Psychopharmakotherapie und psychiatrische Begleitung in Schwangerschaft und Stillzeit

Plant eine Patientin mit psychischer Erkrankung eine Schwangerschaft, so wird sie sich wahrscheinlich bei ihrem Psychiater erkundigen, ob wegen der geplanten Schwangerschaft das Absetzen der Psychopharmaka vorübergehend möglich und sinnvoll ist. Eine solche Entscheidung bedarf immer einer individuellen Bewertung, wobei neben der allgemeinen Rezidivgefahr unbedingt die Krankheitsanamnese berücksichtigt werden muss (z. B. frühere Erfahrungen mit dem Absetzen einer Medikation, Auslösefaktoren neuer Krankheitsepisoden wie Stress, Hinweise auf Empfindlichkeit bei hormonellen Umstellungen wie etwa ein ausgeprägtes prämenstruelles Syndrom).

Auch wenn sie nur Empfehlungscharakter haben, sind die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und insbesondere der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) für solche Entscheidungen durchaus hilfreich. In den letzten Jahren wurden die Leitlinien für fast alle Störungsbilder um konkrete Hinweise für den Umgang mit Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch erweitert (s. Abschn. 2).

Es gibt zwei Konstellationen, bei denen eine Umstellung der Medikation auf jeden Fall sehr ernsthaft bedacht werden muss, nämlich zum einen, wenn die Patientin auf Valproinsäure eingestellt ist (s. unten) und zum anderen, wenn eine Polypharmakotherapie erfolgt. In solchen Fällen sollte sehr kritisch geprüft werden, ob in einem vorsichtigen Umstellungsprozess die Reduktion auf eine Monotherapie oder zumindest nur zwei Substanzen möglich ist. Allerdings zeigt die Lebensrealität, dass auch das nicht immer möglich ist und sich dann die Waage der Nutzen-Risiko-Abwägung (Auswirkungen eines Krankheitsrezidivs vs. eventuelle Auswirkungen der Polytherapie) klar in Richtung Fortführung der bewährten Medikation neigt. Letzen Endes muss die Patientin gemeinsam mit ihrem Partner in einem solchen Falle die Entscheidung treffen. Sie benötigt allerdings für diese Entscheidung sachgerechte und aktuelle Informationen und es liegt nach Ansicht der Autoren in der Verantwortung der behandelnden Ärzte, diese als Entscheidungsbasis zur Verfügung zu stellen.

Bei Monotherapie ist die Entscheidung in der Regel relativ einfach: Bei relevantem Rezidivrisiko ist unter Nutzen-Risiko-Abwägung die Weiterbehandlung während der Schwangerschaft eindeutig sinnvoller als das Absetzen der Medikation mit dem hohen Risiko einer erneuten Erkrankung während der Schwangerschaft mit vielfältigen negativen Auswirkungen (z. B. Notwendigkeit höherer Dosierung und/oder Polypharmakotherapie, verstärkter Nikotin- oder Alkoholkonsum, Mangelernährung, Schlafmangel, Auswirkungen produktiv-psychotischer Symptome, erheblicher Stress durch die Erkrankung).

Die niedrigstmögliche Dosis der Erhaltungstherapie („So wenig wie möglich, aber so viel wie nötig“) wird in solchen Fällen folglich weit weniger schädlich für das Kind sein als die Symptome und Auswirkungen, denen es durch die psychische Erkrankung der Mutter und den dadurch resultierenden Stress ausgesetzt wäre (Davis und Sandman 2010; Rice et al. 2010). Nicht zu vernachlässigen ist auch die Belastung für die Patientin durch eine erneute Krankheitsepisode und einen dadurch vielleicht erforderlichen Aufenthalt in der Psychiatrie – in einer Zeit, die sie und ihre Familie sich ganz anders gewünscht hätten. Last but not least stellt sich die Frage, ob sich nicht durch ein möglicherweise vermeidbares Rezidiv (hätte man die Medikation nicht abgesetzt oder umgestellt) auch die Gesamtprognose der Patientin verschlechtert.

