Labormedizinische Diagnostik in der Psychiatrie

Die einzelnen Analyte des sog. „kleinen Blutbilds“ und des sog. „großen Blutbilds“ oder Differenzialblutbilds sind in Tab. 1 zusammengefasst. Das „kleine“ Blutbild dient dazu, sich einen grob orientierenden Überblick über die Situation der Blutzellen zu verschaffen; besonderes Augenmerk liegt hier auf den Erythrozyten und den mit ihnen assoziierten Parametern. Die Zählung der Leukozyten im „kleinen Blutbild“ spiegelt lediglich die Gesamtheit aller Immunzellen im peripheren Blut wider. Unter dem Begriff Leukozyten werden die Immunzellen des peripheren Blutes (z. B. Lymphozyten, Monozyten, polymorphkernige neutrophile Granulozyten) zusammengefasst. Sollen einzelne Immunzellpopulationen wie z. B. Granulozyten beurteilt werden, muss eine Zelldifferenzierung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf medikamenteninduzierte Agranulozytose muss also ein Differenzialblutbild angefordert werden, da die zusammenfassende Zählung der Leukozyten im „kleinen Blutbild“ nicht ausreicht (s. Abschn. 3).

Sinkt die Zahl der Leukozyten unter 4 G/l, spricht man von einer Leukopenie. Sinkt die Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 1,5 G/l, spricht man von einer Neutropenie. Bei einer sehr starken Verminderung < 0,5 G/l oder beim vollständigen Fehlen der neutrophilen Granulozyten spricht man von einer Agranulozytose.

Bei der Beurteilung des Differenzialblutbilds (Normalwerte in Tab. 2) ist es wichtig, zwischen absoluter und relativer Änderung zu unterscheiden. So kann bei (absolut betrachtet) normaler Lymphozytenzahl eine „relative Lymphozytose“ bestehen, wenn gleichzeitig eine Neutropenie vorliegt, sodass im Verhältnis zur Gesamtzahl der Leukozyten die Zahl der Leukozyten relativ erhöht erscheint. Bei mehr als 50 % Anteil spricht man von einer relativen Lymphozytose.

Das manuelle Differenzialblutbild aus EDTA-Blut dient der exakten morphologischen Differenzierung der Leukozyten (einschließlich Vorstufen und Aktivierungsformen) sowie zur morphologischen Beurteilung der Erythrozyten und Thrombozyten. Dies ist insbesondere bei der Beurteilung hämatologischer Erkrankungen wichtig und soll hier nicht weiter ausgeführt werden.

Wichtig zur allgemeinen Beurteilung des Hämostasepotenzials sind v. a. Globaltests wie der Quick-Test und die Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) (Bartels 2013) (Tab. 3).

Weiterführende Untersuchungen wie Thrombozytenfunktionstests (s. auch Abschn. 3.5, Absatz Gerinnungssystem) oder die Bestimmung von Gerinnungsinhibitoren und Thrombophilierisikofaktoren sollten von erfahrenen Internisten bzw. Hämostaseologen durchgeführt werden.

siehe Tab. 4.

Da die Referenzbereiche der einzelnen klinisch-chemischen Laborparameter teilweise methodenabhängig sind, wird hier auf die Zusammenstellung von Referenzbereichen verzichtet und auf die vom jeweiligen Labor angegebenen Bereiche verwiesen.

Die routinemäßige Untersuchung der Schilddrüsenparameter gehört zu den basalen labormedizinischen Untersuchungen, da sowohl bei Hypo- als auch bei Hyperthyreose bisweilen Symptome affektiver, gelegentlich auch psychotischer Störungen im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen oder eine bereits bestehende psychiatrische Symptomatik noch erheblich verschlechtert werden kann. Eine Hypothyreose führt oftmals zu chronischer Müdigkeit, erhöhtem Schlafbedürfnis, Verlangsamung bis hin zur Apathie, Gedächtnisstörungen, aber auch zu Agitation und paranoiden Symptomen („myxedema madness“). Eine Hyperthyreose kann klinisch insbesondere durch motorische Unruhe, Nervosität, Stimmungslabilität und Schlafstörungen auffallen (Bunevicius 2009; Thomas 2012a; Samuels 2014).

Wichtigster Parameter zur Überprüfung der Schilddrüsenfunktion ist das Thyreotropin (TSH), dessen alleinige (und damit kostensparende) Bestimmung in den meisten Fällen ausreichend ist. Ergänzend kann die Konzentration des freien T₄ (fT₄, „Thyroxin“, 3,5,4‘,5‘-Tetrajodthyronin) und eventuell auch des freien T₃ (fT₃, 3,5,3‘-Trijodthyronin) bestimmt werden. Auf die früher übliche Bestimmung des Thyreoglobulins (TBG) als Maß für die Proteinbindung kann verzichtet werden (Fisher 1996). Bei primärer Hypothyreose sind die Konzentrationen der freien Hormone erniedrigt und aufgrund des Rückkopplungsmechanismus ist die Konzentration des TSH erhöht. Bei primärer Hyperthyreose ist umgekehrt das TSH erniedrigt, da die Konzentrationen der freien Hormone erhöht sind. Bei latenten Störungen der Schilddrüsenstoffwechsellage sind die freien Hormone noch im Normalbereich, während das TSH bereits supprimiert bzw. erhöht ist.

Zur Klärung der Frage, ob eine klinisch noch nicht manifeste Störung des Regelkreises bei latenter Hypo- oder Hyperthyreose vorliegt, kann ein Thyroliberin(TRH)-Test (TRH: Thyreotropin-releasing-Hormon) durchgeführt werden. Vor allem im Übergangsbereich zwischen 0,1 und 0,3 mU/l bzw. 3,5 und 10 mU/l TSH erscheint die Durchführung einer TRH-Stimulation zum Nachweis einer latenten Funktionsstörung angebracht. Dabei wird 30 min nach der i.v. Gabe von 200 μg TRH Blut zur Bestimmung des TSH-Wertes entnommen (Keffer 1996).

Bei Anzeichen einer Hyperthyreose ist auch an eine Thyreotoxicosis factitia, also an eine übermäßige Einnahme von Schilddrüsenhormonen (in der Regel Thyroxin) zu denken (Spinas und Fischli 2011). Diese findet oftmals zur Gewichtsreduktion z. B. bei Anorexia nervosa Verwendung. Zusätzlich können bei allen Patienten, bei denen eine Phasenprophylaxe mit Lithiumionen durchgeführt wird, ein Hypo- und seltener auch ein Hyperthyreoidismus auftreten.

Bei Verdacht auf eine Autoimmunthyreopathie ist zunächst die Bestimmung der Autoantikörper gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) und gegen den TSH-Rezeptor (TRAK) indiziert.

Störungen der Geschlechtshormonsekretion können sowohl bei Frauen als auch bei Männern zu psychiatrischen Symptomen führen.

