Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Hans.-Peter. Kapfhammer

Psychosomatische Medizin – Einleitung und Übersicht

Psychosomatische Medizin stellt eine ärztliche Perspektive dar, die systematisch biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren auf die Entstehung, die Auslösung und den Verlauf von körperlichen Erkrankungen und funktionellen Körpersyndromen untersucht und behandelt. Vielfältige historische Entwicklungstrends, wissenschafts-und versorgungspolitische Einflüsse machen verständlich, dass eine konsensuelle Definition über Wesen und Umfang der psychosomatischen Medizin im Korpus der medizinischen Fächer und in den Versorgungsstrukturen schwer fällt. Zentrale Aufgabenfelder der psychosomatischen Medizin aber bestehen in der Diagnostik und Therapie von auf den diversen Stufen des medizinischen Versorgungssystems häufig komorbiden somatischen Krankheiten und psychischen Störungen, von Somatisierungssyndromen, in einer speziellen therapeutischen Begleitung bei bedrohter Krankheitsverarbeitung und schwierigem Krankheitsverhalten sowie in einer professionellen Unterstützung bei signifikanten psychologischen und psychosozialen Belastungen infolge langwieriger Krankheitsprozesse. Das therapeutische Selbstverständnis der psychosomatischen Medizin betont einen patientenzentrierten Ansatz. In einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis sind ihre therapeutischen Verfahren multimodal angelegt. Hinsichtlich der Versorgungsstrukturen im Gesundheitssystem besteht Konsens über eine zu fördernde Verankerung einer allgemeinen psychosomatischen Perspektive in der medizinischen Ausbildung und in den medizinischen Fächern einschließlich einer fachspezifischen Psychosomatik sowie über eine Stärkung von Kompetenzen in der ambulanten psychosomatischen Grundversorgung durch Allgemeinärzte und Fachärzte. Als Spezialfach weist die „Psychosomatische Medizin“ auf den zentralen Wirkbereich eines Konsultation-Liaison-Dienstes. Für die zahlreichen Vermittlungs-, Lehr- und Forschungsaufgaben ist auf universitärer Ebene eine eigenständige Klinik gut zu begründen. Die psychosomatische Medizin versieht entscheidende Versorgungsaufgaben in der psychosomatischen Rehabilitation. Hinsichtlich weiterer stationärer Therapieeinrichtungen für die psychosomatische Akutversorgung besteht in den deutschsprachigen Ländern, insbesondere in Deutschland eine kontroverse Diskussion zwischen den Fächern Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einerseits und Psychiatrie und Psychotherapie andererseits.

Einleitung

Die Geschichte der Medizin unterstreicht seit den frühesten Anfängen eine ärztliche Perspektive, die das erkrankte Individuum selbst, seine Lebensweise und seine psychosoziale Umwelt in den Mittelpunkt des diagnostischen und therapeutischen Handelns stellt (Ackerknecht 1982). Sie begründet in aufeinanderfolgenden historischen Etappen eine Entwicklungslinie eines holistischen Krankheitsverständnisses und einer hiermit korrespondierenden ärztlichen Praxis. Spätestens ab Mitte des 19. Jahrhunderts zeichnet sich ein auffälliger Kontrast zu einer anderen Konzeptualisierung von Krankheit ab, die primär auf einen definierten strukturellen Organschaden oder eine organbezogene Dysfunktion fokussiert. In dieser Perspektive gerät das erkrankte Individuum selbst sukzessiv in den Hintergrund der medizintheoretischen Überlegungen und der ärztlichen Handlungsweisen.
Der Kontrast zwischen beiden Konzeptualisierungen ist hierbei weniger auf ein ungelöstes Leib-Seele-Problem der Philosophie zurückzuführen. Er liegt auch nicht, wie oft behauptet, in der methodischen Unterscheidung von „res cogitans“ und „res extensa“ durch R. Descartes begründet. Descartes dualistische Differenzierung zielte eher emanzipatorisch darauf, den Bereich der physikalischen Welt, speziell auch des menschlichen Körpers vor dem Zugriff geschlossener religiöser Überzeugungen zu schützen und damit einer empirischen Forschung durch menschliche Beobachtung und Vernunft überhaupt erst zugänglich zu machen. In seinen Überlegungen zu den Einstellungen und Aufgaben des Arztes bezog Descartes eine sogar modern anmutende, integrative Position (Weiner 1986). Die spannungsreiche Gegenüberstellung der beiden Krankheitskonzeptualisierungen verweist in erster Linie auf eine unter historischen und technologischen Bedingungen des 19. Jahrhunderts möglich gewordene Abstraktion von Krankheitsprozessen, die in der Reduktion des Körpers und physiologischer Prozesse auf eine analytisch erschließbare Mechanik zu außerordentlichen medizinischen Fortschritten gelangte. Die zellpathologischen Forschungen z. B. eines Rudolf Virchow oder die infektiologischen Erkenntnisse eines Robert Koch stehen für diese empirische und theoretische Orientierung der Medizin Modell. Sie begründen fortan eine höchst erfolgreiche experimentelle Forschungstradition, die letztlich auf eine Erfassung kategorialer, natürlicher Krankheitsentitäten zielt (Weiner 1986).
Wissenschaftstheoretisch beschreibt der skizzierte Kontrast eine schwer auflösbare Spannung zwischen einer Sicht auf den menschlichen Körper als leblosen mechanischen Apparat einerseits und als lebendigen, im Austausch mit der Umwelt dynamischen Organismus andererseits (Patil und. Giordano 2010; Schwartz und Wiggins 2010). Trotz klarer Dominanz dieser streng naturwissenschaftlichen Position in der medizinischen Forschung und Praxis bis in die aktuelle Gegenwart hinein, der wir großartige Erkenntnisse und Erfolge in der Diagnostik und Behandlung von Krankheiten verdanken, ist die erstere, betont auf das erkrankte und körperlich leidende Individuum bezogene Sichtweise nie völlig verschwunden. Als eine mehrere Einflusssphären des menschlichen Lebens berücksichtigende ärztliche Grundeinstellung stellt sie betont einen integrativen Gegenentwurf zum herkömmlichen, zumeist als reduktionistisch und mechanistisch empfundenen medizinischen Betrieb dar. Sie findet ihren prononcierten Ausdruck in der Psychosomatik, in den diversen psychosomatischen Ansätzen der Medizin und in dem Bekenntnis zu einem „biopsychosozialen Krankheitsverständnis .

Historie der psychosomatischen Medizin

Die erstmalige Verwendung des Begriffs „psychosomatisch“ wird Johann Christian August Heinroth (1818) zugeschrieben. In seinem Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens räumte er den Affekten und Leidenschaften einer prädisponierten Persönlichkeit in speziellen Lebenssituationen eine zentrale Rolle in der Entstehung und im Verlauf von körperlichen Funktionsstörungen und Erkrankungen ein. Er setzte damit eine schon über viele Jahrhunderte bestehende, in diversen philosophischen Positionen und medizinischen Säften- und Temperamentslehren aufscheinende Tradition fort. Sie wurde in den romantischen Vorstellungen eines Carl Gustav Carus (1846) weitergeführt. Sie nahm hier einerseits starke Züge eines monistischen Vitalismus an, begründete andererseits wichtige Vorläuferkonzepte eines psychodynamischen Unbewussten. In auffälliger Unterscheidung hierzu formulierte William Cullen (1784) schon früher die höchst fortschrittliche Vorstellung, dass nicht frei schwebende vitalistische Leidenschaften, sondern vielmehr das Gehirn die körperlichen Organsysteme reguliere. Er prägte in diesem Zusammenhang auch einen modernen Neurosenbegriff, der nicht neuroanatomisch-strukturell, sondern vielmehr funktionell zu konzipieren sei. Seine Gedanken wurden erst viele Jahrzehnte später von Neuropsychiatern der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts wieder verstärkt aufgenommen. Sie zeitigte v. a. in der Pariser Schule eines Jean-Martin Charcot und Pierre Janet grundlegende Erkenntnisse. Die zentrale klinische Beobachtung hier war, dass es unter Einwirkung heftiger konfliktbedingter Affekte oder traumatischer Erschütterungen zum Auftreten neurologischer Funktionsstörungen kommen könne, die nicht als Ergebnis hirnstruktureller Läsionen zu verstehen, sondern auf traumatisch angestoßene Dissoziationen neuronaler Reaktionssysteme zurückzuführen seien. Der Zusammenhang dieser neurologischen Funktionsstörungen zu Trauma, Affekt und suggestibler Vorstellungswelt einerseits und spezieller konstitutioneller Vulnerabilität der Persönlichkeit andererseits begründete ein erstes modernes psychosomatisches Modell. Von hieraus nahm auch die Entwicklung früher psychoanalytischer Positionen von Josef Breuer und Sigmund Freud ihren Ausgang und führte in der Antwort auf das traumatologische Modell der Dissoziation zu einem psychodynamischen Konversionsmodell (Ellenberger 1973; Kap. Dissoziative Störungen, Kap. Somatoforme Störungen).
In einer allenfalls grob orientierenden Skizze der historischen Entwicklungsstränge psychosomatischer Modelle und Konzeptualisierungen im 20. Jahrhundert lassen sich mehrere Haupttendenzen ausmachen, die von besonderer Relevanz auch für unser heutiges Verständnis von Psychosomatik sind (Übersicht: Lipowski 1968; Hahn 1979; Ackerknecht 1982; Weiner 1986; Nemiah 2000; Köhle 2016). Diese Tendenzen sind nicht strikt voneinander zu trennen. Sie weisen vielmehr oft Überlappungen in lokal entwickelten Adaptationen auf. In den meisten aktuellen Versorgungsansätzen werden sie sogar integriert. Diese unterschiedlichen historischen Wurzeln machen es aber besser verständlich, warum es unter bestimmten gesellschaftlich-historischen Konstellationen in einzelnen Ländern zu sehr divergierenden Selbstdefinitionen von Psychosomatik und zur Entwicklung von eigenständigen psychosomatischen Versorgungsstrukturen gekommen ist. Dies trifft in einer historischen Sicht v. a. auf den Beitrag der Psychoanalyse zur Psychosomatik zu und kennzeichnet wiederum die spezielle Versorgungssituation in den deutschsprachigen Ländern, insbesondere in Deutschland.