Im Einzelfall könnte es sinnvoll sein, von einem noch sehr neuen Präparat auf ein Medikament umzustellen, dass viele Jahre oder sogar Jahrzehnte im Handel ist und unter dem bereits ausreichend viele unkomplizierte Schwangerschaften dokumentiert wurden. Allerdings sollten solche Umstellungen nur mit äußerster Zurückhaltung vorgenommen werden („Never change a winning team“). Letzten Endes hat wohl jeder Psychiater schon die Erfahrung gemacht, dass ähnliche Wirkstoffe noch lange nicht die gleiche Wirkung erzielen oder ein vergleichbares Nebenwirkungsspektrum haben. Die bis heute noch geläufige Umstellung von einem atypischen Neuroleptikum auf das „klassische Haloperidol“ sollte der Vergangenheit angehören (s. auch Abschn. 2).

Schließlich sollte im psychiatrischen Gespräch der Alkohol- und Nikotinkonsum im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft thematisiert werden und die Frauen sind über entsprechende Unterstützungsangebote zu Lebensstiländerungen zu informieren (s. Abschn. 2).

Für jede Frau stellt eine ungeplante Schwangerschaft eine Herausforderung dar; dies wird noch deutlicher bei einer psychisch kranken Frau. Wie auch sonst bei ungeplanten Schwangerschaften wird sich für die Frau zunächst die Frage stellen, ob sie die Schwangerschaft überhaupt fortführen möchte oder ob ein Schwangerschaftsabbruch für sie die bessere Lösung ist (s. unten). Bei ungeplanter Schwangerschaft kommen in der Regel bei der Patientin und ihrem Umfeld Ängste auf, dass das Kind durch die eingenommenen Medikamente möglicherweise bereits geschädigt wurde. Oftmals resultiert aus der plötzlichen und unerwarteten Feststellung der Schwangerschaft der Wunsch bzw. Impuls der betroffenen Patientin, ihre Medikamente abzusetzen – weil sie ihrem Kind nicht schaden möchte. Nicht selten wird dieser Wunsch durch die Empfehlung vonseiten des behandelnden Psychiaters zur sofortigen Beendigung bzw. Umstellung der Medikation verstärkt, auch wenn diese Empfehlung sich bei besonnener Betrachtung und differenzierter Nutzen-Risiko-Abwägung, aber v. a. bei Berücksichtigung psychiatrischer Behandlungsprinzipien als nicht sinnvoll erweist. Solche Reaktionen und Entscheidungen haben im Übrigen in den meisten Fällen kaum noch Konsequenzen für die Entwicklung des ungeborenen Kindes, da eine ungeplante Schwangerschaft meist erst um die 8. Schwangerschaftswoche oder später festgestellt wird und dann wesentliche Entwicklungsschritte der Organogenese bereits abgeschlossen sind (s. Abschn. 3.1). Abgesehen davon wird in der Regel auch nicht berücksichtigt, dass für die meisten in der Psychiatrie verwendeten Medikamente (praktisch alle Antipsychotika und Antidepressiva) keine substanziellen Hinweise auf teratogene Auswirkungen vorliegen (s. Abschn. 4).

Es gibt derzeit wenige gezielte Untersuchungen über etwaige Auswirkungen einer medikamentösen Therapie des Vaters auf das werdende Kind. Denkbar sind Einflüsse auf die Spermatogenese oder direkt auf die Spermatozoen. Am ehesten würden diese bei der Konzeption und beim Erhalt der Schwangerschaft in den ersten Wochen zum Tragen kommen. Theoretisch denkbar sind medikamentös bedingte chromosomale oder mutagene Abweichungen. Bislang gibt es jedoch keine Fallberichte, die klinisch manifeste Störungen der Kindsentwicklung durch eine Therapie des Vaters belegen. Allerdings kann die Erkrankung des Vaters insofern von Bedeutung sein, dass für ihn die Schwangerschaft seiner Partnerin und seine bevorstehende Vaterschaft zur Destabilisierung führen können. Und wenn beide zukünftigen Eltern psychisch krank sind, führt dies zu besonderen Herausforderungen hinsichtlich psychiatrischer und psychosozialer Unterstützung in der Schwangerschaft und Postpartalzeit.