Das klimakterische Syndrom führt sehr häufig zu depressiver Verstimmung, Gereiztheit oder Schlafstörungen. Deshalb ist es wichtig, die grundlegende labormedizinische Diagnostik zu kennen. Vorwiegend ist der Östrogenmangel für die psychiatrische bzw. psychosomatische Symptomatik ursächlich. Wenn die Diagnose der Postmenopause nicht rein klinisch gestellt werden kann (Alter >50 Jahre, Ausbleiben der Regelblutung über mehr als sechs Monate), werden im Abstand von mindestens drei Monaten zwei Blutabnahmen zur Bestimmung der Konzentrationen von FSH (follikelstimulierendes Hormon) und Östradiol durchgeführt. Liegt die Serumkonzentration des FSH über 30 I.E./l und die Serumkonzentration des Östradiols unter 30 pg/ml, so gilt die Menopause als gesichert (Spinas und Fischli 2011).

Auf Störungen der Produktion der weiblichen Geschlechtshormone während des reproduktionsfähigen Alters wird hier nicht eingegangen, da die differenzierte Diagnostik von entsprechenden Spezialisten durchgeführt werden sollte.

Eine Überproduktion von Androgenen fällt üblicherweise bei Frauen früher auf als bei Männern. Die Bestimmung der Serumkonzentration der Androgenvorstufen DHEA bzw. DHEA-S sowie der Androgene Testosteron und Androstendion kann frühzeitig Hinweise auf einen androgenproduzierenden Tumor (Adenom oder Karzinom) der Nebenniere geben.

Die als Epithelkörperchen oder Nebenschilddrüse bezeichneten Glandulae parathyroideae bilden vorwiegend das Parathormon, das eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung der Kalziumhomöostase spielt. Vitamin D steht in einem engen funktionellen Zusammenhang mit der Produktion des Parathormons, da 1,25-Dihydroxycholecalciferol (Calcitriol, die aktive Form des Vitamin D) die Bildung von Parathormon hemmt. Umgekehrt stimuliert Parathormon die Produktion von Calcitriol. Beide – Parathormon und Calcitriol – heben die Kalziumkonzentration im Serum. Der gemeinsame Antagonist ist das in den C-Zellen der Schilddrüse gebildete Calcitonin, welches zu einer Senkung des Kalziumspiegels im Serum führt. Nach der Sekretion, die über den Serumkalziumspiegel reguliert wird, wird das Parathormon in Leber und Niere sehr rasch abgebaut, wodurch aktive und inaktive Hormonfragmente gebildet werden.

Aufgrund der zirkadianen Rhythmik der Parathormonfreisetzung sollte die Blutentnahme morgens bis 10:00 Uhr erfolgen (Thomas 2012c).

Zu einer Regulationsstörung der Epithelkörperchen und damit zum Hyperparathyreoidismus kommt es üblicherweise durch kleine Tumoren der Nebenschilddrüsen. Oft stehen zu Beginn der Erkrankung Symptome wie Abgeschlagenheit, Anorexie und depressive Verstimmung im Vordergrund, bevor sich erst langsam die klassischen Beschwerden des Hyperparathyreoidismus, die in alten Lehrbüchern mit „Stein-, Bein- und Magenpein“ zusammengefasst werden, klinisch manifest werden. Bei der Diagnostik des primären Hyperparathyreoidismus ist der Nachweis einer Hyperkalzämie in Kombination mit inadäquat erhöhter Serumkonzentration des Parathormons wegweisend. Bei tatsächlicher paraneoplastischer Hormonsynthese ist ein niedriges oder niedrig normales Parathormon zu erwarten (Spinas und Fischli 2011). Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist charakterisiert durch eine adäquat vermehrte Bildung von Parathormon, die durch eine länger anhaltende Hypokalzämie induziert wird. Ursachen sind häufig ein Mangel an Vitamin D oder eine chronische Niereninsuffizienz.

Eine Unterfunktion der Nebenschilddrüse (Hypoparathyreoidismus), die zu einer subkortikalen Demenz führen kann, ist nur durch sehr sensitive Nachweisverfahren des Parathormons direkt nachzuweisen. Begleitend werden Hypokalzämie und Hyperphosphatämie nachgewiesen (Spinas und Fischli 2011).

In den vergangenen Jahren wurde wiederholt ein Mangel an Vitamin D als Ursache für unterschiedliche psychiatrische (insbesondere affektive) Erkrankungen diskutiert. Da wie oben beschrieben Vitamin D in einem engen funktionellen Zusammenhang mit Parathormon steht, sollen die labormedizinischen Aspekte an dieser Stelle kurz beschrieben werden. Wie oben erwähnt, ist die biologisch aktive Form des Vitamin D das Calcitriol (1,25-Dihydroxycholecalciferol).

Eine Meningitis, also eine Entzündung der Pia mater und der Arachnoidea mater, kann durch Bakterien, Viren, Pilze oder auch Parasiten ausgelöst werden.

Bereits bevor das typische klinische Bild von AIDS auftritt, kann eine HIV-Enzephalopathie klinisch auffällig werden. Hierbei können unspezifische psychiatrische Symptome auftreten, die von Antriebsstörungen und depressiver Verstimmung bis hin zu psychotischer Symptomatik reichen können, wobei jedoch emotionale Verflachung, kognitive Störungen und psychomotorische Verlangsamung im Vordergrund stehen (Owe-Larsson et al. 2009). Der Ausschluss einer HIV-Infektion sollte deshalb bei unklarer Symptomatik in Erwägung gezogen werden.

Prinzipiell gibt es zwei Wege zum Nachweis einer HIV-Infektion: den Antikörpernachweis und den direkten Virusnachweis mit der Polymerasekettenreaktion (PCR). Bei Verdachtsmomenten für eine Infektion wird erst ein Immunoassay (ELISA bzw. ein entsprechender Test auf labormedizinischen Analyseautomaten) als Suchtest zum Nachweis der HIV-Antikörper durchgeführt. Es handelt sich um einen indirekten Nachweis, da nicht die Viren, sondern nur die Antikörper nachgewiesen werden, die im Rahmen einer Immunantwort des Körpers gebildet werden. Die HIV-spezifischen Antikörper sind nicht unmittelbar nach der Infektion vorhanden, sondern werden nach Exposition in einem Zeitraum von 4 Wochen bis 3 Monaten in ausreichender Menge gebildet. Um diese sog. diagnostische Lücke zu überbrücken, werden Suchtests verwendet, die neben den Anti-HIV-Antikörpern auch das HIV-1-spezifische p24-Antigen erfassen und daher als Kombinationssuchtests bezeichnet werden. Allerdings kann auch hier eine diagnostische Lücke entstehen, wenn das p24-Antigen nicht mehr, die Antikörper aber noch nicht nachweisbar sind. Deshalb ist bei klinischem Verdacht das Durchführen eines zweiten Suchtests nach etwa zwei Wochen Abstand empfohlen.

