Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Hans Gutzmann und Michael Rapp

Organische Psychosyndrome

Organische psychische Störungen zeichnen sich durch ein heterogenes psychopathologisches Bild mit einer gleichermaßen heterogenen Ätiologie aus. In Abhängigkeit von der Ätiopathogenese werden organische psychische Störungen im engeren Sinne (d. h. solche Störungen, deren organisches Korrelat zerebral lokalisierbar ist) von symptomatischen psychischen Störungen (d. h. solchen Störungen, denen eine allgemeine medizinische Erkrankung zugrunde liegt) unterschieden. In diesem Beitrag werden die einzelnen Störungsbilder aus dem Bereich der organischen/symptomatischen Psychosyndrome anhand ihrer Symptompräsentation vorgestellt.

Organische Amnesien

Ein amnestisches Syndrom (ICD-10: F04) kann als pathologischer Zustand definiert werden, in dem sich Gedächtnis und Lernen im Vergleich zu allen anderen kognitiven Funktionen bei einem wachen und kontaktbereiten Patienten als deutlich gestört erweisen (Victor et al. 1971). Im Gegensatz zum Delir fehlt die Bewusstseinstrübung, in Abgrenzung zur Demenz stehen die intellektuellen Einbußen nicht im Vordergrund, wenn sie überhaupt vorhanden sind. Organische Amnesien können sowohl als klar umschriebene Leistungsstörung als Folge lokaler Schädigungen auftreten, oder aber auch als integraler Bestandteil eines komplexeren Ausfallmusters, etwa bei demenziellen Erkrankungen. Beide Formen schließen sich nicht gegenseitig aus, vielmehr kann etwa bei der Alzheimer-Demenz zunächst ein amnestisches Syndrom den Verlauf charakterisieren, bevor die Progredienz der Erkrankung dann die globale Schädigung deutlich werden lässt. An dieser Stelle soll allein auf die umschriebenen amnestischen Störungen eingegangen werden, die entweder nur einen begrenzten Zeitraum bestehen oder als permanente Schädigung das weitere Leben der Patienten entscheidend prägen.

Symptomatik

Während die Fähigkeit, neues Material zu lernen, erheblich reduziert ist, findet sich das kurzfristige Behalten beim amnestischen Syndrom nicht gestört. Dies führt dazu, dass die Patienten bei kurzzeitigen Merkaufgaben (z. B. Zahlennachsprechen) unauffällig abschneiden. Auch die im Langzeitgedächtnis bereits verlässlich etablierten Gedächtnisinhalte erweisen sich gegenüber der Schädigung oft als stabil. Die Richtung der Gedächtnisstörung ist die der gelebten Zeit, zielt also nach vorne (anterograde Amnesie). Eine ebenfalls vorhandene retrograde Amnesie wechselnder Ausprägung kann im Laufe der Zeit, wenn sich die zugrunde liegende Läsion oder der pathologische Prozess zurück bildet, zurückgehen. Während das in einen Kontext eingebettete deklarative oder explizite Gedächtnis, das gespeichertes Weltwissen ebenso umfasst wie persönliche Erinnerungen, gestört ist, verfügen die Patienten weiterhin über ein intaktes nichtdeklaratives oder implizites Gedächtnis, können also noch motorische Handfertigkeiten erlernen oder auch mit Erfolg verhaltenstherapeutischen Konditionierungen unterzogen werden. Störungen des Zeitgefühls und des Zeitgitters sind meist deutlich. Konfabulationen können passager oder längere Zeit vorhanden sein, wobei zwischen „provozierten“ zur akuten Überbrückung von erlebten Gedächtnislücken und „fantastischen“, die spontan vorgebracht und nachhaltig aufrechterhalten werden, unterschieden werden kann (Lauter 1988).
Die Patienten sind hinsichtlich Aufmerksamkeit und Konzentration nicht wesentlich beeinträchtigt und in ihrem generellen Orientierungsvermögen nicht grob gestört. Eine Ausnahme stellt aber nicht selten die zeitliche Orientierung dar. Auch die Wahrnehmung und andere kognitive Funktionen einschließlich des Intellekts sind i. Allg. intakt. Apathie, Antriebslosigkeit und fehlende Krankheitseinsicht sind allerdings gelegentlich zu beobachten, ebenso wie die Entwicklung einer depressiven Störung nach längerem Bestehen eines amnestischen Syndroms.

Auftreten

Ein organisches amnestisches Syndrom kann im Zusammenhang mit einer Fülle von zerebralen Schädigungen akut auftreten wie bei Schädel-Hirn-Traumata, Tumoren nahe der Mittellinie, schweren Hypoxien, epileptischen Anfällen, Herpes-Enzephalitiden und zerebrovaskulären Ereignissen wie ischämischen Insulten oder Blutungen (z. B. bei Aneurysmen der A. communicans anterior). Es kann auch durch Vergiftungen durch unterschiedliche Agenzien hervorgerufen werden, wozu besonders Alkohol oder andere Drogen zählen. Medikamentös kann es bisweilen durch längerzeitigen Konsum von Benzodiazepinen, Morphinen oder auch durch bestimmte Narkosemittel wie Propofol bedingt sein.
Verlauf und Prognose richten sich nach der Grunderkrankung. Amnestische Syndrome dieser Genese sind gegen andere Syndrome mit auffälligen Gedächtnisstörungen differenzialdiagnostisch abzugrenzen. In erster Linie handelt es sich dabei um Demenzen sowie delirante Episoden. Aber auch nichtorganische Amnesien wie z. B. die dissoziativen Zustandsbilder oder beeinträchtigte Gedächtnisfunktionen bei depressiven Störungen können differenzialdiagnostisch Probleme bereiten. Bei traumatischen Erlebnissen, einer sog. Gehirnwäsche oder einer posthypnotischen Amnesie kann es zu nichtstoffgebundenen Amnesien kommen. Gelegentlich kommen auch artifizielle Störungen (Simulationen) vor.

Transitorische Amnesien

Posttraumatische Amnesien (PTA)

Posttraumatische Amnesien zählen zu den häufigsten Gedächtnisstörungen mit klarem organischen Hintergrund. Charakteristisch sind anterograde Amnesien, auch wenn oft relativ kurze retrograde Amnesien begleitend auftreten können, die Zeiträume von wenigen Stunden bis zu Jahren vor dem Ereignis einbeziehen. Die Rückbildung der retrograden Amnesien erfolgt der gelebten Zeit entgegen gesetzt. Häufig finden sich auch einzelne besser erinnerte Ereignisse als Gedächtnisinseln.
Die Dauer der amnestischen Lücke hat hinsichtlich der Prognose prädiktive Bedeutung (Kopelman 2002).
Während der PTA zeigen die Patienten eine deutlich erhöhte Vergessensrate, die sich nach Abklingen wieder normalisiert (Levin et al. 1988). Im Tage bis Wochen dauernden Genesungsprozess bildet sich die Gedächtnisstörung oft als letztes Teilsyndrom zurück. Schäden der dominanten Hemisphäre führen zu ausgeprägteren klinischen Ausfällen, auch ist das Risiko persistierender Einbußen nach Schädel-Hirn-Traumata mit zunehmendem Alter der Patienten erhöht. Die Diskussion über Zusammenhänge zwischen posttraumatischen Amnesien und posttraumatischen Belastungsstörungen („post traumatic stress disorder“, PTSD) ist bei Weitem noch nicht abgeschlossen. Es finden sich aber Hinweise darauf, dass bei kürzeren (<1 h) amnestischen Episoden die Wahrscheinlichkeit für das spätere Auftreten von PTSD erhöht ist (Feinstein et al. 2002).

Transitorische globale Amnesien (TGA)

Symptomatik
Seit der Erstbeschreibung durch Bender (1956) wurde die transitorische globale Amnesie (TGA) unter vielfältigen Aspekten beleuchtet (Quinette et al. 2006), wobei in den letzten Jahren besonders Neuropsychologie und funktionelle Bildgebung methodisch im Vordergrund standen. Seit der Formulierung eines klinischen Kriterienkatalogs durch Hodges und Warlow (1990) konnte das Krankheitsbild häufiger und verlässlicher diagnostiziert werden, wenn auch eine schlüssige Validierung des diagnostischen Algorithmus noch aussteht. Eine TGA ist durch eine Reihe diagnostischer Kriterien gekennzeichnet, unter denen das plötzliche Auftreten einer vorwiegend anterograden Amnesie, die nach maximal 24 h wieder abklingt, die charakteristischste ist. Bei den Patienten setzt abrupt eine Störung des Neugedächtnisses ein, so dass sie nicht mehr in der Lage sind, neue Gedächtnisinhalte zu speichern. Bewusstseinstrübungen oder anderwärtige Kommunikationseinschränkungen liegen nicht vor. Die Orientierung zur Zeit und zur Situation ist oft deutlich beeinträchtigt, die zur Person jedoch nie. Ihrer Umgebung fallen die Betroffenen oft dadurch auf, dass sie immer wieder die gleichen Fragen stellen, ohne sich an die Antworten erinnern zu können. Handlungen und Ereignisse, wie z. B. eine Fahrt ins Krankenhaus oder ärztliche Untersuchungen, sind nach wenigen Momenten vergessen. Gleichzeitig kann eine partielle Störung des Abrufes von alten, vor der TGA erworbenen Gedächtnisinhalten bestehen (retrograde Amnesie), die eine Desorientierung begründen kann, da die Betroffenen die Ereignisse der vorausgehenden Stunden und Tage nicht verlässlich rekonstruieren können. Die zeitliche Ausdehnung der retrograden Amnesie ist variabel, ihr Schwerpunkt liegt auf jüngst Vergangenem. Alte Erinnerungsinhalte und Faktenwissen privaten und öffentlichen Charakters bleiben immer intakt.
Der körperlich-neurologische Befund ist während der TGA in aller Regel unauffällig, fokale neurologische Symptome fehlen. Manchmal kommt es zu begleitenden vegetativen Symptomen wie leichten Kopfschmerzen oder Übelkeit. Der akute Gedächtnisverlust ist für Patienten und Angehörige oft ein erschütterndes Ereignis. Manche Patienten wirken ängstlich und unruhig, andere ungewöhnlich ruhig und antriebsarm. Kognitive Leistungen, etwa die Sprache oder das Denkvermögen, sind während der TGA normal. Auch das Kurzzeitgedächtnis ist, wie bei anderen Formen der Amnesie, ungestört, bildliche und sprachliche Eindrücke können für einige Sekunden im Bewusstsein gehalten werden.
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese, das durch ständig wiederholte Fragen charakterisierte klinische Erscheinungsbild, sowie neurologische, psychopathologische und orientierende neuropsychologische Befunde. Bei der kritischen Überprüfung möglicher Differenzialdiagnosen akut einsetzender Gedächtnisstörungen ergeben sich meist keine gravierenden Probleme (Brüning et al. 1999). Bei der Commotio cerebri finden sich Hinweise auf ein Trauma und eine aktuelle oder anamnestisch gesicherte Benommenheit. Intoxikationen sind häufig durch Somnolenz oder Verwirrtheit gekennzeichnet, auch kann ein Drogenscreening entsprechende Aufklärung bringen. Komplex-partielle Anfälle im Sinne einer „transienten epileptogenen Amnesie“ sind häufig neben einer Aura durch Bewusstseinsstörungen oder Verhaltensauffälligkeiten gekennzeichnet, auch sind sie deutlich kürzer. Bei dem Initialstadium einer Herpes-Enzephalitis würde man einen subakuten Beginn und begleitendes Auffiebern neben neurologischen Auffälligkeiten und einer pathologischen Bildgebung erwarten. Als Differenzialdiagnose der TGA ist besonders bei jüngeren Patienten noch die psychogene Amnesie zu erwähnen, die häufig nach einem emotionalen Trauma mit einer dominierenden oder gar exklusiven retrograden Amnesie einsetzt und begleitet wird von deutlichen Insuffizienzen in der autobiografischen Orientierung bei insgesamt eher indifferenter Emotionalität.
Auftreten
Transitorische globale Amnesien sind Erkrankungen der 2. Lebenshälfte, ihr Altersgipfel liegt in der 6. Dekade. Nur wenige Fälle treten vor dem 40. Lebensjahr auf. Eine Geschlechterdisposition besteht nicht. Die geschätzte Inzidenz für eine erste TGA beträgt für die Gesamtbevölkerung ca. 5/100.000. Zur Frage der Rezidivrate liegen nur ungenügende prospektive Daten vor, sie liegt vermutlich bei etwa 3–10 % pro Jahr (Berli et al. 2009). Für die Mehrheit der Patienten bleibt die TGA damit ein einmaliges Ereignis. Die Frage, wie viele TGA-Episoden spontan auftreten, ist in der Literatur strittig. Quinette et al. (2006) konnten bei fast 90 % ihrer Patienten einen Zusammenhang mit Situationen ermitteln, die als Auslöser angesehen werden können. Dies sind körperliche Anstrengungen, Schmerzen, belastende Untersuchungen wie Angiografien, emotionale Belastungen, aber auch Eintauchen in kaltes oder warmes Wasser und Geschlechtsverkehr (Caplan 1990). Andere Autoren fokussierten stärker auf psychopathologische Auffälligkeiten wie Phobien, Panikattacken oder depressive Störungen (Inzitari et al. 1997). Quinette et al. (2006) unterschieden auf der Basis einer hierarchischen Clusteranalyse Untergruppen von TGA-Patienten, wonach bei Frauen im Vorfeld von TGA-Episoden oft emotional belastende Ereignisse beobachtet werden und zudem häufiger Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen vorliegen. Bei Männern ereignen sich transiente globale Amnesien dagegen eher nach physischen Auslösern wie körperlichen Anstrengungen. Bei jüngeren Patienten (<56 Jahren) fanden sie häufiger Migräneattacken in der Anamnese.
Die TGA klingt über Stunden allmählich ab. Ihre Dauer beträgt meist 1–8 h, im Durchschnitt etwa 5 h. Parallel zur Rückbildung der anterograden Amnesie bildet sich auch die retrograde Amnesie zurück. Tritt die TGA am Nachmittag oder Abend ein, so ist sie nach dem Nachtschlaf in der Regel abgeklungen. Nach der TGA bleibt eine Erinnerungslücke bestehen, die auch Minuten bis einige Stunden vor dem Ereignis zurück reichen kann. Darüber hinaus treten keine bleibenden Ausfälle auf.
Wegen der spontanen und vollständigen Rückbildung der Symptomatik besteht keine Notwendigkeit einer Therapie. Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe sind nicht bekannt.
Ätiopathogenese
Die Ätiologie der TGA ist bisher nicht eindeutig geklärt. Die 2 meist diskutierten pathogenetischen Hypothesen beziehen sich auf vaskuläre Faktoren im Sinne einer transienten Ischämie (Felix et al. 2005) einerseits und eine „spreading depression“ kortikaler elektrischer Aktivität (Olesen und Jørgensen 1986) andererseits. Für die Beteiligung vaskulärer Faktoren könnte sprechen, dass TGA-Patienten während eines Valsalva-Manövers deutlich häufiger eine Pathologie der jugularen Venenklappen aufwiesen als gesunde Kontrollpersonen (z. B. Schreiber et al. 2005), wodurch auf dem Wege eines venösen Rückstaus eine TGA ausgelöst werden könnte. Substanziellere Hinweise auf eine mögliche ischämische Genese sind aber bisher spärlich und widersprüchlich. Für die Hypothese einer „spreading depression“ als wesentlichem Pathomechanismus spricht, dass die Prävalenz der Migräne, für die ein solcher Mechanismus postuliert wurde, besonders bei jüngeren TGA-Patienten signifikant erhöht ist. Aufgrund einer Reihe klinischer Parallelen wurde seit längerem ein Zusammenhang zwischen TGA und Migräne bzw. der Migräneaura vermutet. Hierzu gehören die Auslösung durch äußere Faktoren, nur vorübergehende, meist Stunden anhaltende, reversible Symptome, ein gutartiger Verlauf und rezidivierendes Auftreten. Gegen eine Interpretation der TGA als Migräneäquivalent spricht allerdings, dass trotz der nachgewiesenen Assoziation nur eine Minderheit der TGA-Patienten unter Migräne leidet, und dass TGA und Migräne sich in unterschiedlichen Altersstufen manifestieren (Brüning et al. 1999).