Die unzureichend behandelte psychische Erkrankung der Mutter kann Auswirkungen auf das (ungeborene) Kind haben. Zeskind und Stephens (2004) diskutieren in ihrer Übersichtsarbeit, dass bei Kindern depressiv erkrankter Mütter, unabhängig von einer Medikation, Geburtskomplikationen häufiger auftreten, die Reifung des fetalen Herzrhythmus verzögert erfolgt, der neonatale Kortisol- und Norepinephrinspiegel erhöht und das Schlafverhalten gestört ist. Für einen Zusammenhang zwischen pränatalem Stress und späteren psychischen Problemen bei den Kindern (vermittelt über einen erhöhten Kortisolspiegel in der Schwangerschaft) gibt es mittlerweile eine Reihe von Hinweisen (Davis und Sandman 2010; Rice et al. 2010; Howard et al. 2014).

In den frühen Lebensjahren ist eine intakte Mutter-Kind-Beziehung von besonderer Bedeutung. Aus diesem Grunde sollten lange Krankheitsphasen und stationäre Aufenthalte der Mutter wenn irgend möglich vermieden werden. Dies zeigen u. a. Untersuchungen zu den Auswirkungen einer postpartalen Depression auf die Mutter-Kind-Bindung und dadurch indirekt auf die Entwicklung des Kindes (Brockington 2004; Ramchandani et al. 2008; Figueiredeo et al. 2009; Murray et al. 2011; LeTourneau et al. 2013). Die Nutzen-Risiko-Abwägung in Bezug auf eine medikamentöse Therapie der Mutter sollte auch diesen Aspekt immer berücksichtigen.

Die Kenntnis des zeitlichen Verlaufs der Schwangerschaft und der damit einhergehenden spezifischen Empfindlichkeit des Embryos gegenüber toxischen Einflüssen ist für die Beurteilung von Bedeutung, wann bei einer ungeplanten Schwangerschaft eine Umstellung (überhaupt noch) sinnvoll ist.

Von den in der Schwangerschaft vielfach auftretenden Änderungen, wie etwa der abnehmenden Eiweißkonzentration und der gesteigerter Ausscheidungsleistung der Niere, ist auch der Arzneimittelstoffwechsel betroffen. Resorption im Magen-Darm-Trakt, Leberpassage, Verteilungsvorgänge und Ausscheidung der Mutter bestimmen maßgeblich die wirksamen Konzentrationen und Metaboliten eines Medikaments, die im embryonalen Organismus zu finden sind.

Auf der fetalen Plazentaseite finden sich bei den meisten Medikamenten 20–80 % der mütterlichen Medikamentenkonzentration. Nach Loebstein et al. (1997) sind es folgende Faktoren, die diesen Gradienten beeinflussen:

Da fast alle pharmakokinetischen Untersuchungen den reifen Fetus bzw. die Verhältnisse um die Geburt wiedergeben, gibt es kaum Erkenntnisse zur Situation in der Frühschwangerschaft.

Die Plazentapassage wird durch eine Molekularmasse unter 600–800 begünstigt. Dies trifft für die meisten Arzneimittel zu. Nur der nicht an Protein gebundene Arzneimittelanteil kann die Plazenta überwinden.

Nach der Plazentagängigkeit kommt dem fetalen Gehirn eine bedeutende Rolle als Zielorgan toxischer Medikamentenwirkungen zu. Da beim Fetus die Blut-Hirn-Schranke noch nicht entwickelt ist, sind pharmakologische Auswirkungen auf das fetale ZNS möglich (Koenen et al. 2005). Prinzipiell sind auch über die Neonatalzeit hinaus anhaltende Effekte denkbar. Relevante Entwicklungsstörungen wurden bisher jedoch nicht nachgewiesen, außer für Valproinsäure (Abschn. 3.3).

Da sich die Stoffwechselveränderungen in der Schwangerschaft und auch die Zunahme des Körpervolumens auf die verfügbaren Serumkonzentrationen auswirken, sollte insbesondere bei spiegelabhängig wirksamen Substanzen (wie etwa Lithium, Antiepileptika, hier v. a. Lamotrigin) wiederholt und häufiger als sonst der Serumspiegel bestimmt werden.

