Neues pauschalierendes Entgeltsystem

Während das DRG-System jährlich anzupassen ist, darf das PEPP-System (PEPP: Pauschaliertes Entgelt für Psychiatrie und Psychosomatik) darauf verzichten. Das war bisher nicht möglich. Unausweichliche Grundlage der Entwicklung und Pflege sind die amtlichen Klassifikationen ICD-10-GM und der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Beide Klassifikationen werden vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit, BMG) jährlich gepflegt und herausgegeben. Die Klassifikationen haben Gesetzesrang, sind also verpflichtend anzuwenden. Demgegenüber werden die Entgeltsysteme, so auch PEPP, von der Selbstverwaltung auf Basis von Vorschlägen des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) vereinbart und erst dadurch für die Anwender bindend, es sei denn, das BMG macht von der Möglichkeit der Ersatzvornahme Gebrauch (wie 2012).

DIMDI bedient sich der beratenden Gremien des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG), in welche das BMG Experten nach Vorschlägen der Organisationen der Selbstverwaltung und Wissenschaft beruft. Anpassungen von ICD-10-GM und OPS erfolgen grundsätzlich auf Basis von Vorschlägen aus der Öffentlichkeit, insbesondere also der Fachgesellschaften und Selbstverwaltung (https://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/vorschlagsverfahren/index.htm. Zugegriffen: 09.04.2016). Zwar hat DIMDI die Autorität einer staatlichen Behörde, faktisch aber nimmt DIMDI Änderungen der Klassifikationen nur vor, wenn die zuständigen Fachgesellschaften zugestimmt haben. Dies bedeutet nicht, dass die Vorschläge aus dem Vorschlagsverfahren ungeprüft umgesetzt würden – im Gegenteil. Grundsätzlich gilt, dass ein Vorschlag zum OPS nur dann umgesetzt wird, wenn begründete Aussicht besteht, dass der OPS-Code kostentrennend wirken, also die Abgrenzung von Entgelten ermöglichen wird (für ein Entgeltsytem nach § 17d KHG detailliert bei Fritze 2010 dargelegt). Deshalb hat ein Vorschlag Angaben zu Kosten zu enthalten. Weitere Voraussetzung ist, dass die Inhalte des aus einem Vorschlag abgeleiteten neuen oder geänderten OPS-Codes auf OPS-Codes der Vorgängerversion übergeleitet („Mapping“) werden kann.

Die hier einschlägigen OPS-Bereiche „Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9–60 … 9–64)“ und „Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (9–65 … 9–69)“, insbesondere die Strukturprinzipien, sind also durch Vorschläge geprägt, die ursprünglich zwischen der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM), der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) ausgehandelt wurden, und deren jährlichen Änderungsvorschlägen. Modellgebend waren dabei offensichtlich die Behandlungsbereiche gemäß Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV).

Auf Ebene der Primärcodes werden „Regelbehandlung“ und „Intensivbehandlung“ unterschieden, bei Erwachsenen zusätzlich „Psychotherapeutische Komplexbehandlung“ und „Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung“. „Intensivbehandlung“ grenzt sich von „Regelbehandlung“ ab durch mindestens eines der Merkmale

Die Merkmale werden nicht einzeln codiert, sondern als pro Woche addierte Gesamtzahl. Im Codebereich für Kinder- und Jugendliche ist die „Regelbehandlung“ entsprechend diesen Alterskategorien differenziert und zusätzlich wird ein Primärcode „Behandlung im besonderen Setting“ (Eltern-Kind-Setting) abgegrenzt.

Mit dem Primärcode „Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung“ werden Leistungen im Wesentlichen auf Basis der Facharztbezeichnung des Leiters (Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) abgegrenzt, sodass faktisch ein eigener Codebereich für Einrichtungen der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie geschaffen wurde. Dem Einfluss dieses Gebiets ist auch zu verdanken, dass den verschiedenen Primärcodes Codes für die Quantifizierung von Therapieeinheiten (zu je mindestens 25 min) pro Woche zugeordnet sind, diese differenziert nach Berufsgruppen und ggf. Größe der Therapiegruppe.