Andere transitorische Amnesien

Schädel-Hirn-Traumata wie eine Commotio cerebri können ebenso zu transienten Gedächtnisstörungen führen wie Intoxikationen. Komplex-partielle Anfälle im Sinne einer „transienten epileptogenen Amnesie“ (Kapur 1990) können oft nur mit einem Schlaf-EEG identifiziert werden. Am häufigsten berichten diese Patienten von postiktalen Gedächtnislücken, die wohl am ehesten als Folgen akuter Encodierungsprobleme während eines klinisch nicht bemerkten Anfalls zu interpretieren sind (Kopelman 2002). Diese Störung beginnt eher im höheren Alter mit weniger als einer Stunde anhaltenden Episoden. Die anterograde Amnesie während der Episoden ist oft inkomplett, so dass Patienten das quälende Gefühl haben können, sich zu erinnern, dass sie sich nicht erinnern können (Zeman et al. 1998), während die retrograde Amnesie Zeiträume bis hin zu Jahren umfassen kann.
Dass eine Elektrokrampftherapie (EKT) das autobiografische Gedächtnis zu alterieren vermag, erscheint gut belegt. Während neuropsychologische Untersuchungen eher auf kürzer dauernde Schädigungen hinweisen, in der Regel unter 1/2 Jahr, deuten subjektive Berichte auf eine längere Persistenz der Ausfälle hin (Fraser et al. 2008). Eine EKT beeinflusst eher das Gedächtnis für persönliche Erinnerungen, die zeitlich nahe dem Therapietermin abgespeichert wurden. Die Gedächtnisstörungen treten nach bilateraler Anwendung der EKT häufiger auf als nach unilateraler Stimulation. Auch bei mehrfacher Anwendung der EKT in einem kurzen Zeitraum kommt es häufiger zu Gedächtnisstörungen. Unmittelbar nach der EKT werden oft subjektive Gedächtnisbeschwerden von kürzerer Dauer berichtet. Etwa 1/3 der Patienten klagt nach einer Elektrokrampftherapie über einen permanenten Gedächtnisverlust in Bezug auf autobiografische Ereignisse (Rose et al. 2003). Möglicherweise wird diese Art von Amnesie nicht durch die üblichen neuropsychologischen Tests erfasst. Dieses Problem gilt vielleicht auch für andere Leistungsbereiche wie etwa die kognitiv-motorische Geschwindigkeit, die Wortflüssigkeit, die psychomotorische Koordination und die Aufmerksamkeit (Gardner und O’Connor 2008).
Kognitive Störungen sind die wichtigsten Nebenwirkungen einer Elektrokrampftherapie, die, wenn man sie früh bemerkt, durch eine Modifikation der Behandlung nachhaltig beeinflusst werden können.
Deshalb schlagen verschiedene EKT-Leitlinien auch die enge Kontrolle von kognitiven Parametern durch geeignete Verfahren während der Behandlung vor (UK ECT Review Group 2003; Porter et al. 2008).

Permanente Amnesien

Korsakow-Syndrom

Symptomatik
Die Amnesie beim Korsakow-Syndrom wird durch eine reine oder mindestens dominierende Neugedächtnisstörung charakterisiert, bei der alte Erinnerungen relativ unbeeinträchtigt bleiben (Kap. Störungen durch Alkohol). Die Störung kann so ausgeprägt sein, dass es dem Patienten nicht möglich ist, sich Sachverhalte selbst für Sekunden einzuprägen (Drachman und Arbit 1966). Zur Neugedächtnisstörung treten beim Korsakow-Syndrom kognitive, affektive und motivationale Defizite, die in ihrer Summe einer Frontalhirnstörung ähneln. Auch das Zeitgitter, also die zeitliche Einordnung von Ereignissen, ist gestört. Charakteristisch sind Beeinträchtigungen von Arbeitsgedächtnis, exekutiven Funktionen und höheren Frontalhirnfunktionen wie Urteilsvermögen, Kreativität und Krankheitseinsicht. Weiterhin kaschieren die Patienten unbewusst oft ihre Erinnerungslücken hinsichtlich aktueller Ereignisse mit alten Erinnerungen. Seltener werden die Erinnerungslücken auch mit Konfabulationen ausgefüllt, was sich aus der Kombination von Amnesie und frontalen Defiziten erklärt. Sie sind jedoch für das organische amnestische Syndrom weder spezifisch noch pathognomonisch (Victor et al. 1971). Es werden 2 Prägnanztypen unterschieden. Zum einen die häufigere Form der durch Fragen provozierte „Verlegenheitskonfabulation“, zum anderen die seltenere, spontan geäußerte „fantastische“ Konfabulation (Glowinski et al. 2008). In ihrer Summe können die Beeinträchtigungen dazu führen, dass die örtliche und zeitliche Orientierung der Patienten eingeschränkt ist. Auch wenn die Konfabulationen initial deutlicher ausgeprägt waren, so klingen sie im Verlauf ab. Ihr Inhalt sind gewöhnlich alltägliche Begebenheiten und zurückliegende Ereignisse, während rein „fantastische“ Inhalte nur selten vorkommen (Wolter 2008). Auch die affektiven Störungen zeigen einen charakteristischen Verlauf, der oft von anfänglicher euphorischer Heiterkeit über dysphorische Gereiztheit bis hin zu stumpfer Gleichgültigkeit führt. Während das Korsakow-Syndrom in seiner klassischen Form dadurch charakterisiert ist, dass die Leistungen der Patienten in Standard-Intelligenztests praktisch unauffällig sind, weisen zusätzliche kognitive Beeinträchtigungen in Richtung einer Alkoholdemenz. Die Akuität des Beginns und die initiale Dynamik des Syndroms scheinen für diese Entwicklung prognostische Bedeutung zu haben (Lishman 1998).
Auftreten
Im Laufe einer Alkoholabhängigkeit bildet ein Teil der Patienten ein alkoholbedingtes Korsakow-Syndrom aus, das die chronische Phase des Wernicke-Korsakow-Syndroms darstellt. Zwar ist noch nicht hinreichend geklärt, welche Faktoren die Ausbildung des Korsakow-Syndroms im Einzelfall begünstigen, doch ist eine genetische Disposition zusätzlich zum chronischen Alkoholkonsum als notwendig anzunehmen, für den neben der direkten neurotoxischen Alkoholwirkungen auch ein durch Mangelernährung bedingter Thiaminmangel als Schädigungsprinzip in Frage kommt. Das Korsakow-Syndrom entwickelt sich bei unzureichender Behandlung in ca. 80 % aus der akuten Form, kann sich aber auch ohne vorangehende Wernicke-Enzephalopathie einstellen. Das erfolgt dann meist aus einem Delir heraus, wobei man spekulieren kann, ob die typische Symptomatik der Wernicke-Enzephalopathie dadurch „maskiert“ wird. Wiederholte subklinische Episoden können zu kumulativen strukturellen Hirnläsionen führen, wobei die Länge der Einzelepisode bedeutsamer zu sein scheint als die Anzahl der Episoden (Wolter 2008). Auch wenn das Korsakow-Syndrom zuerst bei chronischen Alkoholikern beschrieben wurde, so wurden auch bei vielen weiteren Hirnschädigungen Korsakow-ähnliche klinische Bilder beobachtet. Dabei handelt es sich um Schädel-Hirn-Traumata, Hirnblutungen (Aneurysma der A. communicans anterior) und weitere Schädigungen des vorderen limbischen Systems, insbesondere des hinteren orbitofrontalen Kortex, Toxikosen, Enzephalitiden oder Infektionen wie etwa Fleckfieber oder Typhus (Lishman 1998).
Die Prävalenz des Korsakow-Syndroms ist bei Alkoholikern ca. 15-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung und liegt mit etwa 50/100.000 in der gleichen Größenordnung wie die nicht alkohol- und demenzbedingten amnestischen Syndrome (Wetterling und Lanfermann 2002; Ridley et al. 2013).
Hinsichtlich der Prognose des Korsakow-Syndroms ist Alkoholabstinenz die Bedingung für jede Rehabilitationsbemühung.
Korsakow-Patienten brauchen eine ruhige und strukturierte Umgebung und können dann strukturiert gegebene neue Informationen auch speichern. Zwar sind Langzeitstudien spärlich, doch kann man wohl bei stabiler Abstinenz von einer normalen Lebenserwartung ausgehen (Kopelman et al. 2009).
Pathologie des Korsakow-Syndroms
Schädigungen im Bereich des posterioren Hypothalamus, des 3. Ventrikels, der periaquäduktalen grauen Substanz und des oberen Hirnstamms waren das erste pathologische Substrat, das mit Gedächtnisstörungen in Zusammenhang gebracht worden ist. Die Mamillarkörper, die mamillothalamischen Bahnen und die anterioren Thalamuskerne finden sich beim Korsakow-Syndrom fast ausnahmslos geschädigt (Kopelman 1995). Dass sich bei der Remission einer Wernicke-Enzephalopathie der Rückgang der Gedächtnisstörungen und die Rekonstruktion der mamillothalamischen Konnektivität in vergleichbarem Tempo und Umfang entwickeln (Kim et al. 2009), deutet ebenfalls auf die Bedeutung dieser Struktur hin. Als Schädigungsmechanismus kommt primär ein Thiaminmangel in Frage, der infolge chronischen Alkoholkonsums, außerdem, deutlich seltener, bei Erkrankungen wie Magenkarzinomen oder aber auch bei ausgeprägter Fehl- und Mangelernährung (Malabsorptionssyndrome, z. B. Zustand nach Whipple-Operation oder Kurzdarm) auftreten kann. Zu den beim Korsakow-Syndrom geschädigten Regionen zählen zusätzliche Kerngebiete von erheblicher neurochemischer Bedeutung wie der Nucleus basalis Meynert und der Locus coeruleus (Arendt et al. 1983), sodass der Gedanke nahe liegt, dass Schädigungen der cholinergen Neurotransmission ebenfalls zum klinischen Bild beitragen können.