Iwan Petrowitsch Pawlow und das Konditionierungsmodell der Psychosomatik – auf dem Weg zur modernen Verhaltensmedizin

Pawlow (1897, Abb. 1) beobachtete, dass Hunde vor einer konsumierenden Fütterung schon beim Anblick des Futters oder durch dessen Geruch angelockt mit einem Speichelfluss reagierten. Wurde ein neutraler Stimulus in zeitlich enger Kontingenz zu dieser Annäherung an das Futter vorausgeschaltet, so vermochte nach einer Reihe von Wiederholungen dieser diskriminative Reiz die physiologische Reaktion allein auszulösen, auch wenn keine konkrete Fütterungssituation vorlag. Das Paradigma der klassischen Konditionierung belegte, dass angeborene physiologische Reaktionsmuster über phylogenetisch verankerte Auslösereize hinaus auch mit neuartigen psychosozialen Wahrnehmungen und Kognitionen verschaltet, dass bei diesen Lernvorgängen Prozesse des zentralen Nervensystems mit solchen des autonomen Nervensystems miteinander gekoppelt werden können. Pawlow wies ferner nach, dass aversive Affekte wie z. B. Angst oder Aggression imstande sind, sowohl die natürlichen (unkonditionierten) als auch die erlernten (konditionierten) physiologischen Reaktionen zu hemmen.
Das aus dem Tierexperiment abgeleitete Modell Pawlows wurde später auch im klinischen Kontext bestätigt. So ließen sich ganz analoge psychosomatische Zusammenhänge z. B. bei Patienten mit Fistelmägen eindrucksvoll illustrieren (Wolf und Wolff 1943; Engel et al. 1957). Spätere Forschungsbeiträge aus diversen Disziplinen der Physiologie, Endokrinologie und auch Immunologie konnten mit den je eigenen Methoden ebenfalls Konditionierungseffekte nachweisen.
Zunächst wiederum im Tierexperiment systematisch gesammelte Befunde zeigten, dass unmittelbar an einzelne Verhaltensweisen sich anschließende, belohnende oder aber aversive Spannungszustände reduzierende Konsequenzen die vorausgehenden Verhaltensakte in ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit verstärken konnten. Sie begründeten ein weiteres Paradigma der operanten Konditionierung (Skinner 1955, Abb. 2).
Klassische und operante Konditionierung definieren fortan die beiden wichtigsten Zugänge der verhaltensorientierten Lerntheorie zu psychosomatischen Fragestellungen. Hervorzuheben in diesem Entwicklungstrend sind insbesondere die grundlegenden Arbeiten von Neil E. Miller (2007). Er bemühte sich nicht nur zusammen mit anderen Psychologen wie J. Dollard oder O. H. Mowrer bereits in den 1940er-Jahren um eine fruchtbare lerntheoretische Operationalisierung von Konzepten der psychoanalytischen Motivations- und Affektlehre, sondern gelangte durch die technologische Erfindung des Biofeedback auch zu bahnbrechenden Erkenntnissen über die Modifizierbarkeit von physiologischen Funktionen des autonomen Nervensystems.
Hans Selye – allgemeines Anpassungssyndrom
Von entscheidender Bedeutung für die Fortentwicklung dieses Ansatzes war dann die Integration des parallel durch Hans Selye (1953, Abb. 3) entdeckten allgemeinen Anpassungssyndroms. Selye beschrieb ein biologisch einheitliches Reaktionsmuster sowohl auf psychosoziale als auch auf somatische Stressoren. Er identifizierte typische psychosomatische Anpassungsstufen und hiermit korrelierte physiologische Vermittlungspfade, die in einer zeitlichen Entwicklungsdimension zum Verständnis der Aktualgenese funktioneller Störungen und struktureller Läsionen in Organsystemen beitragen konnten.
Arnold Lazarus – kognitives Stressmodell
Dieses allgemeine biologische Stressmodell fand sein verhaltenstheoretisches Pendant in dem kognitiven Stressmodell von Arnold A. Lazarus (1978). Unter sukzessiver Integration weiterer kognitiv-lerntheoretischer, aber auch emotionspsychologischer und psychophysiologischer Forschungsresultate entstand hieraus die heute viel beachtete Verhaltensmedizin, die aus dem multiprofessionellen psychosomatischen Versorgungsalltag nicht mehr fortzudenken ist.
Typische Aspekte
Mehrere typische Aspekte sind für diese psychosomatische Perspektive festzuhalten. Sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht stellt sie einen paradigmatischen Zugang zu vielen klinischen Fragestellungen dar. Dies wird einerseits durch die simultane Mehrebenendiagnostik veranschaulicht, die gleichzeitig auf den perzeptiven, emotionalen, kognitiv-evaluativen, handlungsorientierten und physiologischen Ebenen störungsrelevante Veränderungen erfassen und in ihren korrelativen Bezügen charakterisieren möchte. Dies wird andererseits verdeutlicht, wenn im therapeutischen Vorgehen lerntheoretisch begründete Techniken multimodal eingesetzt werden, um günstigere Reaktionsmodi auf diesen je eigenständig zu konzipierenden Ebenen anzustreben (Ehlert 2003). Ferner ist für diesen Ansatz kennzeichnend, dass er sich seit den frühesten Anfängen bemüht, spezifische Vermittlungsmechanismen zwischen den unterschiedlichen konzeptuellen Untersuchungsebenen zu identifizieren und in experimenteller Forschung näher zu erschließen. In berufspolitischer Hinsicht muss anerkannt werden, dass Begründung wie Fortentwicklung entscheidend von Psychologinnen und Psychologen, also zumeist außerhalb medizinischer Forschungs- und Versorgungssysteme bestimmt worden sind. Der große Einfluss in wissenschaftspolitischer Hinsicht wurde unterstrichen, wenn Anstrengungen bestanden, die traditionsreiche und bis dato einflussreichste psychosomatische Zeitschrift Psychosomatic Medicine namentlich in Biobehavioral Medicine umzuwandeln (Freedland et al. 2009), was letztlich jedoch nicht erfolgte.

Adolf Meyer und das psychobiologische Modell der Psychosomatik – auf dem Weg zu einem biopsychosozialen Krankheitsmodell

Adolf Meyer (Abb. 4) wurde in Zürich unter Forel zum Psychiater und unter Monakow zum Neuropathologen ausgebildet, bevor er 1892 in die USA immigrierte.
In seiner Vermittlung von Kraepelins Klassifikation der großen psychiatrischen Krankheitsgruppen einerseits, in seiner prinzipiellen Offenheit aber auch für die aufkommende Psychoanalyse andererseits beeinflusste er mehrere Generationen von US-amerikanischen Psychiatern in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts grundlegend (Lipsitt 2006). Seine betont transnosologische Begründung einer dynamischen Psychiatrie fußte zentral in der mehrdimensionalen Erforschung der individuellen Persönlichkeit eines jeden Patienten. Eine detaillierte Erfassung der biografischen Entwicklung auf den jeweiligen somatischen, psychologischen und sozialen Lebensebenen war ihm entscheidender für das Verständnis psychischer und psychosomatischer Störungen als die Zuordnung zu einer kategorialen Diagnose. In seiner Konzeption von Psychobiologie bildete jeder Patient eine untrennbare psychologische und somatische Einheit. Somatische wie psychische Krankheit verstand er als Resultat einer komplexen Interaktion von innerer Pathologie und äußerer Fehlanpassung an die soziale Umwelt. Seine große Sympathie für die philosophischen Positionen des amerikanischen Pragmatismus eines John Dewey und William James beeinflusste auch Meyers Entwicklung einer betont praxisbezogenen medizinischen Psychotherapie (Conci 2005). Meyer trug nicht nur entscheidend zur Etablierung psychiatrischer Versorgungsstrukturen im Sinne einer gemeindenahen Psychiatrie bei. Er förderte speziell auch die Integration von psychiatrischen Einheiten mit internistischen und chirurgischen Abteilungen innerhalb von Allgemeinkrankenhäusern. Sein Einfluss auf die Anfänge der C-/L-Psychiatrie und eine biopsychosoziale Begründung der modernen psychosomatischen Medizin kann nicht unterschätzt werden (Kap. Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie). Seine therapeutische Orientierung integrierte medizinisch-biologische und psychotherapeutische Ansätze selbstverständlich.
Helen Flanders Dunbar
Helen Flanders Dunbars (1935, Abb. 5) Werk Emotions and bodily changes könnte als empirisch-wissenschaftliche Fortführung der Grundideen von Adolf Meyer auf dem Gebiet der Psychosomatik angesehen werden. Mit einer in Europa absolvierten psychoanalytischen Ausbildung war sie überzeugt, dass frühe biografische Erfahrungen eines Individuums maßgeblich die emotionale Persönlichkeitsstruktur mitprägten. Sie untersuchte systematisch, inwieweit bestimmte Persönlichkeitsprofile einen stereotypen affektiven Reaktionsmodus auf belastende Umweltreize bestimmen und über korrelierte physiologische Reaktionsmuster eine Anfälligkeit auch gegenüber definierten körperlichen Erkrankungen fördern könnten. In der Tat fand sie in ihren testpsychologischen Untersuchungen signifikante Korrelationen zwischen distinkten Persönlichkeitsprofilen und einzelnen Erkrankungen wie z. B. Angina pectoris und Herzinfarkt.
Dunbars Beitrag zur Psychosomatik ist in der Betonung von in der individuellen Persönlichkeit verankerten emotionalen Reaktionsstilen auf die interpersonale und soziale Umwelt grundlegend und allgemein. Trotz einer empirischen Skizzierung von bestimmten Persönlichkeitsprofilen zielte sie nicht wie später z. B. Franz Alexander auf spezifische, als „psychosomatisch“ etikettierte Krankheiten. Dunbar begründete 1942 die Society for Research in Psychosomatic Problems und übernahm gleichzeitig die Schriftleitung der 3 Jahre zuvor gegründeten Psychosomatic Medicine. Hierüber sollte programmatisch eine psychologische Zugangsweise für die gesamte Medizin gefördert, die Beziehungen zwischen Emotionen und körperlichen Prozessen systematisch erforscht und statt einer philosophischen Ergründung des Leib-Seele-Problems eine empirische und experimentelle Psychophysiologie entwickelt werden (Weiner 1986). Psychosomatische Medizin sollte keine neue medizinische Spezialität, sondern eine grundlegende Perspektive in der gesamten Medizin über die Grenzen der Fachdisziplinen hinweg darstellen (Lipsitt 2006).
Beiträge aus der Inneren Medizin
Vor einem anderen historischen, soziokulturellen, aber auch professionellen Hintergrund müssen Beiträge zur frühen Psychosomatik aus dem Gebiet der Inneren Medizin gesehen werden, die aber zu ganz ähnlichen Schlussfolgerungen für eine psychosomatische Denkweise kamen. Entgegen unserer zeitgenössischen Wahrnehmung der gesamten medizinischen Profession in immer kleineren, abgetrennten Kompartimenten von Subspezialitäten definierte sich die Innere Medizin mindestens bis zur Hälfte des 20. Jahrhunderts noch als eine umfassende medizinische Grunddisziplin, die in einem engen Austausch mit der ebenfalls noch lange klinisch vereinten Neurologie und Psychiatrie stand. Postulate einiger großer Internisten müssen als bewusste Absage gegen das im 19. Jahrhundert aufkommende Wissenschaftsideal gewertet werden, das eine Objektivierung von Krankheit ausschließlich in Begriffen einer organbezogenen Zellpathologie vollzog. Ludolf von Krehl (1932) stellte hierzu programmatisch fest: „Es gibt keine Krankheit per se, wir kennen nur kranke Menschen“. Er spielte hiermit auf das berühmte Diktum von William Osler an: „It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has“ (Christian 1944). Innovativ war auch die Erkenntnis von Gustav von Bergmann (1930), dass strukturelle Läsionen in Organsystemen nicht die Voraussetzung, sondern vielmehr die Folge von physiologischen Veränderungen seien, und eröffnete damit eine eigenständigen ärztlichen Blick auf funktionelle Körpersyndrome. Viktor von Weizsäckers (1950, 1951, Abb. 6) Entwurf einer „anthropologischen Medizin“ bedeutete eine systematische Berücksichtigung des Subjekts im medizinischen Denken. Klinisch-methodisch sollte fortan die personenzentrierte Subjektivität gleichberechtigt neben der Objektivität von organbezogenen Krankheitszeichen und Krankheitsprozessen stehen.
Typische Aspekte
Auch in dieser psychosomatischen Perspektive können einige typische Aspekte hervorgehoben werden. Die Sichtweise beinhaltet wesentlich ein Plädoyer für einen allgemeinen, die medizinischen Disziplinen übergreifenden psychosomatischen Zugang, der die eigenständige Bedeutung von Persönlichkeit und Emotionalität, von biografischer Entwicklung und aktueller Lebenssituation für eine individuelle Erkrankung, für die subjektive Erfahrung von Kranksein in den Mittelpunkt eines holistischen ärztlichen Denkens und Handelns stellt

Sigmund Freud und das Konversionsmodell der Psychosomatik – auf dem Weg zu einer psychoanalytischen Psychosomatik

