Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Peter Falkai, Rebecca Schennach, Tania Lincoln, Annette Schaub und Alkomiet Hasan

Schizophrene Psychosen

Schizophrene Psychosen sind gekennzeichnet durch charakteristische, symptomatisch oft sehr vielgestaltige psychopathologische Querschnittsbilder mit Wahn, Halluzinationen, formalen Denkstörungen, Ich-Störungen, Affektstörungen und psychomotorischen Störungen. Der Verlauf ist heterogen und reicht von einer vollständigen Remission der Symptome bis zu einem chronischen Residualsyndrom. Die meisten Patienten erleben rezidivierende Erkrankungsepisoden. Die Ätiologie der Schizophrenie gilt als multifaktoriell. Es liegen heute vielfältige Befunde zu biologischen und psychosozialen Auffälligkeiten vor, wobei häufig unklar ist, ob diese die Störung mitbegründen oder ein Ergebnis ihres Verlaufs sind, am ehesten beides. In der Akutphase, der Postakutphase sowie zur Rezidivprophylaxe einer schizophrenen Psychose kommen antipsychotisch wirksame Medikamente zum Einsatz, die eine wichtige Säule der Therapie darstellen. Zusätzlich sollten alle Patienten im Rahmen ihrer Erkrankung eine kognitive Verhaltenstherapie erhalten. Neuere psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen haben zuletzt weitere Evidenz für die Wirksamkeit gewonnen und spielen von Anfang an bei der Symptombehandlung als auch im weiteren Verlauf bei der Krankheitsverarbeitung sowie beim Erhalt des Funktionsniveaus als zusätzliche therapeutische Säule eine wesentliche Rolle. Neurostimulationsverfahren wie die Elektrokonvulsionsbehandlung oder neuere Stimulationsverfahren werden v. a. in therapieresistenten Fällen eingesetzt.

Einleitung

Die schizophrenen Psychosen werden traditionell als endogene Psychosen klassifiziert. Biologische Faktoren werden als wichtige Teilursache angesehen und heute gemeinsam mit psychosozialen Faktoren im Sinne eines multifaktoriellen Ätiopathogenesemodells verstanden. Hinsichtlich der Prognose handelt es sich um eine der schwerwiegendsten psychischen Störungen, die zu Einschränkungen in allen Lebensbereichen führen kann. Besonders durch häufig anhaltende Beeinträchtigungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit der Betroffenen sowie dem Auftreten von Negativsymptomen kommt es zu Einbußen der beruflichen Leistungsfähigkeit, was die Schizophrenie zu einer der kostenintensivsten psychischen Störungen macht. Die jährlichen direkten und indirekten erkrankungsassoziierten Kosten für psychotische Erkrankung sind auf den individuellen Einzelfall gerechnet die höchsten in der Psychiatrie (Gustavsson et al. 2011). Unter den heutigen Behandlungsmöglichkeiten können die akuten psychotischen Symptome meist gut behandelt werden. Die Behandlung kognitiver, affektiver und sozialer Beeinträchtigung stellt aber weiterhin eine große Herausforderung dar. Erfreulicherweise kommt es aber bei mindestens 1/4–1/3 der Patienten nur zum Auftreten einer einzigen psychotischen Episode und danach anhaltender Symptomfreiheit.
Die Erscheinungsbilder dieser Störung sind schon lange bekannt, sie wurden früher allerdings unter verschiedenen Namen beschrieben. E. Kraepelin fasste 1898 diese mit verschiedenen Namen gezeichneten Erscheinungsbilder unter dem Krankheitsbegriff „Dementia praecox“ („vorzeitige Demenz“) zusammen. Kraepelin wollte mit diesem Begriff den mit einer schweren Persönlichkeitsveränderung einhergehenden ungünstigen Verlauf der Störung deutlich machen und grenzte sie dadurch deutlich von den affektiven Störungen ab. E. Bleuler, der 1911 die Erkrankung als „Schizophrenie“ (Bewusstseinsspaltung) bezeichnete, hat mit diesem Begriff stärker auf das psychopathologische Querschnittsbild fokussiert.

Epidemiologie

Die Prävalenz der schizophrenen Psychosen wird in der Größenordnung von 0,5–1,0 % angegeben. Die jährliche Inzidenzrate liegt bei 0,05 %. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Schizophrenie zu erkranken, liegt in der Durchschnittsbevölkerung etwa bei 0,6–1 %, wobei in dem höheren Wert nicht nur die Schizophrenie im engeren Sinne, sondern auch schizoaffektive Erkrankungen eingeschlossen sind.
Entgegen des historischen Verständnisses, dass die Schizophrenie eine klar abgrenzbare und eigenständige Störung ist, finden sich in den letzten Jahren immer mehr Hinweise darauf, dass auf der Basis genetischer und sonstiger ätiologischer überlappender Grundlagen Schizophrenie und affektive Störungen keine voneinander unabhängigen psychopathologischen Konzepte darstellen. Vielmehr bilden sie die beiden Pole eines Kontinuums. In diesem Kontinuitätsmodell werden „Kernschizophrenien“ und Schizophrenie-Spektrum-Erkrankungen (u. a. schizoaffektive Erkrankungen, wahnhafte Erkrankungen, schizotype Persönlichkeit) sowie bipolar affektive Störungen als phänomenologisch verwandte Störungen aufgefasst (Abb. 1; Van Os 2009).
Zudem spricht für die Kontinuumshypothese, dass das Auftreten von schizophrenietypischen Symptomen nicht immer mit dem Vorliegen des Vollbilds einer schweren psychischen Störung assoziiert sein muss. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Wahn und wahnähnliche Phänomene auch bei gesunden Personen gar nicht selten sind. In einer solchen Befragung in Deutschland (Lincoln et al. 2009) gab zum Beispiel jeweils 1/4 der Teilnehmer an, dass sie den Eindruck hätten, dass andere mit Absicht versuchten, ihnen zu schaden, oder überzeugt seien, im Leben eine besondere Mission erfüllen zu müssen. Immerhin 10 % hatten zumindest zeitweise den Eindruck, dass ihre Gedanken so laut wären, dass andere sie hören könnten. Der Glaube an Telepathie, der in psychiatrischen Befunderhebungen auch unter Wahnsymptomatik gefasst wird, wurde sogar von 35 % der Befragten geteilt. Solche Untersuchungen machen deutlich, dass selbst bei Symptomen wie Wahn eine klare Grenze zwischen gesund und krank schwer zu ziehen ist. In der Diagnosestellung müssen somit viele psychopathologische Phänomene für die Diagnosestellung miteinander in Beziehung gesetzt und in ihrer Intensität gewichtet werden. Hier muss weiterhin beachtet werden, dass subjektiv oder mittels einer Selbstbeurteilungsskala geäußerte Wahnsymptome oder Halluzinationen häufig nicht mit denen durch eine gezielte psychopathologische Exploration erhobenen Symptomen deckungsgleich sind, und somit kritisch hinterfragt werden muss, ob die hohen Raten an sog. nichtpathologischen Positivsymptomen tatsächlich das o. g. Kontinuum abbilden.
Geschlecht
Die Geschlechtsverteilung unterscheidet sich generell bei dieser Störung nicht, wobei Männer häufiger früher erkranken und einen schlechteren Krankheitsverlauf aufweisen. Frauen hingegen haben einen 2. Erkrankungsgipfel, welcher in zeitlichem Zusammenhang zur Menopause steht, sodass bei spät auftretenden schizophrenen Psychosen Frauen häufiger betroffen sind. Verschiedene Übersichtsarbeiten konnten jedoch zuletzt eine leicht erhöhte Inzidenzrate bei Männern (1,4 vs. 1) finden (McGrath et al. 2008), wobei eine abschließende Beurteilung noch aussteht.
Regionale Unterschiede
Patienten mit der Diagnose Schizophrenie scheinen in Entwicklungsländern sowohl bessere Behandlungsergebnisse als auch bessere Verläufe zu zeigen als Patienten aus Industrieländern. Eine erste Evidenz zeigte die internationale Pilotstudie über Schizophrenie der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1979), welche durch 2 weitere Studien der WHO bestätigt wurde (Jablensky et al. 1992; Harrison et al. 2001). Diese Ergebnisse sorgten in der Folge für viel Kontroverse (Patel et al. 2006; Cohen 2007), da sie auf eine Überlegenheit der Entwicklungsländer im Hinblick auf nachhaltige Behandlungsmethoden hinweisen und somit das westliche Behandlungsmodell in Frage stellen. Eine über 15–25 Jahre angelegte Follow-up-Erhebung der WHO konnte zwar zeigen, dass die Behandlungsergebnisse weiterhin konstant besser für die Entwicklungsländer und bemerkenswert robust ausfielen, jedoch zeigte sie ebenfalls eine starke Heterogenität zwischen den Untersuchungszentren in den verschiedenen Ländern (Hopper und Wanderling 2000). Weitere, von der WHO unabhängige, internationale Replikationen konnten einen besseren Verlauf der Schizophrenie in Lateinamerika, Ostasien, Nordafrika und dem mittleren Osten im Vergleich zu europäischen Ländern zeigen (Novick et al. 2012). Auch Reviews konnten den besseren Verlauf in Entwicklungsländern bestätigen (Kulhara et al. 2009; Isaac 2007). Neben der Frage, ob die für westliche Industrienationen typische Langzeitmedikation von psychotischen Störungen sowie die Behandlung in psychiatrischen Kliniken für die schlechteren Langzeitverläufe verantwortlich sind, besteht ein weiterer Erklärungsansatz in der Annahme interkultureller Unterschiede in Bezug auf sog. soziokulturelle Faktoren, u. a. familiäre Faktoren, Selbstkonzepte, Stigma und Krankheitskonzepte (Pescosolido et al. 2008; Angermeyer und Dietrich 2006; Kleinman 2004). Besonders die Untersuchung der familiären Faktoren und insbesondere das Expressed-Emotions(EE)-Konzept rückten dabei in den Fokus der Aufmerksamkeit. Die postulierten Gründe für die besseren Outcomes in Entwicklungsländern sind jedoch überwiegend noch nicht empirisch untersucht.
Unabhängig davon wurden in Städten höhere Prävalenraten für das Auftreten einer Schizophrenie gefunden im Vergleich zu ländlichen Gebieten (Krabbendam et al. 2005; Haddad et al. 2015).
Erkrankungsbeginn
Das durchschnittliche Prädilektionsalter für den Ausbruch der Erkrankung liegt bei Männern im Alter von 21 Jahren, bei Frauen etwa 5 Jahre später (Häfner et al. 1991) Von schizophrenen Männern erleben 90 % die Ersterkrankung vor dem 30. Lebensjahr, bei schizophrenen Frauen nur 2/3. Mehr als die 1/2 aller Schizophrenien beginnt zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr, als Spätschizophrenien bezeichnet man Erkrankungen, die jenseits des 40. Lebensjahres beginnen (Häfner et al. 1992; Möller 2005d).

Ätiopathogenese, aktuelle Befunde und Erklärungsmodelle

Heute wird von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese der Schizophrenie ausgegangen, bei der verschiedene Teilursachen zu berücksichtigen sind, die im Einzelfall von unterschiedlicher Bedeutung sein können. Durch den Einfluss genetischer Faktoren und/oder exogener Einflüsse kommt es pränatal oder perinatal zu hirnstrukturellen und hirnfunktionellen Veränderungen bzw. speziellen neurophysiologischen und/oder biochemischen Besonderheiten, die im Sinne einer erhöhten Vulnerabilität zu der Manifestation der Störung prädisponieren. Die so begründete erhöhte Vulnerabilität kann im Rahmen der weiteren Hirnreifung sowie durch später auftretende Aktivierungen relevanter Gene, epigenetischer Modulationen sowie Umwelteinflüsse (z. B. Geburtskomplikationen, Stress, Migration, Drogen) noch verstärkt werden (Rapoport et al. 2012). Obwohl mittlerweile mehr als 100 Schizophrenie-assoziierte Gene identifiziert worden sind, erscheinen für die Pathophysiologie der Schizophrenie weiterhin sog. Gen-Umwelt-Interaktionen, welche die multifaktorielle Genese der Erkrankung verdeutlichen, als wesentliches Erklärungsmodell (Schmitt et al. 2014; Abb. 2).

Genetische Befunde

Die familiäre Häufung schizophrener Erkrankungen gehört zu den frühesten Erkenntnissen der Schizophrenieforschung (Häfner 1993b). Zahlreiche Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien haben gezeigt, dass es eine familiäre Häufung schizophrener Psychosen gibt und dass dieser familiären Häufung offensichtlich genetische Mechanismen zugrunde liegen. Ein wichtiger Hinweis in diese Richtung ist das zunehmende Risiko der Erkrankung bei zunehmendem Verwandtschaftsgrad mit einem Schizophrenen und insbesondere die höhere Erkrankungsrate von eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen.
Zwillingsstudien
Die Konkordanzrate eineiiger Zwillinge liegt in einer Größenordnung von ca. 50 %, während die Konkordanzrate bei zweieiigen Zwillingen je nach Untersuchung mit etwas über 10 % in der Größenordnung der Risiken von Geschwistern oder leicht darunter liegt (Tab. 1).
Tab. 1
Erkrankungswahrscheinlichkeit für Verwandte von Schizophrenen. (Mod. nach Häfner 1995)
Verwandtschaftsgrad
BZNa
Betroffene (%)
Kinder von 2 schizophrenen Eltern
134
36,6
Eineiige Zwillinge
106
44,3
Zweieiige Zwillinge
149
12,1
Geschwister
7.523
7,3
Kind eines erkrankten Elternteils
1.678
9,4
Halbgeschwister
442
2,9
Nichten und Neffen
3.965
2,7
Enkelkinder
739
2,8
Cousinen und Cousins 1. Grades
1.600
1,6
Ehepartner
399
1,0
a BZN altersadjustierte Stichprobengröße
Zwischen den einzelnen Untersuchungen weisen die Ergebnisse eine nicht unerhebliche Varianz auf, u. a. bedingt durch eine Vielzahl methodischer Probleme. Wir wissen mittlerweile, dass nicht ein Gen, sondern hunderte oder gar tausende Gene bei der Ausbildung des Phänotyps eine Rolle spielen.
Adoptionsstudien
Die Studien führten zu dem Resultat, dass die frühe Adoption von gesunden Kindern durch eine Familie mit einem schizophrenen Elternteil nicht das Risiko erhöht, selbst an einer Schizophrenie zu erkranken, während früh adoptierte Kinder mit an Schizophrenie erkrankten Eltern, ihr erhöhtes Schizophrenierisiko auch behalten, wenn sie in Familien ohne an Schizophrenie erkrankten Eltern adoptiert werden. Allerdings können psychisch belastende Familienverhältnisse bei entsprechender genetischer Disposition eines Familienmitglieds die Manifestationswahrscheinlichkeit der Erkrankung erhöhen (Tienari 1991; Häfner 1993b).
Genomweite Assoziationsstudien und andere moderne molekulargenetische Verfahren
Durch die Methoden der Molekulargenetik hat sich die genetische Forschung deutlich weiterentwickelt. Ziel der molekulargenetischen Forschung ist es, die infrage kommenden Chromosomen bzw. Genorte zu lokalisieren. Inzwischen werden überwiegend genomweite Assoziationsstudien (GWAS) durchgeführt, die bis zu 2 Mio. genetische Variationen, sog. Einzel-Nukleotid-Polymorphismen („single nucleotid polymorphisms“, SNP), gleichzeitig untersuchen können. Diese Untersuchungen bestätigen die polygenetische Ätiologie der Schizophrenie, sodass davon ausgegangen werden kann, dass hunderte oder gar tausende Gene, die miteinander sowie mit Umweltfaktoren interagieren, für die Pathophysiologie der Schizophrenie und die Ausbildung des Phänotyps entscheidend sind.
Die heutige genetische Forschung im Bereich der Schizophrenie erfolgt durch internationale Konsortien (Psychiatric Genomics Consortium, PGC), welche im Jahr 2007 gegründet wurden. Die aktuellste GWAS aus dem Jahre 2014 (Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium 2014) konnte über 100 genetische Risikovarianten für die Schizophrenie aufdecken. Ein Großteil dieser Gene ist dabei für die Kodierung von Proteinen relevant, die neuronale Plastizität und Erregbarkeit modulieren sowie in den dopaminergen und glutamatergen Stoffwechseln eine wichtige Rolle spielen. Analysen schätzen, dass mehr als 8000 sog. Single-Nukleotid-Polymorphismen (SNP; Variationen eines einzelnen Basenpaars) für die Pathophysiologie der Schizophrenie verantwortlich sind und dass diese genetischen Variationen gut 1/3 der phänotypischen Varianz aufklären (Ripke et al. 2013).
Der aktuelle Evidenzstand hinsichtlich möglicher Kandidatengene kann in der Online-Datenbank „SchizophreniaGene“ (SzGene) eingesehen werden (http://www.schizophreniaforum.org/res/sczgene/default.asp. Zugegriffen am 01.08.2016). Von den SNP sind die sog. Copy Number Variations (CNV) zu unterscheiden. Unter CNVs werden seltene Genvarianten (1:150 bis 1:1000) mit jedoch großem Effekt verstanden und ihnen wird möglicherweise der größte pathogenetische Effekt für die Entstehung einer jeweiligen Erkrankung beigemessen (Stefansson et al. 2014). CNVs werden als ein genetischer Risikofaktor für die Entwicklung einer Schizophrenie verstanden (Priebe et al. 2013). Durch die geringen Frequenzen sind große Stichproben notwendig, um entsprechende genetische Risikofaktoren zu identifizieren, jedoch erlaubt die Untersuchung der CNVs einen wesentlichen Zugang zu den der Schizophrenie zugrundeliegenden gestörten neuronalen Mechanismen (Stefansson et al. 2014).
Es finden sich zunehmend Hinweise, dass eine Dysregulation epigenetischer Prozesse eine wesentlich Rolle in der Ätiopathogenese der Schizophrenie spielt. Epigenetische Veränderungen beeinflussen nicht direkt die DNA-Sequenz, sondern greifen durch übergeordnete Regulationsmechanismen der Chromatinstruktur (DNA-Methylierung, Histon-Modifikationen, RNA-vermittelte Mechanismen) in die Genexpression ein. Veränderungen der DNA-Methylierung konnten kürzlich in einer Post-mortem-Untersuchung mit genomweiter DNA-Methylierungs-Analyse nachgewiesen werden, vermutlich ausgelöst durch Gen-Umwelt-Faktoren (Wockner et al. 2014). Es ist davon auszugehen, dass ein besseres Verständnis für die komplexen Zusammenhänge zwischen Gen-Umwelt-Prozessen sowie die Identifizierung entsprechender Einflussfaktoren langfristig einen wesentlichen Beitrag in der Entwicklung ätiopathogenetischer Konzepte der Schizophrenie und möglicher therapeutischer Angriffspunkte leisten kann.
Besonders vor dem Hintergrund aktueller genetischer und epigenetischer Befunde wird die Schizophrenie zunehmend als Entwicklungsstörung verstanden, bei welcher v. a. Störungen notwendiger Reparaturprozesse des Gehirns für das Fortschreiten der Erkrankung verantwortlich sind. Insbesondere Veränderungen der Oligodendrozytenfunktion, der Synaptogenese sowie der Neurogenese weisen auf Veränderungen der regenerativen Fähigkeiten des Gehirns hin (Falkai et al. 2015). In diesem Zusammenhang wird häufig auch die sogenannte Two-hit-Hypothese diskutiert, die davon ausgeht, dass auf dem Boden genetischer Veränderungen die normale Hirnentwicklung beeinträchtigt ist („first hit“), was die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer schizophrenen Störung erhöht. Durch das zusätzliche Auftreten negativer Umwelteinflüsse („second hit“) kann es in der Folge zum Ausbruch der Störung kommen (Caspi und Moffitt 2006).

Morphologische und funktionelle Befunde

Die Suche nach neuropathologisch fassbaren Ursachen schizophrener Psychosen ist aktuell eines der wichtigsten Arbeitsgebiete in der biologisch orientierten Schizophrenieforschung. Die bildgebenden Untersuchungen wie die Magnetresonanz-Spektroskopie (MRS), die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT), die funktionelle Kernspintomographie (fMRI) und die Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) dienen in der klinischen Praxis im Moment insbesondere der somatischen Ausschlussdiagnostik und ihre Anwendung in der Forschung ist v. a. an pathophysiologischen und nicht zuletzt an prognostischen Fragestellungen orientiert. Zudem sind neuropathologische Untersuchungen weiterhin ein entscheidender Baustein biologischer Forschung der Schizophrenien, da diese einen direkten Zugriff auf die veränderten Strukturen des ZNS erlauben.
Befunde von Post-mortem-Untersuchungen
Aus morphometrischen mikroskopischen Untersuchungen von Gehirnen an schizophrenen Psychosen verstorbener Patienten ergeben sich Hinweise darauf, dass in den zentralen limbischen Strukturen des Temporallappens wie dem Hippokampus als gedächtnisbildende Struktur ein Parenchymverlust mit einer umschriebenen Reduktion von myelinbildenden Gliazellen, den Oligodendrozyten, zu finden sind (Schmitt et al. 2009). Im entorhinalen Kortex, der den Kortex mit dem Hippokampus verbindet, wurden pathologische Zellanordnungen nachgewiesen, die aufgrund ihrer Entstehungsgeschichte auf eine Schädigung der Migration während der neuronalen Entwicklung schon während der Schwangerschaft oder Geburt hinweisen (Falkai et al. 2000; Abb. 3). Außerhalb des limbischen Systems sind Volumenminderungen in kortikalen Assoziationsregionen wie dem präfrontalen, temporalen und parietalen Kortex, subkortikalen Regionen wie dem Thalamus als zentrale Schaltstation und den Basalganglien wie dem Striatum und Globus pallidus sowie der Substantia nigra und dem Locus coeruleus beschrieben worden. Insbesondere im präfrontalen Kortex wurde eine Verminderung der Anzahl der Oligodendrozyten beschrieben (Hof et al. 2003). Verminderte Proteine dieser Gliazellen wurden auch in der weissen Substanz wie dem Corpus callosum, das beide Hemisphären des Gehirns miteinander verbindet, nachgewiesen und deuten auf einen Funktionsverlust, welcher möglicherweise auch mit einem Energiedefizit einhergeht (Saia-Cereda et al. 2015). Durch einen Verlust oder verminderte Funktion der myelinbildenden Oligodendrozyten kann es zu einer Verlangsamung der elektrischen Erregung der langen Axone von Nervenzellen zwischen Gehirnregionen und damit zu einem Konnektivitätsdefizit kommen. Dazu kommt in der grauen Substanz des Kortex und Hippokampus bei Patienten mit schizophrenen Psychosen eine verminderte Funktion von Synapsen, die die Übertragung von Informationen zwischen Neuronen vermitteln. Dies trägt zur Konnektivitätsstörung auf Ebene der Struktur synaptischer Endigungen und der Freisetzung von Neurotransmittern in den synaptischen Spalt bei (Schmitt et al. 2011). Entgegen früherer Annahmen zeigen quantitative mikroskopische Studien mit modernen Methoden wie der Stereologie, dass Patienten mit schizophrenen Psychosen keinen Verlust an Neuronen und keine Vermehrung von Astroglia im Sinne einer Gliose aufweisen (Schmitt et al. 2009). Daher wird diese Krankheitsgruppe im Gegensatz zu anderen Erkrankungen des Gehirns wie zum Beispiel den Demenzen nicht als klassisch neurodegenerative Erkrankung angesehen.

Befunde aus Bildgebungsuntersuchungen

Durch eine Vielzahl von Studien konnte bei schizophrenen Patienten eine Veränderung der Hirnsubstanz etabliert werden. Erste Befunde wurden bereits mittels CCT in den 1970er-Jahren erhoben und seitdem ist das Wissen über strukturelle Auffälligkeiten bei Schizophrenien ungemein angewachsen. Eine aktuelle Metaanalyse mit über 300 Studien und einer Stichprobe von mehr als 9000 Patienten mit Schizophrenie zeigte eine globale Verminderung grauer und weißer Substanz sowie Volumenreduktionen im Bereich temporaler Strukturen und des limbischen Systems (Haijma et al. 2013). Andere typische Veränderungen sind eine Erweiterung der Hirnventrikel und Volumenreduktionen des Thalamus (Haijma et al. 2013; van Erp et al. 2016; Vita et al. 2006).
Diese Hirnveränderungen bei Patienten mit Schizophrenie konnten zwar in zahlreichen Studien repliziert worden, sind aber mit Reduktionen in der Größenordnung von z. B. 6 % im Bereich des Hippokampus (Haijma et al. 2013) im Vergleich zur Atrophie bei Demenz eher gering und lassen sich daher für einzelne Patienten nicht mit bloßem Auge entdecken. Anhand von DTI lassen sich die Verläufe der weißen Substanz im Gehirn spezifisch darstellen. Bei Patienten mit Schizophrenie zeigen sich hierbei Veränderungen der Faserbündel in frontalen und temporalen Arealen (Pettersson-Yeo et al. 2011; Wheeler und Voineskos 2014).
Insgesamt lässt sich sagen, dass Volumenveränderungen bei Patienten mit Schizophrenie nicht in eng umschriebenen Gehirnregionen auftreten und daher nicht von einer lokalisierten Störung ausgegangen werden kann. Vielmehr zeigen sich Veränderungen in einer Vielzahl unterschiedlicher Regionen in kortikalen wie subkortikalen Arealen, sodass Schizophrenie häufig auch als Netzwerkstörung beschrieben wird.
Es gibt Hinweise, dass die Volumenminderungen bei betroffenen Patienten einen kontinuierlichen progredienten Verlauf nehmen. So konnte in Metaanalysen von longitudinalen Studien eine progressive Erweiterung der Ventrikel (Kempton et al. 2010; Fusar-Poli et al. 2013) und eine progressive Reduktion des Gesamthirnvolumens gezeigt werden (Fusar-Poli et al. 2013).
Moderne Analysen deuten darüber hinaus daraufhin, dass die Muster der strukturellen Veränderungen als Folge eines pathologischen, sog. beschleunigten neuronalen Alterns bei Patienten mit einer Schizophrenie verstanden werden können (Koutsouleris et al. 2014; Schnack et al. 2016).
Inwiefern der Volumen- und Strukturverlust die klinische Symptomatik erklären kann, ist aktuell nicht klar etabliert – frühere Korrelationsanalysen konnten häufig nicht bestätigt werden. Natürlich sind neuroanatomische und neurofunktionelle Substrate bestimmter Symptomdomänen in der Diskussion etabliert (siehe z. B. Galderisi et al. 2015; Koutsouleris et al. 2008) und weitere Forschung wird zeigen, ob strukturelle Veränderungen generell mit psychopathologischen Symptomdomänen in Verbindung gebracht werden können.
Aktuell erfolgt die Diskussion, ob mittels struktureller Bildgebung die Diagnostik der Schizophrenie verbessert werden kann und ob die in der klinischen Routine erhobenen Bildgebungsdaten zur Verlaufsprädiktion eingesetzt werden können (Kambeitz und Koutsouleris 2014). Dieses neue wissenschaftliche Feld wächst schnell und es ist zu erwarten, dass in Zukunft die strukturelle Bildgebung in der klinischen Praxis nicht mehr nur der somatischen Ausschlussdiagnostik dienen wird (Abb. 4).
Magnetresonanz-Spektroskopie (MRS), Positronen-Emissions-Tomographie (PET), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) und funktionelle Kernspintomographie (fMRI)
An Hand der Bildgebungsverfahren MRS, PET und SPECT lassen sich verschiedene Neurotransmittersysteme im lebenden Gehirn untersuchen. Bei Patienten mit Schizophrenie zeigt sich hierbei v. a. eine Steigerung der präsynaptischen Dopaminsynthese in striatalen Arealen (Howes et al. 2012). Weniger Evidenz gibt es bislang für Veränderungen in extrastriatalen Arealen (Kambeitz et al. 2014). Erste Hinweise liegen vor für Veränderungen in serotonergen (Selvaraj et al. 2014) oder glutamatergen (Poels et al. 2014) Transmittersystemen. Insgesamt ist bei diesen Befunden zu betonen, dass der Effekt aktueller und früherer medikamentöser Therapie sowie des Krankheitsstadiums beachtet werden muss. Für die biologische Forschung sind diese Methoden wesentlich für ein verbessertes Verständnis der Pathophysiologie der Schizophrenie sowie für die Entwicklung neuer Behandlungsverfahren und Medikamente. Für die klinische Anwendung sind diese Verfahren im Moment noch nicht geeignet. Offen ist, ob bestimmte Sequenzen im funktionellen MRT (sog. Resting-State-Sequenzen) nicht in naher Zukunft Einzug in die klinische Praxis erhalten könnten (Kambeitz et al. 2015).

Biochemische Befunde

Dopaminhypothese und Hypothese des Ungleichgewichts mehrerer Transmitter

Im Zentrum der biochemischen Hypothesenbildung stand lange Zeit das dopaminerge System. Die Annahme der zentralen Rolle des Dopaminsystems basierte auf der Beobachtung, dass die in der Behandlung schizophrener Störungen wirksamen Antipsychotika Dopaminantagonisten sind und dass man durch Dopaminagonisten schizophrenieähnliche Psychosen auslösen kann. Die Dopaminhypothese in ihrer ursprünglichen Form postulierte eine allgemeine Überfunktion der dopaminergen Transmission im ZNS (Davis et al. 1991; Carlsson und Lindqvist 1963). Dabei wurde zunächst von einem Überangebot an Dopamin ausgegangen, später von einer Übersensitivität dopaminerger Rezeptoren. Mit wachsender Kenntnis der Subtypologie der Dopaminrezeptoren rückte insbesondere der Dopamin-D2-Rezeptor in den Mittelpunkt, da die antipsychotische Wirkung der Antipsychotika im Wesentlichen über diesen Rezeptor vermittelt wird. Von den 3 dopaminergen Systemen des Gehirns werden nur die dopaminergen Bahnen des limbischen Systems als relevant für die Erkrankung angesehen (Abb. 5). Dabei wird nach neueren Vorstellungen von einem mesolimbisch-mesokortikalen Ungleichgewicht ausgegangen, bei dem es zu einer frontalen dopaminergen Hypoaktivität und einer mesolimbischen dopaminergen Hyperaktivität kommt (Theorie der regionalen Spezifität; Davis et al. 1991). Durch die dopaminerge Hypoaktivität im frontalen Bereich wird die Entstehung negativer Symptomatik erklärt, während die mesolimbische dopaminerge Hyperaktivität mit schizophrener Positivsymptomatik in Zusammenhang gebracht wird (Howes und Kapur 2009).
Die Dopaminhypothese der Schizophrenie konnte lange nur unzureichend durch empirische Befunde, z. B. Veränderung der Konzentration von Hauptmetaboliten des Dopamins im Liquor, Veränderungen der Dichte von Dopamin-D2-Rezeptoren bestätigt werden. Neueste Metaanalysen von Bildgebungsstudien in Patienten mit Schizophrenie deuten v. a. auf eine gesteigerte Synthese im präsynaptischen Bereich des Striatums hin, während die präsynaptische Dichte des Dopamintransporters unverändert scheint (Howes et al. 2012). Weiterhin zeigte sich in aktuellen GWAS (s. oben) erstmals ein Gen für den Dopamin- D2-Rezeptor (DRD2), die Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium bestätigte dadurch in Teilen die dopaminerge Theorie.
Die Dopaminhypothese konnte zwar nicht alle, jedoch wichtige Aspekte der Pathophysiologie der Schizophrenie erklären. Insbesondere die Negativsymptome und die kognitiven Defizite (s. unten) können nur unzureichend durch diese Theorie erklärt werden. Heute gehen wir davon aus, dass viele Neurotransmitter und das Neuromodulatorsystem an der Pathophysiologie beteiligt sind und das pathologisch veränderte Wechselspiel untereinander sowie die dadurch gestörte Regulation des Erregungs-/Hemmungsgleichgewichts die unterschiedlichen Symptomdomänen erklären können. Eine weitere neurochemische Theorie ist dabei die Glutamathypothese, welche im nächsten Absatz beschrieben wird. Wichtig ist zu beachten, dass es keine monokausale neurochemische Erklärungshypothese solch phänotypisch komplexer Erkrankungen wie den Schizophrenien geben kann.
Glutamathypothese
Die Glutamathypothese der schizophrenen Psychosen ging in den ersten Arbeiten prinzipiell von einer Unterfunktion des glutamatergen Systems aus, da eine Blockade des glutamatergen N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptors durch Ketamin (Anästhetikum) und Phencycliding (PCP; Droge „angel dust“) psychotische Symptome bedingt hat. Interessant war bei diesen Versuchen, dass nicht nur Positivsymptome, sondern auch Negativsymptome und kognitive Symptome beobachtet werden konnten (Javitt et al. 2012). Auch wenn diese Ergebnisse im Feld nicht ganz unumstritten sind, haben in den letzten Jahren tierexperimentelle Studien, neuropathologische Arbeiten und neurochemische Bildgebungsuntersuchungen Befunde für die glutamaterge Hypothese der Schizophrenien zusammengetragen. Die Komplexität der Situation wird deutlich, wenn man beachtet, dass eine verminderte glutamaterge Transmission in subkortikalen Regionen beispielsweise eine erhöhte dopaminerge Transmission bedingt und dass Störungen der GABAergen Neurotransmission eine dysfunktionale Regulation von NMDA-Rezeptor-tragenden Neuronen nach sich ziehen (Übersicht bei Hasan et al. 2014). Insgesamt geht die Glutamathypothese somit weit über die nicht unumstrittenen Befunde der Ketamin/PCP-Modellpsychose hinaus und muss als integrative Theorie unter Berücksichtigung gestörter inhibitorischer Funktionen und einem gestörten Gleichgewicht zwischen Inhibition und Fazilitation bei der Schizophrenie verstanden werden. Die Komplexität dieser Theorie wird dadurch deutlich, dass trotz des prinzipiell einfachen Targets der ionotropen Glutamatrezeptoren bisher alle Versuche, entsprechende Pharmaka zu entwickeln, nicht erfolgreich gewesen sind.
Disinhibitionshypothese
Die Störung dopaminerger und glutamaterger Funktionen bei der Schizophrenie muss immer in Kontext der Disinhibitionshypothese, die eine Störung GABAerger Funktionen postuliert, betrachtet werden. In der Hirnentwicklung scheint es bei Patienten mit einer Schizophrenie bereits in der frühen Adoleszenz zu einer Fehlregulation zu kommen, die durch eine pathologische Zunahme fazilitatorischer Funktionen und eine zeitgleiche Reduktion inhibitorischer Funktionen den Netzwerkeffekt einer Hyperexzitabilität bedingt (Rapoport et al. 2013). Dieses Ungleichgewicht des Exzitations-/Inhibitionsgleichgewichts, welches bereits im Prodromalstadium angenommen wird, muss daher als eines der wesentlichen pathophysiologischen Konzepte der Schizophrenien diskutiert werden. Die Evidenz der Disinhibitionshypothese kann aus tierexperimentellen und neuropathologischen Arbeiten sowie aus humanphysiologischen Experimenten extrahiert werden (Hasan et al. 2014). Beispielsweise ist die Dichte der GABAergen Interneurone reduziert, das GABA-synthetisierende Enzym GAD-67 in der Funktion gestört oder die kortikale Erregbarkeit im Sinne einer Disinbihition (z. B. „short-latency inhibition“, Präpulsinhibition oder „mismatch negativity“) reduziert (z. B. Benes et al. 1991; Benes 2011; Hashimoto et al. 2008; Hasan et al. 2014). Durch das komplexe Wechselspiel zwischen verminderter GABAerger Funktion mit reduzierter Freisetzung von GABA und dadurch bedingter reduzierter Hemmung der glutamatergen Pyramidenneurone wird in der Pathogenese der Schizophrenie die zuvor genannte Verschiebung des Exzitations-/Inhibitionsgleichgewichts zugunsten der Übererregbarkeit erklärt. Durch die Dysfunktion sowohl der Inter- als auch der Pyramidenneurine entsteht eine Störung der wechselseitigen Kontrolle, wie dies in verschiedenen Arbeiten für den DLPFC gezeigt worden ist (Lewis 2009; Hasan et al. 2014).

Neuropsychologische Befunde

Neuropsychologische Störungen stellen ein häufiges und prominentes Merkmal schizophrener Störungen dar. Trotz der großen Heterogenität in den methodischen Zugängen der einzelnen Studien und in Art und Ausmaß kognitiver Defizite bei den untersuchten Patientenpopulationen zeichnen die existierenden Metaanalysen ein erstaunlich konsistentes Bild (Dickinson et al. 2007; Exner und Lincoln 2012; Heinrichs und Zakzanis 1998); Abb. 6.
Über eine große Bandbreite unterschiedlicher Funktionsbereiche und unterschiedlicher Messinstrumente hinweg liegen die Leistungen schizophren erkrankter Personen im Mittel etwa 1 Standardabweichung unter der gesunder Kontrollpopulationen. Eine noch andauernde Debatte beschäftigt sich mit der Frage, ob vor dem Hintergrund global beeinträchtigter kognitiver Funktionen noch Bereiche identifiziert werden können, die besonders schwer beeinträchtigt sind, beispielsweise das verbale episodische Gedächtnis oder exekutive Funktionen. Etwa 20–25 % der Patienten mit Schizophrenie weisen aber auch neurokognitive Leistungen im Normalbereich auf. Unklar ist, ob es sich bei dieser Subgruppe tatsächlich um unbeeinträchtigte Personen handelt oder ob bei diesen nicht doch eine Verschlechterung gegenüber einem überdurchschnittlichen Ausgangsniveau vorliegt. Zwillingsstudien sprechen eher für die zweite Interpretation (Exner und Lincoln 2012; Goldberg et al. 1995).
Im Folgenden werden die kognitiven Domänen, in denen sich kognitive Schwierigkeiten von Personen mit schizophrenen Störungen immer wieder replizieren lassen, dargestellt. Eine deutlich ausführlichere Darstellung findet sich bei Exner und Lincoln (2012).

Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeit

Die psychomotorische Verarbeitungsgeschwindigkeit ist bei Personen mit Schizophrenie deutlich reduziert. Das zeigt sich an reduzierten Testleistungen in Standardtests, die relativ automatisierte Kodierungs- und Reaktionsanforderungen stellen. Am deutlichsten zeigt sich die reduzierte Leistung im Zahlen-Symbol-Test aus dem Wechsler-Intelligenztest (WIE; Aster et al. 2006), der die schnelle Koordination von einem Set basaler Operationen (Arbeitsgedächtnis, psychomotorische Geschwindigkeit, Scanning) erfordert. Möglicherweise macht genau dieser komplexe Koordinationseffekt den Test zu einem „Marker“ kognitiver Vulnerabilität für Schizophrenie (Exner und Lincoln 2012).
Daueraufmerksamkeit/Vigilanz
Die Untersuchung von Vigilanzleistungen, d. h. der Fähigkeit zur Aufrechterhaltung eines Wachheitszustandes, in dem rasche und korrekte Verhaltensantworten auf unvorhersehbare, selten auftretende oder schwellennahe Zielreize erfolgen können, erfolgte bislang v. a. mit verschiedenen Varianten des Continuous Performance Tests (CPT). Eine Vielzahl von Untersuchungen hat bei schizophrenen Patienten in verschiedenen Erkrankungsstadien sowie bei Hochrisikopopulationen eine schlechtere Gesamtleistung im CPT festgestellt. Metaanalytische Auswertungen dieser Studien weisen auf ein moderates Defizit bei ersterkrankten Schizophrenie-Patienten (Mesholam-Gately et al. 2009) und ein moderates bis schweres Defizit in verschiedenen Erkrankungsstadien (Dickinson et al. 2007, S. 535) hin. Dabei zeigen sich Probleme in der Entdeckungsleistung von Vigilanzaufgaben bei schizophren Erkrankten v. a. dann, wenn anspruchsvolle Varianten verwendet werden, die eine hohe perzeptuelle oder Arbeitsgedächtnisbelastung mit sich bringen (Exner und Lincoln 2012).
Selektive Aufmerksamkeit
Selektive Aufmerksamkeit ist sowohl nötig, um unter konkurrierenden Stimuli die geeigneten auszuwählen sowie um aufgabenbezogen eine Auswahl unter verschiedenen möglichen Reaktionen zu steuern. Letzterer Aspekt der selektiven Aufmerksamkeit umfasst stärker exekutive („top-down“) Kontrollprozesse und ist an die Funktionsfähigkeit präfrontaler Hirnstrukturen gekoppelt. Dagegen sind Selektionsprozesse unter konkurrierenden Stimuli, insbesondere wenn diese sehr saliente sensorische Merkmale (z. B. Form, Farbe) aufweisen, stärker von posterioren parietalen Hirnregionen gesteuert. Bei beiden Arten von selektiver Aufmerksamkeitszuwendung scheinen Patienten mit Schizophrenie deutlichere Schwierigkeiten zu haben, wenn sie aktiv und aufgabenbezogen eine interne Kontrolle über Selektionsprozesse bei der Reizaufnahme oder Reaktionsauswahl ausüben müssen sowie aufgabenirrelevante Stimuli und Reaktionen unterdrücken müssen (Exner und Lincoln 2012).
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass sich im Aufmerksamkeitsbereich Leistungsbeeinträchtigungen bei Personen mit Schizophrenie v. a. durch eine reduzierte Verarbeitungsgeschwindigkeit, verringerte Vigilanz und Schwierigkeiten bei der aufgabenbezogenen Kontrolle von Selektionsprozessen zeigen. Aufmerksamkeitsstörungen sind zudem auch bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko bereits lange vor Beginn der eigentlichen Erkrankung nachweisbar und bleiben auch in symptomfreien Intervallen bestehen (Exner und Lincoln 2012).

Allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit

Untersuchungen zum prämorbiden intellektuellen Leistungsniveau zeigen, dass Individuen, die später eine schizophrene Erkrankung entwickeln, bereits vor Erkrankungsbeginn einen niedrigeren IQ als die Durchschnittsbevölkerung aufweisen. Dabei beträgt die Abweichung der Testleistung in einem standardisierten Intelligenztest vor der Erkrankung durchschnittlich eine 1/2 Standardabweichung (Woodberry et al. 2008). Dieser etwas geringere Durchschnitts-IQ findet sich bereits im Kindesalter, wobei eine weitere Verschlechterung zum Zeitpunkt der Erstmanifestation einer schizophrenen Psychose feststellbar ist. Die Abweichung vom mittleren Niveau vergleichbarer gesunder Kontrollpersonen beträgt zu diesem Zeitpunkt bereits etwa 1 Standardabweichung (Mesholam-Gately et al. 2009), eine Abweichung, die dann im weiteren Erkrankungsverlauf bestehen bleibt (Dickinson et al. 2007).
Trotz des stabilen Befundes von ca. 1 Standardabweichung unter dem Populationsmittelwert liegender Intelligenztestleistungen bei Personen mit schizophrenen Störungen ist unklar, ob diese Ausdruck früh einsetzender erkrankungsspezifischer Prozesse sind oder einen unspezifischen Risikofaktor darstellen. Als Risikofaktor wäre eine geringe Intelligenz nicht spezifisch für die Schizophrenie, sondern findet sich auch für affektive Störungen, Angststörungen und substanzassoziierte Störungen (Exner und Lincoln 2012; Koenen et al. 2009).
Arbeitsgedächtnis
Über verschiedene Arten von Arbeitsgedächtnistests hinweg, die sich in Komplexität und Modalität durchaus unterscheiden, zeigen Personen mit Schizophrenie moderat bis deutlich beeinträchtigte Leistungen im Vergleich mit gesunden Kontrollen (Forbes et al. 2009). Das Ausmaß von Arbeitsgedächtnisdefiziten findet sich unabhängig von der Modalität des zu behaltenden Materials (verbal-auditiv oder visuo-räumlich) oder der Zeitspanne, die das Material im Kurzzeitspeicher gehalten werden muss, aber scheint sich zu verstärken, wenn zusätzliche Anforderungen an die Manipulation der Inhalte des Kurzzeitspeichers gestellt werden (Forbes et al. 2009). Das trifft zum Beispiel zu, wenn die Anzahl der Items, die kurzfristig behalten werden sollen, über die Kurzzeitspanne hinausgehen und den Einsatz von Enkodierungsstrategien (z. B. Chunking) erfordern oder wenn Gedächtnisleistungen gegen Interferenzen abgeschirmt werden müssen, um eine bestimmte Aufgabenstellung zu erfüllen (Barch und Smith 2008). Auch Arbeitsgedächtniseinschränkungen gelten aufgrund ihres stabilen Auftretens und ihrem Auftreten bei nichterkrankten Verwandten als möglicher kognitiver Vulnerabilitätsindikator der Schizophrenie.
Langzeitgedächtnis und Lernen
Vor dem Hintergrund von Defiziten in vielen kognitiven Bereichen bilden Gedächtnisdefizite bei schizophrenen Patienten einen Schwerpunkt der Beeinträchtigung. Das Leistungsniveau bei Gedächtnisanforderungen liegt durchschnittliche 1,2 bis 1,5 Standardabweichungen unter dem gesunder Personen, ist also in einem Maße reduziert, das auch klinisch und alltagspraktisch bedeutsam ist (Exner und Lincoln 2012). Neuropsychologische Gedächtnismodelle gehen von multiplen Gedächtnisspeichern aus, wobei bei Personen mit Schizophrenie nicht alle Behaltensleistungen, die den verschiedenen Speichern zugeordnet werden, gleichermaßen reduziert sind. Schwierigkeiten schizophrener Patienten bei verbalen episodischen Gedächtnisanforderungen bilden den robustesten Befund der neuropsychologischen Schizophrenieforschung. So erwies sich in einer Metaanalyse der freie Abruf von Inhalten aus dem Langzeitgedächtnis als am stärksten betroffen (Aleman et al. 1999). Hinweisreize bei Wiedererkennensaufgaben können die Leistung verbessern, aber Abweichungen zu gesunden Vergleichspersonen nicht annullieren. Auch hier erstrecken sich die Gedächtnisschwierigkeiten schizophrener Patienten auf unterschiedlichste Materialien und Aufgabentypen, z. B. auf das Behalten von Wortlisten und kurzen Geschichten als auch auf das Behalten von einfachen und komplexen Bildmotiven. Die größten Schwierigkeiten zeigen sich dabei jedoch bei der Generierung und Anwendung von semantischen Strategien bei der Enkodierung verbaler Inhalte (Exner und Lincoln 2012). Verschiedene Untersuchungsergebnisse deuten darauf hin, dass schizophrene Patienten unflexible und unzureichende Enkodierungsstrategien einsetzen und dadurch Gedächtniseinspeicherung und späterer Abruf erschwert werden.
Semantisches Langzeitgedächtnis
Personen mit schizophrenen Störungen sind zudem bei Aufgaben beeinträchtigt, die einen Zugriff auf das semantische Gedächtnis verlangen (Überblick bei Rossell und David 2006). Solche Aufgaben umfassen z. B. Wissens- und Wortschatztests oder Kategorisierungsaufgaben, die auch häufig Bestandteil von Intelligenztests sind. Experimentelle Befunde weisen darauf hin, dass sich die semantischen Verarbeitungsprobleme bereits auf der Ebene des Umfangs des semantischen Speichers finden und relativ unabhängig vom jeweiligen Zugriffsweg sind. Das semantische Lexikon scheint bei Personen mit Schizophrenie im Vergleich zu Gesunden reduziert zu sein und logische Bezüge zwischen Inhalten sind häufig schwächer und undifferenzierter. Dadurch erfolgt die Aktivierung von Inhalten auf unterschiedlichen Zugriffswegen (z. B. durch Bilder, Wörter oder Beschreibungen) langsamer und fehlerhafter und es kann leichter zu einer Aktivierung von inhaltlich eigentlich entfernten Konzepten (Assoziationslockerung) kommen (Exner und Lincoln 2012).
Autobiographisches Gedächtnis
Das autobiographische Gedächtnis beinhaltet persönliche Erinnerungen, die sowohl dem episodischen Gedächtnis zugerechnet werden können (konkrete, zeitlich-örtlich-definierte persönliche Erlebnisse) als auch semantischem Faktenwissen über die eigene Person (z. B. das Hochzeitsdatum). Vor die Aufgabe gestellt, konkrete persönliche Erlebnisse zu erinnern, berichten Patienten mit Schizophrenie häufiger nur sehr allgemeine, wenig spezifische Erlebnisse (Berna et al. 2015). Die Reduktion von Menge und Konkretheit autobiographischer Erinnerungen könnte mitverantwortlich sein für die interpersonellen Probleme schizophrener Patienten und für die Entwicklung von wahnhaften Interpretationen der Motive und des Verhaltens anderer Personen (Exner und Lincoln 2012). Denn autobiographische Erinnerungen bilden auch einen Erfahrungshintergrund, der uns hilft, Motive, Gefühle und Verhalten anderer Menschen zu verstehen (Theory of Mind; Mehl et al. 2010).
Fazit
Defizite im Gedächtnisbereich stellen ein von Erkrankungsphasen und -dauer weitgehend unabhängiges Merkmal der Schizophrenie dar. Gedächtnisdefizite werden bereits im Prodromalstadium einer Psychose deutlich und sind in abgeschwächter Form auch bei nichterkrankten Verwandten schizophrener Patienten nachweisbar.
Schlussfolgerndes Denken und Problemlösen (exekutive Störungen)
Mit dem Begriff der exekutiven Funktionen werden komplexe Prozesse der Handlungsvorbereitung, -planung und -steuerung beschrieben, die somit basalere kognitive Prozesse integrieren und regulieren. Wegen der Überlappungen zu anderen kognitiven Funktionsbereichen, insbesondere zur Steuerung der Aufmerksamkeit und des Arbeitsgedächtnisses, lassen sich bestimmte Tests jeweils entweder eher der kognitiven Grundfunktion oder den exekutiven Funktionen zuschreiben (Exner und Lincoln 2012). So prüfen zum Beispiel viele Aufmerksamkeitstests auch exekutive Aspekte der Aufmerksamkeitssteuerung und Arbeitsgedächtnisaufgaben können auch die Steuerung des Informationsflusses im Kurzzeitgedächtnis beinhalten (Exner und Lincoln 2012).
Wie bereits ersichtlich wurde, weisen schizophrene Patienten bei diesen exekutiven Anteilen von Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnisprozessen deutliche Schwierigkeiten auf. Aber auch in darüber hinausgehenden exekutiven Anforderungen, die schlussfolgernde Denkleistungen (Konzeptbildung) oder Problemlösefähigkeiten erfordern, sind Schwierigkeiten nachweisbar: Der klassische Test zur Überprüfung von Konzeptbildungsfähigkeiten ist der Wisconsin Card Sorting Test (WCST; Heaton 1981), der das Erschließen von Sortierprinzipien auf der Basis von Rückmeldungen erfordert. Hier können Personen mit Schizophrenie im Mittel weniger Kategorien vervollständigen und machen mehr Fehler als gesunde Probanden. Da die Leistung im WCST in klassischen funktionell-bildgebenden Studien häufig mit der Aktivierung dorsolateraler und orbitolateraler Hirnregionen in Verbindung gebracht wurde, galten die reduzierten WCST-Leistungen – insbesondere eine erhöhte Anzahl von perseverativen Fehlern – lange Zeit als Ausdruck von „Hypofrontalität“. Inzwischen haben Metaanalysen diese Interpretation jedoch relativiert: Zwar haben Personen mit Schizophrenie moderate bis starke Schwierigkeiten im WCST, diese machen sich aber am stärksten in der Konzeptbildung bemerkbar, weniger in der Anzahl von perseverativen Fehlern und am wenigsten beim Anteil perseverativer Fehler an der Gesamtfehlerzahl (Laws 1999; Li 2004). Schizophrene Patienten zeigen also im Durchschnitt nicht das typische Bild eines frontalhirngeschädigten Patienten, der v. a. Schwierigkeiten bei der Verhaltensadaptation hat und einmal eingeschlagenes Verhalten trotz negativer Rückmeldung beibehält (Exner und Lincoln 2012).
Ein weiterer Bereich exekutiver Funktionen erfasst die Fähigkeit von Personen, Verhalten zum zielgerichteten Problemlösen strategisch zu planen und einzusetzen. Zur Erfassung dieser Fähigkeit werden Problemlöseaufgaben, wie der Turm von Hanoi eingesetzt, bei der Probanden unter Einhaltung bestimmter Regeln eine Pyramide unterschiedlich großer Scheiben oder unterschiedlich farbiger Kugeln von einer Ausgangsposition in eine Zielposition bringen müssen. Ebenso wie die Konzeptbildung wird diese Fähigkeit dem frontalen Kortex zugeschrieben. Personen mit Schizophrenie haben sowohl im akuten wie remittierten Zustand Schwierigkeiten bei der Lösung dieser Aufgabe, die sich in einer erhöhten Zahl von benötigten Zügen und höherem Zeitbedarf zur Lösung zeigen (Exner und Lincoln 2012).
Fazit
Exekutive Aufgaben, die es erforderlich machen, selbstständig Regeln zu abstrahieren und flexibel anzuwenden, stellen Personen mit Schizophrenie vor größere Schwierigkeiten als psychisch gesunde Probanden. Das wird im Leistungsbild an höherem Zeitbedarf und erhöhter Fehlerzahl deutlich. Exekutive Leistungsdefizite bei schizophrenen Patienten wurden häufig als ein zentrales und spezifisches Merkmal der Schizophrenie beschrieben. Metaanalysen über größere Testbatterien haben aber deutlich gemacht, dass exekutive Funktionsstörungen zwar in mittlerem bis starken Ausmaß vorhanden sind, aber gegenüber anderen kognitiven Leistungsminderungen nicht disproportional ausgeprägt sind.

