Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Harald J. Freyberger

Moderne operationalisierte Klassifikationssysteme psychischer Störungen

Hauptprinzipien der operationalisierten Diagnostik sind zum einen der deskriptive diagnostische Ansatz mit genau festgelegten psychopathologischen Kriterien, Ausschlusskriterien und Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln, zum anderen das Komorbiditätsprinzip und die multiaxiale Diagnostik. Durch diese Operationalisierung konnte v. a. die Interraterreliabilität verschiedener Ansätze entscheidend verbessert werden. Durch das Komorbiditätsprinzip und die multiaxiale Diagnostik ist es möglich, die Komplexität der klinischen Bedingungen eines Patienten besser abzubilden, z. B. gleichzeitig psychische und körperliche Erkrankungen sowie psychosoziale Belastungsfaktoren.

Einleitung

In den vergangenen 30 Jahren hat die Klassifikation psychischer Störungen in der klinischen Praxis und in der Forschung wieder an Relevanz gewonnen, nachdem sie aus methodischen und inhaltlichen Gründen über Jahre hinweg umstritten war. Ausgangspunkt der methodischen Kritik bildeten dabei Studien zur Anwendungsübereinstimmung (Interraterreliabilität) aus den 1960er- und 1970er-Jahren (zusammenfassend Stieglitz und Freyberger 2002). In diesen Studien konnte gezeigt werden, dass v. a. für die affektiven, die neurotischen und die Persönlichkeitsstörungen die zwischen unabhängigen Diagnostikern erreichte Übereinstimmung in einem völlig unzureichenden Bereich lag.
Unzureichende Reliabilität
Von Spitzer und Fleiss (1974), die die bis dahin veröffentlichten Untersuchungen zusammenfassten, wurde die unzureichende Reliabilität im Wesentlichen auf 2 Faktoren zurückgeführt:
  • Die sog. Beurteilungsvarianz, d. h. die diagnostische Varianz, die durch unterschiedliche Urteile und Bewertungen über Vorhandensein und Relevanz der vorliegenden Symptome bzw. diagnostischen Merkmale durch verschiedene Untersucher zustande kommt.
  • Die sog. Kriterienvarianz, d. h. die diagnostische Varianz, die durch die Verwendung unterschiedlicher diagnostischer Kriterien für die Diagnose derselben Störung durch verschiedene Untersucher verursacht wird.
Der Beurteilungsvarianz wurde in der folgenden Entwicklung durch die Einführung strukturierter und standardisierter Erhebungsverfahren Rechnung getragen, während die Kriterienvarianz durch die Prinzipien der sog. operationalisierten Diagnostik reduziert wurde.
Inhaltliche Kritik
Die wichtigsten Aspekte der inhaltlichen Kritik bezogen sich einerseits auf die möglichen sozialen Konsequenzen psychiatrischer Diagnosen für die Patienten, die in erster Linie von soziologischen aber auch von sog. antipsychiatrischen Autoren unter den Stichworten Etikettierung abweichenden Verhaltens, Stigmatisierung und soziale Kontrolle veröffentlicht wurden (Saß 1987).
Andererseits wurde die unzureichende Bedeutung der Klassifikation bei der Indikation und Durchführung von Therapien kritisiert.
Von biologisch-psychiatrischer Seite wurde dabei v. a. die unzureichende Syndrombezogenheit im Hinblick auf die Differenzialindikation für verschiedene psychopharmakologische und andere biologische Therapieinterventionen hingewiesen. Von psychoanalytischen Autoren wurde betont, dass eine rein symptomorientierte Diagnostik sich ausschließlich an sog. Oberflächenmaterial orientiere und die für die Indikation und Durchführung von Psychotherapien entscheidenderen Variablen, wie etwa Beziehungsfähigkeit, Konfliktkonstellation und Persönlichkeitsstruktur systematisch vernachlässige (Schneider und Freyberger 1994, 2014).
Eine Konsequenz dieser inhaltlichen Kritik ist in der Aufsplitterung verschiedener diagnostischer Betrachtungsebenen (oder Achsen) in sog. multiaxialen diagnostischen Systemen und deren konsequenter Operationalisierung zu sehen.

Prinzipien der operationalisierten Diagnostik

Deskriptiver diagnostischer Ansatz

Der Begriff der operationalen Definition geht auf den Engländer Bridgeman zurück, der diesen bereits in den 1920er-Jahren verwendete. Heute wird unter dem Begriff der operationalisierten psychiatrischen Diagnostik in der Psychiatrie ein Vorgehen zusammengefasst, bei dem psychische Störungen definiert werden durch
  • die explizite Vorgabe psychopathologischer Kriterien (Ein- und Ausschlusskriterien), die durch bestimmten Anforderungen an ihr zeitliches Bestehen und den sich ergebenen Verlauf ergänzt werden und
  • durch diagnostische Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln (sog. Algorithmen) für die diagnostischen Kriterien.
Psychopathologische Kriterien
Dabei handelt es sich in der Regel um vergleichsweise beobachtungsnahe, kein hohes Abstraktions- oder Interpretationsniveau erfordernde Merkmale, wie etwa bestimmte Ich-Störungen oder Wahninhalte bei der Schizophrenie (s. folgende Übersicht). Eine weit weniger präzise Definition wurde im Hinblick auf die Zeit- und Verlaufskriterien verfolgt, die von unbestimmten Dauerangaben (z. B. „einige Tage“) bis hin zu exakten Zeitvorgaben reichen (z. B. „Symptomatik von zumindest 2 Wochen Dauer durch wenigsten 2 Monate normaler Stimmung getrennt“; vgl. Dittmann et al. 1990a).
Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien werden in der Regel Merkmale genannt, die bei ähnlicher Symptomatik die Zuordnung zu einer anderen Störungsgruppe rechtfertigen, wie sie für die schizophrenen Störungen in der Übersicht wiedergegeben sind.
Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln
Diagnostische Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln legen die Anzahl und Zusammensetzung der für die Diagnose mindestens geforderten einzelnen Symptome für ein definiertes Zeitintervall fest. So werden für die Diagnose einer Schizophrenie in einem geforderten Zeitintervall von zumindest einem Monat zumindest einem Symptom aus der Symptomgruppe 1 oder mindestens 2 Symptome aus der Symptomgruppe 2 gefordert (s. Übersicht).
Diagnostische Eingangskriterien für die Diagnose einer Schizophrenie nach ICD-10 (nach Dilling und Freyberger 2015)
G1. Während eines Zeitraumes von mindestens einem Monat sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder mit mindestens 2 der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen.
1.
Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a.
Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder -ausbreitung,
 
b.
Kontroll-, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmung,
 
c.
kommentierende oder dialogische Stimmen oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen,
 
d.
anhaltender kulturell unangemessener Wahn.
 
 
2.
Oder mindestens 2 der folgenden Merkmale:
a.
anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von flüchtigen Wahngedanken oder von langanhaltenden überwertigen Ideen,
 
b.
Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Neologismen oder Danebenreden führt,
 
c.
katatone Symptome (wie Erregung, Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus, Stupor),
 
d.
„negative“ Symptome (wie Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte).
 