Noch ist die Datenlage bezüglich der Langzeitauswirkungen von Arzneimitteln, Zu Valproinsäure die von der Mutter in Schwangerschaft und Stillzeit auf das Kind übergehen, leider recht unbefriedigend. Liegen Untersuchungen vor, die einen schädigenden Einfluss nachweisen konnten, z. B. auf die Entwicklung der verbalen Intelligenz (Banach et al. 2010). Naturgemäß kann gerade bei ZNS-wirksamen Medikamenten wie Psychopharmaka nicht ausgeschlossen werden, dass sie Einfluss auf das fetale und kindliche ZNS im Sinne funktioneller Beeinträchtigungen ausüben. Diese könnten sich möglicherweise erst später manifestieren in Form von Intelligenzminderung, Verhaltensauffälligkeiten etc. Für bereits länger eingeführte Präparate liegen jedoch diesbezüglich keine Hinweise auf erhebliche Störungen vor. Es ist allerdings auch sehr schwierig, derartige Zusammenhänge nachzuweisen. Die Entwicklung des Kindes ist letztlich von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren abhängig (z. B. psychosoziale Situation, Erkrankungen, Ernährung und sonstige Umwelteinflüsse), sodass ein vorgeburtlicher Einflussfaktor nur schwer als Ursache identifiziert werden kann.

Weder für Haloperidol noch für Phenothiazine gibt es bisher Hinweise auf teratogene Schäden beim Embryo. Von den atypischen Neuroleptika sind Risperidon und Quetiapin aufgrund von Verträglichkeitsprofil und Umfang dokumentierter Schwangerschaften zu bevorzugen (Habermann et al. 2013). Auch zuClozapin und Olanzapin gibt es mehrere Hundert ausgewerteter Schwangerschaften, allerdings bestehen hämatologische und metabolische Einwände gegen deren Einsatz. Die anderen Substanzen wie Amisulprid, Aripiprazol und Ziprasidon lieferten bisher auch 1.8.2016 keine Hinweise auf schädigende Einflüsse beim Kind, sind aber schlechter untersucht (Übersicht in Rohde et al. 2016). Amisulpridkönnte wegen der häufigen Prolaktinerhöhung bei Kinderwunsch eher ein Schwangerschaftshemmnis darstellen, deshalb ist eine Umstellung zu erwägen. Aripiprazol muss bei stabilem Zustand nicht umgestellt werden. Es wird zunehmend häufiger bei jungen Frauen eingesetzt, weil es nur wenig sedierend wirkt.

Neuroleptika können vorübergehend zu Anpassungsstörungen beim Neugeborenen führen. Insbesondere bei den klassischen Neuroleptika muss bei Gabe bis zur Geburt auch mit extrapyramidalen Nebenwirkungen gerechnet werden.

Die Umstellung auf eine niedrige Dosis eines atypischen Neuroleptikums, wie etwa Quetiapin oder Risperidon, kann gerade bei bipolaren Störungen eine gute Alternative zur Phasenprophylaxe mit Lithium, Lamotrigin und den Teratogenen Valproat und Carbamazapin sein, weil sowohl eine Dosisanpassung beim Auftreten akuter psychischer Symptome in der Schwangerschaft möglich ist als auch eine sofortige Dosiserhöhung nach der Entbindung im Sinne der postpartalen Prophylaxe. Die eigenen Erfahrungen haben gezeigt, dass auch Olanzapin in der Schwangerschaft in der Regel unkompliziert ist und selbst bei niedriger Basismedikation (z. B. 2,5 mg) Unruhezustände, Schlafstörungen etc. mit kleineren Dosiserhöhungen abgefangen werden können. Allerdings muss bei Olanzapin ein besonderes Augenmerk auf die diabetische Stoffwechsellage der Mutter gerichtet sein (wobei das Screening zum Gestationsdiabetes schon zur Basisschwangerenvorsorge gehört).

