Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Michael Ermann und Bruno Waldvogel

Psychodynamische Psychotherapie – Grundlagen und klinische Anwendungen

Unter „psychodynamischer Psychotherapie“ versteht man Psychotherapieverfahren, die sich auf der Grundlage der Psychoanalyse entwickelt haben und von dieser abgeleitet sind. Ihnen liegt die Persönlichkeits- und Krankheitstheorie der Psychoanalyse zugrunde, während sie bezüglich der Methoden z. T. erhebliche Modifikationen gegenüber dem ursprünglichen „Standardverfahren“ entwickelt haben. Im Versorgungssystem in Deutschland werden die „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ und die „analytische Psychotherapie“ als psychoanalytisch begründete Verfahren zusammengefasst. In der angloamerikanischen Terminologie wird der Begriff „psychodynamic psychotherapy“ als Oberbegriff verwendet und synonym mit dem deutschen „psychoanalytisch begründet“ gebraucht.
Psychoanalyse ist eine anthropologische Wissenschaft, die das Erleben und Verhalten als ein Zusammenwirken von bewussten und unbewussten seelischen Prozessen erforscht. Auf ihrer Basis wurden u. a. eine psychoanalytische Persönlichkeits- und Krankheitslehre sowie Therapieverfahren entwickelt. Kernstück der psychoanalytischen Methode ist die Erforschung des Unbewussten durch freie Assoziationen und Deutungen des Erlebens und Verhaltens. Ziel ist die Lösung unbewusster Konflikte und der Ausgleich von erworbenen Entwicklungsdefiziten durch einen entwicklungsfördernden Umgang mit den Patienten. Sowohl analytische als auch tiefenpsychologische Psychotherapien können in verschiedenen Settings, z. B. als Einzel- oder Gruppentherapie, durchgeführt werden. Sie zählen zu den heute am meisten angewandten psychotherapeutischen Behandlungsverfahren.

Einführung

Die psychodynamische Psychotherapie hat sich seit dem Beginn des 20. Jahrhunderts auf der Basis der Psychoanalyse entwickelt. Sie stellt eine der am meisten angewandten Behandlungsformen für psychogene Störungen dar, d. h. für Neurosen, psychosomatische und Persönlichkeitsstörungen. Derzeit werden in Deutschland in der kassenfinanzierten Psychotherapie ca. 50 % der Patienten mit psychoanalytischen Verfahren und 50 % mit Verhaltenstherapie behandelt.
Die psychodynamische Behandlung von Psychosen hat nach einer Blüte in den 1940er- und 1950er-Jahren, v. a. in den USA, seit der Einführung der neuroleptischen und antidepressiven Psychopharmaka dagegen stark an Bedeutung verloren. In diesem Feld spielt sie heute, zusammen mit der Verhaltens- und Sozialtherapie, zumeist die Rolle eines ergänzenden Behandlungsverfahrens.

Begriffsbestimmung: Was ist psychodynamische Psychotherapie?

Mit dem Begriff Psychodynamik beschreibt man den von der Psychoanalyse vertretenen Ansatz, psychische Phänomene als ein Zusammenspiel von Kräften zu erklären, die dem Seelenleben zugeschrieben werden und zum größeren Teil unbewusst sind. Das psychodynamische Denken bezieht sich auf die psychische Entwicklung, auf das gesunde Erleben und auf krankhafte seelische Prozesse. Es betrachtet auch psychosoziale Phänomene unter dem Aspekt unbewusster Prozesse, z. B. Abläufe in sozialen Organisationen wie Gruppen und Institutionen.
Das Unbewusste
Ursprünglich wurde vom Konzept eines seelischen Apparates ausgegangen. Als Instanzen des seelischen Apparates hat Freud (1923) das „Es“ als Triebkraft, das „Ich“ als Steuerungsinstanz und das „Über-Ich/Ich-Ideal“ als normative Größe beschrieben. Heute orientiert die Psychoanalyse sich überwiegend am Beziehungsparadigma und stellt die Verinnerlichung von Beziehungserfahrungen und die Manifestationen von unbewussten Objektrepräsentanzen und Fantasien in das Zentrum des psychodynamischen Denkens. Als Objektrepräsentanzen werden dabei dynamisch wirksame unbewusste Komplexe bezeichnet, die eine Vorstellung vom Selbst, vom Anderen und beziehungsregulierende Wünsche und Affekte enthalten (Kernberg 1981).
Entscheidend für das psychodynamische Denken ist die Annahme, dass seelische Abläufe und Erlebnisinhalte unbewusst oder vorbewusst, d. h. potenziell erinnerlich sind. Alles Erleben, so die Psychoanalyse, ist mehrfach determiniert und hat eine Basis im Unbewussten. Bewusstseinsnahe Manifestationen des Unbewussten sind Träume und Fehlleistungen. Psychogene Symptombildungen werden als produktiv-defensive, d. h. neurotische Leistungen im Spannungsfeld zwischen unbewussten Strebungen und Anforderungen an die Erfordernisse des sozialen Lebens erklärt oder als Manifestationen von Leistungsdefiziten bei der Bewältigung psychosozialer Aufgaben. Die Inhalte des persönlichen (dynamischen) Unbewussten stammen aus bewussten Erfahrungen, die durch Verdrängung unbewusst werden (Freud 1900). Daneben bestehen primäre, erblich determinierte und kollektiv-kulturell vermittelte Inhalte des Unbewussten (Jung 1916). Es werden auch prozedurale Inhalte angenommen, die aus basalen, begrifflich nicht gefassten Beziehungs- und Seins-Erfahrungen stammen, die im impliziten Gedächtnis abgelagert werden (Edelman 1992).
Terminologie
In diesem Kapitel werden die auf der Psychoanalyse aufbauenden und von ihr abgeleiteten Behandlungsverfahren als psychodynamische Psychotherapie bezeichnet. Diese Bezeichnung lehnt sich an die amerikanische Terminologie an. Sie hat im deutschsprachigen Bereich keine Tradition. Hier spricht man traditionell von psychoanalytisch begründeten, psychoanalytisch orientierten oder von der Psychoanalyse abgeleiteten Verfahren. Die gültige Weiterbildungsordnung für Ärzte von 1993 spricht von tiefenpsychologischer Psychotherapie und zentriert damit auf ein spezifisches Verfahren. Die Psychotherapierichtlinien für die kassenärztliche Versorgung unterscheiden unter dem Dachbegriff „psychoanalytisch begründete Verfahren“ zwischen analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie; diese Unterscheidung wird in Abschn. 4 näher erläutert.

Zur Geschichte der Psychoanalyse

Die Psychoanalyse wurde zwischen 1890 und 1920 von Sigmund Freud und seinen Schülern aus der Hypnosebehandlung heraus entwickelt (Freud 1925; Ellenberger 1985). Mit Hypnose behandelte man damals hysterische Störungen, indem man die Patienten im hypnotischen Zustand verdrängte traumatische Erlebnisse wiedererinnern ließ, die in der Hysterie abgewehrt wurden. Bei der Psychoanalyse handelte es sich demnach ursprünglich um einen psychotherapeutischen Ansatz, mit dem verdrängte Erinnerungen in einem Zustand optimaler Entspannung („Couch-Setting“) ins Bewusstsein zurückgeholt wurden. Im Laufe der Ausarbeitung ihrer wissenschaftlichen Grundlagen entstanden die Persönlichkeits- und später die Gesellschaftstheorie, die Krankheitslehre und die differenzierte Heilkunde.

Klassische Psychoanalyse

In der von Freud entwickelten klassischen Psychoanalyse steht die Analyse von Übertragung und Widerstand als Manifestationen des Unbewussten im Vordergrund. Sie befasste sich ursprünglich mit der Behandlung der „klassischen“ Neurosen, d. h. der Neurosen auf höherem Strukturniveau (Abschn. 2). Als Material der Analyse wurden neben Assoziationen v. a. Träume verwendet, die von Freud (1900) in seiner berühmten „Traumdeutung“ als „Königsweg zum Unbewussten“ bezeichnet worden waren.
Freud beschrieb als Ziel der Psychoanalyse die Liebes- und Arbeitsfähigkeit und forderte programmatisch: „Wo Es ist, soll Ich werden“ (Freud 1933). Damit war gemeint, dass die verdrängten Triebkonflikte durch die Analyse aufgedeckt und die Triebe besser in das Ich integriert und von diesem beherrscht werden sollten.
Die klassische Psychoanalyse war vornehmlich eine Trieb- bzw. Konfliktpsychologie. In ihrem Zentrum standen die Sexualkonflikte, die mit dem Höhepunkt der Libidoentwicklung um das 5. Lebensjahr zwischen dem Kind, der Mutter und dem Vater zum Ödipuskomplex eskalieren. In der Bearbeitung von Triebwünschen, Identifikationen, Normen und Verboten im Spannungsfeld des Ödipuskomplexes sah sie die zentrale Aufgabe der Psychotherapie. Damit zentrierte sie auf intrapsychische Konflikte zwischen den Instanzen Ich, Es und Über-Ich. Insofern handelte es sich bei Freud um ein Ein-Personen-Modell der Behandlung.

Weiterentwicklungen der Psychoanalyse

Im Laufe der Jahrzehnte hat die Psychoanalyse vielfältige Richtungen hervorgebracht (Wyss 1961). Im Hauptstrom der Entwicklung entstanden Erweiterungen der Theorie und Behandlungstechnik, die v. a. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen einbezogen. Diese Entwicklung wurde von Psychoanalytikern wie Abraham, Alexander, Ferenczi, Anna Freud, Melanie Klein und Reich betrieben. Später entwickelten sich innerhalb der Psychoanalyse weitere Richtungen:
  • Die Ich-Psychologie: Sie beschäftigt sich v. a. mit den Anpassungsleistungen des Menschen an seine Umwelt.
  • Die Objektbeziehungstheorie: Sie rückt die Erfahrungen in zwischenmenschlichen Beziehungen in das Zentrum ihres Interesses und vollzog den Paradigmenwechsel vom Ein-Personen-Modell der klassischen Psychoanalyse zum Zwei-Personen-Modell des modernen psychoanalytischen Denkens.
  • Die Selbstpsychologie: Sie beschreibt Entwicklung und Störungen der Identität, des Selbst- und Selbstwertgefühls und seiner Regulation.
  • Ein integrativer Ansatz, der diese verschiedenen Richtungen zusammenfasst (Kernberg 1976). Er bestimmt heute den sog. Mainstream der Psychoanalyse.
Adler und Jung
Unterschiedliche Bewertungen der theoretischen Formulierungen und der kasuistischen Befunde führten mehrfach zur Bildung eigenständiger Forschungsrichtungen, den sog. tiefenpsychologischen Schulen. Die bekanntesten wurden von Alfred Adler und C. G. Jung gebildet. Adlers Individualpsychologie (Adler 1912) betont besonders das Machtstreben und tritt für eine aktive, weniger abwartende Behandlungstechnik ein. Die Komplex- oder analytische Psychologie von Jung (Jacobi 1972) widmet sich dem Studium der kollektiven Aspekte des Unbewussten.
Neopsychoanalyse
In den 1940er-Jahren entstanden die neopsychoanalytischen Richtungen. Sie nahmen an der Psychoanalyse Freuds durch Ergänzungen, Erweiterungen oder Einengungen starke Veränderungen vor und gingen im Laufe der späteren Entwicklung wieder im Hauptstrom der Psychoanalyse auf. Zu ihnen zählt die Berliner neopsychoanalytische Schule von Harald Schultz-Hencke (1940), der eine Verknüpfung der Ansätze von Freud, Adler und Jung vornahm. In den USA entstanden die neoanalytischen Kulturschulen von Karen Horney, Erich Fromm und Harry Stack Sullivan, die beim Verständnis der Neurosenentstehung stärker als die Vertreter der Richtung von Freud auch sozialpsychologische Faktoren berücksichtigten und sich insbesondere um die psychoanalytische Behandlung von Psychosen bemühten.
Intersubjektivismus
Seit den 1990er-Jahren hat sich, ausgehend von den USA, eine Entwicklung angebahnt, die heute als intersubjektive Wende bezeichnet wird. Sie erfasst zunehmend alle Richtungen der modernen Psychoanalyse. Intersubjektivität bezieht sich auf die Grundtatsache der mitmenschlichen Bezogenheit, die ihren Niederschlag in der psychischen Organisation und insbesondere im Selbst findet. Das bedeutet konkret, dass die Beteiligten sich in ihrem Denken, Fühlen und Handeln bewusst und unbewusst gegenseitig beeinflussen. Diese Richtung wird von Autoren wie Robert Storolow et al. (1996) sowie als relationale Psychoanalyse von Steven A. Mitchell (2005) vertreten.

Das psychoanalytische (psychodynamische) Krankheitskonzept für psychogene Störungen

Die Psychoanalyse ist eine anthropologische Wissenschaft, die das Erleben und Verhalten als ein Zusammenwirken von bewussten und unbewussten seelischen Prozessen erforscht. Auf dieser Basis wurden u. a. eine psychoanalytische Persönlichkeitslehre, eine psychoanalytische Krankheitslehre und eine psychoanalytische Heilkunde entwickelt. Die Psychologie des Unbewussten, die auf der Psychoanalyse beruht, wird als Tiefenpsychologie bezeichnet.
Das Krankheitskonzept der Psychoanalyse beschreibt die seelischen Aspekte des Krankseins als Folge unbewusst gewordener Erfahrungen, die bis in die frühe Kindheit zurückreichen. Es beschäftigt sich insofern insbesondere mit den psychogenen, d. h. auf disponierenden Vorerfahrungen beruhenden Störungen. Allerdings bestehen auch für die reaktiven und posttraumatischen Belastungsstörungen psychodynamische Konzepte, die hier nicht näher erörtert werden (vgl. Ermann 2016).
Diese Erfahrungen hinterlassen aus psychoanalytischer Sicht unbewusste Konflikte und Entwicklungsdefizite, die dazu disponieren, dass die Betroffenen in aktuellen psychosozialen Belastungssituationen dekompensieren und mit Symptombildungen reagieren. Wenngleich die psychoanalytische Betrachtung auf diese psychodynamischen Aspekte der Krankheitsentstehung fokussiert, werden, je nach Art der Erkrankung, durchaus auch andere, z. B. erbliche und somatische Krankheitsfaktoren in Rechnung gestellt. Das gilt insbesondere für die Betrachtung der Psychosomatosen (organischen psychosomatischen Erkrankungen) und der Psychosen, bei denen psychodynamische Faktoren heute als Kofaktoren bei der Krankheitsentstehung verstanden werden.
Bei der Betrachtung der Krankheitsentstehung hat also die Verarbeitung von lebensgeschichtlichen Erfahrungen die entscheidende Bedeutung. Daneben spielen in den meisten neuzeitigen Krankheitskonzepten aktualgenetische Krankheitsfaktoren eine zunehmend wichtigere Rolle (Gill 1979; Sandler und Sandler 1985). Im Mittelpunkt steht dabei die Innenwelt der Betroffenen. In letzter Zeit wird immer stärker aber auch die Bedeutung der Außenwelt hervorgehoben. Die neuere Entwicklung der Psychoanalyse ist dadurch gekennzeichnet, dass sie auch die Ergebnisse benachbarter Wissenschaften in das Krankheitsverständnis mit einbezieht, v. a. die der Neurowissenschaften und der Gedächtnisforschung (vgl. Ermann 2010). So werden insbesondere Entwicklungsstörungen heute im Kontext der Entwicklung präsymbolischer, impliziter Gedächtnisfunktionen verstanden, die an basale Zentren des Zwischenhirns gebunden sind.
Entwicklungskrisen und ihre Folgen
Zeitgerechtes Erleben der üblichen Entwicklungskrisen und Belastungen in einer im durchschnittlichen Maße fördernden Umgebung führt i. Allg. zur problemlosen Entwicklung. Übermäßige, im Hinblick auf Art, Zeitpunkt, Dauer und Intensität nicht zu bewältigende Belastungen führen hingegen zu Störungen beim Aufbau der Persönlichkeit („Entwicklungsstörungen“) oder zu nachhaltigen Konfliktstörungen („neurotische“ Störungen).
Entwicklungsstörungen
Bei den Entwicklungsstörungen kommt es zu einer Anpassung an unzureichende Entwicklungsbedingungen. Das geschieht, wenn sich das Ich der Betroffenen, also z. B. der noch völlig unreife, unerfahrene, angewiesene kleine Säugling, vor überwältigenden Aufgaben sieht. Diese erzeugen Spannungszustände, welche zwar bewusst erlebt, aber noch nicht begrifflich erfasst werden können und als prozedurale Erfahrungen in das präsemantische implizite Gedächtnis eingehen (Edelman 1992). Sie können z. B. darin bestehen, dass er durch eine Krankheit eine lange Trennung von seiner Pflegeperson erfährt und auf die Orientierungslosigkeit und den Verlust mit starken Ängsten und Verlassenheitsgefühlen reagiert. Wenn es sich um andauernde Spannungen handelt, können daraus Störungen der Bewältigung phasenspezifischer Entwicklungsaufgaben entstehen. So kann z. B. der Aufbau eines adaptativen Bindungsmusters beeinträchtigt werden.
Entwicklungsstörungen beruhen demnach auf Entwicklungsdefiziten. Sie betreffen v. a. das Selbstgefühl, die Entwicklung reifer Objektbeziehungen, die Trieb- und Affektregulation, das Bindungsverhalten und die Bildung des Gewissens und der Ideale. Wenn sie später nicht durch verständnisvolle Haltungen ausgeglichen und aufgeholt werden können, dann kann eine dauerhafte Verformung der Persönlichkeit mit einer spezifischen Ich-Schwäche, unzureichend integrierten Vorstellungen von sich selbst und seinen Objekten und einer basalen Störung des Selbstgefühls bestehen bleiben, die zur Disposition für Persönlichkeitsstörungen werden. Darunter versteht man aus psychoanalytischer Sicht psychogene Störungen auf niederem und mittlerem Strukturniveau, die v. a. durch strukturelle Defizite gekennzeichnet sind.
Konfliktstörungen
Ein anderer Weg der Verarbeitung übermäßiger Belastungen ist die Bewältigungsform der Verdrängung. Sie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn die Betroffenen sich in späteren Entwicklungsphasen, d. h. nach Abschluss der basalen Persönlichkeitsentwicklung, unlösbaren Konflikten ausgesetzt sehen. Die Voraussetzung ist dabei ein Entwicklungsstand, auf dem sie über die Fähigkeit zur Verdrängungsabwehr verfügen, durch die ein Konflikt unbewusst gemacht werden kann. Dieser Entwicklungsstand ist an die Entwicklung von Begriffen und Sprache gebunden und wird i. Allg. im 3. Lebensjahr erreicht. Die verdrängten ungelösten (d. h. neurotischen) Konflikte bewirken, dass die Betroffenen auch später ähnliche Konflikte nicht bewältigen können. Damit ist die Basis für Konfliktstörungen („klassische Neurosen“) gegeben.

Neurotische Persönlichkeit

Entwicklungsdefizit und Konfliktabwehr schließen einander nicht aus. Sowohl in den Entwicklungsdefiziten als auch im unbewussten neurotischen Konflikt sind Spannungen und Ängste gebunden, die aus den überwältigenden Erfahrungen stammen. Sie finden in unbewussten Beziehungsrepräsentanzen, also unbewussten Abbildern dieser Erfahrungen, einen Niederschlag. Sie müssen dauernd durch Abwehr unbewusst gehalten werden. Dazu werden Abwehrmechanismen eingesetzt, die der neurotischen Persönlichkeit ihr charakteristisches Gepräge geben (s. Übersicht).
Neurotische Persönlichkeiten sind durch Erlebnis- und Reaktionsweisen gekennzeichnet, die durch eine andauernde Abwehr von unbewussten Konflikten oder die Kompensation von Entwicklungsdefiziten eingeengt sind. Sie sind ein Erkrankungsrisiko für die Entstehung psychogener Störungen, d. h. unter spezifischen Belastungen kann die Abwehr zusammenbrechen und eine Erkrankung entstehen. Die neurotische Persönlichkeit selbst ist keine eigentliche Störung, sondern sie bildet lediglich die psychodynamische Basis einer Erkrankung.
So kann z. B. die ständige Suche nach narzisstischer Anerkennung zu einer unselbstständigen Lebensweise und zur Unfähigkeit führen, allein zu sein. Ständige Identifikation mit den Erwartungen anderer kann dazu führen, dass die eigenen Bedürfnisse chronisch verleugnet und auf Dauer nicht mehr wahrgenommen werden. Die andauernde Unterdrückung von aggressiven Regungen kann bewirken, dass die Betroffenen ihre Selbstbehauptung anderen gegenüber nicht mehr spüren und ihnen übergefügig und unterwürfig begegnen.
Typische Bewältigungsmuster
Das unbegrenzte Spektrum der Lebensbedingungen bewirkt, dass die Persönlichkeit des einzelnen Menschen ganz verschiedenen Einflüssen ausgesetzt ist und dass ganz verschiedene Muster der Lebensbewältigung entwickelt werden. Dennoch gibt es einige Grundmuster der Entwicklungs- und Konfliktbewältigung. Man kann sie als typische Bewältigungsmodi oder Muster neurotischer Persönlichkeiten beschreiben (s. Übersicht).
Entwicklungsdiagnostische Systematik der neurotischen Persönlichkeiten. (Ermann 2016)
Neurotische Persönlichkeiten auf höherem Strukturniveau
  • Die hysterische Persönlichkeit mit neurotischer Ziellosigkeit und Unbeständigkeit, Dramatisierung und Exaltiertheit, leichter Beeinflussbarkeit und naiver Unbefangenheit. Sie beruht auf der Abwehr von sexuellen Fantasien, Beziehungskonflikten und von zugehörigen Gewissensängsten durch Verdrängung u. a.
  • Die zwanghafte Persönlichkeit mit neurotischer Aggressionsgehemmtheit, Unflexibilität und Pedanterie. Sie steht im Dienst der Abwehr aggressiver und sexueller Triebkonflikte und der dazugehörigen Strafängste durch Reaktionsbildung und Ungeschehenmachen.
Neurotische Persönlichkeiten auf mittlerem Strukturniveau
  • Die depressive Persönlichkeit mit der Neigung, eigene Bedürfnisse schuldhaft zu erleben, sich anzupassen und zu unterwerfen, mit Neigung zu Altruismus und zu Bescheidenheitsideologien. Sie beruht auf der Abwehr von Konflikten zwischen expansiven, autonomen Triebbedürfnissen und Angst vor Liebesverlust, überwiegend mit den Abwehrmechanismen der Identifizierung und der Reaktionsbildung.
  • Die narzisstische Persönlichkeit mit labiler Selbstwertregulation, Minderwertigkeitskomplexen und Größenfantasien. Die Betroffenen sind abhängig von Anerkennung und Bestätigung und deshalb leicht kränkbar und bereit zum Rückzug. Es liegen Selbstwertkonflikte und Verlustängste aus der gescheiterten Autonomieentwicklung zugrunde, die durch Identifizierung mit den Erwartungen anderer, Idealisierung und Entwertung und durch Kontrollieren abgewehrt werden. Eine offen abhängige narzisstische Persönlichkeit wird von einer pseudounabhängigen narzisstischen Persönlichkeit unterschieden.
Neurotische Persönlichkeiten auf niederem Strukturniveau
  • Die Borderline-Persönlichkeit, bei der gravierende Unsicherheit des Selbst-Gefühls mit einer geringen Frustrationstoleranz, Affektlabilität und Impulsivität (Ich-Schwäche) verbunden sind. Sie beruht auf einer basalen Grundstörung der frühen Individuationsentwicklung und ist mit der Abwehr von Verlassenheitsängsten durch Spaltung und Projektion (projektive Identifizierung) verbunden.
  • Wenn Probleme des basalen Selbst-Gefühls dominieren, handelt es sich um eine narzisstische Borderline-Persönlichkeit (Narzissmus auf niederem Strukturniveau).
  • Wenn das Agieren und die Sexualisierung der Beziehungen vorherrschen, um eine hysteriforme Borderline-Persönlichkeit (maligne Hysterie, Hysterie auf niederem Strukturniveau).
  • Die schizoide Persönlichkeit ist eine Variante der Persönlichkeit auf niederem Niveau mit neurotischer Kontakthemmung, Verleugnung von Gefühlen und Misstrauen. Im Hintergrund stehen Konflikte der Nähe-Distanz-Regulierung und Verfolgungsängste aus der frühen Individuationsentwicklung, die v. a. durch Spaltung, Projektionen, Rationalisierung und Gefühlsverdrängung abgewehrt werden.