Joseph Breuer und Sigmund Freud (1895, Abb. 7) setzten sich unmittelbar mit dem traumatologisch ausgerichteten Dissoziationsmodell der Pariser Schule von Charcot und Janet auseinander.
Zwei Aspekte ihres psychodynamisch formulierten Konversionsmodells sind in Unterscheidung zu den Vorläuferkonzepten relevant. Es kam einerseits zu einer relativierenden Verschiebung des pathogenetischen Einflusses von Realtraumatisierungen hin zu speziellen innerseelischen, bewussten und unbewussten Verarbeitungsmöglichkeiten eines Individuums. Andererseits ging hiermit eine bedeutsame Akzentverlagerung von einem passiv erlittenen traumatischen Lebensschicksal hin zu einem eigenständigen, aktiven Lösungsmodus von speziell aus frühen Entwicklungsabschnitten fortdauernden Konflikten einher. Freud beschrieb im Konversionsmechanismus die Umwandlung einer unerträglichen ödipalen Vorstellung mit sexuellen und aggressiven Triebwünschen in demonstrierbare körperliche Symptome. Die körperliche Symptomatik stelle symbolhaft einen Kompromiss zwischen dem ödipalen Konflikt und der Abwehr durch Verdrängung dar und schaffe hierüber einen primären Krankheitsgewinn. In der Übernahme einer Krankenrolle resultierten weitere Entlastungen als sekundärer Krankheitsgewinn. Rangell (1959) entflocht Freuds Konversionskonzept aus der ursprünglichen Assoziation mit der hysterischen Persönlichkeit als einer zur Konversionsbildung prädisponierenden Voraussetzung. Unter dem Druck einer akuten konflikthaften Frustration nehme Konversion körperliche Ausdrucksmodalitäten in ein hoch strukturiertes Symbolsystem strategisch-adaptiv mit herein und führe zu einer Beruhigung des emotionalen Spannungsfeldes. In einer stärker an der klinischen Empirie orientierten Sichtweise ist aber nicht in jedem Fall einer Konversionsbildung eine reife Symbolisierung gegeben. In Abhängigkeit vom Strukturniveau der innerseelischen Verarbeitung können auch unreifere körperliche Ausdrucksweisen vorliegen (Kapfhammer et al. 1998). Konversionsbildungen stellen sich in einer aktuellen psychodynamischen Sichtweise als ein eigenständiger Lösungsmodus dar, mit einer Fülle von innerseelischen, interpersonalen und sozialen Konflikten durch die Identifikation mit einer bestimmten Krankenrolle adaptiv fertig zu werden. Dieser Konfliktlösungsmodus ist nicht an eine bestimmte Persönlichkeitsstruktur gebunden (Mentzos 2005). In jüngerer Zeit wird auch von psychoanalytischer Seite den direkten Einflüssen von Realtraumatisierungen wieder eine gebührende Beachtung geschenkt (Kap. Dissoziative Störungen, Kap. Somatoforme Störungen).
Freud selbst war höchst skeptisch, den empirisch noch ungenügend abgesicherten Konzeptstatus der Konversion von einigen seiner Schüler unkontrolliert auf dem Gebiet der somatischen Medizin übertragen zu sehen. Eine sich verselbstständigende Entwicklung zur Bioanalyse (Sandor Ferenczi), zur Annahme eines vitalistischen Panpsychismus (Georg Groddeck 1923) oder zum Programm eines universellen Konversionsprozesses bei allen organischen Erkrankungen (Felix Deutsch) signalisierte ihm eine bedenkliche Entspezifizierung des psychoanalytischen Ansatzes durch vorschnelle und generalisierende Integrationsbemühungen in das medizinische Versorgungssystem (Kapfhammer 1985).
Franz Alexander – Konzept der vegetativen bzw. Organneurose
Eine weitere Etappe in der psychodynamisch inspirierten Entwicklungslinie der psychosomatischen Medizin stellte das Konzept der vegetativen bzw. Organneurose nach Franz Alexander (1951, Abb. 8) dar.
Im Gegensatz zur Konversionsneurose bedeutet das Symptom hier nicht den Versuch,
…eine Emotion zum Ausdruck zu bringen, sondern die physiologische Reaktion der vegetativen Organe auf anhaltende und periodisch wiederkehrende emotionale Zustände (Alexander 1951, S. 22, 23).
Diese vegetative Bereitstellung sei durch eine vom Über-Ich gesteuerte Blockade der psychischen Verarbeitung emotionaler Konflikte bedingt. Eine persistierende physiologische Erregung als Affektkorrelat könne zur vegetativen Neurose, d. h. zur funktionellen organbezogenen Funktionsstörung bzw. zur Organneurose, d. h. zur strukturellen Läsion in einem Organsystem führen. Unlebbare, gehemmte Emotionalität stand also im pathogenetischen Interesse von Alexander. Seine Fokussierung auf eine anhaltende physiologische Reaktionsbereitschaft, der aber hemmungsbedingt keine reale Handlung folgen könne, verwies auf eine wichtige zeitliche Dimension, die in der akuten Entlastungsfunktion durch eine Konversionsbildung noch nicht unmittelbar deutlich wurde. Charakteristisch für die Konzeptualisierung des Körpers und seiner Reaktionssysteme in Alexanders Ansatz ist die Vorgabe einer anatomischen Zweiteilung des autonomen Nervensystems nach sympathischer und parasympathischer Innervation von einzelnen Organen und eine hiermit einhergehende prinzipielle Hemmbarkeit von 2 grundlegenden Handlungstendenzen des Organismus, von Flucht und Angriff (sympathikoton) einerseits, von Aufgabe und Rückzug (parasympathikoton) andererseits. Den Körper verstand Alexander in einer strikten Dualität als physiologischen Organismus, der in seinen eigenständigen Gesetzmäßigkeiten auch bestimmte Grundmodalitäten psychischer Konflikte bahnen könne. Nur insoweit psychische Prozesse diesen physischen Pfaden folgten, sei eine Beeinflussung von organischen Störungen durch psychodynamische Behandlungsmethoden vorstellbar und auch realisierbar. Der Ansatz von Alexander stellte insofern eine Fortentwicklung der frühen aktualneurotischen Konzepte S. Freuds dar.
Das Konzept der vegetativen bzw. Organneurose verknüpfte Alexander ferner eng mit der Suche nach typischen Konfliktkonstellationen für definierte somatische Erkrankungen. Seine Konfliktspezifitätshypothese erprobte er an einer Reihe von chronischen internistischen Erkrankungen (Asthma bronchiale, Ulcus pepticum, Colitis ulcerosa/M. Crohn, Neurodermitis, rheumatoide Arthritis, Hypertension, Hyperthyreose), die zur damaligen Zeit ätiologisch als noch weitgehend unverstanden galten. Die Annahme von spezifischen Konfliktbedingungen als ursächliche Einflüsse bei dieser Störungsgruppe führte vorübergehend zur fälschlichen Einstufung dieser Erkrankungen als echte psychosomatische Störungen in ätiopathogenetischer Unterscheidung zu vorrangig durch organische Faktoren verursachte Krankheiten. Zwei Aspekte konnten aus den durchgeführten, methodisch z. T. hochkarätigen Studien abgeleitet werden. In der Tat ließen sich zum einen empirische Belege für eine Assoziation von als typisch erachteten Konflikten bei einzelnen Erkrankungen finden (Weiner 1977). Zum anderen musste aber ein nüchterner phänomenologischer Blick erkennen, dass die bei all den Krankheiten formulierten „spezifischen Konflikte“ in Wirklichkeit auf eher allgemeine Konfliktdimensionen von selbstbehauptender Unabhängigkeit vs. infantiler Abhängigkeit, auf ein Überwiegen unspezifischer Themen aus der oralen und analen Entwicklung, auf einmal eher progressiv, ein andermal eher regressiv ausgerichtete emotionale Bestrebungen, auf häufige Schuld- und Schamaffekte und damit korrelierte Über-Ich- und Selbstwertprobleme verwiesen.
Max Schur – Modell der Desomatisierung-Resomatisierung
Etwa zeitgleich wurden 2 weitere psychosomatische Modelle psychodynamisch formuliert, die sich wesentlich auf die auslösenden Bedingungen bzw. Konsequenzen einer krankhaften körperlichen Symptombildung konzentrierten. Das Modell der Desomatisierung-Resomatisierung von Max Schur (1955; Abb. 9) basierte auf entwicklungspsychologischen Zusammenhängen der Ausreifung physiologischer Funktionskreise einerseits und der schrittweisen Entwicklung von Ich-Funktionen wie Angstkontrolle, Denkoperationen, aggressiven Aggressionsmodi etc. auf dem Weg zu einer reifen Ich-Kapazität mit signalorientierter und antizipierender Problemlösungshandlung. Unter dem Einfluss anhaltender, vorrangig als unspezifisch erachteter Konfliktspannungen würden diese reifen Ich-Funktionen sukzessiv durch unreifere Stile der Abwehr und des Copings, durch ontogenetisch frühere affektive und kognitive Reaktionsmuster ersetzt und darüber eine „physiologische Regression“ eingeleitet. Die psychosomatischen Vermittlungsmechanismen dieses physiologischen Vorgangs ließ Schur freilich noch offen. Trotzdem blieb seine Vorstellung einer durch mannigfaltige Konflikte und Stressoren beeinträchtigten psychologischen Integrationsfähigkeit des Individuums als einer Vorbedingung für Somatisierung modellstiftend für eine Reihe weiterer psychodynamischer Verständnisansätze in der psychosomatischen Medizin (Reiser 1975; Thomä 1980).
Engel und Schmale – Aufgabe-Aufgegebensein-Komplex
Mit der näheren Beschreibung von empirisch ermittelten Bedingungen zur Auslösesituation einer einsetzenden Somatisierung schlossen Engel und Schmale (1967, Abb. 10) eine wichtige Verständnislücke. Ihr Aufgabe-Aufgegebensein-Komplex („giving up-given up“) fokussierte auf die grundlegenden Affekte von Hilf- und Hoffnungslosigkeit als vorherrschende Gefühlszustände, die nach Verlusten von wichtigen Partnern oder tragenden sozialen Rollen auftreten, mit einem entwerteten Selbstbild korrespondieren und das Band zwischen Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft, also zu einem Zusammenbruch der persönlichen historischen Perspektive führen können. Der formulierte Komplex wurde vorrangig aus empirischen Beobachtungen an Patienten mit schweren Organerkrankungen und depressiven Zustandsbildern abgeleitet. Engel und Schmale verstanden ihn nicht als isoliertes Initialmoment eines einsetzenden Somatisierungsverhaltens bzw. einer organischen Erkrankung, sondern sahen hierdurch vermutlich den gesamten Krankheitsprozess gekennzeichnet. Trotzdem erzielten sie durch ihre Betonung eines Objektverlusts in seinen negativen Auswirkungen auf die psychophysische Selbstregulation und durch die konzeptuelle Nähe von Somatisierung und Depression eine deutliche Akzentverschiebung in der psychosomatischen Diskussion.
Alexander Mitscherlich – Modell der 2-phasigen Verdrängung