HIV-Suchtests haben eine extrem hohe Sensitivität, d. h. es kommen kaum falsch negative Ergebnisse vor. Um dies zu erreichen, wird auf eine hohe Spezifität verzichtet, was zu einer relativ hohen Rate an falsch positiven Testergebnissen führt. Deshalb muss jedem positiven HIV-Suchtest ein Bestätigungstest mit hoher Spezifität folgen. Dies ist üblicherweise ein Immunoblot. Aufgrund der Studienergebnisse kann man davon ausgehen, dass ein negatives Ergebnis eine Infektion, die länger als 3 Monate zurückliegt, praktisch ausschließt. Anti-HIV-Antikörper bleiben lebenslang nachweisbar, Antikörperverlaufskontrollen sind ohne klinische Relevanz.

Ein weiterer hochspezifischer und hochsensitiver Bestätigungstest ist die PCR zum Nachweis geringster Mengen von Virusgenom (RNS in Viruspartikeln oder integrierte DNS). Eine qualitative PCR dient als Bestätigung eines positiven Screeningtests und kann so die HIV-Infektion eindeutig sichern. Das Virusgenom ist bei frisch Infizierten zwar 1–2 Wochen früher nachweisbar als die Antikörper, aber ebenfalls nicht unmittelbar nach der Infektion.

Die Infektion mit dem Bakterium Borrelia burgdorferi ist die häufigste vektorvermittelte (von anderen Spezies übertragene) Infektionserkrankung der nördlichen Hemisphäre (Koedel et al. 2015). Bis zu 12 % der Infizierten entwickeln neurologische Symptome, die sog. Neuroborreliose. Die wichtigste Nachweismethode ist die Serologie, also die Bestimmung der erregerspezifischen Antikörper im Liquor. Üblicherweise wird zunächst ein ELISA-Test zum Screening durchgeführt. Ist dieser Test grenzwertig oder positiv, wird im Anschluss zur Bestätigung ein rekombinanter Immunoblot durchgeführt (Wildemann et al. 2006). Ein direkter Erregernachweis mittels PCR wird aufgrund der geringen Sensitivität nicht empfohlen.

Die Liquordiagnostik spielt auch hier eine zentrale Rolle (s. Abb. 1), da der serologische Nachweis einer abgelaufenen Borreliose im Blut viele Jahre nachweisbar ist, ohne dass daraus auf eine Neuroborreliose geschlossen werden kann. Bei einer kurzen Krankheitsdauer von nur wenigen Wochen kann der Nachweis der intrathekalen Antikörperproduktion in 10–30 % der Fälle noch negativ ausfallen, aber ab acht Wochen post infectionem ist der Nachweis in über 99 % der Fälle positiv. Typisch ist eine ausgeprägte persistierende intrathekale IgM-Synthese. Eine intrathekale borrelienspezifische Antikörperproduktion, begleitet von einer lymphomonozytären Liquorpleiozytose, gilt als beweisend für eine Neuroborreliose (Koedel et al. 2015).

Die durch Treponema pallidum ausgelöste progressive Paralyse war eine der häufigsten zerebral-organischen Erkrankungen. Die Einführung der spezifischen Chemotherapie Ende des 19. Jahrhunderts verminderte deren Prävalenz sehr stark, doch gibt es in den letzten Jahren Hinweise darauf, dass Lues infektionen wieder deutlich zunehmen (Friedrich et al. 2009).

Als erster orientierender Anhaltspunkt wird meist der TPPA-Test (Treponema pallidum particle agglutination assay) vorgenommen. Es handelt sich dabei um einen Schnelltest zum Screening auf Antikörper gegen Treponema pallidum. Alternativ wird ein Chemilumineszenz-Immunoassay zum Nachweis von Treponemen-IgG durchgeführt. Der TPPA-Test ist nicht nur bei einer floriden, therapiebedürftigen Erkrankung reaktiv, sondern persistiert in der Regel bei einer Erkrankungsdauer von länger als 2 Jahren auch nach ausreichender Therapie. Die Fehlerzahl ist gering, der Test weist hohe Spezifität und Sensitivität auf. Alternativ wird oft auch der ähnlich sensitive TPHA-Test (Treponema pallidum hemagglutination assay) durchgeführt. Ein negatives Ergebnis schließt eine Lues aus. Im Falle eines reaktiven Befunds wird ein Bestätigungstest durchgeführt.

Als Bestätigungstest ist der FTA-Abs-Test (fluorescent treponemal antibody-absorption test) Standard. Alternativ kann der IgG-Immunoblot angewandt werden. Um Hinweise auf die Aktivität und Therapiebedürftigkeit zu erhalten, wird nach wie vor empfohlen, den VDRL-Test (Venereal Disease Research Laboratory Test) einzusetzen, der erregerunspezifisch Antikardiolipinantikörper nachweist. Ein negativer VDRL-Test oder ein nach Behandlung um mehrere Titerstufen gesunkener VDRL-Titer gelten als Hinweis auf eine nicht mehr vorliegende Therapiebedürftigkeit (Banger et al. 1995).

Bei depressiver Symptomatik und länger anhaltendem Müdigkeitssyndrom – insbesondere bei jüngeren Patienten – muss auch an eine infektiöse Mononukleose („Pfeiffersches Drüsenfieber“) gedacht werden: Etwa vier bis sechs Wochen nach Übertragung des Epstein-Barr-Virus kommt es zu einer massiven Virämie und Infektion der B-Lymphozyten, die von zytotoxischen T-Zellen attackiert werden. Die große Zahl der aktivierten T-Lymphozyten im Blutbild ist als „Mononukleose“ namengebend.

Zum Krankheitsbild gehören meist hohes Fieber, fauliger Mundgeruch, Pharyngitis, zervikal betonte Lymphadenopathie sowie die typische Angina. Labormedizinisch ist die Kombination erhöhter Transaminasenkonzentrationen mit Leukozytose, die im Differenzialblutbild als Lymphozytose dargestellt wird, hinweisgebend. In der nächsten Stufe der Diagnostik ist der Nachweis heterophiler Autoantikörper in Schnelltests („Paul-Bunnell-Reaktion“ oder davon abgeleitete Tests) rasch und relativ kostengünstig durchzuführen. Hierbei werden erkrankungsspezifische, jedoch virusunspezifische Antikörper in einem Hämagglutinationstest nachgewiesen. Letztlich beweisend ist der serologische Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen Antigene des Epstein-Barr-Virus, insbesondere gegen Early Antigen (EA), Virus-Kapsid-Antigen (VCA) und EBV-spezifisches nukleäres Antigen (EBNA). Auch der direkte Virusnachweis mittels PCR ist möglich (Doerr et al. 2012).

