,5
k. A.
6,0
8,7
2,4
k. A.
3,5
7,6
10,1
Ein großes Problem in der Vergleichbarkeit diesbezüglicher Studien ist die unscharfe Abgrenzung von Verhaltensmerkmalen, Symptomen, Verhaltensauffälligkeiten und Diagnosen. Der Schweregrad einer Intelligenzminderung sowie begleitende somatische Störungen haben aber unzweifelhaft Auswirkungen auf die Ausprägung einer Psychopathologie und damit auf die Prävalenz psychischer Störungen. So liegt z. B. die Prävalenz von Epilepsien in der Allgemeinbevölkerung bei 0,5–1 %, während sie bei Menschen mit Intelligenzminderung zwischen 14,1 % und 32 % schwankt, wobei in der komorbiden Gruppe doppelt so häufig psychiatrische Störungen vorkommen. Die Prävalenzen koinzidenter Hör- oder Sehstörungen liegen ebenfalls zwischen 10 % und 15 %.
Bei Menschen mit geistiger Behinderung treten Verhaltensstörungen, insbesondere auto- und fremdaggressives Verhalten, wie auch immer verursacht, häufiger auf als bei nicht geistig Behinderten (Deb et al. 2001). Die Autoren untersuchten 101 Menschen mit geistiger Behinderung im Alter von 16–64 Jahren. Davon zeigten neben anderen Verhaltensauffälligkeiten 23 % fremdaggressives und 24 % selbstverletzendes Verhalten. Eine jüngst publizierte Studie (McCarthy et al. 2010) fand keinen Zusammenhang zwischen einem solchen herausfordernden Verhalten („challenging behavior“) und einer komorbiden Psychopathologie. Sowohl emotionale Störungen als auch Verhaltensauffälligkeiten weisen im Entwicklungsverlauf eine hohe Stabilität auf.

Klassifikation der Intelligenzminderung

Laut ICD-10 der WHO wird Intelligenzminderung wie folgt definiert:
eine sich in der Entwicklung manifestierende, stehen gebliebene oder unvollständige Entwicklung der geistigen Fähigkeiten, mit besonderer Beeinträchtigung von Fertigkeiten, die zum Intelligenzniveau beitragen, wie z. B. Kognition, Sprache, motorische und soziale Fähigkeiten.
Es kann zwischen leichter (IQ 50–69), mittelgradiger (IQ 35–49), schwerer (IQ 20–34) und schwerster (IQ < 20) Intelligenzminderung unterschieden werden. Die Unterteilung anhand des IQ kann jedoch unterhalb eines IQ-Wertes von 50 mit wissenschaftlich anerkannten Intelligenztests nicht zufriedenstellend vorgenommen werden. DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) verzichtet daher bei der Schweregradeinteilung vollständig auf IQ-Werte und stützt sich allein auf die phänomenologische Beschreibung.
Im DSM-5 ersetzt „intellectual disability“ („intellectual developmental disorder“) den Begriff „mental retardation“ aus dem DSM-IV. Die Diagnose umfasst Beeinträchtigungen allgemeiner psychischer Fähigkeiten, die wiederum das adaptive Funktionsniveau in 3 Domänen oder Bereichen behindern. Diese 3 Domänen sind:
  • die konzeptionelle, die Sprache, Lesen, Schreiben, Mathematik, Urteilen, Denken, Wissen und Gedächtnis einschließt;
  • die soziale Domäne mit Empathie, sozialem Urteilsvermögen, interpersonellen Kommunikationsfähigkeiten, Fähigkeiten zur Beziehungsaufnahme und zum Halten dieser und nicht zuletzt
  • die praktische Domäne, die auf Selbstmanagement, Hygiene, berufliche Verantwortlichkeit, Umgehen mit Geld, Freizeitverhalten, Schulbesuch und andere Arbeitsaufgaben fokussiert.
Nach sozialrechtlicher Definition (SGB IX, § 2 Abs. 1 Satz 1) sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beeinträchtigt ist.
Im Folgenden soll auf die im Rehabilitationsbereich bereits etablierte, aber bei Psychiatern und Kinder- und Jugendpsychiatern weitgehend noch unbekannte Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health) der WHO (2001) eingegangen werden.
Die in der ICD-10 klassifizierten Gesundheitsprobleme werden in der ICF um Funktionsfähigkeit, Partizipation (Teilhabe) und Umweltfaktoren erweitert und mit diesen verknüpft. Sowohl im Sozialgesetzbuch (SGB) IX (2001) als auch in der ICF erfolgt eine Abkehr von primär an Defiziten orientierten Denkmodellen („disability, impairment, handicap“) zu prozessorientierten Modellen, die auf individuelle Ressourcen/Kompetenzen („empowerment“), Normalisierung und Selbstbestimmung abzielen und Funktionen und Teilhabe in den Vordergrund stellen (Seidel 2005). Seit Oktober 2005 liegt eine deutschsprachige Version der ICF vor, die man auf der Webseite des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kostenlos herunterladen kann (http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/index.htm, zugegriffen am 22. 12. 2015).
Die ICF geht bei jeder Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit von Behinderung aus. Die Tab. 2 und 3 geben einen Überblick über den Aufbau der ICF.
Tab. 2
Überblick über die ICF – Funktionsfähigkeit und Behinderung. (Mod. nach Seidel 2005)
Komponenten
Körperfunktionen und -strukturen
Aktivitäten und Partizipation
Domänen
Körperfunktionen und -strukturen
Lebensbereiche (Aufgabe, Handlungen)
Konstrukte
Veränderung in Körperfunktion (physiologisch) und in Körperstruktur (anatomisch)
Leistungsfähigkeit (Durchführung von Aufgaben in standardisierter Umwelt), Leistung (in üblicher Umwelt)
Positiver Aspekt
Funktionale und strukturelle Integrität
Aktivitäten und Partizipation
Negativer Aspekt
Schädigung – Behinderung
Beeinträchtigung der Aktivität und/oder Partizipation – Behinderung
Tab. 3
Überblick über die ICF – Kontextfaktoren. (Mod. nach Seidel 2005)
Komponenten
Umweltfaktoren
Personenbezogene Faktoren
Domänen
Äußere Einflüsse auf Funktionsfähigkeit und Behinderung
Innere Einflüsse auf Funktionsfähigkeit und Behinderung
Konstrukte
Fördernde oder beeinträchtigende Einflüsse von Merkmalen der materiellen, sozialen und einstellungsbezogenen Welt
Einflüsse von Merkmalen der Person
Positiver Aspekt
Positiv wirkende Faktoren
N. anwendbar
Negativer Aspekt
Negativ wirkende Faktoren (Barrieren, Hindernisse)
N. anwendbar

Ätiologie

Intelligenzminderungen sind grundsätzlich zu unterteilen in endogene, i. d. R. genetisch determinierte Formen und exogene (erworbene) Formen, die durch Hypoxien, intrauterine Infektionen (z. B. Zytomegalie, Röteln) oder toxische Substanzen (z. B. Alkohol, maternale Hyperphenylalaninämie, Strahlenexposition) hervorgerufen sein können (AWMF S2k Leitlinie). Weitere exogen verursachte Entwicklungsstörungen können bei Risikoneugeborenen und bei Frühgeborenen mit kompliziertem Postnatalverlauf (z. B. Hirnblutung, komplexe Beatmung, total parenterale Ernährung) auftreten.
Generell sollte bei Kindern, auch wegen einer potenziellen Behandelbarkeit, versucht werden, eine Entwicklungsverzögerung, die später dann als Intelligenzminderung imponieren wird, früh zu diagnostizieren.
Genetisch bedingte Intelligenzminderungen bilden eine Gruppe von über 2.780 Syndromen. Die Intelligenzminderung ist dabei oft nur eines der Symptome, die aktualisiert in der OMIM-Database aufgerufen werden können: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim. (Zugegriffen am 22.12.2015).
Die Syndrome lassen sich ätiologisch in mehrere Gruppen gliedern:
  • numerische Chromosomenaberration,
  • strukturelle Chromosomenaberration,
  • submikroskopische Genmutationen (Mikrodeletion, -duplikation),
  • Punktmutationen.
Ca. 450 Gene, die unter anderem eine geistige Behinderung bewirken, sind bekannt. Es ist zu erwarten, dass sich diese Anzahl mehr als verdreifachen wird (van Bokkoven 2011).

