Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
T. Ehring und M. Maragkos

Krisenintervention und Traumatherapie

Zu Beginn dieses Kapitels wird der Begriff „Krise“ in seiner etymologischen und wissenschaftlichen Bedeutung dargestellt. „Trauma“ wird dabei als Spezialfall einer Krise verstanden. Obwohl sich ICD-10 und DSM-5 in ihren jeweiligen Konzeptualisierungen unterscheiden, ist ihnen doch gemein, dass sie den Begriff vom umgangssprachlichen Verständnis deutlich abheben sowie zwischen Traumaereignis und Traumafolgen streng unterscheiden. Eine Krisenintervention verlangt ein pragmatisch-flexibles Vorgehen, welches eine möglichst schnelle Entlastung beim Betroffenen herbeiführen soll, und ist von Interventionen im Kontext von Traumatherapie zu unterscheiden. In der Darstellung trennen wir entsprechend zwischen frühen Interventionen, die in der akuten Phase Anwendung finden, und therapeutischen Interventionen, auf die dann zurückgegriffen wird, wenn sich signifikante Traumafolgestörungen ausgebildet haben. Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) sowie Screen-and-Treat-Ansätze sind – so die aktuelle wissenschaftliche Literatur – vielversprechende Methoden für die zuerst genannte Zielgruppe. In Bezug auf die Behandlung von chronifizierten Traumfolgestörungen sind v. a. die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) und das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) zu nennen. Rein stabilisierende Techniken sind hingegen – trotz ihrer weiten Verbreitung – nicht Methode der ersten Wahl. Bevor wir abschließend im Rahmen eines Exkurses auf die „Krise der Krisenhelfer“ eingehen, stellen wir noch die therapeutischen Möglichkeiten bei posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) mit hoher Symptomkomplexität dar.

Einleitung

Ziel des vorliegenden Kapitels ist es, einen Einblick in Interventionsverfahren zur Behandlung von psychischen Problemen zu geben, die in Reaktion auf tiefgreifende Veränderungen im Leben der Betroffenen, auf existenzielle Bedrohung und/oder traumatische Erlebnisse entstehen. In Abgrenzung zu anderen Kapiteln dieser Sektion erfolgt die Darstellung nicht im Hinblick auf eine bestimmte psychotherapeutische Schule, sondern stellt evidenzbasierte und klinisch bewährte Konzepte aus verschiedenen psychotherapeutischen Traditionen dar. Das Kapitel soll dabei einen systematischen Überblick über den Themenbereich bieten (vgl. auch Abb. 1). Für Detailinformationen zu einzelnen Interventionen wird auf spezialisierte Kapitel dieses Fachbuchs zu verwandten Themen verwiesen. Das Kap. Notfallpsychiatrie bietet darüber hinaus einen systematischen Überblick über Phänomenologie, Diagnostik und Management von Krisen im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen. Der Schwerpunkt des vorliegenden Kapitels liegt in Abgrenzung davon auf Interventionen nach traumatischen Ereignissen.

Begriffsklärung

Krise

„Krise“ entstammt etymologisch dem griechischen Wort „κρίσις“, bzw. dem Verbum „κρίνɛιν“, und bedeutet zunächst „scheiden“, „unter- oder entscheiden“, aber auch „beurteilen“. In diesem Sinne ist Krise nicht gleichzusetzen mit einer hoffnungslosen Situation. Vielmehr stellt sie den Wendepunkt einer Gefahr dar, den Moment, ab dem sich die Richtung eines kritischen Geschehens ändert. Nicht selten werden in der (wissenschaftlichen) Literatur Bezüge zum chinesischen Schriftzeichen „weiji“ (危机) hergestellt, welches sich aus den Zeichen „wei“ (危) für „Gefahr“ und „ji“ (机) für „Gelegenheit“ zusammensetzt. Dies kann als Hinweis darauf gesehen werden, dass jede Krise auch eine Chance zur (positiven) Veränderung bietet.
In der psychologischen Literatur werden Krisen zum Beispiel definiert als der „Verlust des seelischen Gleichgewichts, den ein Mensch verspürt, wenn er mit Ereignissen und Lebensumständen konfrontiert wird, die er im Augenblick nicht bewältigen kann, weil sie von der Art und vom Ausmaß her seine durch frühere Erfahrungen erworbenen Fähigkeiten und erprobten Hilfsmittel zur Erreichung wichtiger Lebensziele oder zur Bewältigung seiner Lebenssituation überfordern“ (Bronisch und Sulz 2009, S. 1; Cullberg 1978). Eine Krise gleicht somit einer Überforderungssituation: Die Anforderungen, die der Krisenauslöser stellt, überfordern die vorhandenen kognitiven, emotionalen und behavioralen Ressourcen und Bewältigungsstrategien.
Grundsätzlich können individuelle von kollektiven Krisen unterschieden werden (vgl. Arolt et al. 2011). Individuelle Krisen reichen dabei von körperlichen Erkrankungen, der Geburt eines Kindes, über den Entschluss, sich ein Haus zu bauen, bis hin zur Entlassung aus der Arbeit und dem Verlust eines geliebten Menschen. Kollektive Krisen zeichnen sich hingegen durch den Umstand aus, dass (sehr) viele Menschen betroffen sind, z. B. durch Krieg, Naturkatastrophen oder auch Wirtschaftskrisen. Da der Mensch meist Teil eines sozialen Kollektivs ist, welches sich aus mehreren Ebenen der sozialen Nähe zusammensetzt, ist eine distinkte Unterscheidung zwischen individuellen und kollektiven Krisen kaum möglich. Die innerste Ebene des Kollektivs besteht dabei aus den sich am nächsten stehenden Personen, meist Familienmitglieder. Es folgt eine weitere Ebene mit Personen, zu denen intensive freundschaftliche Beziehungen gepflegt werden. Als nächstes finden sich etwas weiter außen stehende Menschen (z. B. Arbeitskollegen, Bekannte, entfernte Verwandte), gefolgt von gröberen sozialen Systemen (z. B. des Lebensortes). In Bezug auf Schadensereignisse großen Ausmaßes (sogenannte „Großschadenslagen“) gehören zu dieser Ebene auch das Land, bzw. im Extremfall die gesamte Welt dazu (z. B. der Terrorangriff 9/11). Dieser Aspekt ist besonders für die Planung der Interventionsmaßnahmen wichtig, denn die äußeren Ebenen können deutliche Auswirkungen auf die inneren haben und den Genesungsprozess beeinflussen (z. B. bei sozialem oder juristischem Druck). Das Ausmaß der gegenseitigen Beeinflussung von individuellen und kollektiven Krisen über die einzelnen Ebenen kann somit variieren.
Die oben beschriebenen Definitionen machen deutlich, dass die Konfrontation mit kritischen Situationen Teil des menschlichen Lebens und somit eine Grunderfahrung des Daseins sind. Die Indikation für eine psychosoziale Krisenintervention ist daher v. a. dann gegeben, wenn psychopathologischen Auffälligkeiten in Reaktion auf Krisensituationen auftreten bzw. das Risiko für die zukünftige Entwicklung von Psychopathologie in Reaktion auf Krisen gegeben ist.