Versagen der Abwehr

Die neurotische Entwicklung einer Persönlichkeit bildet einen Panzer gegen Defizit und Erinnerung. Dennoch kann der unbewusste Konflikt im späteren Leben jederzeit reaktiviert oder das Entwicklungsdefizit manifest werden. Dabei wirken Konflikte, welche dem ursprünglichen verdrängten ähneln, oder Retraumatisierungen als Trigger.
  • Wenn bei Konfliktstörung en ein aktueller Konflikt auftritt, für den keine Konfliktlösung gefunden werden kann, und wenn dieser ungelöste Konflikt mit einem gleichartigen verdrängten (unbewussten) Konflikt zusammentrifft, dann entsteht eine Notsituation. Eine einfache Abwehr des aktuellen Konfliktes ist erschwert, weil die vorbestehenden verdrängten Konflikte die Kraft der Konfliktabwehr binden. Die Folge ist, dass die Konfliktabwehr versagt. In dieser Situation kann das seelische Gleichgewicht nur durch eine Notreaktion aufrechterhalten werden: Es entsteht eine maladaptive, d. h. die Anpassung nicht mehr gewährleistende Konfliktlösung in Gestalt von neurotischen Symptomen. Früher sprach man in diesen Fällen von klassischen Neurosen.
  • Bei Entwicklungsstörung en misslingt eine solche maladaptive Anpassung aufgrund ihrer störungsspezifischen Ich-Schwäche. Die Folge ist, dass Ängste und andere Zeichen der Ich-Schwäche wie Impulsivität oder Destruktivität die Persönlichkeit dominieren und als Symptome in Erscheinung treten. Sekundär kann als Notreaktion eine Abwehr, v. a. in Form von Spaltung, Verleugnung oder projektiven Prozessen einsetzen und die Desintegration mäßigen. Diese Dynamik ist typisch für die Dekompensation von Persönlichkeitsstörungen.

Auslösesituation

Für das Verständnis von psychogenen Störungen hat die Auslösesituation der Symptomentstehung eine zentrale Bedeutung: Durch alltägliche, aber unbewusst besonders bedeutungsvolle Erlebnisse werden verdrängte Konflikte und kompensierte Entwicklungsdefizite aktiviert. Es sind zumeist zwischenmenschliche Probleme, die in ihrer Bedeutung von den Betroffenen nicht erkannt werden. Die Symptome sind Zeichen einer unzureichenden Bewältigung. Außer bei Belastungsstörungen werden sie aber nicht durch beliebige Belastungen hervorgerufen, sondern nur unter der besonderen Bedingung, dass die aktuellen Belastungen „alte Wunden wieder aufreißen“. Diese „alten Wunden“ sind die Entwicklungsdefizite und verdrängten Konflikte, die latent als unbewusste Erfahrungen nachwirken: misslungene oder traumatische Beziehungserfahrungen aus dem früheren Leben, die niemals verarbeitet werden konnten und durch Anpassung oder Verdrängung unbewusst geworden sind. Sie stellen die Disposition für die Entstehung von psychogenen Symptomen dar.
Tab. 1 gibt eine Synopsis über die Phänomenologie und Terminologie der psychogenen Störungen auf der Basis der psychodynamischen Entwicklungsdiagnostik. Danach lassen sich 3 Strukturniveaus bzw. Grundformen der psychogenen Pathologie unterscheiden, denen einzelne Formen von Persönlichkeitsstörungen bzw. Symptomneurosen zugeordnet werden.
Tab. 1
Übersicht über die Entwicklungsdiagnostik der psychogenen Störungen
Entwicklungsdiagnostik
Niederes Strukturniveau
Mittleres Strukturniveau
Höheres Strukturniveau
Grundform der Psychopathologie
Borderline-Pathologie
Narzisstische Pathologie
Pathologie der „klassischen Neurosen“
Klinische Phänomene
Persönlichkeitsstörung
– Borderline- Persönlichkeitsstörung
– Persönlichkeitsstörung auf höherem Strukturniveau (früher: Charakterneurose) spezifiziert als:
– Hysterische, zwanghafte bzw. depressive Persönlichkeitsstörung
Syndrome (Beispiele)
– Borderline-Syndrom
– Zwangssyndrom (auf Borderline-Niveau)
– Münchhausen-Syndrom (bei Borderline- Persönlichkeit)
– Narzisstische Krise
– Depressive Neurose (bei narzisstischer Persönlichkeit)
– Herzneurose (bei narzisstischer Persönlichkeit)
– Depressive Neurose (z. B. bei depressiv-hysterischer Persönlichkeit)
– Psychogene Abasie (z. B. bei hysterischer Persönlichkeit)
– Psychogene Diarrhö (z. B. bei zwanghafter Persönlichkeit)
Allgemeine Disposition
Neurotische Persönlichkeitsentwicklung
Spezifische Disposition
Störung der basalen Ich- und Selbst-Entwicklung
Störung der Selbstgefühlsregulation
Störung der Fähigkeit zur Lösung von Konflikten
Entwicklungspsychologischer Angelpunkt
Störung der sensorischen und Individuationsentwicklung
Fixierung der Autonomieentwicklung
Fixierung im Ödipuskomplex

Weitere psychogene Störungen

Sekundäre neurotische Störungen
Neben den primären gibt es auch sekundäre psychogene Störungen. Darunter versteht man Zweitkrankheiten nach einer körperlichen Erkrankung. Zunächst besteht ein körperliches Leiden, z. B. ein Herzinfarkt. Durch subjektive Bedeutungen werden dadurch neurotische Konflikte oder strukturelle Defizite aktiviert. Aufgrund der krankheitsbedingten Regression und Schwächung der Abwehrfunktionen entsteht eine Dekompensation. So kann z. B. der Herzinfarkt zur psychologischen Auslösesituation für eine Herzneurose werden, wenn er die Erinnerung an einen geliebten Menschen wachruft, zu dem eine ungelöste neurotische Bindung besteht, und der selbst an einem Herzinfarkt gestorben ist.
Reaktive Störungen
Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen sind die Folge von andauernden oder schwerwiegenden seelischen und psychosozialen Belastungen ohne spezifische Disposition. Ihre Ursache ist eine Überforderung der Fähigkeit, aktuelle psychische oder psychosoziale Belastungen ausreichend zu verarbeiten und sie zu bewältigen.
Posttraumatische Störungen
Diese Störungen sind die Folge von Traumaerfahrungen, die einen Zustand extremer Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorrufen und die Bewältigungsmöglichkeiten völlig überfordern. Klinisch unterscheidet man aus psychoanalytischer Sicht zwischen Traumatisierungen, die in vulnerablen Entwicklungsphasen eintreten und die Persönlichkeitsentwicklung beeinträchtigen, und Traumatisierungen nach Abschluss der Basisentwicklung, insbesondere im Erwachsenenalter, welche pathogene Kerne in der gesunden Persönlichkeit bilden.

Die psychoanalytische Methode als Basis der psychodynamischen Psychotherapie

Die psychoanalytische Methode wurde zur Erforschung des Unbewussten durch freie Assoziation und Deutung des manifesten Erlebens und Verhaltens entwickelt. Das Ziel der psychoanalytischen Methode war ursprünglich die Lösung unbewusster Konflikte; sie war demnach auf Konfliktstörungen begrenzt. Erst später kam als Ziel bei Persönlichkeitsstörungen der Ausgleich von Entwicklungsdefiziten und die Nachreifung bzw. eine Normalisierung der Persönlichkeitsstruktur hinzu.
Die psychoanalytische Methode ist dadurch gekennzeichnet, dass sie Veränderungen des Erlebens und Verhaltens insbesondere durch Einflussnahme auf die unbewusste Psychodynamik bewirkt und dabei der Manifestation des Unbewussten in der Patient-Therapeut-Beziehung besonderes Interesse widmet.
Es ergeben sich für die verschiedenen Grundformen der psychogenen Pathologie unterschiedliche Zielvorstellungen und Behandlungsstrategien (s. Übersicht).
Ziele und Behandlungsstrategie bei psychogenen Störungen
  • Bei Entwicklungsstörungen auf niederem Strukturniveau (Borderline-Störungen) steht der Erwerb reifer Bewältigungsstrategien im Vordergrund, womit der Ausgleich der für diese Neuroseform typischen Entwicklungsdefizite und der Aufbau reifer zwischenmenschlicher Beziehungen verknüpft sind.
  • Bei „klassischen Neurosen“ auf höherem Strukturniveau wird die Umstrukturierung der Persönlichkeit durch die Lösung fixierter unbewusster Konflikte angestrebt.
  • Bei Störungen auf mittlerem Strukturniveau, den narzisstischen Störungen, sind diese beiden Zielsetzungen miteinander verknüpft.

Methodischer Rahmen

Die Psychoanalyse ging ursprünglich von einem sog. Standardverfahren aus, das noch immer die methodische Basis darstellt. Es wird in der individuellen Behandlung modifiziert und den Erfordernissen des einzelnen Patienten angepasst.
Äußerer Rahmen
Der äußere Rahmen des Standardverfahrens umfasst in der ursprünglichen Form 5 oder 6 wöchentliche Behandlungsstunden über einen Zeitraum von mehreren Monaten bis zu einigen Jahren. Durch diese große Intensität und bisweilen lange Dauer wird eine äußerst intensive Beziehung geschaffen, in der sich der Analysand beim Erleben unbekannter innerer Prozesse und bei Veränderungen seines äußeren Lebens gehalten fühlen kann.
Der Analysand liegt während der Analyse auf der Couch, der Analytiker sitzt außerhalb seines Blickfeldes am Kopfende. Diese Anordnung führt zu einer Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf die Wahrnehmung der inneren Welt – auf Fantasien, Gefühle, Erinnerungen – und vermindert die Orientierung an alltäglichen Konventionen und an den Reaktionen des Analytikers. Sie fördert auch für den Analytiker die Möglichkeit, sich den eigenen Einfällen zu öffnen, die durch den Analysanden in ihm wachgerufen werden.
Freie Assoziation
Die Grundlage des psychoanalytischen Dialogs ist die Grundregel: Der Analysand soll in die Lage kommen, ohne Vorauswahl alles mitzuteilen, was ihm an Empfindungen, Einfällen, Körperwahrnehmungen usw. durch den Sinn geht. Dabei treten an die Stelle der rationalen Alltagslogik freie Assoziationen, also Einfälle, die einem kommen, wenn man im entspannten Zustand seinen Gedanken und Empfindungen freien Lauf lässt.
Gleichschwebende Aufmerksamkeit
Der Analytiker überlässt sich ebenfalls seinen Einfällen, während er dem Analysanden zuhört. Die Grundregel für ihn besteht darin, mit gleichschwebender Aufmerksamkeit für innere und äußere Eindrücke den Assoziationen des Analysanden zu folgen. Dabei werden Bilder, Fantasien und Empfindungen in ihm wach, die gleichsam die Beziehung zwischen beiden illustrieren und ihr eine bildhafte, lesbare Gestalt verleihen. Der Analytiker wird auf diese Weise zum Resonanzraum, in dem das Innere des Analysanden zum Klingen kommt.
Abstinenz
Im Übrigen hält er sich an die Vorgabe der psychoanalytischen Abstinenzregel und vermeidet Ratschläge oder Handlungen. Insbesondere werden die in der Analyse aufkommenden Bedürfnisse, z. B. nach Berührungen, Geschenken oder Informationen über den Analytiker, nicht durch Befriedigung gestillt, sondern auf ihre unbewussten Motive hin analysiert. Diese „Versagung“ kann aber nur fruchtbar verarbeitet werden, wenn Bedürfnisse als solche vom Analytiker wohlwollend aufgenommen werden. Außerdem bedeutet Abstinenz, dass der Kontakt zwischen Analysand und Analytiker auf die Behandlungsstunden beschränkt bleibt und, im Sinne einer technischen Neutralität, dass keine Bewertungen des Verhaltens und Erlebens des Analysanden durch den Analytiker getroffen werden.
Die Abstinenz bewirkt, dass Übertragungen und Gegenübertragungen sich ungestört entwickeln und zugänglich werden. Der Patient nimmt seine Bedürfnisspannungen, Fantasien und Affekte deutlicher wahr, als wenn der Analytiker sie durch beschwichtigende Handlungen vermindern oder auflösen würde. Aber auch der Analytiker kann die Gegenübertragungsspannungen und -empfindungen leichter in sich erfassen, wenn er sie aushält und nicht durch Handeln davon ablenkt.
Die Abstinenzhaltung ist daher der Angelpunkt, an dem sich die unbewusste Dynamik der analytischen Beziehung konstelliert (Cremerius 1984; Körner und Rosin 1985).
Gelegentlich wurde die Abstinenz als Dogma missverstanden. Das führte zu einer kühlen, für die Behandlung schädlichen Haltung gegenüber dem Analysanden. Solche Auffassungen sind heute überholt. Es besteht zwar weiterhin keinerlei Zweifel daran, dass Verzicht auf Bedürfnisbefriedigung, Bewertungen und Einschränkung des Kontaktes auf der Realebene unabdingbar sind, um die Übertragung nicht zu manipulieren. Das schließt einen warmherzigen, zugewandten Umgang aber keineswegs aus. Die Kunst einer angemessenen analytischen Haltung besteht darin, ein entwicklungsförderndes, annehmbares Klima unter Wahrung der Abstinenz zu schaffen.

Material der Analyse

Die Einfälle des Patienten im Rahmen der freien Assoziation, sein unmittelbares Verhalten gegenüber dem Analytiker, Schilderungen seines Erlebens und Verhaltens anderen Menschen gegenüber, sein Umgang mit der Behandlung, seine Träume und Fehlleistungen – alle seine psychischen und sozialen Aktivitäten bilden das Material, das der Analyse unterzogen wird. Um sich ein Bild von der Atmosphäre einer gut laufenden Analyse zu machen, muss man sich vorstellen, dass beide, Analysand und Analytiker, sich miteinander in ein Gespräch vertiefen, in dem sie sich in einer unverkrampften Weise von der Einstellung leiten lassen, möglichst viel über das Innere des Analysanden und die Art und Weise zu verstehen, wie er sein Leben und seine Beziehungen, auch die zum Analytiker, gestaltet. Dabei entwickelt sich eine Haltung, in der Einfälle, Nachspüren von Stimmungen, Nachsinnen, Erinnern und das gemeinsame gefühlsmäßige Nachdenken mit Deutungen und anderen therapeutischen Interventionen in lockerer Weise zusammenspielen.

Beziehung und Übertragung

Die Beziehung zwischen dem Analysanden und dem Psychoanalytiker lässt sich auf 3 Ebenen beschreiben (Greenson 1966):
Ebene der Realbeziehung
Sie kommt zum Tragen, wenn Patient und Analytiker sich als autonome erwachsene Menschen begegnen, z. B. bei der Begrüßung oder zufälligen Begegnungen außerhalb der Behandlungssituation. Dieser Bereich ist eine selbstverständliche Beziehungsebene, die durch Konventionen geregelt ist und auch in allen anderen Alltagsbeziehungen des Patienten vorkommt. Sie wird in der Psychoanalyse i. Allg. therapeutisch nicht gezielt genutzt.
Ebene des Arbeitsbündnisses
Sie betrifft das rationale, bewusste Verhalten als Arzt und Patient, als Analytiker und Analysand. Sie umfasst spezielle Funktionen und ein spezielles Rollenverhalten: Der Psychoanalytiker bietet seine Behandlungsmethode an, erklärt die Behandlungsbedingungen und stellt bestimmte Verhaltensregeln auf, die erforderlich sind, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Der Patient willigt in die Behandlung ein, verpflichtet sich zur Einhaltung der Regeln, z. B. der Grundregel der völligen Offenheit, und richtet sein Verhalten so ein, dass Behandlungsfortschritte erzielt werden können.
Ebene der Übertragungsbeziehung
Auf dieser Ebene kommen die unbewussten Beziehungsmuster ins Spiel. Sie bewirken Verzerrungen im Erleben und Verhalten und geben der Beziehung damit die für die Psychoanalyse typische Dynamik. Diese Ebene ist das Zentrum des psychoanalytischen Prozesses.

Regression und therapeutische Ich-Spaltung

Eine wirksame Behandlung in Gang zu setzen und aufrechtzuerhalten, erfordert die Fähigkeit der Beteiligten, alle 3 Ebenen zu integrieren, d. h. anzuerkennen, dass das Realverhalten regressive Übertragungsaspekte enthält. Das bedeutet, umgekehrt betrachtet, in der Analyse auf die unmittelbare Befriedigung aufkeimender Wünsche zu verzichten und ihre Hintergründe im analytischen Dialog zu klären.
Diese Fähigkeit, regressives Erleben zuzulassen und es gleichzeitig von einem beobachtenden Standpunkt aus zu betrachten, ist die therapeutische Ich-Spaltung (Sterba 1934). Sie ist die Grundvoraussetzung für eine wirksame Psychoanalyse.
Im Hinblick auf den Analytiker gewährleistet sie, dass die psychodynamische Behandlung ein lebendiger, wirklicher Prozess ist, an dem er erlebend beteiligt ist. Sie schützt ihn davor, die Grenzen der Abstinenz zu überschreiten, und bewahrt zugleich davor, dass die Analyse zu einem nur rationalen Geschehen verflacht. In Hinblick auf den Patienten gewährleistet sie, dass er sich außerhalb der analytischen Situation in seinem Leben autonom („erwachsen“) verhalten und innerhalb der Analyse in kindliche Erlebnisweisen regredieren kann.
Dieses auf den analytischen Prozess begrenzte regressive Erleben wird als Regression im Dienste des Ichs (Kris 1935) bezeichnet. Wenn diese Fähigkeit verloren geht, entsteht die Gefahr, dass der Analysand davon abhängig wird, dass die kindhaften Bedürfnisse tatsächlich vom Analytiker befriedigt werden.
Eine solche unglückliche Entwicklung wird als maligne Regression (Balint 1968) bezeichnet und ist die wichtigste Gefahr bei unsachgemäß durchgeführten Psychoanalysen.

Analyse als Prozess

Übertragungen
Die Beziehung zwischen Analysand und Analytiker verändert sich im Verlauf einer Analyse und unterliegt einem Entwicklungsprozess. Er wird durch die psychoanalytische Methode, speziell durch den Rahmen und die Regeln in Gang gesetzt: Durch die psychoanalytische Methode entsteht ein Erleben, das vom Erleben des Alltags deutlich unterschieden ist, die Regression. Durch sie werden verdrängte Erlebnisse, Reaktionen, Einstellungen und Bedürfnisse lebendig und in aktuelle Beziehungen hineingetragen. Der Analytiker bekommt dabei eine ungewohnt starke Bedeutung für den Patienten. Dadurch können seine ganz persönlichen unbewussten Beziehungsmuster, seine Erfahrungen aus früheren Beziehungen auf den Analytiker übertragen werden. Damit entfaltet sich seine innere Welt, die ihm im Alltagserleben verborgen bleibt, allerdings in gleichsam chiffrierter Weise, auf der Bühne der psychoanalytischen Beziehung.
Widerstände
Diesen Übertragungen und Regressionen sind oft mit beschämenden Erlebnissen, mit Schuldgefühlen, mit peinlichen Fantasien, bedrückenden Empfindungen und kränkenden Erinnerungen verbunden. Ihnen stehen unbewusste innere Widerstände als Abwehrbewegungen entgegen, die Übertragungswiderstände.
So ist der analytische Prozess eine oft schmerzhafte und mühevolle Entwicklung. Wenn es aber gelingt, die Übertragungen und Widerstände durch Deutungen aufzuklären und die darin enthaltenen Beziehungsmuster zu bearbeiten, bewirkt er eine Nachreifung der Persönlichkeit bzw. eine nachträgliche Konfliktlösung.

Einflussfaktoren auf den Verlauf

Der Verlauf des analytischen Prozesses ist von vielen Faktoren abhängig und schwer voraussagbar. Einige Faktoren, die den Verlauf beeinflussen, sind:
  • Die Ich-Stärke des Patienten, seine Frustrationstoleranz und Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung.
  • Die Art der Inszenierung seiner Beziehungserfahrungen in der Analyse: Wird die Beziehung zum Analytiker benutzt, um eine neurotisierende Erfahrung mit ihm zu wiederholen (Übertragung im engeren Sinne), oder wird sie genutzt, um sich gegen die Wiederholung solcher Erfahrungen zu wehren (Übertragungswiderstand)?
  • Die Wirkungen der Übertragung auf den Analytiker: Kann er sich den Reaktionen in seinem inneren „Resonanzraum“ unbefangen öffnen (Gegenübertragung) oder wehrt er sie aus persönlichen Gründen ab (Gegenübertragungswiderstand)? Kann er also die Inszenierung des Patienten zutreffend entschlüsseln und angemessen darauf reagieren?