Diagnostik

Die Diagnostik der Intelligenzminderung ist ein komplexer Prozess, der auf mehreren Ebenen mit unterschiedlichen Methoden ablaufen muss (multidimensionale Diagnostik).
Die sorgfältige Erhebung der Anamnese, des Entwicklungsstandes, des Entwicklungsverlaufs, der störungsrelevanten Rahmenbedingungen sowie die eigentliche medizinische und psychologische (hier insbesondere die psychometrische) Diagnostik ist obligat. Aufgrund einer hohen Rate an genetisch und biologisch begründeten Ursachen der Intelligenzminderung hat sich die Reihenfolge und Wertigkeit einzelner Schritte im letzten Jahrzehnt verändert. Nach der Amerikanischen Akademie für Pädiatrie (American Academy of Pediatrics; Melchers et al. 2006) werden folgende diagnostischen Schritte empfohlen, die auch im deutschen MAS (Multiaxiales Klassifikationsschema) berücksichtigt sind:
  • klinische Anamnese,
  • Familienanamnese mit Stammbaum,
  • dysmorphologische Untersuchung,
  • neurologische Untersuchung,
  • Chromosomenanalyse,
  • Mikroarrays: CNVs („copy number variants“)/FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisation), Next Generation Sequencing – Trioanalyse und Multi-Genpanel-Sequenzierung (MGPS),
  • Molekulargenetik (Fragiles X-Syndrom oder andere Syndrome),
  • Bildgebung (MRT/CT),
  • Stoffwechseluntersuchungen.

Anamnese

Die Informationen über den aktuellen Entwicklungsstand, die Entwicklungs-, inklusive Bildungsgeschichte, Krankheitsgeschichte nebst Komorbiditäten und störungsrelevanter Rahmenbedingungen müssen durch Befragung von mehreren zuverlässigen, unabhängigen Quellen erhoben werden. Die betroffenen Erwachsenen sind im Rahmen ihrer Möglichkeiten einzubeziehen.
Komplettiert wird die Diagnostik durch eine Verhaltensbeobachtung unter Beachtung der großen „Ws“ (wer beobachtet wen, unter welchen Bedingungen, wie lange, mit welchen Methoden, um was zu erfassen?) und die eigene Befragung hinsichtlich:
  • Kognitiver Leistungsfähigkeit: Denken, Wahrnehmung, Gedächtnis;
  • Sprache, Motorik, Lernfähigkeit, Emotionalität;
  • sozialer Anpassungsfähigkeit;
  • Persönlichkeit, Temperament;
  • Kommunikation und zwischenmenschlicher Fähigkeiten (Sprachverständnis, expressive Sprache);
  • Eigenständigkeit, Selbstbestimmtheit;
  • lebenspraktischer Fertigkeiten, Arbeitsalltag, Freizeit, Körperhygiene, Ernährung (Essen, Trinken);
  • Verhalten in ärztlichen Praxen/Kliniken;
  • Verhalten und Interaktion mit relevanten Bezugspersonen zu Hause und im sozialen Kontext von Einrichtungen;
  • möglicher Trigger von Verhaltensauffälligkeiten, positiver und negativer Verstärker;
  • Selbstschilderung in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung und Kooperationsfähigkeit der jeweiligen Person;
  • vorliegender Ergebnisse medizinischer Untersuchungen (internistisch-neurologisch).
Die Entwicklungsgeschichte lässt sich am validesten durch Exploration der Eltern/Bezugspersonen erfragen. Folgende Punkte sollten dabei unbedingt eruiert werden:
  • Risiken während der Schwangerschaft, Geburt und Neugeborenenperiode;
  • Meilensteine der Entwicklung (inkl. motorische Entwicklung, Sprachentwicklung und Sauberkeitsentwicklung);
  • Beginn, Intensität (Gesamtentwicklung, Teilbereiche) und Verlauf der Entwicklung (Stillstand, Abbau, auch Beeinflussung durch Belastungen);
  • soziale Kompetenz und Integration in die Familie bzw. Gesellschaft;
  • belastende Bedingungen vs. Ressourcen in der Familie;
  • Förderungskonzepte und -möglichkeiten der Eltern bzw. Institutionen;
  • Entwicklungs- und Bildungsverlauf;
  • Krankheitsanamnese (inkl. somatischer und psychischer Auffälligkeiten, Vordiagnostik und Vorbehandlungen).

Medizinische und psychologische Diagnostik

Der Schwerpunkt liegt bei der Intelligenz-, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik zur Abklärung der Intelligenzminderung. Erforderlich ist die individuelle Testung in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung und Kooperationsbereitschaft der Person. Bei der Auswahl der Instrumente und Interpretation der Ergebnisse müssen der soziokulturelle Hintergrund, bisherige Bildungsmöglichkeiten sowie kommunikative, motorische und sensorische Beeinträchtigungen berücksichtigt werden. In der Regel ist das Profil der Stärken und Schwächen einer Person in der Alltagsbewältigung eine präzisere Grundlage für die Abschätzung der kognitiven Fähigkeiten als die Bestimmung des Intelligenzquotienten. Die medizinischen Zusatzuntersuchungen orientieren sich jeweils an spezifischen Indikationen.

Medizinische Diagnostik

Die Ziele medizinischer Diagnostik liegen in der groben Einschätzung der ursächlichen Bedingungen, der Art und des Ausmaßes der Intelligenzminderung einschließlich der sensorischen Fähigkeiten sowie in der Einleitung weiterer notwendiger und optionaler Diagnostik. Die medizinische Basisdiagnostik ist eine unverzichtbare Voraussetzung für alle weiterführenden Untersuchungen einer Intelligenzminderung. Sie sollte von entsprechend qualifizierten Fachärzten durchgeführt werden.
Dazu gehören eine körperliche Untersuchung (neurologisch, unter Verwendung von Checklisten zur Erkennung von Dysmorphiezeichen bzw. Minor Physical Anomalies, internistisch), eine Sehprüfung, eine Sprach- und Hörprüfung sowie elektrophysiologische Untersuchungen wie EEG, EP und EMG. Im Einzel- und Verdachtsfall kann und sollte die Diagnostik um neuroradiologische, biochemische und serologisch-immunologische Untersuchungen, Hormonanalysen, Liquoruntersuchungen, Muskel- bzw. Nervenbiopsien, Chromosomenanalyse und molekulargenetische Untersuchungen erweitert werden. Den derzeit höchsten diagnostischen Ertrag von ca. 15 % hat dabei die vergleichende genomische Hybridisierung („comparative genomic hybridization“, Array-CGH) als Screening-Verfahren zur Suche nach Mikroaberrationen, also submikroskopisch-kleinen interstitiellen Deletionen oder Duplikationen. Die Array-CGH-Analyse hat nach internationalen Leitlinien und Empfehlungen die lichtmikroskopische Chromosomenanalyse (Karyotypisierung) als ersten diagnostischen Schritt zur Ursachenklärung einer Intelligenzminderung abgelöst (Moeschler und Shevell 2014). Die lichtmikroskopische Chromosomenanalyse kann im Einzelfall die Array-CGH-Analyse ergänzen, da balancierte Translokationen der Array-CGH entgehen können.
In naher Zukunft wird das sog. Next Generation Sequencing (massiv parallele Sequenzierung) in die genetische Routinediagnostik Einzug halten und dann den Nachweis von Punktmutationen erleichtern. Derartige Punktmutationen können als dominante heterozygote de novo Mutationen oder als autosomal-rezessiv vererbte homozygote oder compound-heterozygote Mutationen ebenfalls zu IM führen, sie sind mittels Array-CGH-Analyse nicht nachweisbar (Najmabadi et al. 2011).

