Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Hans-Peter Kapfhammer

Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie definieren ein genuines Arbeitsfeld der Psychiatrie im Kontext der verschiedenen somatisch-medizinischen Kliniken und Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses. Ihr diagnostischer und therapeutischer Fokus richtet sich in erster Linie auf folgende Patientengruppen: Patienten mit gleichzeitig einer somatischen Erkrankung und psychischen Störung, Patienten mit einer somatischen Erkrankung und sekundärer psychischer Störung sowie Patienten mit psychischen Störungen, die sich vorrangig in körperlichen Symptomen äußern (z. B. somatoforme Störungen) oder bei denen somatische Symptome als Folge einer psychischen Störung auftreten (z. B. körperlicher Krankheitsfolgen von Suchterkrankungen). Im Rahmen der konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit wird der Psychiater auf Anforderung zu einem einzelnen Patienten hinzugezogen. Er ist deshalb in seiner Tätigkeit abhängig von der Kompetenz der somatisch-medizinischen Kollegen, bei ihren Patienten psychosoziale Probleme und/oder psychische Störungen wahrzunehmen. Die liaisonpsychiatrische Tätigkeit dagegen beinhaltet eine regelmäßige Einbindung des Psychiaters in das gesamte Behandlungsteam einer klinisch medizinischen Station (er nimmt z. B. auch an Stationsvisiten teil) und zielt auf eine Sensibilisierung des Behandlungsteams für die psychiatrischen und psychosozialen Probleme der Patienten. Während der Konsiliarpsychiater primär in der Akutversorgung von körperlich kranken Patienten mit koexistenten psychosozialen Problemen und/oder psychischen Störungen engagiert ist, gelingt es dem Liaisonpsychiater eher, durch seine Integration in einen definierten stationären Behandlungsrahmen und seine kontinuierliche Präsenz auch in einem gewissen Ausmaß präventiv und weiterbildend zu wirken. Konsiliarpsychiatrie wie Liaisonpsychiatrie begründen kooperative Arbeitsmodelle innerhalb der klinischen Medizin. Beide Ansätze orientieren sich an einem breit angelegten, allgemeinen Modell der psychosomatischen Medizin.

Grundlagen

Definition und historische Entwicklung

Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie (C-/L-Psychiatrie) ist eine Subspezialität der Psychiatrie an der Nahtstelle zur übrigen Medizin. Ihre Arbeitsfelder sind die Stationen, die Polikliniken sowie die zentralen Aufnahmebereiche eines Klinikums oder Krankenhauses. In einem jeweils eigenständigen Organisationsmodell basiert sie auf einem fortlaufenden kooperativen Austausch mit den einzelnen somatisch-medizinischen Disziplinen. Sie bietet das breite Spektrum psychiatrischer Diagnostik und Therapie für Patienten mit körperlichen Beschwerden und Krankheiten an, die innerhalb eines Krankenhauses versorgt werden. Sie bereitet gezielt die weitere biopsychosoziale Behandlung der Patienten im primärärztlichen und fachärztlichen Versorgungssystem nach dem Krankenhausaufenthalt vor und definiert darin eine wichtige Schnittstelle der stationären und ambulanten Behandlung von Patienten mit komplexen somatischen und psychischen Störungen.
Grundlegend für diesen klinischen Dienst ist die Erkenntnis, dass psychologische und soziale Faktoren den Beginn, die Exazerbation und den Verlauf von allen somatischen Krankheiten beeinflussen bzw. komplizieren, aber auch körperliche Beschwerden verursachen können – ohne eine primäre, die körperlichen Beschwerden eines Patienten hinreichend erklärende Organpathologie.
Sie ist somit einer „psychosomatischen Perspektive“ bei der differenziellen Betrachtung
  • organmedizinischer Krankheiten („disease“),
  • des individuell körperlich Krankseins („illness“) sowie
  • der sozial definierten Krankenrolle („sickness“)
verpflichtet (Kapfhammer 2000).

Entwicklung der psychosomatischen Perspektive in den USA

Die Verankerung der „psychosomatischen Perspektive“ folgte in den medizinischen Versorgungssystemen einzelner Länder recht unterschiedlichen Entwicklungspfaden (Jacob et al. 2015; Leigh 2015a). Sie führte beispielhaft in den USA bereits während der 1930er- und 1940er-Jahre an mehreren Zentren zu einer institutionellen Integration von internistischen, chirurgischen und psychiatrischen Abteilungen unter die organisatorische Verwaltungseinheit eines Krankenhauses und bemühte sich um eine Gleichstellung somatisch kranker und psychiatrischer Patienten. Gleichzeitig entstand hiermit ein erstes Kooperations- und Interaktionsmodell zwischen den unterschiedlichen medizinischen Fächern, das einerseits eine psychiatrische Mitbetreuung von körperlich kranken Patienten auf den unterschiedlichen Stationen erlaubte, im Krisenfall auch die Möglichkeit einer Verlegung auf die psychiatrische Abteilung vorsah, aber andererseits auch umgekehrt die ärztlich-medizinische Versorgung der psychiatrischen Patienten sicherstellte. In dieser Entwicklung können 3 historische Phasen unterschieden werden (Lipowski 1986, 1991; Lipsitt 2006).
Organisatorische Phase
Diese Phase (1935–1960) umfasste die Bildung von konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Diensten, die Etablierung von Handlungsmodi und erste Evaluationsversuche sowie die Ausweitung eines speziellen psychiatrisch-psychotherapeutischen Lehrangebotes an die somatisch-medizinischen Kollegen in den Krankenhäusern.
Phase der konzeptuellen Entwicklung
In dieser Zeit (1960–1975) folgte die Erprobung unterschiedlicher Konsultationsmodelle (s. unten), die Fokussierung auf besondere klinische Settings wie z. B. Intensivstationen, Hämodialyse, Onkologie oder kardiologische Rehabilitation, die Einführung erster fachspezifischer Journale (Psychiatry in Medicine) sowie die Diskussion von ersten Weiterbildungscurricula in C-/L-Psychiatrie.
Phase des schnellen Wachstums
Seit 1975 wurde ein definiertes Ausbildungsprogramm in C-/L-Psychiatrie durch das National Institute of Mental Health (NIMH) begründet und C-/L-psychiatrische Dienste an den Universitätskliniken und größeren Allgemeinkrankenhäusern ausgeweitet sowie C-/L-Psychiatrie auch mit medizinischen Einrichtungen und Ambulatorien der Primary Care verschränkt. Neue Fachzeitschriften (General Hospital Psychiatry) und eine eigenständige Beachtung von C-/L-psychiatrischen Themen in anderen traditionellen Publikationsorganen (Psychosomatic Medicine, Psychosomatics, Journal of Psychosomatic Research, Psychotherapy and Psychosomatics), die Initiierung von C-/L-psychiatrischen Forschungsprojekten sowie die Veröffentlichung grundlegender Handbücher über C-/L-Psychiatrie (Psychiatric Care of the Medical Patient, Stoudemire und Fogel 1993; Stoudemire et al. 2000; Medical Psychiatric Practice Vol I–III, Stoudemire und Fogel 1991, 1993, 1995; Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, Rundell und Wise 1996; Wise und Rundell 2002; A Case Approach to Medical-Psychiatric Practice, Wyszynski und Wyszinski 1996; Manual of Psychiatric Care for the Medically Ill, Wyszynski und Wyszinski 2005; Massachussets General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, Stern et al. 2004) folgten.
Die ärztliche Tätigkeit im Zwischenfeld von Psychiatrie und klinischer Medizin erlangte 2003 die Anerkennung als psychiatrische Subspezialität durch die American Board of Medical Specialties unter der Bezeichnung „Psychosomatische Medizin“ (Gitlin et al. 2004). Die in rascher Folge erscheinenden Lehrbücher Textbook of Psychosomatic Medicine (Levenson 2005, 2011), Psychosomatic Medicine (Blumenfield und Strain 2006) und Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry (Leigh und Streltzer 2015) dokumentieren einerseits ein Wiederanknüpfen an die vielfältige Tradition der frühen psychosomatischen Medizin, andererseits eine selbstbewusste Eigenständigkeit innerhalb der zahlreichen Spezialisierungen der modernen Psychiatrie.