An dieser Stelle sei erwähnt, dass der Arbeitskreis „Laboratorium der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie“ 2011 neue Empfehlungen zur Differenzierung auffälliger lymphatischer Zellen im Blutausstrich des Erwachsenen erarbeitet hat (Baurmann et al. 2011). Auffällige lymphatische Zellen werden nach dieser Nomenklatur in „atypische Lymphozyten, vermutlich reaktiv“ oder „atypische Lymphozyten, vermutlich neoplastisch“ eingeteilt. Der früher als „Pfeifferzelle“ oder etwas allgemeiner als „Virozyt“ bezeichnete aktivierte Lymphozyt bei akuter EBV-Infektion wird nach der neuen Nomenklatur also als „atypischer Lymphozyt, vermutlich reaktiv“ bezeichnet (s. Abb. 2).

Zu erwähnen ist, dass auch andere Virusinfektionen oder Post-Virus-Syndrome eine depressive Symptomatik verursachen können. Neben der bekannten Influenza muss hierbei auch an Virushepatitis, Viruspneumonie und Virusenzephalitis (siehe oben) gedacht werden.

Sowohl systemische als auch eher organspezifische Autoimmunerkrankungen können psychiatrische Symptome auslösen. Die Neuroimmunologie unterscheidet prinzipiell zwei Pathomechanismen:

Die autoimmun bedingte Entzündung der kleinen Gallengänge, die nichteitrig, aber destruierend verläuft und in der Endphase zu einer Zirrhose der Leber führt (daher der früher übliche Name primäre biliäre Zirrhose) ist eine seltene Erkrankung, die bei 70–90 % der Patienten zunächst durch Müdigkeits- und Erschöpfungszustände auffällt. Die PBC betrifft überwiegend Frauen (90 %). Bei Verdacht auf eine PBC kann der Nachweis antimitochondrialer Antikörper (AMA) im Blut bereits in einer sehr frühen Phase, noch bevor das Leberparenchym geschädigt ist, die Diagnose sichern.

Die Entwicklung neuer Nachweisverfahren wie der mikroskopischen Immunfluoreszenzuntersuchung transfizierter Zellen ermöglicht seit einigen Jahren den spezifischen Nachweis antineuronaler Autoantikörper (s. Abb. 3). Außerordentlich bekannt wurde die durch stimulierende Autoantikörper gegen NMDA-Rezeptoren ausgelöste limbische Enzephalitis. Zum Repertoire der labormedizinisch-immunologischen Diagnostik gehört eine inzwischen recht differenzierte Methodik zum Nachweis von Autoantikörpern unterschiedlicher Klassen (vorwiegend IgG, IgA, IgM) gegen diverse Neurotransmitterrezeptoren bzw. assoziierte Strukturen.

Aktuell werden insbesondere Autoantikörper gegen

Der Nachweis einer durch derartige Autoantikörper vermittelten Autoimmunenzephalopathie hat hohe klinische Bedeutung, da dies die Indikation für eine Immuntherapie anstelle einer psychopharmakologischen Therapie ergäbe.

Die anfängliche Euphorie in der psychiatrischen Forschung, beinahe 10 % der Psychosen durch zirkulierende Anti-NMDAR-Autoantikörper erklären zu können, wich inzwischen jedoch der Erkenntnis, dass rein psychiatrische Manifestationen der Anti-NMDAR-Enzephalitis wohl äußerst rar sind (Kayser und Dalmau 2014). Eines der grundlegenden Probleme ist methodisch begründet: Obwohl die oben erwähnte Nachweismethode auf transfizierten Zellen die Detektion von Autoantikörpern gegen das intakte Protein ermöglicht und zu deutlich spezifischeren Ergebnissen führt als herkömmliche Immunoassays oder Immunoblots, ist auch diese Methode noch recht anfällig für unspezifische Ergebnisse. Hinzu kommt, dass die Bewertung unspezifischer Signale sehr stark von der individuellen Erfahrung des Untersuchers abhängt. Zudem besteht teilweise noch die Meinung, dass der Nachweis dieser Autoantikörper im Serum ausreichend sei. Hier muss klargestellt werden, dass eine sinnvolle Diagnostik nicht auf die Untersuchung von Liquor verzichten kann (Kayser und Dalmau 2015). Dieser Bereich der Laboratoriumsmedizin ist derzeit hochdynamisch und es bleibt abzuwarten, ob sich in den kommenden Jahren selektivere Nachweismethoden für in der Psychiatrie relevante antineuronale Autoantikörper entwickeln lassen.

Die prinzipielle Energiequelle des Gehirns ist die Glukose. Daher verwundert es nicht, dass Störungen der Glukoseverfügbarkeit oftmals mit verschiedenen psychiatrischen Symptomen einhergehen.

Bei schweren Erkrankungen der Leber oder Nieren kann es zu einer Akkumulation diverser Stoffwechselprodukte kommen. Infolge einer schweren Leberparenchymschädigung – v. a. bei Leberzirrhose durch chronisch erhöhten Alkoholkonsum – entsteht die hepatische Enzephalopathie, die anhand der klinischen Symptomatik in unterschiedliche Stadien eingeteilt wird. Die zunächst vorwiegend psychiatrischen Symptome reichen von verminderter Konzentrationsfähigkeit und labiler Stimmungslage über extreme Müdigkeit und leichte Desorientierung bis hin zu Sprachstörungen, schwerer Verwirrtheit und Somnolenz.

Die hepatische Enzephalopathie wird vorwiegend durch erhöhte Konzentrationen von Ammoniak im Blut (Hyperammonämie) hervorgerufen, da die Detoxifikation des Ammoniaks in Harnstoff massiv gestört ist. Zudem akkumulieren weitere toxische Verbindungen wie stickstoffhaltige Säuren und Schwefelverbindungen. Wichtigster diagnostischer Marker für die hepatische Enzephalopathie ist die deutlich erhöhte Ammoniakkonzentration im Blut. Die valide Ammoniakbestimmung ist jedoch nicht trivial und erfordert besondere Maßnahmen bei der Blutentnahme. Da bei Proben mit erhöhter Gammaglutamyltransferase (GGT) in vitro vermehrt aus Glutamat Ammoniak gebildet wird, sollte das Blutentnahmeröhrchen idealerweise neben EDTA als Antikoagulans auch Natriumborat und L-Serinlösung enthalten, um falsch hohe Ammoniakwerte zu verhindern. Weiter ist zu beachten, dass Hämolyse falsch hohe Ammoniakwerte verursacht, da Erythrozyten etwa dreimal so viel Ammoniak enthalten, wie im Plasma vorhanden ist (Thomas 2012f). Um die Artefakte zu minimieren, sollte Blut aus der ungestauten Vene entnommen und die Probe gekühlt rasch ins Labor gebracht werden.