Psychologische Untersuchung

Ziel der (neuro-)psychologischen Diagnostik ist insbesondere die valide Feststellung der kognitiven Fähigkeiten, bzw. der Beeinträchtigungen im Vergleich zur Normalentwicklung. Auf eine individuelle und differenzierte Intelligenztestung kann nur bei sehr niedrigem Entwicklungsstand (IQ < 50; ICD-10 F 71–F73) oder beim Vorliegen komorbider Störungen, die die Testbarkeit nachhaltig beeinträchtigen, verzichtet werden. Bei jungen Kindern mit einem kognitiven Entwicklungsstand unter 3 Jahren sind Intelligenztests ebenfalls nicht einsetzbar.
Ein niedriger IQ-Wert allein rechtfertigt die Diagnose einer Intelligenzminderung nicht, vielmehr müssen entsprechende Einschränkungen bei Alltagsanforderungen hinzukommen. Dies betrifft Selbstständigkeit, schulische Leistungen und berufliche Kompetenzen. Aus den Untersuchungsergebnissen lassen sich, über die Diagnosestellung einer Intelligenzminderung hinaus, Hinweise zu einem angemessenen Umgang im Alltag und zum Bedarf an spezifischer Behandlung und Förderung (einschließlich schulischer Bedingungen) und zur beruflichen Eingliederung ableiten.
Tab. 4 enthält diejenigen in Deutschland gebräuchlichen Verfahren, die nach aktuellem Wissensstand den Anforderungen am nächsten kommen (AWMF S2k-Leitlinie).
Tab. 4
Zusammenstellung gebräuchlicher Verfahren zur testpsychologischen Überprüfung von Intelligenzminderung. (Modifiziert nach AWMF 2 k-Leitlinie 2015)
Verfahren
Altersbereiche
IQ-Range
Besonderheiten/Einschränkungen
SON-R 2½-7 Non-verbaler Intelligenztest (Tellegen et al. 2007)
2;4–7;11 Jahre
IQ 50–150
Sprachfreie Testung, kein Verbal-IQ
K-ABC Kaufman Assessment Battery for Children (Melchers und Preuß 2006)
2;6–12;5 Jahre
IQ 45–160
Bodeneffektb des Gesamttests (SIF) bis 4;11 Jahre, in einzelnen Untertests auch darüber hinaus, Normierung 1986–1989
K-ABC II (Melchers und Melchers 2015)
3–18 Jahre
K-TIM für Jugendliche und Erwachsene (Melchers et al. 2006)
11–85 Jahre
WPPSI-III Wechsler Preschool and Primary Scale (Petermann 2009)
3;0–7;2 Jahre
IQ 46–160
Bodeneffekt des Gesamttest bis 4;11 Jahre, in einzelnen Untertests bis 5;5 Jahre
WISC-IV Wechsler Intelligence Scale for Children (Petermann und Petermann 2011)
6;0–16;11 Jahre
IQ 40–160a
Bodeneffekte in einzelnen Untertests bis 6;11 Jahre
SON-R 6-40 Non-verbaler Intelligenztest (Tellegen et al. 2012)
6;0–40;11 Jahre
IQ 55–145
Sprachfreie Testung, kein Verbal-IQ, keine Belege für Anwendung bei Intelligenzminderung im Manual
WAIS-IV Wechsler Adult Intelligence Scale (Petermann 2012)
16;0–89;11 Jahre
IQ 40–160a
 
agilt nur für den Gesamttest, für Subskalen ist der Range kleiner
bein Bodeneffekt liegt vor, wenn der Messbereich eines Verfahrens nach unten eingeschränkt ist (wenn bei 1 Rohwertpunkt je Untertest kein Gesamtwert ≤ IQ 55 erreicht werden kann)
Für die Testung junger Kinder, bei denen eine Intelligenztestung infolge eines niedrigen Entwicklungsstandes (noch) nicht möglich ist, kommen Entwicklungstests wie die Bayley Scales of Infant Development (BSID-2; Reuner et al. 2008) zum Einsatz. Bei deren Einsatz ist zu beachten, dass die Messgüte geringer als bei den o. g. Intelligenztests ist und Aussagen hinsichtlich einer Intelligenzminderung begrenzt möglich sind. Entwicklungstests spielen v. a. bei der Früherkennung von Entwicklungsrisiken und -rückständen und für die rechtzeitige Einleitung geeigneter Maßnahmen eine wichtige Rolle.
Basisdiagnostik
Zur Basisdiagnostik gehören neben den o. g. Intelligenz- und Entwicklungstests:
  • Erfassung von Leistungen mit speziellen standardisierten Verfahren für die zugrunde liegende Subpopulation;
  • Arbeitsproben (z. B. Malen, Spielen, Alltagsfertigkeiten beim Essen, Anziehen usw., Kulturtechniken);
  • Erfassung spezieller Funktionen und Fertigkeiten;
  • Fragebogen zur Erfassung des Verhaltens und der gegenwärtigen sozialen Anpassungsfähigkeit (z. B. Behavior Problems Inventory [BPI, Rojahn et al. 2001], Aberrant Behavior Checklist [ABC, Aman und Singh 1986], Psychiatric Assessment Schedule for Adults with a Developmental Disability [PAS-ADD, deutsche Bearbeitung von Weber et al. 2000], Mood, Interest & Pleasure Questionnaire [MIPQ, Ross und Oliver 2003]);
  • Erfassung aggressiven Verhaltens (z. B. mit der gewichteten Modified Overt Aggression Scale [MOAS, Kay et al. 1988] und der Disability Assessment Schedule (DAS) – Subskala VII Verhalten [Holmes et al. 1982]).
Weiterer Untersuchungsgang
In einem weiteren Untersuchungsgang geht es im Rahmen einer multimodalen, multidimensionalen und multiprofessionellen Diagnostik um die Erfassung biologischer und psychosozialer Risiken als mögliche Ursache für komorbide und koinzidente psychische Störungen. Der diagnostische Prozess unterscheidet sich nur marginal von dem bei nicht intelligenzgeminderter Menschen. Die in den anderen Kapiteln dieses Buches aufgeführten diagnostischen Instrumente und Algorithmen können bei entsprechender individueller Adaptation angewandt werden.

Therapie

Da Intelligenzminderung keine Krankheit ist, zielen therapeutische Interventionen auf komorbide psychische Störungen, assoziierte Verhaltensauffälligkeiten und Funktionsbeeinträchtigungen und dienen somit in erster Linie der Verbesserung der sozialen Anpassung und damit der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Die Zielgruppe von psychiatrisch behandlungsbedürftigen Menschen mit einer Intelligenzminderung bedarf trotz aller Heterogenität einer speziellen psychiatrischen Versorgung, wobei „challenging behaviour“ die größte Herausforderung darstellt (Gaese 2006). Challenging Behaviour ist ein kulturell unangemessenes Verhalten von einer Intensität, Häufigkeit und Dauer, dass die psychische Sicherheit der betroffenen Personen oder anderer ernsthaft gefährdet ist, oder Verhalten, das gravierend die Nutzung von Einrichtungen der Gemeinschaft begrenzt oder dazu führt, dass der Zugang zu diesen verweigert wird.

