Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Jan Philipp Klein und Elisabeth Schramm

Interaktionsfokussierte Psychotherapie chronischer Depression nach dem Cognitive Behavorial Analysis System of Psychotherapy (CBASP)

In diesem Kapitel wird das CognitiveBehavioral Analysis System ofPsychotherapy (CBASP) sowohl wissenschaftlich fundiert als auch praxisorientiert dargestellt. CBASP ist die erste Psychotherapie, welche spezifisch für die Behandlung chronischer Depression entwickelt wurde. Die Techniken wurden ursprünglich von James McCullough beschrieben und anschließend von ihm und anderen weiterentwickelt. Zu Beginn des Kapitels wird anhand des Fallbeispiels das Störungsmodell der chronischen Depression eingeführt und die empirischen Belege für dieses Modell zusammengefasst. Dann werden anhand dieses Fallbeispiels Schritt für Schritt die Struktur der Behandlung und die einzelnen CBASP-Techniken erläutert. Den Schwerpunkt bilden dabei die Situationsanalyse und die Techniken der Beziehungsgestaltung. Zum Abschluss des Kapitels wird dargestellt, warum CBASP auf Grundlage der mittlerweile vorliegenden klinischen Studien als evidenzbasierte Psychotherapie gelten kann.

Einführung und Störungsmodell: Fokus auf Interaktion bei chronischer Depression

Das Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy (CBASP) wurde von James McCullough speziell für die Behandlung früh beginnender chronischer Depressionen entwickelt (McCullough et al. 2015; McCullough 2006). Die verschiedenen Verlaufsformen der chronischen Depression sind in DSM-5 erstmals zusammengefasst unter der Überschrift „persistierende depressive Störung“ (American Psychiatric Association 2013). Wegen der besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Kapitel den Begriff „chronische Depression“, meinen dabei jedoch die persistierende depressive Störung. Das Vorgehen zur strukturierten Diagnostik einer chronischen Depression haben wir an anderer Stelle zusammengefasst (Klein et al. 2014a; Klein und Belz 2014). Chronische Depressionen sind nicht nur häufige und besonders einschränkende Erkrankungen (Satyanarayana et al. 2009), sondern gelten aufgrund ihrer Hartnäckigkeit, ausgeprägten Komorbidität mit anderen psychischen und physischen Störungen, dem meist frühen Beginn sowie der hohen Rate an Frühtraumatisierungen als schwierig zu behandeln.
Ein Hinweis zur besseren Verständlichkeit: Man spricht im Deutschen von „das“ CBASP (das System).

Frühe Traumatisierungen bei chronisch depressiven Personen

Im CBASP wird davon ausgegangen, dass Menschen mit chronischer Depression charakteristische Fertigkeitendefizite haben in der Gestaltung der zwischenmenschlichen Interaktion. Ihr zwischenmenschliches Verhalten wirkt auf andere oft distanziert oder sogar feindselig und unterwürfig (Constantino et al. 2008). Dieses Verhalten ist im gegenwärtigen Alltag der Patienten zwar problematisch, vor dem Hintergrund ihrer prägenden Beziehungserfahrungen über die Lebensspanne jedoch gut nachvollziehbar.
Menschen mit chronischer Depression berichten häufiger als episodisch Depressive über eine frühkindliche Traumatisierung (Wiersma et al. 2009). Mit Traumatisierung sind in diesem Zusammenhang nicht allein klassische traumatische Ereignisse wie Tod eines Elternteils, massive Gewalterfahrung oder sexueller Missbrauch gemeint. Vielmehr berichten Menschen mit chronischer Depression am häufigsten von einem tief greifenden Muster von emotionalem Missbrauch und emotionaler Vernachlässigung (Schramm et al. 2015). Diese haben sie bei verschiedenen Bezugspersonen (Eltern, Geschwistern, Lebenspartnern, etc.) in zahlreichen Situationen über einen langen Zeitraum erfahren (Übersicht der empirischen Befunde zur Traumatisierung bei chronisch depressiven Menschen: Klein et al. 2014c).
Neben der Traumatisierungserfahrung haben auch Persönlichkeitsstörungen einen Einfluss auf die Entstehung und Aufrechterhaltung einer chronischen Depression. Möglicherweise ist das Risiko einer chronischen Depression besonders hoch beidenjenigen Personen, die emotionalen Missbrauch erfahren haben undbei denen eine vermeidende Persönlichkeitsstörung vorliegt (Klein et al. 2015b).
Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen wird deutlich, dass das CBASP besonders geeignet ist für Menschen, die eine chronische Depression mit frühem Beginn haben. Ein früher Beginn ist definiert als ein erstmaliges Auftreten einer relevanten depressiven Störung vor dem 21. Lebensjahr. Denn Menschen mit einem frühen Beginn einer chronischen Depression berichten besonders häufig über die oben beschriebenen traumatischen Erfahrungen. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass bei früh traumatisierten Patienten CBASP deutlich wirksamer ist als eine alleinige medikamentöse Behandlung (Nemeroff et al. 2003).