 
G2. Häufigste Ausschlusskriterien:
1.
Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische (F30) oder eine depressive Episode (F32) erfüllen, müssen die oben unter G1.1. und G1.2. aufgelisteten Kriterien vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
 
2.
Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung (F00–F09) oder einer Störung durch psychotrope Substanzen (F1) zugeordnet werden.
 

Veränderungen durch die neue Einteilung

Der deskriptive diagnostische Ansatz verfolgt damit den Anspruch, von theoretischen und ätiologischen Annahmen weitgehend frei zu sein und nahezu allein der phänomenologisch-symptomorientierten Störungsbeschreibung zu dienen. Bei genauerer Betrachtung erweisen sich allerdings die operationalen Klassifikationssysteme keineswegs als ätiologiefrei: Neben der an ätiologischen Prinzipien orientierten Charakterisierung organischer psychischer Störungen und der Störungen durch psychotrope Substanzen werden in weiten Bereichen biologische Paradigmen berücksichtigt, wie etwa bei der Kategorisierung der depressiven und der Angststörungen.
Bereits die Einteilung in die verschiedenen diagnostischen Hauptgruppen der ICD-10 (s. Übersicht) zeigt eine Aufsplitterung und Neugruppierung der Störungsklassen. Dabei ergeben sich die folgenden grundlegenden Veränderungen:
Diagnostische Hauptgruppen des Kapitels V (F) der ICD-10
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
  • F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit
  • F02 Demenz bei sonstigen andernorts klassifizierten Erkrankungen
  • F03 nicht näher bezeichnete Demenz
  • F05 Delir
  • F06 sonstige psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
  • F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
  • F10 Alkohol
  • F11 Opioide
  • F12 Cannabinoide
  • F13 Sedativa oder Hypnotika
  • F14 Kokain
  • F15 sonstige Stimulanzien einschließlich Koffein
  • F16 Halluzinogene
  • F17 Tabak
  • F18 flüchtige Lösungsmittel
  • F19 multipler Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen
    • F1x. 0 akute Intoxikation
    • F1x. 1 schädlicher Gebrauch
    • F1x. 2 Abhängigkeitssyndrom
    • F1x. 3 Entzugssyndrom
    • F1x. 4 Entzugssyndrom mit Delir
    • F1x. 5 psychotische Störung
    • F1x. 6 amnestisches Syndrom
    • F1x. 7 und verzögert auftretende psychotische Störung
F2 Schizophrenie, schizoptype und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Faktoren
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
  • F70 leichte Intelligenzminderung
  • F71 mittelgradige Intelligenzminderung
  • F72 schwere Intelligenzminderung
  • F73 schwerste Intelligenzminderung
F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • F90 hyperkinetische Störungen
  • F91 Störung des Sozialverhaltens
  • F92 kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
  • F93 emotionale Störung des Kindesalters
  • F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • F95 Ticstörungen
  • F98 sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
Organische psychische Störungen (F0)
Der Demenzbegriff wurde durch die Einführung eines 6-Monats-Zeitkriteriums ausgeweitet und das nicht durch psychotrope Substanzen verursachte Delir neben dem amnestischen Syndrom, symptomatischen organischen Störungen und den organischen Persönlichkeitsstörungen als neue oder anders beschriebene Kategorien etabliert.
Störungen durch psychotrope Substanzen (F1)
Suchterkrankungen werden konsequent von den organischen Störungen getrennt und die diagnostischen Schwellen für das Missbrauchs- („schädlicher Gebrauch“) und Abhängigkeitssyndrom heruntergesetzt. So ist „schädlicher Gebrauch“ zukünftig bereits zu diagnostizieren, wenn psychische oder körperliche Folgen des Substanzkonsums evident werden. Klassifiziert werden mit den ersten 3 Kodierungsziffern (F1x) die Substanzen und mit den weiteren Ziffern (F1x. xx) die jetzt weiter differenzierten klinischen Syndrome. Polyvalente Abhängigkeit darf zukünftig nur bei wahllosem Konsum von mehr als 3 Substanzen klassifiziert werden, was allein in diesem Bereich zu einer Zunahme der zu stellenden Einzeldiagnosen führt.
Schizophrene, schizoptype und wahnhafte Störungen (F2)
Hier ist v. a. die Etablierung der schizotypen Störungen und einer Gruppe akuter, vorübergehender Psychosen neu, deren Einführung an das traditionelle Konzept der „psychogenen Psychose“ erinnert.
Affektive (F3) bzw. neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)
Hier wurden die folgenreichsten Veränderungen vorgenommen. Die traditionelle Unterscheidung von neurotischer und endogener Depression wurde zugunsten einer verlaufs- und schweregradorientierten Klassifikation aufgegeben, während die neurotischen Störungen entsprechend der im Vordergrund stehenden Symptomatik differenziert wurden. Auf das psychoanalytische Neurosenmodell wurde als Paradigma verzichtet, da es den Autoren nicht hinreichend validiert erschien.
Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Faktoren (F5)
In diesem Abschnitt wurden mehrheitlich psychosomatische und somatopsychische Störungen gruppiert. Einen Bruch mit dem Prinzip der Ätiologiefreiheit stellt die Berücksichtigung der psychischen Störungen im Wochenbett dar, die neben dem Missbrauch nichtabhängigkeitserzeugender Substanzen hier mit aufgenommen wurden.
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6)
Ähnlich wie im DSM-IV und im DSM-5 wurden in dieser Gruppe die spezifischen Persönlichkeitsstörungen durch niedrigschwelligere Eingangskriterien aufgewertet, traditionelle Störungsgruppen wie die Perversionen neu geordnet und einige neue Kategorien, wie die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung eingeführt. Bei den Persönlichkeitsstörungen kommt es oft dazu, dass nicht nur eine, sondern häufig mehrere Persönlichkeitsstörungsdiagnosen zu stellen sind. Dies liegt z. T. an den niedrigschwelligen Eingangskriterien und z. T. an den sich bei einzelnen Störungsbeschreibungen überlappenden diagnostischen Kriterien. Obwohl eine kombiniert kategoriale und dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen von zahlreichen Autoren in den letzten Jahren gefordert wurde, verzichten ICD-10 und DSM-IV bzw. DSM-5 auf einen derartigen Ansatz.
Intelligenzminderung (F7)
In diesem Abschnitt wurde neben der neuen Terminologie eine mehrdimensionale Diagnostik etabliert, in der neben dem Intelligenzniveau zusätzlich begleitende Verhaltensauffälligkeiten verschlüsselbar werden.
Entwicklungsstörungen (F8) und Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9)
Mit diesen Abschnitten wurden eigenständige diagnostische Gruppen für den Bereich kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen etabliert (Knölker und Schulte-Markwort 2002).