Auswahl des Interventionssettings

Behandlungen von Menschen mit Intelligenzminderung sollten, wenn immer möglich, im vertrauten Lebensumfeld durchgeführt werden. Insbesondere Behandlungen, die auf den Aufbau und die Erweiterung von Funktionen und Fertigkeiten abzielen, sind daher in der Regel ambulant unter Einschluss gezielter Anleitungen für Eltern sowie Pflege-, Erziehungs- und Betreuungspersonal durchzuführen. Als besonders effektiv haben sich aufsuchende Hilfen erwiesen, die sowohl in der Häuslichkeit als auch in Institutionen wirksam werden. Mit zunehmendem Schweregrad werden Menschen mit Intelligenzminderung ganz oder teilweise in spezialisierten Einrichtungen oder spezialisierten integrierten Einheiten betreut. Stationäre oder teilstationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Interventionen können indiziert sein, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichend erfolgreich sind, z. B. infolge mangelnder Ressourcen in der Familie oder in der betreuenden Einrichtung bei besonders ausgeprägten komorbiden Störungen.
Therapeutischer Zugang
Therapeutische Zugangswege ergeben sich auf verschiedenen Ebenen. Sowohl auf den Kontext gerichtete systemische Interventionen als auch individuumzentrierte verbale und nonverbale Therapieansätze (körperorientierte Verfahren, Spiel- und Kreativtherapie, Musiktherapie) haben sich bewährt. Sie bedürfen jedoch der Anpassung an die kommunikativen Ressourcen der Patientinnen und Patienten. Häufig sind höherfrequente Therapien erforderlich. Gefordert sind multimodale Ansätze (nötigenfalls unterstützt durch psychopharmakologische Interventionen) und eine enge Vernetzung der psychosozialen Helfersysteme.
Information und Aufklärung
Jeder Behandlung sollte eine sorgfältige Information und Aufklärung über die Art der Behinderung, ihre speziellen Auswirkungen auf das Erlernen sozial-adaptiver Fertigkeiten und auf die Bewältigung von Anforderungen des täglichen Lebens (z. B. im Kontakt mit anderen Menschen) sowie auf die Verarbeitung und Bewältigung von Gefühlszuständen (z. B. Angst, Freude, Traurigkeit) vorausgehen (Hennicke et al. 2009).

Psychotherapeutische Interventionen

Allgemeines

Grundsätzlich gilt, dass es keine besondere Psychotherapie für Menschen mit Intelligenzminderung gibt und die Ziele analog zu denen in der Therapie nicht behinderter Menschen sind. Dennoch müssen Psychotherapien auf die individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse zugeschnitten werden, wobei die Interaktionspartner/Bezugspersonen einzubeziehen sind. Bewährt haben sich systemische Sichtweisen und individualisierte Kombinationen verschiedener psychotherapeutischer und supportiver Techniken, die die Problembewältigungsperspektive, die Beziehungsperspektive und die Klärungsperspektive berücksichtigen und integrieren. Da insbesondere schwerergradig behinderte Menschen in ihrer verbalen Kommunikation eingeschränkt sind, keine Vorstellung innerpsychischer Vorgänge haben und nur über eine eingeschränkte Informationsverarbeitungsleistung verfügen, gehören zu den therapeutischen Grundregeln:
  • Geduld – Veränderung und Entwicklung sind nur längerfristig möglich, daher kürzere und höherfrequente Therapieeinheiten;
  • Vertrauen – durch Verständnis, Korrektheit, Ehrlichkeit, Kontinuität;
  • Distanz – therapeutische Neutralität, Vermeidung von Druck, Zwang und Intimität;
  • haltende und stützende Atmosphäre – klare Strukturen, überschaubare Regelhierarchie, direkter Zugang;
  • Arbeiten mit Dynamik von Sein und Handeln – ausbalanciertes Vorgehen, kein Aktionismus;
  • Kombination sprachlicher und nichtsprachlicher Anteile – Schaffung von Vertrautheit, Lernen am Modell;
  • Planung – Ausgewogenheit zwischen Bewährtem/Erlerntem und Neuem, Vermeidung von Überforderung.

Psychoedukation

Jeder Mensch mit einer Intelligenzminderung hat ein Recht auf Informationen zu seinen individuellen Ressourcen, bestehenden Verhaltensauffälligkeiten, komorbiden psychischen Störungen und verschiedenen Behandlungsalternativen. Insbesondere bei Menschen mit Intelligenzminderung erweitert sich diese Informationspflicht auf die Eltern/Sorgeberechtigten bzw. gesetzlich bestimmten Betreuer. Mit entsprechender Einwilligung sollten Bezugspersonen aus dem Lebensumfeld einbezogen werden.

Training lebenspraktischer Fertigkeiten

Ziele für Trainingsmaßnahmen können z. B. angemessenes Toilettenverhalten, Körperpflegeverhalten einschließlich Intimhygiene, Umgang mit Sexualität, selbstständiges An- und Auskleiden, Essverhalten, soziale Fertigkeiten, praktische Problemlösefertigkeiten, Ausdauer und Konzentration und anderes mehr sein. Die Ziele sollten im Hinblick auf ihre jeweilige Bedeutung für die Gesamtsituation des Patienten (d. h. das Ausmaß seiner Abhängigkeit von anderen Menschen bzw. seine Möglichkeiten zu selbstbestimmtem Handeln, Bewegungsfreiheit, Eigenständigkeit) hierarchisiert werden.
Diese Behandlungen basieren immer auf sorgfältigen Analysen des individuell vorhandenen Funktions- und Fertigkeitenniveaus sowie auf einer Operationalisierung von zielorientierten Teillernschritten. Das gezielte Training lebenspraktischer Fertigkeiten soll die Kompetenz zu eigenständiger Lebensbewältigung anheben und dient auch der Prävention von sekundären Verhaltens- und Emotionsstörungen (Hospitalismus).

Sonder- und Heilpädagogik

Förderung basiert sowohl auf pädagogischen Konzepten, als auch auf Anteilen, die in der Förderpflege realisiert werden. Individuelle Förderung heißt, das Kind, den Jugendlichen ganzheitlich zu betrachten.
In der Heilpädagogik gilt es abzuwägen, welche Mittel am effektivsten zum Neulernen bei der individuellen Bedürfnislage des Betroffenen sind, ohne ihn zu überfordern. Bei schwer und schwerst intelligenzgeminderten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen stehen die Förderpflege und die körperzentrierte Erweiterung der individuellen kommunikativen Möglichkeiten im Vordergrund. Dazu dient in erster Linie die basale Pädagogik.
Lernziele, die den individuellen Voraussetzungen des Behinderten und den Sozialisationsbedingungen in seiner Familie bzw. seinem Umfeld Rechnung tragen, sollten sich auf alle Lernfelder, wie Häuslichkeit/Familie, Institution, Freizeit und Spiel erstrecken, um Handlungs- und Alltagsbezogenheit zu garantieren. In einen Gesamtbehandlungsplan, der Entwicklungsfortschritte (Verlaufsdokumentation) erfasst und berücksichtigt, muss auch die künftige Lebensgestaltung integriert werden. Eine Hierarchisierung der angestrebten Lernziele wird dabei unumgänglich sein. Zahlreiche Lernprogramme beziehen sich auf Selbsthilfefertigkeiten, Essverhalten, Konzentration, einfache und komplexe soziale Fähigkeiten, Sprache, Sexualität u. a. m.

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie dient der Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten, der besseren sozialen Adaptation durch Impulskontrolle (Stimuluskontrolle, Reizreaktionsverhinderung), der Modifikation sekundärer Störungen, der Rückfallprävention und dem Ziel, die Handlungskompetenz und damit die soziale Teilhabe zu stärken.
Insbesondere bei leichter intelligenzgeminderten Menschen haben sich verhaltenstherapeutische Interventionen bewährt, wenn folgende Besonderheiten Berücksichtigung finden (Häßler 2011; Irblich und Stahl 2003):
  • Der Therapeut arbeitet strukturierend und zeigt Grenzen auf.
  • Er bemüht sich um die Bearbeitung des hier und jetzt.
  • Er akzeptiert den Patienten vorurteilsfrei (was nicht heißt, dass jedes Verhalten akzeptiert werden muss).
  • Er verhält sich direktiv, oft reedukativ sowie ausdrucksfördernd.
  • Die Interaktion zwischen Therapeut und Patient muss zu einer guten und affektiv positiven Beziehung führen.
  • Die Interaktion muss über für den Patienten akzeptable Kommunikationskanäle laufen.555
  • Die Therapie setzt auf dem kognitiven Niveau des Patienten an.
  • Die Therapie richtet sich nach der psychischen Belastbarkeit des Patienten.
  • Die Frequenz der Sitzungen ist wegen der geringen Lernfähigkeit geistig Behinderter höher als bei normalen Patienten.
Es existieren zahlreiche evaluierte praxisorientierte Therapieprogramme mit und ohne zusätzliche Psychopharmakotherapie sowohl für Einzel- als auch für Gruppensettings, die insbesondere auf stereotypes, fremd- und autoaggressives Verhalten abzielen (Dosen 1997).