Symptomnahe spezifische Störungen der Informationsverarbeitung

Angesichts der oft schwer nachvollziehbaren Erklärungen schizophrener Patienten für alltägliche Phänomene wurde früh angenommen, dass Dysfunktionen des rationalen Denkens oder der Fähigkeit, korrekte Schlussfolgerungen über die Absichten anderer Personen zu ziehen, an der Wahnentstehung beteiligt sind. In diesem Zusammenhang sind eine Reihe kognitiver Verzerrungen („cognitive biases“) bei Schizophrenie identifiziert worden, für die spezifischere Assoziationen zu Wahn nachgewiesen wurden als für die globalen neuropsychologischen Funktionseinschränkungen. Hierzu zählen unter anderem die Tendenz zu voreiligem Schlussfolgern sowie Schwierigkeiten in den mentalen Prozessen, die sozialen Interaktionen zu Grunde liegen. Diese werden unter dem Oberbegriff „soziale Kognition“ subsummiert.
Voreiliges Schlussfolgern: Studien zum Entscheidungsverhalten zeigen, dass Patienten mit Schizophrenie im Vergleich zu Gesunden zu schnelleren (voreiligen) Schlussfolgerungen bei uneindeutiger Datenlage kommen. Die Pionierarbeit in diesem Bereich stammt von Huq et al. (1988). Sie präsentierten schizophrenen Patienten und einer nichtklinischen Stichprobe zwei Gläser mit Perlen. Ein Glas hatte zu einem Anteil von 85 % schwarze und zu einem Anteil von 15 % weiße Perlen, während das Verhältnis im anderen Glas andersrum war. Die Gläser wurden dann aus dem Sichtfeld des Patienten genommen und der Versuchsleiter präsentierte den Probanden nach und nach Perlen aus einem der Gläser und forderte sie auf, zu entscheiden, aus welchem der Gläser die Perlen gezogen wurden. Die Probanden mit Wahn entschieden sich im Vergleich zu der Kontrollgruppe schneller, warteten also weniger Perlen ab als die gesunde Vergleichsgruppe. Auch in weiteren Studien mit dieser Aufgabe findet sich übereinstimmend, dass Patienten mit Wahn voreiliger schlussfolgern als Gesunde und Personen mit anderen psychischen Störungen, die vergleichsweise mehr Züge für ihre Entscheidung abwarten und bei Zugrundelegung des Bayes-Theorems sogar überzögerlich reagieren (Ziegler et al. 2009). Personen mit Schizophrenie ziehen zudem oft schon bereits nach ein bis zwei Kugeln eine Entscheidung, ein Effekt, der in der Literatur als „Jumping-to-Conclusions“-Bias bezeichnet wird (Exner und Lincoln 2012). In Studien, die konkretes oder emotional bedeutsames Material einsetzten, waren die Effekte in der Tendenz sogar etwas deutlicher (Ziegler et al. 2009). Bisherige Untersuchungen, die fast alle zumindest das prämorbide Intelligenzniveau kontrolliert haben, legen nahe, dass Jumping-to-Conclusions ein von neuropsychologischen Funktionseinschränkungen überwiegend unabhängiges Phänomen ist (Exner und Lincoln 2012).
Soziale Kognition bezieht sich auf die mentalen Operationen, die sozialen Interaktionen unterliegen und schließt Prozesse der Wahrnehmung, Interpretation, Generierung von Antworten auf die Intentionen, Dispositionen und das Verhalten anderer Personen ein. In der Schizophrenieforschung werden unter sozialer Kognition v. a. die folgenden Bereiche als relevant definiert: Theory of Mind (ToM), soziale Wahrnehmung und soziales Wissen, Attributionsstile und emotionale Verarbeitung (Green et al. 2008). Besondere Aufmerksamkeit hat dabei die ToM erfahren. Unter ToM, häufig auch als „Mentalising“ bezeichnet, wird die Fähigkeit subsummiert, sich in andere Personen hineinzuversetzen, bzw. ihre Überzeugungen, Einstellungen, Absichten oder Gefühle zu verstehen. Während einige Autoren ToM lediglich als die kognitive Fähigkeit definieren, die Perspektive anderer Personen abzuleiten, unterscheiden andere zwischen affektiver und kognitiver Perspektivübernahme (Koelkebeck et al. 2008). Mehrere Überblicksarbeiten und Metaanalysen belegen, dass es sich bei den Unterschieden zwischen schizophrenen Patienten und Kontrollprobanden in diesen ToM-Aufgaben um einen zuverlässig replizierbaren Effekt handelt, der auch bestehen bleibt, wenn generelle kognitive Defizite und exekutive Funktionen kontrolliert werden (Brüne 2005). Der Unterschied in der Bewältigung von ToM-Aufgaben zwischen Patienten mit Schizophrenie und gesunden Kontrollgruppen erweist sich in Metaanalysen als groß (Bora et al. 2009) und als vergleichbar zu Patienten mit Autismus-Spektrums Störungen (Chung et al. 2013). Bei remittierten Patienten war das Ausmaß der Beeinträchtigung in den ToM-Aufgaben jedoch geringer als bei den akuten Patienten (Bora et al. 2009). Obwohl die Vermutung nahe liegt, dass ToM-Schwierigkeiten durch neurokognitive Fähigkeiten oder Intelligenz erklärbar sein könnten, ließ sich diese Annahme empirisch nicht klar bestätigen (Bora et al. 2009).
Im Hinblick auf Attributionsstile griff die Gruppe um Richard Bentall Anfang der 1990er-Jahre eine bereits bei Alfred Adler anklingende Theorie auf, wonach Wahn mit einer übersteigerten Selbstdienlichkeitstendenz einhergehe, die dem Ziel diene, ein primär vermindertes Selbstbewusstsein zu steigern (Moritz und Lincoln 2008). Mit Selbstdienlichkeit ist die Neigung gemeint, sich Erfolg selbst zuzuschreiben, während Misserfolg anderen zugeschrieben wird. Diese Forscher argumentierten, dass paranoide Überzeugungen möglicherweise das Ergebnis solcher external-personaler Attributionen sein könnte. Demnach geht Wahn mit einem übersteigerten Selbstdienlichkeitsbias einher, der dem Ziel diene, vermindertes Selbstbewusstsein zu steigern. Zwar konnte in der Tat immer wieder gezeigt werden, dass Personen mit Wahnsymptomatik Abweichungen der Attribution zeigen, klare Hinweise für eine Selbstdienlichkeit ließen sich jedoch in neueren Studien nicht bestätigen und die Befunde sind insgesamt eher uneinheitlich (Mehl et al. 2014; Lincoln 2014). Zudem ist die Annahme, dass Wahn überhaupt eine Funktion erfüllt durch die rein querschnittlichen Designs schwer zu belegen.

Umweltfaktoren

Wie bereits beschrieben spielen sog. Gen-Umwelt-Interaktionen eine wesentliche Ursache in der Pathophysiologie der Schizophrenie. Genetische oder perinatale Störungen können dabei zu einer Störung neuronaler Funktionen führen, die eine erhöhte Vulnerabilität für die Entwicklung der Schizophrenie bedingen (Falkai et al. 2015). Dieser Zusammenhang ist im Sinne der Vulnerabilitäts-Stress-Hypothese schon lange etabliert, aber im Zuge der Entdeckung epigenetischer Mechanismen spielen sog. Umweltfaktoren eine immer größere Rolle in der Diskussion der Entstehung der Schizophrenie. Im Folgenden werden wesentliche sog. Umweltfaktoren für die Entstehung der Schizophrenie beschrieben – wichtig ist hierbei, dass es für jede Lebensphase, von der Perinatalzeit bis zur Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter spezifische Umweltfaktoren gibt, die über epigenetische Mechanismen sicherlich miteinander interagieren (Abb. 7).

Prä-, peri- und postnatale Komplikationen und Infektionen

Verschiedene Metaanalysen haben eine Assoziation zwischen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen und der Entwicklung einer Schizophrenie gezeigt (Schmitt et al. 2014). In einer Metaanalyse von Cannon et al. (2002) wurden die Ergebnisse von 8 qualitativ hochwertigen prospektiven Studien zum Zusammenhang zwischen Geburtskomplikationen und Schizophrenie ausgewertet. Dabei wurden über 30 bekannte Geburtskomplikationen berücksichtigt. Es zeigten sich signifikante Effekte für 1/3 der ausgewerteten Risikofaktoren, diese sind in Tab. 2 zusammengefasst. Ein gemeinsamer Faktor vieler der beschriebenen Komplikationen ist dabei die Hypoxie, die eine subtile neuronale Schädigung mit neuronalem Verlust, Störung der Integrität der weißen Substanz oder reduzierter Myelinisierung bedingen kann (Schmitt et al. 2014). Nur ganz selten können beim Auftreten der Schizophrenie im MRT die Folgen einer dokumentierten prä- oder perinatalen Hypoxie als morphologische Auffälligkeiten gezeigt werden. Dies verdeutlicht, dass es sich häufig um strukturell minimale Ereignisse handelt, die eine große funktionelle Wirkung entfalten. Hier muss erwähnt werden, dass eines der am besten etablierten Tiermodelle der Schizophrenie ein sogenanntes Hypoxie-Modell ist, was die Bedeutung dieses Umweltfaktors zusätzlich unterstreicht (Schaeffer et al. 2013; Schmitt et al. 2014).
Tab. 2
Geburtskomplikationen, die mit einem erhöhten Schizophrenierisiko einhergehen. (Nach Cannon et al. 2002)
Komplikation
Gesamtzahl Patienten/Anzahl mit Komplikation
Gesamtzahl Gesunde/Anzahl mit Komplikation
Odds Ratio
Diabetes in Schwangerschaft
237/3
1909/3
7.7
Geburtsgewicht < 2000 g
504/6
10.926/78
3.9
Ungeplanter Kaiserschnitt
818/20
507.863/1595
3.2
Angeborene Missbildungen
737/10
508.781/6.144
2.4
Atonische Nachblutung
659/27
507.703/16.913
2.3
Rhesusfaktoren
759/18
17.537/2.911
2.0
Asphyxiea
1.109/60
2.297/119
1.7
Blutungen während der Schwangerschaft
1223/34
524.972/9.367
1.7
Geburtsgewicht < 2500 g
1.294/60
536.045/19.343
1.7
Präeklampsieb
1712/75
510.275/18.286
1.4
a mangelnde Sauerstoffversorgung; b erhöhter Blutdruck, vermehrte Eiweißausscheidung im Urin und Wassereinlagerungen in der Schwangerschaft
Neben diesen Komplikationen wurde zudem in epidemiologischen Studien eine Vielzahl von Infektionen zu verschiedenen Zeitpunkten der Schwangerschaft und auch danach mit der späteren Entstehung einer Schizophrenie in Verbindung gebracht. Hier können prinzipiell alle bekannten Virusinfektionen, aber auch bestimmte Bakterien und Protozoon (besonders diskutiert: Toxoplasma gondii) genannt werden (Hagberg et al. 2012). Eine jüngere Metaanalyse befasste sich speziell mit der Rolle pränataler Infektionen (Khandaker et al. 2013) und wertete hierzu 21 Studien aus, die eine objektive Erfassung pränataler mütterlicher Infektionen sowie eine standardisierte Diagnostik ihrer Kindern enthielten. Insgesamt fand sich ein 2- bis 5-mal höheres Schizophrenierisiko der Kinder von Müttern mit einer Infektion der Genital- und Geschlechtsorgane während der Schwangerschaft, wobei die Ergebnisse der Studien stark schwankten. Eine Metaanalyse von 7 Studien zum Zusammenhang zwischen Infektionskrankheiten, welche das ZNS betreffen, und dem Risiko einer psychotischen Erkrankungen kam auf der Basis von 2 Kohortenstudien (2424 Fällen und 1,2 Mio. Kontrollpersonen) zu dem Schluss, dass virale Erkrankungen des ZNS mit einem fast 2fach erhöhten Risiko im Erwachsenenalter an einer psychotischen Störung zu erkranken, assoziiert war (Khandaker et al. 2012). Dies steht im Einklang mit der bereits dargestellten Neuroentwicklungshypothese der Schizophrenie, bei welcher Veränderungen in der frühen Hirnentwicklung zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko beitragen.

Cannabiskonsum

Der Gebrauch oder die Abhängigkeit von Cannabis wird mit der Entstehung einer persistierenden psychotischen Erkrankung in Verbindung gebracht, die von den kurzfristigen psychotischen Störungen (substanzinduziert) unterschieden werden müssen. Auch wenn das Thema kontrovers diskutiert wird und einige Autoren einen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und der Entstehung einer Schizophrenie als nicht gegeben ansehen, bestätigen aktuelle Daten aus Fallkontrollstudien, Querschnittserhebungen und Kohortenstudien einen statistischen Zusammenhang (s. Übersicht bei Gage et al. 2016). Eine aktuelle Metanalyse konnte in diesem Zusammenhang eine Assoziation zwischen der Menge des konsumierten Cannabis und dem Risiko der Entwicklung einer anhaltenden psychotischen Erkrankung zeigen (Marconi et al. 2016). Eine weitere Metanalyse berichtete, dass Patienten mit einer Schizophrenie, die den Cannabiskonsum fortgesetzt hatten, ein höheres Risiko für ein Rezidiv der Erkrankung zeigten als diejenigen, die den Konsum beenden konnten (Schoeler et al. 2016). Diese Zusammenhänge legen nahe, dass Cannabis ein unabhängiger Umweltfaktor für die Entwicklung einer Schizophrenie ist, auch wenn man davon ausgehen kann, dass die Interaktion mit anderen Umwelt- und genetischen Faktoren entscheidend ist. Kritiker der Cannabis-Hypothese führen an, dass trotz massiver Zunahme der Gebrauchs von Cannabis scheinbar keine Zunahme der Inzidenz der Schizophrenie zu verzeichnen ist (Murray und Di Forti 2016). Als Gegenargument werden in der Literatur 2 Faktoren diskutiert (Hill 2015, S. 1) Die Inzidenz für die Entwicklung einer Schizophrenie ist in Ländern mit hochpotentem Cannabis (z. B. England, Holland) höher als in Ländern, in welchen diese Art von Cannabis nicht verfügbar ist (z. B. Italien; Murray und Di Forti 2016), S. 2) Die Zunahme eines Risikofaktors muss bei multifaktoriellen Erkrankungen im Vergleich zur Reduktion anderer Risikofaktoren diskutiert werden. Ein illustres Beispiel ist, dass in Industrienationen der Anteil an Fettleibigkeit kontinuierlich zunimmt, während die Anzahl der Toten durch kardiovaskuläre Erkrankung abnimmt; hieraus kann auch nicht geschlossen werden, dass Fettleibigkeit keinen Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität hat (Murray und Di Forti 2016). Natürlich wiegt der Gebrauch von Cannabis bei Menschen mit weiteren Risikofaktoren (v. a. genetische) für eine Schizophrenie schwerer als bei Menschen, die kein erkennbares weiteres Risiko haben – jedoch darf hieraus nicht eine fehlende Kausalität geschlossen werden. Viele Faktoren müssen bei dieser Diskussion berücksichtigt werden, u. a. auch die Veränderung der Zusammensetzung des auf dem Markt verfügbaren Cannabis. Die Menge an Tetrahydrocannabinol scheint kontinuierlich zuzunehmen, wodurch kurzfristige akute psychotische Episoden häufiger als früher zu beobachten sind und wie bereits beschrieben, scheinen Länder, in welchen diese Art des Cannabis sehr verbreitet ist, höhere Inzidenzraten für eine Schizophrenie zu haben (Murray und Di Forti 2016). Daneben scheint es besondere prädisponierende genetische Faktoren zu geben. Bestimmte SNPs im AKT1- und im DRD2-Gen wurden dabei mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Cannabis-induzierten psychotischen Störung in Verbindung gebracht (Colizzi et al. 2015; Morgan et al. 2016). Natürlich ist weitere Forschung notwendig, um diese Kausalitäten weiter zu begründen und die biologischen Faktoren besser verstehen zu können. Eine Verharmlosung des Gebrauchs von Cannabis, insbesondere in Zeiten in denen immer mehr junge Menschen bereits in der Adoleszenz die Substanzen (v. a. synthetische Produkte mit hohem THC-Anteil) konsumieren, darf daher nicht geschehen.

Saisonale Einflüsse

Eine große Anzahl von Publikationen mit Erhebungen in vielen Ländern der nördlichen und südlichen Hemisphäre zeigen zum Thema Assoziation zwischen Geburtssaison und dem Risiko von schweren psychischen Störung – trotz einiger methodischer Probleme – erstaunlich konsistent einen 5–8 %igen Winter-Frühjahr-Geburtenüberschuss von Personen, die später eine Schizophrenie oder schizoaffektive Störung entwickeln (Torrey et al. 1997). Eine Metaanalyse aus 8 Studien mit mehr als 85.000 Datensätzen von Schizophrenie-Patienten und mehr als 12.5000 Kontrollen aus der nördlichen Hemisphäre konnte diese Effekte bestätigen (Davies et al. 2003). Dieser saisonale Effekt scheint auch für die affektiven Psychosen wie bipolare Störungen und Depression zu gelten. Bislang ließ sich der Saisoneffekt mit anderen Risikofaktoren wie Geschlecht, sozioökonomischer Status, ethnische Angehörigkeit, Geburtskomplikationen, neurologischen, neuropsychologischen und bildgebenden Befunden jedoch nicht eindeutig in Zusammenhang bringen. Eher werden daher genetische Einflüsse, schwerer nachweisbare Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen oder jahreszeitbedingte Infektionen als mögliche Ursachen für den Effekt vermutet (Exner und Lincoln 2012).

Immunologische Veränderungen

Zahlreiche Befunde deuten auf Veränderungen in immunologischen Systemen der Betroffenen hin (Müller und Schwarz 2006; Sommer et al. 2014; Sekar et al. 2016). So fanden sich z. B. Veränderungen mehrerer Interleukinsubtypen. In einigen Untersuchungen standen diese in Zusammenhang mit bestimmten symptomatischen Aspekten oder Verlaufscharakteristika, wie z. B. Negativsymptomatik bzw. ungünstiger Verlauf. Zudem konnte vielfach gezeigt werden, dass Patienten mit einer Autoimmunerkrankung ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Schizophrenie aufweisen, was auf entzündliche Prozesse sowie auf reaktive Antikörper zurückgeführt wird (Benros et al. 2014). Gleichzeitig weisen auch Patienten mit einer Schizophrenie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Autoimmunerkrankungen auf (Benros et al. 2014). Aktuelle genetische Daten konnten zuletzt eine Assoziation zwischen der Schizophrenie und dem Haupthistokompatibilitätskomplex („major histocompatibility complex“, MHC) und den Komplement-4-Komponenten, welche wesentlich für immunologische Reaktionen und Immunerkennen sind, zeigen (Ripke et al. 2013; Sekar et al. 2016). Schließlich gibt es zumindest erste Evidenzen aus kleineren klinischen Studien sowie Metaanalysen, dass immunmodulatorische Medikamenten wie nichtsteroidiale Antiphlogistika, N-Acetyl-Cystein oder Kortikoide einen positiven Einfluss auf die Reduktion der Symptomatik bei der Schizophrenie haben (Laan et al. 2009; Sommer et al. 2014).

Psychosoziale Stressoren

Psychosoziale Faktoren tragen sowohl zum Beginn der Schizophrenie als auch zu Rückfällen bei. Besonders gut dokumentiert ist die Rolle von Traumatisierung, belastenden Lebensereignissen und alltäglichen Stressoren. Diese Faktoren spielen natürlich auch in der Genese und dem Verlauf anderer psychischer Erkrankung eine wesentliche Rolle.

Kritische Lebensereignisse

Als kritische Lebensereignisse („life events“) werden wesentliche, aber nicht außergewöhnliche Veränderungen im Leben gewertet, die sich der Kontrolle des Individuums entziehen und maßgebliche Veränderungen mit sich bringen (z. B. Arbeitsplatzverlust, Scheidung, Wohnortwechsel, Elternschaft). Solche Ereignisse gehen in der Regel mit erhöhtem Stresserleben und notwendiger Anpassung einher. In Studien zum Einfluss von Life-events auf psychotische Symptomatik wird die Anzahl Psychose-unabhängiger Life-events in der Zeit vor dem Ausbruch oder Wiederausbruch der Psychose mit der Anzahl von Life-events während gesunder Episoden verglichen. Eine der meist zitierten frühen retrospektiven Studien (Brown und Birley 1968) fand, dass Personen mit einer psychotischen Störung fast doppelt so viele Life-events in den 3 Monaten vor Ausbruch der letzten psychotischen Episode berichteten wie eine altersparallelisierte Kontrollgruppe. Weitere retrospektive Studien bestätigten überwiegend den Befund einer Häufung von Life-events vor Ausbruch einer psychotischen Episode (für einen Überblick s. Thompson et al. 2007). Aus solchen Befunden wurde gefolgert, dass kritische Lebensereignisse wahrscheinlich einen Beitrag zum Ausbruch der Episoden leisten. Allerdings kann diese Schlussfolgerung aufgrund der retrospektiven Studiendesigns nicht mit Sicherheit getroffen werden kann, da Betroffene in ihrem Bemühen, den Ausbruch der Erkrankung zu verstehen, möglicherweise dazu neigen, belastende Ereignisse in ihrer Erinnerung näher an die Psychose zu rücken. Zudem stellt sich die Frage der Kausalität, d. h. ob mehr belastende Ereignisse zu einem Anstieg der Symptomatik führen oder Symptome, z. B. über psychosozialen Stress, eine Zunahme an Belastungen (z. B. Trennung, Arbeitsplatzverlust) begünstigen.

Traumata

Nachdem Arbeiten zum Zusammenhang von Kindheitsbelastungen und Traumata und Schizophrenie aufgrund von methodischen Schwächen (v. a. der retrospektiven Designs) fast schon in Verruf gekommen waren, zeichnen neuere Untersuchungen und Auswertungen ein recht eindeutiges Bild. Zum einen deutet die metaanalytische Auswertung der Studien, die ein retrospektives Design verwendeten, recht eindeutig auf einen Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und Schizophrenie hin (Exner und Lincoln 2012). Zum anderen haben weitere Forschergruppen Untersuchungen zum korrelativen Zusammenhang zwischen Trauma und psychotischer Symptomatik in der Bevölkerung durchgeführt, welche somit etwas weniger anfällig für die methodischen Schwächen retrospektiver Befragung von Patienten sind. In einer großen bevölkerungsrepräsentativen Umfrage zu dem Thema an über 10,000 Personen zeigte sich, dass Traumata ohne die nachfolgende Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung mit einem erhöhten allgemeinem Risiko für die Entwicklung von Wahnsymptomen einhergingen (relatives Risiko = 2,7; KI 2,2–3,3). Die klinische Relevanz dieser Phänomene ist dabei noch nicht verstanden. Die zusätzliche Diagnose von PTBS erhöhte das Risiko für Wahnsymptome noch weiter (relatives Risiko = 9,2; KI 7,0–12,3). Des Weiteren zeigte sich ein signifikanter „Dose-response-Effekt“: Mehr traumatische Erfahrungen gingen mit stärker ausgeprägter Symptomatik einher (Scott et al. 2007). In der jüngsten Metaanalyse zu dieser Frage (Varese et al. 2012) wurden 18 Fallkontrollstudien, 10 prospektive und 8 populationsbasierte querschnittlich angelegte Studien ausgewertet. Es fanden sich in allen 3 Studiendesigns signifikante und ausgeprägte Zusammenhänge zwischen belastenden Kindheitserfahrungen (sexueller, physischer, psychologisch-emotionaler Missbrauch, Vernachlässigung, Tod der Eltern, Mobbing) und dem späteren Auftreten einer psychotischen Störung. Dabei waren Personen mit einer psychotischen Störung etwa 2,7-mal so häufig Kindheitstraumata ausgesetzt als Kontrollpersonen.

Alltagsstressoren

Verschiedene Befunde legen die Vermutung nahe, dass chronische und Alltagsstressoren zu Ausbruch oder Exazerbation psychotischer Symptome beitragen könnten. Besonders eindeutige Nachweise liegen für die Stressoren Migration und städtische Ballung vor. Migranten der 1. und 2. Generation zeigen ein 2- bis 4-mal so hohes Risiko an Schizophrenie zu erkranken als Kontrollprobanden (Cantor-Graae und Selten 2005). Prospektive Studien liefern zudem Hinweise darauf, dass reale Diskriminierungserfahrung einen Einfluss auf die Entwicklung paranoider Ideen haben könnte (Janssen et al. 2003). Ähnlich scheinen auch weitere soziale Faktoren einen Zusammenhang mit dem Erkrankungsrisiko zu zeigen. Dazu gehören unter anderem Arbeitslosigkeit (Boydell et al. 2013), geringe soziale Einbettung und Unterstützung (Gayer-Anderson und Morgan 2013), einer sexuellen Minorität anzugehören (Gevonden et al. 2014) und Mobbingerfahrungen in der Kindheit (Wolke et al. 2014). Eine Gemeinsamkeit dieser Faktoren, die letztlich eine soziale Benachteiligung und Ausgrenzung zum Ausdruck bringen, wird von manchen Forschern als „Social Defeat“ bezeichnet und als übergeordneter Risikofaktor gewertet (Selten et al. 2013).
Metaanalytische Auswertungen von Studien zum Risikofaktor Urbanizität, weisen darauf hin, dass das Risiko für Schizophrenie mit der Bevölkerungsdichte ansteigt und in Ballungsgebieten etwa doppelt so hoch ist wie in wenig bevölkerten ländlichen Gebieten (Vassos et al. 2012). Diese Befunde scheinen unabhängig von möglichen konfundierenden Variablen, wie Alter, Geschlecht, Ethnizität, Drogenkonsum, sozioökonomischer Status und Geburtssaison zu sein (Falkai 2016; Tab. 3).
Tab. 3
Umwelt- und Risikofaktoren für die Entwicklung einer Schizophrenie. (Aus Falkai 2016)
Entwicklungsphase
Risikofaktoren/Umweltfaktoren
Perinatalzeit
• Geburts- und Schwangerschaftskomplikationen
• Infektionen während der Schwangerschaft
• Geburt während der Wintermonate
• Stress der Mutter während der Schwangerschaft (z. B. Traumatisierung, Hungerperioden)
Geburt bis Kindheit
• Hypoxie bei Geburt, Inkubatorbehandlung
• Trennung von der Mutter, geringe Fürsorge
• High-Expressed-Emotions(HEE)-Kommunikationsstil im Umfeld
• Kindlicher Missbrauch/Trauma oder Vernachlässigung
• Migration (z. B. Land vs. Stadt, Migration über Ländergrenzen)
Adoleszenz
Frühes Erwachsenenalter
• Aufwachsen in der Großstadt (Urbanisierung) und Migration
• Drogenmissbrauch (v. a. Cannabis)
• Verschiede Stressoren
Die Bedeutung alltäglicher und insbesondere sozialer Stressoren für die Entwicklung psychotischer Symptome kommt auch in der Expressed-Emotion(EE)-Forschung zum Ausdruck. Expressed Emotion bezeichnet einen von Kritik, Feindseligkeit oder Überfürsorglichkeit geprägten Kommunikationsstil, der mit einem erhöhten Stressgefühl bei Personen mit Schizophrenie einhergeht und recht konsistent mit einer ungünstigeren Rückfallprognose bei Schizophrenie assoziiert ist (Cechnicki et al. 2013).
Bei der Untersuchung des Zusammenhanges zwischen Stressoren und psychotischen Symptomen ist es allerdings aufschlussreich, auch die Interaktion zwischen Vulnerabilität und Stressor zu untersuchen. Personen mit einer höheren Vulnerabilität reagieren gegebenenfalls anders auf Stressoren als nichtvulnerable Personen. Sowohl Untersuchungen der Reaktionen auf natürlich auftretende Stressoren, wie Erdbeben, als auch auf natürliche Stressoren im Alltag der Patienten oder Stressinduktionen im Labor haben ergeben, dass Personen mit Schizophrenie dasselbe Ereignis als belastender und unkontrollierbarer wahrnehmen und emotional stärker reagieren als Gesunde (Horan et al. 2007; Lincoln et al. 2015; Myin-Germeys und van Os 2007). Ursachen für die höhere Stresssensitivität bei Personen mit Schizophrenie sind noch nicht in Gänze verstanden. Erforscht wird dabei v. a. die Rolle neuropsychologischer Defizite (z. B. Exekutivfunktionen), Verzerrungen in der Informationsverarbeitung und Probleme in der Affektregulation (Abschn. 3.4).
Obwohl die Interaktion zwischen Vulnerabilität und Stressoren weiterer Erforschung bedarf, und die Frage der Kausalität immer wieder Anlass für divergierende Theorien bietet, kann festgehalten werden, dass psychosoziale Faktoren vermutlich eine deutlich größere Rolle für die Entstehung von Schizophrenie spielen als in den vergangenen Jahrzehnten angenommen wurde. Zur Abschätzung dieser Größenordnung sei exemplarisch auf eine Berechnung von Kirkbride et al. (2010) hingewiesen, die basierend auf großen Datenmengen zu dem Schluss kamen, dass bis zu 22 % der Ersterkrankungen in England verhindert werden könnten, würden alle Faktoren, die mit Migration und Urbanizität verbunden sind, identifiziert und aufgelöst.

Die Rolle von Selbstbewertungen, Bindungsstilen und Emotionsregulation

Basierend auf den Befunden, die auf einen Zusammenhang zwischen belastenden Kindheitserfahrungen (sexueller, physischer, psychologisch-emotionaler Missbrauch, Vernachlässigung, Tod der Eltern, Mobbing) und Schizophrenie hinweisen (Varese et al. 2012) sind in jüngerer Zeit eine Reihe von Vulnerabilitätsindikatoren diskutiert und erforscht worden, von denen angenommen wird, dass sie aus solchen belastenden Erfahrungen resultieren. Hierzu zählen v. a. dysfunktionale Bindungsstile und negative Selbstkonzepte (geringer Selbstwert), aber auch Schwierigkeiten in der Emotionsregulation.
Nach Bowlbys (1969) Bindungstheorie besitzen Kinder ein angeborenes Motiv zur Herstellung von Nähe zu primären Bezugspersonen sowie dem damit einhergehenden Bedürfnis nach Zuverlässigkeit und Sicherheit. Es wird angenommen, dass die Verfügbarkeit und Sensitivität dieser Bezugspersonen hinsichtlich der kindlichen Bedürfnisse dessen internale Arbeitsmodelle („internal working models“) prägen, welche durch die Faktoren Angst vor Nähe („attachment avoidance“) und Angst vor Trennung („attachment anxiety“) sowie die Kategorien positives vs. negatives Selbst- und Fremdbild kategorisiert werden können (Bartholomew und Horowitz 1991). Daraus ableitbare Bindungsstile sind: sicher (positives Selbst- und Fremdbild, geringe Angst vor Trennung und vor Nähe), abweisend (positives Selbst- und negatives Fremdbild, geringe Angst vor Trennung, hohe Angst vor Nähe), anklammernd (negatives Selbst- und positives Fremdbild, hohe Angst vor Trennung, geringe Angst vor Nähe) und ängstlich-vermeidend (negatives Selbst- und Fremdbild, hohe Angst vor Trennung und vor Nähe). Es wird angenommen, dass diese Bindungsstile zeitlich relativ stabil sind und das individualtypische Bindungsverhalten prägen. Hinsichtlich psychotischer Störungen zeigt sich ein erhöhtes Auftreten unsicherer Bindungsstile im Vergleich zu gesunden Kontrollpopulationen (z. B. 83 % vs. 27 %; Ponizovsky et al. 2007). In klinischen sowie subklinischen Populationen zeigen sich allgemein kleine bis mittlere Korrelationen zwischen unsicherer Bindung mit einer schlechteren therapeutischen Zusammenarbeit, vermeidenden Copingstrategien, vermehrten interpersonellen Problemen, negativeren Evaluationen des Elternverhaltens, erhöhter Depressivität sowie (kindlichen) Traumata. Zudem ergaben sich kleine bis mittlere Korrelationen mit der Positiv- und Negativsymptomatik (Gumley et al. 2014). Kritisch anzumerken ist, dass es an längsschnittlich-prospektiven Studien mangelt, die sowohl belastende Kindheitserfahrungen, wie sie in der Metaanalyse von Varese et al. aufgezeigt wurden, als auch die daraus resultierenden Bindungsstile und spätere psychotische Symptome erfassen. Zudem kann die Spezifität von Bindungsstilen hinsichtlich bestimmter Symptome bislang noch nicht eindeutig beantwortet werden. Ebenso bedürfen die theoretisch postulierten kausalen Mechanismen (z. B. kognitive Schemata; maladaptive Emotionsregulation; Read und Gumley 2008) zur Erklärung des Zusammenhangs von Bindung und psychotischer Symptomatik weiterer Erforschung.
Das Selbstwertgefühl hat die Forschung bislang v. a. im Zusammenhang mit dem Verfolgungswahn beschäftigt. Dabei wurde eine Reihe unterschiedlicher Theorien vorgelegt, die sich mit der Bedeutung eines reduzierten Selbstwertgefühls für den Wahn befassen. Einige gehen davon aus, dass der Wahn die Funktion erfülle, vor einem niedrigen oder instabilen Selbstwert zu schützen, indem Misserfolge externalisiert werden (im Sinne von „die Nachbarn, die mir das Leben schwer machen, haben schuld daran, dass ich meiner Arbeit nicht nachgehen kann“). Andere vermuten, dass paranoiden Annahmen bestehende negative Selbstschemata direkt wiederspiegeln (im Sinne von „ich bin schwach und hilflos und daher anderen ausgeliefert“). In Weiterführung dieser Annahme haben andere Forscher postuliert, dass weniger das globale Selbstwertgefühl als vielmehr spezifische Aspekte des Selbstwertgefühls im Hinblick auf den Verfolgungswahn relevant sein könnten. Diese beinhalten Schemata, die die eigene Schwäche, die eigene Schlechtigkeit oder das eigene Versagen in den Vordergrund rücken und somit eine direktere Passung zu den Wahninhalten aufweisen. Die verschiedenen Theorien haben eine Fülle von Studien nach sich gezogen. In einer systematischen Überblicksarbeit über 52 solcher Studien zum Zusammenhang von Verfolgungswahn und Selbstwert (Kesting und Lincoln 2013) zeigte sich konsistent ein im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen deutlich verringertes Selbstwertgefühl sowie negativere und instabilere Selbstkonzepte bei Personen mit Verfolgungswahn. Dabei fiel das Selbstwertgefühl umso geringer aus, je stärker die Wahnsymptomatik war.
Wie bereits dargelegt, geht eine Zunahme von Stress mit einer Zunahme negativer und psychotischer Symptomatik einher (z. B. Delespaul et al. 2002; Myin-Germeys und van Os 2007). Analysen der Verläufe über längere Zeiträume sowie experimentelle Studien deuten zudem daraufhin, dass die Zunahme negativer Affekte der Zunahme der Symptomatik vorausgeht (Kramer et al. 2014; Lincoln et al. 2009). Es ist daher naheliegend, bei Patienten mit Schizophrenie spezifische Schwierigkeiten in der Emotionsregulation zu vermuten. Unter Emotionsregulation wird die Fähigkeit verstanden, Emotionen mittels bestimmter Strategien in die gewünschte Richtung zu verändern (Koole 2009). Zu den am häufigsten untersuchten Strategien zählen die Unterdrückung der Emotion oder ihres mimischen Ausdrucks, Ablenkung, Neubewertung, Akzeptanz oder die Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus (Koole 2009), aber auch die Wahrnehmung und Benennung von Emotionen werden dazu gerechnet. Verschiedene Studien haben Schwierigkeiten der Emotionsregulation bei Patienten mit Schizophrenie identifiziert. In diesen zeigten Patienten mit Schizophrenie einen höheren Gebrauch von Emotionsunterdrückung und Vermeidung und weniger Neubewertungsstrategien als gesunde Kontrollen (Überblick: O’Driscoll et al. 2014). Ferner haben sie mehr Probleme damit, Gefühle wahrzunehmen, zu verstehen und zu akzeptieren (Lincoln et al. 2014b). Weiter konnte verschiedentlich nachgewiesen werden, dass dysfunktionale Emotionsregulation mit einer Zunahme von akustischen Halluzinationen (Badcock et al. 2011), paranoiden Gedanken und ungewöhnlichen perzeptiven Erlebnissen (Henry et al. 2009; Lincoln et al. 2014a; Westermann und Lincoln 2011) assoziiert war. Bisherige Befunde lassen damit den Schluss zu, dass Personen mit psychotischen Störungen Schwierigkeiten in der Regulation von Emotionen aufweisen, die möglicherweise einen Teil der symptomatischen Stressreaktion erklären. Aus psychotherapeutischer Perspektive haben die Ergebnisse eine Relevanz für die Therapie, nämlich dahingehend, dass die Erhöhung und Stabilisierung sicherer Bindung und Selbstwertgefühl sowie eine Verbesserung der Emotionsregulation wichtige Therapieziele darstellen können (Lincoln 2014).

Klinische Symptomatik

Bei Patienten mit einer schizophrenen Störung lässt sich meist ein charakteristisches psychopathologisches Querschnittsbild mit formalen Denkstörungen, Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen, Affektstörungen, kognitiven Störungen und psychomotorischen Störungen explorieren. Auch wenn ca. 80 % der Patienten wenigstens einmal in ihrem Leben an Wahnsymptomen leiden, ist die schizophrene Störung keinesfalls kongruent mit Wahn oder Halluzinationen.

Wahn

Wahn ist als pathologisch beeinflusste Beurteilung der objektiven Realität, die erfahrungsunabhängig auftritt und an der mit nicht modulierbarer und somit subjektiver Gewissheit festgehalten wird, definiert. Charakteristisch ist die Unverrückbarkeit der Sichtweise trotz aller objektiven Gegenbeweise.
Im Rahmen einer aktuellen Episode tritt eine Wahnsymptomatik bei etwa 70 % der Patienten auf, ist aber dennoch kein zwingend erforderliches Merkmal für die Diagnosestellung. Manifeste Wahnsymptome haben meist Folgen im Verhalten. So suchen z. B. an Verfolgungswahn leidende Patienten Schutz bei der Polizei oder verstecken sich. Wahnphänomene können in unterschiedlicher Form und Dynamik auftreten.
Wahnstimmung
Hierunter wird eine besondere Form emotionaler Gespanntheit im Vorfeld manifester wahnhafter Überzeugung verstanden. Es handelt sich um eine subjektiv erlebte Atmosphäre in einer verändert erlebten Welt oder bei einem verändert erlebten Ich. Dabei kann der Patient nicht unbedingt einen konkreten Inhalt angeben, sondern lediglich, dass etwas in der Luft liege. Als Folge dieser Wahrnehmung einer veränderten Umwelt wird der Patient unruhig, ängstlich und ratlos. Die Dinge bedeuten schon „etwas“, aber noch nichts Bestimmtes (Huber 1994).
Wahneinfall
Als Wahneinfall wird das plötzliche gedankliche Auftreten (Einfall) von wahnhaften Vorstellungen und Überzeugungen bezeichnet.
Wahngedanke (Wahnidee)
Dies ist die Bezeichnung für die einzelne, abgrenzbare wahnhafte Vorstellung, wie z. B. die wahnhafte Vorstellung, verfolgt oder beeinflusst zu werden. Wahngedanken können isoliert, aber auch kombiniert auftreten, sie können vorübergehend sein, aber auch festgehalten und ausgebaut werden.
Systematisierter Wahn
Er liegt vor, wenn verschiedene Wahngedanken durch Verknüpfung, Beziehungssetzung, Ableitung und ähnliches zusammenhängend ausgestaltet werden, sodass schließlich ein in sich schlüssiges Wahnsystem entsteht.
Wahnarbeit
Die Entwicklung eines systematisierten Wahns aus einzelnen Wahngedanken bezeichnet man als Wahnarbeit.
Wahnwahrnehmungen
Dies sind richtige Sinneseindrücke, die eine abnorme Bedeutung (meist im Sinne der Eigenbeziehung) erhalten, die ihnen objektiv nicht zukommt. Es handelt sich also um eine wahnhafte Fehlinterpretation einer wirklichen Wahrnehmung.
Erklärungswahn
Erklärungswahn ist die wahnhafte Überzeugung zur Erklärung von psychotischen Symptomen.

Wahnthemen

Ein schizophrener Wahn kann grundsätzlich jedes Thema aufnehmen. Im Gegensatz zu den häufig umschriebenen Wahnphänomenen im Rahmen organischer Psychosen ist die Wahnthematik schizophrener Patienten oft sehr eigenartig, abgehoben und schwer nachvollziehbar. Metaphysische Themen oder komplexe philosophische Themen sind charakteristisch. Die Wahnthematik steht oft in Bezug zu allgemeinen soziokulturellen Strömungen. Dabei stehen Beeinträchtigungs- bzw. Verfolgungswahn sowie Beziehungswahn ganz im Vordergrund.
Beeinträchtigungswahn/Verfolgungswahn
Der Patient erlebt sich selbst als Ziel von Feindseligkeiten. Er ist überzeugt, von der Umwelt bedroht, gekränkt, beleidigt, verspottet oder verhöhnt zu werden. Er geht davon aus, dass die Umgebung ihm nach seiner Gesundheit, ja seinem Leben trachtet.
Beziehungswahn
Er ist das zweithäufigste Wahnthema. Dabei steht die wahnhafte Überzeugung im Vordergrund, in der Menschen und Dinge der Umwelt in abnormem Bedeutungsbewusstsein auf den Kranken selbst bezogen werden.

Weitere Wahnthemen

Die übrigen Wahnthemen wie Größenwahn, hypochondrischer Wahn, Schuldwahn, Verarmungswahn oder auch Eifersuchtswahn finden sich sehr viel seltener; sie entsprechen eher einem kongruenten Wahnerleben und sind häufiger bei affektiven Psychosen anzutreffen.
Größenwahn
Bei Größenwahn ist der Patient davon überzeugt, dass er besondere Fähigkeiten besitze und andere Menschen weit an Bedeutung, Kraft oder Besitz übertreffe. Die Patienten halten sich beispielsweise für Gott, den Herrscher der Welt oder einen hohen Politiker. In diesem Zusammenhang finden sich häufiger auch religiöse Wahnthemen. Dabei erlebt sich der Patient als von Gott gesandt oder in einer besonderen Beziehung zu Gott stehend. Dieses Wahnthema ist häufig mit einer manischen Affektivität verbunden. In diesen Fällen ist die Diagnose einer schizoaffektiven Psychose zu erwägen.
Hypochondrischer Wahn
Hierbei kreist das Thema um die bedrohte Gesundheit. Es besteht die nicht korrigierbare, unrichtige Überzeugung, krank oder gar dem Tode nahe zu sein. Als eine Unterform kann auch der nihilistische Wahn angesehen werden, bei dem die Vorstellung vorherrscht, dass die gesamte Umwelt, die eigene Person oder Teile davon überhaupt nicht mehr existent seien.
Eifersuchtswahn
Bei diesem besteht die wahnhafte Überzeugung, vom Partner betrogen oder hintergangen zu werden, obwohl dies nachweislich nicht der Realität entspricht.
Schuldwahn
Er äußert sich in der Überzeugung, sich versündigt zu haben, indem gegen Gott, die Gebote oder eine höhere sittliche Instanz verstoßen wurde, Vertrauen missbraucht oder in einer anderen Weise Unrecht begangen wurde.
Verarmungswahn
Dieser Wahn kreist um das Thema des bedrohten Lebensunterhaltes und der materiellen Existenz. Der Patient ist überzeugt, alles gehe verloren, er müsse sogar verhungern.

Halluzinationen

Auch die halluzinatorische Symptomatik ist sehr häufig bei schizophrenen Psychosen, hat aber ebenfalls keine pathognomonische Wertigkeit. Halluzinatorische Erlebnisse müssen von Illusionen und Wahrnehmungsveränderungen abgegrenzt werden, die sich bei Patienten mit einer schizophrenen Psychose ebenfalls finden. Bei schizophrenen Psychosen sind akustische Halluzinationen vorwiegend in Form von Stimmenhören häufig, gefolgt von Körperhalluzinationen. In der klinischen Praxis sollten optische Halluzinationen zunächst an ein organisches Geschehen denken lassen, wenngleich auch dieses Phänomen bei schizophrenen Psychosen beobachtet werden kann. Generell sind bei den schizophrenen Psychosen Halluzinationen aller Sinnesmodalitäten möglich.
Stimmenhören
Bei dieser Form akustischer Halluzinationen nimmt der Patient Stimmen wahr, ohne dass dafür eine entsprechende Reizquelle vorhanden wäre. Besonderes Gewicht für die Diagnose einer schizophrenen Psychose nach ICD-10 kommt bestimmten Formen des Stimmenhörens (Symptome ersten Ranges nach Kurt Schneider) zu:
  • Hören der eigenen Gedanken (Gedankenlautwerden),
  • Stimmen in Form von Rede und Gegenrede (dialogische Stimmen) und
  • Stimmen, die die eigenen Handlungen mit Bemerkungen begleiten (kommentierende Stimmen).
Auch Stimmen, die den Patienten Anweisungen oder Befehle geben (imperative Stimmen), werden gefunden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass im DSM-5 die besondere Gewichtung der Symptome ersten Ranges nach Kurt Schneider aufgehoben worden ist, was auch für die neue ICD-11 diskutiert wird (Gaebel et al. 2012; Abschn. Veränderungen und Weiterentwicklung in DSM-5 und ICD-11).
Körperhalluzinationen
Unter diesem Begriff werden üblicherweise alle halluzinatorischen Erlebnisse zusammengefasst, die körperlichen Charakter haben. Dazu gehören
  • Tasthalluzinationen (haptisch-taktile Halluzinationen),
  • Bewegungshalluzinationen (kinästhetische Halluzinationen) oder
  • Schmerzhalluzinationen.
Bei schizophrenen Patienten tragen diese Halluzinationen häufig den „Charakter des Gemachten“, d. h. des Zugefügten. Dabei wird der Überzeugung Ausdruck gegeben, von jemand anderem (oder etwas anderem) elektrisiert, bestrahlt oder sexuell missbraucht zu werden.
Andere akustische Halluzinationen
Dabei handelt es sich um halluzinierte Geräusche oder andere akustische Sinneseindrücke außer dem Stimmenhören. Diese Erlebnisse werden auch als „Akoasmen“ bezeichnet.
Andere Halluzinationen
Halluzinationen in anderen Sinnesgebieten, z. B. optische Halluzinationen, Geruchs- und Geschmackshalluzinationen sind bei schizophrenen Patienten seltener.
Insbesondere optische Halluzinationen sollten an eine organische Psychose denken lassen.

Störungen des Ich-Erlebens

Die unterschiedlichen Störungen des Ich-Erlebens kommen bei Patienten mit einer schizophrenen Psychose ebenfalls relativ häufig vor. Es werden darunter Störungen verstanden, bei denen die Grenze zwischen dem Ich und der Umwelt als durchlässig erscheint. Die häufigsten Formen bei schizophrenen Patienten sind die Derealisation und die Depersonalisation:
  • Bei der Derealisation erscheint dem Patienten die Umwelt unwirklich und fremdartig.
  • Bei der Depersonalisation bezieht sich das veränderte Erleben auf die eigene Person. Der Patient kommt sich selbst unwirklich, verändert oder fremd vor.
  • Die Symptome Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung und Gedankenentzug werden zu den Symptomen ersten Ranges gezählt (s. oben). Dabei berichten die Patienten darüber, dass ihnen von außen Gedanken eingegeben oder entzogen würden bzw. dass die Gedanken nicht mehr ihnen alleine gehören, sondern sich unkontrollierbar auf andere ausbreiten.
  • In eine ähnliche Richtung gehen die anderen Fremdbeeinflussungserlebnisse. So wie der Patient seine Gedanken als von außen beeinflusst erlebt, so kann er auch sein Fühlen, Streben, Wollen und Handeln als entsprechend beeinflusst wahrnehmen.
Ich-Störungen spielen in der ICD-10 basierend auf der besonderen Historie der deutschen Psychopathologie-Tradition eine besondere Rolle. Trotz der Abwertung der Erstrangssymptome nach Kurt Schneider im DSM-5 und der generell geringeren Bedeutung dieser Symptome in der Tradition der US-amerikanischen Psychiatrie darf jedoch die Bedeutung der Ich-Störungen als eines der Kernsymptome der Psychopathologie bei schizophrenen Psychosen nicht vergessen werden.

Formale Denkstörungen

Formale Denkstörungen sind Störungen des Denkablaufs, die sich sowohl im subjektiven Erleben des Patienten als auch in seinen sprachlichen Äußerungen auswirken.
Es finden sich diejenigen Denkstörungen am häufigsten, die für schizophrene Patienten nicht charakteristisch sind, sondern sich sehr häufig auch bei anderen psychischen Erkrankungen finden, z. B. Umständlichkeit des Denkens, Grübeln u. a.
Eine andere Gruppe von formalen Denkstörungen tritt zwar etwas seltener als die bisher genannten Störungen auf (z. B. Zerfahrenheit bei ca. 30 % im Rahmen einer akuten Episode), ist aber für schizophrene Psychosen relativ charakteristisch:
  • Zerfahrenheit (Inkohärenz) ist die Bezeichnung für einen sprunghaften und dissoziierten Gedankengang, bei dem die logischen und assoziativen Verknüpfungen weitgehend oder vollständig fehlen. Nichtzusammengehörige Denkinhalte werden dabei oft bis zur völligen Unverständlichkeit aneinandergereiht. Bei leichteren Formen ist der Satzbau meistens noch intakt, bei schwereren Formen ist er zerstört (Paragrammatismus) bis hin zu unverständlichem Wort- oder Silbengemisch („Wortsalat“).
  • Das Vorbeireden ist dadurch gekennzeichnet, dass der Patient auf eine gestellte Frage nicht eingeht und inhaltlich etwas anderes vorbringt, ohne dass er dies absichtlich wünscht.
  • Neologismen sind Wortneubildungen, die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen und oft nicht unmittelbar verständlich sind.
Eine weitere Gruppe von formalen Denkstörungen beschreibt das subjektive Erleben des Patienten bezüglich des Denkens. Dazu gehören u. a.:
  • Gedankenabreißen: Dies ist der plötzliche Abbruch eines sonst flüssigen Gedankengangs ohne erkennbaren Grund. Dieses subjektiv erlebte Phänomen kann als plötzliche Blockade des Sprachflusses („Sperrung“) in Erscheinung treten.
  • Beim Gedankendrängen fühlt sich der Patient unter dem übermäßigen Druck vieler Einfälle oder auch ständig wiederkehrender Gedanken, die sich überstürzen und oft wie automatisch ablaufen können.

Störungen der Affektivität

Störungen der Affektivität werden bei praktisch jedem Patienten mit Schizophrenie zumindest zeitweise gefunden und prägen gerade außerhalb der akuten Episoden häufig das klinische Bild. Es gibt dabei aber keine affektive Auffälligkeit, die für eine schizophrene Psychose charakteristisch oder gar obligat wäre. In der Regel ist es eine Kombination unterschiedlicher – und evtl. sogar scheinbar widersprüchlicher – affektiver Auffälligkeiten, die beobachtet werden.
  • Innere Unruhe ist die häufigste Störung im Bereich der Affektivität. Dabei klagen die Patienten meist spontan darüber, dass sie unter mehr oder weniger starker innerer Anspannung und Aufregung leiden. Diese Unruhe kann Ausdruck positiver schizophrener Symptome sein, jedoch auch unabhängig davon beobachtet werden. Innere Unruhe darf dabei nicht mit einer Akathisie verwechselt werden.
  • Über Ängstlichkeit klagt etwa die Hälfte der Patienten mit einer akuten schizophrenen Episode. Häufig kann dabei vom Patienten nicht angegeben werden, wovor er sich ängstigt, sondern es handelt sich eher um ein unbestimmtes Angstgefühl. Ausgeprägte Angst kann aber auch als Folge von wahnhafter oder halluzinatorischer Symptomatik auftreten und dann zumindest zeitweise das klinische Bild beherrschen.
  • Unter Affektarmut wird eine geringe Affekt- und Gefühlsansprechbarkeit verstanden. Sie wird als ein Kernsymptom der negativen schizophrenen Symptomatik aufgefasst.
  • Störung der Vitalgefühle ist der Oberbegriff für ein breites Spektrum von Beschwerden. Man versteht darunter eine Verminderung von Gefühlen der Kraft und Lebendigkeit, der körperlichen und seelischen Frische, von Schwung und Spannkraft.
  • Ratlosigkeit bei einem Patienten mit einer schizophrenen Psychose besteht darin, dass er sich nicht mehr zurechtfindet mit sich selbst, mit seiner Situation, seiner Umgebung und seiner Zukunft. Die Ratlosigkeit wird in der Regel vom Patienten selbst als quälend erlebt.
  • Ambivalenz ist das gleichzeitige Vorkommen widersprüchlicher Gefühle im Bewusstsein des Patienten, die dieser meist quälend erlebt.
  • Bei Parathymie stimmen Gefühlsausdruck und Erlebnisinhalt nicht überein.
  • Läppischer Affekt zeigt sich als kindisches, unreifes, albern wirkendes Affektverhalten, wie es insbesondere bei hebephrenen Syndromen vorkommt.
Neben diesen exemplarisch kurz beschriebenen Symptomen kommen depressive Verstimmung, Dysphorie, Affektlabilität u. a. vor.

Antriebsstörungen und Störungen der Psychomotorik

Störungen des Antriebs und der Psychomotorik sind bei schizophrenen Psychosen häufig. Aber auch hier gibt es keine charakteristische Veränderung, die nur bei schizophrenen Psychosen beobachtet würde.
  • Eine Antriebsarmut findet sich bei etwa der Hälfte der Patienten. Dabei handelt es sich um einen Mangel an Energie und Initiative, die vom Patienten selbst erlebt wird oder die an der spärlichen spontanen Motorik und der mangelnden Initiative im Gespräch sichtbar wird.
  • Eine Antriebssteigerung (Zunahme der Aktivität im Rahmen geordneter und zielgerichteter Tätigkeit) ist demgegenüber sehr viel seltener und meist auch nur vorübergehend zu finden.
  • Motorische Unruhe äußert sich meist als ziellose und ungerichtete motorische Aktivität, die sich bis zu Erregungszuständen steigern kann.
  • Maniert bizarre Motorik: dabei wirken die Bewegungen verschroben, verschnörkelt, theatralisch, possenhaft oder geziert.
  • Unter Parakinesen werden qualitativ abnorme, meist komplexe Bewegungen verstanden, die Gestik, Mimik und auch die Sprache betreffen können.
  • Stupor ist die Verminderung oder Aufhebung spontaner oder reaktiver Bewegungen und Verhaltensweisen.
  • Mutismus bezeichnet die Verminderung oder das Aufgeben sprachlicher Aktivität.
  • Erregung zeigt sich in anscheinend sinnloser motorischer Aktivität, die nicht durch äußere Reize beeinflusst ist.
  • Unter Haltungsstereotypien versteht man das freiwillige Einnehmen und Beibehalten unsinniger und bizarrer Haltungen.
  • Unter Negativismus versteht man den anscheinend unmotivierten Widerstand gegenüber Aufforderungen oder Versuchen, motorische Aktivitäten oder sonstiges Verhalten zu induzieren. Stattdessen kommt es zu Bewegungen oder Verhaltensweisen in gegensinnige Richtung.
  • Rigidität zeigt sich in der Beibehaltung einer starren Haltung gegenüber Versuchen, bewegt zu werden.

Suizidalität

Etwa 5–15 % der schizophrenen Patienten versterben durch einen Suizid (Siris 2001; Pompili et al. 2011) und Suizide sind nach somatischen Komorbiditäten die wesentliche Ursache für das vorzeitige Ableben von Menschen mit einer schizophrenen Psychose (Hasan et al. 2015a). Das Suizidrisiko ist während des 1. Behandlungsjahres fast doppelt so hoch wie im weiteren Erkrankungsverlauf, was ersterkrankte Patienten als eine besonders gefährdete Subgruppe der Schizophrenie-Patienten erscheinen lässt (Nordentoft et al. 2015). Es wird angenommen, dass mindestens 10 % der ersterkrankten Patienten während des 1. Jahres einen Suizidversuch unternehmen (Hasan et al. 2015a). Wichtige Risikofaktoren für einen Suizidversuch sind neben vielen anderen ein bereits durchgeführter Suizidversuch in der Anamnese, männliches Geschlecht, ein hoher prämorbider IQ, junges Alter, soziale Isolation sowie das Vorliegen depressiver Symptome. In der klinischen Praxis sind die Faktoren der kürzlichen Entlassung aus der stationären Behandlung sowie wiederholte stationäre Aufnahmen wesentlich (Hasan et al. 2015a). Daneben wurden motorische Nebenwirkungen, insbesondere die Akathisie, mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht (Lehman et al. 2004; Hasan et al. 2015a). Suizidale Impulse bei Patienten mit einer Schizophrenie scheinen maßgeblich durch die Erkrankung selbst getriggert zu werden (zum Beispiel durch das Hören imperativer Stimmen) und aggressiver zu sein als bei anderen psychischen Erkrankungen (Sinyor et al. 2015).
Suizidalität stellt einen häufigen Grund für die stationäre Aufnahme dar und trägt wesentlich zu einer langen Hospitalisierungsdauer bei. Grundsätzlich sollte die regelmäßige Erfassung von suizidalen Gedanken und Impulsen fester Bestandteil aller Behandlungsphasen in der Diagnostik und Therapie schizophrener Patienten sein.
Patienten mit einer schizophrenen Psychose bilden eine besonders suizidgefährdete Personengruppe. Insbesondere innerhalb des 1. Jahres nach Diagnosestellung sind die Patienten gefährdet. Wichtige Risikofaktoren für einen Suizidversuch sind v. a. ein Suizidversuch in der Anamnese, männliches Geschlecht, kürzliche Entlassung aus einer stationären Behandlung, Akathisie sowie das Vorliegen depressiver Symptome.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Allgemeines

Die Diagnosestellung bei schizophrenen, schizoaffektiven und anderer wahnhaften Psychosen basiert grundsätzlich auf dem psychopathologischen Befund des Betroffenen. Apparative und sonstige Zusatzuntersuchungen sind in der Regel lediglich zum Ausschluss anderer Störungen, die psychopathologisch ähnlich aussehende Beschwerdebilder verursachen können, sinnvoll.