Andere permanente Amnesien

Eine besonders schwere Form eines amnestischen Syndroms kann sich im Rahmen einer Herpes-simplex-Enzephalitis entwickeln, wobei diese Patienten eine deutliche Krankheitseinsicht zeigen und sich so von Korsakow-Patienten unterscheiden. In der Vergessensrate finden sich dagegen keine nennenswerten Unterschiede (Kopelman 2002). Auch schwere Hypoxien, wie sie bei einer Kohlenmonoxid-Intoxikation, beim Herz-Kreislauf- oder Atemstillstand oder infolge einer Strangulation auftreten können, begründen im Einzelfall Gedächtnisstörungen, die in ihrer Vielfalt am wahrscheinlichsten aus einer Kombination von hippokampalen und thalamischen Schädigungen resultieren (Kopelman 2002). Auch vaskuläre Läsionen in kritischen Regionen können zu spezifischen Gedächtnisstörungen führen, etwa Schädigungen des anterioren Thalamus oder der mamillothalamischen Bahnen (van der Werf et al. 2000). Eine globale Amnesie tritt auf, wenn Infarkte bilateral den Hippokampus betreffen (O’Connor und Vefaillie 2002; Kumral et al. 2015). Auch zerebrale Tumoren wie Gliome des 3. Ventrikels und Kraniopharyngeome sowie schwere Hypoglykämien können zu Amnesien führen, wobei bei letzteren die spezifische Vulnerabilität des Hippokampus gegenüber dieser Noxe eine ursächliche Rolle spielen dürfte (Kirchhoff et al. 2013).

Therapie

Die Therapie amnestischer Syndrome richtet sich nach der Grunderkrankung, zu denen über ein Dutzend bekannter Schädigungsmechanismen zählen wie Schädel-Hirn-Traumata, Meningitiden, Enzephalitiden, Infarkte, Vergiftungen, Epilepsien, Hirntumoren, Alkohol- oder Medikamentenabusus und schließlich auch Stress und Traumatisierungen.
EbM-Info
Patienten mit einem alkoholbedingten Korsakow-Syndrom leiden sowohl unter der Neurotoxizität des Alkohols als auch unter einem Thiaminmangel. Bei Verdacht auf einen Thiaminmangel, sei er alkoholischer oder diätetischer Genese, wird eine rasche und hochdosierte i. v.-Vitaminsubstitution empfohlen (Day et al. 2004; Evidenzgrad Ia), wobei auf Überempfindlichkeitsreaktionen zu achten ist. Zusätzlich wird hinsichtlich eines begleitenden cholinergen Defizits der Einsatz von Cholinesterasehemmern geprüft. Für dieselbe Substanzgruppe finden sich auch Hinweise auf Verbesserungen von Aufmerksamkeit und Gedächtnis bei Schädel-Hirn-Traumata (Arciniegas und Silver 2006; Silver et al. 2009; Evidenzgrad IIa).
Neben der Behandlung der evtl. ursächlichen Grunderkrankung liegt der Schwerpunkt der Therapie auf einem Gedächtnistraining. Für Patienten mit kognitiven Einbußen infolge traumatischer Hirnschädigungen liegen gut fundierte Studien zum Erfolg rehabilitativer Maßnahmen vor. Mehrere methodisch befriedigende RCTs belegen die Effektivität von Interventionen zur Verbesserung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutivfunktionen mit dem Ziel der besseren Bewältigung von Alltagsaufgaben einschließlich der sozialen Teilhabe (Cicerone et al. 2009; Evidenzgrad Ia).
Besonders in den ersten 2 Jahren nach dem Eintreten der Schädigung ist diese Therapie wichtig. Neben dem Training unterstützen Merkhilfen wie Kalender, Tagebücher und Notizzettel den Patienten dabei, den Alltag besser zu bewältigen.
Ob und in welchem Umfang das Gedächtnis sich regeneriert, lässt sich nicht voraussagen. Oft ist es so, dass anfangs einzelne „Erinnerungsinseln“ auftauchen, die zueinander keine Verbindung haben. Im fortschreitenden Rehabilitationsprozess kann sich durch Vernetzung dieser umschriebenen Gedächtnisreste das Bild vervollständigen. Das Tempo dieses Prozesses ist sehr unterschiedlich. Oft ist nach 2 Jahren wieder eine gute Basis im Gedächtnis regeneriert, wobei auch nach dieser Frist die Regeneration des Gedächtnisses weitergehen kann (Warren et al. 2012). Sehr lang ist oft der Weg zur Wiedererlangung der Selbstständigkeit. Eine Amnesie belastet die Betroffenen daher auch psychisch stark. Eine psychotherapeutische Begleittherapie kann deshalb hilfreich sein, wobei besonders eine Stärkung des Selbstbewusstseins und eine realistische Selbsteinschätzung Ziel der Bemühungen sein sollte.

Sonstige organische/symptomatische psychische Störungen

Die Gemeinsamkeit der in diesem Abschnitt behandelten Störungen besteht darin, dass für sie primär zerebrale oder sekundär zerebral manifestierende systemische Erkrankungen zumindest einen prädisponierenden ätiopathogenetischen Faktor darstellen. Die Funktionsstörung kann also primär sein wie bei Krankheiten, Verletzungen oder Störungen, die das Gehirn direkt oder in besonderem Maße schädigen, oder sekundär wie bei systemischen Krankheiten oder Störungen, die das Gehirn als eines von vielen anderen Organen oder Körpersystemen betreffen. Die Identifikation einer eingliedrigen Ursache-Wirkungs-Beziehung wird allerdings die Ausnahme darstellen. Auch wird das Erscheinungsbild der Störungen in der Regel nicht durch die Art der im Einzelfall zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung oder Schädigung bestimmt. Oft sind sie phänomenologisch nicht zu unterscheiden von „nichtorganischen“ Störungen. Gefordert ist, dass die Kriterien für die Diagnose einer Demenz oder eines Delirs in keinem Fall erfüllt werden. Aus diesem Grund können die in diesem Abschnitt aufgeführten Störungen auch nicht als nichtkognitive Störungen bei Demenzerkrankungen („behavioral and psychological symptoms of dementia“, BPSD) aufgefasst werden, obwohl sie im Einzelfall allein psychopathologisch davon nicht unterschieden werden können. Als wesentliches Diagnosekriterium gilt in der ICD-10 das Vorhandensein einer zerebralen oder systemischen Erkrankung mit zerebralem Manifestationsrisiko einschließlich Hormonstörungen und Effekten, die durch nichtpsychoaktive Substanzen bedingt sind. Auch wird ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Grunderkrankung und psychischen Symptomen sowohl im Auftreten wie ggf. im Abklingen gefordert. Schließlich sollte keine andere Verursachung der psychischen Symptomatik plausibel gemacht werden können.