Kreativtherapie

Kreativtherapie umfasst Kunst, Drama, Theater, Spiel, Musik und Tanz. Ziele kreativtherapeutischer Interventionen sind Schaffung einer nonverbalen Kommunikations- und Ausdrucksplattform, Bewusstmachung eigenen Handelns und eigener Fähigkeiten, Selbstbestätigung und Erreichen von Anerkennung durch nonverbale Handlungen, Entwicklung einer ästhetischen Erlebnisfähigkeit, kognitive Umstrukturierung des Erlebten, Verhaltensänderung, Förderung von Empowerment und nicht zuletzt Verdeutlichung und Evaluierung von Veränderungsprozessen. Insbesondere handlungsorientierte Ansätze haben sich bewährt.

Psychodynamische oder psychoanalytische Therapien

Auch wenn sich die klassische Psychoanalyse nicht für Menschen mit geistiger Behinderung zuständig erklärte, gab es immer wieder Ansätze, das Phänomen der geistigen Behinderung an sich oder auch die begleitenden psychischen Auffälligkeiten zu beschreiben und zu erläutern (Niedecken 1999). In Einzelfällen durchaus hilfreich, fehlt es an einer breiten Evidenzbasierung, sodass von psychodynamischen und psychoanalytischen Therapien als Therapien der ersten Wahl eher abzuraten ist.

Familieninterventionen und Zusammenarbeit mit den Angehörigen

Als „Mitbetroffene“ bedürfen Eltern und Angehörige der Hilfe zur Selbsthilfe, um langfristig als Quelle sozialer Unterstützung zur Verfügung zu stehen. Über eine umfassende medizinische, soziale, prognostische und rechtliche Aufklärung hinaus, geht es auch um die Überwindung der oftmals eingetretenen eigenen Isolierung, der Hilfe beim Umgang mit den eigenen Belastungen, der Veränderung eingeschliffener verzerrter innerfamiliärer Kommunikations- und Interaktionsmuster, der Stärkung als „Co-Therapeuten“ und der Vorbereitung auf oft notwendige Wechsel der Betreuungsform.
Als problematisch haben sich im Alltag zu späte Wechsel von der familiären Geborgenheit in institutionelle Strukturen erwiesen. Für das neue Betreuungs-/Helfersystem nicht immer günstige Verhaltensweisen sind fest eingeschliffen und lassen sich nur mit einem erheblichen therapeutischen Mehraufwand, wenn überhaupt, ausschleifen und durch neue adäquate Muster ersetzen.

Pharmakologische Behandlung

Allgemeines

Die Pharmakotherapie sollte in ein Gesamtbehandlungskonzept unter Einschluss allgemeiner und spezieller psycho- und soziotherapeutischer sowie pädagogischer Maßnahmen in Abhängigkeit von einer differenziellen Indikation eingebettet sein.
Mit 2 Einschränkungen gelten für Menschen mit Intelligenzminderung die gleichen Behandlungskriterien wie für nicht intelligenzgeminderte Personen – mit einer geringeren Dosis beginnen und langsamer auftitrieren („start low, go slow“).
Besteht unter Einbeziehung und Abwägung aller o. g. Aspekte eine Indikation zur Psychopharmakotherapie, so ist nach angemessener und dokumentierter Aufklärung bei Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen eine rechtsverbindliche Zustimmung einzuholen oder bei Einwilligungsunfähigkeit die des gesetzlichen Vertreters bzw. Betreuers. Der Betroffene sollte unabhängig von der Aufklärung und Zustimmung seines Betreuers im Rahmen seiner Möglichkeiten ebenfalls informiert werden. In Hinblick auf die §§ 1904 und 1906 BGB kommt der Entscheidung, ob es sich um eine Heilbehandlung oder eine „freiheitsentziehende Maßnahme“ durch den Einsatz von Medikamenten handelt, eine juristische Bedeutung zu. Bei einer Heilbehandlung, soweit sie nicht mit einer extremen Gefährdung des Betroffenen einhergeht, wovon bei zugelassenen Medikamenten, insbesondere Neuroleptika, a priori nicht ausgegangen werden muss, reicht die Zustimmung des Personensorgeberechtigten bzw. Betreuers. Im Falle „freiheitsentziehender Maßnahmen“ bedarf es der Zustimmung des Vormundschaftsgerichtes bzw. Familiengerichtes.
In Anlehnung an die Richtlinien der World Psychiatric Association (Deb et al. 2009) gilt es beim Einsatz von Psychopharmaka folgende Empfehlungen zu beachten:
  • Es ist sicher zu stellen, dass alle notwendigen körperlichen, apparativen (z. B. EKG und EEG) und laborchemischen Untersuchungen durchgeführt werden.
  • Es ist sicher zu stellen, dass alle erforderlichen Untersuchungen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden und deren Ergebnisse mit den Betroffenen bzw. ihren Angehörigen/Betreuern besprochen werden.
  • Es ist eine verantwortliche Person zu bestimmen, die die Einnahme des Medikamentes sicher stellt und die wesentlichen Beteiligten über alle Veränderungen informiert.
  • Zur Einschätzung von Wirkung und unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs) sollten standardisierte Skalen verwendet werden oder ein Monitoring der Schwere und Frequenz des Zielverhaltens erfolgen.
  • Es ist sicher zu stellen, dass ein angemessenes Follow-up vereinbart ist und auch durchgeführt wird.
  • Der Einsatz mehrerer Neuro-/Psychopharmaka gegen das Problemverhalten sollte die Ausnahme sein und erst nach Ausreizen der Monotherapie überhaupt in Erwägung gezogen werden.
  • Im Verlauf ist immer wieder zu überprüfen, ob eine Dosisreduktion bzw. ein Absetzen der Medikation möglich sind.

Psychopharmakoprävalenz

Da ein Großteil der Menschen mit Intelligenzminderung aufgrund der beschriebenen psychischen Auffälligkeiten Psychopharmaka erhält, gehört die diesbezügliche Prävalenz von Substanzklassen und Einzelpräparaten zu den gut untersuchten Problemen im Zusammenhang mit seelischer Gesundheit bei Menschen mit Intelligenzminderung (Häßler 2009). Dagegen existieren kaum Studien zur allgegenwärtigen Polypharmazie. Die Tab. 5 gibt einen Überblick über Studien der letzten 20 Jahre bezüglich der Psychopharmakaprävalenz.
Tab. 5
Psychopharmakaprävalenz bei Menschen mit Intelligenzminderung (Angaben in %)
Autoren
Neuroleptika (davon Atypika)
Antidepressiva (davon SSRI)
Sedativa
Antiepileptika
Meins et al. (1993)
27,8
2,9
3,2
3,6
k. A.
Baumeister et al. (1993)
31,8
2,9
8,5
6,0
31,6
Branford (1994)
23,0
4,0
2,0
k. A.
29,0
Spreat et al. (1997)
21,6 (0,1)
5,5 (1,2)
9,1
3,4
4,8 (nur psychiatrische Indikation)
Häßler (1998)
33,8 (25,0)
2,4
k. A.
8,4
27,2
Stolker et al. (2002)
41,2
15,3
21,5
k. A.
21,5
Spreat et al. (2004)
20,8 (7,7)
15,0 (11,1)
11,7
2,2
7,6 (nur psychiatrische Indikation)
Engel et al. (2010)
28,0 (27,0)
10,0 (4,0)
k. A.
6,0
k. A.
De Kuijper et al. (2010)
32,2 (26,0)
17,0
k. A.
7,0
k. A.
Tsiouris et al. (2013)
45,0 (39,0)
23,0
k. A.
k. A.
k. A.
Bezüglich einzelner Substanzen liegen bis auf wenige Arbeiten keine detaillierten Angaben vor. Levomepromazin, Haloperidol, Thioridazin, Chlorpromazin und Zuclopenthixol standen in den 1990er-Jahren immer noch hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit ganz vorne, werden aber zunehmend von Risperidon, Aripiprazol und Quetiapin abgelöst.