Entwicklung in der BRD

In einigen europäischen Ländern wie England, Norwegen oder den Niederlanden, aber auch Australien zeichneten sich hiermit sehr vergleichbare Entwicklungen ab (Huyse et al. 2002, 2009; Smith 2006; Mayou 2008).
Konkurrenz im Überlappungsbereich Psychosomatik
Wissenschaftsgeschichtliche, aber auch hochschulpolitische Gründe führten in der Bundesrepublik Deutschland nach dem 2. Weltkrieg hingegen zu einer ganz eigenständigen Akzentuierung der „psychosomatischen Perspektive“. Sie wurde weniger von der klinischen Psychiatrie getragen, lehnte sich bevorzugt an die innere Medizin an und war zunächst vorrangig psychoanalytisch ausgerichtet. In den 1970er- und 1980er-Jahren herrschte das Bemühen vor, eigenständige Abteilungen und Kliniken mit definierter Bettenkapazität zu gründen, in denen in betonter Abgrenzung zu den somatischen Disziplinen v. a. auf psychodynamische Prinzipien gestützte Behandlungs- und Umgangsformen mit körperlich kranken Patienten angestrebt wurden (Deter 2004). Neben traditionell tiefenpsychologisch geführten Institutionen entstanden auf dem psychosomatischen Versorgungssektor auch zunehmend stärker an lerntheoretischen Modellen orientierte Einrichtungen der Verhaltensmedizin.
Eine in den Anfangsjahren oft weitgehende Gleichsetzung von „Psychosomatik“ mit „Psychotherapie“ überhaupt, ein Selbstverständnis als „sprechender Medizin“ in strikter Abhebung vom übrigen somatischen Medizinbetrieb führte zunächst eher zu einer Vernachlässigung genuiner psychosomatischer Herausforderungen, als diese innerhalb medizinischer Behandlungskontexte konsequent und versorgungsrelevant aufzunehmen. Zweifelsohne förderte die akademische Verankerung eines so konzipierten Psychosomatik-Faches die Entwicklung hoher psychotherapeutischer Qualitätsstandards und trug positiv zur psychotherapeutischen Versorgungslandschaft bei. Sie förderte auch innerhalb der psychiatrischen Kommunität eine stärkere Beachtung psychotherapeutischer Behandlungsansätze. Mit der Anerkennung eines je eigenständigen Facharztes für „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ einerseits, und eines Facharztes für „Psychiatrie und Psychotherapie“ andererseits wurde in Deutschland eine 2-strängige Versorgungsstruktur für Patientengruppierungen mit psychischen und psychosomatischen Störungen mit bedenkenswerten Konsequenzen etabliert.
Weltweit einzigartig werden in Deutschland ca. 3000 Betten in psychosomatischen Universitätskliniken, Fachkrankenhäusern und -abteilungen sowie ca. 15.000 Betten für „Psychosomatische Rehabilitation“ vorgehalten. Zirka 3500 Fachärzte für „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ stehen prinzipiell für stationäre, ambulante und rehabilitative Behandlungen zur Verfügung. Entgegen einer initialen Zielsetzung entwickelte sich im „psychosomatischen Versorgungssektor“ zunächst kein spezifisches, von psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken differenzierbares psychosomatisches Diagnosespektrum. Noch in den Anfangsjahren des 21. Jahrhunderts litten etwa 90 % der in den psychosomatischen Kliniken vorrangig oder gar exklusiv mit psychotherapeutischen Methoden behandelten Patienten an primären psychischen Störungen, v. a. an depressiven, Angst-, Anpassungs- und posttraumatischen Belastungsstörungen eher mittleren Schweregrades. Jene Patienten aber mit somatoformen, psychosomatischen und vor allem somatopsychischen Störungen, die einen vorrangigen psychosomatischen Versorgungsbedarf definierten, nahmen hinsichtlich der publizierten Belegungszahlen einen stark nachgeordneten Stellenwert ein (Berger 2004).
In den Folgejahren war dann zu erkennen, dass die führenden Vertreter der „Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie“ eine sehr breite Definition des psychosomatischen Arbeitsfeldes für sich skizzierten und eine sukzessive versorgungspolitische Umsetzung einforderten (Loew 2007). In der Tat zeigen wissenschaftstheoretisches, forschungs- und versorgungspolitisches Selbstverständnis des Faches im zurückliegenden Jahrzehnt eine Reihe von signifikanten Akzentverschiebungen zumindest auf universitärer Ebene auf: Exklusive Orientierungen an einseitigen theoretischen Modellen sind längst einem klaren Bekenntnis für ein differenziertes biopsychosoziales Modell gewichen, dass mittlerweile selbstverständlich auch Methoden der Neurowissenschaften integriert. Die Psychotherapieforschung nimmt weiterhin einen grundlegenden Stellenwert ein und lässt eine immer stärkere differenzielle Störungsorientiertheit mit bedeutsamen Auswirkungen auf Weiterbildung und strukturierte Versorgung erkennen. Kernfelder der klinischen Psychosomatik sind nun ebenbürtig ins Zentrum des wissenschaftlichen und praxisbezogenen Interesses gerückt mit zahlreichen federführenden Beiträgen zu interdisziplinären Projekten mit den einzelnen somatisch-medizinischen Diszplinen, zu versorgungsrelevanten Behandlungsrichtlinien und -angeboten und zu konstruktiver Aufnahme gesundheitspolitischer Herausforderungen in den Lebens- und Arbeitswelten komplexer postmoderner Gesellschaften (Herzog et al. 2013).
Das Fach „Psychiatrie und Psychotherapie“ hat in diesen zurückliegenden Jahren eine in wissenschaftstheoretischer, methodologischer und therapeutischer Perspektive sehr ähnliche Entwicklung genommen. Dies machte sich in erster Line in enormen Anstrengungen bemerkbar, in den psychiatrischen Versorgungsalltag neben den biologisch-psychopharmakologischen und sozialpsychiatrischen Schwerpunkten gleichberechtigt auch psychotherapeutische Methoden zu implementieren, so dass auch in den genuinen psychiatrischen Arbeitsfeldern ebenfalls ein biopsychosoziales Grundverständnis und ein überzeugtes Plädoyer für multimodale Therapieansätze kennzeichnend sind. Und Verantwortliche einer differenzierten psychiatrischen Versorgung haben gerade auch psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungsstrukturen mittlerweile in ihre Behandlungsangebote nachhaltig integriert (Borrmann-Hassenbach et al. 2012).
Die „psychosomatische“ Entwicklung in beiden Fächern verläuft weiterhin auf weitgehend voneinander getrennten Parallelwegen. Die Zeit wäre längst reif, gerade auf diesem Versorgungssektor die zentralen Versorgungsaufgaben differenziell, aber kooperativ abzustimmen, die Konsequenzen aus den allgemeinen gesundheitspolitischen Vorgaben zu durchdenken, die Einflüsse einer Entwicklung von Therapieangeboten aus dem Kräftespiel des freien Marktes und der Patientenbedürfnisse zu reflektieren und v. a. die künftige Personalentwicklung in beiden Fächern selbstkritisch zu realisieren. In einer internationalen Perspektive wurde dieser Fachrivalität auf psychosomatischem Gebiet in Deutschland v. a. Verwunderung entgegengebracht (Malt 2004; Mayou 2008).
Lage der C-/L-Psychiatrie
In einer Übersicht über die Situation der konsiliarpsychiatrischen und -psychosomatischen Dienste Anfang der 1990er-Jahre in der Bundesrepublik ermittelten Herzog und Hartmann (1990) noch, dass von den ca. 1800 Allgemeinkrankenhäusern nur rund 15 % über einen eigenständigen Konsiliardienst verfügten, der überwiegende Anteil der Konsilanforderungen aber von ambulant tätigen Psychiatern bewältigt wurde. Die krankenhauseigenen Dienste waren zu 95 % psychiatrisch, zu 20 % psychosomatisch ausgerichtet. Die Lage der Konsiliar- und Liaisondienste hat sich seither deutlich verändert. Die DGPPN unterhielt ein eigenständiges Referat „Konsiliarpsychiatrie und Verhaltensmedizin“. Nach einer offiziellen Namenserweiterung 2013 in „Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde“ trägt Nervenheilkunde Bezeichnung „Psychosomatik“. Die hohe psychosomatische Versorgungsrelevanz gerade von psychiatrischen C-/L-Diensten ist anerkannt (Schneider et al. 2012).
Einschlägige Wissensinhalte und spezifische Kompetenzen in C-/L-Psychiatrie und Psychosomatik sind Inhalte in der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für „Psychiatrie und Psychotherapie“. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit eines DGPPN-Zertifikats „Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Konsiliar- und Liaisondienst“ in einem eigenständigen Curriculum zu erwerben (Diefenbacher und Gaebel 2008; Niklewski et al. 2009). Grundlegende Fachbücher zur Konsiliarpsychiatrie in deutscher Sprache stehen zur Verfügung (Saupe und Diefenbacher 1996; Diefenbacher 1999; Arolt und Diefenbacher 2004). Der Nervenarzt widmet in regelmäßigen Abständen psychosomatischen Themen eigenständige Schwerpunkthefte. Eine wertvolle Übersicht über landesspezifische C-/L-Versorgungsmodelle in Deutschland, Österreich und der Schweiz findet sich bei Diefenbacher (2004).
Eine C-/L-Qualifikation ist andererseits auch integraler Bestandteil in der Weiterbildungsordnung zum Facharzt für „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ (Wirsching und Herzog 1989; Herzog et al. 2003; Söllner 2009; Herzog et al. 2013; Henningsen und Rief 2015).
Differentielle Arbeitsgebiete
Im universitären Bereich etablierten sich sowohl psychiatrische als auch psychosomatische Konsiliardienste, die mancherorts auch noch durch psychosoziale Angebote der anwendungsorientierten medizinischen Psychologie komplettiert wurden. Dies führte zu einer inoffiziellen Aufteilung der „Arbeitsgebiete“ (Huyse et al. 2001b; Diefenbacher 2005; Tab. 1), die sich auch in jüngeren Übersichten noch grundlegend darstellt (Schäfer et al. 2008; Rothenhäusler et al. 2008).
Tab. 1
Konsiliarpsychiatrische Tätigkeitsmuster (Nach Diefenbacher 2005)
Autoren
Arolt et al. (1995)
Deister (1994)
Kapfhammer (1992)
Saupe und Diefenbacher (1996)
Fiebiger et al. (1997)
Knorr et al. (1996)
Hengeveld et al. (1984)
Ort der Studie
Lübeck
Bonn
München
Berlina
Görlitz
Berlina
Literaturübersicht
Überweisung (%)
3,6
3–5
2
ca. 1
1,5
ca. 1
0,5–9,1
– Innere Medizin
59
24
29
 
47
 
47,7–90
– Chirurgie
29
31
12
 
12,5
 
7–34,7
– Speziell
6
26
20
 
17
 
1–27
Diagnosen (%)
– Organisch
21
41
12
30
23
ca. 1
1,6–57
– Reaktiv
35
13
63
20
32
ca. 72
2–48
– Affektiv
8
24
15
14
17
ca. 18
4–62
– Substanz
25
29
6
17
23
ca. 2
0,6–28
Therapien (%)
– Psychotherapie
19
 
27
    
– Medikation
41
 
42
57
69
3
14–74,5
– Überweisung
29
 
6
 
14
 
5–31
Gründe für Konsil
– Suizidalität
25
 
14
10
7
2
5,1–47
– Abhängigkeit
20
  
12
3
0
 
– Akut psychiatrisch
   
42
57
31
 
– „Somatoform“
   
10
18
55
12–22
aTypische Kontrastierung eines psychiatrischen gegenüber einem psychosomatischen Konsiliardienst
In einem üblichen psychiatrischen Konsiliardienst liegt der Hauptfokus auf der Versorgung von Patienten mit akuten organisch bedingten Störungen, depressiven und Angststörungen, Zuständen nach Suizidversuchen und Selbstverletzungen, Alkohol- und Substanz-bezogenen Störungen und der Klärung grundlegender juristischer Fragestellungen. Der Stellenwert einer differenziellen und auf den somatischen Erkrankungskontext bezogenen Psychopharmakotherapie ist neben grundlegenden psychotherapeutischen Interventionen hoch (Wolf et al. 2013). Eine der ganz speziellen Herausforderungen, wofür der Konsiliarpsychiater in besonderer Weise ausgebildet und kompetent ist, ist die Mitbehandlung von Patienten mit schwerwiegenden psychischen, oft chronisch-psychotischen Störungen, die wegen einer somatisch-medizinischen Problematik stationär in einem Krankenhaus behandelt werden müssen (Dols et al. 2014; Ringen et al. 2014). Angesichts der gravierenden somatischen Komorbiditäten z. B. im Langzeitverlauf von bipolar affektiven oder schizophrenen Störungen handelt es sich hierbei um eine bedeutsame Subgruppe. Bei dieser genuin „psychosomatischen“ Konsiliartätigkeit ist nicht nur ein spezielles diagnostisches und therapeutisches Wissen unabdingbare Voraussetzung, sondern gerade eine hohe interaktive Kompetenz, die im oft höchst schwierigen Beziehungsfeld von Patient, Ärzten und Pflegepersonal konstruktiv und verstandnisfördernd vermittelt und so oft überhaupt erst eine adäquate somatisch-medizinische Behandlung sicherstellt (McGinty et al. 2015).
Psychosomatische Konsiliardienste weisen hierzu ein differentes Profil mit verstärkter Beachtung von Angst-, somatoformen und posttraumatischen Belastungsstörungen sowie Problemen der Krankheitsverarbeitung auf. Die von psychosomatischer Fachseite betonte höhere Visitenfrequenz und Betreuungskontinuität beim Einzelpatienten sowie häufigere psychotherapeutische Interventionen kommen zwar dem Ideal einer integrativen psychosomatischen Versorgung im Krankenhaus vielleicht näher (Kruse et al. 2013). Diese Selbstbewertung muss auf einer übergeordneten Versorgungsebene aber auf die personellen Ressourcen in der Ausstattung eines jeweiligen Konsiliardienstes einerseits, auf das konkrete tägliche Arbeitsvolumen im Gesamtspektrum der psychischen und psychosozialen Versorgungsaufgaben andererseits kritisch bezogen werden.
Gemeinsame biopsychosoziale Kooperationsformen
Aus der Perspektive eines vielschichtigen „psychosomatischen“ Versorgungsangebotes könnten diese Parallelangebote zuversichtlich stimmen. Aus dem Blickwinkel der Patienten, aber auch der somatisch medizinischen Kollegen muss sie verwirren. In organisatorischer Hinsicht innerhalb eines Krankenhaussystems ist sie allenfalls unbefriedigend. Im Hinblick auf einen sinnvollerweise nur multidimensional zu konzipierenden psychosomatischen Gegenstandsbereich sowie auf ein multimodal auszurichtendes psychosomatisches Arbeitsfeld besäßen zwischen den Fächern „Psychiatrie und Psychotherapie“ und „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ bzw. „Medizinische Psychologie“ gefundene gemeinsame biopsychosoziale Kooperationsformen eines Konsiliar- und Liaisondienstes eine ungemindert hohe Priorität, die aber bisher leider nur sehr selten und noch seltener wirklich gelungen realisiert worden sind.