Trauma

Das Erlebnis eines Traumas kann nach den oben genannten Definitionen als ein Spezialfall des allgemeinen Krisenbegriffs bezeichnet werden. Das ICD-10 definiert Traumata dabei als „kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden“ (WHO 1994, S. 124). Das DSM-5 bezeichnet hingegen als Trauma die (tatsächliche oder drohende) Konfrontation mit Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt (APA 2013). Dabei kann die Konfrontation mit diesen Ereignissen nicht nur durch direkte Erfahrung stattfinden, sondern auch durch persönliche Zeugenschaft oder durch die Information, dass nahe Angehörige von Tod, Verletzung oder sexueller Gewalt betroffen waren. Als Sonderfall nennt DSM-5 schließlich auch die wiederholte Konfrontation mit aversiven Details traumatischer Erlebnisse bei anderen. Obwohl sich die Definitionen nach ICD und DSM in Details unterscheiden, gibt es in zwei zentralen Punkten eine deutliche Übereinstimmung. Zum einen wird deutlich, dass die wissenschaftliche und klinische Traumadefinition von umgangssprachlichen Verwendungen des Begriffs abzugrenzen ist. So sind belastende Lebensereignisse, wie z. B. Trennung der Eltern, Arbeitsplatzverlust, Mobbing oder Trennung der eigenen Partnerbeziehung, eindeutig nicht als Traumata zu bezeichnen. Typische traumatische Erlebnisse, die die ICD- und DSM-Definitionen erfüllen, sind demgegenüber z. B. Unfälle, Vergewaltigungen, sexuelle oder körperliche Misshandlung in der Kindheit, kriminelle Gewalt, Naturkatastrophen oder Kriegserlebnisse. Zweitens wird deutlich, dass mit dem Begriff Trauma das auslösende Ereignis bezeichnet wird, nicht jedoch die Reaktion des Individuums auf das Ereignis. Auch wenn die oben zitierte Definition im ICD-10 eine gleichförmige Reaktion auf traumatische Erlebnisse nahelegen könnte, zeigt die empirische Literatur eine sehr große Variationsbreite individueller Reaktionen auf Traumata: Während die Mehrzahl von Traumaüberlebenden in der Regel langfristig ohne psychische Traumafolgen bleibt, entwickelt eine Subgruppe Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) (McFarlane 2000). Traumatische Erlebnisse können jedoch auch zu einer Vielzahl anderer Störungen führen, u. a. affektive Störungen, Angststörungen, Abhängigkeitserkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen (Brady et al. 2000; McLaughlin et al. 2010).

Krisenintervention und Traumatherapie

Aus der bisherigen Darstellung wird deutlich, dass die Begriffe Krise und Trauma sich auf sehr heterogene Phänomene beziehen, und zwar sowohl in Bezug auf die auslösenden Ereignisse als auch in Bezug auf die psychischen Belastungssymptome, die in Reaktion auf diese Auslöser auftreten können. Es kann daher nicht überraschen, dass auch die Interventionen, die zur Bewältigung von Krisen und/oder Traumata eingesetzt werden, eine sehr heterogene Gruppe bilden.
Abb. 1 stellt eine schematische Übersicht vor, welche den Beitrag dieses Kapitels in den Gesamtkontext der Krisenintervention und Traumatherapie einordnet. Im Folgenden geben wir zunächst einen Überblick über allgemeine Modelle und Heuristiken zur Krisenintervention als übergeordnetes Konzept (Abschn. 3). Der Schwerpunkt des Kapitels liegt dann auf der Darstellung von Interventionen, die zur Prävention oder Therapie von Psychopathologie nach traumatischen Erlebnissen eingesetzt werden. Abschn. 4 beschäftigt sich mit Frühinterventionen in der Akutphase eines Traumas mit dem Ziel der Prävention langfristiger psychischer Traumafolgen. Danach folgt eine Darstellung psychotherapeutischer Interventionen zur Behandlung chronischer Traumafolgestörungen (Abschn. 5). Das Kapitel schließt mit einer Betrachtung der spezifischen Herausforderungen, die Krisenintervention an professionelle Helfer stellt (Abschn. 6).

Krisenintervention

Da es sich bei einer manifesten Krise um eine akute Zuspitzung mit vielfältigen Symptomen handelt, ist ein pragmatisch-flexibles Vorgehen notwendig, bei dem zuerst die Entlastung des Betroffenen von den Folgen des aktuellen Krisenauslösers im Fokus steht. Nach einer ausführlichen Diagnostik – angepasst an den aktuellen Zustand des Betroffenen – entscheidet sich die weitere Indikation hinsichtlich psychotherapeutischer bzw. medikamentöser Interventionen. Auch die Abklärung und klare Dokumentation von akuter Suizidalität ist in diesem Zusammenhang ein notwendiger Schritt und schützt nicht nur den Betroffenen, sondern auch den Behandler.
In der Literatur werden zahlreiche therapeutische Handlungsmodelle für die Begleitung von Menschen in Krisen vorgeschlagen (vgl. Ortiz-Müller et al. 2010; Rupp 2010). Dabei erfreut sich das auf einem Vorschlag von Schnyder (1993) aufbauende Stufenmodell großer Beliebtheit.
Stufenmodell der Krisenintervention nach Schnyder (1993)
1.
Kontakt herstellen
  • Begrüßung
  • Klären des Behandlungssettings
  • Eine erste emotionale Entlastung herbeiführen
 
2.
Problemanalyse
  • Anamnese, Krisenauslöser und -hintergrund
  • Ressourcen, Bewältigungsmöglichkeiten und -strategien
 
3.
Problemdefinition
  • Möglichst konkrete Beschreibung (Eingrenzung) der Krise
 
4.
Zieldefinition
  • Möglichst konkrete Beschreibung des angestrebten Zielzustands
 
5.
Problembearbeitung
  • Anwendung von Kriseninterventionstechniken
  • Alltagstransfer
  • Ggf. juristische/sozialarbeiterische Kompetenzen
 
6.
Termination
  • Ablösung vom Behandler
  • Rückfallprophylaxe
 
7.
Follow-up
  • Alltagstauglichkeit der vom Betroffenen erlernten Strategien
  • Indikation für eine Psychotherapie gegeben?
 