Im Rahmen des akuten oder chronischen Nierenversagens kommt es zur Akkumulation von Harnstoff, also zur Urämie. Die Patienten leiden an Erschöpfung, Apathie und Konzentrationsstörungen. Mit zunehmender Niereninsuffizienz treten vermehrt emotionale Labilität, Merkfähigkeitsstörungen und Depressivität bis hin zu Suizidalität auf (Staufer et al. 2011). In weiter fortgeschrittenen Stadien oder bei sehr schnell fortschreitender Niereninsuffizienz entwickelt sich oft ein delirantes Syndrom mit Verwirrtheit, Erregung und optischen Halluzinationen. Zur Diagnose der urämischen Enzephalopathie ist der Nachweis einer urämischen Funktionsstörung durch Anstieg der Retentionswerte oder Abfallen der glomerulären Filtrationsrate (GFR) entscheidend. Wichtigster Parameter ist Kreatinin im Serum; idealerweise wird die Kreatinin-Clearance (berechnet aus der Kreatininkonzentration in Serum und 24-Stunden-Sammelurin sowie der Sammelmenge des 24-Stunden-Urins) als Maß der GFR bestimmt. Bei terminaler Niereninsuffizienz erlaubt die Kreatininkonzentration keinen Rückschluss auf die Nierenfunktion mehr; hier ist die Konzentration des Harnstoffs hilfreich. Bei akutem Nierenversagen liegt nahezu immer eine Hyperkaliämie vor. Bei fulminant verlaufendem Nierenversagen muss an eine rapid progressive Glomerulonephritis gedacht werden. Hier kann die notfallmäßige Bestimmung von Autoantikörpern gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM) wegweisend sein (Thomas und Thomas 2012).

Erbliche Störungen des Harnstoffzyklus können mit einer Prävalenz von 1 : 10.000 praktisch in jedem Lebensalter klinisch manifest werden. An psychiatrischer Symptomatik treten Verwirrtheitszustände, Halluzinationen und Verhaltensstörungen auf (Demily und Sedel 2014). Der Harnstoffzyklus ist für die Elimination überschüssigen endogenen oder exogenen Stickstoffs durch Umwandlung in Harnstoff in der Leber zuständig. Störungen des Harnstoffzyklus beinhalten eine Gruppe von sechs unterschiedlichen genetisch bedingten Enzymdefekten. Die Ornithintranscarbamylase(OTC)-Defizienz ist die häufigste dieser Störungen und wird x-chromosomal rezessiv vererbt, während die anderen Störungen autosomal rezessiv vererbt werden. Alle Störungen des Harnstoffzyklus führen zu einer erhöhten Konzentration von Ammoniak im Serum mit daraus resultierenden abnormen Konzentrationen der Aminosäuren Glutamin, Ornithin, Citrullin und Arginin im Blut. Diese labormedizinischen Untersuchungen haben eine starke Aussagekraft und indizieren die weiterführende humangenetische Diagnostik (Demily und Sedel 2014).

Die psychiatrische Manifestation der Remethylierungsstörungen zeigt sich vorwiegend in psychotischen Symptomen, die von Bewusstseinsstörungen und unterschiedlich stark ausgeprägten neurologischen Auffälligkeiten (periphere Neuropathie, subakute Paraplegie, Koma) begleitet werden (Demily und Sedel 2014). Namensgebend für die Gruppe der Remethylierungsstörungen ist eine gestörte Remethylierung von Homocystein zu L-Methionin. Homocystein ist eine nichtproteinogene Aminosäure, deren Beteiligung an der Pathophysiologie der Depression und der Demenzen diskutiert wird. Homocystein ist ein Ligand des NMDA-Rezeptors und wirkt darüber exzitatorisch (Herrmann und Obeid 2012).

L-Methionin wird sowohl zur Proteinsynthese als auch zur Bildung von S-Adenosylmethionin (SAM) genutzt. SAM wiederum ist der wichtigste Methylgruppendonator im zellulären Stoffwechsel. Einer Remethylierungsstörung liegt meist eine Defizienz der Methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR) oder des Cobalaminstoffwechsels zugrunde. Die Diagnose der Remethylierungsstörungen erfolgt über die Bestimmung der Homocysteinkonzentration im Plasma im nüchternen Zustand. Eine moderate Erhöhung (12–30 μmol/l) kann sowohl auf eine MTHFR-Mutation als auch auf eine renale Dysfunktion oder einen Vitamin-B₁₂-Mangel hinweisen. Eine deutliche Erhöhung (30–100 μmol/l) spricht für heterozygote Mutationen verschiedener an dem Stoffwechsel beteiligter Enzyme, eine renale Dysfunktion oder einen schweren Vitaminmangel. Eine starke Erhöhung (>100 μmol/l) zeigt eine homozygote Mutation von Enzymen wie der Cystathionin-β-Synthase (CBS) oder der Methioninsynthase an (Herrmann und Obeid 2012).

Da der Mangel an Vitamin B₁₂ funktionell eng mit der oben beschriebenen Remethylierungsstörung zusammenhängt, sei er an dieser Stelle erläutert. Ein subtiler, latenter Mangel an Vitamin B₁₂ ist relativ häufig und pathophysiologisch sehr relevant, da die psychiatrischen und neurologischen Symptome, die daraus resultieren, irreversibel sein können. Oft treten sie ohne hämatologische Auffälligkeiten auf und sind relativ unspezifisch. Die psychiatrischen Symptome können von kognitiven Defiziten, Reizbarkeit und Labilität über Depression und Manie bis hin zu Psychosen („megaloblastic madness“) reichen. Vitamin B₁₂ ist das einzige kobalthaltige Biomolekül, das in der Natur vorkommt, und wird ausschließlich in Mikroorganismen gebildet. Herbivoren decken ihren Bedarf durch verunreinigte Nahrung, Omnivoren und Karnivoren durch tierische Nahrungsmittel. Daher sind sich vegan ernährende Menschen besonders häufig von Vitamin-B₁₂-Mangel betroffen. Die Vitamin-B₁₂-Speicherung in der Leber reicht für ca. 1000 Tage; eine Mangelversorgung kann anfangs durch eine hohe Folataufnahme kaschiert werden.

Vitamin B₁₂ ist Koenzym zweier enzymatischer Reaktionen:

Erstgenannte dient der Hydroxylierung von S-Adenosylhomocystein (SAH), das zu Adenosin und L-Homocystein (Hcy) wird; dieser SAH-Abbau zu Hcy ist essenziell, da SAH Methylierungsreaktionen hemmt. Die B₁₂-abhängige Methionin-Synthase katalysiert die Bildung von Methionin und damit die Regeneration des Methylgruppenüberträgers SAM. Ein Mangel am Koenzym Vitamin B₁₂ führt zu erhöhten Konzentrationen von Hcy, dessen Beteiligung an der Pathophysiologie von Depression, Demenz, Atherosklerose und Schlaganfall diskutiert wird.

Die Methionin-Synthase ist auch an der Synthese von Adenin, Guanin und Thymidin beteiligt und spielt daher eine essenzielle Rolle in der DNA- und RNA-Synthese. Die gestörte DNA-Synthese bei schwerem Vitamin-B₁₂-Mangel ist Ursache der megaloblastären (hyperchromen, makrozytären) Anämie, die schließlich mit einer Panzytopenie einhergeht.