Hierarchische Gliederung

ICD-10
Wie aus Tab. 1 wiederum am Beispiel der schizophrenen Störungen hervorgeht, ist die ICD-10 hierarchisch angeordnet. Mit der ersten Stelle (Fx) wird die diagnostische Hauptkategorie und mit der zweiten Stelle (Fxx) die diagnostische Hauptgruppe beschrieben. Die dritte Stelle (Fxx. x) kennzeichnet die eigentliche diagnostische Kategorie und mit der 5. Kodierungsstelle werden optional distinkte Verlaufstypen und Schweregradklassifizierungen kodiert.
Tab. 1
Kodierungsebenen und Verlaufsklassifizierung am Beispiel der schizophrenen Störungen nach ICD-10
Ebene
Kodierung
Bezeichnung
2-stellig
F2
3-stellig
F20
Schizophrenie
4-stellig
F20.0
5-stellig
F20.00
Kontinuierlicher Verlauf
F20.01
Episodisch, mit zunehmendem Residuum
F20.02
Episodisch, mit stabilem Residuum
F20.03
Episodisch remittierend
F20.04
Unvollständige Remission
F20.05
Vollständige Remission
Durch die z. T. strikte Operationalisierung der einzelnen Störungen werden sog. diagnostische Restkategorien (Fxx. 8 andere und Fxx. 9 nicht näher bezeichnete) aufgewertet, da eine größere Anzahl von Patienten nicht die spezifischen Kriterien erfüllt und hier diagnostisch abgebildet werden muss.
DSM-IV und DSM-5
Im DSM-IV und DSM-5 wurde die Einteilung in diagnostische Klassen noch konsequenter nach deskriptiven Gesichtspunkten durchgeführt. So werden etwa die organischen Störungen entsprechend ihrer im Vordergrund stehenden Symptomatologie den anderen Kategorien zugeordnet und erscheinen nicht mehr als eigenes Kapitel. Wichtige Unterschiede zwischen den beiden Klassifikationssystemen betreffen
  • die abweichende Klassifikation affektiver Störungen im DSM-IV, die weiterhin dem Konzept der Major Depression folgt und die Einführung einer trauerbezogenen depressiven Störung im DSM-5, durch die die diagnostischen Schwellen erheblich gesenkt werden,
  • die im DSM-IV und DSM-5 bei den Angststörungen vorgenommene Präferierung der Panikstörung, die in der diagnostischen Hierarchisierung Vorrang vor den phobischen Störungen und insbesondere der Agoraphobie erhält, während die ICD-10 die Panikstörung als Schweregradindikator der Agoraphobie betrachtet,
  • die abweichende Operationalisierung und Zusammenstellung von Persönlichkeitsstörungen im DSM-IV und DSM-5 und deren Anordnung in Clustern.

Diagnostische Manuale

Während das DSM-IV bzw. DSM-5 in einer Standardversion für den klinischen und wissenschaftlichen Gebrauch publiziert wurde, etabliert die ICD-10 den deskriptiven Ansatz auch auf der Ebene der diagnostischen Manuale. Hier wurden je nach Verwendungszweck die Operationalisierungen der einzelnen Störungen unterschiedlich restriktiv gefasst (Tab. 2).
Tab. 2
Versionen des Kapitels V (F) der ICD-10
Verwendungszweck
Version
Klinische Diagnostik
Klinisch-Diagnostische Leitlinien (WHO 1992; Dilling et al. 2015)
Forschung
Forschungskriterien (WHO 1993; Dilling und Freyberger 2015)
Administration
Kurzfassung im Rahmen der Gesamt-ICD (DIMDI 1994)
Primärversorgung
Primary Health Care Classification (PHC; WHO 1995; Müssigbrodt et al. 2014)
Während die klinisch-diagnostischen Leitlinien durch vergleichsweise offen formulierte Zeit- und Verlaufskriterien sowie Verknüpfungsregeln dem Diagnostiker Leitlinien anbieten, die noch viel Raum für individuelle diagnostische Zuordnungen lassen, streben die Forschungskriterien über restriktive Operationalisierungen eine psychopathologisch präzisere Klassifizierung an, mit Hilfe derer eine weitreichendere Stichprobenhomogenisierung erreicht werden soll.
Administrativen Zwecken dient die lediglich 4-stellig ausgelegte Kurzfassung mit kurzen und pragmatischen Beschreibungen der Störungsgruppen.
Primary Health Care Classification (PHC)
Mit der PHC wird ein auf der Ebene der Kategorisierung stark vereinfachter und auf die epidemiologisch häufigsten Störungen beschränkter Ansatz vorgelegt, den die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zudem mit spezifizierten Handlungsanweisungen etwa für Therapiegestaltung und -indikation verbunden hat. Zielvorstellung bei der Veröffentlichung dieses Manuals war es, der unzureichend präzisen Diagnostik in der primären Gesundheitsversorgung Rechnung zu tragen und die damit verbundene niedrige Qualität differenzieller Therapieindikationen zu verbessern (Sartorius et al. 1993; Üstün und Sartorius 1995; Müssigbrodt et al. 2014).

Erzielte Verbesserungen

In zahlreichen empirischen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch eine Operationalisierung psychischer Störungen insbesondere im Hinblick auf die Interraterreliabilität deutliche Verbesserungen erzielen lassen (vgl. z. B. Freyberger et al. 1990, 1995; Wittchen 1993), die die Kommunizierbarkeit diagnostischer Einschätzungen erleichtern und wissenschaftlich relevante Stichprobenvergleiche präziser machen.

Komorbiditätsprinzip

Eine weitere wesentliche Neuerung in operationalisierten Klassifikationssystemen stellt die Einführung des Komorbiditätsprinzips dar. Komorbidität bedeutet dabei das gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person. Unterschieden wird zwischen
  • simultaner oder Querschnittskomorbidität und
  • sukzessiver oder Längsschnittkomorbidität.
Vor allem für wissenschaftliche Fragestellungen ist zudem der Zeitraum, auf den sich die Komorbidität bezieht, von Relevanz. Unterschieden wird hier u. a. zwischen „Life-time-Komorbidität“, 6-Monats- oder 1-Jahres-Komorbidität und Komorbidität im Rahmen für das Gesamtverständnis der psychischen Erkrankungen relevanter sog. „repräsentativer“ Störungsepisoden.