Als Zusammenfassung dieser Ansätze und als Fortführung zu einem Verständnis der häufigen Chronifizierung psychosomatischer Störungen dürfen die Arbeiten von Alexander Mitscherlich (1966, 1967, Abb. 11) angesehen werden. Sein Modell der 2-phasigen Verdrängung lässt folgende Voraussetzungen erkennen:
  • vorausgehende grobe neurotische Fehlhaltung,
  • Resomatisierung des Affektgeschehens,
  • realer oder phantasierter Objektverlust in der Auslösesituation,
  • Grundstimmung der Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit.
Seine Synthese geriet zum Paradigma des psychosomatischen Grundverständnisses in Deutschland der Nachkriegszeit mit bedeutsamen Konsequenzen für die Ausbildung im Medizinstudium und der Schaffung eigenständiger Versorgungsstrukturen. Für Mitscherlich war eine psychodynamisch verstandene Psychosomatik gleichzusetzen mit einer emanzipatorischen, unbewusste Konflikte aufdeckenden, den theoretisch postulierten 2fachen Verdrängungsvorgang aufhebenden psychoanalytischen Arbeit.
Psychosomatische Persönlichkeit
Vorbereitet durch wichtige Befunde, die bereits aus den Arbeiten von Franz Alexander resultierten, verstärkt aber durch weitere klinisch-therapeutische Erfahrungen mit sehr heterogenen Patientengruppen, die an diversen körperlichen Krankheiten mit nachweisbaren psychologischen Einflussfaktoren litten, reifte in der psychoanalytischen Kommunität die Erkenntnis, dass ein striktes neurosentheoretisches Modell für eine psychodynamisch orientierte Psychosomatik zu kurz griff und zu einseitig war. In den 1970er- und 1980er-Jahren zeichnete sich eine signifikante Verlagerung der theoretischen Ansätze in Richtung bedeutsamer struktureller Persönlichkeitsdefizite bei Personen mit ernsthaften psychosomatischen Störungen ab (Abb. 12). Sie entwickelten sich zu einer Psychologie der „psychosomatischen Persönlichkeit . Eine spezielle Persönlichkeitsstörung wurde als ein allgemeiner ätiologischer Faktor für psychosomatische Störungen diskutiert.
Wichtige Formulierungen stammen von Jürgen Ruesch (1948) in einem frühen Aufsatz zu „The infantile personality: the core problem of psychosomatic medicine“. Seine Schilderung von psychopathologischen Auffälligkeiten bei Patienten mit Psychosomatosen verzichtete erstmals auf eine vorschnelle Verknüpfung von gesonderten Konfliktmustern und spezifischen körperlichen Krankheiten. Sie strebte vielmehr eine vorläufige Skizzierung einer allgemeinen Persönlichkeitspsychologie des prototypischen „psychosomatischen Patienten“ an. Die aufgeführten Besonderheiten von mangelnden Konfliktlösungsmöglichkeiten mittels sprachlicher, kognitiver und emotionaler Fertigkeiten, von außerordentlicher Beeinflussbarkeit durch soziale Gegebenheiten und Stressoren, von auffälligem Angewiesensein auf eine ununterbrochene emotionale Zuwendung durch konkrete Partner für das eigene leib-seelische Wohlbefinden und von ausgeprägter Tendenz in Spannungsmomenten zu somatisieren, gruppierten sich erstmals zu einem distinkten Syndrom, das in den Grundarbeiten späterer Forschungsteams wiederkehrte.
Konzept der Alexithymie
Den vielleicht bedeutsamsten Beitrag in diesem Zusammenhang stellt das Konzept der Alexithymie von J. C. Nemiah und P. Sifneos (1970) dar. In ihrer Arbeit „Psychosomatic illness: a problem in communication“ fassten sie ihre enttäuschenden Erfahrungen mit psychodynamischer Therapie bei einer großen Gruppe von psychosomatischen Patienten zusammen. Das bei diesen Patienten vorherrschende Syndrom einer oft fehlenden Unterscheidungsfähigkeit von zentralen Emotionen und elementaren körperlichen Reaktionen, einer mangelnden Fertigkeit, Gefühle zu verbalisieren und in ein bedeutungsvolles psychologisches Erleben stellen zu können, betrachteten sie nicht als Ergebnis von psychodynamischer Verdrängung oder Verleugnung, sondern als Resultat schwerwiegender, entwicklungsbedingter Strukturmängel der Persönlichkeit. Konsequent sahen sie in therapeutischer Hinsicht eine nur sehr eingeschränkte Indikation für einsichtsorientierte Therapieansätze und favorisierten stattdessen übende und supportive Verfahren. In einer ätiopathogenetischen Perspektive bezogen sie sich auf das neurobiologisches Modell von P. D. MacLean (1949), das Alexithymie als ein Diskontinuitätsphänomen von fehlerhaften Abstimmungsprozessen zwischen limbischen und neokortikalen Strukturen plausibler erklären konnte.
Unabhängig von diesen Arbeiten aus der Bostoner Gruppe um Nemiah und Sifneos kam die Pariser psychosomatische Schule, die mit den Namen von P. Marty, M. Fain, M. de M‘Uzan und C. David verbunden ist, zu einer ganz analogen klinischen Einschätzung. Auch sie führten ihr vorrangig kognitiv definiertes Konzept der „pensée opératoire“, das psychosomatische Patienten im Unterschied zu Patienten mit klassischen Neurosen in besonderer Weise charakterisiere, auf Defizite in der frühen Persönlichkeitsentwicklung zurück. An möglichen psychodynamischen Auswirkungen betonten sie aber einen primären Schutzcharakter dieser Persönlichkeitsorganisation vor traumatischer Reizüberflutung (Kapfhammer 1985).
Typische Aspekte
Wiederum lassen sich auch für die Entwicklungslinie psychodynamisch formulierter psychosomatischer Modelle einige typische Aspekte herausarbeiten. Aus ihr entstammen mehrere Modelle, die auch für eine moderne psychosomatische Denkweise relevant geblieben sind. Dies trifft zunächst für das Konversionsmodell zu, das einen eigenständigen Reaktionsmodus in belastenden, konfliktbestimmten oder traumatischen Lebenssituationen beschreibt. Über komplexe psychologische Operationen wird ein aus psychologischen Konflikten oder psychosozialen Belastungen stammender emotionaler Spannungszustand in körperlichen Dysfunktionen ausgedrückt, deren Symptome einen symbol- oder zeichenhaften Verweisungscharakter auf die zugrunde liegende Auslösesituation besitzen. Konversion ist prinzipiell auch mit neurobiologischen Methoden zu untersuchen.
Der theoretische Ansatz von Alexander mutet zunächst ebenfalls modern an. Streng an einem methodischen psychophysischen Parallelismus orientiert, berücksichtigte er erstmals eigenständige physiologische Gesetzmäßigkeiten des Organismus, wie sie v. a. über die Funktionsweise des autonomen Nervensystems formuliert werden können. Der empirische Forschungsanspruch führte zu durchaus beachtenswerten Ergebnissen (Weiner 1977). Problematisch in heutiger Sicht erscheint aber die Suche nach spezifischen psychodynamischen Konfliktkonstellationen, die noch als monokausale Faktoren für definierte funktionelle und strukturelle Organstörungen angesehen wurden. Dies widerspricht unserer Grundannahme von einer multifaktoriellen Verursachung psychischer und psychosomatischer Störungen.
Bedeutsam war die Erkenntnis, dass 2 prinzipielle körperliche Reaktionsmodi auf emotionale Konfliktspannungen existieren, einmal in der andauernden, aber gehemmten physiologischen Bereitstellung zu notwendigen Handlungen, ein andermal in vorrangigen physiologischen Rückzugsreaktionen angesichts notwendiger, aber vermiedener Handlungen.
Wiederum aus dem Zeitgeist heraus verständlich resultierte in der klinischen Konzentration auf eine Reihe definierter somatischer Erkrankungen eine noch über viele Jahre tradierte Lehre, es existiere eine Gruppe von psychosomatischen Störungen neben einer Gruppe rein organisch zu konzipierender Erkrankungen. Der unilineare psychogenetische Fokus dieses Ansatzes konnte zudem noch nicht die Möglichkeit bedeutsamer psychodynamischer Auswirkungen infolge einer chronischen Erkrankung erkennen.
Die Modelle von Schur einerseits, von Engel und Schmale andererseits trugen bedeutsam zu den psychosozialen und psychologischen Voraussetzungen von Somatisierungsprozessen bei. Modern erscheint die Erweiterung einer Ein-Person-Psychologie durch eine Zwei-Personen-Psychologie. In der Beschreibung von grundlegenden Gefühlszuständen von Depression, aber auch von Angst und Aggression, die aus interpersonalen und psychosozialen Belastungen resultieren, werden Anknüpfungspunkte auch an moderne neurobiologische Konzepte erkennbar, die wichtige Vermittlungsmechanismen zwischen psychologischer und somatischer Ebene beschreiben können.
Dies trifft prinzipiell auch auf den synthetischen Ansatz von Mitscherlich zu. Seine Vorstellung einer 2-phasigen Verdrängung als prinzipiellem psychosomatischen Verursachungsmechanismus konnte aber als allgemeiner Mechanismus empirisch nicht bestätigt werden. Seine betonte Orientierung an einer konfliktbestimmten Regression von einem „höheren“ psychischen Organisationsniveau auf eine „tiefere“ somatische Organisationsstufe leistete sogar einer Körper-Seele-Dichotomie ungewollt Vorschub. Höchst problematisch muss sein auch für Folgegenerationen von Psychosomatikern prägendes Plädoyer angesehen werden, wonach Psychosomatik wesentlich und ausschließlich mit Psychotherapie gleichgesetzt werden müsse. Die konsequente Umsetzung einer so verstandenen psychosomatischen Medizin in der konkreten Versorgungspraxis führte bei einigen Fachvertretern zu einer weitgehenden Vernachlässigung des empirischen Wissens um die Biologie und Physiologie der körperlichen Eigengesetzlichkeiten bei individuellen Patienten und erwies sich in der Exklusion des „Somatischen“ gerade nicht als „psychosomatisch“.
Die verschiedenen Ansätze zu einer Begründung einer „psychosomatischen Persönlichkeit“ schärften zwar den klinischen Blick auf die strukturellen Besonderheiten in der Persönlichkeitsorganisation vieler Patienten. Die Hypothese einer „psychosomatischen Persönlichkeit“ als notwendige Bedingung für psychosomatische Erkrankungen konnte aber nicht verifiziert werden. Trotzdem spielen die Konzepte z. B. der Alexithymie weiterhin eine bedeutsame Rolle in der Erforschung stressbezogener und traumatisch bedingter Somatisierungsphänomene samt ihren neurobiologischen Vermittlungsmechanismen (Lane 2008). Generell befassen sich die in dieser Entwicklungsreihe versammelten Modelle vorrangig mit ätiopathogenetisch verstandenen psychologischen Einflüssen auf die Entstehung und Auslösung von Erkrankungen und beachten die bedeutsamen psychosozialen und psychodynamischen Folgen aus dem Kranksein oder der chronischen Erkrankung deutlich weniger.