Präoperatorisches Denken und Wahrnehmungsentkoppelung

McCullough hat für die Beschreibung der zentralen Psychopathologie chronisch depressiver Menschen verschiedene Begriffe gewählt. Er verglich ihr Funktionsniveau im zwischenmenschlichen Bereich mit Kindern, welche im präoperatorischen Stadium ihrer kognitiv-emotionalen Entwicklung nach Piaget sind (Belz et al. 2013; McCullough 2006). Daneben verwendet McCullough den Begriff der Wahrnehmungsentkoppelung (McCullough 2006). Beide Begriffe beschreiben im Wesentlichen dasselbe Phänomen: Menschen mit chronischer Depression haben in der zwischenmenschlichen Interaktion große Schwierigkeiten, die unmittelbaren Konsequenzen ihres Verhaltens zu erkennen. Ihre emotionale und kognitive Bewertung einer Situation und die daraus folgende Handlungsplanung sind nicht gekoppelt an die unmittelbar vorliegende Situation. Vielmehr folgen Bewertung und Handlungsplanung einem tief greifenden Muster, welches sich aus der Prägung durch Bezugspersonen über die Lebensspanne ergibt. Sie reagieren also in der gegenwärtigen Interaktion mit anderen Menschen mit denselben Mustern wie in früheren Interaktionen. Damit respondieren sie auf ihren eigenen „inneren Film“ und weniger auf das sich real abspielende Geschehen (Abb. 1).
Beispiel
Herr Kühn (51-jährig) hat eine chronische Depression mit frühem Beginn. Er hat mit verschiedenen Bezugspersonen in zahlreichen Situationen immer wieder die Erfahrung gemacht: Wenn ich etwas falsch mache, dann werde ich heftig bestraft. Ich werde massiv kritisiert und wenn es schlimm kommt sogar geschlagen. Zu Beginn einer Therapiestunde fragt der Therapeut ihn nach dem Erfolg mit einer Verhaltensänderung, welche in der Sitzung davor auf Wunsch des Patienten ausführlich besprochen wurde. Auf diese Frage hin sagt Herr Kühn brüsk zum Therapeuten: „Das habe ich gar nicht erst versucht, das hat ohnehin keinen Zweck.“
Was ist passiert? Während der gemeinsamen Planung der Verhaltensänderung ging dem Patienten immer wieder der Gedanke durch den Kopf: „Wenn mir das nicht gelingt, dann werde ich Ärger mit meinem Therapeuten bekommen und er wird die Behandlung beenden.“ Die Bewertung der Situation war also geprägt durch die vergangenen Erfahrungen des Patienten mit überkritischen und strafenden Bezugspersonen und nicht durch die gegenwärtige Erfahrung mit dem freundlichen und unterstützenden Therapeuten. Folglich war auch seine Handlungsplanung geprägt durch diese Bewertung „besser den Plan brüsk abwerten, als beim Versuch ihn umzusetzen, zu scheitern“.

Empirische Belege zum Störungsmodell

Empirische Studien zum präoperatorischen Denken kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen (Kühnen et al. 2011; Wilbertz et al. 2010; Zobel et al. 2010). Zusammengefasst wurden Hinweise darauf gefunden, dass man präoperatorisches Denken v. a. dann beobachten kann, wenn man die Studienteilnehmer bittet, eine Teilnehmerrolle („wie hätten Sie sich in der Situation verhalten?“) in den präsentierten Szenarien einzunehmen (Klein et al. 2011; Kühnen et al. 2011). Menschen mit einer chronischen Depression sind hingegen gut in der Lage, Gefühle und Intentionen anderer in der Beobachterrolle zu beschreiben („was denken Sie, wird die Person in der Situation sagen oder tun?“). Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass auch diese Fertigkeiten bei depressiven Patienten eingeschränkt sind (Wolkenstein et al. 2011), insbesondere was affektive Mentalisierungsfähigkeiten anbelangt (Mattern et al. 2015). Eine weitere Studie fand Hinweise darauf, dass präoperatorisches Denken und ein Mangel an freundlichem und zielorientierten Verhalten zusammenhängen (Klein et al. 2015a). Darüber hinaus zeigte eine weitere Untersuchung, dass Menschen mit einer chronischen Depression Schwierigkeiten haben, empfundene Emotionen zum Ausdruck zu bringen (Brockmeyer et al. 2015).
Die Darstellung des Störungsmodells macht deutlich, dass im CBASP interpersonelle, behaviorale und psychodynamische Strategien in innovativer Weise integriert werden. Insbesondere werden im CBASP die besondere Bedeutung früherer prägender Beziehungserfahrungen und die Bedeutung der therapeutischen Beziehung stärker berücksichtigt als in anderen Modellen zur kognitiven Verhaltenstherapie der Depression. Auf der Ebene der daraus abgeleiteten Techniken ist das CBASP eine Verhaltenstherapie, bei der das Analysieren und Erlernen von Kontingenzen in der zwischenmenschlichen Interaktion im Mittelpunkt steht (McCullough et al. 2010). Wegen der Betonung von Verhaltensveränderung, der geringeren Bedeutung von kognitiver Umstrukturierung sowie der integrativen Weiterentwicklung bestehender Techniken kann das CBASP der dritten Welle der Verhaltenstherapie zugerechnet werden (McCullough 2010).

