Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Sabine C. Herpertz und Thomas Bronisch

Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch charakteristische, dauerhafte innere Erfahrens- oder Verhaltensmuster des Betroffenen, die insgesamt deutlich von den kulturell erwarteten Normen abweichen. Die deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten wirkt sich auf mehrere Funktionsbereiche wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie auf die Beziehungen zu anderen aus. Durch das Verhalten kommt es zu Leidensdruck des Betroffenen und/oder nachteiligem Einfluss auf die soziale Umwelt.

Definition/Einleitung

Die Diagnosekategorie einer Persönlichkeitsstörung (PS) spielt seit der Einführung von DSM-III (1980) in der klinischen Psychiatrie wie in der Forschung eine große Rolle, da für sie eine eigene Achse zusammen mit den Entwicklungsstörungen reserviert wurde. Dies führte zu einem enormen Auftrieb von klinisch-empirischen Studien (Bronisch 1992).

Definitionen

Begriffe im Umfeld von Persönlichkeitsstörungen

Unterschiedliche Begriffe im Umfeld von Persönlichkeit werden in der folgenden Übersicht aufgezählt:
Mehrere unterschiedliche Begriffe im Umfeld von Persönlichkeit
  • Persönlichkeit
  • Temperament
  • Charakter
  • Charakterstörungen/Charakterneurose/Charakterpanzerung
  • Persönlichkeitsstruktur
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Psychopathie
  • Soziopathie
  • Wenn von Persönlichkeit gesprochen wird, so verstehen wir darunter ein „Muster von charakteristischen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen, die eine Person von einer anderen unterscheiden und die über Zeit und Situationen fortdauern“ (Phares 1988).
  • Temperament bezeichnet die konstitutionsgebundene, individuelle Eigenart der Reaktionen im Bereich des Gefühls, Willens und Trieblebens (Peters 1990).
  • Charakter vereint das Gesamtgefüge aller im Laufe des Lebens gleichbleibenden Grundzüge von Haltungen, Einstellungen, Strebungen, Gesinnungen und Handlungsweisen, die das Besondere des Individuums grundlegend bestimmen (Peters 1990). Während der Begriff Temperament mehr die angeborenen, sprich konstitutionellen Eigenschaften eines Individuums akzentuiert, sind im Begriff Charakter die erworbenen Eigenschaften eines Individuums betont.
  • Die Persönlichkeitsstruktur, im Rahmen der psychoanalytischen Terminologie auch Charakterstruktur genannt, ist ein Konstrukt, das die erschlossene Gesamtheit des Persönlichkeitsaufbaus bezeichnet und sich u. U. von den äußerlich wahrnehmbaren Persönlichkeitszügen unterscheidet (Peters 1990).
  • Der Begriff der Persönlichkeitsstörung löste den der Psychopathie ab, der wegen seiner negativen Konnotation aufgegeben wurde und in den modernen internationalen Klassifikationsschemata der WHO seit 1974 nicht mehr zu finden ist. Neben dem pejorativen Beiklang des Begriffes Psychopathie wurden unter dieser Bezeichnung eine konstitutionelle Anlage im Sinne von Angeborensein und eine „Abweichung von einer uns vorschwebenden Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten“ (Schneider 1923) verstanden. Da der Begriff Psychopathie genauso wie der psychoanalytische Begriff Charakterneurose eine ätiologische Hypothese über die Entstehung der Persönlichkeitsstörungen enthält, sind beide Begriffe heute aufgegeben und durch den ätiologiefreien, rein beschreibenden Begriff Persönlichkeitsstörung ersetzt worden.
  • Der Begriff der Soziopathie meint schädigendes, seltener einfach abnormes Verhalten gegenüber der sozialen Umwelt (Peters 1990). Während sich dieser Begriff am ehesten mit dem Begriff der antisozialen Persönlichkeitsstörung deckt, wurde er im angloamerikanischen Sprachraum mit dem Begriff der Psychopathie synonym verwendet. Im Folgenden werden die Begriffe Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung eingesetzt.

Die Beziehung zwischen Symptomen und Persönlichkeitszügen

Bevor die Definition von Persönlichkeitsstörungen erläutert wird, muss auf die bis heute noch nicht hinreichend geklärte Beziehung von Symptomen und Persönlichkeitszügen eingegangen werden (Bronisch und Klerman 1991).
Traditionell, v. a. aus der psychoanalytischen Literatur her kommend, wird davon ausgegangen, dass:
  • Persönlichkeitszüge Ich-synton, Symptome Ich-dyston sind;
  • Persönlichkeitszüge weitgehend als vor- oder unbewusst, Symptome dagegen als bewusst angesehen werden;
  • Persönlichkeitszüge im Gegensatz zu Symptomen als dauerhaft und keinen Schwankungen unterworfen beschrieben werden;
  • bei Persönlichkeitszügen davon ausgegangen wird, dass sie aus einer tief verwurzelten, übergreifenden und intrinsischen Matrix (Millon 1981) der Persönlichkeit hervorgehen, während Symptome unabhängig von dem typischen Verhalten, Fühlen und Wahrnehmen der Person sind.
Die angegebenen Kriterien sind nicht ganz unproblematisch: Persönlichkeitszüge wie eine Neigung zu zwischenmenschlicher Abhängigkeit und zu geringem Selbstwertgefühl und v. a. auch affektiver Instabilität können durchaus auch als Ich-fremd empfunden werden und damit dem Betroffenen bewusst sein, d. h. Persönlichkeitszüge können auch Ich-dyston sein.
Empirische Studien haben gezeigt, dass erst bei depressiven Zuständen und Angstzuständen Persönlichkeitszüge, wie etwa zwischenmenschliche Abhängigkeit oder Überempfindlichkeit gegenüber Kritik, auftreten oder sehr deutlich werden und mit Abklingen dieser Zustände wieder (weitgehend) verschwinden. Es ist also möglich, dass Persönlichkeitszüge wie Symptome episodisch auftreten oder fluktuieren. Weiterhin können bestimmte Persönlichkeitszüge, wie eine Überempfindlichkeit gegenüber Kritik oder ein niedriges Selbstwertgefühl, Auslöser für die Entwicklung einer depressiven Störung sein.
Wenn sich auch Persönlichkeitszüge von Symptomen in der zeitlichen Stabilität unterscheiden, so zeigen neuere Verlaufsstudien an, dass Persönlichkeitsstörungen sehr viel mehr veränderbar und wandelbar sind als allgemein angenommen. Zwar ist die Persönlichkeit relativ stabil, Störungskriterien allerdings sind nur zwischenzeitlich erfüllt.

Definition von Persönlichkeitsstörungen

Die Definition von Persönlichkeitsstörungen, modifiziert nach ICD-10 (WHO, dt. Version Dilling et al. 1991), ist in der folgenden Übersicht wiedergegeben und stimmt weitgehend mit der Definition nach DSM-5 (dt. Version Falkai und Wittchen 2014) überein. Sie entspricht der Definition von K. Schneider (1923), der die statistische Norm und sowohl das Leiden des Betroffenen als auch das Leiden der Umwelt an dem Betroffenen hervorhob.
Die Objektivität der Definition von Persönlichkeitsstörungen nach K. Schneider, DSM-III-R/IV und ICD-9/10 ist evident, wenn man für den Hintergrund des zu beurteilenden Verhaltens eine statistische Norm und nicht eine Idealnorm annimmt. Dadurch wird die Beurteilung weniger von religiösen, philosophischen, politischen und moralischen Ideologien abhängig gemacht.
Definition von Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10
  • Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster des Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:
    a.
    Kognition
     
    b.
    Affektivität
     
    c.
    zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umganges mit ihnen
     
  • Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen „triggernden“ Stimulus oder eine bestimmte Situation).
  • Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich dem oben beschriebenen Verhalten zuzuschreiben.
  • Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat.
  • Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chronische Zustandsbilder der Kapitel F0 bis F7 neben dieser Störung existieren oder sie überlagern.
  • Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden (falls eine solche Verursachung nachweisbar ist, soll die Kategorie F07 verwendet werden).

Typologie

Historische Typologie

Einige Psychopathien bzw. Persönlichkeitsstörungen wurden nicht in die aktuellen Klassifikationsschemata aufgenommen, obwohl sie in der Literatur (Lehrbücher, Gutachten, Monografien etc.) der klassischen (deutschen) Psychiatrie eine Rolle gespielt haben (Mombour und Bronisch 1998). Der synoptische Vergleich einer großen Anzahl klassischer psychiatrischer Textbücher, Fachbücher und moderner Klassifikationssysteme einschließlich der verschiedenen ICD-und DSM-Versionen zeigt eine verwirrende und widersprüchliche Vielfalt von Typen, die sich in 3 Untergruppen gliedern lassen:
Universell akzeptierte Typen
Diese Typen, wie etwa der antisoziale, histrionische, anankastische Typ , sind in allen Textbüchern und Klassifikationssystemen zu finden. Man kann sie als die „universell akzeptierten Typen“ bezeichnen.
Andere Bezeichnungen des gleichen Typs
Diese Typen unterscheiden sich lediglich in der Bezeichnung, jedoch nicht in der Beschreibung des Verhaltens. Ein Beispiel ist der asthenische Typ, beschrieben von K. Schneider (1923), der nahezu identisch mit dem dependenten Typ in den DSM- und ICD-Klassifikationssystemen ist. In diese Gruppe mit eingeschlossen werden können Typen, die unterschiedlichen Kapiteln der Klassifikationssysteme zuzuordnen sind. Ein Beispiel ist die schizotypische Persönlichkeit, die im DSM im Kapitel der Persönlichkeitsstörungen und in der ICD-10 im Kapitel der Schizophrenien zu finden ist.
Nur in einem Klassifikationssystem aufgeführt
Diese Typen, die Teil des offiziellen Kanons in einem Klassifikationssystem sind, werden in anderen Klassifikationssystemen ignoriert. Die narzisstische, die passiv-aggressive, die masochistische und die sadistische Persönlichkeitsstörung sind typisch amerikanische (APA 1987, 1994) und psychoanalytische (Reich 1971) Diagnosen, die nicht in europäischen Systemen akzeptiert sind. Transkulturelle Aspekte können ebenfalls eine Rolle spielen. Persönlichkeitsstörungen, wie z. B. die narzisstische und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung, werden in verschiedenen Kulturen unterschiedlich beurteilt. Europäische Psychiater gehen von der Vorstellung aus, dass ein Individuum mit einer Persönlichkeitsstörung grundsätzlich im Leben scheitern muss; daher kann ein erfolgreicher Narzisst nicht die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erhalten.

Vergleich moderner Klassifikationssysteme

Tab. 1 gibt die Typologien moderner Klassifikationssysteme von Persönlichkeitsstörungen wieder, angefangen mit Kurt Schneider über ICD-10 bis hin zu DSM-5.
Tab. 1
Typologien von Persönlichkeitsstörungen (PS)
Cluster
DSM-5
ICD-10
K. Schneider
A
Paranoide PS
Paranoide PS
Schizoide PS
Schizoide PS
Schizotypische PS
B
Antisoziale PS
Dissoziale PS
Gemütlose und willenlose PS
Borderline-PS
Emotional unstabile PS
• Borderline-Typus
• Impulsiver Typus
Explosible PS
Histrionische PS
Histrionische PS
Geltungsbedürftige PS
Narzisstische PS
Fanatische PS
C
Selbstunsichere PS
Ängstliche PS
Selbstunsichere PS
Abhängige PS
Abhängige PS
Asthenische PS
Zwanghafte PS
Anankastische PS
Anankastische PS (bei den selbstunsicheren PS)
(Bei affektiven Störungen)
Hyperthyme und depressive und stimmungslabile PS
(Passiv-aggressive PS)
(Passiv-aggressive PS)
Andere
Bei Kurt Schneider fehlen die paranoide und schizoide Persönlichkeitsstörung, während bei ICD-10 und DSM-5 die affektive Persönlichkeitsstörung bei den klinischen Syndromen subsumiert wird. Die schizotypische Persönlichkeitsstörung, neu eingeführt von DSM-III und bis heute beibehalten, wird bei ICD-10 unter den schizophrenen Psychosen aufgelistet. In die ICD-Klassifikation und andere offizielle europäische Klassifikationen wurde die narzisstische Persönlichkeitsstörung nie aufgenommen. Obwohl die Borderline-Persönlichkeitsstörung als Diagnose eine lange Tradition hat, wurde diese in ihrer jetzigen Definition erst 1980 in DSM-III eingeführt. Leider herrscht auch bei den einzelnen Kriterien der jeweiligen Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 und ICD-10 keine vollständige Übereinstimmung. Im DSM-5 gibt es in Sektion 3 die Konzeption eines alternativen Modells von Persönlichkeitsstörungen im Sinne eines kategorial-dimensionalen Hybridmodells (Abschn. Das alternative DSM-5-Modell der Persönlichkeitsstörungen in Sektion 3).
Drei-Cluster-Einteilung
Die Persönlichkeitsstörungen kann man, wie die Amerikaner empfehlen, in 3 Hauptgruppen ordnen:
  • Gruppe A (Cluster A) beinhaltet die paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung. Personen mit diesen Störungen werden häufig als sonderbar und exzentrisch bezeichnet.
  • Gruppe B (Cluster B) beinhaltet die histrionische, narzisstische, antisoziale und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Personen mit solchen Störungen werden häufig als dramatisch, emotional oder launisch bezeichnet.
  • Gruppe C (Cluster C) beinhaltet die selbstunsichere, abhängige und zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Diese Menschen zeigen sich oft ängstlich oder furchtsam.
Die Drei-Cluster-Einteilung ist im Rahmen von empirischen Studien nicht unwidersprochen geblieben (Livesley et al. 1989), da empirisch keine eindeutige Trennung der 3 Cluster festgestellt werden konnte und sich komorbide Diagnosen bei einer Persönlichkeit auf alle 3 Cluster erstrecken können (Bronisch 1992). Das Clustermodell repräsentiert zudem ein „Spektrummodell“ von psychiatrischen Störungen (Abschn. 3): Das Spektrummodell geht davon aus, dass sich z. B. das Cluster A auf einem Kontinuum mit den schizophrenen Störungen und das Cluster B mit den affektiven Erkrankungen befindet. Auch diese ätiologischen Annahmen sind bis auf Ausnahmen (schizotypische Persönlichkeitsstörung) nicht empirisch bestätigt worden. Die Clusterlösung wurde im DSM-5-Alternativmodell bereits aufgegeben.
Kategoriale Erfassung
Das Clusterkonzept wendet die kategoriale Erfassung von psychischen Störungen an, d. h. das Individuum hat oder hat nicht die entsprechende Persönlichkeit. In jedem Cluster werden spezifische Diagnosen durch Prototypen repräsentiert. Der Patient erhält eine spezifische Diagnose, wenn er eine gewisse Anzahl von Merkmalen des Prototyps erfüllt. Die charakteristischen Merkmale der einzelnen Störungen werden im Abschn. 5 genauer dargestellt.
Das alternative DSM-5-Modell der Persönlichkeitsstörungen in Sektion 3
Dieses Modell entstand aus der Kritik am kategorialen Klassifikationsansatz, dies sowohl in Hinblick auf seine nicht umfassende empirische Überprüfung als auch der bis heute nicht ganz ausgeräumten Stigmatisierung von Patienten durch kategoriale Persönlichkeitsstörungsdiagnosen. Das jetzt vorliegende Hybridmodell wird (noch) nicht für den klinischen Gebrauch empfohlen, sondern soll zunächst weiter durch empirische Untersuchungen überprüft werden. Es beinhaltet eine deutliche Reduktion der kategorialen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen auf 6 Typen: antisozial, Borderline, vermeidend, zwanghaft, schizotypisch und narzisstisch. Kriterien für den Einschluss waren eine hinreichende klinische Bedeutung nachgewiesen anhand von epidemiologischen Untersuchungen, Erkenntnissen zum durchschnittlichen Grad an Funktionsbeeinträchtigung, Auswirkungen auf das Auftreten und den Verlauf anderer psychischer Störungen sowie eine gute belegte Konstruktvalidität. Einfluss auf die Entscheidungen nahm auch die Frage des Vorhandenseins spezifischer Therapien. Parallel zur Reduktion der Kategorien beinhaltet das Modell 5 übergeordnete Merkmalsdomänen (negative Affektivität, Distanziertheit, Antagonismus, Enthemmung, Psychotizismus), die sich in eine empirisch fundierte Struktur von 25 umschriebenen Persönlichkeitsmerkmalen („trait facets“) aufschlüsseln lassen. Besonders innovativ erscheint die Einführung einer zusätzlichen Beschreibungsebene des Grades an Funktionseinschränkung, bezogen auf das Selbst und die zwischenmenschliche Beziehungsgestaltung. Das Konzept des Selbst subsumiert die Selbstidentität als auch die Selbstlenkungsfähigkeit; Menschen mit schwerwiegender Beeinträchtigung des Selbstfunktionsniveaus zeigen z. B. brüchige Ich-Grenzen und erleben sich in ihrem Selbstbild durch Andere bedroht. Menschen mit schlechtem interpersonellem Funktionsniveau zeichnen sich durch mangelnde Empathie und eine mangelnde Fähigkeit zur Führung befriedigender und stabiler naher, v. a. partnerschaftlicher Beziehungen aus. Ob der Ansatz des alternativen Modells weiterverfolgt wird, wird insbesondere von der Praktikabilität in der Anwendung durch Kliniker abhängen.

Dimensionale Erfassung

Aufgrund der großen Überlappung von Persönlichkeitsstörungen und den nahezu willkürlichen Cut-off-Points für die Definition von Persönlichkeitsstörungen, auch in ihrer Abgrenzung gegenüber der Normalität, sind schon lange vor DSM-5 dimensionale Modelle von Persönlichkeitsstörungen entwickelt worden. Mit der dimensionalen Erfassung lässt sich das Kontinuum zwischen normalen und pathologischen Persönlichkeitszügen besser beschreiben, und Persönlichkeitszüge von verschiedenen Persönlichkeitsstörungen können in Form eines Persönlichkeitsprofils dargestellt werden. Empirische Forschungsergebnisse favorisieren ein dimensionales Modell gegenüber einem kategorialen Modell (Widiger 1991). Hierzu existieren mindestens 5 unterschiedliche Modelle (Bronisch und Mombour 1998):
  • Cloninger und Svrakic (2000) beschreiben ein 4-dimensionales Modell mit den Faktoren „harm avoidance“, „novelty seeking“, „reward dependence“ und „persistence“, die neurogene Mechanismen des Lernens repräsentieren. Hinzu kommen die entwicklungsgeschichtlich bedingten Dimensionen „self-directedness“, „cooperativeness“, „self-transcendence“ im Rahmen des Konzepts „character“.
  • Livesley et al. (1989) schlagen ein 15-dimensionales Modell vor, basierend auf einer Faktorenanalyse von 100 Skalen, die mithilfe epidemiologischer Studien und einem Überblick über die klinische Literatur gewonnen wurden.
  • Kiesler (1983) entwickelte ein Circumplex-Modell mit 2 basalen interpersonellen Dimensionen „dominance“ und „affiliation“.
  • Die Persönlichkeitsstörungen sind in DSM-III/IV/5 in 3 Cluster aufgeteilt (Cluster A, B, C), die 3 Dimensionen entsprechen können, welche die einzelnen Persönlichkeitsstörungen voneinander trennen bzw. charakterisieren.
  • Costa und McCrae (1992) formulierten ein 5-Faktoren-Modell, bestehend aus den 5 Dimensionen „neuroticism“, „extraversion“, „openness“, „agreeableness“ und „conscientiousness“.

Diagnostik

Das klinische Interview sollte sich bei der Erfassung der Gesamtgruppe der Persönlichkeitsstörungen an den dargestellten Merkmalen orientieren. Eine ausführliche Anamnese mit Schwerpunkt auf der Lebensgeschichte mit dem Herausarbeiten von immer wiederkehrenden Verhaltensmustern, die sich besonders unter Belastung zeigen, ist eine Conditio sine qua non für die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen. Neben den Angaben der Betroffenen ist in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen die Information von anderen Personen, wie z. B. Angehörigen, Freunden und Arbeitskollegen, von besonderer Bedeutung, da die Patienten ihre Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Personen oder ihre Probleme im Zurechtkommen im Alltag nicht immer wahrnehmen oder auch aus Scham verschweigen. Bei stationären Behandlungen ist die Beobachtung des Patienten, die Erprobung im Rahmen von Arbeits- und Beschäftigungstherapie, die Exposition zu Sozialkontakten im Rahmen von Gruppenaktivitäten und schließlich die Notwendigkeit der Erarbeitung gemeinsamer Problemlösungen in Gruppentherapien von besonderer Bedeutung für die Diagnostik von gestörten sozialen Verhaltensweisen.

Instrumente

Grundsätzlich stehen zur Erfassung von Psychopathologie und (pathologischen) Persönlichkeitszügen verschiedene Instrumente zur Verfügung, nämlich Selbstbeurteilungsfragebogen, Checklisten sowie strukturierte und standardisierte Interviews, die sich wiederum verschiedener Informationsquellen bedienen können (Patient, Angehörige, Krankengeschichte etc.).
  • Selbstbeurteilungsinstrumente erheben sehr viele falsch-positive Diagnosen, kaum aber falsch-negative, sodass sie v. a. als Screeningverfahren eingesetzt werden (z. B. zur Abkürzung von strukturierten Interviews).
  • Bei Checklisten, verbunden mit einem freien Interview, werden einzelne Items, wie z. B. Diagnosekriterien, vom Untersucher beurteilt. Sie haben sich im klinischen Alltag wenig durchgesetzt.
  • Bei strukturierten oder standardisierten Interviews werden dagegen Fragen vorgegeben, die sich auf die Diagnosekriterien beziehen. Während dem Untersucher bei den strukturierten Interviews Spielraum für zusätzliche, selbst formulierte Fragen bleibt, sind bei den standardisierten Interviews keine zusätzlichen Fragen erlaubt. Die Durchführung eines solchen Interviews, z. B. des Strukturierten Klinischen Interviews zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (SCID II, First et al. 1996) oder der deutschen Version des International Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger et al. 1996), gilt heute als der Goldstandard in der Persönlichkeitsstörungsdiagnostik.

Reliabilitäts- und Validitätsstudien

Reliabilität
Die Einführung der operationalisierten Diagnostik hat im Gegensatz zu klinischen Syndromen bei den Persönlichkeitsstörungen nicht zu einer Verbesserung der Reliabilität dieser Diagnosekategorie beigetragen (Mellsop et al. 1982). Erst die Einführung von Untersuchungsinstrumenten (Selbstbeurteilungsfragebogen, Checklisten, strukturierte Interviews) erbrachte eine deutlich verbesserte Reliabilität.
Die mit dem IPDE ermittelten Kappawerte lagen für die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen bei 0,76–0,96. Ein ähnliches Bild ergibt sich mit 0,35–0,73 für die zeitlich weniger aufwändigen Diagnosechecklisten.
Nach Fleiss (1981) sind Kappawerte von 0,40 und mehr für die Reliabilität einer psychiatrischen Diagnose als ausreichend, Kappawerte von 0,70 und mehr als ausgezeichnet einzuschätzen.
Was die Erfassung von Persönlichkeitsstörungen mit Selbstbeurteilungsfragebögen betrifft, so konnte dieses Verfahren eine ähnlich hohe Reliabilität wie die strukturierten Interviews und Checklisten erreichen, jedoch bei hoher Sensitivität nur eine geringe Spezifität, d. h. durch Fragebögen wurden viele falsch-positive Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung gestellt (Bronisch et al. 1993).
Validitätsstudien
Weniger günstig sieht die Situation jedoch für die Validität aus. Ein Außenkriterium fehlt, ebenso ein Referenzinstrument mit ausreichender Validität. Die Kappawerte lagen sowohl beim Vergleich der einzelnen Untersuchungsinstrumente untereinander als auch bei der zeitlichen Stabilität eines Untersuchungsinstrumentes (IPDE) zumeist unterhalb der Grenze von 0,40 und waren damit inakzeptabel. Mit anderen Worten: Wissenschaftliche Studien, die unterschiedliche Diagnostikinstrumente zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen verwenden, sind nicht unbedingt vergleichbar. Weiterhin scheinen die Untersuchungsergebnisse über die Zeit nicht stabil zu sein, was angesichts der Definition einer Persönlichkeitsstörung als zeitlich überdauernde Diagnosekategorie nicht der Fall sein dürfte. Therapeutische und State-Effekte wie das Vorliegen einer deutlichen depressiven Verstimmung müssen dabei allerdings ausgeschlossen worden sein, denn diese lassen pathologische Persönlichkeitszüge hervortreten (Bronisch und Klerman 1991; Loranger et al. 1991).

Dimensionaler vs. kategorialer Ansatz

Die Frage einer dimensionalen Erfassung von Persönlichkeitsstörungen anstelle einer kategorialen scheint im Augenblick nicht endgültig beantwortet zu sein, wenn auch die Ergebnisse der empirischen Forschung beim Vergleich kategorialer und dimensionaler Ansätze für einen dimensionalen Ansatz sprechen. Der derzeitige Kenntnisstand verweist darauf, dass ICD-11 eine dimensionale Klassifikation zu etablieren plant (Tyrer et al. 2011).

Persönlichkeitsstörung vs. Normalpersönlichkeit

Stone (1993) hat einmal den Versuch im englischsprachigen Bereich unternommen, eine möglichst vollständige Liste positiver und negativer Persönlichkeitszüge zu erstellen und ist dabei auf die Zahl von 500 negativen und 100 positiven Persönlichkeitszügen gekommen. Erste Studien von Livesley et al. (1998) und Parker et al. (2000) geben strenge empirische Evidenz, dass es fließende Übergänge hinsichtlich der Verteilung von pathologischen Persönlichkeitsstörungen – so wie sie im DSM-III bis -IV beschrieben sind – zwischen Personen der Normalbevölkerung, Patienten mit Persönlichkeitsauffälligkeiten (akzentuierten Persönlichkeiten, Leonhard 1968) und Persönlichkeitsstörungen gibt.

Epidemiologie

Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung

Epidemiologische Studien zur Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung zeigen Prävalenzen zwischen 6,7 % (Lenzenweger 1999), 9 % (Samuels et al. 2002) und 14,6 % (Zimmerman und Coryell 1989) in den Vereinigten Staaten, 13 % (Torgersen et al. 2001) in Norwegen und 4,4 % in einer neueren britischen Untersuchung (Coid et al. 2006). Die einzige in Deutschland durchgeführte epidemiologische Studie weist auf eine Prävalenz von 9,4 % hin (Maier et al. 1992).
Die erste wirklich repräsentative Studie erfolgte 1994–1997 in Oslo mit 2053 Probanden im Alter zwischen 18 und 65 Jahren (Torgersen et al. 2001). Es wurde ein strukturiertes Interview für DSM-III-R-Persönlichkeitsstörungen angewandt und ein Interview zur Erhebung der demografischen Daten durchgeführt. Die Prävalenz betrug 13,4 % und war am höchsten bei Probanden, die nur eine „high school education“ oder weniger aufwiesen und allein ohne Partner im Zentrum von Oslo lebten.

Einfluss des Geschlechts

Die Geschlechterverteilung zeigt in den meisten Studien ein Überwiegen des Frauenanteils zwischen 54 % (Maier et al. 1992), 56 % (Reich et al. 1989; Torgersen et al. 2001), z. T. aber auch ein Überwiegen des Männeranteils an, so z. B. bei Zimmerman und Coryell (1989) mit einem Männeranteil von 52 % oder von 59 % bei Samuels et al. (2002). Die Unterschiede haben z. B. damit zu tun, wie hoch der Anteil der antisozialen Persönlichkeitsstörung ist, die die klarste (männliche) Geschlechtsdominanz aufweist. Abgesehen von der männlichen Dominanz bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung sind Geschlechtsdifferenzen empirisch nicht hinreichend nachgewiesen. Allerdings besteht bis heute ein ganz erheblicher Geschlechterbias bei den Diagnostikern, v. a. in dem Sinne, dass die histrionische und Borderline-Persönlichkeitsstörung vorzugsweise an weibliche Patienten, die narzisstische Persönlichkeitsstörung aber an Männer vergeben wird (Herpertz und Saß 2000a).
Allerdings zeigen Frauen mit Persönlichkeitsstörungen eine breitere Symptomatik v. a. in Bezug auf Depressivität, Ängstlichkeit und somatische Beschwerden (Silberschmidt et al. 2015).

Einfluss des Alters

Wenn man davon ausgeht, dass die Persönlichkeit eines Menschen sich über Kindheit und Adoleszenz bis ins junge Erwachsenenalter hinein entwickelt, so erscheint die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor Abschluss der Pubertät problematisch. Nach ICD-10 wird der Nachweis gefordert, dass die abweichenden inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster erstmals in Kindheit oder Jugend situationsübergreifend aufgetreten sein müssen und zu deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen führen müssen. Das DSM-5 gibt hierzu konkretere Informationen dahingehend, dass Persönlichkeitszüge mindestens 1 Jahr andauern müssen, bevor bei einer Person unter 18 Jahren eine PS diagnostiziert werden kann. In Feldstudien lassen sich Persönlichkeitsstörungen bei 15–20 % aller 11- bis 17-Jährigen nachweisen (Johnson et al. 2000). Im Entwicklungsverlauf fallen die Prävalenzraten zwischen 14-Jährigen und jungen Erwachsenen deutlich ab (Johnson et al. 2000), d. h. jungen Erwachsenen fällt die Anpassung an gesellschaftliche Normen leichter als Jugendlichen. In kritischen Lebensphasen, wie Pubertät und Adoleszenz, in denen es um das Erringen von Autonomie, um Selbstfindung und den Entwurf von Lebenszielen geht, zeigen manche junge Menschen Persönlichkeitsakzentuierungen, z. B. im Sinne einer narzisstischen Durchgangsphase, die aber bei erfolgreicher Bewältigung des erforderlichen Entwicklungsschrittes wieder zurückgehen können (Saß 2000). Um allerdings Adoleszente mit Störungen in der Persönlichkeitsentwicklung frühzeitig zu erkennen und damit einer adäquaten Therapie zuzuleiten, erlauben die aktuellen deutschen S2-Leitlinien (DGPPN 2009) die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nach Abschluss der mittleren Adoleszenz, d. h. etwa ab dem 14. Lebensjahr.
In der weiteren Lebensentwicklung nimmt die Häufigkeit an Persönlichkeitsstörungen weiter ab. So zeigten in einer Studie von Cohen et al. (1994) die Älteren eine geringere Prävalenzrate (6,6 %) als die Jüngeren (10,5 %). Antisoziale und histrionische Persönlichkeitsstörungen wiesen bei den Älteren eine wesentlich niedrigere Prävalenzrate auf als bei den Jüngeren, unter denen sich mehr Frauen (68 %) als bei den Älteren (60 %) befanden. Wenige Persönlichkeitsstörungen aber können sich auch mit dem Alter verstärken, insbesondere die zwanghafte Persönlichkeitsstörung.

Persönlichkeitsstörungen in Klinik und Praxis

Nach Casey (1989) wird bei 5–8 % der Patienten in einem Primary Care Setting die Erstdiagnose Persönlichkeitsstörung gestellt, Moran et al. (2000) konnten sogar bei 24 % eine oder mehrere Persönlichkeitsstörungen (64 %) diagnostizieren. In psychiatrischen Kliniken lautet bei 30–40 % der Poliklinikpatienten und 40–50 % der stationären Patienten bei einem multiaxialen Diagnosesystem u. a. die Diagnose Persönlichkeitsstörung (Bronisch 2000).
Eine groß angelegte internationale Studie der WHO (Loranger et al. 1994) erbrachte bei 39,5 % der untersuchten psychiatrischen Patienten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit deutlich unterschiedlichen Häufigkeiten in den verschiedenen Subtypen. Die ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung (15,2 %) wurde am häufigsten diagnostiziert, demgegenüber wurden die schizoide Persönlichkeitsstörung (1,8 %) und die paranoide Persönlichkeitsstörung (2,4 %) selten gefunden.
Verläufe und Prädiktoren
Fasst man die Ergebnisse bei den Persönlichkeitszügen zusammen, so ergibt sich eine erstaunliche Stabilität ab etwa dem 35. Lebensjahr (Costa und McCrae 1986). Lediglich eine geringe, wenn auch signifikante Abnahme von Extraversion, Neurotizismus und Offenheit für Erfahrung konnten die Autoren in einer großen epidemiologischen Studie beobachten (Costa et al. 1987).
Verlaufsstudien
Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich per definitionem durch einen stabilen zeitlichen Verlauf aus. Dennoch ist der Ausprägungsgrad von Verhaltensauffälligkeiten eng mit situativen Lebensumständen verbunden. In Studien wird die 2-Jahres-Stabilität von Persönlichkeitsstörungsdiagnosen bei 40–60 % angegeben (Links et al. 1993; Shea et al. 2004). Ergebnisse aus amerikanischen Langzeitstudien über 10 bzw. 16 Jahre zeigen sogar eine Remission bei an die 90 % aller Patienten an (Gunderson et al. 2011; Zanarini et al. 2006). Gleichzeitig aber wurde in diesen methodisch überzeugenden Studien deutlich, dass das Funktionsniveau anhaltend deutlich beeinträchtigt bleibt, und die Langzeitprognose stärker mit Persönlichkeitszügen als dem spezifischen Störungstyp zusammenhängt (Morey et al. 2012). Einzelne Kriterien von Persönlichkeitsstörungen korrelieren zwar hoch über verschiedene Zeitpunkte, nehmen aber im Verlauf ab (Shea et al. 2004).
Prognostische Faktoren
Zu prognostischen Faktoren liegen ebenfalls nur wenige Studien vor, die sich v. a. auf die Borderline-Persönlichkeitsstörung beziehen. Als günstige Outcome-Kriterien werden hohe Intelligenz, Attraktivität, künstlerische Talente und begleitende anankastische Züge genannt. Als ungünstige Outcome-Kriterien gelten eine Vorgeschichte mit elterlicher Gewalt und Inzest, begleitende schizotypische und antisoziale Persönlichkeitszüge, ausgeprägte Impulsivität und schlechtes prämorbides Funktionsniveau (Stone 1993). Als Positivprädiktoren für die Langzeitprognose gelten hoher IQ, fehlende psychiatrische Hospitalisierung (in den USA), keine komorbide Cluster C Persönlichkeitsstörung, ausgeprägte Extraversion und geringe Aggressivität (Zanarini et al. 2014).
Suizidgefahr
Ein besonderer Aspekt der Prognose ist der Suizid eines Patienten. Persönlichkeitsstörungen mit einer überdurchschnittlichen Suizidrate sind die Borderline-Persönlichkeitsstörung mit 4–10 % (Zanarini et al. 2006), die antisoziale Persönlichkeitsstörung mit 5 % sowie die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit bis zu 14 % (Stone 1993).
Fazit
Persönlichkeitsstörungen machen im klinisch psychiatrischen Setting, in der Allgemeinpraxis und in der Allgemeinbevölkerung einen wesentlichen Anteil der behandlungsbedürftigen Klientel aus. Die Stabilität der Diagnosen ist sehr viel geringer als es die bisherige Konzeption der Persönlichkeitsstörungen nahelegt.