Klassifikation schizophrener und verwandter Psychosen

Die verschiedenen Einteilungsversuche schizophrener Symptomatik zu einzelnen Syndromen, die im Laufe der Entwicklung des Schizophreniebegriffs bis hin zur modernen operationalen Symptomerfassung und Diagnostik beschrieben wurden, sind oft verwirrend:
  • Die längste Tradition hat die an der klinischen Symptomatik orientierte Unterteilung in verschiedene Subtypen (z. B. paranoid-halluzinatorische Schizophrenie, hebephrene Schizophrenie, katatone Schizophrenie).
  • Von Eugen Bleuler wurde die schizophrene Symptomatik entsprechend dem vermuteten Zusammenhang mit den der Erkrankung zugrunde liegenden organischen Veränderungen in Grundsymptome und akzessorische Symptome unterteilt.
  • Die von Kurt Schneider in die Psychopathologie eingeführte Unterteilung in Symptome ersten und zweiten Ranges orientierte sich an der unterschiedlichen diagnostischen Wertigkeit der einzelnen Symptome für die Diagnose Schizophrenie.
  • Seit den 1970er-Jahren stand dann die Aufteilung in Positivsymptomatik (Plussymptomatik) und Negativsymptomatik (Minussymptomatik) im Vordergrund.
  • Die empirische Verlaufsforschung hat auf die Unterscheidung von prodromaler, akuter und residualer Symptomatik fokussiert.
Die im Folgenden näher beschriebenen Einteilungsversuche sind voneinander nicht unabhängig und überschneiden sich weitgehend.

Einteilungsversuche schizophrener Symptomatik

Einteilung nach E. Bleuler und K. Schneider

Von Eugen Bleuler stammen die Unterscheidung zwischen Grundsymptomen und akzessorischen Symptomen sowie die Unterteilung in primäre und sekundäre schizophrene Symptomatik. Grundsymptome kommen danach bei einer bestimmten Krankheit immer vor, wenn die Krankheit eine bestimmte Ausprägung erreicht hat. Akzessorische Symptome treten dagegen nur gelegentlich und auch bei anderen Erkrankungen auf. Zu den Grundsymptomen zählt Bleuler die Assoziationsstörungen, Affektstörungen, Autismus und die Ambivalenz („die 4 großen A’s“).
Als primäre Symptome werden Symptome bezeichnet, die eine direkte Folge des (hypothetischen) Krankheitsprozesses darstellen. Dazu gehören u. a. die Lockerung der Assoziation und die Disposition zu Halluzinationen.
Sekundärsymptome sind psychische Veränderungen, die eine Folge der Primärsymptome darstellen, also z. B. Verschiebung, Verdichtung, Störungen des Gedächtnisses oder Wahnsymptome
Einteilung nach K. Schneider
Für die von Kurt Schneider eingeführte Unterteilung in Symptome ersten und zweiten Ranges ist die diagnostische Wertigkeit der einzelnen Symptome bei der Diagnose Schizophrenie entscheidend. Das eindeutige Vorkommen mindestens eines Symptoms ersten Ranges (Tab. 4) ohne entsprechende körperliche Grundkrankheit erlaubt nach diesem Konzept die Diagnose der Schizophrenie. Das bedeutet aber nicht, dass notwendigerweise bei jedem schizophrenen Patienten diese Symptome vorkommen. Es hat sich vielmehr gezeigt, dass lediglich bei etwa 40–50 % der Patienten diese Symptomatik mindestens einmal irgendwann im Krankheitsverlauf auftritt (Deister 1994). Auch wenn dieser frühe Versuch einer operationalisierten Diagnostik bemerkenswert war, musste die Validität aufgrund empirischer Ergebnisse zunehmend in Frage gestellt werden.
Tab. 4
Symptome 1. und 2. Ranges nach Kurt Schneider. (Mod. nach Huber 1994)
Abnorme Erlebnisweise
Symptome 1. Ranges
Symptome 2. Ranges
Akustische Halluzinationen
Dialogische Stimmen
Kommentierende Stimmen
Gedankenlautwerden
Sonstige akustische Halluzinationen
Leibhalluzinationen
Leibliche Beeinflussungserlebnisse
Zönästhesien im engeren Sinne
Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten
Optische Halluzinationen
Olfaktorische Halluzinationen
Gustatorische Halluzinationen
Schizophrene Ich-Störungen
Gedankeneingebung
Gedankenentzug
Gedankenausbreitung
Willensbeeinflussung
Wahn
Wahnwahrnehmung
Einfache Eigenbeziehung
Wahneinfall

Positivsymptomatik und Negativsymptomatik

Dem Konzept einer Differenzierung der bei Psychosen auftretenden Symptomatik in Positivsymptomatik und Negativsymptomatik wurde in den letzten Jahren u. a. in Bezug auf ätiologische und pathogenetische Aspekte eine besondere Bedeutung beigemessen.
Diese Unterteilung basiert auf einem allgemeinen Konzept von J. H. Jackson. Dem Konzept von Jackson (1835–1911) lag die Vorstellung einer funktionellen Hierarchie des Nervensystems zugrunde. Strukturelle Schädigungen im Bereich entwicklungsgeschichtlich jüngerer Hirnstrukturen sollten zu als negativ bezeichneten Symptomen führen. Die aus dieser Schädigung resultierende verminderte Inhibition entwicklungsgeschichtlich älterer Hirnstrukturen wurde als notwendige Bedingung für das Sichtbarwerden positiver Symptome angesehen. Daraus ergab sich, dass positive Symptome nur gemeinsam mit negativer Symptomatik auftreten können (Jackson 1889).
Nach einer allgemeinen Definition (Zubin 1985) werden als positiv diejenigen Symptome bezeichnet, die bei schizophrenen Patienten vorkommen, bei Gesunden aber nicht. Als bedeutendste positive Symptome werden halluzinatorische Erlebnisse, Wahnsymptomatik, Zerfahrenheit und ausgeprägt desorganisiertes Verhalten angesehen. Bei der Negativsymptomatik handelt es sich um Eigenschaften, die bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden nicht oder in verminderter Ausprägung vorkommen (Minussymptomatik). Negative Symptome sind insbesondere Sprachverarmung (Alogie), Affektverflachung, Interessen- und Initiativverlust (Apathie), Anhedonie (Verlust der Lebensfreude), sozialer Rückzug und Aufmerksamkeitsstörungen (Andreasen 1982). Wichtig, auch unter dem Gesichtspunkt der Behandlung, ist die Einteilung in primäre und sekundäre Negativsymptome (Carpenter et al. 1985). Dabei sind die primären negativen Symptome als Kernsymptome (s. oben) der Schizophrenie zu verstehen, während die sekundären negativen Symptome durch andere Faktoren bedingt werden: Hier seien als Beispiele Negativsymptome als Folge positiver Symptome (z. B. sozialer Rückzug als Folge paranoiden Erlebens), als Ausdruck einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (z. B. Apathie als Folge motorischer oder sedierender Nebenwirkungen) oder als Folge reduzierter sozialer Stimulation bei Isolierung oder langandauernder Hospitalisierung genannt.
Das 2-Faktoren-Modell der Positiv- und Negativsymptomatik wurde durch Faktorenanalysen gängiger Psychopathologie-Ratingskalen wie der Positiv- und Negativsyndromskala um die Faktoren Desorganisation sowie Erregung und emotionaler Stress erweitert (Wallwork et al. 2012). Auch eine Einteilung mit dem zusätzlich sechsten Faktor des emotionalen Rückzugs wird diskutiert (van den Oord et al. 2006). Insgesamt hat sich bisher jedoch keiner der Versuche, der Komplexität der Symptomatik durch vereinfachende Klassifizierungen gerecht zu werden, gänzlich bewähren können.

Operationale Diagnostik

In den letzten 30 Jahren wurden operationale Diagnosesysteme eingeführt. Die operationale psychiatrische Diagnostik stellt ein formalisiertes, in Kriterien und Regeln gefasstes klassifikatorisches System dar, das eine Kombination aus klinischer Tradition, gesichertem Lehrbuchwissen und gegenwärtiger Forschungsdiskussion darstellt (Saß 1990). Derzeit sind noch die Kriterien der ICD-10 in Deutschland wie in fast allen Ländern der Welt verbindlich. Die Forschungskriterien des ICD-10 sind besser operationalisiert als die im klinischen Alltag vorwiegend eingesetzten, für die Routineversorgung entwickelten Kriterien. Seit längerem wird bereits an einer Überarbeitung der aktuellen Klassifikationskriterien und an der Erstellung der ICD-11 gearbeitet, die voraussichtlich 2017 erscheint. In den USA wird das Diagnostic und Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) eingesetzt, das seit Mai 2013 in einer aktualisierten 5. Auflage. vorliegt. In Deutschland kommt das DSM-5 überwiegend zu Forschungszwecken und im Rahmen von klinischen Studien zum Einsatz. Da aber voraussichtlich einige der Veränderungen der Diagnosekriterien für das Vorliegen einer schizophrenen Störung des DSM-5 auch in der ICD-11 Einzug halten werden, werden absehbare Neuerungen unter Abschn. Veränderungen und Weiterentwicklung in DSM-5 und ICD-11 dargestellt.

ICD-10: Klassifikation, Diagnostik und Subtypen

Klassifikation schizophrener Störungen nach ICD-10, inklusive wahnhafter Störungen
Die Klassifikation schizophrener und verwandter Psychosen in der ICD-10 ist in Tab. 5 dargestellt. In der ICD-10 sind im Kapitel F2 unter der Bezeichnung „Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen“ relativ heterogene Störungen zusammengesetzt. In der ICD-10 werden auch schizotype Störungen – die in der DSM-Klassifikation als Störungen der Persönlichkeit angesehen werden – als eine „Unterform“ der Schizophrenie aufgeführt, da sie zahlreiche, für eine Schizophrenie charakteristische Symptome aufweisen und mit dieser genetisch in Beziehung stehen sollen.
Tab. 5
Klassifikation schizophrener und anderer wahnhafter Störungen nach ICD-10
ICD-10
Diagnose (ICD-10-Kodierung)
F20
Schizophrenie
• Paranoide Schizophrenie (F20.0)
• Hebephrene Schizophrenie (F20.1)
• Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3)
• Sonstige Schizophrenie (F20.8)
F21
Schizotype Störung
F22
Anhaltende wahnhafte Störung
• Wahnhafte Störung (F22.0)
• Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen (F22.8)
F23
• Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (F23.0)
• Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie (F23.1)
• Akute schizophreniforme psychotische Störung (F23.2)
• Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen (F23.3)
• Sonstige akute vorübergehende psychotische Episoden (F23.9)
F24
Induzierte wahnhafte Störung
F25
Schizoaffektive Störung
• Schizomanische Störung (F25.0)
• Schizodepressive Störung (F25.1)
• Gemischte schizoaffektive Störungen (F25.2)
• Sonstige schizoaffektive Störungen (F25.8)
• Nicht näher bezeichnete schizoaffektive Störung (F25.9)
F29
Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
Tab. 6 gibt einen Vergleich der Klassifikation schizophrener Störungen in ICD-10 gegenüber DSM-5.
Tab. 6
Klassifikation schizophrener Störungen im Vergleich: ICD-10 und DSM-5. (Mod. nach Falkai 2016)
ICD-10
DSM-5a
Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen
F20
Schizophrenie
295.90
Schizophrenie
 F20.0
Paranoide Schizophrenie
293.89
Katatonie assoziiert mit einer anderen psychischen Störung
 F20.1
Hebephrene Schizophrenie
293.89
Katatonie assoziiert mit einer anderen somatischen Erkrankung
 F20.2
293.89
Unspezifizierte Katatonie
 F20.3
Undifferenzierte Schizophrenie
  
 F20.4
  
 F20.5
  
 F20.6
  
 F20.8
Sonstige Schizophrenie
  
 F20.9
Schizophrenie, nicht näher bezeichnet
  
F21
301.22b
Schizotype Persönlichkeitsstörung
F22
Anhaltend wahnhafte Störung
297.1
Wahnhafte Störung
F23
Akute vorübergehende psychotische
Störung
298.8
Kurze psychotische Störung
F24
Induzierte wahnhafte Störung
  
F25
295.70
Schizoaffektive Störung
F28
Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
298.8
Andere spezifizierte Erkrankung aus dem Schizophrenie-Spektrum oder einer anderen psychotischen Störung
F29
Nicht näher bezeichnete nichtorganische psychotische Störung
298.9
Nicht spezifizierte Erkrankung aus
dem Schizophrenie-Spektrum oder einer anderen psychotischen Störung
  
295.4
Schizophreniforme Störung
  
293.81/82
Substanz-/medikamenteninduzierte
psychotische Störung
  
293.81/82
Psychotische Störung aufgrund einer anderen somatischen Erkrankung
a DSM-5 vergibt Codes nach ICD-9, diese Ziffern sind den einzelnen Erkrankungen vorangestellt; b Die schizotype Störung wird im DSM-5 als Persönlichkeitsstörung klassifiziert

Diagnostische Kriterien, Ausschlusskriterien und Klassifikation des Verlaufs der Schizophrenie

In der ICD-10 werden die bei Patienten mit einer Schizophrenie zu beobachtenden Symptome entsprechend ihrer diagnostischen Bedeutung in verschiedene Gruppen eingeteilt. Es genügt, aus der Gruppe der diagnostisch bedeutsameren Symptome – im Wesentlichen die von K. Schneider beschriebenen Symptome ersten Ranges sowie Wahnphänomene – 1 Symptom für die Schizophreniediagnose, während aus der 2. Gruppe – im Wesentlichen halluzinatorische Erlebnisse, formale Denkstörungen und negative Symptome – mindestens 2 Symptome gleichzeitig vorhanden sein müssen.
Diagnostische Kriterien für Schizophrenie: allgemeine Kriterien
1.
Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a.
Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung
 
b.
Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen
 
c.
Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Person reden, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen
 
d.
Anhaltender, kulturell unangemessener bizarrer Wahn
 
 
2.
Oder mindestens 2 der folgenden Merkmale:
a.
Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich oder während mindestens 1 Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen
 
b.
Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt
 
c.
Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus, Stupor
 
d.
Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte
 
 
Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraums von mindestens 1 iMonat (oder während einiger Zeit an den meisten Tagen) sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens einem der unter 1. aufgezählten Syndrome, Symptome oder Anzeichen oder mit mindestens 2 der unter 2. aufgezählten Symptome und Anzeichen bestehen
ICD-10-Kriterien für Schizophrenie: Ausschlusskriterien
1.
Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische Episode oder eine depressive Episode erfüllen, müssen die in der Übersicht oben aufgelisteten Kriterien vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
 
2.
Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung (im Sinne von F00–F09) oder einer Alkohol- oder Substanzintoxikation (F1x.0), einem Abhängigkeitssyndrom (F1x.2) oder einem Entzugssyndrom (F1x.3, F1x.4) zugeordnet werden.
 
ICD-10-Kriterien für Schizophrenie: Klassifikation des Verlaufs
  • Kontinuierlich (keine Symptomremission im Beobachtungszeitraum; F20.x0),
  • episodisch mit zunehmender Entwicklung „negativer“ Symptome in den Krankheitsintervallen (F20.x1),
  • Episoden mit anhaltenden, aber nicht zunehmenden „negativen“ Symptomen in den Krankheitsintervallen (F20.x2),
  • episodisch (remittierend), mit vollständiger oder praktisch vollständiger Remission zwischen den psychotischen Episoden (F30.x3),
  • unvollständige Remission (F20.x4),
  • vollständige Remission (F20.x5),
  • sonstiger Verlauf (F20.x8),
  • Verlauf unsicher, Beobachtungszeitraum weniger als 1 Jahr (F20.x9).

Subtypen der Schizophrenie

Die folgenden Unterformen schizophrener Psychosen werden in der ICD-10 definiert:
Hier ist zu beachten, dass das DSM-5 diese Subkategorien aufgrund der fehlenden diagnostischen Stabilität aufgehoben hat und die ICD-11 dieser Entwicklung folgen wird (Gaebel et al. 2012; s. unten).
Für die Diagnose einer dieser Unterformen müssen stets die allgemeinen Schizophreniekriterien erfüllt sein. Für die Diagnose der „residualen Form“ werden die Schizophreniekriterien zwar für die Vergangenheit, aber nicht für den Zeitpunkt der Diagnosestellung verlangt. Die Klassifikation in eine bestimmte Unterform erfolgt aufgrund der querschnittsmäßig zu beobachtenden Symptomatik. Eine Stabilität der Symptomatik über einen längeren Zeitraum ist für die Diagnosestellung nicht gefordert und wird häufig auch nicht beobachtet. Insofern können bei unterschiedlichen Episoden im Krankheitsverlauf eines Patienten auch unterschiedliche Unterformen diagnostiziert werden.
Paranoide Form (ICD-10 F20.0)
Hierbei handelt es sich um die in den meisten Teilen der Welt häufigste Untergruppe schizophrener Psychosen und um diejenige Form, die das Bild dieser Erkrankung lange Zeit am meisten geprägt hat. Halluzinationen oder Wahnphänomene müssen vorherrschen (Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Abstammungswahn, Sendungswahn, zönästhetischer oder Eifersuchtswahn, drohende oder befehlende Stimmen, Geruchs- oder Geschmackshalluzinationen, sexuelle oder andere körperliche Sensationen) Das alleinige Vorkommen halluzinatorischer Erlebnisse ist zwar möglich, jedoch deutlich seltener. Ein verflachter oder inadäquater Affekt, katatone Symptome oder Zerfahrenheit dominieren das klinische Bild nicht. Alle diese Phänomene können jedoch vorhanden sein.
Hebephrene Form (ICD-10 F20.1)
Nach den Kriterien von ICD-10 muss einerseits eine Verflachung/Oberflächlichkeit oder eine Inadäquatheit/Unangebrachtheit des Affekts vorhanden sein, andererseits entweder eine Störung des Verhaltens (zielloses und unzusammenhängendes Verhalten statt Zielstrebigkeit) oder eindeutige formale Denkstörungen (unzusammenhängende, weitschweifige oder zerfahrene Sprache). Halluzinationen oder Wahnphänomene bestimmen das klinische Bild nicht, können jedoch in leichter Form vorhanden sein
Katatone Form (ICD-10 F 20.2)
Die Herausforderung bei dieser Unterform liegt darin, auch bei nichtkommunikationsfähigen Patienten zunächst die allgemeinen Schizophreniekriterien festzustellen, da eine Schizophreniediagnose aufgrund katatoner Symptome allein nicht möglich ist. Für den Fall, dass zu Beginn der Störung weitere – charakteristische – Schizophreniesymptome nicht eruierbar sind, weil der Patient kommunikationsunfähig ist, muss die Diagnose zunächst vorläufig bleiben. Grundsätzlich müssen eines oder mehrere der folgenden katatonen Merkmale für mindestens 2 Wochen bestehen, um diese Unterform diagnostizieren zu können:
  • Erregung,
  • Haltungsstereotypien,
  • Negativismus,
  • Rigidität,
  • wächserne Biegsamkeit, Verharren der Glieder oder des Körpers in Haltungen, die von außen auferlegt sind,
  • andere Symptome wie Befehlsautomatismen und verbale Perseveration.
Undifferenzierte Form (ICD-10 F20.3)
Bei dieser Unterform schizophrener Psychosen handelt es sich um eine sehr heterogene Form. Nach den Kriterien der ICD-10 werden hier sowohl diejenigen Patienten klassifiziert, bei denen die Kriterien für keine der anderen Untergruppen erfüllt werden, als auch diejenigen Patienten, die die Kriterien mehrerer Subgruppen gleichzeitig erfüllen.
Postschizophrene Depression (ICD-10 F20.4)
Eine depressive Symptomatik, die im Anschluss an eine (eindeutig diagnostizierte) schizophrene Episode auftritt, kann nach den Kriterien der ICD-10 als „postschizophrene Depression“ diagnostiziert werden. Dazu wird gefordert, dass die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie während der letzten 12 Monate erfüllt, aber zurzeit nicht nachweisbar sind, und dass aber eines der Schizophreniekriterien aktuell noch vorhanden ist. Zudem müssen die depressiven Symptome ausreichend lange andauern sowie schwer und umfassend genug sein, um mindestens die Kriterien für eine leichte depressive Episode zu erfüllen. Nach der ICD-10 ist es für die Diagnose unerheblich, inwieweit die depressiven Symptome nur aufgedeckt wurden, ohne dass es sich um eine neue Entwicklung handelt. Es soll auch diagnostisch nicht maßgeblich sein, ob der Zustand ein integraler Bestandteil der schizophrenen Symptomatik ist oder „nur“ eine psychische Reaktion darstellt. Diese Unterform ist in ihrer Bedeutung umstritten. Eine klare Abgrenzung zu den schizoaffektiven Störungen fehlt bisher.
Residuale Form (ICD-10 F20.5)
Das „schizophrene Residuum“ (ICD-10) ist vorwiegend durch negative Symptome wie eine psychomotorische Verlangsamung, eine verminderte Aktivität, Affektverflachung, Passivität und Initiativemangel, eine geringe verbale und nonverbale Kommunikation sowie durch eine Vernachlässigung der Körperpflege und/oder auch der sozialen Leistungsfähigkeit geprägt. Für die Diagnose müssen zu einem früheren Zeitpunkt die allgemeinen Symptome einer Schizophrenie vorhanden, bei der Diagnosestellung aber nicht mehr nachweisbar sein. Die bestehende negative Symptomatik muss nicht notwendigerweise – wie es die Bezeichnung nahelegt – irreversibel sein.
Schizophrenia simplex (ICD-10 F20.6)
Die Diagnose einer Schizophrenia simplex ist nach ICD-10 zwar möglich, die Diagnosestellung wird aber nicht empfohlen! Nach den diagnostischen Leitlinien der ICD-10 handelt es sich um ein Krankheitsbild, das nur sehr schwer sicher zu diagnostizieren ist, weil die Diagnose von der langsamen Entwicklung charakteristischer „negativer“ Symptome des schizophrenen Residuums abhängt, ohne dass eine Anamnese von Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder anderen Symptomen einer früheren psychotischen Episode besteht. Die diagnostischen Kriterien fordern über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr, eine 1. deutliche und anhaltende Veränderungen in einigen früheren Persönlichkeitsmerkmalen (Antriebs- und Interessenverlust, zielloses Verhalten, Selbstversunkenheit, sozialer Rückzug) und 2. das Auftreten und eine Verstärkung von „negativen“ Symptomen (Apathie, Sprachverarmung, verminderte Aktivität, deutliche Affektverflachung, Passivität, Initiativemangel, verminderte nonverbale Kommunikation) und 3. eine deutliche Abnahme der schulischen und beruflichen Leistungsfähigkeit.

Veränderungen und Weiterentwicklung in DSM-5 und ICD-11

Aktuell wird davon ausgegangen, dass die Veränderungen in der kürzlich überarbeiteten Fassung des amerikanischen Diagnosekatalogs DSM-5 einen Modellcharakter für das ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation haben und sich die Diagnosekriterien für schizophrene Störungen wesentlich an das DSM-5 anlehnen werden. Daher soll im Folgenden kurz auf die wesentlichen Veränderungen in der Neuauflage des DSM eingegangen werden.
  • Schizophrenie-Subtypen: Die beschriebenen Subtypen schizophrener Störungen haben im DSM-5 aufgrund ihrer geringen zeitlichen Stabilität und zweifelhaften Aussagekraft für die Prognose des Verlaufes oder des Behandlungserfolges keinen Eingang gefunden. Nach Angaben der im Rahmen des Revisionsprozesses der ICD-10 geschaffenen Arbeitsgruppe zur Klassifikation psychotischer Störungen soll die Aufhebung der Schizophrenie-Subtypen auch in der ICD-11 berücksichtigt werden (Gaebel et al. 2012).
  • Anzahl der geforderten Schizophreniesymptome: Eine weitere Änderung in DSM-5 bezieht sich auf die geforderte Symptomanzahl. Im DSM-IV wurden zwei oben beschriebene charakteristische Symptome gefordert, außer der Wahn wurde als bizarr beschrieben oder die Halluzinationen waren kommentierende oder dialogische Stimmen. In diesen Fällen reichte auch ein Symptom alleine aus. Diese den Schneiderschen Symptomen ersten Ranges folgende Herausstellung des bizarren Wahns (auch im Sinne von Ich-Störungen) sowie der kommentierenden und dialogisierenden Stimmen wurde in DSM-5 aufgehoben, so dass nun stets zwei der beschriebenen Symptome vorliegen müssen und es sich bei einem der Symptome um Wahn, Halluzinationen oder desorganisierte Sprechweise handeln muss. Es ist absehbar, dass in der ICD-11 diese klassischen Symptome ersten Ranges nicht mehr eine hervorgehobene Stellung einnehmen werden (Gaebel et al. 2012). In Bezug auf die Zeitkriterien werden sich ICD-11 (4 Wochen) und DSM-5 (6 Monate) weiterhin, wie schon ICD-10 und DSM-IV, unterscheiden.
  • Zusatzkodierungen: Sowohl die Ausprägung der charakteristischen Symptome (Wahn, Halluzinationen, desorganisierte Sprache, Katatonie, negative Symptome) kann auf einer Skala von 0 (= nicht vorhanden) bis 4 (= vorhanden und schwer) quantifiziert werden, als auch die Informationen zum Krankheitsverlauf. Zudem wurde in DSM-5 eine separate Kodierung für das Vorliegen katatoner Symptome eingeführt, die unabhängig von der Grunderkrankung ist. Besonders die Möglichkeit zur Kennzeichnung bestimmter Symptomkomplexe und des Erkrankungsverlaufs soll in die ICD-11 übernommen werden, wohingegen die Arbeitsgruppe zur Klassifikation psychotischer Störungen zuletzt die Etablierung der Katatonie als eigenständige Kategorie nicht empfiehlt (Gaebel 2012).
  • Kognitive Störungen wurden, wie auch die funktionelle Beeinträchtigung, als sog. Qualifier in die Diskussion aufgenommen. Die Aufnahme von „kognitive Defizite“ in die Gruppe der diagnostischen Kriterien ist nicht erfolgt.
Auch die Einführung von Diagnosekriterien für das Vorliegen einer Prodromalphase (sog. attentuiertes psychotisches Syndrom, APS) wurde vielfach diskutiert. Verschiedene Experten haben insbesondere wegen Bedenken hinsichtlich einer verlässlichen Anwendbarkeit dieser Kriterien durch wenig erfahrene Behandler in der klinischen Routine dazu geraten, Kriterien für das Vorliegen einer Prodromalphase nicht in den Haupttext mitaufzunehmen, sondern als Appendix beizufügen (Tsuang et al. 2013). Es wird diskutiert das APS in den Anhang der ICD-11 (Z- oder R-Codes) aufzunehmen, in welchem klinisch relevante Themen, die jedoch nicht als Erkrankungen oder Diagnosen definiert werden, aufgenommen werden (Gaebel et al. 2012).

Differenzialdiagnose

Abgrenzung zur schizotypen Störung

Eine schizotype Störung äußert sich in exzentrischem Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische Symptome einer Schizophrenie aufgetreten sind. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal, jedes der folgenden kann vorhanden sein:
  • inadäquater oder eingeschränkter Affekt (der Patient erscheint kalt und unnahbar);
  • seltsames, exzentrisches oder eigentümliches Verhalten und Erscheinung;
  • wenig soziale Bezüge und Tendenz zu sozialem Rückzug;
  • seltsame Glaubensinhalte und magisches Denken, die das Verhalten beeinflussen und im Widerspruch zu (sub)kulturellen Normen stehen;
  • Misstrauen oder paranoide Ideen;
  • zwanghaftes Grübeln ohne inneren Widerstand, oft mit dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten;
  • ungewöhnliche Wahnwahrnehmungserlebnisse mit Körperfühlstörungen oder anderen Illusionen, Depersonalisations- oder Derealisationserleben;
  • Denken und Sprache sind vage, umständlich, metaphorisch, gekünstelt, stereotyp oder anders seltsam, ohne ausgeprägte Zerfahrenheit;
  • gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden mit intensiven Illusionen, akustischen oder anderen Halluzinationen und wahnähnlichen Ideen. Diese Episoden treten im Allgemeinen ohne äußere Veranlassung auf.
Verlauf
Diese Störung zeigt einen chronischen Verlauf mit unterschiedlicher Intensität. Gelegentlich entwickelt sich eine eindeutige Schizophrenie. Es lässt sich kein eindeutiger Beginn feststellen; Entwicklung und Verlauf entsprechen gewöhnlich einer Persönlichkeitsstörung. Sie findet sich häufiger bei Personen mit manifest schizophren Erkrankten in der Familie. Man nimmt an, dass sie einen Teil des genetischen „Spektrums“ der Schizophrenie verkörpert und es somit einen dimensionalen Übergang zwischen den beiden Störungen gibt (Raine 2006).
Wenn die Bezeichnung verwendet wird, sollen 3 oder 4 der oben aufgelisteten typischen Merkmale mindestens 2 Jahre lang ständig oder periodisch vorhanden gewesen sein. Der Betroffene darf früher niemals die Kriterien für eine Schizophrenie erfüllt haben. Eine Schizophrenie bei einem Verwandten 1. Grades gibt der Diagnose zusätzliches Gewicht, ist aber nicht Voraussetzung.

Abgrenzung zu anderen nichtorganischen psychischen Störungen

Von den schizophrenen Psychosen im engeren Sinne sollten die schizoaffektiven Psychosen abgegrenzt werden, da sie unter prognostischen und therapeutischen Aspekten Besonderheiten aufweisen. Charakteristisch bei schizoaffektiven Störungen ist das gleichzeitige bzw. sequenzielle Vorkommen eines voll ausgeprägten manischen oder depressiven Syndroms zusätzlich zur schizophrenen Symptomatik. Auch die wahnhafte Störung, die vorübergehende psychotische Störung und die schizotype Störung sind gemäß den Diagnosekriterien der ICD-10 zu differenzieren.
Affektive Störungen
Wichtig ist die Differenzialdiagnose gegenüber den affektiven Störungen. Tritt ein voll ausgeprägtes affektives Syndrom gleichzeitig mit einer schizophrenen Symptomatik oder aber als abgegrenzte Episode nach einer vorausgegangenen schizophrenen Episode auf, so ist die Diagnose einer schizoaffektiven Psychose zu stellen. Auch im Rahmen einer affektiven Störung sind häufig negative Symptome zu finden. Wahnsymptome können als „synthymer Wahn“ (stimmungskongruenter Wahn), d. h. als Größenwahn bzw. Schuldwahn, Versündigungswahn, Verelendungswahn in depressiven Episoden auch im Rahmen affektiver Psychosen auftreten. Das psychotische Erleben sistiert in der Regel vollständig bei Remission der depressiven Episode.
Schwierig kann die Abgrenzung insbesondere bei ausgeprägten manischen Störungen mit hochgradigen formalen Denkstörungen, Aggressivität und Wahnsymptomen sein. Differenzialdiagnostische Probleme können im Einzelfall auch bei hypomanischer bzw. subdepressiver Symptomatik auftreten, die auch im Rahmen einer schizophrenen Psychose beobachtet werden. In einigen Fällen bringt erst die Beobachtung des weiteren Verlaufs Klarheit über die diagnostische Zuordnung, da bei bipolaren Störungen im Intervall häufig keine psychotischen Symptome zu beobachten sind.
Persönlichkeitsstörungen
Sie können neben einer schizophrenen Psychose bestehen und auch in dieser Weise parallel diagnostiziert werden. In einigen Fällen ergeben sich allerdings differenzialdiagnostische Probleme in der Abgrenzung zu bestimmten Formen der Persönlichkeitsstörungen, insbesondere zu schizoiden Persönlichkeitsstörungen, emotional instabilen und paranoiden Persönlichkeitsstörungen. Bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung ist zu beachten, dass dabei das auffällige Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig ist und nicht nur in abgrenzbaren Episoden auftritt. Persönlichkeitsstörungen beginnen in aller Regel in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. Paranoid anmutende Symptomatik tritt allenfalls sehr kurzfristig auf oder erfüllt nur die Kriterien sog. überwertiger Ideen und nicht die typischen Wahnkriterien.
Zwangsstörungen
Zwangsgedanken im Rahmen von Zwangsstörungen können von Wahnphänomenen meist dadurch differenziert werden, dass Zwangssymptome von der betroffenen Person als sinnlos erlebt werden und versucht wird, dagegen anzugehen. Bei lang anhaltenden Störungen kann der Widerstand gegen die Zwangssymptomatik jedoch kaum noch erkennbar sein. Patienten mit einer Schizophrenie haben häufig nur wenig Einsicht in die Sinnlosigkeit der Zwangssymptome. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass auch im Rahmen schizophrener Psychosen Zwangssymptome als wichtige Komorbidität auftreten können. Diese sind in der Regel aber nicht isoliert anzutreffen und zeigen meist auch einen phasenhaften Verlauf.
Dissoziative Störungen
Im Rahmen dissoziativer Störungen kann es ebenfalls zu bizarren Verhaltensauffälligkeiten – z. B. einem (dissoziativen) Stupor – kommen, die im Querschnitt von einer schizophrenen Symptomatik schwer zu unterscheiden sind. In der Regel finden sich jedoch bei genauer Analyse der Vorgeschichte und des psychologischen Hintergrunds Anhaltspunkte für eine psychogene Verursachung, die evtl. sogar inhaltliche Bezüge zu der gebotenen Symptomatik aufweist.
Depersonalisations- und Derealisationsstörungen
Im Rahmen dieser Störungen beklagen die Patienten, dass sich die Umgebung in ihrer Qualität verändert habe und unwirklich, wie in weiter Ferne oder automatisiert erscheine. Diese Symptome weisen eine phänomenologische Nähe zu Ich-Erlebnis-Störungen bei schizophrenen Psychosen auf. Bei dieser Symptomatik sollte deshalb immer auch die Diagnose einer schizophrenen Psychose erwogen werden. Die Diagnose eines Depersonalisations- bzw. Derealisationssyndroms ist zu stellen, wenn die Symptomatik isoliert auftritt.

Abgrenzung zu organischen Hirnerkrankungen

Alle Symptome, die bei schizophrenen Psychosen beobachtet werden, können auch bei anderen psychischen und sogar bei körperlichen Störungen beobachtet werden. Das gilt sowohl für Erkrankungen, die das Gehirn direkt betreffen, als auch für Störungen, die nur indirekt die Hirnfunktionen beeinflussen. Insbesondere ein sehr früher oder später Beginn, therapierefraktäre Verläufe oder atypische Verläufe mit prädominant kognitiven Symptomen sollten den differentialdiagnostischen Blick auf mögliche organische Ursachen der Symptomatik lenken.
Wenn die Diagnose schizophrener Psychosen eine psychopathologische Diagnose ist, so ist die Abgrenzung zu körperlichen Störungen meist nur mit somatischen oder apparativen Untersuchungsverfahren zu treffen. Die Auswahl der einzelnen Untersuchungsmethoden (Tab. 7) erfolgt für jeden einzelnen Patienten nach den klinischen Erfordernissen. Eine allgemein anerkannte Regel, welche somatischen und apparativen Verfahren einzusetzen sind, existiert nicht. Zu beachten ist weiterhin, dass selbstverständlich neben einer schizophrenen Psychose die im Folgenden beschriebenen Erkrankungen auch parallel zu einer Psychose vorkommen können. Es muss deshalb auch auf den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten bzw. der Verschlechterung der psychischen Symptomatik einerseits und den somatischen Befunden andererseits geachtet werden.
Tab. 7
Überblick über die gebräuchlichsten somatischen Untersuchungsverfahren in der Differenzialdiagnose schizophrener Psychosen
Untersuchungsverfahrena
Wesentliche Indikation
Allgemeine Laboruntersuchungen (Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, Elektrolyte, HIV-Test, Lues-Suchreaktionen etc.)
Allgemeines Screening bezüglich möglicher körperlicher Ursachen
Hormonelle Parameter
Abklärung hormoneller Störungen
Rheumatologisches Labor, Elektrophorese
Vaskulitis-Diagnostik, Gammopathie-Diagnostik
Elektrokardiografie (EKG)
Kardiale Ursachen (insbesondere Rhythmusstörungen)
Elektroenzephalografie (EEG, Langzeit-EEG etc.)
Anfallsleiden, fokale zerebrale Auffälligkeiten
Dopplersonografie der Halsgefäße (extrakraniell, transkraniell)
Extrakranielle und intrakranielle Stenosen bzw. Verschlüsse
Liquoruntersuchungen
Entzündliche Veränderungen, Autoimmunantikörper
Kraniale Computertomografie (CCT, nativ/mit Kontrastmittel)
Blutung, Infarkt, Abszess
Kernspintomografie (MRT, nativ/mit Kontrastmittel)
Atrophie, Tumor, Fehlbildung, disseminierte Prozesse
Tomografische Hirndurchblutungsmessung (rCBF), Single-Photon-Emissionscomputertomografie (SPECT)
Hirndurchblutungsstörung (Hypoperfusion/Hyperperfusion)
a Anmerkung: Die Auswahl der im Einzelfall eingesetzten Verfahren erfolgt nach klinischen Erfordernissen
Alkoholbedingte Störungen
Bei alkoholtoxischen Enzephalopathien können praktisch alle Symptome, die bei schizophrenen Psychosen vorkommen, ebenfalls zu finden sein. Im Rahmen des Alkoholdelirs („Delirium tremens“) treten eine Vielzahl von psychischen Symptomen auf, darunter eine Desorientiertheit zu Ort, Zeit und Situation, illusionäre Verkennungen sowie visuelle Halluzinationen, die typischerweise kleine bewegte Objekte beinhalten. Beim Wernicke-Korsakow-Syndrom (Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow-Psychose) kommt es neben Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit und Antriebsminderung häufig auch zu Konfabulationen (Auffüllung von Gedächtnislücken mit fantasierten Erlebnissen). Pathogenetisch liegt diesem Syndrom ein Thiaminmangel zugrunde.
Epilepsien
Unter den Epilepsien sind es insbesondere die Formen mit komplexen fokalen (partiellen) Anfällen mit einem Fokus im Temporallappen, die psychotische Symptome verursachen. Dazu gehören Halluzinationen insbesondere im akustischen, gustatorischen und olfaktorischen Sinnesgebiet sowie Störungen der Orientierung.
Entzündliche Prozesse
Psychotische Symptome finden sich bei vielen entzündlichen Prozessen des Zentralnervensystems. Dabei ist nicht in erster Linie die Art des Erregers, sondern mehr die Lokalisation bzw. Ausbreitung des entzündlichen Gebiets für die Symptomatik entscheidend:
  • Bei Herdenzephalitiden treten nach Temperaturanstieg, Kopfschmerzen und Vigilanzstörungen auch halluzinatorische und Wahnphänomene auf.
  • Im Tertiärstadium der Lues kann es zu einer Meningoenzephalitis kommen, die neben Hirnnervensymptomen und Hirndruckzeichen auch zu Persönlichkeitsveränderungen führen kann. Häufiger finden sich psychotische Symptome im Spätstadium der Lues im Rahmen einer chronischen Enzephalopathie, der progressiven Paralyse. Diese Form beginnt 8–15 Jahre nach dem Primäraffekt mit Leistungsabfall und endet mit demenziellem Abbau. Hinzutreten können Wahnphänomene, typischerweise (aber nicht ausschließlich) mit Größenwahn.
  • Bei der Neuroborreliose (durch Zecken übertragene Spirochäteninfektion) kann es im akuten Stadium u. a. zu optischen Halluzinationen kommen.
  • Auch bei der HIV-Enzephalopathie im Rahmen einer Aids-Erkrankung kommt es neben typischen hirnorganischen Symptomen (Vigilanzstörungen, epileptische Anfälle, Störungen der kognitiven Funktionen) zu affektiven Auffälligkeiten, evtl. auch zu einem ausgeformten maniformen oder manischen Syndrom.
  • Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit ist eine progrediente Enzephalomyelopathie mit pyramidaler, extrapyramidaler und zerebellarer Symptomatik. In psychischer Hinsicht kommt es nach uncharakteristischen prodromalen Symptomen (z. B. Schlafstörungen) möglicherweise zu paranoid-halluzinatorischen Symptomen und Ausfällen mnestischer Funktionen. Im weiteren Verlauf tritt eine demenzielle Symptomatik in den Vordergrund.
Immunvermittelte Enzephalitiden
Immunvermittelte Enzephalitiden, die sich in der Regel mit neurologischen Herdsymptomen (Grand-Mal-Anfälle, Myoklonien, fokalneurologische Symptome) manifestieren, rücken im Kontext schizophrener Erkrankungen zunehmend in den Vordergrund, da häufig auch psychotische Symptome auftreten. Dabei ist die aktuell bekannteste Erkrankung die sog. NMDAR-Enzephalitis, welche charakteristischerweise junge Frauen betrifft und in über 60 % mit einem Ovarialteratom vergesellschaftet ist (Dalmau et al. 2011). Allgemein werden diese Enzephalitiden durch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie in solche eingeteilt, die Antikörper gegen intraneuronale Antigene (onkoneurale Antikörper) und Antikörper gegen die Glutamatdecarboxylase und solche, die Antikörper gegen neuronale Oberflächenantigene bilden. Antikörper gegen intrazelluläre Antigene zeigen häufig eine Assoziation zu einem Tumor, wobei diese auch einer Tumorerkrankung vorrausgehen können (Leypoldt und Wandinger 2014). Häufig zeigt diese Erkrankungsgruppe (v. a. die NMDAR-Enzephalitis) einen charakteristischen Verlauf mit einem unspezifischen Prodromalstadium (z. B. Zeichen einer Erkältung), Störung kognitiver Funktionen, psychotischem Erleben und Verhaltensänderungen, neu aufgetretenen motorischen Symptomen, Ataxien und anderer Fokalneurologie sowie autonomer Dysregulation (Leypoldt und Wandinger 2014; Prüß 2013). In der klinischen Praxis müssen neu aufgetretene psychotische Symptome gepaart mit raschem kognitiven Abbau und/oder neurologischen Symptomen somit schnell mittels Lumbalpunktion (Bestimmung Antikörperpanel), struktureller Bildgebung (MRT T2, FLAIR), EEG und ggf. FDG-PET abgeklärt werden. Bei Bestätigung muss eine Tumorsuche folgen. In den nächsten Jahren ist zu erwarten, dass weitere Antikörper entdeckt werden – ob dadurch sich die generelle Diagnostik und Therapie von psychotischen Störungen verändern wird, bleibt abzuwarten.
Multiple Sklerose
Die multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata) manifestiert sich neurologisch hauptsächlich mit zentralen Paresen und Sensibilitätsstörungen sowie Ataxie. Darüber hinaus zeichnet sich gerade dieses Krankheitsbild durch vielfältige und komplexe psychopathologische Symptome aus, die im Einzelfall differenzialdiagnostische Probleme in der Abgrenzung zu schizophrenen Psychosen verursachen können. Die Encephalomyelitis disseminata sollte aufgrund ihrer Häufigkeit und des prinzipiell heterogenen klinischen Bildes bei jeder schizophrenen Erstmanifestation ausgeschlossen werden.
Huntington-Krankheit
Sie ist eine autosomal vererbte neuronale Degeneration überwiegend im Corpus striatum. Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 35. und dem 45. Lebensjahr und beginnt mit Bewegungsunruhe von Extremitäten, Kopf und Rumpf, die sich zu ausfahrenden choreatischen Hyperkinesen steigern. Nicht selten finden sich bereits im Frühstadium psychische Auffälligkeiten wie Affektlabilität, Persönlichkeitsveränderungen und mnestische Störungen. Im Spätstadium kommt es zu einem voll ausgebildeten demenziellen Syndrom mit Verwahrlosungstendenz, Aggressivität und fehlender Krankheitseinsicht. Gelegentlich können auch paranoide Symptome beobachtet werden.
Narkolepsie
Sie ist außer durch imperatives Schlafbedürfnis, Wachanfälle und kataplektische Sturzanfälle häufig auch durch hypnagoge Halluzinationen (Halluzinationen im Zusammenhang mit dem Einschlafen und Erwachen bzw. mit Wach- oder Schlafanfällen) gekennzeichnet. Die Patienten halluzinieren teilweise Gewaltszenen, denen sie sich hilflos ausgeliefert fühlen.
Morbus Fahr
Der M. Fahr ist gekennzeichnet durch symmetrische Stammganglienverkalkungen. In frühen Phasen der Erkrankung kommt es häufig zu erhöhter Reizbarkeit, schneller Ermüdung und Unruhezuständen. Im weiteren Verlauf entwickeln sich bei etwa 2/3 der Patienten körperlich begründbare Psychosen unterschiedlicher Symptomatologie, nicht selten auch paranoid-halluzinatorischer Ausprägung.
Weitere Differenzialdiagnosen
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Hirntumoren, demenzielle Erkrankungen, delirante Syndrome u. a.
Die folgende Übersicht fasst die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu organischen Hirnerkrankungen zusammen – bei klinischem Verdacht müssen die folgenden diagnostischen Schritte unternommen werden:
Differenzialdiagnostische Abgrenzung zu organischen Hirnerkrankungen

Abgrenzung zu hirnbeteiligenden Erkrankungen

Elektrolytverschiebung, Schilddrüsenstoffwechselstörung, Glukosestoffwechselstörung
Bei diesen systemischen Veränderungen werden delirante und paranoid-halluzinatorische Bilder beobachtet, so dass die laborchemische Untersuchung bei jeder psychotischen Manifestation schnell erfolgen muss.
Porphyrien
Sie entstehen bei angeborenen oder erworbenen Störungen der Biosynthese von Häm. Als Folge eines partiellen Enzymdefekts werden erhöhte Mengen von Porphyrinen und Porphyrinogenen im Stuhl und Urin ausgeschieden. In psychischer Hinsicht kann es zu unspezifischen depressiven und psychasthenischen Beschwerden, aber auch zu Verwirrtheitszuständen, Halluzinationen, deliranter Symptomatik und Koma kommen.
Hypopituitarismus
Er entwickelt sich infolge des Ausfalls der Hypophysenvorderlappenhormone. Diese massive Störung im Hormonhaushalt führt auch zu allgemeiner Verlangsamung, Müdigkeit und Apathie, bei ausgeprägteren Formen zu stuporösen Zustandsbildern bis hin zum Koma.
Hepatische Enzephalopathie
Bei dieser besteht eine zerebrale Funktionsstörung, die v. a. durch den vermehrten Anfall toxischen Ammoniaks im Gehirn als Folge einer akuten oder chronischen Leberinsuffizienz bedingt ist. Frühsymptome können eine depressive Verstimmung, Affektlabilität, Unruhe und Apathie sein. Im weiteren Verlauf kommt es nicht selten zu deliranten Symptomen mit visuellen Halluzinationen.
Lupus erythematodes
Der systemische Lupus erythematodes ist eine meist in Schüben verlaufende chronische Multisystemerkrankung, bei der Immunmechanismen eine entscheidende Rolle für die Entstehung von Gewebeläsionen spielen. Bereits in Frühstadien klagen die Patienten oft über Müdigkeitsgefühle, depressive Verstimmungen und Antriebsminderung. Im Rahmen einer ZNS-Beteiligung können später auch psychotische Episoden mit wahnhafter und halluzinatorischer Symptomatik auftreten.
Morbus Whipple
Im Rahmen der Whipple-Erkrankung (Dünndarmerkrankung aufgrund einer Störung der zellvermittelten Immunabwehr) werden verschiedene Psychosyndrome und eine demenzielle Symptomatik beobachtet.
Die folgende Übersicht stellt noch einmal die Abgrenzung zu den erwähnten hirnbeteiligenden Erkrankungen zusammen.
Differenzialdiagnostische Abgrenzung zu hirnbeteiligenden Erkrankungen
Endokrine und Stoffwechselstörungen
Autoimmunerkrankungen
Vitaminmangelerkrankungen
  • Vitamin-B12-Mangel (perniziöse Anämie)
  • Andere Vitamin-B-Mangel-Zustände (z. B. Pellagra)
Speichererkrankungen
  • M. Niemann-Pick (Sphingomyelinose, late onset, Typ C)
  • M. Gaucher (Zerebrosidose)
  • M. Tay-Sachs (Gangliosidose)
  • M. Wilson (hepatolentikuläre Degeneration)
  • M. Whipple

Substanzen, deren Einnahme ein schizophrenes Syndrom hervorrufen kann

Es gibt kaum eine zentralwirksame Substanz, bei der es nicht im Rahmen einer zu hohen Dosierung, einer Intoxikation oder bei abruptem Entzug zu gravierenden psychischen Folgen kommen kann. Im Folgenden werden beispielhaft einige Substanzen aufgeführt, bei denen dies in besonderer Weise der Fall ist (s. Übersicht). Bei der Beurteilung der Drogenwirkung ist zu unterscheiden, ob es sich um eine direkte Folge der eingenommenen Substanz („Drogenpsychose“) oder um die Auslösung einer dann prozesshaft ablaufenden schizophrenen Psychose durch die Drogeneinnahme handelt („drogeninduzierte Psychose“).
Substanzen, deren Einnahme ein schizophrenes Syndrom hervorrufen kann (Beispiele)
  • Alkohol
  • Barbiturate
  • Amphetamine
  • „Designerdrogen“ (z. B. Ekstasy)
  • Phenzyklidin (PCP)
  • Halluzinogene (LSD, Kokain)
  • Haschisch, Marihuana
  • Heroin
  • Organische Lösungsmittel
  • L-Dopa
  • Legal-Highs (z. B. „Spice“, „Badesalz“)
  • Prednisolon und andere Kortikosteroide
  • Mefloquin

Verlauf, Prognose und Outcome

Seit der Erstbeschreibung der Schizophrenie durch Emil Kraepelin steht die Untersuchung des Verlaufs schizophrener Störungen sowie die Identifikation geeigneter Verlaufsprädiktoren im Zentrum des wissenschaftlichen und insbesondere auch des klinischen Interesses. Denn durch die Etablierung verlässlicher Prognosemarker könnten Patienten mit einem Risiko für einen ungünstigen Erkrankungsverlaufs frühzeitig identifiziert und durch entsprechende Modifikationen der Therapie könnte im Umkehrschluss möglicherweise der Langzeitverlauf positiv beeinflusst werden.
In der Regel verläuft die Störung über mehrere charakteristische Phasen hinweg. Vor Beginn der Störung, der sog. prämorbiden Phase, können bereits Vulnerabilitäts- und Stressfaktoren beobachtbar und messbar sein. Dieser Phase folgt eine Prodromalphase, in der unspezifische Symptome wie Grübeln, Sorgen, Schlafstörungen, innere Anspannung, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Ängste, Interessenverlust oder affektive Symptome auftreten. Für Angehörige ist oft der zunehmende soziale Rückzug, die Vernachlässigung beruflicher und schulischer Verpflichtungen, manchmal auch ein Nachlassen der Körperhygiene oder erhöhte Streitbarkeit beobachtbar. In der akuten Phase, auch als floride Phase bezeichnet, dominieren Symptome wie Wahn, Halluzinationen, desorganisiertes Verhalten und formale Denkstörungen, während in der post-akuten Phase symptomatisch eher Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug und verflachter Affekt im Vordergrund stehen. Diese Phase ist in der Regel gefolgt von einer Remissionsphase, der trotz Behandlung erneute Rezidive folgen können

Prodromalstadium und Erkrankungsbeginn

Der akuten Symptomatik geht in der Regel ein längeres, teilweise über mehrere Jahre verlaufendes prodromales Stadium voraus. Das prodromale Stadium ist gekennzeichnet durch weitgehend unspezifische Symptome, die für sich allein genommen die Diagnose einer schizophrenen Psychose noch nicht erlaubt hätten. Mit der Kenntnis der später dann eindeutig diagnostizierten Erkrankung kann jedoch häufig eine relativ typische prodromale Symptomkonstellation festgestellt werden. Dazu gehören u. a.:
  • Verhaltensänderung und Änderung der bisherigen Gewohnheiten,
  • berufliches Versagen bzw. Leistungsabfall,
  • sozialer Rückzug,
  • Konzentrationsstörungen,
  • häufiger Arbeitsplatzwechsel,
  • delinquentes Verhalten,
  • emotionale Labilität,
  • Misstrauen,
  • plötzlicher Alkohol- und Drogenmissbrauch,
  • Unruhe,
  • Befürchtungen, Phobien, Ängste,
  • depressive Verstimmung,
  • Adynamie,
  • Licht- und Geräuschempfindlichkeit,
  • abnorme Körpersensationen.
Grundsätzlich wird zwischen psychosenahen und psychosefernen Risikozuständen differenziert (Klosterkötter 2014, Abb. 8).
Kriterien für eine Frühdiagnostik der Schizophrenie. (Nach Klosterkötter et al. 2000)
  • Attenuierte psychotische Symptome
    Vorliegen von ≥ 1 der folgenden Symptome mehrfach pro Woche und für ≥ 1 Woche in den letzten 3 Monaten:
    • Beziehungsideen
    • Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
    • Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
    • Eigenartige denk- und Sprechweise
    • Paranoide Ideen
  • Transiente psychotische Symptome („brief limited intermittent psychotic symptoms“, BLIPS)
    Vorliegen von ≥ 1 der folgenden, spontan remittierenden Symptomen für ≥ 1 Woche:
  • Psychoserisikofaktor plus Funktionsverlust
    • Verwandter 1. Grades mit psychotische Störung (affektiv oder nicht affektiv) und/oder Indexperson mit schizotyper Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV plus
    • Global-Assessment-of-Functioning(GAF)-Score während ≥ 1 Monat im letzten Jahr um ≥ 30 % gegenüber dem prämorbiden Niveau gemindert
In den letzten Jahren wurde versucht, möglichst frühzeitig Patienten mit Prodromalsymptomen zu identifizieren, um die Entwicklung des Vollbildes der Störung aufzuhalten und damit die Prognose der Betroffenen zu verbessern. Insbesondere mittels Bildgebungsverfahren und der multivariaten Integration von klinischen und neurokognitiven Routinedaten wird aktuell versucht, multimodale Marker zu identifizieren, um die Entwicklung einer Psychose für den individuellen Einzelfall vorhersagen zu können (Koutsouleris et al. 2015).
In Zusammenhang mit prodromalen Zuständen werden auch die sog. substratnahen Basissymptome diskutiert. Dieses Konzept beschreibt eine Vielzahl subjektiv erlebter Primärerfahrungen, die dem vermuteten (somatischen) Substrat schizophrener Psychosen nahestehen sollen (Huber 1983). Es sind Symptome, die für sich genommen (noch) nicht schizophrenietypisch sind, die aber die Basis komplexer psychotischer Endsymptome darstellen. Auf den prognostischen Wert der Basisstörungen für das nachfolgende Auftreten einer manifesten schizophrenen Psychose hat Klosterkötter hingewiesen (Klosterkötter 1988; Klosterkötter und Albers 1994, Tab. 8).
Tab. 8
Die Basissymptomkriterien und ihre psychoseprädiktive Aussagekraft (Cologne-Early-Recognition-Studie)
Kriterien
Prädiktionsleistung
Kognitiv-perzeptive Basisstörungen (COPER)
Vorliegen von ≥ 1 der folgenden 10 BS mit einem SPI-CY-Score ≥ 3 innerhalb der letzten 3 Monate und – unabhängig vom Score – erstem Auftreten ≥ 12 Monate
• Gedankeninterferenz
• Zwangsähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte
• Gedankendrängen, Gedankenjagen
• Blockierung des jeweiligen Gedankenganges
• Störung der rezeptiven Sprache
• Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen/von Phantasie- und Erinnerungsvorstellungen
• „Subjekt-Zentrismus“ – Eigenbeziehungstendenz
• Optische Wahrnehmungsstörungen
• Akustische Wahrnehmungsstörungen
Sensitivität = 0,87
Spezifität = 0,54
Positive prädiktive Power = 0,65
Negative prädiktive Power = 0,82
Positive Likelihood Ratio = 1,89
Negative Likelihood Ratio = 0,24
Odds Ratio = 7,86
Falsch Positive = 23,1 %
Falsch Negative = 6,3 %
Kognitive Basisstörungen (COGDIS)
Vorliegen von ≥ 2 der folgenden 9 BS mit einem SPI-CY-Score ≥ 3 innerhalb der letzten 3 Monate
• Beeinträchtigte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten
• Gedankeninterferenz
• Gedankendrängen, Gedankenjagen
• Blockierung des jeweiligen Gedankenganges
• Störung der rezeptiven Sprache
• Störung der expressiven Sprache
• „Subjekt-Zentrismus“ – Eigenbeziehungstendenz
• Störung der Symbolerfassung (Konkretismus)
• Fesselung (Bannung) durch Wahrnehmungsdetails
Sensitivität = 0,67
Spezifität = 0,83
Positive prädiktive Power = 0,79
Negative prädiktive Power = 0,72
Positive Likelihood Ratio = 3,94
Negative Likelihood Ratio = 0,40
Odds Ratio = 9,91
Falsch Positive = 8,8 %
Falsch Negative = 16,3 %
BS Basisstörung; SPI-CY Schizophrenie Proneness Instrument, Child and Youth Version (Evaluationsinstrument zur Früherkennung)
Heterogenität im weiteren Erkrankungsverlauf
Die empirische Verlaufsforschung hat zeigen können, dass das ganze Spektrum von sehr ungünstigen Verläufen mit langjähriger Hospitalisierung auf der einen Seite bis hin zu vollständigen und stabilen Remissionen auf der anderen Seite reicht. Schizophrene Psychosen sind ihrer Natur nach rezidivierende Störungen und ungünstige Verläufe sind häufig mit der Entwicklung prädominanter Negativsymptome vergesellschaftet. DSM-5 erlaubt eine Klassifikation der Schizophrenie nach verschiedenen Verlaufstypen:
  • erste Episode, gegenwärtig teilremittiert,
  • erste Episode, gegenwärtig vollremittiert,
  • multiple Episoden, gegenwärtig akut,
  • multiple Episoden, gegenwärtig teilremittiert,
  • multiple Episoden, gegenwärtig vollremittiert,
  • kontinuierlich,
  • nicht näher bezeichnet.
Eine ähnliche Charakterisierung des Verlaufs wird auch für die ICD-11 diskutiert (Gaebel et al. 2012).
Schon lange gilt, dass etwa 20 % der Patienten nur eine einzige Episode erleben, während weitere 30 % zwar noch eine oder mehrere weitere Episoden, aber keine weiteren Einschränkungen im Intervall zwischen den Episoden erleben (Watts 1985). Bei etwa 10 % stagniert der Grad der Einschränkung zwischen den Episoden, bei etwa 40 % verläuft die Störungen mit weiteren Episoden und einer zunehmenden Einschränkung des beruflichen und sozialen Funktionsniveaus (Häfner und an der Heiden 1999).
Feste und allgemein gültige Regeln über die Länge einer Episode und den Abstand zwischen den einzelnen Episoden (Intervalllänge) lassen sich nicht aufstellen. Die Rezidivhäufigkeit nach einer durchgemachten Episode ist in hohem Maße von der durchgeführten Therapie bzw. Prophylaxe abhängig. Im Krankheitsverlauf kann bei jeder Episode jedes der oben beschriebenen schizophrenen Syndrome im Vordergrund stehen. Insgesamt ergibt sich jedoch eine Tendenz zur Zunahme des Anteils derjenigen Episoden, bei denen auch während der akuten Phase die negative Symptomatik im Vordergrund steht. Gleichzeitig nimmt mit fortschreitender Krankheitsdauer der Anteil der paranoid-halluzinatorischen Episoden ab. Verschiedene Faktoren wie die Therapie, der Gebrauch von illegalen Suchtstoffen, Umweltfaktoren oder die Dichte des Versorgungsnetzes beeinflussen dabei auch den Verlauf der Erkrankung.
Empfehlungen zur Definition verschiedener Therapieendpunkte
In den letzten Jahren wurde versucht, valide und einheitliche Definitionen zur Beurteilung des Erkrankungsverlaufs schizophrener Patienten zu entwickeln. Durch die im Jahr 2005 veröffentlichten Remissionskriterien der Remission in Schizophrenia Working Group ist hier ein wesentlicher Beitrag geleistet worden, da lange Zeit das Erreichen einer Remission der schizophrenen Symptomatik als unerreichbares Ziel galt. Grundsätzlich werden heute 3 verschiedene Outcomedomänen unterschieden (Leucht 2014):
1.
Symptomatisches Ansprechen auf die Behandlung ( Response)
Definiert als eine mindestens 50 %-Verbesserung des Ausgangswerts auf einer Psychopathologie-Ratingskala (PANSS oder BPRS) bei akut erkrankten Patienten und eine mindestens 25 %-Verbesserung bei chronisch erkrankten Patienten (Leucht 2014). Das Ansprechen auf die Behandlung wird meist mit dem Ansprechen auf die antipsychotische Medikation gleichgesetzt, Abschn. 7.1.
 