Ziel und Struktur der Behandlung

Das Ziel der Techniken im CBASP ist es, die Wahrnehmungsentkoppelung des Patienten zu überwinden und auch für schwierige zwischenmenschliche Situationen angemessene Verhaltensfertigkeiten zu erlernen. In einem ersten Schritt erhebt der Therapeut zusammen mit dem Patienten die so genannte Liste prägender Bezugspersonen. Diese Erhebung hat zum Ziel, bereits zu Beginn der Behandlung eine Hypothese zu entwickeln, welche Beziehungserwartungen der Patient vor dem Hintergrund der in seinem Leben gemachten Erfahrungen mit prägenden Bezugspersonen in die Beziehung mit dem Therapeuten mitbringt. Diese Beziehungserwartungen werden in einer so genannten Übertragungshypothesezusammengefasst. Diese ist die Grundlage für die weiter unten beschriebenen Techniken der persönlichen Gestaltung der therapeutischen Beziehung („disciplined personal involvement“; McCullough 2012).
Der Schwerpunkt der Behandlung liegt dann auf der Analyse von zwischenmenschlichen Begebenheiten im Alltag des Patienten unter Einsatz der Situationsanalyse. Hier lernen die Patienten anhand ihrer Alltagssituationen, welche konkreten Auswirkungen ihr Interaktionsverhalten hat und welche Fertigkeiten sie brauchen, um sich in diesen Begegnungen entsprechend ihrer Ziele und Werte zu verhalten.
Bei der Arbeit an diesen Alltagssituationen treten im Verlauf der meisten Behandlungen auch im Kontakt mit dem Therapeuten Situationen auf, welche die Beziehungserwartungen der Patienten und die damit verbundenen Bewertungen und Verhaltensmuster aktivieren. Bei dieser Gelegenheit werden Techniken zur persönlichen Gestaltung der therapeutischen Beziehung eingesetzt. Diese haben auf der einen Seite zum Ziel, dass der Therapeut für den Patienten zum „Sicherheitsstimulus“ wird (Interpersonelle Diskriminationsübung). Auf der anderen Seite meldet der Therapeut dem Patienten seine persönliche Reaktion auf das maladaptive Interaktionsverhalten des Patienten zurück mit dem Ziel, adaptivere Verhaltensfertigkeiten auch innerhalb der therapeutischen Beziehung zu erlernen (Kontingent persönliche Reaktion).
Die Dauer der Behandlung in Studien wurde auf 16–32 Sitzungen begrenzt (Keller et al. 2000; Schramm et al. 2011a). Die Begrenzung auf 16 Sitzungen war jedoch eher Studienbedingungen geschuldet, v. a. der Vergleichbarkeit mit Medikation. CBASP ist nicht explizit als Kurzzeittherapie konzipiert. Als Therapiedauer empfehlen wir mindestens 25, in den meisten Fällen eher 50 Sitzungen.

Bewältigung zwischenmenschlicher Situationen im Alltag: die Situationsanalyse

Etwa 70 % der Therapiezeit entfallen auf die Durchführung der Situationsanalysen. Dabei werden die Patienten darin angeleitet diese zunehmend selbstständig durchzuführen. Im Laufe der Zeit lernen die Patienten 3 Dinge:
1.
zu erkennen, welche konkreten Konsequenzen ihr gegenwärtiges zwischenmenschliches Verhalten in Interaktionen hat;
 
2.
einzuschätzen, welche zwischenmenschlichen Ziele sie selbst in schwierigen interpersonellen Situationen erreichen können;
 
3.
die Fertigkeit, ihre Interpretation und ihr Verhalten in der Situation an ihren interaktionellen Zielen auszurichten.
 
Patienten, die diese Fertigkeiten im Rahmen ihrer Behandlung erlernen, profitieren besonders von der Therapie (Manber et al. 2003).