Das zweitgenannte Enzym, die Methylmalonyl-CoA-Mutase, spielt eine wichtige Rolle im Citratzyklus. Ein Mangel an Vitamin B₁₂ führt zu einer Akkumulation von Methylmalonyl-CoA und Methylmalonat und schließlich zu einer Störung des Energiehaushalts des ZNS.

Die Ätiologie des Vitamin B₁₂-Mangels ist in einer Textbox dargestellt.

In der Diagnostik erlaubt die alleinige Analyse des Gesamt-Vitamin-B₁₂ keine zuverlässige Aussage darüber, ob ein Mangel an Vitamin B₁₂ vorliegt. Die Bestimmung des Holotranscobalamins (HoloTC) ist diagnostisch sensitiver, wobei die zusätzliche Bestimmung von Methylmalonsäure (MMA) darüber Auskunft gibt, ob der Mangel sich bereits metabolisch auswirkt, d. h. eine Störung des Homocystein-Methionin-Kreislaufs vorliegt (Herrmann und Obeid 2008).

Cave: Bei einem Viertel bis einem Drittel der über 70-jährigen Patienten mit normalem Vitamin-B₁₂-Gehalt werden falsch positive MMA-Konzentrationen gemessen (Herrmann und Obeid 2008).

Die Homocystinurie ist ein seltener (Prävalenz 1 : 200.000), autosomal rezessiv vererbter Defekt der Cystathioninsynthetase. Dieser führt zu einer Akkumulation von Homocystein im Blut und in der Folge von Homocystin im Urin (Homocystin ist das Dimer der Aminosäure Homocystein). Etwa die Hälfte aller erwachsenen Menschen mit Homocystinurie zeigen psychiatrische Auffälligkeiten, insbesondere Depressivität, Zwänge, Persönlichkeitsstörungen sowie Verhaltensauffälligkeiten mit aggressiven Durchbrüchen und ungehemmtem Alkohol- und/oder Drogenkonsum (Demily und Sedel 2014). Labormedizinisch müssen zur Diagnosestellung deutlich erhöhte Konzentrationen von Homocystein und Methionin im Blut sowie von Homocystin im Urin nachgewiesen werden. Der alleinige Nachweis einer erhöhten Homocysteinkonzentration im Blut ist nicht ausreichend, da diese auch diätetisch bedingt sein kann.

Unter dem Begriff Porphyrien wird eine Gruppe heterogener Funktionsstörungen der Biosynthese von Häm zusammengefasst, die vorwiegend hereditäre, selten auch erworbene Stoffwechselerkrankungen darstellen. Grundlegend werden die Porphyrien in akute und nichtakute Formen eingeteilt. Da die Symptome meist unspezifisch sind und darüber hinaus bei einzelnen Porphyrieformen Überschneidungen der biochemischen Laborparameter beobachtet werden, ist die Diagnose dieser Gruppe von Erkrankungen schwierig.

Gelegentlich können psychiatrische Symptome wie Depression, Manie, Impulskontrollstörungen, Verhaltensauffälligkeiten sowie psychotische Symptome durch Porphyrien ausgelöst werden (Demily und Sedel 2014).

Die Dysregulation der Hämbiosynthese (Abb. 4), die den Porphyrien zugrunde liegt, kann aufgrund der Exkretion und Akkumulation von spezifischen Porphyrinen und Porphyrinvorstufen laborchemisch in Urin, Stuhl und Blut nachgewiesen werden (Gutierrez et al. 2004).

Bei Verdacht auf eine akute Porphyrie sollten zunächst im Urin die Gesamtporphyrine sowie die beiden Porphyrinvorläufer δ-Aminolävulinsäure (ALA) und Porphobilinogen (PBG) untersucht werden. Typischerweise findet man stark erhöhte Werte für alle drei Porphyrine, wobei eine akute Porphyrieattacke stets von einem Anstieg des PBG um das 20- bis 50-Fache der Norm begleitet ist. Bei Verdacht auf Vorliegen einer Porphyria variegata oder einer hereditären Koproporphyrie ist die Untersuchung einer Stuhlprobe auf Erhöhung des Protoporphyrins und des Koproporphyrins wegweisend (Gutierrez et al. 2004).

Da es sich bei den Porphyrien um klinisch, laborchemisch und molekulargenetisch sehr komplexe Erkrankungen handelt, ist bei der Diagnose und Therapie eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Kollegen aus verschiedenen medizinischen Fachrichtungen notwendig (Gutierrez et al. 2004).

Die Pseudosklerose Westphal (hepatolentikuläre Degeneration), bekannter unter dem Namen Morbus Wilson , ist eine Kupferspeicherkrankheit , die autosomal-rezessiv vererbt wird (Prävalenz 1 : 30.000). Eines der Kardinalsymptome ist eine choreatische Bewegungsstörung. In etwa 10 % der Fälle treten psychiatrische Auffälligkeiten wie demenzielle Entwicklung, Depression oder Verhaltensauffälligkeiten auf (Reizbarkeit, Aggressivität, Disinhibition, deutliche Veränderungen der Persönlichkeit; Demily und Sedel 2014).

Das Wilson-Protein ist in der Leber für den Transport von Kupfer in die Galle zuständig. Beim Morbus Wilson führt eine Mutation des codierenden Gens zu einer Dysfunktion des Wilson-Proteins, wodurch es zu einer Akkumulation von überschüssigem Kupfer im Organismus kommt. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, doch ist das Erkrankungsalter sehr variabel. Auch das Ausmaß der Leberzellschädigung ist sehr variabel; sie reicht von einer relativ geringen Störung mit mäßiger Erhöhung der Transaminasen bis hin zu einer fulminant verlaufenden Hepatitis, die einen medizinischen Notfall darstellt. Labormedizinisch hinweisgebend sind ein deutlich erniedrigtes Coeruloplasmin und eine deutlich erhöhte Konzentration von Kupfer im Urin. Insgesamt ist die Diagnostik des Morbus Wilson jedoch recht komplex und schließt diverse Auffälligkeiten wie den Nachweis des bekannten Kayser-Fleischer-Kornealrings mit ein (http://www.eurowilson.org/professional/diagnosis/index.phtml#Scoring-system. Zugegriffen am 30.06.2016).