Ätiopathogenese

Pathogenetische Modelle

Bevor auf die empirischen Studien zur Pathogenese von Persönlichkeitsstörungen eingegangen wird, sollen kurz Modelle von Persönlichkeitsstörungen skizziert werden, die nicht nur unterschiedliche Möglichkeiten der Klassifikation, sondern auch pathogenetische Modelle beinhalten. Nach Gunderson und Phillips (1995) können 5 verschiedene Modelle unterschieden werden:
  • psychodynamisches Modell,
  • Circumplexmodell,
  • soziologisches Modell,
  • biologisches Modell und
  • biopsychosoziales Modell.

Psychodynamisches Modell

Das psychodynamische Modell der Persönlichkeit geht von Persönlichkeitstypen aus, die grundsätzlich geprägt sind durch genetische und konstitutionelle Faktoren, aber organisiert, konsolidiert und evtl. verzerrt oder erstarrt sind als Folge von – maladaptiven – Anpassungen an Lebensereignisse oder chronische Lebensbedingungen. Dieses Modell legt den Schwerpunkt mehr auf die entwicklungspsychologischen als auf die genetischen und konstitutionellen Faktoren, die die Persönlichkeit formen. Es leitet sich weitgehend von der Psychoanalyse ab, wurde besonders von W. R. Reich (1971, zuerst 1933) ausgearbeitet und wird in der modernen Psychoanalyse am prägnantesten von Kernberg (1984; Kernberg et al. 1972) vertreten.
Spektrummodell psychischer Störungen
Gunderson und Phillips (1991, 1995) beschreiben das dynamische Modell in Form eines Spektrummodells, das klinische Syndrome wie Störungen des Selbst und Störungen von Persönlichkeitszügen beinhaltet (Abb. 1). Hierbei wird von einem Kontinuum psychischer Störungen ausgegangen, beginnend mit normalen Persönlichkeitstypen über maladaptive Persönlichkeitszüge zu Störungen des Selbst bis hin zu den Spektrumstörungen im engeren Sinne und den Psychosen. Das Modell geht davon aus, dass die Spektrumstörungen und Psychosen weitgehend biogenetisch determiniert sind, während die Störungen des Selbst und die maladaptiven Persönlichkeitszüge durch – schwere – psychologisch begründbare Entwicklungsstörungen hervorgerufen werden.

Circumplexmodell

Dieses Modell hat sich zum Ziel gesetzt, möglichst alle Persönlichkeitszüge einzuschließen und nicht nur diejenigen, die für den Kliniker relevant erscheinen. Die meisten theoriegeleiteten Modelle basieren auf alternativen Stilen interpersoneller Beziehungen und gehen von der Annahme aus, dass interpersonelles Verhalten die zentrale Domäne für die Definition und Klassifikation der Persönlichkeit darstellt. Interpersonelles Verhalten spielte dabei seit Sullivan (1953) ein entscheidendes Konstituens auch im Bereich der Psychiatrie.
Modelle von Leary und Kiesler
Leary (1957) entwickelte hierbei das erste Circumplexmodell, das von Kiesler (1983, 1986) weiterentwickelt wurde (Abb. 2). Die zirkuläre Anordnung bringt die inhaltlichen Kategorien in einen systematischen, dimensionsabhängigen Zusammenhang. Benachbarte Kategorien korrelieren hochpositiv, während zwischen im Kreis entgegengesetzten Kategorien hohe negative Korrelationen bestehen. Diese Zusammenhangsbeziehungen hatte Leary (1957) selbst bereits empirisch zu untermauern versucht.
Interpersonelle Dynamik
Kiesler (1983, 1986) geht von der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen durch eine interpersonelle Dynamik aus, die die Betroffenen dazu bringt, maladaptive Beziehungen aufrechtzuerhalten bzw. zu wiederholen, um eine wichtige menschliche Bindung nicht zu gefährden. Obwohl diese Beziehungen als nicht befriedigend oder sogar leidvoll erlebt werden, bleiben sie bestehen. Alternativen wurden nicht oder nur unzureichend gelernt und stellen eine Bedrohung des Selbstbildes/Selbstkonzeptes dar. Kiesler (1983, 1986) postulierte, dass alle interpersonellen Verhaltensweisen entlang der Hauptachsen eines zweidimensionalen Raumes zu beschreiben sind: Die eine Dimension (der Zuneigung und Fürsorge) reicht von feindseligem bis zu freundlichem oder liebevollem Verhalten, die zweite (Macht, Kontrolle, Dominanz) reicht von unterwürfigem bis zu dominantem Verhalten. Er ging weiterhin davon aus, dass zwei miteinander kommunizierende Personen ihr Verhalten gegenseitig beeinflussen. Gewöhnlich besteht dabei Komplementarität, d. h. die Verhaltensweisen können dem Circumplexmodell zugeordnet werden.
Circumplexmodell von Millon
Millon (1981) entwarf ein anderes Circumplexmodell, das die Dimensionen Affiliation und Emotionality in den Mittelpunkt stellt und als Grundlage der Beschreibung der Persönlichkeitstypen bzw. Persönlichkeitsstörungen nimmt.
Structural Analysis of Social Behavior von Benjamin
Eine Weiterentwicklung des Circumplexmodells stellt L. Benjamins (1996) Modell der Structural Analysis of Social Behavior dar, das sie auf die Persönlichkeitsstörungen nach DSM-III-R anwandte. Benjamin differenziert einerseits zwischen intrapsychischen und interpersonellen Aspekten von Beziehung und andererseits dem Aspekt der innerpsychischen Regulierung und Normierung von Beziehung. Benjamin legt hierbei besonderen Wert auf die Beziehung zwischen der erwachsenen Persönlichkeit und den Wahrnehmungen der frühen Erfahrungen in der sozialen Erziehung.

Soziologisches Modell

Das soziologische Modell basiert auf der Vorstellung, dass die Persönlichkeit durch gesellschaftliche Bedingungen geformt wird.
Normales Verhalten ist definiert als Verhalten, das der Gesellschaft keine Nachteile erbringt, pathologisches Verhalten ist definiert durch Abweichung von der Norm und Schaden für die Gesellschaft.

Biologisches Modell

Das biologische Modell von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen zentriert auf biogenetische und embryonale sowie frühkindliche Faktoren, die Verhalten, Emotion und Kognition prägen und formen. Damit rekurriert es von der genetischen Seite sehr auf den Aspekt des Temperaments als den angeborenen Eigenschaften des Menschen, bezieht aber auch exogene Faktoren wie Geburtsschädigungen, Infektionen, Stoffwechselstörungen etc. mit ein, die prä-, peri- und postnatal auftreten können und ein noch in Entwicklung befindliches Gehirn möglicherweise umfassend schädigen. In den letzten Jahren werden zunehmend epigenetische Faktoren, z. B. im Zusammenhang mit frühen Interaktionserfahrungen diskutiert (zur Übersicht: Weaver 2014).
Es waren v. a. die Modelle von Cloninger (1987) sowie Siever und Davis (1991), die persönlichkeitsrelevantes Verhalten auf der Basis von organischen Substraten wie etwa Transmittersystemen etc. zu erklären und zu klassifizieren suchten. Tab. 2 gibt die biogenetischen Modelle von Cloninger und Svrakic (2000) sowie Siever und Davis (1991) im Vergleich wieder.
Tab. 2
Biogenetische Modelle der Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsvariable
Pathophysiologie
DSM-Persönlichkeitsstörungen (PS)
Transmittersystem
Aktivität hoch
Aktivität niedrig
Cloningers Dimensionen
Novelty seeking
Dopaminerges System
Antisoziale PS
Anankastische PS
Reward dependence
Noradrenerges System
Dependente PS
Schizoide PS
Harm avoidance
Serotonerges System
Borderline-PS
Histrionische PS
Persistence
Anankastische PS
Passiv-aggressive PS
Sievers Dimensionen
Kognitive Organisation
Dopaminerges System
Schizotypische PS
Affektregulation
Noradrenerges System
Borderline-PS
Impulskontrolle
Serotonerges System
Antisoziale PS/Borderline-PS
Angstmodulation (kortikales Arousal, Sympathikusaktivität)
Noradrenerges System (GABAerges System)
Ängstliche PS/dependente PS
Transmittersysteme
Alle Autoren gehen weitgehend von den bekanntesten Transmittersystemen aus, nämlich dem dopaminergen, serotonergen und noradrenergen System. Cloninger und Svrakic beziehen sich bei der Beschreibung des Verhaltens auf die Ebene des basalen, auch im Tiermodell zu beobachtenden Verhaltens, während Siever und Davis sich mehr auf humanspezifisches Verhalten und Kognitionen beziehen. Alle Autoren greifen auf der Ebene der Persönlichkeitsstörungen auf die DSM-III/IV- und ICD-10-Kategorien zurück. Im Einzelnen beschrieb Cloninger ein biologisches Modell der Persönlichkeit, das bei den Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen v. a. kognitive Defizite und Verzerrungen, bei den Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen Mangel an Impulskontrolle mit affektiver Instabilität und Aggressivität und bei den Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen Ängstlichkeit als psychopathologische Korrelate für biologische Veränderungen festhält. Cloninger und Svrakic (2000) gehen in ihrer umfassenden biologischen Konzeption von 4 Dimensionen der Persönlichkeit aus, die genetisch voneinander unabhängig seien und vorhersagbare Interaktionsmuster aufweisen sollen: „novelty seeking“, „harm avoidance“, „reward dependence“ und „persistence“. Diese 4 Dimensionen werden von Cloninger hypothetisch mit verschiedenen Transmittersystemen, nämlich dem dopaminergen, dem serotonergen und noradrenergen System, in Verbindung gebracht.
Psychobiologisches Modell
Dieses Modell von Siever (Siever und Davis 1991; Siever 2005) geht von den Dimensionen kognitive und Wahrnehmungsorganisation, Impulskontrolle, Affektregulation und Angstmodulation aus. Diese Dimensionen umspannen sowohl klinische Syndrome als auch Persönlichkeitsstörungen. Störungen äußern sich in der Einschränkung der Aufmerksamkeit und der Informationsverarbeitung, was mit dem dopaminergen System zusammenhänge, in der mangelnden Affektregulation, die an das noradrenerge System gekoppelt sei, der eingeschränkten Impulskontrolle, die mit Veränderungen im serotonergen und noradrenergen System verknüpft sei, und in Ängstlichkeit/Hemmung, die mit dem kortikalen und sympathikotonen Arousal einhergehe. Neuere Arbeiten dieser Gruppe diskutieren die Bedeutung von Veränderungen der Neuropeptide, v. a. Oxytocin, Vasopression und Opiode in der Genese von Persönlichkeitsstörungen (Stanley und Siever 2010). Die Abweichungen in diesen Systemen treten in einem Kontinuum auf mit dem einen Ende in Form von diskreten Symptomen und dem anderen Ende in Form von leichteren persistierenden Störungen. Diese Störungen in einer oder mehreren Dimensionen führen dann zu spezifischen Abwehrmechanismen oder Copingstrategien.

Biopsychosoziales Modell

Das biopsychosoziale Modell stellt den Versuch dar, verschiedene Ursachen für psychische Störungen in einem integrativen Konzept zu vereinen (Engel 1980). Hinsichtlich psychiatrischer Diagnosen wird hierbei von einem Diathese-Stress-Modell ausgegangen, d. h. eine genetische Vulnerabilität erklärt, warum Patienten, konfrontiert mit denselben Stressoren, unterschiedliche psychische Störungen entwickeln (Cloninger et al. 1990).
Temperament
Der Begriff „Temperament“ – beinhaltend Emotionalität, Soziabilität und Aktivität – entspricht den biologischen Wurzeln der Persönlichkeit (Buss und Plomin 1984). Die Erfassung von Temperament in den ersten Wochen des Lebens erbrachte in einer prospektiven Katamnesestudie nur im weitesten Sinne („schwieriges Temperament“) Hinweise für psychosoziale Adaptation im frühen Erwachsenenalter (Chess und Thomas 1990). Es existiert bisher nur eine einzige Zwillingsstudie, die Konkordanzraten von 92 monozygoten und 129 dizygoten Zwillingen vergleicht (Torgersen et al. 2000). Sie zeigte eine hohe Erblichkeit von 0,60 (Korrelationskoeffizient) für die Gesamtheit der Persönlichkeitsstörungen mit höchster Heritabilität bei der zwanghaften (0,78) und narzisstischen (0,79) und niedrigster bei der paranoiden, selbstunsicher-vermeidenden (jeweils 0,28) und schizoiden (0,29) Persönlichkeitsstörung. Die Verlässlichkeit der Ergebnisse ist eingeschränkt durch die fehlende Berücksichtigung von komorbiden Störungen. Eine kürzlich publizierte Studie berichtete darüber, dass mehr genetische als Umweltfaktoren an der (allerdings insgesamt nur moderaten) Stabilität der ängstlich-vermeidenden und zwanghaften Persönlichkeitsstörung über 10 Jahre hinweg beteiligt waren (Gjerde et al. 2015). Eine ebenfalls kürzlich berichtete genomweite Metaanalyse (de Moor et al. 2015) von Assoziationsstudien, welche mehr als 70.000 Teilnehmer einschloss, zeigte, dass eine verbreitete genetische Variante, die 3p14 in MAGI1, 15 % der Varianz des Persönlichkeitsfaktors Neurotizismus erklären kann; interessanterweise prädiziert diese Genvariante auch depressive Erkrankungen.
Darüber hinaus weisen Familien- und Zwillingsstudien darauf hin, dass sowohl übergeordnete Persönlichkeitsfaktoren, wie z. B. Extraversion bzw. Introversion sowie Neurotizismus oder Schadensvermeidung erblich determiniert sind (Costa und McCrae 1990; Cloninger et al. 1994), aber auch klinisch relevante Persönlichkeitseigenschaften, wie affektive Labilität und soziale Vermeidung, scheinen einen Teil der genetischen Varianz zu erklären (Jang et al. 2002).
Risikofaktoren
Da Persönlichkeitsstörungen im frühen Erwachsenenalter auftreten, ist davon auszugehen, dass psychosoziale Risikofaktoren von speziell in der Kindheit erlebten Eltern-Kind-Interaktionen herrühren (Kernberg 1984; Benjamin 1996). Schließlich kann Mangel an sozialer Integration zur Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen führen (Millon 1996). Ein weiterer Mechanismus wäre die Auslösung oder Verstärkung von familiären Problemen, bedingt durch eine belastende soziale Umgebung (Murphy 1982). Zahlreiche Studien verweisen auf einen bedeutsamen Zusammenhang von traumatischen biografischen Erfahrungen und der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung, der u. a. auch epigenetisch vermittelt sein dürfte. Es besteht empirische Evidenz für einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung und dem Ausmaß der traumatischen Erfahrungen. In einer Studie an Borderline-Patienten korrelierte der Schweregrad des kindlichen sexuellen Missbrauchs signifikant mit dem Schweregrad der Affektdysregulation, Impulsivität, instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen und psychosozialer Desintegration (Zanarini et al. 2002). In klinischen Populationen weisen Patienten mit Borderline- und schizotypischer sowie mit antisozialer Persönlichkeitsstörung häufigere und gewalttätigere traumatische Erlebnisse auf. Bei Borderline-Patienten konnten im Vergleich zu Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen die höchsten Raten von sexuellem Missbrauch in Kindheit und im Erwachsenenalter sowie ein früher Beginn der ersten Traumatisierung nachgewiesen werden (Yen et al. 2002).
Es gibt Hinweise auf spezifische Auswirkungen unterschiedlicher traumatischer Erfahrungen: In einer Studie an ambulanten Patienten mit allen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen korrelierte sexueller und körperlicher Missbrauch signifikant mit der antisozialen und paranoiden Persönlichkeitsstörung. Erfahrungen emotionaler Vernachlässigung, v. a. bei Männern, verwies auf ein erhöhtes Risiko, eine Borderline-Persönlichkeitsstörung zu entwickeln (Bierer et al. 2003). Neben belastenden Umweltfaktoren kommen in der Persönlichkeit- und Persönlichkeitsstörungsentwicklung auch protektive Faktoren zum Tragen, z. B. die Verfügbarkeit von vertrauensvollen Bezugspersonen außerhalb der Primärfamilie.
Alle 5 Modelle basieren z. Z. nur auf sehr eingeschränkter empirischer Evidenz. Im Folgenden werden daher die empirisch relevanten Studien zur Pathogenese von einzelnen Persönlichkeitsstörungen referiert.

Biopsychosoziale Faktoren bei spezifischen Persönlichkeitsstörungen

Empirisch-experimentelle Daten liegen nur zur Ätiologie einzelner Persönlichkeitsstörungen vor. Diese sollen im Weiteren dargestellt werden.

Schizotypische Persönlichkeitsstörung

Bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung lassen sich analog zur Schizophrenie positive bzw. psychoseähnliche und negative bzw. defizitähnliche Symptome unterscheiden. Zudem fallen schizotypische Persönlichkeiten durch kognitive Störungen im Bereich des Arbeitsgedächtnisses, des verbalen Lernens sowie inhibitorischer Störungen der Aufmerksamkeit auf. Die vorliegenden Forschungsergebnisse sprechen für eine ziemlich eindeutige Zuordnung der schizotypischen Störung zu den schizophrenen Störungen, während ein solcher Zusammenhang zur paranoiden und schizoiden Persönlichkeitsstörung nicht gezeigt wurde. So konnten insbesondere Familienstudien keine eindeutigen Hinweise für eine familiäre Häufung von Schizophrenien bei Patienten mit paranoider und schizoider Persönlichkeitsstörung erbringen (Dahl 1994).
Studien zur Genetik
Familien- und Zwillingsstudien
Die schizotypische Persönlichkeitsstörung wurde als solche definiert aufgrund eines gehäuften Auftretens von Persönlichkeitsstörungen bei nichtpsychotischen Verwandten von Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie (Kendler et al. 1985). Bis heute existieren 9 Familienstudien von Patienten mit einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung. Sieht man von methodologischen Problemen der einzelnen Studien ab, so findet sich eine familiäre Aggregation der schizotypischen Persönlichkeitsstörung in der Verwandtschaft Schizophrener (Dahl 1993; Torgersen et al. 1993). Umgekehrt allerdings zeigt sich keine so konsistente Häufung chronisch schizophrener Patienten in den Familien schizotypischer Persönlichkeiten (Siever et al. 1990; Silverman et al. 1993). Eine Studie (Battaglia et al. 1999) zeigte eine besonders hohe genetische Disposition für seltsames Aussehen und eingeschränkten Affekt, während kein genetischer Einfluss für Beziehungsideen, soziale Angst und Misstrauen nachweisbar war. Torgersen (1984) berichtete, dass bei 7 der 21 monozygoten Zwillinge mit einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung der zweite Zwilling ebenfalls diese Diagnose aufwies (33 %), verglichen mit nur einem der 23 dizygoten Zwillinge (4 %) entsprechend der probandenweisen Konkordanzmethode.
Molekulargenetische Studien
Studien zeigten eine Assoziation zwischen dem Val Allel des Val158-Met-Polymorphismus des Catechol-o-Methyltransferase(COMT)-Genotyps und schizotypischen Persönlichkeitsmerkmalen bei solchen Individuen, die kindlichen Traumata ausgesetzt waren (Savitz et al. 2010). Dabei wird dieses Allel v. a. mit Anhedonie und negativer Schizotypie in Zusammenhang gebracht. Demgegenüber konnte in mehreren Studien keine direkte Kopplung mit der Diagnose gesichert werden. Varianten des CACNA1C Gen, welches mit der Funktion der Kalziumkanäle in Zusammenhang steht und auch mit Schizophrenie und bipolarer Störung assoziiert ist, zeigte einen Zusammenhang mit Wahnideen und war häufiger bei schizotypischen Persönlichkeitsstörungen als bei Kontrollen zu finden (Roussos et al. 2013). Andere Genvarianten sind nur mit einzelnen Schizotypie-Symptomen assoziiert (zur Übersicht: Rosell et al. 2014).
Roscommon Family Study
In einer in Irland durchgeführten epidemiologischen Familienstudie (Roscommon Family Study) wurden 534 Probanden eines psychiatrischen Fallregisters ausgewählt, von denen 415 persönlich interviewt wurden, sowie 2043 Familienangehörige, von denen 1753 ebenfalls persönlich interviewt wurden. Ziel war u. a., die familiäre Beziehung zwischen schizotypischer, paranoider, schizoider, vermeidender und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf der einen Seite und Schizophrenie, anderen nichtaffektiven Psychosen und affektiven Störungen auf der anderen Seite zu klären. Verglichen mit Verwandten von unselektierten Kontrollen wiesen Verwandte von Probanden mit der Diagnose einer Schizophrenie eine hochsignifikante Häufung von schizotypischer Persönlichkeitsstörung und eine mäßig signifikante Häufung von paranoider, schizoider und vermeidender Persönlichkeitsstörung auf. Die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde selten gestellt mit einer mäßigen Häufung in den Familien von Probanden mit einer affektiven Störung. Die Prävalenzrate von schizotypischer Persönlichkeitsstörung war substanziell höher bei den Eltern als bei den Geschwistern von schizophrenen Probanden (Kendler et al. 1993).
Im Rahmen der Roscommon Family Study wurde auch von schizotypischen Symptomen und nicht von der Diagnoseebene und der familiären Beziehung zur Schizophrenie ausgegangen. Dabei wurden 7 schizotypische Faktoren herausgearbeitet: negative Schizotypie, positive Schizotypie, Borderline-Symptome, soziale Beeinträchtigung, Vermeidungsverhalten („avoidant symptoms“), eigenartige Sprache („odd speech“) und misstrauisches Verhalten. Mit Ausnahme der Borderline-Symptome diskriminierten all diese Faktoren signifikant Verwandte schizophrener Probanden von Verwandten der Kontrollen, und zwar in absteigender Rangfolge der Odds Ratio: eigenartige Sprache, soziale Beeinträchtigung, misstrauisches Verhalten, negative Schizotypie, Vermeidungsverhalten und positive Schizotypie (Kendler et al. 1995).
Studien zur Morphologie
Bei schizophrenen Erkrankungen sind aus volumetrischen Untersuchungen verkleinerte Volumina im temporalen und frontalen Kortex sowie im Striatum und Thalamus bekannt. Bei schizotypischen Persönlichkeiten wurde ebenfalls konsistent eine Verkleinerung temporaler Strukturen, insbesondere des superioren temporalen Gyrus auf der linken Seite berichtet (Wright et al. 2000; Dickey et al. 1999, 2002), die anders als bei der Schizophrenie nicht progredient ist (Takahashi et al. 2010). Demgegenüber konnten typische frontale atrophische Befunde, wie sie von schizophrenen Patienten bekannt und insbesondere mit deren Negativsymptomen assoziiert sind, bei Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung nicht bestätigt werden (Siever und Davis 2004). Allerdings ist diese Schlussfolgerung nicht unwidersprochen geblieben (Asami et al. 2013); möglicherweise ist der fehlende Nachweis einer frontalen Volumenminderung als Prädiktor für einen ausbleibenden Übergang in eine schizophrene Erkrankung zu werten. Bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung wurde zudem ein reduziertes striatales Volumen berichtet, welches das neuroanatomische Korrelat einer reduzierten dopaminergen Aktivität darstellen könnte (Levitt et al. 2002).
Bemerkenswert sind Befunde zur strukturellen Konnektivität mittels Diffusion Tensor Imaging, welche Auffälligkeiten in der frontotemporalen Konnektivität bei Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung nachwiesen, z. B. eine geringere fraktionale Anisotropie (FA) des Fasciculus uncinatus, nicht aber Auffälligkeiten im zingulären Bündel, das präfrontale, temporale und parietale Areale involviert (Nakamura et al. 2005).
Studien zur funktionellen Bildgebung
In der funktionellen Bildgebung finden sich während typischer kognitiver Aufgaben ähnliche Normabweichungen wie bei schizophrenen Patienten, allerdings stellen sich diese weniger ausgeprägt dar. So zeigten Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung zwar in einer Wisconsin-Card-Sorting-Aufgabe, die die exekutive Leistungsfähigkeit testet, eine defizitäre Aktivität im linken mittleren frontalen Gyrus, stattdessen fanden sich aber gesteigerte Aktivitäten in anderen präfrontalen Arealen, denen offensichtlich eine kompensatorische Funktion zukommt (Buchsbaum et al. 1997). In einer visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisaufgabe fand sich zwar einerseits eine verminderte dorsolaterale präfrontale Aktivierung, andererseits aber eine gesteigerte mehr medial gelegene präfrontale Aktivierung (Königsberg et al. 2001). Die Verfügbarkeit kompensatorischer Mechanismen könnte die funktionellen Auswirkungen frontaler Störungen auf andere, z. B. temporale Areale, reduzieren helfen.
Studien zur Physiologie
Augenbewegungsstörungen (ABS): Sie finden sich bei 52–68 % chronisch Schizophrener (Lipton et al. 1983), bei 21 % von psychiatrischen Patienten mit nichtpsychotischen Erkrankungen sowie bei 6–8 % der Normalpersonen. Die wesentliche Abnormität besteht in mangelhaften langsamen Augenfolgebewegungen sowie in einer fehlenden Inhibition von kurzen Sakkaden. Diese Augenbewegungsstörungen sollen die Unfähigkeit widerspiegeln, unwillkürlich die Aufmerksamkeit zu fokussieren (Lipton et al. 1983). Sie scheinen teilweise genetisch determiniert zu sein, insofern als monozygote Zwillinge eine höhere Konkordanzrate aufweisen als dizygote und bei Eltern Schizophrener diese Abnormität häufiger zu finden ist als bei Eltern von Patienten mit einer bipolar affektiven Psychose (Holzman et al. 1984). ABS sind assoziiert mit der Diagnose einer Schizophrenie und einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung, nicht aber mit anderen Persönlichkeitsstörungen (Siever et al. 1994), sowie mit einer positiven Familienanamnese von Schizophrenie (Thaker et al. 1996).
Neurophysiologische Abweichungen
Ereignisbezogene EEG-Potenziale sind elektrische Signale der Informationsverarbeitung im Gehirn. Die Wellenform wird durch die Latenz zwischen dem Stimulus und der Verteilung auf der Kopfhaut bestimmt. Bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung finden sich sowohl Auffälligkeiten in der frühen P50- als auch in der spät auftretenden P300-Welle. Eine fehlende Suppression der P50 verweist auf eine defizitäre „Gating-Funktion“ bei der präattentionalen Verarbeitung sensorischer Reize (Cadenhead et al. 2000), ebenso wie eine reduzierte „prepulse inhibition“, wie sie bezüglich des Startle-Reflexes wiederholt berichtet wurde. Demgegenüber zeigt eine reduzierte P300 eine Störung der auditiven Aufmerksamkeit an (Salisbury et al. 1996). Sie wird hervorgerufen, wenn ein nichtvorhersagbarer Stimulus für eine Aufgabe relevant wird und insbesondere wenn der Proband in einer spezifischen Weise auf unvorhersehbare Stimuli reagieren muss.
Studien zur Biochemie
Homovanillinessigsäure (HVA)
Verringerte Konzentrationen an Dopaminmetaboliten im Liquor und im Plasma sind von schizophrenen Patienten mit schlechter Prognose und chronischer Negativsymptomatik bekannt, während Positivsymptome mit erhöhten Metabolitkonzentrationen einhergehen. Entsprechend verweisen die HVA-Befunde bei schizotypischen Persönlichkeiten auf positive Korrelationen mit der psychoseähnlichen, negative Korrelationen aber mit der defizitbezogenen Symptomatik (Siever et al. 1991).
Provokationstests mit Amphetamin
Amphetamin, das die Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin verursacht, führt zu einer Exazerbation von psychotischen Symptomen bei schizophrenen Patienten (Janowsky et al. 1973). In einer Studie von Schulz et al. (1988) wurden Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung einem Amphetaminprovokationstest unterzogen. Dabei zeigten die Personen mit der zusätzlichen Diagnose einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung vorübergehend kognitive Störungen.
Fazit
Bei Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung finden sich Gemeinsamkeiten mit schizophrenen Patienten nicht nur hinsichtlich der Phänomenologie und kognitiver Funktionsbeeinträchtigungen, sondern in vielfältigen biologischen Parametern wie temporaler und striataler Volumenminderung, präfrontalen Aktivitätsminderungen in der funktionellen Bildgebung, neurophysiologischen Indikatoren abnormer präattentionaler Gating-Prozesse und attentional-exekutiver Funktionen sowie schließlich neurochemischer Maße dopaminerger Dysfunktion. Es sind aber auch Unterschiede feststellbar. Insbesondere ist es ein erhaltenes präfrontales Volumen bei schizotypischen Persönlichkeiten ohne Übergang in eine schizophrene Psychose, sowie die Beobachtung präfrontaler Funktionssteigerungen neben Aktivitätsminderungen, die als Kompensationsmechanismen aufgefasst werden und das präfrontale Funktionsdefizit und seine Folgen für untergeordnete Hirnareale begrenzen helfen dürften.

