Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Eckhard Roediger

Schematherapie

Die Schematherapie stellt einen erfolgversprechenden Ansatz zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bzw. vermutlich auch von störungsaufrechterhaltenden Persönlichkeitsstrukturen dar. Die Wirksamkeit bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen konnte anfänglich gezeigt werden. Eine entsprechende schematherapeutische Komponente in einem verhaltenstherapeutischen Gesamtbehandlungsplan ist im Rahmen eines Richtlinienverfahrens abrechnungsfähig. Die beschriebenen Techniken könnten allerdings auch in psychodynamische Behandlungskonzepte integriert werden. Eine schematherapeutische Fortbildung ist daher sowohl für verhaltenstherapeutisch, als auch psychodynamisch ausgebildete Therapeuten möglich (Informationen dazu unter http://www.verhaltenstherapie.de/de/fachgruppen/fachgruppe-schematherapie.html). Auch in modular aufgebaute Therapiekonzepte könnte der Schematherapieansatz als Basisstrategie zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen Eingang finden.

Einleitung

Die Schematherapie stellt ein Konzept zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bzw. Persönlichkeitsstrukturen dar, die andere psychische Störungen aufrechterhalten. Ihre wesentlichen Merkmale sind:
  • Eine konsequente Orientierung auf die emotionalen Grundbedürfnisse, die allen Menschen gemeinsam sind.
  • Ein Entwicklungsmodell, das die frühen Beziehungserfahrungen bei der Störungsentwicklung in den Mittelpunkt stellt.
  • Eine pädagogisch- und entwicklungsorientierte therapeutische Beziehung, in der die Therapeuten eine sehr aktive Rolle einnehmen (sog. begrenzte elterliche Fürsorge) und korrigierende emotionale Beziehungen ermöglichen.
  • Das Ziel, eine umfassende, regulative Funktion eines „gesunden Erwachsenenmodus“ in den Patienten aufzubauen, der u. a. am Modell der Therapeuten erlernt wird.
  • Den durchgängigen Einsatz erlebnisaktivierender Techniken in möglichst jeder Therapiestunde.
Insgesamt finden sich in der Schematherapie wenig neue Elemente. Erfahrene Kollegen werden neben den verhaltenstherapeutischen Wurzeln viele psychodynamische Konzepte (Selbst- und Objektpsychologie, Niveau der Ich-Funktion, Internalisierung, Abwehrmechanismen, Übertragung, Mentalisierung – um nur einige zu nennen, aber auch Ideen der Transaktionsanalyse oder des Ego-State-Ansatzes) wiedererkennen. Um das Literaturverzeichnis nicht unnötig aufzublähen werden die Bezüge in diesem Artikel nicht im Einzelnen benannt, sind aber bei Roediger (2016) im Detail nachzulesen. Die Attraktivität der Schematherapie besteht v. a. darin, dass sie im Sinne einer „assimilativen Integration“ (Messer 2001), die – insbesondere aus der Gestalttherapie und dem Psychodrama entlehnten – emotionsaktivierenden Techniken immer wieder auf das reformulierte theoretische Modell bezieht und in der konsequent entwicklungsorientierten Beziehungsgestaltung. Im Weiteren werden diese 3 Elemente detaillierter vorgestellt.