Struktur der Situationsanalyse

Die Situationsanalyse gliedert sich in eine Erhebungsphase und eine Lösungsphase. Im Rahmen der Erhebungsphase ist es die Aufgabe des Therapeuten, zu verstehen, was genau in der Situation passiert ist, wie der Patient die Situation bewertet hat und welches Verhalten er genau gezeigt hat. In dieser Phase der Situationsanalyse fokussiert der Therapeut den Patienten auf das berichtete Ereignis und versucht, das Gesagte zu verstehen und zusammenzufassen. Er modifiziert aber die Bewertungen und das Verhalten noch nicht. Auf diese Weise kann der Patient erkennen, welche konkreten Konsequenzen sein gegenwärtiges interpersonelles Verhalten hat (Tab. 1).
Tab. 1
Situationsanalyse: Erhebungsphase (mit Patientenbeispiel)
Schrittabfolge
Fragen des Therapeuten
Antworten des Patienten
1) Situationsbeschreibung
Berichten Sie mir, was in der Situation passiert ist. Berichten Sie dabei nur Dinge, die man auch von außen sehen kann. Berichten Sie auch, wie die Situation ausgegangen ist.
Ich habe mich mit meiner Frau über das kommende Woche unterhalten. Sie fragte mich, was wir am Wochenende essen wollen. Ich antwortete: „Ich weiß auch nicht…“. Sie fragte noch zweimal, dann stand sie wütend auf und verließ das Zimmer. Ich stand da und habe nichts mehr gesagt.
2) Interpretation der Situation
Was hat die Situation für Sie bedeutet?
Ich mache immer alles falsch.
Welche Gedanken und Gefühle haben Ihr Verhalten in der Situation beeinflusst?
Egal was ich mache, ich werde Ärger bekommen.
3) Verhalten in der Situation
Wenn wir Ihr Verhalten betrachten, was war besonders wichtig?
Wie war Ihre Körperhaltung? Ihre Stimme? Ihre Gestik? Ihre Mimik? Hielten Sie Blickkontakt?
Körperhaltung: zusammengesunken, nach vorne gebeugte Schultern; Stimme: leise, zögerlich; Gestik: wenig; Mimik: heruntergezogene Mundwinkel, Blickkontakt: kurz, dann wieder weggeschaut.
4) Tatsächliches Ergebnis
Was war das Ergebnis der Situation? Was ist das letzte, was in der Situation passiert ist? Was ist passiert, bevor der Vorhang fiel?
Ich antwortete gar nicht mehr.
5) Erwünschtes Ergebnis
Wie hätten Sie die Situation gerne beendet?
Ich möchte meiner Frau sagen: „Lass uns doch auf den Markt gehen und schauen, was uns anspricht.“
6) Vergleich des tatsächlichen Ergebnis mit dem gewünschtem Ergebnis
Haben Sie das gemacht (Verweis auf tatsächliches Ergebnis), was Sie sich jetzt vorgenommen haben (gewünschtes Ergebnis)?
Nein.
Wie kommt es, dass Sie es nicht getan haben?
Ich habe befürchtet, dass sie den Vorschlag ablehnen würde.
Am Übergang zur Lösungsphase steht die Findung eines sog. erwünschten Ergebnisses. Das bedeutet, dass die Patienten dazu angeleitet werden, zu überlegen, was sie in der gegebenen Situation hätten tun können, damit die Situation für sie zufriedenstellender ausgeht. In der Lösungsphase lernen die Patienten, ihre Bewertungen und ihr zwischenmenschliches Verhalten auf das erwünschte Ergebnis hin auszurichten. In dieser Phase hinterfragt der Therapeut die Interpretationen des Patienten und erarbeitet mit ihm zielführendes Interaktionsverhalten. Der Therapeut achtet gleichzeitig darauf, die Arbeit der Veränderung dem Patienten zu überlassen (Tab. 2).
Tab. 2
Situationsanalyse: Lösungsphase (mit Patientenbeispiel)
Schrittabfolge
Fragen des Therapeuten
Antworten des Patienten
1) Revision der Interpretation
Hilft Ihnen die Interpretation, Ihr erwünschtes Ergebnis zu erreichen?
Nein
Ist Ihre Interpretation auf das bezogen, was in der Situation tatsächlich passierte? Oder bezieht sich die Interpretation auf etwas anderes, evtl. allgemeineres?
Es ist eher eine Verallgemeinerung. Früher war das so, dass ich immer für alles kritisiert und bestraft wurde. Mit meiner Frau ist das nicht immer so.
„Was könnten Sie zu sich sagen, um Ihr erwünschtes Ergebnis zu erreichen?“ (Selbstinstruktion)
Nur Mut, sag was Du denkst!
2) Revision des Verhaltens
Wenn Sie sich Ihre Selbstinstruktion gesagt hätten, was hätten Sie getan?
Ich hätte mich aufgerichtet, meine Frau angeschaut und ihr mit deutlicher Stimme gesagt: „Lass uns doch gemeinsam auf den Markt gehen und schauen, was uns anspricht!“
Wenn Sie das getan hätten, hätten Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreicht?
Ja
3) Zusammenfassung
Was lernen Sie aus dieser Situation?
Ich muss mich nicht immer verhalten wie früher, ich kann sagen, was ich denke.
4) Generalisierung
Wo können Sie das noch anwenden?
Bei der Arbeit: Ich lade mir immer alles auf, was andere von mir fordern und breche dann zusammen. Vielleicht könnte ich einfach mal sagen: Das schaffe ich erst bis dann und dann.
In den Tab. 1 und 2 wird der Ablauf der Situationsanalyse am Beispiel des Patienten Herrn Kühn übersichtlich dargestellt. Die erste Tabelle „Erhebungsphase“ bringen die Patienten idealerweise vorbereitet in die Therapiesitzung mit. Beide Tabellen können allerdings nur einen ersten schematischen Eindruck von der Durchführung der Technik der Situationsanalyse vermitteln. Zum Erlernen der Technik empfiehlt sich die Lektüre einer ausführlichen Beschreibung der Situationsanalyse (Klein und Belz 2014; McCullough 2006).

Einsatz der Situationsanalyse

Die Situationsanalyse steht im Mittelpunkt der CBASP-Behandlung im Einzelsetting. Situationsanalysen werden jedoch auch erfolgreich im Gruppensetting (Michalak et al. 2015; Schramm et al. 2012) oder in Selbsthilfegruppen eingesetzt. Dies wird von den Patienten zur Strukturierung der Gruppe als sehr hilfreich empfunden.
Darüber hinaus können Situationsanalysen im Sinne einer modularen Psychotherapie auch als isolierte Technik eingesetzt werden, selbst wenn keine vollständige CBASP-Behandlung im engeren Sinne durchgeführt wird. Der Vorteil von Situationsanalysen im Vergleich zum klassischen Training der sozialen Kompetenz ist, dass die Patienten sich in der Situationsanalyse individueller und gezielter mit den Konsequenzen ihres gegenwärtigen zwischenmenschlichen Verhaltens auseinandersetzen, indem sie erfahren, welche Wirkung dieses Verhalten auf andere hat. Diese Erkenntnis kann insbesondere bei festgefahrenen Verhaltensmustern die Veränderungsmotivation entscheidend verbessern.

Techniken zur persönlichen Gestaltung der therapeutischen Beziehung

Die Techniken zur persönlichen Gestaltung der therapeutischen Beziehung werden zusammengefasst als kontrolliert persönliches Sich-Einlassen („disciplined personal involvement“) bezeichnet (McCullough 2012). Das bedeutet, dass der Therapeut im Verlauf der Behandlung auf vorsichtige Art und Weise die Aufmerksamkeit seines Patienten darauf lenkt, wie der Therapeut auf ihn reagiert. Auf diese Weise kann der Patient erkennen, dass er in der Beziehung zum Therapeuten anders behandelt wird, als in früheren missbräuchlichen Beziehungen (interpersonelle Diskriminationsübung). Und er kann erkennen, wann sein Verhalten in der therapeutischen Beziehung problematische Konsequenzen für den weiteren Verlauf der Behandlung hat (Kontingent persönliche Reaktion).
Der Einsatz dieser Techniken hat 3 Voraussetzungen:
1.
der Therapeut muss den Patienten über den Einsatz dieser ungewöhnlichen Technik zu Beginn der Therapie informieren;
 
2.
der Therapeut muss bereit sein, etwas von seinen persönlichen Reaktionen in der Beziehung zum Patienten preiszugeben, und
 
3.
er muss die Beziehungserfahrungen kennen, die der Patient im Laufe seines Lebens gemacht hat (Liste prägender Bezugspersonen).
 