Das von Sonneck (2000) entwickelte BELLA-Konzept fasst in kompakter Weise das allgemeine Interventionskonzept zusammen.
BELLA-Konzept (Sonneck 2000)
  • Beziehung aufbauen
  • Erfassen der Situation
  • Linderung von Symptomen
  • Leute einbeziehen, die unterstützen
  • Ansatz zur Problembewältigung
Bei der Interventionsplanung sind gerade wegen der oftmals vorliegenden Komplexität der Krise und ihrer Auswirkungen eine Reihe formale Fehlerquellen zu beachten (s. Arolt et al. 2011).
Fehlerquellen bei der Planung von Krisenintervention
  • Keine diagnostische Erhebung von akuten, in der Lebensgeschichte des Hilfesuchenden weiter zurückliegenden Krisen.
  • Auslöser und Beschwerden können auf eine Art und Weise dem Behandler angeboten werden, dass bei diesem der Eindruck entsteht, es gäbe gar keine Problembereiche, bzw. diese hätten Bagatellcharakter.
  • Temporäre Unterbrechungen der Betreuung (z. B. Urlaub, Erkrankung) können zu einer erneuten Krise/krisenhaften Zuspitzung mit Exazerbation der Symptomatik führen.
  • Ein zu schnelles Hinlenken seitens des Therapeuten von den krisenhaften Momenten zu potentiellen Lösungen (oft aus der eigenen Hilflosigkeit/Angst motiviert), kann den Betroffenen dazu verleiten, seine Beschwerden „verteidigen“ zu müssen und dadurch noch mehr an ihnen festzuhalten.
  • Menschen in Krisen können sich gegenüber dem Therapeuten/Helfer oft provokant und abweisend verhalten, so dass dieser sich ggf. eingeladen fühlt, sich zu wehren und den Kontakt womöglich zu unterbrechen (sog. „Ausagieren“).
Neben diesen allgemeinen Modellen zur akuten Krisenintervention hängt die genaue Ausgestaltung von Diagnostik und Intervention in Reaktion auf akute Krisen von dem Auslöser, den individuellen Reaktionen des/der Betroffenen sowie den Kontextfaktoren ab. Für eine genauere Darstellung spezifischer psychiatrischer Krisensituationen verweisen wir an dieser Stelle aus Platzgründen auf die entsprechenden spezialisierten Kapitel dieses Handbuchs, z. B. Kap. Delir, Kap. Störungen durch Alkohol, Kap. Drogen- und Medikamentenabhängigkeit, Kap. Schizophrenie und Schizoaffektive Störungen, Kap. Dissoziative Störungen, Kap. Suizidalität und Kap. Aggression und Gewalt. Darüber hinaus bietet Kap. Notfallpsychiatrie eine umfassende Darstellung psychiatrischen Krisenmanagements.

Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen

In dem verbleibenden Teil dieses Kapitels wenden wir uns einer speziellen Form der Krisenintervention zu und zwar Interventionen im Kontext traumatischer Ereignisse. Dabei sollen zunächst in diesem Abschnitt Frühinterventionen nach traumatischen Ereignissen dargestellt werden, die in der akuten peritraumatischen Phase und/oder den ersten Tagen oder Wochen nach einem Trauma ansetzen. Im Zentrum dieser Ansätze steht die Förderung einer Rückkehr zur Normalität und die Prävention und/oder Abmilderung psychosozialer Folgeschäden. Davon können therapeutische Interventionen zur Behandlung bereits ausgebildeter Traumafolgestörungen abgegrenzt werden, die in Abschn. 5 behandelt werden.

Grundlegende Prinzipien der Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen

Ein systematischer Überblick über Ansätze zur Frühintervention nach Traumata ist durch eine sehr uneinheitliche Terminologie in der Fachliteratur erschwert. Zugehörige Begriffe sind zum Beispiel psychische Erste Hilfe, psychosoziale Notfallversorgung, notfallpsychologische Maßnahme, Frühintervention, psychologische Nachbereitung oder auch Debriefing. Unabhängig von der verwendeten Terminologie können verschiedene Interventionsarten und -ansätze jedoch auf den folgenden Dimensionen unterschieden werden (vgl. BBK 2012; Krüsmann und Müller-Cyran 2005):
  • zeitliche Nähe zum Trauma (erste Stunden, erste Tage, Wochen/Monate),
  • Anbieter der Intervention (z. B. Einsatzkräfte, geschulte Ersthelfer, Psychotherapeuten),
  • Anzahl der Betroffenen (Einzelpersonen, kleinere Gruppen von Betroffenen, Großschadensereignisse mit größeren Populationen),
  • Art und Dauer der Interventionen (z. B. Diagnostik, psychosoziale Unterstützung, praktische Hilfen, psychotherapeutische Interventionen).
Verschiedene Autoren haben darauf hingewiesen, dass die Datenlage zur Wirksamkeit von Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen unbefriedigend ist (z. B. Bisson 2014; Hobfoll et al. 2007). Vor allem für sehr frühe Akutinterventionen in den ersten Stunden oder Tagen nach einem Trauma liegen bisher keine evidenzbasierten Programme vor. Dennoch gibt es einen breiten professionellen und gesellschaftlichen Konsens, dass psychosoziale Frühintervention stattfinden und entsprechende Strukturen etabliert werden sollten (Bisson et al. 2010). Im Folgenden sollen zunächst allgemeine Prinzipien und Empfehlungen der Frühintervention dargestellt werden.
Hobfoll et al. (2007) schlagen vor dem Hintergrund einer Sichtung der theoretischen und empirischen Literatur zu Risikofaktoren für die Entwicklung von Traumafolgestörungen sowie Maßnahmen zur Beeinflussung dieser Faktoren fünf evidenzbasierte Prinzipien für Frühinterventionen nach traumatischen Erlebnissen vor.
Fünf Prinzipien der Frühintervention nach Hobfoll et al. (2007)
1.
Förderung eines Gefühls von Sicherheit
 
2.
Beruhigung und Stressreduktion
 
3.
Förderung von Selbstwirksamkeit und kollektiver Wirksamkeit
 
4.
Förderung von Verbundenheit
 
5.
Förderung von Hoffnung
 
Diese Prinzipien geben eine Zielrichtung für psychosoziale Interventionen vor, es lassen sich daraus jedoch keine direkten Handlungsempfehlungen für spezifische Maßnahmen ableiten. In den letzten Jahren sind aber auf verschiedenen nationalen und internationalen Ebenen durch Konsensusprozesse unter Einbezug einschlägiger Experten Leitlinien mit spezifischeren Vorschlägen zur Gestaltung der psychosozialen Frühintervention nach Traumata und/oder Großschadensereignissen entstanden (BBK 2012; Bisson et al. 2010; IASC 2007).
So wurden in dem von der EU geförderten European Network for Traumatic Stress Projekt (TENTS-) in einem drei stufigen Delphi-Verfahren unter Einbezug von 106 Experten Leitlinien mit insgesamt 80 Empfehlungen für die psychosoziale Nachsorge entwickelt (Bisson et al. 2010).
Zentrale Empfehlungen der TENTS Guidelines (Auswahl; vgl. Bisson et al. 2010)
  • Einrichtung regionaler Planungsgruppen für psychosoziale Nachsorge nach Katastrophen
  • Entwicklung regionaler Leitlinien für die psychosoziale Versorgung („psychosocial care plan“)
  • Formale Ausbildung und kontinuierliche Supervision für alle Hilfeleister
  • Psychosoziale Interventionen sollen ein Gefühl der Sicherheit vermitteln, Selbstwirksamkeit und kollektive Wirksamkeit, Verbundenheit, Ruhe und Hoffnung stärken
  • Interventionen sollen generelle Unterstützung, Zugang zu sozialer Unterstützung, materielle und psychologische Unterstützung bereitstellen
  • Keine formale Frühintervention für alle Betroffenen (z. B. individuelles psychologisches Debriefing)
  • Ziel, die wichtigsten Ressourcen zur Unterstützung für den/die jeweiligen Betroffenen zu identifizieren (z. B. Familie, Gemeinschaft, Schule, Freunde, etc.)
  • Einrichtung eines zentralen psychosozialen Anlaufpunkts („one-stop shop“), an dem verschiedene Hilfsangebote angesiedelt sind
  • Betroffene mit psychosozialen Schwierigkeiten sollen spezifische Diagnostik durch eine ausgebildete Fachperson erhalten, bevor sie spezifische Interventionen erhalten
  • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie sollte für Betroffene mit akuter Belastungsstörung oder posttraumatischer Belastungsstörung zur Verfügung stehen