Kooperation in Europa

Seit 1992 existiert die European Association of Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP; Leentjens und Lobo 2011). Sie förderte eine intensive Kommunikation zwischen den in den einzelnen europäischen Ländern sehr heterogen gewachsenen konsiliar-liaisonpsychiatrischen Diensten Koordination von Forschungsprojekten sowie eine Angleichung der Ausbildungscurricula und klinischen Standards in Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und Psychosomatik (Söllner und Creed 2007; Leentjens et al. 2011). In internationalen Forschungsprojekten entwickelte operationalisierte Diagnose- und Dokumentationssysteme wie INTERMED oder COMPRI sollten in der konkreten C-/L-Praxis erleichtern, für einen individuellen Patienten die biopsychosoziale Komplexität seiner Erkrankung bereits bei Eintritt in ein Krankenhaus zu erfassen und geeignete kooperative Schritte der Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu planen (s. unten). 2012 erfolgte eine Vereinigung mit dem European Network of Psychosomatic Medicine zur European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM; Söllner und Schüssler 2012). Es besteht ein reger Fachaustausch mit der US-amerikanischen Partnerorganisation der Academy of Psychosomatic Medicine (APM).

Grundmodelle der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Es existieren im Wesentlichen 2 Modelle für die Interaktionen von Psychiatern/Psychosomatikern mit ihren somatischen Kollegen, nämlich das Modell der Konsultation einerseits, das Modell der Liaison andererseits (Lipowski 1996; Strain 1996; Mayou 2008; Huyse et al. 2009; Abb. 1):
Konsultation
Das Modell der Konsultation bietet dem somatisch tätigen Kollegen die Möglichkeit, in seiner diagnostischen und therapeutischen Tätigkeit einen psychiatrisch/psychosomatisch tätigen Kollegen systematisch um Rat zu fragen, wenn er überzeugt ist, dass bei einem bestimmten Patienten psychiatrische, psychologische oder psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle spielen. Die Konsultation kann patientenorientiert, krisenzentriert oder situationsbezogen sein oder aber auf den Ratsuchenden selbst zielen.
Grundlegend ist, dass die ärztliche Verantwortung für den Patienten in den Händen des somatisch tätigen Kollegen verbleibt. Erste Voraussetzung für die Funktionsweise dieses Modells ist aber die interaktive Sensibilität und die ärztliche Kompetenz dieses Kollegen, überhaupt ein „psychiatrisch oder psychosomatisch relevantes Problem“ als solches bei einem Patienten wahrzunehmen sowie seine Bereitschaft, deswegen ein psychiatrisch/psychosomatisches Konsil von außerhalb anzufordern. Komplementäre Voraussetzung auf Seiten des Konsiliarpsychiaters/-psychosomatikers ist wiederum seine Fähigkeit, auf diese Bedürfnisse einzugehen, die gestellte Problemlage zu begreifen, sein fachärztliches Urteil verständlich zu formulieren und praktikable therapeutische Schritte anzubieten, dabei aber die primäre ärztliche Verantwortung des konsultierenden Kollegen zu respektieren.
Liaison
Das Modell der Liaison beinhaltet im Vergleich hierzu regelmäßige Kontakte des Psychiaters oder Psychosomatikers auf einer bestimmten somatisch-medizinischen Station. Es setzt z. B. seine Teilnahme an Patientenvisiten oder Personalmeetings voraus, um aus einer unmittelbaren und fortgesetzten Erfahrung des klinischen Alltags zu einer vorteilhafteren Erfassung der für eine Station typischen psychiatrischen/psychosomatischen Probleme von Patienten sowie von ärztlichem und pflegerischem Personal zu gelangen. Diese Liaisontätigkeit zielt also vorrangig auf eine Sensibilisierung gegenüber psychiatrischen und psychosozialen Aspekten körperlich kranker Patienten. Sie soll möglichst auch eine präventive Funktion erfüllen. Und sie ist prinzipiell imstande für das Stationsteam wertvolle Balintarbeit zu leisten.

Organisation

Die organisatorische Voraussetzung für die klinische Umsetzung dieser beiden prinzipiellen Kooperationsmodelle ist meist ein eigenständiger C-/L-Dienst, der je nach Größe des zu betreuenden Krankenhauses oder Klinikums aus mehreren erfahrenen Psychiatern/Psychosomatikern und Pflegekräften besteht und über eine Zentrale für die Koordination der eingehenden Konsilanforderungen, eigenständige Untersuchungsräume, ein Sekretariat für Dokumentation und Befunddiktate sowie einen Zugang zum Sozialdienst des Klinikums verfügt. Obwohl vernünftige und kostenbewusste Schätzungen von einem Verhältnis eines fachärztlichen Spezialisten auf 100 Krankenhausbetten ausgehen (Kunkel et al. 2010; Holmes et al. 2011), ist in der Regel die personelle Ausstattung eines durchschnittlichen psychiatrischen Konsiliardienstes sehr viel bescheidener. Sie erlaubt nur im begrenzten Umfang auch Liaisonkontakte zu einzelnen Stationen und Kliniken, die sich aber bei langfristiger Kontinuität aufgrund von persönlichen Vorlieben und gewachsenen Beziehungen oder aber im Rahmen von interdisziplinären Projekten sehr wohl entwickeln können (Kapfhammer 1992; Diefenbacher 2005).
In Krankenhäusern, die über eine eigenständige psychiatrische Abteilung verfügen, wird die Konsiliar- und Liaisontätigkeit direkt von dieser Einrichtung aus bestritten. In europäischen Ländern nur sehr vereinzelt, in den USA aber häufiger praktiziert werden auch Modelle einer stationären interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Psychiatrie/Psychosomatik und somatischer Medizin. Innerhalb sog. „Medical-Psychiatric Units“ bzw. „Medical Psychiatry Services“ können sowohl psychiatrische Patienten mit somatischen Komplikationen als auch körperlich kranke Patienten mit psychiatrischer Komorbidität vorteilhaft in einem interdisziplinären Ansatz von Psychiatern/Psychosomatikern und Internisten/Chirurgen gemeinsam versorgt werden. Je nach Intensität der akuten Behandlungsbedürftigkeit in psychischer wie somatischer Hinsicht werden unterschiedliche Stationsmodelle diskutiert (Folks und Kinney 2002; Kishi und Kathol 1999; Kathol und Stoudemire 2002; Wulsin et al. 2006). Neben speziellen organisatorischen Rahmenbedingungen und Fragen der kollegial geteilten ärztlichen Verantwortlichkeit müssen solche Modelle insbesondere vor dem Hintergrund sich z. T. dramatisch verändernder Rahmenbedingungen der jeweiligen Gesundheitssysteme budgetärer Herausforderungen reflektiert werden (Smith 2003, 2006).
Der psychiatrisch-psychosomatische C-/L-Dienst befindet sich an einer entscheidenden Schnittstelle zwischen den einzelnen somatisch-medizinischen Stationen und Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses, der evtl. vorhandenen psychiatrischen Abteilung im Krankenhaus, der an wenigen Orten praktizierten medizinisch-psychiatrischen Spezialstation, der innerhalb eines Krankenhauses oft eigenständig organisierten klinischen Psychologie und fachbezogenen Psychosomatik einerseits und den psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken, den diversen Rehabilitationseinrichtungen, den unterschiedlichen Sozialdiensten der Gemeinde und v. a. den ambulant tätigen allgemeinmedizinischen, somatisch-medizinischen und psychiatrischen und psychosomatischen Fachärzten (Wolf et al. 2013; Sharpe 2014; Abb. 2).

Epidemiologie psychischer Morbidität im Allgemeinkrankenhaus

Die psychische (Ko-)Morbidität von stationären Patienten eines somatischen Krankenhauses liegt deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (Kathol und Clarke 2005; Tab. 2). Die Gründe hierfür sind vielfältig:
Tab. 2
Psychische Morbidität in Allgemeinbevölkerung, Primärversorgung und Allgemeinkrankenhaus (Nach Kathol und Clarke 2005)
 
Bevölkerung
(%)
Primary Care
(%)
Krankenhaus
(%)
Major Depression
5,1
5–14
>15
Somatisierung
0,2
2,8–5
2–9
Substanzmissbrauch
6
10–30
20–50
Störungen allgemein
18,5
21–26
30–60
  • Ein großer Anteil der Patienten mit psychischen Störungen wird von nichtpsychiatrischen Ärzten primär versorgt. Schwierigkeiten in der diagnostischen Einschätzung können zu einer verstärkten stationären Einweisung innerhalb des unmittelbar nachgeordneten somatischen Krankenhaussystems führen.
  • Die hohe Koinzidenz von psychiatrischen Störungen bei somatisch kranken Personen der Allgemeinbevölkerung bedeutet nicht selten auch eine Komplizierung im therapeutischen Management der somatischen Krankheit und kann so verstärkt eine stationäre Aufnahme nach sich ziehen.
  • Belastende negative Lebensereignisse können eine gemeinsame Ursache sowohl für eine psychische Störung als auch eine somatische Krankheit darstellen, z. B. für eine Major Depression und einen Schlaganfall.
  • Psychische Störungen wiederum können eine Fülle von somatischen Krankheiten bedingen, z. B. die zahlreichen Organkomplikationen bei einer Alkoholabhängigkeit. Und schließlich verursachen somatische Krankheiten auch selbst psychische Störungen, sei es über biologische Mechanismen, sei es über eine psychologische Verarbeitung.
Mindestens ein Viertel der wegen einer somatischen Krankheit stationär behandelten Patienten weist eine bedeutsame psychische Störung auf oder zeigt eine Reihe von psychologisch bedingten Einbußen in der Lebensqualität, eine hiermit assoziierte verringerte Compliance gegenüber medizinischen Behandlungen und negative Konsequenzen für Morbidität und Mortalität (Mayou 1997).
Die häufigsten psychischen Störungen bei jüngeren stationären Patienten sind Anpassungs-, depressive, Angst- und substanzbezogene Störungen, bei älteren Patienten aber neben Depressionen v. a. Delire und Demenzen (Bourgeois et al. 2005; Rundell et al. 2008). Durch den wachsenden Anteil der Gruppe älterer Personen in der Allgemeinbevölkerung ist nicht nur das allgemeine Ausmaß der psychischen und somatischen Komorbidität unter stationären Patienten im stetigen Anstieg, sondern auch der Bedarf nach speziellen Versorgungsangeboten, die beispielsweise mit den Prädikaten „demenzfreundliches Krankenhaus“ signalisiert werden (Diefenbacher 2015).