Die theoretischen Modelle

Das Schemamodell

In der Schematherapie werden Schemata als komplexe Niederschläge früher interpersonaler Beziehungserfahrungen verstanden. Vor diesen sich in die bildende neuronale Matrix „eingebrannten“ Mustern werden unbewusst alle späteren Erfahrungen bewertet und Handlungsentwürfe generiert. Diese – aus der Bindungsforschung und psychodynamischen Konzepten vertraute – Betrachtungsweise, im Erwachsenenalter entstandene Symptome auf diese Matrix zu beziehen, ist für die klassische Verhaltenstherapie nicht selbstverständlich. Schemata repräsentieren eine komplexe Szene und umfassen kognitive, emotionale und physiologische Korrelate sowie Handlungsimpulse. Damit gehen sie über ein kognitives Schemaverständnis hinaus. Die eigentliche Handlung ist nicht Teil des Schemas, sondern der weiter unten beschriebenen Bewältigungsreaktionen. Young (Young et al. 2005) unterscheiden zwischen sogenannten unkonditionalen und konditionalen Schemata. Die unkonditionalen Schemata (z. B. emotionale Vernachlässigung, Unzulänglichkeit/Scham, Verletzbarkeit, Versagen/Inkompetenz, aber auch Grandiosität oder mangelnde Impulskontrolle) beinhalten den unmittelbaren Abdruck des kindhaften Erlebens, während die konditionalen Schemata (z. B. unerbittliche Ansprüche, Negatives hervorheben, Strafneigung oder Aufopferung) bereits die erlernten Bewertungen der Bezugspersonen beinhalten. Im Laufe der Jahre haben sich 18 relevante und faktorenanalytisch gut unterscheidbare Schemata herausgestellt, die in Tab. 1 zusammengestellt sind. Die Schemata werden in 5 sog. Domänen gegliedert, die sich auf das jeweils frustrierte Grundbedürfnis beziehen:
Tab. 1
Liste der Schemata, Domänen und frustrierten Grundbedürfnisse
Nr.
Schema
Erleben/Reaktion als Kind
Domäne (Frustriertes Bedürfnis)
1
Emotionale Vernachlässigung
Zu wenig Liebe und Zuwendung von Bezugspersonen erhalten
Abgetrenntheit und Ablehnung
(Bindung)
2
Verlassenheit/Instabilität (im Stich gelassen)
Von Bezugspersonen alleine gelassen oder nicht gut betreut worden, daher Verlustängste
3
Misstrauen/Missbrauch
Emotional, physisch oder sexuell missbraucht worden und nun Angst, ausgenutzt zu werden
4
Isolation
In der Jugend ausgegrenzt, sich fremd fühlend, kaum Freunde
5
Unzulänglichkeit/Scham
Herabgesetzt oder gedemütigt worden, nicht liebenswert sein
6
Erfolglosigkeit/Versagen
Kein Vertrauen in eigene Leistungen, geht Aufgaben nicht an
Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung
(Kontrolle)
7
Abhängigkeit/Inkompetenz
Kann nicht selbst entscheiden, fühlt sich von allem überfordert
8
Verletzbarkeit
Angst vor Fremdem, fühlt sich schutzlos ausgeliefert
9
Verstrickung/unentwickeltes Selbst
Enge Bindung an Eltern bis zur Parentifizierung, konnte keine eigene Identität entwickeln
10
Anspruchshaltung/Grandiosität (besonders sein)
Muss sich nicht an Regeln halten, hält sich für etwas Besseres, dominiert andere, wenig Einfühlungsvermögen
Beeinträchtigung im Umgang mit Begrenzungen
(Selbstkontrolle)
11
Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin
Wenig Ausdauer beim Verfolgen von Zielen, vermeidet komplexe Aufgaben, reagiert impulsiv
12
Unterwerfung/Unterordnung
Fügt sich fremden Vorstellungen aus Angst vor Ablehnung
Fremdbezogenheit
(Selbstwert)
13
Aufopferung
Erfüllt fremde Bedürfnisse, um Zuwendung zu bekommen
14
Streben nach Anerkennung (Beachtung suchen)
Verhält sich angepasst bis zur Selbstverleugnung, um gemocht zu werden und dazu zu gehören
15
Emotionale Gehemmtheit
Kontrolliert Gefühle und spontane Impulse, um nicht aufzufallen
Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit
(Spontaneität und Spiel)
16
Überhöhte Standards (unerbittliche Ansprüche)
Hohe Ansprüche an sich und andere, macht keine Pausen, perfektionistisch-zwanghaft
17
Negatives Hervorheben
Findet immer Haare in der Suppe, kann schlecht entscheiden
18
Bestrafungsneigung
Keine Fehlertoleranz bei sich und anderen, unbarmherzig
Die konditionalen Schemata der 4. und 5. Domäne stellen Versuche des Kindes dar, durch sozial erwünschtes Verhalten die Aktivierung unkonditionaler Schemata zu verhindern: Durch die Schemata der 4. Domäne die Aktivierung von Schemata der 1. Domäne (frustriertes Bindungsbedürfnis), durch die Schemata der 5. Domäne die Schemata der 2. Domäne (frustriertes Bedürfnis nach Kontrolle und Autonomie).

Schema-Bewältigungsreaktionen

Im weiteren Verlauf haben Menschen 3 formal unterschiedliche Möglichkeiten, auf ihre Schemata zu reagieren (die sog. Schema-Bewältigungsreaktionen):
1.
Schema-Erduldung: Menschen handeln entsprechend der Schemata, sodass sie sich immer wieder in Schema-bestätigenden Situationen wiederfinden.
 
2.
Schema-Vermeidung: Menschen versuchen, Situationen zu vermeiden, in denen ihre Schemata aktiviert werden können.
 
3.
Schema-Kompensation: Menschen tun das Gegenteil von dem, was der schemainduzierenden Situation entspricht.
 
Die Schema-Bewältigungsreaktionen beschreiben damit, wie ein Individuum intrapersonal auf seine eigenen Schemata reagiert. Im Gegensatz zu dem nachfolgend dargestellten Modusmodell beinhaltet das zunächst keine interpersonale Perspektive.
Zusammenfassend und kritisch betrachtet, ist das Schemamodell ein inkonsistentes Konstrukt. Die konditionalen Schemata stellen zum Teil bereits Bewältigungsreaktionen auf Schemaebene dar, was zu Überschneidungen mit den Schema-Bewältigungsreaktionen führt. Das Modell orientiert sich noch stark an kognitiven Konstrukten und wirkt etwas statisch. Die Kombination von 18 Schemata und 3 Bewältigungsreaktionen ergibt rechnerisch 54 Verhaltensoptionen, die sich jedoch in ihrem Ausdruck ähneln. So kann sich beispielsweise die Erduldung eines Grandiositätsschemas genauso zeigen wie die Kompensation eines Unzulänglichkeit/Scham-Schemas, nämlich in einem dominanten, übermäßig selbstsicheren Verhalten. Young hat verschiedene Fragebögen entwickeln, um Schemata und Bewältigungsreaktionen zu erfragen. Lediglich der Schemafragebogen (YSQ) zeigt eine befriedigende Konstrukt-Validität (Kriston et al. 2012). Solange Patienten nur wenige Schemata haben, kann man mit diesem Modell gut arbeiten. Viele Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zeigen aber zahlreiche Schemaaktivierungen, sodass sich die Anwendung des Modells in der therapeutischen Praxis gerade bei diesen Patienten als schwierig erwiesen hat. Dies führte im Laufe der 90er-Jahre zur Entwicklung des Modusmodells.