Zu den Primärcodes sind ggf. Zusatzcodes mit Tagesbezug zu codieren für „Erhöhter Betreuungsaufwand (1 : 1-Betreuung) (9–640.*)“, „Kriseninterventionelle Behandlung (9–641.*)“, „Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung“, „Leistungen im Mutter/Vater-Kind-Setting (9–643.*)“, „Leistungen im stationsersetzenden Umfeld (9–644.*)“, „Halbtägige tagesklinische Behandlung (9–644.*)“, „Indizierter komplexer Entlassungsaufwand (9–645.*)“, „Erhöhter Aufwand bei bestehender/drohender psychosozialer Notlage (9–646.*)“, „spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung (9–647.*)“, „Erhöhter therapieprozessorienterter patientenbezogener Supervisionsaufwand (9–648.*)“. Diese sind teilweise differenziert nach arbiträr festgelegten Zeitkontigenten. Ähnliche Zusatzcodes sind im Codebereich für Kinder- und Jugendliche enthalten.

Allein im Codebereich für Erwachsene resultieren für den OPS 2015 etwa 310 endständige OPS-Codes.

Die Struktur des PEPP folgt einerseits einer institutionellen (nach Fachgebieten) und medizinisch-klassifikatorischen (Diagnosen bzw. Diagnosegruppen) Logik („Basis-PEPP“), andererseits ergibt sie sich aus der Logik der Kostenkalkulation nach Kriterien der Kosten-Homogenität. Die Kostenkalkulation basiert auf den fallbezogenen Ist-Kosten jeweils zwei Jahre zuvor (für PEPP 2015 also das Datenjahr 2013), die freiwillig mitwirkende „Kalkulationskrankenhäuser“ dem InEK – nach Regeln des Kalkulationshandbuchs aufbereitet – zur Verfügung stellen. Für das PEPP-System 2015 hatten 118 (von möglichen 405) Einrichtungen die Datenlieferung vereinbart, nach Bereinigungen gemäß Datenqualität umfasste die Datengrundlage 177.348 vollstationäre und 28.189 teilstationäre Fälle (entsprechend etwa 20 % aller jährlichen Fälle) aus 85 Einrichtungen.

In der Kostenkalkulation bewirken die OPS-Codes PEPP-Differenzierungen, wenn mit ihnen bedeutsame Kostenunterschiede verbunden sind. Dies gilt beispielhaft für „Intensivcodes“, 1 : 1-Betreuung und ärztliche oder psychologische Therapie mit mehr als 6 Einheiten/Woche an mehr als 50 % der Pflegetage. Da die Kosten je Behandlungstag mit der Verweildauer sinken, sahen PEPP-Systeme der Vorjahre eine Degression der Bewertungsrelationen mit der Verweildauer („Vergütungsstufen“) vor. Dies wurde als Anreiz für das Vorenthalten der Verweildauer und damit als ethisch unvertretbar interpretiert.

Deshalb haben sich die Selbstverwaltungspartner für PEPP-2015 auf eine einheitliche Vergütung je Tag, die in Abhängigkeit von der Anzahl der Berechnungstage sinkt, verständigt (es resultieren bis zu 23 „Vergütungsklassen“ eines PEPP). Erstmals 2015 gibt es „ergänzende Tagesentgelte“ (ET) als eine Art Zusatzentgelt für Intensivbehandlung (mit mehr als zwei Merkmalen) bzw. für 1 : 1-Betreuung über mehr als 6 h bei Erwachsenen sowie ET für intensive Beaufsichtigung von Kindern und Jugendlichen. Der Entgeltkatalog 2015 enthält insgesamt 77 pauschalierte Entgelte (52 vollstationäre, 20 teilstationäre und 5 Fehler-PEPP). Neben den ET steht ein Katalog von 87 Zusatzentgelten zur Verfügung, der im Wesentlichen dem entsprechenden Katalog im DRG-System entspricht, zuzüglich u. a. der Elektrokonvulsionstherapie (unbewertet, weil Datenbasis unzureichend).