Eine Monotherapie mit Psychopharmaka und Antiepileptika ist in den meisten Fällen unproblematisch. Die oben genannten SSRI, die trizyklischen Antidepressiva sowie Phenothiazin-Neuroleptika und die länger eingeführten Atypika treten nur in geringer Konzentration in die Muttermilch über (Rohde et al. 2016). Da sich solche Informationen stets im Wandel befinden, empfiehlt sich im konkreten Beurteilungsfall die Kontaktaufnahme des Psychiaters (Laien werden zum Stillen nicht beraten) mit dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie in Berlin (www.embryotox.de. Zugegriffen am 01.08.2016).

Bei der Abwägung von Stillen unter Medikation oder Abstillen müssen auf jeden Fall auch die psychische Situation der Mutter und deren eigene Wünsche und Erwartungen berücksichtigt werden. In die Nutzen-Risiko-Abwägung ist neben den allgemeinen positiven Aspekten des Stillens auch einzubeziehen, dass Stillen für viele Frauen unkomplizierter ist als die ständige Vorbereitung von Fläschchen und dass darüber hinaus durch das Stillen auch die Mutter-Kind-Bindung gefördert werden kann. Der Gefahr, dass das Stillen zu massivem Schlafentzug der Mutter beiträgt, was ja insbesondere bei bipolaren Störungen unbedingt zu vermeiden ist, kann man entgegenwirken, indem die Mutter tagsüber stillt und der Vater oder eine andere unterstützende Person nachts Zusatznahrung füttert oder Milch, die die Mutter tagsüber abgepumpt hat. Die eigene praktische Erfahrung zeigt, dass die Frage nach Stillen oder Abstillen bereits vor der Geburt ausführlich besprochen werden kann, am besten unter Einbeziehung des werdenden Vaters, und dass die zukünftigen Eltern nach Kenntnis der oben genannten Aspekte meist eine klare Entscheidung treffen können. Manche Frauen entscheiden sich dann bewusst für, andere bewusst gegen das Stillen.

Voraussetzung für das Stillen unter Medikation ist immer die abschließende kinderärztliche Bewertung nach der Geburt, da die Ausführungen für ein gesundes Neugeborenes gelten. Allerdings ist oftmals auch für Frühgeborene unter Nutzen-Risiko-Abwägung das Stillen sinnvoll, da die Vorteile der Muttermilch überwiegen gegenüber dem Nachteil eine reventuellen Auswirkung der in die Muttermilch übergehenden Medikation. Außerdem bleiben dem Kind die Effekte des abrupten Absetzens einer Medikation erspart.

Eine frühzeitige Planung und Vorbereitung der Geburt bei Frauen mit einer psychischen Erkrankung sind sowohl für die Mutter als auch für das Kind von besonderer Bedeutung.

Die Zeit nach der Entbindung ist mit dem höchsten Rezidivrisiko verbunden – manische und psychotische Episoden beginnen zu 80 % in den ersten zwei Wochen post partum. Nach Studienlage war retrospektiv bei 50 % der Fälle bereits am 1–3. Tag die postpartal beginnende Symptomatik erkennbar (Heron et al. 2008; Jones et al. 2014). Deshalb sollte eine besonders intensive psychiatrische Betreuung und ggf. eine sofortige Anpassung der Medikation mit Dosiserhöhung und evtl. auch Zugabe vorher bewährter Medikamente gewährleistet sein. Gemeinsam mit der Patientin und den Angehörigen sollten anhand der Vorgeschichte zu erwartende „Warnsignale“ eruiert und ein „Notfallplan“ erstellt werden, der beim Auftreten erster Symptome der psychischen Erkrankung in Kraft tritt. In der Praxis hat es sich bewährt, einen solchen peripartalen Managementplan schriftlich zu verfassen und der Patientin mitzugeben (s. unten) (Rohde 2007; Rohde et al. 2015). Die Patientin kann dann diese Empfehlungen dem Geburtshelfer und auch der Hebamme vorlegen. Dies ist besonders wichtig, wenn die Geburt ungeplant in einer Klinik stattfindet, die in die Geburtsvorbereitung nicht einbezogen war. Auch Unterstützungs- und Hilfsmöglichkeiten (wie etwa Elternzeit des Vaters direkt nach der Entbindung, Haushaltshilfe, Familienhebamme) sollten im Vorfeld besprochen werden.