2.
Remission der Symptome (symptomatische Remission; nach Andreasen et al. 2005)
Über einen Zeitraum von 6 Monaten dürfen definierte Kernsymptome der Schizophrenie (Wahn, Halluzinationen, ungewöhnliche Denkinhalte, Affektverflachung, soziale Isolation, mangelnde Spontaneität und Flüssigkeit der Sprache, formale Denkstörungen, Manierismus) gemessen anhand der Positiv- und Negativ-Syndrom-Skala (PANSS) nicht mehr als in milder Symptomausprägung vorliegen. Diese geringe Intensität muss dabei seit mindestens 6 Monaten bestehen, um die sog. Andreasen-Kriterien zu erfüllen.
Eine Übersichtsarbeit basierend auf 50 Studien konnte zeigen, dass das Erzielen von Remission mit einem günstigeren Erkrankungsverlauf und einem besseren Funktionsniveau einhergeht (Lambert et al. 2010). Gleichzeitig wurde berichtet, dass auch bei Patienten, die Remission erreichen, noch unspezifische Restsymptome wie eine Beeinträchtigung des Affekts, Desorganisation oder auch sozialer Rückzug bestehen (Schennach et al. 2015). Grundsätzlich werden Remissionsraten schizophrener Patienten zwischen 27–53 % berichtet (Leucht et al. 2014). Hierzu sollte angemerkt werden, dass viele Untersuchungen das Zeitkriterium der Remissionskriterien aufgrund ihrer Studienlänge nicht anwenden können, und somit die Bezeichnung der Remission bei diesen Patienten fraglich erscheint. Zudem wird mit den aktuellen Remissionskriterien keine Symptomfreiheit gemessen, was der Begriff Remission implizieren könnte (Schennach-Wolff et al. 2010). Dies sollte bei der Untersuchung und Diskussion aktueller Remissionsraten bedacht werden.
 
3.
Funktionelle Genesung ( Recovery)
Hinsichtlich der Erfassung von Recovery liegen heute noch unterschiedliche Definitionen vor, ein Konsens konnte bisher nicht gefunden werden. Üblicherweise spielt das allgemeine Funktionsniveau bei der Erfassung der Genesung eine große Rolle, neben einer symptomatischen Stabilität. Verschiedentlich konnten Recovery-Raten bis zu 15 % über einen Zeitraum von 2–3 Jahren berichtet werden (Jääskeläinen et al. 2013; Nowick et al. 2009), wobei sich die Untersuchungen in ihren Recovery-Definition und Studienabläufen unterscheiden. Auch wenn nur wenige Patienten eine vollständige Genesung ihrer Erkrankung erreichen, sollte dies das Therapieziel bei jedem schizophrenen Patienten sein. Vor dem Hintergrund der Vielschichtigkeit dieser Outcomedomäne bedarf es der Entwicklung entsprechender anwendbarer und operationalisierbarer Kriterien (McGrath et al. 2014).
 

Prädiktoren für den Verlauf schizophrener Störungen

Von besonderem Interesse für die Planung therapeutischer bzw. prophylaktischer Strategien wäre es, den individuellen weiteren Krankheitsverlauf möglichst frühzeitig und möglichst korrekt vorauszusagen. Eine Vielzahl von Parametern aus den unterschiedlichsten Bereichen sind diskutiert und untersucht worden. Dabei hat sich gezeigt, dass einzelne Parameter kaum geeignet sind, eine ausreichend zuverlässige Vorhersage von Verlauf und Ausgang sicherzustellen. Mit der Kombination verschiedener Parameter kann eine bessere Schätzung der Prognose abgegeben werden. Zudem ist zu beachten, dass in der Regel mehrere prognostisch günstige bzw. ungünstige Faktoren zusammen auftreten müssen, um eine einigermaßen reliable Vorhersage wagen zu können (Tab. 9).
Tab. 9
Klinische Prädiktoren für den Verlauf schizophrener Störungen
Parameter
Eher günstige Prognose
Eher ungünstige Prognose
Allgemeine Faktoren
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Herkunftsgeschichte
Hoch
Niedrig
Prämorbide Persönlichkeit
Sicher
Unsicher
Hereditäre Belastung
Nein
Ja
Alter bei Erstmanifestation
Älter
Jünger
Komorbider Substanzgebrauch
Nein
Ja
Psychopathologische Faktoren
Beginn mit negativer Symptomatik
Nein
Ja
Neurokognitive Defizite
Nein
Ja
Hebephrene Symptomatik bei Beginn
Nein
Ja
Wahn bei Entlassung
Nein
Ja
Paranoider Typ
Ja
Nein
Akustische Halluzinationen
Nicht vorhanden
Vorhanden
Affektive Symptomatik
Vorhanden
Nicht vorhanden
Ausgeprägte Kognitive Störungen
Weniger vorhanden
Mehr vorhanden
Zwangssymptomatik
Fehlt
Vorhanden
Soziale Faktoren
Prämorbide soziale Anpassung
Gut
Schlecht
Allgemeines Funktionsniveau
Hoch
Niedrig
Familienstand
Verheiratet
Ledig
Feste partnerschaftliche Verbindung
Vorhanden
Nicht vorhanden
Beheimatung in einem Entwicklungsland
Vorhanden
Nicht vorhanden
Verlaufsaspekte
Längeres prodromales Syndrom
Nicht vorhanden
Vorhanden
Art des Beginns
Akut
Schleichend
Ansprechen auf die Behandlung
Innerhalb der ersten 14 Tage
Länger als 14 Tage nach Behandlungsbeginn
Situative Auslösung der Erstmanifestation
Vorhanden
Nicht vorhanden
Ungünstiger Zustand bei Entlassung aus der Indexepisode
Nicht vorhanden
Vorhanden
Dauer der unbehandelten Psychose
Kurz
Lang
In den letzten Jahren wurde die Dauer der unbehandelten Psychose als wichtiger Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf dargestellt (Bottlender und Möller 2003; Penttilä et al. 2014) und darauf basierend die Frühdiagnostik und Frühbehandlung gefördert (Klosterkötter et al. 2001; Klosterkötter 2006; Ruhrmann et al. 2003). Zuletzt konnte auch das Ausmaß der psychopathologischen Verbesserung innerhalb der ersten 14 Behandlungstage als relevanter Prädiktor für den langfristigen Erkrankungsverlauf identifiziert werden (Samara et al. 2015).

Komorbidität und Mortalität

Patienten mit einer Schizophrenie sterben im Mittel etwa 15–25 Jahre früher als gesunde Kontrollen und haben auch im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen eine deutlich erhöhte Mortalität (Saha et al. 2007; Laursen et al. 2011). In der Literatur werden dabei (De Hert et al. 2011; Laursen et al. 2009) 4 miteinander interagierende Faktoren als ursächlich diskutiert:
1.
Krankheitsassoziierte Faktoren: Hier sind v. a. somatische Komorbiditäten sowie Folgen der charakteristischen Psychopathologie oder komorbide Substanzabhängigkeiten zu nennen.
 
2.
Behandlungsassoziierte Faktoren: In diese Gruppe fallen die unerwünschten Wirkungen der verabreichten Medikamente sowie indirekte Effekte (wie z. B. weniger Aktivität durch lange Krankenhausaufenthalte).
 
3.
Gesellschaftliche und Systemfaktoren: Hierunter fallen der fehlende Zugriff der Patienten auf bestimmte Bereiche des Gesundheitssystems und die oft fehlende Vernetzung aller in der Diagnostik und Therapie involvierter Personen. Auch Stigmatisierung spielt hier eine Rolle.
 
4.
Arztassoziierte Faktoren: Dieser Punkt umfasst die nicht optimale Ausbildung von in der Psychiatrie tätigen Ärzte und Therapeuten sowie die fehlende psychiatrische Ausbildung der somatischen Kollegen oder die oft fehlende somatische Differentialdiagnostik.
 
Im Wesentlichen werden für die erhöhte Mortalität kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus (Vancampfort et al. 2015), Übergewicht sowie mit dem Zigarettenrauchen assoziierte Lungenerkrankungen verantwortlich gemacht (Smith et al. 2013). Neben der somatischen Komorbidität werden an zweiter Stelle auch vollendete Suizide mit für das sehr frühzeitige Ableben von Patienten in Verbindung gebracht. In Bezug auf kardiovaskuläre und metabolische Erkrankung müssen die Nebenwirkungen bestimmter Antipsychotika, Antidepressiva und Stimmungsstabilisier diskutiert werden (De Hert et al. 2010; Correll et al. 2015). In den letzten Jahren bekamen daher Maßnahmen zur Förderung eines gesunden Lebensstils bei Patienten mit einer Schizophrenie einen immer größeren Stellenwert und im Falle von Antipsychotika-induzierten internistischen Komplikationen werden zunehmend entsprechende Behandlungsstrategien entwickelt (Abschn. Unerwünschte Begleitwirkungen der Antipsychotika).
Hinsichtlich psychiatrischer Komorbiditäten stehen Abhängigkeitserkrankungen als komorbide Störungen bei schizophrenen Patienten an erster Stelle, gefolgt von Angststörungen und depressiven Störungen. Besonders die komorbiden Substanzabhängigkeiten sind u. a. mit längerdauernden und häufigeren stationären Aufenthalten, erhöhten Rückfallraten und dem Auftreten von Suizidalität assoziiert (Wobrock et al. 2008), was die Notwendigkeit einer adäquaten Mitbehandlung dieser Komorbiditäten deutlich macht. In einer kürzlich veröffentlichten Untersuchung konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Substanzkonsum und der Therapietreue der Patienten nachgewiesen werden und zwar dahingehend, dass Patienten mit Substanzkonsum weniger therapietreu waren, was sich wiederum häufig negativ auf den Erkrankungsverlauf auswirkt (Czobor et al. 2015). Im klinischen Alltag hat sich die Behandlung komorbider Suchterkrankungen auf sog. Doppeldiagnose-Stationen bewährt, die gleichermaßen die Psychose als auch die komorbide Abhängigkeit behandeln können.
Auch die Tabakabhängigkeit, die bei bis zu 90 % der Patienten mit einer Schizophrenie besteht, gerät zunehmend in den Fokus der Behandler, vor dem Hintergrund eines erhöhten Risikos für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen, eines metabolischen Syndroms und anderer somatischer Komorbiditäten (Stubbs et al. 2015; Hasan et al. 2015a). Strategien zur Raucherentwöhnung sollten daher den Patienten vorgestellt und diese zur Abstinenz motiviert werden. Neben der Alkohol- und Tabakabhängigkeit kommt dem Missbrauch und der Abhängigkeit von Cannabis bei den Substanzabhängigkeiten schizophrener Patienten der größte Stellenwert zu.

Therapie schizophrener Störungen

Die Therapie schizophrener Störungen erfolgt multiprofessionell und basiert auf verschiedenen Säulen. Wesentlich für die Therapie ist der Einsatz von Antipsychotika und kognitiver Verhaltenstherapie. Antipsychotika sind in allen Phasen der Erkrankung mit hoher Evidenz wirksam sind und werden in allen nationalen und internationalen Leitlinien durchweg empfohlen. Die kognitive Verhaltenstherapie und die psychoedukative Familientherapie sollten frühestmöglich erfolgen. Neuere psychotherapeutische Verfahren wie kognitive Remedation oder metakognitives Training sind wichtige Verfahren, die zunehmend Evidenz erhalten. Moderne Neurostimulationsverfahren sowie die Elektrokonvulsionsbehandlung gewinnen bei bestimmten Indikationen zunehmend an Bedeutung. Schließlich sind etablierte Therapien wie die Ergotherapie, künstlerische Therapien, Physio- und Sporttherapie sowie Soziotherapie weitere wichtige Elemente im multimodalen Behandlungskonzept schizophrener Störungen.

Psychopharmakotherapie

Im Zentrum der medikamentösen Therapie schizophrener Psychosen stehen weiterhin die Antipsychotika, die eine chemisch heterogene Gruppe mit unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil darstellen. Neben den Antipsychotika können zusätzlich syndromorientiert andere Psychopharmaka, z. B. Antidepressiva oder Anxiolytika eingesetzt werden.
In einer Vielzahl plazebokontrollierter Doppelblindstudien konnte die antipsychotische Wirksamkeit der Antipsychotika in der Therapie akuter schizophrener Erkrankungen nachgewiesen werden (Evidenzgrad I). Insbesondere die produktive Symptomatik der schizophrenen Psychosen spricht gut auf die antipsychotische Behandlung an und alle wesentlichen nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen die Anwendung in der Akuttherapie und zur Rezidivprophylaxe (Hasan et al. 2013b).
Die 1952 mit dem Prototyp Chlorpromazin entdeckten Antipsychotika ermöglichten erstmals eine wirkungsvolle und gut durchzuführende medikamentöse Therapie schizophrener Patienten und schufen die Basis für eine weitgehende soziale Integration der Patienten. Dies zeigt sich beispielsweise daran, dass nach Einführung der Antipsychotika die Zahl hospitalisierter, insbesondere dauerhospitalisierter Patienten, erheblich verringert werden konnte. Dieser Effekt ist wahrscheinlich nicht den Antipsychotika allein zuzuschreiben, sondern hängt auch mit den durch ihre Anwendung möglich gewordenen intensiveren psychosozialen Therapiemaßnahmen und extramuralen Betreuungsformen zusammen.

Klassifikation der Antipsychotika

Einteilung nach der chemischen Struktur
Die Antipsychotika können u. a. nach ihrer chemischen Struktur eingeteilt werden. Hier können die trizyklischen Antipsychotika von den nichttrizyklischen Antipsychotika unterschieden werden. Zu den trizyklischen Antipsychotika gehören die Phenothiazine und Thioxanthene. Zu den nichttrizyklischen Antipsychotika gehören die Butyrophenone und die Diphenylbutylpiperidine. Während Clozapin und das ihm ähnliche Zotepin aufgrund ihres Ringsystems den trizyklischen Antipsychotika ähnlich sind, stellen die Benzamide (u. a. Sulpirid, Amisulprid) eine eigene Gruppe dar, die keine Beziehung zur Struktur der traditionellen Antipsychotika erkennen lässt.
Einteilung nach antipsychotischer Potenz
Die antipsychotische Potenz ist ein historisch begründeter Begriff und korreliert gut mit pharmakologischen und neuroendokrinologischen Befunden über die jeweilige Stärke der Dopaminblockade. Bei der Unterscheidung in nieder-, mittel- und hochpotente Antipsychotika sollte bedacht werden, dass nicht zwischen „besser“ und „schlechter“ wirksam unterschieden wird, sondern dass lediglich höher bzw. niedriger dosiert werden muss, um einen ausreichenden antipsychotischen Effekt zu erreichen. Es gibt dabei verschiedene Möglichkeiten die antipsychotische Potenz mittels der sog. Dosisäquivalente zu berechnen – allen ist gemein, dass die Darstellung der sog. Potenz jeweils zu einer Vergleichssubstanz (z. B. Chlorpromazin, Olanzapin) dargestellt wird (Leucht et al. 2014, 2015).
Die Problematik von Äquivalenzdosen zeigt sich darin, dass in verschiedenen Studien erheblich unterschiedliche Dosierungsrelationen ermittelt wurden und es verschiedene Verfahren für die Berechnung gibt (z. B. „defined daily dose“, „minimum effective dose“). Auch gibt es bis heute keinen Konsens für eine Standardmethode. Insgesamt geben Angaben zu Äquivalenzdosierungen nur orientierende Hinweise und müssen insbesondere für den individuellen Patienten erheblich relativiert werden. Nach den im Jahre 2006 publizierten S3-Behandlungsleitlinien der DGPPN sollte eine Dosierung der typischen Antipsychotika zur Behandlung einer akuten psychotischen Episode im Bereich von 300 bis maximal 1000 mg/d Chlorpromazin-Äquivalenten (CPZ) liegen, dabei sollte die niedrigste wirksame Dosis gewählt werden (DGPPN 2006). Ein ähnlicher Bereich wurde in den WFBSP-Leitlinien aus dem Jahr 2012 definiert.
Einteilung nach anderen Kriterien
Neben der chemischen Struktur und der antipsychotischen Potenz können die Antipsychotika, insbesondere unter dem klinischen Aspekt der unterschiedlichen Ausprägung extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen in die Gruppe der typischen Antipsychotika bzw. Antipsychotika der 1. Generation und die Gruppe der atypischen Antipsychotika bzw. Antipsychotika der 2. Generation unterteilt werden. Dabei wird Atypizität häufig mit weniger motorischen Nebenwirkungen, einer überlegenen antipsychotischen Wirksamkeit auch bei Restsymptomen und Therapieresistenz sowie der Wirkung auf die Negativsymptomatik definiert. Prototyp der atypischen Antipsychotika ist das in Deutschland schon seit den 1970er-Jahren verfügbare Clozapin, das aber wegen des Risikos der Agranulozytose nur unter bestimmten Verordnungsmodalitäten (therapieresistente Patienten, regelmäßige Blutbildkontrollen) eingesetzt werden darf. Erst mit den in den 1990er-Jahren eingeführten neueren atypischen Antipsychotika konnte diese Antipsychotikagruppe breiteren Einsatz finden. Zu betonen ist, dass die Unterscheidung zwischen typischen und atypischen Antipsychotika nicht rigoros in einem kategorischen Sinne interpretiert werden sollte, sondern eher im Sinne einer dimensionalen Übergangsreihe von „eher typisch“ zu „eher atypisch“. Ebenfalls ist zu betonen, dass sich in jeder dieser Großgruppen Antipsychotika mit unterschiedlichen Strukturen und Wirkmechanismen sowie mit unterschiedlichen Wirkungs- und Nebenwirkungsprofilen finden. Bis auf Clozapin erfüllt jedoch kein Antipsychotikum die oben genannten Kriterien und die Wirksamkeit des Clozapins auf Negativsymptome konnte bisher nicht überzeugend gezeigt werden. Daher wird diese Unterteilung zunehmend als problematisch angesehen und verliert in der klinischen Psychiatrie an Bedeutung.

Wirkmechanismen der Antipsychotika

Der eigentliche Wirkmechanismus der Antipsychotika konnte bis heute nicht eindeutig nachgewiesen werden. Verschiedene Wirkungsebenen sind zwar bekannt, die Bedeutung für die Ursache der antipsychotischen Wirksamkeit ist aber noch nicht gesichert (Benkert und Hippius 2015). Es ist davon auszugehen, dass Antipsychotika verschiedene Neurotransmitter- und Neuromodulatorsysteme beeinflussen und die klinische Wirksamkeit aus diesem Zusammenspiel resultiert.
Dopaminrezeptorblockade
Der antipsychotische Wirkungsmechanismus hängt mit der Fähigkeit zusammen, postsynaptische Dopamin-D2-Rezeptoren zu blockieren. Die Affinität einzelner Antipsychotika zu diesem Rezeptor wird an der Fähigkeit der Antipsychotika gemessen, radioaktiv markiertes Haloperidol aus der Bindung an Gehirnmembranen zu verdrängen.
Als Zielorte der antipsychotischen Wirkung werden v. a. dopaminerge D2-Rezeptoren im limbischen System (z. B. Nucleus accumbens, Hippokampus) und im frontalen Kortex diskutiert. Die antipsychotische Besetzung von D2-Rezeptoren im Striatum wird für extrapyramidal-motorische Wirkungen verantwortlich gemacht.
Die Bindung der Antipsychotika an die Dopamin-D2-Rezeptoren kann man mithilfe der PET- bzw. SPECT-Technik am menschlichen Gehirn in vivo sichtbar machen (Farde et al. 1988, 1992; Meisenzahl et al. 2000; Schmitt et al. 2008) und die Bedeutung der D2-Rezeptorbesetzung in Beziehung zu Wirkung und Nebenwirkung setzen. Auch der Einfluss auf den Dopamintransporter kann mit Bildgebungsmethoden dargestellt werden (Schmitt et al. 2005).
Grad der Rezeptorenbesetzung
Der Grad der D2-Rezeptorenbesetzung beträgt bei Monotherapie mit unterschiedlich potenten und chemisch verschiedenen Antipsychotika 65–85 % (Farde et al. 1988). Diese Rezeptorbesetzung wird schon mit relativ niedrigen Antipsychotikadosen z. B. 4–8 mg Haloperidol erreicht. Nach Farde et al. (1992) nimmt bei einer Blockade von über 70 % das Risiko von extrapyramidaler Symptomatik erheblich zu. In diesem Zusammenhang konnten neuere Metaanalysen zeigen, dass eine Dosierung von > 7,5 mg Haloperidol bei akuten schizophrenen Psychosen nicht effektiver ist, sondern allenfalls zu mehr motorischen Nebenwirkungen führt (Donnelly et al. 2013).
Affinität zu D1- und D2-Rezeptoren
Rezeptorbindungsstudien legen die Annahme nahe, dass Antipsychotika verschiedener chemischer Klassen eine unterschiedliche Affinität zu den D1- und D2-Rezeptoren haben ((Benkert und Hippius 2015); Tab. 10). So haben Butyrophenone eine wesentlich höhere Affinität zu D2-Rezeptoren als zu D1-Rezeptoren. Diphenylbutylpiperidine und Benzamidderivate gelten als selektive D2- bzw. D2/D3-Antagonisten. Phenothiazine blockieren D2-Rezeptoren nur etwas stärker als D1-Rezeptoren, während Thioxanthene eine vergleichbare Affinität zu D1- und D2-Rezeptoren haben. Ob ein Zusammenhang zwischen dieser differenten Affinität und dem Wirk- und Begleitwirkungsprofil verschiedener Antipsychotika besteht, konnte bis heute nicht sicher bestätigt werden. Trotz der Verfügbarkeit von selektiven D1-Antagonisten ist beim heutigen Stand des Wissens unklar, ob der D1-Blockade allein eine antipsychotische Wirkung zukommt. Es wurde diskutiert, ob ein ausgewogenes Verhältnis der D2- zur D1-Blockade, wie es z. B. beim Clozapin vorliegt, das besondere klinische Wirkprofil dieser Substanz erklären könnte.
Tab. 10
Rezeptorwirkungsprofile von Antipsychotika. (Aus Benkert und Hippius 2015)
Antipsychotikum
Chemische Klasse
Trizyklisch
Klinische Einteilung
D1
D2
D3
5-HT2
M1
α1
H1
Amisulprid
Benzamid
AAP
0
++
++
0
0
0
0
Aripiprazola,b
Phenylpiperazinylchinolin
AAP
0
+++
+++
++
0
+
+
Asenapin
Dibenzooxepinpyrrol
AAP
+
+
++
++
0
+
+
Benperidol
Butyrophenon
KAP, HP
0
+++
++
++
0
+
0
Bromperidol
Butyrophenon
KAP, HP
+
+++
++
0
0
+
0
Chlorprothixen
Thioxanthen
+
KAP, NP
++
+
+
++
+
++++
 
Clozapinb
Dibenzodiazepin
+
AAP
++
+
++
+++
+++
+
+++
Flupentixol
Thioxanthen
+
KAP, HP
++
+++
+++
++
0
+
+
Fluphenzin
Phenothiazin
+
KAP, HP
++
+++
+++
++
0
++
++
Fluspirilen
Diphenylbutylpiperidin
KAP, HP
+
+++
++
+
0
0
0
Haloperidolb
Butyrophenon
KAP, HP
+
+++
+
0
0
++
0
Levomepromazin
Phenothiazin
+
KAP, NP
0
+
+
+
++
++
++
Melperonb
Butyrophenon
KAP, NP (A)
0
+
+
++
0
+
+
Olanzapin
Thienobenzazepin
+
AAP
++
+++
+
+++
+++
+
+++
Paliperidonc
Benzisoxazol
AAP
0
+++
+
+++
0
+
+
Perazin
Phenothiazin
+
KAP, MP
0
++
++
++
+
++
+++0
Perphenazin
Phenothiazin
+
KAP, HP
0
+++
+++
++
0
++
++
Pimozidb
Diphenylbutylpiperidin
KAP, HP
0
+++
+++
++
0
0
0
Pipamperon
Butyrophenon
KAP, NP (A)
0
+
+
++
0
+
0
Prothiprendyl
Phenothiazin
+
KAP, NP
?
+
?
?
?
?
?
Quetiapin
Dibenzothiazepin
+
AAP
+
+
+
+
0
+
++
Risperidon
Benzisoxazol
AAP
0
+++
+
+++
0
++
+
Sertindol
Indol
AAP
++
+++
+
+++
0
++
0
Sulpirid
Benzamid
KAP, MP (A)
0
+
+++
0
0
0
0
Thioridazin
Phenothiazin
+
KAP, NP
+
++
+
++
+++
+++
+
Zipraxidon
Benzisothiazin
AAP
+
++
++
+++
0
+
++
Zudopenthiol
Thioxanthen
+
KAP, MP/HP
++
+++
++
0
+++
+++
+++
Die Daten sind aus In-vitro-Rezeptoraffinitäten der Antipsychotika zusammengestellt und spiegeln daher nicht direkt die klinischen Wirkungen (in vivo) wider. Antipsychotika wirken primär als Antagonisten, d. h. blockierend an Neurotransmitterrezeptoren. Daneben werden durch höhere Konzentrationen Enzyme und Ionenkanäle gehemmt
a Partieller D2/D3-Agonist und 5-HT1A-Agonist; b D4-Antagonist; c 9-OH-Risperidon
KA Konventionelle Antipsychotika; AAP atypische Antipsychotika; HP hochpotent; MP mittelpotent; NP niederpotent; (A) KAP mit ausgeprägt atypischen Eigenschaften
Weitere Dopaminrezeptorsubtypen
Aufgrund von molekulargenetischen Untersuchungen wurden weitere Subtypen von Dopaminrezeptoren beschrieben, deren Relevanz für die antipsychotische Wirkung aber noch ungeklärt ist. Interessant ist, dass Clozapin eine besondere Affinität zum D4-Rezeptor und das Benzamid Amisulprid zum D3-Rezeptor hat, was hypothetisch mit dem besonderen Wirkprofil dieser Antipsychotika in Verbindung gebracht wurde, ohne dass diese Hypothese ausreichend belegt werden konnte.
Blockade anderer Neurotransmitterrezeptoren
Antipsychotika blockieren auch Rezeptoren anderer Neurotransmittersysteme in unterschiedlichem Ausmaß. Zu nennen sind u. a. die noradrenergen α1- und α2-Rezeptoren, serotonergen 5-HT2-Rezeptoren, Histamin-H1-Rezeptoren und die muskarinischen Azetylcholinrezeptoren. Dies gilt schon für die Antipsychotika der 1. Generation, noch mehr für die Antipsychotika der 2. Generation.
Ursache von Begleitwirkungen
Insbesondere der Blockade von 5HT2A-Rezeptoren wurde eine wichtige Bedeutung für das besondere klinische Wirkprofil der atypischen Antipsychotika zugesprochen. Die Blockade einiger dieser Rezeptoren ist Ursache verschiedener unerwünschter Begleitwirkungen. Die Blockade der α1-Rezeptoren steht mit der Auslösung orthostatischer Hypotonien in Zusammenhang, die der H1-Rezeptoren mit der sedierenden Wirkung und die der muskarinischen Rezeptoren mit der Abschwächung extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen sowie dem Auftreten von Mundtrockenheit, Obstipation oder anderen anticholinergen Nebenwirkungen.
Beitrag zum Wirkprofil
Die Einflussnahme auf nichtdopaminerge Rezeptoren ist nicht nur für die Nebenwirkungen, sondern auch für das Wirkprofil von Bedeutung. So wird z. B. ein 5-HT1A-Agonismus für anxiolytische und antidepressive Effekte als relevant angesehen. Abgeleitet von Clozapin steht insbesondere die Serotonin-5HT2A-Rezeptorblockade theoretisch im Zentrum der Betrachtung und zwar sowohl im Hinblick auf bessere extrapyramidal-motorische Verträglichkeit als auch im Hinblick auf das breitere Wirkprofil (Wirksamkeit auf Negativsymptomatik, depressive Symptomatik, kognitive Störungen). Am Beispiel der Vorläufersubstanz Ritanserin wird davon ausgegangen, dass eine alleinige Serotonin-5HT2A-Rezeptorblockade keinen ausreichenden antipsychotischen Effekt erreichen wird. Neuere Untersuchungen mit dem inversen Agonisten (auch Superagonist genannt) am 5-HT2A-Rezeptor Pimavanserin verdeutlichen jedoch die Bedeutung einer absoluten oder funktionellen Blockade der 5HT2A-Rezeptoren als ein antipsychotisches Wirkprinzip (Meltzer et al. 2012). Insgesamt scheint ein wesentliches Merkmal der „Atypikalität“ die Kombination der postsynaptischen Dopamin-D2- und Serotonin-5HT2A-Rezeptorblockade darzustellen. Neben einer gleichzeitigen Einflussnahme auf das serotonerge System kann aber auch allein durch spezielle Mechanismen im dopaminergen System wie „fast dissociation“ von D2-Rezeptoren oder „präferenzielle“ D2-Blockade im limbischen System „Atypikalität“ erreicht werden (Möller 2005a).
Mittel- und langfristige Effekte auf Dopaminrezeptoren
Inaktivierung von Neuronen
Die nach einmaliger Verabreichung starke Aktivierung des Dopaminsystems nimmt rapide ab. Elektrophysiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass z. B. nach wiederholter Verabreichung von Haloperidol ein Teil der nigrostriatalen dopaminergen Neuronen ihre Aktivität einstellen („tonischer Depolarisationsblock“). Dies wird durch die massive und lang anhaltende Aktivierung der Neuronen hervorgerufen. Die Inaktivierung von Neuronen in der Substantia nigra im mittelfristigen Verlauf der Therapie wird mit dem verzögerten Auftreten des Parkinsonoids als Nebenwirkung in Verbindung gebracht. Auf der anderen Seite besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Inaktivierung von Neuronen (Depolarisationsblock) im ventralen Tegmentum und der antipsychotischen Wirkung (Bunney 1992). Unter atypischen Antipsychotika kommt es scheinbar nicht zum Depolarisationsblock im nigrostriatalen dopaminergen Neuronensystem, dem für die extrapyramidale Motorik relevanten Steuerungssystem (Meltzer 2002; Meltzer et al. 2003).

Voraussetzungen, Vorgehen und Empfehlungen in der medikamentösen Behandlung schizophrener Psychosen

Grundsätzlich sollte die antipsychotische Behandlung sobald die Diagnose einer psychotischen Störung gesichert worden ist, möglichst frühzeitig beginnen. Verschiedentlich konnte gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf das Antipsychotikum abnimmt, wenn eine akute psychotische Episode längere Zeit unbehandelt bleibt, was längerfristig zu einer ungünstigeren Prognose führt. Hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs der Behandlung wird zwischen der Akuttherapie, der Erhaltungstherapie und der Rezidivprophylaxe/Langzeittherapie unterschieden. In der Akuttherapie liegt der Schwerpunkt auf der konsequenten Symptomkontrolle, der Reduktion der Belastung durch die akute Episode und in bestimmten Fällen in der Reduktion von Eigen- oder Fremdgefährdung. In der sich anschließenden Erhaltungstherapie (ca. 1 Jahr) liegt der Fokus auf einer Stabilisierung und dem Erreichen von vollständiger Remission. Die Langzeittherapie, deren Dauer abhängig vom Stadium der Erkrankung ist, soll Rückfälle verhindern und die langfristige Mortalität und Morbidität der Patienten verringern.
Arzt-Patient-Beziehung und Aufklärung des Patienten
Im Zentrum der medikamentösen Therapiemaßnahmen steht eine gute Arzt-Patient-Beziehung und damit empathisches Verstehen und supportive Stützung. Wichtig ist, dass der Arzt, dem Patienten Verständnis, Wertschätzung und supportive Stützung entgegenbringt. Anstelle des traditionellen autokratischen bzw. paternalistischen Arztverhaltens, besteht aus guten Gründen heute die Empfehlung zu einem Arzt-Patient-Verhältnis auf Augenhöhe, bei dem der Patient, soweit wie möglich, nach entsprechender Aufklärung in allen Entscheidungen mit einbezogen wird („shared decision making“; Hamann et al. 2006). Ganz wichtig ist, den Sichtweisen bzw. Attribuierungsmodellen des Patienten ausreichend Rechnung zu tragen, sowohl was sein Erklärungsmodell der Erkrankung betrifft, als auch bzgl. der Therapieentscheidung. Bei der Wahl bestimmter Medikamente sollte dem Patienten z. B. aufgrund von Vorerfahrungen bzw. bekannter Nebenwirkungsrisiken ein Mitspracherecht eingeräumt werden. In dem Zusammenhang sei betont, dass sich subjektive Dimensionen wie Lebensqualität oder Befindlichkeit als wichtig für die Patientencompliance erwiesen haben (Lambert und Naber 2004; Kap. Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen).
Die frühe und fortlaufende Einbeziehung der Angehörigen/engen Bezugspersonen, nicht nur als Informanten, sondern auch als stützende Personen des engen sozialen Bezugssystems ist ebenfalls ein wichtiger Faktor, der erheblich zu einem positiven Verlauf der therapeutischen Bemühungen beitragen kann. Dass die Angehörigen/engen Bezugspersonen auch obendrein krankheitsrelevante Informationen benötigen, um ihre „Patienten“ besser zu verstehen und zu begleiten, sei nachdrücklich betont. Auch brauchen sie oft Rat und Hilfe, um mit der Belastung durch die Erkrankung des Patienten besser umgehen zu können (Möller-Leimkühler 2006).
Ferner sollten dem Patienten wichtige Informationen über die Entstehung der Erkrankung und über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten vermittelt und dabei insbesondere auch auf individuelle Aspekte der Krankheitsentstehung eingegangen werden. Vor der Behandlung sollte der Patient, soweit in der akuten Situation möglich, über die Wirkweise des verordneten Antipsychotikums sowie über das Nebenwirkungsprofil des Präparats aufgeklärt werden. Patienten, die im ambulanten oder teilstationären Setting behandelt werden, sollten insbesondere auf eine potentielle Sedierung und dadurch bedingte Einschränkungen ihrer Alltagsfunktionen (z. B. Straßenverkehr, Bedienen schwerer Maschinen) hingewiesen werden. Bei Patienten mit ausgeprägten psychotischen Symptomen oder anderweitig begründeter eingeschränkter Krankheitseinsicht sollten die Behandlungsbereitschaft und Therapietreue unbedingt gefördert werden.
Auswahl des Antipsychotikums
Die zentrale Frage bei der Initiierung der Therapie ist welches Antipsychotikum angewendet werden soll. Dabei steht nicht nur die Frage ob ein typisches oder atypisches Antipsychotikum verwendet werden soll im Vordergrund, sondern insbesondere welches Präparat an sich Vorzug erhält. In den 2000er-Jahren empfahlen ausnahmslos alle Leitlinien die Behandlung mit einem atypischen Antipsychotikum als Medikament der 1. Wahl. In Folge der Publikation relevanter Phase-IV-Studien aus dem europäischen und angloamerikanischen Raum sowie basierend auf neuen Metaanalysen hat sich der Blick auf die Auswahl des Antipsychotikums jedoch gewandelt. Ganz allgemein wird eine individuelle Einteilung jedes Antipsychotikums in Bezug auf das jeweilige Risiko-Nutzen-Profil diskutiert und die Einteilung in typische und atypische Antipsychotika für die klinische Praxis als nicht hilfreich angesehen (Correll und De Hert 2013). Allerdings muss beachtet werden, dass, obwohl die Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den verschiedenen Antipsychotika nicht so umfangreich wie die Unterscheide im Nebenwirkungsprofil sind, es dennoch durch Metaanalysen bestätigte dezente Wirksamkeitsunterschiede zugunsten bestimmter Präparate gibt. In einer Metaanalyse zeigten Clozapin, Olanzapin, Risperidon und Amisulprid eine Überlegenheit in Bezug auf die allgemeine Symptomverbesserung bei nichtbehandlungsresistenten Patienten (Leucht et al. 2013). Daneben dürfen Nebenwirkungen in der klinischen Wichtung nicht vereinheitlicht werden. Motorische Nebenwirkungen sind weiterhin die wesentliche Behandlungskomplikation in der Anwendung von Antipsychotika und müssen besondere klinische Berücksichtigung finden. Auf der anderen Seite dürfen auf keinen Fall metabolische Nebenwirkungen unterschätzt werden, da diese mit schwerwiegenden kardiovaskulären Folgeerkrankungen in Verbindung gebracht werden.
Die Entwicklung nationaler und internationaler Leitlinien in den letzten Jahren und die damit einhergehenden Fragen nach der Priorisierung bestimmter Antipsychotika muss im Kontext mehrerer wesentlicher Wirksamkeitsstudien und Metaanalysen betrachtet werden. Die 2006 publizierten DGPPN-S3-Leitlinien sowie die 2004 publizierten APA-Leitlinien priorisierten generell die Anwendung atypischer Antipsychotika, wobei Clozapin aufgrund des besonderen Nebenwirkungsprofils hiervon ausgenommen worden war. Seit 2009 haben jedoch verschiedene nationale und internationale Leitlinien (z. B. PORT; NICE; WFSBP) diese generelle Priorisierung aufgehoben und eine differenzierte Sichtweise auf die Auswahl der Antipsychotika eingeführt.
In der großen US-amerikanischen doppelblind-randomisierten Langzeitstudie CATIE (Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness) wurden überwiegend chronisch erkrankte schizophrene Patienten mit Perphenazin oder einem der atypischen Antipsychotika Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon behandelt (Lieberman et al. 2005). Das primäre Outcomekriterium der Studie war die Abbruchquote „aus irgendeinem Grund“, die in allen Therapiearmen sehr hoch war (über 70 %). Es fanden sich abgesehen von dezenten statistischen Vorteilen für Olanzapin keine Unterschiede zwischen den Therapiearmen. In der CUtLASS-Studie (Cost Utility of the Latest Antipsychotic drugs in Schizophrenia Study) mit offenem Studiendesign und einer 12-monatigen Studiendauer wurden 277 Patienten randomisiert mit einem atypischen oder einem typischen Antipsychotikum behandelt (Jones et al. 2006). Auch in der CUtLASS-Studie konnte keine Unterlegenheit der untersuchten typischen Antipsychotika (bevorzugt Sulpirid) gegenüber den atypischen Antipsychotika Amisulprid, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Zotepin hinsichtlich des primären Outcomekriteriums Lebensqualität sowie des sekundären Outcomekriteriums Symptomreduktion gefunden werden. Die Autoren beider Studien schlussfolgerten daher, dass sich atypische und typische Antipsychotika hinsichtlich der Wirksamkeit, der Therapietreue und der Lebensqualität nicht bedeutsam unterscheiden.
Eine weitere große Studie war in diesem Zusammenhang die EUFEST-Studie (European First-Episode Schizophrenia Trial; Kahn et al. 2008). In dieser wurden 498 Patienten mit einer ersten Episode einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis in einem offenen Design auf Haloperidol, Amisulprid, Olanzapin, Quetiapin oder Ziprasidon randomisiert. Die Anzahl der Therapieabbrüche „aus irgendeinem Grund“ (primäre Endpunkt) war in der Haloperidol-Gruppe höher, jedoch konnte in der sekundären Analyse der Symptomverbesserung kein Unterschied zwischen den Gruppen gefunden werden (Kahn et al. 2008). Die Wahrscheinlichkeit extrapyramidale motorische Nebenwirkungen zu erfahren war erwartungsgemäß in der Haloperidol-Gruppe am höchsten.
Diese 3 Studien (CATIE, CUtLASS und EUFEST) wurden in der wissenschaftlichen Diskussion in ihrer Methodik kritisiert (Möller 2008; Naber und Lambert 2009), zeigten jedoch losgelöst von diesen Diskussionen, dass unter den quasi naturalistischen Bedingungen dieser Studien („effectiveness studies“) etliche Hinweise für eine Aufhebung der allgemeinen Priorisierung der atypischen Antipsychotika sprechen (Hasan et al. 2013b).
In einer Metaanalyse aus dem Jahre 2009 wurden 9 atypische Antipsychotika und typische Antipsychotika verglichen, wobei offene Vergleichsstudien in der Analyse nicht berücksichtigt wurden (Leucht et al. 2009a). Hier zeigte sich ein kleiner bis mittlerer Vorteil in der Effektgröße zugunsten von Amisulprid, Clozapin, Olanzapin und Risperidon gegenüber den typischen Antipsychotika. Beim Vergleich von Aripiprazol, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon und Zotepin mit den typischen Antipsychotika konnte hingegen kein Vorteil identifiziert werden. In einer kürzlich publizierten Netzwerkmetaanalyse von Leucht et al., die auf 212 Studien mit einer Gesamtstichprobengröße von 43.049 Teilnehmern basiert, wurde Clozapin als wirksamstes Antipsychotikum identifiziert (Leucht et al. 2013). Auch Amisulprid, Olanzapin und Risperidon waren signifikant wirksamer als die anderen Vergleichspräparate (ausgenommen Paliperidon und Zotepin), wobei die Effektstärken (−0,11 bis −0,33) eher gering waren. Die Autoren schlussfolgern, dass entgegen vieler Studienberichte, die Wirksamkeit aller Antipsychotika nicht gleich zu sein scheint. Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Wirksamkeits- und besonders auch der Nebenwirkungsprofile der Antipsychotika ermutigen die Autoren dazu, das dichotome Denken zwischen atypischen und typischen Antipsychotika aufzugeben und die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikamente anhand verschiedener Domänen zu Wirksamkeit und besonders hinsichtlich des Nebenwirkungsspektrums einzuteilen und zu vergleichen.
Insbesondere die aktuellen WFSBP-Leitlinien (Hasan et al. 2012, 2013b) sowie die NICE-Leitlinien (NICE 2014) haben diese Diskussion aufgegriffen und es ist zu erwarten, dass die neuen DGPPN-S3-Leitlinien ähnliche Empfehlungen abgeben werden. Prinzipiell sollte die Auswahl des Antipsychotikums gemeinsam mit der betroffenen Person unter Berücksichtigung der Vorerfahrung und Präferenzen sowie einer Risiko-Nutzen-Diskussion erfolgen. In Bezug auf die Nebenwirkungen sollten dabei motorische, metabolische, kardiale und hormonelle Nebenwirkungen eine besondere Beachtung finden, ohne dass dabei andere relevante Nebenwirkungen unterschätzt werden (Hasan et al. 2012, 2013b; NICE 2014).
Zusammenfassend ist die die generelle Priorisierung der sog. atypischen Antipsychotika in Bezug auf Wirksamkeit (in der Regel als Reduktion von Positivsymptomen definiert) nicht mehr per Evidenz begründbar. Die initialen Hinweise auf eine Überlegenheit der atypischen Antipsychotika in Bezug auf Negativsymptome und kognitive Defizite konnte leider nicht überzeugend bestätigt werden. Dennoch bleiben motorische Nebenwirkungen ein entscheidendes Kriterium für den Behandlungserfolg und das Wohlbefinden der Patienten und es muss beachtet werden, dass die Abbruchraten der Langzeitbehandlung unter Anwendung atypischer Substanzen geringer sind. Schließlich scheint es Hinweise zu geben, dass die Lebensqualität bei der Behandlung mit atypischen Antipsychotika besser ist und einige neuere Substanzen eine leichte Überlegenheit in Bezug auf die Verbesserung von Negativsymptomen haben. Dennoch dürfen insbesondere bei Anwendung bestimmter atypischer Antipsychotika die metabolischen Nebenwirkungen nicht vergessen und müssen bei jeder Therapieentscheidung dringend berücksichtigt werden. Somit ergibt sich die Schlussfolgerung, dass ein klares Ranking von Antipsychotika in den meisten Fällen kaum möglich ist und Antipsychotika prinzipiell nur nach bestimmten Zielkriterien (v. a. Nebenwirkungen) gewichtet werden können.
Grundsätzlich sollte die Auswahl des Antipsychotikums vor dem Hintergrund der Zielsymptomatik, des Wirk- und Nebenwirkungsprofils und der möglichen Interaktionen erfolgen. Auch die Präferenz des Patienten und ein erfolgreiches Ansprechen auf ein Antipsychotikum in der Vorgeschichte tragen zu einer individuellen Auswahl des zu verordnenden Antipsychotikums wesentlich bei.
Dosierung
Bezüglich der Dosierung muss zwischen ambulanten und stationären Patienten unterschieden werden. Selbstverständlich ist bei der Behandlung ambulanter Patienten größere Vorsicht bezüglich der Dosierung wegen der zu erwartenden unerwünschten Begleitwirkungen, denen im Rahmen der ambulanten Behandlung oft nicht schnell genug entgegengesteuert werden kann, zu empfehlen. Auch wird man bei der ambulanten Behandlung aus diesen Gründen eher zu einem einschleichenden Beginn der Antipsychotikatherapie tendieren, während unter stationären Bedingungen, insbesondere im Rahmen einer psychiatrischen Fachklinik mit erfahrenen Behandlern, bei entsprechender Indikation (z. B. akute schizophrene Psychosen mit ausgeprägter Symptomatik, ggf. mit Selbst- oder Fremdgefährdung) auch eine sofortige Höherdosierung vertreten werden kann.
Bei älteren Patienten und bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Disposition zu Nebenwirkungen (z. B. Patienten mit Neigung zu hypotoner Kreislaufdysregulation) sollte, insbesondere bei ambulanter Behandlung, die Therapie mit noch niedrigeren Dosierungen eingeleitet werden. Insbesondere bei diesbezüglich besonders disponierten Patienten sollte man mit einer sehr niedrigen „Testdosis“ beginnen und aus der Reaktion darauf Schlüsse für das weitere Vorgehen ableiten. Da die Symptome des Patienten oft erst mit einer gewissen Verzögerung auf die antipsychotische Medikation reagieren ist es sinnvoll, insbesondere wenn gleichzeitig Nebenwirkungen vorliegen, nicht zu schnell die Dosis zu steigern. In der Regel sollte man deshalb allenfalls im Wochenabstand die Dosis erhöhen, abgesehen von der ersten Anfangsphase der Dosisadjustierung. Exzessive Dosierungen, insbesondere im Off-label-Bereich, sollten vermieden werden. In der Regel resultiert ein solches Vorgehen in einer Zunahme der Nebenwirkungen und Komplikationen ohne einen großen Gewinn in der therapeutischen Effektivität. Auch neuere Studien, wie eine kürzlich publizierte Metaanalyse, die 5 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 348 schizophrenen Patienten berücksichtigt, finden keine Evidenz für eine Eskalation der antipsychotischen Dosierung bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung (Dold et al. 2015).
Falls die psychotische Erregung, Angst oder Schlafstörungen nicht ausreichend durch eine maßvolle Dosierung beeinflusst werden, kann zu diesem Zweck zusätzlich ein Benzodiazepin gegeben werden, anstatt die Dosis des Antipsychotikums zu hoch zu steigern. Die Kombination von Antipsychotika mit Benzodiazepinen sollte nur im Notfall und zeitlich begrenzt erfolgen, eine mittel- oder langfristige Kombination ist nicht zu empfehlen (Dold et al. 2015). Auch wenn Studien zuletzt daraufhin weisen, dass auch eine Kombination von Clozapin mit Benzodiazepinen möglich ist und das Risiko für signifikante unerwünschte Reaktionen wie Herz- und Atemstillstand niedriger ist als früher angenommen (Bitter et al. 2008), sollte die Kombination falls möglich vermieden werden. Die Gabe von schnell anflutenden Benzodiazepinen (i. v. Gabe, Expedit-Formulierung) muss in Kombination mit Clozapin vermieden werden.
Parenteral applizierbare Antipsychotika
Im Rahmen extrem psychotischer Akutsituationen wie z. B. schwerste Erregungszuständen mit hochgradiger Selbst- oder Fremdgefährdung, kann die parenterale Gabe eines Antipsychotikums indiziert sein, z. B. 1–5 mg Haloperidol i. m. oder in bestimmten Fällen i. v. Bei unzureichendem Ansprechen kann diese Dosis nach 1–2 h wiederholt werden, um einen ausreichenden primären Therapieerfolg (ausreichende Sedierung des Patienten und psychotische Entspannung) zu erreichen. Auch einige Antipsychotika der 2. Generation, wie z. B. Olanzapin sowie Ziprasidon oder Aripiprazol stehen als parenterale Präparate zur Verfügung Im Regelfall sollte die intramuskuläre Gabe bevorzugt werden. Bei bestimmten Substanzen sind in Einzelfällen gravierende Nebenwirkungen nach intravenöser Applikation beschrieben worden. Es versteht sich von selbst, dass bei intramuskulärer Gabe sorgfältig auf die genaue intramuskuläre Applikation zu achten ist, da bei fehlerhafter Applikation mit unerwünschten Komplikationen gerechnet werden muss (z. B. Fettgewebsnekrosen). In der klinischen Praxis (insbesondere auf Intensivstationen oder präklinisch durch den Notarzt) wird die i. v.-Applikation von Haloperidol in Notfallsituationen weiterhin häufig verwendet. Im Jahre 2010 ist jedoch durch die Herstellerfirma des Originalpräparats eine Änderung der Fachinformation ohne Änderung der Zulassungssituation erfolgt. Hintergrund waren Fallberichte, die eine erhöhte kardiale Komplikationsrate, insbesondere bei Patienten im höheren Lebensalter, nach der intravenösen Applikation berichtet hatten (Messer et al. 2015). Weiterhin besteht somit keine Herstellerempfehlung für die intravenöse Anwendung trotz weiterhin bestehender Zulassung und es muss bei fehlender Studie aktuell von einem Gruppeneffekt (also auch bei anderen hochpotenten Butyrophenone, wie dem Benperidol) ausgegangen werden (Messer et al. 2015). Unter kontinuierlichem EKG-Monitoring wird jedoch weiterhin die Möglichkeit der Gabe von intravenösem Haloperidol in kleinen Dosierungen (<2 mg) diskutiert (Meyer-Massetti et al. 2010).
Monotherapie vs. Kombinationstherapie
Im Regelfall bemüht man sich um eine Monotherapie, die auch von allen gängigen Leitlinien empfohlen wird. Das hat u. a. den Vorteil, dass man die mit jeder Kombinationstherapie verbundene Interaktionsproblematik hinsichtlich Pharmakodynamik und Pharmakokinetik, die oft nicht ausreichend empirisch erforscht ist, umgeht. Es gibt nur wenige klinisch tradierte Indikationen, von der Regel der Monotherapie in der Anfangsphase der Antipsychotikabehandlung schizophrener Patienten abzuweichen (Gaebel et al. 2006):
  • Schwer erregte Patienten, die im Rahmen einer hochakuten Psychose nicht sedierend mit Antipsychotika behandelt werden, benötigen evtl. eine zusätzliche Sedierung mit einem Benzodiazepin oder einem sedierendes Antipsychotikum.
  • Bei Patienten, bei denen die psychotische Angst nicht ausreichend durch Antipsychotika beherrscht werden kann und evtl. eine sehr hohe Dosierung der Antipsychotika erforderlich machen würde, ist zur Angstbekämpfung der Einsatz von Benzodiazepinen indiziert. Bei Patienten mit ausgeprägten Schlafstörungen, die durch die antipsychotische Therapie nicht schnell genug oder nicht ausreichend gebessert werden, ist die Zugabe eines Hypnotikums unter Berücksichtigung der o. g. Einschränkungen indiziert.
  • Bei Patienten mit schizodepressiven Episoden im Rahmen schizoaffektiver Psychosen bzw. bei Patienten mit ausgesprochen depressiver Symptomatik – z. B. postpsychotischer Depression – kann zusätzlich zum Antipsychotikum ein Antidepressivum gegeben werden, um beide Syndrombereiche therapeutisch anzugehen (Hasan et al. 2015a).
Hinsichtlich der Evidenz ist aufgrund der nur unzureichenden Studienlage kaum eine wissenschaftliche Bewertung der in der klinischen Praxis sehr häufigen Anwendung der Kombinationsbehandlung möglich. Hierbei muss unterschieden werden zwischen der klassischen Kombinationsbehandlung (Kombination von zwei oder mehr Antipsychotika) und der Augmentationsbehandlung (z. B. stimmungsstabilisierende Substanz add-on) zur bestehenden antipsychotischen Behandlung. Augmentationsstrategien wurden von verschiedenen Leitlinien, z. B. PORT oder WFSBP, als nicht vielversprechend eingestuft. Eine Ausnahme scheint die Gabe von Lithium bei affektiven Symptomen zu sein (Buchanan et al. 2010; Hasan et al. 2012, 2015a). In Bezug auf die Kombination von zwei oder mehr antipsychotischen Substanzen gibt es nur wenige methodisch hochwertige Studien, so dass der klinische Mehrwehrt der Kombinationsbehandlung noch nicht abschließend geklärt ist (Correll et al. 2009). In der Metaanalyse von Correll et al. zeigte sich eine dezente Überlegenheit der Kombinationsbehandlung im Vergleich zur Monotherapie. Hier bleibt jedoch unklar, welche Kombinationen einen Mehrwert bringen, ob Faktoren wie/wann die Kombinationsbehandlung begonnen wird oder ob Studien aus China inkludiert werden oder nicht, die Signifikanzen moderiert hat (Correll et al. 2009). Die Kombination von Clozapin mit einem anderen Antipsychotikum wird bei Therapieresistenz (s. unten) häufig in der klinischen Praxis durchgeführt, wobei die metaanalytische Evidenz hierfür nicht zufriedenstellend ist (Taylor et al. 2012). Aus Sicht der evidenzbasierten Psychiatrie und auch aus der klinischer Erfahrung gibt es Hinweise, dass in bestimmten Situationen die Kombination von Antipsychotika einen Mehrwert für den Patienten bedeuten könnte. Allerdings bleibt es weiterhin weitestgehend unklar, welche Kombinationen einen solchen Mehrwert haben könnten. Aus theoretischen Überlegungen können bestimmte Kombinationen abgeleitet werden, die sich an den Rezeptorprofilen der jeweiligen antipsychotischen Kombinationspartner orientieren (z. B. zusätzlich zu Clozapin ein Präparat mit starker Blockadefunktion am D2-Rezeptor) oder um bestimmte Nebenwirkungen zu reduzieren (z. B. Hinzugabe von Aripiprazol zur Normalisierung von Prolaktinspiegel oder um metabolische Nebenwirkungen auszugleichen). Insgesamt handelt es sich jedoch um einen Bereich, der aufgrund der unzureichenden Studienlage v. a. durch die klinische Erfahrung des Psychiaters moderiert wird.
Ansprechen auf die Behandlung (Response) und Vorgehen bei Nonresponse
Zeitlicher Verlauf des Ansprechens
Schon aus den früheren klinischen Prüfungen zur Antipsychotikatherapie ist bekannt, dass nicht alle Patienten gleich gut auf diese ansprechen. Bis zu 1/3 der Patienten erreichen keine Besserung auf das zuerst verabreichte Antipsychotikum (Lehman et al. 2004), wobei beachtet werden muss, dass es verschiedene Definitionen für eine Response gibt. Selbst unter stationären Behandlungsbedingungen, bei denen im Vergleich zu den restriktiven Konditionen klinischer Prüfungen eine Reihe darüber hinausgehender Behandlungsmodalitäten bestehen (Erhöhung der Dosis, anderer Applikationsmodus, Präparate mit anderem Wirkprofil, Kombinationstherapie), ist Therapieresistenz in einem Teil der Fälle nicht zu umgehen. Unter Inklusion von Aspekten der Funktion beschreibt die DGPPN-S3-Leitlinie Therapieresistenzraten von mehr als 30 %. Allerdings sind die Stichproben stationär behandelter Patienten von vornherein ungünstiger zusammengesetzt als die eher positiv selektierten Stichproben klinischer Prüfungen.
Die Dauer bis zum Eintritt einer antipsychotischen Wirkung des verabreichten Antipsychotikums wird unterschiedlich angegeben. Nach traditioneller Lehrmeinung besteht eine Latenz von zumindest mehreren Tagen bis zu 1–2 Wochen oder gar länger zwischen Beginn der Antipsychotikatherapie und Einsetzen eines ausreichend antipsychotischen Effekts. Diese Position wird auch heute noch von vielen Klinikern aufgrund ihrer allgemeinen klinischen Erfahrung eingenommen. Demgegenüber wird auf der Basis mehrerer Untersuchungen die Auffassung vertreten, dass die antipsychotische Wirkung bereits in den ersten Tagen eintritt (Agid et al. 2003). Die Diskrepanzen in der Beurteilung kommen u. a. daher, dass schwer zwischen den antipsychotischen Effekten im engeren Sinn und den sedierenden, angstlösenden und sonstigen Komponenten des Wirkprofils der Antipsychotika unterschieden werden kann. Zuletzt konnte vielfach gezeigt werden, dass der langfristige Therapieerfolg bereits ab etwa der 2.–4. Behandlungswoche abgesehen werden kann. Eine neue und methodisch hochwertige Metaanalyse konnte zeigen, dass Patienten, die nach 2 Wochen keine klinisch signifikante Response gezeigt hatten, auch im weiteren Verlauf keine gute Response im Sinne einer Reduktion von Positivsymptomen zeigen werden (Samara et al. 2015). Aus diesen Überlegungen ergibt sich die Frage, wann ein Umstellen der antipsychotischen Medikation sinnvoll erscheint. Frühere Leitlinien empfahlen ein Abwarten von bis zu 6–8 Wochen, während neuere Leitlinie bereits nach 2 Wochen, sofern keine Response auftritt, einen Wechsel der Medikation in den Raum stellen (Hasan et al. 2012). Untermauert wird ein solch früher Wechsel durch die multizentrische SWITCH-Studie (Heres et al. 2015). Diese noch nicht publizierte, aber auf mehreren Kongressen vorgestellte randomisierte, doppelblinde und multizentrische Studie konnte zeigen, dass ein früher Wechsel des Antipsychotikum nach 2 Wochen bei Nonrespondern (Amisulprid → Olanazpin oder Olanzapin → Amisulprid) der abwartenden Strategie ohne Wechsel nach 2 Wochen signifikant überlegen ist.
Unzureichendes Ansprechen auf das Antipsychotikum
Bei fehlender oder unzureichender Response (s. Exkurs unten) kann zunächst die Dosis innerhalb des Zieldosisbereichs des verordneten Antipsychotikums gesteigert werden. Im Sinne der Monotherapie sollte versucht werden, zunächst mit einem Antipsychotikum weiter zu behandeln. Bevor eine Umstellung auf ein anderes Antipsychotikum erwogen wird, sollte die Dosis des aktuell verabreichten Antipsychotikums so weit gesteigert werden, dass der Behandlungsversuch als abgeschlossen gilt. Spricht der Patient innerhalb von 2 Wochen auch nach einer Dosissteigerung nicht ausreichend auf das Antipsychotikum an, sollte eine Umstellung erfolgen.
Exkurs: Response, Remission und Recovery
Sowohl im klinischen Alltag als auch in klinischen Studien stellt sich die Frage, ab wann eine Symptombesserung als signifikant einzustufen ist, was als relevante Therapieantwort (Response) verstanden wird und wie eine Remission zu definieren ist. Daneben etabliert sich zunehmend der Begriff „Recovery“.
Verschiedene Konzepte wurden hierfür entwickelt, wobei weiterhin die Frage ungeklärt ist, wann eine symptomatische Verbesserung (z. B. Reduktion akustischer Halluzinationen) eine Verbesserung der Funktionalität bedingt. Oft wird zwar dokumentiert, dass sich ein Patient verbessert hat bzw. es ihm schlechter geht, wie diese Einschätzungen zustande kommen bleibt jedoch häufig offen.
Generell sollte eine Response als eine klinisch relevante Verbesserung der Zielpsychopathologie verstanden werden, unabhängig davon, ob der Patient weiterhin Symptome hat. Dies ist natürlich abhängig von der Eingangsschwere der Symptomatik, vom Krankheitsstadium des Patienten und von der betrachteten Zielsymptomatik. Je nach Publikation werden Verbesserungen in der PANSS oder BPRS von 25–50 % als Responsekriterium definiert (Leucht 2014).
Remission beschreibt hingegen den Zustand der Abwesenheit signifikanter klinischer Symptome. Zur Beurteilung der Remission gibt es von Andreasen et al. (2005) publizierte Konsenskriterien. Als Beurteilungsinstrument können wieder der PANSS (oder die BPRS) dienen und zum Erreichen der Remission müssen 8 Unterpunkte als „mild“ oder besser geratet werden und dieses geringe Symptomniveau muss mindestens 6 Monate bestehen.
Eine Konsensdefinition für Recovery existiert noch nicht, aber das Konzept subsumiert symptomatische Verbesserungen (z. B. über die PANSS-Skala), Verbesserungen im sozialen und beruflichen Funktionsniveau (z. B. in einer Partnerschaft leben, eigene Wohnung, einer Arbeit nachgehen) über einen ausreichend langen Zeitraum (in der Regel > 2 Jahre; Leucht 2014).
Wenn die Behandler sich zu einer Umstellung entscheiden, stehen 3 verschiedene Verfahren zur Verfügung:
1.
„Abrupt discontinuation“ (= Absetzen des Antipsychotikums und umgehender Beginn des neuen Antipsychotikums in therapeutischer Dosis oder schneller Aufdosierung). Bei diesem Vorgehen kann es zu einer Verschlechterung der psychopathologischen Symptome und auch zu Absetzsymptomen kommen.
 