Leichte kognitive Störung

Beim kontinuierlichen Übergang von altersgemäßen normalen kognitiven Funktionen zum Demenzsyndrom gibt es einen Bereich mit lediglich leichten kognitiven Defiziten, der häufig – aber durchaus nicht regelhaft – durch subjektive Klagen über Gedächtnisprobleme charakterisiert ist (Mitchell 2008). Diese Defizite gehen zwar über die physiologische, altersbedingte Leistungsabnahme hinaus, erfüllen jedoch nicht die für Demenzen festgelegten Kriterien. In der ICD-10 wie auch im DSM-IV sind deshalb vorläufige Diagnosemöglichkeiten für leichte kognitive Störungen oder für ein „mild cognitive impairment“ (MCI; Petersen et al. 1999) vorgesehen. Im DSM-5 korrespondieren diese Defizite am ehesten mit einer leichten neurokognitiven Störung (331.8; APA 2013), die jedoch einen etwas breiteren Streuungsbereich in neuropsychologischen Tests repräsentieren (während nach den Petersen-Kriterien > 1,5 Standardabweichungen unterhalb der alters- und bildungsadjustierten Mittelwertes angegeben werden [Petersen et al. 1999], sind es im DSM-5 1–2 Standardabweichungen [APA 2013]). Einer Demenzerkrankung geht in der Regel eine Phase leichterer kognitiver Beeinträchtigungen voraus, andererseits entwickelt nur ein Teil der Patienten mit MCI im weiteren Verlauf das Vollbild einer Demenz. Für diejenigen ohne deutliche Progredienz und auch ohne Alltagsbeeinträchtigungen wurde die Bezeichnung „gutartige Altersvergesslichkeit“ oder auch „altersassoziierte Vergesslichkeit“ („age-associated memory impairment“, AAMI; Crook et al. 1986) vorgeschlagen. Auch für ein weiter gehendes Störungsmuster, das Syndrom des „aging-associated cognitive decline“ (AACD), wurden diagnostische Kriterien konsentiert (Levy 1994). Das Konzept des MCI geht noch darüber hinaus und fordert, dass durch Eigen- und/oder Fremdberichte gestützte Hinweise auf das Nachlassen der kognitiven Leistungsfähigkeit vorliegen, die durch die Ergebnisse in psychometrischen Testverfahren belegt werden. Das Konzept der leichten neurokognitiven Störung im DSM-5 verlangt jedoch zusätzlich die Spezifikation einer zugrunde liegenden Ätiologie; diese wird in der Mehrzahl der Fälle unspezifiziert bleiben.
Kriterien des Mild Cognitive Impairment (MCI; nach Petersen et al. 1999)
  • Subjektives Empfinden einer Gedächtnisstörung
  • Gedächtnisstörungen nach Möglichkeit durch einen unabhängigen Informanten bestätigt
  • An Leistungsnormen für Alter und Bildung objektivierte Gedächtnisbeeinträchtigung
  • Normale allgemeine kognitive Funktionen
  • Normale Alltagskompetenz
  • Keine Demenz
Besonders an der ursprünglichen Fokussierung auf Gedächtnisstörungen und der Forderung nach dem Vorliegen subjektiver Gedächtnisprobleme wurde Kritik geübt, was zur Empfehlung entsprechender Modifikationen geführt hat (Winblad et al. 2004). Zwischen kognitiver Gesundheit und Demenz erstreckt sich also ein Bereich kontinuierlich zunehmender Leistungseinbuße, der durch Konzepte wie AAMI, AACD und MCI abgesteckt werden soll. Die leichte kognitive Störung im Sinne der ICD-10 fügt sich nicht bruchlos in dieses Kontinuum, sondern meint meist zeitlich begrenzte Syndrome, nicht jedoch die subsyndromalen Vorstufen einer demenziellen Erkrankung. Die WHO-Klassifikation erlaubt diese Diagnose nur vor, während oder nach einer näher zu bezeichnenden zerebralen oder systemischen Ursache, wobei der direkte Nachweis einer zerebralen Beteiligung nicht gefordert ist. Es sind also hinsichtlich Struktur und Verlaufscharakteristik höchst unterschiedliche Konzepte, die in diesem Abschnitt zu unterscheiden sind.
Symptomatik
Die leichten kognitiven Störungen umschreiben ein heterogenes Syndrommuster. Das ursprüngliche MCI-Konzept forderte subjektive Klagen über Gedächtnisstörungen, unterdurchschnittliche Gedächtnisleistungen und eine anderweitig nicht wesentlich eingeschränkte globale intellektuelle Leistungsfähigkeit. Es wurde also ein amnestischer Typ der leichten kognitiven Störung charakterisiert. In Abhängigkeit davon, ob Gedächtnisstörungen und/oder Einbußen in anderen kognitiven Bereichen vorliegen, wurden später weitere MCI-Untergruppen abgegrenzt (Winblad et al. 2004). Nach diesem Klassifizierungssystem werden Personen mit Gedächtnisstörungen entweder als „MCIa“ oder, wenn zusätzlich andere kognitive Leistungsbereiche betroffen sind, als „MCIa multi-domain“ bezeichnet. Entsprechend werden Personen ohne Gedächtnisstörungen entweder der Untergruppe „single non-memory MCI“ oder aber der Untergruppe „multi-domain non-memory MCI“ zugeordnet. In der klinischen Praxis wird häufiger eine pragmatische Unterteilung in die Untergruppen „amnestisch“, „nichtamnestisch“ und „gemischt“ gewählt. In einer so untergliederten MCI-Gruppe fanden sich bei 86,8 % der Untersuchten mindestens ein mit dem neuropsychiatrischen Inventar (NPI; Cummings 1997) identifiziertes nichtkognitives Symptom, am häufigsten Depression/Dysphorie (63,3 %), Apathie (60,5 %), Angst (47,4 %) und Irritabilität/Labilität (44,7 %; Ellison et al. 2008). Während sich die Depressivität zwischen amnestischen und nichtamnestischen MCI-Patienten gleichmäßig verteilte, war Apathie bei letzteren statistisch bedeutsam häufiger. Während im ursprünglichen MCI-Konzept Beeinträchtigungen bei den üblichen Alltagsaktivitäten keine Rolle spielten, wird seitdem besonders den Ausfällen bei den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens größere Aufmerksamkeit geschenkt, weil bei Patienten mit solchen Ausfällen eine höhere Konversionsrate zur Demenz beobachtet wird (Jekel et al. 2015).
Epidemiologie
Die Angaben zur Häufigkeit leichter kognitiver Störungen schwanken je nach Konzept und methodischem Vorgehen bei der Datenermittlung beträchtlich. So fallen die für MCI berichteten Häufigkeitsziffern in klinischen Stichproben in der Regel deutlich höher aus als die in epidemiologischen Feldstudien ermittelten. Für das AAMI werden Prävalenzen berichtet, die zwischen 18,5 % und 38,5 % liegen (Kühl 2008). Die „Canadian Study of Health and Aging“ (CSHA; Graham et al. 1997) ermittelte einen Anteil von 16,8 % leichter kognitiver Störungen („cognitive impairment, no dementia“) bei den über 65-Jährigen, womit dieser Wert etwa doppelt so hoch ausfällt wie die Häufigkeit von Demenzerkrankungen. Die für die amnestische Variante des MCI-Konzepts (MCIa) ermittelten Prävalenzen liegen mit Häufigkeiten zwischen 3 % und 6 % zumeist deutlich niedriger. Eine Studie an 794 Patienten zwischen 65 und 85 Jahren (Bickel et al. 2006) kommt für die MCI-Untergruppen zu folgenden Prävalenzen: 8,3 % für MCIa, 13,5 % für „MCIa multi-domain“, 1,8 % für „multi-domain non-memory MCI“ und 12,6 % für „single-domain non-memory MCI“. Weiterhin zeigte sich in dieser Studie ein kontinuierlicher altersabhängiger Anstieg in den Häufigkeitsziffern für MCI von 26,6 % bei den 65- bis 69-Jährigen bis zu 49,4 % bei den 80- bis 85-Jährigen. Auch die ermittelten Inzidenzraten schwanken je nach MCI-Konzept und Untersuchungssetting beträchtlich, wobei die für klinische Studien ermittelten Neuerkrankungsziffern erneut deutlich höher ausfallen als die für populationsbezogene Untersuchungsansätze. Für das AAMI wurden Progressionsraten zur Demenz von 9,1 % für einen Zeitraum von 3 Jahren berichtet (Hanninen et al. 1995), für die amnestische MCI-Variante fand sich über 5 Jahre eine Konversionsrate von 10–15 % (Petersen et al. 1999). Im Vergleich dazu erkrankten in dieser Untersuchung pro Jahr nur 2–3 % der in kognitiver Hinsicht gesunden alten Menschen von 65 und mehr Jahren an einer Demenz. Prävalenz- und Inzidenzraten zeigen, dass MCI-Patienten insgesamt ein hohes Risiko tragen, eine Demenz zu entwickeln. Die Zahlen zeigen auf der anderen Seite aber auch, dass viele dieser Patienten in ihren kognitiven Leistungen stabil bleiben oder sich sogar wieder verbessern.
Ätiopathogenese
Die neuropathologische Untersuchung von MCI-Patienten, bei denen sich im Verlauf eine Demenz eingestellt hatte, zeigt ein heterogenes Bild. Die Alzheimer-Pathologie dominiert deutlich, gefolgt von der Lewy-Körperchen-Demenz und vaskulären Veränderungen (Jicha et al. 2006). Man kann also davon ausgehen, dass es sich bei MCI-Patienten, die nach gängigen Kriterien diagnostiziert wurden, üblicherweise um Alzheimer-Kranke in einem frühen Stadium handelt, wobei allerdings im Einzelfall auch mehr als eine charakteristische Pathologie beobachtet werden kann (Mufson et al. 2012; Storandt et al. 2006). Auffällig ist schließlich die hohe Variabilität der Befunde, die den Gedanken nahe legt, dass Variationen der zerebralen Regenerationsfähigkeit und Reservekapazität eine Rolle spielen könnten, etwa im Zusammenhang mit unterschiedlichen neuronalen Grundausstattungen (Förstl et al. 2008).
Risikofaktoren, Verlauf und Prognose
Das wesentliche Verlaufskriterium der leichten kognitiven Störung ist die Konversion zur Demenz. Allerdings variieren die Angaben zu Konversionsraten wegen unterschiedlicher diagnostischer Kriterien und Beobachtungszeiträume erheblich. Schönknecht et al. (2005) ermittelten in einer Kohorte von 500 im eigenen Haushalt lebenden jüngeren Alten bei 13,4 % ein AACD. Die Prävalenz der Störung stieg mit dem Alter und war über einen Zeitraum von 4 Jahren sehr stabil. Mehr als die 1/2 blieb in dieser Diagnosekategorie, 1/4 war bei der Nachuntersuchung sogar kognitiv unauffällig. Nur 4,6 % der Untersuchten entwickelten im Untersuchungszeitraum ein MCI, keiner eine Demenz. Auch bei rechnerischer Ermittlung jährlicher Konversionsraten für unterschiedliche Studien ergeben sich noch substanzielle Unterschiede, wobei die Werte in der Regel über 10 % liegen und im Mittel 15 % erreichen (Weyerer und Bickel 2006). Die Vorhersage einer Demenzentwicklung allein mit den MCI-Kriterien weist zwar eine hohe Sensitivität, aber nur eine unbefriedigende Spezifität auf, was der Umstand beleuchtet, dass bei 16–40 % der MCI-Patienten eine Verbesserung im Verlauf beobachtet wird und Larrieu et al. (2002) für einen Zeitraum von 2 Jahren sogar die Verbesserung als häufigste Ausgangsvariante bezeichnen.
In letzter Zeit wird deshalb die Suche nach zusätzlichen Prädiktoren für kognitive Verschlechterungen bis hin zur manifesten Demenz verstärkt. Das Spektrum der hierzu herangezogenen Variablen schließt Parameter der Liquordiagnostik oder Bildgebung ebenso ein wie klinische, genetische oder neuropsychologische Maße. Plausibel sind Hinweise dafür, dass sich die kognitiven Leistungen in Abhängigkeit vom Grad der globalen Leistungsminderung bei Studienbeginn verschlechtern (Morris et al. 2001). Bei Betrachtung des Leistungsprofils haben aus dem kognitiven Bereich Maße des episodischen Gedächtnisses, des zeitlich verzögerten Abrufs und der Wortflüssigkeit eine hohe prognostische Bedeutung. Danach folgen Bereiche wie abstraktes Denken, visuokonstruktive Fähigkeiten, Sprachproduktion und Sprachverständnis, Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsgeschwindigkeit (Weyerer und Bickel 2006). Insbesondere Verfahren zur Messung des verzögerten Abrufs sollten als Frühindikator für eine beginnende Alzheimer-Demenz eine Rolle spielen, da hier Konversionsraten von über 40 % gezeigt werden konnten (Vos et al. 2013).
Prognostisch besonders ungünstig scheinen neben amnestischen Snydomen aber kombinierte Einbußen in mehreren Bereichen zu sein. Bickel et al. (2006) konnten in ihrer Untersuchung zeigen, dass sich die amnestische Variante der „multiple-domain MCI“ durch eine im Vergleich zu den anderen MCI-Untergruppen 3-mal so große Konversionsrate zur Demenz auszeichnet. Dass Defizite in multiplen kognitiven Domänen ein wesentlicher Prädiktor für eine Konversion zur Demenz sind, ist auch den Ergebnissen einer Studie von Rasquin et al. (2005) zu entnehmen. Unter den nichtkognitiven Symptomen bei MCI erwiesen sich Ängstlichkeit, Depressivität und Apathie als prognostisch besonders ungünstig (Förstl et al. 2008). Auch Befunde der Neurobiologie können zur Präzisierung der prognostischen Aussage beitragen. Für eine rasche Verschlechterung von kognitiven oder funktionalen Leistungen bei Patienten mit amnestischem MCI sprechen neben dem Muster und der Verlaufsdynamik neuropsychiatrischer Symptome besonders die im Vergleich zu gesunden Kontrollen mittels MRT gemessenen reduzierten Volumina im Bereich der mesiotemporalen Strukturen (Devanand et al. 2007).
Neuere Ansätze verknüpfen Hinweise dafür, dass zur Vorhersage der Konversion von MCI zur Alzheimer-Demenz (AD) auch Liquormarker (Τau-Protein, β-Amyloid 1-42) herangezogen werden können (Hampel et al. 2004). Nach den Kriterien des National Institute on Aging und der Alzheimer’s Association (NIA-AA) liegt ein MCI im Kontext der Alzheimerkrankheit („MCI due to Alzheimer’s Disease“) vor, wenn neben subjektiven und objektiven Leistungsdefiziten ein rascher Verlauf in Abwesenheit anderer möglicher, also z. B. vaskulärer Ursachen gegeben ist und zudem Biomarker Hinweise auf eine Alzheimer-Pathologie liefern (Albert et al. 2011). Besonders vielversprechend scheint hier also die Kombination von potenziellen Prädiktorvariablen aus Neuropsychologie und -biologie zu sein (Visser et al. 2002; Devanand et al. 2008; Nordberg et al. 2013).
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Auch zur Frage der Prävention gibt es inzwischen vielversprechende Daten. In einer bevölkerungsbasierten Fallkontrollstudie konnten Geda et al. (2010) zeigen, dass körperliche Fitnessprogramme, die in mittleren oder späteren Lebensabschnitten absolviert wurden, die Wahrscheinlichkeit der MCI-Entwicklung deutlich minderten (Evidenzgrad III).
Therapie
Aktuelle Ergebnisse weisen auf die vorteilhaften Effekte von neuropsychologischer und antidepressiver Behandlung hin sowie auf die grundsätzliche Bedeutung einer konsequenten Therapie internistischer und neurologischer Grunderkrankungen (Cooper et al. 2013).
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Der Mehrzahl der bisher durchgeführten klinischen Studien liegt das Konzept der amnestischen MCI zugrunde. Die Cholinesterase-Inhibitoren (ChE-I) mit nachgewiesener symptomatischer Wirksamkeit bei der Demenz vom Alzheimer-Typ wurden bei MCI unter der Vorstellung eingesetzt, dass v. a. die amnestische MCI-Form eine unmittelbare Vorstufe dieser Demenzform darstelle. Es haben sich allerdings keine einheitlichen und überzeugenden Belege für dieses Vorgehen ergeben (Rozzini et al. 2007; Evidenzgrad Ia).
In der ACTIVE Studie (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly) wurde über 2 Jahre neben kognitiv Gesunden auch eine Gruppe von MCI-Patienten trainiert. Die MCI-Patienten verbesserten sich zwar nicht in Gedächtnisaufgaben, konnten aber in gleichem Umfang wie Gesunde vom allgemeineren kognitiven Training in Hinsicht auf die Verbesserung ihrer Urteilsfähigkeit im Alltag und der Verarbeitungsgeschwindigkeit profitieren (Unverzagt et al. 2009). Der Vergleich von ChE-I als Monotherapie mit einer Kombinationsbehandlung aus ChE-I und einem neuropsychologischen Training zeigte für die ChE-I-Monotherapie nach 1 Jahr nur eine Verbesserung depressiver Symptome, die Kombinationstherapie führte aber zusätzlich zu deutlichen Verbesserungen im kognitiven Bereich (Rozzini et al. 2007; Evidenzgrad III).
Hinsichtlich der Krankheitsprogression wurden 2–4 Jahre dauernde Studien mit Donepezil, Galantamin, Rivastigmin, Vitamin E und Rofecoxib durchgeführt, ohne dass ein bedeutsamer Effekt auf Verlauf oder Konversionsrate beobachtet werden konnte (Farlow 2009). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine im Mittel über mehr als 6 Jahre durchgeführte Studie mit Ginkgo-Biloba (DeKosky et al. 2008). Insgesamt ist also festzuhalten, dass ein therapeutischer Stellenwert konventioneller Antidementiva bei MCI nicht belegt ist (Evidenzgrad Ib).
Derzeit sind über 20 Substanzen in der klinischen Entwicklung, die über verschiedene Wirkmechanismen in die Amyloidpathologie eingreifen. Zu den viel versprechenden Strategien gehören die aktive und die passive Immunisierung gegen β-Amyloid (Aβ), die allerdings noch nicht ohne Risiko eingesetzt werden kann. Deutlich weniger Substanzen werden experimentell gegen die Neurofibrillenveränderungen erprobt; sie sollen die pathologische Hyperphosphorylierung des zellulären Transportproteins Tau verhindern. Ziel dieser Entwicklungen ist ebenfalls nicht allein der Einsatz bei manifester Demenz, sondern bereits bei MCI.
Im Bereich der nichtmedikamentösen Präventionsmaßnahmen zeigen neuere Metaanalysen kleine bis mittlere Effektstärken sowohl für Gedächtnistraining als auch körperliche Aktivität (Wang et al. 2014); hier sind jedoch zur Absicherung weitere randomisierte kontrollierte Studien erforderlich.
Angesichts dieser vielfältigen Bemühungen muss nachhaltig auf das ethische Grundprinzip des „nihil nocere“ hingewiesen werden: Jedes Therapieprinzip muss ein gut abschätzbares und insgesamt besonders günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis belegen können, bevor es bei diesen Patienten im Grenzbereich zwischen kognitiver Gesundheit und Demenz zum Einsatz kommen kann. Dabei sind medikamentöse ebenso wie nichtmedikamentöse Interventionen zu berücksichtigen.