Übertragung

Mit der psychoanalytischen Methode werden durch Regression unbewusste Repräsentanzen von früheren, verdrängten bzw. verinnerlichten Erfahrungen aktiviert und auf den Analytiker projiziert. Dieses Phänomen wird als Übertragung bezeichnet.
Man kann es auch als ein regressives Bewältigungsverhalten beschreiben. Danach stellt die psychoanalytische Situation und die damit verknüpfte Beziehung zum Analytiker eine ungewohnte Bewältigungsaufgabe dar, auf die der Analysand mit Bewältigungsstrategien aus früheren analogen Situationen reagiert. Die analytische Situation aktiviert also, vom Betroffenen unbemerkt, gespeicherte Informationen über analoge Problemlösungen (Edelman 1989). Diese werden nun auf aktuelle Beziehungen übertragen.
Mit der Regression ist also eine Veränderung des Beziehungserlebens verbunden. Andere Menschen werden unter der Wirkung solcher Übertragungen nicht nur so erlebt, wie sie „tatsächlich“ sind, sondern ihre „realen“ Verhaltensweisen werden unbewusst mit Erfahrungen aus früheren Beziehungen in Verbindung gebracht, ihr Verhalten wird nach unbewussten inneren Vorbildern interpretiert. Dabei muss man allerdings bedenken, dass es sich nicht um die historischen Abbilder objektiv so gewesener Ereignisse, sondern um die Spuren subjektiver, also mit den Mitteln der damaligen Zeit wahrgenommener und durch spätere modifizierende Erfahrungen weiterverarbeitete Erlebnisinhalte handelt (Freud 1905, 1910; Greenson 1975; Edelman 1992).
Übertragungsformen
Übertragungen treten als positive und als negative Gefühlseinstellungen auf; dementsprechend unterscheidet man positive und negative Übertragungen. Je nach dem entwicklungsdiagnostischen neurotischen Strukturniveau einer Störung gibt es außerdem verschiedene Übertragungsformen: die reife (objekthafte), die narzisstische und die Borderline-Übertragung (Tab. 2). Die psychotischen Übertragungen, die durch Verlust des Realitätsbezuges gekennzeichnet sind, nehmen dabei eine Sonderstellung ein.
Tab. 2
Strukturniveau, Psychopathologie und Übertragungsformen
Strukturniveau
Psychopathologie
Übertragungsformen
Niederes Niveau
Borderline-Störungen
Borderline-Übertragung
Mittleres Niveau
Narzisstische Störungen
Narzisstische oder Selbstobjektübertragung
Höheres Niveau
Klassische Neurosen
(Objekthafte) Übertragung
Höheres strukturelles Entwicklungsniveau
Patienten mit klassischen Neurosen übertragen Erfahrungen mit Menschen ihres früheren Lebens auf aktuelle Beziehungen. Das ist die reifste Form der Übertragung. Im Prinzip kann jede frühere Beziehung auf jede heutige übertragen werden, auch unabhängig vom Geschlecht der beteiligten Personen. So werden Mutterübertragung, Vaterübertragung, Geschwisterübertragung usw. in der Beziehung zu ein und demselben Analytiker beobachtet. Man spricht einfach von Übertragung oder, im präziseren psychoanalytischen Sprachgebrauch, von objektaler oder objekthafter Übertragung (Übertragung einer neurotischen Objektrepräsentanz).
Diese Übertragungsform war es, die Freud in seinen Behandlungen entdeckte und die er als „falsche Verknüpfungen“ (Freud 1895) zwischen gegenwärtigen und vergangenen Beziehungen bezeichnete. Zunächst sah er darin das größte Hindernis für eine Psychoanalyse und später ihr wichtigstes Werkzeug.
Die objekthafte Übertragung stellt seither den wichtigsten Zugang zu unbewussten Erfahrungen und Beziehungen dar und wird dadurch zum bedeutendsten Weg, um diejenigen unbewussten Beziehungsmuster aufzuarbeiten, in denen die Entwicklung von klassischen Neurosen ihren Ursprung hat.
Mittleres strukturelles Entwicklungsniveau
Für Patienten des mittleren strukturellen Entwicklungsniveaus sind andere Übertragungsformen typisch (Kohut 1973, 1978). Sie sind ein Abbild von Objektbeziehungen, mit denen die Betroffenen andere als Selbstobjekte verwenden, d. h. als Stütze für ihr labiles Selbstgefühl. Man nennt sie narzisstische oder Selbstobjektübertragungen. Dabei unterscheidet man:
  • Idealisierende Übertragungen: Der Analytiker wird idealisiert oder entwertet, je nachdem, ob er eine stützende Funktion erfüllt oder in dieser Funktion versagt. So gibt es z. B. eine idealisierende Elternübertragung: Der Analysand neigt dabei dazu, den Analytiker in unrealistischer Weise zu verherrlichen. Das Gegenstück dazu ist die entwertende Elternübertragung.
  • Spiegelübertragung : Hier tritt in der Übertragung an die Stelle der Bewunderung des anderen das Bedürfnis, vom anderen bewundert zu werden. Dabei erlebt der Patient sich, wenn diese Übertragung wirksam wird, in selbstverständlicher Übereinstimmung mit dem Analytiker.
Niederes strukturelles Entwicklungsniveau
Patienten des niederen Strukturniveaus, insbesondere Borderline-Patienten, haben einen anderen Übertragungsmodus (Kernberg 1975). Sie übertragen nichtintegrierte Teilaspekte von Beziehungen, z. B. den versorgend-fürsorglichen oder den hassenden Anteil. Hier handelt es sich um sog. Teilobjektübertragungen, die für Patienten des niederen Strukturniveaus typisch sind (Klein 1946). Man kann sie auch als Borderline-Übertragung bezeichnen.
Meistens handelt es sich um ein komplexes Geschehen, indem in der Beziehung zum Analytiker „gute“ und „schlechte“ Anteile auseinander gehalten werden. Darin wird die Dynamik der Spaltungsabwehr der Borderline-Pathologie deutlich. Um diese Spaltungen zu stabilisieren, werden zusätzliche Abwehrmechanismen eingesetzt: So kann z. B. der positiv getönte, „gute“ Übertragungsanteil verleugnet oder auf eine außenstehende dritte Person projiziert werden. Das führt dann dazu, dass der Analytiker als „nur böses Teilobjekt“ erlebt wird.
Außerdem werden in der Regression begrifflich nicht gefasste sensomotorische und affektive Zustände aktiviert und übertragen, die aus dem frühen präsemantischen Beziehungserleben stammen und als prozedurales Beziehungswissen im impliziten Gedächtnis enthalten sind (Edelman 1989, 1992; Leuzinger-Bohleber et al. 1998; Stern 2001; Ermann 2016). Man kann daher auch von einer prozeduralen (oder modalen) Übertragung sprechen (Ermann 2010).
Psychotische Übertragung
Psychotische Übertragungen bilden ein eigenes Phänomen, das sich nicht ohne weiteres in das Kontinuum der o. a. Entwicklungsdiagnostik einordnen lässt. Sie können sich durch regressive Desintegration auf der Basis aller 3 Strukturniveaus entwickeln, scheinen aber bevorzugt aus der Borderline-Pathologie hervorzugehen. Ihre Besonderheit ist der Verlust des Realitätsbezuges, in dem sich ein spezifisches persönliches Dilemma niederschlägt (Benedetti 1983).

Gegenübertragung

In der Analyse ist das Gegenstück zur Übertragung die antwortende Reaktion des Analytikers. Sie wird als Gegenübertragung bezeichnet.
Sie beruht auf der unbewussten Tendenz des menschlichen Verhaltens, nämlich auf der Neigung, andere zu veranlassen, sich so zu verhalten, wie man es von ihnen erwartet, und auf der Bereitschaft, auf Erwartungen anderer einzugehen und sie zu erfüllen (Sandler 1976). Gegenübertragungen beruhen also auf der unbewussten Identifikation des Analytikers mit den Übertragungsangeboten des Analysanden, wobei wahrscheinlich neurophysiologische Induktionsprozesse (Aktivierung von Siegelneuronen) eine Rolle spielen. So entsteht ein unbewusstes Wechselspiel von Übertragung und Gegenübertragung. Die bewussten Einstellungen des Analytikers zum Analysanden sind dabei ein Abkömmling der Gegenübertragung; die Gegenübertragung selbst ist aber unbewusst und muss aus dem Verlauf heraus indirekt erschlossen werden. Dabei können die bewussten Fantasien, Einfälle und Gefühlsreaktionen des Analytikers verschiedene Bedeutungen haben (Racker 1959):
  • Komplementäre Gegenübertragung: Sie ist ein Abbild der unbewussten Fantasien, die der Patient seinen inneren Objekten (Beziehungspersonen) zuschreibt: Der Analytiker kann sich sadistisch fühlen wie der unbewusste sadistische Elternteil des Patienten.
  • Konkordante Gegenübertragung: Sie ist ein Abbild der (unbewussten) Gefühlssituation des Analysanden, d. h. eine Reaktion auf einer Übertragung von Selbstaspekten. In Identifizierung mit einem Selbstanteil des Patienten erlebt der Analytiker in sich z. B. die unbewusste Leere und Depression des Analysanden.
  • Gegenübertragungswiderstand: Der Analytiker wehrt sich dagegen, die Übertragungsangebote des Analysanden in sich aufzunehmen und in seinem Innern zum Klingen kommen zu lassen; er spürt dann z. B. Wut, mit der er sich gegen die Depression des Patienten in sich selbst wehrt.
Bedeutung der Gegenübertragung
Das Wechselspiel zwischen Übertragung und Gegenübertragung prägt jede Art menschlicher Beziehungen. In der Psychoanalyse besteht gegenüber Alltagsbeziehungen jedoch eine Sondersituation: Die psychoanalytische Methode und die spezielle Ausbildung des Analytikers fördern seine Selbstbeobachtung und versetzen ihn in die Lage, sich seine Reaktionen auf Übertragungen des Analysanden bewusst zu machen. Auf diesem Wege kann er sich die ursprüngliche Übertragungsreaktion des Patienten erschließen. Die Möglichkeit, über die Klärung der Reaktion des Analytikers zu einem Verständnis von Übertragungen der Patienten zu gelangen, gibt der Gegenübertragung die hervorragende Bedeutung, welche ihr heute in der psychodynamischen Behandlungstechnik beigemessen wird (Heimann 1950).

Widerstand

Die psychoanalytische Methode, die Regression, das Auftreten von Übertragungserlebnissen und die Aktualisierung unbewusster Beziehungsmuster erwecken in der Behandlung Ängste. Die Patienten reagieren darauf mit Bewältigungs- und Abwehrphänomenen. In der Behandlung von Störungen auf höherem Strukturniveau werden sie traditionell als Widerstand bezeichnet, der sich gegen das Arbeitsbündnis richtet.
Widerstand in der Psychoanalyse „klassischer“ neurotischer Störungen ist eine Bewältigung der psychoanalytischen Situation, insbesondere durch die Abwehr von Ängsten, die durch die psychoanalytische Methode und ihre Wirkungen hervorgerufen werden. Davon zu unterscheiden sind Manifestationen einer Ich-Schwäche, die bei Behandlungen von Patienten mit Störungen auf niederem Strukturniveau auftreten können und auf der Verhaltensebene wie Widerstände erscheinen. Sie kommen durch eine protrahierte Regression zustande, welche die therapeutische Ich-Spaltung bedroht und bewirkt, dass Spannungen nicht mehr reflektiert werden können, sondern „agiert“ werden (Ermann 2016).
Widerstände können bewirken, dass sich trotz des Hilfeersuchens und der Einwilligung des Patienten in die Behandlung unbewusste Kräfte in ihm gegen die Behandlung richten und eine Aufarbeitung der krankheitsverursachenden Beziehungsmuster behindern. Daraus können Störungen der therapeutischen Zusammenarbeit entstehen. Entweder zeigen sie sich innerhalb der Behandlung als Schweigen, Fehlleistung (Verspätung, Vergessen), Verheimlichen bis hin zum Boykott der Behandlung und zum Behandlungsabbruch. Oder sie werden auf die alltäglichen Beziehungen des Patienten verlagert und gegenüber Außenstehenden als Verliebtheit, Hass, Streit usw. agiert; dabei richten die unbewussten Motive sich nicht eigentlich auf diese Außenstehenden, sondern auf den Analytiker.
Funktion von Widerständen
Widerstände haben verschiedene Motive: Sie dienen der Abwehr von unbewusster Angst vor der Analyse, stehen für Beschämung vor Bloßstellung oder Furcht vor Konflikten usw. Häufig ist die Übertragung selbst das Motiv für Widerstände; diese Widerstände, die aus der Übertragung gespeist sind, werden als Übertragungswiderstände bezeichnet.
Umgang mit Widerständen
Die Überwindung von Ängsten und Widerständen gegen die Behandlung ist die notwendige Voraussetzung für die angestrebte Aufarbeitung der unbewussten Beziehungsmuster. Dazu werden die Widerstände wie Assoziationen als Material betrachtet und auf unbewusste Motive hin untersucht und gedeutet. Es wird im Einzelnen geklärt, welche Befürchtungen und Erwartungen, welche Verhaltensweisen des Analytikers, welche Ereignisse in der Analyse usw. den Patienten dazu veranlassen, sich unbewusst gegen die Behandlung, gegen das Aussprechen seiner Erlebnisse und Empfindungen und speziell gegen das Erleben seiner Übertragungen zur Wehr zu setzen.
Die Analyse der Widerstände legt meistens auch zentrale Ängste des Patienten offen, die in enger Beziehung zu seinen Symptomen oder zur Übertragung stehen. Sie bildet einen Einstieg zum Verständnis der Übertragungen und der Symptombildung. Die Widerstandsanalyse ist deshalb ein Grundpfeiler der psychoanalytischen Methode.
Störungen auf niederem Strukturniveau erfordern einen modifizierten Umgang mit den widerstandsähnlichen regressiven Phänomenen. Hier sind neben klärenden Interventionen zumeist strukturgebende Maßnahmen erforderlich.

Ermöglichen, Deuten und Durcharbeiten

Analysieren bedeutet Aufklärung der unbewussten Hintergründe und Motive von Verhalten und Erleben. Die Aufgaben des Analytikers beschränken sich dabei aber nicht auf Deutungen. Sie sind zwar im Selbstverständnis der Methode das spezifische technische Mittel. Um einen analytischen Prozess und eine Reifung des Patienten zu ermöglichen und aufrechtzuerhalten, sind aber weitere Schritte erforderlich, die in der Übersicht zusammengestellt sind. Dabei ist der deutungszentrierte Ansatz das Charakteristikum der Behandlung „klassischer“ neurotischer Störungen, während bei niederstrukturierten Patienten der Umgang mit der therapeutischen Beziehung den Behandlungsschwerpunkt bilden.

Deutungen

Deutungen sind die spezifischen Interventionen im psychoanalytischen Dialog und in der Behandlung von Störungen auf höherem und mittlerem Strukturniveau. Es sind Interventionen, in denen der Analytiker dem Analysanden mitteilt, wie er seine Einfälle und sein Verhalten versteht, d. h. welche unbewussten Erlebnisinhalte er darin erkennt. Sie enthalten also die Einsichten des Analytikers. Sie bewirken beim Patienten, wenn sie zutreffend sind und nicht aufgrund von Widerständen abgelehnt werden müssen, Einsichten und vermitteln ihm v. a. das Erlebnis, vom Analytiker verstanden zu werden.
Aufgaben des Analytikers im analytischen Prozess
  • Herstellen einer hilfreichen psychotherapeutischen Beziehung: Wohlwollen, Akzeptanz, Einfühlung
  • Aufbau eines psychoanalytischen Arbeitsbündnisses: Rahmensetzung, technische Neutralität und Abstinenz, Primat des Verstehens vor dem Handeln
  • Einlassen auf die Übertragung: aufnehmen, aushalten, verarbeiten
  • Verarbeitung der Gegenübertragung: erkennen, verstehen, schlussfolgern
  • Umsetzung der Gegenübertragung: Aufrechterhaltung der Beobachterfunktion, Vermeiden der Wiederholung traumatischer Erfahrungen, Entwicklung von Interventionskonzepten
  • Intervenieren: deuten und durcharbeiten, substituieren, Neuerfahrung vermitteln
Deutungen sind nicht einmalige Aussagen, sondern ein komplexer Prozess (Greenson 1975):
  • Der erste Schritt ist die sog. Konfrontation, d. h. der Analytiker macht den Analysanden auf taktvolle und einfühlsame Weise auf ein bestimmtes, näher zu untersuchendes Phänomen aufmerksam, z. B. auf ein bestimmtes Verhalten (besonders rasches Reden, Schweigen usw.).
  • Der zweite Schritt ist die Klärung: So kann z. B. geklärt werden, wie der Patient sich beim Schweigen fühlt, was ihm währenddessen durch den Sinn geht oder woran ihn sein Schweigen erinnert. Die Klärung kann Material zutage fördern, das das Verständnis des Schweigens erleichtert.
  • Der eigentliche erklärende Schritt ist dann die Interpretation. Der Analytiker kann dem Patienten z. B. mitteilen, dass das Schweigen ihm helfen soll, Gefühle der Unsicherheit zu verbergen, die sich daraus ergeben, dass er den Analytiker eindringend und bevormundend erlebt.
Es gibt verschiedene Deutungstypen (Mertens 1990):
  • Die Inhaltsdeutungen,
  • die Übertragungsdeutungen und
  • die Widerstandsdeutungen.
Inhaltsdeutungen
Der Patient berichtet von einem Problem. Der Analytiker deutet also den Inhalt des Berichtes z. B. in Bezug auf einen dahinter liegenden Konflikt, der dem Patienten nicht bewusst ist. Aktualgenetische Deutungen beziehen sich auf die Klärung der Erlebnishintergründe im Hier und Heute. Genetische Deutungen beziehen die lebensgeschichtlichen Wurzeln des jeweiligen Erlebens mit ein. Dabei führt er den Inhalt auf eine frühere Erfahrung zurück und deutet das jetzige Problem als eine Wiederholung des ungelösten früheren Konfliktmusters.
Inhaltsdeutungen helfen dem Patienten, sich selbst besser zu verstehen und anzunehmen. Sie sind die hauptsächliche Deutungsform in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. In der analytischen Psychotherapie, in der sie gegenüber den Übertragungsdeutungen eine zweitrangige Bedeutung haben, werden sie verwendet, um eine spätere Übertragungsdeutung vorzubereiten oder Einfälle, die durch Übertragungsdeutungen wachgerufen werden, lebensgeschichtlich zu vertiefen.
Übertragungsdeutungen
Ist eine psychoanalytische Behandlung erst einmal in Gang gekommen und hat sich eine Übertragungsbeziehung entwickelt, so wird das Material bevorzugt daraufhin untersucht, welche Bedeutung es im Übertragungskontext hat. Ist die Bedeutung „in der Übertragung“ klar geworden, dann wird sie dem Patienten als Übertragungsdeutung mitgeteilt. Prinzipiell bestehen dabei 2 Möglichkeiten:
  • Übertragungsdeutung im Hier und Jetzt: In diesem Fall würde der Analytiker sein Hauptinteresse daraufhin ausrichten, welcher Aspekt der aktuellen Beziehung zwischen ihm und dem Patienten darin zum Tragen kommt. So würde das aktuelle unbewusste Motiv für das Verhalten des Analysanden „in der Übertragung“ durch eine Deutung, die solche Hintergründe von Einfällen beschreibt, herausgearbeitet, „konstruiert“ werden (Gill 1979).
  • Genetische Übertragungsdeutung: Dabei würde der Analytiker sein Augenmerk darauf richten, welche frühere Beziehungserfahrung sich in der jetzigen Erfahrung mit dem Analytiker wiederholt und einen Aspekt der Erlebnisgeschichte des Patienten „rekonstruieren“ (Freud 1916/17).
Übertragungsdeutungen sind das Charakteristikum der analytischen Psychotherapie, sie sind aber nicht die einzige Form der Deutungen. Heute wird das Material einer Behandlungssequenz i. Allg. zuerst im Hier und Jetzt der analytischen Beziehung bearbeitet und gedeutet. Die genetische Deutung der Übertragung dient der Vertiefung.
Von der Deutung der Übertragung im Hier und Jetzt wird die größte emotionale Beteiligung erwartet und insofern auch der stärkste verändernde Effekt, weil die kontextgespeicherten unbewussten Repräsentanzen (= die Übertragungen) auf diese Weise mit neuen Erfahrungen verschmolzen und in veränderter Form „neu abgespeichert“ werden können (Edelman 1992; Pfeiffer und Leuzinger-Bohleber 1986).
Widerstandsdeutungen
Widerstand zeigt das Bewältigungs- und Abwehrverhalten innerhalb der analytischen Situation. Er kann zu einem Hindernis für den analytischen Prozess und den Fortschritt der Entwicklung werden und muss dann bearbeitet werden. Dazu muss der Analysand zunächst in einer einfühlenden Weise auf das bestehende Widerstandsphänomen aufmerksam gemacht werden und dann selbst dazu beitragen, die verschiedenen Aspekte seines dazugehörigen Erlebens zu klären. Dann kann der Analytiker ihm schließlich deuten, mit welchen unbewussten Erlebnissen sein Verhalten verbunden ist, z. B. mit Schamgefühlen im Hier und Jetzt.
Widerstandsdeutungen haben in der psychoanalytischen Technik bei der Behandlung der „klassischen“ neurotischen Störungen eine große Bedeutung, weil sie sich auf das Hier und Jetzt beziehen und damit eine starke emotionale Wirkung entfalten. Auf die Besonderheit widerstandsähnlicher Phänomene bei niederem Strukturniveau wurde bereits hingewiesen.
Bevor die „Übertragungsdeutungen im Hier und Jetzt“ in das Zentrum rückten, waren es die Widerstandsdeutungen, von denen man die stärkste Veränderung erwartete. So galt in der Psychoanalyse der Jahrhundertmitte die technische Regel, stets den Widerstand vor dem Inhalt zu deuten. Diese Haltung lässt den Analytiker allerdings überaus eindringend und kontrollierend erscheinen und wird heute nicht mehr als verbindlich betrachtet.
Deutungen im analytischen Prozess
Eine richtige Deutung muss gut vorbereitet sein, den rechten Zeitpunkt haben, inhaltlich zutreffend sein und berücksichtigen, ob der Patient sie voraussichtlich auch annehmen kann. Wenn Widerstände die Bereitschaft, eine Deutung anzunehmen, beeinträchtigen, müssen zuerst die Widerstände analysiert werden. Vorschnelle Deutungen sind nutzlos. Wesentlicher als eine rationale Einsicht ist, dass sie gefühlsmäßige Betroffenheit bewirken.
Es ist auch zu berücksichtigen, dass Deutungen Distanz schaffen und auch einen Versuch des Analytikers darstellen können, unübersichtliche Behandlungssituationen vorschnell zu strukturieren, um Gegenübertragungsgefühle zu vermeiden. Solche Deutungen sind nutzlos, weil sie sich nicht in einer annehmbaren Weise auf das tatsächliche Erleben im Patienten zentrieren.
Ein Analytiker muss dagegen über die Fähigkeit verfügen, Übertragungen zur Entwicklung gelangen zu lassen, er muss die Übertragung annehmen und die damit verbundenen Erlebnisse in sich selbst tolerieren, bevor er angemessen deuten kann.

Durcharbeiten

Einzelne Deutungen können in der Regel keine dauerhaften Veränderungen bewirken. Die Aufarbeitung lebensgeschichtlich verwurzelter Konflikte erfordert meistens einen langen Zeitraum, in dem die Konfliktdynamik sich immer wieder in neuer Gestalt in der Übertragung darstellt und durch Widerstände verdeckt wird und in dem immer wieder von Neuem über Deutungen Widerstand aufgeklärt und beseitigt wird und Einsichten errungen werden. Dieser Prozess wird als Durcharbeiten bezeichnet und bewirkt letzten Endes die Veränderungen in der Persönlichkeit, die zur dauerhaften Symptombeseitigung erforderlich sind.

Deutung und Nichtdeutung

Der deutende Umgang mit der therapeutischen Beziehung ist das Charakteristikum der psychoanalytischen Methode bei den „klassischen“ neurotischen Störungen, d. h. bei den Konfliktstörungen auf höherem Strukturniveau. Daneben bestehen weitere spezifische Wirkfaktoren, die in der analytischen Behandlung zum Tragen kommen und die sich wechselseitig beeinflussen und ergänzen. Tab. 3 nennt einige dieser Faktoren und einige der Wirkungen bzw. Zielvorstellungen im analytischen Prozess. Es gibt heute allerdings noch keine ausreichenden Erkenntnisse über die Wechselwirkung zwischen Wirkfaktoren und Wirkungen, sodass man, wissenschaftlich unbefriedigend, zunächst nur ein komplexes Zusammenspiel annehmen kann.
Tab. 3
Wirkungen des analytischen Prozesses
Wirkfaktoren
Wirkungen
Annehmen der Übertragungen
Erlebnis von Akzeptanz, Selbstwertstärkung
Valide Deutungen der Übertragung
Deutung als alternative Beziehungserfahrung
Klärung psychosozialer Konflikte
Einsicht in unbewusste Erlebniszusammenhänge
Verknüpfung zwischen aktueller Situation und Kindheitserfahrung
Förderung des Selbstverständnisses
Die Zentrierung der Methodik auf Deutungen schließt freilich nicht aus, dass auch in der Psychoanalyse suggestive Aspekte, Lernerfahrungen oder stützende Wirkungen der Haltung und der Interventionen des Analytikers wichtige Wirkfaktoren sind. Sie wurden lange als unspezifische Einflussnahme betrachtet. Erst in letzter Zeit werden sie als implizite psychoanalytische Wirkfaktoren systematisch konzeptualisiert (Stern 2001; Rudolf 2004). Dabei wird der Umwandlung von präsymbolisch kodierten, in bewusstseinsfähige episodische Erfahrungen besonderes Gewicht beigemessen. Dieser Prozess, der in der normalen Entwicklung im 2.–4. Lebensjahr stattfindet, wird als Mentalisierung bezeichnet (Fonagy et al. 2004).
Ebenso ist bisher nicht befriedigend untersucht worden, in welchem Verhältnis „unspezifische“, d. h. nichtdeutende Interventionen und Deutungen in einem nützlichen Behandlungsprozess zueinander stehen. Diese Fragen ergeben sich, seit zunehmend Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen mit psychoanalytisch begründeter Psychotherapie behandelt werden und der „Umgang mit der Übertragung“, das sog. Handling, als Behandlungsprinzip neben das traditionelle Prinzip der psychoanalytischen Deutung der Übertragung tritt (vgl. Will 2001; Ermann 2016).
Es gibt allerdings Vorläufer zu solchen Konzepten. So entwickelte Winnicott (1965) mit seinem Konzept der „primären Mütterlichkeit“ das technische Prinzip der haltenden Funktion des Analytikers. Balint (1968) beschrieb im Zusammenhang mit der tiefen Regression bei Patienten mit „Grundstörungen“ (d. h. Regressionszuständen im Bereich präverbaler Erfahrungen) die störende Funktion von Deutungen und empfahl für entsprechende Behandlungsphasen eine abwartend-begleitende Haltung des Analytikers. Bion (1962) entwarf ein interaktionelles Modell, indem er die unbewussten Austauschprozesse zwischen Patient und Analytiker auf der Basis von Projektionen und Identifikationen beschrieb. Er kommt zu dem Ergebnis, dass der Analytiker die Projektionen des Patienten wie ein Container in sich aufnehmen und sie in sich verarbeiten muss, um Entwicklungen anzustoßen.
Im deutschsprachigen Bereich haben v. a. Fürstenau sowie Heigl-Evers und Heigl zu diesen Entwicklungen beigetragen: Fürstenau (1977) fordert, strukturelle Ich-Störungen durch stellvertretende Ausübung defizitärer Ich-Funktionen zu normalisieren, während Heigl-Evers und Heigl (1988) für die Behandlung von Borderline-Patienten ein Prinzip „Antwort“ entwickelt haben. Im Zusammenhang mit diesen Überlegungen ist auch die stark auf die Einhaltung des therapeutischen Rahmens und die Strukturierung bedachte expressive Borderline-Therapie der US-amerikanischen Arbeitsgruppe von Kernberg (1989) zu sehen. In letzter Zeit hat Rudolf (2004) diese Ansätze zu einer „strukturorientierten Psychotherapie“ weiterentwickelt.
Daneben zeichnet sich ab, dass die psychodynamische Behandlung von Patienten mit Entwicklungsstörungen zunehmend auch gezielt Suggestion, Beratung und supportive Techniken einsetzt. Anders als in einer rein supportiven Psychotherapie beruht der Einsatz solcher Techniken und Interventionsformen hier auf dem Verständnis der unbewussten Dynamik, speziell in Gestalt der Übertragung. Es handelt sich dabei um eine gezielte Substitution von entwicklungshemmenden Defiziten mit dem Ziel, unbewusste Entwicklungsblockaden zu beseitigen. Dabei findet auch der systemische Aspekt von Beziehungsgestaltungen Berücksichtigung (Fürstenau 1992). In der kassenärztlichen Versorgung hat diese Entwicklung in der „langfristig haltgebenden tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie“ einen Niederschlag gefunden.