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Zentrale Charakteristika der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) sind Impulsivität, emotionale Instabilität und Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen. Affektive Instabilität wird definiert als hohe Reagibilität der Stimmung mit intensiven, kurzwelligen affektiven Auslenkungen und verzögerter Rückkehr zur Ausgangslage, meistens im Zusammenhang mit Lebensereignissen wie Trennung, enttäuschte Erwartungen oder Kritik. Dies wird häufig begleitet von intensiven, aber instabilen Beziehungen mit schnellem Wechsel zwischen Überidealisierung und Entwertung. Borderline-Patienten drücken ihre Impulsivität in Suizidversuchen, Wutanfällen, gewalttätigen Auseinandersetzungen, Substanzmissbrauch oder manipulativen Tendenzen aus, um in zwischenmenschlichen Beziehungen ein Verlassenwerden durch eine wichtige Bezugsperson oder ein Alleinsein zu vermeiden.
Studien zur Psychopathologie
Es liegt eine Reihe von experimentellen Untersuchungen zur affektiven Reagibilität bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung vor. Herpertz et al. (1997a) untersuchten die affektive Reagibilität bei einer Gruppe von 100 Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung mit einem Affektstimulationstest und setzten die Ergebnisse in Bezug zu Impulsivität und Aggressivität. Der Affektstimulationstest beinhaltete die Darbietung einer Kurzgeschichte, welche die Analyse von affektiv getönten Antworten zu Qualität, Intensität und Veränderungen über die Zeit erlaubt. Impulsive Persönlichkeiten mit selbstverletzendem Verhalten zeigten im Rahmen der Selbstbeurteilung des eigenen emotionalen Erlebens intensive affektive Antworten, einen schnellen Wechsel der Affektqualität sowie eine herabgesetzte Schwelle, auf Reize emotional zu reagieren. Erhöhte autonome Reaktionen auf emotionales Bildmaterial dagegen konnte nicht beobachtet werden (Herpertz et al. 1999).
Stiglmayr et al. (2001) stellten fest, dass Borderline-Patientinnen deutlich häufiger intensive und länger anhaltende Episoden von aversiver innerer Anspannung als weibliche Kontrollpersonen erleben. Auch im Alltag konnte mittels der ambulanten Erfassung von Anspannungszuständen eine signifikant erhöhte Frequenz und Intensität sowie eine längere Dauer von Anspannungszuständen, auch im Vergleich zu Patienten mit Depressionen und Angststörungen gesichert werden (Stiglmayr et al. 2005). Neuere psychophysiologische Daten weisen darauf hin, dass neben einer hohen Reagibilität ein erhöhtes Arousal bereits in Ruhe vorliegt (Kuo und Linehan 2009). Ergebnisse basierend auf dem „Directed-forgetting-Paradigma“ verweisen darauf, dass BPS-Patienten Schwierigkeiten zeigen, negative verbale Reize aus dem Arbeitsgedächtnis zu eliminieren (Domes et al. 2006). Auch Arntz et al. (2000) berichteten einen „Aufmerksamkeitsbias“ für negative emotionale Stimuli in einem Stroop-Paradigma (hierbei handelt es sich um eine typische Interferenzaufgabe), der sich über „Borderline-spezifische“ Worte hinaus auf negative Stimuli im Allgemeinen generalisieren ließ. Schließlich konnte für Ärger ein verzögertes Abklingen des Affektes beobachtet werden (Jacob et al. 2008). Neuere Befunde verweisen auf eine erhöhte Zurückweisungssensibilität, die v. a. in experimentellen Untersuchungsdesigns gefunden wurde (Staebler et al. 2011).
Zur Abgrenzung der Borderline- gegenüber der histrionischen Persönlichkeitsstörung ist festzustellen, dass der Mangel an Frustrationstoleranz bei histrionischen Persönlichkeiten zwar eng korreliert mit Impulsivität und affektiver Labilität, die aber anders als bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht von drastischen Stimmungseinbrüchen bestimmt ist und mehr in Eigenarten des Affektausdrucks denn des Affekterlebens begründet liegt.
Andere Studien beschäftigten sich mit sozialer Wahrnehmung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Bei sozial bedrohlichen Reizen zeigen Borderline-Patienten eine Hypersensitivität bei kurzer Reizpräsentation sowie geringer Reizintensität (Daros et al. 2013). Bei hoher Reizintensität kommt es umgekehrt zu einer Performanceverschlechterung, hier werden durch hohes Arousal offensichtlich zu viele attentionale Ressourcen gebunden. Auch beurteilen Borderline-Patienten Gesichter als signifikant weniger zugänglich und vertrauenswürdig im Vergleich zu Kontrollen (Nicol et al. 2013). Bei der Ableitung mimischer Aktivität durch Oberflächenelektroden zeigten die Borderline-Patientinnen eine signifikant höhere Aktivität des Stirnrunzelmuskels (M. corrugator) bei der Betrachtung negativer Emotionen (Ärger, Traurigkeit, Ekel), während sie eine geringere Aktivität des M. levator labii während der Betrachtung fröhlicher und überraschter Gesichter aufwiesen (Matzke et al. 2014).
Studien, die sich mit sozial-kognitiven Funktionen bei Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung beschäftigen, verweisen auf eine defizitäre „theory of mind“, d. h. Patienten haben Schwierigkeiten, die Perspektive anderer Menschen einzunehmen. Fernerhin zeigen sie eine eingeschränkte Ich/Fremd-Differenzierung, indem sie sich von den negativen Emotionen anderer Menschen leicht anstecken lassen (zur Übersicht: Herpertz et al. 2014).
Studien zur Genetik
In der in Westirland durchgeführten epidemiologischen Familienstudie (Roscommon Family Study) wurden 534 Probanden eines psychiatrischen Fallregisters ausgewählt und ein Teil von ihnen zusammen mit ihren Angehörigen persönlich interviewt (s.oben). Die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde selten gestellt, mit einer mäßigen Häufung in den Familien von Probanden mit einer affektiven Störung, nicht aber einer schizophrenen Störung (Kendler et al. 1993). Prospektive Studien berichteten ein Erkrankungsrisiko zwischen 15,3 und 23,4 % bei den erstgradigen Angehörigen von Borderline-Patienten (Baron et al. 1985; Links et al. 1988; Zanarini et al. 1988). In der von Torgersen (2000) durchgeführten Zwillingsstudie wurde eine recht hohe Heritabilität von 69 % für die Borderline-Persönlichkeitsstörung gefunden, wobei die methodische Einschränkung zu berücksichtigen ist, dass die Komorbidität bei der Erblichkeitsschätzung keine Berücksichtigung fand. Schließlich ist festzustellen, dass sich für Persönlichkeitsdimensionen, die für die Pathogenese der Borderline-Persönlichkeitsstörung besonders bedeutsam sind, wie affektive Instabilität, selbstverletzendes Verhalten und Identitätsprobleme, ein großer genetischer Einfluss sichern ließ (Livesley et al. 1993; Jang et al. 1996).
Zukünftig wird die Bedeutung einzelner genetischer Polymorphismen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu klären sein. So wurde ein erhöhtes Auftreten des mit hoher Monoaminooxidase-A-Aktivität einhergehenden VNTR-Allels bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung berichtet und ein vermindertes Auftreten des mit geringer Aktivität assoziierten Haplotyps (Ni et al. 2007). Auch konnte eine spezifische Gen x-Umwelt-Interaktion zwischen aversiven Lebensereignissen und dem kurzen S-Allel des Serotonintransporterpolymorphismus mit Auswirkungen auf die Entwicklung von Impulsivität gesichert werden (Wagner et al. 2009). Zu weiteren, für die Borderline-Persönlichkeitsstörung bedeutsamen Polymorphismen zählt jener, der das Enzym Katecholamin-O-Methyltransferase (COMT) kodiert und dessen Bedeutung für die Persönlichkeitsdimensionen „Schadensvermeidung“ und „Suche nach Neuem“ gesichert ist. Neuere Forschungsstrategien zur Kombination von funktioneller Bildgebung und genetischen Analysen sind von großem Wert, da z. B. der 5-HTT- als auch der MAO-A-Polymorphismus Einfluss auf die funktionelle Kopplung von Amygdala und präfrontalem Kortex nimmt (Heinz et al. 2005; Drabant et al. 2006). Des Weiteren gibt es erste Hinweise, dass genetische Varianten der Hypothalamus-Hypophysen-Achse (z. B FKBP5- und CRHR2-Polymorphismen) einen modulierenden Effekt auf die Auswirkungen früher Traumatisierung auf die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entfalten (Martin-Blanco et al. 2015).
Studien zur Morphologie
Mit Hilfe der deformationsbasierten Morphometrie konnte bei einer Gruppe von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung eine umschriebene Volumenreduktion der linken Amygdala detektiert werden (Rusch et al. 2003). Bei Borderline-Patientinnen mit einer Vorgeschichte von sexuellem Missbrauch oder körperlichen Misshandlungen wurde eine Reduktion des Hippokampusvolumens (16 %) und eine tendenzielle Reduktion des Amygdalavolumens (8 %) beobachtet (Driessen et al. 2000). Diese Befunde konnten weitgehend durch Schmahl et al. (2003) für Borderline-Patientinnen mit sexuellem Missbrauch repliziert werden. Des Weiteren fanden sich Unterschiede im Amygdalavolumen innerhalb einer Gruppe von Borderline-Patientinnen in Abhängigkeit von einer kormorbid bestehenden Major Depression (Zetzsche et al. 2006). In einer anderen Arbeit allerdings konnte kein signifikanter Unterschied zwischen Borderline-Patienten und Kontrollen bezüglich des Amygdalavolumens repliziert werden, wohl aber wies die Subgruppe mit einem 5-HTR(1A)-G-Allel ein signifikant kleineres Amygdalavolumen als Träger des C/C-Genotyps auf (Zetzsche et al. 2008). Weitere Bildgebungsbefunde verweisen auf eine Volumenreduktion im Bereich des anterioren Zingulums (ACC; Hazlett et al. 2005) sowie auf ein geringes Volumen des rechten parietalen Kortex und des Hippokampus (Irle et al. 2005). Eine kürzlich veröffentlichte Studie zu einer multimodalen Metaanalyse (Schulze et al. 2015) identifizierte die linke Amygdala als eine Region, die sich einerseits durch vermindertes Volumen und andererseits durch funktionelle Hyperaktivität während der Präsentation negativer visueller Stimuli auszeichnet.
Bei Anwendung der MR-Spektroskopie, die histochemische Veränderungen als Marker neuronaler Integrität des Nervengewebes in vivo messbar macht, konnte bei Borderline-Patientinnen ohne Komorbidität in einem Partialvolumen des dorsolateralen präfrontalen Kortex eine Verminderung von N-Acetyl-Aspartat nachgewiesen werden (van Elst et al. 2001). Die Verminderung dieses neuronalen Integritätsmarkers ist mit einer histoarchitektonischen Schädigung präfrontaler Areale vereinbar.
Studien zur funktionellen Bildgebung
Mithilfe der Positronenemissionstomografie (PET) wurden mögliche Veränderungen des limbischen und frontalen Ruhestoffwechsels untersucht und in der Mehrzahl der Studien ein verminderter Ruhemetabolismus im dorsolateralen präfrontalen Kortex festgestellt, wobei sich in 2 Studien auch eine Verminderung im orbitofrontalen Kortex zeigte und damit in präfrontalen Regionen, die eine inhibitorische Wirkung auf das limbische System beinhalten (de la Fuente et al. 1997a, b; Goyer et al. 1994; Soloff et al. 2000). Ausgehend von der klinisch beobachteten Wirksamkeit von Serotoninwiederaufnahmehemmern und physiologischen Auffälligkeiten serotonerger Funktionen bei Borderline-Patienten (Herpertz et al. 1997b; Norra et al. 2003) wurden Studien zu Veränderungen der serotonergen Neurotransmission durchgeführt. In 2 PET-Studien wurde die serotonerge Aktivität dadurch untersucht, dass die Serotoninfreisetzung zunächst durch die Substanz Fenfluramin stimuliert, danach die induzierte Aktivität anhand der neuronalen Aufnahme eines Tracers messbar wurde. In beiden Studien zeigten die Patientinnen eine orbitofrontale Verminderung der serotonergen Aktivität mit entsprechenden Aktivitätsminderungen im Gyrus cinguli, im dorsolateralen präfrontalen Kortex sowie im Temporallappen (Soloff et al. 2000, 2005). Dabei fanden sich in einer geschlechtervergleichenden Untersuchung diese Auffälligkeiten nur bei Frauen (Soloff et al. 2005). In einer typischen Inhibitionsaufgabe (Go-no go-Task) wurde festgestellt, dass die Beeinträchtigungen der Inhibition mit einer verminderten Tryptophanaufnahme und damit einer verminderten serotonergen Syntheseaktivität im anterioren Gyrus cinguli und im orbitofrontalen Kortex verbunden waren (Leyton et al. 2001).
Affektregulation
Die funktionelle Bildgebung hat sich in der weiteren Erforschung neurobiologischer Grundlagen der Affektregulationsstörung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung gewidmet. Die affektive Dysregulation scheint das gesamte Emotionssystem einschließlich der Schmerzverarbeitung zu betreffen und sowohl exekutive Prozesse als auch affektive Lernprozesse in Mitleidenschaft zu ziehen. Eine erste Bildgebungsstudie auf der Basis der Affektinduktion wurde von Herpertz et al. (2001b) durchgeführt und stellte eine erhöhte Amygdalaaktivität auf aversive Reize bei Borderline-Patientinnen ohne komorbide psychische Erkrankungen fest. Eine weitere Studie von Donegan et al. (2003) bestätigte eine gesteigerte neuronale Aktivierung der Amygdala und zwar auf neutrale, traurige, ängstliche und fröhliche Gesichtsausdrücke hin. Neuere Arbeiten identifizierten eine gestörte Habituation als einen zentralen Befund, der sich als erhöhte Amygdalaaktivität (Hazlett et al. 2012), erniedrigte Aktivität im dorsalen anterioren Zingulum sowie verminderte Aktivität in der amygdalar-insulären Konnektivität (Koenigsberg et al. 2014) bei wiederholter Reizpräsentation darstellt. Studien zur neuronalen Aktivität in Ruhenetzwerken zeigten eine erhöhte Aktivität des Salienz-Netzwerkes auf Kosten des zentralen exekutiven Netzwerkes, was das Störungsmodell einer frontolimbischen Netzwerkstörung erneut bestätigt (Doll et al. 2013).
Weitere funktionelle Bildgebungsuntersuchungen konzentrierten sich auf die Verarbeitung stressbeladener Erinnerungen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Während der Exposition gegenüber Erinnerungen an Missbrauchserlebnisse blieb bei Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen die von normalen Kontrollen bekannte Blutflusssteigerung im anterioren zingulären Kortex sowie in orbitofrontalen und dorsolateralen präfrontalen Arealen aus (Schmahl et al. 2004). Neuere Studien widmen sich Affektregulationsparadigmen, die im Sinne von Netzwerkmodellen präfrontolimbische Aktivität untersuchen. In Studien zur impliziten oder expliziten Affektregulation konnten Unteraktivierungen im anterioren Zingulum sowie orbitofrontal identifiziert werden (Wingenfeld et al. 2009; Minzenberg et al. 2007; Königsberg et al. 2009; Schulze et al. 2010). Eine Arbeit zu korrelativen Beziehungen zwischen neuronaler Aktivität in Amygdala und orbitofrontalem Kortex wies bei Borderline-Patienten einen geringeren Zusammenhang als bei gesunden Kontrollen nach (New et al. 2007).
Erinnerungen
Auch für den Vergleich zwischen aversiven, aber nichttraumatischen Lebensereignissen einerseits und echten traumatischen Erinnerungen andererseits wurden differenzielle Ergebnisse gefunden. So zeigten Borderline-Patienten mit komorbider posttraumatischer Belastungsstörung im orbitofrontalen Kortex eine geringe Aktivierung, während Patienten ohne komorbide posttraumatische Belastungsstörung ausgedehnte Aktivierungen im beidseitigen orbitofrontalen Kortex bei traumatischen Erinnerungen zeigten. fMRT-Befunde von Schnell et al. (2007), die bei der Verarbeitung projektiven Stimulusmaterials, nämlich des thematischen Apperzeptionstests, erhoben wurden, legen nahe, dass Borderline-Patientinnen auch neutrale Stimuli selbst-referenziell verarbeiten. So konnte bei der Verarbeitung nicht nur autobiografisch relevanten sondern auch irrelevanten Bildmaterials bei den Borderline-Patienten abweichend von den Kontrollen eine Hyperaktivierung des ventrolateralen und orbitofrontalen Kortex sowie des anterioren Zingulums und damit eines Netzwerkes, das für die Erinnerung autobiografischen Materials bedeutsam ist, beobachtet werden.
Schmerzwahrnehmung
Die bemerkenswerte von Borderline-Patienten berichtete Hyp- oder gar Analgesie während selbstverletzender Handlungen lenkte das wissenschaftliche Interesse auf zerebrale Netzwerke, die in die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung involviert sind. Schmahl et al. (2006) untersuchten die zentralnervösen Mechanismen der Schmerzverarbeitung und fanden, dass die reduzierte Schmerzwahrnehmung mit einer Minderaktivierung im Bereich des perigenualen anterioren Zingulums sowie der Amygdala im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe einhergehen. Demgegenüber wiesen die Borderline-Patientinnen im dorsolateralen präfrontalen Kortex eine stärkere Aktivierung als die Kontrollprobanden auf. In einer weiteren Studie konnte dieselbe Arbeitsgruppe während einer Inzisionsverletzung, die die Schmerzqualität typischer Selbstverletzungen nachstellte, eine verminderte Amygdalaaktivität während der Schmerzapplikation replizieren und eine Normalisierung zuvor verminderter funktioneller Konnektivität mit dem superioren frontalen Gyrus nachweisen (Reitz et al. 2015).
Studien zur Elektrophysiologie
Visuell evozierte Potentiale während der Betrachtung von gemischt ärgerlich-fröhlichen Gesichtern zeigten eine verstärkte frühe visuelle Verarbeitung anhand einer erhöhten N100 an, bei gleichzeitig verminderten N120 und P300 Potentialen, die eine unzureichende strukturelle und kategoriale Gesichtsverarbeitung nahelegen (Izurieta Hidalgo et al. 2015). Borderline-Patientinnen schienen v. a. bedrohliche Gesichter wenig detailliert zu verarbeiten und einen frühen Perzeptionsbias nahezulegen. Die parallele Ableitung eines Ruhe-EEGs sowie eines EKGs erlaubt die Identifizierung von Herzschlag-evozierten kortikalen Signalen (engl. „heart-beat potentials“, HEPs), die sich bei Borderline-Patientinnen als reduziert herausstellten (Müller et al. 2015). Die HEP-Amplituden korrelierten negativ sowohl mit emotionaler Dysregulation als auch kindlicher Traumatisierung und positiv mit der Größe der rechten anterioren Inselregion als Kernregion der Interozeption. Diese neue Methode legt eine Störung der Wahrnehmung von Körpersignalen im Zusammenhang mit der häufigen Vorgeschichte von Traumatisierungen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung nahe.
Studien zur Biochemie
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse)
Einer der klassischen Tests zur Erforschung eventueller gemeinsamer biologischer Dispositionen zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und depressiven Störungen war der Dexamethasonsuppressionstest (DST), der jedoch in der Zwischenzeit seine diagnostische Validität als Marker für depressive Störungen eingebüßt hat. Frühere Studien mit dem DST ergaben uneinheitliche Ergebnisse mit Nonsuppressionsraten zwischen 9,5 % und 62 % auf 1 mg DST (Lahmeyer et al. 1988; Carroll et al. 1981). Da die häufig komorbide auftretenden depressiven Erkrankungen ihrerseits die HPA-Achse beeinflussen, ist eine Untersuchung nennenswert, die unter Ausschluss von komorbiden Patienten eine Nonsuppressionsrate in Höhe von 25 % auf 1 mg DST ermittelten. Rinne et al. (2003) fanden eine Hyperreagibilität der HPA-Achse mit gesteigerter Kortisolsekretion bei Borderline-Patientinnen mit der Vorgeschichte eines langdauernden Missbrauchs im Kindesalter. Auch Lieb et al. (2004) berichteten erhöhte Kortisolwerte nach dem Aufwachen und im Tagesverlauf und fanden eine signifikant erhöhte Anzahl von Kortisol-Nonsuppressoren gegenüber Kontrollen. Die neueste Studie zu diesem Thema bestätigte eine Hyperaktivität der HPA-Achse angesichts einer gesteigerten Kortisol-Aufwachreaktion am Morgen bei weiblichen Borderline-Patienten; in derselben Population fand sich zudem eine erhöhte Testosteron-Blutkonzentration bei Frauen und Männern mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (Rausch et al. 2015).
Serotonin
Das zentrale 5-HT-System wird mit der Unterdrückung von impulsivem und aggressivem Verhalten in Verbindung gebracht. In 2 Studien korrelierten in einer gemischten Gruppe von Persönlichkeitsstörungen einschließlich Borderline-Persönlichkeitsstörungen niedrige Werte von 5-HIAA mit suizidalem Verhalten (Brown et al. 1982). Spezifischere Ergebnisse liegen aus Provokationsstudien mit Fenfluramin und mCPP vor, 5-Hydroxytryptamin-(5-HT-)Agonisten, deren Wirkung indirekt mit der Prolaktinantwort gemessen werden kann. Provokationsstudien mit Fenfluramin zeigen eine verminderte Prolaktinantwort von Borderline-Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen, wobei die verminderte Antwort von Prolaktin nicht mit dem Schweregrad der depressiven Verstimmung korrelierte, sondern mit impulsiver Aggressivität (Coccaro et al. 1989; Herpertz et al. 1997b). Rinne et al. (2000) konnten diese Ergebnisse nur insoweit bestätigen, dass die verminderte Prolaktinantwort auf m-CPP abhängig von Traumatisierungen in der Vorgeschichte der Patientinnen war. Eine Dysfunktion des serotonergen Systems, dargestellt mit dem Fenfluramin- und dem m-CCP-Test als Ausdruck der zentralen 5-HT-Aktivität, scheint mit pathologischer (Auto)aggressivität als zentralem Merkmal bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zu korrelieren (Coccaro et al. 1997). Interessanterweise hatten Verwandte 1. Grades von Patienten mit einer verminderten Antwort von Prolaktin ebenfalls ein erhöhtes Risiko impulsiver Persönlichkeitszüge, ebenso wie Zwillinge, die gemeinsam oder getrennt aufgewachsen waren (Coccaro et al. 1993, 1994).
Studien zu psychosozialen Risikofaktoren
Die Biografie von Patienten mit Borderline-Störung ist häufig geprägt von schwerwiegenden psychosozialen Belastungsfaktoren wie Gewalterfahrungen, emotionaler Vernachlässigung und Gleichgültigkeit sowie sexuellem Missbrauch. Dies gilt zumindest für Patienten, die eine stationäre Therapie benötigten, die in bis zu 80 % eine schwere Traumatisierung berichteten (Zanarini et al. 1989). Liotti und Pasquini (2000) beschrieben eine Odds Ratio von 5,3 für die Entwicklung einer BPS nach frühen traumatischen Erfahrungen. Ebenfalls wurden in der Vorgeschichte von Borderline-Patienten gehäuft frühe Trennungen und Verluste berichtet. Schließlich fanden sich signifikant gehäuft Probleme im Bindungsverhalten zwischen Eltern und Kindern in Borderline-Familien (Paris et al. 1994a, b). Traumatisierende Erlebnisse über einen längeren Zeitraum führen bei Kindern zu Defiziten in der Emotionsregulation und Verhaltenskontrolle. Die erst in Reifung begriffenen Regulations- und Bewältigungsmöglichkeiten werden überfordert und gerade wachsende Orientierungen und Wertvorstellungen hochgradig erschüttert. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Kinder in einer invalidierenden Umgebung aufwachsen, in der adäquate Gefühle und Wahrnehmungen ignoriert oder aber bestraft werden (Linehan 1993). Nachteilig scheint hier auch eine häufig fehlende zweite Bezugsperson zu sein, die Schutz und Sicherheit liefert und die emotionale Wahrnehmung des Kindes bestätigen kann. Schließlich werden die Familieninteraktionen von Borderline-Patienten häufig als desorganisiert, chaotisch, konfliktreich und feindselig beschrieben (Links 1992). Die Folge ist eine erschwerte Entwicklung langfristiger Zielorientierungen und moralischer Normen, die insbesondere durch Beobachtung, Identifikation und Internalisierung elterlichen Verhaltens gelernt werden.
Traumatische Erfahrungen
Zahlreiche Studien verweisen auf einen bedeutsamen Zusammenhang von traumatischen biografischen Erfahrungen und der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung (Herman 1992; Herman et al. 1989), auch wenn die Datenlage zu psychosozialen Faktoren in der Genese von Persönlichkeitsstörungen insgesamt noch unübersichtlich ist. Es besteht empirische Evidenz für einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung und dem Ausmaß der traumatischen Erfahrungen. In einer Studie an Borderline-Patienten korrelierte der Schweregrad des kindlichen sexuellen Missbrauchs signifikant mit dem Schweregrad von Affektdysregulation, Impulsivität, instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen und psychosozialer Desintegration (Zanarini et al. 2002). Es bleibt jedoch umstritten, ob sexuellen Missbrauchserfahrungen eine besondere oder gar spezifische Bedeutung bei der BPS zukommt. Bedeutsamer im Sinne der Spezifität könnte der Zeitpunkt der Traumata sein. So fanden McLean und Gallop (2003) bei Frauen mit frühem im Vergleich zu späterem sexuellem Trauma häufiger die Doppeldiagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung und posttraumatische Belastungsstörung. Traumata im späteren Leben dagegen sind vorzugsweise mit der Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert, wie es Forschungsergebnisse zu Kriegsveteranen anzeigen. In jedem Fall wird die zukünftige Forschung mehr Aufschluss darüber geben, wie sich nachteilige und traumatische Erfahrungen auf die Hirnentwicklung auswirken und auf diese Weise psychosoziale/biografische und genetische Bedingungsfaktoren ineinander greifen.
Aus bindungstheoretischer Perspektive wird diskutiert, dass die Gruppe der Borderline-Patienten aufgrund äußerst instabiler Bindungserfahrungen nicht die Fähigkeit erlangen konnten, polare Affektzustände zu integrieren, was für die Entwicklung einer stabilen, sicheren Bindungsbeziehung und damit kohärenten Bindungserfahrung notwendig wäre (Fonagy 2003; Fonagy et al. 2000). In empirischen Untersuchungen zum Bindungsstil stellen sich Borderline-Patienten als „unsicher-verstrickt“ mit unbewältigten Traumata in der Vorgeschichte dar (Buchheim et al. 2004).
Fazit
Die Befunde bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) bestätigen die Annahme morphologischer und funktioneller Veränderungen in frontalen und limbischen Hirnregionen. Dabei ist eine Veränderung der inhibitorischen Top-down-Kontrolle sowie der exzitatorischen Bottom-up-Regulation, letztere auch im Zusammenhang mit einer defizitären Habituation, anzunehmen. Die Amygdalaaktivierung führt über zahlreiche Afferenzen zum Hirnstamm u. a. zu einer motorischen Vorspannung, um die Verhaltensantwort entsprechend der Verhaltensrelevanz (Salienz) eines Reizes vorzubereiten. Dieser Mechanismus könnte im Zusammenhang mit der von BPS-Patienten als quälend beklagten Anspannung stehen. Welche Bedeutung der Verminderung des Hippokampusvolumens zukommt, ist derzeit noch nicht geklärt. Allerdings ist bekannt, dass der Hippokampus durch Integration von Kontextvariablen eines Stimulus potenziell inhibitorisch auf die Amygdala wirkt. Bei der Untersuchung des präfrontalen Kortex wird die für die Borderline-Persönlichkeitsstörung formulierte Hypothese einer Aktivitätsminderung der hier lokalisierten, inhibitorischen Areale durch funktionelle Auffälligkeiten frontaler, v. a. orbitofrontaler und zingulärer Areale durch eine Reihe von fMRT-Befunden gestützt. Insbesondere bleibt der Zusammenhang der Veränderung von punktueller, stimulusabhängiger Erregbarkeit und einer langfristig veränderten Grundaktivität präfrontaler Regionen unklar. Zumindest für den orbitofrontalen Kortex, der funktionell in enger Beziehung zum limbischen System, speziell der Amygdala, steht, wurde in einem Teil der Studien eine Aktivitätsminderung in Ruhe beschrieben. Biochemisch sind eine erhöhte Kortisolaktivität sowie eine herabgesetzte orbitofrontale serotonerge Aktivität die führenden Symptome, wobei letztere mit der Impulsivität von Borderline-Patienten korreliert (Abb. 3).