Organische Halluzinosen

Organische Halluzinosen sind gekennzeichnet durch eine umschriebene ständige oder wiederkehrende halluzinatorische Symptomatik, meist im optischen oder akustischen Sinnesbereich, wobei Bewusstseinsstörungen oder deutlichere kognitive Einbußen in der Regel fehlen. Eine wahnhafte Verarbeitung kann vorhanden sein, sollte das Bild jedoch nicht dominieren.
Die organische Halluzinose gilt als sehr seltene Störung. Allerdings tritt sie als Alkoholhalluzinose bei Alkoholabhängigen in etwa 1 % der Fälle auf, was bei einer Inzidenz von 5–10 % der Bevölkerung für die Alkoholabhängigkeit hochgerechnet immerhin eine Inzidenz von 0,1 % der Allgemeinbevölkerung ausmacht. Chronischer Kokainmissbrauch führt häufig zu einer spezifischen Halluzination, bei der krabbelnde Insekten unter der Haut erlebt werden. Diese Störung tritt bei bis zu 20 % der Kokainabhängigen auf (Strang und Edwards 1993). Auch bei anderen Erkrankungen kann ein Dermatozoenwahn auftreten (Bhandary et al. 2008), wobei vielleicht weniger hirnstrukturelle Momente von Bedeutung sind als vielmehr funktionelle Abweichungen wie Schädigungen im Dopamin- und Prolaktinhaushalt (Takeda et al. 1985).
Organische Halluzinosen, die durch eine Epilepsie verursacht werden, treten bei bis zu 10 % der Patienten auf und sind v. a. bei der Temporallappenepilepsie häufig (Slater et al. 1963). Tumoren, insbesondere des Temporallappens, führen ebenfalls bisweilen zu einer organischen Halluzinose. Diese Befunde legen nahe, dass eine enge Verbindung zwischen Läsionen des Temporallappens und organischen Halluzinosen besteht (Davison 1983). Der pathophysiologische Zusammenhang ist jedoch nicht eindeutig geklärt, wobei gelegentlich eine Störung des temporolimbischen Systems als mögliche Ursache betrachtet wird, die zu einer Fehlinterpretation sensorischer Reize und ihrer emotionalen Besetzung führen könnten. Auch in den Frühphasen demenzieller Erkrankungen (im MCI-Stadium) können überwiegend optische komplexe und bewegte Halluzinationen (in der Regel Menschen oder Tiere) beobachtet werden. Im Einzelfall können komplexe Halluzinationen einer manifesten Lewy-Körperchen-Demenz um mehr als 10 Jahre vorausgehen (Abbate et al. 2014). Klinisch scheinen akustische Halluzinationen häufig dialogischer Natur zu sein, die oft mehrere Personen umfassen und mit visuellen Halluzinationen einhergehen können. Bisweilen können diese Halluzinationen derart drängend sein, dass sie bei den Patienten die Ausbildung paranoider Ideen anregen, die bis zum manifesten und strukturierten Wahn ausgebaut sein können. Angst und Depression sind dabei eine häufige Begleitsymptomatik.
Von Morsier wurde der Begriff Charles-Bonnet-Syndrom zur Bezeichnung von Halluzinationen (eigentlich: Pseudohalluzinationen) bei Augenkrankheiten älterer Menschen vorgeschlagen, ohne dass diese auf eine psychiatrische Erkrankung – z. B. Schizophrenie – bezogen werden könnten. Zu den diagnostischen Kriterien (Podoll et al. 1989) zählen bei Bewusstseinsklarheit auftretende Halluzinationen, das Fehlen grober kognitiver Einbußen, das Fehlen bedeutsamer affektiver Störungen, die Abwesenheit einer dominierenden Wahnsymptomatik sowie der Ausschluss einer neurologischen Grunderkrankung mit Läsionen der zentralen Sehbahnen und der Sehrinde. Eine Visusminderung findet sich bei der Mehrzahl der Patienten (87 %), ist aber nicht obligat. Ein ähnliches Syndrom in einer anderen Sinnesmodalität ist die musikalische Halluzinose bei Schwerhörigkeit. Musikalische Halluzinationen, die durchaus angenehmen Charakter haben können (Sanjuan et al. 2004), treten allerdings nicht nur im Kontext schwerer Hörminderungen auf, sie wurden vielmehr bei zahlreichen neurologischen und psychiatrischen Patienten beobachtet, wobei ihr pathophysiologischer Mechanismus bisher nicht hinreichend verstanden ist. Bei den publizierten Fällen können neben einer Hypakusis, unter der der Großteil der Patienten leidet, und psychiatrischen Erkrankungen auch hirnlokale Schädigungen, Anfallsleiden und Vergiftungen als weitere ätiologische Konstellationen differenziert werden (Evers 2006). Es findet sich eine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts (70 %). Musikalische Halluzinationen treten meist jenseits des 60. Lebensjahres auf, ein früheres Manifestationsalter findet sich vorwiegend bei lokalen Hirnläsionen. Eine deutliche Orientierung an der Hemisphärendominanz findet sich nicht.
Differenzialdiagnostisch sind von den organischen Halluzinosen die Schizophrenie und die schizoaffektive Störung abzugrenzen. Dies kann nicht allein psychopathologisch erfolgen. Die Diagnostik der organischen Halluzinose muss deshalb die Suche nach möglichen organischen Ursachen beinhalten, die paraklinisch durch elektrophysiologische und bildgebende Verfahren sowie mittels einer Liquordiagnostik erfolgen sollte. Auch die Isolierung einer möglichen Ursache, wie etwa eine Alkohol- oder Kokainabhängigkeit alleine reichen für die Diagnosestellung nicht aus. Es ist in diesem Kontext zu bedenken, dass Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, häufig ebenfalls eine Abhängigkeitsproblematik im Sinne einer Doppeldiagnose aufweisen.
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Die Therapie der organischen Halluzinose richtet sich nach der Grunderkrankung. Potenziell Halluzinationen auslösende Medikamente, besonders Anticholinergika und dopaminerge Substanzen, sollten kritisch überprüft und wenn möglich abgesetzt werden (Evidenzgrad IV).
Neben einer symptomatischen neuroleptischen Therapie steht bei Abhängigkeitserkrankungen die Behandlung der Sucht im Vordergrund. Längere Abstinenz führt häufig zur Vollremission der Halluzinose.
Vorsicht ist bei organischen Halluzinosen auf der Basis einer Temporallappenepilepsie geboten, da hier eine neuroleptische Behandlung zu einer Erhöhung der Anfallsbereitschaft führen und somit die Symptomatik verstärken kann.
Hier empfiehlt sich eine Therapie mit Carbamazepin oder Valproinsäure. Die besten therapeutischen Resultate werden bei musikalischen Halluzinationen durch strikte Orientierung an der wahrscheinlichen Ätiologie erzielt (Coebergh et al. 2015).

Organische katatone Störung

Die organische katatone Störung ist insgesamt nicht sehr selten. Von allen katatonen Störungen werden mehr als 20 % als organisch begründet angesehen, wobei besonders vorangegangene Schädel-Hirn-Traumen, Enzephalitiden sowie verschiedene Intoxikationen und schwere metabolische Störungen von ätiologischer Relevanz sind (Ahuja 2000).
Von besonderer Bedeutung ist bei erhöhtem intrakraniellen Druck eine mögliche Beteiligung des Dienzephalon, die eine sorgfältige neurologische Untersuchung (Pupillenreaktion! Augenhintergrund!) erfordert und als neuropsychiatrischer Notfall anzusehen ist.
Von den Intoxikationen sind v. a. die Kohlenmonoxidvergiftung, die akute Drogenintoxikation, aber auch das maligne neuroleptische Syndrom von Bedeutung.
Relativ häufige metabolische Ursachen sind
  • die Thyreotoxikose,
  • der M. Cushing,
  • eine Addison-Krise und
  • der Hyperparathyreoidismus.
Kasuistisch wurde über einen katatonen Stupor Jahre nach einem rechtshemispheralen Insult berichtet (Jørgensen und Jørgensen 2009). Insbesondere bei älteren Patienten sollte auch an die Möglichkeit eines Parkinson-Stupors gedacht werden.
Klinisch kann das Bild zwischen Stupor und Erregungszuständen wechseln. Eine stuporöse Symptomatik legt eine Beteiligung des Hirnstamms nahe, während ein erregt-katatones Bild eher an frontale oder generalisierte Läsionen denken lässt; eine eindeutige Zuordnung ist nach der Klinik jedoch nicht möglich. Oft sind die Patienten schläfrig bis somnolent, Okulomotoriusparesen sind nicht selten. Jeder Stupor ist somit bis zum Ausschluss möglicher organischer Ursachen als Notfall zu betrachten, der eine intensive und rasche Diagnostik erfordert, die sich nach den Leitlinien zur Diagnostik eines Delirs richtet (Leentjes und Diefenbacher 2006). Die Akuität des Verlaufes kann Hinweise auf die Ursache des Stupors geben; so weist ein perakuter Beginn auf eine infektiöse, ein schleichender Beginn eher auf eine chronisch toxische Ursache wie etwa die Hyperthyreose hin. Vom Stupor bei katatoner Schizophrenie oder bei schweren depressiven Episoden kann die organische katatone Störung meist durch eine gezielte Fremdanamnese abgegrenzt werden.
Die Fremdanamnese entbindet jedoch nicht von einer sorgfältigen Diagnostik, insbesondere dann nicht, wenn neurologische Symptome vorliegen oder initiale Therapieversuche erfolglos geblieben sind.
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Die Therapie des organischen Stupors zielt in erster Linie auf die Grunderkrankung. Neben der Suche nach einer organischen Ursache ist eine initiale symptomatische Behandlung sinnvoll (Evidenzgrad IV).
So kann mit Lorazepam-Kurzinfusionen das stuporöse Bild durchbrochen werden. Hier ist jedoch zu beachten, dass insbesondere bei schwerer Intoxikation eine dramatische Verschlechterung des klinischen Bilds zu erwarten ist. Zeigt sich initial jedoch eine Besserung, sollte die Behandlung in kurzen Abständen wiederholt werden. Bei fehlendem Therapieerfolg kann nach Identifikation einer Ursache auch ein vorsichtiger Therapieversuch mit niedrigen Dosen eines hochpotenten Neuroleptikums vorgenommen werden. Beim älteren Patienten empfiehlt sich ein Therapieversuch mit Amantadin-Infusionen, insbesondere dann, wenn eine vaskuläre Ursache oder ein M. Parkinson gegeben ist. Die Prognose des organischen katatonen Stupors ist, insbesondere im Alter, oft ungünstig. Sie hängt in erster Linie von der raschen Identifikation und Behandlung der Grunderkrankung ab.