Psychoanalytische Behandlungsstrategien für psychogene Störungen

Die traditionelle Anwendung der psychoanalytischen Methode sind die psychogenen Symptombildungen im seelischen, körperlichen und verhaltensmäßigen Bereich sowie die neurotischen Charakter- bzw. Persönlichkeitsstörungen, während psychoanalytische Verfahren anfangs für die Behandlung psychotischer Patienten als kontraindiziert galten.

Analyse „klassischer Neurosen“ (Konfliktstörungen)

Ursprünglich waren es nur die Störungen auf höherem Strukturniveau, die psychoanalytisch behandelt wurden und die deshalb auch „klassische Neurosen“ genannt werden. Auf die relative Reife der Struktur dieser Patienten ist die Methode daher zugeschnitten:
  • Sie entwickeln reife (objekthafte) Übertragungen, die im Szenario ihrer Lebensgeschichte verstehbar sind.
  • Sie sind in der Lage, in der psychoanalytischen Arbeit auf Bedürfnisbefriedigung zu verzichten und stattdessen in einen Prozess der Selbstreflexion einzutreten.
  • Sie verfügen über genügend günstige Grunderfahrungen, die es ihnen ermöglichen, auch die Beziehung zum Analytiker als hilfreiche Beziehung zu verwenden.
Übertragungsneurose
Aufgrund dieser Voraussetzungen können die Übertragungen überkommener konflikthafter Objektbeziehungen und die damit verbundenen Ängste und Widerstände in der Beziehung zum Analytiker durch Deutungen aufgedeckt und angemessen durchgearbeitet werden. Auf diese Weise wird die Neurose des Patienten nach und nach in die Beziehung zum Analytiker überführt. Es entsteht eine Übertragungsneurose. Die wesentlichen krankmachenden Beziehungskonflikte können auf diese Weise in der Übertragung nacherlebt und zu neuen, weniger neurotischen Lösungen gebracht werden. Damit ist auch das Ziel solcher Behandlungen abgesteckt: eine weniger neurotische Lebensbewältigung.
Mit der zunehmenden Behandlung von Patienten des mittleren und niederen Strukturniveaus und dem Verständnis der narzisstischen und der Borderline-Übertragungen mussten neue Strategien für die Behandlung dieser Patienten entwickelt werden.

Analyse narzisstischer Störungen

Die narzisstische Übertragungsneurose auf mittlerem Strukturniveau, die mit der psychoanalytischen Methode hergestellt und bearbeitet wird, besteht in der Etablierung der narzisstischen Übertragungen (idealisierende oder Spiegelübertragung ; Kohut 1973, 1978) in der Beziehung zum Analytiker. Der Widerstand richtet sich zunächst dagegen, die Bedürfnisse nach Idealisierung, v. a. aber die oft beschämend erlebten Wünsche, vom Analytiker bewundert zu werden, überhaupt zuzulassen. Ist die Übertragung aber in Gang gekommen, verschiebt sich der Fokus der Bearbeitung. Es geht nun v. a. darum, Störungen der Selbstwertregulation zu erkennen, die im Zusammenhang mit Störungen der narzisstischen Objektverwendung des Analytikers durch den Patienten auftreten, also dann, wenn der Patient sich nicht genügend gespiegelt und anerkannt fühlt.
Die Analyse der narzisstischen Übertragungen ist eine Arbeit an den unbewussten Ängsten und Befürchtungen, die in der psychoanalytischen Situation entstehen. Dabei haben sich zwei therapeutische Strategien entwickelt: Nach Kohut (1978) geschieht das im Wesentlichen durch empathische Begleitung in Beziehungskrisen, die entstehen, wenn die Verwendung des Analytikers als Selbstobjekt misslingt. Dabei werden Konfrontationen und Deutungen der narzisstischen Abwehr vermieden. Nach Kernberg (1975) werden stattdessen aggressive Affekte wie Wut und Neid aufgedeckt und die Angst vor Abhängigkeit und dahinter liegende Konflikte bearbeitet. Kernberg setzt auf die Konfrontation mit dem Größenselbst und die Erforschung seiner individuellen Entstehungsgeschichte. Dabei empfiehlt er die konsequente Deutung der narzisstischen Abwehr und die Offenlegung der darunter liegenden destruktiven Affekte.

Analyse von Borderline-Störungen

Während die Analyse von klassischen Neurosen und narzisstischen Störungen im Wesentlichen eine nachträgliche Aufarbeitung unbewusster Beziehungskonflikte ist, muss die Analyse der Borderline-Persönlichkeiten deren spezifische Reifungsstörung besonders beachten. Daraus ergibt sich eine spezielle Behandlungsstrategie. Sie zielt darauf ab, Entwicklungsdefizite zu überwinden, indem die spezifischen Probleme der Selbst- und Beziehungsregulation in der analytischen Beziehung aktualisiert und durchgearbeitet werden.
Borderline-Übertragung
Der Weg dorthin geht über die Bearbeitung der Borderline-Übertragungen. Dabei besteht die Aufgabe des Analytikers darin, Manifestation präsemantischer Ich-Zustände in der therapeutischen Beziehung, d. h. die prozedurale (modale) Übertragung, zu erkennen und ihre Bedeutung bzw. ihre Funktion zu verstehen. In diesen Zuständen äußern sich Spaltungsphänomene als Identitätsdiffusion, Störungen der Objektverwendung und Wechsel von einer idealisierenden zu einer entwertenden Übertragungseinstellung (Teilobjektübertragung).
Der Fokus der Deutungsarbeit richtet sich darauf, destruktive Affekte, sexualisierte Kontroll- und Bemächtigungsimpulse, das Agieren von destruktiven Impulsen und Affekten oder schizoiden Kontaktabbrüchen als Abwehr und Ausdruck bisher nicht „begriffener“ Hilflosigkeit, Verworrenheit, Verlorenheit und Selbstverlustängste in der Übertragung zu verstehen, dieselben anzuerkennen und reparative Tendenzen, z. B. Wiedergutmachung, anzuerkennen. „Verstehen“ bedeutet in der Borderline-Behandlung, aus dem Verlauf und insbesondere aus der Art der Übertragung heraus zu erkennen, worauf der Patient mit einem solchen Wechsel reagiert und was er damit zu bewältigen und abzuwehren versucht.
Auslösesituationen
Wegweisend sind dabei meistens die Ereignisse, die den Wechsel der Übertragung herbeigeführt haben und die Auslösesituation für ein Agieren, einen Kontaktabbruch usw. bilden. Meistens handelt es sich dabei um Störungen in der therapeutischen Beziehung, die der Patient als Gefährdung erlebt. Die Anerkennung des Anteils, den der Psychoanalytiker daran hat, ist ein maßgeblicher therapeutischer Faktor, während es sich als kontraproduktiv erweist, den Patienten von seinem Anteil am Misslingen der Kommunikation überzeugen zu wollen.
Integration von Beziehungsaspekten
Wenn solche Zusammenhänge verständnisvoll, geduldig und beharrlich aufgeklärt und immer von neuem beachtet und verstanden werden können, identifiziert der Patient sich auf Dauer mit der verstehenden und annehmenden Funktion des Analytikers und mit seiner Fähigkeit, Brüche zu überbrücken. Die bisher nicht integrierten Erfahrungen können „mentalisiert“ werden. Damit kann sich eine Integration von Beziehungsaspekten vollziehen, die sich bei genügend Zeit stabilisiert.
Diese Bearbeitung von Spaltungsprozessen fordert eine doppelte Orientierung des Analytikers: Es ist unumgänglich, dass er sich einerseits den destruktiven Seiten der Beziehung aussetzt und sie nicht verleugnet, also nicht selbst die Beziehung spaltet. Ebenso notwendig ist es, dass er sich dabei bewusst bleibt, dass es sich hier um „nur“ einen Teilaspekt der Beziehung handelt, und dass er das Ganze der Beziehung in sich bewahrt.
Je nach dem Ausmaß der Störung basaler Ich-Funktionen im Bereich des Denkens, der Wahrnehmung, der Gefühls- und Impulskontrolle usw. kann die Borderline-Therapie sich allerdings oft nicht auf die Deutungsarbeit beschränken. Insbesondere Kernberg (1989) betont, dass die Beachtung eines vorab ausgehandelten Behandlungspaktes und die Wahrung des Behandlungsrahmens Vorrang haben müssen, solange der Patient dazu neigt, die Behandlung durch destruktives oder autoaggressives Verhalten zu unterlaufen. Bei weniger schwer gestörten Patienten kann es ausreichen, dass der Analytiker defiziente Funktionen durch entsprechende Interventionen ausgleicht, bis dieser soweit ist, sie selbst für sich zu übernehmen (Fürstenau 1977).

Psychodynamische Verfahren

Die dynamische Psychotherapie leitet sich von dem zuvor beschriebenen Standardverfahren ab. Es wird in Hinblick auf den formal-äußeren Rahmen und die Inhalte mehr oder weniger stark modifiziert und den Gegebenheiten des Patienten bzw. der klinischen Situation angepasst. Auf diese Weise ergeben sich zwei grundsätzlich verschiedene Vorgehensweisen: die analytische und die tiefenpsychologische Psychotherapie. Sie werden als psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren zusammengefasst (s. Übersicht).
Psychodynamische Verfahren
  • Analytische Psychotherapie
    • Analytische Einzelpsychotherapie
    • Modifizierte analytische Einzelpsychotherapie
    • Psychoanalytische Gruppentherapie (= analytische Gruppenpsychotherapie)
  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
    • Tiefenpsychologische Einzeltherapie
    • Dynamische Psychotherapie (nach Dührssen)
    • Interaktionelle Psychotherapie
    • Expressive Psychotherapie
    • Tiefenpsychologisch fundierte Gruppenpsychotherapie
    • Analytisch orientierte Paar- bzw. Familientherapie
  • Spezielle tiefenpsychologische Verfahren
Analytische Psychotherapie
Sie umfasst die Verfahren, die sich vom Standardverfahren nur im Hinblick auf den Rahmen unterscheiden, z. B. durch Verminderung der Stundenfrequenz, Begrenzung der Behandlungsdauer, durch Behandlung des Patienten im Sitzen statt im Liegen, durch die Anwendung in Gruppen statt in der Zweiersituation oder durch Eingrenzung des Bezugsfeldes von Deutungen auf einen zentralen Konflikt. Dabei bleibt die Technik (Priorität von Deutungen, Zentrierung auf Übertragung und Widerstand, Einhaltung des Abstinenzprinzips usw.) unverändert.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Sie umfasst die Verfahren, die auf der Krankheits- und Persönlichkeitstheorie der Psychoanalyse beruhen, jedoch z. T. weitgehende Modifikationen der Behandlungstechnik zeigen. Sie äußern sich z. B. in der häufigen Anwendung nichtdeutender Interventionen, im Umgang mit der Übertragung, in der Vereinbarung von Rahmenbedingungen und in der Handhabung der Abstinenz.

Indikation und Differenzialindikation

Bei der adaptiven Indikation geht es um die Frage, mit welcher Psychotherapie mit vertretbarem Aufwand das beste Behandlungsergebnis zu erwarten ist. Dabei unterscheidet sich die Beurteilung der Indikation für psychodynamische Behandlungen stark von Indikationsstellungen in der übrigen Medizin und speziell auch in der Psychiatrie und der Verhaltenstherapie.
Der Grund dafür ist der persönlichkeitsorientierte Ansatz der psychoanalytisch begründeten Psychotherapieverfahren: sie orientieren sich an der Persönlichkeits- bzw. Entwicklungsdiagnostik und nicht an symptomzentrierten Diagnosen.
Erfahrung des Psychotherapeuten
Bei der Indikationsentscheidung spielt außerdem eine wichtige Rolle, welche Erfahrungen ein Psychotherapeut in vergleichbaren Fällen gemacht hat. Die Grundorientierung, die er in seiner Ausbildung erworben hat, wird dabei oft der entscheidende Maßstab sein: Verhaltenstherapeuten werden i. Allg. dazu neigen, wenn überhaupt eine Wahl besteht, einer Verhaltenstherapie den Vorzug zu geben, Psychoanalytiker dagegen eher einer psychoanalytisch begründeten Therapie.

Grundvoraussetzungen

In Institutionen wie Polikliniken und Beratungsstellen spielt die Frage der Differenzialindikation bei Behandlungsempfehlungen eine zentrale Rolle. Verbindliche objektive Kriterien für eine adaptive Differenzialindikation zwischen psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Verfahren sind trotz einiger Forschungen auf diesem Gebiet für die Praxis noch nicht verfügbar. Die vorliegenden Ergebnisse werden allerdings auch nur zögerlich rezipiert. Die folgende Grundorientierung basiert daher auf klinischem Erfahrungswissen:
Psychoanalytisch begründete Verfahren
Für eine psychodynamische Psychotherapie muss bei den Patienten eine nicht nur vordergründige Bereitschaft vorhanden sein, sich in ihrer Persönlichkeit, Lebensorientierung und Beziehungsgestaltung zu verändern. Dieser Veränderungswunsch beruht auf einem subjektiven Leidensdruck und bildet – neben dem Leiden an der Symptomatik – die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Außerdem sind bestimmte kommunikative Fähigkeiten auf Seiten des Patienten erforderlich, insbesondere Introspektionsfähigkeit, Reflexions- und Ausdrucksvermögen.
Verhaltenstherapeutische Verfahren
Für verhaltenstherapeutische bzw. übende Verfahren, die vorwiegend auf Symptome und Problemlösungsverhalten zentriert sind, muss v. a. ein symptombedingter Leidensdruck vorhanden sein, der zur Mitarbeit motiviert.
Ein ausgeprägter sekundärer Krankheitsgewinn steht einem Behandlungserfolg in der Verhaltenstherapie ebenso entgegen wie in der psychodynamischen Behandlung.

Bevorzugte Indikationsgebiete

Darüber hinaus kann man aus den Ergebnissen neuerer Forschungen (Grawe et al. 1994) einige bevorzugte Indikationsgebiete für die psychodynamischen vs. verhaltenstherapeutischen Verfahren ableiten:
  • Psychoanalytisch begründete Behandlungen erweisen sich als besonders wirksam bei typischen neurotischen Störungen und bei Persönlichkeitsstörungen sowie zur Veränderung problematischer zwischenmenschlicher Beziehungen.
  • Bei einfach strukturierten Angstneurosen (z. B. spezifische Phobien, Agoraphobie) und bei schwereren Zwangsneurosen erscheinen verhaltenstherapeutische Verfahren besonders effektiv.
Voraussetzungen für psychoanalytisch begründete Verfahren
Die Indikation zu den psychodynamischen Verfahren ist an mehrere Voraussetzungen gebunden. Sie ergibt sich,
  • wenn diagnostisch eine durch unverarbeitete Konflikte und erworbene Entwicklungsdefizite bedingte Störung besteht, deren Dynamik in Untersuchungsgesprächen hinreichend geklärt werden konnte;
  • wenn der Betroffene nicht nur an den Symptomen seiner neurotischen Störung leidet und daraus einen Behandlungsanspruch ableitet, sondern auch an den Beeinträchtigungen und Einengungen leidet, die durch seine neurotische Entwicklung selbst hervorgerufen werden (subjektiver Leidensdruck), z. B. an mangelnder Lebensfreude und misslingender Beziehungsgestaltung; der subjektive Leidensdruck muss eine ausreichende Motivation für eine psychodynamische Behandlung darstellen;
  • wenn der Betroffene über ausreichende instrumentelle und kommunikative Fähigkeiten verfügt, um eine an seine Belange angepasste psychoanalytische Methode für sich nutzen zu können, insbesondere Introspektions- und Reflexionsvermögen;
  • wenn der Betroffene darüber hinaus in seinem Leben wenigstens in Teilbereichen und punktuell genügend gute Beziehungserfahrungen gemacht hat, die die Erwartung rechtfertigen, dass die geplante Behandlung von ihm als eine helfende Beziehung genutzt werden kann;
  • wenn der potenzielle Behandler schließlich aufgrund der bisherigen Lebensbewältigung, der Entwicklungspotenziale und Ressourcen des Patienten zu der Einschätzung gelangt, dass er ihm mit der dynamischen Behandlung zu einer Neuorientierung verhelfen kann.

Äußere Bedingungen

In der Praxis müssen außerdem die konkreten äußeren Lebensbedingungen Berücksichtigung finden: Die Finanzierung der Behandlung, z. B. über die gesetzliche oder eine private Krankenversicherung, muss gesichert sein, der Patient muss voraussichtlich ausreichend lange am Ort sein und die Termine der Behandlungen mit seinen Alltagsbelangen vereinbaren können, um nur einige äußere Voraussetzungen zu nennen.

Auswahl und Modifikation des Verfahrens

Neben der Beurteilung der generellen Behandelbarkeit im Rahmen einer psychoanalytisch begründeten Therapie ist bei der Indikationsstellung darüber zu entscheiden, welches Verfahren für den Patienten am günstigsten ist und welche Art und welches Ausmaß an Modifikationen den besten Effekt erwarten lassen. Dabei gilt als Grundorientierung, dass man bei Patienten mit Störungen der Entwicklung der Persönlichkeit, v. a. bei Borderline-Patienten, den Fokus der Behandlung auf die Ich-Entwicklung und die Integration dissoziierter Ich-Zustände ausrichtet, während gut integrierte Patienten mit einer stabilen Basisentwicklung, also die mit „klassischen“ neurotischen Störungen, aber auch narzisstische Patienten, gut von der Konfliktbearbeitung und Übertragungsanalyse profitieren.
Behandlung von Borderline-Störungen
Unterschiedliche Auffassungen bestehen allerdings bezüglich der Auswahl der am besten geeigneten Behandlung von Borderline-Störungen.
Solange die psychoanalytische Methode vornehmlich auf die Aufdeckung verdrängter Triebbedürfnisse zentriert war, betrachtete man Borderline-Störungen als Kontraindikationen für die analytisch begründete Psychotherapie und bevorzugte, wenn überhaupt, supportive Verfahren. Inzwischen hat sich das Verständnis der Borderline-Pathologie durch die jahrzehntelange Entwicklung der Objektbeziehungstheorie und Ich-Psychologie vertieft und zu zwei grundsätzlich verschiedenen Ansätzen geführt:
Deutung der pathogenen Kernkonflikte
Manche Autoren, z. B. Benedetti (1983), Rosenfeld (1990) und Kernberg (1989) gehen davon aus, dass die Borderline-Pathologie im Prinzip mit Verfahren behandelt werden könne, bei denen die Deutung der pathogenen Kernkonflikte und ihre Manifestation in der Übertragung im Zentrum stehen; sie unterscheiden sich in Hinblick auf spezielle Modifikationen, z. B. bezüglich der Vereinbarungen der Rahmenbedingungen. Beispielhaft für ein relativ stark modifiziertes Verfahren wird unten die expressive bzw. übertragungsfokussierte Psychotherapie dargestellt.
Strukturbildende Interventionen
Andere, z. B. Blanck und Blanck (1979), Fürstenau (1977), Heigl-Evers und Heigl (1988) und Rudolf (2004), legen die Auffassung zugrunde, dass Borderline-Patienten aufgrund ihrer spezifischen Ich-Schwäche, die als ein strukturelles Defizit in der Ich-Entwicklung angesehen wird, nicht in der Lage sind, Deutungen als hilfreiche Interventionen zu verarbeiten, und bevorzugen strukturbildende Interventionen, z. B. die Klarifikation oder die „Antwort“; beispielhaft für diese Ansätze wird unten die interaktionelle Psychotherapie dargestellt.

Objektive vs. subjektive Faktoren

Bei der Indikation zur analytisch orientierten Psychotherapie kommen neben objektiven auch viele subjektive Faktoren zum Tragen, so das prospektive Bild, das ein Patient während der Untersuchung im Untersucher per Gegenübertragung entstehen lässt, und das „Zusammenpassen“, das sich aus der Gegenübertragungswahrnehmung ergibt, für diesen Patienten ein psychoanalytisch kompetenter Behandler sein zu können. Gerade wenn man die Wirkung solcher interaktioneller Faktoren anerkennt, ist die Orientierung an Indikations- und Prognosekriterien nützlich, die sich aus jahrzehntelanger Praxis ergeben haben. Die Beurteilung wird es im konkreten Einzelfall erleichtern, auf unbemerkte subjektive Einstellungen, z. B. eine Antipathie oder eine schädliche Kollusion, aufmerksam zu werden und Indikationen auf eine Erfahrungsbasis zu stellen. Die nachfolgende Übersicht zeigt einige strukturelle klassische Indikationskriterien, die Heigl (1972) herausgearbeitet hat.
Strukturelle Kriterien zur Beurteilung der Prognose und Indikation bei psychoanalytischen Behandlungen. (Nach Heigl 1972)
  • Art des Leidensgefühls: Leidet ein Patient „nur“ an den Symptomen und nicht auch an seiner „Art“, so ist das ein prognostisch ungünstiges Merkmal
  • Gestörtheit des Selbstwertgefühls: Ausgeprägte Kränkbarkeit vermindert die Frustrationstoleranz
  • Ausmaß illusionärer Riesenerwartungen: Magische Erwartungen an den Psychotherapeuten beeinträchtigen die Fähigkeit zur Mitarbeit in der Psychotherapie
  • Über-Ich- und Ich-Ideal-Struktur: Destruktive Selbstkritik erfordert ein besonders behutsames Vorgehen. Allmachtsfantasien beeinträchtigen die (soziale) Lernfähigkeit
  • Ich-Stärke und Ich-Funktionen: Defizite bezüglich Ich-Funktionen schränken die Prognose ein. Prognostisch günstig wirken ausreichend vorhandene autonome Ich-Funktionen, z. B. befriedigende Freizeitgestaltung

Analytische Psychotherapie

Unter dem Begriff „analytische Psychotherapie“ werden Behandlungsverfahren zusammengefasst, die die psychoanalytische Technik in der ursprünglichen „klassischen“ Form weitgehend übernehmen, jedoch gegenüber dem sog. Standardverfahren Modifikationen in Hinblick auf das Setting vornehmen. Sie sind durch die Zentrierung auf Übertragung und Widerstand, also durch die Fokussierung auf die Regression im analytischen Prozess und durch das Primat der Deutungsarbeit gekennzeichnet.