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Das Konstrukt der antisozialen Persönlichkeitsstörung ist in hohem Maße behavioral konzipiert, beschreibt es doch eine Reihe von aggressiven und delinquenten Verhaltensweisen gepaart mit der Rücksichtslosigkeit gegenüber den Interessen und Bedürfnissen anderer. Die Impulsivität ist ein weiteres Konstrukt, das eng mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung verbunden ist, in sich aber Heterogenitäten aufweist.
Studien zur Genetik
Für das Vorhandensein eines erheblichen genetischen Faktors als Basis einer antisozialen Persönlichkeitsstörung gibt es eine überwältigende Evidenz (Übersicht bei Carey und Goldman 1997) mit dem Nachweis eines erhöhten Risikos für die Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung, wenn bei einem biologischen Elternteil eine antisoziale Persönlichkeitsstörung vorhanden ist. Genetische Faktoren tragen zur Entwicklung von Kriminalität, aggressivem Verhalten, Impulsivität sowie einer dissozialen Persönlichkeitsstörung bei. Bei der Wertung der Studienlage ist zu beachten, dass viele Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien sich lediglich auf kriminelles Verhalten und nicht auf die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstörung oder einer Psychopathie beziehen, sodass die Ergebnisse nicht unbedingt auf die antisoziale Persönlichkeitsstörung zutreffen müssen. In einer retrospektiven Untersuchung konnten Slutske et al. (1997) an über 2600 Zwillingen einen deutlichen genetischen Effekt mit 71 % erklärter Varianz in Bezug auf das Auftreten dissozialen Verhaltens nachweisen. McGuffin und Gottesman (1984) haben 7 Zwillingsstudien aggregiert, um gewichtete Konkordanzraten bei eineiigen und zweieiigen Zwillingen zu ermitteln. Demnach liegt die Konkordanzrate für kriminelles Verhalten bei erwachsenen monozygoten Zwillingen bei 51 % gegenüber 22 % bei dizygoten erwachsenen Zwillingen. Coccaro et al. (1993) untersuchten 500 Zwillingspaare mit Persönlichkeitsfragebögen, um den Einfluss von Genen und Umgebungsfaktoren auf Impulsivität und Reizbarkeit zu ermitteln. Diese waren dabei in statistischen Modellberechnungen mit genetischen und nicht mit gemeinsamen Umgebungseinflüssen vereinbar.
In zahlreichen Studien konnte beobachtet werden, dass antisoziales und kriminelles Verhalten gehäuft familiär auftritt und eine Transmission von einer Generation auf die nächste zeigt (Hicks et al. 2004; Smith und Farrington 2004). Farrington (1997) stellte in seiner Untersuchung an einer Londoner Risikopopulation fest, dass 63 % der Söhne aufgrund kriminellen Verhaltens verurteilt werden, wenn bereits die Väter selbst aufgrund einer Straftat verurteilt worden waren. Hingegen waren nur 30 % der Söhne betroffen, wenn der Vater vorstrafenfrei war. Bei dissozialen Störungen, die im frühen Kindesalter beginnen und bis in das Erwachsenenalter andauern, scheint die genetische Komponente ausgeprägter zu sein als bei Störungen, die ausschließlich auf die Kindheit oder Adoleszenz beschränkt sind (Button et al. 2005; Langbehn und Cadoret 2001). Auch scheinen genetische Faktoren für die insgesamt moderate Stabilität der antisozialen Persönlichkeitsstörung (erklären 71 % der zeitlichen Stabilität) entscheidend zu sein (Reichborn-Kjennerud et al. 2015). Zu den anderen genetisch vermittelten Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit für antisoziales bzw. kriminelles Verhalten erhöhen, gehören Intelligenz, Temperaments- und Persönlichkeitsmerkmale, Hyperaktivität, neuropsychologische Auffälligkeiten sowie bestimmte biologische Merkmale (s. unten).
Mögliche Interaktion zwischen Genotyp und Umwelt
Cloninger et al. (1975) postulieren 3 Mechanismen, die an der Interaktion von Genotyp und Umwelt bei Psychopathie beteiligt sein könnten:
  • Ein additives Modell, in dem Genotyp und Umwelt unabhängig voneinander wirksam sind,
  • ein interaktionelles Modell, in dem der Genotyp unter unterschiedlichen Umweltbedingungen unterschiedlich wirksam ist,
  • ein „Genotype-dependent“-Modell, in dem der Genotyp die Umwelt bestimmt.
Die Annahme eines interaktionellen Modells wird dadurch bekräftigt, dass inzwischen für genetische Polymorphismen gezeigt werden konnte, dass sie nicht nur in direkter Weise antisoziales Verhalten beeinflussen, sondern auch indirekt über die Erhöhung der Vulnerabilität gegenüber negativen Umwelteinflüssen. In mehreren Studien (Metaanalyse bei Kim-Cohen et al. 2006) wurde eine Assoziation zwischen einem MAO-A-Genpolymorphismus, kindlicher Vernachlässigung und der Entwicklung antisozialen Verhaltens aufgezeigt. Kinder, die schwerer Vernachlässigung ausgesetzt waren, hatten ein sehr viel höheres Risiko, eine Störung des Sozialverhaltens und im Weiteren eine antisoziale Persönlichkeitsstörung zu entwickeln, wenn sie mit einer Genvariante lokalisiert auf dem X-Chromosom ausgestattet waren, die mit einer geringeren MAO-A-Aktivität assoziiert ist. Obwohl Probanden mit verminderter Enzymaktivität lediglich 12 % der Gesamtstichprobe darstellten, waren sie im Vergleich zu allen Probanden ca. doppelt so häufig von einer Störung des Sozialverhaltens in der Adoleszenz betroffen. Insgesamt 44 % aller Delikte im Alter von 26 Jahren waren von dieser Gruppe begangen worden. Aktuelle Studien zeigen, dass Träger des Allels mit geringer MAO-A-Expression sich gegenüber den Trägern des Allels mit hoher MAO-A-Expression in den Volumina und Funktionen von Hirnarealen unterscheiden, die wichtig für Affektregulation und Handlungskontrolle sind. In einer „matching“-Aufgabe, in der ärgerliche und ängstliche Gesichter mit einem Zielgesicht abgeglichen werden mussten, zeigten Männer mit geringer MAO-A-Expression höhere Aktivität in Amygdala und Insula und geringere in präfrontalen regulatorischen Arealen wie orbitofrontalem Kortex und anteriorem Zingulum (Meyer-Lindenberg et al. 2006). Männer mit dieser genetischen Ausstattung zeichnen sich durch höhere reaktive Aggressivität und eine besondere Sensibilität gegenüber sozialen Zurückweisungssituationen aus, wobei letzteres mit höherer Aktivität des dorsalen anterioren Zingulums einhergeht (Eisenberger et al. 2007). Geringe Aktivität der MAO-A hat Auswirkungen auf das serotonerge System, für das schon seit langem bekannt ist, dass geringe Liquorspiegel mit hoher impulsiver Aggressivität einhergehen (Virkkunen et al. 1995). Das 5HTT-Serotonintransportergen reguliert seinerseits die Expression und Aufnahme von Serotonin im Gehirn. Das Allel mit geringer Aktivität geht mit einer geringeren zerebralen Serotoninkonzentration einher und es konnte gezeigt werden, dass diese genetische Ausstattung zu gewalttätigem Verhalten disponiert, wenn das Individuum als Kind körperlichen Misshandlungen ausgesetzt war (Reif et al. 2007). Weitere Befunde beziehen sich auf das Val158Met-Allel der Catechol-O-Methyltransferase (COMT) sowie auf das VNTR1-11-Allel des Dopamin-D4-Rezeptors (DRD4). Allerdings ist angesichts neuester Studien insofern eine spezifische Bedeutung in Frage gestellt, als es sich um genetische Varianten handelt, für die inzwischen nicht nur eine Interaktion mit negativen sondern auch mit positiven Umweltfaktoren gezeigt wurde, so dass sie inzwischen eher als Plastizitätsgene den als Vulnerabilitätsgene angesehen werden. Während bis heute bereits 2 genetische Polymorphismen beschrieben sind, die mit reaktiver, impulsiver Aggressivität einhergehen, sind entsprechende Veränderungen bei antisozialen Persönlichkeiten mit psychopathischen Zügen bis heute nicht bekannt. Auch gibt es bisher keinen hinreichenden Nachweis für genetische Varianten, die typischen Hirnbefunden von psychopathischen Persönlichkeiten, wie v. a. der Amygdala- Hyporesponsivität, unterliegen (Blair und Lee 2013). Neben genetischen Faktoren gibt es weitere pränatale Faktoren, die das Risiko für eine antisoziale Entwicklung erhöhen. Hier kommt dem Alkoholmissbrauch und dem Rauchen der Mutter in der Schwangerschaft eine besondere Bedeutung zu. Beide sind mit einem 2- bis 4 fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Störung des Sozialverhaltens verbunden (Hodgins 1996). Prä- und perinatale Komplikationen stehen nicht nur in Zusammenhang mit aggressivem und impulsivem Verhalten sondern auch in direktem Zusammenhang mit gewalttätiger Kriminalität bei jenen Männern, die ihre Delinquenzkarriere früh beginnen (Hodgins et al. 2003).
Studien zur Morphologie
Bei einer Reihe von Gehirnerkrankungen wurden organische Persönlichkeitsveränderungen festgestellt, ebenso eine Häufung von geschlossenen Schädel-Hirn-Traumata bei inhaftierten psychopathischen und delinquenten Populationen (Yeudall 1977). Auch bei gewalttätigen Psychopathen fand man einen hohen Anteil sog. neurologischer „soft signs“, die mit Geburtskomplikationen oder frühkindlichen Hirnschädigungen in Zusammenhang gebracht wurden. In einer Studie von Raine et al. (1996) wurden 397 Männer untersucht, bei denen Geburtskomplikationen und motorische Defizite im 1. Lebensjahr, Familien-, soziale und demografische Daten sowie Verhaltensauffälligkeiten im Alter von 17–19 Jahren erfasst worden waren. Als unabhängige Variable galt Kriminalität im Alter von 20–22 Jahren. Die Ergebnisse zeigen hohe Raten von Gewalttätigkeit, Kriminalität, berufliche und Verhaltensauffälligkeiten, wenn frühe motorische Defizite und instabile Familienverhältnisse zusammentrafen.
Menschen mit einer hohen Neigung, häufig starken Ärger zu erleben, zeichnen sich durch eine Volumenreduktion in der linken Amygdala aus (Reuter et al. 2009). In einer kürzlich erschienenen Arbeit, die sich der deformationsbasierten Volumetrie bediente, fand sich eine Amygdalavolumenreduktion auf beiden Seiten, wobei die Volumenminderung mit den affektiven und interpersonellen Defiziten von Psychopathen korrelierten (Yang et al. 2009). Auch zeigte sich in einer größeren Studie bei Adoleszenten mit psychopathischen Zügen eine Volumenreduktion im Nucleus caudatum (Ermer et al. 2013). Individuen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung zeigen v. a. eine Reduktion der grauen Substanz des präfrontalen Kortex von durchschnittlich 11 % im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen (Raine et al. 2000). Dabei kommt zerebralen Schädigungen frontoorbitaler Abschnitte eine besondere Bedeutung zu (Bechara et al. 2000), da sie wesentlich für die Inhibition von Gedanken und Verhaltensimpulsen sind und am Erkennen des emotionalen Bedeutungsgehaltes von Situationen in Bezug auf Belohnung und Bestrafung beteiligt sind. Daher wundert es nicht, dass Individuen mit Läsionen in diesem Hirnabschnitt psychopathologische Überlappungen mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung (v. a. der mit psychopathischen Zügen) zeigen, und umgekehrt Menschen mit antisozialem Verhalten vermehrt Auffälligkeiten in diesen Regionen aufweisen. Entsprechend zeigte eine kürzlich veröffentlichte Studie, dass Psychopathen sowie Menschen mit umschriebenen orbitofrontalen Läsionen in affektiven Aspekten der „theory of mind“ vergleichbare Ergebnisse aufweisen (Shamay-Tsoory et al. 2009). Des Weiteren finden sich bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung gehäuft Normabweichungen im temporalen Kortex. So wurde in einer Gruppe von 18 Männern mit der Diagnose psychopathische Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu Kontrollen ein 20 % geringeres Volumen des Temporallappens ohne Nachweis frontaler Unterschiede nachgewiesen (Dolan et al. 2002).
Studien zur funktionellen Bildgebung
In einer ersten funktionellen Studie auf der Basis der Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) wurden als psychopathisch diagnostizierte Männer bei der lexikalischen Entscheidung zwischen realen negativen und neutralen Worten und sinnlosen Buchstabenkombinationen (sog. „Nonsense-Worte“) mit Hilfe des SPECT untersucht. Die Probanden zeigten dabei einen geringeren frontotemporalen Aktivierungsunterschied zwischen emotionalen und neutralen Worten als Kontrollen (Intrator et al. 1997).
Verbale Stimuli
In einer weiteren Untersuchung mit verbalen Stimuli wurden die Enkodierung und der spätere Abruf emotional neutraler und negativer Worte untersucht. Hierbei handelte es sich bei allen 16 Probanden um inhaftierte Delinquenten, die aufgrund der PCL-R-Skala in 2 Gruppen, solche mit hohen und solche mit niedrigen Psychopathiewerten unterschieden wurden. Im Gruppenvergleich war bei Probanden mit hohen Psychopathiewerten eine geringere Aktivität der Amygdala, des Striatums, des Gyrus cinguli und des Hippokampus bei gleichzeitiger Überaktivität im ventrolateralen präfrontalen Kortex beidseits nachweisbar. Die Unterschiede zeigten sich dabei allerdings sowohl in der emotionalen als auch in der neutralen Bedingung. Bemerkenswert ist, dass auch die Probanden mit hohen Psychopathiewerten grundsätzlich keine Schwierigkeiten hatten, den emotionalen Inhalt der Worte kognitiv zu bestimmen (Kiehl et al. 2001).
Visuelle Stimuli
In einer anderen Gruppe von Studien wurden visuelle Stimuli eingesetzt, die im Unterschied zu verbalen Stimuli offenbar direkter auf das limbische System wirken. Sie konnten herabgesetzte amygdalare Aktivierungen bei Erwachsenen und Kindern mit psychopathischen Zügen bei der Verarbeitung emotionaler Gesichter aufzeigen (zur Übersicht: Blair 2008). In einem aversiven Konditionierungsexperiment mit Gesichtern (KS) und schmerzhaftem Druck (US) fand sich bei psychopathisch diagnostizierten Individuen im Vergleich zu Kontrollen bei der Akquisition geringere orbitofrontale, amygdalare und insuläre Aktivitäten als bei Kontrollen (Birbaumer et al. 2005). Auch war eine verminderte amygdalare Aktivierung bei Menschen mit hohen Psychopathie-Scores feststellbar, wenn kooperatives Verhalten nicht von Belohnung gefolgt war (Rilling et al. 2007). Neben der Amygdala erwies sich die in Entscheidungsparadigmen verminderte Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex bei Psychopathen unterschiedlicher Altersgruppen als reliabler Befund, v. a. wenn Belohnung erwartet wird bzw. eintritt (Blair 2015). Marsh et al. (2008) zeigten eine reduzierte funktionelle Konnektivität zwischen Amygdala und vmPFC bei Kindern mit psychopathischen Tendenzen, wie auch Birbaumer et al. (2005) eine reduzierte vmPFC Aktivität in ihrem Konditionierungsexperiment nachwiesen. Die Ergebnisse sind gut vereinbar mit der Annahme einer verminderten Fähigkeit zur Herstellung von Stimulus-Verstärker-Assoziationen sowie zur Antizipation von Verhaltenskontingenzen (zur Übersicht: Blair 2008). In einem Furchtkonditionierungsparadigma wurden psychopathische Personen aufgefordert, sich auf jene bedrohungsrelevanten Reize zu konzentrieren, die Elektroschocks prädizierten; bei dieser Aufgabenstellung zeigten sie keine verminderte Amygdalaaktivität gegenüber den nicht-psychopathischen Persönlichkeiten. Wenn sie aber aufgefordert wurden, ihre Aufmerksamkeit auf eine alternative Aufgabenlösung zu konzentrieren, so zeigten sie gegenüber der Vergleichsgruppe eine verminderte Amygdalaaktivität. Damit variierte die veränderte Amygdalaaktivität in Abhängigkeit von zielorientierter Aufmerksamkeitsfokussierung, die der bedrohungsrelevanten Information vorausging (Larson et al. 2013). Ein ähnliche Bedeutung der Aufmerksamkeit zeigte sich in einem Paradigma, das emotionale Empathie prüfte (Meffert et al. 2013).
Generierung aggressiver Impulse
In einer PET-Studie wurden mit Fokus auf die Verhaltensregulation die Unterschiede zwischen affektiver (impulsiver) und räuberischer (geplanter) Aggression untersucht: Hierzu wurde eine Gruppe von Affektmördern und eine Gruppe von Raubmördern mit Hilfe des FDG-PET mit Kontrollprobanden verglichen (Raine et al. 1998). Beide Gruppen zeigten gegenüber Normalprobanden einen erhöhten Metabolismus limbischer Strukturen d. h. der Amygdala, des Hippokampus, des Thalamus und auch des Mittelhirns. Unterschiede zwischen den Delikttypen bestanden nur kortikal: Impulsive Mörder zeigten dabei im Vergleich zu Kontrollen einen geringeren Metabolismus des präfrontalen Kortex, während die als kontrolliert angesehenen Raubmörder sich nicht von den Kontrollen unterschieden. Die Autoren leiteten hieraus ab, dass bei vergleichbar erhöhter Aktivität der limbischen Zentren bei beiden Deliktgruppen die generierten aggressiven Impulse nur von den kontrollierten räuberischen Mördern reguliert werden konnten. Bei den Affekttätern soll die Generierung aggressiver Impulse durch das hyperaktive limbische System dagegen nach Meinung der Autoren durch den hypoaktiven präfrontalen Kortex nicht ausreichend inhibiert werden (Raine et al. 1998). Schließlich konnte auch bei Jugendlichen mit dem „Early-onset-Typ“ der Störung des Sozialverhaltens eine gesteigerte Amygdalaaktivität auf emotionale Bilder hin gesichert werden (Herpertz et al. 2007).
Neuropsychologische Studien
Gegenstand neuropsychologischer Untersuchungen bei antisozialen Persönlichkeiten war v. a. das Symptom der Impulsivität, das mit präfrontalen exekutiven Dysfunktionen in Zusammenhang gebracht wird. Hier verweisen Befunde bei antisozialen Adoleszenten und Erwachsenen sowohl auf eine defizitäre Fähigkeit zur Inhibition von Distraktoren, zum flexiblen Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus als auch zur Unterdrückung bestimmter gelernter Antworten zugunsten der Initiierung neuer Lösungswege (White et al. 1994; Raine 2002). So konnten insbesondere herabgesetzte Leistungen bei klassischen Aufgaben der exekutiven Kontrolle festgestellt werden. Schon bei Kindern mit antisozialen Verhaltensweisen, aber auch bei Erwachsenen sind wiederholt Funktionsstörungen beschrieben worden, die die Fähigkeit betreffen, Stimulus-Verstärker-Assoziationen zu bilden und im Falle der Veränderung von Kontingenzen gelernte Stimulus-Antwort-Assoziationen zu verändern, sog. „response reversal tasks“ (Mitchell et al. 2002). Eine solche Fähigkeit setzt voraus, dass die Differenz zwischen erwarteter und tatsächlich eingetretener Belohnung präzise erfasst werden kann (O’Doherty et al. 2003). Für die Frage der Stabilität antisozialen Verhaltens ist bedeutsam, dass der Reifungsprozess des präfrontalen Kortex erst spät, nämlich erst zu Beginn des 3. Lebensjahrzehnts abgeschlossen ist.
Studien zur Physiologie
Neurophysiologische Abweichungen
Ellingson (1954) fand in einer Übersicht von 13 EEG-Studien von Psychopathen EEG-Abnormitäten in 31–58 % der Fälle. Die Abnormitäten bestanden in vermehrtem Auftreten von θ-Aktivität, Foki von 6–8/s- und 14–16/s-Aktivität bilateral oder rechts temporal sowie Slow-Wave-Aktivität im Temporallappen (Hill 1963).
In verschiedenen Studien wurden positive Korrelationen von EEG-Abnormalitäten des Temporallappens und habituellem aggressivem Verhalten beobachtet. Auch bei Anwendung quantitativer Auswertungen des EEG fanden sich positive Korrelationen zwischen hohen Werten auf der Aggressivitätsskala des MMPI und posteriorer temporaler Slow-Wave-Aktivität (Howard 1984).
Autonome Reaktionsfähigkeit
Der psychophysiologische Reaktionsstil von kriminellen Erwachsenen mit psychopathischer antisozialer Persönlichkeitsstörung ist im Weiteren durch eine verminderte autonome Reaktionsfähigkeit gekennzeichnet, die sich z. B. in einer verminderten Herzfrequenzdezeleration, herabgesetzten elektrodermalen Reaktionen sowie in einer Abschwächung des Startle-Reflexes bei der Konfrontation mit emotionalen, aber auch neutralen Stimuli nachweisen lässt (Hare 1978a, b; Raine und Venables 1988; Herpertz et al. 2001a). Eine kürzlich publizierte Langzeitstudie an mehr als 700.000 Männern zeigte auf, dass eine niedrige Ruheherzfrequenz in der späten Adoleszenz mit einem erhöhten Risiko für gewaltsame und nichtgewaltsame Kriminalität im Erwachsenenalter verbunden war (Latvala et al. 2015). Nach der Hypothese von Lang et al. (1997) zeigen „normale“ Personen bei der Konfrontation mit bedrohlichen Reizen im Sinne einer Abwehrkaskade eine Verstärkung der selektiven Aufmerksamkeit mit erhöhter Vigilanz (Herzfrequenzdezeleration und Hautleitwerterhöhung), die von einer Bahnung der Schutz- und Abwehrreflexe (Zunahme des Blinzelreflexes) gefolgt ist. Die verminderte autonome Responsibilität verweist auf eine „pathologische Angstfreiheit“, die dazu führt, dass entsprechende Individuen nicht aus Strafe lernen und mangelndes Vermeidungsverhalten gegenüber Gefahren oder Sanktionen zeigen.
In eigenen Untersuchungen konnten wir beobachten, dass bereits 8- bis 12-jährige Kinder mit dissozialen Störungen eine herabgesetzte autonome Responsibilität zeigen, die sich als Reaktion auf unspezifische Umweltereignisse, aber auch auf emotionale Stimuli äußert (Herpertz et al. 2001a, 2005). Interessanterweise ließ sich die Veränderung der Responsibilität nicht bei Kindern nachweisen, die ausschließlich an einer hyperaktiven Störung litten, wohl aber bei Kindern mit kombinierter hyperaktiver Störung und Störung des Sozialverhaltens (Herpertz et al. 2005). Daneben zeichnen sich Kinder mit Störung des Sozialverhaltens durch eine geringe Ruheherzfrequenz im Sinne eines herabgesetzten autonomen Arousals aus (Scarpa und Raine 2004). Neben Risikofaktoren sind auch protektive psychophysiologische Parameter bekannt. Eine erhöhte autonome Reagibilität scheint vor der Ausbildung antisozialen Verhaltens zu schützen. So konnten kriminelle Jugendliche, die als Erwachsene kein kriminelles Verhalten mehr zeigten, von Jugendlichen mit persistierendem dissozialen Verhalten u. a. anhand vermehrter Spontanfluktuationen des Hautleitwertes und einer höheren Herzfrequenz in Ruhe unterschieden werden (Raine et al. 1995). Umgekehrt erwies sich eine reduzierte elektrodermale Furchtkonditionierung im Alter von 3 Jahren als Positivprädiktor für aggressives Verhalten im 8. (Gao et al. 2009) und 23. Lebensjahr (Gao et al. 2010).
Studien zur Biochemie
5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im Liquor
In 14 Studien wurde eine inverse Beziehung von 5-HIAA im Liquor und Aggressivität, Feindseligkeit und delinquentem Verhalten festgestellt (Virkkunen et al. 1994). Eine hypoglykämische Tendenz und erniedrigte 24-h-Kortisolwerte wurden bei impulsiven Delinquenten gefunden und eine Verbindung zwischen Hypoglykämie, erniedrigter 5-HT-Aktivität und aggressivem bzw. impulsivem Verhalten postuliert. Des Weiteren finden sich erniedrigte Kortisolspiegel auch bei Kindern mit Störung des Sozialverhaltens (van Goozen et al. 2000).
Monoaminoxidase-(MAO-)Aktivität und Paroxetinbindung der Thrombozyten
Die MAO-Aktivität der Thrombozyten hat eine, wenn auch schwache, Assoziation mit 5-HIAA im Liquor und soll eine negative Korrelation mit Persönlichkeitszügen wie Sensation Seeking und Impulsivität aufweisen (Schalling et al. 1987). In einer Studie von Coccaro et al. (1996) über Patienten mit verschiedenen Persönlichkeitsstörungen und impulsiv-aggressivem Verhalten wurde eine erniedrigte Anzahl von 5-HT-Bindungsstellen für Paroxetin im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen ermittelt.
Prolaktinresponse auf Fenfluramingabe
Es wurde eine inverse Beziehung zwischen der Prolaktinresponse auf Fenfluramin und Persönlichkeitsstörungen, die mit Impulsivität und Aggressivität einhergehen, gefunden (Coccaro et al. 1989).
Testosteron
Es gibt eine überzeugende neurobiologische Datenbasis für die Annahme eines Zusammenhangs zwischen Testosteron und Dominanzstreben einerseits (Giammanco et al. 2005) sowie Testosteron und verringerter Ängstlichkeit andererseits (van Honk et al. 2005), der sich schon im Kindesalter darstellt. Möglichweise erhöht Testosteron die Aufmerksamkeit für bedrohliche Reize und ermöglicht die frühzeitige Bereitstellung von aggressivem Verteidigungverhalten. Zudem gibt es einige Hinweise für eine Beziehung zwischen Testosteron und Kortisol bei der Entstehung von Aggressivität, wobei diese Beziehung mit dem Geschlecht und Persönlichkeitsmerkmalen variiert (Rosell und Siever 2015).
Studien zu psychosozialen Risikofaktoren
  • Antisoziales Verhalten des Vaters (Robins 1966), körperlicher Missbrauch in der Kindheit sowie Alkoholabhängigkeit der Eltern (Pollock et al. 1990) waren Prädiktoren für Jugendliche, die später die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeit erhielten.
  • Die Familienstruktur der Kinder, die später eine antisoziale Persönlichkeit entwickeln, ist gekennzeichnet durch Mangel an Disziplin und Aufsicht der Eltern, Trennung oder Verlust eines Elternteils (Robins 1966).
  • Die Prävalenz der antisozialen Persönlichkeitsstörung ist am häufigsten bei männlichen Jugendlichen, die aus unteren sozialen Schichten stammen (Kessler et al. 1994).
Zwei Domänen negativer Kindheitserfahrungen sind bezüglich ihres Risikos für eine antisoziale Entwicklung zu differenzieren: Zum einen aversive Familienerfahrungen wie Abwesenheit eines Elternteils, Scheidung, Missbrauch und fehlende elterliche Verantwortlichkeit (Rutter 1971; Dutton und Hart 1992), zum anderen Einflüsse von Schule und Peergroup (Rutter 1997). Eine Metaanalyse von Längsschnittdaten ergab als bedeutsamste Prädiktoren die elterliche Zurückweisung, die mangelnde Obhut sowie eine geringe emotionale Involvierung der Eltern (Stouthamer-Loeber und Loeber 1986). Eine der ersten Studien zu spezifischen Kindheitserlebnissen von Psychopathen verwies auf elterliche Antipathie, Gleichgültigkeit und Vernachlässigung sowie negative soziale und Schulerfahrungen als die wichtigsten Gefährdungsfaktoren (Marshall und Cooke 1999). Inzwischen wird vermehrt Augenmerk auch auf protektive Faktoren gegenüber einer antisozialen Entwicklung gelegt. Es konnte gezeigt werden, dass auch in einem psychosozial hoch belasteten Umfeld eine gute Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder wichtigen Erwachsenen protektiv ist. Weitere protektive Faktoren sind ein hoher IQ, weibliches Geschlecht, gute Beziehungsfähigkeit, gutes Arbeitsverhalten in der Schule und eine hohe Kompetenz in nichtschulischen Bereichen.
Fazit
Die dargestellten Befunde aus struktureller und funktioneller Bildgebung, aber auch aus neuropsychologischen Studien verweisen auf eine Störung präfronto-limbischer Regelkreise bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung, die die Fähigkeit beeinträchtigen, auf eigenes negatives Verhalten mit Gefühlen von Bedauern und/oder Schuld zu reagieren und aus Erfahrungen von Bestrafung und ausbleibender Belohnung entsprechende Verhaltenskonsequenzen für zukünftige Entscheidungssituationen zu ziehen. Interessanterweise kann die Aufmerksamkeitsfokussierung auf emotionsrelevante Reize limbische Reaktionen hervorrufen, die ohne entsprechende Instruktion ausbleiben. Die Störung könnte schon die Bildung von Stimulus-Kontingenzen-Assoziationen betreffen, in Entscheidungssituationen stehen zudem keine autonomen Verhaltensantworten zur Verfügung, die auf automatisiertem Wege drohende Gefahr bzw. Bestrafung signalisieren. Diese Schlussfolgerungen bedürfen der weiteren empirisch-experimentellen Überprüfung.

Ängstlich/vermeidende Persönlichkeitsstörung

Empirische Studien zur ängstlichen Persönlichkeitsstörung sind insgesamt rar. Die Interpretation von solchen Studien ist dadurch erschwert, dass Persönlichkeitszug und Symptom nur schwer voneinander trennbar sind. Es werden deshalb auch Studien berichtet, die biologische Korrelate bei Menschen mit hoher Ängstlichkeit als Persönlichkeitsmerkmal berichteten.
Studien zur Genetik
Reich (1989) führte bis jetzt die einzige Familienstudie mit einem Fragebogen zur Erfassung der DSM-III-R-Persönlichkeitsstörungen durch. Dabei wurden keine erhöhten Prävalenzraten der ängstlichen Persönlichkeitsstörung bei Verwandten 1. Grades im Vergleich zu Probanden mit anderen Persönlichkeitsstörungen gefunden. Allerdings zeigten sich signifikant höhere Prävalenzraten gegenüber Verwandten 1. Grades von Normalpersonen. Nach Millon (1996) fallen hochirritierbare, ängstliche Säuglinge im weiteren Verlauf als sozial scheu und zurückgezogen auf.
Studien zur funktionellen Bildgebung
Bei Individuen mit hoher Ängstlichkeit wurde eine erhöhte Aktivität der basolateralen Amygdala auf ängstliche Gesichter berichtet, die aufgrund ihrer subliminalen Präsentationszeit nicht bewusst wahrgenommen werden konnten (Etkin et al. 2004). Demgegenüber unterschied sich die Amygdalaaktivität in dorsalen Arealen gegenüber bewusst wahrgenommen ängstlichen Gesichtern bei Menschen mit hoher Ängstlichkeit nicht von denen mit niedriger. Des Weiteren ist eine erhöhte Amygdalaaktivität bei Sozialphobikern auf negative Gesichter bekannt (Birbaumer et al. 1998; Phan et al. 2006) und damit einer Patientengruppe, die eine deutliche diagnostische Überlappung mit der ängstlich/vermeidenden Persönlichkeitsstörung zeigt. Schließlich berichteten Bishop et al. (2007) eine erniedrigte Aktivierung von präfrontalen Regionen der „Top-down-Kontrolle“ über die Amygdala auf ängstliche Gesichter hin.
Im emotionalen Modulationsparadigma des Startle-Reflexes zeigen ängstliche Individuen höhere Antwortamplituden als Normalprobanden sowohl bei der Imagination furchtauslösender Situationen als auch bei aversiven Bildmotiven (Cook et al. 1992). Daneben wurde eine ausgeprägte elektrodermale Reagibilität bei ängstlichen Persönlichkeiten beschrieben (Fowles 1988). Die erhöhte autonome Reagibilität wird im Zusammenhang mit verstärkten Stressreaktionen interpretiert, die sich z. B. auch in erhöhten Kortisolspiegeln äußern, wie dies unter Zeitdruck experimentell beobachtet wurde (Schlotz et al. 2006).
Psychosoziale Faktoren
Die Interaktion mit wichtigen (primären) Bezugspersonen trägt zur Entwicklung einer ängstlich/vermeidenden Persönlichkeitsstörung bei. Deshalb ist die Rekonstruktion des sich wiederholenden Musters von interpersonellen Erlebnissen und Erfahrungen der Patienten unentbehrlich, zumal die interpersonellen Reaktionsketten die Persönlichkeitsstörung unterhalten. Zudem steuern Selbstschemata der Patienten die Wahrnehmung und Interpretation von neuen interpersonellen Beziehungen, die Kommunikation und das Verhalten.

Komorbidität

In der psychiatrischen Fachliteratur versteht man unter Komorbidität das Auftreten von mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren psychischen Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall.

Beziehung zwischen psychischer Erkrankung und Persönlichkeitsstörung

Abb. 4 zeigt 5 alternative Modelle der Beziehung zwischen Persönlichkeitsstörung und psychischer Erkrankung.
  • Modell 1 entspricht der Einteilung psychiatrischer Störungen im DSM-5-System.
  • Modell 2 entspricht dem Konzept des „general neurotic syndrome“ (Tyrer et al. 1992). Dieses Konzept sieht keine spezifischen Persönlichkeitszüge/-störungen für die einzelnen klinischen Syndrome vor. Es geht davon aus, dass die verschiedenen klinischen Syndrome, wie etwa Angst, Depression, Zwang, Somatisierung, Sucht und Essstörungen, Ausdruck eines generalisierten neurotischen Syndroms mit wechselnden Erscheinungsbildern sind.
  • Modell 3 entspricht der Klassifikation psychiatrischer Störungen der WHO von ICD-7 bis ICD-10.
  • Modell 4 entspricht dem psychoanalytischen Konzept psychischer Erkrankungen (Kernberg 1984).
  • Modell 5 schließlich stellt das eigentliche Konzept der Komorbidität dar, nämlich eine Trennung zwischen Persönlichkeitsstörung und psychiatrischer Störung mit einem allerdings großen Bereich der Überschneidung.
Alle 5 Modelle sind nicht ausreichend empirisch überprüft.

Keine Spezifität der Komorbidität

Eindrucksvoll erscheint das Bild der Komorbidität von 295 Patienten einer psychiatrischen Ambulanz, bei denen nach DSM-III die wesentlichen Achse-I- und Achse-II-Störungen mittels strukturierter Interviews erfasst wurden (Alnaes und Torgerson 1988a, b; Tab. 3). Es zeigt sich hier eine nahezu völlig fehlende Spezifität der Komorbidität für alle Persönlichkeitsstörungen (s. auch Tyrer et al. 1997).
Tab. 3
Verhältnis zwischen beobachteter und erwarteter Häufigkeit von DSM-III-Achse-II- und -Achse-I-Diagnosen ohne Ausschlusskriterien bei einem Sample von 289 ambulanten psychiatrischen Patienten
Achse-I-Störung
Vermeidende PS
Abhängige PS
Anankastische PS
Borderline-PS
Histrionische PS
Passiv-aggressive PS
Schizotypische PS
Paranoide PS
Narzisstische PS
Schizoide PS
Andere Achse-II-Störung
Major-Depression
1,1
1,1
1,0
1,0
1,1
1,1
1,0
1,6
0,4
0,6
1,0
Dysthymie
1,3c
1,2
0,5
1,2
0,7
1,3
1,9a
1,5
1,3
1,9
1,1a
1,2
1,1
0,6
0,9
0,7
0,8
1,6
0,7
1,0
1,0
Zyklothymie
1,3a
1,2
1,0
2,3c
2,3c
2,0b
0,3
2,1a
1,1a
1,5c
1,6c
1,0
1,8a
1,0
1,4
2,2a
2,0
0,9
1,2
1,1a
Substanzmissbrauch
1,2
1,1
0,9
1,8a
1,4
1,8
1,2
0,5
2,2
3,1
1,1
Zwangsstörung
1,2
1,0
1,7a
2,1b
1,7
1,7
2,7b
0,7
2,2
1,1
Anpassungsstörung
0,6b
0,8
0,7
0,5
0,5
0,7
0,8a
Agoraphobie ohne Panikstörung
1,5b
1,2
1,3
0,9
0,6
1,3
2,7
3,4a
1,1
Einfache Phobie
1,0
1,0
1,3
1,8
1,9
0,7
1,7
0,9
2,5
1,1
Bipolare Störung
0,5b
1,0
1,6
1,9
0,5
1,6
1,1
3,1
1,0
0,9
0,6
0,7
1,4
1,6
0,7
2,2
0,4
1,5
4,1
1,0
Somatoforme Störung
0,8
0,9
1,1
1,4
1,5
0,8
Andere Achse-I-Störung
1,0
1,0
1,0
1,0
1,1
ap < 0,05; bp < 0,01; cp < 0,001

Komorbidität und Prognose

Wenn jedoch die Komorbidität von klinischen Syndromen wie Depression, Angst, Zwang, Sucht, Essstörungen und Somatisierungsstörungen mit Persönlichkeitsstörungen in Bezug auf den Behandlungsausgang betrachtet wird, so zeigen die meisten Therapiestudien einen schlechteren Verlauf und Ausgang der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gegenüber den Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen (Reich und Vasile 1993). Alnaes und Torgersen (1997) konnten sogar zeigen, dass Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen die Entwicklung von Rückfällen einer Major Depression besser vorhersagen als Komorbidität mit anderen klinischen Syndromen (Achse-I-Störungen nach DSM-III). Depression und Persönlichkeitsstörungen kombiniert weisen einen schlechteren Ausgang auf als die Diagnose einer Depression allein (Newton-Howes et al. 2006).

Klinik und Differenzialdiagnose

Paranoide Persönlichkeitsstörung

Obwohl bei der paranoiden Persönlichkeitsstörung Prävalenzen von 0,5–2,5 % angegeben werden (Loranger et al. 1994), sehen wir diese Patienten kaum im stationären Rahmen. Aufgrund ihres Argwohns anderen Menschen gegenüber und des ausgeprägten Misstrauens suchen sie nur selten ärztliche Hilfe auf. Im klinischen Eindruck und in der Kontaktaufnahme wirken sie angespannt, verschlossen und geben wenig offen über inneres Erleben Auskunft. Der vorherrschende Affekt ist das Misstrauen, das sich sowohl auf harmlose Bemerkungen, aber auch auf überzeugte Zweifel an der Loyalität und Glaubwürdigkeit des Gegenübers bezieht. Sie leben zurückgezogen und gehen selten enge Beziehungen ein. Am Arbeitsplatz und im Umgang mit anderen entstehen wegen ihres streitbaren, kontrollierenden Verhaltens oft Konflikte. Ihre kritisierende und anklagende Haltung verstärkt noch den Rückzug der Mitmenschen und somit die Isolation der Betroffenen. Hervorzuheben ist eine hohe Empfindsamkeit gegenüber Kränkungen und Zurücksetzungen, die zu einer fehlerhaften Einschätzung der realen Gegebenheiten und nachfolgend zu einem beharrlichen Einfordern eigener Rechte führen kann.
Differenzialdiagnostik
In erster Linie muss die paranoide Persönlichkeitsstörung von der wahnhaften Störung mit Verfolgungswahn abgegrenzt werden, bei der die paranoiden Vorstellungen uneinfühlbar und meist umschrieben auf ein Thema bezogen auftreten. Menschen mit paranoider Persönlichkeitsstörung fühlen sich hingegen in vielen Lebensbereichen ungerecht behandelt. Aufgrund der weitreichenden Überlappung der Kriterien ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu bzw. das komorbide Vorliegen der narzisstischen Persönlichkeitsstörung mitunter schwierig. Beim Narzissten führen ein Gefühl von Großartigkeit und das Bewusstsein, etwas Besonderes zu sein, das er nach außen selbstbewusst vertritt, während der Paranoide misstrauisch ist und seine Umgebung als feindselig wahrnimmt. Ein paranoides Syndrom bei einer organischen Psychose, v. a. ein (pathologischer) Rausch, eine Intoxikation mit Amphetaminen oder Halluzinogenen oder ein Delir, wird selten differenzialdiagnostisch zu erwägen sein.
ICD-10-Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung (F60.0)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen.
1.
Übertriebene Empfindlichkeit bei Rückschlägen und Zurücksetzungen
 
2.
Neigung, dauerhaft Groll zu hegen, d. h. Beleidigungen, Verletzungen oder Missachtungen werden nicht vergeben
 
3.
Misstrauen und eine anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missgedeutet werden
 
4.
Streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten
 
5.
Häufiges ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- oder Sexualpartners
 
6.
Ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit
 
7.
Häufige Beschäftigung mit unbegründeten Gedanken an „Verschwörungen“ als Erklärungen für Ereignisse in der näheren Umgebung des Patienten oder der Welt im Allgemeinen
 
 
Beispiel
Ein 50-jähriger Mann sucht wegen zunehmender Schlafstörungen und somatischer Beschwerden die psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung auf. Er berichtet über eine erfolgreiche Karriere in einem Versicherungsunternehmen, bei dem er mittlerweile eine führende Position bekleide. Trotz seines beruflichen Erfolges habe er sich über die Fortschritte nie richtig freuen können. Er habe immer das Gefühl, die Kollegen würden ihm seine berufliche Position neiden. Er reagiere übersensibel auf Nachfragen oder Kritik, fühle sich dann regelrecht hintergangen und getäuscht. Er sei zunehmend der Überzeugung gewesen, dass man ihm den Posten streitig machen wolle und habe in den zwischenmenschlichen Kontakten mit seinen Kollegen zahlreiche Anzeichen bemerkt, die auf diese Tatsache hindeuteten. Gleichzeitig haben sich auch Probleme in der Partnerschaftsbeziehung entwickelt, da er neuerdings seine Ehefrau, die immer schon ein lebenslustiger und geselliger Mensch gewesen sei, der Untreue bezichtigt und von ihr verlangt habe, weniger mit anderen zu unternehmen. Eigentlich wisse er, dass seine Ehefrau zu ihm stehe, habe aber in den letzten Wochen bemerkt, dass er zunehmend an ihrer Loyalität zweifle.

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Da schizoide Persönlichkeiten selten psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe suchen, ist ihre Prävalenz in klinischen Populationen gering und wird mit 1,8 % unter ambulanten und stationären psychiatrischen Patienten (Loranger et al. 1994), bei 0,5–1,5 % in der Allgemeinbevölkerung (Kalus et al. 1993) angegeben. Menschen mit schizoiden Persönlichkeitszügen wirken sonderlingshaft, gleichgültig und distanziert im zwischenmenschlichen Kontakt und zeigen eine eingeschränkte emotionale Erlebnis- und Ausdrucksfähigkeit. Der Affekt ist kühl, es gelingt ihnen nicht, im Kontakt mit anderen Menschen warme Gefühle zu empfinden und mitzuteilen. Ihre Genussfähigkeit ist deutlich eingeschränkt, sie beschreiben sich als „Kopfmenschen“. Sie leben zurückgezogen und haben nur wenige Sozialkontakte und meist keine echten Bindungen. Bei deutlicher Ausprägung ist die Isolation nicht mit Leidensdruck verbunden, vielmehr sind sie typische Einzelgänger und können zwischenmenschlichen Beziehungen wenig Positives abgewinnen. Bei Hilfe suchenden Patienten sind schizoide Persönlichkeitszüge oft nur milde ausgeprägt, sodass sie sich trotz ihrer eingeschränkten Bindungsfähigkeit eine Beziehung wünschen und vergebliche Partnerschaftssuche oder gescheiterte Beziehungen zu depressiven Verstimmungen führen.
Die wichtigste Differenzialdiagnose besteht hier in der Abgrenzung von milden Formen des Autismus wie der Asperger-Störung. Beiden Störungen gemeinsam ist die soziale Isolation, bei der Asperger-Störung zeigen sich darüber hinaus repetitive Verhaltensmuster und eine Einengung auf Spezialinteressen.
ICD-10-Kriterien der schizoiden Persönlichkeitsstörung (F60.1)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Wenn überhaupt, dann bereiten nur wenige Tätigkeiten Freude
 
2.
Emotionale Kühle, Distanziertheit oder abgeflachter Aspekt
 
3.
Reduzierte Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle für andere oder Ärger auszudrücken
 
4.
Erscheint gleichgültig gegenüber Lob oder Kritik von anderen
 
5.
Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einem anderen Menschen (unter Berücksichtigung des Alters)
 
6.
Fast immer Bevorzugung von Aktivitäten, die alleine durchzuführen sind
 
7.
Übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasien und Introvertiertheit
 
8.
Hat keine oder wünscht keine engen Freunde oder vertrauensvollen Beziehungen (oder höchstens eine)
 
9.
Deutlich mangelhaftes Gespür für geltende soziale Normen und Konventionen; wenn sie nicht befolgt werden, geschieht das unabsichtlich
 
 
Beispiel
In die Behandlung kommt ein 22-jähriger Informatikstudent, der im Erstkontakt distanziert und kühl wirkt. Er berichtet wortkarg und knapp von seinen bisherigen Erfahrungen und gibt an, als Schüler auf dem Gymnasium sehr gute Noten gehabt zu haben. Er habe allerdings keine Freunde gehabt und sei ein Einzelgänger gewesen. In der Schulzeit habe er sich nie einsam gefühlt, da er stolz gewesen sei auf seine guten Noten. Auch im Studium habe er kaum Kontakt zu seinen Kommilitonen gehabt, diese nur während der Vorlesungen und Prüfungen gesehen. Er habe noch nie eine Partnerschaftsbeziehung gehabt, wünsche dies auch nicht. Seit 3 Monaten absolviere er ein Praktikum in einem Betrieb. Hier sei er gezwungen, im Team zu arbeiten und sich mit anderen Menschen auseinanderzusetzen. Er bemerke nun zusehends Schwierigkeiten, mit anderen Menschen umzugehen. So haben sich die Kollegen, nachdem sie ihn freundlich aufgenommen hätten, zunehmend von ihm zurückgezogen. Er sei mutlos und unzufrieden, befürchte, das Praktikum nicht erfolgreich abzuschließen und dann sein Berufsziel, Informatiker zu werden, nicht zu erreichen.