Neuroleptika

Die folgenden Ausführungen beziehen sich einzig und allein auf den Einsatz von Psychopharmaka bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Intelligenzminderung bezüglich eines Problemverhaltens.
Zuclopenthixol
Bei Kindern
Bereits 1999 unterstrichen Santosh u. Baird: „Zuclopenthixol is the only conventional antipsychotic that has any positive effect on chronic behavioural disturbances“.
Dies konnte auch bei Kindern und Jugendlichen in einer randomisierten doppelblinden, plazebokontrollierten Studie bestätigt werden, in der sich Zuclopenthixol als effektiv und nebenwirkungsarm erwies (Häßler et al. 2014a). Die durchschnittliche Dosis lag bei 7,9 mg/Tag.
Dosierung
Es empfiehlt sich der Beginn mit einer Tagesdosis von 2–6 mg und eine langsame Steigerung auf 12 bis maximal 16 mg/Tag. Weitere Dosissteigerungen sind meistens nicht erforderlich bzw. erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen, da sich die individuelle Ansprechbarkeit auf Zuclopenthixol schon in den beschriebenen niedrigen Dosierungen zeigt (Alles-oder-nichts-Prinzip).
Bei Erwachsenen
Eine eigene randomisierte, plazebokontrollierte, multizentrische Doppelblindstudie mit insgesamt 39 intelligenzgeminderten Patienten (Plazebo n = 20, Zuclopenthixol n = 19) zwischen 18 und 50 Jahren zeigte über 16 Wochen eine signifikante Überlegenheit von Zuclopenthixol gegenüber Plazebo. Die Responderrate (MOAS-Score) betrug in der ITT-Population 36,8 % vs. 5 % (p < 0,02), in der PP-Population 41,2 % vs. 5,9 % (p < 0,04). Zuclopenthixol wurde in einer mittleren Dosierung von 11,4 mg/Tag eingesetzt. Hinsichtlich der Verträglichkeit ergaben sich keine Unterschiede zur Plazebogruppe (Häßler et al. 2007, 2008).
Dosierung
Beginnend mit 2–6 mg/Tag liegt die Höchstdosis bei 20 mg/Tag.
Risperidon
Bei Kindern
Risperidon hat für die Indikation impulsiv-aggressives Verhalten eine Zulassung (für 6 Wochen), weil die Wirkung auf aggressives und selbstverletzendes Verhalten in randomisierten doppelblinden und placebokontrollierten Studien nachgewiesen werden konnte (Buitelaar et al. 2001; McCracken et al. 2002). Zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit autistischen Störungen, die ja häufig eine Intelligenzminderung aufweisen, mit Antipsychotika der 2. Generation wurden knapp ein Dutzend randomisierte placebokontrollierte Studien durchgeführt (Ji und Findling 2015). Risperidon und Aripiprazol sind hinsichtlich ihrer erwiesenen Wirksamkeit als auch ihres Nebenwirkungsprofils ebenbürtig.
Dosierung
Als effektiv haben sich ein Beginn mit 0,5 mg/Tag und eine langsame Auftitrierung um 0,5 mg alle 3 Tage auf 2–4 mg/Tag erwiesen (Häßler und Reis 2010).
Bei Erwachsenen
Aufgrund der positiven Ergebnisse in Studien mit verhaltensauffälligen intelligenzgeminderten Kindern fand Risperidon als atypisches Neuroleptikum am meisten Beachtung. Gagiano et al. (2005) verabreichten über 4 Wochen 39 Erwachsenen 1–4 mg/Tag Risperidon. In der Risperidon-Gruppe zeigten 58,2 % eine Verbesserung in der Aberrant Behaviour Checklist (ABC) gegenüber 31,3 % in der Plazebogruppe (n = 38). Über Nebenwirkungen berichteten 59 % in der Verumgruppe und 66 % in der Plazebogruppe. EPMS (extrapyramidale motorische Störungen), Müdigkeit, Verletzungen und Kopfschmerzen standen im Vordergrund der angegebenen Nebenwirkungen. Gewichtszunahme, metabolische Veränderungen und eine Erhöhung des Prolaktinspiegels müssen beachtet werden. In der von Tyrer et al. (2008) publizierten 3-armigen Studie (n = 86 nicht psychotische, aggressive intelligenzgeminderte Personen) ergab sich kein Vorteil von Risperidon gegenüber Haldol und Plazebo. Die Datenerhebung stützte sich aber maßgeblich auf Telefoninterviews, das Zielsymptom Aggressivität wurde nicht hinsichtlich der Auftretenspersistenz differenziert. Singh et al. (2005) publizierten eine Literaturübersicht zur Effektivität von Risperidon bei intelligenzgeminderten Menschen, wobei nur 7 Studien plazebokontrolliert und doppelblind waren, aber psychiatrische Störungen nicht ausgeschlossen hatten.
Dosierung
Die empfohlene und zu empfehlende Dosis liegt zwischen 0,5 und 4 mg/Tag. Dosen über 50 mg alle 14 Tage haben keinen zusätzlichen Effekt, erhöhen nur das Risiko von Nebenwirkungen, insbesondere von EPMS (deLeon et al. 2009).
Andere atypische Neuroleptika
Aripiprazol ist zugelassen für die Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen und bei Jugendlichen ab 15 Jahren. Das Medikament wurde aber bei autistischer Störung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6–17 Jahren (>75 % unter 13 Jahre) in zwei 8-wöchigen placebokontrollierten Studien, eine mit flexibler Dosis (2–15 mg/Tag; Owen et al. 2009) und eine mit fester Dosis (5, 10 oder 15 mg/Tag; Marcus et al. 2009), sowie in einer 52-wöchigen offenen Studie untersucht. Auf der Grundlage dieser Studien schloss die Cochrane Collaboration, dass Aripiprazol v. a. Reizbarkeit und Hyperaktivität sowie Zwangsstörungen verbesserte. Als Nebenwirkungen sind besonders Gewichtszunahme, Sedierung und Tremor zu nennen (Ching und Pringsheim 2012).
Zu Quetiapin, Olanzapin, Clozapin, und Ziprasidon liegen keine aktuellen randomisierten plazebokontrollierten doppelblinden Studien bei Kindern und Erwachsenen vor, die außerhalb der Indikation psychiatrische Störungen wie Schizophrenien, Depression oder Manie durchgeführt worden wären (Scheifes et al. 2011). Aus eigenen Erfahrungen heraus profitieren aggressive Patienten, die weder auf Risperidon noch auf Zuclopenthixol ausreichend respondiert haben, häufig von Quetiapin in Tagesdosen von 150–400 mg.

Antidepressiva

Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen mit einer Autismus-Spektrum-Störung ist gering (Hurwitz et al. 2012). Eine neue Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration kam sogar zu der Schlussfolgerung, dass es keinen Beweis für die Wirksamkeit von SSRI bei Kindern mit ASS gibt, aber einen alarmierenden Beweis für deren Risiko (Williams et al. 2013). Sollten sie dennoch verabreicht werden, ist besonders auf UAWs (QT-Verlängerung, Tremor, Tachykardie und auch zerebrale Anfälle) zu achten.
Die einzige randomisierte kontrollierte Studie (Cross-over-Design), in der Antidepressiva bei Verhaltensproblemen von Erwachsenen mit Intelligenzminderung eingesetzt wurde, stammt aus dem Jahre 1995 (Lewis et al. 1995). Insgesamt 6 von 10 eingeschlossenen Patienten profitierten von Clomipramin. In einer neueren retrospektiven Studie untersuchten Janowsky et al. (2005) an 14 intelligenzgeminderten Erwachsenen den additiven Effekt von 10–40 mg/Tag Paroxetin. Während sich das selbstverletzende Verhalten signifikant besserte, nahm die Fremdaggressivität nicht ab (Janowsky et al. 2005). Branford et al. (1998) schätzen den Effekt der SSRI auf Problemverhalten von geistig behinderten Menschen als sehr gering ein. In 65 % aller Behandlungen mit Paroxetin oder Fluoxetin ließen sich bei 33 Erwachsenen keinerlei positive Wirkungen nachweisen (Branford et al. 1998).