Analytische Einzelpsychotherapie

Die psychoanalytische Einzelbehandlung ist durch die folgenden „Standards“ gekennzeichnet:
  • 3 Behandlungsstunden pro Woche (in der Praxis oft 2 Stunden, in Ausnahmefällen gelegentlich 4)
  • Ruhelage des Patienten auf der Couch,
  • Orientierung an der Grundregel der freien Assoziation für den Patienten und der gleichschwebenden Aufmerksamkeit für den Analytiker,
  • Abstinenzhaltung und technische Neutralität des Analytikers,
  • Vorherrschen der Deutung als spezifisches Mittel der Einflussnahme,
  • Zentrierung auf die Übertragungs- und Widerstandsanalyse zur Klärung und Durcharbeitung der krankheitsbedingenden Beziehungsmuster.
In dieser Anwendungsform lässt die Methode Übertragungs- und Widerstandsphänomene besonders deutlich hervortreten: Die Analyse erhält einen wichtigen Platz im Leben des Patienten, der eine besondere Abhängigkeit vom Analytiker entwickelt, aber auch starke Ängste, die sich dagegen richten. Auf diese Weise entwickelt sich eine dichte Übertragungsdynamik, die es gestattet, die wesentlichen Konflikte in der Beziehung zum Analytiker zur Entfaltung zu bringen und durchzuarbeiten.
Das stellt hohe Forderungen an die Fähigkeit des Patienten, die Regression auf die therapeutische Situation zu begrenzen und die Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung (Abschn. Regression und therapeutische Ich-Spaltung) herzustellen, ebenso wie sie dem Analytiker eine große persönliche Kapazität und fachliche Kompetenz zum Umgang mit regressiven Prozessen abverlangt. Andererseits gibt die Intensität der Behandlung dem Patienten auch genügend Halt und Sicherheit, um die deutlich werdenden regressiven Erlebnisweisen zu verarbeiten. Diese beiden Aspekte sind insbesondere bei der frequenten analytischen Behandlung von schweren narzisstischen Störungen und Borderline-Patienten gegeneinander abzuwägen, für die dieses Verfahren i. Allg. nicht geeignet ist.
Indikationen und Ziele
Bei speziellen Indikationen und Zielen der analytischen Einzeltherapie sind Störungen des höheren und mittleren Strukturniveaus von schweren Störungen zu unterscheiden.
Störungen des höheren und mittleren Strukturniveaus
Patienten, deren Störung auf Einschränkungen der Konfliktverarbeitung und mäßige Beeinträchtigungen des Selbstgefühls begrenzt und deren Ich-Entwicklung nicht wesentlich beeinträchtigt ist, stellen einen Indikationstyp dar. Wie einleitend dargestellt, ist die Diagnose des Krankheitsbildes aber nur die Voraussetzung für die Indikationsstellung, während Persönlichkeits- und Beziehungsfaktoren den Ausschlag geben.
Das führt dazu, dass mit der analytischen Einzelpsychotherapie bevorzugt eine Gruppe von Patienten behandelt wird, die einem bestimmten „positiven Indikationsstereotyp“ entspricht: Jung, attraktiv, verbal befähigt, intelligent und erfolgreich („YAVIS-patients“). Wenngleich diese Feststellung wiederholt polemisierend gegen die Psychoanalyse ins Feld geführt wird, ist es richtig und empirisch belegt (Wallerstein 1986), dass dieses Verfahren tatsächlich von relativ gesunden Patienten mit am besten genutzt werden kann.
Behandlung von „schweren“ Störungen
Daneben wird die analytische Einzelpsychotherapie bisweilen aber auch in der Behandlung von „schweren“ Störungen angewandt (z. B. Rosenfeld 1990). Dazu ist zu bedenken, dass man eine Behandlung, die die Kernkonflikte, also tiefe Schichten des Unbewussten berührt, bei schwerer gestörten Patienten wahrscheinlich nur unter dem Schutz einer dichten therapeutischen Beziehung vertreten kann. Die dichte Frequenz wirkt dabei supportiv, sofern sie mit einer spezifischen Deutungstechnik verbunden ist: Mit der Deutung der abgewehrten aktuellen Beziehungskonflikte im Hier und Jetzt der Übertragung (Abschn. Übertragungsdeutungen), während man es vermeidet, aggressive oder Triebimpulse konfrontativ aufdeckend anzugehen. Die Differenzialindikation gegenüber einem mehr Ich-stützenden tiefenpsychologischen Vorgehen ist einerseits von der Motivation und den Ressourcen des Patienten abhängig, mehr als bei anderen Störungen andererseits noch von der Erfahrung und Persönlichkeit des Behandlers und dem „Zusammenpassen“.
Veränderung und Reifung der Persönlichkeit
Die psychoanalytische Einzelbehandlung ist ein aufwendiges, lang dauerndes Vorgehen mit weitgehenden Zielsetzungen: Es wird beabsichtigt, die Grundkonflikte der Persönlichkeit aufzuarbeiten und dadurch nicht nur zur Symptombeseitigung, sondern auch zur Veränderung und Reifung der Persönlichkeit zu gelangen. Das Ziel ist die Fähigkeit zur weniger neurotischen Konfliktverarbeitung. Dieses Ziel geht teilweise über eine Krankenbehandlung, die als Symptomheilung verstanden wird, hinaus. Es zeigt sich nämlich, dass die dauerhafte Reduzierung der Symptomatik, jedenfalls bei leichteren und mittelschweren Störungen, meistens schon dann einsetzt, wenn diejenigen Konfliktbereiche bearbeitet werden können, die unmittelbar zur Symptomentstehung beitragen. Dementsprechend ist die Finanzierung der analytischen Psychotherapie durch Krankenkassen in der Regel auf maximal 300 Behandlungsstunden begrenzt.

Modifizierte analytische Einzelpsychotherapie

Aufgrund der weitreichenden Zielsetzung, des großen Aufwands und wegen der anspruchsvollen Voraussetzungen für das analytische Einzelverfahren sind im Laufe der Jahrzehnte verschiedene modifizierte analytische Einzelverfahren entwickelt worden. Diese Verfahren haben für die Behandlungspraxis große Bedeutung erlangt. Ihre Vielfalt gestattet es, je nach Störung, Motivation, Persönlichkeit und individueller Situation des Patienten ein begrenztes Ziel festzulegen und dafür ein geeignetes Verfahren auszuwählen. Dabei wird eine Begrenzung der therapeutischen Regression beabsichtigt. Diese Verfahren arbeiten deshalb meistens
  • im Gegenübersitzen,
  • mit niedriger Behandlungsfrequenz (1–2 Wochenstunden)
  • oft mit begrenzter Stundenzahl; dann spricht man von psychoanalytischer Kurztherapie; sie umfasst i. Allg. bis zu 50 Sitzungen.
Durch diese Modifikationen des analytischen Verfahrens entwickelt sich die Übertragungsdynamik weniger intensiv. Meistens verhält der Analytiker sich aktiver, d. h. er interveniert häufiger. Er behält jedoch die psychoanalytische Grundhaltung mit der Priorität der Übertragungs- und Widerstandsanalyse, der Deutungstechnik und das Abstinenzprinzip bei.
Der Nachteil der verminderten Behandlungsintensität besteht darin, dass der Patient auch eine geringere Stütze durch die Präsenz des Analytikers und die Dichte der Beziehung erhält. Diese Behandlungen müssen daher mit einer stärker begrenzten Zielsetzung arbeiten als nichtmodifizierte analytische Einzeltherapien.
Indikation
In der modifizierten Form eignet sich die analytische Psychotherapie, wenn das analytische Einzelverfahren aus zeitlichen, finanziellen oder Motivationsgründen nicht in Frage kommt und man dennoch nicht auf eine psychoanalytische Intervention verzichten will. Dabei ist der Vorteil, wenigstens eine begrenzte Hilfe anbieten zu können, gegen die Gefahr abzuwägen, dass der Patient in einen Behandlungsprozess verstrickt werden kann, der innerhalb des gesetzten Rahmens nicht zu einem befriedigenden Abschluss gelangt. Außerdem sind diese Verfahren bei Störungen besonders geeignet, bei denen ein relativ geringer Behandlungsaufwand mit der Bearbeitung der psychodynamisch wirksamen Hauptkonflikte einen befriedigenden Erfolg verspricht.
Psychoanalytische Fokaltherapie
Eine Sonderform dieser Verfahren ist die psychoanalytische Fokaltherapie (Malan 1962; Lachauer 1993). Sie kommt in Frage, wenn es möglich und sinnvoll erscheint, die Behandlung von vornherein so anzulegen, dass nur der Hauptkonflikt bearbeitet wird, der die gegenwärtige Symptomatik bedingt. Sie ermöglicht es, die psychoanalytische Methode in einer Kurztherapie mit geringem zeitlichen und finanziellen Aufwand anzuwenden und damit v. a. ökonomische Aspekte bei der Anwendung der Psychoanalyse besonders zu berücksichtigen. Der Fokalkonflikt wird dabei durchaus in seiner „Tiefendimension“ bearbeitet. Die Beschränkung liegt in der Einschränkung der Breite und nicht der Tiefe. Es handelt sich um eine äußerst anspruchsvolle Anwendung der Psychoanalyse, die eine hohe beidseitige Motivation und Konzentration verlangt.
Die Behandlungstechnik ist durch die Begrenzung der Deutungen auf den Hauptkonflikt gekennzeichnet. Die Behandlungsstrategie besteht darin, dass der Hauptkonflikt im Wesentlichen auf der Übertragungsebene durchgearbeitet wird, d. h. dass geklärt wird, wie sich der Hauptkonflikt in der Behandlungsbeziehung äußert und welche Widerstände sich dagegen entwickeln. Später im Behandlungsverlauf hinzutretende andere Konfliktthemen werden ausgeklammert oder nur soweit berücksichtigt, wie sie im Zusammenhang mit dem Fokalkonflikt stehen. Dadurch wird der Behandlungsprozess konzentriert und zugleich die Regression begrenzt.
Ein ausreichender psychotherapeutischer Effekt ist an die Ich-Stärke und positive bisherige Lebensbewältigung der Patienten gebunden. Es sollte sich auch nicht um chronifizierte Störungen und Konflikte handeln. Entscheidend ist aber die Motivation und die Fähigkeit des Patienten zur therapeutischen Ich-Spaltung (Abschn. Regression und therapeutische Ich-Spaltung). Typische Indikationen sind daher aktuelle Krisensituationen, z. B. Entscheidungskrisen bei der Partnerwahl, im Berufsleben sowie leichtere, kurzfristig bestehende Neurosen des höheren oder mittleren Strukturniveaus, bei denen sich spontan reife objekthafte oder narzisstische Übertragungen entwickeln. Borderline-Störungen lassen sich dagegen in der Fokaltherapie nicht befriedigend handhaben.

Analytische Gruppenpsychotherapie

Die analytische Gruppenpsychotherapie verwendet die Theorie der Psychoanalyse, Elemente der psychoanalytischen Methode und Technik sowie Erfahrungen der Gruppendynamik für die psychotherapeutische Behandlung in der Gruppensituation. Es bestehen grundsätzlich die gleichen Behandlungsprinzipien wie in der analytischen Einzelpsychotherapie. Durch die gleichzeitige Behandlung mehrerer Patienten ergeben sich jedoch einige wesentliche Abwandlungen.
In der Regel behandelt ein Psychotherapeut 8 Patienten. Das Gruppengespräch findet im Sitzen im Kreis statt. Die Interaktionen bleiben auf das Gespräch begrenzt. Eine Gruppensitzung dauert 1 1/2 oder 2 h, meistens aber 100 min. Die übliche Frequenz ist 1 oder 2 Gruppensitzungen pro Woche. In der kassenärztlichen Versorgung ist die Gesamtdauer der Behandlung auf 150 Sitzungen begrenzt.
Zusammensetzung der Gruppe
Sie bleibt im Idealfall über die gesamte Behandlungszeit konstant. Solche geschlossenen Gruppen lassen sich in der Praxis aber nur schwer verwirklichen, weil immer wieder einmal Patienten ausscheiden. Wenn die frei werdenden Plätze dann durch neu hinzukommende Patienten belegt werden, spricht man von offenen oder halb offenen Gruppen. Bei der Zusammenstellung der Patienten achtet man i. Allg. darauf, dass ein möglichst breites Spektrum relevanter Merkmale in der Gruppe repräsentiert ist: Die Patienten werden in solchen heterogenen Gruppen nach Alter, Geschlecht, Art der Symptomatik und Persönlichkeit gemischt. Auf diese Weise soll der Effekt gefördert werden, dass die einzelnen sich mit anderen Arten von Problemen, Strukturen und Lösungsmustern auseinandersetzen und identifizieren als den eigenen. Gelegentlich bildet man zu speziellen Zwecken auch homogene Gruppen, z. B. Frauengruppen oder Gruppen mit Essgestörten.
Verhalten innerhalb der Gruppe
Für das Verhalten in der Gruppe wird keine besondere Grundregel vereinbart. Die Patienten werden aber aufgefordert, die Eindrücke aus ihrem Innern und aus der Gruppensituation so frei wie möglich mitzuteilen. Dadurch entwickelt sich ein spontanes, wenig strukturiertes Gespräch, in dem die Patienten ihre Fantasien, Eindrücke, Einfälle, Affekte und Empfindungen, Wünsche und Erwartungen usw. austauschen und in dem Erlebnisse aus dem Alltag, aus Gegenwart und Vergangenheit sowie Eindrücke aus dem gemeinsamen Erleben in der Gruppe besprochen werden. Auf diese Weise entwickeln sich lebendige Beziehungen zwischen den Gruppenteilnehmern und zum Gruppenpsychotherapeuten. Sie sind das eigentliche „klinische Material“.
Übertragungen
Die Beziehungen enthalten nicht nur bewusste Einstellungen und Absichten, sondern auch Übertragungen unbewusster Motive und Fantasien, Widerstände sowie Gegenübertragungen als Reaktionen auf die Übertragungen. Die Besonderheit besteht in der Gruppensituation darin, dass jeder einzelne im Kontakt mit mehreren anderen nicht nur eine einzige Einstellung übertragen kann, sondern zu verschiedenen Teilnehmern verschiedene, d. h. „multipersonale“ Übertragungsbeziehungen entwickeln kann.
Eine weitere Besonderheit besteht darin, dass die Gruppe auch als Ganzes eine unbewusste Intention und Motivation entwickelt, mit der sie dem Gruppentherapeuten begegnet; die Gruppe entwickelt eine Gruppenübertragung auf den Therapeuten, z. B. das unbewusste Bedürfnis, vom Gruppenleiter mütterlich versorgt zu werden.
Gruppenabwehr
Schließlich ist für die Psychotherapie in Gruppen eine spezielle Gruppenabwehr kennzeichnend. Sie ergänzt die individuellen Abwehrmechanismen und dient dazu, den Bestand der Gruppe zu wahren und latente Spannungen und Konflikte, die zwischen einzelnen oder zwischen der Gesamtgruppe und dem Gruppenleiter oder der Umgebung aufkommen, unbewusst zu halten. Dabei handelt es sich um spezielle soziale Abwehr- und Bewältigungsstrategien, die es nur in Gruppen gibt:
  • Sogenannte Grundannahmen (Bion 1961) umfassen die zur Abwehr eingesetzte Tendenz von Gruppen, sich vom Leiter abhängig zu machen, alle Hoffnung auf das Erscheinen eines Retters zu setzen (sog. Paarbildung) oder sich kämpferisch oder fliehend wie einem Feind gegenüber zu verhalten.
  • Soziale Kompromissbildungen (Heigl-Evers und Heigl 1979) führen dazu, dass die latenten Konflikte innerhalb von Gruppen, z. B. Interessengegensätze zwischen einzelnen Teilnehmern, abgewehrt werden; dabei reagieren nicht nur die beiden Betroffenen, sondern im Geflecht der Gruppeninteraktionen wird unbewusst eine Lösung „ausgehandelt“, an der alle beteiligt sind. Solche Kompromissbildungen äußern sich zunächst in den Interaktionen, können aber auch in Normen und Rollenzuweisungen einen Niederschlag finden.
Deutungen
In der analytischen Gruppe wird v. a. das Verhalten der Patienten untereinander und zum Gruppenpsychotherapeuten im Hier und Jetzt der Gruppensituation beobachtet und unter dem Gesichtspunkt von Übertragungen gedeutet. Dafür gibt es eine Vielzahl von Konzepten, in denen der individuelle Aspekt und der Aspekt der Pluralität unterschiedlich stark betont werden. Die beiden Pole, die in der Praxis der gruppenanalytischen Psychotherapie (Foulkes 1964) eng miteinander verknüpft werden, bilden die folgenden Auffassungen:
  • Die Behandlung „des einzelnen in der Gruppe“ (Slavson 1943): Die Verhaltensweisen der einzelnen Patienten können unter dem Gesichtspunkt analysiert werden, dass Beziehungsgefüge aus früheren Lebenszeiten übertragen werden. Dabei können einzelne Übertragungsbeziehungen, z. B. bestimmte Geschwisterübertragungen, herausgearbeitet und in Beziehungen zu Mitpatienten bearbeitet werden.
  • Die Behandlung der „Gruppe als Ganzheit“ (Argelander 1963/64; Bion 1961): Man kann die Gruppe als ein Individuum beobachten und die gruppendynamischen Rollen der einzelnen Teilnehmer als Ausdruck bestimmter Bedürfnisse, Abwehrformen oder psychischer Strukturen des Individuums „Gruppe“ betrachten. Von dieser Warte aus vermittelt der Gruppentherapeut mit seinen Deutungen Einsichten in den Regressions- bzw. Übertragungszustand der Gruppe als Ganzes und verdeutlicht, durch welche Faktoren im Gruppenprozess, z. B. durch welches Verhalten des Leiters, diese Entwicklung hervorgerufen worden ist. Er beschreibt dabei die unbewusste gemeinsame Gruppenfantasie, die im Verhalten „der Gruppe“ zum Ausdruck kommt.
Voraussetzungen
Die Voraussetzung für eine effektive Gruppenpsychotherapie ist die Fähigkeit, hilfreiche Beziehungen herzustellen und aufrechtzuerhalten. Die Teilnahme an einer Psychotherapiegruppe erfordert außerdem eine ausreichend vorhandene Gruppenfähigkeit: Damit ist die Fähigkeit gemeint, konstruktiv an der Entwicklung einer Gruppe teilzuhaben und davon für die individuelle Entwicklung zu profitieren. Insofern ist die Indikation zur Gruppenpsychotherapie am ehesten bei leichteren Neurosen ohne extreme Beeinträchtigungen und Chronifizierungen gegeben, insbesondere bei leichteren klassischen Neurosen oder leichteren narzisstischen Störungen.
Vorteile der Gruppentherapie
Wenn eine Gruppenbehandlung grundsätzlich in Betracht kommt, dann gibt es gegenüber der Einzelbehandlung einige spezifische Vorteile der Gruppenpsychotherapie:
  • Erlebnisinhalte wie Neid, Eifersucht, Geltungsdrang usw. können in der Gruppe unmittelbar beobachtet und bewusst gemacht und schließlich bearbeitet werden.
  • Auch starre unbewusste Charakterhaltungen, z. B. Unterwürfigkeit, Opferhaltungen, Hochmut oder Bevormundung, werden in der Gruppe durch Rückmeldungen bewusster und können bearbeitet werden.
  • Besonders günstig ist die Gruppe für Patienten, die mit Rivalitäts- und Autoritätsproblemen belastet sind. Für sie kann die Gruppe ein Erlebnisfeld darstellen, in dem sie Entwicklungsdefizite erkennen und aufarbeiten können.
Spezifische Verfahren
Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen und chronifizierten Neurosen werden i. Allg. nicht ausreichend von einer analytischen Gruppenpsychotherapie profitieren können; meistens sind für sie spezifische stützende Gruppenverfahren entwickelt worden, z. B. die interaktionelle Gruppentherapie (Abschn. Interaktionelle Psychotherapie). Von besonders in Gruppenbehandlungen geschulten Psychotherapeuten werden allerdings auch schwer gestörte Patienten, z. B. Psychosekranke, in analytischer Gruppenpsychotherapie behandelt (Pohlen 1972).

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Als tiefenpsychologisch fundiert werden Behandlungsverfahren bezeichnet, welche die Persönlichkeits- und Krankheitstheorie der Psychoanalyse zugrunde legen, in der Technik jedoch sehr weitgehend von der psychoanalytischen Methode abweichen können oder eigene Methoden entwickelt haben. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wurde als ein konfliktzentriertes Verfahren konzipiert. In den letzten Jahren wird sie auch immer häufiger als strukturorientierte Psychotherapie (Rudolf 2004) in der Behandlung von Patienten mit Entwicklungsstörungen angewendet.
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie findet in verschiedenen Bereichen Anwendung, als ambulante und stationäre Behandlung, als Einzel-, Gruppen-, Paar- und Familienbehandlung, als Behandlung mit nicht festgelegter Dauer und als Kurzbehandlung, als Fokaltherapie, Krisenintervention und psychotherapeutische Beratung. Gegenüber der analytischen Psychotherapie bestehen mehrere Unterschiede (Loch 1979; Heigl-Evers und Heigl 1982):
Behandlungsfrequenz
Durch niedere Behandlungsfrequenz wird beabsichtigt, die therapeutische Regression und speziell die Übertragung gering zu halten und den Behandlungsprozess auf die aktuellen Konflikte des Patienten zu zentrieren.
Umgang mit der Übertragung
In der Patient-Therapeut-Beziehung konstellieren sich bei diesem Vorgehen bewusstseinsnähere, meistens positiv getönte Übertragungen, die der positiven Grundbeziehung zuzuordnen sind. Sie werden als Vehikel der Behandlung genutzt und i. Allg. nicht unter dem Gesichtspunkt darin enthaltener Widerstände gegen negative Erlebnisweisen betrachtet. Es wird zugleich darauf geachtet, dass Übertragungsreaktionen nicht zum Widerstand gegen die Bearbeitung von Konflikten eingesetzt werden. Wenn das geschieht und der Patient beginnt, sich mehr mit dem Therapeuten als mit anderen Beziehungen zu beschäftigen, wird die Angst, die dahinter steht, ergründet und bearbeitet. Feindselige Übertragungen werden besprochen, sobald sie sichtbar werden, um durch das Verständnis des Therapeuten und die Erfahrung mit ihm als realer Person korrigiert zu werden.
Deutungsstrategie
Die Probleme der Patienten werden in den alltäglichen Beziehungszusammenhängen gedeutet und bearbeitet: Partnerschaftsprobleme werden z. B. auf die dahinter stehenden Schwierigkeiten des Patienten untersucht. Deutungen beziehen sich auf die Schwierigkeiten im aktuellen Leben des Patienten. Sie beziehen ggf. den lebensgeschichtlichen Hintergrund, d. h. die Entstehungsgeschichte der Schwierigkeiten mit ein. Im Gegensatz zur analytischen Psychotherapie wird aber nicht die Bedeutung des Materials (z. B. des Angebotes „Partnerschaftsproblem“) im Kontext der Übertragung betrachtet und gedeutet. Systematisch betrachtet, stehen in der tiefenpsychologischen Behandlung also Inhaltsdeutungen im Vordergrund.
Handhabung der Abstinenz
Das Abstinenzprinzip wird in den tiefenpsychologisch fundierten Verfahren recht unterschiedlich gehandhabt. Je mehr der Psychotherapeut Deutungen der unbewussten Konfliktdynamik zum Schwerpunkt seiner Technik macht, umso klarer hält er sich meistens an das Abstinenzprinzip, sodass diese Haltung oft nicht von jener in der analytischen Psychotherapie abgrenzbar ist. Häufig treten aber Deutungen gegenüber anderen Interventionen wie Stützung, Entlastung, Ermutigung, Grenzsetzung oder Beratung in den Hintergrund.
In solchen Behandlungen orientiert der Psychotherapeut sich dann meistens auch nicht an die Abstinenz im Sinne der Handlungs- und Wertneutralität und verzichtet darauf, sie als Mittel für die Diagnose der Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamik zu benutzen. Er wählt stattdessen einen strategischen Umgang, in dem er einerseits eine gleichbleibende wohlwollende Distanz anstrebt, andererseits davon abweicht, wenn die Behandlung es geboten erscheinen lässt: Er kann eingreifen und Bedingungen setzen, wenn der Patient sich oder andere oder den Fortgang der Behandlung gefährdet; er kann Ratschläge erteilen, Anleitungen geben, damit der Patient bestimmten Schwierigkeiten nicht ausweicht; er kann aktiv Nähe und Distanz regulieren und z. B. auf einen Patienten, der sich isoliert und abschirmt, emotional aktiv zugehen.
In der Praxis mancher Psychotherapeuten erhält die Behandlungsbeziehung durch diese Modifikationen einen gewissen privaten Zug. Sie sind umstritten, weil offensichtlich unterschiedliche Erfahrungen darüber bestehen, ob die Verfahren dadurch in der Wirkung verstärkt werden oder kurzfristige, suggestive Wirkungen einer „freundschaftlichen“ Beziehung die Hintergrundprobleme nur zudecken.