Prävalenz psychischer Störungen im Allgemeinkrankenhaus

In 2 grundlegenden frühen Studien zur Einstufung der Prävalenz psychischer Störungen bei somatisch kranken Patienten während eines stationären Aufenthalts erhielten 41,3 % bzw. 46,5 % aller Patienten eine psychiatrische Diagnose gemäß eines strukturiert durchgeführten, standardisierten klinischen Interviews (Arolt et al. 1995; Silverstone 1996; Tab. 3). In der Lübecker Studie wurde aber nur bei einem Drittel (16,3 %) dieser Patientengruppe ein tatsächlicher Bedarf für eine konsiliarpsychiatrische Intervention festgestellt.
Tab. 3
Prävalenz psychischer Störungen bei allgemeinmedizinischen und internistisch/chirurgischen Patienten
 
Oxford-Studiea
(n = 343)
Lübeck-Studieb
(n = 400)
Durchschnittsalter
70 Jahre
66 Jahre
Männer : Frauen
51 % : 49 %
52 % : 48 %
Organisch bedingte Störungen
8,7 %
16,5 %
Major Depression
7,7 %
4,1 %
5,8 %
2,6 %
Alkoholmissbrauch
5,4 %
6,3 %
13,7 %
8,7 %
Dysthymie
Keine Daten
5,3 %
Keine Daten
3,3 %
aSilverstone (1996): standardisiertes psychiatrisches Interview (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN)
bArolt et al. (1995): standardisiertes psychiatrisches Interview (Composite International Diagnostic Interview, CIDI)
Vergleicht man aber selbst diese reduzierte Prävalenzrate, so liegt sie noch immer um ein Vielfaches höher, als die durchschnittlichen Überweisungszahlen in einzelnen konsiliarpsychiatrischen Diensten anzeigen. So berichteten beispielsweise Wallen et al. (1987) über eine Überweisungsquote von 0,9 % oder Lipowski und Wolston (1981) von 1 %. Der Prozentsatz der konsiliarpsychiatrisch vorgestellten Patienten an universitären Großkliniken betrug ca. 2 % (Rothenhäusler et al. 2001, 2008). Für diese Diskrepanz einer prinzipiell nachweisbar hohen Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten in einem somatischen Krankenhaus und einer real wesentlich niedrigeren Überweisungszahl sind vielfältige Ursachen zu eruieren (Diefenbacher und Strain 2002; Diefenbacher 2005):
Übersehen einer affektiven Symptomatik
Somatisch orientierte Kliniker gelangen in ihrer ärztlichen Tätigkeit auf Station nur zu relativ niedrigen Aufdeckungsraten psychiatrisch relevanter Probleme bei ihren Patienten. Bei allenfalls der Hälfte der an bedeutsamen affektiven Symptomen leidenden Patienten wird während eines Krankenhausaufenthalts diese Problematik erkannt. Hierbei werden offenkundig schwerere Ausprägungsgrade, z. B. einer depressiven Verstimmung, im Vergleich zu milden nicht etwa häufiger aufgedeckt (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen).
Übersehen der Differenzialdiagnose „Somatisierung“
Patienten mit „medizinisch unerklärten Körpersymptomen“ werden in somatischen Krankenhäusern und Polikliniken regelhaft intensiven diagnostischen Maßnahmen unterzogen, ohne dass eine definitive organische Diagnose gestellt und eine hilfreiche Therapie eingeleitet werden kann. Zu selten wird bei dieser großen Patientengruppe die psychiatrisch relevante Dimension einer „Somatisierung“ überhaupt reflektiert (Kap. Somatoforme Störungen).
Eigenständige psychosomatische Kompetenz
Einige Kliniker in speziellen medizinischen Settings z. B. auf einer onkologischen oder gynäkologischen Station haben eine eigenständige psychosomatische Kompetenz erworben und behandeln sehr wohl eine Fülle von psychologischen Problemen bei ihren Patienten erfolgreich (Blumenfield und Strain 2006). Eine konsiliarpsychiatrische Vorstellung erachten sie nur in Ausnahmefällen als notwendig.
Bedenkenswert erscheint allerdings, dass in einem primär favorisierten psychotherapeutischen Zugang nicht selten Indikationen für eine sinnvolle und nützliche Psychopharmakotherapie übersehen bzw. gar nicht erwogen werden.

Häufige konsiliarpsychiatrische Überweisungsmuster

Betrachtet man typische Motive für eine psychiatrische Konsilanforderung aus der Sicht der somatischen Kollegen, so weist vermutlich jede Klinik lokalspezifische Eigenheiten auf. Als bedeutsame Cluster zeichnen sich aber v. a. ab (Diefenbacher 2005; Wolf et al. 2013; Leigh 2015b):
  • Suizidalität, Zustände nach Suizidversuchen,
  • erkennbare bewusste Selbstschädigungstendenzen,
  • bedeutsame organisch bedingte psychische Störungen und emotionale Komplikationen bei somatischen Krankheiten,
  • diagnostische Schwierigkeiten bei medizinisch ungeklärten somatischen Symptomen,
  • Fragen zur Geschäfts- bzw. Einwilligungsfähigkeit kognitiv beeinträchtigter Patienten,
  • wesentlich seltener Verhaltensstörungen oder Interaktionsprobleme auf den Stationen,
  • ebenfalls relativ selten als explizite Überweisungsgründe Probleme eines Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs.
Bei diesen Überweisungsgepflogenheiten muss aber nochmals wiederholt werden, dass sie primär von der „psychosomatischen“ Sensibilität und der Kompetenz der auf den jeweiligen Stationen und Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses tätigen somatisch-medizinischen Kollegen abhängig sind. Dies mag in der stationären Routineversorgung eines Krankenhauses zwar einen Mindeststandard für die Akutversorgung markieren, erfasst aber definitiv nicht gezielt den realen Versorgungsbedarf, auch nicht unter der Perspektive dringlicher Akutinterventionen (Abschn. 2.4).

Relevanz einer psychischen (Ko-)Morbidität im Allgemeinkrankenhaus

Stationär behandelte Patienten weisen eine hohe psychische (Ko-)Morbidität auf, die höchstens zur Hälfte richtig erkannt und noch seltener adäquat behandelt wird (Arolt 2004). Dieser Sachverhalt ist auch schon für die Dauer des stationären Aufenthalts von Relevanz. Hiermit sind mögliche negative Konsequenzen verknüpft (Wise und Rundell 2005):
  • Längere Verweildauern,
  • vermehrte diagnostische Untersuchungen,
  • reduzierte Effizienz internistischer und/oder chirurgischer Therapien,
  • insgesamt höhere Behandlungskosten.
Eine psychische Komorbidität muss aber insbesondere in der Langzeitperspektive betrachtet werden. Spezielle Herausforderungen stellen dar die hiermit assoziierte erhöhte somatische Morbidität bei einer oft chronischen Persistenz der koexisten psychischen Störungen, eine verringerte Therapieadhärenz, massive Einbußen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, gravierende psychosoziale Behinderungsgrade, übermäßiges Inanspruchnahmeverhalten von medizinischen und sozialen Einrichtungen und nicht zuletzt eine signifikant gesteigerte Gesamtmortalität (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen). Dies unterstreicht die notwendige Bereitschaft des C-/L-Psychiaters/Psychosomatikers zur Kooperation auch mit zahlreichen anderen stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen im medizinischen Versorgungssystem wie auch mit unterschiedlichen sozialen Institutionen (Kathol und Clarke 2005; Smith 2009; Oldham und Hersevoort 2015).

Affektive Störungen

Kontrollierte Nachuntersuchungen belegen, dass die in einem stationären Rahmen vorliegenden ängstlich-depressiven Verstimmungen nicht von einer harmlos passageren Natur sind. Bei einem Drittel bis zur Hälfte der betroffenen Patienten liegen auch noch nach einem Jahr psychiatrisch behandlungsbedürftige Syndrome vor. In einer breiten multifaktoriellen Sicht auf die Pathogenese dieser affektiven Störungen gilt es nicht nur den differenziellen psychologischen Reaktionsweisen und Verarbeitungsstilen bei schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen Rechnung zu tragen (Lloyd and Guthrie 2008), sondern ebenso sehr die vielfältigen psychosomatischen und somatopsychischen Interaktionen zu beachten, die sowohl die Affekt- und Stimmungsregulation als auch die pathophysiologischen Prozesse der somatischen Krankheit betreffen (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen).
Im Krankenhaus nicht erkannte affektive Störungen sind im weiteren Verlauf mit einer signifikant intensiveren Beanspruchung von ambulanten internistischen, chirurgischen und sozialen Einrichtungen verknüpft (Mayou et al. 1988). Ganz allgemein erhöht sich das Inanspruchnahmeverhalten im somatisch-medizinischen Versorgungssystem, liegt bei einem Patienten eine Depression oder eine Angststörung vor. Sie steigt noch weiter bei einer Kombination beider Störungen an (Katon und Ciechanowski 2002). Das Ausmaß an krankheitsbedingter Behinderung ist durch eine koexistente Depression bzw. Angst signifikant erhöht, wobei sowohl die somatische Krankheit als auch psychische Störung hierzu eigenständig beitragen (Creed et al. 2002; Kessler et al. 2003; Howard et al. 2007; Scott et al. 2007; Verhaak et al. 2014).
Depressiv-ängstliche Symptome bei Patienten mit körperlichen Krankheiten können nicht nur negative Auswirkungen auf die krankheitsbezogene Lebensqualität besitzen und mit einem höheren Grad an psychosozialer Behinderung assoziiert sein, der durch das Ausmaß des körperlichen Handicaps allein nicht erklärbar ist. Zahlreiche Studien weisen zudem auf eine signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität im weiteren Krankheitsverlauf bei zahlreichen körperlichen Erkrankungen hin. Für diese empirische Beobachtung müssen unterschiedliche Faktoren diskutiert werden (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen):
  • Ein depressionsbedingt reduziertes Complianceverhalten hinsichtlich notwendiger internistischer Medikamente,
  • eine verringerte Selbstfürsorge,
  • ungünstige Lebensstile
  • ein stärkeres Risikoverhalten,
  • eine erhöhte Suizidalität,
  • aber auch entscheidende pathophysiologische Interaktionen von Depression und zugrunde liegender Organerkrankung.
Eine kritische Sicht der vorliegenden empirischen Literatur unterstreicht, dass somatisch-medizinische und depressiv-ängstliche Komorbidität bei individuellen Patienten nicht einfach nur additive Komplikationen in deren Krankheitsverlauf darstellen, sondern einen Behandlungsbedarf von höherer Komplexität definieren, dem vorzüglich in Modellen einer integrierten Versorgung begegnet werden sollte, wofür aber derzeit noch keine ausreichend etablierte Versorgungspraxis besteht (Kathol et al. 2006; Iacovides und Siamouli 2008; Smith 2009; Oldham und Hersevoort 2015).