Das Modusmodell

Während das Schemamodell relativ stabile Einprägungen in die neuronale Matrix beschreibt („traits“), stellt das Modusmodell eine Systematik vorübergehender, ganzheitlicher Zustände einer Person dar („states“). Im Schemamodell muss das Erleben der Patienten hypothetisch einem auslösenden Schema zugeordnet werden. Es erschließt sich nicht unmittelbar. Modi beschreiben hingegen die aktivierten Zustände und sind von Patient und Therapeut unmittelbar beobachtbar, was den Aufbau einer gemeinsamen Fallkonzeption deutlich erleichtert. Im Gegensatz zum eher kognitiven Schemamodell orientiert sich das deskriptivere Modusmodell stärker an allgemeinpsychologischen bzw. populären psychodynamischen Vorstellungen. Aufgrund der guten Beobachtbarkeit eignet es sich auch besser für die Anwendung in Studien. Zunächst werden 4 Modusgruppen unterschieden:
1.
Kindmodi beschreiben im Kern das Erleben und den archaischen Ausdruck von noch nicht sozial überformten, basale Emotionen als Signal für frustrierte Grundbedürfnisse (v. a. von Bindung und Selbstbehauptung) zwischen den Polen eines verletzen und eines wütend-impulsiv-gierigen Kindmodus. Sie energetisieren den Menschen (Caspar 2007).
 
2.
Dysfunktionale innere Elternmodi stellen (analog den Grundannahmen) den Niederschlag verinnerlichter negativer Bewertungsmuster signifikanter Bezugspersonen dar und sind damit Ausdruck des Sozialisationsprozesses. Sie sind im Inneren der Patienten aktiviert, nicht direkt von außen beobachtbar und geben der emotionalen Energie die Richtung (internalisierend oder externalisierend).
 
3.
Maladaptive Bewältigungsmodi: Sie sind der Ausdruck des interpersonalen Beziehungsverhaltens im Sinne elaborierter, biologisch angelegter Kampf-Flucht-Unterwerfungs-Muster, wie sie in der Kindheit erlernt wurden. In der Kindheit waren sie die vermutlich beste Lösung im damaligen Lebensumfeld. Werden sie im Laufe des Lebens unverändert beibehalten, werden sie zunehmend maladaptiv. Sie sind begleitet von sozial überformten Emotionen und Gedanken.
 
4.
Funktionale Modi (gesunder Erwachsenenmodus und glücklicher Kindmodus): Sie stellen funktionales Erleben und adaptive Verhaltenskompetenzen dar und sollen im Laufe der Therapie gestärkt werden.
 
Neben den erwähnten Näherungen zu psychodynamisch basierten Konzepten können leicht Bezüge zum konsistenztheoretischen Modell von Grawe (1998) und Caspar (2007) sowie dem Modell der doppelten Handlungsregulation von Sachse (2008) hergestellt werden, wodurch eine dimensionale und dynamische Perspektive entsteht (Roediger 2016). Nicht alle Schematherapeuten suchen jedoch die Nähe zu diesen Konzepten, sondern bevorzugen einen deskriptiv-kategorisierenden Ansatz (z. B. Jacob und Arntz 2015).
Ein Vorteil des Modusmodells ist, dass es individuell an die kognitiven Möglichkeiten der Patienten und den Therapieprozess angepasst werden kann. Wie bei einem Zoomobjektiv einer Kamera kann zunächst nur mit den grundlegenden Modusgruppen gearbeitet werden. Im weiteren Verlauf der Therapie können dann spezifische Erlebens- und Verhaltensweisen mit immer differenzierteren, individuellen Modusbezeichnungen verbunden und in die persönliche Fallkonzeption eingeordnet werden. Inzwischen wurde auch ein Fragebogen entwickelt, der die wichtigsten Modi erfasst (SMI; Lobbestael et al. 2010).
Abb. 1 zeigt eine dimensional-dynamische Darstellung des Modusmodells, in dem die Bewältigungsmodi als Synthese derAktivierung von basalen Emotionen und verinnerlichten Bewertungsmustern (bzw. Grundannahmen) dargestellt sind. Klinische Symptome haben im Sinne von Hand (1993) die Funktion, über die Bewältigungsmodi hinausgehend die innere Inkonsistenzspannung zu reduzieren. Sie stellen in diesem Sinne dysfunktionale Akzentuierungen der maladaptiven Bewältigungsmodi dar (s. auch Abb. 3). Patienten kommen zunächst mit diesen als vordergründig verstandenen Symptomen in Behandlung. Im Laufe der Therapie ist zu klären, ob eine symptombezogene Behandlung ausreichend erfolgversprechend ist oder ob starre, maladaptive Bewältigungsmodi die Symptomatik aufrechterhalten. In diesem Fall können eine Erweiterung der Fallkonzeption und die Einbeziehung der hintergründigen motivationalen Ebene und deren Inkonsistenzen mit dem Schematherapiemodell in den Gesamtbehandlungsplan sinnvoll sein. Derartige Fallkonzeptionen werden als verhaltenstherapeutische Behandlung im Richtlinienverfahren anerkannt (Köhler und Grünwald 2010).