Definition der psychosomatischen Medizin

Angesichts der vielfältigen historischen Wurzeln und unterschiedlichen theoretischen Beiträge überrascht es nicht, dass eine konsensuell geteilte Definition von psychosomatischer Medizin schwerfällt, ja sogar um die richtige Namensbezeichnung nach wie vor gerungen wird (Freedland et al. 2009; Fava et al. 2010). Hoffmann et al. (2009) schlagen als eine orientierende Kurzdefinition vor:
Psychosomatische Medizin ist die Lehre von den körperlich-seelisch-sozialen Wechselwirkungen in der Entstehung, im Verlauf und in der Behandlung von menschlichen Krankheiten. Sie muss ihrem Wesen nach als eine personenzentrierte Medizin verstanden werden (S. 9).
Hieraus ergeben sich wichtige Annahmen über ein zugrunde liegendes theoretisches Modell, über eine differenzielle Forschungsmethodologie und über eine einzufordernde ärztliche Grundhaltung in Diagnostik und Therapie. Es stellt sich die Frage nach einer allgemeinen bzw. nach einer spezialisierten Perspektive auf Krankheit und Gesundheit im Verbund der medizinischen Fächer, und damit einhergehend auch die Frage nach den typischen Versorgungsaufgaben der psychosomatischen Medizin.
Biopsychosoziales Modell
Allen wie auch immer gearteten Definitionen von psychosomatischer Medizin liegt heute eine prinzipielle Annahme zugrunde: Eine kategoriale Unterscheidung in sog. „psychosomatische Erkrankungen“ und „nichtpsychosomatische Erkrankungen“ ist als obsolet anzusehen. George L. Engel (1977, 1997) legte einen theoretischen Entwurf zu einem biopsychosozialen Modell von Krankheit und Gesundheit vor. Diese theoretische Perspektive betrachtet Krankheit und Gesundheit auf einem Kontinuum angeordnet. Krankheitsphänomene lassen sich innerhalb einer Hierarchie unterschiedlicher, aufeinander aufbauender Systemebenen mit jeweils zugehörigen wissenschaftlichen Sprachen beschreiben und mit jeweils eigenständigen Methoden erforschen. Aus der theoretischen Zentralstellung des Individuums in dieser Hierarchie lässt sich einmal der wissenschaftliche Blick auf immer basalere Systemebenen richten, die über die Organe, die Gewebetypen, die Zellen etc. bis hin zu den grundlegenden molekularbiologischen Prozessen reichen. Und der wissenschaftliche Blick kann sich ein andermal auf überindividuelle Systemebenen konzentrieren, die zunächst die vorrangigen Beziehungen einer Person, die Familie, die sozialen Gruppen, die Gesellschaft, Nation etc. erfassen und konsequent auch die natürliche Biosphäre mit einschließen. Diese theoretische Perspektive ist wesentlich aus der „Allgemeinen Systemtheorie“ abgeleitet, die mit den Namen von Ludwig von Bertalanffy, Paul Alfred Weiss oder Niklas Luhmann verbunden werden kann (Egger 2008). Mehrere Aspekte sind hierbei hervorzuheben. Eine jeweils höher angeordnete komplexere Systemebene schließt alle unter ihr liegenden Systemebenen mit ein. Eigenschaften und Relationen auf der gerade fokussierten Systemebene z. B. der personalen Ebene des Individuums mit seinen registrierbaren mentalen und behavioralen Phänomenen werden zwar maßgeblich von Prozessen auf den neuro- und molekularbiologischen Ebenen bestimmt und sind ohne diese auch nicht zu denken. Aber erstere psychologische Eigenschaften sind durch letztere neurobiologische Charakteristika nie voll erklärbar bzw. darauf reduzierbar. Die psychologischen Eigenschaften dieser personalen Ebene gehen vielmehr emergent aus den neurobiologischen Prozessen hervor. Sie weisen hierbei zusätzliche und neuartige Charakteristika auf und begründen auch Eigengesetzlichkeiten, die letztlich nur mit den passenden Methoden eben dieser Ebene näher erforscht werden können. Mit der Unterscheidung und der hierarchischen Anordnung von einzelnen Systemebenen ergibt sich die zusätzliche Notwendigkeit, benennen zu müssen, was die Prinzipien der Regulation auf den je einzelnen Ebenen sind und worauf sie zielen. Ein globales übergeordnetes Konzept von Anpassung erscheint ungenügend und muss differenziell operationalisiert werden. Ferner müssen zwischen in der Hierarchie benachbarten Systemebenen fortlaufend Interaktionen in beiderlei Richtungen angenommen werden. Trotz dieser Interaktionen ist es aber streng genommen nicht möglich, über die Grenzen der einzelnen Systemebenen hinaus Kausalaussagen zu treffen. Viele Prozesse z. B. in bestimmten Gefühlszuständen laufen gleichzeitig und parallel auf den unterschiedlichen Systemebenen ab. Sie weisen hierbei eine jeweils eigengesetzliche Dynamik und auch eine jeweils differenzielle zeitliche Rhythmik auf. Aus der zeitlichen Abfolge von z. B. subjektiv wahrnehmbaren psychologischen Phänomenen und dann später objektivierbaren physiologischen Veränderungen ergibt sich keineswegs eine zuverlässige Auskunft über ein eventuelles Bedingungsverhältnis, d. h. aus der zeitlichen Kontingenz von Phänomenen auf unterschiedlichen Systemebenen ist nicht notwendigerweise eine kausale Relation zu folgern. Es ist prinzipiell immer vorstellbar, dass Irritationen oder Veränderungen auf der einen Ebene auch zu Irritationen oder Veränderungen in den angrenzenden Ebenen führen können. Der systemtheoretische Rahmen des biopsychosozialen Modells nach Engel macht aber keine Aussagen darüber, ob überhaupt und wenn ja, in welchem Umfang Störungen auf der einen Ebene von Störungen auf anderen Ebenen begleitet oder gefolgt werden.
Psychosomatische Forschungsperspektive
Das biopsychosoziale Modell von George Engel spannt einen theoretischen Bezugsrahmen auf, der in der Betrachtung von Krankheitsphänomenen dazu auffordert, das traditionelle biomedizinische Modell zu überschreiten und um weitere wichtige Dimensionen wie z. B. jener möglicher psychologischer oder sozialer Einflussfaktoren zu erweitern. Dieses Plädoyer ist in der unmittelbaren ärztlichen Versorgungspraxis angesichts vieler offenkundiger Mängel und Verkürzungen mehr als plausibel nachzuvollziehen. Für konkrete Forschungsfragen resultiert hieraus aber noch keineswegs eine orientierende Anleitung. Als theoretischer Bezugsrahmen erweist sich das biopsychosoziale Modell als viel zu global angelegt, um spezifische Zusammenhänge näher untersuchen zu können (White 2005; Ghaemi 2009; Lane 2014). Hierzu ist eine Konzentration auf einzelne Segmente notwendig und pragmatisch auch nur so realisierbar. Kennzeichen einer solchen empirischen Forschungsstrategie im Geiste des biopsychosozialen Modells ist es, zum einen unterschiedliche Systemebenen z. B. eine Ebene psychologischer Phänomene und eine neurobiologischer Prozesse in einer übergeordneten „psycho-somatischen“ Fragestellung miteinander zu verknüpfen, sich hierbei unterschiedlicher Methoden der Beobachtung und auch differenzieller Wissenschaftssprachen zu bedienen. Ein solches Vorgehen entspräche einem methodischen und semantischen Dualismus. Es wäre aber gegenüber dem philosophisch konzipierten Leib-Seele-Problem völlig neutral. Es würde auch keine Wertungen hinsichtlich „psychisch“ und „somatisch“ vornehmen und aus zeitlichen Abfolgen von Veränderungen auf den einzelnen Systemebenen auch keine unmittelbaren kausalen Schlussfolgerungen ziehen (Lipowski 1968, 1984). Zum anderen verlangt eine solche „psychosomatische Forschungsstrategie“ auch mögliche Vermittlungsmechanismen zu identifizieren, die eine Transduktion von Erfahrung (Emotionen, Kognitionen) und Verhalten in körperliche Reaktionssysteme wie auch vice versa erklärbar machten. Diese Transduktionsprozesse sind hierbei nicht unilinear oder monokausal zu verstehen, sondern vielmehr stets komplex und zirkulär zu konzipieren (Weiner 1989).
In einer modernen Forschungsperspektive machten Novack et al. (2007) Vorschläge, aus dem sehr viel breiter und umfassender ausgerichteten biopsychosozialen Modell grundlegende Domänen für eine wissenschaftlich begründete psychosomatische Medizin hervorzuheben und so einer empirischen Forschung besser zugängig zu machen (Abb. 13). Es sollen hier nur einige wenige Aspekte skizziert werden.
Psychologisch-biologische Domäne
Befunde der modernen Genetik unterstreichen, dass aversive oder traumatische Erfahrungen in definierten frühen Entwicklungsabschnitten zu einer differenziellen Aktivierung bzw. Blockierung von genetischen Informationen führen können. Aus der Interaktion von typischen Umwelt- bzw. Beziehungserfahrungen und genetischen Polymorphismen (z. B. des 5-HT-Transportergens) resultieren langfristige, möglicherweise lebenslang beibehaltene endokrinologische, immunologische und physiologische Reaktionsmuster (Klengel und Binder 2015), die grundlegend die Verarbeitung künftiger Stressoren bestimmen.
Neben entscheidenden Weichenstellungen für die affektiv-kognitive und die soziale Entwicklung ist es speziell diese erworbene somatische Reagibilität, die einerseits zu einer verstärkten Vulnerabilität für körperliche Dysfunktionen und Erkrankungen beiträgt, und die andererseits wiederum negativ mit der Entwicklung notwendiger kompensatorischer psychologischer Fertigkeiten und sozialer Kompetenzen interferieren kann (Gubb 2013; Ammaniti und Gallese 2014; Schnurr 2015).