Organische wahnhafte Störung

Organische wahnhafte Störungen treten bei klarem Bewusstsein und nicht nennenswert beeinträchtigter intellektueller Leistungsfähigkeit auf. Halluzinationen können begleitend vorhanden sein, dominieren aber nicht das Bild und brauchen nicht den Rahmen für den Wahn abzustecken. Auch formale Denkstörungen sowie einzelne psychomotorische Auffälligkeiten im Sinne katatoner Symptome können vorhanden sein. Dominieren sie, ist eine organische katatone Störung zu diagnostizieren. Das klinische Bild bei Temporallappenepilepsien ist oft kaum von einer Schizophrenie zu trennen, wenn auch diese Patienten charakteristischerweise oft leichte kognitive Störungen und darüber hinaus auch sensorische Einbußen aufweisen (Cornelius et al. 1991). Thematisch handelt es sich meist um paranoide Wahnideen, jedoch treten auch hypochondrische Wahninhalte sowie Größen- und Verarmungswahn auf. Beim chronischen Missbrauch von Amphetaminen und Kokain ist ein Verfolgungswahn typisch, bei Alkoholabhängigkeit nicht selten ein Eifersuchtswahn. Der Wahn bei der organischen wahnhaften Störung ist häufig auf realitätsnahe Inhalte gerichtet und wird deshalb auch als pseudorealistischer Wahn bezeichnet. In einigen Fällen können Ich-Störungen, insbesondere das Gefühl des Gemachten, aber auch Denkzerfahrenheit auftreten. Auch das Vorliegen akustischer Halluzination ist bei der Temporallappenepilepsie nicht selten. Angst und Depression können als Begleitsymptome auftreten. Die Themenwahl ist besonders beim älteren Patienten oft persönlichkeits- und biografiesynton. So sind Verfolgungserleben und Wahninhalte oft auf nahe Angehörige oder das direkte, konkrete Lebensumfeld der Patienten bezogen, wodurch sich die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegen eine funktionelle Störung problematisch gestalten kann.
Organische wahnhafte Störungen sind selten und folgen einem ähnlichen ätiologischen Muster wie die organischen Halluzinosen. Ätiologisch ist besonders an eine Temporallappenepilepsie zu denken, bei der der Beginn der psychotischen Symptomatik 15 oder mehr Jahre gegenüber dem Beginn der Anfälle verschoben sein kann. Iktales und psychotisches Geschehen können einander auch in kürzeren Zyklen im Sinne einer Alternativpsychose abwechseln. Neben Krampfleiden sind auch hier der chronische Missbrauch von Kokain, Amphetaminen und Alkohol sowie Traumata und Infektionen häufige Ursachen. Differenzialdiagnostisch sind die Schizophrenie, aber auch das Delir sowie Wahnsymptome im Rahmen eines Demenzprozesses abzugrenzen. Der Verlauf ist oft chronisch stabil; nach einer initial akut oder subakut auftretenden Symptomatik bleibt diese über lange Zeiträume hin unverändert.
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Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung und ist der Therapie der organischen Halluzinose vergleichbar. Rein symptomatische Therapien sind jedoch selten erfolgreich, allein die erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung ist prognostisch günstig (Evidenzgrad IV).

Wahnhafte Fehlidentifikationen

Wahnhafte Fehlidentifikationen („delusional misidentification syndromes“, DMS) können im Rahmen einer großen Zahl von psychischer Störungen auftreten. Neben schizophrenen Störungsbildern sind dies v. a. organisch bedingte Störungen, besonders demenzielle Erkrankungen. In diesem Kontext sind sie ein gutes Beispiel für die Interdependenz organischer und psychodynamischer Faktoren bei der Syndromgenese, wobei eine leichte bis mittelgradige Beeinträchtigung amnestischer und exekutiver Funktionen im Sinne einer gestörten Realitätsprüfung ihr Auftreten begünstigt (Rentrop et al. 2002). Als gemeinsames Kennzeichen haben diese unspezifischen psychopathologischen Symptome die Leugnung der eigenen Identität oder die rational nicht korrigierbare Überzeugung, dass die eigene oder die Identität von vertrauten Personen verändert wurde. Die bekannteste Störung dieser Gruppe ist das Capgras-Syndrom. Es zählt zu den wahnhaften Personenverkennungen, bei der eine vertraute Person für ihren Doppelgänger gehalten wird. Gelegentlich werden auch Objekte im Sinne einer inszenierten Fälschung verkannt. Meist tritt es nicht als isoliertes psychopathologisches Phänomen auf, vielmehr ist es oft eingebunden in eine komplexere Wahnsystematik, zu der organische und psychodynamische Faktoren gleichermaßen beitragen. Das Fregoli-Syndrom ist gekennzeichnet durch den wahnhaften Glauben, dass ein vermeintlich bekannter Verfolger seine Identität blitzschnell und polymorph wechseln kann. Das Syndrom der Intermetamorphose besteht in dem wahnhaften Glauben, dass eine andere Person sowohl ihre physische als auch ihre psychische Identität rasch wechseln kann (Assal und Mendez 2003). Beim Doppelgängerwahn ist der Patient davon überzeugt, dass eine andere Person einen physisch identischen Doppelgänger der eigenen Gestalt darstellt.
Während das Capgras-Syndrom als Hypoidentifikationssyndrom im Sinne einer fehlenden Vertrautheit gegenüber eigentlich vertrauten Personen oder Sachen charakterisiert wurde, kennzeichnen die drei übrigen als Hyperidentifikationssyndrome Situationen unangemessener Vertrautheit (Christodoulou et al. 2009). Fleminger (1994) beschrieb eine inverse Beziehung zwischen dem Grad der organischen Schädigung und dem Vorhandensein paranoider Wahninhalte. Die klinische Bedeutung dieser Syndrome liegt nicht zuletzt darin, dass Patienten mit diesen Störungen ein höheres Risiko für aggressive Verhaltensstörungen tragen (Rentrop et al. 2002), was sich aus der Sicht der Patienten, die sich von Betrügern und Doppelgängern umstellt sehen, auch gut nachvollziehen lässt. Die Prävalenz für alle wahnhaften Fehlidentifikationen wird mit etwa 4 % aller Patienten mit „funktionellen Psychosen“ angegeben (Arenz 2000), bei der Alzheimer-Demenz fand sich ein vergleichbares Störungsbild bei mehr als 1/4 der Fälle (Förstl et al. 1994). Shah et al. (2001) untersuchten die Frage der neuronalen Korrelate des Gefühls der Vertrautheit von Gesichtern und Stimmen mittels MRT und fanden sie unabhängig von der Stimulusmodalität assoziiert mit einer bilateral vermehrten Aktivität im posterioren Zingulum einschließlich des retrosplenialen Kortex. Dieser Befund lässt daran denken, dass das Erkennen einer Person einen Informationsfluss von modalitätsspezifischen Modulen vom temporalen zum retrosplenialen Kortex voraussetzt. Letztgenannte Region wird sowohl mit dem episodischen Gedächtnis als auch mit emotionaler Salienz in Beziehung gebracht und scheint ein Schlüsselort für die Fähigkeit zu sein, einer Person Vertrautheit zuzuordnen. Störungen in diesem Bereich könnten also klinisch den wahnhaften Personenverkennungen ebenso zugrunde liegen wie der Prosop- und der Phonagnosie.
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Auch bei wahnhaften Fehlidentifikationen richtet sich die Therapie nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Angesichts der erheblichen Belastung der Patienten und der potenziell von begleitend auftretenden aggressiven Verhaltensstörungen ausgehenden Bedrohung erscheint ein Therapieversuch mit Neuroleptika angezeigt (Evidenzgrad IV).

Organische affektive Störung

Die organische affektive Störung ist die häufigste sekundäre organische Störung. Obgleich gesicherte epidemiologische Daten fehlen, ist angesichts der Multimorbidität im Alter mit einer Zunahme der Inzidenz zu rechnen.
Vom Delir als wesentlichster Differenzialdiagnose unterscheiden sich Störungen dieser Gruppe durch Stimmungsauffälligkeiten und häufig auch durch Veränderungen im Antriebsniveau bei gleichzeitigem Fehlen von Bewusstseinsstörungen. Von einem Demenzsyndrom lassen sie sich durch das Fehlen gravierender kognitiver Einbußen differenzieren. Gemeint ist beim organischen Affektsyndrom die durch eine organische Erkrankung oder durch eine verordnete Medikation begründete und nicht die als Reaktion auf das Erleben einer Erkrankung hervorgerufene Affektstörung. Es kann sich dabei sowohl um depressive als auch um manische Syndrome handeln. Auch alternierende oder gemischte Zustandsbilder werden beobachtet. Affektive Störungen im Rahmen von demenziellen Erkrankungen werden dort diagnostiziert, es sei denn die Demenz wäre mit großer Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit der affektiven Störung zu sehen.
Affektive Störungen, die die direkten pathophysiologischen Konsequenzen eines Schlaganfalls oder anderer medizinischer Erkrankungen sind, zählen weder in der ICD-10 noch im DSM-5 zur Gruppe der bipolaren affektiven Störungen, obwohl sie üblicherweise mit abgegrenzten Krankheitsepisoden und intermittierenden Phasen affektiven Wohlbefindens – mithin bipolar – verlaufen (Subramaniam et al. 2007). Das sich daraus ergebende diagnostische Dilemma wird oft durch ein Ausblenden der sekundären Manien aus dem Spektrum affektiver Erkrankungen gelöst.
Klinisch können sämtliche Symptomkonstellationen vorkommen, die bei den affektiven Störungen nichtorganischer Genese auftreten. Die Abgrenzung zu den primär affektiven Störungen ist schwierig. Häufig sind somatische Beschwerden, die allerdings angesichts der organischen Ursache trivial erscheinen. Hier zeigt sich jedoch eine Schwierigkeit der differenzialdiagnostischen Abgrenzung der organischen Depression zur reaktiven Depression bei einer körperlichen Grunderkrankung. Keine der im Alter gehäuft auftretenden organischen Grunderkrankungen führt unausweichlich zu einer Depression, was dafür spricht, dass ein gemeinsames Auftreten im Einzelfall auch Zufall sein kann. Die häufige Verschränkung organischen Krankseins mit affektiver Psychopathologie im Alter zwingt aber in jedem Falle zu einer gründlichen körperlichen Untersuchung einschließlich einer angemessenen Bildgebung (Baldwin et al. 2005). Schließlich können die Einschränkungen im Alltags- und Sozialleben, die manche Erkrankungen mit sich bringen, auch auslösende Faktoren für eine depressive Episode sein, ohne dass organische Prozesse daran beteiligt sind.