Die Fallkonzeption

Im Sinne der Wirkfaktoren Grawes (Grawe 1998) versucht die Schematherapie, die kognitiven Ressourcen der Patienten zu Beginn der Therapie zu nutzen, um eine gute Arbeitsbeziehung und eine gemeinsame Fallkonzeption aufzubauen. Die Fallkonzeption stellt im weiteren Verlauf einen stabilen Bezugsrahmen dar, vor dem das aktuelle Verhalten der Patienten – sowohl innerhalb, als auch außerhalb der Therapie – eingeordnet und verstanden werden kann. Das gibt den Patienten Orientierung im Alltag und ermöglicht, konflikthafte Situationen in der Therapie durch den Blick auf ein gemeinsames Drittes, die Fallkonzeption, aufzulösen („joint referencing“; Siegel 2006). Zur Psychoedukation kann auf Online-Materialien (z. B.: http://www.schematherapie-roediger.de/info/index_info.htm, zugegriffen am 26.04.2016) sowie verschiedene Bücher zurückgegriffen werden (Jacob et al. 2011; Roediger 2014a, 2015). Die Psychoedukation fördert das Verständnis und das Vertrauen der Patienten in den Therapieansatz und den Aufbau einer Arbeitsbeziehung, die auch in den Phasen emotionaler Aktivierung trägt.
Üblicherweise werden heute Fallkonzeptionen primär mit dem Modusmodell erstellt, da sie das unmittelbare Erleben der Patienten abbilden. Dennoch sollte den Patienten ein grundsätzliches Verständnis vermittelt werden, dass ihre Modi nicht im Hier und Jetzt als Reaktion auf Umwelteinflüsse entstehen, sondern dass sie im Wesentlichen Ausdruck der Aktivierung untergründiger, früh angelegter Schemata im Inneren der Patienten sind. Dieses Verständnis erleichtert den Patienten, in eine introspektive Haltung zu wechseln, sich nicht als „Opfer“ äußerer Umstände zu erleben und die Verantwortung für das eigene Erleben und Verhalten zu übernehmen. Diese kognitive Einsicht wird im Weiteren durch die in Abschn. 6 beschriebenen Imaginationsübungen für die Patienten evidenter erlebbar. Das Verständnis für die untergründige Schemaebene kann durch die Fragebogenergebnisse untermauert werden. Für Therapeuten gibt es ein Computerprogramm, das Patienten ermöglicht, die Fragen direkt am PC zu beantworten. Es können aber auch von Patienten ausgefüllte Fragebogen eingegeben werden (Bezug über info@schematherapie-frankfurt.de).
Zu Beginn der Therapie werden die Modi zunächst in der Anamnese von den Therapeuten wahrgenommen und notiert. Im nächsten Schritt stellen die Therapeuten eine Beziehung zwischen dem von den Patienten selbst wahrgenommenem Verhalten und Erleben und den Modi her. Inzwischen haben sich verschiedene grafische Darstellungsweisen eingebürgert (für eine genauere Darstellung s. Roediger 2014b). Abb. 2 zeigt die Skizze der deskriptiven Fallkonzeption einer Patientin mit dependenter Persönlichkeitsstörung, das „bottom-up“ nur die direkt beobachtbaren Modi erfasst. Die Skizze wird auf ein leeres Blatt oder ein Flipchart individuell aufgezeichnet und ermöglicht einen leichten Einstieg in die Bearbeitung der Modi, weil für jeden Modus gleich die Richtung der therapeutischen Intervention eingetragen werden kann. Therapeuten, die mit der dimensional-dynamischen Perspektiveweiterarbeiten möchten, können die Kreise für die Modi so anzuordnen, dass sie zu der Moduslandkarte, die im folgenden Abschnitt vorgestellt wird, passen.