Vorteile der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Die häufige Anwendung hat mehrere patientenbezogene Gründe:
  • Viele leichtere neurotische Störungen bedürfen keiner ausführlichen Analyse der tieferliegenden Persönlichkeitskonflikte. Behandlungen unter Nutzung einer stärkeren therapeutischen Regression sind bei ihnen nicht erforderlich. Oft sind die Patienten dazu auch gar nicht bereit.
  • Andererseits sind manche schwer gestörte Borderline-Patienten durch Behandlungen mit weitergehenden Zielsetzungen überfordert.
    Bisweilen ist auch eine tiefenpsychologische supportive Behandlung eine Art Ultima Ratio bei Patienten, die sich in einer dringlichen Notlage befinden, aber weder bereit noch in der Lage sind, sich einer aufwendigeren Psychotherapie zu unterziehen.
Institutionelle Vorteile
Institutionelle Gründe kommen hinzu: Die Verfahren sind inzwischen didaktisch gut aufgearbeitet, werden in Manualen (Dührssen 1988; Kernberg 1989; Luborsky 1984) vermittelt und erscheinen relativ „leicht“ erlernbar (was allerdings umstritten ist). Sie kommen dem gewaltigen Bedarf an Psychotherapie auf ökonomisch sparsame Weise nach. Schließlich lassen sich tiefenpsychologische Behandlungen mit niederer, häufig unregelmäßiger Frequenz im Gegensatz zur psychoanalytischen Therapie recht gut nicht nur in psychotherapeutischen Fachpraxen anwenden, sondern auch mit der ärztlichen und fachärztlichen nichtpsychotherapeutischen Tätigkeit in verschiedenen Fachgebieten verknüpfen: Außer in der Allgemeinmedizin und Psychiatrie auch in der inneren Medizin, Gynäkologie oder Dermatologie, in denen ein Großteil psychosomatischer Patienten zur Behandlung kommen.
Effizienz
Die Effizienz der Verfahren zeigt sich v. a. bei leichteren neurotischen und narzisstischen Störungen. Oft reicht es diesen Patienten völlig aus, eine Restabilisierung und Symptomfreiheit zu erreichen. Die Frage, welchen Effekt die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei schwereren Neurosen und Persönlichkeitsstörungen hat, ist allerdings schwer zu beantworten.
Als Vorteil wird immer wieder geltend gemacht, dass zusätzliche Regressionen bei ohnehin regredierten Patienten gering gehalten werden und die progressiven Kräfte der Patienten optimal genutzt werden können. Der mögliche Nachteil, dass eine zeitliche und von der Kontaktgestaltung her geringe Behandlungsintensität wie eine Redeprivation erlebt werden kann, wird demgegenüber selten formuliert. Gute Ergebnisse lassen sich am ehesten erreichen, wenn Teilziele angestrebt werden, die mehr auf die Überwindung aktueller Schwierigkeiten, z. B. im Arbeitsbereich, ausgerichtet sind als auf weitgehende Veränderung tief in der Persönlichkeit verankerter Verhaltensweisen. Wahrscheinlich ist es der entscheidende Faktor für die Zufriedenheit mit dem Ergebnis, ob der Therapeut und der Patient sich bewusst und weitgehend auch unbewusst auf ein begrenztes Ziel und einen begrenzten Effekt einigen können; weiterhin, ob sie die Zuversicht entwickeln können, auch unter diesen Bedingungen, Nützliches für den Patienten zu erreichen.

Tiefenpsychologisch fundierte Einzelpsychotherapie

Die tiefenpsychologische Psychotherapie (Heigl-Evers und Heigl 1982; Wöller und Kruse 2001; Ermann 2004) ist die in der Psychotherapie am häufigsten verwandte konfliktzentrierte Behandlungsform. Sie wird meistens als Einzelbehandlung mit 1 Wochenstunde über einen Zeitraum von etwa 50 Sitzungen durchgeführt. Die Behandlung findet im Sitzen statt. In Anlehnung an die analytische Psychotherapie wird oft (aber nicht immer) die Grundregel der freien Assoziation vereinbart. Der Psychotherapeut deutet die Konflikte, die damit zu Tage treten, in Bezug auf abgewehrte Ängste, Erwartungen, Ansprüche usw. und zieht gelegentlich Parallelen zu lebensgeschichtlichen Vorläufern der jetzigen Konflikte in der Beziehung zu Eltern, Geschwistern oder anderen wichtigen Personen der Kindheit. Übertragungsdeutungen werden vermieden.
Das Ziel dieses Verfahrens ist die Umgestaltung der zentralen, pathogenen Konfliktdynamik. Seine Wirkung beruht auf
  • der Kontinuität der Zuwendung und des Interesses,
  • der Einsicht in die Unzweckmäßigkeit des Verhaltens und der Abwehr,
  • der Akzeptanz abgewehrter Erlebnisse durch den Psychotherapeuten und die Identifizierung mit dieser Haltung sowie
  • der (unausgesprochenen) emotionalen Unterstützung durch den Psychotherapeuten, wenn der Patient neue, für ihn angemessenere und befriedigendere Erlebnisweisen entwickelt.
Es wird deutlich, dass die eigentliche Einsicht dabei nur einer der Wirkfaktoren ist und dass Ähnlichkeiten mit verhaltenstherapeutischen Verfahren bestehen.

Dynamische Psychotherapie

Als eine spezielle Variante der tiefenpsychologischen Einzeltherapie wurde die sog. dynamische Psychotherapie (Dührssen 1972, 1988) entwickelt. Sie enthält folgende Besonderheiten:
Die Gespräche werden teils assoziativ gestaltet, teils durch stimulierende und klärende Fragen strukturiert. Dabei wird auf das erlebnisnahe Konfliktfeld zentriert. Übertragung und Regression werden in die Bearbeitung einbezogen, jedoch nicht gefördert oder vertieft. Es wird mit einem Gesamtaufwand von zumeist 50–80 Sitzungen gearbeitet, diese werden aber durch eine niedere Frequenz über einen langen Zeitraum verteilt. Die Stundenfrequenz wird flexibel gehandhabt.
Die Indikation betrifft Patienten, für die eine analytische Psychotherapie wenig sinnvoll oder sogar kontraindiziert erscheint, z. B. Jugendliche, die ein starkes Autonomiebedürfnis haben und mitten im Entwicklungsprozess stehen und deren psychische Kräfte nicht durch beziehungsintensive Behandlungen gebunden werden sollen. Im Übrigen hatte die Entwicklung des Verfahrens eine soziale Implikation: Sie soll die psychoanalytische Methode auch auf Patienten aus der niederen Sozialschicht anwendbar machen, die aufgrund ihrer Sozialisation und Bildung i. Allg. für ein streng selbstreflektives Verfahren weniger zugänglich erscheinen.

Expressive (übertragungsfokussierte) Psychotherapie

Speziell für die Behandlung von Borderline-Störungen wurde die expressive Psychotherapie (Kernberg 1989) mit der Absicht konzipiert, gezielt die typischen Entwicklungsdefizite dieser Patienten auszugleichen. Sie wurde inzwischen zur übertragungsfokussierten Psychotherapie (Clarkin et al. 2000; Kernberg et al. 2000) weiterentwickelt und manualisiert. Sie geht von einer gezielten Diagnostik der Entwicklungspathologie der Patienten aus, beachtet dabei insbesondere den Umgang mit früheren Hilfsangeboten, mit dem Diagnostiker in der Untersuchungssituation und mit Destruktivität schlechthin. In einem Behandlungsvertrag werden dann Behandlungsbedingungen festgelegt, die Faktoren vorbeugen, die den Patienten, andere oder den Fortgang der Behandlung gefährden könnten. Außerdem wird die Möglichkeit besonders berücksichtigt, dass der Patient sich nicht an den Vertrag halten und unehrlich mit dem Psychotherapeuten umgehen könnte.
Behandlungsvertrag
Er stellt das besondere Element gegenüber anderen Verfahren dar. Er nimmt in dieser Therapie eine wichtige Stellung ein, an der sich ein großer Teil der zentralen Behandlungsdynamik mit Übertragungen und Widerständen manifestiert. Er ist aber in erster Linie als ein Schutz für den Patienten konzipiert und nicht als Katalysator für eine bestimmte Dynamik.
Handhabung der Abstinenz
Das zweite besondere Element ist die Handhabung der Abstinenz. Um einerseits eine angemessene Deutungsarbeit leisten zu können, wird eine technisch neutrale, d. h. annehmende, aber Distanz wahrende Haltung zugrunde gelegt. Wenn allerdings erkennbar wird, dass der Patient sich selbst oder andere schädigt oder den Fortgang der Behandlung gefährdet, dann kann der Behandler mit direktiven Interventionen eingreifen. Er kann den Patienten z. B. auffordern, ein bestimmtes gegen andere gerichtetes Protestverhalten einzustellen, und ihm zeigen, dass er sich damit verstrickt und selbst in Schwierigkeiten bringt, statt die erhoffte Abgrenzung zu erreichen.
Deutungen im Hier und Jetzt
Im Übrigen zentriert die Behandlung auf die Bearbeitung der Spaltungen und der damit verbundenen typischen Borderline-Übertragung durch Deutungen im Hier und Jetzt. Das Ziel ist die Entwicklung einer besseren Kapazität für die Integration der widersprüchlichen, gespaltenen Selbst- und Objektaspekte, eine Verbesserung der Affektregulation, der Impulskontrolle usw., d. h. eine Nachreifung des Ichs.

Interaktionelle Psychotherapie

Ebenfalls für die Behandlung von Borderline-Störungen wurde die interaktionelle Psychotherapie (vgl. zusammenfassend Heigl-Evers et al. 1993) konzipiert, die zuletzt von Rudolf (2004) zur strukturorientierten Psychotherapie weiterentwickelt wurde. Ursprünglich als Gruppentherapie gedacht, findet sie heute sowohl als Einzelbehandlung als auch als Gruppenbehandlung statt. Das Verfahren nimmt auf die spezifische Art der Beziehungen und auf die Ich-Funktions-Defizite der Borderline-Patienten Bezug: Störungen in der Abgrenzung zwischen dem Selbst und den Objekten, Spaltungspathologie, mangelhafte Affektregulation usw. Es geht von der Annahme aus, dass Borderline-Patienten mit der üblichen Technik der Deutung ihrer zentralen Beziehungskonflikte in der Übertragung nicht angemessen erreicht werden. An die Stelle der Deutungsarbeit tritt deshalb das Prinzip „Antwort“: Der Therapeut teilt nach bestimmten Regeln etwas von den Gefühlsreaktionen mit, die der Patient in ihm auslöst. Durch solche Mitteilungen tatsächlich erlebter Gefühle will der Therapeut in seiner realen Präsenz für den Patienten greifbar und bis zu einem gewissen Grad auch kontrollierbar werden. Dadurch sollen reifere Beziehungsformen gefördert werden.

Tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie

Die tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie ist, ähnlich wie die Einzelbehandlung, insbesondere für Patienten mit leichten Störungsformen konzipiert worden, bei denen eine Behandlung umgrenzter Problembereiche und aktueller Konflikte möglich und ausreichend erscheint. Der entscheidende Unterschied zwischen der tiefenpsychologischen und der analytischen Gruppenpsychotherapie besteht im Umgang mit der Pluralität.
Die tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie ist eine „Behandlung des Einzelnen in der Gruppe“; das Medium der Gruppe wird dabei als unspezifisch wirksamer, den Behandlungseffekt verstärkender Faktor genutzt. Die Gruppe als Ganze ist jedoch nicht Gegenstand und Ziel der Interventionen des Psychotherapeuten.
Daraus ergibt sich ein besonderer Umgang mit den Problemen, die einzelne Patienten in die Gruppe hineintragen.
Beobachtung des Einzelnen und der Gruppe
In der tiefenpsychologischen Gruppe verfolgt der Gruppentherapeut 2 Strategien: Er wird einerseits, auf den Einzelnen bezogen, die unbewussten Motive der Schwierigkeiten des Patienten mit seiner Umwelt und die dahinter stehenden verdrängten Affekte, Triebkonflikte und Kränkungen klären. Andererseits wird er, gruppenbezogen, beobachten, welche Reaktionen das Problem eines Patienten bei den Übrigen auslöst. In den Reaktionen äußern sich Mechanismen der individuellen Abwehr, die den einzelnen Patienten in Bezug auf ihre eigene Problematik gedeutet werden kann.
Deutungsarbeit
Sie bezieht sich dabei auf die aktuellen Außenprobleme der Patienten und darauf, wie diese sich in den Beziehungen innerhalb der Gruppe wiederholen. Es sind also Inhaltsdeutungen (Abschn. Inhaltsdeutungen). Die Deutung von Übertragungen regressiver Beziehungsmuster auf Mitpatienten oder auf die Gesamtgruppe steht dagegen nicht im Zentrum der tiefenpsychologischen Gruppenpsychotherapie.

Tiefenpsychologische Paar- und Familientherapie

In der sog. analytischen Paar- und Familientherapie geht man davon aus, dass die Aufdeckung und Durcharbeitung langfristiger Familienkonflikte zu einer kontinuierlichen und schrittweisen Veränderung der Beziehungen innerhalb der Familie führt. Methodisch steht dabei die Aufarbeitung der Familiengeschichte und der Beziehungen über die Generationen hinweg im Mittelpunkt (Richter 1967, 1970). Bei der Behandlung neurotischer Paarkonflikte wird die Aufarbeitung der Kollusionen (Willi 1978), also der wechselseitigen Übertragungen zwischen Partnern, in den Mittelpunkt gestellt.
Übertragungen innerhalb der Familie und zwischen Partnern ziehen Einstellungs- und Wahrnehmungsverzerrungen nach sich: Der erwachsene Sohn sieht die Mutter mit den Augen des Kindes, ihre Anteilnahme erscheint ihm als infantilisierende Gängelung und Einmischung. Die Frau überträgt auf ihren Mann die Enttäuschung durch den Vater – nichts kann er ihr recht machen. Aber auch die Eltern können bestimmte Erwartungen, z. B. nach Fürsorge und Liebe, die in der Beziehung zu den eigenen Eltern unerfüllt blieben, auf die eigenen Kinder übertragen. Die Bewusstwerdung und Auflösung solcher Übertragungen ist das Ziel der analytischen Paar- und Familientherapie.
Vorgehen
Die Sitzungen finden wöchentlich bis 14-tägig meist über einen Zeitraum von 2–3 Jahren statt. Technisch geht man von der familientherapeutischen Grundregel (Boszormenyi-Nagy und Spark 1973) aus: Alle sollen offen über alle Themen miteinander sprechen, v. a. über die bisher vermiedenen Themen. In weitgehend unstrukturierten Gesprächen entstehen charakteristische Übertragungs-Gegenübertragungs-Reaktionen, sowohl innerhalb der Familie als auch gegenüber den Therapeuten. Deren Deutung ruft meist intensive angst- oder schambegründete Widerstände hervor, deren Durcharbeitung einen wesentlichen Teil der Behandlung ausmacht.
Der Therapeut fungiert in erster Linie als Vermittler eines Familiendialogs, der eine Begegnung zwischen den Beteiligten ermöglichen soll. Es handelt sich im Sinne der hier verwendeten Systematik also um ein tiefenpsychologisches Verfahren, da die Übertragungen zwischen den Familienmitgliedern im Zentrum stehen und nicht die Übertragungen auf den Familientherapeuten.
Indikation
Der Ansatz stellt relativ hohe Anforderungen an die Motivation und Veränderungsbereitschaft des Paares bzw. der Familie. Er wird heute bevorzugt zur Bearbeitung von aktuellen Partnerschaftsproblemen und umgrenzten Familienkonflikten, z. B. Ablösungskonflikten zwischen den Generationen, angewandt. Die typischen familientherapeutischen Indikationen, insbesondere verkrustete Kommunikationsstörungen und ausgeprägte wechselseitige Abhängigkeiten in Familien mit schwerkranken Indexpatienten, sind heute dagegen das bevorzugte Arbeitsfeld der systemischen (Haley 1976) und strukturellen (Minuchin 1974) Familientherapie.

Tiefenpsychologische Spezialverfahren

Während in der ambulanten Tätigkeit psychotherapeutisch arbeitender Ärzte die tiefenpsychologische Psychotherapie in Form einer reinen Verbalbehandlung im Vordergrund steht, finden im Rahmen von Institutionen, wie z. B. Psychotherapiekliniken, verschiedene Formen von tiefenpsychologischen Spezialverfahren Anwendung. Zu ihnen gehören die tiefenpsychologische
Sie sind von einer reinen Beschäftigungstherapie (Werk- oder Arbeitstherapie) zu unterscheiden. Das Kennzeichen der tiefenpsychologischen Spezialverfahren ist die Verwendung von speziellen Techniken (malen, musizieren, sich bewegen),
  • die eine Abreaktion von Gefühlen (Katharsis),
  • den körperlichen Ausdruck und die körperliche Erlebnisfähigkeit,
  • die schöpferische Gestaltung von Erlebnis und Empfindung oder
  • das Fantasieerleben
fördern und anregen. Diese Techniken stützen einerseits das Ausdrucks- und Erlebnispotenzial, richten sich andererseits auf die Verstärkung und deutlichere Wahrnehmung latenter (vorbewusster) und unbewusster Erlebnisweisen.
Vorgehen
Technisch wird i. Allg. so vorgegangen, dass zunächst die speziellen Techniken (malen, musizieren, sich bewegen) angewandt werden und anschließend tiefenpsychologische Nachbesprechungen stattfinden. Die Nachbesprechung konzentriert sich bei den tiefenpsychologischen Spezialtherapien auf die Aufarbeitung von Erfahrungen, Empfindungen und Erlebnissen, die durch die speziellen Techniken angestoßen sind. Im Gruppengespräch bezieht sie zusätzlich die Gruppendynamik mit ein. Es sollten möglichst viele Erfahrungen zur Sprache kommen. Einfälle dazu, Parallelen im aktuellen Leben und lebensgeschichtliche Hintergründe werden besprochen. Probleme Einzelner bewirken im Gruppengespräch die Mitbeteiligung Anderer. Dadurch kann es zu neuen Sichten der eigenen Situation kommen und schließlich zur Neuorientierung im Selbsterleben.
Erlebnisbezogene Therapieformen
In einer umfassenden Darstellung der von der Psychoanalyse abgeleiteten Behandlungsverfahren sind schließlich auch eine Reihe von erlebnisbezogenen Therapieformen zu nennen, die ihren tiefenpsychologischen Ansatz allerdings nur noch in z. T. begrenzter Weise erkennen lassen. Hierzu gehören insbesondere
  • die konzentrative Bewegungstherapie (KBT; Stolze 1959) als eine tiefenpsychologische Körpertherapie,
  • die katathym-imaginative Psychotherapie (KIP), früher „katathymes Bilderleben“ oder „Psychotherapie mit dem Tagtraum“ genannt (Leuner 1985), als eine spezielle tiefenpsychologische Imaginationstherapie sowie
  • das Psychodrama (Moreno 1959).
Sie haben sich jedoch in deutlicher Abgrenzung von der Psychoanalyse weiterentwickelt und inzwischen eigenständige Methoden hervorgebracht.

Klinische Anwendungen

Die psychodynamische Psychotherapie ist ein methodenbezogener Behandlungsansatz, der auf Persönlichkeitsfaktoren der behandelten Patienten zentriert und primär nicht auf bestimmte klinische Fragestellungen. Dementsprechend wird im Rahmen einer selektiven Indikationsstellung für psychodynamische Behandlungen, zumindest bei neurotischen Symptomneurosen und Persönlichkeitsstörungen, die Frage geklärt, ob der psychodynamische Ansatz geeignet ist, einem bestimmten Patienten aufgrund seiner inneren Verfassung zu helfen. Konkret heißt das, ob seine Psychodynamik im Rahmen einer psychodynamischen Therapie wahrscheinlich im Sinne einer progredienten Entwicklung verändert werden kann.

Psychodynamische Psychotherapie bei neurotischen Störungen

Diese Sichtweise impliziert für die Neurosenbehandlung, dass der psychodynamische Ansatz weniger als z. B. die Verhaltenstherapie auf bestimmte Syndrome hin ausgerichtet ist. Behandlungserfahrungen und daraus abgeleitete Leitlinien für die Therapie bzw. Modifikationen bei der Anwendung der Methode beziehen sich daher auch nicht primär auf klinisch-deskriptive Phänomene und Fragestellungen, also nicht auf Symptome und Syndrome, sondern auf entwicklungsdiagnostische Aspekte der behandelten Persönlichkeiten. Dazu wurden bereits im Zusammenhang mit der psychoanalytischen Methodik auch die Strategien der psychodynamischen Behandlung bei Patienten des niederen, mittleren und höheren neurotischen Strukturniveaus dargestellt. Es sei nochmals betont, dass Psychosen nicht ohne Weiteres in dieses entwicklungsdiagnostische Konzept eingeordnet werden können, sondern (ähnlich wie Psychosomatosen) als besondere Formen der Dekompensation aus allen 3 Strukturniveaus hervorgehen können.