Haupt- und Nebendiagnosen

Nach ICD-10 und DSM-IV/DSM-5 sind so viele psychiatrische Diagnosen zu verschlüsseln, wie für die Beschreibung des gesamten klinischen Bildes notwendig sind. Bei mehr als einer Diagnose soll zwischen Haupt- und Nebendiagnosen differenziert werden, wobei der Diagnose Priorität eingeräumt wird, der die größte klinische Bedeutung zukommt. In einem gewissen Sinne kommt dabei den Nebendiagnosen die Bedeutung verlaufsmodifizierender Variablen zu. Da nach dem Konzept Syndrome zu verschlüsseln sind und damit sog. „komplexe Diagnosen“, unter denen früher verschiedene Symptomcluster subsummiert wurden, aufgelöst werden, kommt es bei konsequenter Anwendung operationaler Prinzipien zu einer deutlichen Zunahme diagnostisch abzubildender Störungen.
Das Komorbiditätsprinzip erlaubt abgesehen von bestimmten, in den einzelnen Systemen definierten Ausnahmen, einerseits Diagnosen aus verschiedenen Klassen (z. B. Angst- und Depressionsbereich) und andererseits Diagnosen innerhalb einer diagnostischen Klasse (z. B. Persönlichkeitsstörungen) zu stellen. Dabei ist zu beachten, dass in bestimmten Störungsbereichen, wie z. B. bei den Angst- und depressiven Störungen, eine überzufällig häufige Assoziation vorliegt und Einzelsymptome oder Symptomcluster, die unterhalb der diagnostischen Schwelle spezifischer Störungen liegen (sog. Subthreshold-Diagnosen) für den Krankheitsverlauf eine hohe Bedeutung haben können. Für den Bereich der affektiven Störungen konnte u. a. Angst (1994) zeigen, dass in der Allgemeinbevölkerung Patienten mit sog. kurzen rezidivierenden depressiven Störungen, die etwa das diagnostische Zeitkriterium der depressiven Episode in der ICD-10 nicht erfüllen, infolge der störungsassoziierten psychosozialen Beeinträchtigungen als erkrankt aufzufassen sind, was entsprechende Konsequenzen für die Therapie und Prognose nach sich zieht.
Multimorbidität
In Abgrenzung vom Konzept der Komorbidität wird von Multimorbidität gesprochen, wenn neben einer oder mehreren psychischen Störungen auch noch zusätzlich körperliche Erkrankungen vorliegen, von denen auch ein verlaufsmodifizierender Einfluss ausgeht. Die Relevanz der Multimorbidität ist im Bereich der organischen psychischen Störungen bisher am besten untersucht.

Bedeutung des Komorbiditätsprinzips

Das Komorbiditätsprinzip ist von erheblicher konzeptueller Bedeutung, da es eine Abkehr von Jaspers Hierarchiekonzept darstellt, wie es noch in der ICD-9 galt. Danach sind die psychischen Erkrankungen in Schichten angeordnet (von organischen Störungen über affektive Störungen bis hin zu Neurosen). Jede „tieferliegende Erkrankung“ kann das Erscheinungsbild der darüber liegenden annehmen. Die eigentliche Diagnose muss anhand der tieferliegenden Erkrankung erfolgen. Der erste Schritt operationalisierter Diagnostik ist entsprechend des Komorbiditätsprinzips in einer rein klinisch orientierten Hierarchisierung syndromaler Diagnosen zu sehen, der, wie oben bereits ausgeführt wurde, auf diese Art definierter „komplexer Diagnosen“ verzichtet.
Theoretische Aspekte
Die Etablierung des Komorbiditätsprinzips hat darüber hinausgehende theoretische und therapeutische Implikationen. So kann aus wissenschaftlicher Sicht das gemeinsame Auftreten bestimmter Störungen Hinweise auf eine gemeinsame Ätiologie bzw. Pathogenese liefern, wie in zahlreichen Familienstudien gezeigt werden konnte. Prinzipiell kann dabei eine Störung die Voraussetzung für die Entwicklung einer zweiten Störung darstellen, wie dies etwa bei Patienten mit einer Substanzmittelabhängigkeit der Fall ist, die eine erhebliche Tendenz aufweisen, auch Abhängigkeitssyndrome von weiteren Substanzen zu entwickeln (Regier et al. 1990). Interne Komorbidität in diesem Bereich kann somit gemeinsame Risiko- und pathogenetische Faktoren repräsentieren, für die sich aus der klinischen und tierexperimentellen Forschung neurobiologische und genetische Hinweise ergeben.
Klinische Aspekte
Aus klinischer Sicht kann der Behandlungserfolg bei komorbiden Patienten schwerer zu erreichen sein, mit den entsprechenden Implikationen für die Planung und Durchführung von Therapieinterventionen und den -verlauf. Patienten mit mehr als einer Diagnose dürften darüber hinaus auch in weiten Bereichen als die schwerer kranken Patienten angesehen werden. So konnte z. B. für den Bereich der Komorbidität zwischen schizophrenen Störungen und Störungen durch psychotrope Substanzen in den vergangenen Jahren gezeigt werden, dass spezielle Behandlungsprogramme erforderlich sind, um gegenüber „monomorbiden“ schizophrenen Patienten auch nur annähernd gleiche Therapieresultate zu erzielen.
Die damit zusammenhängenden methodischen Schlussfolgerungen für Therapiestudien jeder Art dürften, obgleich dies bisher nicht ausreichend wissenschaftlich geklärt ist, folgenreich sein, da sich komorbide und nichtkomorbide Patienten möglicherweise nicht oder nur sehr eingeschränkt miteinander vergleichen lassen.
Schwachpunkte des Komorbiditätsprinzips
Ein wesentliches, bisher empirisch nicht hinreichend bearbeitetes Problem des Komorbiditätskonzepts ist, dass im Rahmen des deskriptiven Ansatzes auf eine sequenziell-ätiologische Reihung der phänomenologischen Diagnosen ebenso verzichtet wird, wie auf die Formulierung eines komplexen Störungsmodells. Auf die Charakterisierung zeitlich und pathogenetisch primärer und sekundärer Störungen wird verzichtet, sodass die Beziehung der Störungen untereinander offen bleibt. Damit bleiben ätiologisch relevante Konzepte, etwa im Bereich der Alkohol- und Drogenabhängigkeit unberücksichtigt, die im Rahmen von Familienstudien gut abgesichert wurden und den verlaufsmodifizierenden Charakter dieser Störungsklasse vernachlässigen. Durch den Verzicht auf komplexe Störungsmodelle wird der Diagnostiker zudem gezwungen, eine Vielzahl von Diagnosen abzubilden, ohne diese in Beziehung setzen zu können.

Multiaxiale Diagnostik

Ein weiterer wichtiger Fortschritt in der Entwicklung operationalisierter Diagnosensysteme stellt die Etablierung des multiaxialen Ansatzes (Synonyme: multiaxiale Klassifikation, multiaxiale Diagnostik) dar. Das Konzept der multiaxialen Diagnostik hat in der Psychiatrie eine lange Tradition (Dittmann et al. 1990b), wurde von Kretschmer bereits ansatzweise mit dem Begriff der „mehrdimensionalen Diagnostik“ umschrieben, von Essen-Möller und Wohlfahrt 1947 erstmalig konzeptualisiert und 1969 durch die Arbeitsgruppe um Rutter (Rutter et al. 1975) konsequent auf den Bereich der kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen angewandt (Remschmidt et al. 2012). In der Erwachsenenpsychiatrie wurde er erst mit Einführung des DSM-III weiter verbreitet.
Grundgedanke der Vielzahl zwischenzeitlich publizierter Ansätze ist, der Komplexität der klinischen Bedingungen eines Patienten dadurch gerecht zu werden, dass dieser anhand von klinisch als bedeutsam angesehenen Merkmalen, Merkmalsbereichen oder Betrachtungsebenen, die auch als sog. Achsen bezeichnet werden, beschrieben wird. Hinsichtlich der Frage, welche Achsen zur Beschreibung herangezogen werden, herrscht allerdings kein Konsens (Mezzich und Bergenza 2005).
Das multiaxiale System der ICD-10 verankert auf der Achse I insofern das Komorbiditätsprinzip, als dass neben der Kerngruppe psychischer Störungen auf separaten Subachsen Persönlichkeitsstörungen und Störungen durch psychotrope Substanzen als die wichtigsten verlaufsmodifizierenden Zusatzdiagnosen abgebildet werden (Tab. 3). Diese getrennte Klassifizierung beruht zudem auf Befunden, die zeigen, dass diese Störungen bei einer derartigen Verankerung in einem multiaxialen System häufiger und adäquater abgebildet werden (Michels et al. 1996).
Tab. 3
Das multiaxiale System der ICD-10. (Nach Siebel et al. 1997)
Achse I
Psychische Störungen und körperliche Erkrankungen
 