Der Modus des gesunden Erwachsenen

Das grundlegende Ziel einer Schematherapie ist, die automatisiert eingesetzten, maladaptiven Bewältigungsreaktionen durch ein funktionales Bewältigungsverhalten zu ersetzen, das vom Modus des gesunden Erwachsenen gelenkt wird. Insbesondere das bei instabilen Persönlichkeiten typische „Flippen“ zwischen verschiedenen Modi soll durch ein integrierenderes, flexibel-situationsangemessenes Verhalten ersetzt werden. Die Funktion des gesunden Erwachsenenmodus kann – analog der „Gangwechsel“-Metapher von Schore (2003) beschrieben werden:
  • Im Moment der Erlebnisaktivierung Abstand zum eigenen emotionalen Erleben gewinnen (den Gang herausnehmen).
  • Aus der Perspektive eines wohlwollenden inneren Beobachters die Situation neu bewerten (einen neuen Gang auswählen).
  • Durch Selbstinstruktionen ein funktionales Bewältigungsverhalten einleiten (den neuen Gang einlegen).
Diese Beschreibung der Funktion des gesunden Erwachsenen greift sowohl die von Grawe (Grawe 1998) beschriebenen Wirkfaktoren auf, als auch die metakognitive Haltung der sog. dritten Welle in der Verhaltenstherapie (Hayes 2004), die sich weniger mit den Gedankeninhalten beschäftigt, als metakognitiv auf die Art des Auftretens und die Funktionalität der Gefühle und Gedanken zu schauen (finale Orientierung). Durch innere Perspektivwechsel sollen latent vorhandene Ressourcen der Patienten wieder zugänglich gemacht werden, die im Zustand einer starken emotionalen Aktivierung durch die damit verbundene Bewusstseinseinengung blockiert sind. Das praktische Vorgehen dabei wird im folgenden Abschnitt dargestellt.
Die bereits erwähnte Moduslandkarte stellt eine solche metakognitiv orientierte Fallkonzeption dar (Abb. 3 zeigt eine idealtypisch ausgefüllte Moduslandkarte einschließlich der klinischen Symptome). In dieser Karte sind exemplarisch alle Felder ausgefüllt, um anzudeuten, wo welches Erleben bzw. Verhalten grundsätzlich eingeordnet werden kann. Leer bleibende Felder weisen auf Verhaltensdefizite hin, die im Laufe der Therapie ausgeglichen werden können.
Die Funktion des gesunden Erwachsenen im oberen Kasten balanciert dabei flexibel und adaptiv die in den maladaptiven Bewältigungsmodi in der untersten Zeile eingesetzten Bewältigungsstrategien im Sinne eines Balancemodells aus. Den Patienten kann dieses normativ-präskriptive „top-down-Modell“ menschlichen Verhaltens in dimensionalen Konstrukten, in das sich alle Modi einordnen lassen analog einer Straßenkarte, einen grundlegenden Kompass zur Verhaltensorientierung geben. Man kann primär damit arbeiten oder im Laufe der Therapie die deskriptive Fallkonzeption aus Abb. 2 zur Moduslandkarte erweitern bzw. ergänzen.
Das Bewältigungsverhalten entwickelt sich zwischen den Polen der umkreisbezogenen Bindungsorientierung (linke Seite) und der selbstzentrierten Selbstbehauptungsorientierung (rechte Seite). Dies greift die Polarität von autoplastischem und alloplastischem Verhalten auf (Piaget 1976). In der mittleren Zeile können auf der linken Seite die basalen Emotionen als Ausdruck der biologisch angelegten, wichtigsten Systeme und damit zusammenhängenden Grundbedürfnissen eingetragen werden. Auf der rechten Seite sollen die wesentlichen, auf die Person selbst oder auf andere Personen bezogenen, verinnerlichten Bewertungen notiert werden. Wir trennen die Bewertungen vom gezeigten Verhalten (Bewältigungsmodi), da es vorkommt, dass aktivierte Bewertungen nur gedacht, aber nicht ausagiert werden. So können auch nicht ausagierte Bewertungen erfasst und neubewertet werden.
Das funktionale Bewältigungsverhalten (oberste Zeile) setzt sich damit aus den gleichen Grundtendenzen zusammen, die in den maladaptiven Bewältigungsmodi in übertriebener, einseitiger und starrer Weise eingesetzt werden. Metaphorisch gesprochen malt der gesunde Erwachsenmodus mit den gleichen Farben wie die maladaptiven Bewältigungsmodi, er trägt sie nur harmonischer auf. Dieses Modell validiert das bisherige Bewältigungsverhalten der Patienten und motiviert zu einem inneren Entwicklungsprozess. Oder in einer anderen Metapher: Funktionales Verhalten versucht, flexibel die Ideallinie zwischen der rechten (unterordnende Bindungsorientierung) und der linken Fahrspur (dominante Selbstbehauptung) zu finden.