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Die dissoziale Persönlichkeitsstörung ist nicht selten. Für Männer werden Prävalenzen zwischen 3 % und 7 % angegeben, für Frauen zwischen 1 % und 2 % (Robins et al. 1991). Epidemiologische und Entwicklungsstudien zeigen, dass die aggressive Form antisozialen Verhaltens bereits im Alter von 3 Jahren beginnt und, besonders bei Jungen, ein höchst stabiles Verhaltensmuster darstellt (Cummings et al. 1989). Deshalb stellen Kinder und Jugendliche mit Störung des Sozialverhaltens eine Risikogruppe für die Entwicklung einer dissozialen Persönlichkeitsstörung dar.
Die dissoziale Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch ein tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer und eine Diskrepanz zwischen delinquenten Verhaltensstilen und den allgemeingültigen sozialen Regeln und Normen. Diese Menschen geraten aufgrund ihrer Tendenz zur Aggressivität und Gewalttätigkeit häufig mit dem Gesetz in Konflikt. Sie sind schnell reizbar, impulsiv und unfähig, sich in die Gefühle anderer Menschen hineinzuversetzen. Ihr Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen ist ausbeuterisch und parasitär. Menschen mit einem dissozialen Persönlichkeitsstil empfinden keine echte Reue und sind nicht fähig, eigene Fehler einzugestehen. Sie tendieren zur Externalisierung. Der Denkstil ist gegenwartsorientiert und auf die konkrete Handlung ausgerichtet. Typische unflexible Kognitionen (Beck und Freeman 1999) lauten: „Ich muss angreifen, sonst werde ich zum Opfer. Andere Menschen sind Dummköpfe. Nimm Dir, was Dir zusteht.“
Die Konzeptualisierung der dissozialen Persönlichkeitsstörung unterscheidet sich in den gängigen Klassifikationssystemen. Das DSM-IV benennt die antisoziale PS, während die ICD-10 die dissoziale Persönlichkeitsstörung beschreibt. In der ICD-10 werden neben problematischen Verhaltensweisen auch relevante Persönlichkeitseigenschaften benannt.
ICD-10-Kriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung (F60.2)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 3 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer
 
2.
Deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen
 
3.
Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen, obwohl keine Schwierigkeit besteht, sie einzugehen
 
4.
Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, einschließlich gewalttätiges Verhalten
 
5.
Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung, insbesondere Bestrafung, zu lernen
 
6.
Deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierungen anzubieten für das Verhalten, durch welches die Betreffenden in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten sind
 
 
Daneben ist auch das Psychopathy-Konzept von Hare (1970, 1991) bedeutsam, das einen bestimmten, im Lebensverlauf stabilen Subtyp der dissozialen Persönlichkeitsstörung beschreibt, der durch problematische Persönlichkeitsmerkmale wie Impulsivität, geringe Introspektion und Selbstkritik, Empathiemangel, Gefühlskälte, Egozentrizität, überhöhtem Anspruch oder paradoxer Anpassungserwartung gekennzeichnet ist und für die ein hohes Rückfallrisiko besteht (Kap. Aggression und Gewalt, Kap. Forensische Psychiatrie). Häufig werden 2 Subfaktoren unterschieden: 1. Gefühllose, hartherzige Züge und 2. Impulsiv-antisoziale Züge. Psychopathische Persönlichkeitszüge können auch bei Menschen ohne kriminellem Verhalten vorkommen, wie dies im Konzept des erfolgreichen Psychopathen dargestellt wird (Gao und Raine 2010).
Differenzialdiagnostik
Hier ist ein rein dissoziales Verhalten abzugrenzen, das ausschließlich im Rahmen einer psychotischen Erkrankung oder einer Manie auftritt. Überschneidungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen betreffen v. a. die narzisstische Persönlichkeitsstörung, bei der weniger Aggressivität, Impulsivität und delinquentes Verhalten vorliegen.
Beispiel
Ein 35-jähriger Mann wird nach einer Vergewaltigung in den psychiatrischen Maßregelvollzug eingewiesen. Bisher hatte er 10 Jahre seines Lebens in Haft verbracht. Schon im Kindergarten fiel er durch Erregungszustände und häufiges Schlagen anderer Kinder auf. Die alleinerziehende Mutter war mit der Erziehung zwar völlig überfordert, lehnte aber eine vom Jugendamt empfohlene Unterbringung in einer Pflegefamilie ab. In der Grundschulzeit kam es zu regelhaften Prügeleien und ersten Diebstählen. Er blieb häufig vom Unterricht fern, musste mehrfach Klassen wiederholen. Integriert in eine problematische delinquente Peergroup begann er schon mit 10 Jahren Alkohol zu trinken und ab dem 12. Lebensjahr wechselnde Drogen einzunehmen. Im Alter von 15 Jahren begann er eine einschlägige kriminelle Karriere mit sexueller Nötigung, Körperverletzung und Drogendelikten. Auch eine Heimunterbringung erbrachte keine Besserung des Verhaltens. Er lief mehrfach aus der Einrichtung weg. Mit 16 Jahren erfolgte die erste Verurteilung und Unterbringung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie unter der Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung mit Störung des Sozialverhaltens. Mit 17 Jahren nach mehreren Einbruchsdelikten und Vergewaltigungen erfolgte die erste Verurteilung mit Haftunterbringung im Jugendstrafvollzug für 2 Jahre. Seitdem kam es zu 6 Verurteilungen wegen Körperverletzung, Vergewaltigung und Raubes. Im Kontakt imponierte er überzogen selbstbewusst und impulsiv, überzeugt von den eigenen Fähigkeiten, wenig empathisch mit deutlicher Externalisierungstendenz. Im zwischenmenschlichen Verhalten fiel ein ausbeuterischer auf Dominanz ausgerichteter Beziehungsstil auf.

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung zählt mit einer Prävalenz von 1,5–3 % in der Allgemeinbevölkerung zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen und nimmt auch im Bereich der Persönlichkeitsstörungsforschung eine zentrale Rolle ein. Aufgrund der extraversiven Verhaltensweisen dieser Patienten, wie Selbstverletzungen, suizidalen Drohungen sowie einer ausgeprägten Impulsivität und z. T. auch Aggressivität, ist der therapeutische Kontakt oftmals problematisch. Borderline-Patienten führen oft ein chaotisches Leben und befinden sich häufig aufgrund von suizidalen Krisen in stationärer Behandlung, sodass enorme Kosten für das Gesundheitssystem entstehen. Ihr zutiefst negatives Selbstbild, ihre hohe Sensitivität gegenüber sozialer Zurückweisung und die mangelnde Fähigkeit, Nähe in Beziehungen zufriedenstellend zu gestalten, führen zu häufigen zwischenmenschlichen Missverständnissen und Konflikten.
Nachdem die Borderline-Persönlichkeitsstörung früher im Übergangsbereich zwischen Neurosen und Psychosen angesiedelt wurde, gilt sie heutzutage als Persönlichkeitsstörung mit einer Störung der Affektregulation als zentralem Merkmal. Die beiden Klassifikationssysteme überschneiden sich weitgehend in den Kriterien. Das DSM-5 subsumiert die Borderline-Persönlichkeitsstörung unter dem Cluster B, dem impulsiv-launischen Cluster, während die ICD-10 unter dem Oberbegriff der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung einen impulsiven und einen Borderline-Typus beschreibt. Letzterer macht den weitaus größten Anteil der Störung aus, die in klinischen Populationen bei Frauen 3- bis 4-mal häufiger diagnostiziert wird (Paris 2003). Demgegenüber wird bei männlichen Patienten häufiger die impulsive Unterform diagnostiziert.
Die Diagnosestellung einer Borderline-Störung erfolgt – wie im allgemeinen Teil beschrieben – durch ausführliche Anamneseerhebung mit Exploration der Biografie und Herausarbeiten der immer wiederkehrenden Verhaltens-, Gefühls- und Denkmuster im Kontext der individuellen Entwicklung sowie belastender und förderlicher Lebensereignisse unter Hinzuziehung der oben genannten Interviewverfahren. Zur Beurteilung des Schweregrades der Borderline-Symptomatik liegt die von Zanarini entwickelte DSM-basierte Fremdratingskala (ZAN-Scale, Zanarini 2003) vor. Als Selbstbeurteilungsinstrument kann die Borderline-Symptomliste (Bohus et al. 2001), die neben der 90 Items umfassenden Version auch in einer Kurzfassung mit 17 Items vorliegt, zum Einsatz kommen. Sie hat sich als sensitiv in der diagnostischen Abgrenzung gegenüber Normalprobanden und gegenüber therapeutisch induzierten Veränderungen der Symptomatik erwiesen (Bohus et al. 2007). Daten zur Spezifität liegen derzeit noch nicht vor.
Diagnosekriterien nach ICD-10
Die Diagnose des impulsiven Typus wird gestellt, wenn zum einen mindestens 3 der Kriterien erfüllt sind und zum anderen das 2. Kriterium vorliegt. Die Diagnose des Borderline-Typus wird gestellt, wenn zum einen mindestens 2 der unter dem impulsiven Typus genannten Kriterien erfüllt sind und sich zum anderen zusätzlich mindestens 1 der Kriterien 6–10 findet:
1.
Deutliche Neigung, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln
 
2.
Wechselnde, instabile Stimmung
 
3.
Die Fähigkeit vorauszuplanen ist gering
 
4.
Ausbrüche intensiven Ärgers können so oft zu gewalttätigem und explosiblem Verhalten führen
 
5.
Gewalttätiges und explosibles Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden
 
6.
Störungen und Unsicherheiten über das Selbstbild, Ziele und die „inneren Präferenzen“ (einschließlich der sexuellen)
 
7.
Chronisches Gefühl innerer Leere
 
8.
Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen
 
9.
Übermäßige Anstrengungen, nicht verlassen zu werden
 
10.
Suiziddrohungen oder selbstschädigende Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen)
 
Beim impulsiven Typus (F60.30) sind die wesentlichen Charakterzüge emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten sind häufig, v. a. bei Kritik durch andere. Beim Borderline-Typus (F60.31) sind einige Kennzeichen emotionaler Instabilität vorhanden, zusätzlich finden sich oft die Kriterien 6–10 erfüllt.
Emotionsregulation
Das klinische Bild ist geprägt von Auffälligkeiten in den Bereichen Affektregulation, Impulsivität, interpersonelles Verhalten, Selbstbild und Kognitionen. Die Emotionsregulationsstörung als zentrales Merkmal der Borderline-Persönlichkeitsstörung stellt sich klinisch wie folgt dar: Die Patienten reagieren bereits auf geringe Auslöser mit heftigen negativen Gefühlen wie Angst, Verzweiflung, Wut, Selbsthass oder Schuldgefühlen. Neben der niedrigen Auslöseschwelle für emotionale Reaktionen und der starken Intensität der Gefühle geht die Rückbildung zu einem ausgeglichenen emotionalen Niveau bei Borderline-Patienten langsamer vonstatten (Linehan 1993). Demzufolge geraten sie in heftige emotionale Zustände, die sie aufgrund des Fehlens angemessener Strategien zum Umgang mit Gefühlen kaum steuern können. Aufgrund einer mangelnden Fähigkeit zur Differenzierung und Kommunikation unterschiedlicher Gefühle befinden sie sich oft in einem „Gefühlschaos“, sie beschreiben ihre Emotionen als derart Raum einnehmend, dass logisches Denken und Handeln behindert wird.
Nach Stiglmayr et al. (2001) erleben sie häufig lang anhaltende Zustände aversiver innerer Anspannung, die durch Selbstverletzungen rasch kupiert werden können. Neben Erinnerungen an traumatisierende Erfahrungen sind häufig auch bestimmte zwischenmenschliche Situationen – wie erlebte oder vermutete Zurückweisungen – (z. B. Kritik oder Konfrontation durch andere) Auslöser für negative Gefühle. BPS-Patienten berichten über Zustände innerer Leere, in denen sie sich „wie abgestorben oder innerlich tot“ empfinden. Im Rahmen dieser Zustände, aber auch ausgelöst durch Wut, Angst oder Verzweiflung, geraten die Patienten in gedankliche Teufelskreise von Selbstverachtung und typischen kognitiven Schemata (wie z. B. „ich bin böse, ich mache alles falsch, ich sollte lieber gar nicht da sein“; Abb. 5). Diese gehen mit intensiven Scham- und Schuldgefühlen einher und können in dissoziative Zustände übergehen, in denen die Patienten sich „wie in Trance“ erleben, in denen die Schmerzempfindung fehlt und nur eine eingeschränkte Wahrnehmung der Außenwelt möglich ist. Darüber hinaus weisen Borderline-Patienten kognitive Verzerrungen in Form des dichotomen Denkens auf, d. h. sie bewerten Ereignisse im Sinne sich gegenseitig ausschließender Kategorien wie „gut oder böse“, „Erfolg oder Misserfolg“ oder „vertrauenswürdig oder hinterlistig“, anstatt sie auf einem Kontinuum einzuordnen. Auch das Schwarz-Weiß-Denken interagiert mit Emotionen und Verhalten. Darüber hinaus kann bei diesen Patienten stressbedingt die Fähigkeit zur Realitätskontrolle eingeschränkt sein, wenn sie nämlich unter emotionaler Belastung zeitweise Stimmen hören. Diese Sinnestäuschungen (oft Stimmen von bedeutsamen Bezugspersonen) sind als Pseudohalluzinationen zu werten und unterscheiden sich meist von solchen mit psychotischem Charakter.
Selbstverletzungen
Selbstschädigende Verhaltensweisen wie Selbstverletzungen oder parasuizidale Handlungen stehen in engem Zusammenhang mit der Affektregulationsstörung. Wenn die Patienten in intensive Emotionen geraten, die sie nicht adäquat differenzieren und benennen können und erschwerend typische kognitive Schemata aktiviert werden, steigt die innere Anspannung rasch an. Aufgrund des ausgeprägten negativen Selbstbildes und der Tendenz zur Selbstverachtung liegt der Gedanke, sich zu verletzen, nahe. Die durch Dissoziation aufgehobene Schmerzempfindung kehrt nach dem Schneiden zurück, die Patienten „spüren sich wieder“, sie fühlen sich kurzzeitig ruhig und entspannt, negative Emotionen nehmen ab. Aus lerntheoretischer Sicht kann man hier von einer negativen Verstärkung sprechen, indem der aversive Zustand der inneren Anspannung durch die Handlung beendet wird. Auf diese Weise wird das dysfunktionale Verhalten aufrechterhalten und automatisiert.
Borderline-Patienten sind zumeist sehr impulsiv, was sich in unterschiedlichen Verhaltensweisen zeigt: Hierzu zählen neben Selbstverletzungen bulimisches Essverhalten, episodischer Drogen- und Alkoholabusus, High-Risk-Verhalten, übermäßiges Geldausgeben, sexuelle Promiskuität und aggressive Durchbrüche.
Beziehungsgestaltung
Ihre hohe Impulsivität und die Tendenz, unüberlegt und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln, erschweren stabile zwischenmenschliche Beziehungen. Einer ausgeprägten Sehnsucht nach engen symbiotischen Beziehungen steht die Schwierigkeit entgegen, Nähe aushalten zu können. Das Empfinden von Geborgenheit löst bei Borderline-Patienten oft widersprüchliche Gefühle aus wie Angst, Schuld oder Scham neben dem Wunsch nach engem Kontakt. In für die Bezugspersonen oft nicht nachvollziehbarer Art und Weise beenden die Patienten dann die Beziehung abrupt oder inszenieren einen Konflikt, der zum Streit führt. Sie tendieren zu rasch wechselnder Idealisierung und Entwertung anderer Menschen, was die instabile Beziehungsgestaltung noch zusätzlich verstärkt. Borderline-Patienten zeigen aber auch anklammerndes, einengend kontrollierendes Verhalten im Zusammenhang mit starken Ängsten, verlassen zu werden, was ebenfalls nicht dazu geeignet ist, Beziehungen aufrechtzuerhalten. Außerdem mangelt es ihnen an der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme bzw. „theory of mind“ (Jeung und Herpertz 2014).
Darüber hinaus weisen sie eine ausgeprägte Unsicherheit bezüglich der eigenen Identität auf. Neben rasch wechselnden persönlichen Zielen und Schwierigkeiten bei der Wahrnehmung eigener Bedürfnisse schließen sie sich unterschiedlichen Bezugsgruppen an und wechseln häufig die Ausbildungen. Vor allem können sie sich gegenüber den Gefühlen anderer schwer abgrenzen (Jeung und Herpertz 2014). Das Selbstwertgefühl ist gering ausgeprägt und wechselt rasch in Abhängigkeit vom Urteil wichtiger Bezugspersonen. Im Kontext typischer Grundannahmen über sich selbst empfinden sich Individuen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung als schlecht, wertlos und nicht liebenswert. Sozialer Rückzug verbunden mit der Vermeidung enger zwischenmenschlicher Beziehungen und die misstrauische übervorsichtige Grundhaltung anderen Menschen gegenüber dienen als Überlebensstrategien in einer als gefährlich empfundenen Welt.
Differenzialdiagnostik
Eine wichtige Differenzialdiagnose betrifft die posttraumatische Belastungsstörung, die aber bei Borderline-Patienten häufig auch komorbid vorliegt. Das unterscheidende Kriterium ist der zeitliche Zusammenhang des Auftretens der Symptome mit einem belastenden Ereignis außergewöhnlicher Bedrohung bei zuvor weitgehend unauffälliger Anamnese. Zahlreiche Überlappungen betreffen andere Persönlichkeitsstörungen wie die histrionische, die narzisstische und bei männlichen Borderline-Patienten vom impulsiven Typus auch die antisoziale Persönlichkeitsstörung. Nicht selten finden sich dependente und selbstunsichere Persönlichkeitszüge. Weiterhin empfiehlt es sich, v. a. bei sehr impulsiven Patienten, das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung auszuschließen, die nicht selten komorbide vorliegt.
Beispiel
Eine 25-jährige Patientin kommt zur stationären Psychotherapie und berichtet über seit der Jugend bestehendes selbstverletzendes Verhalten durch Schneiden an den Unterarmen und Verbrennen. Dies führe sie in Situationen hoher Anspannung durch, in denen sie sich wie in Trance erlebe und die Wahrnehmung der Umgebung eingeschränkt sei. Das Ritzen ziehe eine Reduktion der inneren Anspannung nach sich, sie sei dann wieder klar. Nachfolgend stellten sich Schuldgefühle ein, v. a. dem Freund gegenüber, der in großer Sorge um sie sei. Die Beziehung leide unter den häufig auftretenden Streitsituationen, die mit ihren Stimmungsschwankungen zu tun hätten. Sie sei launisch und gerate schnell in Wut, könne lediglich sehr intensive Gefühle wahrnehmen. Weiterhin leide sie sehr darunter, keine echte Nähe in ihrer Beziehung zulassen zu können. Sie halte den Partner auf Distanz, sei auch schon mehrfach fremdgegangen, obwohl sie sich eigentlich eine intakte Partnerschaft und Kinder wünsche. Sie könne an sich selbst nichts Gutes sehen, empfinde sich als wertlos und als schlecht. Schon seit der Kindheit, die geprägt gewesen sei durch Misshandlung und Vernachlässigung, habe sie das Gefühl, an allem schuld zu sein. Deshalb verhalte sie sich unter anderen Menschen sehr zurückhaltend, sei misstrauisch und übervorsichtig.

Histrionische Persönlichkeitsstörung

In der Allgemeinbevölkerung ist die histrionische Persönlichkeitsstörung mit ca. 2 %iger Häufigkeit nicht selten. Diese Menschen sind emotional und spontan, sie tendieren dazu, sich in positive aber auch negative Gefühle dramatisch hineinzusteigern und treten extrovertiert mit anderen Menschen in Kontakt. Das klinische Bild zeigt eine oberflächliche Affektivität, es kommt zu rasch wechselnden, wenig tief gehenden emotionalen Auslenkungen. Die Betroffenen wirken oft rastlos, getrieben von der Befürchtung, nicht wahrgenommen zu werden. In ihrem Verhaltensstil sind sie stets auf ihr Gegenüber bezogen, haben ein Gespür für die Atmosphäre und das in einer Situation Erreichbare, können die Bedürfnisse anderer intuitiv erfassen und sich durch Anpassung oder Manipulation die gewünschte Anerkennung einholen. Trotz ihrer nach außen hin ansteckend offenen Art, die ihnen die Kontaktaufnahme mit anderen Menschen erleichtert, beschreiben sie dennoch Einsamkeitsgefühle und innere Leere auf dem Boden einer tiefgreifenden Selbstwertstörung. Die Versuche, das Minderwertigkeitsgefühl zu reduzieren, sind bei den Geschlechtern unterschiedlich. Während Frauen eher gemäß dem weiblichen Rollenstereotyp kindlich-verführerisches, auch submissives Verhalten zeigen, wirken histrionische Männer machohaft, stark und verführerisch. Beide Geschlechter legen großen Wert auf ihre äußere Erscheinung. Entgegen der landläufigen Vermutung tritt die histrionische Persönlichkeitsstörung nicht häufiger beim weiblichen Geschlecht auf. Bei einer Untersuchung von 797 Probanden in einer Verwandtenstudie von unselektierten psychiatrischen Patienten entsprach der Anteil der Frauen an der histrionischen Persönlichkeitsstörung dem Anteil weiblicher Personen in der Allgemeinbevölkerung (Zimmerman und Coryell 1989).
Histrionische Menschen kommen in die psychiatrische Behandlung, wenn die andauernden Anstrengungen im Werben um Sympathie und Anerkennung nicht mehr greifen und sich eine Depression oder zunehmende Erschöpfung einstellt. Auch das Nachlassen von körperlicher Attraktivität im Alter kann das Selbstwertgefühl histrionisch akzentuierter Menschen derart erschüttern, dass eine Behandlungsbedürftigkeit entsteht. Weitere Gründe für eine Dekompensation sind krisenhafte Beziehungen oder zunehmende Probleme im Umgang mit anderen, was die Patienten oft als „gemobbt werden“ beschreiben (Abb. 6).
Bezüglich der Diagnostik existieren zur histrionischen Persönlichkeitsstörung keine spezifischen Skalen. Die Diagnose wird gestellt über eine ausführliche Anamneseerhebung und Verhaltensbeobachtung in der Interaktion mit anderen Menschen unter Hinzuziehung von Interviews.
Differenzialdiagnostik
Im Vordergrund steht die differenzialdiagnostische Abgrenzung von bzw. die Überlappung mit anderen Persönlichkeitsstörungen: Bei der Borderline-Störung weisen die affektiven Auslenkungen eine stärkere Intensität auf, während histrionische Patienten oberflächlich fluktuierende Emotionen mit intensivem expressivem Verhalten zeigen. Mit der narzisstischen Persönlichkeitsstörung haben sie das Bedürfnis nach Anerkennung und Bewunderung gemeinsam. Eine zwar seltene, aber wesentliche Differenzialdiagnose besteht in der Unterscheidung „pseudohysterischer Zustandsbilder“ im Vorfeld psychotischer Störungen.
ICD-10-Kriterien der histrionischen Persönlichkeitsstörung (F60.4)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder übertriebener Ausdruck von Gefühlen
 
2.
Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände)
 
3.
Oberflächliche, labile Affekte
 
4.
Ständige Suche nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betreffenden im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen
 
5.
Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten
 
6.
Übermäßige Beschäftigung damit, äußerlich attraktiv zu erscheinen
 
 
Beispiel
Ein 30-jähriger Fitnesstrainer wird nachts in die psychiatrische Notaufnahme gebracht, nachdem er seiner Exfreundin mit Suizid gedroht hatte. Er berichtet über eine erstmals in seinem Leben aufgetretene, seit 2 Wochen bestehende depressive Symptomatik mit Stimmungsverlust und mangelndem Antrieb. So kenne er sich nicht, denn eigentlich sei er lebenslustig, oft mit Freunden unterwegs und immer „gut drauf“. Seit Jahren trainiere er regelmäßig im Studio, seine attraktive körperliche Erscheinung sei ihm immer sehr wichtig gewesen. Bislang habe er keine dauerhafte Partnerschaft geführt, sondern mit zahlreichen – meist attraktiven sportlichen Frauen – kurzlebige Beziehungen geführt. Er habe es immer genossen, Erfolg bei den Frauen zu haben, nach einer Feier sei er selten allein nach Hause gegangen. Vor 4 Wochen habe ihn seine letzte Freundin verlassen. Während dieser 2-monatigen Partnerschaft seien ihm die Augen geöffnet worden. Man habe tief gehende Gespräche geführt und er habe erstmals über Kinder und eine gemeinsame Zukunft nachgedacht. Die Trennung habe ihn wie der Blitz aus heiterem Himmel getroffen, er sei extrem verzweifelt und hoffnungslos. Er habe versucht, die Freundin umzustimmen und damit gedroht, sich das Leben zu nehmen, woraufhin sie die Polizei gerufen habe.

Anankastische Persönlichkeitsstörung

In der Gesamtbevölkerung wird eine Prävalenz der zwanghaften Persönlichkeitsstörung von 2 % angegeben. In psychiatrischen Populationen werden Angaben von 3,6 % bis zu 9 % genannt. Menschen mit zwanghaften Persönlichkeitszügen wirken oft schon vom äußeren Erscheinungsbild her ordentlich, korrekt und sind bemüht, keine Fehler zu machen. Einerseits werden sie aufgrund ihrer Genauigkeit und Zuverlässigkeit geschätzt und sind deshalb für berufliche Tätigkeiten, bei denen Selbstdisziplin und Gründlichkeit gefordert wird, gut geeignet. Auf der anderen Seite lassen sie im interpersonellen Umgang eine gewisse Leichtigkeit und Spontaneität vermissen. Aufgrund rigider Einstellungen kann es zu Schwierigkeiten kommen, wenn beruflich oder im privaten Umfeld spontane Entscheidungen, Kreativität und Flexibilität verlangt werden. Sie orientieren sich sehr an Normen und Regeln und verhalten sich moralisch einwandfrei. Geleitet von einem hohen Anspruch an sich selbst und an andere, können sie Aufgaben kaum delegieren und arbeiten am liebsten allein. Das Beharren auf rigiden Einstellungen und eine mangelnde Flexibilität führt zu zwischenmenschlichen Konflikten und zu einer eingeschränkten Genuss- und Erlebnisfähigkeit.
Auslöser für psychische Krisen sind bei diesen Patienten Veränderungen im beruflichen Umfeld oder im privaten Bereich, die eine flexible Anpassung an neue Gegebenheiten fordern.
Differenzialdiagnostik
Hier ist insbesondere die Abgrenzung von der Zwangsstörung mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen zu nennen. Die früheren Theorien eines engen Zusammenhangs beider Störungen im Sinne einer Spektrumserkrankung konnten nicht erhärtet werden. Im Gegenteil treten Zwangsstörungen zwar auch bei zwanghafter Persönlichkeitsstörung auf, aber häufiger bei Menschen mit dependenten und selbstunsicheren Persönlichkeitszügen (Hohagen 1999). Anankastische Persönlichkeitszüge prädisponieren zur Entwicklung einer Angststörung und affektiven Störungen (Devanand et al. 2000). Auch bei Patientinnen mit Anorexie konnten gehäuft zwanghafte Persönlichkeitszüge nachgewiesen werden (Poston et al. 2000).
ICD-10-Kriterien der anankastischen Persönlichkeitsstörung (F60.5)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht
 
2.
Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen
 
3.
Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert
 
4.
Übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit
 
5.
Unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung oder bis zum Verzicht auf Vergnügen und zwischenmenschliche Beziehungen
 
6.
Übertriebene Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen
 
7.
Rigidität und Eigensinn
 
8.
Unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt den eigenen Gewohnheiten unterordnen oder unbegründete Abneigung dagegen, andere etwas machen zu lassen
 
 
Beispiel
Ein 40-jähriger Verwaltungsangestellter kommt wegen seit 6 Monaten bestehenden Schlafstörungen mit Stimmungsverlust und Grübelneigung in die ambulante Psychotherapie. Er gibt an, in seinem Leben eigentlich immer gut klar gekommen zu sein. Er sei ein zuverlässiger und pflichtbewusster Mensch, was ihm die Anerkennung seiner Arbeitskollegen eingebracht habe. Freunde habe er jedoch wenige, da einfach keine Zeit bleibe. In seiner Freizeit widme er sich seinen Hobbys Modelleisenbahn und Joggen. Seine beiden Kinder seien für ihn das Wichtigste, er sei stolz auf sie – auch wegen ihrer guten Leistungen in der Schule. Er führe seit 15 Jahren eine harmonische Beziehung. Vor 1 Jahr habe seine Frau allerdings eine kurze Affäre mit einem anderen Mann gehabt, was ihn nachhaltig verunsichert habe. Seitdem könne er ihr nicht mehr vertrauen und kontrolliere jeden ihrer Schritte, wodurch die Beziehung sehr belastet sei. Sie wünsche sich mehr Freiraum, um ihren individuellen Interessen nachgehen zu können. Er befürchte, dass seine Frau sich von ihm trennen werde, wenn er es nicht schaffe, mit ihrem Bedürfnis nach mehr Unabhängigkeit fertig zu werden.

Ängstlich/vermeidende Persönlichkeitsstörung

Die Prävalenzrate unter psychiatrischen Patienten liegt bei 15 %; hiermit zählt die ängstlich/vermeidende Persönlichkeitsstörung ähnlich wie die Borderline-Persönlichkeitsstörung zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen in klinischen Gruppen, in der Allgemeinbevölkerung kommt sie in 1,0–3 % vor. Im klinischen Bild führen 3 Aspekte, einerseits die Selbstunsicherheit, auf der anderen Seite das ausgeprägte Vermeidungsverhalten sowie Defizite im interpersonellen Umgang. Diese Menschen sind schüchtern, fühlen sich gehemmt und unsicher in vielen zwischenmenschlichen Situationen und isolieren sich aus Angst vor negativer Bewertung, Kritik oder Zurückweisung. Sie haben Schwierigkeiten, in der Öffentlichkeit ihre Meinung zu sagen, stehen nicht gerne im Mittelpunkt und erleben sich selbst als minderwertig. Aufgrund dieser Schwierigkeiten meiden sie den Kontakt zu anderen Menschen, was zu sozialer Isolation und Einsamkeit führt. Auf der kognitiven Ebene weisen sie ein negatives Selbstbild auf, das geprägt ist durch die Überzeugung, sozial unbeholfen und unattraktiv zu sein. Sie erleben sich als minderwertig anderen Menschen gegenüber. Diese stabilen inneren Annahmen oder Schemata (z. B. „Es ist schlimm, abgelehnt oder gedemütigt zu werden.“ „Ich kann unangenehme Gefühle nicht ertragen.“ „Nur wenn ich absolut akzeptiert werde, kann ich in Beziehung treten.“) steuern die Wahrnehmung und Interpretation von zwischenmenschlichen Situationen und beeinflussen das Verhalten und die Kommunikation der Betroffenen (Abb. 7).
Differenzialdiagnostik
Hier ist die Abgrenzung zur dependenten Persönlichkeitsstörung hervorzuheben. Minderwertigkeitsgefühle und Überempfindlichkeit gegenüber Kritik sind den beiden Persönlichkeitsstörungen gemeinsam. Während dependente Menschen das Bedürfnis, umsorgt zu werden, aufweisen, versuchen ängstlich vermeidende Persönlichkeiten eher Zurückweisung und Kritik zu verhindern. Es liegen empirische Untersuchungen vor, die Hinweise darauf geben, die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung als eine besonders schwere Form der generalisierten sozialen Phobie einzuordnen (Reich 2000). Insofern zeigen sich Komorbiditäten beider Störungen von mindestens 25 % (Rettew 2000).
ICD-10-Kriterien der ängstlich (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung (F60.6)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit
 
2.
Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig im Vergleich mit anderen zu sein
 
3.
Übertriebene Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden
 
4.
Persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden
 
5.
Eingeschränkter Lebensstil wegen der Bedürfnisse nach körperlicher Sicherheit
 
6.
Vermeidung beruflicher oder sozialer Aktivitäten, die intensiven zwischenmenschlichen Kontakt bedingen, aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung
 
 
Beispiel
Eine 30-jährige Patientin stellt sich zur ambulanten Psychotherapie vor. Sie wirkt gehemmt und schüchtern, sehr darauf bedacht, alle Fragen korrekt zu beantworten. Sie berichtet eine zunehmende Verschlechterung der Stimmung und beklagt körperliche Beschwerden, wie Druckgefühl in der Magengegend und Unruhe, besonders in sozialen Kontakten. Sie sei traurig darüber, dass sie auf der Arbeit ausgenutzt werde, obwohl sie immer bemüht sei, allen Erwartungen gerecht zu werden. Sie arbeite eher mehr als die anderen, mache Überstunden, um Konflikten aus dem Weg zu gehen und von ihren Kollegen anerkannt zu werden. Dennoch habe sie wenig Kontakt zu den Mitarbeitern und habe bisher auch keine Gehaltserhöhung erhalten, obwohl dies eigentlich schon überfällig sei. Sie habe es noch nicht gewagt, ihren Chef auf die ungleiche Behandlung anzusprechen, da sie befürchte, nicht ernst genommen zu werden. Schon in der Kindheit und Jugend habe sie immer die Klassensprecher oder Führungspersonen bewundert, selber aber nie gerne im Mittelpunkt gestanden. Sie habe schon früh begonnen, intensiv zu lesen und die freie Zeit meistens allein auf ihrem Zimmer verbracht. Sie leide sehr unter ihrer Einsamkeit und möchte versuchen, ihre Schüchternheit abzulegen, um etwas mehr auf andere zugehen zu können.

Dependente Persönlichkeitsstörung

Die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung beträgt 1–2 %, wobei die Prävalenzen in psychiatrischen Patientengruppen abhängig von den unterschiedlichen Studien stark schwanken. Menschen mit einer dependenten oder abhängigen Persönlichkeitsstörung erleben sich als schwach und hilflos. Sie übernehmen wenig Verantwortung für ihr Leben und sind in vielen persönlichen Bereichen auf den Rat und die Unterstützung anderer angewiesen. Vor dem Hintergrund des Insuffizienzerlebens und starker Verlassenheitsängste passen sie sich in Beziehungen an, vermeiden Konflikte und stellen eigene Bedürfnisse zurück. Typische innere Annahmen nach Beck und Freeman (1999) betreffen folgende Punkte: „Ich brauche andere Menschen, um überleben zu können. Ich bin hilflos und allein in einer einsamen Welt.“ Die submissive Beziehungsgestaltung dient dem Aufrechterhalten der Partnerschaft. Dependente Menschen sind oft sehr empathisch und gehen gefühlvoll auf die Bedürfnisse des Partners ein, sodass sie – abhängig von der Persönlichkeit des Partners – durchaus befriedigende und dauerhafte Beziehungen führen können. Andererseits kann aber auch die fehlende Bereitschaft zur Verantwortungsübernahme in Verbindung mit einer demonstrierten Hilflosigkeit und Anklammerungstendenz eine Partnerschaft gefährden. Typischerweise führen Trennungen zu krisenhaften Zuspitzungen mit Depressivität.
ICD-10-Kriterien der dependenten Persönlichkeitsstörung
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
1.
Ermunterung oder Erlaubnis an andere, die meisten wichtigen Entscheidungen für das eigene Leben zu treffen
 
2.
Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht und unverhältnismäßige Nachgiebigkeit gegenüber deren Wünschen
 
3.
Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung selbst angemessener Ansprüche gegenüber Personen, von denen man abhängt
 
4.
Unbehagliches Gefühl oder Hilflosigkeit, wenn die Betroffenen alleine sind, aus übertriebener Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können
 
5.
Häufiges Beschäftigtsein mit der Furcht, verlassen zu werden und auf sich selber angewiesen zu sein
 
6.
Eingeschränkte Fähigkeit, Alltagsentscheidungen zu treffen, ohne zahlreiche Ratschläge und Bestätigungen von anderen
 
 
Differenzialdiagnostik
Zunächst ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Major Depression und bipolaren affektiven Störungen hervorzuheben (Loranger et al. 1996). Insuffizienzerleben sowie anklammernde Verhaltensweisen in Beziehungen können als Symptome einer depressiven Verstimmung vorhanden sein, zeichnen aber auch die dependente Persönlichkeitsstörung aus. Insgesamt ist bei Vorliegen einer relevanten depressiven Verstimmung die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht definitiv zu stellen, hierfür muss eine affektive Ausgeglichenheit erreicht sein, womit sich dann auch abhängig anmutende Persönlichkeitszüge wieder zurückbilden können. Die abhängigen Verhaltensweisen in zwischenmenschlichen Beziehungen können auch bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei der histrionischen und bei der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung vorkommen. Bei der Borderline-Störung besteht der Motivationshintergrund in ausgeprägter Angst vor Verlassenwerden, während histrionisch akzentuierte Menschen aus der Befürchtung, die Anerkennung anderer zu verlieren, die Beziehung offensiv und auf dramatisierende Art und Weise einfordern. Dependente Menschen erscheinen demgegenüber devot und bescheiden. Der selbstunsichere Mensch berichtet auch über Insuffizienzgefühle und Bedürfnisse nach Schutz und Zuneigung, kann sich jedoch nicht vertrauensvoll auf einen anderen Menschen einlassen, sondern vermeidet den Kontakt.
Beispiel
Eine 40-jährige Patientin stellt sich mit einer Erschöpfungssymptomatik beim Hausarzt vor. Sie fühle sich seit mehreren Monaten lustlos, antriebsarm und müde. Hintergrund der Beschwerden sei die langjährige Alkoholabhängigkeit ihres Ehemannes. Sie habe ihn immer gegenüber seinem Arbeitgeber in Schutz genommen und wegen seiner episodischen Trinkphasen für ihn gelogen. In nüchternem Zustand sei ihr Mann eigentlich ganz in Ordnung. Er übernehme in vielen Bereichen wie Kindererziehung und Behördengänge Verantwortung, da sie selber sich in öffentlichen Situationen unsicher und gehemmt fühle. Er sei ihre große Liebe gewesen, sie habe ihn als Hausfrau umsorgt und ihm jeden Wunsch von den Augen abgelesen. Jetzt halte sie das alles nicht mehr aus. Da die Kinder aus dem Haus seien, könne sie sich auch damit nicht mehr ablenken. Sie fühle sich einsam und habe wenig soziale Kontakte bis auf regelmäßige Telefonate mit den Kindern. Sie habe keine eigenen Interessen entwickeln können, da sie ihr Leben der Familie geopfert habe.