Mit der Liste prägender Bezugspersonen kann der Therapeut herausfinden, welche Beziehungserwartungen und -befürchtungen der Patient in die psychotherapeutische Arbeit mitbringt. Diese Beziehungserwartungen werden als „Übertragungshypothese“ bezeichnet.
Eine CBASP-Behandlung beginnt also in der Regel mit der Erstellung einer Liste der prägenden Bezugspersonen. Vorher wird die Anamnese erhoben und der Patient in das Störungsmodell der chronischen Depression nach dem CBASP-Konzept eingeführt. Zu den prägenden Bezugspersonen gehören meist Mutter und Vater. Insgesamt sollten etwa 4 prägende Bezugspersonen erhoben werden. Das bedeutet, im CBASP wird von einer Prägung durch Beziehungserfahrungen ausgegangen, welche über die gesamte Lebensspanne erfolgt. Häufig werden dabei neben den Eltern beispielsweise auch Großeltern, Geschwister, Freunde und Ehepartner genannt. Für jede Person wird erhoben, wie das Zusammensein mit dieser Person das Leben des Patienten beeinflusst hat. Der Patient wird dabei angeleitet, diese so genannte „Prägung“ in einem Satz zusammenzufassen. In Tab. 3 werden die prägenden Bezugspersonen des Patienten Herrn Kühn beispielhaft dargestellt.
Tab. 3
Liste prägender Bezugspersonen (mit Patientenbeispiel)
Bezugsperson
Prägung
Übertragungsbereich
Vater
Fehler machen ist gefährlich
Fehler machen
Mutter
Anerkennung bekomme ich nur, wenn ich alles richtig mache
Fehler machen
Bruder
Nur nicht auffallen, sonst werde ich ausgelacht
Fehler machen
Ehefrau
Ich kann auch sein, wie ich bin
Nähe
Übertragungshypothese
Wenn ich meinem Therapeuten gegenüber Fehler mache, wird er mich schlimmstenfalls nicht mehr sehen wollen
Beim Ableiten der Übertragungshypothese wird zunächst geschaut, in welchen von 4 sog. Übertragungsbereichen die jeweilige Prägung fällt:
  • Fehler machen,
  • Nähe/Intimität,
  • Bedürfnisse äußern,
  • Ärger äußern.
Dabei stellt sich oft heraus, dass mehrere Prägungen eines Patienten in ein und denselben Übertragungsbereich fallen. Dieser Übertragungsbereich ist häufig der Entscheidende für die therapeutische Beziehung (z. B. Fehler machen). In der Übertragungshypothese wird dann zusammengefasst, welche Konsequenz der Patient befürchtet, wenn er seinem Therapeuten gegenüber ein Verhalten zeigt, welches in den Übertragungsbereich fällt („wenn ich meinem Therapeuten gegenüber Fehler mache, denkt er schlecht über mich und wird mich schlimmstenfalls nicht mehr sehen wollen“).
Die anderen beiden Techniken der Beziehungsgestaltung (interpersonelle Diskriminationsübung und Kontingent persönliche Reaktion) werden im Verlauf der Therapie sparsamer eingesetzt als die Technik der Situationsanalyse. Sie sollten in etwa ein Viertel der Zeit einnehmen. Erfahrungsgemäß spielen diese Techniken zu Beginn der Behandlung eine größere Rolle. Das ist v. a. bei noch nicht therapiebereiten Patienten so. Der Einsatz dieser Techniken kann bei Patienten mit starken Defiziten in der Interaktion entscheidend für den Erfolg einer Behandlung sein. Auch empirische Belege zeigen, dass eine Veränderung des problematischen Interaktionsverhaltens mit der Reduktion der Depression zusammenhängen (Constantino et al. 2012). Die Techniken der Beziehungsgestaltung sind – wie in Tab. 4 und 5 am Beispiel des Patienten Herrn Kühn deutlich wird – gut operationalisiert und daher gut erlernbar. Der Einsatz dieser Techniken erfordert aber auch ein gewisses Maß an Übung bzw. Erfahrung. Ausführliche Beschreibungen und Fallbeispiele für diese Techniken finden sich in mehreren Büchern (Klein und Belz 2014; McCullough 2012).
Tab. 4
Interpersonelle Diskriminationsübung (mit Patientenbeispiel)
Schritte
Beispiel
Der Therapeut erkennt zunächst, dass gerade ein Verhalten des Patienten aufgetreten ist, welches in den in der Übertragungshypothese genannten Übertragungsbereich fällt und reagiert entsprechend besonders unterstützend.