Beziehungsgestaltung

Der metakognitive Ansatz kommt in der Schematherapie auch in der Beziehungsgestaltung zum Ausdruck. Abb. 4 zeigt die Dimensionen, zwischen denen sich die therapeutische Beziehung entfaltet. Die senkrechte Achse beschreibt die Polarität zwischen Problemaktualisierung (bzw. Selbstaktualisierung) und Klärung (bzw. Selbstreflektion). In der Schematherapie wird diese Amplitude möglichst umfassend genutzt. Aktuelle emotionale Aktivierungen in der Therapiestunde (auch solche zwischen Therapeuten und Patienten) werden aufgegriffen, ggf. durch Imaginationsübungen (Abschn. 6) zusätzlich verstärkt. Ziel ist es, in der jeweiligen Therapiesitzung möglichst in der ersten Hälfte eine starke emotionale Schemaaktivierung zu bewirken unter Umgehung der distanzierten Selbstschutzmodi. Nach ausreichender Schemaaktivierung wird der Prozess angehalten (Metapher der „Stopp-Taste“) und die Perspektive gewechselt: in der Imagination, indem Therapeut und Patient gemeinsam als Erwachsene die Szene betreten, sonst durch gemeinsames Aufstehen. In beiden Fällen entsteht ein gemeinsamer, neuer Blick auf die aktualisierte Szene (sog. Joint Referencing; Siegel 2006).
Auf dieser neuen Ebene kann mit entsprechend größerer emotionaler Distanz die Arbeitsbeziehung wieder aufgegriffen werden, während die prozessual aktivierte Szene zum gemeinsamen Beobachtungsgegenstand wird. Durch den Perspektivenwechsel kann die emotionale Aktivierung sehr fein reguliert werden. Wird über die Personen auf der Prozessebene in der dritten Person gesprochen, wird die emotionale Aktivierung zusätzlich herunter reguliert (Holmes et al. 2008). Im Bild gesprochen, können die Therapeuten die emotionale Aktivierung der Patienten auf diese Weise wie mit einem Aufzug herauf- oder herunterfahren. Das gesamte Spektrum zwischen Erlebnisaktivierung und Mentalisierungsfähigkeit (Fonagy et al. 2008) wird auf diese Weise in der Sitzung erlebbar und löst emotionale Vermeidungstendenzen auf.
In der horizontalen Polarität balancieren die Therapeuten zwischen Bindungsorientierung, aktiver Unterstützung, Akzeptanz und Nähe zum Patienten auf der einen und empathischer Konfrontation, Unterstützung der Selbstbehauptung und Autonomie, Veränderungsorientierung und Grenzsetzungen auf der anderen Seite aus, ähnlich, wie während der Entwicklung vom Kind zum Jugendlichen. Auch hier zeigt sich der konzeptuelle Bezug zu pädagogischen Prinzipien. Unterstützende Nähe und entwicklungsfördernder Rückzug können fein ausbalanciert werden, indem zum Beispiel unterschiedlich auf E-Mails zwischen den Sitzungen reagiert wird: In emotionalen Krisen und zu Beginn der Therapie können Therapeuten auf E-Mails inhaltlich antworten. Im weiteren Verlauf reichen kurze, ermutigende Kommentare oder sogar nur die Lesebestätigung aus, um den Patienten das Gefühl zu geben, von ihren Therapeuten unterstützt und wahrgenommen zu werden. Im Laufe der Therapie entwickelt sich – analog der Entwicklung in der Jugend – die Beziehung vom linken zum rechten Pol.

Erlebnisaktivierende Techniken

Die beiden wichtigsten Techniken (imaginatives Überschreiben und Modusdialoge auf mehreren Stühlen) sind der Gestalttherapie entlehnt, wurden aber für den Einsatz in der Schematherapie modifiziert und dem theoretischen Modell angepasst. Beide Vorgehensweisen sind inzwischen weitgehend manualisiert, was die Anwendung und Lehrbarkeit – nicht nur in Studien – erleichtert. Entsprechende Anleitungen sind im Internet verfügbar (http://www.schematherapie-roediger.de/blatt/index_blatt.htm).

Imaginäres Überschreiben (Imagery Rescripting)

Beim imaginären Überschreiben wird aus einer Schemaaktivierung heraus ohne weitere inhaltliche Diskussion in eine gezielte Wahrnehmung der Bilder der Szene und der damit verbundenen Emotionen bis hin zu den körperlichen Aktivierungen gewechselt. Sind die Patienten gut mit ihren Emotionen im Kontakt, werden sie aufgefordert, sich in ihre Jugend- und Kindheitszeit zurücktreiben zu lassen, um die automatisch aufsteigenden Bilder wahrzunehmen. Auf diese Weise wird die Assoziationsfähigkeit der episodisch-bildhaften Verarbeitungsprozesse des Gehirns genutzt, um strukturähnliche Situationen aus der Biografie mit der aktuellen Auslösesituation zu verbinden. Die Emotionen der Patienten in der Kindheitssituation werden wahrgenommen und nach den Bedürfnissen des Kindes gefragt. Gegebenenfalls (besonders bei traumatisierten Patienten) kann die emotionale Aktivierung skaliert werden, sodass die emotionale Aktivierung im Toleranzfenster (Roediger 2016) bleibt. Bei einer ausreichenden emotionalen Aktivierung wird der Prozess angehalten, wobei die Metapher des Videos oder Filmes, der mit einer Fernbedienung zuverlässig gestoppt werden kann, hilfreich ist.
Für das Rescripting betreten Patient und Therapeut als erwachsene Personen, die sie heute sind, zusätzlich die Szene. Ggf. werden Hilfspersonen mitgebracht, so dass sich die Patienten sicher fühlen. Die Patienten werden gefragt, welche Emotionen sie jetzt fühlen, wenn sie aus dieser Perspektive auf die Kindheitsszene schauen. Ziel ist, dass die in der Kindheitssituation blockierten Selbstbehauptungstendenzen in der Perspektive des heute Erwachsenen als Ressource aktiviert werden können, was sich in der Mobilisierung der Basisemotion Ärger zeigt. Sind die Patienten „wutfähig“, können sie die Bezugspersonen zur Rechenschaft ziehen und ggf. entmachten. Anschließend wird nach dem emotionalen Erleben bis in den Körper hinein gefragt. Wichtig ist, dass die Patienten sowohl die Berechtigung, als auch die Kraft fühlen, sich für das Kind einzusetzen. Bleiben die Patienten blockiert, stehen sie in der Regel unter dem Einfluss bremsender innerer Bewerter, die jetzt erfragt werden können. Eine weitere Bearbeitung der inneren Kritiker ist allerdings in der nachfolgend beschriebenen Dialogübung auf mehreren Stühlen leichter.
Bleiben die Patienten blockiert, kann ein weiterer Perspektivenwechsel durch die Einbeziehung wohlwollender anderer Personen in die Szene (Extensionstechnik; Roediger 2016) gefördert werden oder dadurch, dass das Kind in der imaginierten Szene durch ein eigenes oder anderes, geliebtes Kind ersetzt wird (Substitutionstechnik; Roediger 2016). Beides führt in der Regel zu einer Lockerung der emotionalen Blockade und zur Aktivierung gesunder Selbstbehauptungskräfte. Empfinden die Patienten beim Blick auf das Kind Mitgefühl, können sie nun die Versorgung des Kindes selbst übernehmen und ggf. mit dem Kind an einen „sicheren Ort“ gehen (Reddemann 2001). Bleiben die Patienten blockiert, können jederzeit die Therapeuten modellhaft in die Rolle des gesunden Erwachsenen gehen, was auf jeden Fall die Auflösung der imaginierten Situation im Rahmen der Therapiestunde ermöglicht. Dadurch gehen die Patienten in einem stabilisierten Zustand aus der Sitzung heraus. Eine modellhafte Anleitung dieser Übung kann unter http://www.eroediger.de/down/Audioanleitung_Imagination.MP3 angehört werden.