2.
„Cross-titration“ (= langsame Dosisreduktion des vorherigen und gleichzeitiges Aufdosieren des neuen Antipsychotikums).
 
3.
„Delayed withdrawal“ (= Eindosierung des neuen Antipsychotikums bis eine therapeutische Dosis erreicht ist, dann langsame Reduzierung und Absetzen des vorherigen Antipsychotikums). Dieses Vorgehen ist die sicherste Methode, um von einem Antipsychotikum auf ein anderes Präparat umzustellen.
 
Die letzten beiden Umstellungsmethoden gelten beide als effektiv und sicher (Kane et al. 2003) und die langsame Dosisreduktion des einen bei gleichzeitigem Eindosieren des neuen Antipsychotikums wird von den Leitlinien bevorzugt empfohlen (Hasan et al. 2012). Es gibt keine eindeutigen Empfehlungen, welches Antipsychotikum bei einem Umstellungsversuch eingesetzt werden sollte. Theoretisch kann empfohlen werden, zu einem Antipsychotikum mit chemisch deutlich anderer Struktur und somit einem anderen Rezeptorprofil zu wechseln. Prinzipiell sollte auch nach einem Wechsel des Antipsychotikums wieder ein Monotherapieversuch, bevorzugt mit einem atypischen Antipsychotikum durchgeführt werden.

Phasenabhängige antipsychotische Behandlung

Spezifische Aspekte in der Hochrisikophase
Solange die Symptome des Betroffenen psychosefern sind, kommen überwiegend kognitive und verhaltensbezogene, psychotherapeutische Interventionen zur Anwendung. Es sollte dabei v. a. syndromorientiert gearbeitet und bei depressiven Symptomen beispielsweise auch antidepressive Substanzen diskutiert werden. In dieser Phase ist die kognitive Verhaltenstherapie sicherlich sehr zu empfehlen. Im Hochrisikostadium ist der Einsatz von Antipsychotika in den meisten Fällen nicht indiziert. Sobald Patienten persistierende präpsychotische Symptome oder umschriebene kurze psychotische Phasen (<1 Woche) aufweisen, kann die Anwendung von Antipsychotika im Einzelfall unter Aspekten der Risiko-Nutzen-Abwägung diskutiert werden. Wesentlich ist in solchen Phasen eine engmaschige ambulante Anbindung zum Monitoring der psychotischen Symptome. Es gibt für Olanzapin, Amisulprod und Risperidon entsprechende Daten, wobei nur die Daten für die erstgenannte Substanz belastbar sind (Stafford et al. 2013). Da es jedoch insgesamt nur wenig belastbare Daten aus systematischen Erhebungen gibt und die aktuellste Metaanalyse (Stafford et al. 2013) kein eindeutiges Signal erbracht hat, sollte in dieser Phase v. a. nebenwirkungsgeleitet vorgegangen werden. Auch wenn es für dieses Vorgehen keine Evidenz gibt, sollte in dieser frühen Phase der Erkrankung versucht werden, die Belastung für den Betroffenen durch Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Entscheidend in dieser Erkrankungsphase ist die Anbindung an spezialisierte Zentren zur Früherkennung und Frühbehandlung, da durch diese multimodalen Konzepte Übergänge in eine manifeste schizophrene Psychose verhindert werden können (Randall et al. 2015).
Spezifische Aspekte bei ersterkrankten Patienten
Da sich die Dauer der unbehandelten Psychose negativ auf das weitere Ansprechen auf die Behandlung und den Langzeitverlauf auswirkt, sollte eine zeitnahe Anbehandlung erfolgen. Nach den S3-Behandlungsleitlinien der DGPPN zeigen Patienten mit einer schizophrenen Erstmanifestation unter anderem eine erhöhte Ansprechrate auf die antipsychotische Pharmakotherapie, ein Ansprechen auf niedrigere antipsychotische Dosierungen sowie ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Nebenwirkungen (DGPPN 2006). Daher sollten ersterkrankte Patienten Dosierungen im unteren Dosisbereich erhalten (Hasan et al. 2012). Die Diskussion ob typisch oder atypisch behandelt werden soll, darf bei der Ersterkrankung nicht nur von Wirksamkeitsüberlegungen geprägt sein. Auch wenn hochpotente Typika in Vergleichsstudien eine gute Wirksamkeit gezeigt haben (Kahn et al. 2008), ist die Sensivität auf motorische Nebenwirkungen bei Ersterkrankten und das Risiko solche durch eine hohe D2-Blockade zu induzieren ein wesentlicher Faktor, der berücksichtigt werden muss. Zusammenfassend kann aus den WFSBP-Leitlinien, welche die aktuellste Darstellung der phasenorientierten Behandlung der Schizophrenie beinhalten, folgendes abgeleitet werden (Hasan et al. 2012):
  • Aufgrund des im Vergleich zu klassischen D2-Blockern geringeren Risikos von motorischen Nebenwirkungen sollten bei Patienten mit einer ersten Episode einer schizophrenen Psychose präferentiell sog. atypische Substanzen verwendet werden, auch wenn die Daten für eine Überlegenheit im Sinne einer Reduktion von Positivsymptomen nicht überzeugend sind.
  • Für Olanzapin, Risperidon und Quetiapin gibt es hier die besten Daten. Sollte ein Typikum verwendet werden müssen, ist die am besten erprobte typische Substanz das Haloperidol.
Insgesamt sollte in dieser Phase der Erkrankung die medikamentöse Therapie darauf ausgerichtet sein, bei einem optimalen Nebenwirkungsprofil die Symptome möglichst effektiv zu unterdrücken. Eine aktuelle Arbeit zeigte, dass auch das Aripiprazol in dieser Phase der Erkrankung gute Wirksamkeit hat (Robinson et al. 2015), was klinisch zwar bekannt, jedoch noch nicht wissenschaftlich bestätigt war.
Spezifische Aspekte der medikamentösen Akutbehandlung bei mehrfacherkrankten Patienten
Bei mehrfacherkrankten Patienten wird die pharmakotherapeutische Behandlung u. a. durch eine zunehmende Therapierefraktärheit, die Notwendigkeit für höhere antipsychotische Dosierungen sowie ein erhöhtes Risiko für therapieschädigendes Verhalten (insbesondere Noncompliance) erschwert. Die deutlich niedrigere Rate des Ansprechens auf die antipsychotische Behandlung wurde auch in einer Untersuchung des Kompetenznetzwerkes Schizophrenie an stationär behandelten Patienten in einem naturalistischen Studiensetting berichtet. Hier betrug die Nonresponder-Quote bei Patienten mit Mehrfacherkrankungen 54,1 %, bei Patienten mit Ersterkrankung 22,9 % (Jäger et al. 2007). Grundsätzlich erfolgt die Wahl des Antipsychotikums auf der Basis der individuellen Vorerfahrungen des Patienten. Sollte ein Patient auf ein Antipsychotikum in der Anamnese gut angesprochen haben bei gleichzeitig guter Verträglichkeit, wird die erneute Anbehandlung mit diesem Präparat empfohlen. Abgewichen von dieser Regel sollte nur, falls es im Vorfeld unter dem Präparat nicht tolerierbare Nebenwirkungen gegeben hat. In den aktuellen Leitlinie der WFSBP wird von einer Überlegenheit der atypischen Antipsychotika hinsichtlich Behandlungsabbrüchen und Rückfallverhinderung berichtet, wobei die Evidenz limitiert ist (Hasan et al. 2012). Bei einigen der atypischen Antipsychotika (Amisulprid, Clozapin, Olanzapin, Risperidon) wird zudem eine höhere Effektivität sowohl in Bezug auf positive als auch negative Symptome im Vergleich zu typischen Antipsychotika postuliert, wobei auch hier die Evidenzgrundlage begrenzt ist (Hasan et al. 2012).

Medikamentöse Rezidivprophylaxe und Langzeitbehandlung

Das Ziel der Behandlung schizophrener Patienten im Langzeitverlauf ist die Verhinderung von Rückfällen. Auch wenn bis heute keine standardisierte Definition für einen Rückfall existiert und Studien daher uneinheitliche Definitionen diesbezüglich verwenden (Gleeson et al. 2011), wird ein Rückfall meist als psychopathologische Verschlechterung sowie als Notwendigkeit einer erneuten stationären Behandlungsbedürftigkeit verstanden. Auch unter modernen Behandlungsmöglichkeiten werden erschreckend hohe Rückfallraten berichtet. Die naturalistische Multizenterstudie des Kompetenznetzwerks Schizophrenie konnte zeigen, dass 52 % der Patienten innerhalb des 1. Jahres nach Entlassung aus der stationären Behandlung einen Rückfall erleiden (Schennach et al. 2012). Rückfälle werden prinzipiell mit einem negativen Erkrankungsverlauf und einer ungünstigen Erkrankungsprognose assoziiert (Barnes et al. 2011). Jedes Rezidiv reißt den Patienten für eine längere Zeit aus seinem jeweiligen Lebenskontext heraus und er braucht danach eine längere Zeit, um sich wieder zu readaptieren. Es ist auch bekannt, dass mit jedem Rezidiv das therapeutische Ansprechen schlechter wird (Lieberman 2006; Jäger et al. 2007). Möglicherweise kommt es nicht nur durch eine lange Dauer der unbehandelten Psychose vor der Ersterkrankung, sondern auch durch weitere Rezidive zu einer vermehrten Ausprägung der Negativsymptomatik und ggf. fortschreitenden Hirnveränderungen (Bottlender et al. 2000; Möller 2004b). Unbestritten ist dabei die Effektivität aller Antipsychotika in der Rezidivprophylaxe.
Die Relevanz einer kontinuierlichen antipsychotischen Behandlung wurde erst kürzlich in einer Metaanalyse aller plazebokontrollierten Rückfallstudien (65 Studien mit 6.493 Patienten) dargestellt und unter Plazebo eine 1-Jahres-Rückfallrate von 64 % und eine Rehospitalisierungsrate von 26 % im Vergleich zu 27 % Rückfällen und 10 % Rehospitalisierungen unter Antipsychotika berichtet (Leucht et al. 2012).
Bei der antipsychotischen Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen muss man grundsätzlich zwischen der prophylaktischen Langzeitmedikation zur Verhinderung von psychotischen Rezidiven und der symptomsuppressiven Langzeitmedikation zur Kupierung chronisch psychotischer Symptomatik unterscheiden. Die Frage, ob eine nach der antipsychotischen Akutbehandlung durchgeführte Langzeitbehandlung mit Antipsychotika rezidivprophylaktisch oder symptomsuppressiv ist, lässt sich prinzipiell nur entscheiden, wenn nach dem Abklingen der psychotischen Symptomatik unter der Akutbehandlung das Antipsychotikum abgesetzt wird und eine mehrwöchige antipsychotikafreie Phase eingeschoben wird. In dieser kann geprüft werden, ob es zu einem Wiederaufflackern der psychotischen Symptomatik kommt oder ob der Patient symptomfrei bleibt. Dieses Vorgehen, das aus erkenntnistheoretischen Gründen eine Exazerbation der Symptomatik in Kauf nimmt, wird selten im Rahmen von Forschungsprojekten realisiert, im klinischen Alltag hingegen wird die antipsychotische Akutbehandlung in der Regel ohne antipsychotikafreies Intervall direkt in die Langzeitbehandlung übergeführt.
Rezidivprophylaktische Behandlung
Grundsätzlich wird empfohlen, das Präparat als Langzeitmedikation zu geben, das bereits in der Akutbehandlung verordnet wurde, weil so die Umstellung auf äquivalente Dosen leichter möglich ist. Hinsichtlich der Dauer der rezidivprophylaktischen Behandlung wird bei ersterkrankten Patienten eine mindestens 1-jährige antipsychotische Rezidivprophylaxe empfohlen. Bei Patienten, die bereits ein oder mehrere Rezidive der Erkrankung erlebt haben, sollte der Zeitraum der Rezidivprophylaxe 2–5 Jahre betragen (Hasan et al. 2013b).
Auch bei einer Erstmanifestation mit scheinbarer Vollremission sollte man die Antipsychotika nicht einfach absetzen, sondern den Patienten über wenigstens 6 Monate mit einer Erhaltungsdosis behandeln, um ein Wiederaufflackern der Symptomatik oder ein Teilrezidiv zu verhindern.
Dosierung
Alle aktuellen Leitlinien empfehlen, in dieser Phase der Erkrankung die Dosierung so gering wie möglich, aber auch so hoch wie nötig zu wählen. Die Dosierung der rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit Antipsychotika stellt im Einzelfall in der klinischen Praxis jedoch ein besonderes Problem dar, denn die zur Rezidivprophylaxe erforderliche Dosierung kann bei verschiedenen Patienten sehr unterschiedlich sein. Auch das Auftreten von unerwünschten Begleitwirkungen ist bei verschiedenen Patienten an unterschiedliche Dosierungen gekoppelt. Insofern nützt die aus gruppenstatistischen Untersuchungen über antipsychotische Langzeitmedikation bekannte mittlere Dosis von 200–400 mg Chlorpromazinäquivalent (Pietzcker 1978; Baldessarini und Davis 1980; Baldessarini 1988; Hasan et al. 2013b) wenig, zumal bei diesen Studien nicht ausreichend zwischen rezidivprophylaktischer Langzeitbehandlung und symptomsuppressiver Langzeitbehandlung unterschieden wurde. Gerade für die Rezidivprophylaxe dürfte die Richtgröße eher im unteren Bereich liegen, also etwa bei 200 mg Chlorpromazinäquivalent (Baldessarini 1988), wobei von großen individuellen Unterschieden auszugehen ist.
Im Einzelfall wird die adäquate Dosis im klinischen Alltag, orientiert an dieser Richtgröße, vorsichtig unter dem Gesichtspunkt austitriert, dass einerseits Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten werden, andererseits noch ein ausreichender rezidivprophylaktischer Schutz gewährleistet ist (Tab. 11). Die für die rezidivprophylaktische Langzeitmedikation erforderliche Dosierung ist in der Regel geringer als die Dosierung, die noch gegen Ende der Akutbehandlung gegeben wird. Insbesondere störende unerwünschte Begleitwirkungen sollten unbedingt langfristig eine vorsichtige Dosisreduktion nach sich ziehen.
Tab. 11
Empfohlene Dosierung oraler Antipsychotika in der Langzeitbehandlung. (Aus Falkai 2016)
Präparat
Anfangsdosis (mg/Tag)
Dosierungsintervalla
Tagesdosis Ersterkrankung (mg/Tag)
Tagesdosis Mehrfacherkrankung (mg/Tag)
Maximaldosis (mg/Tag)b
Antipsychotika der 2. Generation
Amisulprid
200
(1–)2
100–300
400–800
1.200
Asenapin
5
1
5–10
5–20
20
Apripiprazol
5–15
1
15(–30)
15–30
30
Clozapinc
25
2(–4)
100–250
300–800
900
Iloperidon
1–2
2
4–16
4–24
32
Lurasidon
20–40
1
40–80
40–120
120
Olanzapin
5–10
1
5–15
5–20
20
Paliperidon
3–6
1
3–9
3–12
12
Quetiapin IR/XR
50
2/1
300–600
400–750
750
Serindol
4
1
12–20
12–24
24
Risperidon
1–2
1–2
1–4
3–10
16
Ziprasidon
40
2
40–80
80–160
160
Antipsychotika der 1. Generation
Fluphenazin
0,4–10
2–3
2,4–10
10–20
20(–40)
Flupentixol
2–10
1–3
2–10
10–20
60
Haloperidold
1–10
(1–)2
1–4
3–15
15(–40)
Perazin
50–150
1–2
100–300
200–600
1.000
Perphenazin
4–24
1–3
6–36
12–42
24
Pimozid
1–4
2
1–4
2–12
16
Zuclopenthixol
2–50
1–3
2–10
25–50
75
a Empfohlene Aufteilung der genannten Tagesgesamtdosis: 1 = 1-mal pro Tag; 2 = 2-mal pro Tag etc.
b Maximaldosierungen in Deutschland. Bei nicht in Deutschland verfügbaren Präparaten wurden die Angaben laut Hersteller übernommen
c Clozapin hat besondere Anwendungsbeschränkungen (s. Text)
d Die angegebene Höchstdosierung von Haloperidol gilt für Ausnahmen im stationären Kontext. Generell sollten 15 mg nicht überschritten werden. Patienten mit einer Ersterkrankung können auch höhere Dosierungen benötigen (z. B. in der Akutphase) als Patienten mit einem stabilen Erkrankungsverlauf. Die Angaben in der Tabelle dienen der Orientierung vor dem Hintergrund der häufig höheren Sensibilität auf Wirkung und Nebenwirkung der ersterkrankten Patienten
Bei der Behandlung mit typischen Antipsychotika wurde als Alternative zur kontinuierlichen Langzeitbehandlung mit der Standarddosierung eine Niedrigdosierungsstrategie erprobt, also eine rezidivprophylaktische Langzeitbehandlung mit extrem geringen Antipsychotikadosen (Möller 1997). Diese sollte v. a. die Therapietreue der Patienten erhöhen und das Risiko für die Entwicklung extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen senken. Insgesamt ergibt die Niedrigdosierungsstrategie aber unbefriedigende rezidivprophylaktische Ergebnisse, insbesondere bei stärkerer Dosisabsenkung auf z. B. 1/10 der Standarddosis und ist kritisch zu bewerten. Der Niedrigdosierungsbehandlung mit typischen Antipsychotika sollte die Standarddosierung insbesondere die mit Depotpräparaten von atypischen Antipsychotika vorgezogen werden.
Frühinterventionsstrategie
Bei der sog. Frühinterventionsstrategie wird nach Abklingen der akuten Psychose die Antipsychotikatherapie sehr langsam ausschleichend abgesetzt. Erst bei Auftreten von Frühwarnsymptomen für ein Rezidiv – wie z. B. Nervosität, Unruhe, Schlafstörungen, diskrete Realitätsverkennung – wird eine antipsychotische Medikation wieder angesetzt. Nach heutigem Kenntnisstand ist eine kontinuierliche Rezidivprophylaxe diesem intermittierenden Vorgehen eindeutig überlegen (Hasan et al. 2012; NICE 2014). Es ist für die betroffenen Patienten häufig sehr schwierig, Frühwarnzeichen zu bemerken und diese dann adäquat zu behandeln. Zudem können Rückfälle sehr abrupt auftreten und sich das Befinden der Patienten sehr schnell verschlechtern (Gaebel et al. 2007).
Therapietreue und Rezidivrisiko
Einer der wichtigsten Prädiktoren für einen Rückfall ist eine unzureichende Therapietreue im Sinne einer vorzeitigen und unkontrollierten Beendigung der antipsychotischen Therapie. Mit der Einführung der atypischen Antipsychotika verband sich die Erwartung einer besseren Compliance, was durch die bisher verfügbaren Daten zu einem gewissen Teil bestätigt wird. Die Unterschiede sind nicht in der erhofften Größenordnung, aber aufgrund der häufig schwierigen klinischen Konstellation trotzdem bedeutsam (Abb. 9). In einigen Rezidivprophylaxestudien zeigten sich deutliche Vorteile für die atypischen Antipsychotika im Vergleich zu den klassischen Antipsychotika wie Haloperidol (Csernansky et al. 2002), was insgesamt auch bei metaanalytischer Zusammenfassung von Rezidivprophylaxestudien im engeren Sinne und Erhaltenstherapiestudien durchschlug (Leucht et al. 2003a, Evidenzstufe I). Auch in einer naturalistischen Studie des Kompetenznetzwerks Schizophrenie war die Therapie mit atypischen Antipsychotika mit einer positiveren Einstellung gegenüber der Behandlung assoziiert (Schennach-Wolff et al. 2009). Es ist anzunehmen, dass die höhere Rate an motorischen Nebenwirkungen unter typischen Substanzen der wesentliche Moderator für die höheren Noncomplianceraten ist.
Depotpräparate
Die Anwendung von Depotpräparaten ist ein wesentliches Element zur Sicherung der Compliance und zur Verhinderung von Rezidiven. Verschiedene Metaanalysen konnten zeigen, dass die Gabe von Depots Vorteile gegenüber einer oralen Medikation bietet (Leucht et al. 2012; Kishimoto et al. 2014). Unter der Annahme, dass die Therapietreue mit oraler Medikation in Studien höher ist als in der klinischen Praxis, können für die alltägliche Verwendung von Depotpräparaten sogar noch höhere Effektstärken vermutet werden. Unklar bleib weiterhin, ob dieser Effekt über einen stabilen Wirkspiegel des Medikaments oder über indirekte Effekte durch die regelmäßigen Kontakte zur Injektion erreicht wird. Anzunehmen ist, dass multiple Faktoren beteiligt sind. Aktuell steht für die Antipsychotika Aripiprazol, Flupenthixol, Fluphenazin, Haloperidol, Olanzapin, Paliperidon, Risperidon sowie Zuclopenthixol eine Depotformulierung zur Verfügung. Diese Depotantipsychotika unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Dosierungsintervalle und der Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration (Tab. 12). Grundsätzlich sollte, wenn langfristig eine Depotbehandlung angestrebt wird, bereits in der Akuttherapie dasselbe Präparat in oraler Verabreichungsform gewählt werden. Die Kalkulation einer adäquaten Dosierung bei der Umstellung von oral auf Depot ist insbesondere dann schwierig, wenn im Rahmen dieser Umstellung auch das Antipsychotikum gewechselt wird. Gegenüber den vorgeschlagenen Dosisumrechnungsfaktoren sollte klinisch eher eine kritische Haltung eingenommen werden, zumal die in der Literatur zitierten Konversionsfaktoren erheblich divergieren.
Tab. 12
Empfohlene Dosierung von Depotantipsychotika in der Langzeitbehandlung. (Erweitert und angepasst nach Hasan et al. 2013b)
Antipsychotikum
DI (Dosisintervall)
Patienten mit der ersten Episode (mg)
Patienten mit multiplen Episoden (mg)
Atypische AP
Risperidon Microspheres
2 Wochen
25
25–50
Paliperidon Palmitat
4 Wochen
3 Monate
25–100
175–350
25–150
175–525
Olanzapin Pamoat
2–4 Wochen
150–210/2 Wochen
300–405/4 Wochen
150–210/2 Wochen
300–405/4 Wochen
Aripiprazol
4 Wochen
300–400
300–400
Typische AP
Flupentixol Decanoat
2–3 Wochen
20–40
20–100
Fluphenazin Decanoat
2–4 Wochen
6,25–37,5
12,5–50
Haloperidol Decanoat
4 Wochen
50–100
100–200
Perphenazin Decanoat
2–4 Wochen
12–100
50–200
Zuclopenthixol Decanoat
2–4 Wochen
100–200
200–400
Waren früher Depotformulierungen v. a. im späteren Erkrankungsverlauf in der Anwendung, hat sich heute die Sichtweise durchgesetzt, dass bereits in der ersten Episode die Gabe einer Depotformulierung einen Mehrwert für die betroffene Person bedeuten könnte. Auch wenn die wissenschaftliche Evidenz für eine frühzeitige Applikation von Depotantipsychotika noch begrenzt ist, liegen die Vorteile einer Compliancesicherung zur Verhinderung frühzeitiger Rezidive auf der Hand.
Bei der Wahl der äquivalenten parenteralen Dosierung muss man den First-pass-Effekt bei einer oralen Medikation berücksichtigen, der von Medikament zu Medikament variiert und bei Haloperidol z. B. in der Größenordnung von etwa 50–60 % liegt. Einer oralen Gabe von 10 mg Haloperidol würden also etwa 5 mg parenteral entsprechen.
Bei jedem Depot muss vor der erstmaligen Gabe die Verträglichkeit der Substanz durch eine orale Gabe der Wirksubstanz überprüft werden – bei dem Depot Palliperidon kann auch vorab mit Risperidon behandelt worden sein. Kurzfristige symptomatische Verschlechterungen während der Umstellungsphase sind am besten über eine Korrektur der oralen Medikation zu kupieren. Bei Risperidon-Depot muss in den ersten 3 Wochen die volle Dosis ergänzt werden, da erst nach dieser Zeit in der Umstellungsphase ausreichende Plasmaspiegel aus der Risperidon-Depotgabe zu erwarten sind. Eine nach einer Depotinjektion während des gesamten Intervalls beobachtbare Verschlechterung des klinischen Status erfordert eine Veränderung der Dosierung des Antipsychotikums.
Bei der Verabreichung von Olanzapin-Depot wurde in seltenen Fällen ein sog. Postinjektionssyndrom berichtet, welches auf eine versehentliche intravaskuläre Applikation zurückgeführt wird. Die Häufigkeit wird mit 0,07 % bezogen auf die Anzahl der Injektionen angegeben. Meist treten die Symptome innerhalb der ersten Stunde nach der Applikation in leichter Form auf und können sich in Anzahl und Schwere im Verlauf steigern. Das Postinjektionssyndrom scheint in diesem Fall mit übermäßig hohen Olanzapin-Plasmaspiegeln in Zusammenhang zu stehen, sodass das klinische Bild dem einer Überdosierung mit oralem Olanzapin (Sedierung bis hin zum Koma, Delirium) entspricht. Aus diesem Grund muss nach jeder Injektion eine 3-stündige Überwachung durch qualifiziertes Personal sichergestellt werden.
Symptomsuppressive Langzeitbehandlung
Wie schon erwähnt, muss von der Rezidivprophylaxe mit Antipsychotika die symptomsuppressive Langzeitbehandlung abgegrenzt werden, bei der die Antipsychotika zur Kontrolle chronisch-produktiver Symptomatik eingesetzt werden. Ziel der antipsychotischen Langzeitmedikation kann nicht nur ein „frei von“ psychotischer Symptomatik und eine Verhinderung stationärer Wiederaufnahme sein, sondern sollte auch immer ein „fähig zu“ besserer psychischer und sozialer Lebensbewältigung bedeuten. Dabei stehen Faktoren wie Lebensqualität und Teilhabe an sozialem und beruflichem Leben im Vordergrund. Daher muss die Nutzen-Risiko-Abwägung einer kontinuierlichen rezidivprophylaktischen Medikation nach der akuten Episode das Wohlbefinden des Patienten und die Symptomkontrolle berücksichtigen. Der Nutzen einer Langzeitmedikation ist an der Reduktion der Wiederaufnahmeraten ablesbar, während der Einfluss auf die soziale Adaptation schwieriger zu beurteilen ist. Eine Langzeitbehandlung mit einem Antipsychotikum kann zu einer größeren Stabilität des Krankheitsverlaufs und zu einer allmählichen allgemeinen Besserung der sozialen Funktionsfähigkeit führen, während schwerwiegende Defizite der prämorbiden Persönlichkeitsentwicklung und deren negative Konsequenzen für die Prognose häufig nur begrenzt kompensiert werden können. Die rezidivprophylaktische Wirkung von Antipsychotika ist seit den 1960er-Jahren durch viele Studien und Metaanalysen belegt (Leucht et al. 2012). Zudem zeigen Beobachtungen aus der Klinik sowie aus naturalistischen Studien, dass das Absetzen der Medikation das Rezidivrisiko deutlich erhöht. Aus methodischer Sicht wäre es wünschenswert, Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiten (>3 Jahre) sowie größerer Dosisreduktion bzw. Absetzen der Antipsychotika zu haben. Durch solche Studien würde eine bessere Risiko-Nutzen-Abwägung der Rezidivbehandlung mit Antipsychotika gelingen und die Zeiträume für die Dauer der Rezidivbehandlung könnten mit besserer Evidenz belegt werden.
Die für die symptomsuppressive Behandlung in der Akutbehandlung notwendigen Antipsychotikadosierungen liegen häufig höher als die für die rezidivprophylaktische Langzeitmedikation. Als Richtwert für eine symptomsuppressive Therapie wurde eine mittlere Dosis von 300–1000 mg Chlorpromazinäquivalenten angegeben (Hasan et al. 2012), wobei aber von großen interindividuellen Unterschieden auszugehen ist und in Einzelfällen wesentlich höhere Dosierungen nicht zu vermeiden sind. Die Dosierung der Langzeitmedikation richtet sich dabei zunächst nach der Dosis, die bei Ende der Akutbehandlung zu einer ausreichenden Symptomreduktion bei gleichzeitig noch akzeptabler Beeinträchtigung des Patienten durch unerwünschte Begleitwirkungen geführt hat. Der Patient wird im Rahmen der antipsychotischen Langzeitmedikation mit dieser Dosis weiterbehandelt.

Therapieresistenz

Die Therapieresistenz auf Antipsychotika wird sehr unterschiedlich definiert, v. a. hinsichtlich der Zeitdimension, des betrachteten klinischen Endpunkts und der Dosierung.
In den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien gilt als therapieresistent, wer mit mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika, darunter mindestens ein Atypikum, in der jeweils empfohlenen Dosierung über einen Zeitraum von mindestens 2–8 Wochen (Hasan et al. 2012) behandelt wurde und keine ausreichende psychopathologische Besserung erzielen konnte. Zwar ist im Sinne des frühen Ansprechens auf eine antipsychotische Behandlung bereits ab der 2. Behandlungswoche der längerfristige Verlauf absehbar (Abschn. Ansprechen auf die Behandlung (Response) und Vorgehen bei Nonresponse), trotzdem sollte insbesondere vor dem Einsatz von Clozapin ein ausreichender Behandlungszeitraum erfolgt sein. Verschiedene Leitlinien (APA, DGPPN) beschreiben Therapieresistenzraten von 10–30 % für Positivsymptome, die bis zu 60 % ansteigen, falls andere Maße wie Negativsymptome, Funktion und Lebensqualität mitbetrachtet werden. In der klinischen Praxis müssen bei bestehender Therapieresistenz andere Ursachen zunächst ausgeschlossen werden, bevor die Behandlung eskaliert wird. Wesentliche Faktoren sind dabei die differentialdiagnostische Reevaluation (psychiatrische und somatische Überlegungen), die Prüfung der Compliance (ggf. mit Spiegelkontrollen), die Kontrolle von Nebenwirkungen, welche den Behandlungserfolg verschleiern können (z. B. Akathisie), sowie die Prüfung darüber, ob die Dosierung (Dosiserhöhung im Zulassungsbereich, Interaktionen, Metabolisierung) und die Therapiedauer (2–4 Wochen, ggf. länger) ausreichend sind.
Weiterhin sollte unter den mindestens zwei verschiedenen Antipsychotika im Vorfeld mindestens ein atypisches Antipsychotikum gewesen sein (Hasan et al. 2013b). Für eine in älteren Studien propagierte Dosiseskalation findet sich aktuell keine ausreichende Evidenz mehr (Hasan et al. 2013a). Besonders bei Patienten mit Therapieresistenz kommt neben Clozapin auch den nichtpharmakologischen somatischen Therapieverfahren, wie der Elektrokrampftherapie, spezifischen psychotherapeutischen Verfahren oder anderen Stimulationsverfahren und additiven Therapieverfahren eine ganz wesentliche Rolle zu.
Umstieg auf ein anderes Antipsychotikum und Clozapinbehandlung
In Fällen gesicherter Therapieresistenz empfehlen alle Leitlinien die Anwendung von Clozapin und die meisten Leitlinien definieren einen Clozapin-Spiegel von > 350 ng/ml als anzustrebenden Bereich (Hasan et al. 2013b). Insbesondere im Vergleich zu typischen Antipsychotika wurde die Überlegenheit von Clozapin in therapieresistenten Fällen mehrfach gezeigt (Essali et al. 2009), wobei die Datenlage im Vergleich zu atypischen Präparaten nicht so gut ist (Asenjo Lobos et al. 2010). Eine komplexe und methodisch in Diskussion stehende Netzwerkmetaanalyse konnte die Überlegenheit von Clozapin gegenüber anderen atypischen Präparaten bei therapierresistenten Fällen nicht bestätigen (Samara et al. 2016). Allerdings weisen die Autoren deutlich darauf hin, dass es 3 große Effectiveness-Studien gibt (Essock et al. 2000; McEvoy et al. 2006; Lewis et al. 2006), welche eine Überlegenheit des Clozapins gezeigt haben, jedoch nicht in der Metaanalyse berücksichtigt worden sind. Weiterhin wurde diskutiert, dass Clozapin in vielen Studien zu niedrig dosiert worden war, dass die in die Studien eingeschlossenen Patienten häufig die strengen Kane-Kriterien (Kane et al. 1988) der Therapieresistenz nicht erfüllt hatten und dass es für Clozapin an sich weniger gute klinische Studien gibt als für andere atypische Substanzen. Es wird somit deutlich, dass zwar weitere Forschungsbemühungen notwendig sind, dass jedoch bereits ausreichende Evidenz vorhanden ist, um Clozapin als Mittel der Wahl in Fällen echter Therapieresistenz zu verwenden.
Kombination von Antipsychotika und Augmentationsstrategien
Die Kombination zweier Antipsychotika bei therapieresistenten Patienten wird häufig praktiziert, obwohl die Datenlage kaum positive Evidenz bietet (Correll et al. 2009; s. auch Abschn. Monotherapie vs. Kombinationstherapie). Verschiedene Strategien zur Augmentation mit Lithium, anderen stimmungsstabilisierenden Substanzen sowie Antidepressiva werden mit geringer Evidenz in verschiedenen Leitlinien beschrieben (Buchanan et al. 2010; Hasan et al. 2012). Prinzipiell können solche Strategien insbesondere zur Kontrolle bestimmter Zielsymptome (z. B. affektive Symptome, Unruhe) verwendet werden. Für diese Vorgehensweise gibt es nur wenig Evidenz, sodass bei ausbleibendem Effekt die Strategie unbedingt überprüft und auch ggf. revidiert werden sollte.

Differenzierte Behandlung von Negativsymptomatik, kognitiven Störungen, depressiven Symptomen und komorbider Symptomatik

Die bisherigen Ausführungen bezogen sich v. a. auf die Behandlung der Positivsymptomatik schizophrener Psychosen (Wahn, Halluzinationen, psychotische Erregung u. ä.). Die moderne medikamentöse Schizophreniebehandlung versucht verstärkt, auch die anderen Dimensionen schizophrener Symptomatik zum Therapieziel zu machen. Deshalb spielen Negativsymptomatik, kognitive Störungen und depressive Symptomatik heute eine viel größere Rolle in der Therapieplanung. Allerdings muss einschränkend festgestellt werden, dass die Studien- und somit Evidenzlage für diese Zieldomänen häufig nur gering ist.
Behandlung der Negativsymptomatik
Wichtig scheint die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Negativsymptomatik (Carpenter et al. 1988). Während die primäre chronisch persistierende Negativsymptomatik der morbogenen Defizienzsymptomatik entspricht, ist die sekundäre Negativsymptomatik entweder als Reaktion auf die Positivsymptomatik, als Folge sozialer Unterstimulation im Sinne eines Hospitalismus, als Folge antipsychotikabedingter extrapyramidal-motorischer Symptomatik oder durch depressive Symptome zu erklären. Eine sekundäre Negativsymptomatik, welche die produktiv-schizophrene Symptomatik begleitet, klingt in der Regel mit der antipsychotikabedingten Reduktion der Positivsymptomatik ab, wobei die zeitlichen Abläufe nicht völlig kongruent sein müssen.
Bei Vorliegen von primären Negativsymptomen sollten atypische Antipsychotika zum Einsatz kommen. In mehreren randomisierten klinischen Prüfungen, größtenteils an Patienten mit akuter schizophrener Psychose, wurde die Wirksamkeit verschiedener atypischer Antipsychotika auf primäre Negativsymptome im Vergleich zu Plazebo belegt. Allerdings handelt es sich dabei häufig um sekundäre Studienendpunkte. Studien, welche die primäre oder prädominante Negativsymptomatik als primären Endpunkt definieren sind weiterhin rar (Möller et al. 2015). Eine aktuelle Studie, die auf dem Meeting der Schizophrenia International Research Society 2016 gezeigt worden ist, hat die Anwendung des D3/D2-Partialagonisten Cariprazin (hohe D3-Selektivität) bei Patienten mit prädominanten Negativsymptomen untersucht. Das Ergebnis dieser multizentrischen randomisierten und doppelblinden 26-Wochen-Studie konnte zeigen, dass in der Intention-to-treat-Analyse (n = 461) Cariprazin im Vergleich zu Risperidon überlegen war in der Reduktion von Negativsymptomen (Fleischhacker et al. 2016).
Für Amisulprid und Olanzapin wird in den WFSBP-Leitlinie eine gute Evidenz (Empfehlungsgrad 1) bei der Behandlung der primären Negativsymptomatik berichtet, gefolgt von Quetiapin und Ziprasidon (Empfehlungsgrad 3; Hasan et al. 2012). Die Kombination mit einem Antidepressivum kann bei persistierender Negativsymptomatik als Behandlungsversuch empfohlen werden, wobei nach neueren Metaanalysen eine positive Wirkung einer SSRI-Komedikation nur bei chronisch erkrankten Patienten zu erwarten ist (Benkert und Hippius 2015). Bei der Wahl des Antidepressivums scheint neben den SSRI besonders Mirtazapin einen günstigen Einfluss zu haben (Empfehlungsgrad 3; Hasan et al. 2012). Andere pharmakologische Strategien wie beispielsweise die Modulation glutamaterger Funktion (z. B. Bitopertin oder Cannabidol) haben sich in Bezug auf die Verbesserung von Negativsymptomen bisher leider nicht als erfolgreich erwiesen, obwohl Metaanalysen von vielen kleineren Studien mit verschiedenen glutamatergen Substanzen dezente positive Signale erbrachten (Lin et al. 2010; McGuire et al. 2016).
Behandlung kognitiver Störungen
Wie bereits dargestellt, gehören die kognitiven Störungen zu den häufigsten Symptomen schizophrener Patienten und sind für die soziale Integration, u. a. für das Berufsleben, von großer Bedeutung. Kognitive Defizite gelten als die wesentlichen Prädiktoren für einen chronischen Krankheitsverlauf und ein reduziertes Funktionsniveau. Trotz verschiedenster pharmakologischer, psychotherapeutischer und anderer (z. B. Neurostimulation) Ansätze gibt es weiterhin keine durch gute Evidenz gestützte Therapie, um diese bei Patienten mit schizophrenen Psychosen anzugehen. Es gibt dezente Signale, dass die antipsychotische Behandlung an sich zu einer Verbesserung kognitiver Defizite führt (Hasan et al. 2012), wobei es sich am ehesten um einen sekundären, durch die Verbesserung von Positivsymptomen getragenen Effekt handelt. Die Hoffnung, dass atypische Präparate eine deutliche Überlegenheit in Bezug auf die Verbesserung kognitiver Defizite aufweisen, konnte in den letzten Jahren nicht bestätigt werden (z. B. Davidson et al. 2009). Es gibt einige Hinweise, dass bestimmte neuere Präparate eine geringe Überlegenheit zeigen, jedoch keine Hinweise darauf, dass typische Substanzen einen solchen Rang einnehmen. Aufgrund der geringen Evidenz werden in der klinischen Praxis eher atypische Substanzen für diese Indikation eingesetzt. Eine aktuelle Netzwerkmetaanalyse konnte zwar keine klaren Unterschiede zwischen den verschiedenen Antipsychotika für diese Indikation identifizieren, konnte jedoch deutlich machen, dass es subtile Unterschiede zwischen verschiedenen chemischen Strukturklassen gibt (Nielsen et al. 2015). Hieraus wird ersichtlich, dass mehr Vergleichsstudien für diese Frage notwendig sind und eine spezifische Therapieempfehlung der atypischen Antipsychotika aktuell noch nicht gegeben werden kann.
Behandlung depressiver Symptome
Eine depressive Symptomatik tritt sehr häufig im Rahmen schizophrener Psychosen auf und kann prinzipiell in jeder Phase der Erkrankung präsent sein (Möller 2005a). Im Allgemeinen tritt die depressive Symptomatik eher in frühen Phasen der Erkrankung auf und klinisch muss stets eine Abgrenzung zu Negativsymptomen und zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen erfolgen. Hierzu kann mit guter Evidenz die Fremdbeurteilungsskale Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) verwendet werden (Hasan et al. 2015a). Die depressive Symptomatik kann zu erheblichen Beeinträchtigungen des Patienten führen, kann eine Therapieresistenz bedingen und ist mit einem nochmals erhöhten Risiko für Suizidalität assoziiert (Hasan et al. 2015a). Besonders bei ersterkrankten Patienten konnte auch ein negativer Einfluss der depressiven Symptome auf den Behandlungsverlauf nachgewiesen werden (Riedel et al. 2012).
In der klinischen Praxis sollte unter antipsychotischer Behandlung zunächst wachsam zugewartet werden („watchful waiting“) und eine engmaschige Kontrolle der Suizidalität für 1–2 Wochen erfolgen. Sollte die depressive Symptomatik weiterhin das klinische Bild prägen und einen subjektiven Leidensdruck nach sich ziehen, sollte eine Umstellung auf ein Antipsychotikum mit nachgewiesener Wirksamkeit auf depressive Symptome erfolgen. Hier gibt es moderate Evidenz für eine Überlegenheit bestimmter atypischer Substanzen wie Quetiapin, Olanzapin, Amisulprid oder Aripiprazol (Leucht et al. 2009a). Antipsychotika der 1. Generation sollten für diese Indikation nicht eingesetzt werden (Hasan et al. 2015a). Insbesondere die Tatsache, dass verschiedene moderne Antipsychotika mittlerweile eine Zulassung für die Behandlung affektiver Erkrankungen haben und in Leitlinien empfohlen werden, verdeutlicht den besonderen Stellenwert dieser Präparate für diese Indikation, obwohl es weiterhin nur wenige Studien in diesem Bereich gibt. Die Eindosierung eines Antidepressivums für die Behandlung depressiver Symptome im Rahmen einer schizophrenen Psychose wird heute deutlich weniger kritisch bewertet als noch vor einigen Jahren. Klinisch ist der Einsatz von Antidepressiva zur Behandlung depressiver Symptomatik empfohlen (Möller 2009), wenn das Ausmaß der Depressivität die Kriterien für das Vorliegen einer schweren depressiven Episode erfüllt. Substanzen mit starker noradrenerger Komponente sollten, falls möglich, vermieden werden und besonderes Augenmerk auf eine Verstärkung von Nebenwirkungen (z. B. SSRI: QTc-Verlängerung; Bupropion: EEG-Veränderungen) oder Interaktionen gelegt werden (z. B. Fluoexetin/Fluvoxamin + Clozapin → massive Erhöhung der Clozapin-Spiegel). Generell sollten SSRIs bevorzugt werden. Prinzipiell wird die Evidenzgrundlage für den Einsatz von Antidepressiva bei schizophrenen Patienten mit depressiver Symptomatik aber aufgrund der fehlenden Studien als unbefriedigend betrachtet. Der Evidenz- und Empfehlungsgrad zum Einsatz von Antidepressiva wurde vor dem Hintergrund der inkonsistenten und unzureichenden Datenlage von der WFSBP kürzlich sogar zurückgestuft (Hasan et al. 2015a). Für Lithium gibt es eine moderate Evidenzlage (Hasan et al. 2015a), aber auch hier müssen die bekannten Nebenwirkungen und die Notwendigkeit einer guten Compliance berücksichtigt werden. Andere Stimmungsstabilisier sollten nicht verwendet werden. Stimulationsverfahren wie die EKT oder rTMS können in Einzelfällen versucht werden. Schließlich sollte jede klinisch relevante depressive Episode im Rahmen einer schizophrenen Psychose von einer kognitiven Einzeltherapie begleitet werden.
Behandlung komorbider Substanzabhängigkeit
Prinzipiell soll jeglicher komorbider Substanzmissbrauch bei Patienten mit einer Schizophrenie behandelt werden, um das Outcome der Patienten positiv zu beeinflussen (Tab. 13). Grundsätzlich wird – aufgrund der bei Patienten mit Doppeldiagnose häufig besonders eingeschränkten Therapietreue – die Behandlung mit einem Depotantipsychotikum empfohlen. Weiterhin wird davon ausgegangen, dass atypische Antipsychotika einen günstigeren Einfluss auf das Craving und die Menge des Substanzkonsums haben als typische Antipsychotika (Hasan et al. 2015a). Für die Behandlung von komorbiden Abhängigkeitserkrankungen sind psychosoziale Interventionen entscheidend und die pharmakologische Behandlung nimmt hier häufig nur die Rolle einer Begleittherapie ein. Grundsätzlich umfassen alle psychosozialen Therapien die folgenden Elemente (Hasan et al. 2015a; Wobrock und Soyka 2009; Drake und Mueser 2000):
Tab. 13
Empfehlungen für das Management einer komorbiden Substanzgebrauchsstörung bei Schizophrenie (Hasan et al. 2015a)
Intervention/Substanz/Diagnostik
Evidenzklasse
Empfehlung
Detailliertes Assessment der Substanzgebrauchsstörung
GCP
---
Spezifische psychosoziale Interventionen für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Substanzgebrauchsstörunga
C3
4
Spezifische psychosoziale Interventionen mit motivationalen und behavioralen Elementen für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Alkoholabhängigkeitb
B
3
Spezifische psychosozialen Interventionen für Schizophreniepatienten mit komorbider Tabakabhängigkeit
C3
4
Alkohol
  
Clozapin bei der Doppeldiagnose Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit
B
3
Antipsychotika (als Gruppe) für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit
C3
4
Acamproat für Patienten mit der Doppeldiagnose Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit
C2
4
Naltrexon für Patienten mit der Doppeldiagnose Schizophrenie und Alkoholabhängigkeit
B
3
Andere
  
Clozapin für die Doppeldiagnose Schizophrenie und andere Substanzgebrauchsstörung
C3
4
Antipsychotika (als Gruppe) für die Doppeldiagnose Schizophrenie und andere Substanzgebrauchsstörung
B
3
Langwirksame injizierbare Antipsychotika für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Substanzgebrauchsstörung in Zusammenhang mit erhöhter Noncompliance
C3
4
Tabak
  
Initiieren des Nikotinstops nur in Patienten mit stabiler Psychopathologie
GCP
---
Nikotinersatztherapie
B
3
Buprion add-on
B
3
Vareniclin add-on
D
5
a Insgesamt ist die Empfehlung der verschiedenen Leitlinien für diese Interventionen als positiv zu werten; auf negative Studien bzw. Abweichungen bei der Intervention ist zu achten
b Die Wirksamkeit dieser Intervention ist im Vergleich zu anderen Abhängigkeitsstörungen bei dieser am beständigsten
  • Integration der Suchtbehandlung in die Behandlung der schizophrenen Psychose,
  • multidisziplinäre und sektorübergreifende Behandlung (integrierte Programme anstelle unabhängiger Behandlung der Suchterkrankung),
  • motivationale Ansätze und engmaschige Betreuung,
  • Familieninterventionen, Case Management, Organisation geeigneter Wohnformen und Rehabilitation,
  • kognitive Verhaltenstherapie basierend auf spezifisch für diese Indikation entwickelten Manualen.
Alkohol und illegale Drogen
Die aktuellen Leitlinien der WFSBP empfehlen eine Behandlung mit Clozapin bei Patienten mit komorbider Alkoholabhängigkeit (Empfehlungsgrad 3), um Craving und Substanzkonsum positiv zu beeinflussen (Hasan et al. 2015a). Das Blutbild sollte unter der Clozapinbehandlung sehr engmaschig untersucht werden, da bereits durch die Alkoholabhängigkeit Blutbildveränderungen bestehen können (z. B. makrozytäre Anämie, Panzytopenie), die das Risiko für eine Clozapin-induzierte Agranulozytose erhöhen. Für den Einsatz von Anti-Craving-Substanzen bei schizophrenen Patienten liegt aktuell noch keine ausreichende Evidenz vor. Auch bei Missbrauch/Abhängigkeit illegaler Drogen zeigt die Behandlung mit Clozapin einen positiven Effekt auf das Craving und das Ausmaß des Substanzkonsums (Evidenzgrad 4; Hasan et al. 2015a).
Tabakabhängigkeit
Grundsätzlich sollte eine Raucherentwöhnung nur bei psychopathologisch stabilisierten Patienten durchgeführt werden. Eine Nikotinersatztherapie scheint auch bei Patienten mit einer Schizophrenie wirksam zu sein (Empfehlungsgrad 3) und wird von den EPA-Leitlinien (European Psychiatric Association) für alle Raucher als Therapie der 1. Wahl zur Raucherentwöhnung empfohlen (Rüther et al. 2014). Zuletzt konnten Studien zeigen, dass durch die Unterstützung schizophrener Patienten bei der Raucherentwöhnung nicht nur die körperliche Gesundheit gefördert, sondern auch die Mortalitätsraten deutlich gesenkt werden können (Stubbs et al. 2015). Es kann bereits hilfreich sein, Patienten über negative gesundheitliche Folgen ihres Konsums aufzuklären. Positive Effekte konnten auch durch den Einsatz von Bupropion sowie Vareniclin nachgewiesen werden (Mc Ginty et al. 2015).