Störungen auf höherem Strukturniveau

„Klassische“ neurotische Störungen, d. h. Störungen auf höherem Strukturniveau, beruhen auf neurotisierenden Erfahrungen nach Abschluss der basalen Ich- und Selbstentwicklung. Es handelt sich also um relativ reife, entwicklungspsychologisch spät angelegte Störungen, die durch Verdrängung unverarbeiteter Konflikte der präödipalen und ödipalen Entwicklungsphasen bedingt sind (Konfliktstörungen). Als pathognomonisches Merkmal ergibt sich daraus die Unfähigkeit, mit bestimmten, die individuelle Entwicklung prägenden Konflikten angemessen umzugehen. Darin liegt die Disposition, in entsprechenden Konfliktsituationen zu dekompensieren und Symptome zu entwickeln.
Die entwicklungsdiagnostischen Kriterien der Konfliktstörungen auf höherem Strukturniveau sind in der nachfolgenden Übersicht zusammengestellt. Aus der Phänomenologie eines Syndroms kann man nicht ohne Weiteres schließen, welches Strukturniveau der Persönlichkeit bzw. der Symptombildung zugrunde liegt. Es gibt aber Erfahrungswerte, die als erster Anhalt dienen können. Danach erweisen sich die meisten leichteren und mittelschweren Zwangsstörungen, die meisten einfachen (isolierten) Phobien sowie viele Konversionsstörungen als „klassische“ neurotische Störungen. Die früher als Charakterneurosen bezeichneten hysterischen, zwangsneurotischen und depressiven Persönlichkeitsstörungen mit ihren vielfältigen Beziehungsproblemen, Erlebnis- und Verhaltensstörungen sind ebenfalls dieser Strukturebene zuzuordnen.
Differenzialtherapie
Für diese Erkrankungen ist die analytische Psychotherapie als Einzel- oder Gruppentherapie die klassische Indikation. Bei umgrenzter Konfliktdynamik kommt auch eine Fokalbehandlung in Betracht. In leichteren Fällen kann eine tiefenpsychologische Einzel- oder Gruppentherapie zu einem angemessenen Ergebnis führen. Für Beziehungsprobleme in Partnerschaften, die sich speziell aus einer der oben angegebenen Persönlichkeitsstörungen ergeben, kann eine tiefenpsychologische Paartherapie indiziert sein.
Die speziellen Indikationen wurden bei der Darstellung der Verfahren erörtert. Die Prognose ist davon abhängig, wie sehr die Störung chronifiziert ist und von der neurotischen Verwurzelung, d. h. von den Folgen der neurotischen Entwicklung im Hinblick auf Partnerwahl, Familiendynamik, Berufswahl, Arbeitsfähigkeit usw.
Entwicklungsdiagnostik der Störungen auf höherem Strukturniveau (Konfliktstörungen). (Ermann 1999)
  • Selbst- und Objektrepräsentanzen sind klar voneinander getrennt, integriert, werden ganzheitlich erlebt und enthalten realistische Vorstellungen von der eigenen Person und von Bezugspersonen; sie sind durch Ambivalenz (sowohl gut als auch böse) geprägt
  • Objektkonstanz schafft die Voraussetzungen, dass die Vorstellungen vom Selbst und von anderen beim Alleinsein aufrechterhalten werden
  • Objektbeziehungen: Es bestehen Beziehungen zu mehreren Personen. Im präödipalen Stadium wird deren Beziehung untereinander noch nicht erkannt, später wird sie anerkannt. Dadurch wird das Erleben von Eifersucht und Rivalität möglich
  • Im Trieberleben dominieren phallisch-narzisstischer Exhibitionismus und später genitale Sexualität, bei regressiver Abwehr anal-aggressive oder orale Triebbedürfnisse
  • Die zentralen Ängste umfassen zunächst Angst vor Liebesverlust und Angst vor Strafe, später Gewissensangst
  • Abwehr: Verdrängung und andere reifere Abwehrmechanismen sowie Regression des Trieb- und Beziehungserlebens
Spezielle Aspekte
Angsterkrankungen
Bei ihnen ist das Ausmaß der Angstbindung i. Allg. ein Hinweis auf das Strukturniveau. Umgrenzte Angst, z. B. in Gestalt isolierter Phobien, weist auf ein reifes Strukturniveau hin. Es ist zumeist mit unbewussten Sexual- und Aggressionskonflikten verknüpft. Daraus ergeben sich die oben angegebenen Indikationen. Hoffmann und Bassler (1995) haben für die Behandlung solcher Angstpatienten eine spezielle psychodynamische Fokaltherapie entwickelt. Im Rahmen tiefenpsychologisch orientierter stationärer Behandlungen wird die Konfliktklärung, einer alten Empfehlung von Freud folgend, mit gezielter Angstexposition verknüpft.
Zwangsneurosen
Für Zwangsstörungen im Sinne klassischer Neurosen gilt die frequente analytische Einzelbehandlung als bevorzugte Indikation im Rahmen der psychodynamischen Verfahren. Das Ziel ist die Auflösung der Schuldgefühle und Über-Ich-Konflikte um Anpassung und Expansivität (Quint 1988). Allerdings gestalten die Behandlungen sich oft zäh und stellen starke Belastungen für den Behandler dar. Insbesondere sind die Gegenübertragungen auf die „anale Aggressivität“ der Patienten schwierig. Außerdem führen die Selbstauflösungsängste bei Lockerung der Abwehr im Verlauf wirksamer analytischer Behandlungen oft zu schwierigen entwicklungsdiagnostischen Fragen: Manche zunächst an sich höher strukturierte Patienten regredieren im Verlauf einer psychoanalytischen Behandlung auf Borderline-Niveau.
Klassische Konversionsneurosen
Sie beruhen zumeist auf Über-Ich-Konflikten, die auf den Körper projiziert werden, sodass eine symbolische körperliche Inszenierung entsteht. Für die Behandlung muss man sich (und dem Betroffenen) immer wieder vergegenwärtigen, dass Konversionssymptome nicht simuliert werden. Bei der Bearbeitung der individuellen Konfliktdynamik der Betroffenen muss man bedenken, dass sie es als Bloßstellung und Beschämung erleben können, wenn sie ihre somatischen Inszenierungen aufgeben.
Bei der Behandlung von Konversionsneurosen ist besonders der sog. sekundäre Krankheitsgewinn zu berücksichtigen, der gerade bei diesen dramatisch erscheinenden Störungen zu einer intensiven Rückwirkung auf die gesamte Familie und zur Ausbildung einer sekundären Familienneurose führen kann. Bei der Indikationsstellung ist daher die Frage einer einleitenden oder begleitenden Familienintervention zu bedenken.

Störungen auf mittlerem Strukturniveau

Das mittlere Strukturniveau ist durch Selbstwertprobleme bei sonst konsolidierter Ich-Entwicklung gekennzeichnet. Pathognomonisch ist die Unfähigkeit, unter Belastungen wie Kränkungen, Enttäuschungen oder Krisen ein realistisches Selbstwertgefühl aufrechtzuerhalten sowie die Tendenz, sich zur Stabilisierung der Anerkennung durch andere Menschen zu bedienen. Durch Idealisierungen entstehen fragile narzisstische Bindungen, die leicht an reaktiven Entwertungen wieder zerbrechen und dann durch Selbstidealisierungen (Größenselbst) kompensiert werden. Diese Störung ist das Ergebnis einer unzureichenden Autonomieentwicklung. Die entwicklungsdiagnostischen Kriterien der narzisstischen Störungen sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Narzisstische Pathologie
Die Pathologie des mittleren Strukturniveaus wird als narzisstische Pathologie von der reifen und der Borderline-Pathologie abgegrenzt (Ermann 2016). Sie manifestiert sich in narzisstischen Persönlichkeitsstörungen und Krisen. Ebenso sind die typischen depressiven Neurosen und ein großer Teil der Angststörungen Störungen auf mittlerem Niveau. Auch der größere Teil der Somatisierungssyndrome ist dieser Gruppe zuzurechnen.
Entwicklungsdiagnostik der Störungen auf mittlerem Strukturniveau. (Ermann 1999)
  • Selbst- und Objektrepräsentanzen:
    • Es besteht ein weitgehend kohärentes Selbst. Das labile Selbstgefühl wird durch die Anwesenheit stützender, bewundernder Selbstobjekte gesichert
    • Objektabhängigkeit: Die Vorstellung von anderen und ihrer stützenden Funktion ist beim Alleinsein bedroht, kann aber sonst i. Allg. aufrechterhalten werden
    • Selbst- und Objektrepräsentanzen bleiben auch unter Belastungen klar voneinander getrennt
    • Sie sind weitgehend integriert und durch Ambivalenz (sowohl gut als auch böse) geprägt, werden jedoch unter Belastungen durch Idealisierung und Entwertung einseitig wahrgenommen
  • Objektbeziehungen sind nach narzisstischen Bedürfnissen strukturiert. Sie werden dyadisch erlebt, das Eigenleben der Beziehungspartner und ihre Beziehung untereinander werden verleugnet
  • Die zentralen Ängste sind Ängste, das Selbstobjekt und seine Bewunderung zu verlieren (Objektverlustangst), auf einer tieferen Ebene Fragmentierungsängste
  • Abwehr: Idealisierung und Entwertung der eigenen Person und anderer, Identifizierung mit Erwartungen anderer, Kontrollieren ihrer Gefühle, Verdrängung und Verleugnung von Kränkungen
Therapieziele und Vorgehen
Patienten aus dieser Gruppe machen heute den größten Teil der Klientel in der psychoanalytisch ausgerichteten Praxis aus. Das Behandlungsziel ist eine Verbesserung der Lösung von Konflikten, die immer wieder in Selbstwertkrisen hineinführen. Es handelt sich dabei v. a. um Krisen, die durch Kränkungen entstehen und Wut und andere aggressive Affekte hervorrufen. Im Zentrum der Behandlungen steht hier die selbst- und beziehungsregulierende empathische Begleitung, daneben aber auch eine behutsame Aufdeckung und Bearbeitung aggressiver Affekte und die Bearbeitung der Verknüpfung von Übertragungskrisen mit der Labilisierung der Selbstwertregulation.
Diese Behandlungen setzen allerdings voraus, dass keine akute Suizidalität besteht. Andernfalls wäre diese zunächst im Rahmen einer Krisenintervention zu behandeln. Wenn im Verlauf der Behandlung Suizidalität auftritt, müssen besondere Vereinbarungen im Hinblick auf Verfügbarkeit getroffen werden und ggf. – neben medikamentöser Stützung – eine Klinikaufnahme erfolgen.
Spezielle Aspekte
Narzisstische Persönlichkeitsstörungen
Bei den narzisstischen Persönlichkeitsstörungen, die klinisch zumeist durch Beziehungs- und Arbeitsprobleme sowie wiederkehrende suizidale Krisen geprägt sind, ist die psychoanalytische Einzeltherapie die maßgebliche Behandlungsform. Die langfristige Zuwendung in einer exklusiven Beziehung und die geduldige Bearbeitung der immer wieder auftretenden Kränkungs- und Trennungsproblematik im Rahmen der narzisstischen Übertragungen führt auf Dauer zu einer Stabilisierung des Selbstwertgefühls und einem Zuwachs an Autonomie (Kohut 1973).
Depressive Störungen
Bei neurotischen depressiven Störungen besteht das Ziel darin, neben der stets auch vorhandenen narzisstischen Problematik einen Zugang zu unbewussten Versorgungswünschen und destruktiven Affekten wie Hass und Neid zu erlangen und einen angemessenen Umgang mit aggressiven und oralen Impulsen zu schaffen. Dazu eignet sich die analytische Einzel- oder Gruppentherapie. In leichteren Fällen kann man sich auf tiefenpsychologische Einzel- oder Gruppenbehandlungen beschränken.
Somatisierungsstörungen
Unter den psychodynamischen Verfahren ist für Patienten mit Somatisierungssyndromen die analytische Gruppenpsychotherapie das Verfahren der Wahl. Bei diesen Patienten, die stark zur Verleugnung von Konfliktspannungen neigen, fördert die Konfrontation und Identifizierung mit anderen Patienten einen Zugang zum introspektiven Erleben und bringt nützliche Anstöße für die Autonomieentwicklung. Im Zentrum der Behandlung steht i. Allg. die Analyse der auslösenden Belastungssituation, sodass man sich bisweilen auch auf eine Fokalbehandlung beschränken kann.

Störungen auf niederem Strukturniveau

Das niedere Strukturniveau beruht auf einer Störung der Persönlichkeitsentwicklung während der Frühentwicklung. Diese kann durch Traumatisierungen im frühen und späteren Leben zusätzlich verstärkt sein. Sie bedingt, dass frühe sensomotorische und affektive Regulationsstörungen im Rahmen von Dekompensationen und Regressionen aktiviert werden und die Beziehungsgestaltung überlagern. Aufgrund der Entwicklungsstörung gibt es im psychischen Raum weder eine markante Unterscheidung zwischen der eigenen Person und anderen noch eine Integration der verschiedenen, z. T. widersprüchlichen Aspekte in der Wahrnehmung und Vorstellung von einem Selbst und anderen.
Pathognomonisch sind daher Spaltungen, d. h. Polarisierungen im Wahrnehmen, Denken und Fühlen, sowie eine Identitätsdiffusion (Kernberg 1975) in Gestalt unkonturierter Selbst- und Objektvorstellungen (s. Übersicht). Als weiteres Merkmal kommt eine allgemeine Ich-Schwäche mit Impulsivität, Affektlabilität und geringer Frustrationstoleranz hinzu. Als pathogenetische Basis betrachtet man heute eine unzureichende Mentalisierung früher prägender Erfahrungen, die aus dem prozeduralen Gedächtnis heraus ihre pathogene Wirkung entfalten (Fonagy et al. 2004; vgl. auch Ermann 2010).
Entwicklungsdiagnostik der Borderline-Pathologie. Psychogene Störungen auf niederem Strukturniveau. (Ermann 1999)
  • Selbst- und Objektrepräsentanzen:
    • Die Grenze zwischen dem Selbst und den anderen kann unter Belastungen verschwimmen
    • Die Vorstellungen von sich selbst und anderen sind durch Spaltungen in Nur-Gut oder Nur-Böse gekennzeichnet
    • Die Vorstellungen sind widersprüchlich und können kaum vermittelt werden (Identitätsdiffusion)
    • Die Vorstellungen sind labil. Unter Belastung geht die Vorstellung von sich selbst verloren, ebenso die Vorstellung von anderen, wenn sie nicht real anwesend sind (mangelnde Konstanz der Selbst- und Objektrepräsentanzen)
    • Objektangewiesenheit: Bei Abwesenheit „guter“ Personen werden destruktive Objektvorstellungen übermächtig und es entsteht die Gefahr der Desintegration
  • Die Objektbeziehungen sind monadisch bzw. dyadisch; „dritte“ Personen dienen der Nähe-Distanz-Regulation (Pseudo-Ödipuskomplex).
  • Zentrale Ängste sind die Verlassenheits-, Verfolgungs- und tieferliegende Desintegrationsängste:
    • Bei Wahrnehmung der Getrenntheit treten Verlassenheitsängste auf
    • Die Ängste werden zunächst durch Wünsche, mit anderen zu verschmelzen, abgewehrt
    • Da durch Wut und Hass zugleich Angst vor anderen entsteht, wird ein eigentlich sekundärer Konflikt zwischen Verschmelzungswünschen und Verfolgungsängsten geschaffen
  • Abwehr: Affektabwehr und Abwehr beängstigender Vorstellungen und Wahrnehmungen durch Spaltung, Projektion und projektive Identifikation, Introjektion, Verleugnung, Sexualisierung
  • Im Trieberleben dominiert eine impulsive orale und oral-aggressive Triebhaftigkeit
Borderline-Pathologie
Klinisch manifestiert sich die Borderline-Pathologie in einer Vielfalt von Syndromen, die in der Psychiatrie heute überwiegend den schweren Persönlichkeitsstörungen und den Verhaltensstörungen zugerechnet werden. Neben den eigentlichen Borderlinesyndromen im Sinne der Panneurose sind insbesondere autoaggressive Verhaltensstörungen, Sucht und Abhängigkeitsstörungen zu nennen. Aber auch viele dissoziative Störungen, Essstörungen, Angstsyndrome (v. a. mit diffuser Angst), Zwangssyndrome und Schmerzsyndrome sowie einige depressive Syndrome sind unter entwicklungsdiagnostischen Aspekten dem niederen Strukturniveau zuzuordnen.
Verschiedene Behandlungsansätze
Auf die besonderen Anforderungen dieser Patientengruppe an eine psychoanalytisch begründete Behandlung ist im Zusammenhang mit der Darstellung der Behandlungsverfahren mehrfach hingewiesen worden. Das Problem besteht darin, einerseits der Impulsivität und dem destruktiven Agieren einen tragfähigen Behandlungsrahmen entgegensetzen zu müssen und andererseits über rein psychoedukative Maßnahmen hinaus einen Entwicklungsraum zu schaffen, der letztlich zu einer Überwindung der Entwicklungsdefizite beiträgt. Diese schwierige Aufgabe hat dazu geführt, dass in der Borderline-Behandlung wie in keinem anderen Bereich der psychodynamischen Therapie stark divergierende methodische Ansätze zum Tragen kommen.
Analytische Psychotherapie
Einige dieser Ansätze verwenden die analytische Methode mehr oder weniger unverändert und behandeln Borderline-Patienten wie Neurotiker, z. T. in besonders zeitintensiven, d. h. hochfrequenten Settings (Rosenfeld 1981). Dabei geht es um die Klärung und Aufarbeitung der Borderline-spezifischen Objektbeziehungen im Kontext der Übertragung.
Diese Behandlungen sind z. T. über viele Jahre angelegt. Sie durchlaufen Phasen starker Regression, die Patienten und Behandler an die Grenze ihrer Tragfähigkeit führen, mit tiefer Depression und psychotischen Verzerrungen der Übertragung. Das Ziel ist die Durcharbeitung und Überwindung der schizoiden Position (Klein 1946), also eine Reifung und Normalisierung der psychischen Struktur.
Stärkung des Ichs
Andere Behandlungsansätze wie die strukturorientierte, die interaktionelle, die dynamische und die expressive (übertragungsfokussierte) Psychotherapie betonen die Ich-strukturellen Störungen der Patienten und arbeiten mit Konzepten, welche die Ich-Defizite substituieren. Technisch werden außerdem bevorzugt Konfrontationen und Klarifikationen eingesetzt. Dabei verwendet insbesondere die übertragungsfokussierte Psychotherapie mit ihrer Zentrierung auf die Einhaltung eines Behandlungspaktes und die Rahmenbedingungen der Therapie deutlich verhaltenstherapeutisch geprägte Elemente. Diese Behandlungen benutzen, jedenfalls zur Behandlungseinleitung, häufig auch den Rahmen einer Psychotherapieklinik, in der das Borderline-spezifische Agieren gut beobachtet, kontrolliert und bearbeitet werden kann.
Differenzialindikation
Das Nebeneinander verschiedener psychodynamischer Verfahren führt zur Frage der Differenzialindikation in der Borderline-Therapie. Hier fehlen noch empirische Studien. Aus klinischer Sicht ist das entscheidende Kriterium die Ich-Stärke, speziell in Hinblick auf die Impulskontrolle. Wenn ausgeprägte Ich-Defizite erkennbar sind, werden ein therapeutisches Arbeitsbündnis und ein auf Deutungen zentriertes Vorgehen zugunsten Ich-stützender Techniken, zumindest bis zur Etablierung stabilerer Ich-Funktionen, zurücktreten.

Psychodynamischer Ansatz für das Verständnis und die Behandlung von Psychosen

Psychodynamische Aspekte der Psychosen

Die psychodynamisch orientierte Psychosentherapie nahm um 1910 im Züricher „Burghölzli“ ihren Anfang und fand mit den Pionierarbeiten von Paul Federn, einem Freud-Schüler, eine erste Konzeptualisierung. Ihre „große Zeit“ waren die 1940er- und 1950er-Jahre, als insbesondere unter dem Einfluss von Frieda Fromm-Reichmann, Searles, Sullivan und der interpersonellen Schule der amerikanischen Psychoanalyse intensive und langfristige stationäre und ambulante analytisch orientierte Behandlungen psychotischer Patienten durchgeführt wurden. Seit der Einführung der Neuroleptika und dem Rückgang des Einflusses der Psychoanalyse auf die amerikanische Psychiatrie spielten solche Behandlungen eine immer geringere Rolle.
Diese Entwicklungen fanden auch im deutschsprachigen Raum einen Niederschlag, wo nach dem 2. Weltkrieg Erfahrungen mit Psychosenbehandlungen gesammelt wurden, die aber nicht zu einer anhaltend konsolidierten Entwicklung führten. Erst in neuerer Zeit ist hier durch den Einfluss insbesondere von Benedetti (1987) und Mentzos (1991) ein wieder wachsendes Interesse an der psychodynamischen Psychosenbehandlung zu verzeichnen, das u. a. in der Einrichtung einer überregionalen spezifischen Weiterbildung in München Ausdruck fand. Einen umfassenden Überblick über den Stand der Entwicklung geben Hutterer-Kirsch (1996), Müller und Matejek (2000) und Schwarz et al. (2006).
Psychodynamische Modelle
Nach Mentzos (1991) gibt es 3 traditionelle psychodynamische Ansätze für das Verständnis von Psychosen:
1.
Konflikt-Abwehr-Konzept: Die Psychose ist die Folge einer Konfliktabwehr.
 
2.
Ich-psychologisches Konzept:: Die Psychose, insbesondere die Schizophrenie, ist die Folge einer konstitutionellen oder erworbenen Ich-Schwäche.
 
3.
Objektbeziehungstheoretische Konzept: Störungen der basalen Beziehungen führen zu einer Defizienz der Selbst- und Objektrepräsentanzen, die u. a. als Ich-Schwäche imponiert und sich im psychotischen Symptom manifestiert.
 
In allen 3 Konzepten werden Psychosen als eine besondere Form der Dekompensation der präpsychotischen Persönlichkeit betrachtet, die sich durch den psychotischen Verlust des Realitätsbezuges auszeichnet.
Ätiologisch erscheint es heute aus psychodynamischer Sicht plausibel, für diese Art der Dekompensation i. Allg. eine somatische Grundlage im Sinne einer „Vulnerabilität“ anzunehmen und die psychodynamischen Faktoren, ähnlich wie bei den Psychosomatosen, als Kofaktoren für die Symptombildung bzw. für ihre Aufrechterhaltung zu betrachten.
Mentzos (1967) hat umfangreiche empirische Studien zur Psychodynamik der Psychosen durchgeführt. Er betrachtet psychotische Symptome, unabhängig von der Frage Somato- vs. Psychogenese, unter der Perspektive, dass es sich um eine Reaktion auf biologische Defekte und intrapsychische Spannungen handelt (1986, 1991). Psychotische Symptome sind für ihn primitive Bewältigungs-, Abwehr- und Kompensationsprozesse oder z. T. auch die Folge von deren Zusammenbruch. Die zentralen dynamischen Aspekte sind dabei die Einschränkung der Selbst-Nichtselbst-Unterscheidung bis hin zum Erleben von Wahn und Halluzinationen (Frosch 1983) sowie die Fragmentierung des Selbst (Kohut 1973) und die Reaktionen darauf im Sinne von Externalisierungen des zugrunde liegenden Konflikts.

Psychodynamische Behandlung der Psychosen

Die psychodynamische Behandlung von Psychosen zentriert sich heute, von einem objektbeziehungstheoretischen Ansatz ausgehend, primär auf alternative Beziehungserfahrungen im Kontext der psychotherapeutischen Beziehung. Daher steht der haltgebende, annehmende Aspekt der therapeutischen Beziehung im Vordergrund. Die Inszenierungen im therapeutischen Prozess, die sich aus der Art der Beziehungsgestaltung ergeben, eröffnen einen Zugang zur Psychodynamik der Patienten. Um diese Phänomene zu entschlüsseln, wird die Gegenübertragung besonders beachtet. Sie stellt zumeist einen Abkömmling aus spiegelbildlichen Abbildungen der inneren Befindlichkeit des Patienten dar.
Manche Behandlungskonzepte beschränken sich auf dieses Vorgehen und arbeiten mit niederer Frequenz und langer Dauer. Andere arbeiten zeitintensiver und gelangen durch die damit verknüpfte Intensivierung der therapeutischen Beziehung im späteren Verlauf zu einer analytischen Bearbeitung der Übertragungsprozesse. Dabei konzentrieren die Übertragungsdeutungen sich auf die Manifestation der psychotischen Widersprüchlichkeit in der therapeutischen Beziehung. Die lebensgeschichtliche Deutungsperspektive und die Symbol- oder Triebdeutung von psychotischen Erlebnisinhalten sind dabei i. Allg. nicht indiziert.
Entwicklung reiferer Beziehungsformen
Die allgemeine Behandlungsstrategie besteht bei der heutigen psychodynamischen Behandlung von Psychosen darin, die vorsprachlich in der therapeutischen Beziehung inszenierten psychotischen Beziehungsformen durch Substitution oder Deutung zu korrigieren und ihre Nachreifung anzuregen und sie ggf. in eine sprachliche, symbolisierte Form zu überführen. Diese Strategie beruht auf der Vorstellung, dass reifere Beziehungsformen, die in einer entwicklungspsychologisch konzipierten Interaktion entwickelt werden, die psychotischen Muster überwinden bzw. entbehrlich machen. Dabei wird der zeitgemäße psychoanalytische Ansatz von der transaktionalen Bedeutung der Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamik (Bion 1962) zugrunde gelegt. Sein Kern ist die Auffassung, dass die Annahme und stellvertretende Bearbeitung der psychopathologischen Erlebnisse durch den Psychoanalytiker ein wesentlicher Wirkfaktor der psychodynamischen Behandlung ist. Ob diese Transformation nun in Übertragungsdeutungen oder besser in einem nichtdeutenden förderlichen Umgang mit der therapeutischen Beziehung erfolgt, ist Gegenstand einer heute noch nicht entschiedenen Diskussion.
Behandlungskonzepte
Im Hinblick auf praktische Behandlungskonzepte gibt es gegenwärtig in der psychodynamischen Behandlung von Psychotikern keinen „Standard“, sondern mehr oder weniger personengebundene Erfahrungswerte und daraus abgeleitete Indikationen. Dazu werden hier die Konzepte von Benedetti und von Mentzos dargestellt, die im deutschsprachigen Bereich derzeit die größte Aufmerksamkeit finden.
Behandlungsmethode von Benedetti
Benedetti hat sich insbesondere mit schizophrenen Patienten befasst. In seiner Behandlungsmethode (Benedetti 1983, 1987) nimmt seine Auffassung Gestalt an, dass der Psychotherapeut sich bei der Behandlung in die psychotische Welt des Patienten hineinzubegeben und sich den psychotischen Phänomenen auszusetzen habe. Er spricht von dualisierter Psychose und sieht den Therapeuten als ein Übergangssubjekt, das eine heilsame Verschränkung ermöglicht, aus der sich Wachstum, Trennung und Verselbstständigung entwickeln können. Mit „dialogischer Positivierung“ (s. Übersicht) von psychotischen Erfahrungen beschreibt er einen Prozess der stellvertretenden Verarbeitung von psychotischen Erlebnissen durch den Therapeuten. Er kann es schließlich ermöglichen, dem Patienten ein positives Selbstbild zurückzugeben und ihm Abstand zu seinem psychotischen und destruktiven Erleben zu verschaffen.
Techniken der dialogischen Positivierung. (Nach Benedetti 1987)
  • Befreiung aus Widersprüchen, die im Laufe der Lebenserfahrung verinnerlicht wurden
  • Richtigstellung psychotischer Auffassungen und Aussagen des Patienten durch korrigierende Fantasien und Assoziationen des Psychotherapeuten
  • Zulassen einer Identifizierung mit der psychotischen Welt des Patienten, um Gefühle einer mitmenschlichen Symmetrie in ihm entstehen zu lassen
  • Zulassen und Aushalten von Kontakt- und Kommunikationsstörungen, ohne sich entwertet oder entmutigt zu fühlen
  • Einbeziehung der eigenen „tragischen Existenz“ in den Prozess des Verstehens, um Zugang zu der „tragischen Gestalt“ der Psychose zu erlangen
  • Bewältigung negativer Gegenübertragungen und Vermeidung aktiv beschützender Haltungen angesichts der psychotischen Destruktivität, um distanzierende Prozesse zu ermöglichen
Dieses Konzept stellt unerhört große Anforderungen an die Ausbildung, Motivation und Tragfähigkeit des Psychotherapeuten. Aber auch der Patient muss wenigstens zeitweise bereit und in der Lage sein, das Behandlungsangebot konstruktiv wahrzunehmen und zu verarbeiten.
Behandlungsmethode von Mentzos
Mentzos (1986) geht davon aus, dass die Psychosentherapie 2 Aspekte beinhalten muss: Einerseits die Bearbeitung der psychotischen Phänomene in der therapeutischen Beziehung (die sog. Übertragungspsychose) und der damit verbundenen projektiven und identifikatorischen Abwehr- und Bewältigungsformen, andererseits muss die Behandlung über lange Zeit genügend zuverlässigen Halt geben, indem man wohlwollend begleitet, ohne zu hinterfragen und zu deuten. Ein nichtmodifiziertes analytisches Vorgehen, wie es sich unter dem Einfluss von Rosenfeld (1981) z. T. in England entwickelt hat, hält er daher für ebenso unzuträglich wie bloße Stützung oder Bemutterung. Stattdessen vertritt er für die Praxis ein 3-stufiges Modell (Mentzos 1986, 1991):
1.
Begleitung über viele Jahre mit 20-Minuten-Gesprächen über das aktuelle Befinden und zwischenzeitliche Ereignisse. Die therapeutischen Interventionen beschränken sich auf klärende Fragen. Therapeutisch maßgeblich ist die Beziehungskonstanz.
 