Modusdialoge auf mehreren Stühlen

Während die Imaginationsübung den biografischen Kontext der Schemaentstehung als interpersonale Beziehungsfigur für die Patienten erlebbar macht, werden bei den Modusdialogen auf Stühlen die aktuell in den Patienten aktivierten Modi auf verschiedene Stühle buchstäblich „auseinander gesetzt“ und dadurch die Klärungsarbeit im Sinne eines Mentalisierungsprozesses (Fonagy et al. 2008) im Hier und Jetzt gefördert. Im Verlauf der Therapie ist es daher vorteilhaft, zunächst durch Imaginationsübungen den biografischen Hintergrund der Schemaentstehung deutlich zu machen und anschließend in den Stühledialogen die daraus resultierenden Modusaktivierungen in der Gegenwart weiter zu bearbeiten.
Üblicherweise begegnen uns die Patienten in der Therapie in einem Bewältigungsmodus. Gespräche mit dem Bewältigungsmodus stabilisieren diesen. Ziel der Stühledialoge ist daher, im Sinne des in Abschn. 3 beschriebenen Modells, von der „vorderen Bühne“ (maladaptive Bewältigungsmodi) zu den Motiven auf der „hinteren Bühne“ vorzudringen. Das sichtbare Verhalten wird immer auf dem Kontinuum von herausbrechenden, eher ungerichteten (Kindmodus) und instrumentell eingesetzten Emotionen (Bewältigungsmodus) liegen. Die im Bewältigungsmodus enthaltenen, impliziten Bewertungen werden von den Therapeuten wahrgenommen und paraphrasiert (z. B.: „Ich muss funktionieren, ich darf keine Fehler machen, wenn ich Gefühle zeige, werde ich verletzt“). Im nächsten Schritt werden diese Ich-syntonen Sätze ganz formal aus der 1. Person-Perspektive in die 2. Person-Perspektive übersetzt und dadurch ein Stück Ich-dystoner, also zum Beispiel: „Du musst perfekt sein, Du musst durchhalten, wenn Du Gefühle zeigst, wirst Du verletzt.“ Diese Sätze werden nun auf den Stuhl der inneren Bewerter gesetzt, der entsprechend der Moduslandkarte aus Sicht des Therapeuten rechts hinter dem Bewältigungsstuhl aufgestellt wird. Dann setzen sich die Patienten auf diesen Stuhl und sprechen die Sätze in direkter Rede zu einem gegenüber aufgestellten Stuhl für den Kindmodus. Dabei setzen sich die Therapeuten neben den Bewerterstuhl, um diesen in seinem Ausdruck zu intensivieren. Anschließend wechseln die Patienten auf den Stuhl für den Kindmodus, die Therapeuten setzen sich nun auf dieser Seite neben die Patienten und fragen: „Wie fühlst Du Dich, wenn die so mit Dir sprechen?“ (die Patienten werden hier geduzt, um den Kindmodus möglichst synthym anzusprechen). Ziel ist, hier die induzierten Basisemotionen zu spüren. Antworten die Patienten im Bewältigungsmodus (z. B.: „Die haben ja Recht!“), wird das als unterordnende Bewältigung benannt und auf den Bewältigungsstuhl „gesetzt“. Anschließend werden die Patienten gefragt, was sie in diesem Gefühl brauchen, um sie mit ihren Grundbedürfnissen in Kontakt zu bringen.
Analog der Imaginationsübung stehen nun Patient und Therapeut auf und betrachten die Szene „von oben“. Auch hier sollen durch den Perspektivenwechsel im Kindstuhl blockierte Emotionen im Sinne des „constructive anger“ (Greenberg 2002) aktiviert werden. Wie in der Imagination erfolgen nun die Entmachtung der inneren Kritikerstimmen und anschließend die Versorgung der Kindseite. Der Kritikerstuhl kann dabei als Ausdruck der Externalisierung weggedreht oder vor die Tür gestellt werden. Nachdem die Patienten ihr verändertes Erleben und Körpergefühl bewusst wahrgenommen haben, wird anstelle des Bewältigungsstuhls ein Stuhl für den gesunden Erwachsenenmodus neben den Kindstuhl gestellt und die Patienten nehmen auf diesem Stuhl Platz. Dadurch soll das in der metakognitiven Perspektive eingeführte Erleben des Erwachsenenmodus auf der Prozessebene verankert werden. Eine Audioanleitung zu dieser Übung kann unter http://www.eroediger.de/down/Audioanleitung_Stuehledialoge.MP3 angehört werden. Unter info@schematherapie-frankfurt.de können zur Veranschaulichung Trainingsvideos bezogen werden.