Spezifische Ansätze und Interventionsstrategien

Psychosoziale Notfallversorgung

Psychosoziale Frühinterventionen nach Großschadensereignissen erfordern ein hohes Ausmaß an Koordination und Planung. In verschiedenen Ländern sind in den letzten Jahren Strukturen der psychosozialen Notfallversorgung (PSNV) entstanden. So wurden in einem vom Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) koordinierten Konsensusprozess für Deutschland Qualitätsstandards und Leitlinien für die psychosoziale Notfallversorgung formuliert (BBK 2012). Diese beinhalten nicht nur Hinweise für Interventionen durch psychotherapeutisch geschultes Personal, sondern ebenso Empfehlungen für psychische Erste Hilfe durch Einsatzkräfte, strukturelle Maßnahmen zur Koordination von Frühintervention und Hinweise für die Ausbildung und Begleitung von Fachpersonal. Für Beispiele zu Möglichkeiten einer konkreten Ausgestaltung dieser Leitlinien sei auf die Darstellung von Krüsmann und Müller-Cyran (2005) verwiesen.

Psychologisches Debriefing

Psychologisches Debriefing hat seinen Ursprung im Kontext berufsbedingter Traumatisierung, z. B. bei Soldaten oder zivilen Einsatzkräften. Beim Critical Incident Stress Debriefing (CISD) (Mitchell 1983) werden im Gruppensetting nach einem strukturierten und standardisierten Vorgehen in der Regel sechs Phasen der Auseinandersetzung mit belastenden Einsätzen durchlaufen. Diese beinhalten den Austausch über die emotionalen und kognitiven Reaktionen der Betroffenen auf das Erlebnis, was zur Belastungsreduktion bei den Teilnehmern führen soll. Zudem spielt die Informationsvermittlung eine wichtige Rolle, mit dem Ziel einer kognitiven Reorganisation, der Reduktion von Fehlinterpretationen sowie der Förderung von Bewältigungsstrategien. Empirische Studien zur Evaluation des Debriefing im Gruppenkontext zeigen zum einen eine hohe Akzeptanz dieser Intervention unter Teilnehmern (Krüsmann und Müller-Cyran 2005). Auf der anderen Seite konnte jedoch in kontrollierten Studien bisher keine Wirksamkeit im Sinne einer Prävention langfristiger psychischer Traumafolgen nachgewiesen werden (Mitte et al. 2005).
Das Debriefing wurde ebenfalls als Intervention für Einzelpersonen nach Traumata (z. B. Unfällen, Gewaltverbrechen) adaptiert und in mehreren randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Auch hier zeigen metaanalytische Untersuchungen keine präventive Wirkung von Debriefing (Bisson 2003; van Emmerik et al. 2002). Da in einzelnen randomisierten kontrollierten Studien sogar schädliche Effekte des Debriefing nachgewiesen wurden (z. B. Mayou et al. 2000), wird von Single-Session-Debriefing für Einzelpersonen nach traumatischen Erlebnissen in den meisten Leitlinien mittlerweile abgeraten (vgl. Bisson et al. 2010).

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühintervention für Betroffene mit Frühsymptomen

Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) ist ein bewährtes Verfahren zur Behandlung der chronischen PTBS (vgl. Abschn. 5.1.2). Verschiedene Autoren haben Varianten dieser Behandlungsansätze für den Bereich der Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen entwickelt. Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zeigen übereinstimmend eine sehr gute Wirksamkeit dieser Interventionen in der Prävention von posttraumatischen Belastungsstörungen und anderer psychischer Traumafolgen (z. B. Bryant et al. 1998; Ehlers et al. 2003; Foa et al. 1995). Diese Ansätze unterscheiden sich in zwei zentralen Aspekten von dem oben dargestellten Debriefing. Zum einen werden diese Interventionen typischerweise nicht allen Traumaüberlebenden angeboten, sondern lediglich der Subgruppe von Betroffenen, die bereits kurz nach dem Trauma Symptome berichten. Zum zweiten bestehen diese Interventionen nicht aus einer Einzelsitzung, sondern umfassen üblicherweise 5–10 Sitzungen.

Screen-und-Treat-Ansätze

Da für Debriefing als Intervention für unausgelesene Gruppen von Traumaüberlebenden bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte, eine zu späterem Zeitpunkt einsetzende Frühintervention für Betroffene mit hoher Belastung sich jedoch als wirksam gezeigt hat, liegt die Implementierung von Programmen nahe, die eine frühe Identifikation von Risikopersonen erlauben und diese nach einer Monitoringphase („watchful waiting“) zeitnah einer Frühintervention zuführen. Ein solches, auch Screen-and-Treat genanntes Vorgehen wird in verschiedenen Leitlinien empfohlen (Bisson et al. 2010; NICE 2005). Erste Studien zur Evaluation eines solchen Vorgehens nach individuellen traumatischen Erlebnissen (O'Donnell et al. 2012) bzw. einem Terroranschlag (Brewin et al. 2008) zeigen vielversprechende Ergebnisse.
Zusammenfassung Frühintervention nach Traumata
  • Mehrere Sitzungen umfassende TF-KVT ist eine evidenzbasierte Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen.
  • Screen-and-Treat-Modelle zeigen in empirischen Studien erste vielversprechende Ergebnisse.
  • Von psychologischem Debriefing im Einzelsetting wird aufgrund einer negativen Befundlage abgeraten.
  • Zu Frühinterventionen in der Akutphase nach Traumata und Großschadensfällen liegen kaum empirische Wirksamkeitsnachweise vor. Orientierung bieten jedoch sorgfältig entwickelte und auf Expertenurteilen basierende nationale (BBK 2012) sowie internationale (TENTS, Bisson et al. 2010) Leitlinien.

Behandlung chronischer Traumafolgestörungen

Von allen in diesem Kapitel dargestellten Interventionen ist die Behandlung chronischer Traumafolgestörungen mit Abstand am besten empirisch untersucht. Eingangs sind zunächst ein paar Worte zum Begriff der Traumatherapie angebracht. Dieser Begriff ist im deutschsprachigen Raum weit verbreitet und im Grunde ein deutsches Spezifikum, für welches äquivalente Begriffe in der internationalen Fachliteratur weitgehend fehlen. Gegen seine weitere Verwendung spricht jedoch aus unserer Sicht, dass der Begriff in mehrerer Hinsicht unpräzise ist. Zum einen geht es bei den bezeichneten Interventionen selbstverständlich nicht um die Behandlung des auslösenden Ereignisses, des Traumas, sondern um die Behandlung der psychischen Traumafolgen. Diese können jedoch sehr unterschiedlicher Natur sein, da traumatische Erlebnisse, wie bereits dargestellt, ein unspezifischer Risikofaktor für vielfältige Formen psychischer Störungen sind. Zum zweiten leitet sich aus der Tatsache, dass traumatische Erlebnisse ein wichtiger ätiologischer Faktor für die Entwicklung einer psychischen Störung bei einem Patienten waren, keineswegs die Indikation für eine bestimmte Intervention ab. Die Indikation für eine traumafokussierte Behandlung ist stattdessen abhängig von der vorliegenden Symptomatik. Es erscheint daher zutreffender, Interventionen danach zu benennen, auf welche Zielsymptomatik diese abzielen (z. B. Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung).

Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung

Ergebnisse der Psychotherapieforschung.

Die Ergebnisse neuerer Metaanalysen zeigen, dass psychologische Behandlungen für die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sehr effektiv sind (Bisson et al. 2007; Bradley et al. 2005; Watts et al. 2013). So fanden Bradley et al. (2005) z. B. eine metaanalytisch aggregierte unkontrollierte Effektstärke von d = 1.43 (Prä- vs. Post-Therapie) sowie kontrollierte Effektstärken von d = 1.11 (aktive Behandlung vs. Wartelistenkontrollgruppe) bzw. d = 0.83 (aktive Behandlung vs. Kontrollgruppe mit unspezifischer supportiver Therapie). Zwei Interventionen weisen dabei zurzeit die beste empirische Evidenz auf, nämlich die traumafokussierten Varianten der kognitiven Verhaltenstherapie (TF-KVT) und das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Bisson et al. (2007) konnten in einer Metaanalyse zeigen, dass diese beiden Gruppen von Interventionen zu signifikant stärkeren Effekten führten als andere Behandlungsansätze, wobei es keine systematischen Unterschiede in der Effektivität zwischen diesen beiden Verfahren gab (vgl. auch Seidler und Wagner 2006).
Es erscheint plausibel, dass die Überlegenheit von TF-KVT und EMDR gegenüber anderen Behandlungen damit zu tun hat, dass beide Interventionsansätze traumafokussiert sind. Dies bedeutet, dass die Interventionen v. a. darauf ausgerichtet sind, die Traumaerinnerung und/oder traumabezogene Kognitionen zu bearbeiten. Die in der Metaanalyse von Bisson et al. (2007) herangezogenen Vergleichsbedingungen waren demgegenüber nicht traumafokussiert, sondern beinhalteten v. a. supportive Interventionen, Strategien zur Förderung von Angstbewältigung und/oder Problemlösung oder psychodynamisch orientierte Behandlungen. Der Befund, dass traumafokussierte Interventionen, die eine Auseinandersetzung mit der Traumaerinnerung fördern, die höchsten Effektstärken zeigen, passt zu den aktuellen theoretischen Modellen der PTBS, die ihrerseits die Rolle von Gedächtnisprozessen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der PTBS betonen (für einen Überblick s. Ehlers et al. 2012). Die Notwendigkeit der Verarbeitung der Traumaerinnerung wird auch in internationalen Therapieleitlinien betont, so z. B. den britischen NICE-Guidelines (NICE 2005), der australischen NHMRC-Guideline (ACPMH 2007) sowie der deutschen AWMF-Leitlinie (Flatten et al. 2011).
Neben rein traumafokussierten und rein stabilisierenden Interventionen ist noch eine dritte Gruppe von Therapieprogrammen für die PTBS zu nennen, die zunächst stabilisierende Techniken (z. B. Skills-Training) als Vorbereitung auf eine spätere traumafokussierte Therapie einsetzen. Dieses Vorgehen wurde bereits von Herman (1992a) als sogenannte phasenbasierte Behandlung vorgeschlagen. Die Frage, ob Stabilisierung vor der Traumakonfrontation hilfreich oder gar notwendig ist, wird v. a. in der deutschsprachigen Literatur z. T. kontrovers diskutiert (z. B. Neuner 2008; Reddemann 2003). Die aktuelle empirische Evidenz deutet darauf hin, dass extreme Positionen zu dieser Frage nicht haltbar sind. So zeigt sich zum einen, dass traumafokussierte Interventionen ohne vorherige Stabilisierung eine sehr gute Wirksamkeit zeigen (Bisson et al. 2007; Ehring et al. 2014; Powers et al. 2010), Stabilisierung daher keine notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche oder sichere traumafokussierte Behandlung darstellt. Zum anderen gibt es erste Hinweise aus randomisierten kontrollierten Studien, dass phasenbasierte Behandlungen, bestehend aus einer skillsbasierten ersten Phase sowie einer traumafokussierten zweiten Phase, einer reinen traumafokussierter Therapie überlegen sind (Bryant et al. 2013; Cloitre et al. 2010).
Zusätzlich zum Nachweis der Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen („efficacy“) ist für die Beurteilung von Behandlungsansätzen von zentraler Bedeutung, ob diese auch unter klinischen Routinebedingungen eine vergleichbare Wirksamkeit zeigen („effectiveness“). Ergebnisse der Effectiveness-Forschung zur PTBS sprechen für eine gute Übertragbarkeit evidenzbasierter traumafokussierter Verfahren in die klinische Praxis (Ehring et al. 2014; Foa et al. 2005; Gillespie et al. 2002). Einschränkend ist jedoch festzuhalten, dass die absolute Zahl der Studien in diesem Bereich noch sehr gering ist.
Zusammenfassung Ergebnisse der Therapieforschung zur PTBS
  • Traumafokussierte Behandlungen (v. a. TF-KVT und EMDR) sind nach dem aktuellen Stand der Therapieforschung die Behandlung erster Wahl für PTBS.
  • Rein stabilisierende Interventionen zeigen nur eine geringe Wirksamkeit und können daher trotz ihrer weiten Verbreitung in der klinischen Praxis aktuell nicht als Behandlung erster Wahl empfohlen werden.
  • Es gibt erste Hinweise darauf, dass phasenbasierte Varianten der TF-KVT der reinen expositionsbasierten Therapie überlegen sein könnten.
Im Folgenden sollen nun wichtigen Gruppen von PTBS-Behandlungen genauer dargestellt werden.

Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie

Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) ist das am besten untersuchte Verfahren in der Behandlung der PTBS und hat in einer Vielzahl kontrollierter Studien eine sehr gute Effektivität gezeigt (Bisson et al. 2007). Dabei können grob drei Untergruppen der TF-KVT unterschieden werden.
Die erste Gruppe umfasst Therapieprogramme mit einem Schwerpunkt auf Expositionsverfahren. Ein wichtiger Vertreter dieser Gruppe ist die von Foa et al. entwickelte prolongierte Exposition (PE) (Foa et al. 2014; Powers et al. 2010). Die imaginative Exposition (Konfrontation) mit der Erinnerung an das Trauma ist die zentrale Intervention dieses Therapieansatzes. Dies wird in der Regel mit der Exposition in vivo zum Abbau der Vermeidung von traumabezogenen Situationen kombiniert.
Grundprinzip der imaginativen Exposition
  • Konfrontation mit dem Trauma in der Vorstellung, mit geschlossenen Augen
  • Beschreibung des Erlebnisses im Präsens und der 1. Person Singular („So, als geschehe es in diesem Augenblick“)
  • Einbeziehung aller Aspekte des Traumas sowie der eigenen Reaktion darauf, d. h. objektives Geschehen, Sinneseindrücke, Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen, Verhalten
  • Verhinderung von Vermeidung und Sicherheitsverhalten
  • Therapeut erfragt wiederholt den Grad der Belastung (Skala: 0–100)
  • Therapeut ermutigt und unterstützt die Patientin während der Exposition
  • Tägliche Hausaufgabe: Audioaufnahme der Sitzung anhören
Zu der Gruppe der expositionsorientierten TF-KVT können auch neuere Varianten gezählt werden, in denen die Auseinandersetzung mit der Traumaerinnerung auf narrativer Ebene stattfindet (z. B. internetgestützte Therapie: Lange et al. 2003; narrative Expositionstherapie: Schauer et al. 2011) oder unter Zuhilfenahme von virtueller Realität (Rothbaum et al. 2010).
Eine zweite Gruppe innerhalb der TF-KVT umfasst Verfahren mit einem Fokus auf kognitiven Interventionen. Dazu gehören die kognitive Therapie nach Ehlers und Clark (Ehlers 1999; Ehlers et al. 2005) sowie die kognitive Verarbeitungstherapie nach Resick und Kolleginnen (König et al. 2012; Resick und Schnicke 1993). Im Unterschied zu den oben beschriebenen Varianten der TF-KVT umfasst diese Gruppe von Interventionen lediglich eine sehr geringe Dosis an expositionsbasierten Interventionen. Stattdessen liegt der Schwerpunkt zum einen auf traditionellen Methoden der kognitiven Umstrukturierung sowie zum anderen auf speziellen kognitiven Strategien zur Veränderung des Traumagedächtnisses (z. B. Imagination zur Aktualisierung des Traumagedächtnisses, Stimulusdiskrimination). Als neuere Variante der kognitiven Behandlungsansätze für PTBS kann ebenfalls das Imagery Rescripting (IR) gelten, das die Veränderung traumabezogener Bewertungen und Schemata durch imaginatives Überschreiben zum Ziel hat (Arntz 2012; Schmucker und Köster 2014). Neben Therapieprogrammen, die eindeutig der ersten oder zweiten Gruppe zuzuordnen sind, sind in der Literatur ebenfalls Interventionen beschrieben, die sowohl expositionsbasierte als auch kognitive Interventionen zu ungefähr gleichen Anteilen beinhalten (z. B. Maercker et al. 2006; Marks et al. 1998).
Die dritte Gruppe der TF-KVT-Programme für PTBS umfassen phasenbasierte Behandlungen, bei denen der traumafokussierten Behandlung eine vorbereitende Phase vorgeschaltet ist. Ein Beispiel ist das von Cloitre et al. (2014) entwickelte STAIR/NT-Modell. In der ersten Phase dieser Therapie liegt der Fokus auf der Förderung von Emotionsregulation sowie interpersonellen Fertigkeiten (STAIR = Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation). In der zweiten Therapiephase steht imaginative Exposition im Vordergrund (NT = Narrative Therapy). Ein im deutschsprachigen Raum entwickeltes phasenbasiertes Vorgehen ist darüber hinaus die dialektische Verhaltenstherapie für PTBS (DBT-PTSD; Bohus et al. 2013).

Nichttraumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie

In der internationalen Literatur wurden neben den bereits beschriebenen traumafokussierten Varianten der KVT ebenfalls nichttraumafokussierte Programme beschrieben und validiert, die Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie mit einem rein gegenwartsbezogenen Fokus einsetzen. Ziel dieser Programme ist es, den Patientinnen und Patienten bei der Bewältigung von posttraumatischen Symptomen und der Verbesserung der Lebensqualität zu helfen. Beispiele sind das von Zlotnick et al. (1997) entwickelte Gruppentraining zur Förderung von Emotionsregulation oder das Stressimpfungstraining nach Foa et al. (1999). Diese Verfahren sind im deutschen Sprachraum allerdings kaum verbreitet. Als nichttraumafokussierte Verfahren sind sie außerdem als Therapie erster Wahl nicht zu empfehlen.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

EMDR ist ein traumafokussiertes Verfahren, das von Shapiro (1989, 2001) zur Behandlung belastender Lebensereignisse und Traumata entwickelt wurde (vgl. Kap. EMDR). Die Behandlung besteht aus 8 Phasen, wobei in der Regel die 4. Phase als EMDR im engeren Sinne bezeichnet wird. In dieser Phase der Neuverarbeitung konfrontiert der Patient sich mit einem vorher identifizierten Ausgangsbild, das den schlimmsten Moment des Ereignisses repräsentiert, sowie einer dazu passenden negativen Kognition und einer belastenden Körperempfindung. Gleichzeitig führt der Patient rhythmische horizontale Augenbewegungen durch, in der Regel, indem er der Hand des Therapeuten mit den Augen folgt. Es werden so viele Stimulierungsserien durchgeführt, bis die Belastung des Patienten beseitigt bzw. zumindest stark reduziert ist.
EMDR-Phasen
  • Phase 1: Erhebung der Vorgeschichte und Behandlungsplanung
  • Phase 2: Stabilisierung und Vorbereitung auf EMDR
  • Phase 3: Einschätzung der belastenden Ausgangssituation
  • Phase 4: Neuverarbeitung mit äußerer Stimulierung
  • Phase 5: Verankerung
  • Phase 6: Körpertest
  • Phase 7: Abschluss der Sitzung
  • Phase 8: Nachbefragung in einer späteren Sitzung
Die Effektivität dieses Basisvorgehens des EMDR konnte in einer Vielzahl an Studien nachgewiesen werden (Bisson et al. 2007). Demgegenüber wurden verschiedene Weiterentwicklungen und Ergänzungen des Standardvorgehens, z. B. das Ressource Development and Installation (Korn und Leeds 2002) oder der Einsatz von EMDR bei anderen Traumafolgestörungen, bisher noch kaum untersucht. Obwohl in der Praxis häufig auch andere Formen der bilateralen Stimulation (z. B. durch auditive oder taktile Stimuli) verwendet werden, weisen neuere Studienergebnisse daraufhin, dass diese möglicherweise der Basisvariante mit horizontalen Augenbewegungen in ihrer Wirksamkeit unterlegen sind (van den Hout et al. 2011).

Psychodynamische Ansätze

Es existiert eine Reihe von Behandlungsprogrammen für die PTBS auf psychodynamischer Grundlage. Dazu gehören z. B. die integrative psychodynamische Psychotherapie nach Horowitz (2013) oder die im deutschsprachigen Raum weit verbreitete psychodynamisch-imaginative Traumatherapie (PITT) (Reddemann 2003). Die PITT folgt einem phasenbasierten Vorgehen (Herman 1992a), mit einem starken Fokus auf einer Stabilisierung der Patienten in der ersten Therapiephase. Das Ziel dieser Stabilisierungsphase „besteht allgemein darin, die Abwehr und die Kontrollmechanismen soweit zu stärken, dass eine ‚dosierte Erinnerung‛ möglich wird und die traumatische Erfahrung durchgearbeitet werden kann, ohne dass eine erneute traumatische Reizüberflutung zu befürchten ist“ (Reddemann 2013, S. 284). In der zweiten Therapiephase werden dann Strategien zur Traumaverarbeitung eingesetzt, wobei diese Phase nur bei einem Teil der Patienten erreicht wird (Lampe et al. 2008). Eine abschließende dritte Phase steht im Zeichen der Integration der traumatischen Erfahrung in die Lebensgeschichte. Kennzeichnend für die PITT ist der vielfältige Einsatz imaginativer Verfahren, v. a. auch in der Stabilisierungsphase, mit dem Ziel der Ressourcenaktivierung und des Aufbaus innerer Kraftquellen.
Trotz der weiten Verbreitung psychodynamischer Ansätze in der klinischen Praxis wurden psychodynamische Behandlungen der PTBS bisher kaum in randomisierten kontrollierten Therapiestudien untersucht. In internationalen Leitlinien werden sie daher auch nicht als Behandlung erster Wahl empfohlen (ACPMH 2007; Institute of Medicine 2008; NICE 2005).