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Die narzisstische Persönlichkeit ist mit einer Auftretenswahrscheinlichkeit von ca. 1 % nicht selten. Sie ist gekennzeichnet durch die übertriebene Darstellung eigener Fähigkeiten und die unaufhaltsame Suche nach Erfolg und Bewunderung. Arroganz, Überheblichkeit und Anspruchsdenken kennzeichnen den Umgang mit anderen. Egozentrisch auf eigene Positionen und Bedürfnisse bezogen sind narzisstische Persönlichkeiten wenig empathisch und tendieren zur Manipulation und Ausbeutung der Mitmenschen. Überzeugt von der eigenen Großartigkeit und ihren besonderen Fähigkeiten erwarten sie eine Sonderbehandlung und stellen rasch die Kompetenz des Gegenübers in Frage. Nach außen hin wirken sie oft selbstbewusst, sind aber gleichzeitig empfindsam und kränkbar. Diese blendende, großartige Fassade dient zur Stabilisierung eines zugrunde liegenden höchst brüchigen Selbstwertgefühls. Jüngere Menschen mit dieser Persönlichkeitsstörung weisen häufig Arbeitsstörungen auf, da sie aus Angst vor einem Scheitern an ihren hohen Ansprüchen bei mangelnder Anstrengungsbereitschaft und wenig Durchhaltevermögen Prüfungen hinausschieben und Ausbildungen nicht beenden.
Grund für stationäre Aufnahmen sind der Verlust einer Halt gebenden Beziehung oder schwindender beruflicher Erfolg mit Zusammenbruch des mühsam stabilisierten Selbstwertgefühls. Sie geraten in schwere depressive Verstimmungen, die von erheblicher Suizidalität begleitet sein können.
ICD-10-Forschungskriterien der narzisstischen Persönlichkeitsstörung (F60.8)
A.
Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.
 
B.
Mindestens 5 der folgenden Merkmale müssen vorliegen:
1.
Größengefühl in Bezug auf die eigene Bedeutung (z. B. die Betroffenen übertreiben ihre Leistungen und Talente, erwarten ohne entsprechende Leistungen als bedeutend angesehen zu werden)
 
2.
Beschäftigung mit Fantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht, Scharfsinn, Schönheit oder idealer Liebe
 
3.
Überzeugung, „besonders“ und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen oder solchen mit hohem Status (oder von entsprechenden Institutionen) verstanden zu werden oder mit diesen zusammen sein zu können
 
4.
Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung
 
5.
Anspruchshaltung; unbegründete Erwartung besonders günstiger Behandlung oder automatische Erfüllung der Erwartungen
 
6.
Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen
 
7.
Mangel an Empathie; Ablehnung, Gefühle und Bedürfnisse anderer anzuerkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren
 
8.
Häufiger Neid auf andere oder Überzeugung, andere seien neidisch auf die Betroffenen
 
9.
Arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden
 
 
Differenzialdiagnostik
Wichtige Differenzialdiagnosen betreffen die Einordnung der Größenideen in evtl. vorliegende manische Verfassungen oder Substanzintoxikationen. Überschneidungen liegen im Bereich der Persönlichkeitsstörungen und betreffen die histrionische Persönlichkeitsstörung, bei der auch eine Selbstwertproblematik zugrunde liegt, sowie die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Schwierig ist auch die Abgrenzung zur antisozialen Persönlichkeitsstörung, da im interpersonellen Verhalten fehlende Empathie imponiert.
Beispiel
Eine 30-jährige Juristin wird nach einem Suizidversuch mit Tabletten dem zuständigen psychiatrischen Konsiliarius vorgestellt. Nachdem sie sich erkundigt hatte, ob ihr Gegenüber promoviert sei und in welcher Position er in der Klinik arbeite, berichtet sie, dass es für sie keinerlei Ausweg mehr gebe und das Leben sinnlos sei. Sie arbeite seit 5 Jahren als Angestellte in einer angesehenen Anwaltskanzlei. Sie sei dort sehr erfolgreich und habe sich aufgrund ihrer Fähigkeiten und ihrer Leistungsbereitschaft Chancen auf den Posten des Juniorpartners ausgerechnet. Gestern habe sie erfahren, dass ihr Chef diesen Job einem Kollegen angeboten habe, der ihrer Meinung nach für eine derart herausgehobene Position nicht geeignet sei. Für sie sei eine Welt zusammengebrochen, da sie in den letzten Jahren nur auf dieses Ziel hingearbeitet habe und Freundschaften mehr und mehr vernachlässigt habe. Zurzeit habe sie keine feste Beziehung, was ihr aber eigentlich egal sei. Ihre Partner hätten sich immer nach einiger Zeit von ihr getrennt. Bisher sei keiner dabei gewesen, der ihr ebenbürtig gewesen sei, sodass sie nicht besonders unter den Trennungen gelitten habe. Das Studium habe sie in Rekordzeit mit sehr guten Noten abgeschlossen und habe sich danach voll und ganz in die Arbeit gestürzt. Besonders wohl habe sie sich immer bei Gerichtsverhandlungen gefühlt, wenn sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gestanden habe und kritische Fragen der Gegenseite perfekt pariert habe. Abends zu Hause fühle sie sich oft angespannt und einsam, was sie durch Fressanfälle erträglich mache. Da ihr Äußeres und ihre schlanke Figur ihr sehr wichtig seien, habe sie danach immer Erbrechen ausgelöst, um das Gewicht zu halten.

Schizotypische Persönlichkeitsstörung

Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf 3 % geschätzt und bringt ganz erhebliche finanzielle Folgen für das Gesundheitssystem mit sich (Königsberg et al. 2003). Schizotypische Persönlichkeiten verfügen gewöhnlich nicht über die in einer Kultur oder in einem gesellschaftlichen Kontext üblichen sozialen Umgangsformen, wirken vielmehr sonderlingshaft, skurril oder eigenartig und leben sozial isoliert. Daneben zeigen schizotypische Persönlichkeiten auch Besonderheiten des Wahrnehmens und Denkens in unterschiedlichen Abstufungen, z. B. „Störungen der Aufmerksamkeit, der selektiven Wahrnehmung und der Filterung von Reizen, Phänomene des kognitiven Gleitens, der vermehrten Beziehungssetzung durch eigentümliche Auswahl und Bewertung von Informationen“ (Saß 2000).
Es dominiert eine vage, umständliche Sprechweise mit einer eigenwilligen, z. T. auch metaphorischen und überelaborierten Wortwahl. Schizotypische Persönlichkeiten fallen nicht selten wegen magischer, esoterischer oder abwegiger Vorstellungen und Überzeugungen auf. Ein weiteres wesentliches Merkmal ist eine extreme soziale Ängstlichkeit, die hypersensitive Züge trägt und mit Beziehungsideen und paranoiden Vorstellungen einhergehen kann. Insgesamt erinnert die Symptomatik an schizophrene Positivsymptome (z. B. Beziehungsideen, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen, skurrile Vorstellungen) und Negativsymptome (z. B. vages, umständliches, stereotypes Denken, Anhedonie, Verarmung im Affekt und Ausdruck).
Differenzialdiagnostik
Bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung finden sich üblicherweise keine Halluzinationen und bizarre Wahnphänomene. Dennoch gibt es unter Belastung auftretende kurze vorübergehende psychotische Episoden. Der schizotype Mensch hält an seinen bizarren sonderbaren Denkinhalten nicht – wie der wahnhafte – mit unkorrigierbarer Überzeugung fest. Am schwierigsten ist die Differenzialdiagnose zur Schizophrenia simplex oder zum residualen Typus der Schizophrenie, da v. a. die soziale Isoliertheit und das sonderlingshaft-skurrile Verhalten auffallen. Generell müssen jedoch die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein, d. h. dass die auffälligen Verhaltens-, Gefühls- und Denkmuster schon in Kindheit oder Adoleszenz aufgetreten sein müssen, wohingegen bei der Schizophrenie oft erst im frühen Erwachsenenalter ein Leistungsknick oder andere Auffälligkeiten zu Tage treten.
Diagnosekriterien der schizotypischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-5
A.
Ein tief greifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten auf. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen.
 
B.
Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1.
Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn)
 
2.
Seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppe übereinstimmen (z. B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie oder an den „sechsten Sinn“; bei Kindern und Heranwachsenden bizarre Phantasien und Beschäftigungen)
 
3.
Ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen
 
4.
Seltsame Denk- und Sprechweise (z. B. vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp)
 
5.
Argwohn oder paranoide Vorstellungen
 
6.
Inadäquater oder eingeschränkter Affekt
 
7.
Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig
 
8.
Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades
 
9.
Ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt
 
 
Hinsichtlich der psychiatrischen Komorbidität sind Angststörungen und depressive Erkrankungen besonders erwähnenswert sowie die Borderline-, paranoide und ängstlich/vermeidende Persönlichkeitsstörung.
Beispiel
Eine 20-jährige Patientin stellt sich zur stationären Psychotherapie vor, nachdem sie zunehmend Schwierigkeiten mit einer anderen Auszubildenden bekommen habe. Es gebe laufend Missverständnisse, die Kollegin kritisiere sie ständig und werfe ihr vor, dass sie die Arbeit nicht richtig machen würde. Man könne es aber nicht gut miteinander besprechen, sie habe mehrfach die Kontrolle über sich verloren und sei in Wut geraten. Daraufhin habe sie sich mehr und mehr von den Kollegen zurückgezogen, sich aber auch gegenüber ihren Freunden isoliert. Sie habe schon immer Schwierigkeiten im Kontakt mit anderen Menschen gehabt, sei sehr misstrauisch und mache sich viele Gedanken über die Äußerungen der anderen. Sie erlebe sich selbst oft als gehemmt im sozialen Kontakt, da sie genau analysiere, welche Auswirkungen Äußerungen ihrerseits auf den anderen haben könnten. Sie habe nur sehr wenige Freunde, es dauere sehr lange, bevor sie zu einem anderen Menschen Vertrauen haben könne. In der Psychotherapie möchte sie in erster Linie die zahlreichen Missverständnisse verstehen und Möglichkeiten finden, wie sie sich anderen gegenüber freier und offener verhalten könne.

Therapie

Grundsätzliches zur Therapie

Eine sachgerechte Behandlung von Persönlichkeitsstörungen erfordert in jedem Fall eine Psychotherapie, die – nach Notwendigkeit – durch eine Medikation ergänzt und unterstützt werden kann. Auf dem heutigen Kenntnisstand sind z. B. bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung die psychotherapeutischen Methoden als besser evaluiert als die pharmakologischen anzusehen mit höheren Effektstärken. Bei einigen Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Persönlichkeitsstörung, ängstlich/vermeidende und antisoziale Persönlichkeitsstörung) existieren Erfolg versprechende störungsspezifische Psychotherapieansätze. Aufgrund des überdauernden Verlaufs dieser Störungen muss die Behandlung über mehrere Jahre erfolgen, da es um die allmähliche Umgestaltung überdauernder Eigenschaften im Bereich des emotionalen Erlebens und des interpersonellen Verhaltens sowie der inneren Einstellungen geht.
Ziel der Psychotherapie ist hierbei die Abschwächung des dysfunktionalen Ausdrucks von Persönlichkeitsmerkmalen, nicht die grundsätzliche Änderung der Persönlichkeit.
Hilfreich ist es, eine ressourcenorientierte Vorgehensweise zu verfolgen und sich zu bemühen, bei jedem Patienten positive Aspekte und Fähigkeiten herauszufiltern und zu benennen. Da Persönlichkeitsstörungen meistens Ich-synton sind, d. h. die Betroffenen ihr Verhalten und ihre Einstellungen als zu sich gehörig erleben, und zunächst wenig Veränderungsnotwendigkeit sehen, steht zu Beginn die gemeinsame Erarbeitung eines umfassenden Störungskonzeptes mit Einordnung der auffälligen Verhaltens- und Denkmuster in die jeweilige Lebensgeschichte unter Einbeziehung der für die Entstehung bedeutsamen biologischen Mechanismen im Vordergrund.
Zunächst jedoch muss über das Setting der Behandlung entschieden werden; ist eine Krisenintervention oder eine längerfristige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (kaum < 2 Jahre Gesamtbehandlungszeit) gefordert. Dies hängt u. a. von der Frage ab, ob akute Suizidalität und komorbide Erkrankungen vorliegen. Wenn akute Suizidalität vorliegt, ist eine stationäre Krisenintervention notwendig, die den Abbau der suizidalen Gedanken, die Stabilisierung und möglichst baldige Entlassung in die ambulante Psychotherapie zum Ziel haben sollte. Kriseninterventionen auf geschlossenen Stationen sollten so kurz wie möglich gehalten werden, um eine Regression und Hospitalisierung zu vermeiden. Darüber hinaus ist – abhängig von der psychosozialen Situation und der Regressionsneigung der Patienten – zu entscheiden, ob die Psychotherapie ambulant oder stationär bzw. teilstationär erfolgen sollte. Patienten mit schwerwiegenden Problemen in der Verhaltenskontrolle, wie Selbstschädigung oder aggressive Impulsdurchbrüche, können von einer intensiven Psychotherapie über 10–12 Wochen in einer Klinik oder Tagesklinik profitieren. Hier hat sich eine frühzeitige Festlegung des zeitlichen Rahmens bewährt (Bronisch et al. 2009).
Hierarchie der Behandlungsziele
Zunächst ist es wichtig, sich auf den therapeutischen Behandlungsfokus zu einigen. Die Hierarchie der zu bearbeitenden Ziele wird bestimmt nach der Gefährlichkeit bzw. dem Schweregrad der Symptomatik. An erster Stelle ist hier die akute Suizidalität zu nennen. In Abhängigkeit von der Bündnisfähigkeit der Patienten und dem Vorliegen unkontrollierbarer suizidaler Impulse kann entweder die Psychotherapie auf einer offenen Station oder aber die kurzfristige Krisenintervention in geschütztem Rahmen stattfinden. Nachfolgend werden problematische Verhaltensmuster bearbeitet oder aber Verhaltensmuster und Situationen, die die Aufrechterhaltung oder den Erfolg der Psychotherapie behindern. Beispielhaft sind hier zu nennen: ausgeprägte Anorexie, häufige Dissoziationen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, wiederholte Selbstverletzungen, manipulatives Verhalten in Beziehungen oder soziale Vermeidung. Wenn Patienten keine Probleme auf der Verhaltensebene aufweisen, dann ist zumeist das emotionale Erleben dahingehend gestört, dass entweder Emotionen vermieden werden oder der Umgang und die Regulation der Affekte gestört sind. An letzter Stelle stehen Probleme, die die Lebensqualität und Alltagsbewältigung der Patienten angehen (Ausbildung, Arbeitsplatz, Partnerschaft etc.).

Psychoedukation

Psychoedukation ist ein integraler Bestandteil kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken, kann aber im Rahmen der Vorbereitung auf eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung anderen psychotherapeutischen Interventionen vorausgehen. Hier erfolgt zunächst eine detaillierte Verhaltens- und Bedingungsanalyse, durch die aktuelle Probleme auf der Verhaltensebene, im interpersonellen Bereich oder sog. kognitiv-emotionale Schemata herausgearbeitet werden. Dies ermöglicht die diagnostische Einschätzung der Auffälligkeiten und die Festlegung auf einen oder mehrere Persönlichkeitssubtypen. Entgegen der weit verbreiteten Befürchtung der Stigmatisierung betroffener Patienten ist es hilfreich und für den Patienten überwiegend entlastend, wenn ihm die Diagnose der spezifischen Persönlichkeitsstörung mitgeteilt wird. Psychoedukative Maßnahmen sind auch in psychodynamische Therapien integrierbar und haben zum Ziel, den Patienten zum Experten seiner Störung zu machen. In der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sollte allerdings darauf geachtet werden, dass bei der Aufklärung über die Diagnose eine nichtstigmatisierende Sprache verwandt wird und neben den problematischen Persönlichkeitsanteilen auch die Ressourcen benannt werden. Beispielhaft erfolgt dies im Konzept der pathologischen Persönlichkeits- und Verhaltensstile von Schmitz (2001), der in Anlehnung an dimensionale Konzepte der Persönlichkeitspsychologie wertneutral jeder Persönlichkeitsstörung einen spezifischen Verhaltensstil zuordnet (Tab. 4). In einer frühen Therapiephase erfolgt auch die Festlegung auf gemeinsame konkrete Therapieziele durch Erarbeitung realistischer Lösungsstrategien. Um zu verhindern, dass sich Patienten durch die Forderung nach Veränderung abgelehnt und missverstanden fühlen, sollte zu Beginn die Funktion einzelner Symptome als sinnvolle Überlebensstrategie herausgearbeitet werden. So stellt z. B. der rastlose interpersonelle Stil des histrionischen Menschen den vergeblichen Versuch dar, der quälenden inneren Leere und Einsamkeit zu entfliehen. Eine wichtige psychoedukative Strategie besteht in der Rückmeldung über die Sinnhaftigkeit maladaptiver Verhaltensmuster, wie z. B. Selbstverletzungen, die bei Borderline-Patienten zu einer kurzfristigen Reduktion der inneren Anspannung führen.
Tab. 4
Persönlichkeitsstil. (Aus Schmitz et al. 2001, nach Oldham und Morris 1992)
Persönlichkeitsstil
Persönlichkeitsstörung
Wachsam
Paranoid
Ungesellig
Schizoid
Exzentrisch
Schizotypisch
Abenteuerlich
Antisozial
Sprunghaft
Borderline
Dramatisch
Histrionisch
Selbstbewusst
Narzisstisch
Sensibel
Selbstunsicher
Anhänglich
Dependent
Die umfassende Aufklärung über die Persönlichkeitsstörung schließt auch die Information über neurobiologische Grundlagen der Affektdysregulation mit ein. Psychoedukative Strategien haben zum Ziel, den Patienten zum Experten seiner Störung zu machen und bereiten somit den Boden für eine erfolgreiche Psychotherapie.
Wenn die Betroffenen einen Einblick in ihre Persönlichkeitsstörung und die damit verbundenen Beziehungs- und Verhaltensmuster gewonnen sowie konkrete Therapieziele erarbeitet haben, ist die aktive Entscheidung für oder gegen die Therapie notwendig. Dies kann gewinnbringend im Rahmen eines sog. Reflecting-Teams erfolgen, bei dem die Patienten ihre Therapieziele dem Behandlungsteam vorstellen und für jede einzelne Therapie konkrete therapeutische Interventionen transparent besprochen werden. Darüber hinaus sollten vorherige Psychotherapien, insbesondere Therapieabbrüche und eventuelle Suizidversuche während der Psychotherapie mit Hilfe von Verhaltensanalysen genau analysiert werden. Um dem Patienten eine Entscheidung für oder gegen die Therapie zu ermöglichen, ist es erforderlich, dass der Therapeut sein Behandlungsangebot transparent und verständlich erläutert und auch alternative Therapieangebote benennt.

Therapeutische Haltung

Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen basiert auf der zuverlässigen Einhaltung eines realistischen Beziehungsangebotes, das eine sorgfältige Reflexion von Nähe und Distanz voraussetzt. Der Therapeut wendet sich aktiv und direkt in authentischer Art und Weise dem Patienten zu. Das Leiden der Betroffenen sollte bedingungslos angenommen werden bei gleichzeitiger Forderung nach Veränderung und der konsequenten Entwicklung alternativer Lösungsstrategien. Sowohl eine überprotektive, dem Patienten jegliche Eigenverantwortung abnehmende Haltung als auch eine zu distanzierte, gleichgültige oder zynische Herangehensweise ist ungünstig. Es sollte vielmehr versucht werden, empathisch dem Leidensdruck des Patienten zu begegnen und ihn gleichzeitig dazu zu motivieren, selbstwirksam und selbstfürsorglich zu handeln. Der Therapeut ist ausgerichtet auf die Ressourcen des Patienten und versucht, die vom Patienten als widersprüchlich und unvereinbar erlebten Selbstanteile wertfrei zu analysieren und schrittweise zu integrieren. Meist wird zu Beginn der Therapie eine komplementäre Beziehungsgestaltung angezeigt sein, die sich bewusst an die entsprechenden Beziehungserwartungen des Patienten anpasst. So wird der Therapeut in der Behandlung eines Patienten mit narzisstischer Persönlichkeit dessen Stärken ausdrücklich wertschätzen und seine Einzigartigkeit herausstellen. Ist eine tragfähige Beziehung aufgebaut, so werden dysfunktionale Beziehungserwartungen (z. B. nach besonderer Behandlung) schrittweise irritiert ohne allerdings die Haltung von Wertschätzung aufzugeben.
In der dialektischen Dynamik zwischen Beziehungsaufbau durch Akzeptanz und Beziehungsgefährdung durch Irritation liegt der Schlüssel zum Gelingen der therapeutischen Arbeit bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen.
Bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen kann es durchaus sinnvoll sein, Gesprächsführung und therapeutische Haltung etwas zu variieren.

Allgemeines zur Krisenintervention

Persönlichkeitsstörungen zeichnen sich v. a. dadurch aus, dass sie bei Belastungen im alltäglichen Leben und nicht erst bei gravierenden Lebensereignissen dekompensieren. Dies führt des Öfteren zu Suizidalität und Selbstverletzung, zu Angst und Dissoziation sowie zur impulshaften Aggression und schädlichem Suchtmittelgebrauch. Oftmals ist eine Krisenintervention notwendig, meistens ambulant – manchmal auch stationär (Bronisch et al. 2009). Hierbei sind die Prinzipien der Krisenintervention zu beachten:
1.
Vorrangiges Ziel muss Abwendung von Gefahr für Leben und Gesundheit des Betroffenen sein.
 
2.
Dazu gehört allerdings auch, dass besondere Schutzmaßnahmen für die Helfer ergriffen werden müssen, um Abwendung von Gefahr für Leben und Gesundheit auch der Helfer zu garantieren.
 
3.
Alle anderen Maßnahmen sind nachrangig gegenüber 1 und 2.
 
4.
Die Zugangswege zur Krisenintervention sollten möglichst niederschwellig für alle Menschen in Krisen sein.
 
5.
Krisenintervention ist eine multiprofessionelle Aufgabe.
 
6.
Die Einbeziehung des sozialen Umfeldes ist ein wichtiger Bestandteil der Krisenintervention.
 
7.
Krisenintervention ist zeitlich begrenzt, erstreckt sich in der Regel über Stunden bis einige Tage.
 
8.
Krisenintervention als solche ist durch eine aktive Grundhaltung der Helfer gekennzeichnet.
 
9.
Zur aktiven Grundhaltung gehören rasche Verfügbarkeit, Begrenzung der Therapieziele, Verbleiben im Hier und Jetzt.
 
10.
Krisenintervention beinhaltet immer Aufklärung und Information und schließt immer eine Beratung mit ein.
 
11.
Die Mobilisierung von Ressourcen der Betroffenen mit dem Ziel der Hilfe durch Selbsthilfe ist oberste Maxime.
 
12.
Wesentliches Ziel der Krisenintervention ist in vielen Fällen die Weitervermittlung in längerfristige Betreuung und Behandlung.
 

Allgemeines zur psychopharmakologischen Behandlung

Trotz hoher Prävalenzraten von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung und hoher Zahlen unter psychiatrischen Patienten ist das evidenzbasierte Wissen über die psychopharmakologische Behandlung begrenzt. Kontrollierte Studien wurden lediglich bei der Borderline- und schizotypischen Persönlichkeitsstörung sowie bei der ängstlich/vermeidenden Persönlichkeitsstörung durchgeführt, sodass hier spezifische Empfehlungen (s.unten) gegeben werden können. Bei allen anderen Persönlichkeitsstörungen muss sich die Behandlung angesichts des begrenzten Wissensstandes alleine auf komorbide psychische Erkrankungen stützen. Für die verbreitete Polypharmazie bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gibt es keine empirische Evidenz (Habermeyer und Habermeyer 2006).
Medikamentöse Behandlungsstrategien bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen müssen in einen Gesamtbehandlungsplan integriert sein. Die störungsspezifische Psychotherapie wird durch eine pharmakologische Intervention nicht überflüssig gemacht. Um negative Effekte auf die therapeutische Beziehung zu verhindern, sollte eine mögliche medikamentöse Behandlung zu Beginn der Psychotherapie angesetzt oder zumindest deren Möglichkeit besprochen werden und nicht erst bei Stagnation der erwünschten Veränderungen, da dies zu einer Erschütterung der therapeutischen Beziehung führen könnte. Wirkmechanismus und Nebenwirkungen müssen mit dem Patienten ausführlich besprochen werden (Kapfhammer 2003).

Psychotherapeutische Therapiekonzepte

Es existieren Therapiekonzepte folgender übergreifender Therapieverfahren, die neben einem theoretischen Konzept ein ätiopathogenetisches Modell sowie spezifische Psychotherapietechniken aufweisen:
  • Psychoanalyse (Kernberg 1984),
  • interpersonelle Therapie (Benjamin 1996),
  • kognitive Therapie (Beck und Freeman 1990) und
  • störungsspezifische Psychotherapien, besonders bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Fiedler (2000) hat den interessanten und zukunftsweisenden Versuch einer Differenzialindikation gemacht.
Im Folgenden werden Empfehlungen zu therapeutischen Interventionen für die einzelnen Persönlichkeitsstörungen gegeben.

Paranoide Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es gibt keine wissenschaftlich untersuchten Therapieansätze für die paranoide Persönlichkeitsstörung (PPS), und die Betroffenen begeben sich selten in psychotherapeutische Behandlung, weil sie die Ursache ihrer Probleme bei anderen sehen, von denen sie sich schlecht behandelt fühlen. Sie suchen nur dann eine Psychotherapie auf, wenn somatoforme Symptome auftreten oder aber sie aufgrund ihres unflexiblen Beziehungsverhaltens in eine emotionale Krise geraten. Angesichts des großen Misstrauens dieser Patienten ist entscheidend, ob es gelingt, eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung aufzubauen. Von Turkat (1990) wird eine sachliche, formale und respektvolle Art der Kooperation empfohlen. Die wichtigsten Ziele in der Behandlung von Patienten mit PPS sind die Klärung und Förderung der Einsicht in das eigene Emotions-, Wahrnehmungs- und Reaktionsstereotyp (Linden 2006), die Förderung von Vertrauen in zwischenmenschliche Beziehungen (Fiedler 2005) und die Unterstützung bei der Lösung von Alltagsproblemen und krisenhaften Zuspitzungen. In kognitiv-behavioralen Therapien können mithilfe von Verhaltensanalysen Zusammenhänge zwischen äußeren Situationen, eigenen Gedanken und daraus resultierenden Gefühlen analysiert und verstanden werden. So kann es gelingen, die inneren Annahmen oder inneren Überzeugungen des paranoiden Menschen an der Realität zu überprüfen und die Erfahrung zu machen, dass das Gegenüber in vielen Situationen wohlgesonnen und freundlich ist. Vorzugsweise ist das Misslingen bisheriger Problemlösungsversuche sowie der Versuch nach alternativen Lösungen zum Thema zu machen (Fiedler und Herpertz 2016). Aufgrund der starken Rückzugstendenz und der mangelnden zwischenmenschlichen Strategien können Gruppentherapien, wie z. B. das Training sozialer Kompetenzen, sinnvoll sein. Hier können diese Menschen die alternativen zwischenmenschlichen Strategien in unverfänglichen Situationen einüben und gleichzeitig die Erfahrung machen, dass sie über positive Fähigkeiten, wie gute Beobachtungsgabe und analytische Herangehensweise, verfügen. Zum Abbau des übergroßen Misstrauens benötigt der Patient einen aktiven therapeutischen Stil, der mit hoher Transparenz und sehr sachlich Interventionsstrategien erläutert und spezifische Verhaltens- und Denkmuster herausarbeitet.
Psychodynamisch orientierte Autoren (The Quality Assurance Project 1990; Meissner 1978) weisen darauf hin, zunächst sehr zurückhaltend in der Anwendung von Übertragungsdeutungen zu sein, da diese die paranoiden Gefühle und Vorstellungen intensivieren könnten. Biografische Bezüge sollten nur zur Entlastung des Patienten, nicht aber für Deutungen genutzt werden: Sein Misstrauen und seine latente Aggressivität seien lebensgeschichtlich verständlich, als Schutz- und Abwehrfunktion sinnvoll, jedoch heutigen Interaktionspartnern gegenüber nicht angemessen. Freeman und Gunderson (1989) ermutigen, in der Besprechung aktueller Beziehungserfahrungen auch gefühlsmäßige Aspekte zu thematisieren. Beginnend mit Ängsten und Befürchtungen, stelle insbesondere die Bearbeitung von Schuld- und Schamgefühlen einen wichtigen Meilenstein in der Therapie dar.

Pharmakotherapie

Es liegt kein empirisch fundiertes Wissen zur pharmakologischen Behandlung der paranoiden Persönlichkeitsstörung vor. Es fehlen Daten aus pharmakologischen Therapiestudien und es gibt keine ausreichende Datenbasis für die Annahme, dass die paranoide Persönlichkeitsstörung eine schizophrene Spektrumserkrankung ist und als solche ähnlichen pharmakologischen Interventionen wie schizophrene Störungen zugänglich sei. Dennoch wird man im Einzelfall einen Behandlungsversuch mit Neuroleptika einleiten.

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Aufgrund der mangelnden Fähigkeit, anderen Menschen zu vertrauen, muss zu Beginn über eine behutsame Kontaktaufnahme und empathische Zuwendung mit gleichzeitiger Wahrung der notwendigen Distanz eine tragfähige therapeutische Beziehung aufgebaut werden. Dies ermöglicht dem Schizoiden, seine Angst vor engen Beziehungen abzubauen, indem er durch den Therapeuten darin unterstützt wird, seinen Rückzug langsam aufzugeben und behutsam mit anderen in Kontakt zu treten. Gruppenpsychotherapie kann in besonderer Weise geeignet sein, die Reflexion persönlicher Probleme bei ansonsten einzelgängerischen Menschen zu stimulieren. In der Gruppe kann von dem Feedback und den Rückmeldungen anderer Gruppenteilnehmer profitiert werden, es kann Entlastung durch den Bericht anderer Gruppenmitglieder zu ähnlichen Problemen gelingen, oder auch in der Gruppe wechselseitige Hilfe und Unterstützung erfahren werden.
Konzeptuelle Ansätze in der kognitiven Verhaltenstherapie fokussieren v. a. einen auf die spezifischen Einstellungen, Schemata und Modi des Patienten abgestimmten Zugang, der auf das Erstellen von Protokollen über dysfunktionale Gedanken, Stärkung der sozialen Fähigkeiten und Wahrnehmungsübungen ausgerichtet ist. Typischerweise wird die Analyse des individuellen Feedback-Kreislaufs, bestehend aus geringen sozialen Interaktionen, eingeschränkten sozialen Fertigkeiten, Misserfolgen bei versuchter Kontaktaufnahme und folgendem verstärkten Rückzug im Vordergrund stehen. Es geht um die Verdeutlichung des Wertes zwischenmenschlicher Beziehungen, aber auch um die Erarbeitung von Möglichkeiten, die Umweltbedingungen den eigenen Möglichkeiten und Bedürfnissen besser anzupassen. Therapiefortschritte werden kontinuierlich von Rollenspielen oder Videofeedback begleitet und verstärkt, in denen sich der Patient neuen emotionalen Erfahrungen stellt. So können schizoide Menschen über eine Verbesserung ihrer sozialen Kompetenzen die Erfahrung machen, dass sozialer Kontakt bereichernd sein kann und die Lebenszufriedenheit erhöht.
Aus psychoanalytischer Sicht ist die schizoide Persönlichkeit durch den Versuch charakterisiert, das Selbst durch Rückzug von realen Beziehungen vor Ablehnung zu schützen. Um eine substanzielle Änderung zu ermöglichen, muss – diesem Ansatz folgend – mit der therapeutischen Beziehung eine bedeutsame emotionale Beziehung aufgebaut werden, die besser an die emotionalen Bedürfnisse des Patienten angepasst ist als diejenigen, die originär die defensive Isolation hervorgerufen haben. Das in Australien und Neuseeland durchgeführte Quality Assurance Projekt (1990) durch die Befragung von 563 Psychiatern ergab bei Patienten mit schizoider Persönlichkeitsstörung aussichtsreiche Ergebnisse einer psychoanalytischen Langzeitbehandlung, u. a. auch in Abgrenzung zu Patienten mit paranoider und schizotypischer Persönlichkeitsstörung, bei denen eher Behandlungen in Form von Kriseninterventionen erfolgreich waren (Evidenzgrad IV).