Kognitive Störungen

Im psychiatrischen Konsiliardienst zählen delirante Syndrome zu den häufigsten und wichtigsten Herausforderungen (Reischies und Diefenbacher 2004; Leentjens et al. 2012). Delire definieren akute psychiatrische Notfälle, die ein rasches Diagnostizieren und Behandeln erfordern (Kap. Delir). In einer allgemeinen psychosomatischen Perspektive stellen sie ein grundlegendes Paradigma einer somatopsychischen Störung dar, das in der Grundlagen- und Versorgungsforschung bisher noch nicht den gebührenden Stellenwert erfahren hat (Morandi et al. 2009; Meagher et al. 2014). Nicht nur werden vom Konsiliarpsychiater bzw. -psychosomatiker detaillierte medizinische Kenntnisse der vorliegenden körperlichen Erkrankungen, der durchgeführten somatischen Therapien, v. a. der regelhaft interagierenden Polypharmazie und der speziellen Behandlungskontexte, die alle zu einer hoch komplexen Neurobiologie des Delirs beitragen können, verlangt (Hüfner und Sperner-Unterweger 2014). Auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung der 2 klinischen Hauptformen eines hyper- und eines hypoaktiven Delirs gerade von und bei Demenzen und anderen neuropsychiatrischen Syndromen wie Apathie, aber auch von psychotischen Störungen, depressiven und Angststörungen setzt eine hohe psychopathologische Expertise voraus. Die regelhaft mit deliranten Zuständen assoziierten Formen eines abnormen Krankheitsverhaltens verzögern und komplizieren wichtige Schritte der diagnostischen Abklärung und gezielten Behandlung im Krankenhaus signifikant. Delire können Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige gleichermaßen auf das Höchste irritieren. Die häufig in einem beginnenden Sterbeprozess eines Patienten auftretenden Verwirrtheitszustände sind emotional sehr belastend und verhindern oft eine grundlegende Anteilnahme und Trauer im Abschiednehmen (Maldonado 2015). Es wird künftig zu einer zentralen Aufgabe des C-/L-Psychiaters gehören, sich ganz intensiv in Krankenhaus eigene Initiativen zur Verhütung deliranter Syndrome z. B. postoperativer Delire planend und präventiv-therapeutisch einzubringen (Kratz et al. 2015). Und hierzu wird auch gehören, dass er sich in einer sektorenübergreifenden Zusammenarbeit mit Hausärzten verstärkt der zahlenmäßig steigenden Gruppe von älteren Personen mit beginnenden oder progredienten Demenzerkrankungen widmet, die ein erhöhtes Delirrisiko vor, während und nach einem stationären Krankenhausaufenthalt zeigen (Kirchen-Peters und Diefenbacher 2014).
Unter sozioökonomischen Gesichtspunkten gilt es zu bedenken, dass Delire in aller Regel zu verlängerten stationären Aufenthalten und zu vermehrten Einweisungen in Pflegeheime führen. In einer Langzeitperspektive ist bedeutsam, dass sich der Verlauf von Deliren, die während eines Krankenhausaufenthalts auftreten, auf allen biopsychosozialen Ebenen einschließlich einer signifikant erhöhten Mortalität als wesentlich ungünstiger als bisher angenommen darstellt (Kiely et al. 2009; Cole 2010; Tsai et al. 2012, 2013).

Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol und psychotropen Substanzen

Patienten mit Alkohol- bzw. Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit verlangen während eines stationären Krankenhausaufenthalts in mehrfacher Hinsicht eine differenzielle Vorgensweise. Die hohen Prävalenzraten dieser Störungen in der Allgemeinbevölkerung machen es zunächst verständlich, wenn spezielle epidemiologische Studien in ca. 20–25 % aller Krankenhauspatienten relevante Missbrauchs- oder Abhängigkeitsprobleme aufdecken, die als Hauptursachen von krankhaften Veränderung in multiplen Organsystemen angeschuldigt werden müssen (Maylath et al. 2003; Wise und Rundell 2005; Streltzer 2015). In starkem Kontrast zu diesem eigentlichen Versorgungsbedarf steht eine realiter nur sehr kleine Überweisungsquote dieser Patienten an den psychiatrischen Konsiliardienst (s. oben; Rothenhäusler et al. 2001, 2008).
Patienten mit Alkohol- bzw. Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit werden offenkundig von den somatischen Kollegen in dieser Grundproblematik nur unzureichend diagnostisch erkannt und in noch selteneren Fällen zu geeigneten therapeutischen Maßnahmen wirksam motiviert. Letztgenannter Aspekt ist aber möglicherweise auch in einem strukturell bedingten Mangel an einer raschen Zugriffsmöglichkeit auf weiterführende spezifische Beratungsstellen und Therapieeinrichtungen begründet (Kremer et al. 2004).
Bedenkt man neben der „stillen“ Alkoholproblematik von zahlreichen somatisch kranken Patienten auch deren erhöhtes assoziiertes Risiko für eine Reihe weiterer psychischer Störungen wie Depression, Angst und Suizidalität, deren häufige unfallbedingte Traumatisierungen sowie regelhaft vorliegende gravierende soziale Probleme, so werden diese Patienten als eine konsiliarpsychiatrische Risikogruppe noch deutlicher erkennbar und unterstreichen ein nach wie vor enormes Versorgungsdefizit.
Komplexe C-/L-psychiatrische Aufgabenstellungen erwachsen nicht nur aus der Behandlung von komplexen Entzugsdeliren bei Mehrfachsubstanzabhängigkeit, aus schwierigen Interaktionen mit während einer stationären Behandlung zu substituierenden opiatabhängigen Patienten, sondern auch wenn auf Grund vorliegender somatischer Begleiterkrankungen wie z. B. HIV-Infektion oder Hepatitis C internistische Therapien durchgeführt werden müssen, die selbst wiederum eine erhöhte psychische Morbidität nach sich ziehen können (Mistler et al. 2006), oder wenn zusätzliche soziale und juristische Problemstellungen zu bewältigen sind (Crome und Ghodse 2008). Auch hier erwiesen sich Modelle eines integrierten Kooperationsmodells als sehr viel Erfolg versprechender (Kathol et al. 2009; Mitchell et al. 2009; Oldham und Hersevoort 2015).
Spezielle psychosoziale, klinisch-psychiatrische, aber auch grundlegende medizinethische Fragen gilt es zu klären, wenn bei Patienten mit äthyltoxischer Leberzirrhose die Indikation einer eventuellen Lebertransplantation geklärt werden soll. Eine konsiliarpsychiatrische Evaluation ist regelhafter Bestandteil einer interdisziplinären Transplantationskonferenz. Sie erfordert ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen des involvierten Psychiaters. Ein sorgfältiges Screening und eine begleitende biopsychosoziale therapeutische Führung dieser Patienten trägt dazu bei, dass die Prognose hinsichtlich einer postoperativen Rückfallgefährdung und Überlebensrate als günstig eingestuft werden kann (Rothenhäusler et al. 2003; Kapfhammer 2004). Hinsichtlich einer perioperativ notwendig werdenden psychopharmakologischen Intervention muss der Konsiliarpsychiater über differenzielle psychopharmakotherapeutische Kenntnisse verfügen. In der Posttransplantationsphase fällt ihm eine entscheidende psychotherapeutisch-stützende und psychosozial-vermittelnde Rolle zu (Turjanski und Lloyd 2006; DiMartini et al. 2015).
Im dramatischen Mittelpunkt einer medizinischen Behandlung hingegen stehen wiederum süchtige Patienten, die nach einem Suizidversuch, in einer rauschbedingten psychomotorischen Erregung, nach einem epileptischen Anfall oder aber in einem Entzugsdelir stationär aufgenommen werden. Diese Bedingungen definieren per se auch notfallpsychiatrische Situationen, die in raschen und gezielten Interventionen konsiliarpsychiatrisch beantwortet werden müssen. Hierbei gilt es zu bedenken, dass die meisten Entzugsdelire von Internisten, Chirurgen und Intensivmedizinern eigenständig mit einer hohen Fachkompetenz behandelt werden. Konsiliarpsychiatrischer Rat wird häufig erst bei komplizierten Entzugsverläufen mit prolongierten Deliren oder sekundären neuropsychiatrischen Störungen eingeholt. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen orientieren sich an den Richtlinien der Notfallpsychiatrie (Kap. Notfallpsychiatrie).

Somatisierungssyndrome

Ein beträchtlicher Anteil der stationären Betten eines Allgemeinkrankenhauses wird von Patienten eingenommen, die über vielfältige körperliche Beschwerden und Dysfunktionen klagen, sich auch körperlich krank fühlen und sich als körperlich krank verstehen, ohne dass die diagnostischen Möglichkeiten der modernen Medizin eine relevante Organpathologie aufdecken können. Patienten mit wiederkehrenden „medizinisch unerklärten somatischen Symptomen“ stellen für Ärzte in einer Klinik eine außerordentliche Herausforderung dar. Ein Verkennen und Missverstehen dieser Patienten in ihrem Beschwerdeangebot führt häufig zu wiederholten unnötigen invasiven diagnostischen Maßnahmen, zu unzureichend begründeten oder nicht indizierten internistischen wie chirurgischen Therapien, zur emotionalen Belastung des Arzt-Patient-Verhältnisses, zu einem häufigen Wechsel von Ärzten sowie von ambulanten und stationären Einrichtungen. Nicht selten resultiert hieraus eine chronifizierte „Patientenkarriere“. Intensive ärztliche Inanspruchnahme bei großer Patientenunzufriedenheit, oft abnormes Krankheitsverhalten, ausgeprägte psychiatrische Komorbidität, hohe psychosoziale Behinderung, stark reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität und enorme sozioökonomische Kosten definieren eine komplexe psychosomatische Versorgungsaufgabe höchster Bedeutsamkeit (Creed et al. 2011; Hausteiner-Wiehle et al. 2013). Unter diagnostischen Gesichtspunkten handelt es sich um klinisch sehr heterogene Patientengruppen mit somatoformen und dissoziativen Störungen, mit depressiven, Angst- und posttraumatischen Belastungsstörungen, aber auch Übergänge zu artifiziellen Störungen müssen gesehen werden.
Das Problem der „Somatisierung“ wurde von Krankenhausklinikern über lange Zeit als eher zweitrangig beurteilt, wenn nicht gar in seiner Bedeutung völlig verkannt. Auch seitens der Konsiliarpsychiater wird erst in den letzten Jahren dem Thema eine gebührende Aufmerksamkeit gewidmet. Fasst man nicht nur spezialisierte internistische und chirurgische Behandlungsstationen ins Auge, sondern betrachtet ein Krankenhaussystem als Gesamtheit in all seinen Polikliniken, Spezialambulanzen und Aufnahmestationen, dann muss von einer insgesamt hohen Prävalenz von Somatisierungssyndromen ausgegangen werden (Nimnuan et al. 2001; Fink et al. 2004; Page und Wessely 2008). Einseitig formulierte diagnostische und ätiopathogenetische Konzepte sind in der konkreten C-/L-Tätigkeit oft wenig hilfreich und erschweren auch den Dialog mit den somatischen Kollegen in Klinik und Primary Care erheblich (Smith et al. 2000; Jorsh 2006). Mittlerweile entwickelte multidimensionale Ansätze werden der biopsychosozialen Komplexität von Somatisierungssyndromen eindeutig gerechter und sind für integrierte therapeutische Interventionen sehr viel tauglicher als eine bloße Zuordnung zu einer kategorialen Diagnose nach ICD-10 oder DSM-IV-TR (Fink et al. 2005; Kroenke und Rosmalen 2006; Mayou et al. 2005; Smith et al. 2009; Kap. Somatoforme Störungen).