Die Sphingomyelinlipidose (Morbus Niemann-Pick) Typ C ist eine komplexe lysosomale Lipidose, die zur Gruppe der Speicherkrankheiten zählt. Die Erkrankung ist aufgrund eines gestörten zellulären Lipidtransports durch die intrazelluläre Akkumulierung von nichtverestertem Cholesterin charakterisiert. Sie hat einen sehr variablen Erkrankungsbeginn und Verlauf, von fulminant im Säuglingsalter bis hin zu sehr schleichend im Erwachsenenalter. Die schleichend einsetzende Form fällt oftmals zunächst durch psychiatrische Symptome auf, die teils psychoseähnlich, teils eher demenziell sind. Die psychiatrische Symptomatik kann bis zu mehrere Jahre isoliert bestehen, bevor neurologische Symptome wie supranukleäre Blickparese und zerebelläre Ataxie auftreten (Demily und Sedel 2014). Die Diagnose wird durch den zytochemischen „Filipin-Test“ (Nachweis der abnormen intrazellulären Cholesterinakkumulation in kultivierten Fibroblasten) gesichert (Vanier 2010).

Die zerebrotendinöse Xanthomatose ist eine seltene (Prävalenz 1 : 50.000), autosomal-rezessiv vererbte Störung der Sterol-27-Hydroxylase, des für die Gallensäuresynthese geschwindigkeitsbestimmenden Enzyms. Folge sind Cholestase, Diarrhö und Xanthome. Die Erkrankung kann mit teils schweren psychotischen Störungen und demenziellem Syndrom in unterschiedlichem Lebensalter auftreten (Demily und Sedel 2014). Diagnoseweisend ist ein bis um das 5- bis 10-Fache erhöhter Cholestanolplasmaspiegel, wobei die Plasmakonzentration von Cholesterin niedrig oder normal ist (Nie et al. 2014)

Unter dem Begriff Wernicke-Korsakow-Syndrom werden zwei unterschiedliche Krankheitsbilder gleicher Pathophysiologie zusammengefasst:

Das Wernicke-Korsakow-Syndrom tritt vorwiegend bei alkoholkranken Patienten mit Mangelernährung und folglich ausgeprägtem Mangel an Thiamin (Vitamin B₁), aber auch bei Patienten mit Anorexia oder Bulimia nervosa auf. Als weiterer Risikofaktor kommt eine reduzierte Thiaminaffinität des Enzyms Transketolase hinzu. Thiamin ist ein essenzieller Kofaktor im Intermediärstoffwechsel, sodass es zu einer starken Beeinträchtigung im Energiestoffwechsel der Zellen kommt. Die labormedizinische Diagnose des Wernicke-Korsakow-Syndroms umfasst die Bestimmung der Blutkonzentration von Vitamin B₁, um einen akuten Mangel nachzuweisen, sowie der Transketolaseaktivität in Erythrozyten. Letztere wird oft ergänzt durch eine In-vitro-Stimulation der Transketolase mit Thiaminpyrophosphat (TPP). Ein TPP-Effekt >20 % spricht für einen Mangel an Vitamin B₁. Wenn jedoch die therapeutische Thiaminsubstitution bereits begonnen wurde, ist die Aussage des Tests auf Transketolaseaktivität falsch negativ und daher nicht verwertbar.

Die Alzheimer-Demenz (AD) zählt zu den neurodegenerativen Erkrankungen des ZNS, die durch extrazelluläre Plaques (bestehend aus der amyloidogenen Form des β-Amyloids) und intrazelluläre neurofibrilläre Bündel (bestehend aus übermäßig phosphoryliertem Tau[τ]-Protein) charakterisiert ist. Die labormedizinischen Biomarker β-Amyloid(1–42), τ-Protein und Phospho-τ-Protein im Liquor cerebrospinalis beziehen sich auf diese neuropathologischen Charakteristika.

Vor allem bei der Behandlung mit Clozapin besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Agranulozytose. Sie ist gekennzeichnet durch ein rasches Absinken der Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 0,5 G/l (500 Zellen/μl Blut), kombiniert mit klinischen Allgemeinsymptomen wie Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen und Grippegefühl bis hin zu schwerer Asthenie und bukkopharyngealen und/oder perianalen Ulzerationen. Obwohl die Inzidenz der Agranulozytose unter Clozapin-Behandlung bei 1 % (und bei anderen Antipsychotika um ein Vielfaches darunter) liegt, sollte v. a. während der ersten 8–12 Behandlungswochen mit Clozapin immer an diese schwerwiegende Nebenwirkung gedacht werden (Flanagan und Dunk 2009).

Seit der Einführung von Clozapin Mitte der 1970er-Jahre wurde weltweit über etwa 700 Fälle von Agranulozytose berichtet, dabei war das mittlere Alter der Patienten 40 Jahre, die mittlere Tagesdosis lag bei 350 mg Clozapin und die mittlere Behandlungsdauer bei etwa 60 Tagen. Zur Erholung, d. h. zum Anstieg der Granulozytenzahl kommt es in der Regel innerhalb von 4–21 Tagen nach Absetzen der Clozapin-Behandlung (Flanagan und Dunk 2009).

Insbesondere unter der Therapie mit Lithium kann es zu Störungen des Hormonhaushalts kommen. Am häufigsten ist die Schilddrüse betroffen, hier v. a. im Sinne von Hypothyreosen mit Strumabildung. Selten wird unter Lithiumtherapie auch ein Hyperparathyreoidismus induziert. Deshalb sind regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenparameter (allen voran TSH) und der Elektrolyte (allen voran Kalzium) notwendig (s. Abschn. 2.1).

Treten bei Frauen unter antipsychotischer (seltener auch unter antidepressiver) Medikation Amenorrhö und eventuell Galaktorrhö auf, besteht der Verdacht auf eine medikamenteninduzierte Hyperprolaktinämie. Bei Männern kommt es unter einer Hyperprolaktinämie zu Libidostörungen, Erektionsstörungen und einer Verringerung des Ejakulatvolumens. Zudem können eine Gynäkomastie und selten auch eine Galaktorrhö auftreten. Die Bestimmung der Prolaktinkonzentration im Serum bestätigt den Verdacht.

Unter der Therapie mit Valproinsäure und Lithium kann es zu gynäkologischen Problematiken (z. B. Menstruationsstörungen) kommen, welche eine entsprechende gynäkologische Abklärung erfordern.

Es gibt Hinweise, dass selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI ) zu einem erhöhten Verlust an Knochendichte und zu einem erhöhten Frakturrisiko führen können. Zur Abklärung einer Störung der Knochendichte werden zunächst Kalzium und Phosphat im Serum und im 24-Stunden-Sammelurin bestimmt (s. Abschn. 2.1). Zum Ausschluss einer Osteomalazie wird der Vitamin D-Status erhoben. Weiterhin werden ein Hyperparathyreoidismus, ein Hyperkortisolismus sowie eine Hyperthyreose ausgeschlossen (s. Abschn. 2.1). Zum Ausschluss eines Sexualhormonmangels bei Frauen werden luteinisierendes Hormon (LH), FSH, Östradiol, Testosteron und Prolaktin bestimmt. Weitere Ursachen können u. a. in einer renalen Osteopathie (Kreatinin-Clearance untersuchen) oder in einem chronisch erhöhten Alkoholkonsum (s. Abschn. 4.1) liegen.