Herr Kühn hat eine Situationsanalyse für die Therapiesitzung vorbereitet, diese jedoch zu Hause auf dem Küchentisch liegen lassen. Er ist sichtlich verzweifelt, dass ihm dieser Fehler unterlaufen ist.
Der Therapeut betont, dass er sich freut, dass Herr Kühn die Situationsanalyse überhaupt ausgefüllt hat und vermittelt Zuversicht, dass die Situationsanalyse auch ohne den mitgebrachten Bogen in der Sitzung bearbeitet werden kann.
Der Therapeut benennt die prägenden Bezugspersonen und fragt den Patienten, wie diese Personen normalerweise in der Hot-spot-Situation auf ihn reagieren würden.
Vater: „hätte mich als ‚Versager‘ beschimpft und mir Schläge angedroht für den Fall, dass so etwas wieder vorkommt“.
Mutter: „hätte sich enttäuscht abgewendet, wäre zum Alltag übergegangen und hätte mich nicht länger beachtet“.
Bruder: „hätte sich über mich lustig gemacht“.
Der Therapeut fasst das Verhalten der prägenden Bezugspersonen in der Hot-spot-Situation sowie die üblichen Reaktionen des Patienten darauf zusammen.
Daraufhin bittet der Therapeut den Patienten zu beschreiben, wie der Therapeut soeben in der Hot-spot-Situation reagiert hat und welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede es zwischen seiner Reaktion und der Reaktion der Bezugspersonen gibt.
„Sie haben mich nicht beschimpft und mir keine Konsequenzen angedroht. Vielmehr haben Sie mir aufgezeigt, dass es eine Lösungsmöglichkeit für das Problem gibt. Sie sind also auch nicht einfach nur zur Tagesordnung übergegangen.“
Daraufhin bittet der Therapeut den Patienten zu beschreiben, was diese unterschiedliche Reaktion für die Beziehung zum Therapeuten bedeutet.
„In der Beziehung mit Ihnen darf ich auch mal einen Fehler machen. Ich merke langsam, dass Sie mich dann nicht gleich verlassen. Das hilft mir, mich mit Ihnen zusammen auf das Wesentliche zu konzentrieren.“
Tab. 5
Kontingent persönliche Reaktion (mit Patientenbeispiel)
Schritte
Beispiel
Der Therapeut erkennt, was das Verhalten des Patienten gerade bei ihm auslöst.
Herr Kühn reagiert auf einen sorgsam gemeinsam erarbeiteten Vorschlag zur Verhaltensänderung („meiner Frau einen Vorschlag zur Planung des Wochenendes zu machen“) brüsk mit den Worten „das hat sowieso keinen Zweck, das habe ich alles schon versucht“.
Der Therapeut fühlt sich dadurch „wie vor den Kopf gestoßen“.
Der Therapeut überlegt sich, wie ein adaptiveres Verhalten des Patienten in dieser Situation aussehen könnte
Der Therapeut überlegt sich, dass Herr Kühn ihm freundlich sagen könnte, was ihm an der geplanten Verhaltensänderung schwer fällt und was bei zurückliegenden Versuchen der Verhaltensänderung schief gegangen ist.
Der Therapeut entscheidet, wie er die empfundene zwischenmenschliche Konsequenz zum Ausdruck bringen will und beginnt dann mit der Selbstöffnung.
Der Therapeut bittet Herrn Kühn um Erlaubnis, zu sagen, wie es ihm geht, wenn die so sorgfältig gemeinsam erarbeitete Verhaltensänderung brüsk abgelehnt wird Er macht dann folgende Selbstöffnung: „Ich fühle mich wie vor den Kopf gestoßen.“ Im Verlauf des Gespräches fragt er den Patienten: „Wie kommt es, dass Sie mich vor den Kopf stoßen?“
Der Therapeut beobachtet die Reaktion des Patienten und wiederholt ggf. die Selbstöffnung bis der Patient ihn verstanden hat.
Der Therapeut achtet darauf, wenn der Patient adaptiveres Verhalten zeigt und benennt die zwischenmenschliche Konsequenz dieses adaptiven Verhaltens.
Der Patient berichtet, dass er Angst hat, dass die Verhaltensveränderung schief gehen könnte, weil sie in der Vergangenheit auch nicht immer gut gegangen war.
Der Therapeut sagt darauf: „Danke, dass Sie mir von dieser Angst berichtet haben. Jetzt verstehe ich Sie viel besser und fühle mich nicht mehr vor den Kopf gestoßen.“