Prospektive Erfassung des C-/L-psychiatrischen Versorgungsbedarfs nach Akuität und Komplexität

Um den Zufälligkeiten und Unwägbarkeiten der Überweisungen von Patienten zu konsiliarpsychiatrischen Beurteilungen wirksam zu begegnen, sind in einer Reihe von internationalen Studien psychodiagnostische Instrumente entwickelt worden. Diese zielen in einem biopsychosozialen Grundverständnis auf die Identifikation v. a. von jenen Patienten, die bei Aufnahme in ein Allgemeinkrankenhaus eine hohe Akuität oder/und Komplexität psychosozialer, psychiatrischer und medizinischer Grundbedingungen erkennen lassen und damit eine konzertierte und integrierte Abstimmung C-/L-psychiatrischer Interventionen mit medizinischen Behandlungen nahe legen. INTERMED stellt ein solches Instrument dar, das bezüglich der biologischen, psychologischen, sozialen Systeme wie auch des medizinischen Versorgungssystems operationalisierte Risikoaspekte in der Anamnese und im aktuellen Status identifiziert, gewichtet und transparent visualisiert und anschließend in einer prognostischen Perspektive aufeinander abgestimmte biopsychosoziale Interventionen organisiert (Huyse et al. 2001c). Das Verfahren ist empirisch gut validiert und tauglich z. B. für die Vorhersage von notwendig werdenden integrierten Behandlungsmaßnahmen und der Aufenthaltsdauer (de Jonge et al. 2001a, 2003, 2005; Stiefel et al. 2006; Matzer et al. 2012). Parallel hierzu wurde aus einer Liste von empirisch ermittelten Risikofaktoren das Prognoseinstrument COMPRI entwickelt, das sich als kurzes Screeningverfahren zur Vorhersage einer komplexen medizinischen Behandlung und Pflege während des stationären Aufenthalts eignet (Huyse et al. 2001a; de Jonge et al. 2001b,c, 2006).
Beide Instrumente INTERMED und COMPRI können vorteilhaft in einem liaisonpsychiatrischen und -psychosomatischen Kooperationsmodell eingesetzt werden.

Diagnostik

Der Konsiliarpsychiater/-psychosomatiker sollte ein in klinischer Psychiatrie, Psychosoamtik und Psychotherapie sehr erfahrener Kollege sein. Neben fundierten Kenntnissen in den vielfältigen psychiatrischen Krankheiten, einer soliden psychotherapeutischen Ausbildung, idealerweise auch einer neurologischen Weiterbildung und einer Kontaktfreude zur somatischen Medizin sollte er imstande sein, sich eigenständig in den unterschiedlichen somatisch-medizinischen Kontexten zu bewegen und diese auch ohne größere Kompetenzkonflikte zu akzeptieren.
Ein wesentlicher Lernschritt in der Aufnahme einer fruchtbaren C-/L-Tätigkeit wird sein, die speziellen Ausformungen einzelner psychopathologischer Syndrome bei somatisch kranken Patienten kennenzulernen, da sie sich in mancher Hinsicht von jenen Patienten unterscheiden können, die in einer psychiatrischen Institution primär versorgt werden.
Vor einer diagnostisch-kategorialen Befundung ist es sehr hilfreich, sich die häufigsten Typen der psychiatrischen Morbidität innerhalb eines Allgemeinkrankenhauses zu vergegenwärtigen (s. Übersicht).
In einer durchschnittlichen konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit wird ein Konsiliarius v. a. mit den ersten 4 Typen der nachfolgenden Übersicht konfrontiert sein. Letzterer Typus (somatische Erkrankungen mit vermuteten besonderen Ätiologiefaktoren) kann aber sehr wohl der Fokus einer projektorientierten, störungsbezogenen Liaisonarbeit sein, z. B. in der gemeinsamen Führung von Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen zusammen mit einem Internisten. Die Perspektive einer „psychosomatischen Ätiologie“ sollte aber vor dem Hintergrund des wissenschaftlichen Kenntnisstands der modernen psychosomatischen Medizin nicht einer vermeintlich exklusiven Gruppe von körperlichen Krankheiten vorbehalten sein, sondern kann sich konsequenterweise auf jede körperliche Krankheit beziehen (Fava und Sonino 2005; Strain 2005; Kap. Psychosomatische Medizin – Einleitung und Übersicht).
In Allgemeinkrankenhäusern häufig zu beobachtende Typen psychischer Störungen. (Mod. nach Mayou 1991)
  • Psychiatrische Komplikationen einer somatischen Krankheit
    • Hirnorganische Psychosyndrome
    • Affektive Syndrome
    • Verhaltensstörungen
  • Psychische Störung und somatische Krankheit in zufälliger Koinzidenz
    • z. B. Schizophrener Patient mit Diabetes mellitus
    • z. B. Bipolarer Patient mit Lithiumprophylaxe vor operativem Eingriff
  • Medizinisch unerklärte Körpersymptomevs. psychische Störung
  • Somatische Komplikationen einer psychischen Störung
    • Alkohol-/Drogen-/Medikamentenmissbrauch/-abhängigkeit
    • Offene Selbstverletzungen (z. B. bei Persönlichkeitsstörung)
    • Nebenwirkungen von psychotropen Substanzen (z. B. Lithiumintoxikation)
  • Psychosomatische Ätiologie bei medizinischen Krankheitsbedingungen und Krankheitsverhalten
Zur eigenen konsiliarpsychiatrischen Sensibilisierung hilfreich, aber auch für eine liaisonpsychiatrische Tätigkeit förderlich ist eine Beachtung jener krankheits- und patientenbezogenen Bedingungen, die bei körperlich erkrankten Patienten während eines Krankenhauses überzufällig häufig zu emotionalen Belastungsreaktionen und psychiatrischen Störungen führen können (s. Übersicht).
Medizinische Bedingungen und patientenbezogene Variablen, die mit einem erhöhten Risiko einer psychischen Morbidität innerhalb eines Allgemeinkrankenhauses einhergehen. (Nach Mayou und Sharpe 1995a)
  • Medizinische Bedingungen
    • Erkrankungen des Gehirns
    • Akute Erkrankung: schmerzhaft und/oder bedrohlich
    • Rezidiv: schmerzhaft und/oder bedrohlich
    • Chronische Krankheit: schmerzhaft, behindernd, entstellend, pflegebedürftig
    • Eingreifende und unangenehme Therapiemodalitäten
  • Risikopatienten
    • Vorbestehender Neurotizismus
    • Psychiatrische Vulnerabilität
    • Eingeschränktes Coping gegenüber Stressoren
    • Psychiatrische Störung zu Beginn einer Erkrankung
    • Soziale Probleme
    • Erkrankung mit wahrscheinlicher Einengung emotional hochgeschätzter Aktivitäten
    • Mangelhafte psychosoziale Ermutigung u. Unterstützung
    • Anderer psychosozialer Stress, chronische Probleme
Das konzeptuell elaborierte und empirisch gut validierte Instrument der Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) (Fabbri et al. 2007; Sirri et al. 2013) eignet sich nicht nur vorzüglich, die unterschiedlichen Dimensionen eines Krankheitsverhaltens bei zahlreichen körperlich kranken Patienten mit psychischer Komorbidität und psychosozialer Problematik in der konsiliarpsychiatrischen/-psychosomatischen Tätigkeit adäquat zu erfassen. Es kann auch vorteilhaft eingesetzt werden für die eigenständigen diagnostischen und interaktiven Herausforderungen im Umgang mit jenen Patienten, die sich körperlich krank fühlen und meist auch überzeugt sind, an einer somatischen Krankheit zu leiden, ein hohes Inanspruchnahmeverhalten ambulanter, poliklinischer und auch stationärer Einrichtungen zeigen, bei denen aber trotz intensiver somatisch-medizinischer Diagnostik kein relevanter organpathologischer Befund erhoben wird, oder aber die ein zuweilen auch gefährliches Krankheitsgeschehen präsentieren, bei dem im weiteren Krankenhausaufenthalt eine artifizielle Genese aufgedeckt wird. Es handelt sich um eine Gruppe von Patienten, die in der Erfahrung und Einschätzung der somatischen Kollegen zumeist als sehr „schwierig“ gelten (Mayou und Sharpe 1995b) und die einem konsiliarpsychiatrischen Kontakt oft reserviert und ablehnend gegenüberstehen. Bei ihnen ist es neben einer exakten psychiatrischen und psychosozialen Diagnostik auch entscheidend, die besonderen Charakteristika der Arzt-Patient-Beziehung psychodynamisch zu erfassen und zu beantworten, um überhaupt eine tragfähige Kommunikationsbasis herstellen zu können (Blumenfield 2006; Jímenez et al. 2012; Kap. Somatoforme Störungen und Artifizielle Störungen). Ganz analoge Probleme stellen sich, wenn höchst irritierende Beziehungsprobleme von Patienten mit Ärzten und Pflegepersonen aufgrund Persönlichkeits-inhärenter Dysfunktionen eine notwendige somatisch-medizinische Diagnostik und Therapie erschweren oder gar verunmöglichen. Der Konsiliarpsychiater/-psychosomatiker muss sich intensiv mit der Thematik von Persönlichkeitsstörungen in seinem diversifizierten Arbeitfeld sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht fundiert auseinander gesetzt haben, um hier professionell konstruktiv intervenieren zu können (Laugharne und Flynn 2013).
Befundung
Der Konsiliarpsychiater sollte sich vor einem Interview mit dem Patienten über die vorliegenden diagnostischen Befunde aus den unterschiedlichen somatischen Disziplinen, die aktuellen Medikationen und anderen therapeutischen Behandlungen einen Überblick verschafft haben. Diese Informationen bilden den Hintergrund für die eigene Befunderstellung. Sie können zur raschen Orientierung im konsiliarpsychiatrischen Bericht aufgeführt werden. In der konsiliarpsychiatrischen Befundung sollten wesentliche Aspekte des Überweisungsmodus, des somatisch-medizinischen Kontextes, der psychosozialen Lebenssituation, der psychiatrischen Vorerkrankungen und familiären Belastungen sowie relevante psychopathologische und psychodynamische Informationen des individuellen Patienten erfasst sein und in einer Basisdokumentation niedergelegt werden (s. folgende Übersicht). Der C-/L-Psychiater kann bei einer differenzierten Befunderhebung durch zahlreiche psychologische Testverfahren wirksam unterstützt werden (Tisdale und Lyons 2006).
Konsiliarbericht
Der Konsiliarbericht sollte kurz, präzise und in einer für die überweisenden Kollegen verständlichen Sprache unter Vermeidung von Fachjargon geschrieben werden (Alexander und Bloch 2002). In ihm sollte insbesondere die Fragestellung beantwortet werden. Er sollte in der diagnostischen Einschätzung zu klaren therapeutischen Konsequenzen führen, kenntlich machen, ob es sich um eine notfallpsychiatrische Intervention, eine Einleitung einer juristischen Maßnahme (z. B. Betreuung/Besachwaltung, Einweisung nach dem Unterbringungsgesetz), die Empfehlung einer noch unter stationären Bedingungen einzuleitenden psychopharmakologischen Medikation oder psychotherapeutischen Führung des überwiesenen Patienten handelt. Ebenso müssen Modalitäten einer für notwendig erachteten Überweisung an stationäre oder ambulante Einrichtungen von Psychiatrie und Psychotherapie aufgeführt werden.
Gegebenenfalls als hilfreich beurteilte medizinische, neuropsychologische oder testpsychologische Zusatzuntersuchungen sollten angeregt werden. Abb. 3 beinhaltet ein prägnantes Muster eines Konsiliar-Bogens.
Mündliche Information an den Kollegen und ggf. an das Pflegeteams
Wichtig ist die mündliche Rückmeldung, das persönliche Gespräch mit dem überweisenden Kollegen noch am Tag der konsiliarpsychiatrischen Untersuchung. Vorteilhaft kann auch eine kurze Information an das Pflegeteam sein, wenn besondere Aspekte der Patientenführung betroffen sind. Der Konsiliarbericht sollte ebenfalls die Notwendigkeit von Wiedervorstellungen zur weiteren diagnostischen Klärung oder Überprüfung der empfohlenen therapeutischen Maßnahmen, z. B. einer angesetzten psychopharmakologischen Medikation, enthalten.
Die typischerweise auf einer somatischen Station eines Krankenhauses oder Klinikums große Offenheit für die Lektüre eines Konsiliarberichts macht es unabdingbar, dass hierin nur entscheidende persönliche Daten aufgeführt werden dürfen, die den besonderen Schutz des Patienten in seiner Persönlichkeit und Privatsphäre beachten.
Grundlegende Aspekte einer konsiliarpsychiatrischen Befundung/Dokumentation
  • Datum und Zeitpunkt der Konsultation
  • Personaldaten des/der Patienten/in
  • Anfordernde Station/Klinik/ärztliche(r) Kollege(in)
  • Anforderungsgrund
  • Somatische Diagnose
    • Spezielle medizinische Situation/Behandlung
    • Wichtige durchgeführte diagnostische Maßnahmen
    • Wichtige internistische Medikationen
  • Psychiatrische Eigen-/Familienanamnese
  • Sozialanamnese, spezielle psychosoziale Stressoren
  • Vollständiger psychopathologischer Status
  • Relevante psychodynamische Aspekte
  • Psychiatrische Diagnose
    • Vorteilhafte Orientierung am multiaxialen System von DSM-IV
    • Weitere, als notwendig erachtete somatische/neurologische Diagnostik
    • Empfohlene neuropsychologische Testung
  • Psychiatrische Therapieempfehlung/durchgeführte Behandlung
    • Notfallpsychiatrische Intervention
      • Psychopharmakologisch
      • Psychotherapeutisch
      • Einweisung in psychiatrische Klinik auf juristischer Basis
    • Behandlungsmodus
      • Ambulant, poliklinisch, stationär
      • Überweisung in psychiatrische/psychosomatische Klinik
    • Überweisung in ambulante nervenärztliche/psychotherapeutische Therapie
    • Vermittlung an Krisenzentrum/sozialpsychiatrischer Dienst/Sozialdienst
  • Wiedervorstellungstermine
    • Ergänzende psychiatrische/psychodynamische Diagnostik
    • Fortführung und Kontrolle der psychopharmakologischen Intervention
    • Fortführung und Kontrolle der psychotherapeutischen Intervention