Legt man die sog. Bezugsgröße für 2015 zugrunde (230,32 € als fiktiver durchschnittlicher Tagespflegesatz), so reichen die gemäß Bewertungsrelation je Tag erzielbaren Tagespflegesätze von 188,77 € bis 485,31 €. Einen realistischeren Eindruck vermitteln die Abweichungen der Bewertungsrelationen in der Strukturkategorie „Psychiatrie, vollstationär“, in der sich bei Weitem die Mehrzahl der Patienten finden wird: Hier liegen die Bewertungsrelationen der PEPP nur im Mittel um 10 % (nicht gewichtet für die Fallzahlen in einem PEPP) über dem definitorischen Wert 1, was also etwa 23 €/Tag entsprechen würde. Das 10-Fache wäre mit nur einem zusätzlichen Behandlungstag zu erzielen.

Es stellt sich also die Frage, inwieweit Beträge in dieser Größenordnung den Aufwand des Codierens rechtfertigen, letztlich also finanziell zumindest ausgleichen können. Am 10.07.2015 hat der Bundesrat das vom Bundestag beschlossene Bürokratieentlastungsgesetz verabschiedet. Dieses adressiert zwar nicht spezifisch die Krankenhäuser, bekräftigt aber in einer Reihe anderer Maßnahmen des Gesetzgebers den politischen Willen, Bürokratieaufwände nicht weiter ausufern zu lassen.

Zweifel an der Rechtsfertigung der Dokumentationsaufwände weckt schon der Begriff „Regelbehandlung“. Indem OPS-Codes nur dann eingeführt werden und Bestand haben sollen, wenn sie kostentrennend wirken, ist eine Codierung der „Regelpatienten“, also der Patienten ohne Merkmale, die besondere Aufwände bedingen, überflüssig, indem sie automatisch einem PEPP als Restekategorie zugeordnet werden könnten. Logische Rechtfertigung findet dieser „Verstoß“ nur dadurch, dass den Primärcodes und damit auch der „Regelbehandlung“ Codes für die Zahl der Therapieeinheiten (TE) zugeordnet sind (allerdings gibt es auch Codes für Fälle ausdrücklich ohne TE). Das Konzept der TE wurde von der DGPM eingebracht. Indem die TE schlicht kontingentierte Arbeit (Personalbindungszeiten) darstellen, haben sie mit der im Gesetz geforderten Leistungsgerechtigkeit nichts zu tun (im DRG-System wird z. B. eine Operation nicht in Zeitkontingenten abgebildet). Vielmehr dienen die TE dem Gegenteil, nämlich der Selbstkostenerstattung.

Abgesehen davon, dass TE bisher – also immerhin im dritten PEPP-Jahr – kaum Einfluss auf das PEPP-System haben, zwingt perspektivisch die ökonomische Vernunft die Einrichtungen, jenseits von medizinischer Notwendigkeit in einen Wettlauf um die Zahl der erzielten TE einzutreten, was nur zu einer Entwertung als Kostentrenner und damit Nivellierung der (ohnehin kaum unterschiedlichen) Bewertungsrelationen und damit Entgelte führen kann. Außerdem steht das Zählen von TE in logischem Widerspruch zur berechtigten Forderung nach Standards der Personalausstattung (analog PsychPV), die – nur als Empfehlungen – bis 2017 zu etablieren dem Gemeinsamen Bundesausschuss mit § 137 Abs. 1c aufgegeben ist. Was wäre, wenn die Summe der TE mit den Standards in welcher Richtung auch immer inkompatibel wäre? Eine Soll-Personalausstattung ist durch eine Sockelfinanzierung – also über alle Patienten – zu finanzieren.