Unerwünschte Begleitwirkungen der Antipsychotika

Antipsychotika sind ausgesprochen wirksame Medikamente mit einer Number-needed-to-Treat zur Verbesserung von Positivsymptomen von 3–7 (Leucht et al. 2009b, 2012). Medikamente mit einer solch hohen Effektivität sind in allen medizinischen Disziplinen mit spezifischen Nebenwirkungen vergesellschaftet, welche stets in der Therapieplanung engmaschig berücksichtigt werden müssen. Nebenwirkungen sind ein wesentlicher Prädiktor für unzureichende Compliance und somit für Behandlungsabbrüche und Rezidive, sie haben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Personen. Aus diesem Grund muss das Erkennen und Behandeln der Nebenwirkungen der Antipsychotikatherapie ein wesentliches Element in der Behandlung schizophrener Psychosen darstellen.
Die unerwünschten Begleitwirkungen lassen sich mit der Wirkung der Antipsychotika auf verschiedene zentralnervöse Rezeptoren erklären (Tab. 14). Die folgende Darstellung fokussiert auf die Störungen, die typischerweise das Nebenwirkungsprofil der Antipsychotika prägen.
Tab. 14
Klinische Konsequenzen der Rezeptorblockade durch Antipsychotika. (Aus Benkert und Hippius 2015)
Beeinflusster Rezeptortyp
Induzierte erwünschte oder unerwünschte Wirkung
H1-Rezeptorblockade
Sedierung, Schläfrigkeit, Potenzierung zentral dämpfender Wirkung, Gewichtszunahme
mACh-Rezeptorblockade (M1-M5)
Abschwächung von EPS, Akkomodationsstörungen, Erhöhung des Augeninnendrucks, Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt, Merkfähigkeitsstörungen, Delir
α1-Rezeptorblockade
Orthostatische Hypotension, Benommenheit, Schwindel, Reflextachykardie, Ejakulationsstörungen, verstopfte Nase
α2-Rezeptorblockade
Indirekt sympathomimetische Wirkungen (Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz), Verbesserung der Erektion, Ängstlichkeit, Unruhe, Verstärkung der antipsychotischen Wirkung (?)
D2-Rezeptorblockade
• Mesolimbisch-mesokortikal
• Nigrostriatal
• Tuberoinfundibulär
• Hypothalamisch
• Area postrema
Antipsychotischer Effekt, Libidostörungen, Anhedonie (?), EPS, Prolaktinanstieg, Zyklus- und sexuelle Funktionsstörungen, Störungen der Thermoregulation (in der Regel Hypothermie), antiemetische Wirkung
5-HT2A-Rezeptorblockade
Leichte Sedierung, Zunahme der Tiefschlafphasen, Verbesserung von Negativsymptomatik (?), Hemmung der Thrombozytenaggregation (?)
5-HT2C-Rezeptorblockade
Appetit- und Gewichtszunahme, Abnahme des durch D2-Blockade verursachten Prolaktinanstiegs
Partieller Agonismus an 5-HT1A-Rezeptoren
Anxiolyse, auch Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstärkung der antipsychotischen Wirkung (?)
Neurologische und zentralnervöse Nebenwirkungen
Extrapyramidal-motorische Störungen
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS) stellen für die betroffenen Patienten eine hohe Belastung dar, welche die subjektive Lebensqualität und Therapiebereitschaft sehr beeinträchtigen (Naber et al. 2004). In Zeiten der Psychiatriebewegung wurden deshalb die Antipsychotika als „chemische Zwangsjacke“ bezeichnet. Auch aus objektiver Sicht kann nicht übersehen werden, dass EPS die Patienten noch zusätzlich zu der Erkrankung stigmatisieren, da Parkinsonoid wie auch Dyskinesien die Patienten in der Öffentlichkeit auffällig machen. Aus klinischer Sicht ist zu betonen, dass EPS nicht nur per se von Relevanz sind, sondern dass sie sekundär zu depressiver Symptomatik (pharmakogene Depression, akinetische Depression), zu einem der primären Negativsymptomatik ähnelnden Bild und zu kognitiven Beeinträchtigungen führen können. Dies sind gewichtige Gründe, mit allen nur möglichen Mitteln dem Patienten EPS zu ersparen. Auch niedrige Dosierungen von hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation haben ein klinisch nicht zu unterschätzendes Risiko, EPS zu induzieren.
Alle nachfolgend dargestellten extrapyramidal-motorischen Störungen treten unter der Behandlung mit Antipsychotika der 2. Generation seltener auf als unter Antipsychotika der 1. Generation. Es sollte jedoch auch beachtet werden, dass es innerhalb der Gruppe der atypischen Antipsychotika deutliche Unterschiede im Risiko gibt, EPS zu induzieren (z. B. Clozapin < Olanzapin/Quetiapin < < Risperidon/Paliperidon).
Frühdyskinesien
Es kommt zu intermittierend auftretenden oder andauernden Muskelspasmen und Haltungsanomalien. Am häufigsten sind die Muskeln der Augen, des Gesichts, des Nackens und des Schlunds betroffen: Zungenschlundkrampf, Blepharospasmus, Trismus, Grimassieren. Die akuten dyskinetischen Syndrome treten in den ersten Stunden bzw. Tagen der Antipsychotikabehandlung auf. Die Inzidenz wird in der Größenordnung von 5–10 % angegeben. Sie sprechen gut auf Anticholinergika z. B. Biperiden an. Wegen der Akuität der Symptomatik, die den Patienten schwer belastet, muss das Anticholinergikum ggf. i. v. gegeben werden.
Parkinsonoid
Es kommt zu einem Parkinson-Syndrom mit Akinese, Rigor, Tremor und daraus folgenden Störungen der Körperhaltung. Die Akinese steht im Vordergrund. Die Inzidenz hängt sehr stark von der Art des verwendeten Antipsychotikums sowie von prädisponierenden Faktoren ab, z. B. Alter jenseits des 40. Lebensjahres. Durch Anticholinergikabehandlung lässt sich das Parkinsonoid deutlich reduzieren. Vorher oder als zusätzliche Maßnahme sollte die Dosis des Antipsychotikums reduziert werden, wenn dies unter Berücksichtigung der psychotischen Erkrankung möglich ist. Häufig ist das Umsetzen auf ein anderes Antipsychotikum, z. B. auf ein atypisches Antipsychotikum, hilfreich. Eine sehr seltene, aber besonders schwere Ausprägungsform des Parkinsonoids ist die katatone Reaktion.
Akathisie
Die Patienten klagen darüber, dass sie nicht still sitzen, still stehen bzw. liegen können. Die Symptomatik tritt meist in den ersten Behandlungsmonaten auf. Da Anticholinergika selten wirksam sind, sollte ein Behandlungsversuch mittels Dosisreduktion oder Wechsel des Antipsychotikums – z. B. Ersatz eines hochpotenten Antipsychotikums durch ein mittelpotentes oder atypisches Antipsychotikum – erfolgen. Außerdem wurden zentral wirksame Betablocker (z. B. Propranolol 20–60 mg/Tag) oder Benzodiazepine als Behandlungsmöglichkeit empfohlen.
Spätdyskinesien
Es handelt sich um eine hyperkinetische Bewegungsstörung, die frühestens nach 3- bis 6-monatiger, meist erst nach wesentlich längerer Behandlung mit Antipsychotika auftritt. Charakteristisch sind orofaziale Dyskinesien, die in Schmatz-, Kau- und Zungenwalzbewegungen bestehen. Hinzutreten können choreatische Bewegungen der Extremitäten.
Charakteristisch ist, dass die Störung zunimmt, wenn die Dosis des Antipsychotikums herabgesetzt oder das Medikament ganz abgesetzt wird.
Die Inzidenz der Störung wird, je nach Art der untersuchten Klientel, sehr unterschiedlich beschrieben. Ein Durchschnittswert von ca. 20 % nach langjähriger Antipsychotikatherapie wird häufig als orientierende Schätzung angegeben. Die Häufigkeit nimmt mit der Dauer der Behandlung zu, wie sich insbesondere aus der diesbezüglich einzigen prospektiven Langzeitstudie von Kane et al. (1986) ergibt. Diese Studie bezieht sich auf die Behandlung mit klassischen Antipsychotika. Die Störung ist bei ca. 50 % der betroffenen Patienten irreversibel. Die atypischen Antipsychotika haben ein deutlich niedrigeres Risiko für Spätdyskinesien (Correll et al. 2004).
Als Risikofaktor für die Entwicklung von Spätdyskinesien wurde insbesondere die insgesamt konsumierte Antipsychotikamenge im Sinne von Chlorpromazinäquivalenten angegeben, außerdem u. a. höheres Alter, weibliches Geschlecht, affektive Erkrankung, hirnorganische Vorschädigung (Greil et al. 1989; Kane et al. 1986). Bei den ersten Anzeichen von Spätdyskinesien sollte möglichst die antipsychotische Behandlung abgesetzt werden. Die Therapie der Spätdyskinesien ist schwierig und häufig nicht ausreichend erfolgreich. Insbesondere wurden empfohlen: Clozapin, Tiaprid und Tetrabenazin. In schwersten Fällen kann eine tiefe Hirnstimulation (THS) diskutiert werden (Evidenz basierend auf Fallberichten).
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)
Das maligne neuroleptische Syndrom ist eine sehr seltene Nebenwirkung (0,01–0,02 %) mit vitaler Bedrohung, die im Rahmen der Behandlung mit Antipsychotika auftreten kann und bevorzugt beim Einsatz typischer Antipsychotika in höheren Dosierungen auftritt, aber im Einzelfall auch unter atypischen Antipsychotika, Stimmungsstabilisierern und Antidepressiva auftreten kann. In der Regel tritt das MNS innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Antipsychotikatherapie auf, die Symptome entwickeln sich innerhalb von 24–72 h. Hauptsächlich kommt es beim malignen neuroleptischen Syndrom zu Rigor und Akinese, Dys- und Hyperkinesien, Stupor sowie fluktuierenden Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma. Weiterhin können autonome Funktionsstörungen mit Tachykardie, (labiler) Hypertonus, Tachy- bzw. Dyspnoe, Hautblässe oder Hautrötung, Hypersalivation, Hyperhidrose sowie Harninkontinenz auftreten. Im Labor findet sich eine erhöhte Kreatinkinase, häufig sind auch die Transaminasen sowie die alkalische Phosphatase und die Leukozyten erhöht und es zeigt sich eine metabolische Azidose.
Patienten mit malignem neuroleptischen Syndrom sind in der Regel auf einer Intensivstation zu behandeln. Die Antipsychotika sollten umgehend abgesetzt werden, besonders im Fall von Hyperthermie müssen die Patienten gekühlt und die Flüssigkeitszufuhr überwacht werden. Dantrolen i. v. (bei assoziierter Hyperthermie), Amantadin oder Bromocriptin kommen zur Reduktion der Muskelrigidität und zur Behebung der Akinese und der Parkinson-Symptome zum Einsatz, ggf. kann auch bei anhaltenden Symptomen eine EKT durchgeführt werden.
Eine sehr seltene und besonders schwerwiegende Nebenwirkung der Antipsychotikatherapie ist das maligne neuroleptische Syndrom. Es ist gekennzeichnet durch extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen und eine zentrale Dysregulation oder Bewusstseinstrübung. In solchen Fällen ist das sofortige Absetzen des Antipsychotikums erforderlich und eine intensivmedizinische Behandlung empfohlen.
Erhöhte Anfallsbereitschaft
Grundsätzlich können alle Antipsychotika die Krampfschwelle beeinflussen, besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einem Anfallsleiden in der Vorgeschichte sowie bei Patienten mit einer hirnorganischen Vorerkrankung geboten. Sehr häufig finden sich unspezifische EEG-Veränderungen. Das relative Risiko für Krampfanfälle ist unter Clozapin etwa 10-fach, unter Olanzapin etwa 2,5-fach und unter Quetiapin etwa 2-fach erhöht (Steinert et al. 2011). Auch für niederpotente Antipsychotika ist eine Erhöhung der Anfallsbereitschaft beschrieben. Insbesondere bei der Kombination verschiedener Substanzen (z. B. Buproprion mit einem Antipsychotikum) kann es zu höhergradigen EEG-Veränderungen kommen.
Delir
Insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei schneller Ein- und Aufdosierung kann ein delirantes Syndrom auftreten. Das Risiko für die Entwicklung eines Delirs ist unter trizyklischen Antipsychotika, v. a. unter Clozapin und Perazin erhöht. Im Falle von Kombinationsbehandlungen sollte auf Medikamente mit ausgeprägtem anticholinergem Wirkmechanismus möglichst verzichtet werden.
Andere zentralnervöse Nebenwirkungen
Bei den meisten Patienten kommt es zum Auftreten von Müdigkeit, Sedierung und Einschränkungen der Konzentrationsleistung, häufig nur vorübergehend, unter niederpotenten typischen sowie unter anticholinerg bzw. antihistaminerg wirksamen Antipsychotika kann dies vermehrt der Fall sein (Benkert und Hippius 2015).
Metabolische Nebenwirkungen
Ein Anstieg des Blutzuckers und eine Hemmung der Insulinsekretion sowie eine verminderte Glukosetoleranz wurden schon bei niedrigen Chlorpromazindosen (unter 100 mg/Tag) berichtet. Die Ursachen der relativ häufig zu findenden Gewichtszunahme unter antipsychotischer Behandlung (Allison und Casey 2001) liegen einerseits in der Wirkung der Substanz auf Systeme im Zwischenhirn, die das Essverhalten regulieren. Andererseits tragen auch die allgemeine Sedierung sowie die Reduktion motorischer Aktivitäten zur Gewichtszunahme bei. Auch die Symptomatik der Grunderkrankung (insbesondere Apathie und Anhedonie) beeinflusst diese Entwicklung. Insgesamt haben Patienten mit einer Schizophrenie ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer metabolischen oder kardiovaskulären Erkrankung (De Hert et al. 2011).
Prinzipiell wurden metabolische Nebenwirkungen für viele Antipsychotika beschrieben, v. a. bei einigen atypischen Antipsychotika findet sich jedoch ein besonderes Risiko für Gewichtszunahme, Verminderung der Glukosetoleranz, Veränderung von Lipidstoffwechselparametern und ggf. weitere Störungen im Sinne des metabolischen Syndroms (z. B. Diabetes). Insbesondere gilt dies für die häufig verwendeten Substanzen Olanzapin, Clozapin, Quetiapin, aber auch für Risperidon und Paliperidon wurde eine relevante Gewichtszunahme beschrieben (Leucht et al. 2013). In der Klinik scheinen jedoch die Dibenzodiazepine (hier v. a. Olanzapin) eine besondere Stellung einzunehmen.
Wichtig ist, dass die Gewichtszunahme und ggf. damit zusammenhängende Veränderungen metabolischer Parameter sorgfältig erfasst werden. Entsprechende Maßnahmen in Zusammenhang mit dem erhöhten Risiko für metabolische Nebenwirkungen wurden in einem Konsensuspapier verschiedener US-amerikanischer Fachgesellschaften zusammengefasst (Tab. 15).
Tab. 15
Empfohlene Untersuchungen zum Nebenwirkungsmonitoring bei der Langzeittherapie mit Antipsychotika. (Aus Falkai 2016)
Empfohlene Untersuchungen
Baseline
4 Wochen
8 Wochen
12 Wochen
Jährlich
Familienanamnese
x
   
x
Gewicht (BMI)
x
x
x
x
x
Messung des Bauchumfangs
x
x
 
x
x
Blutdruck
x
x
 
x
x
Nüchternglukose
x
  
x
x
Nüchternlipidprofil
x
  
x
x
Differenzialblutbild
x
x
 
x
x
x
   
x
x
   
x
Schwangerschaftstest
x
   
x
Die Entscheidung, ob wegen der Entwicklung metabolischer Nebenwirkungen ein Antipsychotikum umgestellt oder ob zunächst weiterbehandelt wird, richtet sich nach dem Ausmaß der Gewichtszunahme und dem Ausmaß von Veränderungen metabolischer Laborparameter sowie diesbezüglicher Risikofaktoren, die auch bei der Ersteinstellung berücksichtigt werden sollten (Tab. 16). Im Hinblick auf eine etwaige Umstellung ist zu bedenken, dass mit jeder Umstellung einer antipsychotischen Therapie auch Risiken verbunden sind, den Patienten zu destabilisieren.
Tab. 16
Metabolische Nebenwirkungen unter Antipsychotikatherapie und ihre therapeutischen Interventionen. (Aus Hasan et al. 2013b)
Nebenwirkung
Prävention
Behandlung
Gewichtszunahme
Wahl eines AP mit geringem Risiko für eine Gewichtszunahme
Psychosoziale Interventionen (Gewichtsreduktion, Ernährungsprogramm, Verhaltenstherapie)
Switch zu anderem AP mit besserem NW-Profil
Zugabe von Amantadin, H2-Rezeptor-Antagonisten (Rosiglitazon)
Zugabe von Topiramat (25–75 mg/Tag)
Hyperlipidämie
Wahl eines AP mit geringem Hyperlipidämierisiko
Risikofaktorenscreening: Cholesterin und Triglyzeride
Psychosoziale Interventionen (Gewichtsreduktion, Ernährungsprogramm, Verhaltenstherapie)
Switch zu anderem AP mit besserem metabolischem NW-Profil
Risikofaktorenscreening: Diabetes, Nüchternglukose, ggf. HbA1c
Wahl eines AP mit geringem Diabetesrisiko
Psychosoziale Interventionen (Gewichtsreduktion, Ernährungsprogramm, Verhaltenstherapie)
Switch zu anderem AP mit besserem metabolischem NW-Profil
Hinzuziehen eines Diabetologen zur speziellen pharmakotherapeutischen Behandlung
Zu Beginn der Behandlung sollten stets das Ausgangsgewicht, die Körpergröße und der individuelle Body-Mass-Index bestimmt werden. Auch sollte immer ein sog. Nüchternlabor mit allen wesentlichen metabolischen Parametern abgenommen und im Verlauf der Behandlung regelmäßig reevaluiert werden. Auf Station sollten wöchentlich Gewichtsmessungen erfolgen und in der ambulanten Behandlung sollte dieses Monitoring entsprechend der Kontaktfrequenz angepasst werden. Wird eine Gewichtszunahme von mehr als 7 % in den ersten 6 Wochen der Behandlung dokumentiert (De Hert et al. 2009), so sollte mit dem Patienten umgehend überlegt werden, ob durch eine Anpassung der Ernährung dieser Entwicklung entgegengewirkt werden kann. Sollte dies nicht gelingen, kann die Zugabe oder Umstellung auf ein Antipsychotikum mit geeigneterem metabolischen Profil erfolgen (z. B. Aripiprazol, Ziprasidon). Allerdings muss jede Umstellung durch gezielte Risiko-Nutzen-Überlegungen abgewogen werden.
Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
Vor allem Hypotonie, orthostatische Dysregulation und Herzrhythmusstörungen sind hinsichtlich kardialer Nebenwirkungen zu nennen. Sie treten besonders bei den (niederpotenten) trizyklischen Antipsychotika auf.
Bei Auftreten kardiovaskulärer Nebenwirkungen ist eine Reduktion der Antipsychotikadosis bzw. das Umsetzen auf ein anderes diesbezüglich nicht beeinträchtigendes Antipsychotikum indiziert. Die letztgenannte Maßnahme ist bei den seltenen Herzrhythmusstörungen die einzige Möglichkeit. Bei schweren kardialen Störungen müssen die Antipsychotika abgesetzt werden.
QT-Verlängerungen
QT-Verlängerungen sind im Zuge der Entwicklung der atypischen Antipsychotika (z. B. Sertindol, Ziprasidon) besonders ins Blickfeld geraten, obwohl sie auch von klassischen Antipsychotika z. B. Thioridazin bekannt sind (Harrigan et al. 2004). QT-Veränderungen können insbesondere bei Überschreiten des kritischen Schwellwertes (QTc von 450–500 ms) zu schweren, ggf. tödlichen Herzrhythmusstörungen („torsade de points“) führen. Gefahren entstehen insbesondere dann, wenn ein QT-Zeit-verlängerndes Antipsychotikum mit einem oder mehreren anderen ebenfalls die QT-Zeit verlängernden Medikamenten gegeben wird. Die positiven Erfahrungen mit Ziprasidon haben gezeigt, dass das diesbezügliche Risiko überschätzt wurde. Sogar Sertindol (Kasper et al. 2010), das vorübergehend auf Veranlassung der Zulassungsbehörden vom Markt genommen werden musste, da das Risiko als zu groß erschien, wurde im Jahr 2006 mit Zustimmung der europäischen Zulassungsbehörde wieder zugelassen, nachdem große Anwendungsbeobachtungen die Unbedenklichkeit gezeigt hatten. Eine aktuelle Metaanalyse hat zusätzlich das Amisulprid mit einem erhöhten Risiko für eine Verlängerung der QTc-Zeit identifiziert (Leucht et al. 2013), was in der klinischen Praxis Berücksichtigung finden sollte: In der klinischen Praxis müssen EKG-Kontrollen erfolgen und von jedem Psychiater selbst beurteilt werden, um so QTc-Veränderungen rechtzeitig zu erkennen, bevor relevante Komplikationen auftreten. Die QTc-Zeiten sollten < 500 ms (besser < 470 ms) liegen und es sollte keine Verlängerung von 60 ms durch die Eindosierung des Antipsychotikums entstanden sein. Werden diese Grenzbereiche überschritten, muss eine Anpassung der Behandlung erfolgen.
Myokarditis
Das Risiko einer Myokarditis wird unter Behandlung mit Clozapin mit 1:500 bis 1:1000 angegeben (De Fazio et al. 2015; Hasan et al. 2013b). Typische Symptome dieser seltenen Komplikation sind Abgeschlagenheit, körperliche Schwäche, Brustschmerz, Luftnot, Palpitationen und Zeichen einer Rechtsherzschwäche. Bei klinischem Verdacht sollte Clozapin sofort abgesetzt werden und eine weitere kardiologische Diagnostik (Labor, Echokardiografie, Kardio-MRT) erfolgen.
Sonstige Nebenwirkungen
Pharmakogene Depression
Unter der Therapie mit Antipsychotika der 1. Generation kann es zu einer pharmakogenen Depression kommen. Hier wird v. a. der hohe Grad der D2-Blockade als ursächlich diskutiert, sodass dieser Effekt für Antipsychotika mit entsprechenden Eigenschaften in Betracht gezogen werden sollte. Neben der Dosisreduktion des Antipsychotikums sollte dabei vor der Behandlung mit Antidepressiva zumindest ein parenteraler Behandlungsversuch mit einem Anticholinergikum durchgeführt werden. Durch primäre Gabe eines Antipsychotikums der 2. Generation kann das Risiko einer pharmakogenen Depression vermieden werden (Möller 2005c).
Anticholinerge Nebenwirkungen
Sie treten bevorzugt bei niedrigpotenten trizyklischen Antipsychotika auf: Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Störungen der Harnblasenfunktion, Verstopfung bis zum paralytischen Ileus. Bei schweren anticholinergen Nebenwirkungen muss die Dosis reduziert oder ein Neuroleptikum vom Butyrophenontyp gegeben werden. Bei bedrohlichen Nebenwirkungen wird ein Cholinergikum verabreicht.
Störungen der Leberfunktion
Am häufigsten reagiert die Leber mit einer passageren Erhöhung der „Leberenzyme“ γ-GT, SGOT, SGPT und AP, ohne dass es zum Ikterus kommt. In sehr seltenen schweren Fällen kann es zu einer Leberzellschädigung mit dem Bild einer Hepatitis oder Cholestase kommen, oft sind beide Formen kombiniert. Dann ist ein sofortiges Absetzen der Antipsychotika indiziert.
Blutbildveränderungen
Häufig treten passagere Blutbildveränderungen auf. Klinisch wichtig sind die seltenen Leukozytopenien/Agranulozytosen, die auch aus der Behandlung mit Antidepressiva als Problem bekannt sind. Die Latenzzeit bis zum Auftreten der Agranulozytose wird unterschiedlich angegeben, etwa ab der 3. Woche muss damit gerechnet werden. Die Inzidenz ist allerdings ausgesprochen gering, in einer Größenordnung von 0,01–0,1 %. Insbesondere Clozapin wurde diesbezüglich mit einer Agranulozytose Frequenz von 1:100 als riskant eingestuft, wobei dieses Risiko durch die notwendigen Kontrolluntersuchungen gut beherrschbar ist.
Das Absinken der Leukozytenzahl erfolgt meistens fortschreitend, nicht abrupt, und kann bei genügend kurzem Abstand der Laborkontrollen (1 Woche) und in gravierenderen Fällen sofortigem Absetzen des Medikaments oft abgefangen werden.
Endokrine Störungen
Sie betreffen v. a. das Prolaktinsystem. Als Folge der Blockade der tuberoinfundibulären Dopaminrezeptoren in der Adenohypophyse kommt es zu einem Prolaktinanstieg. In Zusammenhang mit dem Prolaktinanstieg können Gynäkomastie, Galaktorrhö und sexuelle Nebenwirkungen auftreten. Von der Hyperprolaktinämie betroffen sind nicht nur die klassischen Antipsychotika, sondern auch einige Antipsychotika der 2. Generation, v. a. Amisulprid, Risperidon.
Dermatologische Störungen
Am häufigsten werden makulopapulöse Ausschläge gefunden. Die Hautreaktionen klingen unter symptomatischer Behandlung ab, häufig auch unter Weiterführung der angeschuldigten Medikation. Sehr selten kommt es zu schweren allergischen Reaktionen, wie z. B. der exfoliativen Dermatitis oder dem Angioödem. Nach jahrelanger Behandlung mit Phenothiazinen werden in seltenen Fällen bleibende graue oder rötliche Pigmentationen im Bereich der Hautareale, die gewöhnlich dem Licht ausgesetzt sind, beobachtet.
Ophthalmologische Störungen
Es handelt sich um Trübungen der Linse und Hornhaut. Auch werden degenerative Veränderungen der Retina mit Pigmenteinlagerungen beschrieben.
Störungen des Sexualverhaltens
Es kann zu Störungen von Libido, Erektion und Orgasmus kommen, auch Aspermie wurde beschrieben. Diese Störungen können als Folge einer Hyperprolaktinämie auftreten, aber auch unabhängig davon, z. B. als Folge der Beeinflussung des serotonergen Systems. In einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit betrug die Rate sexueller Funktionsstörungen bei Männern bis zu 59 % (für Frauen muss eine ähnliche Quote angenommen werden; Young et al. 2015), was die Relevanz dieser Nebenwirkungen für die Patienten verdeutlicht.
Antipsychotika können eine zentrale Beeinträchtigung bzw. Blockade der Thermoregulation bewirken, was bei entsprechender Hitzeexposition zu Komplikationen (z. B. Hitzschlag) führen kann.
Tab. 17 gibt eine Übersicht über die aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Antipsychotikatherapie der Schizophrenie.
Tab. 17
Übersicht über die aktuellen Leitlinienempfehlungen. (Mod. nach Hasan et al. 2013a)
 
DGPPN S3 2006
WFSBP 2012/2013/2015
NICE 2009/2014
APA 2004
PORT 2010
Grundsätzliche Priorisierung atypischer Antipsychotika
Ja
Nein
Nein
Ja
Nein
Phasenspezifische Behandlung
(Ja)
Ja
Ja
(Ja)
Ja
Dauer der Behandlung bei Ersterkrankung
Mind. 12 Monate
Mind. 12 Monate
Keine
Mind. 6 Monate
Keine
Dauer der Behandlung bei Mehrfacherkrankung
2–5 Jahre ggf. andauernd
2–5 Jahre ggf. andauernd
Nein
Langfristig
Nein
Clozapin bei Therapieresistenz
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Clozapinspiegel ≥ 350 ng/ml
Nein
Ja
Ja
Nein
Ja
Strategien zur Behandlung von NW
Ja
Ja
Nein
Ja
Ja
DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde; WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry; NICE National Institute for Health and Clinical Excellence; PORT Schizophrenia Patient Outcomes Team
In jüngster Zeit ist eine kontroverse Diskussion im Gange, ob die Einnahme von Antipsychotika mittel- und langfristig zu funktionellen und strukturellen Veränderungen des Gehirns führt. Diskutiert wird ein Zusammenhang zwischen der Gabe älterer Präparate bzw. der kumulativen Antipsychotikadosis und dem Verlust von insbesondere grauer Substanz. Volumenverluste wurden anhand von neuropathologischen Untersuchungen oder Pneumoenzephalographien bereits in der Zeit vor der Einführung und breitflächigen Anwendung der Antipsychotika beschrieben (z. B. Bogerts et al. 1985, Übersicht: Van Haren et al. 2012). Die Ergebnisse verschiedener longitudinaler Studien konnten bisher kein einheitliches Bild aufzeigen. Der Zusammenhang zwischen Antipsychotikabehandlung (Dauer, Dosis, chemische Struktur) und hirnstrukturellen Veränderungen muss weiter untersucht werden. Das BMBF fördert ein solches Projekt unter dem Titel „Antipsychotika-induzierte strukturelle und funktionelle Gehirnveränderungen“ und die Ergebnisse dieses Projekts können weitere Antworten für diese Frage geben. Unklar bleiben weiterhin die klinische Relevanz dieser Befunde sowie die Frage, ob Volumenverlust im Sinne einer strategischen neuroplastischen Adaptation verstanden werden kann. Daneben muss stets beachtet werden, dass die psychotische Erkrankung an sich sowie auch psychotische Phasen an sich einen wesentlichen Einfluss auf diese neurostrukturellen Veränderungen haben. Unabhängig von dieser Diskussion muss bei der Gabe von Antipsychotika stets eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen und es sollte die niedrigst mögliche Dosierung verabreicht werden.
Der verschreibende Arzt sollte aufgrund der Vielzahl der Nebenwirkungen der Antipsychotika und der zwar heute noch immer nicht vollständig, aber doch wesentlich besser abschätzbaren Langzeitwirkungen eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung durchführen. Während des Behandlungsverlaufs ist es die Aufgabe des Behandlers, den Patienten im Umgang mit Nebenwirkungen, einer evtl. Therapieoptimierung o. ä. zu beraten und zu begleiten. Auch in der Phase, in der die Antipsychotika ausgeschlichen werden, ist es für den Patienten wichtig, ärztlich betreut zu werden. Die Entscheidung für die Therapie sollte stets in Sinne des Shared-decision-Making erfolgen.

Interaktionen und Kontraindikationen

Interaktionen
Wie bei den Antidepressiva kann es auch bei den Antipsychotika zu einer Fülle von Interaktionen kommen, wenn sie mit anderen Substanzen zusammen verordnet werden. Eine solche Komedikation lässt sich in der klinischen Praxis oft nicht vermeiden (Messer und Schmauß 2006). Der behandelnde Arzt sollte aber die Interaktionsprobleme kennen, um z. B. die Dosis der jeweiligen Medikamente entsprechend anzupassen. Eine Übersicht über die wichtigsten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Interaktionen geben Tab. 18 und 19 wieder. Als Beispiel seien die erhebliche Erhöhung des Clozapinspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Fluvoxamin und die Abnahme des Haloperidolspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Carbamazapin genannt. Da Interaktionen zwischen Antipsychotika und anderen Medikamenten sehr vielfältig sind, sollten Interaktionsprogramme regelmäßigen Einsatz in der klinischen Praxis finden. Ein Teil der Interaktionseffekte ist in der Regel nicht sehr ausgeprägt, sodass normalerweise keine klinisch relevanten Konsequenzen auftreten. Wegen besonderer Stoffwechselverhältnisse bei bestimmten Patienten können aber auch solche Interaktionen im Einzelfall bedeutend werden.
Tab. 18
Wichtige pharmakokinetische Wechselwirkungen der Antipsychotika mit anderen Arznei- bzw. Genussmitteln
Arznei- bzw. Genussmittel
Mechanismus
Folge
Bemerkungen
Adsorbenzien
Orale Resorption vermindert
NL-Wirkung ↓
 
Antibiotika (Ciprofloxazin, Clarithromycin, Erythromycin)
Verminderter Abbau durch CYP1A2 bzw. 3A4
Enzyminhibition
Plasmaspiegel ↑
Erythromycin, QTc ↑
 
Antikonvulsiva (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon)
Enzyminduktion
C40-450-System
Additive Wirkung
NL-Wirkung ↓
(Plasmaspiegel ↓)
Agranulozytoserisiko ↑ bei Kombination mit Phenytoin
Ausgeprägter Effekt
Antikoagulanzien (Warfarin)
Enzyminduktion
Verdrängung der Eiweißbindung
Antikoagulanzienwirkung ↓
 
Antimykotika (Ketoconazol)
Enzyminhibition
NL-Plasmaspiegel ↑
 
Cimetidin
Azetaldehydsyndrom ↓
Enzyminhibition
Disulfiramwirkung ↓
NL-Wirkung ↑
 
Kaffee, Tee, Cola
Bildung unlöslicher Präzipitate
NL-Wirkung ↓
Geringer Effekt
Disulfiram
Azetaldehydsyndrom ↓
Enzyminhibition
Disulfiramwirkung ↓
NL-Wirkung ↑
 
Kalziumantagonisten
Enzyminhibition
NL-Plasmaspiegel ↑
 
MAO-Hemmer
Enzymhemmer
Blutdruck ↓
 
Proteaseinhibitoren (z. B. Ritonavir)
Abbauhemmung
NL-Plasmaspiegel ↑
 
Enzyminduktion
NL-Plasmaspiegel (1A2 aber auch 2DG)
 
Tuberkulostatika (Isoniazid, Rifampin, Rifampicin)
Abbauhemmung
Enzyminhibition
NL-Plasmaspiegel ↑
 
NL Antipsychotika; NW Nebenwirkungen; EPS extrapyramidal-motorische Symptome; ↓ vermindert, ↑ verstärkt
Tab. 19
Wichtige pharmakodynamische Wechselwirkungen der Antipsychotika mit anderen Arznei- bzw. Genussmitteln
Arznei- bzw. Genussmittel
Mechanismus
Folge
Bemerkungen
Adrenalin
Paradoxer Effekt durch Überwiegen der β-agonitischen Wirkung (Adrenalinumkehr)
Blutdruck ↓
 
Anästhetika
Additive Wirkung
Verstärkter Blutdruckabfall (Enfluran)
 
Antiarrhythmika (Chinidin, Procainamid, Amiodaron, Disopyramid)
Additive Wirkung
HerzIeistung ↓, kardiale Überleitung ↑ (Tri-/tetrazyklische Antipsychotika, z. B. Thioridazin, Chlorpromazin, Pimozid)
 
Anticholinerge Wirkung additiv verstärkt
Akkomodationsstörung, Obstipation, Tachykardie, Merkfähigkeit ↑
 
Antidepressiva
Additiv
Verstärkte Sedierung, Blutdruck ↓, verstärkte anticholinerge Wirkung (NL mit anticholinerger Wirkung)
 
Antidepressiva (MAO-Hemmer)
Additiver Effekt
Blutdruck ↓
 
Antihistaminika (Terfenadin, Astemizol)
Additiver Effekt
QT-Zeit-Verlängerung, Torsade des Pointes
 
Antihypertensiva (Propranolol, Minoxidil)
Additiver Effekt
Blutdruck ↓
Geringer Effekt
Antihypertensiva (Prazosin, Captopril, Enalapril, α-Methyldopa, Enalapril, Clonidin, Guanethidin)
Anti-α1-adrenerge Wirkung verstärkt/blockiert
Blutdruck ↑
 
Antihypertensiva (Reserpin, α-Methyldopa)
Dopamininrezeptorwirkung
EPS ↑
Geringer Effekt
Donepezil
Wirkung auf das extrapyramidale System
EPS ↑
 
Lithium
Wirkmechanismus unbekannt
Neurotoxische Syndrome
Selten
Wirkmechanismus unbekannt
Risiko einer Lithiumintoxikation ↑
Selten
Wirkmechanismus unbekannt
Evtl. erhöhtes Agranulozytoserisiko, epileptische Anfälle (Clozapin)
Selten
Diuretika
Additive Verstärkung der Blutdrucksenkung
Blutdruck ↓
 
Dopaminagonisten (Bromocriptin, Amantadin, L-Dopa, Cabergolin)
Antagonistische Wirkung am Dopaminrezeptor
Gegenseitige Wirkungsabschwächung
 
Dopaminantagonisten (Metoclopramid, Bromoprid, Alizaprid)
Dopaminantagonimus additiv verstärkt
EPS ↑
 
Kalziumantagonisten
Verstärkter Kalziumantagonismus
Kardiale Überleitungsstörungen möglich (Thioridazin, Pimozid)
 
MAO-Hemmer
Additiver Effekt
Blutdruck ↓
 
Metoclopramid
Additive Wirkung
EPS ↑
 
Noradrenalin
Noradrenalytische Wirkung
Blutdrucksteigernde Wirkung von Noradrenalin ↑
 
Orale Antibiotika, Insulin
Blutzuckersenkende Wirkung verstärkt
Blutzucker ↓
Geringer Effekt
Zentraldämpfende Arzneimittel und Alkohol
Additive Verstärkung
Sedierung, Reaktionszeitverlängerung, Altersdepression, Koma, Blutdruckabfall
 
NL Antipsychotika; NW Nebenwirkungen; EPS extrapyramidal-motorische Symptome; ↓ vermindert; ↑ verstärkt
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen für eine Behandlung mit Antipsychotika sind sehr selten. Insbesondere ist hier an Intoxikationen mit zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol zu denken sowie an Komplikationen von Seiten des hämatopoetischen Systems, insbesondere die Agranulozytose. Die relativen Kontraindikationen leiten sich aus den Interaktionen der Antipsychotika mit den Rezeptoren der verschiedenen Transmittersysteme ab und stehen dementsprechend in enger Beziehung zu den häufigen motorischen, sedierenden und anticholinergen Nebenwirkungen dieser Substanzgruppe.
  • Unter dem Aspekt der anticholinergen Wirkkomponente ist Vorsicht geboten bei Glaukomgefahr, Prostatahypertrophie, Stenosen im Gastrointestinalbereich, hirnorganischer Vorschädigung.
  • Wegen der sympatholytischen Wirkkomponente sind Einschränkungen gegeben bei Hypotension sowie bei Herzrhythmusstörungen.
  • Infolge der Erniedrigung der Krampfschwelle sollen Patienten, die unter zerebralen Krampfanfällen leiden, Antipsychotika – wenn überhaupt – in geringerer Dosis verabreicht bekommen.
  • Einschränkungen können sich wegen des antidopaminergen Wirkmechanismus auch bei Patienten mit M. Parkinson ergeben.
  • Somatische Vorerkrankungen wie kardiale Erkrankungen, Erkrankungen der Leber oder Niere, hirnorganische Vorerkrankungen oder Störung des hämatopoetischen Systems müssen bei Gabe von Antipsychotika stets berücksichtigt werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
In der Schwangerschaft muss stets die Gefahr, die von der Grundkrankheit für die Mutter ausgeht, gegen eine mögliche pharmakogene Beeinträchtigung des Kindes in jedem Einzelfall kritisch abgewogen werden. Eine unbehandelte psychotische Erkrankung der Mutter in der Schwangerschaft kann eine Gefährdung des Kindes darstellen, ebenso müssen die Risiken einer fetalen Exposition mit Antipsychotika kritisch diskutiert werden. Es wurden dabei verschiedene Konstellationen als problematisch definiert (Gentile 2010):
  • mögliche Teratogenität von Antipsychotika,
  • peripartale Komplikationen,
  • Entwicklungsverzögerung nach intrauterine Exposition,
  • Exposition während des Stillens.
Für die klinisch besonderen Situationen der Schwangerschaft und Stillzeit gibt es keine kontrollierten klinischen Studien, so dass aus Beobachtungsstudien, Fallsammlungen, Übersichtsarbeiten und klinischer Erfahrung Prinzipien für die antipsychotische Behandlung definiert worden sind (zusammengefasst in der WFSBP-Leitlinie, Hasan et al. 2015a):
  • Ausführliche Beratung bezüglich der Risiken und Nutzen und Aufklärung der betroffenen Person und der Familie.
  • Falls klinisch möglich und die Patientin bereits Vorerfahrungen hat, Substanzen verwenden, welche die Patientin kennt.
  • Bei therapienaiven Patienten sind Präparate mit einem günstigen Profil zu verwenden. Die Dosierung sollte so gering wie möglich sein und die Therapie sollte falls möglich erst im 2. Trimenon erfolgen. Falls möglich, Dosierung vor der Geburt reduzieren.
  • Nichtpharmakologische Therapien (Reizabschirmung, Entlastung, Psychotherapie) falls möglich in den Vordergrund stellen.
  • Keine Kombinationsbehandlungen.
  • Enge Kooperation mit Gynäkologie und Pädiatrie, Geburt in einem Zentrum der Maximalversorgung.
  • Obwohl Stillen mit vielen Präparaten möglich zu sein scheint, wird vom Stillen aufgrund von einer Vielzahl praktikabler Alternativen abgeraten. Hier müssen die Risiken der Exposition durch die Muttermilch, gegenüber den Vorteilen der besonderen Mutter-Kind-Interaktion abgewogen werden.
  • Folgende Antipsychotiika werden für die Anwendung mit geringer Evidenz empfohlen: Olanzapin, Risperidon, Quetiapin und Haloperidol. Einige Autoren befürworten aufgrund der langjährigen Erfahrung und prospektiver Beobachtung weiterhin Phenothiazine für diese Indikation (Kap. Psychopharmakotherapie und psychiatrische Begleitung in Schwangerschaft und Stillzeit).
Therapeutisches Drugmonitoring
Regelmäßige Spiegelbestimmungen zur Lenkung der antipsychotischen Therapie bringen nach den bisherigen Erfahrungen wenig Vorteile (außer für die Gabe von Clozapin bei Therapieresistenz), überwiegend wird nach der klinischen Besserung dosiert. Allerdings kann die Serumspiegelbestimmung dazu dienen, relativ früh Patienten mit Noncompliance, ungewöhnlich hohen First-pass-Effekten bzw. Patienten, die aufgrund pharmakokinetischer Interaktionen zu hohe oder zu niedrige Spiegel haben, zu identifizieren und sie adäquater zu behandeln im Sinne einer Titrierung auf einen in der Literatur als therapeutisch sinnvoll angegebenen Schwellenspiegel. Bei hohen First-pass-Metabolisierungen ist die Umstellung auf eine parenterale Medikation vorteilhafter als eine entsprechende Erhöhung der oralen Dosis. Näheres dazu im Kap. Therapeutisches Drugmonitoring in der Psychiatrie. Ist der Plasmaspiegel optimal eingestellt, bringt eine weitere Dosiserhöhung bei ungenügender Response i. Allg. keine Verbesserung.
Pharmakologische Entwicklungen in der Schizophreniebehandlung
Die dargestellten Grenzen der Antipsychotika in der Behandlung schizophrener Patienten und das Anliegen, allen Patienten eine effektive Behandlung anbieten zu können, haben unter anderem dazu geführt, dass nach alternativen Therapieansätzen gesucht wird. In der pharmakologischen Forschung werden vor dem Hintergrund der berichteten glutamatergen Dysbalance in der Pathogenese der Schizophrenie v. a. Präparate mit Wirkung im Glutamatsystem entwickelt und untersucht. Bisher konnten jedoch die Erwartungen nicht erfüllt werden und die Zulassungsbemühungen verschiedener Präparate (Agonist am mGlu-Rezeptor2/3, Glyzin1-Transporter-Inhibitor Bitopertin), die das glutamaterge System modulieren, wurden aufgrund von fehlender Überlegenheit zu Plazebo gestoppt. Allerdings bleibt abzuwarten, ob mit dieser Strategie in Zukunft nicht doch ein neuer Impuls in der Behandlung der Schizophrenie gesetzt wird. Weiterhin werden Modulatoren im cholinergen System (hier v. a. nikotinischer Acetylcholinrezeptor) und im Endocannabinoid System als vielversprechend diskutiert.