Therapeutische Ansätze

Der Konsiliarpsychiater ist in seinem Selbstverständnis ein psychosomatisch orientierter Psychiater, wie auch der Konsiliapsychosomatiker ein psychiatrisch geschulter Psychosomatiker sein sollte. Beide stützen sich auf die multimodalen Behandlungsansätze der modernen Psychiatrie und Psychosomatik. Psychopharmakotherapie einerseits, Psychotherapie andererseits sind die beiden Grundpfeiler seiner Behandlungsmöglichkeiten neben einer vielfältigen Vermittlungstätigkeit im Kontakt mit den somatisch-medizinischen, psychiatrischen, psychotherapeutischen, sozialen und hausärztlichen Stellen.
Beide therapeutischen Hauptansätze orientieren sich speziell an den Bedürfnissen und Grundbedingungen somatisch kranker Patienten oder Patienten, die bei vielfältigen psychologischen und psychosozialen Problemen ein überwiegend organmedizinsch zentriertes Krankheitsverständnis haben. Therapeutische Interventionen sind im psychiatrischen Konsiliardienst zeitlich stark begrenzt. Eine längerfristige Mitbehandlung ist nur in Ausnahmefällen möglich. Entscheidungen für einen bestimmten Therapieschritt verlangen also stets eine sorgfältig überlegte und begründete Anordnung, die dem ärztlichen Prinzip des „nil nocere“ in einer besonderen Weise verpflichtet ist. Hierzu gehört u. a. eine zumindest einmal persönlich durchgeführte Kontrolle einer empfohlenen medikamentösen Therapie. Große Bedeutung kommt auch dem vermittelnden Gespräch mit nachbehandelnden Ärzten und Psychotherapeuten zu.

Psychopharmakotherapie

Die breite Palette psychopharmakologischer Substanzen muss auch im Konsiliardienst verfügbar sein. Für eine effiziente und sichere Anwendung sind grundlegend (Ferrando et al. 2010; Howland und Ackerman 2015; Nair 2015):
  • Eine detaillierte Kenntnis möglicher Nebenwirkungen einzelner Substanzklassen,
  • die Beachtung spezieller pathophysiologischer Grundbedingungen bei definierten Körperkrankheiten und wichtiger Interaktionen von Psychopharmaka und Internistika sowie
  • ein Wissen um die besonderen Rahmenbedingungen internistisch oder chirurgisch durchgeführter Therapiemaßnahmen z. B. einer Organtransplantation.
Antipsychotika
Der ad hoc notwendig werdende Einsatz von Psychopharmaka im Krankenhaus kann sich zunächst an den Richtlinien der Behandlung psychiatrischer Notfälle orientieren (Kap. Notfallpsychiatrie). Er wird vom Konsiliarpsychiater in erster Linie bei deliranten Syndromen, psychomotorischen Erregungszuständen und psychotischen Exazerbationen gefordert. Die kurzfristige Gabe von Antipsychotika wie z. B. Haloperidol oder Quetiapin kann dann in erster Linie angezeigt sein. Häufig wird zur Sedierung oder Anxiolyse zusätzlich ein Benzodiazepin wie z. B. Lorazepam verabreicht.
Benzodiazepine
Die zeitlich limitierte Behandlung mit einem Benzodiazepin kann bei schweren Angstzuständen, Stupores und hartnäckigen Schlafstörungen auch bei hospitalisierten somatisch kranken Patienten sicher durchgeführt werden. Der Konsiliarpsychiater sollte sich verpflichtet fühlen, bei einer Neuverordnung von Benzodiazepinen, aber auch von anderen Hypnotika wie Zolpidem, Zaleplon oder Zopiclon in seinem Befundbericht auch Angaben über die empfohlene Dauer dieser Medikation zu machen (Kapfhammer 2006).
Antidepressiva
Den wichtigsten Stellenwert unter den verschiedenen psychopharmakologischen Substanzklassen nehmen im psychiatrischen Konsiliardienst die Antidepressiva ein (Rothenhäusler und Kapfhammer 2005). In der Literatur wurde eine antidepressive Medikation v. a. im Hinblick auf eine Kosten-Nutzen-Bewertung wiederholt kontrovers diskutiert. Ernste Nebenwirkungen bei somatischen Krankheitsprozessen begrenzen nicht selten eine suffiziente Behandlung. Die Anzahl kontrollierter Studien bei Patienten mit definierten somatischen Erkrankungen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antidepressiva ist zwar nach wie vor begrenzt. Das ermittelte empirische Wissen und die umfänglichen Erfahrungen aus einem offenen Einsatz belegen aber insgesamt einen Erfolg versprechenden und relativ sicheren Einsatz von Antidepressiva auch unter diesen Rahmenbedingen. Es erscheint möglich, bei fast allen Organerkrankungen ein differenzielles Therapieangebot vorzuschlagen. Den modernen SSRI (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer), SNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), NaSSA (selektive Noradrenalin-Serotonin-Antagonisten) und NRI (selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer) kommt hierbei auf Grund der besseren Verträglichkeit und höheren Sicherheit ein Vorzug vor den traditionellen Heterozyklika zu (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen).
Spezielle Kenntnisse pharmakologischer Aspekte z. B. der Metabolisierung im oxidativen Zytochrom-P450-System der Leber und den hieraus resultierenden multiplen Interaktionen mit der Fülle von Internistika verlangen aber auch die modernen Antidepressiva (Wynn et al. 2009).
EbM-Info
Unter EbM-Gesichtspunkten kann behauptet werden, dass Antidepressiva sicher und erfolgreich in der Behandlung von depressiven und ängstlichen Störungen bei einer großen Anzahl von somatischen Krankheiten in kontrollierten Studien eingesetzt worden sind (Cochrane Review: Rayner et al. 2010; Evidenzgrad Ia).

Psychotherapie

In der psychotherapeutischen Begegnung mit dem körperlich kranken Patienten muss man zunächst die speziellen Bedeutungen des Erkrankens, des chronisch Krankseins, des Sterbenmüssens oder aber Wiedergesundwerdens für den individuellen Patienten berücksichtigen. Trotz bedeutsamer objektivierter Therapiefortschritte der modernen Medizin stellen schwere Organerkrankungen nach wie vor eine existenzielle Bedrohung für die meisten Betroffenen dar. Zentrale Ängste können sich auf so unterschiedliche Aspekte wie
  • Sterben und Tod,
  • übermäßige Abhängigkeit von familiärer Betreuung und ärztlicher Versorgung,
  • entstellende Operationen mit Beeinträchtigungen im Selbstwerterleben und Körperbild,
  • Verlust des beruflichen Status und soziale Isolation,
  • Labilisierung persönlicher Bande,
  • körperliches Unwohlsein und Schmerz
beziehen. Je nach Persönlichkeit, psychosozialer Situation, Abschnitt im Lebenszyklus und soziokultureller Verankerung nimmt die emotionale Reaktion eines somatisch schwer kranken Patienten eine unterschiedliche Gestalt an und variiert das Gelingen in der vielschichtigen Auseinandersetzung mit der Erkrankung (Lloyd 2007).
Diese grundlegende ärztlich-psychotherapeutische Dimension hat Vorrang vor jeder psychotherapeutischen Schulenorientierung. Sie zielt auf eine mitteilende Öffnung für heftige Affekte von Angst, Wut und Verzweiflung und begleitenden Kognitionen, will einen notwendigen Trauerprozess unterstützen und gerade dadurch die Coping- und Abwehrfertigkeiten eines Patienten bestärken (Faller 2004; Fritzsche 2005; Strauß 2002; Vamos 2006; Nash et al. 2009).
Es existieren mittlerweile eine Reihe von in ihrer Wirksamkeit überprüften psychodynamisch-orientierten, kognitiv-verhaltenstherapeutischen, hypnotherapeutischen und entspannungsübenden Kurztherapien, die bei unterschiedlichen Somatisierungssyndromen sowie bei somatischen Krankheitsbildern erfolgreich erprobt worden sind (Kap.Somatoforme Störungen und Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen; Guthrie und Sensky 2008; Abbass et al. 2009; van Straten et al. 2010; Evidenzgrad Ia).
Verstärkt in den Fokus der täglichen Arbeit eines C-/L-Psychiaters und -Psychosomatikers müssen auch Anstrengungen rücken, die Adhärenz seiner somatisch-medizinischen Kollegen hinsichtlich der empfohlenen pharmakologischen, psycho- und sozialtherapeutischen Maßnahmen zu erhöhen (Leentjens et al. 2010).