Organische Depressionen

Bei vielen hirnorganischen Schädigungen älterer Patienten finden sich depressive Symptome. Prinzipiell kommen alle körperlichen Erkrankungen, die mittelbar oder unmittelbar eine Funktionsstörung des Gehirns bedingen, in Frage. Dazu zählen auch schwere Infektionskrankheiten, Karzinome (insbesondere mit paraneoplastischen Endokrinopathien), kardiovaskuläre Erkrankungen (insbesondere die Herzinsuffizienz), die Hypothyreose, die Hyperkalzämie und der M. Cushing. Eine häufige Konstellation ist die medikamentös induzierte Depression, insbesondere im Alter, die durch eine Vielzahl von Substanzen ausgelöst werden kann (z. B. Reserpin, Clonidin, Statine, Kalziumantagonisten, Interferone, Steroide, β-Blocker, Methyldopa, Nifedipin und Digoxin, Antibiotika, H2-Blocker). Bei Schlaganfällen ist das Risiko begleitend ausgelöster Depressionen hoch. Etwa 1/3 aller Schlaganfallpatienten entwickelt in den ersten 6 Monaten ein depressives Syndrom (House et al. 1989). Sie sind neben den Demenzen häufigste Ursachen organischer Depressionen im Alter (Robinson et al. 1984). Rein psychopathologisch existieren keine sicher differenzierenden Einzelkriterien, wenn auch eine Gruppe von Merkmalen identifiziert wurde, die gehäuft bei organischen Depressionen zu beobachten sind (Cornelius et al. 1993). Dazu zählen neben Hinweisen auf das Vorliegen einer leichten kognitiven Störung auch Affektlabilität und -verflachung, Aggressivität, Verlangsamungen in Sprache und Denken sowie sensorische Einschränkungen. In die gleiche Richtung weisen Befunde von Eisenberg et al., die mittels der Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS) depressive Syndrome bei Schizophrenien, Major Depressionen und Alzheimer-Demenzen differenzieren konnten (Eisenberg et al. 2009). Im Einzelfall wurden auch spezifische psychopathologische Symptomkonstellationen bei körperlichen Erkrankungen beschrieben. So gelten für die Depression bei Herzinsuffizienz schwere nächtliche Albträume als charakteristisch. In vielen Fällen fällt es allerdings schwer, den Anteil des neurobiologischen Faktors in Abgrenzung zu psychodynamischen Variablen exakt zu bestimmen.
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Die Therapie richtet sich primär nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Potenziell auslösenden Medikamente sollten abgesetzt oder ersetzt werden, wenn die Anamnese drauf hinweist, dass die Depression in zeitlichem Zusammenhang mit dem Ansetzen des Medikaments aufgetreten ist. Persistieren die Symptome, kann eine Behandlung analog zu den nichtorganischen affektiven Störungen begonnen werden. Auch wenn die zugrunde liegende Erkrankung nicht oder nur unzureichend behandelt werden kann, führt eine suffiziente Behandlung in der Regel zum Sistieren der Symptomatik (Evidenzgrad III). Die Prognose ist sowohl bei behandelbarer Grunderkrankung wie bei einer antidepressiven Pharmakotherapie dann günstig, wenn frühzeitig eine Therapie begonnen wird.

Organische Manien

Die organische, sekundäre Manie ist seltener als die organische Depression. Während spät manifestierende bipolare Störungen eng verknüpft sind mit organischen Hirnschädigungen, weisen früh manifestierende Fälle häufiger eine familiäre Belastung mit Affektstörungen auf. Snowdon (1991) konnte bei der 1/2 seiner alten manischen Patienten ohne neurologische Komorbidität eine familiäre Belastung identifizieren, während nur 15 % der manischen Patienten mit einer neurologischen Begleiterkrankung eine spezifische Familienanamnese einer affektiven Erkrankung aufwiesen. An diesem Punkt wird der fließende Übergang zwischen der manischen Episode bei bipolarer Erkrankung mit somatischer Komorbidität und dem Konzept der sekundären Manie deutlich (Krauthammer und Klerman 1978; Stasiek und Zetin 1985). Als Ursachen kommen neben zerebrovaskulären Ereignissen, zerebrale Tumoren, Infektionen und Medikamente in Frage, v. a. Kortikosteroide und Levodopa. Die in Frage kommenden zerebralen Läsionen betreffen meist orbitofrontale, temporale oder temporoparietale Bereiche der rechten Hemisphäre (Brooks und Hoblyn 2005). Auch die Hyperglykämie bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus kann zu einem organisch bedingten manischen Syndrom führen
Sekundäre Manien älterer Patienten sind eine gravierende Erkrankung, die zwingend eine umfassende Diagnostik unter Einschluss bildgebender Verfahren erfordert, um zerebrale Insulte oder Tumoren auszuschließen (Carlino et al. 2013). Da diese Patientengruppe ein höheres Erkrankungsrisiko für eine Fülle von Störungen aufweist, die sämtlich geeignet sind, sekundäre Manien auszulösen, ist eine sorgfältige Anamneseerhebung unverzichtbar. Spät manifestierende primäre Manien sind mit Abstand die unwahrscheinlichere ätiologische Option im Alter (Tohen et al. 1994).
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Die symptomatische medikamentöse Behandlung entspricht im Wesentlichen dem Vorgehen bei primären Manien, wenn auch wegen pharmakodynamischer und -kinetischer Alterseffekte niedrigere Dosen gewählt werden sollten (Evidenzgrad III). Die Notwendigkeit einer Phasenprophylaxe wird sich meist nicht ergeben, besonders, wenn die zugrunde liegende Erkrankung einer erfolgreichen Therapie zugeführt werden konnte.

Organische Angststörung

Epidemiologische Daten zur organischen Angststörung sind spärlich. Wahrscheinlich ist sie jedoch, wie die organische affektive Störung, eine häufige sekundäre organische Erkrankung. Bei neurologischen Grunderkrankungen ist sie sogar häufiger als die organische Affektstörung (Wise und Rundell 1999) und bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung wird die Prävalenz klinisch bedeutsamer Depressionen oder Angststörungen mit 50 % angegeben (Mikkelsen et al. 2004). Ursächlich kommt eine Reihe von somatischen Ursachen in Frage, die sich weitgehend mit den Ursachen für eine organische Depression überschneiden. Als relativ spezifisch gelten Schilddrüsenfunktionsstörungen, das Phäochromozytom sowie hormonelle Störungen bei Frauen (Mackenzie und Popkin 1983). Eine Reihe von somatischen Störungen verursacht Symptome, die denen der Angst- oder Panikstörung ähneln können. Hierzu zählen die ventrikuläre Tachykardie, das Asthma bronchiale, das Lungenemphysem, der Tinnitus und die chronische Gastritis. Bei dieser Gruppe fällt eine Differenzierung nach dem Kausalitätsprinzip oft schwer. Die klinische Erfahrung zeigt, dass auch viele verordnete (z. B. Reserpin, Theophyllin, β-Mimetika) und frei verkäufliche Medikamente (z. B. Appetitzügler) Angst- oder Panikstörungen oder wenigstens Teilsymptome wie Herzklopfen, Enge- oder Entfremdungsgefühl, Schwindel und Schwächegefühle auslösen können.
Klinisch ist den organischen Angststörungen eine hohe Variabilität im Verlauf gemeinsam. Frei flottierende Ängste stehen neben akuten Panikattacken, die von subakuten Verwirrtheitszuständen oder einer ängstlichen Grundstimmung abgelöst werden können. Oft liegen spezifische körperliche Auslösemechanismen vor, die die Patienten berichten können, wie etwa große körperliche Anstrengung, plötzliches Aufstehen oder erhöhter intraabdomineller Druck. Die klinische Differenzierung muss immer auch körperliche Symptome der Grunderkrankung berücksichtigen, wie etwa Tachykardie, Hypertonus oder Hyperreflexie. Die Abgrenzung zur Angststörung nichtorganischer Genese ist häufig schwierig. Wie bei der organisch affektiven Störung können Angststörungen neben potenziell auslösenden körperlichen Erkrankungen vorliegen, ohne dass ein direkter Zusammenhang eindeutig ist. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn die Symptome nach erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung persistieren. Da die organisch begründeten Angststörungen ebenso wie die vergleichbaren funktionellen Syndrome mit massiven psychosozialen Auffälligkeiten einhergehen können, werden diese leicht als Ursache und nicht als Folgeerscheinung interpretiert. Die Prognose ist insgesamt als schwierig einzuschätzen.
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Eine frühe Behandlung der Grunderkrankung, kombiniert mit psychotherapeutischen und pharmakotherapeutischen Maßnahmen bessert die Prognose jedoch nachhaltig (Mikkelsen et al. 2004). Gerade im Alter kann eine kurzfristige symptomatische Therapie mit Benzodiazepinen mit einer Halbwertszeit unter 24 h (z. B. Oxazepam) sinnvoll sein (Evidenzgrad IV). Bei längerer Behandlung ist jedoch angesichts des Abhängigkeitspotenzials und der wahrscheinlichen Entwicklung eines demenziellen Prozesses davon abzuraten. Möglich sind Therapieversuche mit neueren Anxiolytika (Buspiron), triziklyschen Antidepressiva vom Imipramin-Typ und SSRI (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) sowie eine intermittierende Behandlung mit niedrigpotenten Neuroleptika (Evidenzgrad IV), die jedoch immer mit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung kombiniert werden sollten. Auch bei organischen Angststörungen kann über einen längeren Zeitraum von einer Konditionierung ausgegangen werden, die einer entsprechenden Therapie zugänglich sein sollte.
Ob Patienten mit einer organischen Angststörung sich ebenso verhalten wie die Mehrheit der von einer generalisierten Angststörung Betroffenen, indem sie deutlich seltener als erwartet um Therapie nachsuchen (Kessler et al. 2001), ist nicht bekannt.

Organische dissoziative Störung

Die organische dissoziative Störung ist wahrscheinlich selten. Verlässliche epidemiologische Daten fehlen jedoch. Ätiologisch werden v. a. vaskuläre Störungen diskutiert, wenn auch hier an eine große Zahl von möglichen Ursachen gedacht werden kann (Good 1993). Während eine diagnostische Kategorie für die organische dissoziative Störung in der ICD-10 existiert, war eine solche im Instrument der APA bis zum DSM-III nicht vorgesehen, konnte auch im DSM-IV nur ohne jegliche Spezifizierung in der Kategorie 293.9 abgebildet werden und fehlt erneut im DSM-5.
Klinisch ähnelt die organische dissoziative Störung der psychogenen dissoziativen Störung. So können dissoziative Amnesie, dissoziative Fugue und dissoziativer Stupor ebenso auftreten wie motorische dissoziative oder Konversionsstörungen. Grundsätzlich gilt auch hier, dass eine organische Ursache und ein zeitlicher Zusammenhang identifiziert sein müssen, um die Diagnose stellen zu können. In der Abgrenzung zu den nichtorganischen dissoziativen Störungen ist die Identifikation relevanter psychischer Belastungserlebnisse, die die Diagnose einer organischen dissoziativen Störung ausschließen, oft problematisch. Auch ist eine klare Kausalität zwischen organischer Störung und relevanten Belastungsereignissen oft nicht möglich. Markowitsch et al. (1999) etwa beschreiben den Fall eines Patienten mit einer dissoziativen Fugue, bei der es zu einem temporären Erinnerungsverlust für die gesamte Biografie kam, und nennen sowohl organische Veränderungen im Sinne einer deutlichen hippokampalen Minderperfusion, wie auch psychische Belastungsereignisse. An diesem Beispiel wird deutlich, dass eine klare diagnostische Trennung oft nicht erfolgen kann und die empirische Validität dieser Diagnose in Frage zu stellen ist.
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Die Therapie sollte deshalb mögliche organische Ursachen berücksichtigen, jedoch immer auch mit einer psychotherapeutischen Intervention gekoppelt sein, deren Ziel die Krisenbewältigung, die Identifikation von Stressoren und die geeignete psychotherapeutische Weiterbehandlung beinhaltet (Evidenzgrad IV).

Organische asthenische Störung

Auch die organische asthenische Störung ist wahrscheinlich selten. Ätiologisch kommen zerebrovaskuläre Erkrankungen ebenso wie Traumata oder para- wie postinfektiöse Enzephalitiden in Frage, andere Ursachen sind aber ebenfalls möglich.
Organische asthenische Störungen, auch als „pseudoneurasthenisches Syndrom“ bezeichnet, finden sich in Form mehr oder weniger diskreter, im Verlauf gelegentlich stark schwankender Störungen des Antriebs, der Willensbildung, der affektiven Reaktivität und Kontrolle, der Absenkungen des energetischen Potenzials mit erhöhter Ermüdbarkeit und dem subjektiven Erleben kognitiver Einbußen, etwa der Sorge um ein gestörtes Gedächtnis. Neben diesen Symptomen kann eine Vielzahl psychovegetativer körperlicher Symptome (Schwindel, Herzenge) auftreten. Der Übergang zu organisch begründeten Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen ist fließend. Auch hier ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zur nichtorganischen asthenischen Störung oft schwierig, bisweilen unmöglich.
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Neben der Therapie einer identifizierbaren organischen Ursache sollte daher immer auch eine psychotherapeutische Mitbehandlung erfolgen (Evidenzgrad IV). Die prognostischen Angaben sind uneinheitlich.