Selten können SSRI und vermutlich andere stark serotonerg wirkende Antidepressiva durch Hemmung der Serotoninaufnahme in die Thrombozyten das Auftreten von Blutungen (gesichert insbesondere für gastrointestinale Blutungen) begünstigen. Der Grund ist, dass Thrombozyten in ihren Delta-Granula neben Adenosindiphosphat und -triphosphat (ADP, ATP) auch Serotonin speichern, welches im Rahmen der Thrombozytenaggregation ausgeschüttet wird. Die kernlosen Thrombozyten können allerdings selbst kein Serotonin produzieren, sondern nehmen es mithilfe des Serotonintransporters aus dem Blut auf. Eine mehrwöchige Behandlung mit Inhibitoren des Serotonintransporters reduziert die Serotoninverfügbarkeit in den Delta-Granula um bis zu 80 %, was zu einer Störung der Thrombozytenaggregationsfähigkeit führt. Bei Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika (inklusive niedrig dosierter Acetylsalicylsäure), bei älteren Patienten oder bei gastrointestinalen Blutungen in der Anamnese erhöht sich das Risiko weiter. Gegebenenfalls sollte ein entsprechender Thrombozytenfunktionstest in vitro durchgeführt werden.

Unter Therapie mit Valproat kann es zu einer isolierten Thrombozytopenie oder einer isolierten Hypofibrinogenämie kommen, die klinisch meist nicht relevant sind. Hingegen müssen eine Erniedrigung des Quick-Wertes und eine Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) immer ernst genommen werden. Diese Veränderungen können Hinweise auf eine toxische Leberschädigung mit Synthesestörung sein, insbesondere wenn zusätzlich eine klinisch erkennbare Blutungsneigung aufgetreten ist. Die Bestimmung einzelner Gerinnungsfaktoren zur weiteren Abklärung ist hier angezeigt.

Valproat kann auch einen quantitativen Mangel des Von-Willebrand-Faktors induzieren und damit eine Blutungsneigung hervorrufen. Zur Abklärung ist die Aktivitätsbestimmung des Von-Willebrand-Faktors durchzuführen.

Gerade bei älteren Menschen kann unter der Behandlung mit SSRI eine Hyponatriämie auftreten, die durch Komedikation (wie z. B. mit Diuretika) verstärkt werden kann.

Chronisch erhöhter Alkoholkonsum hat vielfältige Auswirkungen auf den Organismus, darunter Störungen auf hämatologischer oder hepatischer Ebene, Veränderungen des Fettstoffwechsels und der Immunfaktoren (Sillanaukee 1996). Da die akuten, v. a. aber die chronischen Effekte des Alkohols fundamentale Wirkungen auf die zellulären Membranen und den intermediären Stoffwechsel zeigen, ergibt sich eine Reihe von labormedizinisch erfassbaren Veränderungen, die sich prinzipiell als indirekte Marker für den schädlichen Gebrauch von Alkohol eignen. Zu den seit vielen Jahren etablierten indirekten Markern des chronisch erhöhten Alkoholkonsums zählen

Deren alleinige Untersuchung reicht allerdings nicht aus, um chronischen Alkoholmissbrauch zu beweisen (Miller et al. 2006; Hashimoto et al. 2013).

Die S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ der DGPPN von 2015 empfiehlt folgende Verwendung der Tests:

Die quantitative Bestimmung von Gesamteiweiß, von Albumin und Immunglobulinen (üblicherweise von IgG, eventuell ergänzend auch von IgA und IgM) sowie ggf. von Glukose und/oder Laktat wird aus dem zweiten Röhrchen durchgeführt. Parallel zur Punktion muss Blut (etwa 5 ml) zur Bestimmung der Serumproteine und der Glukose entnommen werden. Unter normalen Bedingungen hängt die Konzentration der Liquorglukose von der Höhe der jeweiligen Serumkonzentration ab und beträgt etwa 60 % des Serumwerts.

Die quantitative Bestimmung des Gesamteiweiß im Liquor erlaubt eine grobe Einschätzung der Integrität der Blut-Liquor-Schranke. Bei schwerwiegenden pathologischen Zuständen wie der bakteriellen Meningitis ist dies ausreichend. Die Diagnostik weniger stark ausgeprägter pathologischer Prozesse erfordert jedoch ein feineres Maß für die Integrität der Blut-Liquor-Schranke.

Da nur etwa 80 % der im Liquor vorhandenen Proteine aus dem peripheren Blut stammen und unterschiedliche Proteine in unterschiedlichem Maße die Blut-Liquor-Schranke passieren, verwendet man als Indexprotein das nur in der Leber synthetisierte Albumin. Da das im Liquor gemessene Albumin ausschließlich aus dem Blut stammt, ergibt der Liquor/Serum-Quotient von Albumin ein sehr exaktes Maß für die Schrankenfunktion. Mit zunehmender „Durchlässigkeit“ der Blut-Liquor-Schranke nimmt nicht nur die Konzentration von Albumin im Liquor zu, sondern es steigt auch die Konzentration der anderen Proteine aus dem peripheren Blut an.

Trotz der Genauigkeit des Quotientendiagramms nach Reiber und Felgenhauer kann eine geringgradige intrathekale IgG-Produktion unentdeckt bleiben. Bei chronisch entzündlichen Prozessen wie der multiplen Sklerose kann der Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion auch dann entscheidend sein, wenn sie quantitativ nicht stark genug ausgeprägt ist, um im Quotientendiagramm erkannt zu werden. Mithilfe der isoelektrischen Fokussierung (IEF) lässt sich auch eine sehr geringe intrathekale IgG-Produktion nachweisen. So zeigten mittels dieser Methode über 90 % der Patienten mit multipler Sklerose oligoklonales IgG, obwohl nur 70 % von ihnen einen erhöhten IgG-Quotienten hatten (Williams et al. 1994).

Die Zell zählung wird teilweise manuell in der Fuchs-Rosenthal-Kammer, teilweise mittels hämatologischer Zählautomaten gezählt. Da die alten Zählkammern als Ergebnis der Zählung den Zellgehalt in 3 ml angaben, war es früher üblich, die Zellzahl in „Drittel Zellen“, also als Bruch mit dem Nenner 3 anzugeben. Inzwischen wird die Zellzahl allgemein pro μl angegeben. Zur morphologischen Zelldifferenzierung werden die Zellen mithilfe einer Zytozentrifuge auf einen Objektträger schonend sedimentiert und nach Pappenheim-Färbung weiter differenziert (Walts und Strigle 1995).

Wie bereits weiter oben beschrieben, sind die Zellen im Liquor durch die geringe Konzentration von darin enthaltenen Nährstoffen nicht lange lebensfähig. Daher werden die Zellen bei zu langer und unsachgemäßer Lagerung (z. B. Kühlung) rasch autolytisch und sind dann nicht mehr morphologisch differenzierbar.