Sonstige Verfahren

Die Therapieentwicklung und Psychotherapieforschung im Bereich der PTBS ist ein sehr dynamisches Feld, in dem neben den etablierten Verfahren viele Neuentwicklungen zu verzeichnen sind. Dazu gehören neuere humanistisch orientierte Verfahren wie die emotionsfokussierte Therapie (EFT) (Paivio et al. 2010) oder die dialogische Expositionstherapie auf gestalttherapeutischer Grundlage (Butollo et al. 2014) sowie eine Variante der interpersonellen Psychotherapie (IPT) (Markowitz et al. 2015). Bisher liegen zur Validierung dieser neueren Verfahren jedoch lediglich Einzelstudien vor.

Behandlung komplexer Traumafolgestörungen

Begriffsklärung

Ergebnisse epidemiologischer Studien zeigen, dass die PTBS selten isoliert auftritt. Bei den meisten PTBS-Patienten liegen stattdessen komorbide Störungen und Probleme vor (Kessler et al. 1995). Dies gilt auch für die Populationen der randomisierten kontrollierten Studien, auf deren Ergebnisse aktuelle Leitlinien und Therapieempfehlungen basieren. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen daher, dass TF-KVT und EMDR für PTBS auch bei Vorliegen komorbider Störungen effektiv sind. Dennoch wurde von verschiedenen Autoren darauf hingewiesen, dass zwei Gruppen von Traumaüberlebenden in der Psychotherapieforschung zur PTBS traditionell unterrepräsentiert sind, wobei beide Gruppen häufig auch als komplexe Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen bezeichnet werden.
Die erste Gruppe umfasst erwachsene Überlebende sexueller und/oder körperlicher Gewalt in der Kindheit, die typischerweise neben der Symptomatik einer PTBS zusätzlich eine Vielzahl komorbider Störungen und Probleme aufweisen (Briere et al. 2008). In diesem Zusammenhang wird auch von einer hohen Symptomkomplexität in Folge von Gewalterfahrungen in der Kindheit gesprochen. Häufige Probleme in dieser Population umfassen Probleme der Emotionswahrnehmung, -regulation und Impulskontrolle, selbstschädigendes Verhalten, Suizidalität, interpersonelle Probleme, dissoziative Symptome, Depressivität, Essstörungssymptome, sexuelle Funktionsstörungen, somatische Beschwerden und finanzielle sowie berufliche Probleme (Cloitre et al. 2009). Um die über die PTBS-Definition hinausgehende Symptomatik adäquater zu repräsentieren, wurden in der Vergangenheit verschiedene Vorschläge für die Diagnose einer komplexen PTBS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, DESNOS) vorgebracht (Herman 1992b; van der Kolk et al. 2005). Aufgrund einer unbefriedigenden Reliabilität und Validität dieser Diagnosevorschläge erfolgte aber bisher keine Aufnahme dieser Diagnose in das DSM (Resick et al. 2012). Für das in Vorbereitung befindliche ICD-11 ist jedoch die Einführung einer neuen Diagnose der komplexen PTBS geplant (Maercker et al. 2013).
Die zweite in der bisherigen Forschung unterrepräsentierte Gruppe besteht aus Traumaüberlebenden mit PTBS und schweren komorbiden Störungen, die traditionell als Kontraindikation für traumafokussierte Verfahren gesehen werden, z. B. Suchterkrankungen, bipolare Störungen oder Schizophrenie.

Behandlung der PTBS bei Patienten mit hoher Symptomkomplexität

In der Literatur werden sehr unterschiedliche Ansichten dazu vertreten, welche Interventionen für die Behandlung der PTBS bei Patientinnen und Patienten mit hoher Symptomkomplexität angezeigt sind. Ergebnisse einer neueren Metaanalyse zeigen, dass sich auch für diese Gruppe von Traumaüberlebenden traumafokussierte Interventionen als effektiver erweisen als nichttraumafokussierte Therapien (Ehring et al. 2014). Von der Anwendung rein stabilisierender Interventionen ist nach dem gegenwärtigen Stand der Therapieforschung daher auch bei dieser Gruppe von Patientinnen und Patienten abzuraten. Verschiedene Autoren schlagen jedoch vor, das Standardvorgehen auf die Besonderheiten dieser speziellen Population anzupassen. Dabei zeichnet sich v. a. in Bezug auf drei Aspekte ein Konsens ab (für eine Expertenbefragung der ISTSS zu diesem Thema, s. Cloitre et al. 2011). Erstens erscheint zur Verhinderung von Therapieabbrüchen eine gründliche Vorbereitung der Patientinnen mit hoher Symptomkomplexität auf die traumafokussierte Arbeit erforderlich. Erste Studien zu phasenbasierten Behandlungen mit einem Fokus auf der Vermittlung von Skills in der ersten Therapiephase zeigen gute Ergebnisse bei dieser Gruppe von Patientinnen (Bohus et al. 2013; Cloitre et al. 2014; Harned et al. 2014).
Zweitens erscheint die Modifikation des Vorgehens in der traumafokussierten Arbeit bei Patientinnen mit hoher Symptomkomplexität sinnvoll. In evidenzbasierten Programmen zur Behandlung von PTBS in dieser Population dominieren v. a. Behandlungen mit einem Fokus auf kognitiven Interventionen, wie z. B. die kognitive Verarbeitungstherapie (Chard 2005; Resick et al. 2003) oder neuerdings das Imagery Rescripting (Raabe et al. 2015) oder narrative Ansätze (Cloitre et al. 2010).
Drittens sind aufgrund der hohen Symptomkomplexität in dieser Patientengruppe nach der traumafokussierten Therapie häufig noch zusätzliche Interventionen zur Behandlung der komorbiden Symptomatik angezeigt.
Zusammenfassung Behandlung der PTBS bei hoher Symptomkomplexität
  • Auch bei hoher Symptomkomplexität stellen traumafokussierte Interventionen die Behandlung erster Wahl dar.
  • Vorgeschlagene Modifikationen des Standardvorgehens bei hoher Symptomkomplexität beinhalten:
    • ein phasenbasiertes Vorgehen auf KVT-Grundlage,
    • eine Modifikation der traumafokussierten Interventionen (z. B. Fokus auf kognitiven Interventionen),
    • zusätzliche Behandlungsmodule für komorbide Symptomatik im Anschluss an die PTBS-Behandlung.
  • Rein stabilisierende Interventionen sind wegen einer deutlich geringeren Wirksamkeit nicht zu empfehlen, trotz häufiger Verwendung in der klinischen Praxis.