Nichtpharmakologische Behandlungsstrategien

Nichtpharmakologische somatische Behandlungsstrategien

Neurostimulation
Aus heutiger Sicht werden unter dem Begriff Neurostimulation verschiedene Verfahren zusammengefasst (Tab. 20). Hierzu gehören die in der Behandlung der Schizophrenie schon lange etablierte Elektrokonvulsionsbehandlung (EKT), die sog. neueren Stimulationsverfahren (repetitive transkranielle Magnetstimulation [rTMS], transkranielle Gleichstromstimulation [tDCS]) und die invasiven Verfahren (Vagusnervstimulation [VNS], tiefe Hirnstimulation [DBS]). Die invasiven Verfahren haben aktuell keine Indikation in der Behandlung der Schizophrenie – eine Ausnahme stellt die Anwendung der DBS als Reserveindikation bei schwerster und therapierefraktärer tardiver Dyskinesie dar (Hasan et al. 2015b). Die Anwendung der EKT wird für die Katatonie und für therapieresistente Fälle empfohlen (Hasan et al. 2015a), wohingegen persistierende akustische Halluzinationen keine Zieldomäne sein sollten (Sommer et al. 2012). Durch eine neue prospektive Studie belegt und durch eine rezente Metaanalyse erneut bestätigt, ist die Anwendung der EKT bei Fällen der Clozapinresistenz (Petrides et al. 2015; Lally et al. 2016). Es wurden Ansprechraten von bis zu 50 % berichtet, wobei auf die besondere Nebenwirkungskonstellation zwischen Clozapin-Gabe im therapeutischen Bereich und EKT hingewiesen werden sollte. Die niedrigfrequente rTMS (1 Hz) appliziert über dem linken Temporallappen oder bilateral kann in Fällen von therapieresistenten Halluzinationen aufgrund von positiven Signalen aus Metaanalysen sowie der guten Verträglichkeit Anwendung finden. Trotz ebenfalls positiver metaanalytischer Ergebnisse für die Anwendung der hochfrequenten rTMS über dem linken präfrontalen Kortex zur Behandlung von prädominanten Negativsymptomen und kognitiven Defiziten, kann aktuell hierzu keine Empfehlung ausgesprochen werden, da die weltweit größte und einzige multizentrische Studie negativ war (Wobrock et al. 2015; Hasan et al. 2016). Die tDCS zur Behandlung von Positiv- und Negativsymptomen hat in kleineren Pilotstudien vielversprechende Ergebnisse gezeigt (Brunelin et al. 2012; Palm et al. 2016). Hier müssen weitere methodisch hochwertige Studien die Ergebnisse bestätigen, bevor eine klinische Empfehlung ausgesprochen werden kann.
Tab. 20
Bewertung der Hirnstimulationsverfahren in der Behandlung der Schizophrenie. (Aus Hasan et al. 2015b)
 
Akustische Halluzinationen
Negativsymptome
Kognitive Symptome
Notfallbehandlung/schwere Verläufe
rTMSa
++
+
+
tDCS
+
~
~
EKT
+
~
++
TBS
+
~
~
VNS
DBSb
+++ Gute Evidenz und Teil der Routine; ++ gewisse Evidenz vorhanden; + geringe Evidenz vorhanden, aber Wirkung möglich; ~ keine Beurteilung aufgrund fehlender Daten; – nicht empfohlen
a Für die Behandlung der Negativsymptome durch die hochfrequente rTMS gibt es zwar mehr positive als negative monozentrische Studien mit kleiner Fallzahl, aber da die einzige multizentrische Studie mit adäquater statistischer Power negativ war (RESIS-Studie), wurde die Evidenz nur mit (+) bewertet. b DBS als Reservebehandlung bei schweren Fällen von tardiven Dyskinesien
EKT Elektrokonvulsionsbehandlung; DBS „deep brain stimulation“; rTMS repetitive transkranielle Magnetstimulation; TBS Thete-Burst-Stimulation; tDCS transkranielle Gleichstromstimulation; VNS Vagusnervstimulation

Psychosoziale Therapie

Der multifaktoriellen Pathogenese schizophrener Psychosen steht korrespondierend ein mehrdimensionaler und multiprofessioneller therapeutischer Ansatz gegenüber, bei dem medikamentöse Behandlungsmaßnahmen durch psychotherapeutische und psychosoziale Therapieangebote ergänzt werden. Mit dem Begriff psychosoziale Therapiemaßnahmen ist ein Spektrum von therapeutischen Aktivitäten gemeint, das in die Bereiche Psychotherapie und Soziotherapie unterteilt werden kann. Die Psychotherapie umfasst dabei das gesamte Spektrum von supportiver Therapie bis hin zu speziellen Psychotherapieformen, wie der kognitiven Verhaltenstherapie. Die Soziotherapie umfasst Milieugestaltung, Tagesstrukturierung, Beschäftigungstherapie, Arbeitstherapie, sowie spezielle Formen beruflicher und sozialer Rehabilitation.
Der jeweilige Stellenwert der einzelnen Elemente der mehrdimensionalen Therapie hängt vom klinischen Bild und auch vom Verlaufsstadium der Erkrankung ab. Welche Intervention bei welchem Patienten zum Einsatz kommt, sollte daher Ergebnis einer detaillierten modifikationsorientierten Diagnostik sein. Bei einigen Patienten kann zudem eine Kombination verschiedener Interventionen indiziert sein.
Modifikationsorientierte Diagnostik
Das Ziel einer modifikationsorientierten Diagnostik ist neben der Erstellung und Bestätigung einer zuverlässigen Diagnose ein Verständnis des Kontextes, in dem die Symptomatik auftritt, und des mit der Symptomatik einhergehenden Leidensdrucks. Dabei geht es v. a. darum, sich einen Eindruck von möglichen auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen zu verschaffen und die Bewertung der Symptome durch den Patienten und seine bisherigen Bewältigungsversuche in Erfahrung zu bringen. Typische Fragen in diesem Zusammenhang sind im Folgenden am Beispiel von Halluzinationen dargestellt.
Symptomerfragung im Rahmen einer modifikationsorientierten Diagnostik am Beispiel von Halluzinationen
  • Was sagt die Stimme (ggf. die Stimmen)? Wie laut ist sie? Hat sie ein bestimmtes Geschlecht? Wie deutlich hören Sie sie? Ist sie immer gleich? Sagt sie immer dasselbe?
    – Was ist eine typische Situation, in der die Stimme auftritt? In welchen Situationen tritt sie noch auf? In welchen tritt sie seltener, vielleicht sogar nie auf? Gibt es einen gemeinsamen Nenner für diese Situationen? Gab es Phasen, in denen die Stimme seltener oder gar nicht mehr auftrat? Wenn ja, was war in dieser Phase anders als sonst?
  • Gibt es Strategien, die Sie immer wieder einsetzen, um besser mit der Stimme klar zu kommen? Sind diese Strategien wirksam? Wenn nein, warum nicht? Sprechen Sie mit anderen Personen darüber, dass Sie Stimmen hören? Wenn nein, warum nicht?
  • Woher, denken Sie, kommt Ihre Stimme? Hat Ihre Stimme Macht über Sie? Was wäre, wenn Ihre Stimme nicht mehr da wäre? Was würden Sie gewinnen? Was würden Sie verlieren?
In ähnlicher Weise werden dann andere prominente Symptome (wie Rückzug, Antriebslosigkeit, Wahnsymptomatik, desorganisiertes Verhalten, Angst und depressive Symptomatik) oder Problembereiche (z. B. somatische Probleme) erfragt (Lincoln 2015).
Neben dem Verständnis für den Kontext einzelner Symptome gilt es in dieser Phase auch die relevanten Faktoren zu erfassen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Gesamtsymptomatik relevant sind. Zu Beginn der Therapie sollte anhand von Erklärungsmodellen erarbeitet werden, wie Probleme entstanden sind und aufrechterhalten werden, auch um daraus abzuleiten, wo therapeutisch angesetzt werden kann. Dazu muss sich der Therapeut ein Bild davon machen, wie sich die Probleme vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte des Patienten sowie verschiedener Vulnerabilitätsindikatoren und Stressoren entwickelt haben. Am Ende der diagnostischen Phase sollte er Zusammenhänge zwischen verschiedenen Problemen herstellen und zwischen auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren differenzieren können.
Um dabei keinen wichtigen Bereich außen vor zu lassen, sollte sich die multifaktorielle Bedingung der Schizophrenie auch in den diagnostischen Ansatzpunkten widerspiegeln. Eine hilfreiche Basis hierfür schaffen zum einen die Vulnerabilitäts-Stress-Modelle (Nuechterlein und Dawson 1984) sowie ihre Weiterentwicklung in Form von kognitiven Modellen zur Entstehung von Wahn und Halluzinationen (Garety et al. 2001). Im folgenden Übersichtskasten werden therapierelevante individuelle Vulnerabilitätsindikatoren und Stressoren sowie daraus abgeleitete Therapieziele und Interventionsmöglichkeiten dargestellt, die für die Diagnostikphase und Indikationsentscheidungen eine hilfreiche Orientierung bieten.
Zu erfragende Problembereiche und Therapieindikation
Auf der Ebene der therapierelevanten personenbezogenen Vulnerabilitäts- und Schutzfaktoren sind in Erfahrung zu bringen:
  • Die bisherige Krankheitsbewältigung z. B.: Gibt es Hinweise auf dysfunktionale Bewertungen der Erkrankung? Ist es dem Patienten in der Vergangenheit gelungen, Symptome oder Anzeichen einer neuen Episode rechtzeitig zu erkennen und darauf adäquat zu reagieren? Wenn nein, warum nicht?
  • Dysfunktionale Selbstbewertungen (Schemata) z. B.: Wie sieht sich der Patient im Vergleich zu anderen? Minderwertig? Wenn ja, warum? Was macht diese Minderwertigkeit aus? Was stimmt an ihm aus seiner Sicht nicht? Wie sieht er sich im sozialen Gefüge? Als anerkannt und respektiert? Wenn nein, warum nicht?
    Gerade im Hinblick auf das Verständnis für dysfunktionale Schemata ist der Einbezug der Lebensgeschichte des Patienten relevant (z. B. wann haben sich dysfunktionale Annahmen entwickelt? Gab es belastende Ereignisse, die diese ausgelöst haben? Sind sie durch wichtige Bezugspersonen geprägt worden?). Dabei generiert der Therapeut Hypothesen darüber, inwiefern diese dysfunktionalen Annahmen auch die wahnhaften Überzeugungen oder die Inhalte akustischer Halluzinationen erklären könnten.
  • Bestimmte Fertigkeiten oder Probleme wie neurokognitive Defizite z. B.: Hat der Patient Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder sich Dinge zu merken, die erfragt, beobachtet oder auch getestet werden können?
  • In ähnlicher Weise sollte sich der Therapeut einen Eindruck davon verschaffen, ob Probleme der sozialen Kompetenz oder Problemlösefertigkeiten einen Beitrag zur Problematik leisten. Hierbei können auch fremdanamnestische Informationen hilfreich sein.
Zu den therapierelevanten Umweltfaktoren zählen:
  • Die vom Patienten erlebte soziale Unterstützung durch Familie oder Freunde (z. B. sind diese emotional und praktisch für ihn da? Gibt es viele Konflikte? Fühlt sich der Patient durch die Familie verstanden? Oder eher kritisiert oder überprotegiert?).
  • Familiäre Problemlösefertigkeiten (z. B. gelingt es der Familie oder dem sozialen Umfeld, aufkommende Probleme gemeinsam zu lösen?).
  • Eine befriedigende äußere Struktur und Wohnbedingungen (z. B. geht der Patient einer sinnvollen Tätigkeit nach, die seinen Fähigkeiten und seinem Belastungsniveau entspricht?).
  • Anhaltende (chronische) soziale Stressoren, die zu Überstimulation oder Belastung des Patienten führen (z. B. wohnt der Patient in einer sehr lauten Umgebung? Gibt es Dinge, die ihn chronisch belasten?).
Ein detaillierter Überblick über spezifische Messinstrumente zur Erhebung personen- und umweltbezogener Vulnerabilitätsfaktoren in der Diagnostikphase einer Schizophreniebehandlung findet sich bei Maß (2010). Für weitere Instrumente zur Erhebung psychotherapeutisch relevanter Aspekte der Symptomatik und dysfunktionaler Kognitionen im Rahmen von kognitiver Verhaltenstherapie wird auf einschlägige Therapiemanuale und -materialien verwiesen (Lincoln 2014; Mehl und Lincoln 2014).
Weil Schizophrenie multifaktoriell bedingt ist, sollte eine modifikationsorientierte Diagnostik Aufschluss über relevante auslösende und aufrechterhaltende Faktoren auf verschiedenen Ebenen geben. Daraus lassen sich im Anschluss unter Einbezug des Patienten sinnvolle Interventionen ableiten.
Überblick zu psychotherapeutischen Verfahren
Viele Probleme von Patienten mit psychotischen Störungen bieten sich für psychotherapeutische Interventionen an. Zum einen findet man die eigentlichen Symptome wie Verfolgungswahn, das Hören von Stimmen, das Gefühl, getrieben zu sein, oder – wenn Negativsymptomatik im Vordergrund steht – den Verlust von Antrieb und Motivation. Zum anderen ziehen diese Symptome Begleitprobleme nach sich. So gehen sie mit belastenden Gefühlen wie Angst, Ärger, Scham oder Niedergeschlagenheit einher. Betroffene grübeln oft über die Bedeutung oder Folgen ihrer Symptome. Hinzu kommen interpersonelle Probleme, wenn Freunden und Angehörigen das Einfühlen in die Symptomatik schwer fällt. Häufig finden sich intrusive Erinnerungen an die psychotische Episode, den möglicherweise unfreiwilligen Krankhausaufenthalt sowie eine anhaltende Sorge über mögliche Rückfälle. Die Erfahrung der Psychose kann beim Patienten den Eindruck hinterlassen, dass etwas Fundamentales mit ihm nicht stimmt, oder die Befürchtung auslösen, nie wieder ein normales Leben führen zu können. Ferner zeigen sich bei vielen Patienten mit schizophrenen Psychosen Einbußen bestimmter Fertigkeiten (z. B. Probleme effektiv zu lösen, sozial erfolgreich zu kommunizieren oder Gefühle effektiv zu regulieren). Auch Einschränkungen der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen können den Patienten bei der Wiedereingliederung in den beruflichen und sozialen Alltag Schwierigkeiten bereiten. Da die antipsychotische Behandlung diese Probleme in der Krankheits- und Symptombewältigung sowie im kognitiven und sozialen Bereich, die häufig nach Remission der psychotischen Symptome auftreten, nicht direkt beeinflussen kann, wünschen sich viel Patienten für diese und weitere Probleme psychotherapeutische Unterstützung (Lincoln 2015).
Erfreulicherweise gibt es inzwischen eine breite Palette wirksamer psychotherapeutischer Ansätze. Diese lassen sich zunächst grob unterteilen in verhaltenstherapeutische Ansätze und psychodynamische Ansätze. Eindeutige Leitlinienempfehlungen liegen für kognitive Interventionen und psychoedukativ orientierte familientherapeutische Ansätze vor (NICE 2014), die beide zu den verhaltenstherapeutischen Ansätzen gezählt werden und aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit im Folgenden etwas ausführlicher behandelt werden. Hinzu kommen, ebenfalls in der Kategorie Verhaltenstherapie, psychoedukative Ansätze und verschiedene spezifische und integrative Fertigkeitentrainings. Die psychodynamischen Ansätze können wiederum in die klassische psychoanalytische Langzeittherapie und neuere psychodynamische Verfahren mit vergleichsweise kürzerer Behandlungsdauer eingeteilt werden.
Im Vergleich zur großen Datenlage der pharmakologischen Behandlung ist die Datenlage für psychotherapeutische Verfahren geringer. Ferner gilt es zu beachten, dass die psychotherapeutischen Interventionen in nahezu allen Studien als add-on zu einer stabilen antipsychotischen Behandlung erfolgt sind. Von daher können die Effektstärken nicht direkt miteinander verglichen werden und es darf nicht der Rückkehrschluss erfolgen, dass diese Interventionen in der Regel statt der antipsychotischen Medikation in der klinischen Praxis ausreichend seien. Eine Stärke der psychotherapeutischen Evidenzforschung ist darin zu sehen, dass viele der Studien auch Follow-up-Untersuchungen nach einem oder mehreren Jahren durchgeführt haben, und somit die Stabilität der Effekte belegt werden kann.
Im Jahr 2014 passte, mit einiger Verspätung, auch der Gemeinsame Bundesausschuss die Psychotherapie-Richtlinie dem aktuellen Forschungsstand an und erklärte Psychotherapie bei Schizophrenie, schizotypen oder wahnhaften Störungen für uneingeschränkt indiziert.
Die aktuelle Versorgungssituation für Patienten mit einer schizophrenen Psychose ist jedoch sektorübergeifend weiterhin als schwierig abzusehen: Während in der stationären Behandlung psychotherapeutische Elemente aufgegriffen werden, gelingt die psychotherapeutische sektorübergreifende Versorgung mit diesen häufig nicht in dem gewünschten Maße. Spezialisierte Therapeuten mit Erfahrung im Schizophreniebereich im ambulanten Sektor sind weiterhin im Vergleich zur großen Gruppe der Experten für affektive und neurotische Erkrankungen verhältnismäßig dünn gesät und es ist für Menschen mit einer schizophrenen Psychose weiterhin sehr schwierig einen ambulanten Therapieplatz zu erhalten.
Es gibt eine Reihe psychotherapeutischer Ansätze, die empirisch gut belegt sind und in Leitlinien empfohlen werden. Eine Herausforderung für die Zukunft wird es sein, sektorübergreifende Strukturen zu schaffen, die möglichst allen Patienten Zugang zu diesen Angeboten ermöglichen.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze
Ziele und Inhalte
Wesentliche Ziele der kognitiv verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie sind, psychotische Symptome zu reduzieren, die Beeinträchtigung durch die Symptome zu lindern und den Patienten dabei zu unterstützen, soziale und berufliche Aktivitäten im Rahmen seiner Möglichkeiten zu verfolgen. Dies geschieht zunächst dadurch, dass der Patient emotional entlastet und ermutigt wird, dass funktionale Bewertungen von Symptomen und Copingstrategien erarbeitet werden und dadurch die Fähigkeit verbessert wird, Symptome oder ihre Vorboten zu erkennen und adäquat auf diese zu reagieren. Die im Folgenden dargestellten Therapiebausteine beruhen auf den Manualen führender Forscher auf diesem Gebiet (Chadwick et al. 1996; Fowler et al. 1995). Eine detailliertere deutschsprachige Beschreibung findet sich bei Lincoln (2014) und umfangreiche Materialien bei Mehl und Lincoln (2014). Die dargestellte Reihenfolge der Bausteine muss nicht zwingend eingehalten werden, aber der Aufbau einer guten Therapiebeziehung sollte in jedem Fall am Anfang stehen.
Aufbau einer guten Therapiebeziehung
Eine besondere Herausforderung für die Psychotherapie ist, dass einige Patienten mit Schizophrenie das Vorhandensein einer psychotischen Störung leugnen. Diese Patienten haben den Eindruck, dass das, worunter sie wirklich leiden, die tatsächliche Verfolgung oder schlechte Behandlung durch andere Personen ist. Die mangelnde Wahrnehmung oder das Nicht-Wahrhaben-Wollen der Symptome, die als mangelnde Krankheitseinsicht bezeichnet wird, erfordert vom Therapeuten ein gutes Einfühlungsvermögen, um Patienten zu einer aktiven Bewältigung ihrer Probleme zu motivieren (Lincoln 2014).
In der ersten Phase der Therapie ist daher die Kernaufgabe des Therapeuten, nachzuvollziehen, wie der Patient zu seinen Überzeugungen gelangt ist und wie er seine Symptome zu bewältigen versucht. Gelingt es dem Therapeuten, die wahnhaften Überzeugungen vor dem Hintergrund der Erfahrungen des Patienten nachzuvollziehen, werden sie ihm zunehmend weniger bizarr oder wahnhaft vorkommen. Der Therapeut benötigt in dieser Phase Geduld sowie eine offene Haltung, die die Möglichkeit offen lässt, dass der Patient in seinen wahnhaften Annahmen auch Recht haben könnte.
Um den Patienten emotional zu entlasten, signalisiert der Therapeut zudem Verständnis für die Bewertungen und Gefühle des Patienten. Ferner spricht er bei stark misstrauischen oder paranoiden Patienten mögliche Befürchtungen von sich aus an und macht Angebote, die das Aufbauen von Vertrauen erleichtern. So kann er bei einem Patienten mit Verfolgungswahn nachfragen, ob dieser befürchtet, dass auch er als Therapeut Teil der Verschwörung sei. Auch eine ausgeprägte Negativsymptomatik und/oder starke Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit können den Beziehungsaufbau erschweren. Der Therapeut spricht auch diese Probleme offen an und bietet wo immer möglich eine pragmatische Lösung an, um dem Patienten den Einstieg in die Therapie so weit wie möglich zu erleichtern (Lincoln 2014).
Individuelle Erklärungsmodelle für spezifische Symptome
Ein wichtiger Bestandteil kognitiver Interventionen ist die gemeinsame Erarbeitung von individuellen Erklärungsmodellen, die anhand psychologischer Mechanismen erklären, wie psychotische Symptome beginnen oder aufrechterhalten werden. Diese Modelle lehnen sich an kognitive Modelle zur Erklärung von Positivsymptomatik an (z. B. Garety et al. 2001; Freeman 2007), werden aber an den jeweiligen Patienten angepasst.
In der Therapie werden die Modelle als Arbeitsmodelle eingeführt. Sie enthalten plausible alternative Erklärungen für einige der Erfahrungen des Patienten, die richtig oder falsch sein können und gemeinsam im Laufe der Therapie weiter überprüft werden. Wie bei der Exploration der Symptomatik nimmt auch hier der Therapeut eine offene Haltung ein. Er handhabt „sein“ Modell so flexibel, dass Anregungen oder Korrekturen des Patienten darin Platz finden.
Interventionen bei akustischen Halluzinationen
Das Ziel von Interventionen für Halluzinationen ist die Erhöhung der wahrgenommenen Kontrolle über das Symptom. Dem Grundprinzip kognitiv-behavioraler Erklärungsmodelle folgend, basieren die Ansätze auf der Annahme, dass Halluzinationen in einem Kontext auftreten, der durch emotionale, kognitive und psychophysiologische Faktoren charakterisiert ist, die eine auslösende oder aufrechterhaltende Funktion haben können. Auslösende Faktoren können beispielsweise ungünstige Lebensumstände oder Stressoren sein. Ein Hinweis darauf würde beispielweise vorliegen, wenn Halluzinationen immer im Rahmen von Konflikten oder immer im Kontext von Grübeln auftreten. Aufrechterhaltende Faktoren sind häufig in dysfunktionalen Reaktionen auf die Halluzinationen zu finden. Hierzu zählen beispielsweise sozialer Rückzug oder die verbale Auseinandersetzung mit den Halluzinationen, die das Anspannungsniveau langfristig erhöhen. Ähnlich wie dysfunktionale Reaktionen können auch katastrophisierende oder wahnhafte Bewertungen der Halluzinationen ihre Auftretenswahrscheinlichkeit erhöhen, indem sie Angst und Anspannung begünstigen. Die Therapie setzt daher an den Bewertungen und Verhaltensweisen an, die im Therapieprozess bereits als auslösend oder aufrechthaltend identifiziert wurden.
Ist das Fehlen funktionaler Copingstrategien für die Aufrechterhaltung der Halluzination (mit)verantwortlich, wird der Einsatz von Copingstrategien optimiert. Für viele Patienten sind soziale Kommunikation, Entspannungsübungen, Musik, sozialer Rückzug in Maßen oder ein Austausch mit anderen über die Inhalte der Halluzination hilfreich. Strategien werden nacheinander ausprobiert und anhand von Protokollbögen in ihrem Erfolg systematisch getestet.
Dysfunktionale Bewertungen der Halluzinationen werden mithilfe kognitiver Interventionen infrage gestellt. Neben den klassischen Techniken wie dem Sammeln von Beweisen und dem Abklopfen von Überzeugungen im Hinblick auf ihre Funktionalität (Leahy 2007), bieten sich für die Infragestellung von Bewertungen von Halluzinationen Verhaltensexperimente an. Zum Beispiel kann die Überzeugung eines Patienten, dass eine Halluzination unkontrollierbar sei, dadurch infrage gestellt werden, dass der Patient die Erfahrung macht, dass die Halluzination beim Vorlesen von Texten leiser wird. Um die Ergebnisse des Experiments sinnvoll im Sinne einer Einstellungsänderung nutzen zu können, muss jedoch vorher geklärt werden, welchen Ausgang der Patient erwartet und welche Konsequenz er im Hinblick auf seine Überzeugung erwartet (Lincoln 2014).
Um katastrophisierenden Interpretationen des Stimmenhörens zu begegnen, werden zudem sogenannte Normalizing-Techniken eingesetzt. Sie zielen auf eine Entlastung des Patienten durch Entpathologisieren der Symptomatik. Hierzu gehört, den Patienten zu informieren, dass auch gesunde Personen gelegentlich oder sogar regelmäßig akustische Halluzinationen haben, ohne als krank oder verrückt eingeordnet zu werden.
Die Arbeit mit Wahn
Eine Veränderung von Wahn ist v. a. dann indiziert, wenn der Wahn mit extremer Beeinträchtigung einhergeht, von der Verfolgung relevanter persönlicher Ziele abhält oder Selbst- bzw. Fremdgefährdung verursacht. Bevor mit der Infragestellung von Wahnüberzeugungen begonnen wird, muss der Therapeut gut nachvollzogen haben, wie und warum sich die Wahnüberzeugungen entwickelt haben. Des Weiteren müssen die motivationalen Voraussetzungen für eine Veränderung der Wahnüberzeugungen durch den Patienten geklärt sein. Dazu untersuchen Therapeut und Patient die positiven und negativen Konsequenzen, die die Beibehaltung oder Aufgabe der wahnhaften Überzeugung haben könnte. Die Umstrukturierung von Wahnüberzeugungen ist wenig vielversprechend, wenn es für den Patienten wenig zu gewinnen, aber viel zu verlieren gibt, was insbesondere bei Größenwahnüberzeugungen der Fall sein kann. In diesen Fällen setzt die Therapie zunächst an Bereichen an, die evtl. als ursächlich für die Wahnüberzeugung ausgemacht werden können (z. B. Arbeit am Selbstwert).
Wenn eine hinreichende motivationale Basis gegeben ist, bespricht der Therapeut gemeinsam mit dem Patienten alternative Erklärungen für die wahnhaften Erlebnisse, die die Rolle der Vulnerabilität des Patienten, Stressoren und psychologischen Mechanismen berücksichtigen. Dabei greift er auf die kognitiven Modelle von Wahn zurück.
Wenn der Patient dafür offen ist, geht der Therapeut ferner zu einer direkteren Infragestellung der Wahnvorstellung über. Von den beschriebenen Techniken der kognitiven Umstrukturierung kommt hierbei v. a. dem Sammeln und Untersuchen von Beweisen eine wichtige Rolle zu. Des Weiteren kann der Therapeut den Patienten ermutigen, gezielt falsifizierende Informationen zu suchen oder Rollenspieltechniken einsetzen, in denen der Patient angehalten wird, die Rolle des Gegenparts zu übernehmen und die eigenen Überzeugungen infrage zu stellen. Dabei wird mit Überzeugungen begonnen, die eher in jüngerer Zeit entstanden sind und weniger verfestigt sind.
Alternativ zur klassischen kognitiven Umstrukturierung der Wahnüberzeugung gibt es Interventionen, die – geprägt durch Verfahren der sog. dritten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie – eher auf Gedankenprozesse als auf Inhalte fokussieren. So wird in metakognitiven und mindfulness-basierten Ansätzen betont, dass auch wahnhafte Bewertungen zunächst einmal lediglich Gedanken sind, die kommen und gehen können. Ausgehend von dieser Haltung lernen Patienten, ihre Gedanken wahrzunehmen, ohne sie zu bewerten. Gleichzeitig lernen sie durch gezieltes Umlenken der Aufmerksamkeit, die Beschäftigung mit diesen Gedanken auf bestimmte Zeiträume zu limitieren (Lincoln 2014).
Umstrukturierung dysfunktionaler Selbstbewertungen
Basierend auf den Befundendes geringen Selbstwerts bei Personen mit einer Wahnsymptomatik, ist die Verbesserung von Selbstwert und Selbstakzeptanz ein wichtiger Teil der Therapie. Die Entstehung negativer Selbstkonzepte ist am besten anhand der Lebensgeschichte nachvollziehbar. Die Aufgabe oder Relativierung dysfunktionaler Überzeugungen, die die Symptomatik ungünstig beeinflussen oder den Patienten an der Erreichung wichtiger Ziele hindern, geschieht durch die klassischen Techniken der kognitiven Therapie. Ferner wird der Patient darin unterstützt, positive, belohnende Aktivitäten, v. a. aber soziale Interaktionen wieder aufzunehmen, die dazu geeignet sind, ein positiveres Selbstkonzept weiter zu bestätigen.
Interventionen für Negativsymptomatik
Auch der Negativsymptomatik begegnet der Therapeut mit Empathie und drängt den Patienten nicht voreilig zu Aktivitäten. Dennoch können nach einer Phase der empathischen Validierung der Negativsymptomatik Interventionen zur Erhöhung der Motivation eingesetzt werden. Hierzu erarbeitet der Therapeut mit dem Patienten gemeinsam attraktive kurz- und langfristige Ziele. Anschließend werden im Rahmen von Problemanalysen, ausgehend von Situationen, in denen sich der Patient nicht in Einklang mit seinen Zielen verhalten hat, die Reaktionen (auf der kognitiven, emotionalen und Verhaltensebene) und die kurz- und langfristigen Konsequenzen des Verhaltens herausgearbeitet. Dabei werden v. a. Faktoren erfragt, die im Zusammenhang mit der Negativsymptomatik relevant sind. Hierzu zählen neuropsychologische Defizite, eine reizarme Umgebung, ein Mangel an bedeutsamen Beschäftigungsmöglichkeiten, ungewollte Effekte der Medikation, chronische Stressoren und Positivsymptomatik, aber auch gesundheitliche Probleme, mangelnde Bewegung oder Substanzkonsum können eine Rolle spielen. Auf der kognitiven Ebene spielen im Zusammenhang mit Negativsymptomatik spezifische dysfunktionale Gedanken eine Rolle, die die geringe Erwartung von Freude und Erfolg sowie Zweifel im Hinblick auf die eigenen Fähigkeiten zum Ausdruck bringen (Beck et al. 2009).
Typische dysfunktionale Annahmen von Patienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik (Beck et al. 2009)
  • „Ich werde sowieso keinen Spaß haben.“
  • „Ich werde nichts zu sagen haben.“
  • „Ich werde keinen Erfolg haben.“
  • „Das wird eh nichts bringen.“
Dabei macht der Therapeut deutlich, wie durch dysfunktionale Bewertungen ein Teufelskreis aus Rückzug und Verstärkung der Symptomatik in Gang gesetzt werden kann. Die Umstrukturierung solcher dysfunktionalen Annahmen erfolgt durch die bekannten Techniken kognitiver Umstrukturierung.
Eine weitere gängige Technik zur Behandlung von starkem Rückzugsverhalten lehnt sich an die für die Depressionstherapie entwickelten Techniken zum Aufbau positiver Aktivitäten an. Der Therapeut instruiert den Patienten, Selbstbeobachtungsprotokolle zur Erhebung seiner aktuellen Aktivitäten zu führen. Dabei notiert der Patient seine Gefühle vor, während und nach den Aktivitäten. Ziel ist, den Zusammenhang zwischen Stimmung und Aktivität zu verdeutlichen. Im Anschluss wird der Patient angeleitet, angenehme Aktivitäten nach und nach in seinen Alltag zu integrieren.
Je nach Ergebnis der individuellen Problemanalysen wird auch an weiteren spezifischen Aspekten zu arbeiten sein, die zur Aufrechterhaltung der Negativsymptomatik beitragen. Hierzu zählen beispielsweise das Fehlen bestimmter Fertigkeiten, neuropsychologische Defizite, komorbide Angststörungen, die familiäre oder Arbeitssituation oder die Medikation.
Rückfallprävention
Im letzten Abschnitt der Therapie wird der Patient – ähnlich wie in den psychoedukativen Interventionen – auf mögliche Rückfälle vorbereitet und lernt, zukünftig frühe Anzeichen oder erste Symptome zu erkennen. Hierzu werten Therapeut und Patient zunächst gemeinsam das Verhalten, die Gefühle und die Gedanken des Patienten im Vorfeld der letzten psychotischen Episoden aus. Dabei werden wenn möglich, Angehörige oder Freunde, die sich umfassender oder aus einer anderen Perspektive an diese Zeit erinnern, einbezogen. Gleichzeitig wird darauf geachtet, katastrophisierende Bewertungen von Rückfällen zu korrigieren, die durch eine übermäßige Sensibilisierung für Frühwarnzeichen noch weiter verstärkt werden könnten (z. B. „Ich habe heute schlecht geschlafen. Ich werde auf jeden Fall einen Rückfall haben.“). Solche Bewertungen führen eher zu einem Anstieg von Angst und machen einen Rückfall somit wahrscheinlicher. Als Reaktion auf Frühwarnzeichen wird der Patient angehalten, einen Krisenplan zu erstellen, der Maßnahmen enthält, die er beim Auftreten von Warnsignalen oder ersten Symptomen einsetzen kann. Diese reichen von Stressreduktion über Auffrischen von Therapieinhalten, Einholen sozialer Unterstützung, Einnahme von Bedarfsmedikation, bis hin zum Aufsuchen des Therapeuten oder Arztes. In der Regel ist bei frühen Warnsignalen eher Selbstmanagement, bei späten Signalen oder ersten Symptomen eher therapeutische Hilfe gefragt (Lincoln 2014).
In diesem Teil der Therapie wird auch die Rolle der Medikation thematisiert. Viele Patienten kommen mit unzureichendem Vorwissen über die Wirkungsweise ihrer Medikamente in die Therapie, was sich unter Umständen negativ auf die Behandlungsmotivation auswirkt. Hier betreibt der Therapeut Aufklärung. Sind Patienten auch nach einer Aufklärung über die Wirkweise der Medikation ambivalent eingestellt, können Argumente für und gegen die antipsychotische Medikation in Form einer Pro-Contra-Liste gesammelt und gemeinsam gegeneinander abgewogen werden. Vor allem Nebenwirkungen senken die Zufriedenheit mit der Behandlung und führen nicht selten zu eigenmächtigen Dosisveränderungen und Absetzversuchen. Wenn auch nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt und einer Anpassung der Dosierung bestimmte Nebenwirkungen weiterhin auftreten, kann es ggf. sinnvoll sein, mit dem Patienten zu erarbeiten, wie er diese besser bewältigen kann.
Empirische Bewertung
Die Effektivität kognitiv-behavioraler Interventionen wurde inzwischen durch viele randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) belegt. Diese Studien vergleichen die kognitive Verhaltenstherapie für Schizophrenie in Kombination mit medikamentöser Behandlung entweder mit medikamentöser Behandlung allein („treatment as usual“, TAU) oder mit Medikation in Kombination mit einer weiteren psychologischen Intervention (z. B. Psychoedukation) oder einer Plazebointervention (z. B. supportive Therapie).
Für die Metaanalyse im Rahmen der Überarbeitung der britischen NICE-Leitlinien (NICE 2014) wurden insgesamt 35 RCTs eingeschlossen, von denen 19 Studien (n = 2118) KVT mit einer Standardbehandlung verglichen. Diese Studien fanden im Schnitt eine signifikante Reduktion von Hospitalisierungen nach 18 Monaten KVT im Vergleich zur Standardbehandlung sowie eine Verkürzung der Hospitalisierungsdauer. Ferner ergab sich ein Wirksamkeitsnachweis zugunsten von KVT bezüglich der Reduktion der Symptomschwere sowohl am Ende der Behandlung als auch nach 12 Monaten. Zudem wurden kleine, aber robuste Effekte auch im Hinblick auf die Reduktion von Depressivität und das soziale Funktionsniveau nachgewiesen. Schließlich ergaben sich bei verschiedenen Maßen zur Erfassung von Halluzinationen signifikante Effekte zugunsten von KVT. Hierzu gehörte eine Verringerung des Gehorsams gegenüber befehlenden Stimmen sowie der Häufigkeit und Glaubwürdigkeit der Stimmen.
Entsprechend den dargestellten Befunden lautet die aktuelle NICE-Leitlinienempfehlung (2014) zu KVT: „Personen mit einer ersten psychotischen Episode/einer akuten Exazerbation oder Rezidiv einer Psychose oder Schizophrenie sollen psychologische Interventionen, Familienintervention oder individuelle kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden“. Diese Empfehlung findet sich in den Sektionen 1.3.4.1 und 1.4.2.1 der NICE-Leitlinien gemeinsam mit der Empfehlung: „Personen mit einer ersten psychotischen Episode/einer akuten Exazerbation oder Rezidiv einer Psychose oder Schizophrenie soll eine orale Antipsychotikatherapie angeboten werden“. In den deutschen Leitlinien (Gaebel et al. 2006), die aktuell überarbeitet werden, wird die Durchführung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sitzungen bei medikamentös behandlungsresistenter Schizophrenie (insbesondere bei persistierenden psychotischen Symptomen) über einen Zeitraum von mindestens 9 Monaten in mindestens 12 Sitzungen anhand eines anerkannten Manuals mit Fokus auf belastenden Hauptsymptomen empfohlen. Die DGPPN-Qualitätsindikatoren (Großimlinghaus et al. 2013) betonen die Bedeutung der KVT und der Psychoedukation für betroffene Personen sowie die Interventionen bei Bezugspersonen und es ist zu erwarten, dass die neue S3-Leitlinie die in NICE formulierten Empfehlungen in gleicher Weise berücksichtigen wird. Einzelne Studien untersuchten zudem, wie gut die Effekte aus den RCTs unter Routinebedingungen der klinischen Praxis aufrechterhalten werden können. In einer solchen Studie im Kontext des deutschen ambulanten Versorgungssystems (Lincoln et al. 2010) wurden 80 Patienten mit psychotischen Spektrumstörungen (nach DSM-IV) in einem ambulanten Setting entweder zu einer KVT oder zu einer Wartelisten-Bedingung randomisiert. Die KVT-Gruppe wies eine signifikant größere Verbesserung der Positiv- und der Gesamtsymptomatik auf als die Wartegruppe, was sich für die Negativsymptomatik allerdings nicht nachweisen ließ. Die Anzahl der Studienabbrüche (Dropouts) während der Behandlungsphasen war gering (11,3 %) und die positiven Effekte der Therapie blieben zum 1-Jahres-Follow-Up erhalten. Diese Studie legt nahe, dass sich die Effektivität von KVT für Positivsymptomatik gut auf das klinische Setting in Deutschland übertragen lässt.
Wirksamkeit von KVT für schizophrene Psychosen
Metaanalytische Auswertungen belegen übereinstimmend die nachhaltige Wirksamkeit von KVT für schizophrene Störungen sowohl im Hinblick auf Symptomschwere als auch bezüglich Rehospitalisierungen. Effekte finden sich zudem auch auf die Depressivität und auf das psychosoziale Funktionsniveau. Gängige nationale und internationale Leitlinien geben eine klare Empfehlung für KVT. Die Idealsituation für den Patienten ist eine optimale Pharmakotherapie, welche einer strengen Risiko-Nutzen-Überlegung folgt, und eine nach entsprechender Indikationsstellung durchgeführte manualisierte kognitive Verhaltenstherapie.
Wirksamkeitsnachweise für besondere Indikationsbereiche
Weitere Studien haben sich zudem mit der Frage der Indikation befasst und Prädiktoren des Therapieerfolgs untersucht. Zusammengenommen finden sich in diesen Studien keine Hinweise darauf, dass KVT für bestimmte Patientengruppen (z. B. solche mit geringerem Funktionsniveau, ausgeprägten neurokognitiven Defiziten oder besonders schwerer Symptomatik) nicht wirksam ist, auch wenn einige Befunde dafür sprechen, dass eine kürzere Störungsdauer und etwas mehr kognitive Flexibilität, im Sinne der Fähigkeit eigene Überzeugungen infrage stellen zu können, das Ergebnis der Therapie positiv beeinflussen (Lincoln 2014).
Allerdings wurde in den meisten Therapiestudien Positivsymptomatik als primärer Endpunkt untersucht. Viele Studien schlossen sogar gezielt Patienten aus, die keine persistierende Positivsymptomatik aufwiesen. Vor diesem Hintergrund überrascht es nicht, dass eine aktuelle Metaanalyse, die verschiedene therapeutische Ansätze miteinander verglich, zu dem Ergebnis kam, dass KVT hinsichtlich der Reduktion von Positivsymptomatik anderen psychotherapeutischen Ansätzen überlegen ist, nicht aber im Hinblick auf Negativsymptomatik (Turner et al. 2014).
Zwei Studien untersuchten die Effekte von kognitiv-behavioralen Interventionen, die speziell auf Negativsymptomatik zugeschnitten waren. Eine RCT der Gruppe um A. T. Beck ergab, dass KVT auch bei Patienten mit ausgeprägter Negativsymptomatik und geringem Funktionsniveau wirksam ist (Grant et al. 2012), wobei die Effekte auf die Negativsymptomatik nicht durchgehend signifikant waren. In einer in Deutschland durchgeführten randomisierten kontrollierten Wirksamkeitsstudie (Klingberg et al. 2011) war KVT bezüglich der Reduktion von Negativsymptomatik gegenüber einem kognitiven Remediationstraining nicht überlegen. Zusammenfassend muss also festgehalten werden, dass Negativsymptomatik oder ausgeprägte Funktionseinschränkungen zwar keine Kontraindikation für KVT darstellen, dass KVT bislang aber nicht notwendigerweise die Methode der Wahl ist, wenn eine Reduktion von Negativsymptomatik als primäres Ziel angestrebt wird.
In mehreren Studien wurde untersucht, ob kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen ohne begleitende Medikation dazu geeignet sind, bei Personen, die noch keine klinisch diagnostizierbare psychotische Störung, aber Symptome der Prodomalphase aufweisen, den Übergang in eine psychotische Episode zu verhindern oder aufzuhalten. In einer ersten Metaanalyse zur Effektivität einer Frühintervention („early intervention“) konnten Hutton und Taylor (2013) zeigen, dass sich das Risiko, während der Nachbeobachtungszeiträume nach 6, 12, 18 und 24 Monaten eine volle klinische psychotische Diagnose zu erhalten, bei den Patienten, die an KVT teilgenommen hatten, gegenüber den Kontrollgruppen um mehr als die Hälfte verringerte. Im Einklang damit wird in den S3-Leitlinien (Gaebel et al. 2006) der Einsatz von KVT bei Menschen in der präpsychotischen Prodromalphase mit einem hohen Übergangsrisiko in eine Schizophrenie empfohlen.
Erwähnenswert sind zudem 2 Studien zur Wirksamkeit von KVT bei Patienten (Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, inkl. wahnhafte Störungen), die keine Medikamente einnehmen. In einer ersten Pilotstudie (Morrison et al. 2011) wurde in einem Prä-post-Design die Wirkung von KVT in einer Gruppe von 20 Patienten mit psychotischen Störungen untersucht, die zwar im Gesundheitssystem vorstellig geworden waren, aber während der letzten 6 Monate (Mindestkriterium) eine Medikamenteneinnahme verweigert hatten. In dieser Studie fand die kognitive Therapie in durchschnittlich 26 Sitzungen über einen Zeitraum von 9 Monaten statt. Die Studie ergab signifikante und große Prä-post-Effekte für die Gesamtsymptomatik, die über den 6-Monats-Zeitraum sogar noch zunahmen. Nach 6 Monaten zeigten 50 % der in die Studie eingeschlossenen Patienten eine Symptomreduktion von > 50 % auf der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Dieser Studie folgte eine randomisiert-kontrollierte Studie (Morrison et al. 2014), in der 72 Patienten mit ausgeprägter Positivsymptomatik, die seit mindestens 6 Monaten keine antipsychotische Medikation einnahmen, zu einer KVT- oder zu einer TAU-Bedingung randomisiert wurden. Die primäre Outcomevariable war auch hier die PANNS, die in 3-Monats-Abständen zwischen 3 und 18 Monaten nach der Therapie erhoben wurde. Die mittleren PANSS-Werte waren in der KVT-Gruppe konsistent niedriger als in der TAU-Gruppe, mit einer durchschnittlichen Effektstärke im kleinen bis moderaten Bereich (Cohens’ d = 0,46). Diese Studie deutet darauf hin, dass KVT bei Patienten, die eine antipsychotische Medikation verweigern, eine sinnvolle Alternative darstellen könnte.
Differentielle Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie
Studien, die untersuchen, ob bestimmte schizophrene Patienten mehr oder weniger von KVT profitieren, geben bislang keinen Anlass für eine Indikationseinschränkung. Andererseits gibt es Hinweise darauf, dass KVT in ihrer jetzigen Form nicht die Methode der 1. Wahl ist, wenn eine Reduktion der Negativsymptomatik das primäre Ziel ist. Mehrere Studien sprechen zudem dafür, dass KVT auch bei Menschen in der präpsychotischen Prodromalphase mit einem hohen Übergangsrisiko in eine Schizophrenie zur Anwendung kommen sollte. Schließlich legt eine jüngere Studie nahe, KVT auch Patienten anzubieten, die eine antipsychotische Medikation verweigern.
Familieninterventionen
Ziele und Inhalte
Die verkürzten Verweildauern im Krankenhaus haben zu einer vermehrten Beteiligung der Familie in der Betreuung der Betroffenen geführt. Mit dieser Betreuung können Probleme verbunden sein, allein aus dem Umstand heraus, dass ein erwachsenes Familienmitglied wieder gezwungen ist, bei den Eltern/Angehörigen zu wohnen und gegebenenfalls nicht zum Lebensunterhalt beiträgt. Hinzu kommen Probleme im Zusammenhang mit der (Rest)symptomatik des Patienten und die Sorge vor Stigmatisierung. In der therapeutischen Arbeit mit Familien wird oft aber auch trotz dieser großen Belastungen ein hohes Potenzial an Toleranz und Fürsorge deutlich. Auf das Symptomverhalten wird oft erstaunlich gelassen reagiert; Familien entwickeln Bewältigungsstrategien, die trotz der vorhandenen Beeinträchtigungen die Zufriedenheit aller Beteiligten ermöglichen. Das übergeordnete Ziel von Rehabilitationsmaßnahmen unter Einbezug der Familie besteht darin, dieses Selbsthilfepotenzial zu fördern (Hahlweg et al. 2006). Viele Probleme, die sich bei der Nachbetreuung von Patienten mit Psychosen im Anschluss an eine stationäre Behandlung stellen, können durch gemeinsame Problemlöseversuche von Patienten und Angehörigen gut bewältigt werden.
Aufgrund der Studien von Brown et al. (1972) sowie Vaughn und Leff (1976) gewannen familienbezogene Interventionen in den 1970er-Jahren an Bedeutung. Zentrale Aussage dieser Studien war, dass sich das Rezidivrisiko eines Patienten erheblich erhöhte, wenn er nach seinem stationären Aufenthalt in eine Familie mit hohem emotionalem Engagement („High Expressed Emotion“, HEE) entlassen wurde. Diese Familien waren durch hohe Kritikbereitschaft, Ablehnung oder vereinnahmende Überfürsorge gekennzeichnet. Ende der 1970er-Jahre erkannten verschiedene Arbeitsgruppen daher die Bedeutung der Angehörigen für ein umfassendes Management der Schizophrenie und integrierten diese über Familientherapien oder Angehörigengruppen in die Behandlung (Schaub 2002).
Eine Familienintervention bietet sich an, wenn der Patient bei seinen Angehörigen wohnt und/oder diese ihn eng begleiten und ist bei Hinweisen auf familiäre Konflikte und Belastungen besonders indiziert. Voraussetzung ist, dass sowohl die Angehörigen als auch der Patient selbst zur Teilnahme an einer gemeinsamen Therapie bereit sind. Der Patient sollte zudem bereits weit genug remittiert sein, um an einer ambulanten Therapie konzentriert mitarbeiten zu können, weshalb die Familienbetreuung üblicherweise im Rahmen der ambulanten Nachversorgung durchgeführt wird.
Es gibt eine Reihe unterschiedlicher psychoedukativ ausgerichteter Familienprogramme für Schizophrenie. Während Hogarty und Anderson (Hogarty et al. 1986; Anderson et al. 1986), Leff et al. (1982) sowie Tarrier et al. (1988) in ihren Ansätzen Angehörigen- und Familieninterventionen kombinieren, basiert das Konzept von Falloon et al. (1984) auf dem Einbezug der Gesamtfamilie, überwiegend im häuslichen Setting. Dieser Ansatz wurde am häufigsten in seiner positiven Wirksamkeit repliziert (Falloon et al. 1985; Xiong et al. 1994) und von Hahlweg et al. (2006) im deutschsprachigen Raum aufgegriffen.
Psychoedukative Familienbetreuung nach Falloon
Die psychoedukativ-verhaltenstherapeutische Familienbetreuung nach Falloon et al. (1984) beinhaltet neben der Vermittlung von Informationen über Schizophrenie und Medikation (Psychoedukation) eine Analyse familiärer Konflikte und Belastungen sowie ein Kommunikations- und Problemlösetraining. Eine detaillierte Beschreibung des Vorgehens bei der Familienbetreuung nach Falloon findet sich bei Hahlweg et al. (2006).
Um eine Generalisierung des in der Therapie erlernten Verhaltens in das häusliche Leben zu erleichtern und dem Therapeuten einen guten Eindruck der familiären Situation zu ermöglichen, wird empfohlen, möglichst viele Sitzungen direkt im Haushalt der Familie abzuhalten. Die Dauer einer typischen familientherapeutischen Intervention liegt bei etwa 25 Sitzungen überwiegend während 1 Jahres. Für die gesamte Therapie wird jedoch ein längerer Zeitraum (ca. 2 Jahre) eingeplant, um den längerfristigen Genesungsprozess angemessen zu begleiten. Auch über diese Zeit hinaus sollte die Durchführung weiterer Sitzungen, zum Beispiel in Krisenfällen, angeboten werden. Auch kann die Familienbetreuung bei Bedarf mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Einzeltherapie oder weiteren Trainingsverfahren kombiniert werden.
Psychoedukative Phase
Für die Vorbereitung auf eine Familientherapie werden die Krankheitsentwicklung, bestehende familiäre Probleme sowie Kommunikationsdefizite und Stärken des Patienten und seiner wesentlichen Familienangehörigen in Einzelgesprächen mit Patient und Angehörigen exploriert. Auch Frühwarnzeichen für das Auftreten psychotischer Episoden des Patienten werden ermittelt und spezifische Therapieziele für jeden Beteiligten festgelegt. Anschließend wird ein Grundwissen über die Diagnose Schizophrenie und ihre Behandlung vermittelt. Das übergeordnete Ziel dieser meist mehrere Sitzungen umfassenden Phase ist es, dem Betroffenen und seinen Angehörigen das Rational für die Kombination von medikamentöser und psychologischer Therapie zu erklären, Missverständnisse und Vorurteile gegenüber der Schizophrenie abzubauen und Selbstmanagementfähigkeiten im Umgang mit der Störung zu fördern. Zentraler Inhalt der Psychoedukation ist zudem die Vermittlung von Störungswissen anhand von Vulnerabilitäts-Stress-Modellen, die den Patienten zum Experten seines Störungsbildes machen sollen. Dabei wird die Möglichkeit eines günstigen Verlaufs betont, um dem Patienten und seinen Angehörigen Hoffnung zu vermitteln, ohne das Thema Rückfall auszuklammern. Ähnlich wie bei der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie wird auf die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen hingewiesen und erarbeitet, wie ihnen vorgebeugt werden kann. Ferner wird auch hier das Thema Medikation besprochen und dabei ihre Vor- und Nachteile, der Umgang mit Nebenwirkungen sowie die Gefahren eines abrupten eigenmächtigen Absetzens der Medikation erörtert.
Kommunikationstraining
In den folgenden etwa 3–4 Sitzungen werden Kommunikationsfertigkeiten vermittelt. Hierdurch soll die Voraussetzung für konstruktive Problemlösungen in der Familie geschaffen werden. In diesem Teil vermittelt der Therapeut, wie negative und positive Gefühle unter Beachtung der verbalen und nonverbalen Kommunikationsregeln angemessen ausgedrückt und der Wunsch nach Verhaltensänderung adäquat vorgetragen werden. Dazu setzt er eine Reihe von Techniken ein, zu denen neben Schaubildern und Handzetteln v. a. praktische Übungen in Form von Rollenspielen zählen. Diese greifen idealerweise konkrete Situationen aus dem Familienlebens auf und werden anhand klarer Strukturen, Regeln und Lernzielen durchgeführt. Es ist gerade am Anfang nicht immer einfach, Familienmitglieder für ein Rollenspiel zu gewinnen, da diese sich manchmal scheuen. Hiervon sollte sich der Therapeut nicht verunsichern lassen.
Meist beginnt das Kommunikationstraining mit der Übung, positive Gefühle auszudrücken. Hierzu äußern die Familienangehörigen mit Hilfe einiger kurzer und einfacher Regeln (s. Übersicht „Kommunikationsregeln“) nacheinander positive Gefühle gegenüber den anderen Familienmitgliedern, wobei jeder mindestens einmal die Rolle des Sprechers und des Empfängers einnimmt.
Kommunikationsregeln (Hahlweg et al. 2006)
Allgemein
  • Den Gesprächspartner anschauen
  • Das Wort „ich“ gebrauchen, wenn ich über mich spreche
Äußern positiver Gefühle
  • Genau beschreiben, was mir gefallen hat
  • Sagen, wie ich mich dabei gefühlt habe
Wünsche äußern
  • Den Gesprächspartner anschauen
  • Ihm genau sagen, worum ich ihn bitte
  • Sagen, wie ich mich dabei fühlen würde
Negative Gefühle ansprechen
  • Genau beschreiben, was mir missfallen hat
  • Beschreiben, wie ich mich dabei gefühlt habe
  • Einen Vorschlag machen, wie er/sie dies in Zukunft vermeiden kann
Aktives Zuhören
  • Aufnehmend zuhören (Nicken, bestätigende verbale Äußerungen)
  • Gehörtes zurückmelden
  • Bei Unklarheiten nachfragen
Während des Rollenspiels gibt der Therapeut gezielte Hilfestellungen, zum einen in Form direkter Instruktionen („Fragen Sie Ihren Sohn, welche konkrete Situation er meint“), zum anderen durch kurze Hinweise während der Übungen, wie etwa „lauter sprechen“. Ziel ist, dass die Familienmitglieder den Hinweis aufgreifen. Beachten die Beteiligten die erwünschten Regeln, wird dies durch den Therapeuten unmittelbar während des Gespräches verstärkt. Nach dem Rollenspiel ermuntert der Therapeut einen Angehörigen dazu, dem Rollenspieler eine spezifische positive Rückmeldung zu geben und/oder gibt sie selbst (Hahlweg et al. 2006).
In der nächsten Sitzung steht das Äußern von Wünschen im Mittelpunkt. Häufig wird der Wunsch eines Familienmitglieds, ein anderes Familienmitglied möge sein Verhalten ändern, entweder gar nicht oder aber in Form von Forderungen bzw. Anschuldigungen ausgesprochen. Der Therapeut arbeitet darauf hin, ungünstige Kommunikationsstile in Form von Vorwürfen, Drohungen und destruktiver Kritik durch das spezifische Äußern von Bitten zu ersetzen. Er zeigt zunächst anhand von Beispielen die Wirkung negativer Wunschäußerungen auf und übt dann eine konstruktive Form des Bittens ein, die die im vorherigen Überblick aufgeführten Kommunikationsregeln beinhaltet. Ferner wird das spezifische Ausdrücken negativer Gefühle eingeübt, dem gerade vor dem Hintergrund der Dimension „Kritik“ des Expressed-Emotion-Konzeptes eine wichtige Bedeutung zukommt. Im Training wird geübt, diese negativen Gefühle angemessen auszudrücken, sodass sie nicht in einen Eskalationszirkel führen, der dem Klima in der Familie langfristig schadet. Durch den Transfer in den Alltag und die Anwendung in der Familie können eine Reihe problematischer Situationen im gemeinsamen Gespräch gemeistert werden, die sonst möglicherweise zu belastenden Auseinandersetzungen geführt hätten.
Problemlösetraining
Da für die Bewältigung tiefer gehender Konflikte die Anwendung der Kommunikationsregeln alleine nicht ausreicht, wird etwa von der 7. oder 8. Sitzung an eine weitergehende Fertigkeit in Form von Problemlösekompetenzen vermittelt. In diesem Training lernen die Familienangehörigen, gemeinsame Probleme anhand eines konkreten Lösungsschemas zu besprechen und zu lösen. Dabei lernt die Familie, dass für die meisten Konflikte Lösungen gefunden werden können, die allen Beteiligten so gut wie möglich gerecht werden.
Das Problemlösetraining beinhaltet 6 Schritte, die von der Problemdefinition bis zur Umsetzung der Lösungsmöglichkeiten (ins Handeln) und deren Evaluation reichen (s. Übersicht).
Problemlösetraining
1.
Schritt: Genaue Problemdefinition. Jedes Familienmitglied beschreibt die für ihn wichtigen Aspekte des Problems. Am Ende wird das Gesagte zu einer Problemdefinition zusammengefasst und schriftlich festgehalten.
 
2.
Schritt: Gemeinsames Sammeln von möglichst vielen Lösungsmöglichkeiten ohne Bewertung. Dies soll dazu motivieren, neue Ideen auszusprechen, unbelastet von der befürchteten Abwertung durch die anderen Familienmitglieder.
 
3.
Schritt: Diskussion der Lösungsmöglichkeiten. Dabei kann sich jedes Familienmitglied kurz zu jedem Vorschlag äußern, aus seiner Sicht die Vor- und Nachteile des jeweiligen Vorschlags benennen und den Lösungsvorschlag anhand von Plus- und Minuspunkten bewerten.
 
4.
Schritt: Auswahl der besten Lösungsmöglichkeit. Dabei kommen nur Vorschläge infrage, die von keinem Familienmitglied völlig abgelehnt werden und am meisten Pluspunkte erhalten haben.
 
5.
Schritt: Erarbeiten von Möglichkeiten der Umsetzung. Dabei wird auch festgelegt, wer welche Aufgabe übernimmt und was noch im Vorfeld zu klären ist, sowie der Umgang mit konkreten möglichen Hindernissen besprochen, bevor mit der Durchführung begonnen werden kann. Eine genaue Operationalisierung des geplanten Lösungswegs ist eine sehr wichtige Voraussetzung für den Erfolg. Sie wird schriftlich festgehalten.
 
6.
Schritt: Nachbesprechung des Umsetzungserfolgs. Rückblickend wird betrachtet, inwieweit die geplanten Schritte geklappt und zur Lösung des Problems beigetragen haben.
 