Mehrere Langzeitstudien belegen eindrucksvoll, dass frühe Traumatisierungen sowohl das Risiko für eine Reihe von psychischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen als auch für eine somatische Morbidität im Erwachsenenalter signifikant erhöhen (Schore 2009a, b). Ein wichtiger Aspekt dieses für Psychiatrie wie Psychosomatik gleichermaßen definitorischen Forschungsansatzes ist, dass langfristige Entwicklungsresultate nach schwerwiegenden Stressoren oder Traumata nur über komplexe Interaktionen von diversen Risiko- und protektiven Faktoren auf den unterschiedlichen Systemebenen erklärt werden können (Kap. Traumafolgestörungen, Kap. Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten).
Eine moderne psychosomatische Perspektive zeigt ferner, dass Forschungsansätze, die vorrangig nur eine Verknüpfung von psychologischen und psychosozialen Variablen mit Parametern organbezogener Dysfunktionen innerhalb eines Designs betonen („mind-body-medicine“), wesentliche Steuerungsprozesse durch das zentrale und autonome Nervensystem samt der interagierenden Reaktionskompartimente z. B. von HPA-Achse oder Psychoneuroimmunologie auf die Funktionsweise und Regulation einzelner Organsysteme nicht erfassen können. Dieser spezielle Fokus kennzeichnet die sog. „brain-body- medicine , die in zahlreichen Forschungsprojekten bereits wichtige Vermittlungsmechanismen zwischen einzelnen Systemebenen aufzuklären vermochte (Lane et al. 2009a,b; Lane und Wager 2009; Dobbelstein et al. 2015). Dieses Wissen ist für eine psychosomatische Perspektive unverzichtbar, will sie die akuten und langfristigen Auswirkungen von Konflikten, Traumata, psychosozialen oder biologischen Stressoren auf die Funktionalität einzelner Organsysteme hinsichtlich Anpassung, Homöostase und Allostase studieren (Henningsen et al. 2006; McEwen et al. 2015).
Auch die in mehreren historischen psychosomatischen Modellen immer wieder herausgestellte zentrale Bedeutung von Affekten und Emotionen (s. oben) kann von solchen Ansätzen einer „brain-body-medicine“ profitieren, wie Beiträge zu den neuronalen Grundlagen einer impliziten und expliziten emotionalen Prozessierung belegen (Lane 2008). Hierüber lassen sich klassische Konzepte der „Alexithymie“ in der Relevanz für Somatisierungsprozesse (Henniger und Gündel 2008; Lane et al. 2015) oder aber der „De- und Resomatisierung“ bzw. des „Aufgabe-Aufgegebensein-Komplexes“ (s. oben) als Initialmomente einer einsetzenden Krankheitsentwicklung näher erhellen (Porges 2009).
Die Versorgungsherausforderung einer hohen Komorbidität von psychischen Störungen und somatischen Krankheiten lässt sich nicht in einer einfachen unilinearen „psycho-somatischen“ Sichtweise auflösen, die traditionell das Hauptaugenmerk auf die innerseelische Verarbeitung der durch die Erkrankungssituation angestoßenen Konflikte und auf das Coping der aus der Erkrankung resultierenden psychologischen und biologischen Stressoren legt. Diese Blickrichtung ist für eine pragmatische psychosomatische Haltung des Arztes zweifelsohne unverzichtbar. Eine Beachtung der jeweils besonderen Psychobiologie einzelner somatischer Erkrankungen und hierbei v. a. die wiederkehrende Erkenntnis, dass psychische Störungen und somatische Krankheiten oft über gemeinsame physiologische und neurobiologische Reaktionssysteme gesteuert werden, unterstreichen aber auch eine gleichermaßen relevante „somato-psychische“ Sichtweise (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten). In dieser Blickrichtung werden auch mögliche Einflüsse von lebensbedrohlichen Erkrankungen und den speziellen Bedingungen einer intensivmedizinischen Behandlung auf die weitere psychosoziale Adaptation und gesundheitsbezogene Lebensqualität besser erfassbar (Kapfhammer et al. 2004).
Psychologisch-behaviorale Domäne
Ein sorgfältiges Studium von Psychodynamik und Persönlichkeit sowohl in der aktuellen Lebenssituation als auch in der biografischen Entwicklung, in der Dialektik von Autonomie und Bindung auf der Beziehungsebene, in der Errichtung und Erhaltung einer flexiblen Identität haben die traditionellen psychosomatischen Modelle zu Recht ins Zentrum gestellt. Sie beschreiben damit wichtige psychologische und psychosoziale Voraussetzungen für eine lebenslang, stets aufs Neue herzustellende psychosomatische Integrität eines Individuums innerhalb seiner jeweiligen sozialen Umwelt. Hierüber werden kognitive und affektive Prozesse mit physiologischen Reaktionssystemen gekoppelt und definieren den psychologischen Part einer „innere Schleife“ („internal loop“) der Übersetzung von psychologischer Erfahrung in körperliche Reaktionslage. Eine stärker verhaltensorientierte Blickrichtung identifiziert daneben aber auch eine ebenso bedeutsame „äußere Schleife“ („external loop“) und erkennt, dass über Psychodynamik und Persönlichkeit auch gesundheitsrelevante Verhaltensweisen gesteuert werden, die z. B. durch spezielles Essverhalten, durch Konsum von psychotropen Substanzen wie Alkohol oder Nikotin, durch das Ausmaß von körperlicher Aktivität oder Inaktivität, durch spezielle Lebensstile, aber auch durch auffälliges, impulsgesteuertes Risikoverhalten etc. unmittelbar in biologische Reaktionssysteme eingreifen und zu einem Erkrankungsrisiko oder aber auch zu einer Rekonvaleszenzchance direkt beitragen (Weiner 1972, 1976, 1989).
In anderen Themen dieser psychosomatischen Forschungsdomäne werden weniger pathogenetisch ausgerichtete Fragestellungen behandelt. Konzepte des subjektiven Krankheitsverständnisses, des Copingstils, der Compliance, der Somatisierung und Hypochondrie, der Leugnung und des Hilfesuchverhaltens beschreiben vielmehr psychologische und behaviorale Reaktionsmöglichkeiten eines Individuums, körperliche Irritationen und Spannungszustände, aber auch ernsthafte Erkrankungen mit subjektiven Bedeutungen zu versehen, einen krankheitsbezogenen Verständnishorizont zu konstruieren. Darüber werden maßgeblich das Hilfesuchverhalten und das Krankheitsverhalten gesteuert und so die Vorbedingungen geschaffen, inwieweit überhaupt Kontakt zum medizinischen Versorgungssystem hergestellt wird, und wenn dieser zustande kommt, inwiefern hier unterbreitete diagnostische Bewertungen angenommen und Behandlungsangebote aufgenommen werden können (Buddeberg 2003; Fava und Sonino 2005, 2009; Fava et al. 2007, 2010; Sirri et al. 2013).
Sozial-biologische Domäne
Zahlreiche Variable, die als Kennzeichen dynamischer sozialer Veränderungen gelten wie z. B. Armut, Charakteristika moderner Arbeitsanforderungen, Arbeitslosigkeit, soziales Netz, soziale Unterstützung, soziale Isolation, Urbanizität etc., besitzen einen empirisch nachgewiesenen Einfluss auf Gesundheit und Krankheit (Marmot und Wilkinson 2006). Auf einer sozialen oder soziologischen Ebene werden diese Faktoren zweifelsohne von ganz eigenständigen Mechanismen gesteuert (z. B. Globalisierung, Arbeitsmarkt oder Wirtschaftslage). Innerhalb eines biopsychosozialen Modells ist aber zu klären, inwieweit hieraus resultierende Stressoren zu Arbeitsplatzängsten und Demoralisierung, zu Verlust der persönlichen Kontrollfähigkeit und Selbstwirksamkeit, aber auch zu einem Overload und zu einer allostatischen Anpassung der physiologischen Reaktionssysteme des betroffenen Individuums führen können (Henningsen 2015). Die Vermittlungsmechanismen sind erneut über eine „innere“ und eine „äußere Schleife“ zu suchen (s. oben).
Umgekehrt wirken soziale Kommunität und Gruppenzugehörigkeit, religiöse Überzeugungen und spirituelle Orientierungen als bedeutsame psychosoziale Puffer gegenüber mannigfaltigen Stressoren. Auf einer Systemebene des Individuums können diese sozialen Faktoren zu einem subjektiven Kohärenzgefühl beitragen, das nach Antonovsky in den Dimensionen der Verstehbarkeit, der Bedeutsamkeit und der Handhabbarkeit salutogenetisches Potenzial vermittelt. Hierdurch kann einerseits auch inmitten bedrohlicher Erkrankungen ein wichtiges Gefühl von Autonomie aufrechterhalten werden und bei günstigen Heilungschancen der Prozess der Gesundung gefördert werden (Antonovsky und Franke 1997).
Sozial-behaviorale Domäne
Soziale Determinanten regeln auch die verschiedenen Stile der selbstverantwortlichen Gesundheitsfürsorge, des Inanspruchnahmeverhaltens von ärztlicher Hilfe sowie des Zugangs zum medizinischen Versorgungssystem überhaupt (Siegrist 2005). In vielschichtigen Sozialisationsprozessen werden diese gesundheits- und krankheitsbezogenen Verhaltensweisen erworben und eingeübt. Sowohl die individuelle Situation des Krankwerdens, des Krankseins als auch der Wiedergesundung unterliegen einem normativen Regelwerk, das einerseits die Übernahme der Krankenrolle festlegt und das Krankheitsverhalten mitbestimmt, andererseits auch die Konsequenzen aus dem Krankenstatus in seinen verbürgten Rechten und Pflichten reguliert. Dieser normative Kontext ist auch für die Arzt-Patient-Beziehung grundlegend. Es handelt sich hierbei um eine rechtlich besonders geschützte Beziehung wechselseitigen Vertrauens, die sich nicht nur auf die Prinzipien der Behandlung nach aktuellen medizinischen Wissensstandards und gewissensbasierten Entscheidungen stützt, sondern sich auch an den ethischen Prinzipien des „primum nil nocere“, der speziellen Schweigepflicht etc. orientiert. Allein aus dieser ethischen Grundhaltung wäre eine prinzipielle Offenheit gegenüber dem biopsychosozialen Modell als besondere Anforderung an ärztliches Denken und Handeln ableitbar.