Andere C-/L-psychiatrische Tätigkeitsfelder

C-/L-Psychiater versehen neben ihrer unmittelbaren klinischen Arbeit auch eine wichtige Fort- und Weiterbildungsfunktion für ihre somatischen Kollegen. Wissenschaftlich widmen sie sich u. a. besonders der Untersuchung der psychiatrischen Komorbidität von somatischen Krankheiten, psychiatrischen Komplikationen von durchgeführten Therapien und speziellen Therapiesettings sowie den Coping- und Verarbeitungsstilen körperlich erkrankter Patienten. Sie konzentrieren sich auf die Erforschung der unterschiedlichen Manifestationsformen eines „abnormen Krankheitsverhaltens“, wie suizidales Handeln, offene impulshafte Selbstbeschädigungen, artifizielle und somatoforme Störungen sowie die vielfältig determinierten Weisen nichtcomplianten Verhaltens (Ilchef 2006; Levenson 2005; Blumenfield und Strain 2006; Amos 2010; Philbrick et al. 2012).
Ein aktueller und künftiger Schwerpunkt gilt der empirischen Evaluation von C-/L-psychiatrischen/-psychosomatische Interventionen in ihren Auswirkungen auf Krankheitsverläufe. Auch wenn zu bestimmten Indikationen für psychopharmakologische und psychotherapeutische Interventionen gute empirische Wirkbelege existieren, besteht in zahlreichen Tätigkeitsfeldern der C-/L-Psychiatrie nach wie vor noch ein bedeutsames Forschungsdefizit (Rundell und Wise 2002; Herzog et al. 2003; Ruddy und House 2005, 2006; Kap. Somatoforme Störungen und Kap. Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen).
Zunehmend stärker ist ein klinisches und wissenschaftliches Engagement des C-/L-Psychiaters in speziellen, erst durch den Fortschritt der modernen Medizin selbst geschaffenen klinischen Settings wie z. B. Transplantationseinheit oder Intensivstation gefordert (Turjanski und Lloyd 2006; Turner et al. 2008; Di Martini et al. 2015; Kapfhammer 2016).
Grundlegende medizinisch-ethische Fragestellungen erheben sich für ihn, wenn er zu Entscheidungen etwa um den Abbruch (über-)lebensnotwendiger Therapiemaßnahmen bei komatösen Patienten, der Ablehnung von lebensverlängernden Behandlungen bei schwerstkranken Patienten oder bei Wunsch eines infaust erkrankten Patienten nach einem ärztlich assistierten Suizid gerufen wird (Rhodes und Strain 2006; Bostwick und Cohen 2009; Leigh 2015c).

C-/L-psychiatrische Tätigkeit im Zeitalter beschränkter Ressourcen im Gesundheitssystem

In einer Zeit intensiveren Kostenbewusstseins und starker Einsparungsbemühungen im Gesundheitssystem werden häufig auch Fragen nach der Notwendigkeit eines konsiliarpsychiatrischen Dienstes im Allgemeinen und nach der Kosten-Nutzen-Relation konsiliar-psychiatrischer Interventionen im Besonderen gestellt (Thompson et al. 1997; Goldberg und Kathol 2000; Hall et al. 2002; Kathol 2010). Mit diesen Fragen wird nicht nur eine empirische Evidenz für die Effizienz von C-/L-Interventionen überhaupt eingefordert, sondern auch eine kritische Überprüfung der Kosten-Nutzen-Bilanz unter den konkreten Versorgungsbedingungen eines jeweiligen Gesundheitssystems verlangt (Häuser und Stein 2006).
Wirksamkeit und Kostenaspekte
Kontrollierte Studien vermochten zwar eine generelle Wirksamkeit definierter konsiliarpsychiatrischer pharmakologischer und psychotherapeutischer Interventionen im Prinzip nachzuweisen (Saravay 2006). Auch die Gesamtkosten schienen hierdurch häufig reduzierbar zu sein. Die Datenlage ist für Patienten mit Somatisierungssyndromen noch am überzeugendsten (Kap.Somatoforme Störungen). Zu Bedingungen eines durchschnittlichen Konsiliarbetriebs jenseits eines begrenzten Forschungskontextes ist eine Kosten berücksichtigende Evidenz aber noch dürftig und widersprüchlich.
Will eine konsiliarpsychiatrische Arbeit nützlich und erfolgreich sein, darf sie keine bloß punktuelle Tätigkeit im Nebenschluss vielfältiger anderer Aktivitäten der psychiatrischen Versorgung bedeuten. Sie erfordert vielmehr ein ganztägiges Engagement, das sich auf fortlaufende Kontakte mit den einzelnen medizinischen und chirurgischen Stationen stützt und von persönlichen Kontakten zu den Kollegen dieser Abteilungen, aber auch zu jenen in ambulanten Behandlungskontexten getragen ist. Sie integriert per definitionem immer auch Elemente einer Liaison- und Primary-Care-Orientierung (Strain 2002; Diefenbacher et al. 2004). Auch hierfür muss eine sichere Finanzierungsbasis mehrheitlich erst noch gefunden werden. Eine einseitige Bewertungshaltung einer konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit nach linear konzipierten Outcome-Variablen wie z. B. „verkürzte Krankenhausverweildauer“ oder „reduzierte Kosten“ übersieht, dass sowohl der Schweregrad als auch die Progredienz einer somatischen Krankheit in einem hohen Maß mit der psychiatrischen Komorbidität korreliert sind. Legt man den Maßstab einer medizinischen Versorgung mit hohem Qualitätsstandard an, so ist für diese psychiatrische Komorbidität in jedem Fall eine konsiliarpsychiatrische Intervention bedarfsmäßig zu rechtfertigen, auch wenn hierüber keine Reduktion der Gesamtkosten realistisch erwartet werden darf. „Aufenthaltsdauer“ und „Kosten“ werden nämlich in erster Linie über die Schwere der somatischen Erkrankung festgelegt (Saravay 2006). Auch stellt sich eine Kostenreduktion durch C-/L-psychiatrische Interventionen, die im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts evtl. nachweisbar ist, als eine verkürzte und fehlleitende Zielgröße dar, wenn keine systematische Verschränkung mit den notwendigen Folgebehandlungen im primärärztlichen Versorgungsbereich gelingt (Leue et al. 2010; van der Feltz-Cornelis et al. 2010).
Zudem dürfen gerade modernste intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten nicht allein mittels „Überlebensrate“ bewertet werden. Aspekte von behandlungsinduzierter bzw. -assoziierter psychiatrischer Morbidität und resultierenden Einbußen der Lebensqualität und psychosozialer Behinderungsgrade spielen gerade bei diesen sehr kostspieligen Maßnahmen eine zunehmend wichtigere Rolle in einer selbstkritischen Kosten-Nutzen-Bilanzierung (Kap. Essstörungen).
Fest etablierte psychiatrisch-psychosomatische Konsiliardienste werden in aller Regel von den Kollegen der somatischen Abteilungen und Kliniken als nützlich, vorteilhaft und für das eigene ärztliche Handeln hilfreich eingestuft (Lavakumar et al. 2013, 2015). Positiv werden insbesondere eine Kürze zwischen Konsilianforderung und Konsil sowie eine klare und strukturierte Hilfe im Management der spezifischen psychischen und psychosozialen Problematik von einzelnen Patienten beurteilt (Solomons et al. 2011; Wood und Wand 2014a, b). Trotz dieser grundlegenden Wertschätzung, die Konsiliarpsychiater/-psychosomatiker von ihren somatischen Kollegen erfahren, ist der implizite Anspruch einer jeglichen Konsilitätigkeit, nämlich auch umgekehrt auf Seiten der somatischen Kollegen eine höhere Sensibilität und Kompetenz in der eigenständigen Wahrnehmung von und im persönlichen Umgang mit biopsychosozialen Anforderungen ihrer Patienten nicht im gleichen Maße schon eingelöst worden (Su et al. 2011; Laner et al. 2013; Shefer et al. 2015). Dieser Anspruch bedarf zu einer befriedigenden Realisierung auch künftig noch großer Anstrengungen, geeigneter diadaktischer Mittel und insbesondere auch notwendiger zeitlicher und räumlicher Rahmenbedingungen in einem ohnehin derzeit schon maximal dichten Arbeitsalltag im Krankenhaus.
Nicht zuletzt sollte diese Diskussion auch die sog. „Konsumentenperspektive“ beachten. Ein konsiliarpsychiatrisches Angebot findet im subjektiven Urteil der Patienten eine hohe Akzeptanz und wird als subjektiv hilfreich erlebt, auch wenn hiermit noch keine unmittelbar objektivierbaren Veränderungen im Krankheitsverhalten einhergehen müssen (Windgassen et al. 1997; Kitts et al. 2013; Wood und Wand 2014b). Die medizin-ethischen Implikationen, körperlich schwer erkrankten Patienten bedeutungsvoll und heilsam erlebte psychosomatische Interventionen aus Kostengründen vorzuenthalten, müssen eigenständig reflektiert werden.
EbM-Info
C-/L-Dienste können hinsichtlich allgemeiner Parameter wie z. B. stationäre Verweildauer, Kostenreduktion bei bestimmten Patientengruppen auf eine gut etablierte Wirksamkeit in mehreren randomisierten und kontrollierten Studien verweisen (Herzog et al. 2003; Saravay 2006; Kathol et al. 2009; Evidenzgrad Ib).
Sowohl für definierte psychopharmakologische als auch psychotherapeutische Interventionen liegen gute Wirkbelege vor. Sie sind sowohl für die Indikation depressiver und ängstlicher Störungen bei bestimmten somatischen Erkrankungen als auch für Somatisierungssyndrome am überzeugendsten (Evidenzgrad Ia).
Insgesamt aber muss für viele Tätigkeitsfelder der C-/L-Psychiatrie noch ein großer Forschungsbedarf festgehalten werden. Gerade Modelle einer betont auf den individuellen Patienten abgestimmten integrierten Versorgung können in einem nach EbM-Gesichtspunkten ausgerichteten Design randomisierter und kontrollierter Studien nur schwer erfasst werden (Huyse 2009; Smith 2009). Zudem verlangen diese Ansätze eine detaillierte Bewertung hinsichtlich stationärer und nachfolgender ambulanter Behandlungen (Leue et al. 2010).
C-/L-psychiatrische Interventionen, die auf die medizinische Behandlung im primärärztlichen Versorgungssektor zielen, zeigen sowohl bei Depressionen als auch bei Somatisierungssyndromen überzeugende Wirkeffekte (van der Feltz-Cornelis et al. 2010; Hausteiner-Wiehle et al. 2013; Evidenzgrad Ia).
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