Insbesondere wenn die ausgesprochenen Empfehlungen im Managementplan so formuliert sind, dass sie auch außerhalb der Psychiatrie verstanden und umgesetzt werden können, tragen sie bei allen Beteiligten zur Reduktion von Ängsten und Unsicherheiten bei. Die Einbeziehung der Patientin und ihres Partners bzw. ggf. anderer Angehöriger in die Entscheidungen führt darüber hinaus im familiären/sozialen Umfeld zum verantwortungsvollen Umgang mit der Situation und nach eigenen Erfahrungen in der Regel für alle Beteiligten auch zu einer positiven Erfahrung der Geburt des Kindes..

Schon lange ist bekannt (z. B. Kendell et al. 1987; Viguera et al. 2007), dass die Zeit nach der Geburt eines Kindes selbst für bis dahin gesunde Frauen ein erhöhtes Risiko birgt, psychisch zu erkranken. Dies trifft naturgemäß in besonderer Ausprägung für Frauen mit einer psychischen Erkrankung in der Anamnese zu. Die Geburt mit allen hormonellen, somatischen und psychischen Aspekten ist ein relevantes Lebensereignis („life event“) und es besteht bei betroffenen Frauen das bereits erwähnte Rezidivrisiko (Kap. Frauenspezifische psychische Störungen in der Psychiatrie).

Psychisch erkrankte Frauen benötigen in dieser Zeit verstärkte Unterstützung durch den Partner und andere Angehörige (beispielsweise bei der Versorgung des Kindes, damit der Mutter ausreichender Nachtschlaf zukommt) sowie psychosoziale Hilfsangebote („Frühe Hilfen“). Nach entsprechender Verordnung können die Betroffenen eine verlängerte Hausbetreuung durch die Hebamme und Unterstützung im Haushalt erhalten, die im Allgemeinen von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Werdende Väter sind in der Regel der Idee gegenüber offen, direkt nach der Entbindung die ihnen zustehenden 2 Monate Elternzeit zu nehmen, um ihre Frau zu unterstützen. Bei vorauszusehendem längerfristigen Unterstützungsbedarf sollte bereits in der Schwangerschaft eine Familienhebamme beantragt werden, deren Kosten gewöhnlich vom Jugend- oder Sozialamt oder von der Kommune getragen werden. Diese speziell ausgebildete Hebamme betreut die Familie über das gesamte erste Lebensjahr des Kindes und richtet ihr Augenmerk insbesondere auf weiteren Unterstützungsbedarf.

Nicht zu vernachlässigen ist das Risiko einer postpartalen Depression, das bei einer Frau mit psychischer Vorerkrankung nach der Entbindung besteht, zusätzlich zum Rezidivrisiko der Grunderkrankung (Kap. Frauenspezifische psychische Störungen in der Psychiatrie). Durch die zum peripartalen Management gehörende Implementierung familiärer und sozialer Unterstützungsmaßnahmen wird die Wahrscheinlichkeit einer postpartalen Depression deutlich reduziert, da bei der multifaktoriellen Genese einer postpartalen Depression die unzureichende Unterstützung ein wichtiger Auslöser ist (Rohde et al. 2016).

Da aus ethischen Gründen kontrollierte Medikamentenprüfungen an Schwangeren nicht durchgeführt werden, stammen maßgebliche Erkenntnisse aus klinischen Beobachtungen. Diese erfordern eine konsequente Erfassung und Auswertung durch spezialisierte Zentren.

Die zunehmende Sicherheit bei ärztlichen Kollegen hinsichtlich des empfehlenswerten Vorgehens kann in der Folge auch zu zunehmender Sicherheit bei den betroffenen Frauen führen. Es ist deshalb von besonderer Bedeutung, jede Schwangerschaft unter Psychopharmaka erfassen zu lassen, und zwar im Schwangerschaftsverlauf, sodass eine prospektive Dokumentation möglich ist. Ein unkomplizierter Weg der Weitergabe dieser Informationen findet sich unter www.embryotox.de. (Zugegriffen am 01.08.2016). Dabei ist es besonders wichtig, möglichst früh in der Schwangerschaft alle Schwangerschaften zu melden und nicht nur diejenigen, die zu Komplikationen geführt haben.