Extension der psychosomatischen Medizin

Eine der grundlegenden, von großem Konsens getragenen Schlussfolgerungen aus dem biopsychosozialen Modell nach G. L. Engel (1977) ist, dass neben biologischen Prozessen stets auch psychologische und psychosoziale Faktoren die Entstehung, die Auslösung und den Verlauf von allen Erkrankungen im medizinischen Versorgungssystem beeinflussen. Wie die medizinisch-diagnostische Kategorie einer speziellen Krankheit oder Störung aber auf höchst heterogene biologisch vermittelte Ätiopathologien verweisen kann, so stellen sich auch Art und Umfang möglicher psychologischer und psychosozialer Einflüsse auf die jeweiligen Krankheitsprozesse im individuellen Einzelfall als höchst variabel dar (Weiner 1977). Um den Ansprüchen und Forderungen dieser komplexen und integrativen Sichtweise im diagnostischen und therapeutischen Handeln gerecht werden und sie innerhalb einer konkreten Versorgungspraxis auch realistisch umsetzen zu können, ist einerseits eine besondere Haltung und Denkweise des Arztes seinen Patienten gegenüber gefordert, und ist andererseits auch eine nähere Bestimmung von genuinen psychosomatischen Arbeitsfeldern nötig.
Allgemeine psychosomatische Perspektive
Das biopsychosoziale Modell ist nicht notwendigerweise identisch mit einer patientenzentrierten ärztlichen Haltung. Diese stellt vielmehr eine grundlegende psychologische und kommunikative Voraussetzung dar, jenes erstere wissenschaftliche Grundmodell in der ganz konkreten Arzt-Patienten-Beziehung überhaupt anwenden zu können (Creed 2005; Hoffmann et al. 2009, s. oben). Es handelt sich hierbei um eine prinzipielle Bereitschaft, Sensibilität und Offenheit des Arztes, die subjektive Sichtweise und das individuelle Bedeutungserleben eines Patienten in seiner akuten Erkrankung, seiner chronischen Krankheit, seinem Sterben oder aber auch seiner Wiedergenesung in dessen gerade bestimmender Lebenssituation und vor dessen prägender Lebensgeschichte übernehmen zu können. Es handelt sich um jene Betonung des subjektiven und interpersonalen Standpunkts in der Humanmedizin, den vermutlich Vertreter der anthropologisch und existenziell begründeten psychosomatischen Medizin wie Viktor von Weizsäcker (1950), Dieter Wyss (1986) oder Thure von Uexküll (2009) am pointiertesten formuliert haben. Nur in dieser patientenzentrierten ärztlichen Haltung scheint die Anwendung eines allgemeinen biopsychosozialen Standpunktes auch zielführend zu sein (Abb. 14).
Für den Erwerb dieser ärztlichen Grundhaltung sind nicht allein Begabung und Interesse des Arztes hinreichend. Auch ein systematisches Lehrangebot und persönlich begleitete Erfahrungsmöglichkeiten in Medizinstudium und Facharztweiterbildung sind grundlegend (Egger 2014a, b).
Sowohl zur Operationalisierung und Implementierung eines solchen Programms als auch zur Bewertung konkreter Auswirkungen einer biopsychosozialen Kompetenz in der ärztlichen Versorgungspraxis liegen überzeugende Berichte vor (Novack 2003; Adler 2009).
Spezielle psychosomatische Arbeitsfelder
Der kurz skizzierte allgemeine biopsychosoziale Standpunkt kann als grundlegendes und allgemeines Ausbildungs- und Weiterbildungsziel für alle medizinischen Fachgebiete formuliert werden. Darüber hinaus ist es aber grundlegend, die wesentlichen Arbeitsfelder einer psychosomatischen Medizin als einer eigenständigen Spezialdisziplin im Korpus der medizinischen Professionen näher zu definieren. Dies erscheint umso dringlicher, als unter historischen und wissenschaftspolitischen Rahmenbedingungen Entwicklungstendenzen in Gang gesetzt wurden, die wie insbesondere in Deutschland zu sich überlappenden Versorgungsstrukturen geführt und auch in 2 Ausbildungsrichtungen zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einerseits, für Psychiatrie und Psychotherapie andererseits ihren Niederschlag gefunden haben. Betrachtet man die grundlegende wissenschaftstheoretische Fundierung, so teilen beide Disziplinen zunächst erstaunlich breite Gemeinsamkeiten.
  • Psychische und psychosomatische Störungen werden einheitlich in einem multifaktoriellen Bedingungsmodell konzeptualisiert, das in einzelfallbezogener Gewichtung und in Abhängigkeit von der Krankheitsphase den oben geschilderten biopsychosozialen Standpunkt betont.
  • Diese gemeinsam geteilte ätiopathogenetische Perspektive verweist auf einen Hintergrund eines dramatischen Wissenszuwachses während der letzten Jahrzehnte in den neurowissenschaftlichen Disziplinen einerseits, in den psychologischen und sozialwissenschaftlichen Disziplinen andererseits.
  • Selbst grundlegende biologische Prozesse erweisen sich trotz Eigendynamik im bestimmten Ausmaß auch von psychosozialen Variablen als beeinflussbar. Und eingreifende psychosoziale Erfahrungen sind ohne die Beachtung einer parallel oder simultan erfolgenden Transduktion in neurobiologische Prozesse hinsichtlich ihrer psychosomatischen Auswirkungen nicht voll zu verstehen. Die früher häufig vollzogene Dichotomie von Genetik einerseits und biografischer Entwicklung und aktuellem Lebensschicksal andererseits ist längst komplexen Interaktionsmodellen gewichen. Sowohl für die Vorgeschichte als auch die Langzeitperspektive von psychischen und psychosomatischen Störungen sind ausgefeilte entwicklungsbiologische und -psychopathologische Modelle nötig, um das differenzielle Zusammenspiel von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren im Krankheitsverlauf adäquat erfassen und gewichten zu können.
  • In einer Behandlungsperspektive liegen multimodale Ansätze vor, die wiederum in Abhängigkeit von der Akuität vs. der Chronizität einer Erkrankung pharmakologische, psychotherapeutische und soziotherapeutische bzw. rehabilitative Verfahren zum Einsatz bringen. Eine selbstdefinitorische Vorentscheidung für oder eine exklusive Konzentration auf je nur eine dieser Behandlungsdimensionen käme schon aus prinzipiell-theoretischen, aber auch aus pragmatisch-versorgungspolitischen Gründen in ernste Argumentationsnöte.
Eine Fokussierung auf Gemeinsamkeiten unterstreicht also, dass die beiden Fächer Psychiatrie und Psychosomatische Medizin im Prinzip heute weitgehend identische wissenschaftstheoretische Grundpositionen, einen identischen Pluralismus der Forschungsmethoden sowie eine identische Multimodalität der therapeutischen Verfahren teilen.
Bestimmung zentraler Arbeitsfelder der psychosomatischen Medizin jenseits von standespolitischen Interessensbekundungen der beiden Fächer
Eine aufteilende Zuordnung nach diagnostischen Kategorien gemäß ICD-10 oder DSM-5 erscheint nicht Ziel führend, etwa eine „regionale“ Grenzziehung eines psychiatrischen Kernversorgungsbereichs von F0 bis F2 einerseits und eines psychosomatischen Kernversorgungsbereichs von F3 bis F6. Dies kann durch die den beiden Klassifikationssystemen zugrunde liegende Konstruktionslogik nicht sinnvoll begründet werden und widerspricht einer historisch gewachsenen psychiatrischen Versorgungsrealität. Auch sollte eine prioritäre Betonung spezieller Therapiemethoden nicht zur Bestimmung des je eigenen Fachgebietes herangezogen werden. Und ebenso wenig dienlich ist der wechselseitige Verweis auf existente oder vermeintliche Defizite im jeweils konträren Fach zur Selbstdefinition des je eigenen Faches.
Genuine psychosomatische Arbeitsfelder lassen sich fruchtbarer bestimmen in den speziellen somatisch-medizinischen Versorgungskontexten mit den hier typischen Behandlungsmodalitäten, den hier praktizierten Arzt-Patient-Beziehungen, in der professionellen Konzentration auf Patienten, die an akuten und chronischen Erkrankungen oder an somatoformen Störungen und funktionellen Körpersyndromen leiden und hierauf in ihrer betroffenen psychosomatischen Integrität emotional, kognitiv und behavioral entsprechend ihrer Persönlichkeit reagieren und häufig mit bedeutsamen Einbußen in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität, ihrer Arbeitsfähigkeit und ihrer psychosozialen Adaptation konfrontiert sind. Eine thematische Skizzierung psychosomatischer Arbeitsfelder orientiert sich hierbei vorteilhaft an der je zu bestimmenden Relation von somatischer Krankheit und funktionellem Körpersyndrom einerseits, von psychischer Symptombildung, psychischer Störung und psychosozialer Problematik andererseits.
Psychische Komorbidität bei somatischer Krankheit
Die überzufällige Assoziation von psychischer und somatischer Morbidität ist eine grundlegende epidemiologische Beobachtung bereits in der Allgemeinbevölkerung. Diese Assoziation nimmt an Stärke signifikant zu, wenn man den Fokus auf den ambulanten und schließlich auf den stationären medizinischen Versorgungssektor richtet. Depressionen und Ängste körperlich kranker Patienten definieren eine zentrale psychosomatische Aufgabe (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten). Eine konsequent eingenommene biopsychosoziale Perspektive erkennt einerseits, dass die individuelle psychologische Reaktion eines Patienten auf die Situation der Erkrankung und des Krankseins, die nicht selten die Kennzeichen einer existenziellen Krise aufweist, eine zentrale Rolle in der Entwicklung von Trauerreaktionen, affektiven Symptomen und Störungen spielt. Sie betont neben dem Augenmerk auf emotionales und kognitives Coping andererseits aber auch komplexe psycho-somatische und somato-psychische Interaktionen, die aus der speziellen Psychobiologie eines definierten Krankheitsprozesses resultieren können. Der Zusammenhang dieser psychischen und somatischen Komorbidität u. a. mit verlängerten stationären Krankenhausaufenthalten, höherem medizinischen Inanspruchnahmeverhalten, Einbußen in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, ausgeprägten psychosozialen Behinderungsgraden, verstärkten Complianceproblemen, signifikant steigender Morbidität und Mortalität im weiteren Verlauf sowie hoch bedeutsamen sozioökonomischen Kosten definiert eine psychosomatische Aufgabe ersten Rangs (Kap. Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten). Konsequenterweise müssen in dieses psychosomatische Arbeitsfeld auch krankheits- und behandlungsassoziierte organisch bedingte Störungen miteinbezogen werden. So stellen sich z. B. delirante Syndrome während eines Aufenthalts im Allgemeinkrankenhaus als eine paradigmatische somato-psychische Störung dar. Sie können für den betroffenen Patienten wie auch die Angehörigen gleichermaßen sowohl in der Akutsituation als auch in der Folgezeit eine massive seelische Erschütterung mit langfristigen negativen somatischen und psychosozialen Konsequenzen bedeuten. Und in diesen Sektor gehören auch maladaptive Verhaltensmuster, die primär in den Copingstilen von Patienten mit schwerwiegenden Persönlichkeitsstörungen begründet liegen und unter der Belastung einer Erkrankung ein abnormes Krankheitsverhalten und herausfordernde Interaktionskonflikte mit ärztlichem und Pflegepersonal bestimmen (Sirri et al. 2013).
Somatische Komorbidität bei psychischer Störung
Auch die umgekehrte Blickrichtung führt zu einer Reihe von zusammengehörigen psychosomatischen Aufgabenstellungen, die durch körperliche Komplikationen infolge psychischer Störungen oder psychosozialer Belastungen entstehen. Patienten mit Essstörungen sowohl in der Form einer Anorexia nervosa als auch einer Bulimie gehören beispielhaft in diese Gruppe (Kap. Essstörungen). Aber auch Personen nach Suizidversuchen, die zu Polytraumatisierung oder gefährlichen Organkomplikationen geführt haben, benötigen eine langfristige Behandlung und Nachsorge (Kap. Suizidalität). Patienten mit artifiziellen Störungen stellen eine spezielle psychosomatische Herausforderung dar, die nicht nur von der Selbstinduktion oft vital bedrohlicher somatischer Krankheiten und der regelhaften Interaktionspathologie, sondern auch von der grundlegenden Infragestellung des normativen Krankheitsverständnisses und des ärztlichen Behandlungskontextes an sich herrührt (Kap. Artifizielle Störungen). Und nimmt man wiederum die biopsychosoziale Perspektive ernst, so verdient in diesem Aufgabenfeld auch jene große Patientengruppe eine konsequente Beachtung, die an schwerwiegenden psychischen Störungen leidet, krankheits- und/oder behandlungsbedingt ein erhöhtes somatisches Morbiditätsrisiko aufweist und infolge des vorliegenden psychischen Handicaps eine spezielle Betreuung in medizinischen Versorgungssystemen benötigt (McGinty et al. 2015I.
Somatoforme Störungen und funktionelle Körpersyndrome
Ein einseitig am biomedizinischen Krankheitsmodell orientiertes ärztliches Denken und Handeln wird auch grundlegend durch die große Patientengruppe herausgefordert, die an wiederkehrenden oder persistierenden körperlichen Symptomen leidet, ohne dass anerkannte somatische Krankheiten diagnostiziert oder eindeutige pathophysiologische Prozesse identifiziert werden können. Diese Patientengruppe stellt sich auf mehreren klinischen Beschreibungsebenen als höchst heterogen dar. Sie begründet ein weiteres eigenständiges psychosomatisches Aufgabenfeld. Die Komplexität dieser auch funktionell bezeichneten Körperstörungen wird durch eine enge Verwobenheit mit depressiven und Angststörungen einerseits, durch eine Assoziation auch mit begleitenden oder nachfolgenden somatischen Krankheiten andererseits angezeigt. Ein Verständnis dieser Störungen und Syndrome setzt eine sorgfältige Beschreibung entlang grundlegender biopsychosozialer Dimensionen voraus. Die Analyse schließt die individuelle Persönlichkeit eines Patienten in seinen zwischenmenschlichen Kontakten und sozialen Rollen ein, sie fokussiert speziell auf die Arzt-Patienten-Beziehung und reflektiert kritisch auch mögliche negative Einflussfaktoren des medizinischen Versorgungssystems selbst (Kap. Dissoziative Störungen, Kap. Somatoforme Störungen).
Psychologische Einflussfaktoren auf medizinische Krankheitsfaktoren
Eine klinisch verankerte Psychosomatik erkennt, dass auch zahlreiche psychologische Einzelfaktoren, die in einer klassifikatorischen Hinsicht entweder noch nicht das Ausmaß einer psychischen Störung erreichen oder aber als besondere Merkmale der Persönlichkeit und des Krankheitsverhaltens eines Patienten anzusprechen sind, einen signifikanten Einfluss auf ein Krankheitsgeschehen nehmen können und mit speziellen psychosozialen Interventionen beantwortet werden müssen. Hierzu zählen beispielsweise auf einer Symptomebene Ärger, Feindseligkeit, Irritabilität, pathologische Trauer, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Demoralisierung oder Aufgabereaktionen. Hierzu zählen ferner auf einer Ebene des Krankheitsverhaltens Aspekte von Alexithymie, Krankheitsverleugnung, Gesundheitsängsten, amplifizierender und katastrophisierender Wahrnehmung von körperlichen Symptomen etc. (Fava et al. 2007; Fava und Sonino 2005, 2009; Sirri et al. 2013). Und hierzu zählen umgekehrt auch Erkenntnisse, dass Zustände eines psychischen Wohlbefindens trotz schwerwiegender Erkrankung geschaffen werden können und sich als bedeutsame Puffer gegenüber psychosozialen und biologischen Stressoren erweisen und günstige Effekte auf Krankheitsverläufe ausüben (Fava et al. 2005; Cloninger 2006; Grecucci et al. 2015). In eine analoge Richtung weisen Interventionen, die darauf zielen, das Kohärenzgefühl eines Patienten und das hierin liegende salutogenetische Potenzial zu stärken (Gander et al. 2008; Arvidsdotter et al. 2015).