Ia Psychische Störungen
 
Ib Persönlichkeitsstörungen
 
Ic Störungen durch psychotrope Substanzen
 
Id Körperliche Störungen
Achse II
Beurteilung der sozialen Funktionseinschränkung (WHO Disablement Scale)
 
IIa Selbstfürsorge (Körperhygiene, Kleidung, Ernährung usw.)
 
IIb Beruf (bezahlte Arbeit, Studium, Hausarbeit usw.)
 
IIc Familie und Haushalt (Interaktion mit dem (Ehe-)Partner, Eltern, Kindern, und anderen Verwandten)
 
IId Funktionsfähigkeit im weiteren sozialem Kontext (Beziehung zu Gemeindemitgliedern, Teilnahme an Freizeit- und sozialen Aktivitäten)
 
IIe Globaleinschätzung (Gesamtbeeinträchtigung)
Achse III
Psychosoziale Belastungsfaktoren
Ereignisse und Merkmale aus folgenden Bereichen:
 
1. Negative Erlebnisse in der Kindheit
 
2. Erziehung und Bildung
 
3. Primäre Bezugsgruppe einschließlich Familie
 
4. Soziale Umgebung
 
5. Wohnungsbedingungen und finanzielle Verhältnisse
 
6. Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit
 
7. Umweltbelastungen
 
8. Psychosoziale oder juristische Probleme
 
9. Krankheiten oder Behinderungen in der Familie
 
10. Lebensführung/Lebensbewältigung
Im DSM-III-R und DSM-IV werden in einer nahezu analogen Differenzierung auf den Achsen I und II neben den psychischen Störungen Entwicklungs-, Intelligenz- und Persönlichkeitsstörungen erfasst (Tab. 4).
Tab. 4
Multiaxiale Ansätze im DSM-III-R und DSM-IV
Achse I
DSM-III-R
Klinische Syndrome und „V-Kodierungen“a
 
DSM-IV
Klinische Störungen und andere klinische Zustandsbilder
Achse II
DSM-III-R
Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen
 
DSM-IV
Persönlichkeitsstörungen, Intelligenzstörungen
Achse III
DSM-III-R
Körperliche Störungen und Zustände
 
DSM-IV
Allgemeine medizinische Zustandsbilder
Achse IV
DSM-III-R
Schweregrad psychosozialer Belastungsfaktoren
– Überwiegend akute Ereignisse (Dauer weniger als 6 Monate)
– Überwiegend länger andauernde Umstände bzw. Lebensbedingungen (Dauer mehr als 6 Monate)
 
DSM-IV
Psychosoziale und Umgebungsfaktoren
Achse V
DSM-III-R
Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (Global Assessment of Functioning Scale, GAF)
– Derzeit
– Höchster Funktionszustand im letzten Jahr
 
DSM-IV
Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (GAF-Skala)
aV-Kodierungen im DSM-III-R stehen für andere, klinisch relevante Zustandsbilder, wie etwa Missbrauchserfahrungen
Psychosoziale Funktionseinschränkungen
Der in der ICD-10 weitgehend fehlenden Berücksichtigung psychosozialer Funktionseinschränkungen in den diagnostischen Kriterienbeschreibungen wird dadurch Rechnung getragen, dass eine entsprechende, vergleichsweise einfach und damit benutzerfreundlich konstruierte Fremdbeurteilungsskala (WHO-DDS: Disablement Diagnostic Scale) berücksichtigt wird, die die Abbildung sozialer Funktionseinschränkungen in verschiedenen Bereichen erlaubt (Tab. 3). Dabei ist die weitgehende fehlende Berücksichtigung dieser Aspekte in den Kriterienbeschreibungen der ICD-10 darauf zurückzuführen, dass die Kriterien psychosozialer Funktionseinschränkungen interkulturell stark variieren, so dass die ICD-10 mit ihrem Anspruch einer internationalen Klassifikation mit dieser Skala eher allgemeine Konstrukte abbildet.
Mit der seit langem etablierten Global Assessment of Functioning Scale (GAF) wird auf der Achse V des DSM-III-R, DSM-IV und DSM-5 ein vergleichbarer Ansatz verfolgt (Tab. 4).
Von der WHO wurde darüber hinaus eine Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) vorgelegt, mit der sich u. a. Aktivitäts- und Partizipationsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen erfassen lassen und die mittlerweile in Versionen für den Erwachsenen- bzw. Kinder- und Jugendbereich vorliegt (Hollenweger und Kraus de Camargo 2012; Birkenbach et al. 2012).
Psychosoziale Belastungsfaktoren
Ebenfalls in beiden Systemen wurden zudem Achsen etabliert, mit deren Hilfe Merkmale und Faktoren klassifiziert werden können, die mit der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen in Zusammenhang stehen. In dem multiaxialen System der ICD-10 findet sich hierzu die mit dem entsprechenden Ansatz im DSM-IV weitgehend kompatible Achse III, mit der in Anlehnung an den Life-Event-Ansatz psychosoziale Belastungsfaktoren abgebildet werden. In dem multiaxialen System der Kinder- und Jugendpsychiatrie findet sich hierzu die Entwicklung eines speziellen Glossars (Remschmidt et al. 2012).

Optionale Achsen

Mit multiaxialen diagnostischen Systemen lassen sich darüber hinaus eine Reihe weiterer therapie- und verlaufsrelevanter Aspekte abbilden. Sie wurden aus Reliabilitätsgründen wie aus Gründen der besseren Kommunizierbarkeit aus der auf die syndromale Ebene beschränkten Störungsdiagnostik eliminiert. So finden sich im DSM-III-R und DSM-IV verschiedene optionale Achsen:
  • Skala zur Erfassung der Abwehrmechanismen und Copingstile mit Glossar,
  • Skala zur globalen Erfassung des Funktionsniveaus von Beziehungen (GARF),
  • Skala zur Erfassung des sozialen und beruflichen Funktionsniveaus (SOFAS).