CBASP: eine evidenzbasierte Psychotherapie chronischer Depression

Die American Psychological Association (APA) hat Kriterien definiert, die erfüllt sein müssen, damit eine Psychotherapie als evidenzbasiert gelten kann (Chambless und Ollendick 2001). CBASP erfüllt diese Kriterien einer evidenzbasierten Psychotherapie, denn die im Folgenden genannten Studien wurden alle basierend auf dem bereits ausführlich beschriebenen Behandlungsmanual (McCullough 2006) an sorgfältig charakterisierten Patienten durchgeführt. Zudem wurden die Studien entsprechend einer weiteren Forderung der APA von insgesamt 3 unabhängigen Forschergruppen durchgeführt und die Studienpatienten wurden in einer großen Zahl von Zentren behandelt.

Wirksamkeit von CBASP in randomisierten Studien

Eine Reihe von Studien belegt die Wirksamkeit von CBASP in der Behandlung der chronischen Depression. Dazu zählen 2 Studien, welche zu dem Ergebnis kamen, dass CBASP in etwa gleich wirksam ist wie eine antidepressive Pharmakotherapie (Keller et al. 2000; Schramm et al. 2015). Beide Studien erfüllen die von Chambless und Hollon (1998) für die APA aufgestellten Kriterien für Äquivalenzstudien: Die Stichprobengröße war mindestens 25–30 und CBASP unterschied sich nicht signifikant von der Pharmakotherapie. Bei der größeren der beiden Studien (n = 681) konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass eine Kombination aus CBASP und medikamentöser Behandlung wirksamer ist als eine Monotherapie (Keller et al. 2000). Dieser Befund ist eine bemerkenswerte Ausnahme: Einige vorangegangene Studien, bei denen andere Psychotherapien für die Behandlung chronischer Depression untersucht wurden, kamen zu dem Ergebnis, dass eine Kombinationsbehandlung nicht wirksamer ist als eine alleinige medikamentöse Behandlung (von Wolff et al. 2012).
In einer weiteren Pilotstudie zeigte CBASP gegenüber der interpersonellen Psychotherapie (IPT) Vorteile. Allerdings galt dieses Ergebnis nur für die Remissionsraten (57 % vs. 20 %) und nicht für das Hauptoutcomemaß der Studie, die Schwere der depressiven Symptomatik am Ende der Behandlung (Schramm et al. 2011b). Beim Hauptoutcomemaß waren die Ergebnisse wegen der kleinen Stichprobe trotz einer großen Zwischengruppeneffektstärke leider nicht statistisch signifikant.Eine niederländische Effectiveness-Studie kommt zu dem Ergebnis, dass CBASP einer üblichen Behandlung inkl. einer in der Regel erfolgten Psychotherapie nur langfristig überlegen ist (Wiersma et al. 2014). Die Ergebnisse einer weiteren großen randomisierten Studie, in der CBASP mit supportiver Psychotherapie verglichen wird, befinden sich derzeit in Auswertung (Schramm et al. 2011a). Für den Einsatz von CBASP im Rahmen einer Gruppentherapie konnte gezeigt werden, dass CBASP wirksamer ist als eine achtsamkeitsbasierte Behandlung (MindfulnessBasedCognitiveTherapy, MBCT) oder eine übliche Behandlung („treatmentasusual“, TAU; Michalak et al. 2015). Auch für die Wirksamkeit von CBASP im stationären Setting (Brakemeier und Normann 2012) gibt es im Rahmen einer großen Fallserie empirische Belege (Brakemeier et al. 2015). Darüber hinaus gibt es auch erste Hinweise darauf, dass eine erfolgreiche CBASP-Behandlung neurobiologische Veränderungen hervorruft (Klein et al. 2014b).
Einschränkend muss gesagt werden, dass 12 CBASP-Sitzungen als Augmentierungsstrategie in Kombination mit einer algorithmusgesteuerten medikamentösen Behandlungnicht wirksamer war als eine Augmentierung mit einer weiteren Medikation oder supportiver Therapie (Kocsis et al. 2009b). Allerdings wurde in dieser Studie zunächst ausschließlich medikamentös behandelt. CBASP kam nur bei Patienten zum Einsatz, denen mit dem ersten Schritt der medikamentösen Behandlung alleine nicht geholfen werden konnte. Daher wurden in dieser Studie Patienten behandelt, die eine medikamentöse Behandlung vorzogen und die daher möglicherweise deutlich weniger von einer Psychotherapie profitieren (Kocsis et al. 2009a).
Wirksamkeit von CBASP
Zusammenfassend belegen 2 Studien (Keller et al. 2000; Schramm et al. 2015) die Äquivalenz von CBASP im Vergleich zu einer etablierten pharmakotherapeutischen Behandlung der chronischen Depression (Cuijpers et al. 2009). Weitere Studien (Michalak et al. 2015; Schramm et al. 2011b) belegen die Überlegenheit über jeweils eine etablierte Psychotherapie der Depression, nämlich IPT und MBCT. Eine aktuelle Netzwerkmetaanalyse kommt zu dem Schluss, dass in der Behandlung der chronischen Depression CBASP als Monotherapie und trotz der widersprüchlichen Ergebnisse wahrscheinlich auch als Kombinationstherapie empfohlen werden kann (Kriston et al. 2014).
Literatur
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. American Psychiatric Association, ArlingtonCrossRef
Belz M, Caspar F, Schramm E (2013) Therapieren mit CBASP. Chronische Depression, Komorbiditäten und störungsübergreifender Ansatz. Elsevier, München
Brakemeier EL, Normann C (2012) Praxisbuch CBASP. Behandlung chronischer Depression. Beltz, Weinheim, Basel
Brakemeier EL, Radtke M, Engel V et al (2015) Overcoming treatment resistance in chronic depression: a pilot study on outcome and feasibility of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy as an inpatient treatment program. Psychother Psychosom 84:51–56CrossRefPubMed
Brockmeyer T, Kulessa D, Hautzinger M et al (2015) Differentiating early-onset chronic depression from episodic depression in terms of cognitive-behavioral and emotional avoidance. J Affect Disord 175:418–423CrossRefPubMed
Chambless DL, Hollon SD (1998) Defining empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 66:7–18CrossRefPubMed
Chambless DL, Ollendick TH (2001) Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annu Rev Psychol 52:685–716CrossRefPubMed
Constantino MJ, Manber R, DeGeorge J et al (2008) Interpersonal styles of chronically depressed outpatients: profiles and therapeutic change. Psychother Theory Res Pract Train 45:491–506CrossRef
Constantino MJ, Laws HB, Arnow BA et al (2012) The relation between changes in patients’ interpersonal impact messages and outcome in treatment for chronic depression. J Consult Clin Psychol 80:354–364CrossRefPubMed