Opiodantagonisten

Eine alternative Behandlungsstrategie beruht auf der Opioidhypothese, die davon ausgeht, dass selbstverletzendes Verhalten (SVV) die endogene Opioidausschüttung triggert und damit zentrale Belohnungssysteme stimuliert. Gleichzeitig verhindert endogenes Opioid, dass der durch SVV ausgelöste Schmerz hemmend auf das Verhalten wirkt. Die Behandlungsalternative besteht somit in der Anwendung von Opioidantagonisten (Naltrexon und Naloxon). Die einzige randomisierte kontrollierte Studie, die den Effekt von Naltrexon im Vergleich zu Plazebo an 33 Erwachsenen untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass Naltrexon in der Behandlung nicht wirksam ist (Willemsen-Swinkels et al. 1995). Zumindest kurzfristig kann Naltrexon aber SVV in bis zu 47 % aller Fälle reduzieren. Zu dieser Einschätzung kommen Symons et al. (2004) anhand ihrer quantitativen Analyse von 27 Publikationen der Jahre 1983–2003.

Mood Stabilizer (Stimmungsstabilisierer)

Auch wenn es keine diesbezüglichen randomisierten plazebokontrollierten Studien gibt, scheinen sowohl Valproat als auch Topiramat einen positiven Effekt auf das Verhalten von Menschen mit Intelligenzminderung zu haben (Deb und Unwin 2007).

Kombinationen von Psychopharmaka

In der Durchsicht der entsprechenden Literatur fällt auf, dass es kaum Erfahrungsberichte, offene Untersuchungen und schon gar keine kontrollierten Studien zur Polypsychopharmazie gibt, obwohl 1/5 bis 2/3 aller Menschen mit geistiger Behinderung, die in Pflegeeinrichtungen leben, mehr als 1 Psychopharmakon erhalten.
Die folgenden Kombinationstherapien stützen sich in erster Linie auf praktische Erfahrungen (experience-based) und weniger auf statistisch abgesicherte, methodisch anspruchsvolle Studien (evidence-based; Häßler et al. 2014b):
  • Konventionelles Antipsychotikum mit konventionellem Antipsychotikum, z. B. Haldol mit Levomepromazin;
  • atypisches Antipsychotikum mit konventionellem Antipsychotikum, z. B. Risperidon und Zuclopenthixol;
  • atypisches Neuroleptikum (z. B. Risperidon) mit Methylphenidat;
  • atypisches Neuroleptikum mit Antidementivum;
  • Neuroleptika mit Antiepileptika.
Bereits in einer Monotherapie können viele Nebenwirkungen auftreten, die sich aufgrund zu wenig beachteter und teils auch nicht bekannter und zu wenig untersuchter Interaktionen bei Polypharmazie zu einem kaum beherrschbaren Problem ausweiten. Mit immer mehr Medikamenten, die verordnet werden, steigen die möglichen Wechselwirkungen und unvorhersehbaren unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen an, wobei sich die Nutzen-Risiko-Relation zugunsten des Risikos verschieben kann. Auch nicht primär psychotrop wirkende Medikamente können aufgrund von Interaktionen auf pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Ebene psychische Veränderungen bis hin zu Psychosen auslösen. Insbesondere Antibiotika in Kombination mit Lithium, Benzodiazepinen, Neuroleptika, Antidepressiva, Methadon und Disulfiram sind dafür bekannt. Da Menschen mit einer Intelligenzminderung nicht nur vulnerabler hinsichtlich des Auftretens psychischer Störungen, sondern auch belasteter mit somatischen Störungen und Erkrankungen sind, müssen die Vor- und Nachteile einer Polypharmazie sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Die Möglichkeiten einer Monotherapie sollten primär ausgeschöpft werden, ehe eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen wird. Ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) sollte bei einer Polypharmazie gewährleistet sein. Auch die epileptogene Potenz eines jeden Psychopharmakons muss berücksichtigt werden.
Tab. 6 gibt einen Überblick zu therapeutischen Interventionen bei aggressivem Verhalten und ihrer entsprechenden Evidenzbasierung.
Tab. 6
Übersicht zur Evidenzbasierung therapeutischer Interventionen bei aggressivem Verhalten
Therapeutische Intervention
Evidenzgrad
Wirksamkeit bei aggressivem Verhalten
Psychopharmakon (chemische Bezeichnung)
  
Zuclopenthixol
Ib
hoch
Risperidon
Ib
hoch bis mittel
Clomipramin
IIa
mittel
Fluoxetin
IIb
mittel bis niedrig
Paroxetin
IIb
mittel bis niedrig
Naltrexon
IIa
niedrig
Kombinationen von Psychopharmaka
II–III
hoch bis mittel
Nicht pharmakologische Therapie
  
Training lebenspraktischer Fertigkeiten
II–III
mittel
II–III
mittel
Psychodynamische und psychoanalytische Therapien
III
niedrig
Kreativtherapien
III
mittel bis niedrig
Familientherapie
III
mittel bis niedrig
Kombination von effektiven Psychopharmaka und Psychotherapie
III
hoch bis mittel

Rehabilitation

Rehabilitation und Teilhabe sind im SGB IX, Arbeitsförderung im SGB III geregelt. Der Grundsatz lautet: danach werden „die erforderlichen Leistungen erbracht, um die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglichst auf Dauer zu sichern“. Um intelligenzgeminderten Menschen nicht nur eine Teilnahme am Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen zu ermöglichen, werden gesetzlich zusätzliche Integrationshilfen und Arbeitsassistenz garantiert, die eine Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gewährleisten. Vorbereitungen dahin und darauf erfolgen in der Regel über Berufsbildungswerke. Ausführliche Betrachtungen zu den rechtlichen Grundlagen und Bestimmungen bezüglich Rehabilitation und Pflege finden sich in dem Aufsatz von Wendt (2003).

Spezifische Aspekte im Sozialverhalten

Menschen mit geistiger Behinderung weisen einige Besonderheiten auf, die sowohl in ihrem Alltagsverhalten, bezüglich ihrer Adaptabilität, speziell in der Diagnostik als auch, wenn nötig, in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Zu diesen zählen v. a. spezifische Aspekte in der Sexualität und bezüglich ihres Konsumverhaltens hinsichtlich Alkohols und illegaler Drogen.

Sexualität

Dimensionen der Sexualität

Sexualität, d. h. menschliche Geschlechtlichkeit, zeichnet sich durch biologische, psychologische und soziale Wirkfaktoren aus. Sie weist unterschiedliche Dimensionen auf und erfüllt miteinander in Wechselbeziehung stehende verschiedene Funktionen wie:
  • Die Lustdimension,
  • die retroproduktive Dimension und
  • die beziehungsorientierte Dimension (Beier et al. 2001).
Grundsätzlich gelten diese Dimensionen der Sexualität auch für Menschen mit geistiger Behinderung. Die Frage ist also nicht, welche Personen mit einer geistigen Behinderung haben welche Sexualität, sondern wie können sie im Erleben und Ausleben ihrer sexuellen Bedürfnisse unterstützt werden. Insbesondere das jeweilige institutionelle Klima und die Einstellung der Betreuer/Pflegepersonen entscheiden wesentlich über diese Frage. In nahezu allen Untersuchungen hatten in einem unterstützenden toleranten Umfeld 40–60 % der leicht geistig behinderten Menschen wiederkehrende sexuelle Koituserfahrungen mit Partnern. Bei mittelgradig bis schwer geistig behinderten Menschen lag diese Rate nur noch bei 9 % (Conod und Servais 2008). Über Pettingerfahrungen v. a. mit Küssen verfügten nahezu 80 % (Siebelink et al. 2006). Vor dem Hintergrund der durchaus vorhandenen Wahrnehmung von Geschlechtsunterschieden kommt es auf der Ebene der Lustdimension häufig schneller und inadäquater zu sexuellen Kontakten ohne ausreichende Prüfung der Angemessenheit der Situation, des Einvernehmens des vermeintlichen Sexualpartners und damit oft ohne eine beziehungsorientierte Dimension. Diese subsumiert neben der Bindungsfunktion der Sexualität das biopsychosoziale Grundbedürfnis eines jeden Menschen nach Akzeptanz, Nähe, Sicherheit und Geborgenheit. Abhängig vom Ausmaß der Behinderung gelingt die Integration von sexueller Lust innerhalb einer solchen auf Vertrauen, Achtung, Akzeptanz, Sicherheit, Nähe und Geborgenheit basierenden Beziehung kaum zufriedenstellend. Die reproduktive Dimension spielt mit zunehmendem Behinderungsgrad eine untergeordnete Rolle. Die Fertilität schwer geistig behinderter Menschen ist eingeschränkt bis aufgehoben. Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ist bei intelligenzgeminderten Frauen 118-mal geringer als in einer normal intelligenten Vergleichsgruppe (Huovinen 1993).