Operationalisierte psychodynamische Diagnostik

Von einer Gruppe psychodynamisch orientierter Wissenschaftler wurde in den vergangenen Jahren das multiaxiale System der „operationalisierten psychodynamischen Diagnostik/OPD“ für den erwachsenen- (Arbeitskreis OPD 2014) bzw. den kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich entwickelt (OPD-KJ 2013) und in ersten Studien empirisch überprüft (Freyberger et al. 1996; Rudolf et al. 1996; Schneider et al. 2008). Leitgedanke dieses multiaxialen Systems ist es, auf der Grundlage einer konsequenten Operationalisierung und Manualisierung, psychodynamische Konstrukte auf einer vergleichsweise beobachtungsnahen Ebene erfassbar zu machen, um so reliablere Daten für differenzielle Therapieindikationen und die Betrachtung des psychotherapeutischen Prozesses zu gewinnen.
  • Mit der Achse I werden Merkmale der Krankheitsverarbeitung und der Behandlungsvoraussetzungen erfasst, die sich u. a. mit dem Schweregrad der vorliegenden Erkrankungen und dem Inanspruchnahmeverhalten in Beziehung setzen lassen (Tab. 5).
  • Den Konzepten von Kreismodellen interpersonellen Verhaltens folgend, werden mit der Achse II (Beziehung) repetitive dysfunktionale Beziehungsmuster abgebildet, die anhand vorgegebener Beziehungsmerkmale aus der Perspektive des Patienten- bzw. Untersuchererlebens kodiert werden.
  • Die Achse III (Konflikt) ist der Einschätzung intrapsychischer und interpersoneller repetitiver Konfliktmuster vorbehalten, die anhand umschriebener faktischer Lebensbereiche in einem passiven und aktiven (kontraphobischen) Modus definiert wurden.
  • Mit der Achse IV (Struktur) werden persönlichkeitsstrukturelle Merkmale entsprechend ihrem Integrationsniveau abgebildet.
  • Die Achse V schließlich definiert unter Verwendung des ICD-10 Ansatzes Syndromdiagnosen.
Tab. 5
Multiaxiales diagnostische System zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2)
Achse I
Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (Fremdeinschätzung von 0 (= nicht, kaum) bis 4 (= sehr hoch)
 
Objektivierende Bewertung der Erkrankung/des Problems
 
1. Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems
 
1.1. Schwere der Symptomatik
 
1.2. Global Assessment of Functioning Scale: Maximalwert der letzten 7 Tage
 
1.3. Beeinträchtigung der Lebensqualität (EQ5D)
 
2. Dauer der Störung/des Problems
 
2.1. Dauer der Störung
 
2.2. Alter bei Erstmanifestation
 
Krankheitserleben, -darstellung und -konzepte des Patienten
 
3. Krankheitserleben und -darstellung
 
3.1. Leidensdruck
 
3.2. Darstellung der körperlichen Beschwerden und Probleme
 
3.3. Darstellung der psychischen Beschwerden und Probleme
 
3.4. Darstellung sozialer Probleme
 
4. Krankheitskonzepte des Patienten
 
4.1. An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
 
4.2. An psychischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
 
4.3. An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
 
5. Veränderungskonzepte des Patienten
 
5.1. Gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung
 
5.2. Gewünschte Behandlungsform: psychotherapeutische Behandlung
 
5.3. Gewünschte Behandlungsform: sozialer Bereich
 
Veränderungsressourcen/Veränderungshemmnisse
 
6. Veränderungsressourcen
 
6.1. Persönliche Ressourcen
 
6.2. Psychosoziale Unterstützung
 
7. Veränderungshemmnisse
 
7.1. Äußere Veränderungshemmnisse
 
7.2. Innere Veränderungshemmnisse
Achse II
Beziehung (dysfunktionelles habituelles Beziehungsverhalten; Fremdeinschätzung von jeweils 3 im Sinne interpersoneller Kreismodelle definierten nach Relevanz gewichteten Merkmalen je Perspektive und Dimension)
 
1. Perspektive A: Das Erleben des Patienten mit den Dimensionen "Der Patient … erlebt sich immer wieder so, dass er …" und "der Patient erlebt andere immer wieder so, dass er …"
 
2. Perspektive B: Das Erleben des Interviewers mit den Dimensionen "Der Untersucher erlebt den Patienten immer wieder so, dass er …" und "Der Untersucher erlebt sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, dass er …"
 
3. Psychodynamische Formulierung des dysfunktionalen Beziehungsverhaltens (Option)
Achse III
Konflikt (Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 0 (= nicht vorhanden) bis 3 (= sehr bedeutsam) für jeden definierten Konflikt
 
1. Individuation vs. Abhängigkeit
 
2. Kontrolle vs. Unterwerfung
 
3. Versorgung vs. Autarkie
 
4. Selbstwertkonflikte (narzisstische Konflikte, Selbst- vs. Objektwert)
 
5. Über-Ich- und Schuldkonflikte
 
6. Ödipale und sexuelle Konflikte
 
7. Identitätskonflikte
Achse IV
Struktur (Fremdeinschätzung mit 4-stufigem Rating von 1 (= gut integriert) bis 4 (= desintegriert)
 
1a. Selbstwahrnehmung
 
1b. Objektwahrnehmung
 
2a. Selbstregulierung
 
2b. Regulierung des Objektbezugs
 
3a. Kommunikation nach innen
 
3b. Kommunikation nach außen
 
4a. Bindung an innere Objekte
 
4b. Bindung an äußere Objekte
 
Struktur insgesamt
Achse V
Psychische und Psychosomatische Störungen nach dem Kapitel V (F) der ICD-10
Achse Va
Achse Vb
Persönlichkeitsstörungen (Kategorien F60 und F61 der ICD-10)
Achse Vc
Körperliche Erkrankungen (andere Kapitel der ICD-10)

Vorteil multiaxialer Ansätze

Wie insgesamt gezeigt werden konnte, liegt der prinzipielle Vorteil multiaxialer Ansätze in einer ausführlichen Betrachtung der Umstände des Einzelfalls im Rahmen eines biopsychosozialen Ansatzes, in der systematischen Erfassung und Dokumentation klinisch bedeutsamer Merkmale, der systematischen Erfassung von Informationen für Behandlungsplanung und -prognose, als didaktisches Hilfsmittel sowie als wichtiges Instrument einer klinisch und epidemiologisch orientierten Forschung.