Cuijpers P, van Straten A, Schuurmans J et al (2009) Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 30:51–62CrossRef
McCullough JP Jr, Schramm E, Penberthy JK (2015) CBASP – Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy: Chronische Depressionen effektiv behandeln. Junfermann Verlag, Paderborn
Keller MB, McCullough JP, Klein DN et al (2000) A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 342:1462–1470CrossRefPubMed
Klein JP, Belz M (2014) Psychotherapie Chronischer Depression. Praxisleitfaden CBASP. Hogrefe, Göttingen
Klein JP, Steinlechner S, Sipos V et al (2011) Psychotherapie chronischer Depression nach dem CognitiveBehavioral Analysis System ofPsychotherapy (CBASP)-Konzept. Psychother Psychosom Med Psychol 61:526–535CrossRefPubMed
Klein JP, Willenborg B, Schweiger U (2014a) Diagnostik affektiver Störungen im DSM-5: Neuerungen und Kontroversen. Fortschr Neurol Psychiatr 82:655–664CrossRefPubMed
Klein JP, Becker B, Hurlemann R et al (2014b) Effect of specific psychotherapy for chronic depression on neural responses to emotional faces. J Affect Disord 166:93–97CrossRefPubMed
Klein JP, Fassbinder E, Schweiger U (2014c) Chronische Depression und Persönlichkeitsstörung – zwei Seiten derselben Medaille? Wissenschaftliche Befunde und deren Bedeutung für die Psychotherapie. Die Psychiatrie – Grundlagen und Perspektiven 11:94–103
Klein JP, Kensche M, Becker-Hingst N et al (2015a) Development and psychometric evaluation of the Interactive Test of Interpersonal Behavior (ITIB): a pilot study examining interpersonal deficits in chronic depression. Scand J Psychol. doi:10.1111/sjop.12222PubMed
Klein JP, Roniger A, Schweiger U et al (2015b) The association of childhood trauma and personality disorder with chronic depression. A cross-sectional study in depressed outpatients. J Clin Psychiatry 76:e794–e801CrossRefPubMed
Kocsis JH, Leon AC, Markowitz JC et al (2009a) Patient preference as a moderator of outcome for chronic forms of major depressive disorder treated with nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, or their combination. J Clin Psychiatry 70:354–361CrossRefPubMed
Kocsis JH, Gelenberg AJ, Rothbaum BO et al (2009b) Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Arch Gen Psychiatry 66:1178–1188CrossRefPubMedPubMedCentral
Kriston L, von Wolff A, Westphal A et al (2014) Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress Anxiety 31:621–630CrossRefPubMed
Kühnen T, Knappke F, Otto T et al (2011) Chronic depression: development and evaluation of the luebeck questionnaire for recording preoperational thinking (LQPT). BMC Psychiatry 11:199CrossRefPubMedPubMedCentral
Manber R, Arnow B, Blasey C et al (2003) Patient’s therapeutic skill acquisition and response to psychotherapy, alone or in combination with medication. Psychol Med 33:693–702CrossRefPubMed
Mattern M, Walter H, Hentze C et al (2015) Behavioural evidence for an impairment of affective theory of mind capabilities in chronic depression. Psychopathology 48:240. [im Durck]CrossRefPubMed
McCullough JP (2006) Psychotherapie der chronischen Depression (Deutsche Übersetzung und Bearbeitung von Schramm E, Schweiger U, Hohagen F, Berger M). Elsevier, Urban & Fischer Verlag, München
McCullough J (2010) CBASP, the third wave and the treatment of chronic depression. J Eur Psychother 9:169–190
McCullough JP (2012) Therapeutische Beziehung und die Behandlung chronischer Depressionen (Deutsche Übersetzung von Schweiger U, Sipos V, Demmert A, Klein P). Springer, Heidelberg
McCullough JP, Lord BD, Conley KA et al (2010) A method for conducting intensive psychological studies with early-onset chronically depressed patients. Am J Psychother 64:317–337PubMed
Michalak J, Schultze M, Heidenreich T et al (2015) Mindfulness-based cognitive therapy vs. cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronically depressed patients: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. [im Druck]
Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME et al (2003) Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci U S A 100:14293–14296CrossRefPubMedPubMedCentral
Satyanarayana S, Enns MW, Cox BJ et al (2009) Prevalence and correlates of chronic depression in the Canadian community health survey: mental health and well-being. Can J Psychiatry 54:389–398PubMed
Schramm E, Hautzinger M, Zobel I et al (2011a) Comparative efficacy of the Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy versus supportive psychotherapy for early onset chronic depression: design and rationale of a multisite randomized controlled trial. BMC Psychiatry 11:134CrossRefPubMedPubMedCentral
Schramm E, Zobel I, Dykierek P et al (2011b) Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus interpersonal psychotherapy for early-onset chronic depression: a randomized pilot study. J Affect Disord 129:109–116CrossRefPubMed
Schramm E, Brakemeier EL, Fangmeier R (2012) CBASP in der Gruppe. Schattauer, Stuttgart
Schramm E, Zobel I, Schoepf D et al (2015) Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy versus escitalopram in chronic major depression. Psychother Psychosom 84:227–240CrossRefPubMed
von Wolff A, Holzel LP, Westphal A et al (2012) Combination of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of chronic depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 12:61CrossRef
Wiersma JE, Hovens JG, van Oppen P et al (2009) The importance of childhood trauma and childhood life events for chronicity of depression in adults. J Clin Psychiatry 70:983–989CrossRefPubMed
Wiersma JE, van Schaik DJ, Hoogendorn AW et al (2014) The effectiveness of the cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronic depression: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom 83:263–269CrossRefPubMed
Wilbertz G, Brakemeier EL, Zobel I et al (2010) Exploring preoperational features in chronic depression. J Affect Disord 124:262–269CrossRefPubMed
Wolkenstein L, Schonenberg M, Schirm E et al (2011) I can see what you feel, but I can’t deal with it: impaired theory of mind in depression. J Affect Disord 132:104–111CrossRefPubMed
Zobel I, Werden D, Linster H et al (2010) Theory of mind deficits in chronically depressed patients. Depress Anxiety 27:821–828CrossRefPubMed