2.
Psychotherapie mit 1 Wochenstunde über mehrere Jahre. Gesprächsinhalt sind aktuelle Probleme und Konflikte, im Wesentlichen also nichtpsychotisches Material, die Interventionen beinhalten vornehmlich Klärung und Erörterung von Lösungsmöglichkeiten, nur gelegentlich Deutungen. Die Übertragung wird angesprochen, wenn stärkere Ambivalenz zum Behandlungshindernis wird. Auch hier ist die Beziehungskonstanz ein zentraler therapeutischer Faktor.
 
3.
Psychotherapie mit 2–3 Wochenstunden über mehrere Jahre. Die Intensivierung der therapeutischen Beziehung erhöht das Ausmaß der psychotischen Übertragung, die nunmehr analytisch bearbeitet wird, ohne dass der haltgebende Aspekt der Beziehung vernachlässigt wird. Die Interventionen beinhalten Benennungen von affektiven Zuständen, die sich in der therapeutischen Beziehung ereignen, und Deutungen der Übertragungspsychose im Hier und Jetzt mit dem Ziel, eine „Entwirrung“ des verwirrten Patienten herbeizuführen.
 
Differenzialindikation
Die Frage der Differenzialindikation zwischen diesen Settings kann gegenwärtig nur aus klinischer Erfahrung beantwortet werden: Für leichtere Psychosen mit seltenen Dekompensationen, bei denen auch reifere neurotische Konflikte erkennbar sind, wird das niederfrequente Psychotherapie-Setting empfohlen. Damit wird einerseits die Gefahr zusätzlicher Destabilisierungen gering gehalten, die Stabilisierung zugleich aber durch die Konfliktbearbeitung gefördert. Patienten mit häufigen psychotischen Episoden werden dagegen entweder „nur“ niederfrequent begleitet oder intensiver mit Bearbeitung der Übertragungspsychose behandelt. Die Entscheidung zwischen diesen beiden Möglichkeiten wird meistens durch praktische Gesichtspunkte wie die Verfügbarkeit von Behandlungskapazität bestimmt.

Psychodynamisch orientierte stationäre Psychotherapie

Die Behandlung neurotischer Störungen ist vornehmlich die Aufgabe der ambulanten Fachpsychotherapie. Dabei findet in der Regel ein einziges Behandlungsverfahren über einen bestimmten, meist längeren Zeitraum Anwendung, während der Patient in seiner gewohnten Lebens- und Arbeitswelt bleibt. Im Einzelfall kann es aber nützlich sein, den Patienten für einen begrenzten Zeitraum aus seinen konflikthaften täglichen Beziehungen in der Familie und am Arbeitsplatz herauszunehmen und ihn im eigens dazu geschaffenen therapeutischen Milieu einer Psychotherapieklinik stationär zu behandeln.
Die psychodynamisch orientierte stationäre Psychotherapie eignet sich besonders für Patienten mit seelisch (mit-)bedingten Störungen, deren ambulante Behandlung prognostisch wegen Art, Schwere oder Chronizität der Erkrankung nicht möglich ist oder nicht genügend aussichtsreich erscheint. Sie verknüpft die Wirkungen eines speziellen psychotherapeutischen Milieus mit der Möglichkeit, mehrere Psychotherapieverfahren zu kombinieren.
Dieses Angebot unterschiedlicher Ausdrucksformen und Beziehungsebenen provoziert spezifische Grundkonflikte, die dadurch einer intensiven Bearbeitung zugänglich werden. Dabei finden regelmäßig mehrere Behandlungsverfahren in Kombination miteinander Anwendung (s. Übersicht).
Beispiele für Behandlungsverfahren in der stationären psychodynamischen Psychotherapie

Kombination mehrerer Verfahren

Die Kombination mehrerer Verfahren bietet den Vorteil, im zeitlichen Rahmen von mehreren Wochen oder einigen Monaten selbst bei chronischen Störungen eine Auflockerung rigider Abwehrstrukturen zu erreichen, einen Zugang zu Hintergrundkonflikten der seelisch bedingten Störungen zu eröffnen und zugleich Hilfestellungen bei der Konfliktverarbeitung und -bewältigung zu geben.
Die Gefahr liegt in einer Überstimulation, auf die ein Patient mit Verstärkung der Abwehr und Widerständen reagieren kann, oder die zu Komplikationen wie Suizidgefahr, körperlicher Dekompensation oder psychotischen Episoden führen kann.

Psychotherapeutisches Milieu

Das spezielle psychotherapeutische Milieu entwickelt sich durch mehrere Faktoren:
Sondersituation Klinik
Die Aufnahme bedeutet einen Eingriff in das Konfliktfeld. Die Distanz bewirkt zunächst eine Befreiung, aber sie aktiviert auch Trennungsängste sowie Hingabeängste an die neue Umgebung. Die Klinik bietet einen nach außen geschützten Raum mit einem Schonklima, fordert aber auch Anpassung gegenüber Mitpatienten und im Hinblick auf Vorschriften.
Therapeutischer Raum
Der Patient ist Teilnehmer an mehreren Beziehungsfeldern, die sich z. T. überschneiden: Er ist Mitglied der therapeutischen Gemeinschaft, die von Patienten, Ärzten, Pflegepersonal und Klinikleitung gebildet wird; Mitglied der Patientengruppe der Station; Mitglied von Untergruppen, die zu therapeutischen Zwecken zusammengestellt werden; Mitglied einer Zimmergemeinschaft und schließlich Partner in Zweierbeziehungen, die zu Therapeuten, Pflegekräften und Mitpatienten entstehen. So wird er in ein gruppendynamisches Gefüge eingebunden, das als Hintergrundszene dienen kann, um die innerseelischen Konflikte in Gestalt zwischenmenschlicher Beziehungen und Konflikte darzustellen.

Therapeutisches Prinzip

Das therapeutische Prinzip besteht darin, alle Konflikte, die durch die Sondersituation Klinik, durch die Gruppensituation und durch Behandlungsverfahren in Erscheinung treten, und die damit verknüpften Abwehr- und Bewältigungsstrategien für einen Entwicklungsprozess des Patienten nutzbar zu machen (Ermann 1988). Einerseits kommt es darauf an, die konfliktbedingten pathologischen Abwehrprozesse zu mäßigen, andererseits neue Entwicklungsmöglichkeiten anzustoßen. Je nach Art der Störung steht bei Patienten mit Borderline-Pathologie die Unterstützung reiferer Bewältigungsformen im Vordergrund, bei Patienten mit reiferen neurotischen Störungen die Aufdeckung unverarbeiteter Trieb- und Beziehungskonflikte.
Ursprünglich wurden Psychotherapiekliniken in den 1950er- und 1960er-Jahren eingerichtet, um die damals völlig unzureichende ambulante Versorgungslage zu verbessern. Patienten wurden stationär behandelt, weil keine ausreichenden Behandlungsmöglichkeiten in ihrer Region verfügbar waren. Inzwischen hat sich die Zahl der niedergelassenen Fachpsychotherapeuten erheblich vergrößert. Damit kommen den Kliniken spezifische Aufgaben als Ergänzung zur ambulanten Versorgung zu.

Indikationen

Es bestehen die folgenden spezifischen Indikationen zur psychodynamisch orientierten stationären Psychotherapie (Beese 1978; Janssen 1987):
Kriseninterventionen
Die psychodynamisch orientierte Psychotherapie kann zur Krisenintervention bei akuten psychischen Krisen (Panikzustände, Suizidalität) und körperlichen Dekompensationen (Komplikationen bei psychosomatischen Organkrankheiten und Anorexia nervosa) eingesetzt werden, sofern nicht Behandlungen in einer geschlossenen psychiatrischen Station bzw. in einer internistischen Intensivstation erforderlich sind.
Ambulant nichtbehandelbare Störungen
Stationäre Psychotherapie ist indiziert bei Störungen,
  • die wegen der Art der Symptomatik nicht ambulant behandelt werden können (z. B. Straßen-, Fahr-, Brückenphobie),
  • mit denen die Kranken nicht im häuslichen Milieu verbleiben können (z. B. bei Zwangsimpulsen gegen Angehörige), oder
  • die neben der psychotherapeutischen Behandlung eine regelmäßige medizinische Überwachung und Mitbehandlung brauchen (z. B. psychosomatische Organkrankheiten).
Milieugründe
Patienten in aussichtslosen familiären Verstrickungen, z. B. bei aggressiv ausgetragenen Partnerschaftskrisen, familienneurotischen Verklammerungen oder bei Alkoholismus, Kriminalität und aggressiven Verhaltensstörungen in der Familie, bedürfen oft einer stationären Behandlung. Die stationäre Aufnahme ist dabei häufig zum Schutz des Patienten oder um ihm einen Entwicklungsfreiraum zu schaffen, erforderlich. Das häusliche Konfliktfeld darf dabei aber auf Dauer nicht ausgegrenzt bleiben, sondern es muss durch familientherapeutische Interventionen einbezogen werden.
Borderline-Behandlungen
Bei Patienten, die in Konfliktsituationen zu Impulshandlungen (Alkohol- und Tablettenmissbrauch, Selbstbeschädigung, Weglaufen) neigen und kein stabiles therapeutisches Arbeitsbündnis aufrechterhalten können, kann eine Klinikbehandlung mit ihren Kontrollmöglichkeiten und dem Angebot zum sozialen Lernen stabilisierend auf die Ich-Funktionen einwirken (Lohmer 1988).
Behandlungsversuche und Behandlungseinleitungen
Bei Patienten mit unzureichender Motivation für eine ambulante Psychotherapie kann stationär eine Behandlung versucht und begonnen werden. Meistens handelt es sich um Patienten mit Somatisierungsstörungen, bei denen die Vorstellung, körperlich krank zu sein, den Zugang zu den seelischen Konflikthintergründen versperrt. Sie finden durch eine Behandlung in einer Psychotherapieklinik oft den ersten Zugang zu einem Erleben seelischer Probleme, die an der Entstehung ihrer Erkrankungen beteiligt sind.

Übergang von stationär zu ambulant

Dieser Indikationskatalog lässt erkennen, dass die psychodynamisch orientierte stationäre Psychotherapie in den meisten Fällen eine Teilbehandlung ist. Sie ist nur solange erforderlich, wie symptomatische, motivationale oder strukturelle Hindernisse bestehen, die eine ambulante Psychotherapie unmöglich machen. Wegen der Gefahr, dass Neurotiker sich durch den Rückzug in die Klinik gern auch vor Konfrontationen mit den Anforderungen und Belastungen der Außenwelt schützen, ist die Klinikbehandlung auch nicht länger als unbedingt erforderlich vertretbar. Als erfolgreich kann eine stationäre Psychotherapie i. Allg. betrachtet werden, wenn nach einigen Wochen oder Monaten der Übergang in eine ambulante Weiterbehandlung möglich wird.

Ergebnisse psychodynamischer Psychotherapie

Der größere Teil der früheren Belege für die Wirksamkeit von analytischen Behandlungen beruhte auf wissenschaftlichen Kasuistiken, die den methodischen Anforderungen an Wirksamkeitsnachweise nicht standhielten. Erst in neuerer Zeit ist es gelungen, durch die Verknüpfung von qualitativen und quantitativen Methoden befriedigende Katamneseuntersuchungen durchzuführen und die Globaleffekte von psychoanalytischen Behandlungen mit der Evaluation spezifisch psychoanalytischer Zielvorstellungen zu verbinden (z. B. Rudolf 2004; Sandell et al. 2001; Übersichten bei Ermann et al. 2001 und Leuzinger-Bohleber und Stuhr 1997).
Dabei wird zunächst der Globaleffekt erfasst, indem zumeist die Befindlichkeit und Symptomatik vor und nach einer psychotherapeutischen Behandlung verglichen werden. Untersucht werden darüber hinaus differenziertere bzw. komplexere Ziele, z. B. die mit der Symptomreduktion verbundene Änderung der Persönlichkeit oder des Verhaltens. Außerdem werden – selbstverständlich neben der Art, Dauer und Intensität der Störung – Persönlichkeitsfaktoren des Patienten, Variablen der Beziehung zwischen Patient und Behandler, Art, Intensität und Dauer der Behandlung und diverse andere Einflussfaktoren erfasst und untersucht.
Für solche Untersuchungen gilt heute eine Reihe von Forschungsstandards, die bereits bei der Planung einer Untersuchung, bei der Durchführung, der Auswertung und der Berichterstattung berücksichtigt werden müssen.

Stand der Ergebnisforschung zur psychodynamischen Psychotherapie

Der Stand der Ergebnisforschung kann in den folgenden Befunden nur angedeutet werden:
  • Grundsätzlich besteht kein ernst zu nehmender Zweifel an der generellen Wirksamkeit von Psychotherapie (s. Übersicht). Als allgemeinstes und in dieser allgemeinen Form auch nicht bestreitbares Ergebnis kann man feststellen, dass alle seriös durchgeführten Psychotherapien bei hinreichender Motivation aufseiten der Patienten und Therapeuten einen angemessenen Effekt haben. Dieser bezieht sich auf relevante Variablen wie Symptomreduzierung, Verbesserung der Lebensqualität und sozioökonomische Implikationen (Kosten-Nutzen-Relation). Man kann sagen, dass Psychotherapie grundsätzlich wirksam ist und bessere Ergebnisse erzielt als die Behandlung mit Plazebo. Als maßgeblicher Wirksamkeitsfaktor erweist sich dabei das Behandlungsmodell des Therapeuten in Interaktion mit der Fähigkeit des Patienten, von diesem zu profitieren (Orlinsky et al. 2004).
  • Die psychodynamischen (analytisch begründeten) Verfahren sind heute durch eine Reihe von anerkannten Studien evaluiert. Danach steht ihre generelle Wirksamkeit außer Zweifel (Meyer 1995; Beutel et al. 2010; Shedler 2011). Inzwischen gibt es auch eine große Zahl von Studien, welche die Wirksamkeit bei speziellen Störungen belegen (Gerlach et al. 2004; Leichsenring et al. 2004). Nachgewiesen wurden in einer Metaanalyse (Leichsenring et al. 2004; s. Übersicht) ein deutlicher Rückgang der krankheitsspezifischen Symptome, möglicher Begleitsymptome und der mit den psychischen Erkrankungen verbundenen sozialen Beeinträchtigungen.
  • Die Therapieeffekte bleiben nach Beendigung der Behandlung nicht nur stabil, sondern nehmen teilweise sogar noch zu (Abbass et al. 2006, Leichsenring und Rabung 2008; Shedler 2011; vgl. dort die entsprechenden Ergebnisse der neueren Metaanalysen, welche durchweg die gute Wirksamkeit psychodynamischer Therapie belegen).
  • Es konnte auch gezeigt werden, dass Langzeitbehandlungen von mehr als 50 Sitzungen bzw. länger als einem Jahr deutlich bessere Ergebnisse erzielten als Kurzzeittherapien (Leichsenring und Rabung 2008).
  • Nach dieser Metaanalyse besteht kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit (Effektstärke) beim Vergleich zwischen analytischen und verhaltenstherapeutischen Verfahren. Auch in Bezug auf die subjektiv beurteilte Besserung und die Zufriedenheit mit der Behandlung fanden andere Untersuchungen keine Unterschiede (Hartmann 2006).
Metaanalyse psychoanalytischer Behandlungsergebnisse. (Leichsenring et al. 2004)
Es gibt keine unumstrittenen Vergleichsuntersuchungen zwischen den verschiedenen Therapiemethoden. Die Frage des Ergebnisvergleichs ist Gegenstand einer intensiven, z. T. polemischen wissenschaftlichen (und berufspolitischen) Auseinandersetzung, die immer wieder auf Fragen der komplexen Forschungsmethodologie hinausläuft (Grawe et al. 1994; Mertens 1994).
Während die Effektgrößen bei psychodynamischen und z. B. verhaltenstherapeutischen Behandlungen unmittelbar nach der Behandlung meist ähnlich sind, differenziert sich dieser als „Methodenäquivalenz“ bezeichnete Befund in den erst in letzter Zeit vermehrt durchgeführten Katamnesen. Es zeigt sich, dass die Effekte nicht-psychodynamischer Therapien mit der Zeit eher nachlassen (Westen et al. 2004), die Effekte psychodynamischer Therapien hingegen noch weiter zunehmen.
Die positive Weiterentwicklung von Patienten nach Beendigung der Therapie kann auf intrapsychische Prozesse zurückgeführt werden. Sie kann als indirekte Bestätigung des spezifischen Behandlungsziels psychodynamischer Psychotherapie angesehen werden, nicht nur Symptome zu lindern, sondern auch strukturelle Veränderungen zu erzielen.
Die den Veränderungen auf der Symptomebene vermutlich zugrunde liegenden intrapsychischen Veränderungen sind jedoch schwierig messmethodisch zu erfassen. Daher wurden in den letzten Jahren verstärkt Bemühungen unternommen, Instrumente zur Erfassung struktureller Veränderungen der Persönlichkeit zu entwickeln (Rudolf et al. 2000; Huber et al. 2006) und in praxisnahen wissenschaftlichen Studien einzusetzen (Huber und Klug 2005; Grande et al. 2006). Erste Ergebnisse einer „Praxisstudie analytische Langzeittherapie“ liefern bereits auch eine direkte empirische Evidenz dafür, dass psychodynamische Psychotherapien sowohl signifikante symptomatische Besserungen als auch intrapsychische Umstrukturierungen erzielen (Leichsenring et al. 2008).
Wichtigster Wirkfaktor für den Behandlungserfolg sind nach gesicherten Befunden weniger die spezifischen Interventionstechniken der einzelnen Therapieformen als die Gestaltung und Qualität der therapeutischen Beziehung (Wampold 2001).
Deshalb müssten die einfachen Methodenvergleichsstudien in der Psychotherapieforschung als zu grob und deshalb als obsolet gelten (Grawe 1988; Stiles und Shapiro 1989). Unter dem Einfluss des Paradigmas der evidenzbasierten Medizin werden sie in der Form randomisierter kontrollierter Studien jedoch weiterhin als „Goldstandard“ der Wirksamkeitsforschung propagiert.

Entwicklung und Diskussion der Evidenzkriterien in der Psychotherapieforschung

Die ausschließliche oder bevorzugte Anerkennung randomisierter kontrollierter Studien als wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit von Therapieverfahren ist heftig umstritten (Henningsen und Rudolf 2000; Kriz 2005; Leichsenring und Rüger 2004). Die höchste Evidenzstufe diesen Studien zuzusprechen, folgt unverkennbar dem Paradigma der pharmakologischen Forschung. Die Methodik ist auf die Psychotherapieforschung jedoch nicht übertragbar, weil in der Psychotherapie Kontexteffekte und Verum kaum voneinander zu isolieren sind. Nicht wenige „Kontexteffekte“ sind hier vielmehr Teil des Verums (Mundt und Backenstraß 2001).
Wampold kommt auf der Basis einer hypothesengeleiteten Auswertung empirischer Studien der Psychotherapieforschung zu dem Schluss, „that psychotherapy is incompatible with the medical model and that conceptualizing psychotherapy in this way distorts the nature of the endeavour“ (übersetzt „dass Psychotherapie inkompatibel ist mit dem medizinischen Modell und dass die auf diese Art konzeptualisierte Psychotherapie die Natur der Bestrebungen verzerrt“; Wampold 2001, S. 2). Er empfiehlt ein kontextuelles Modell der Psychotherapie, das dem allgemeinen Psychotherapiemodell ähnelt und in dem Psychotherapie als eine emotional hochbesetzte Beziehung zwischen einer hilfesuchenden Person und einem professionellen Therapeuten angesehen wird. Darin spielen Glauben, Hoffnungen, Überzeugungen, Erklärungsschemata, Handlungspläne und -prozeduren gemeinsam eine entscheidende Rolle. Er folgert, dass die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin selbst dagegen sprechen, den Goldstandard randomisierter kontrollierter Studien auf die Psychotherapieforschung zu übertragen (Wampold 2001).
Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat in seinen 2007 veröffentlichten „Verfahrensregeln“ zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung von Methoden und Verfahren der Psychotherapie (WBP 2007a, b) auch naturalistische Studien als möglichen Wirksamkeitsnachweis für psychotherapeutische Verfahren oder Methoden anerkannt. Gleichwohl wurde an der Höherbewertung von randomisierten Studien insofern festgehalten, als naturalistische Studien nur in Ergänzung anerkannt werden. Wirksamkeitsnachweise mit hoher interner Validität werden auch weiterhin als obligat angesehen. Immerhin ist damit jedoch ein Fortschritt gegenüber der bisherigen Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapien erreicht, der die klinische Praxis besser abzubilden erlaubt.

Naturalistische Studien psychodynamischer Langzeitbehandlungen

Bereits vorliegende naturalistische Studien psychodynamischer (meist psychoanalytischer) Langzeitbehandlungen zeigen eine gute Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitbehandlungen mit über 100 Sitzungen Dauer in der klinischen Praxis (Jakobsen et al. 2007). Exemplarisch zu erwähnen sind die „Stockholm outcome of psychotherapy and psychoanalysis Studie“ (Sandell et al. 2001), die „Praxisstudie analytische Langzeittherapie“ (Grande et al. 2006), die „Göttinger Psychotherapiestudie“ (Leichsenring et al. 2008), die „Münchener Psychotherapiestudie“ (Huber und Klug 2005) und die „Frankfurt-Hamburg-Studie“ (Brockmann et al. 2006). Puschner et al. (2004, 2007) haben diesbezüglich auch Befunde vorgelegt, die der Annahme widersprechen, dass mit steigender Anzahl der Behandlungsstunden der zusätzliche „Nutzen“ abnimmt („abnehmender Grenznutzen“).
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