Wären die TE entgeltrelevant, so würden sie bei der Rechnungsprüfung von den Kostenträgern hinterfragt. Also muss jede TE rechtssicher dokumentiert sein. Hier reicht nicht eine formale Dokumentation (z. B. eine TE von nur 24 min gilt als nicht erbracht), sondern auch die medizinische Notwendigkeit muss sich belegen lassen (andernfalls Fehlbelegung). Welche Bürokratiekosten damit wohl verbunden wären bzw. sein werden?

Nicht erst im Falle des Rechtsstreits vor dem Sozialgericht wird geprüft, ob die Mindestmerkmale erfüllt sind. Die in den OPS-Codes genannten Mindestmerkmale sollen wohl Mindeststandards der Strukturqualität erzwingen. Wenn ein häufig anzutreffendes Mindestmerkmal – als beliebig gewähltes Beispiel – sinngemäß lautet „Behandlung durch ein multiprofessionelles Team unter Leitung eines Facharztes“, dann ist das zumindest redundant, denn wäre dieses Merkmal nicht erfüllt, dann würde die Einrichtung die rechtlichen Voraussetzungen eines Krankenhauses nicht erfüllen; die Einrichtung müsste also geschlossen werden.

Wenn – als weiteres beliebig ausgewähltes Beispiel – ein Mindestmerkmal lautet „als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen Berufsgruppen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren“, dann ist die Öffnung für vergleichbare Verfahren formallogisch mit einem Mindeststandard unvereinbar (abgesehen davon, dass jeder Versuch scheitern dürfte, die Vergleichbarkeit der Aufwände rechtsfest zu belegen).

Die entscheidenden und inzwischen entgeltrelevanten Abgrenzungskriterien (für Intensivbehandlung) sind bisher Merkmale des Patienten wie Selbst- oder Fremdgefährdung – oder besser gesagt, sie wären es, wenn sie denn rechtsfest formuliert wären. Beispiel: „Anwendung von besonderen Sicherungsmaßnahmen: Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn die Notwendigkeit des Einsatzes von individuellen besonderen Sicherungsmaßnahmen oder stete Bereitschaft dazu besteht. Diese Sicherungsmaßnahmen und die stete Bereitschaft dazu müssen von einer intensivierten Beziehungsarbeit begleitet werden“.

Was sind individuelle im Gegensatz zu allgemeinen Sicherungsmaßnahmen ? Wie grenzen sich diese zum Code 1 : 1-Betreuung ab? Was ist, wenn sie zwar notwendig sind, aber nicht durchgeführt werden? Und woran soll man eine Bereitschaft – und dann noch eine „stete“ – rechtsfest prüfen können? Es soll darauf verzichtet werden, sich auszumalen, was „intensivierte Beziehungsarbeit“ im Gegensatz zu sonstiger Beziehungsarbeit bedeuten könnte. Jedenfalls aber ist der Text so formuliert, dass der Code nicht zugeordnet werden darf, wenn keine „intensivierte Beziehungsarbeit“ belegt ist. Beispiel: „Das Merkmal ‚Suizidalität‛ ist erfüllt, wenn die Gedanken des Patienten nur noch um Suizid kreisen oder der Patient seinen Plan durchführen möchte und der Patient nicht absprachefähig ist“. Hier ist formallogisch das Mindestkriterium die fehlende Absprachefähigkeit; aber wie soll die rechtsfest dokumentiert werden?

Bisher haben wir Dokumentationsaufwände geschaffen, die im Missverhältnis zur Konsistenz der OPS-Codes und zum daraus wesentlich abgeleiteten PEPP-System stehen. Das muss „sich ändern“. Immerhin kann für das PEPP-System 2016 eine erste Annäherung an das politische Ziel des Einbezugs „sektorübergreifender“ Versorgungselemente erhofft werden, nachdem 2014 das Home-Treatment in den OPS aufgenommen wurde.