Weiterführende behaviorale Techniken

Eine mögliche Hausaufgabe für die Patienten ist, sich jeden Abend im Sinne eines Tagesrückblicks vor dem zu Bett gehen auf diesen Stuhl zu setzen, um aus der Perspektive des gesunden Erwachsenenmodus auf den Tag zurückzublicken und wahrzunehmen, welchen Raum die inneren Kritiker eingenommen haben und wie die emotionale Beziehung zu den Kindmodi war. Ebenso können Formblätter eingesetzt werden, in denen die Patienten eine emotionale Aktivierungssituation analysieren (Schema-Memo) oder im Sinne einer Situationsanalyse Tagebuchaufzeichnungen gemacht werden. Das Erlebnis in der Therapiestunde kann durch Audiomemos auch zwischen den Sitzungen aktiviert werden, wenn die Aufnahmen, die in der Stunde erstellt wurden, in emotionalen Aktivierungssituationen von den Patienten angehört werden. So werden die Therapeuten zu „Übergangsobjekten“, die zunehmend internalisiert und außerhalb der Sitzungen als „Hilfs-Ich“ für den gesunden Erwachsenenmodus zur Verfügung stehen. Nach der Klärungsarbeit auf der hinteren Bühne können am Ende der Stunde imaginatives Probehandeln oder Rollenspiele mit Realpersonen angeschlossen werden, in denen die Patienten aus dem Modus des gesunden Erwachsenen konstruktives Verhalten einüben.

Studienergebnisse

Inzwischen wurden mehrere randomisierte, kontrollierte Studien durchgeführt, die auf eine gute Wirksamkeit der Schematherapie hinweisen (Übersicht bei Bamelis et al. 2012). In der ersten 2006 publizierten Studie mit 86 Borderline-Patienten waren in der Schematherapiegruppe im Vergleich zur übertragungsfokussierten Therapie nach Kernberg (TFP) sowohl die Therapieeffekte besser, als auch die Abbruchquoten niedriger (Giesen-Bloo et al. 2006). In einer naturalistischen Implementierungsstudie mit 62 Borderline-Patienten zeigten Nadort et al. (2009), dass auch mit einem Sitzungskontingent von etwa 70 h starke Effekte (1,55 – alle Effektstärken als Cohen‘s d) erreicht werden können. Dies zeigt, dass auch im Rahmen eines Richtlinienverfahrens eine schematherapeutisch-erweiterte Behandlung wirksam möglich ist. In einem Add-On-Design erwies sich eine zusätzliche wöchentliche schematherapeutische Gruppe über 8 Monate gegenüber der Borderline-Standardbehandlung als wirksamer (Farrell et al. 2009).
Die gute Akzeptanz der Schematherapie seitens der Patienten zeigt sich in den vergleichsweise niedrigen Abbruchquoten im Vergleich von Metaanalysen verschiedener Therapieschulen beider Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (Jacob und Arntz 2013): Während die durchschnittliche Abbruchquote bei den Schematherapien bei 10,1 % lag, betrug sie bei dialektisch-behavioralen Therapien (DBT) im Mittel 23 %, bei mentalisierungsbasierten Therapien (MBT) 24,8 % und bei übertragungsfokussierten Therapien nach Kernberg 34,9 %.
Die Schematherapie ist jedoch kein Borderline-spezifisches Vorgehen, sondern zeigte auch bei anderen Persönlichkeitsstörungen, insbesondere aus dem Bereich des sog. Cluster C des DSM, mit einer mittleren Effektstärke von 1,76 im Vergleich zur klärungsorientierten Therapie mit 1,27 (Sachse 2008) und einem Treatment-as-usual mit 1,1 gute Ergebnisse (Bamelis et al. 2014). Auch im Bereich der Forensik konnten mit Schematherapie behandelte Patienten früher in den offenen Vollzug verlegt werden (Bernstein et al. 2012). Erste Konzepte zur integrierten Behandlung chronischer Depressionen sind publiziert (Renner et al. 2014). Dennoch sind weitere Studien notwendig, insbesondere von unabhängigen Forschergruppen, um sog. Allegiance-Effekte auszuschließen. Einige derartige Studien sind bereits in Gange.
Literatur
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