Organische Persönlichkeitsstörung

Organische Persönlichkeitsstörungen sind v. a. im Alter häufig. In der Definition der ICD-10 wird bei organischen Persönlichkeitsstörungen auf spezifische Abweichungen von prämorbiden Verhaltensmustern in den Bereichen Affektäußerungen, Impulskontrolle und Formulierung von Bedürfnissen fokussiert. Auch eine Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten und des Denkvermögens können Teil der Syndromatik sein. Im DSM-5 findet sich kein eigenes Kapitel für „organische“ psychische Störungen. Persönlichkeitsveränderungen aufgrund einer medizinischen Erkrankung werden dem Kapitel der Persönlichkeitsstörungen zugeordnet (DSM-5: 310.1). Der Benutzer wird ergänzend aufgefordert, den „medizinischen Krankheitsfaktor“ zu spezifizieren. Wie bereits im DSM-IV finden sich auch im DSM-5 einige häufige Subtypen von Persönlichkeitsstörungen (labil, enthemmt, aggressiv, apathisch und paranoid). In der ICD-10 sind die organischen Persönlichkeitsstörungen im Gegensatz zu den Störungen der Kategorie F06 als irreversibel definiert, wobei durchaus deutliche Schwankungen möglich sind, und können als komorbide Störungen (z. B. neben Demenzerkrankungen) codiert werden.
Symptomatik
Hirnorganische Schädigungen führen nicht selten zu Veränderungen der Persönlichkeit in den Bereichen Affektivität, Willensbildung, Impulskontrollen, Denken, Sexualverhalten und generell im Sozialverhalten. In der Mehrzahl der Fälle erfährt die ursprüngliche Persönlichkeit des Patienten eine Entdifferenzierung und Nivellierung. Früher erworbene soziale Kompetenzen stehen nicht mehr verlässlich zur Verfügung, soziale Konventionen werden weniger beachtet. Gelegentlich kann auch eine Überzeichnung, ja sogar Karikatur der Grundpersönlichkeit beobachtet werden. Bei ausgeprägter Einbeziehung des Frontallappens ins Krankheitsgeschehen kann die Persönlichkeit im Sinne der organischen Wesensänderung eine Veränderung erfahren. Die Antriebslage ist wechselnd und in der Entwicklung manchmal schwer vorhersehbar. Kognitive Störungen finden sich in dem Sinne, dass zielgerichtete Aktivitäten oder das längerfristige Verfolgen von Planungen reduziert sind. Umständlichkeit und Rigidität prägen die Äußerungen des Patienten, auch die Fähigkeit, sich auf neue Situationen und Anforderungen einzustellen, ist beeinträchtigt. Haltungen und weltanschauliche Positionen können zunehmend erstarren und im Sinne überwertiger Ideen Wahnähnlichkeit gewinnen. Auch das Sexualverhalten ist von diesem Geschehen nicht ausgespart, Triebreduktionen sind ebenso zu beobachten wie enthemmtes und sozial intolerables, „pseudopsychopathisches“ Verhalten. Der Ort der Schädigung und im Einzelfall auch die Art der Erkrankung geben der Persönlichkeitsstörung einen spezifischen Charakter.
Typisch für frontale Läsionen sind auch kognitive Störungen, die sich in Konzentrationsstörungen und Gedächtnisdefiziten zeigen können, und bisweilen die Diagnose eines demenziellen Syndroms rechtfertigen können. Die Veränderungen der Persönlichkeit beinhalten auch affektive Veränderungen. Bei Schädigungen im dorsolateralen präfrontalen Kortex imponieren eher Apathie und Depressivität, bei orbitofrontalen Läsionen finden sich dagegen eine erhöhte Irritabilität oder Euphorisierung, sowie Enthemmung und gesteigerte Reizbarkeit. Ein klassisches Beispiel aus dem 19. Jahrhundert ist hierfür der amerikanische Sprengmeister Phineas Gage, der nach einem Perforationstrauma im Bereich des frontalen Kortex schwere Persönlichkeitsveränderungen zeigte. War er vor dem Unfall ein sorgfältiger Arbeiter und fürsorglicher Familienvater gewesen, wurde er später im Arbeitsleben nachlässig, machte unflätige Witze, war seinen Kindern gegenüber gewalttätig und verkehrte mit Prostituierten (Damasio et al. 1994).
Sollberger et al. (2009) fanden bei der Untersuchung von Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen Hinweise darauf, dass „agonale“ Persönlichkeitseigenschaften (Extraversion, Dominanz) bei einer Atrophie des links-dorsolateralen Präfrontalkortex und des links-frontalen Temporalpols reduziert sind, während „affiliative“ Merkmale (Nachgiebigkeit, Wärme) bei einer Atrophie des rechts-ventromedialen Präfrontalkortex und rechts-anteromedialen Temporallappens verloren gehen (Förstl et al. 2009).
Das ursprünglich tierexperimentell nach bilateraler Ablation des Temporallappens und Rhinenzephalons bei Rhesusaffen identifizierte Klüver-Bucy-Syndrom wird beim Menschen in aller Regel nur in inkompletter Ausprägung beobachtet, wobei dort gleichzeitig komplexere Verhaltensstörungen im Sinne von Enthemmungsphänomenen beobachtet werden (Aichner 1984). Im Einzelnen zählen zu den Symptomen eine visuelle Agnosie mit Verlust des Erkennens von Personen und Objekten, vermehrte Ablenkbarkeit durch optische Reize, Hyperoralität mit oralen Automatismen und Hypersexualität, aber auch motorische Verlangsamung, Antriebs- und Affektverflachung sowie Lern- und Gedächtnisstörungen. Ätiologische Bedeutung haben für dieses Syndrom neben traumatischen Hirnläsionen und Virusenzephalitiden wohl am häufigsten frontotemporale Degenerationen.
Lange Zeit wurde bei der Epilepsie eine spezifische Persönlichkeitsveränderung vermutet. In den letzten zwei Jahrzehnten konnte jedoch gezeigt werden, dass auch hier ein breites Spektrum möglicher Persönlichkeitsstörungen vorliegt (Helmstaedter und Witt 2012). Insbesondere die Temporallappenepilepsie scheint jedoch spezifischer durch dissoziales Verhalten, Misstrauen und paranoide Denkinhalte charakterisiert zu sein.
Für den M. Parkinson und die multiple Sklerose werden ebenfalls spezifische Persönlichkeitsveränderung postuliert. Während beim M. Parkinson Misstrauen und Zwangsphänomene genannt werden, stehen bei der multiplen Sklerose Störungen der Impulskontrolle und der Affektivität im Vordergrund. Es muss jedoch betont werden, dass gesicherte Erkenntnisse hier fehlen. Ebenso sollte bedacht werden, dass beide Erkrankungen einen signifikanten psychischen Stressor bedeuten und die beobachtete Persönlichkeitsveränderung auch als Anpassung an die schwere körperliche Erkrankung gedeutet werden könnte.
Ätiopathogenese
Ätiologisch kommen in erster Linie Traumata, Tumoren, Epilepsie, Enzephalitis und zerebrovaskuläre Läsionen in Frage. Die meisten Literaturbelege gibt es für Schädel-Hirn-Traumen und die Epilepsie als ätiopathogenetische Faktoren bei organischen Persönlichkeitsstörungen (Lang et al. 2015). Während Hirntraumata und Temporallappenepilepsien, wegen des eher abrupten Einsetzens der psychiatrischen Symptomatik dem Diagnostiker weniger Probleme bereiten, stellen ihn neurologische Erkrankungen wie die multiple Sklerose oder der M. Parkinson oft vor größere Probleme. Schädel-Hirn-Traumata prädisponieren, besonders bei einer Läsion des Frontalllappens, zu einer organischen Persönlichkeitsstörung (Roberts 1979). Dies gilt auch für Hirntumoren. In einer Studie von Direkze et al. (1971) zeigten 44 % der Patienten mit einem frontalen Tumor eine organische Persönlichkeitsstörung. Die Häufigkeit organischer Persönlichkeitsveränderung bei Epilepsie wird mit bis zu 10 % angegeben (Stevens und Hermann 1981). Auch bei vaskulären Störungen, besonders im Bereich des Frontallappens, sind Persönlichkeitsstörungen häufig. Bei M. Parkinson und multipler Sklerose scheinen Persönlichkeitsstörungen ebenfalls nicht selten zu sein; sie folgen jedoch meist keinem spezifischen Muster.
Veränderungen der Persönlichkeit können sowohl als Vorpostensymptome einer manifesten Demenzerkrankung, etwa bei der frontotemporalen Lobärdegeneration, als auch als nichtkognitive Begleitsymptomatik beobachtet werden. In beiden Fällen gilt die hirnstrukturelle Schädigung als verursachend. Anders stellt sich die Frage der Kausalität bei Autoren, die die Möglichkeit diskutieren, dass vorbestehende Charaktermerkmale Risikomarker einer Demenz vom Alzheimer-Typ darstellen könnten. Da aber die von verschiedenen Gruppen identifizierten Merkmale sehr heterogen sind und von „fröhlich und gesellig“ (Petry et al. 1989) über „adynam und dependent“ (Bauer et al. 1995) bis zu „pessimistisch“ (Kondo et al. 1994) ein weites Spektrum abdecken, kann man nicht von einem kohärenten und überzeugenden Risikomuster sprechen. Ein wesentliches Problem bei dieser Fragestellung besteht sicher auch darin, dass man es bei primär degenerativen Erkrankungen mit über viele Jahre dauernden Krankheitsprozessen zu tun hat, deren Beginn nur annäherungsweise geschätzt werden kann. Anders stellt sich die Frage bei iktalen Ereignissen, bei denen „vorher“ und „nachher“ präzise differenziert werden können. So konnten Greenop et al. (2009) bei Patienten mit Hirninfarkten prämorbide Persönlichkeitsmerkmale (Neurotizismus, Unleidlichkeit) mit vermehrter Reizbarkeit und Agitiertheit nach dem Ereignis in Zusammenhang bringen und so, wenn schon keinen Risikomarker des Ereignisses selbst, doch eine Prädiktion der postapoplektischen Persönlichkeitsveränderungen demonstrieren.
Therapie
Neben der Behandlung der spezifischen Grunderkrankung ist eine symptomatische Therapie möglich, sollte jedoch wohl bedacht und auf das Gesamtbild abgestimmt sein. Da es keine Studien gibt, die spezifisch auf Patienten mit organischen Persönlichkeitsstörungen zielen, empfiehlt sich ein Blick auf die medikamentöse Therapie von Persönlichkeitsstörungen ohne offensichtlichen organischen Hintergrund. Ingenhoven et al. (2010) haben in ihrer Metaanalyse mehr als 30 randomisierte kontrollierte Studien zu Neuroleptika, Antidepressiva und Phasenprophylaktika in dieser Indikation überprüft. Neuroleptika zeigten einen mittleren Effekt auf psychosenahe Symptomatik und auf Wutaffekte, nicht jedoch auf Störungen der Impulskontrolle. Antidepressiva erwiesen sich entgegen der Erwartung im affektiven Bereich kaum als wirksam, etwas besser schnitten sie bei der Beeinflussung von Angstaffekten ab. Phasenprophylaktika zeigten dagegen sowohl hinsichtlich der Störungen der Impulskontrolle als auch hinsichtlich der Beeinflussung von Angst einen erheblichen Effekt.
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Auch wenn das in dieser Metaanalyse untersuchte Klientel nicht dem in diesem Kapitel besprochenen entspricht, so kann man mangels anderer Daten doch versuchen, Hinweise auf therapeutische Interventionen für diesen Einsatzbereich zu gewinnen (Evidenzgrad IV), ebenso wie aus der Behandlung von nichtkognitiven Symptomen bei Demenzen. So hat sich in mehreren randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studie das SSRI-Antidepressivum Citalopram als wirksam in der Behandlung von Aggressivität, Gereiztheit und Agitation bei nichtdepressiven Alzheimer-Kranken erwiesen (Drach und Adler 2010). In Analogie könnte ein Behandlungsversuch bei Reizbarkeit und Aggressivität infolge einer organischen Persönlichkeitsstörung eine Option sein (Evidenzgrad IV).
Die Behandlung sollte jedoch in jedem Falle in eine psychosoziale Intervention eingebettet sein, die insbesondere auch nahe Angehörige der Patienten mit umfassen sollte. Da der Verlauf der organischen Persönlichkeitsstörungen chronisch stabil ist, erscheint die Prognose meist ungünstig, es sei denn, eine Therapie der Grunderkrankung erweist sich als möglich.
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