Organisation der psychosomatischen Medizin

Die hier vorgeschlagene Definition und Extension der psychosomatischen Medizin legen mehrere Schlussfolgerungen für psychosomatische Organisationsformen nahe. Psychosomatische Medizin hat sich zumindest in den deutschsprachigen Ländern als eine eigenständige akademische und klinische Disziplin etabliert. Ihre Eigenständigkeit kann prinzipiell begrüßt werden, insoweit sie eine seit jeher in der Medizin vorhandene allgemeine psychosomatische Perspektive – im modernen Verständnis den biopsychosozialen Standpunkt – systematisch aufnimmt und beachtet. Sie kann hierin ein bedeutsames Gegengewicht zur und ein Korrektiv für die durch den technologischen Fortschritt im medizinischen Versorgungsbetrieb bedingte Überbetonung des biomedizinischen Krankheitsverständnisses bilden. Als akademisches Fach verfügt sie prinzipiell über eine solide theoretische und klinisch-pragmatische Fundierung (Janssen et al. 2009).
Als eine ihrer grundlegenden akademischen Aufgaben kann angesehen werden, den biopsychosozialen Standpunkt als allgemeine psychosomatische Perspektive sowohl während des Studiums der Human- und Zahnmedizin zu vermitteln als auch in allen medizinischen Disziplinen als eine selbstverständliche ärztliche Haltung und Kompetenz zu verankern sowie eine fachspezifische Psychosomatik zu fördern.
In dieser Rolle nimmt die psychosomatische Medizin eine unverzichtbare „generalistische“ Ausbildungsfunktion wahr. Eine bei nüchterner Beurteilung erkennbare, nahezu identische wissenschaftstheoretische Fundierung, forschungsmethodische Pluralität und multimodale Therapeutik, die psychosomatische Medizin und Psychiatrie als akademische und klinische Fächer teilen, legt einerseits eine weitgehend gemeinsame fachärztliche Grundqualifizierung nahe und, macht andererseits eine differenzielle Spezialisierung, in den Versorgungssystemen auch eine Definition von je vorrangigen Arbeitsfeldern notwendig. Letztere ergeben sich für die psychosomatische Medizin aus den typischen „Orten“ ihres Wirkens.
Psychosomatische Medizin als Spezialfach ist hinsichtlich ihrer Versorgungsaufträge zuvorderst zu verankern in den Aufnahmestationen und Abteilungen von Kliniken und Krankenhäusern. Ihre wesentlichen Aufgabengebiete werden durch die hohe Komorbidität von somatischen Krankheiten und psychischen Störungen, durch die herausfordernde Prävalenz von Somatisierungssyndromen, durch eine bedrohte Krankheitsverarbeitung, ein spezielles Krankheitsverhalten sowie durch signifikante psychologische und psychosoziale Belastungen infolge von langwierigen Krankheitsprozessen vorgegeben. Die prinzipielle Organisationsform auf dieser Versorgungsstufe ist vorrangig im Konsiliar- und Liaisondienst zu sehen. In diesem Bereich teilen sich aus historischen und wissenschaftspolitischen Gründen die psychosomatische Medizin und die Psychiatrie ganz analoge Ansätze. Eine Abstimmung der beiden Fächer kann hier sinnvollerweise nur kooperativ erfolgen und sollte vorteilhaft in ein gemeinsam getragenes, aber durchaus in differenziellen therapeutischen Angeboten strukturiertes Unternehmen einmünden (Kap. Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie). Eine Abgrenzung gemäß diagnostischer ICD-Kategorien auf Grund bevorzugter eigener theoretischer Selbstdefinition oder favorisierter therapeutischer Methodik erscheint hier nur als kontraproduktiv. Ein solches Vorgehen würde allein schon durch die komplexen Anforderungen an die fachliche Kompetenz des Psychosomatikers in Frage gestellt, die sich aus den prinzipiellen psychosomatischen Aufgaben ergeben (s. oben). Diese einzulösende Kompetenz verlangt neben einem hohen Kenntnisstand in den unterschiedlichen medizinischen Feldern ein detailliertes Wissen über die diagnostische Besonderheiten psychischer Störungen bei körperlich kranken Patienten und über wichtige Einflussgrößen durch somatische Krankheitsprozesse und biologische Therapiemodalitäten, eine hohe psychotherapeutische und neuropsychiatrische Qualifikation, eine Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit sowie eine Fähigkeit zu problemorientierten pragmatischen Lösungsvorschlägen.
Auf einer universitären Ebene ist v. a. in einer Forschungsorientierung eine stationäre Betten führende psychosomatische Klinik zu vertreten und zu begründen. Neben einer Fortentwicklung psychosomatischer Theoriemodelle und einer psychosomatischen Grundlagenforschung käme der universitären Klinik für psychosomatische Medizin eine empirische Erprobung differenzieller therapeutischer Ansätze als wesentliche akademische Aufgabe zu. Die konzeptuelle Ausrichtung kann in einer Beachtung des biopsychosozialen Modells nur multimodal „psycho-somatisch“ und „somato-psychisch“ sein (Kap. Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie, Kap. Psychische Störungen bei somatischen Krankheiten).
  • Psychotherapieforschung bildet hierbei einen entscheidenden Grundpfeiler. Psychotherapeutische Ansätze der psychosomatischen Medizin sollten selbstverständlich empirisch begründet, störungs- und v. a. kontextbezogen sein, d. h. sie müssen prinzipiell die biopsychosoziale Realität eines akut erkrankten, chronisch kranken, evtl. sterbenden oder aber auch rekonvaleszenten Patienten in besonderer Weise berücksichtigen. Sie sollten sowohl psychobiologisch als auch neurobiologisch informiert sein. Die entscheidende Qualifizierung in diesen psychotherapeutischen Ansätzen ist daher in erster Linie in den konkreten medizinischen Versorgungskontexten selbst zu erwerben, und darf nicht einer hiervon abgekoppelten, extraklinischen Ausbildungsinstitution überantwortet werden.
  • Pharmakotherapieforschung bildet einen weiteren wichtigen Grundpfeiler. Sie erfordert differenzierte Kenntnisse der syndromorientierten Pharmakotherapie, ein detailliertes Wissen um die spezielle Kontextfärbung der medikamentös zu behandelnden psychopathologischen Symptome und Syndrome, um Nebenwirkungsprofile, Interaktionen mit der Pathophysiologie der jeweiligen Krankheit sowie um mögliche Wechselwirkungen mit anderen somatisch-medizinischen Therapien. Dieser therapeutische Grundpfeiler wird von der psychosomatischen Medizin nach wie vor forschungsmäßig sehr vernachlässigt und im therapeutischen Selbstverständnis oft verleugnet. Es definiert eine wichtige Forschungsaufgabe, psychosomatisch ausgerichtete Strategien der Psychopharmakotherapie empirisch zu erproben, bei diesem Vorgehen sowohl psychologisch und psychodynamisch informiert zu sein und auch eine kontextabhängige Integration mit einer Reihe anderer Therapieelemente anzustreben.
  • Psychosomatische Versorgungsforschung stellt sich u. a. der wissenschaftlichen Aufgabe, in welchen weiteren stationären, teilstationären, rehabilitativen und ambulanten Strukturen eine psychosomatische Versorgung, die sich an den hervorgehobenen psychosomatischen Aufgabenstellungen orientiert, sinnvoll erfolgen soll und auch verantwortlich zu begründen ist.
Es ist wohl ein fächerübergreifender Konsens zu erzielen, was die notwendige und weiter zu intensivierende Integration der psychosomatischen Perspektive in den einzelnen medizinischen Disziplinen und Subspezialitäten anbelangt. Dieser Konsens schließt auch ein, eine verstärkte Qualifikation der vorrangig ambulant tätigen Allgemeinärzte und Fachärzte für die Aufgaben einer psychosomatischen Grundversorgung zu fordern und zu fördern sowie die notwendige Vorhaltung stationärer Einrichtungen mit Schwerpunkt einer Rehabilitationspsychosomatik (Bühren et al. 2008). Große Uneinigkeit besteht derzeit aber in der Frage spezieller psychosomatischer Abteilungen oder psychosomatischer Fachkrankenhäuser hinsichtlich einer psychosomatischen Akutbehandlung. Hierzu liegen zwar konzeptuell und empirisch begründete Lösungsvorschläge vor, die diese Frage prinzipiell vernünftig und verantwortungsvoll beantworten könnten (Schüßler 2002; Berger 2004; Fritze 2005; Herzog 2006; Löw 2007). Doch die derzeit existenten Strukturen für die akut-stationäre psychosomatische Versorgung verweisen zumindest in Deutschland auf eine denkwürdige Doppelgleisigkeit durch die psychosomatische Medizin einerseits, durch die Psychiatrie andererseits. Ein nüchterner Blick auf die Diagnosenstatistik in beiden Versorgungskompartimenten lässt eine annähernde Identität erkennen (Borrmann-Hassenbach et al. 2012).
Die selbstdefinitorische Abgrenzung der parallelen Versorgungsstrukturen durch Fachvertreter der psychosomatischen Medizin wird vorrangig durch eine traditionelle Schwerpunktsetzung auf psychotherapeutische Verfahren begründet. Dies mag aus der historisch bedingt stärkeren biologischen Orientierung der Psychiatrie in Deutschland seit dem Ende des 2. Weltkriegs einerseits, aus der kompensatorischen Betonung psychosozialer und psychodynamischer Ansätze der Psychosomatik in diesen Jahrzehnten andererseits noch nachvollziehbar sein. Ein solcher Begründungsansatz würde aus standespolitischen Interessen allein über signifikante fachliche und versorgungsrelevante Veränderungen und differenzielle Aufgabenstellungen in beiden akademischen Disziplinen und klinischen Fächern einfach hinwegsehen. Selbst eine fachlich begründbare, schwerpunktmäßige Konzentration auf psychotherapeutische Verfahren innerhalb der psychosomatischen Medizin würde verkennen, dass „Psychotherapie“ weder „Definiens“ noch „Differentia specifica“ für das Fach ist. Diese sind vielmehr entscheidend über die Extensionen des psychosomatischen Arbeitsfeldes und die korrespondierenden fachlichen Kompetenzen zu bestimmen (s. oben). Angesichts begrenzter Ressourcen im Gesundheitssystem, angesichts höchst bedenklich stimmender Trends in der schon jetzt absehbaren künftigen Personalentwicklung des wissenschaftlichen und klinischen Nachwuchses in beiden Fächern erscheint eine standespolitische Zementierung der derzeit bestehenden doppelten Versorgungsstrukturen wenig intelligent und kaum verantwortungsbewusst. Eine zukunftsorientierte Strukturierung der psychiatrischen und psychosomatischen Kernaufgaben ist ein Gebot der Stunde. Sie setzt einen selbstkritischen, kooperativen, kollegialen und aufgabenorientierten Dialog zwischen den Vertretern der beiden Fächer voraus. Sie verlangt auch eine hinreichende Abstinenz gegenüber kurzfristigen Verlockungen des Versorgungsmarktes.

Übersicht über Themen der psychosomatischen Medizin im vorliegenden Buch

Das vorliegende Fachbuch Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie erhebt nicht den Anspruch, alle relevanten und interessanten Themen der psychosomatischen Medizin in geschlossener theoretischer und klinischer Vollständigkeit behandeln zu wollen. Hierzu kann nur auf die umfangreichen Gesamtdarstellungen aus dem Fach „Psychosomatische Medizin“ selbst verwiesen werden, wie sie etwa in den schon Tradition begründenden Neuauflagen von Uexküll, Psychosomatische Medizin (Adler et al. 2015) oder in dem rezent erschienen Psychosomatik und Verhaltensmedizin (Rief und Henningsen 2015) beispielhaft erfolgten. Die Hereinnahme der „psychosomatischen Perspektive“ in dieses Fachbuch wird einerseits durch die Anerkennung der theoretischen und klinischen Relevanz auch für die Psychiatrie begründet. Sie wird andererseits durch einen bedeutsamen Überlappungsbereich der beiden Fächer in der Versorgung nahe gelegt. Und sie stellt sich als eine vorrangige Herausforderung für eine künftige konsensuelle Festlegung integrierter, aber differenzieller Versorgungsaufgaben durch die beiden Fächer dar. Psychosomatisch relevante Themen werden an mehreren Stellen des Buches behandelt. Fast alle grundlagenorientierten Kapitel des 1. Bandes können vorteilhaft auch in eine psychosomatische Perspektive mit eingebracht werden. Speziell hervorzuheben sind hier die Abschnitte über entwicklungspsychopathologische und neuropsychologische Grundlagen psychischer Erkrankungen sowie über die psychotherapeutischen und psychosozialen Ansätze. Gewinnbringend für den psychosomatisch interessierten Leser sind auch die Abschnitte zu den psychopharmakologischen Behandlungsstrategien. Im 2. Band erweisen sich die Abschnitte über Delir, über depressive, Angst-, Anpassungs-, akute und posttraumatische Belastungsstörungen, auch über Abhängigkeitsstörungen als ebenfalls psychosomatisch relevant. Dissoziative, somatoforme und artifizielle Störungen, Ess-, Schlaf- und Sexualstörungen, Persönlichkeitsstörungen definieren von Psychiatrie und psychosomatischer Medizin gemeinsam geteilte Arbeitsfelder. Spezielle psychosomatische und somatopsychische Aspekte werden im Abschnitt psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen erörtert. Das Thema Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie behandelt wiederum einen von Psychiatrie und psychosomatischer Medizin kooperativ zu gestaltenden Bereich in der akuten psychosomatischen Versorgung.
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