Diagnostischer Prozess

Ausbildung und Training

Die Anwendung operationalisierter Diagnosesysteme setzt die Beachtung einer Reihe methodischer Bedingungen voraus. Wie bereits eingangs erwähnt wurde, bilden Beobachtungs- und Kriterienvarianz bedeutsame Fehlerquellen des diagnostischen Prozesses, die zumindest auf der Ebene der Störungsdefinitionen durch operationalisierte Systeme in ihrer Bedeutung reduziert werden konnten.
Wie bereits die Erfahrung mit lange etablierten Systemen zur psychopathologischen Befunderhebung, wie etwa dem AMDP-System (Haug und Stieglitz 1997) zeigt, setzt die angemessene Anwendung ein umfassendes Training voraus, durch das die Reflektion der individuellen Aspekte der Beobachtungs- und Kriterienvarianz und das Erlernen der diagnostischen Kriterien gewährleistet werden soll.
Während für die mit den Klassifikationssystemen verbundenen strukturierten und standardisierten diagnostischen Interviews spezielle Trainingsseminare mit einem z. T. beträchtlichen Aufwand verbunden sind, ist etwa das Erlernen des multiaxialen Ansatzes der OPD mit mindestens 3 Grund- und Aufbaukursen verknüpft, die, wie bei den anderen Systemen auch, für eine spätere reliable Anwendung unerlässlich sind.

Weitere Fehlerquellen im diagnostischen Prozess

Nichtbeachtung der diagnostischen Kriterien
Der diagnostische Prozess wird darüber hinaus von einer Reihe möglicher Urteilsfehler beeinflusst, die einerseits direkt mit der Konzeption operationalisierter Diagnosesysteme in Zusammenhang zu bringen sind, andererseits aber auch allgemeinpsychologische Gesichtspunkte berühren (s. Übersicht). Die unter dem Aspekt von Ausbildung und Training bereits genannte wesentlichste Fehlerquelle stellt die Nichtbeachtung der diagnostischen Kriterien dar.
In der Praxis auftretende Fehlerquellen im diagnostischen Prozess
  • Nichtbeachtung der Symptom- und Zeitkriterien
  • Nichtberücksichtigung der Ausschlusskriterien
  • Nichtberücksichtigung des Komorbiditätsprinzips
  • Beeinflussung durch theoretische Konzepte, die nichts mit operationalisierter Diagnostik zu tun haben (z. B. verschiedene Borderline-Konzepte)
  • Einfluss eigener diagnostischer Unsicherheit bei der Entscheidung für eine Diagnose (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung, schizoaffektive Störung)
  • Rückschluss auf eine Diagnose aufgrund eines singulären Phänomens (z. B. hysterisch = hysterische Persönlichkeitsstörung)
  • Falsche Schlussfolgerungen (z. B. Halo-Effekt)
Mangelnde Informationserhebung
Darüber hinaus setzt die Anwendung operationalisierter Diagnosesysteme auf mehreren Ebenen die Vollständigkeit der Informationserhebung voraus. Psychopathologische Merkmalsbereiche müssen systematisch erfragt bzw. erfasst werden, um entsprechend dem Komorbiditätsprinzip multiple Diagnosen überhaupt abbilden bzw. ausschließen zu können. In diesem Bereich stehen als (didaktisch wertvolle) Unterstützung für den Untersucher zahlreiche strukturierte und standardisierte Interviewverfahren und Symptomchecklisten zur Verfügung.
Vernachlässigung der Komorbidität
Entsprechend dem traditionellen diagnostischen Prinzip, verschiedene Syndrome insbesondere bei Störungen mit hohem Signalcharakter in nur einer komplexen Diagnose abzubilden, kann als eine der Fehlerquellen in der operationalisierten Diagnostik gelten. Etwa für den Bereich der Komorbidität zwischen schizophrenen und Suchtstörungen konnte in der Vergangenheit gezeigt werden, dass vor diesem Hintergrund überzufällig häufig die Suchtdiagnosen nicht gestellt und damit inadäquate Entscheidungen im Hinblick auf weitere Therapieinterventionen getroffen wurden (Krausz und Haasen 1996).
Andere theoretische Konzepte
Diagnostiker werden allerdings auch häufig von theoretischen Konzepten in ihrer Diagnosenstellung beeinflusst, die keinen oder keinen unmittelbaren Zusammenhang zur operationalisierten Diagnostik aufweisen. So weicht etwa das Borderline-Konzept der ICD-10 in wesentlichen Anteilen von psychodynamischen Konzepten ab, wie sie etwa von Gundersson oder Kernberg entwickelt wurden.
Diagnostische Unsicherheit
Darüber hinaus führt diagnostische Unsicherheit zur Zuweisung von Patienten zu diagnostischen Kategorien, die sich im Grenzbereich zwischen verschieden Störungsgruppen finden (z. B. schizoaffektive Störungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen). In diesen Bereich fallen zweifelsohne auch die falschen Rückschlüsse auf eine Diagnose aufgrund eines singulären Phänomens (z. B. theatralisches Verhalten = histrionische Persönlichkeitsstörung) sowie falsche Schlussfolgerungen (z. B. Halo-Effekt = ein besonders markantes Merkmal beeinflusst die Wahrnehmung anderer Merkmale).

Instrumente

Zur Reduktion der verschiedenen diagnostischen Fehlerquellen sind in den vergangenen Jahren eine Reihe von Instrumenten zur klassifikatorischen Diagnostik entwickelt worden. Unterschieden werden heute strukturierte bzw. standardisierte Interviews und sog. Symptomchecklisten. Die Mehrzahl dieser Instrumente ist modular aufgebaut, d. h. dass einzelne Störungsgruppen mit separaten Interview- oder Checklistenabschnitten erfasst werden können. Die meisten Instrumente erlauben zudem ein polydiagnostisches Vorgehen, d. h. dass Diagnosen verschiedener Klassifikationssysteme (z. B. DSM-IV und ICD-10) gestellt werden können.

Standardisiertes Interview

Bei den standardisierten Interviews werden alle Ebenen des diagnostischen Vorgehens präzise festgeschrieben, d. h. der Ablauf der Untersuchung, die Art und die Reihenfolge der Fragen, die Art der Kodierung der Informationen und die Diagnosenstellung erlauben dem Untersucher keinen individuellen Spielraum. Wie die in Abb. 1 gezeigten Eingangsfragen aus der Angstsektion des Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zeigen, weisen derartige Interviews die folgende Struktur auf:
  • Mit einem definierten Interviewabschnitt (hier die Fragen D1–D4) werden die in den Diagnosesystemen operationalisierten Kriterien für eine umschriebene Störung (hier Panikstörung) erfasst.
  • Mittels einer Eingangsfrage (hier D1) wird ein Screening vorgenommen, das im Falle einer positiven Antwort zu einer weiteren Überprüfung der diagnostischen Kriterien führt (Fragen D2–D4).
  • Im Falle einer negativen Antwort findet ein Sprungvermerk Anwendung (hier springe zu Frage D11), der den Interviewer zur nächsten Subsektion des Interviews (hier generalisierte Angststörungen) gelangen lässt.
  • Zur weiteren Symptomerfassung werden dann entweder standardisierte Interviewtechniken (sog. Prüffragen, vgl. Frage D2) verwendet, die eine Kodierung entsprechend der Genese des betreffenden Symptoms beinhalten (Kodierung PRB 1 2 3 4 5), oder einfache Antwortalternativen (vgl. Frage D4) vorgeben.
Bei einem Teil der Fragen können zusätzlich Beispiele angegeben (Frage D2) oder eine Experteneinschätzung (Kodierung Dr. für Doktor, Pb für Proband) mit den Angaben des Probanden kontrastiert werden, um eine Post-hoc-Validierung zu ermöglichen. Im Übrigen werden für eine computerisierte oder auf einer Handauswertung beruhende Diagnosenstellung bestimmte Auswertungsalgorithmen vorgelegt, wobei die im einzelnen erfassten Symptome und Kriterien definierte Bezeichnungen erhalten (linke Spalte in Abb. 1).