Behandlung von Doppeldiagnosen

In den letzten Jahren ist ein zunehmendes Interesse an der Behandlung von PTBS bei gleichzeitigem Vorliegen schwerer komorbider Störungen zu verzeichnen. So existieren mittlerweile einige Therapieprogramme zur komorbiden Behandlung von PTBS und Sucht. Als das am besten untersuchte Programm kann hierbei das Programm „Sicherheit finden“ (Seeking Safety) gelten, eine nichttraumafokussierte Behandlung mit Schwerpunkt auf Angstmanagement, Skillstraining und kognitiver Therapie (Najavits 2008). In verschiedenen Studien konnte eine Wirksamkeit dieser Intervention sowohl für die PTBS als auch die Suchtsymptomatik gezeigt werden, allerdings scheinen die Effekte einer reinen Suchtbehandlung nicht überlegen zu sein (van Dam et al. 2012). In den letzten Jahren wurde eine Reihe von integrierten Behandlungsprotokollen mit traumafoskussierten Elementen für die Doppeldiagnose PTBS und Sucht entwickelt; Ergebnisse zu diesen Programmen zeigen übereinstimmend im Vergleich zur reinen Suchtbehandlung eine bessere Wirksamkeit in der Reduktion der PTBS bei vergleichbarer Wirksamkeit in Bezug auf die Suchtsymptomatik (Mills et al. 2012; Sannibale et al. 2013; van Dam et al. 2013).
Eine weitere häufige und klinisch sehr bedeutsame Doppeldiagnose stellt die Komorbidität von PTBS und Schizophrenie dar. Auch für diese Doppeldiagnose wurden nichttraumafokussierte, d. h. stabilisierende Behandlungsprotokolle entwickelt, die in kontrollierten Therapiestudien jedoch lediglich moderate Effekte ergeben haben (Lu et al. 2009; Mueser et al. 2008). In einer neueren randomisierten kontrollierten Studie von van den Berg et al. (2015) konnte hingegen erstmalig gezeigt werden, dass die PTBS auch bei Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie durch EMDR und TF-KVT effektiv behandelt werden kann.

Behandlung anderer Traumafolgestörungen

Die PTBS ist lediglich eine von vielen psychischen Störungen, die in Reaktion auf traumatische Erlebnisse auftreten können. Andere Diagnosen, wie z. B. affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, dissoziative Störungen oder somatoforme Störungen, sind ebenfalls häufig (Green et al. 2010). In diesem Zusammenhang ist wichtig zu betonen, dass sich die Indikation für eine traumafokussierte Behandlung dabei nicht aus der Anamnese eines traumatischen Erlebnisses ableitet, sondern vielmehr aus der vorliegenden Symptomatik. Für die in den vorausgegangenen Abschnitten beschriebenen traumafokussierten Interventionen ist das Vorliegen der PTBS-Symptomatik die zentrale Indikation. Für die Behandlung anderer Störungen, die in Folge traumatischer Erlebnisse auftreten, werden in den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln dieses Fachbuchs evidenzbasierte Behandlungsansätze beschrieben.

Exkurs: Die Krise der Helfer

(Erst-)Helfer in Krisensituationen benötigen in der Konfrontation mit den auslösenden Krisenereignissen und mit der exazerbierten Symptomatik der Betroffenen selbst genügend Bewältigungsstrategien und Ressourcen. Gerade in der psychotherapeutischen Arbeit mit Menschen in Krisen ist es für die Helfer notwendig, auf interaktionelle „Fallen“ zu achten, die in der Folge oftmals mit z. T. extremen negativen Konsequenzen verbunden sein können (s. auch Butollo et al. 2002; Maragkos 2010).

Aktionismus

Das innerpsychische System von Menschen in Krisen zeichnet sich häufig durch den Umstand aus, dass es an „Momentum“ verliert. Während der psychisch stabile Mensch den Anforderungen und Aufforderungen seines Alltags etwas entgegen setzen kann, leidet der Mensch in Krisen unter diesen. Sein innerpsychisches System ist überfordert und im Extremfall kommt es zu dessen Stillstand.
In der psychotherapeutischen Situation kann es vorkommen, dass genau durch diesen Umstand das innerpsychische System des Therapeuten quasi die Funktion als Ersatzaggregat übernimmt. Das Ziel wäre nun, dem innerpsychischen System des Patienten gleichsam Starthilfe zu geben. Eine Möglichkeit, das in die Tat umzusetzen, liegt für den Therapeuten darin, durch seinen Aktionismus die Energie zuzufügen, die der Betroffene selbst nicht aufbringen kann. Aktionismus umfasst dabei eine ganze Reihe von direkten und indirekten Verhaltensweisen. Oft sind es Kleinigkeiten, wie bspw. dem Patienten zu „erlauben“, zu spät zu kommen, zu überziehen oder es mit formalen Vorgaben (bspw. Versicherungsstatus) nicht ernst zu nehmen. Der Aktionismus des Therapeuten ersetzt den fehlenden Antrieb des Patienten und zehrt damit am Energieniveau des Helfers.

Konfluenz

Konfluenz ist ein aus der Gestalttherapie stammendes Konzept und bezeichnet das Verwischen, bzw. Zusammenfließen von Grenzen – in diesem Fall der Grenze zwischen Therapeut und Krisenpatient. Der Therapeut ist vom krisenhaften Ereignis und/oder vom Ausmaß der dadurch beim Patienten entstandenen Anspannung so überwältigt, dass im Extremfall das Leid des Patienten zum Leid des Therapeuten wird. Dies zeigt sich u. a. darin, dass der Therapeut oft oder gar ständig an den Patienten denkt und ihn vielleicht sogar – metaphorisch gesprochen – mit nach Hause nimmt oder von ihm träumt. Dabei geht der Helfer über seine eigene (Leistungs-)Grenze hinaus und läuft Gefahr, sich nicht mehr vom Patienten und dem Geschehen distanzieren zu können.

Stellvertretende Schuld

Stellvertretende Schuld als potentielle Falle in der therapeutischen Arbeit mit Krisenpatienten ist eng mit dem Phänomen der Konfluenz verwandt. Durch eine ebenfalls vorliegende Vermischung der Grenzen fühlt sich der Therapeut (stellvertretend für den/die Täter) schuldig gegenüber dem Patienten und hat den Impuls, sich beim Patienten für das, was er erlebt hat, zu entschuldigen. Vielleicht hat er sogar den Impuls, für das Widerfahrene Wiedergutmachung leisten zu müssen. Dies kann sich zum Beispiel bei männlichen Therapeuten, die mit weiblichen Opfern sexualisierter Gewalt arbeiten, in aggressiven Phantasien gegenüber dem/den Tätern äußern. Dieses Phänomen stellt demnach den Spezialfall der Konfluenz dar.
Die Betreuung und Unterstützung von Menschen in Krisen bedarf demnach nicht nur einer qualifizierten Ausbildung, sondern auch in der Folge oftmals eine Gelegenheit zur eigenen Supervision – im extremsten Fall sogar einer psychotherapeutischen Betreuung.
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