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es existieren wissenschaftlich evaluierte psychotherapeutische Behandlungsverfahren bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung (Andrews et al. 1990). Der mittlere Effekt kriminalpräventiver Interventionen betrug über eine Reihe unterschiedlicher Settings hinweg 0,05–0,18. Durch angemessene Behandlungen konnte eine Minderung der Rückfallkriminalität im Vergleich zu Kontrollgruppen von ca. 40 % erreicht werden (Lipsey 1992). Bezüglich differenzieller Effekte brachte die Studie von Andrews et al. (1990) einen entscheidenden Durchbruch. Hier wurden die einbezogenen Studien nach Variablen klassifiziert, deren Einfluss auf Behandlungseffektivität klinisch und theoretisch von Bedeutung erschien. Schlussfolgernd schlugen die Autoren 3 Hauptprinzipien vor, auf denen eine effektive Straftäterbehandlung basieren sollte (Tab. 5).
Tab. 5
Prinzipien erfolgreicher Straftäterbehandlung
Risikoprinzip
Intensivere Angebote sollen Hochrisikofällen vorbehalten bleiben
Bedürfnisprinzip
Kriminalpräventive Interventionen müssen auf solche Klientenmerkmale abzielen, die nach empirischem Kenntnisstand kriminogene Faktoren sind
Ansprechbarkeitsprinzip
Auswahl der Methoden gemäß dem handlungsorientierten Lernstil der Straftäter und Ausrichtung auf die spezifischen Behandlungsziele
Effektive Therapien sind hochstrukturiert und kognitiv-behavioral (Müller-Isberner und Eucker 2003). Problemanalysen sollten dem für antisoziale Persönlichkeiten typischen Bedürfnisprinzip folgen: Wirksame Interventionen zielen nicht auf irgendwelche Persönlichkeitsauffälligkeiten, sondern auf Merkmale, die mit Kriminalität assoziiert sind. Hier sind zunächst als aufrechterhaltende Bedingungen Kontakte mit anderen Antisozialen in Frage zu stellen. Sie sind häufig vergesellschaftet mit Problemen im Arbeitsbereich, finanziellen Sorgen, problematischen Wohnverhältnissen (z. B. sozialer Brennpunkt, Wohnungslosigkeit), Partnerschaftsproblemen und juristischen Problemen. Weitere Therapiefokusse sind antisoziale Ansichten, Einstellungen und Gefühle und die Identifikation mit kriminellen, antisozialen Rollenmodellen und Werten. Neurobiologische und -psychologische Befunde verweisen auf eine mangelnde emotionale Ansprechbarkeit und fehlendes Lernen aus Bestrafung, die sich vorzugsweise beim psychopathischen Subtyp finden, und Konsequenzen für die Therapie haben sollten.
Anstatt eine grundsätzliche Änderung von Persönlichkeitsmerkmalen wie z. B. eine Verbesserung der Empathiefähigkeit anzustreben, sollte eher die Reduktion von Merkmalen, die im direkten Zusammenhang mit delinquentem Verhalten wie z. B. Impulsivität und mangelnde Verhaltenskontrolle stehen, das Ziel sein.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden
Neben Problemlösetechniken bieten sich detaillierte Verhaltensanalysen des aggressiven Verhaltens an, insbesondere der Bedingungen und spezifischen Auslöser im Vorfeld der Gewalttat sowie der begleitenden Kognitionen und der nachfolgenden kurz- und langfristigen Konsequenzen. Antisoziale Menschen haben erhebliche Defizite im Erkennen von Problemsituationen, konsequenzorientiertem Denken, Entwickeln alternativer Lösungsstrategien und realistischen Zweck-Mittel-Abwägungen, weshalb diese Fähigkeiten zu trainieren sind. Von besonderer Bedeutung sind Techniken zur Modifikation von Verleugnungs- und Bagatellisierungsprozessen und deliktfördernden Einstellungen sowie die auf der Grundlage des Stressinokulationstrainings entwickelten Methoden zur Emotionsregulation. Mithilfe von Stimuluskontrolle wird versucht, die Trigger für aggressives Verhalten zu identifizieren und zu vermeiden. Eine weitere wichtige Technik ist die kognitive Umstrukturierung mit dem Ziel, die spezifischen kognitiven Annahmen zu korrigieren sowie Verleugnungstendenzen zu bearbeiten. Hilfreich sind Trainingsprogramme zur Verbesserung der sozialen Kompetenz mit Videofeedback und Rollenspiel. Ein sehr verbreitetes und einflussreiches multimodales kognitiv-behaviourales Therapiepaket stellt das Reasoning and Rehabilitation-Program (R&R-Programm) dar. Es ist sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting durchführbar. Ziel ist die Vermittlung von kognitiven Fähigkeiten, die mit erfolgreichem sozialem Verhalten assoziiert sind. Dies geschieht in den aufeinander aufbauenden Programmmodulen:
  • Selbstkontrolle,
  • Metakognitionen,
  • soziale Fertigkeiten,
  • interpersonale Problemlösefähigkeiten,
  • kreatives Denken,
  • kritisches Denken,
  • Übernahme der sozialen Perspektive,
  • Entwicklung von Werten und Emotionsregulation.
Angewandte Methoden sind Gruppendiskussionen, Rollenspiele, strukturierte Denkaufgaben, Spiele und audiovisuelle Präsentationen. Der Prozess der Informationsvermittlung, d. h. eine interessante und anregende Gestaltung der einzelnen Sitzungen, ist wichtiger als der Inhalt der Sitzungen (vgl. S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen; DGPPN 2009).

Pharmakotherapie

Es liegt wenig Wissen zur Wirksamkeit von Psychopharmaka bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung vor. Die Anwendung erfolgt Off-label. Bei Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens konnte in mehreren kontrollierten Studien die Wirksamkeit von Risperidon auf (aggressive und antisoziale) Verhaltensstörungen überzeugend gezeigt werden (Übersicht bei Pliszka et al. 2006; Patel et al. 2005). Der Wirkungseintritt war bei verschiedenen kindlichen Altersgruppen schnell und anhaltend. Allerdings basieren die meisten Studien auf Populationen mit unterdurchschnittlicher Intelligenz oder schweren Entwicklungsstörungen und Daten zur Langzeitwirkung liegen nicht vor. Fallbeobachtungen mit atypischen Neuroleptika berichten auch bei Erwachsenen eine positive Beeinflussbarkeit von Aggressivität und Gereiztheit. Hinsichtlich der medikamentösen Beeinflussbarkeit von impulsiver Aggressivität sind die entsprechenden Empfehlungen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung auch hier anzuwenden.
EbM-Info
Tong und Farrington (2006) unterzogen insgesamt 16 Studien (davon 8 RCTs) zum R&R-Training einer Metaanalyse. Die mittlere gewichtete Effektstärke betrug 1,16 (Evidenzgrad Ia).

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Da Borderline-Patienten ihre Symptomatik häufig als Ich-dyston erleben und unter den Stimmungsschwankungen und Dissoziationen leiden, liegt schon zu Beginn der Fokus auf Veränderung der persönlichkeitsbedingten Verhaltens-, Gefühls- und Denkweisen. Es ist Aufgabe des Therapeuten, zu Beginn die oft zahlreichen Symptome zu identifizieren, eine Übereinstimmung in der Auswahl der Ziele mit dem Patienten zu finden und schließlich gemeinsam eine Zielhierarchie zu erstellen. In Abhängigkeit vom Gefährdungsgrad der vorherrschenden Verhaltensweisen besteht das erste Therapieziel in der Reduktion suizidaler und selbstschädigender Verhaltensweisen. Es folgen therapieschädigende Verhaltensweisen und schließlich emotional weniger hoch besetzte Themen, die aber die Lebensqualität nachhaltig beeinflussen können. Die Verbesserung von Emotionsregulation und Impulskontrolle sowie die Entwicklung von Strategien zur Realitätswahrnehmung sind thematische Schwerpunkte in frühen Behandlungsstadien. Hiermit ist auch der Aufbau von Fertigkeiten zum Umgang mit den spezifischen kognitiv-emotionalen Schemata gemeint. Auf der Basis von effektiven Fertigkeiten zur Emotionsdistanzierung und -regulation können in fortgeschrittenen Stadien traumatisierende Beziehungserfahrungen behutsam bearbeitet werden (Abb. 8). Ein weiteres Ziel ist die Entwicklung eines stabileren Ich-Gefühls verbunden mit einer Steigerung des Selbstwertgefühls. Aufgrund der vielschichtigen Symptomatik, die Aspekte des Selbstbildes, des Verhaltens, der Emotionalität und der Impulskontrolle umfasst, sowie der komplexen Therapieziele, haben sich multimodale, z. T. auch schulenübergreifende Behandlungsansätze bewährt, die neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen und tiefenpsychologischen auch psychoedukative Techniken sowie erlebnisorientierte Strategien mit einschließen.
Nachfolgend werden ausgewählte Therapieansätze vorgestellt, von denen sich die 3 ersten in Studien als wirksam erwiesen haben:
  • dialektisch behaviorale Therapie (DBT),
  • schemafokussierte kognitive Therapie (SFT),
  • übertragungsfokussierte Therapie (TFP),
  • strukturbezogene Therapie.
Dialektisch-behaviorale Therapie
Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) wurde in den 1980er-Jahren von M. Linehan als ambulante Therapie für chronisch suizidale Patienten entwickelt (Linehan 1993, 1996) und besteht in einem störungsspezifischen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz, der Techniken unterschiedlicher Therapieschulen sowie Aspekte der Zen-Philosophie integriert. Die DBT stellt die empirisch am intensivsten untersuchte Therapie zur Behandlung der BPS dar und erfüllt als einzige den Evidenzgrad Ia bezüglich Ärger, Parasuizidalität, Dissoziation und allgemeinem Funktionsniveau im Vergleich mit TAU (Stoffers et al. 2012; Lieb und Stoffers im Druck). Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt anhand der auch in den S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen 2009 (DGPPN 2009) verwandten Kriterien, adaptiert an die Evidenzklassifikation der kanadischen AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research). Im stationären Bereich konnten sowohl Bohus et al. (2000, 2004) als auch Kroger et al. (2006) im Vergleich zu Wartelistenbedingungen signifikante Verbesserungen in allen psychopathologisch relevanten Dimensionen nachweisen. Etwa 50 % der Patienten können als klinisch signifikant gebessert eingeschätzt werden. Schaut man nach der Wirksamkeit einzelner Komponenten der DBT, so kommt dem Skillstraining eine zentrale Bedeutung zu, gezeigt für Selbstverletzungsverhalten, Depressivität und Ängstlichkeit (Linehan et al. 2015).
Namengebend für die dialektisch-behaviorale Therapie ist eine dialektische Haltung und Herangehensweise, indem widersprüchliche Muster im Denken, Fühlen und Handeln des Patienten empathisch validiert werden, aber gleichzeitig auf Veränderung und Erlernen alternativer Bewältigungsstrategien gedrängt wird. Die Therapie ist hoch strukturiert und hierarchisch organisiert. Neben der Einzeltherapie (1–2 h/Woche über 2 Jahre) nehmen die Patienten an einem Fertigkeitentraining in der Gruppe teil (1–2 h/Woche), wobei ein optimaler Austausch zwischen Einzeltherapeut und Fertigkeitentrainer mithilfe einer regelmäßigen Supervision erfolgt. Auch alleiniges Skillstraining ist wirksam. In Krisensituationen steht bei der ambulanten dialektisch-behavioralen Therapie der Einzeltherapeut im Rahmen einer Telefonberatung zur Verfügung.
Therapiephasen
Die dialektisch-behaviorale Therapie kann in 3 Phasen eingeteilt werden:
Vorbereitungsphase
In dieser Phase kommen in erster Linie psychoedukative Strategien zur Anwendung, wie z. B. Aufklärung über Diagnose und Therapieangebot sowie gemeinsame Erarbeitung der Behandlungsziele.
Erste Therapiephase
Hier geht es um die Bearbeitung schwerer Probleme auf der Verhaltensebene wie Selbstschädigung und Suizidalität. Mittels „Wochenprotokollen“ werden die wichtigsten funktionalen und dysfunktionalen Verhaltensmuster aufgezeichnet. Gemeinsam erarbeitete Verhaltens- und Bedingungsanalysen der zentralen Problembereiche verdeutlichen das Zusammenspiel zwischen Emotionen, Kognitionen, Verhalten und den daraus folgenden Konsequenzen. So kann der Patient alternative Verhaltensmöglichkeiten entwickeln und ausprobieren.
In dieser Therapiephase findet v. a. das Fertigkeitentraining Anwendung, das mittlerweile aus 6 Modulen besteht:
1.
Emotionsregulation: In diesem Modul erlernen die Patienten Techniken zum Umgang mit schmerzhaften Gefühlen. Neben dem Benennen und der Differenzierung von Emotionen stehen hier Strategien wie das Herbeiführen positiver Gefühle und dem Gefühl entgegen gesetzt Handeln sowie die Distanzierung von übermächtigen Emotionen durch Achtsamkeitsübungen im Vordergrund.
 
2.
Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Dieses Modul entspricht inhaltlich anderen Selbstsicherheitstrainings und fokussiert das Erlernen von Fertigkeiten zur Abgrenzung und zielorientiertem Handeln in zwischenmenschlichen Situationen. Besondere Bedeutung liegt auf der Berücksichtigung der Selbstachtung.
 
3.
Achtsamkeit: Das Grundprinzip besteht darin, unter Ausschaltung von Bewertungsprozessen die gesamte Aufmerksamkeit auf einen einzigen Fokus zu konzentrieren. Durch tägliches Üben lernen die Patienten, sich von belastenden Erinnerungen und den hierdurch evozierten Emotionen zu distanzieren.
 
4.
Selbstwert: Wegen des ausgeprägten negativen Selbstbildes der Borderline-Patienten ist es sinnvoll, Fertigkeiten zum Aufbau von Selbstwert in die DBT zu integrieren, die auf eine sorgfältige Balance zwischen Validierung der etablierten, auch negativen Grundannahmen, und der Aneignung von neuen Sichtweisen zielt.
 
5.
Körperwahrnehmung: Viele Borderline-Patienten, v. a. jene mit Missbrauchserfahrungen, lehnen ihren Körper ab und verfügen über wenige Fertigkeiten in der Wahrnehmung und im Umgang mit ihrem Körper. Es hat sich bewährt, Techniken zur Körperwahrnehmung, Körperrepräsentanz und -bewertung in die Therapie zu integrieren.
 
6.
Stresstoleranz: Akzeptanz der Realität mit Reduktion innerer Spannung.
 
Zweite Therapiephase
In der zweiten Therapiephase geht es um die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen. Hier wurde die DBT inzwischen um die Bearbeitung häufig vorliegender traumaassoziierter Symptome, wie z. B. Flashbacks oder auch soziales Vermeidungsverhalten, weiterentwickelt. Um mehr Kontrolle über Intrusionen zu erhalten, haben sich imaginative Techniken wie z. B. die Vorstellung eines „sicheren inneren Ortes“ oder „innerer Helfer“ oder spezielle kognitive Übungen zur Kontrolle von Intrusionen (Ehlers 1999) bewährt. Borderline-Patienten zeigen oft sog. traumaassoziierte Schemata, also Zustände, die die Kognitionen, das emotionale Erleben, sensorische Empfinden und Verhalten betreffen und durch spezifische Situationen ausgelöst werden können.
Um diese spezifischen Schemata identifizieren zu können, orientiert sich der Therapeut an den zentralen emotionalen Problembereichen, wie z. B. Ekel, Scham und Selbsthass. Wenn ein Schema aktiviert ist, zeigen die Patienten entweder schemakonformes Verhalten, wie z. B. starke Schamgefühle, oder schemaauslösende Situationen, wie z. B. das Erleben von eigenen aggressiven Gefühlen, werden vermieden, z. B. durch angepasstes Verhalten. Hohe Leistungsbereitschaft und Kompetenz können als kompensatorische Schemata verstanden werden, mit dem Ziel, einen Zusammenbruch des Selbstwertes bzw. die Aktivierung der traumaassoziierten Schemata zu verhindern. Die Erarbeitung dieser Schemata mithilfe von Gefühlsprotokollen und Bedingungsanalysen führt zu den spezifischen dysfunktionalen Grundannahmen wie z. B. „Ich bin schuld oder ich bin es nicht wert.“
Diese können im Folgenden mit Techniken der kognitiven Umstrukturierung, wie z. B. das Gegenargument entwickeln, verändert werden. In der dialektisch-behavioralen Therapie werden auch Methoden der Traumaexposition angewandt, die dazu dienen sollen, die physiologische Erregung bei traumaassoziierten Reizen zu senken und traumabezogene belastende Gefühle zu reduzieren. Zu unterscheiden sind dabei informelle Traumaexposition (z. B. Beschreiben von Intrusionen bei der Erstellung des Störungsmodells oder dem Bearbeiten der Schuldgefühle) und formale Traumaexposition, die auf die Aktivierung traumabezogener Gedanken und Gefühle abzielt. Diese besteht im imaginativen Nacherleben, wenn möglich erfolgt danach auch eine In-vivo-Exposition mit Dingen oder Situationen, die an das Trauma erinnern. Begleitet werden Traumaexpositionstechniken von kognitiven Interventionen. Die Wirksamkeit von Traumaexposition bei Patienten mit PTBS nach früher sexueller Traumatisierung konnte inzwischen auch bei solchen Patientinnen gesichert werden, die die Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllten (Bohus et al. 2013).
Mentalisierungsbasierte Therapie
Die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) zählt zu den manualisierten Psychotherapieformen bei der Borderline-Störung, für die im ambulanten Bereich eine Wirksamkeit entsprechend Evidenzniveau 1b nachgewiesen werden konnte: In einer teilstationären Behandlung über 18 Monate zeigte sich im Vergleich zu üblicher Behandlung eine signifikante Reduktion von Angst, Depressivität, Selbstverletzungen und Suizidversuchen, eine Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit und eine Abnahme stationärer Kriseninterventionen. Allerdings stellten sich die Veränderungen erst relativ spät nach 6 Monaten Therapie ein, hielten aber auch über einen 3-Jahres-Zeitraum an (Bateman und Fonagy 2000, 2001, 2009). Inzwischen wurde auch eine randomisiert-kontrollierte Studie zur ambulanten MBT publiziert (Bateman und Fonagy 2009), in der wöchentliche Einzeltherapiesitzungen mit Gruppentherapie kombiniert wurden. Nach 18-monatiger Therapie zeigte sich die MBT einem intensiven strukturierten klinischen Management im ambulanten Setting signifikant überlegen und zwar hinsichtlich Suizidversuchen, Selbstverletzungen, Hospitalisierungen sowie Selbstratings des sozialen und interpersonellen Funktionierens. Die MBT basiert auf einem psychodynamischen Verstehenshintergrund und zielt auf die mangelnde Fähigkeit von Borderline-Patienten, eigenes Verhalten und das der anderen auf intrapsychische Prozesse wie Gefühle, Gedanken, Überzeugungen und Wünsche zurückzuführen (Mentalisierung). Hauptziel der Therapie ist die Entwicklung eines stabileren Selbstbildes durch eine Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit. Affektregulation und adaptives Verhalten werden in der sicheren Bindung zum Therapeuten gefördert, indem dieser sich in den Patienten einfühlt, die Emotionen des Patienten benennt und mit inneren Einstellungen in Verbindung bringt.
Schemafokussierte Therapie
Der schemafokussierte Ansatz zielt auf die Veränderung der zugrunde liegenden Kernschemata (kognitiv emotionale Schemata) der Borderline-Patienten. Diese Therapieform wurde erstmals von Young und Swift (1988) beschrieben und von Arntz et al. (2005) um die Bearbeitung biografischer traumatischer Erinnerungen erweitert. Sie umfasst neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen und gestalttherapeutischen Techniken auch Techniken der Traumatherapie. In einer Studie über 3 Jahre ambulante Behandlung wurde die schemafokussierte Therapie mit der übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) verglichen (Giesen-Bloo et al. 2006). Beide Therapieformen zeigten 1 Jahr nach Beginn der Behandlung Verbesserungen im Schweregrad der Borderline-Symptomatik und in der Lebensqualität. Im Vergleich erwies sich die schemafokussierte Psychotherapie der übertragungsfokussierten Psychotherapie signifikant überlegen, und zwar in Bezug auf die Reduktion der Verlassenheitsängste, der Identitätsstörung, der Impulsivität, der Dissoziation und des parasuizidalen Verhaltens sowie in der Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen.
Das Hauptziel der schemafokussierten Therapie ist die Erarbeitung und Aufklärung der Patienten über ihre frühen nichtadaptiven Schemata wie z. B. das Misshandlungs-/Verlassenheitsschema, das Aggressivität-/Impulsivitätsschema oder Schuld-/Bestrafungsschema und die Entwicklung gesunder emotionaler Schemata und Strategien. Basierend auf einer akzeptierenden, validierenden und tröstenden therapeutischen Haltung können schwierige Gefühle bearbeitet und die dazugehörigen kognitiven Annahmen identifiziert werden. Diese Schemata werden mit biografischen Erfahrungen in Zusammenhang gebracht, damit die Patienten verstehen, wie sich bestimmte innere Annahmen aus ihren lebensgeschichtlichen Erfahrungen entwickelt haben. Durch ein Wiedererleben der traumatisierenden Erfahrungen und bildhaftes Umschreiben der real gemachten Erfahrungen können die Patienten eine korrektive emotionale Erfahrung dahingehend machen, dass jemand ihre Not sieht und sie beschützt. Oft werden hierbei unterdrückte Emotionen frei, sodass ein Trauerprozess beginnen kann. Die Wirksamkeit der Schematherapie zur Behandlung der BPS konnte in 2 RCTs (Giesen-Bloo et al. 2006; Farrell et al. 2009), einmal auf der Grundlage einer Einzel- und einmal auf der einer Gruppentherapie, nachgewiesen werden. Es liegt ein Evidenzniveau IIa für die Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus bei der BPS vor (Stoffers und Lieb 2012).
Übertragungsfokussierte Psychotherapie
Die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP, Clarkin et al. 1999, dtsch. Buchheim und Dammann 2001) liegt in Form eines Therapiemanuals vor und ist eine Weiterentwicklung der von Kernberg (1995) formulierten psychodynamischen Psychotherapie für Borderline-Patienten. In der oben genannten Studie von Giesen-Bloo et al. (2006) erwies sich die übertragungsfokussierte Psychotherapie in der Therapie der Borderline-Störung als wirksam. Sie ist eingebettet in einen strukturierten Behandlungsrahmen und orientiert sich an hierarchisch gegliederten Therapiezielen. Der Schwerpunkt liegt in der Bearbeitung von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen. Die übertragungsfokussierte Psychotherapie basiert auf der Vorstellung, dass die Schwierigkeiten dieser Patienten als im Hier und Jetzt erfolgte unbewusste Wiederholungen von pathologischen internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit zu verstehen sind. Negative Übertragungen werden als Reaktualisierungen früherer Beziehungen zusammen mit Spaltungsvorgängen im Hier und Jetzt gedeutet. Ziel ist es, unbewusst wirksame Objektbeziehungen bewusst zu machen und auf diesem Wege den Realitätsbezug von Borderline-Patienten zu verbessern. In der Untersuchung von Döring et al. (2010) fand sich im Vergleich zu konventioneller Psychotherapie eine signifikante Überlegenheit der TFP hinsichtlich Therapieabbrüchen, Suizidversuchen, des psychosozialen Funktionierens, der Borderline-Pathologie, des Strukturniveaus sowie der Notwendigkeit stationärer psychiatrischer Behandlung. Die Selbstbeurteilung von Angst, Depression und allgemeiner Psychopathologie verbesserte sich in beiden Gruppen gleichermaßen, während es keine Veränderungen des selbstverletzenden Verhaltens gab. Die Wirksamkeit der übertragungsfokussierten Psychotherapie entspricht Evidenzniveau IIa.
EbM-Info
Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan stellt die empirisch am intensivsten untersuchte Therapie zur Behandlung der BPS dar. Auch in der stationären Versorgung von BPS-Patienten in Deutschland ist sie am weitesten verbreitet. Ihre Wirksamkeit ist auf Evidenzgrad Ia gezeigt. Auch für die mentalisierungsfokussierte, die schemafokussierte und die übertragungsfokussierte Therapie ist die Wirksamkeit anzunehmen. Damit zählt die BPS zu den psychischen Erkrankungen mit der besten Evidenzlage für psychotherapeutische Behandlungsansätze.

Psychopharmakotherapie

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung findet sich eine begrenzte Anzahl von randomisiert-kontrollierten Studien, denen insgesamt eine mäßige Qualität zu testieren ist, insbesondere wegen der überwiegend geringen Stichprobengröße und der nur kurzen Beobachtungszeit von maximal 12–16 Wochen. In den letzten Jahren sind keine wegweisenden Studien hinzugekommen. Die Gabe aller Psychopharmaka erfolgt Off-label. Die folgenden Ausführungen orientieren sich an den Ende 2007 von der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) herausgegebenen Leitlinien zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Herpertz et al. 2007) sowie an den 2010 erschienen Cochrane Systematischen Reviews (Stoffers et al. 2010). Grundsätzlich ist festzustellen, dass eine Polypharmazie aufgrund des Fehlens jeder empirischen Evidenz zu vermeiden ist; es sollte vielmehr zunächst eine Substanz verabreicht und bei Unwirksamkeit auch wieder abgesetzt werden, bevor ein neuer medikamentöser Interventionsversuch gewählt wird.
Klassische und atypische Neuroleptika
Bis heute ist der Einsatz von klassischen Neuroleptika im klinischen Alltag bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen noch verbreitet. Atypische Neuroleptika könnten aber nicht nur im Hinblick auf ihr Nebenwirkungsprofil klassischen Neuroleptika überlegen sein, sondern auch aufgrund ihres Wirkungsmechanismus mit einer serotonergen Rezeptorblockade zusätzlich zur Blockierung von Dopaminrezeptoren. Letztere könnte zu verringertem explorativen Verhalten und Verhaltensaktivierung auf Belohnungsreize führen und somit eine Abnahme impulsiven und (auto)aggressiven Verhaltens erleichtern. Die 5-HT2A- und z. T. auch die 5-HT2C-Rezeptorblockade werden über eine antiaggressive/antiimpulsive Wirkung hinaus mit einer stimmungsregulierenden Wirkung in Zusammenhang gebracht. Klinische Studien mit atypischen Neuroleptika, die ausreichend große Stichproben rekrutierten, schließen bisher 5 doppelblinde, plazebokontrollierte Studien mit Olanzapin (Tab. 6) und eine mit Aripiprazol (Nickel et al. 2006) ein, die eine signifikante Reduktion von Wut, impulsivem Verhalten, interpersoneller Sensitivität und z. T. von Depression nachweisen konnten. Die bisher größte Studie mit Olanzapin (Schulz et al. 2008) zeigte unter diesem Präparat signifikante Verbesserungen, aber auch unter Plazebo mit fehlendem Nachweis der Überlegenheit von Olanzapin. Allerdings lag die eingesetzte durchschnittliche Dosis bei freier Dosiswahl mit 7,09 mg/Tag niedrig. Erwähnenswert ist eine Zunahme selbstverletzenden Verhaltens unter Olanzapin in dieser Studie. Eine Studie mit Ziprasidon (mit ebenfalls recht geringer durchschnittlicher Dosis von 84 mg/Tag) konnte keine überzeugende Wirksamkeit zeigen (Pascual et al. 2008).
Tab. 6
Kontrollierte Studien mit Neuroleptika bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Autoren/Zeitschrift
Eingeschlossene Personen
Studiendesign
Substanz/Dosis
Ergebnisse
Zanarini und Frankenburg (2001)/
J Clin Psychiatry 62: 849–854
BPS
• n = 28 Frauen
• Keine Komorbidität mit aktueller Depression, bipolarer oder schizophrener Störung
RCT über 24 Wochen
Olanzapin
• 5,3 ± 3,4 mg/Tag
Signifikante Reduktion von Angst, Ärger, Impulsivität, Paranoia und interpersoneller Sensibilität, kein Effekt auf Depression
Hohe Abbruchrate
Bogenschutz und Nurnberg (2004)/
J Clin Psychiatry 65: 104–109
BPS
• n = 40 Frauen
• Keine Komorbidität mit aktueller Depression, bipolarer oder psychotischer Störung
RCT über 2 Wochen
Olanzapin
• 6,9 mg/Tag (durchschnittlich)
Signifikante Besserung der BPS-Symptomatik insgesamt (Effektstärke = 0,77) mit signifikanter Wirkung auf Ärger, aber kein Effekt auf Depression, Angst und aggressives Verhalten
Hohe Abbruchrate
Zanarini et al. (2004)/
J Clin Psychiatry 65: 903–907
BPS
• n = 45 Frauen
• Keine Komorbidität mit aktueller Depression, bipolarer oder schizophrener Störung
RCT über 8 Wochen
Olanzapin
• 3,3 mg/Tag (durchschnittlich)
Vergleichssubstanzen:
• Fluoxetin 15 mg
• Olanzapin + Fluoxetin
Olanzapin allein und Olanzapin in Kombination mit Fluoxetin erwiesen sich als wirksamer auf impulsive Aggression und Depression im Vergleich zu Fluoxetin allein
Geringe Abbruchrate
Soler et al. (2005)/
Am J Psychiatry 162: 1221–1224
BPS
• n = 60 Frauen
• Keine instabile Achse-I-Störung
RCT über 12 Wochen
DBT + Olanzapin
• 8,83 mg/Tag (durchschnittlich) vs. DBT + Plazebo
Signifikante „Add-on-Effekte“ auf Depression, Angst, impulsiv-aggressives Verhalten; Trend zur Signifikanz bei Selbstverletzungsverhalten
Mäßige Abbruchrate
Nickel et al. (2006)/
Am J Psychiatry 163: 20–26
BPS
• n = 57
• Vielzahl von komorbiden Bedingungen, keine Komorbidität mit Schizophrenie
RCT über 8 Wochen
Aripiprazol
• 15 mg/Tag
Signifikanter Effekt auf Depression, Angst, Ärger, Aggression, Paranoia und globales Funktionsniveau
Keine Studienabbrüche
Pascual et al. (2008)/
J Clin Psychiatry 69: 603–608
BPS
• n = 60
• Vielzahl von komorbiden Bedingungen
• n = 52 –– Erhaltungstherapie
RCT über 12 Wochen
Ziprasidon
• 84,1 mg/Tag (durchschnittlich)
Keine signifikanten Effekte auf CGI, Depression, Angst, Impulsivität, psychotische Symptome
Schulz et al. (2008)/
Brit J Psychiatry 193: 485–492
BPS
• n = 159
• Vielzahl von komorbiden Bedingungen
RCT über 12 Wochen
Olanzapin
• 7,09 mg/Tag (durchschnittlich)
Ansprechrate (50 % Symptomreduktion auf ZAN-BPD)
64,7 % unter Olanzapin
53,5 % unter Plazebo (nicht sign. p = 0,062)
Hinsichtlich des Nebenwirkungsspektrums ist bei der Anwendung potenziell gewichtssteigernder Medikamente zu berücksichtigen, dass zwischen 1/3 und 1/2 der Borderline-Patienten die Kriterien einer Essstörung als Lebenszeitdiagnose (v. a. Bulimia nervosa) erfüllen (Lieb et al. 2004). Zudem leidet eine hohe Zahl der Patienten an Übergewicht (Frankenburg und Zanarini 2006). Insgesamt kann bei einer Symptomatik mit im Vordergrund stehender Impulsivität und Autoaggression als auch bei kognitiv-perzeptueller Dysfunktion die Gabe von atypischen Neuroleptika als Mittel der 1. Wahl angesehen werden (Evidenzgrad Ib).
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer und SNRI
Unter den Antidepressiva am besten untersucht ist die Wirksamkeit von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI), wobei allerdings nur eine marginale Wirksamkeit anzunehmen ist. Sie wurden vor dem Hintergrund einer Anzahl von Hinweisen auf eine serotonerge Dysfunktion bei Borderline-Patienten am häufigsten untersucht. Vier plazebokontrollierte Doppelblindstudien (Tab. 7) zeigen zwar eine Wirksamkeit von SSRI, wobei die Ergebnisse aber inkonsistent im Hinblick auf die Wirksamkeit auf Zielsymptome sind. Während 2 Studien lediglich eine Besserung der affektiven Symptomatik berichten, geben die beiden anderen Studien auch einen Rückgang aggressiv-impulsiver Verhaltensweisen an. Die methodisch elaborierteste Studie (Repräsentativität der Stichprobe, statistische Kontrolle komorbider Achse-I-Störungen) konnte lediglich eine Abnahme von Stimmungsschwankungen, nicht aber eine Änderung in Aggression und Impulsivität nachweisen (Rinne et al. 2002). Schließlich scheint die Prävalenz einer begleitenden Major Depression bei der BPS überschätzt zu werden und z. T. einem diagnostischen Artefakt zu entsprechen. Eine Wirksamkeit von Antidepressiva auf andere typische affektive Symptome bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wie Erfahrungen von Leere, Langeweile oder chronische Dysphorie wurde bisher nicht berichtet. Insgesamt wird die Wirksamkeit von Antidepressiva bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung weit überschätzt und erscheint nur zur Beeinflussung komorbider affektiver Störungen und Angststörungen angezeigt (Stoffers et al. 2010). Ob Antidepressiva mit einem dualen Wirkprinzip, sog. selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) eine ähnliche Wirksamkeit haben, bleibt auf der Grundlage der Daten lediglich einer offenen Studie unklar.
Tab. 7
Kontrollierte Studien mit Antidepressiva bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Autoren/Zeitschrift
Eingeschlossene Personen
Studiendesign
Substanz/Dosis
Ergebnisse
Markovitz et al. (1991)/
Non Peer Rev J
BPS
• n = 31
• Komorbidität mit affektiven Erkrankungen und Angststörungen
RCT über 14 Wochen
Fluoxetin (SSRI)
• 20–80 mg/Tag
Signifikante Verbesserung bzgl. Angst, Depression und globaler Funktionsfähigkeit, keine Verbesserung bzgl. Aggression
Verbesserung von BPS oder komorbiden Konditionen?
Keine Daten zur Abbruchrate
Coccaro und Kavoussi (1997)/
Arch Gen Psychiatry 54:1081–1088
PS mit impulsivem, aggressivem Verhalten
• n = 40
• 33 % mit BPS
RCT über 12 Wochen
Fluoxetin (SSRI)
• 20–60 mg/Tag
Signifikante Minderung der manifestierten verbalen und impulsiven Aggression und Reizbarkeit, kein Einfluss auf das Selbstbild der Aggression, Besserung der globalen Funktionsfähigkeit
Hohe Abbruchrate
Rinne et al. (2002)/
Am J Psychiatry 158: 775–782
BPS
• n = 38 Frauen
• Moderater bis schwerer Schweregrad meist mit unipolarer Depression und Angststörung, ohne bipolare Störung
RCT über 6 Wochen
• „Half cross-over“ über 6 Wochen, offenes „Follow-up“ über 12 Wochen
Fluvoxamin (SSRI)
• 150–250 mg/Tag
Signifikante Verringerung der plötzlichen Stimmungswechsel, aber keinen Einfluss auf Aggressivität und Impulsivität
Geringe Abbruchrate
Simpson et al. (2004)/
J Clin Psychiatry 65: 13–26
BPS
• n = 25 Frauen
• Ausschluss einer bipolaren Störung
RCT über 10–11 Wochen
• DBT + Fluoxetin vs. DBT allein
Fluoxetin (SSRI)
• 40 mg/Tag
Keine zusätzlichen Effekte durch das Ergänzen von Fluoxetin zu DBT auf impulsive Aggressivität und Depression verglichen mit Fluoxetin allein
Geringe Abbruchrate
Stimmungsstabilisatoren
Zu den Stimmungsstabilisatoren wurden insgesamt 8 RCTs durchgeführt. Valproat wurde in 2 kontrollierten Studien als wirksam auf Ärger, Aggression und Reizbarkeit berichtet, die 3. kontrollierte Studie zeigte keine überzeugenden Befunde (Tab. 8). In einer der beiden positiven Studien (Frankenburg und Zanarini 2002) wiesen allerdings alle Patientinnen eine komorbide bipolare Störung auf. Bei komorbid vorliegender bipolarer Störung wurde eine signifikante Überlegenheit der Valproatmedikation gegenüber Plazebo berichtet. Inwieweit das gleichzeitige Vorliegen einer Bipolar-II-Störung Voraussetzung für die Ansprechbarkeit auf Valproat ist, müsste in einer entsprechenden Vergleichsstudie von Patienten mit und ohne Komorbidität geprüft werden. Topiramat erwies sich in Studien bei Männern und Frauen mit BPS wirksam in der Reduktion von Ärger, in einer 3. Studie konnte auch eine Verbesserung der allgemeinen Psychopathologie nachgewiesen werden. Schließlich wurde auch für Lamotrigin in einer Studie eine Wirksamkeit auf Ärger berichtet. Zusammenfassend gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von Valproat, Topiramat und Lamotrigin auf Ärger und impulsive Aggressivität (jeweils Evidenzgrad Ib). Die Studien zur Wirksamkeit von Lithium aus den 1970er-Jahren beruhen hinsichtlich der Patientenrekrutierung nicht auf der Anwendung aktueller diagnostischer Kriterien. Eine RCT-Studie mit Omega-3-Fettsäuren zeigte eine signifikante Wirkung auf die Reduktion von Aggression und die Verbesserung der Stimmungslage im Vergleich zu Plazebo (Zanarini und Frankenburg 2003).
Tab. 8
Kontrollierte Studien mit Mood Stabilizer bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Autoren/Zeitschrift
Eingeschlossene Personen
Studiendesign
Substanz/Dosis
Ergebnisse
Hollander et al. (2005)/
Am J Psychiatry 162: 621–624
Cluster B mit impulsiver Aggression
• n = 96 (n = 52 BPD)
• Keine bipolare oder aktuelle depressive Störung
RCT über 12 Wochen
Valproat
• 80–120 μg/ml (Blutspiegel)
Reduktion der Aggression, Irritierbarkeit und Depression, Effekt höher unter hochimpulsiven Patienten
Mäßige Abbruchrate
Frankenburg und Zanarini (2002)/
J Clin Psychiatry 63: 241–244
BPS
• n = 30 Frauen
• + bipolare Störung
RCT über 28 Wochen
Valproat
• 50–100 μg/ml (Blutspiegel)
Verbesserung bzgl. Ärger/Feindseligkeit, interpersonelle Sensibilität und Aggression, kein Effekt bzgl. Depression
Hohe Abbruchrate
Hollander et al. (2001)/
J Clin Psychiatry 62: 530–534
BPS
• n = 21
• Keine bipolare oder aktuelle depressive Störung
RCT über 10 Wochen
Valproat
• 80 μg/ml (Blutspiegel)
Kein Gruppeneffekt; jedoch Reduktion bzgl. Aggression und Depression
Hohe Abbruchrate
De la Fuente und Lotstra (1994)/
Eur Neuropsychopharmacol 4: 479–486
BPS
• n = 20
• Keine Komorbidität
RCT über 4,5 Wochen
Carbamazepin
• 6,44–7,07 μg/ml (mittlerer Blutspiegel)
Kein Effekt
Nickel et al. (2004)/
J Clin Psychiatry 65: 1515–1519
BPS
• n = 31
• Ausschluss von bipolaren Störungen und Major Depression
RCT über 8 Wochen
Topiramat
• titriert auf 250 mg/Tag
Reduktion von Ärger
Geringe Abbruchrate
Nickel et al. (2005)/Biol Psychiatry 57:495–499
BPS
• n = 42 Männer
• Keine bipolare oder aktuelle depressive Störung
RCT über 8 Wochen
Topiramat
• titriert auf 250 mg/Tag
• titriert auf 250 mg/Tag
Reduktion von Ärger
Kein Drop out
Tritt et al. (2005)/
J Clin Psychopharmacol 25: 634–637
BPS
• n = 27 Frauen
• Keine bipolare oder aktuelle depressive Störung
RCT über 8 Wochen
Lamotrigin
• titriert auf 200 mg/Tag
Reduktion von Ärger
Niedrige Abbruchrate
Loew et al. (2006)/
J Clin Psychopharmacol 26: 61–66
BPS
• n = 56 Frauen
• Kein Ausschluss von affektiven Erkrankungen
RCT über 10 Wochen
Topiramat
• titriert auf 200 mg/Tag
Abnahme der interpersonellen Sensibilität, Ängstlichkeit, Feindseligkeit und des globalen Funktionsniveaus
Geringe Abbruchrate
EbM-Info
Zusammenfassend ist zur Psychopharmakotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung festzustellen, dass die Anwendung Off-label bei Evidenzgrad Ib erfolgt. Dabei ist für keine Substanz eine Verbesserung der BPS-Symptomatik insgesamt gezeigt. Vor allem ist die Wirksamkeit atypischer Neuroleptika auf Ärger, Aggression und Impulsivität sowie von Stimmungsstabilisatoren auf Ärger und Aggression, nicht aber auf die affektive Symptomatik gezeigt (Abb. 9 und 10).
Nur wenige Studien liegen zu den Langzeiteffekten vor.
Unabhängig von der spezifischen Symptomatik sollten bei einer Patientengruppe mit Neigung zu parasuizidalem Verhalten sichere Substanzen verabreicht werden, die im Falle der Überdosierung ein geringes Letalitätsrisiko haben; deshalb werden Substanzen wie irreversible Monoaminooxydaseinhibitoren (MAOI) oder Lithium nur in Ausnahmefällen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung Anwendung finden. Bei der Verabreichung von Benzodiazepinen ist neben dem Suchtpotenzial auf eine Reihe von Fallbeschreibungen zu verweisen, die über drastische suizidale Handlungen möglicherweise im Zusammenhang mit einer rasch anflutenden anxiolytischen, enthemmenden Wirkung berichten.