Sexueller Missbrauch

Menschen mit einer geistigen Behinderung sind häufig Opfer sexuellen Missbrauchs (Zemp 2002). Die Autorin befragte je 130 behinderte Frauen und Männer im Alter von 18–78 Jahren, die in Institutionen lebten und betreut wurden. Insgesamt 27 % der Frauen und 3 % der Männer waren zwangssterilisiert. 64 % der Frauen und 50 % der Männer gaben sexuelle Gewalterfahrungen an, doppelt so viele im Vergleich zur Normalbevölkerung. 26,2 % der Frauen und 7 % der Männer waren vergewaltigt worden. In 13 % der Fälle erfolgten die Übergriffe durch das Pflegepersonal! Diese Zahlen decken sich mit internationalen Studien. Der Anteil geistig behinderter Frauen, die sexuell missbraucht wurden, liegt zwischen 25 % und 63 % (Gust et al. 2003). Auf der anderen Seite weisen Menschen mit einer geistigen Behinderung auch viele Risikofaktoren auf, selbst zum Sexualtäter zu werden.

Konsum legaler und illegaler Drogen

Trotz des in unserer Gesellschaft weit verbreiteten Alkoholkonsums existieren nur wenige Studien zur Konsumprävalenz bei Menschen mit Lernbehinderung und Intelligenzminderung. Eine Übersicht über alle Studien findet sich bei Chapman und Wu (2012). Auch die Konsequenzen des Alkoholmissbrauchs und die Therapiemöglichkeiten für Menschen mit unterdurchschnittlicher Intelligenz finden in der Literatur nur wenig Beachtung.
Krishef und DiNitto (1981) konnten zeigen, dass von 111 Alkohol konsumierenden Personen mit geistiger Retardierung 40 % medizinische Probleme, 36 % zerebrale Krampfanfälle und 50 % eine Einnahme psychotroper Substanzen angaben.
Nahezu alle Untersuchungen kommen zu der Schlussfolgerung, dass intelligenzgeminderte Menschen im Vergleich zu gleichaltrigen normal intelligenten Menschen in geringerem Maße Alkohol konsumieren, aber ein dazu erhöhtes Risiko für die Ausprägung alkoholassoziierter Probleme haben (Chapman und Wu 2012). Insbesondere unter leicht intelligenzgeminderten Jugendlichen mit zusätzlichen emotionalen und Verhaltensproblemen ist Alkoholmissbrauch aber ein weit verbreitetes Phänomen (Kepper et al. 2011). Innerhalb spezifischer ambulanter Alkoholbehandlungsprogramme oder in Suchtberatungsstellen bzw. in klinischen Forschungen finden sich dagegen relativ wenige Menschen mit Intelligenzminderung.
Betrachtet man mit dem Alkoholmissbrauch in Zusammenhang stehende soziale Probleme wie Arbeitsplatzverlust sowie delinquentes Verhalten, konnten Krishef und DiNitto (1981) ebenfalls keine nennenswerten Differenzen zwischen intelligenzgeminderten und normal intelligenten Menschen feststellen. Sie sahen einen Anteil von 7 % täglich Alkohol trinkenden Intelligenzgeminderten, wobei gleichzeitig auch 7 % aufgrund des Trinkens Probleme mit Behörden hatten. Ein Drittel der Probanden hatte bereits wegen Trinkens oder des nachfolgenden Verhangenseins die Arbeit versäumt.
Menschen mit Intelligenzminderung bleiben häufig ein Leben lang fremdbestimmt, teils auch bevormundet und stigmatisiert. Es fehlen somit wesentliche individuelle und soziale Schutzfaktoren, um das Risiko einer Suchtentwicklung zu minimieren.
Suchtmittelmissbrauch verstärkt bereits primär vorhandene Verhaltensauffälligkeiten bzw. führt im Rausch zum Auftreten derselben. Die verzögerte Informationsaufnahme, das geringe Instruktionsverständnis, die verminderte Frustrationstoleranz und die hohe Impulsivität erschweren den adäquaten Umgang bereits ohne Berauschung. Besonders häufig kommt es zu aggressiven Verhaltensweisen jeglicher Art (auch in Institutionen). Dabei können dann auch schwere Fehlhandlungen auftreten, die strafrechtliche Konsequenzen haben und verschiedene Deliktbereiche betreffen. Somatische Störungen können im Sinne eines schnelleren und verstärkten Auftretens eine ungünstige Verlaufskomplikation darstellen. Insbesondere epileptische Anfälle sind zu nennen, aber auch schwerere Entzugssyndrome und eine hohe Nebenwirkungsrate auf Psychopharmaka.
Fazit
Allgemein kann man konstatieren, dass substanzabhängige oder missbrauchende Menschen mit Intelligenzminderung sensibler auf die berauschenden Substanzen reagieren und häufiger sowie stärker ausgeprägte psychiatrische Komplikationen aufweisen.

Behandlungsgrundsätze für Menschen mit Intelligenzminderung

Folgende Grundsätze in der Behandlung von Menschen mit Intelligenzminderung lassen sich aufstellen:
  • Intelligenzminderung ist keine Krankheit.
  • Menschen mit Intelligenzminderung sind vulnerabler, psychisch und/oder somatisch zu erkranken.
  • Abhängig vom Grad ihrer Behinderung bedürfen sie bezüglich ihrer gesellschaftlichen Teilhabe häufig einer lebenslangen Assistenz.
  • Menschen mit Behinderung benötigen unsere Aufmerksamkeit, Achtung, Empathie und häufig unseren Schutz.
  • Wichtige Bereiche wie Sexualität und Konsum von Rauschmitteln, die zur Lebensqualität und Lebenszufriedenheit beitragen, dürfen nicht länger tabuisiert oder ignoriert werden.
  • In unseren Bemühungen, ihre soziale Adaptabilität sowie gesellschaftliche Teilhabe zu verbessern, bzw. ihre psychischen Auffälligkeiten, die diese einschränken, und ihre psychischen Störungen effektiv zu behandeln, sind Kooperationen zwischen verschiedensten Professionen und Institutionen nötig.
  • Die Betroffenen selbst sowie ihre Angehörigen und Betreuer sind in alle Entscheidungen einzubeziehen und über Ziele, Mittel und Alternativen therapeutischer Interventionen umfassend aufzuklären.
  • Vor Beginn einer Therapie steht eine fundierte Diagnostik unter Ausschöpfung aller relevanten Informationsquellen.
  • Behandlungen von Erwachsenen mit Intelligenzminderung sollten, wenn immer möglich, im vertrauten Lebensumfeld durchgeführt werden, d. h. ambulant vor teilstationär vor stationär.
  • Alle Therapien, die auch bei geistig nicht behinderten Menschen zum Einsatz kommen, lassen sich generell auch auf Menschen mit Intelligenzminderung anwenden, müssen aber auf die individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse zugeschnitten werden.
  • In der Pharmakotherapie gilt der Grundsatz: „start low, go slow“. Neben einer evidenzbasierten Pharmakotherapie sollte auf das höhere Risiko von Nebenwirkungen und Interaktionen geachtet werden. Die Notwendigkeit einer psychopharmakologischen Therapie ist im Verlauf zu überprüfen.
Literatur
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Baumeister AA, Todd ME, Sevin JA (1993) Efficacy and specifity of pharmacological therapies for behavioral disorders in persons with mental retardation. Clin Neuropharmacology 16:271–294
Beier KM, Bosinski HAG, Hartmann U, Loewit K (2001) Sexualmedizin. Grundlagen und Praxis. Urban und Fischer, München
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