Strukturiertes Interview

Strukturierte Interviews geben demgegenüber einfach die Reihenfolge der zu erhebenden psychopathologischen Merkmale, Zeit- und Verlaufskriterien sowie der anderen diagnostisch relevanten Variablen vor. Für den schrittweisen Gang der Exploration finden sich vorformulierte, aber in der Regel weniger elaborierte Fragen sowie Zusatzfragen zur Verifizierung der erhobenen Informationen. Für die Bewertung und Gewichtung der erhobenen Informationen werden in der Regel Einschätzungskriterien angegeben; dem klinischen Urteil des Untersuchers wird allerdings ein relativ breiter Spielraum gegeben. Dies hat zur Folge, dass strukturierte Interviews nur von klinisch erfahrenen und trainierten Untersuchern angewendet werden können.
Im Vergleich zu strukturierten Interviews ist mit standardisierten Verfahren eine entsprechend höhere Interraterübereinstimmung zu erreichen. Zudem lassen sich standardisierte Interviews auch von gut trainierten Laien einsetzen, was für große epidemiologische Studien von erhebungsökonomischer Relevanz ist.

Check- und Merkmalslisten

Bei den Check- oder Merkmalslisten sind die interessierenden Symptome oder diagnostischen Kriterien in der Regel stichwortartig zusammengefasst (Abb. 2). Dem Untersucher steht es offen, selbst Fragen zu formulieren und eine entsprechende Kodierung vorzunehmen. Der Ablauf der Informationserhebung bleibt ebenfalls dem Untersucher vorbehalten. Damit zeichnen sich die Checklisten durch eine besondere Benutzerfreundlichkeit aus; ihre Anwendung setzt allerdings eine breite klinische Erfahrung voraus. Zudem sind sie bezüglich des Zeitaufwands ökonomisch einsetzbar und erlauben z. T. auch eine Erhebung anhand von Krankengeschichten.
Vor- und Nachteile der Interviewverfahren
Prinzipiell gilt, dass sich die Komorbidität in der Regel mit Interviewverfahren adäquater abbilden lässt, da weniger Störungen übersehen werden. Zudem erreichen Interviews bei Patienten entgegen vieler Erwartungen eine durchaus gute Akzeptanz. Vor allem für Forschungsfragestellungen und die Klärung schwieriger differenzialdiagnostischer Fragen können diese Verfahren empfohlen werden.
Dem steht jedoch auch eine Reihe von Nachteilen gegenüber. Mit dem Ausmaß der Strukturierung bzw. Standardisierung des diagnostischen Interviews gehen subjektive, emotionale und szenische Informationen wie auch das psychotherapeutische Element des Erstgesprächs verloren; subjektiven Akzentuierungen der Patienten wird ein geringer Stellenwert eingeräumt. Zudem ist der Zeitaufwand, der für die umfassenden Verfahren z. T. mehrere Stunden beträgt, erheblich. Durch die Vielzahl der erhobenen Informationen kann die Auswertung in der Regel nur computerisiert erfolgen, wobei aber nur für einen Teil der vorliegenden Interviews bisher Programme vorliegen.
Übersicht gebräuchlicher Instrumente
Tab. 6 gibt einen Überblick zu einer Auswahl gegenwärtig vorliegender Instrumente. Dabei ist zu berücksichtigen, dass alle Interviewverfahren, die den Anspruch verfolgen, den Gesamtbereich psychischer Störungen abzubilden, die Persönlichkeitsstörungen nicht erfassen.
Tab. 6
Untersuchungsinstrumente zur Diagnostik nach ICD-10 und DSM-III-R
Bereich
Gruppe
Bezeichnung/Abkürzung
System
Strl
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-III-R (SKID)
DSM-IV
Strl
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)
ICD-10, DSM-III-R
Strl
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)
DSM-III-R
Stal
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
ICD-10, DSM-III-R
CL
Internationale Diagnosenchecklisten (IDCL)
ICD-10, DSM-IV
CL
ICD-10 Merkmalsliste (ICDML)
ICD-10
Persönlichkeitstörungen
Strl
International Personality Disorder Examination (IPDE)
ICD-10, DSM-III-R
Strl
Standardized Assessment of Personality (SAP)
ICD-10
CL
Internationale Diagnosenchecklisten für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P)
ICD-10, DSM-IV
Strl
Strukturiertes Interview für die Diagnose von Demenzen (SIDAM)
 
StrI Strukturiertes Interview; StaI Standardisiertes Interview; CL Checklisten
Das wahrscheinlich international am weitesten verbreitete Interviewverfahren ist das für epidemiologische Untersuchungsansätze entwickelte CIDI (zur Erklärung der Abkürzungen Tab. 6), für das zudem ein computerisierter Auswertungsalgorithmus sowie eine interaktive Laptop-Version für Patienten vorliegt.
Ebenfalls in Zusammenarbeit mit Arbeitsgruppen der WHO wurde das SCAN entwickelt, das als abwärtskompatibles Nachfolgeinstrument des v. a. in der Schizophrenieforschung breit verwendeten Present State Examination (PSE) von einiger Bedeutung ist.
Vor allem für Familienstudien wurde von amerikanischen Arbeitsgruppen das SADS entwickelt, das neben dem SKID v. a. in den USA häufig verwendet wird. Für diese Instrumente liegen deutsche Übersetzungen vor.
Zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen kann das IPDE als das international führende Interviewverfahren herausgestellt werden, während für den Bereich der Demenzen das SIDAM am anerkanntesten ist.
Bezüglich ihrer Reliabilität und Validität gut untersucht, sind die Internationalen Diagnosenchecklisten für den Gesamtbereich psychischer Störungen, die durch spezielle Checklisten für die Erfassung von Persönlichkeitsstörungen erweitert wurden.

Ausblick

Mit der Veröffentlichung des DSM-5 2013 ist eine breite Diskussionswelle erfolgt, die die diagnostische Schwellenabsenkung bei vielen psychischen Störungen stark kritisiert hat (z. B. Frances 2013) und in der hervorgehoben wird, das das DSM-5 wahrscheinlich im Bereich der Forschung keine so überragende Rolle mehr spielen wird, wie es bei den Vorgängerversionen DSM-II-R und DSM-IV der Fall war. Gegenwärtig arbeiten verschiedene Forschungsgruppen der Weltgesundheitsorganisation an der ICD-11, mit deren Erscheinen aber angesichts der noch notwendigen Feldstudien und internationalen Abstimmungsprozesse erst in einigen Jahren zu rechnen ist (Zielasek et al. 2010).
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