Histrionische Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es wurden bisher keine Studien zur Evaluation der Therapie der histrionischen Persönlichkeitsstörung durchgeführt. Basierend auf dem Konzept einer Selbstwertregulationsstörung besteht das Hauptziel der Therapie in der Förderung eines autonomen, authentischen Interaktionsstils und der Selbstwertstabilisierung. Der Therapeut hält eine auf Balance bedachte therapeutische Haltung ein und gibt weder dem übertriebenen Zuwendungsbedürfnis uneingeschränkt nach, noch wendet er sich, beim Aufkommen negativer Gegenübertragungsgefühle, vom Patienten ab. Hilfreich zum Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ist die empathische Wahrnehmung und Rückmeldung der zugrunde liegenden inneren Not des Patienten.
Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapeutische Techniken fokussieren auf eine Verbesserung der Affektdifferenzierung mithilfe von Tagebuchaufzeichnungen, Gefühlsprotokollen und Selbstbeobachtungsbögen. Sodann geht es um die angemessene Kommunikation dieser Emotionen, was im sozialen Kompetenztraining mithilfe von Rollenspielen und Videofeedback geübt werden soll. Ziel ist ein systematisches, problemfokussiertes Denken. Zur Bearbeitung von Beziehungskonflikten im Privat- und Berufsleben empfiehlt Fiedler (2000) ein psychosoziales Konfliktmanagement. Dabei sei es nicht sinnvoll, die Defizite und Dysfunktionalität der Persönlichkeit in den Mittelpunkt zu stellen, sondern aktuelle zwischenmenschliche Krisen zu „nutzen“. Unter Behalt positiver Motive (Erhalt der Beziehung, soziale Anerkennung, Selbstschutz) und unter Nutzung ihrer Personeneigenarten kann es dann gelingen, gemeinsam mit dem Patienten konkrete Konfliktlösungen sowie Verhaltensänderungen zu erarbeiten. Es hat sich eine strukturierte, an konkreten Therapiezielen orientierte Behandlung bewährt, in der die Patienten immer wieder empathisch auf den Hauptfokus zurückgebracht werden. Expositionsübungen beziehen sich auf Genusstraining und Situationen des Alleinseins. Bemühungen des Therapeuten sollten dahin gehen, pro Sitzung möglichst nur einen Problembereich herauszuarbeiten, diesen genau zu benennen, Abschweifungen zu verhindern und den Patienten anzuhalten, aktiv konkrete Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln. Bisweilen erscheint es hilfreich, Grundannahmen und automatisierte kognitive Muster zu identifizieren und im täglichen Alltag zu bestimmen. Der Einsatz von Hausaufgaben ist gerade bei histrionischen Patienten günstig, da die Erfahrung, selbst etwas zum Gelingen der Therapie beizutragen, das Selbstwertgefühl verbessert und die fantasierte Omnipotenz des Therapeuten reduziert.
Psychoanalytische Therapie
In der psychoanalytischen Therapie wird es darum gehen, die Not der Patienten hinter dem agierenden Verhalten zu entdecken und zu verstehen. Dabei ist das Agieren als sinnvoller und auch kreativer Problemlöseversuch zu begreifen. Gelingt es dem Therapeuten, das Verhalten des Patienten geduldig und einfühlsam zu spiegeln, ohne es als unecht und dramatisierend abzuwerten, kann der histrionische Patient auf diesem Wege zu einer Neubewertung, einem Neulernen und einem Erwerb von Kontrollmöglichkeiten befähigt werden (Eckhardt-Henn und Hoffmann 2000).
Ähnlich dem Agieren ist auch der Umgang mit der Hyperemotionalität. Hinter den sekundären, nach außen übersteigert dargestellten Affekten finden sich primäre, als bedrohlich erlebte Emotionen wie Schuld, Scham, Minderwertigkeit, Verlassenheitsängste oder innere Leere. Dies führt häufig zu einer Aktualisierung der Selbstwertproblematik, der Angst vor der eigenen Nichtigkeit bei fehlender Anerkennung durch andere. In dieser Therapiephase geht es um die Verarbeitung bedeutsamer biografischer Erfahrungen und Beziehungskonstellationen, die die Ausbildung einer reifen Selbstidentität und eines stabilen Selbstbildes verhindert haben.

Anankastische Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es gibt keine überzeugenden Studien, in denen die Wirksamkeit von Psychotherapie bei dieser Persönlichkeitsstörung untersucht wurde. Hauptziel der Therapie ist die Entwicklung von mehr Gefühlsorientiertheit, Spontaneität und Risikobereitschaft. Hierbei muss der Therapeut behutsam vorgehen, um den emotional distanzierten zwanghaften Menschen nicht zu überfordern, und zunächst auf einer sachlichen Ebene die Problemfelder beschreiben und analysieren.
Psychoedukation
Der psychoedukative Ansatz von Schmitz (2006) bietet einen Erfolg versprechenden Zugang, da über die Aufklärung und Erläuterung des gewissenhaften Persönlichkeitsstils die Ressourcen gewürdigt, aber auch die Defizite bearbeitet werden können. In der kognitiven Verhaltenstherapie werden bisherige Lebensleitsätze und -ziele behutsam reflektiert und mögliche neue Perspektiven entwickelt. Hierzu zählt auch der Versuch, sich auf neue – v. a. emotionale – Erfahrungen einzulassen und sich in zwischenmenschlichen Situationen mehr auf das aktuelle Gefühl zu verlassen als auf die bestehenden dysfunktionalen Normen und Regeln. Schwierigkeiten, Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken sowie interaktionelle Konflikte zu bewältigen, können im Rahmen eines sozialen Kompetenztrainings abgebaut werden. Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeit stehen zudem häufig unter einem erhöhten Stress- und Anspannungsniveau. Hier empfiehlt sich das Vermitteln von Entspannungstechniken.
Euthyme Therapie
Neben der strukturierten Bearbeitung spezifischer problematischer Verhaltensmuster und Kognitionen ist es schließlich wichtig, auch die Genussfähigkeit des Patienten z. B. mittels Techniken der euthymen Therapie zu fördern (Lutz 2000). In der Gruppentherapie erhält der Patient über Rollenspiele mit Videofeedback einen Eindruck von seiner Wirkung auf andere und hat die Möglichkeit, neue Strategien auszuprobieren.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie
Typische Interventionen entstammen der kognitiven Therapie nach Beck (1999) und basieren auf der Veränderung automatischer Gedanken wie „Ich darf keine Fehler machen, sonst tauge ich nichts“ oder „Ohne meine Regeln und Rituale verliere ich jeglichen Halt“. Die Therapiesitzungen sollten gut strukturiert und ein Therapieplan aufgesetzt werden, die Probleme sollten nach Priorität geordnet und problemlösende Techniken sowie Hausaufgaben eingesetzt werden. Verhaltenstherapeutische Experimente werden im Therapieverlauf als sinnvoll angesehen. Strauss et al. (2006) setzten die kognitive Therapie nach Beck (1999) in einer unkontrollierten Studie für die Behandlung von 16 Patienten mit ZPS über 52 wöchentliche Sitzungen ein und erzielten eine signifikante Besserung der Symptomatik (Evidenzgrad III). In einer weiteren Studie wurde die kognitive Therapie bei Cluster-C-Patienten angewandt, wobei Patienten mit zwanghafter PS jedoch nicht separat untersucht wurden (Svartberg et al. 2004; Evidenzgrad III).
Psychodynamisch orientierte Therapie
In diesen Therapieformen wird es darum gehen, die Isolation der Emotionen aufzuheben. Anstelle von Fakten wird nach emotionalen Eindrücken und Reaktionen auf aktuelle Ereignisse zu suchen sein, um mit der rationalen Bedeutung eine emotionale Bedeutung zu verbinden. Der Zugang zur Emotionalität und zu den (verbotenen) Bedürfnissen der Patienten kann durch die biografische Arbeit intensiviert werden: Behutsam wird dem Patienten das emotionale Nachempfinden der kindlichen Notsituation ermöglicht, die z. B. von einer Atmosphäre der ständigen Kontrolle und der Begrenzung von vitalen Impulsen geprägt war (Herpertz und Saß 2000b). Hier können alte Wünsche und Sehnsüchte wieder aufgespürt werden und zur Realisierung von Autonomiewünschen ermutigt werden. Zur spezifischen psychodynamischen Behandlung der ZPS liegt eine unkontrollierte Studie vor: Barber et al. (1997) behandelten 24 Patienten mit ZPS über 52 wöchentliche Sitzungen mit supportiv-expressiver dynamischer Psychotherapie nach Luborsky (1984), wobei sich deutliche positive Therapieeffekte erzielen ließen: nach Therapieende erfüllten 85 % der Patienten nicht mehr die diagnostischen Kriterien der ZPS (Evidenzgrad III).

Ängstlich/Vermeidende Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Zur Behandlung der ängstlich/vermeidenden Persönlichkeitsstörung (ÄVP) gibt es empirisch fundierte therapeutische Verfahren. Mehrere Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie zeigen die Wirksamkeit dieses Ansatzes: Renneberg et al. (1990) führten ein kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtetes Gruppenpsychotherapieprogramm über 32 h durch. In der Therapiegruppe zeigte sich im Vergleich zur Wartelistengruppe signifikante Verbesserungen der Angst in sozialen Situationen, im Selbstbild, in der Angst vor negativer Bewertung, der allgemeinen Ängstlichkeit, der Selbstunsicherheit und der Depressivität. Die Befunde waren über 1 Jahr nach der Behandlung noch stabil. Auch Brown et al. (1995) konnten in einer Vergleichsstudie sowohl bei Patienten mit sozialer Phobie als auch bei Patienten mit ängstlich/vermeidender Persönlichkeitsstörung signifikante Verbesserungen in der Zielsymptomatik durch kognitive Verhaltenstherapie nachweisen. Stravynski et al. (1989, 1994) fanden positive Effekte des sozialen Kompetenztrainings bei Patienten mit ängstlich/vermeidender Persönlichkeitsstörung, die über 3 Jahre stabil blieben. Bezüglich der Differenzialindikation spezifischer Therapien in Abhängigkeit von Persönlichkeitszügen konnten Alden und Capreol (1993) feststellen, dass Patienten mit einem dependenten interpersonellen Stil mehr von einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Setting mit Selbstsicherheitstraining profitierten, während für Personen mit im Vordergrund stehendem Vermeidungsverhalten und emotionaler Distanz Expositionsübungen in sozialen Situationen hilfreicher waren.
Kognitiv-behaviorale Therapieansätze
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen der ÄVP umfassen Entspannungsverfahren, Exposition in vivo und Rollenspiele zum Aufbau sozialer Fertigkeiten und zur Stärkung des Selbstwerts. Auch haben sich Verfahren der systematischen Desensibilisierung in sensu als Vorbereitung für Übungen in vivo bewährt. Kognitive Techniken dienen, wie nachfolgend dargestellt, der Identifizierung negativer Kognitionen und der Erarbeitung förderlicher konstruktiver Gedanken. Der Evidenzgrad liegt bei Ib.
Gruppentherapie
Gruppentherapeutische Settings bieten für Menschen mit ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung ideale Expositionsbedingungen, da die Kommunikation und das Mitteilen von Gefühlen in der Gruppe ein Haupttherapieziel darstellt. Mithilfe von Rollenspielen und Videofeedback haben die Patienten die Möglichkeit, neue Verhaltensweisen aufzubauen und alternative Bewältigungsstrategien einzuüben. Inhaltlich geht es hier meist um das Training sozialer Kompetenzen. Durch Diskussion günstiger und ungünstiger Aussagen oder Verhaltensweisen und das Einüben alternativen Verhaltens im Rollenspiel werden zwischenmenschliche Fertigkeiten verbessert. Hierfür stehen Therapiemanuale wie z. B. das Selbstsicherheitstraining nach Hinsch und Pfingsten (2002) zur Verfügung. Auch können kognitive Therapietechniken in die Rollenspiele integriert werden. Der Einsatz von Videoaufnahmen dient v. a. dem Verhaltens- und Selbstwertaufbau, insbesondere wenn die Instruktion lautet, auf Dinge zu achten, die positiv an der eigenen Person gesehen werden und zu verbalisieren sind (Renneberg und Fydrich 1999). Die Zeit zwischen den Therapien sollte durch Hausaufgaben und Expositionsübungen zur Festigung der neuen Techniken genutzt werden.
Entspannung und Desensibilisierung
Im Hinblick auf das erhöhte Stressniveau in sozialen Situationen profitieren die Patienten von Entspannungsverfahren wie der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson. Ein weiterer wichtiger Therapiebaustein ist die systematische Desensibilisierung, bei der sich die Betroffenen im entspannten Zustand mit den Angst auslösenden Situationen konfrontieren, indem sie sich Situationen vorstellen, die sich auf Angst vor Kritik oder Ablehnung und negatives Selbstbild beziehen.
Supportiv-expressive dynamische Therapie nach Luborsky
Diese Therapie fokussiert auf die Formulierung des zentralen Beziehungskonfliktthemas (ZBKT). Ähnlich wie in den kognitiven Ansätzen umfasst dieses Thema Wünsche des Patienten, wie der Patient meint, dass andere ihn sehen und wie er selbst sich fühlt, denkt oder verhält. Das zentrale Beziehungskonfliktthema dient als Fokus für die therapeutischen Interventionen. Bei dieser Form der psychodynamischen Psychotherapie wird die Vermeidung, die innerhalb der therapeutischen Beziehung auftritt, in Beziehung gesetzt zur Vermeidung in anderen Beziehungen (Barber et al. 1997; Evidenzgrad IIb).
Interpersonelle Psychotherapie
Diese Therapieform von Benjamin (1996; Barber und Muenz 1996) beschreibt die folgenden 5 wichtigen therapeutischen Interventionen (Evidenzgrad III):
1.
Die therapeutische Zusammenarbeit,
 
2.
das Erkennen dysfunktionaler Verhaltensmuster,
 
3.
das Blockieren maladaptiver Verhaltensmuster,
 
4.
die Förderung des Willens, maladaptive Verhaltensmuster aufzugeben,
 
5.
die Erleichterung neuer Lernerfahrungen.
 
EbM-Info
Insgesamt besteht empirische Evidenz für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren in der Behandlung der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung (ÄVP). Sowohl in kognitiv-verhaltenstherapeutischen als auch psychodynamischen Therapieverfahren zeigen sich Verbesserungen hinsichtlich der Selbstunsicherheit, Angst vor negativer Bewertung, Vermeidung und Depressivität (Evidenzgrad Ib). In einer vergleichenden Studie bei depressiven Patienten mit ÄVP war der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der interpersonalen Therapie überlegen (Barber und Muenz 1996). Neue Ergebnisse einer RCT-Studie zur Behandlung der ÄVP zeigten ebenfalls eine Überlegenheit des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe und auch zur psychodynamischen Therapie in Anlehnung an Luborsky (Emmelkamp et al. 2006). Für symptomorientierte Maße wurden in dieser Studie für die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen große bis sehr große Prä-post-Effektstärken ermittelt (zwischen d = 0,92 und d = 1,88).

Psychopharmakotherapie

Bei dieser Persönlichkeitsstörung wurden keine eigenständigen randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) durchgeführt. Allerdings erscheint das Vorgehen begründet, die umfangreichen Daten aus RCTs, wie sie bei der generalisierten Sozialphobie erhoben wurden, auf die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung zu übertragen.
EbM-Info
Es gibt eine breite Evidenz für die Wirksamkeit von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern und auch Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern in der Behandlung der generalisierten sozialen Phobie (Evidenzlevel Ia). Auch für irreversible MAO-Inhibitoren konnte eine gute Wirksamkeit nachgewiesen werden, bei insgesamt aber schwerwiegenderem Nebenwirkungsspektrum als bei den SSRI und SNRI (mäßiger Evidenzlevel B). Erste Hinweise einer Wirksamkeit bei sozialer Phobie ergaben sich zudem für Gabapentin und dem GABA-Analogon Pregabalin.

Dependente Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es existieren keine Wirksamkeitsnachweise für die Psychotherapie der dependenten Persönlichkeitsstörung. Die typischen Denkmuster der dependenten Menschen führen im Alltag zu Verhaltensweisen wie ständigem Nachfragen und der Unfähigkeit, sogar kleine Entscheidungen selbst zu treffen. Diese spezifischen Interaktionsmuster können die therapeutische Beziehung belasten und müssen reflektiert werden. Es ist nicht selten, dass die Patienten in der Therapie aus sozialer Erwünschtheit heraus angepasstes Verhalten zeigen. Das Hauptziel der Therapie ist die Förderung von Autonomie und Unabhängigkeit.
Basierend auf psychoedukativen Strategien, also der Aufklärung über die charakteristischen Verhaltens- und Denkmuster von Personen mit dependenten Persönlichkeitszügen und -störungen, steht die Verbesserung des Selbstwertgefühls im Zentrum kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken. Für den Aufbau von selbstsicherem und entscheidungsfreudigerem Verhalten ist es erforderlich, in kleinen Schritten vorzugehen, Modelle vorzugeben und alternative Verhaltensweisen oft zu wiederholen. Dabei liegt ein Hauptaugenmerk auf dem Transfer in den Alltag, d. h. dass kleine Übungen als Hausaufgaben gegeben und besprochen werden. Die therapeutische Grundhaltung ist positiv und wertschätzend, es sollten Rückmeldungen von Veränderungen gegeben und die erwünschten Veränderungen positiv verstärkt werden. Zur Bekämpfung der angenommenen Unzulänglichkeit und Hilflosigkeit sollten die Patienten konkrete Erfahrungen der persönlichen Kompetenz machen (Beck und Freeman 1999).
Psychodynamische Therapie
Psychodynamische Behandlungskonzepte sind besonders für solche dependenten Patienten geeignet, deren Ziel es ist, eigene Wünsche, Wertvorstellungen und Interessen zu entwickeln (Fiedler 2000). Durch das beziehungsorientierte Therapieangebot und der damit verbundenen Übertragungssituation lassen sich die typischen Interaktionsmuster aufdecken und vor dem Hintergrund lebenslanger Beziehungserfahrungen mit oft ungelösten Autonomie-Abhängigkeits-Konflikten reflektieren und verstehen (Herpertz und Saß 2000b; Freeman und Gunderson 1989). Sodann ermöglicht der sichere Therapieraum, vorhandene Ressourcen zu erkennen und zu aktivieren und darauf aufbauend neue (Beziehungs-)Erfahrungen zu wagen. Auf diesem Weg kann langfristig eine Anhebung des Selbstvertrauens erreicht sowie eine autonomere Lebensgestaltung angeregt werden. Nicht selten treten in dieser Behandlungsphase diametral zu den Autonomieversuchen Verlustängste in nahen Beziehungen auf. Wird deren Auftreten vorausschauend angekündigt, gelingt es den Patienten eher, sich ihnen zu stellen und zu versuchen, sie auszuhalten. Zudem ist anzustreben, dass der Patient wagt, sich mit verbotenen, aber unterschwellig oft vorhandenen aggressiven Impulsen zu beschäftigen.

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Auch hier existieren keine Therapiestudien. Zunächst ist der Aufbau einer stabilen therapeutischen Beziehung notwendig, was sich bei der narzisstischen Persönlichkeitsstörung oft als schwierig erweist. Die therapeutische Haltung ist geprägt von einem Gleichgewicht zwischen Wertschätzung und kritischer Rückmeldung. Es hat sich bewährt, die positiven Ressourcen und funktionalen Aspekte des spezifischen Persönlichkeitsstils zu benennen, gleichzeitig aber behutsam die problematischen Beziehungsmuster zu identifizieren. Hilfreich und meist für den Patienten annehmbar ist das Konzept der Selbstwertregulationsstörung. Manipulative und entwertende zwischenmenschliche Verhaltensweisen werden als dysfunktionale Versuche beschrieben, einen Zusammenbruch des Selbstwertes zu verhindern.
Kognitiv-behaviorale Therapie
Hier beziehen sich Therapieziele auf die Förderung von Fertigkeiten zur Problemlösung, Überprüfung und Realisierung persönlicher Ziele und die Modifikation dysfunktionaler Annahmen zur Bedeutung von Erfolg, auf die Förderung sozialer Fertigkeiten sowie auf die Modifikation dysfunktionaler Annahmen zu Selbstwert und Gefühlen (Tab. 9). Schematherapeuten heben als interpersonelle Interventionen die „empathische Konfrontation“ und die „begrenzte elterliche Fürsorge“ als heilsame emotionale Beziehungserfahrung hervor und konzentrieren sich auf die Arbeit an den Schemamodi. Das primäre Behandlungsziel ist, den Modus „gesunder Erwachsener“ zu entwickeln und zu stärken, wobei der Therapeut Vorbildfunktion hat. Dadurch wird es dem Patienten selbst möglich, dem Modus „einsames Kind“ nachträglich elterliche Fürsorge zu geben, die Modi der „Selbstüberhebung“ und der „distanzierten Selbstberuhigung“ zu bekämpfen und mit therapeutischer Hilfe die Arbeit an den Schemamodi auf Situationen in seinem Alltagsleben zu übertragen. Abhängig vom Ausprägungsgrad der Persönlichkeitsstörung ist bei manchen Patienten eine ambulante Einzelpsychotherapie zur Vorbereitung und Entwicklung basaler Fertigkeiten im Umgang mit Kritik zunächst der Gruppentherapie vorzuziehen. Eingebettet in ein wohlwollendes Klima kann aber gerade die Rückmeldung durch die Mitpatienten und das Üben verschiedener Situationen in der Gruppe zur Verbesserung des Einfühlungsvermögens beitragen.
Tab. 9
Kognitive Umstrukturierung bei der narzisstischen PS
Typische kognitive Schemata
Alternative Annahmen
Andere Menschen sollten meine Bedürfnisse befriedigen.
Jeder Mensch hat ein Recht auf seine Bedürfnisse.
Niemand ist mir irgendetwas im Leben schuldig.
Menschen haben nicht das Recht, mich zu kritisieren.
Rückmeldungen können wertvoll und hilfreich sein. Ich kann aus konstruktiver Kritik lernen.
Andere Menschen sollten mir zu Diensten sein und meine Karriere fördern.
Kollegen können mich unterstützen anstatt nur Konkurrenten zu sein.
Es kann sich lohnen und befriedigend sein, in einem Team zu arbeiten.
Es lohnt sich nicht, anderen Menschen Anerkennung zu zeigen.
Jeder ist auf seine Art etwas Besonderes. Jeder macht Fehler.
Ich bin etwas ganz Besonderes.
Ich kann menschlich sein, wie jeder andere auch, und dennoch einzigartig.
Ich kann mich auch wohl fühlen, wenn ich mich normal verhalte.
Psychodynamische Therapie
Psychodynamisch orientierte Psychotherapien können sich entweder an Kohut (1971) oder an Kernberg (1970) orientieren, die recht unterschiedliche psychogenetische Konzepte herausgearbeitet haben. Gemäß Kohut steht die Integration von grandiosem Selbst und idealisierten Elternrepräsentanzen in die Persönlichkeitsstruktur im Mittelpunkt der Behandlung; der Therapeut übernimmt in diesem Prozess Funktionen der Bestätigung und Spiegelung, bietet sich in „Selbstobjekt-Funktionen“ an, um im fortgeschrittenen Behandlungsverlauf auch unvermeidliche Frustrationen zu wagen. Nach Kernberg stehen im Mittelpunkt psychodynamischer Behandlungen die aggressiv-destruktiven Impulse und Entwertungen des narzisstischen Patienten. Am Beispiel des Übertragungsgeschehens kann die „narzisstische Wutproblematik“ erkannt, verstanden und verändert werden. Im Rahmen der „übertragungsfokussierten Psychotherapie“ (Kernberg 1995; Clarkin et al. 2001) kann der Wunsch nach omnipotenter Kontrolle und projektiver Identifizierung unerwünschter Selbstaspekte auf den Therapeuten rasch fassbar werden und soll angesprochen und interpretiert werden. Das Verhalten wird auf dem Hintergrund der Lebensgeschichte des Patienten als Versuch verstehbar, die eigene Person vor Frustrationen und Traumatisierungen zu schützen.

Schizotypische Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Es existieren keine empirischen Daten zur psychotherapeutischen Therapie der schizotypen Störung. Aufgrund der hohen Empfindsamkeit dieser Patienten und ihrer Tendenz zum sozialen Rückzug in zwischenmenschlichen Überforderungssituationen ist es v. a. zu Beginn der Therapie wichtig, eine tragfähige therapeutische Beziehung aufzubauen. Hierbei hat sich eine vorsichtige, zuverlässige und v. a. transparente Haltung bewährt, die die Grenzen des Patienten in Bezug auf das Aushalten von Nähe absolut respektiert und ihn gleichzeitig ermutigt, durch empathisch-vorurteilsfreies Zuhören über sein inneres Erleben zu berichten.
Kognitiv-behaviorale Interventionen
Bei kognitiv-behavioralen Interventionen werden Kognitionen, Emotionen und auch Interaktionsmuster genau und differenziert beschrieben, gleichzeitig aber auch die damit verbundenen Interpretationen und Vermutungen seitens des Patienten herausgearbeitet. Mithilfe von Techniken der kognitiven Umstrukturierung lernen die Patienten, überzogene Bewertungen und unangemessene Interpretationen zu hinterfragen und so über eine verbesserte Realitätskontrolle einen objektiveren Standpunkt einzunehmen. Dies kann mithilfe von Verhaltensanalysen oder Gefühlsprotokollen erfolgen, bei denen die Patienten im Detail die auslösende Situation, Gefühle und zugehörige Gedanken, aber auch das daraus resultierende Verhalten verbunden mit den nachfolgenden Konsequenzen schriftlich erarbeiten. Bei der schizotypen Persönlichkeitsstörung wird es im Weiteren um unterschiedliche Strategien der Überprüfung der Realität gehen. Interaktionen werden analysiert und die damit verbundenen kognitiven Interpretationen an der Realität geprüft. Schizotype Menschen lernen, durch kontinuierliches Hinterfragen und Aufklären häufiger zwischenmenschlicher Missverständnisse sich im sozialen Kontakt wohler zu fühlen und damit Gefühle von sozialer Isoliertheit und Ängstlichkeit abzubauen. Die Erarbeitung eines detaillierten Krisenplans in Phasen erhöhter Stressbelastung ist hilfreich, um alternative Bewältigungsstrategien zu erlernen. Computergestütztes kognitives Training zur Verbesserung von Konzentration und Merkfähigkeit kann die selbst wahrgenommenen Konzentrationsstörungen verbessern. Die zuletzt genannten Strategien haben sich in der Prophylaxe psychotischer Störungen in klinischen Beobachtungen als hilfreich erwiesen (Bechdolf et al. 2003). Diese Autoren entwickelten ein kognitiv-behaviorales Frühinterventionsprogramm für psychoseferne Prodrome in Einzel- und Gruppensitzungen mit psychoedukativen Ansätzen, Stressbewältigungstechniken, computergestütztem kognitivem Training sowie sozialem Kompetenztraining.
Analytische Therapieansätze
Sie heben die Notwendigkeit der Bearbeitung der Übertragungsbeziehung und die Konfrontation des Patienten mit einem realen Gegenüber hervor. So können Missverständnisse geklärt werden und der Patient kann im Schutz einer tragfähigen Beziehung die korrektive Erfahrung machen, dass Nähe nicht immer bedrohlich sein muss (Rohde-Dachser 1986).

Psychopharmakotherapie

Gemeinsamkeiten in der Ätiologie und Phänomenologie legten nahe, die Wirksamkeit von Neuroleptika bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung zu testen. Entsprechend wurden Studien zur Wirksamkeit von Haloperidol und Thioxanthene berichtet und in den letzten Jahren mit atypischen Neuroleptika. Neben mehreren offenen Studien konnte eine methodisch hochqualifizierte Untersuchung bei 25 Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung (und ohne nennenswerte Komorbidität mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung) die Wirksamkeit von Risperidon auf „positive“ und „negative“ Symptome, nicht aber auf die Depressivität nachweisen (Königsberg et al. 2003).
EbM-Info
Insgesamt liegen Hinweise auf die Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika und niedrigdosierten klassischen Neuroleptika bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung vor (Evidenzgrad Ib). Eine Wirksamkeit für Antidepressiva konnte nicht überzeugend gezeigt werden.

Fazit

Die Krankheitsbilder von Persönlichkeitsstörungen sind vielseitig und komplex. Deren Ätiopathogenese bedarf trotz der wachsenden Erkenntnisse der letzten Jahre der weiteren intensiven Klärung und zu der Mehrzahl der Persönlichkeitsstörungen liegen keine empirisch validierten Therapiekonzepte vor. Trotzdem haben komplexe Therapiekonzepte, basierend auf einem soliden Theoriegebäude mit klinischer Erfahrung und bei einzelnen Persönlichkeitsstörungen auch schon guter empirischer Validierung, unser Wissen über Pathogenese und therapeutische Beeinflussbarkeit von Persönlichkeitsstörungen erheblich erweitert.
Es herrscht v. a. ein Mangel an Langzeitverlaufsstudien im Rahmen von Therapiestudien, um die Effekte des „natürlichen Verlaufs“ dieser Störungen besser kontrollieren zu können. Ein weiteres, nicht hinreichend erforschtes Gebiet ist die pharmakologische Beeinflussung von Persönlichkeitszügen bzw. Persönlichkeitsstörungen und ganz besonders die Integration von Pharmakotherapie und Psychotherapie (Bronisch 2001).
Insbesondere in Zeiten ökonomischen Druckes besteht auf der einen Seite die Gefahr einer für den Patienten schädlichen Verkürzung der Therapien, die dann zum häufigen unproduktiven Neubeginn von Therapien bzw. zu einer Resignation der Betroffenen führen kann. Auf der anderen Seite könnten in verschiedenen Abschnitten des Krankheitsverlaufes unterschiedliche Therapien wie etwa Einzel-, Gruppen-, Familientherapie, eine Pharmakotherapie oder Kombinationstherapie wirksam oder aber auch ein therapiefreies Intervall angezeigt sein.
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