Themen für das Problemlösetraining sind neben Schwierigkeiten im Umgang mit dem Patienten und dessen Symptomatik auch spezifische Schwierigkeiten der Angehörigen wie Konflikte zwischen den Eltern oder die Bewältigung von Stigmatisierung.
Das Problemlösetraining beginnt mit der Klärung eng umgrenzter Probleme, die das Erlernen der Problemlösestruktur erleichtern und kann dann zunehmend auf komplexere Probleme übertragen werden. Im Verlauf des Problemlösetrainings delegiert der Therapeut so früh wie möglich die Gesprächsleitung an die Familienmitglieder. Mit anfänglich engmaschigeren Therapiesitzungen und später einem allmählichen Ausschleichen dieser soll die Familie am Ende in der Lage sein, Problemlösesitzungen eigenständig und eigenverantwortlich durchzuführen.
Empirische Bewertung
Die Familienbetreuung zählt zu den therapeutischen Interventionen mit nachgewiesener Wirksamkeit und wird in verschiedenen Leitlinien mit guter Evidenz empfohlen. Als positive Therapieeffekte gelten die Rückfallprophylaxe, die Verbesserung der psychosozialen Anpassung, die Reduktion von „High Expressed Emotion“ und der familiären Belastung. Weitere Effekte beziehen sich auf den Wissenszuwachs über die Erkrankung, die Verbesserung der Behandlungsbereitschaft sowie die Kostenersparnis im Gesundheitswesen. Da die Untersuchung von Familieninterventionen ihre Hochphase in den 1980er- und 1990er-Jahren hatte, beziehen sich die vorhanden Wirksamkeitsstudien überwiegend auf Studien aus diesem Zeitraum. Die jüngsten stammen aus dem Jahr 2006. Hierzu zählt die Metaanalyse der Cochrane Library von Pharaoh et al. (2006), die sich auf 43 randomisierte Studien mit schizophren oder schizoaffektiv erkrankten Patienten bezieht und deren Kontrollgruppen aus der Standardversorgung rekrutiert wurden. Die Interventionsdauer variierte von 6 Wochen bis zu 2 Jahren und die Katamnesezeiträume von 6 Monaten bis zu 8 Jahren. Zielpersonen der Studien waren zumeist als hoch emotional eingestufte Angehörige oder solche mit häufigem Kontakt zum Patienten. Nach Auswertung dieser Studien schlussfolgern Pharaoh et al. (2006), dass Familieninterventionen im Vergleich zur Standardversorgung die Häufigkeit von Rückfällen nach 1 Jahr reduzieren, die Ergebnisse bei mehrjährigen Katamnesen jedoch heterogen ausfallen. Die Datenlage ist nach Ansicht der Autoren noch nicht eindeutig. Eine etwas ältere Metaanalyse von Pitschel-Walz et al. (2001), die 25 Interventionsstudien einschloss, kam zu dem Ergebnis, dass die Rückfallrate um 20 % gesenkt werden kann, wenn die Angehörigen des Patienten in die Behandlung miteinbezogen werden. Voraussetzung ist jedoch, dass sich die Familienintervention über 3 Monate erstreckt. Eine Metaanalyse von Pilling et al. (2002) fand, dass besonders verhaltenstherapeutische Ansätze, die auf die Veränderung ungünstiger Kommunikationsmuster abzielen, deutliche empirische Unterstützung erhalten.
Trotz ihrer hohen Effizienz werden kognitiv-behaviorale familientherapeutische Ansätze in Deutschland kaum umgesetzt. Angehörigengruppen (z. B. Schaub 2006) und Multifamiliengruppen (Friedrich et al. 2004) haben demgegenüber eine gewisse Beachtung gefunden. In einer Umfrage aus dem Jahr 1998 bei den Schizophrenie-Spezialstationen Deutschlands (Schaub 2006) gab die Mehrzahl an, regelmäßig Angehörigengruppen anzubieten.
Psychoedukation
Ziele und Inhalte
Die „Arbeitsgruppe Psychoedukation bei schizophrenen Störungen“ (Bäuml und Pitschel-Walz 2008) definiert Psychoedukation als systematische didaktisch-psychotherapeutische Interventionen, die das Krankheitsverständnis, den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit und die aktive Zusammenarbeit fördern. Im Rahmen der Psychoedukation werden Informationen über die Krankheit, ihre Symptomatik, Diagnostik, Ursachen und die antipsychotische Akut- und Rückfallschutzbehandlung vermittelt sowie die Teilnehmer emotional entlastet (Kap. Psychoedukation und Angehörigenarbeit). Kernziele sind die Rückfallprophylaxe, die Verbesserung der Compliance hinsichtlich Pharmakotherapie sowie die Stabilisierung des höchstmöglichen Gesundheitszustandes.
Eine Übersicht über die Vielzahl deutschsprachiger psychoedukativer Programme findet sich bei Behrendt et al. (2005). Alle Programme bauen auf dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell auf. In der Regel beinhalten die Programme die Vermittlung von zentralem Hintergrundwissen zur Erkrankung, praktischem Handlungswissen zum Umgang mit der Erkrankung sowie emotionalen Themen.
Inhalte der Psychoedukation (Arbeitsgruppe Psychoedukation 2003, S. 8)
Allgemeines Hintergrundwissen
  • Informationen zur Symptomatik und zum Krankheits- (und Gesundheits-)Begriff (z. B. Diagnose, Prodromalphase, Warnsignale, Positiv- und Negativsymptomatik, postpsychotische Depression)
  • Erläuterung zu Ursachen sowie Krankheits- (und Gesundheits-)Konzept (z. B. das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Konzept, Informationsverarbeitung und Neurotransmitterstoffwechsel, Dopaminhypothese, Bedeutsamkeit des Familienklimas und Risikofaktoren, insbesondere Drogen)
  • Erarbeitung von Daten zu Epidemiologie und Verlauf (soziodemographische Daten, Erkrankungshäufigkeit, Verlaufsformen und Prognose)
  • Besprechung der wesentlichen Therapieformen der Akut-und Langzeitbehandlung (Pharmakotherapie inkl. Nebenwirkungen, Umgang mit Nebenwirkungen, psycho- und soziotherapeutische Hilfsmöglichkeiten, Rezidivprophylaxe, Rehabilitation und rechtliche Aspekte)
Praktisches Handlungswissen
Das in den psychoedukativen Interventionen zu erarbeitende Handlungswissen sollte die folgenden Aspekte umfassen:
  • Auslösefaktoren
  • Persönliche Warnsignale
  • Individuelle Bewältigungsstrategien und Rückfallvorbeugung
  • Notfall- und Krisenpläne
  • Stärkung gesunder Anteile des Patienten
  • Erarbeitung von Bewältigungsstrategien
  • Erarbeitung von realistischen Therapie- und Rehabilitationszielen
  • Vermeidung von Über- bzw. Unterstimulation
  • Förderung der Selbstakzeptanz
  • Optimierung der medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten
Zentrale emotionale Themen
  • Schamgefühle
  • Angst vor Stigmatisierung
  • Enttäuschung, Schuldgefühle, Resignation, Hoffnungslosigkeit
  • Sinnfrage
  • Neidgefühle, Hader mit dem Schicksal, Verleugnung
  • Subjektiv positiv erlebte Aspekte psychotischen Erlebens
  • Spannungsfeld zwischen Idealisierung und Pathologisierung der Psychose
Für Angehörige wichtige Themen
  • „Mad-bad“-Dilemma
  • Eigene Abgrenzung, das Recht auf eigene Lebensgestaltung
  • Entlastung von Schuld- und Schamgefühlen
  • Protektive Funktion des Familienklimas
  • Umgang mit „aggressiven Gefühlen“ den Patienten gegenüber
  • Erfahrungsaustausch untereinander
  • Relativierung der vermeintlichen Einmaligkeit des persönlichen Schicksals
Die Interventionen basieren auf interaktiven Prozessen zwischen Behandelndem und Patienten und werden zumeist in der Gruppe, aber auch im Einzelsetting unter Verwendung von Arbeitsmaterialien durchgeführt. Der Einsatz von Bildern, Symbolen (z. B. Abbildung zur Stresswage) oder Metaphern dient dazu, die Erarbeitung der Wissensinhalte zu erleichtern. Einige Manuale enthalten auch kopierbare Materialien für Patienten und einige Programme verwenden Filmmaterial.
Empirische Bewertung
Therapieeffekte können sich als Wissenszuwachs, in Lernprozessen auf der Verhaltensebene sowie als Modifikation von Einstellungen niederschlagen. In ihrer Cochrane-Metaanalyse bezogen Pekkala und Merinder (2006) 10 Studien ein, die die Wissensvermittlung mehrheitlich unter Einbezug von Angehörigen untersuchten. Die Studien umfassten kurzdauernde Interventionen mit 1–3 Sitzungen im Einzelsetting, Gruppenangebote getrennt für Patienten oder Angehörige sowie umfangreiche Gruppeninterventionen in Kombination mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen. Nach Katamnesezeiträumen von 9–18 Monaten zeigte sich eine niedrigere Rückfall- und Rehospitalisierungsrate gegenüber der Standardversorgung. Alle Studien bestätigten einen positiven Effekt auf das Wohlbefinden, jedoch ergaben sich heterogene Ergebnisse hinsichtlich der Adhärenz. Im Gegensatz zu den weiteren Einschlusskriterien der Cochrane-Metaanalyse orientiert sich die Übersicht von Merinder (2000) an der Definition von Bäuml und Pitschel-Walz (2008) und schloss daher weniger Studien ein. Diese Studien zeigen v. a. Verbesserungen des Wissens und der Adhärenz, jedoch nur selten eine Verbesserung der Rückfallrate und der psychopathologischen Symptomatik. Eine weitere Metaanalyse untersuchte zudem die kurz- und langfristige Wirksamkeit von Psychoedukation mit und ohne Einbezug der Familie. Eingeschlossen wurden 18 randomisiert-kontrollierte Studien. Über alle Studien hinweg konnte gezeigt werden, dass Psychoedukation einen moderaten Effekt auf die Rückfallraten und einen kleinen Effekt auf den Wissenszuwachs hatte, diese Effekte blieben auch in den Follow-up-Untersuchungen nach 12 Monaten stabil. Allerdings zeigte sich kein Effekt auf die Symptomatik, das Funktionsniveau und die Adhärenz. Interventionen, die die Familie miteinbezogen, erwiesen sich hinsichtlich der Symptom- und Rückfallreduktion als effektiver als Interventionen ohne Einbezug der Familie. Interventionen, die sich rein an die Patienten richteten, zeigten keine signifikanten Effekte (Lincoln et al. 2007).
Psychoedukation gehört in Deutschland zu den meist verbreiteten psychologischen Interventionen für die Behandlung der Schizophrenie. Eine Befragung von Rummel-Kluge et al. (2006) erbrachte, dass 84 % der Kliniken in Deutschland, in der Schweiz und in Österreich psychoedukative Gruppen anbieten. Vor dem Hintergrund der empirischen Befundlage stellt sich jedoch die Frage, ob Psychoedukation allein schon ausreichende Effekte mit sich bringt oder ob weitergehende Behandlungsstrategien realisiert werden müssen. Da diese Frage offen ist, hat Psychoedukation in den gängigen Leitlinien bislang zwar eine Empfehlung als „good clinical practice“, nicht aber die höchste Evidenzstufe für Behandlungen mit nachgewiesener Effektivität. In den sich in Aktualisierung befindlichen S3-Behandlungsleitlinien heißt es, dass jeder Betroffene mit einer schizophrenen Erkrankung ein Recht darauf habe, Informationen zu seiner Erkrankung und den verschiedenen Behandlungsalternativen vermittelt zu bekommen und dass die Informiertheit des Patienten Grundlage kooperativer klinischer Entscheidungsfindung sei (Gaebel et al. 2006). Die Empfehlung lautet jedoch, psychoedukative Interventionen zur Optimierung der Rückfallverhütung mit geeigneten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen zu kombinieren.
Fertigkeitentrainings
Von der Beobachtung ausgehend, dass Defizite z. B. in der sozialen Interaktionsfähigkeit, im Problemlösen und in der Informationsverarbeitung (s. nachfolgende Übersicht) insbesondere bei chronisch erkrankten Patienten mit einer schizophrenen Psychose im Vordergrund stehen, dienen solche Trainings, basierend auf dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell, v. a. dem kompetenteren Umgang mit Folgeproblemen der Erkrankung (d. h. durch die schizophrene Störung verloren gegangene Fähigkeiten sollen wieder aufgebaut werden) sowie dem Aufbau von auch prämorbid nicht vorhandenen Kompetenzen. Ursprüngliche Hoffnungen mit der Verbesserung von Fertigkeiten auch direkt die krankheitsspezifische Vulnerabilität und somit die Wahrscheinlichkeit psychotischer Rückfälle zu reduzieren, konnten nicht aufrechterhalten werden. Heute zielen Fertigkeitentrainings v. a. darauf ab, betroffenen Patienten eine bessere Rollenerfüllung im Alltag und damit mehr soziale Teilhabe und Lebensqualität zu ermöglichen. Sie sind innerhalb einer phasenspezifischen Behandlungsplanung üblicherweise in der postakuten Stabilisierungsphase und in der Remissionsphase angesiedelt (Exner und Lincoln 2012).
Häufig trainierte Fertigkeiten
  • Soziale Kompetenz
  • Kognitive Fertigkeiten (z. B. Aufmerksamkeit und Gedächtnis)
  • Affekterkennung/soziale Wahrnehmung
  • Problemlösetraining
  • Stressbewältigung/Entspannung/Emotionsregulation
  • Kognitive Verzerrungen (z. B. voreiliges Schlussfolgern, Theory of Mind)
Für jeden der verschiedenen Fertigkeitsbereiche existieren eine Reihe verschiedener Trainings, die unterschiedlich spezifisch auf Schizophrenie zugeschnitten sowie unterschiedlich gut evaluiert sind und deren ausführliche Darstellung den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von kombinierten Programmen, die ebenfalls kurze Erwähnung finden werden.
Training sozialer Fertigkeiten
Erste Ansätze im Sinne verhaltenstherapeutischer Interventionen zur Verbesserung der sozialen Adaptation waren sog. Token-economy-Programme, die bei chronisch schizophren erkrankten Patienten eingesetzt wurden (Ayllon und Azrin 1968; Paul und Lentz 1977). Die derzeitigen Programme zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten sind jedoch von diesem operanten Verstärkermodus weit abgerückt und ziehen den Patienten aktiv in die Behandlung ein. Aufgrund seiner Ausführlichkeit und Spezifität hervorzuheben ist das soziale Kompetenzprogramm von Bellack et al. (2004), das im Gruppensetting durchgeführt wird und verschiedene Module umfasst, die sich auf diverse Lebensbereiche wie Gestaltung der Freizeit und Kommunikationsfertigkeiten, aber auch auf den Umgang mit Symptomen und Medikamentenmanagement beziehen. In dem Training werden Kompetenzen wie aktives Zuhören oder „Nein sagen“ trainiert (s. Beispiele). Hierfür wird jeweils erarbeitet, wozu diese Fertigkeit relevant ist, und welche konkreten Verhaltensweisen eingesetzt werden sollten.
Beispiele (aus Bellack et al. 2004)
Aktives Zuhören
Warum?
Wann immer man sich im Gespräch mit einer anderen Person befindet, ist es wichtig, seinem Gegenüber zu signalisieren, dass man selbst zuhört und aufmerksam ist. Wenn die Person das Gefühl hat, Sie hören ihm oder ihr zu, so ist es viel eher wahrscheinlich, dass er oder sie auch weiter mit Ihnen sprechen wird. Tatsächlich kann man einiges dafür tun, um dem anderen Interesse zu signalisieren
Schritte, die zu beachten sind:
  • Blickkontakt halten!
  • Mimik und Gestik passt sich dem Gesagten an: z. B. zustimmendes Kopfnicken oder Kopfschütteln
  • Zustimmende Laute, z. B. „hmm“, „ja“, „genau“, „aha“, „richtig“ usw.
  • Kurz wiederholen, was der andere gerade erzählt hat oder eigenes kurzes Beispiel geben
Bitten zurückweisen, Nein sagen
Warum?
Wir können nicht immer das machen, was andere von uns verlangen. Möglicherweise sind wir gerade sehr beschäftigt, trauen es uns nicht zu oder wollen der Bitte einfach nicht nachkommen. Wenn man die Bitte unhöflich und in einer schroffen Stimme zurückweist, kann sich der andere verletzt fühlen oder es macht ihn wütend. Wenn wir aber nicht deutlich genug werden, können Missverständnisse entstehen, die zu Problemen führen
Schritte, die zu beachten sind:
  • Schauen Sie die andere Person dabei an. Sprechen Sie ruhig, aber bestimmt
  • Sagen Sie der Person, dass Sie der Bitte nicht nachkommen können. Fangen Sie den Satz folgendermaßen an „Es tut mir leid, aber ich kann nicht …“
  • Wenn es notwendig erscheint, sagen Sie, warum Sie der Bitte nicht nachkommen
Empirische Evidenz
In den 1990er-Jahren wiesen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zur Effizienz der sozialen Trainingsprogramme (z. B. Halford und Hayes 1991; Bellack und Mueser 1993) daraufhin, dass schizophren Erkrankte bei ausreichender Behandlungsdauer verschiedene soziale Fertigkeiten erlernen können. In kontrollierten Studien zum Training sozialer Kompetenzen (z. B. Marder et al. 1996) konnte ein höheres soziales Funktionsniveau belegt werden. Das Ausmaß der Generalisierung ist jedoch je nach Komplexität der jeweiligen Fertigkeit und dem Ausmaß der kognitiven Defizite des Patienten begrenzt und es zeigt sich kein deutlicher Einfluss auf die Rückfallrate. In einer Metaanalyse mit 9 kontrollierten, randomisierten Studien kommen Pilling et al. (2002) zu dem Schluss, dass für das Training sozialer Fertigkeiten kein klarer Wirksamkeitsnachweis im Hinblick auf Rückfallrate, psychosoziale Anpassung oder Lebensqualität erbracht und dieses Verfahren nicht für die klinische Anwendung empfohlen werden kann. Mueser (2004) kritisiert diese Analyse, da sie nicht die eingeschränkte Datenlage der Studien berücksichtigt und im Widerspruch zu Übersichtsartikeln steht. In einer aktuelleren Metaanalyse (Kurtz und Mueser 2008) mit 22 Studien und insgesamt 1521 Patienten zeigte sich eine große gewichtete Effektstärke für inhalts- und leistungsbasierte Testungen, für das soziale Funktionsniveau und negative Symptome, jedoch geringere Effekte im Hinblick auf andere Symptome und insbesondere die Rückfallrate. Eine jüngere Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass soziale Kompetenztrainings anderen Interventionen im Hinblick auf die Reduktion von Negativsymptomatik sogar überlegen seien (Turner et al. 2014).
Kognitive Remediation/kognitive Trainings
Therapeutische Angebote zur Behandlung kognitiver Störungen gehen von der Annahme aus, dass eine verbesserte kognitive Leistungsfähigkeit sowohl die Informationsverarbeitung und Problemlösung bei sozialen und berufsbezogenen Aufgaben direkt verbessert, zum anderen auch die weitere Rehabilitation komplexer sozialer Fertigkeiten vorbereitet und ermöglicht (Exner und Lincoln 2012). Die therapeutischen Angebote sind sowohl hinsichtlich ihrer begrifflichen Bezeichnung als auch hinsichtlich der verwendeten Behandlungsmethoden sehr heterogen. Es finden sich einerseits Therapieansätze, die direkt durch Übung oder Vermittlung von Kompensationsstrategien die kognitive Leistungsfähigkeit steigern sollen. Für diese Ansätze lassen sich die Begriffe kognitives Training, kognitive Remediation, kognitive Rehabilitation oder neuropsychologische Therapie relativ synonym verwenden. Andererseits existieren auch Behandlungsansätze, die durch eine Gestaltung der Umwelt eher indirekt auf die kognitive Leistungsfähigkeit einwirken. Durch eine verbesserte Strukturierung der Umgebung und optimale Anregungsbedingungen sollen vorhandene kognitive Defizite kompensiert und dem Patienten seine individuell beste Leistungsfähigkeit ermöglicht werden.
Kognitive Trainingsprogramme für Personen mit Schizophrenie basieren häufig auf Techniken der Funktionsrestitution für kognitive Defizite, die bei der Rehabilitation von hirngeschädigten Patienten entwickelt wurden. Auf dem deutschsprachigen Markt stehen verschiedene Materialien für das übungsbasierte Training von kognitiven Funktionen zur Verfügung (Überblick bei Exner und Lincoln 2012), die entweder mit Papier-und-Bleistift-Materialien oder mit computergestützt dargebotenen Übungsserien arbeiten. Letztere haben den Vorteil eines adaptiven Vorgehens, das die nächste vorgegebene Übung an den bereits erreichten Schwierigkeitsgrad anpasst. Die Evidenz für die verschiedenen Programme ist sehr unterschiedlich.
Das Problem bei rein übungsbasierten Verfahren, die eine oder mehrere kognitive Funktionen anhand artifizieller Aufgaben trainieren, bleibt die mangelnde Übertragbarkeit auf konkrete und wechselnde Aufgabenstellungen im Alltag. Häufig werden sie zudem „paketartig“ verordnet, ohne dass eine diagnostische Überprüfung der individuellen kognitiven Schwächen und Stärken erfolgt und Bezüge zu übergeordneten Rehabilitationszielen hergestellt werden (Exner und Lincoln 2012). Komplexere kognitive Remediationsprogramme verfolgen daher stärker individualisierte Ansätze und vermitteln auch übergeordnete kompensatorische Strategien. Hilfreiche kognitive Strategien, die den Patienten vermittelt werden können, sind z. B. Merkstrategien für die Einspeicherung von neuen Lerninhalten wie Wiederholung, Visualisierung und semantische Elaborationsstrategien sowie Techniken der Selbstinstruktion, die sowohl exekutive Prozesse bei der Problemlösung als auch die emotionale Regulation während schwieriger Aufgabenstellungen fördern können. Ein Beispiele für ein strategie- und kompensationsorientiertes Programm ist das NEAR-Programm (Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Rehabilitation) von Medalia et al. (Überblick bei: Medalia et al. 2009).
Bessere Effekte lassen sich ersten Arbeiten zufolge durch Interventionen in der Umwelt des Patienten erzielen. Das Cognitive-Adaptation-Training (CAT)-Programm von Velligan et al. (2008) setzt ausschließlich auf die Kompensation kognitiver und motivationaler Defizite durch individuelle externe Hilfsstrategien, z. B. Hinweisreize und Listen. Die jeweils gewählte Kompensationsstrategie orientiert sich dabei am Ausmaß exekutiver und motivationaler Defizite, die die Patienten bei der Auswahl, Initiierung und Strukturierung von Verhaltensweisen zeigen. Trainer besuchen dazu die Patienten auch in ihrer häuslichen und Arbeitsumgebung und suchen mit den Betroffenen nach pragmatischen, gut umsetzbaren Lösungen (Exner und Lincoln 2012).
Einbettung kognitiver Remediation in komplexe Rehabilitationsprogramme
Die Verbesserung von kognitiven Testleistungen nach Funktionstrainings führt leider nicht automatisch dazu, dass Patienten auch mit geistig fordernden Alltagssituationen besser zurechtkommen und sozialen Rollen gerecht werden können. Um den Alltagstransfer von Trainingserfolgen zu erhöhen, wurden kognitive Remediationsprogramme für schizophrene Patienten um zusätzliche Komponenten erweitert. Ausdrückliches Ziel dieser komplexen Programme ist es, dass Patienten die verbesserten kognitiven Leistungen für bessere Kommunikation und Problemlösung im Alltag und letztlich für die bessere Gestaltung sozialer Rollen einsetzen. In diesen Programmen wird der Alltagstransfer durch die Hinzunahme des Trainings alltagspraktischer Fertigkeiten wie sozialer Kompetenzen oder Problemlösefähigkeiten angestrebt (Exner und Lincoln 2012).
Exemplarisch wird hier das im deutschsprachigen Raum verbreitete integrierte psychologische Therapieprogramm (IPT) bei schizophren Erkrankten von Roder et al. (2008) dargestellt, das auch das bislang am gründlichsten evaluierte Programm darstellt (Roder et al. 2006). Das IPT ist hierarchisch aufgebaut und zielt auf die attentional/perzeptiven und kognitiven Störungen sowie auf spezifische Defizite im Bereich der sozialen Kognition und der sozialen Kompetenz ab. Das Programm basiert ursprünglich auf der Annahme, dass verschiedene Funktionsbereiche sich gegenseitig beeinflussen, und dass zuerst überwiegend attentional/perzeptive und kognitive Grundfunktionen eingeübt werden sollten, um komplexere soziale Verhaltensweisen ausführen zu können. Im ersten Unterprogramm stehen daher die kognitiven Grundfunktionen im Mittelpunkt. Darauf aufbauend werden zu späteren Zeitpunkten komplexere soziale Fähigkeiten und Problemlösefertigkeiten eingeübt. Auch innerhalb der einzelnen Unterprogramme wachsen die Anforderungen mit steigender Therapiedauer.
Bestandteile des integrierten psychologischen Therapieprogramms (IPT). (Aus Exner und Lincoln 2012)
Kognitive Differenzierung
  • Stufe 1: „Kärtchenübungen“ (Gruppierung von Kärtchen nach Merkmalen)
  • Stufe 2: „Verbale Begriffssysteme“ (Begriffshierarchien, Synonyme, Antonyme, Wortdefinitionen, Wortkarten, Begriffe mit unterschiedlicher Bedeutung)
  • Stufe 3: Suchstrategien
  • Ziele: Abstraktion, Kategorienbildung, Hierarchisierung, Perzeption, Aufmerksamkeitsfokussierung
Soziale Wahrnehmung
  • Stufe 1: Dias werden gemeinsam beschrieben
  • Stufe 2: Interpretation und Diskussion
  • Stufe 3: Titelfindung
  • Ziele: Fokussierung und Schulung der Wahrnehmung, Abbau von starrer Fixierung auf Reizschemata und Interpretationsmuster
Verbale Kommunikation
  • Stufe 1: Wörtliche Wiedergabe vorgegebener Sätze
  • Stufe 2: Sinngemäße Wiedergabe selbstformulierter Sätze
  • Stufe 3: Selbstformulierte W-Fragen mit Antwort
  • Stufe 4: Gruppe befragt 1 oder 2 Gruppenmitglieder über ein bestimmtes Thema
  • Stufe 5: Freie Kommunikation
Soziale Fertigkeiten
  • Stufe 1: Kognitive Aufarbeitung (Vorgabe der Situation, Zieldefinition, Dialogerarbeitung, Finden einer Überschrift, Antizipation von Schwierigkeiten, Vergabe von Beobachtungsfunktionen, Einschätzen der Schwierigkeit)
  • Stufe 2: Durchführung (Demonstration der Modelle, Rückmeldung, Rollenspiel, Rückmeldung, In-vivo-Transfer)
  • Ziel: Aufbau sozialer Fertigkeiten, Erweiterung des Verhaltensrepertoires, Modifikation starrer Verhaltensmuster
Interaktionelles Problemlösen
  • Identifikation und Analyse des Problems, kognitive Problemaufbereitung, Erarbeitung von Lösungsalternativen, Diskussion um Lösungsalternativen, Entscheidung für eine Lösungsalternative, Umsetzung in die Praxis, Feedback
  • Ziele: Erarbeitung realitätsgerechter Problemperspektiven, Verbesserung der Problemwahrnehmung, realistische Einschätzung von Problemen, Erfolgserlebnisse
Erweiterung Wohnen, Arbeit, Freizeit
  • Der Schwerpunkt liegt hier auf dem Bearbeiten vorgegebener alltagsbezogener Problembereiche, z. B. Wohnen in therapeutischer Wohngemeinschaft, Budgetieren, Körperpflege etc.
Die Durchführung des Programms wird für Patienten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung empfohlen. Allerdings gehen die Autoren davon aus, dass bei stärker chronifizierten Patienten ggf. eine längere Motivierungsphase und eine größere Intensität des Programms nötig sind. Empfohlen werden i. d. R. in Gruppen von 4–8 Patienten 2- oder 3-wöchentlich durchgeführte Therapiesitzungen von 60–90 min über einen Zeitraum von 6–24 Monaten, wobei je nach den vorhandenen Defiziten eine Auswahl der Behandlungskomponenten zu treffen ist.
Empirische Bewertung von kognitiver Remediation
In eine Metaanalyse fassten Mc Gurk et al. (2007) 26 randomisierte kontrollierte Therapiestudien zusammen, die Techniken der kognitiven Remediation im Vergleich zu Kontrollbedingungen einsetzten. Sie fanden insgesamt Effektstärken mittlerer Größe für die Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit in Testaufgaben. Dabei fanden sich verbesserte Leistungen durch die kognitive Remediation in 6 von 7 kognitiven Funktionsbereichen mit Ausnahme der visuellen Lern- und Merkfähigkeit, die sich durch die Therapie nicht signifikant beeinflussen ließ.
In vielen Vulnerabilitäts-Stress-Modellen der Schizophrenie wird den Informationsverarbeitungsstörungen die Rolle eines stabilen Vulnerabilitätsmarkers zugeschrieben. Im Umkehrschluss ließe sich von einer Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit auch eine reduzierte Vulnerabilität für die Entstehung psychotischer Symptome, d. h. eine geringere Rückfallrate erwarten. Diese Hoffnung ist bisher nicht gestützt worden. Insgesamt scheinen die Auswirkungen kognitiver Remediationsprogramme auf die psychopathologische Symptomatik gering zu sein. In der bereits zitierten Metaanalyse von McGurk et al. (2007) zeigte sich über alle analysierten Studien hinweg, dass die psychopathologische Symptomatik von kognitiven Remediationsangeboten insgesamt wenig beeinflusst wurde.
Hingegen konnte in dieser Metaanalyse (McGurk et al. 2007) erstmals der Transfer von kognitiven Leistungsverbesserungen auf die Alltagsbewältigung gezeigt werden. Es ergaben sich kleine bis mittlere Effektstärken für die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus, was recht beachtlich ist angesichts der Tatsache, dass sich ja eine Vielzahl von Faktoren auf die Alltagsbewältigung auswirkt, die auch bei noch so komplexen Rehabilitationsprogrammen nur bedingt beeinflusst werden können. Allerdings scheint das Ausmaß der Generalisierung auf den Alltag sehr von der Art des Programms abhängig zu sein: Programme, die auch übergreifende Strategien zur Bewältigung geistiger Anforderungen vermittelten, hatten größere Auswirkungen als rein übende Funktionstrainings (Exner und Lincoln 2012).
Fazit
Patienten mit Schizophrenie können ihre kognitive Leistungsfähigkeit durch Training durchaus verbessern, aber dies führt nicht automatisch zur besseren Bewältigung ihrer Alltagsprobleme. Kognitive Trainingselemente müssen daher gezielt und alltagsnah die Kompetenzen vermitteln und trainieren, die dem Patienten zur Bewältigung und Teilnahme im Alltag fehlen. Das setzt eine individuelle Diagnostik von Stärken und Schwächen voraus.
Kognitive Trainingsprogramme sollten mit anderen psychosozialen Rehabilitationsangeboten kombiniert werden, z. B. mit der Vermittlung sozialer Problemlösestrategien oder Angeboten zur beruflichen Wiedereingliederung. Auch eine Gestaltung der Umwelt, die Betroffenen Anregung, Förderung und Unterstützung bei kognitiven Anforderungen im Alltag bietet, kann indirekt zu besserer Leistungsfähigkeit und funktionaler Selbstständigkeit beitragen (Exner und Lincoln 2012).
Trainings von „Reasoning-Biases“
In jüngerer Zeit sind trainingsbasierte Therapieansätze entwickelt worden, die gezielt an den wahnspezifischen Auffälligkeiten der sozialen Kognition sowie des probabilistischen und schlussfolgernden Denkens ansetzen. Im Gegensatz zur KVT, die an den individuellen Symptomen und Überzeugungen der Patienten ansetzt, werden hier die Denkverzerrungen auf der allgemeinen Ebene kognitiver Prozesse aufgegriffen. Dabei wird davon ausgegangen, dass eine Stärkung der metakognitiven Kompetenz prophylaktisch gegenüber psychotischem Erleben wirkt und somit eine Reduktion des wahnhaften Denkens sowie eine Prävention weiterer Episoden erzielt werden kann. Solche Trainings sind in Form des metakognitiven Trainings (MKT) von Moritz und Woodward (2007) oder dem Social Cognition and Interaction Training (SCIT; Combs et al. 2007) sowie einem Reasoning Training (Ross et al. 2011).
Das im deutschsprachigen Raum entwickelte und am umfangreichsten erforschte metakognitive Training (Moritz et al. 2014) befasst sich mit der Beurteilung und Reflexion menschlicher Fehlannahmen, kognitiver Defizite und Verzerrungen. In Form einer Gruppentherapie werden Patienten mit Schizophrenie zunächst metakognitive Informationen über diese kognitiven Verzerrungen anhand neutraler Beispiel aus dem Alltag vermittelt. Informationen über die Tendenz, voreilige Schlussfolgerungen zu treffen, werden den Patienten beispielsweise durch Informationen über Verschwörungstheorien in der Gesellschaft vermittelt. Auf diese Weise soll es den Gruppenteilnehmern leichter fallen, eigene Neigungen zu kognitiven Verzerrungen zu erkennen und in der Folge auch verändern zu können.
Anschließend trainieren die Patienten, eigene möglicherweise bestehende kognitive Verzerrungen spielerisch zu verändern, also beispielsweise, weniger voreilige Schlussfolgerungen zu treffen oder für belastende Situationen im Alltag eine ausgewogenere Ursachenzuschreibung vorzunehmen, Emotionen und Verhalten anderer Menschen in sozialen Situationen besser erkennen und interpretieren zu können, oder mögliche frühzeitige Festlegungen zu vermeiden und offen für neue Informationen zu bleiben. In allen Modulen wird mittels eines dialektischen Ansatzes versucht, die kognitiven Verzerrungen nicht nur sichtbarer zu machen, sondern auch zu einem gewissen Grad zu normalisieren und auch ihre Vorteile zu betonen.
Das Programm ist in 2 Zyklen mit jeweils 8 Modulen unterteilt. Die Autoren empfehlen eine Teilnehmerzahl von 3–10 Patienten pro Gruppe und eine Sitzungslänge von 45–60 min sowie eine Frequenz von 2 Modulen pro Woche. Eine Reihe kleinerer Pilotstudien sowie eine randomisiert kontrollierte Wirksamkeitsstudie haben im Hinblick auf Akzeptanz, Durchführbarkeit und Veränderung von Wahn erste ermutigende Ergebnisse erbracht (für einen Überblick: Moritz et al. 2014) und somit voraussichtlich weitere Forschung in diesem Bereich angestoßen.

Psychoanalytische Ansätze

Grundlagen und Ziele
Psychoanalyse und die hieraus entwickelten psychodynamischen Verfahren bauen auf den Annahmen Freuds auf. In den Anfängen der psychoanalytischen Psychosentherapie fasste man die Psychose als Resultat eines Konflikts zwischen Trieb und Abwehr auf (Freud 1911) und sah es demzufolge als Ziel der Therapien, unbewusstes Material ins Bewusstsein zu bringen, um dem Patienten mehr Steuerungsfähigkeit in seinem Leben zu ermöglichen. Freud selbst hielt eine Psychoanalyse bei schizophren Erkrankten für ungeeignet, schränkte dies jedoch für eine „geeignete Abänderung des Verfahrens“ ein. Sein Schüler Paul Federn behandelte zahlreiche psychotische Menschen psychotherapeutisch, wobei er bei ihnen im Gegensatz zu Freud eine Übertragungsfähigkeit sah und die zentrale Bedeutung der Ich-Grenze zum Verständnis der Psychose und ihrer Behandlung beschrieb. Außerdem nutzte er bewusst supportive Elemente und bezog externe Helfer mit ein. Eine weitere Entwicklung war in Amerika Frieda Fromm-Reichmann, die sich ebenfalls der psychoanalytischen Behandlung schizophrener Menschen in der Praxis zuwandte.
Mit der Entwicklung der Objektbeziehungstheorie in England rückte der Beziehungsaspekt weiter in den Vordergrund. Eine theoretische Grundlage für die Psychose wurde geschaffen, bei der der Analytiker in der Therapie als Übertragungsobjekt fungiert, die klassische Deutungstechnik wurde beibehalten. Bion (1962) beschrieb in der „Theorie des Denkens“ die Entwicklung der Symbolisierung und des Containments. Der Analytiker hält („contained“) den Affekt und hilft dabei dem Patienten bei der Verarbeitung von unerträglichen Affekten. Winnicott (1974) beschrieb die zentrale Bedeutung der realen Beziehungserfahrung des Kindes im Gegensatz zur klassischen Auffassung vom Primat eines Triebkonflikts. Seinen Begriff des „Holding“ beschreibt er ganz allgemein als die Fähigkeit, abgestimmt auf den Patienten zu reagieren. Er schlägt Änderungen in der Behandlungstechnik von Psychosen vor: Unerträgliche traumatische Situationen, die nicht erlebt sondern erlitten wurden, sollen erstmalig unter dem Schutz der Therapie erlebt werden. Damit verschob sich der Schwerpunkt der Behandlung von der Aufdeckung unbewusster Inhalte zu einer Modellerfahrung innerhalb der therapeutischen Beziehung.
Weiterentwicklungen und neue theoretische Konzepte führten zu verschiedenen modifizierten Methoden der psychodynamischen Behandlung. Eine aktuelle modifizierte psychodynamische Psychotherapie ist auf der Grundlage von Mentzos (2009), Scharfetter (1995) und anderen entwickelt worden, die die Funktion der Psychose betonen, existentiell bedrohliche Dilemmata zu lösen. Mentzos beschreibt das Dilemma als einen unlösbaren Antagonismus zwischen Selbst- und Objektpol. Die therapeutische Haltung müsse dann eine Mischung aus intensivem Einfühlen und respektvoller Distanz sein, welche eine Besserung durch neue, positive, nicht bedrohliche Beziehungserfahrungen ermögliche. In diesem „dualen Raum“ (Rom 2008) könne das Erleben apokalyptischer Zustände im Schutz des therapeutischen Kontextes überwunden werden. Innerhalb der therapeutischen Beziehung also sorgt die Abmilderung des „schizophrenen Dilemmas“ für eine Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit (Fonagy et al. 2015) und der Emotionsverarbeitung. Das zeigt sich in neuen interpersonellen Kompetenzen, welche dann auch die Integration von vorher unzugänglichen Erfahrungen in die Biographie und schließlich die Rekonstruktion psychologischer Ursachen der Erkrankung möglich machen.
Heute zum Einsatz kommende Psychotherapien sind im Gegensatz zur klassischen Psychoanalyse modifiziert, d. h. zum Beispiel dass die Therapie im Gegenübersitzen stattfindet, eine flexiblere Sitzungsanzahl angesetzt wird und der Fokus weniger auf Deutung als auf der interpersonellen Erfahrung in Echtzeit liegt (Lempa et al. 2013).
Empirische Bewertung
Studien zu psychodynamischen Ansätzen wurden v. a. in den 1970er- und 1980er-Jahren durchgeführt. Zwei Metaanalysen liegen zur Bewertung von psychodynamischen Ansätzen vor (Gottdiener et al. 2002; Malmberg et al. 2001). Die Metaanalyse von Gottdiener et al. wertete 37 Studien aus, die in den Jahren von 1954–1999 an 2642 Patienten durchgeführt wurden. Der Großteil dieser Studien (k = 27) untersuchte die Effekte psychodynamisch orientierter Therapie. Die anderen untersuchten die Effekte kognitiv-behavioraler Interventionen oder eklektischer Interventionen. Über alle Studien hinweg fanden die Autoren, dass 65 % der Patienten, die irgendeine der drei Varianten von individueller Psychotherapie erhalten hatten, sich verbesserten. Bei den Patienten ohne Psychotherapie lag die Verbesserungsrate hingegen nur bei 33 %. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Prä-post-Effekten der Studien, in denen Patienten während der Therapie auch medikamentös behandelt wurden (k = 23) und jenen, in denen keine Medikation Bestandteil war (k = 7, ausschließlich psychodynamische Therapien). Ferner zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Größe der Prä-post-Effekte bei Patienten, die psychodynamische Therapie erhielten, im Vergleich zu denen, die kognitiv-behaviorale Therapie erhielten. In beiden Behandlungsbedingungen waren die Veränderungseffekte signifikant.
Kritisch ist an dieser Metaanalyse, dass es sich bei der Mehrzahl der Studien nicht um randomisiert-kontrollierte Studien handelte und somit die wesentlichen Analysen auf Prä-post-Effekten (und nicht auf Unterschieden zwischen Bedingungen) beruhen. Allerdings konnten die Autoren zeigen, dass es in ihrer Metaanalyse keinen Unterschied in den Prä-post-Effekten zwischen Studien mit und ohne randomisiertem Design gab. Weitere Probleme waren die große Heterogenität der Patientenstichproben im Hinblick auf Medikation und Chronizität sowie die große Bandbreite in den diagnostischen Kriterien bzw. unklare Diagnosekriterien. Es fehlt zudem eine Definition der in der Analyse einbezogenen Therapieformen, anhand derer man die Zuordnungen der Studien besser nachvollziehen könnte. Diese Kritik wirkt sich auch auf die Interpretation der Interventionsvergleiche aus, die u. a. wegen der Konfundierung der medikamentösen Zusatzbehandlung mit dem Therapieverfahren nur bedingt interpretierbar sind. Ferner müssten solche Vergleiche auch die Dauer, Kosten und unerwünschten Effekte der unterschiedlichen Therapieformen gegeneinander abwägen. Dennoch weist der signifikante Prä-post-Effekt für die psychodynamischen Verfahren daraufhin, dass diese bei Schizophrenie mitunter mehr Potential haben könnten, als ihnen allgemein zugeschrieben wird.
Die andere Metaanalyse wurde von der unabhängigen Cochraine Collaboration durchgeführt (Malmberg et al. 2001) und inkludierte nur RCTs (k = 4.528 Patienten). In dieser Metaanalyse wurde psychodynamische Therapie definiert als regelmäßige individuelle Therapiesitzungen, die basierend auf einem psychodynamischen oder psychoanalytischen Modell durchgeführt wurden. Dabei konnte eine Bandbreite an Strategien zum Einsatz kommen, wie exploratives, einsichtsorientiertes, supportives oder direktives Vorgehen. Voraussetzung war auch die Arbeit mit dem Übertragungsgeschehen. Im Fall von Psychoanalyse wurde festgelegt, dass es sich um mindestens ½-stündige Sitzungen handeln solle, die 3–5 Mal wöchentlich stattfanden, auf die Dauer von mindestens 1 Jahr angelegt waren und einem strikten analytischen Vorgehen folgten (inkl. Einbeziehung der kindlichen psychosexuellen Entwicklung).
Für den Vergleich von psychodynamischer Therapie vs. Medikation wurde basierend auf einer Studie von May (1968) gefunden, dass signifikant mehr Patienten in der Medikamentenbedingung als in der Psychotherapiebedingung aus dem Krankenhaus entlassen werden konnten, es aber keinen Unterschied im Hinblick auf Rehospitalisierungen im längeren Verlauf gab. Nach 12 Monaten benötigten weniger Patienten in den Psychotherapiebedingungen zusätzliche Medikamente als jene, die von Anfang an nur medikamentös behandelt wurden. Dasselbe Ergebnis zeigte sich für den 3-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt. Der 2. Teil der Analyse bezieht sich – ebenfalls basierend auf der Studie von May (1968) – auf den Vergleich individueller psychodynamischer Therapie in Kombination mit Medikation verglichen mit Medikation alleine (dies ist vergleichbar mit den Designs, die üblicherweise für die Bewertung anderer Psychotherapieansätze wie der KVT verwendet wurden). Hierbei zeigten sich keine Unterschiede im Hinblick auf Suizidraten, Entlassbarkeit oder Rehospitalisierungen. Als problematisch werten die Autoren das Fehlen von Verblindung bei der Bewertung der Outcomes, wofür wiederholt eine Überschätzung der Outcomes nachgewiesen wurde, sowie die Unklarheit im Hinblick auf die Randomisierungsprozeduren und die Unvollständigkeit bei der berichteten Outcomes. Wenn auch eingeräumt werden muss, dass es in der Tat schwierig ist, aufgrund einer einzigen Studie zuverlässige Schlussfolgerungen zu ziehen, scheint die Bewertung der Autoren, dass es „keine klare Evidenz für irgendeinen positiven Effekt psychodynamischer Therapie“ gäbe, aufgrund der fehlenden Überlegenheit der medikamentösen Behandlung nicht in Gänze nachvollziehbar
Die jüngste Auswertung von randomisiert-kontrollierten Studien zu tiefenpsychologischen Verfahren erfolgte im Rahmen der Aktualisierung der britischen NICE-Guidelines (NICE 2014). Der Analyse ist eine Definition der Verfahren vorangestellt, die mit der Definition der Cochrane-Analyse vergleichbar ist. Einbezogen wurden 4 Studien, in denen psychodynamische Therapie mit kognitiv-behavioraler Therapie verglichen wurde. Insgesamt kommen die Autoren auf der Basis dieser Studien ebenfalls zu dem Schluss, dass keine klare Evidenz für psychodynamische Verfahren besteht. Aufgrund des Mangels an Studien, die neuere Varianten psychodynamischer Therapie evaluieren, sprechen sie die Empfehlung aus, eine Pilotstudie durchzuführen, in der die Wirksamkeit von moderneren Varianten psychodynamischer Therapie mit einer Standardbehandlung oder mit anderen psychologischen oder psychosozialen Interventionen verglichen werden.
Entsprechend der unklaren Datenlage geben gängige Leitlinien (Gaebel et al. 2006; NICE 2014) keine Empfehlung für tiefenpsychologische Ansätze. Es bleibt abzuwarten, ob es gelingt die in jüngerer Zeit vorgelegten Konzepte einer aussagekräftigen empirischen Bewertung zu unterziehen. In diesem Sinne sind aktuelle Bemühungen im Bereich der tiefenpsychologisch fundierten Verfahren, Schizophrenie-spezifische Behandlungskonzepte zu manualisieren, um sie besser erforschen zu können (Lempa et al. 2013), zu begrüßen. Ferner liegen beispielsweise mit der mentalisierungsbasierten Psychotherapie bei schizophrenen Psychosen (Sachs und Felsberger 2013) bereits strukturierte und damit gut zu evaluierende Ansätze vor.
Die hohe Wirksamkeit der medikamentösen Therapie von akuten schizophrenen Episoden mit Antipsychotika wurde in zahlreichen randomisierten und plazebokontrollierten Studien sowie einer Vielzahl von Metaanalysen nachgewiesen (Evidenzgrad I). Alle Antipsychotika haben einen antidopaminergen Wirkungsmechanismus (v. a. Blockade postsynaptischer D2-Rezeptoren). Je nach Stärke dieses antidopaminergen Effekts sowie der Interaktionen mit anderen zentralnervösen Rezeptoren ergeben sich unterschiedliche Wirk- und Nebenwirkungsprofile, die bei der individuellen Indikationsstellung zu berücksichtigen sind. Die Überlegenheit der Antipsychotika der 2. Genereation in Bezug auf die Wirksamkeit (Reduktion von Positivsymptomen) kann nicht per Evidenz begründet werden und die deutliche Überlegenheit in Bezug auf Negativsymptome und kognitive Defizite konnte nicht bestätigt werden. Aufgrund des geringeren Risikos für das extrapyramidale Syndrom (EPS) und aufgrund dezenter Signale in Bezug auf Negativsymptome und andere Symptomdomänen wird den Antipsychotika der 2. Generation („atypische Antipsychotika“) von vielen nationalen und internationalen Therapieleitlinien mit geringer Evidenz der Vorzug gegeben. Allerdings sind metabolische Nebenwirkungen, insbesondere mit bestimmten chemischen Klassen innerhalb der Antipsychotika der 2. Generation, neben den EPS die wichtigsten Nebenwirkungen und müssen bei jeder Behandlungsentscheidung berücksichtigt werden.
Auch für die Rezidivprophylaxe schizophrener Psychosen ist die hohe Wirksamkeit der Antipsychotika belegt, wobei den Antipsychotika der 2. Generation von den Leitlinien auch hier meist der Vorzug gegenüber klassischen Antipsychotika gegeben wird. Hierbei handelt es sich höchstwahrscheinlich nicht um einen direkten Effekt, sondern wahrscheinlich wird über die geringere EPS-Rate vermittelt.
Die medikamentöse Therapie wird im Gesamtbehandlungsplan bereits zum frühestmöglichen Zeitpunkt mit spezifischen psychotherapeutischen Maßnahmen ergänzt. Diesen sollte eine modifikationsorientierte Diagnostik vorangestellt werden, in denen die wesentlichen Problembereiche sowie ihre auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen erarbeitet und – unter Einbezug des Patienten – entsprechende Interventionen abgeleitet werden. Den Leitlinienempfehlungen entsprechend sollte dem Patienten zunächst eine kognitive Verhaltenstherapie oder eine Familieninterventionen angeboten werden. Für die kognitive Verhaltenstherapie hat sich, die grundsätzliche Behandlungsbereitschaft des Patienten vorausgesetzt, bislang keine Indikationseinschränkung gezeigt. Ferner hat sie sich auch bei Patienten in der Prodromalphase als Alternative zu einer medikamentösen Behandlung bewährt. Für spezielle Problembereiche können entsprechende Fertigkeitentrainings eingesetzt werden. Insbesondere für die Veränderung von Negativsymptomatik haben sich soziale Kompetenztrainings bewährt.
Ferner wird die medikamentöse Therapie um rehabilitative, insbesondere berufsrehabilitative Maßnahmen ergänzt. Schließlich spielen Ergotherapie, Physiotherapie, Kunst- und Gestaltungstermin eine wesentliche Rolle im Genesungsprozess.
Internationale evidenzbasierte Behandlungsleitlinien befürworten eine Kombination aus Pharmakotherapie, Psychotherapie und anderen psychosozialen Therapien für die Behandlung schizophren erkrankter Menschen, um eine zumindest ausreichende Symptomsuppression und eine möglichst gute Lebensqualität zu erreichen.
Sportpsychiatrie- und Sportpsychotherapie
Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der DGPPN (2013) sowie die bereits vorliegenden Arbeiten zur Sporttherapie bei schizophrenen Störungen (Malchow et al. 2014, 2015a) geben einen Einstieg in dieses Thema.
Der Einsatz von körperlicher Aktivität und Sport zur Prävention von psychischen Störungen hat eine lange Tradition, jedoch wurden diese Effekte erst in den letzten Jahren systematisch untersucht (z. B. Harvey et al. 2010).
Bei schizophrenen Störungen liegen mittlerweile wissenschaftlich gut belegte Ergebnisse vor: Positiv- und Negativsymptome sowie kognitive Defizite können verbessert und eine Wiedereingliederung am Arbeitsplatz erleichtert werden (Pajonk et al. 2012; Falkai et al. 2013; Malchow et al. 2015b, c). Ein 3-monatiges aerobes Ausdauertraining (3 × 30 min Fahrradfahren pro Woche) zeigte gegenüber einer Kontrollbedingung (3 × 30 min Tischfußball) bei Patienten, die unter chronischen schizophrenen Störungen litten, eine Verbesserung der Kognition und eine damit einhergehende Vergrößerung des Hippokampusvolumens (Pajonk et al. 2012). Eine weitere kontrollierte randomisierte Studie verglich gesunde Kontrollpersonen mit schizophren erkrankten Patienten, die sich 3 Monate lang einem Ausdauertraining unterzogen und eine zusätzliche Gruppe von Patienten, die Tischfußball spielte (Malchow et al. 2015b). In beiden Gruppen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Hippokampus, jedoch subtile Veränderungen im linken temporalen Kortex, der als Übungseffekt verstanden wurde. Eine weitere Ergänzung um kognitive Remediation brachte eine signifikante Verbesserung der Negativsymptomatik und der Leistungsfähigkeit im VLMT und WCST (Malchow et al. 2015c).
Die vorgestellten Studien zeigen eine unterschiedliche Dauer der jeweiligen Interventionen bei Patienten mit schizophrenen Störungen (s. auch Malchow et al. 2015a). Die Richtlinie des American College of Sports Medicine (Garber et al. 2011) empfiehlt eine Übungsdauer von 150 min Ausdauertraining pro Woche und eine Übungshäufigkeit von 3- bis 5-mal pro Woche zum Training der körperlichen Fitness. Die Studienlage bekräftigt die von Falkai et al. (2013) vorgenommene Evidenzklassifikation, der zufolge Menschen mit einer schizophrenen Störung je nach Symptomatik, Neigung und körperlicher Leistungsfähigkeit spezifische Bewegungsinterventionen als Teil einer multimodalen Gesamtbehandlungskonzeptes erhalten sollten.

Soziotherapie und weitere additive Therapiemöglichkeiten

Soziotherapie

Bei der ambulanten Soziotherapie handelt es sich um eine Leistung nach § 37a SGB V. Gemäß der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (Falkai 2013) stellt die Soziotherapie „ein Bindeglied zwischen psychiatrischer Behandlung und sozialem Umfeld, bzw. gemeindepsychiatrischen Einrichtungen dar“. Daraus leitet sich die Koordinationsfunktion für verschiedene Leistung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (Leistungsempfänger) ab. Die Leistungserbringer sind häufig Sozialarbeiter/Sozialpädagogen oder Fachkrankenpfleger für Psychiatrie. Wichtige Elemente der Soziotherapie sind die Behandlungskontinuität und der teambasierte Ansatz. Ziele sind die Verkürzung oder Vermeidung von Krankenhausaufenthalten. Die Verordnung der Soziotherapie erfolgt fachärztlich und es besteht ein Anspruch für höchstens 120 h innerhalb von 3 Jahren je Krankheitsfall (nur) für Patienten ab dem 18. Lebensjahr. Folgende Fertigkeiten sollen dabei vermittelt werden:
  • Krankheitsbewältigungsstrategien (Compliance für die notwendige Behandlung),
  • soziales Kompetenztraining,
  • lebenspraktisches Training,
  • Einbeziehung von Angehörigen,
  • Nutzung komplementäre Hilfen.
Soteria: Konzept und Ergebnisse
Das alternative Konzept der Soteria wurde im Zuge der Antipsychiatrie-Bewegung in den 1960er-Jahren für Betroffene mit psychotischen Krisen entwickelt. 1971 gründete Loren Mosher (1933–2004) die erste Einrichtung in Kalifornien, die jedoch aufgrund fehlender staatlicher Unterstützung nach 12 Jahren geschlossen wurde (Arbeitsgruppe Mosher 1975–1978). 1984 führte Luc Ciompi dieses Konzept in der Schweiz (Bern) ein: Betroffene wurden im Gegensatz zur Behandlung in einem psychiatrischen Setting in ganz kleinen Gruppen in einer wohnlichen Einrichtung mit offener Stationsführung behandelt, auf der sehr zurückhaltend mit Antipsychotika oder mit Zwangsmaßnahmen behandelt wurde (Arbeitsgruppe Ciompi 1986–1993). Die Soteria hatte ursprünglich nicht mehr als 10 Betten (einschließlich zweier Mitarbeiterplätze) und die Patienten „Bewohner“ wurden ganzheitlich in ihrer Psychose bei einer 1:1-Betreuung rund um die Uhr begleitet.
Aktuell werden in der Soteria Bern jüngere Menschen (in der Regel 16–40 Jahre alt) aufgenommen, die sich in einer akuten psychotischen Krise aus dem schizophrenen Formenkreis oder einer Adoleszentenkrise befinden. Das integrierte Behandlungsangebot umfasst ambulante, tagesklinische und stationäre Behandlung in offenen Rahmen, Home Treatment (Kap. Versorgungsstrukturen in der Psychiatrie), Assertive Community Treatment (ACT; Kap. Ergotherapie, kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Sporttherapie), eine betreute Wohngemeinschaft, den Einbezug der Angehörigen in den Behandlungsprozess sowie Maßnahmen der Frühintervention (z. B. Aufbau einer nachhaltigen Cannabisabstinenz). Calton et al. (2008) stellen in ihrer Übersicht über den Soteria-Ansatz 3 kontrollierte randomisierte Studien bei schizophrenen Störungen vor, in denen 223 Personen teilnahmen, bei denen eine erste oder zweite Episode aus dem Schizophreniespektrum diagnostiziert wurde. Es ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen den Experimental- und Kontrollgruppen bei den 2-Jahres-Katamnesen für allgemeine Psychopathologie (p < 0,5) der Patienten, welche die Studie abgeschlossen hatten („completers“), und für selbständiges Leben (p < 0,5) für den Endpunkt. Aus der Sicht der Autoren lassen die Studien vermuten, dass der Soteria-Ansatz bei niedriger Psychopharmakotherapie vergleichbare und in einzelnen wenigen spezifischen Bereichen bessere Ergebnisse erbringt als der konventionelle Ansatz. Dementsprechend kann das Soteria-Konzept derzeit nicht als Standardbehandlung empfohlen werden.
Peer-Beratung
Die Recovery-Bewegung aus England versteht sich als gesellschaftliche Kraft gegen Unheilbarkeitsdogmen und negative Prognosen in der Psychiatrie und hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Im Mittelpunkt steht eine ganzheitliche Betrachtungsweise psychischer Störungen, die übergeordnete Sinnfragen für den einzelnen und die Gesellschaft miteinschließt und eine Psychiatrie auf „Augenhöhe“ realisieren möchte. Dieses Modell für psychische Störungen, das ursprünglich in der Therapie Drogenabhängiger angewendet wurde, will das Genesungspotential der Betroffenen unterstützen. Genesung wird als persönlicher Prozess gesehen, in dem Hoffnung, eine sichere Lebensbasis, fördernde zwischenmenschliche Beziehungen, Selbstbestimmung (Empowerment), soziale Integration und Problemlösungskompetenz eine wesentliche Rolle spielen. Lebensqualität und Recovery sind auch zentrale Ziele in der Therapie von Personen mit schizophrenen Störungen und Studien deuten darauf hin, dass subjektives Wohlbefinden und Lebenszufriedenheit selbst dann gefördert werden können, wenn es zu keinen wesentlichen Veränderungen in der Krankheitssymptomatik kommt.
In Europa und den Vereinigten Staaten von Amerika (NAMI’s Recovery Curriculum 2005) wurde in den letzten Jahren die Peer-to-Peer-Beratung eingeführt. In der Alkoholismusbehandlung (Alcoholics Anonymous World Services 2005) wurde diese Art der Beratung schon seit langem mit Erfolg praktiziert und mittlerweile wird es auch bei Patienten mit schizophrenen Störungen angewandt.
Die Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf belegte durch das „Experienced-Involvement-Projekt-EX-IN“, dass Betroffene ihre Erfahrungen als Genesungsbegleiter an andere weitergeben können. Auch der Landesverband Psychiatrieerfahrener und der Landesverband Angehörige psychisch Kranker gaben wesentliche Impulse im Rahmen des Recovery-Modells. Die Angehörigen-Peer-Berater sind durch die miterlebten psychischen Krisen eines Angehörigen ihrerseits Experten aus eigener Erfahrung. Nach einer Schulung zum Ex-In in Kooperation mit dem Angehörigenverband beraten diese Eltern, Kinder, Geschwister oder andere Angehörige von Betroffenen einer psychischen Erkrankung. Auch in München (Rummel-Kluge et al. 2005, 2008) wurde der Peer-to-Peer-Ansatz umgesetzt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Teilnehmer dieser Gruppen einen Wissenszuwachs aufweisen und Peer-Moderatoren eine besondere Glaubwürdigkeit für ihre jeweilige Peer-Gruppe haben und als Vorbilder angesehen werden.
Literatur
Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB (2003) Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. Arch Gen Psychiatry 60:1228–1235PubMedCrossRef
Allison DB, Casey DE (2001) Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry 62(Suppl 7):22–31PubMed
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