Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Gerhard Schüßler

Seelische Entwicklungen des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

In einem biopsychosozialen Modell lässt sich die Entwicklung des Menschen mit dem biologisch-medizinischen Ansatz in Einklang bringen: „nature and nurture“. Biologisch-genetische und epigenetisch-psychosoziale Faktoren stehen in Wechselwirkung. Die Entwicklungspsychologie und Entwicklungspsychopathologie stellen die notwendigen Voraussetzungen bereit, um die Entstehung seelischer Störungen zu verstehen und zu erklären.

Einleitung

Die Auseinandersetzung mit seelischen Störungen erfordert sowohl das „Erklären“ (Empirie), als auch das „Verstehen“ (Hermeneutik).
Durch Hineinversetzen in Seelisches verstehen wir genetisch, wie Seelisches aus Seelischem hervorgeht. Durch objektive Verknüpfung mehrerer Tatbestände zur Regelmäßigkeit aufgrund wiederholter Erfahrungen erklären wir kausal. (Jaspers 1946, S. 252)
Der Versuch, seelische Störungen zu erklären und zu verstehen, erfordert eine Fülle unterschiedlicher Konzepte, wobei die Entwicklung und der individuelle biografische Aspekt im Mittelpunkt stehen.

Definition und Abgrenzung

Eine seelische Störung zeigt sich in psychischen und/oder biologischen Funktionsstörungen, die von der jeweiligen Gesellschaft als Störung anerkannt werden. Um seelische Störungen in ihrer Entstehung und ihrem Verlauf zu verstehen und angemessene Behandlungsschritte durchführen zu können, ist ein umfassendes Verständnis des Krankheitszustandes und der Erkrankung notwendig, da Gesundheit und Krankheit relativ und multifaktoriell sind.
Die Entwicklung des Menschen von der Geburt bis ins Alter
Prädispositionen, Krankheitsbeginn, Aufrechterhaltung und Folgen einer Erkrankung haben jeweils soziale, psychische und biologische Anteile. Dies gilt für körperliche und seelische Erkrankungen (Schüßler 2011). In diesem Kapitel werden ausgehend vom biopsychosozialen Modell die psychisch-soziale Entwicklung und die „auf Abwege geratene seelische Entwicklung“ dargestellt.
Entwicklungsstörungen werden umfassend über die gesamte Lebensspanne des Menschen gesehen (s. folgende Übersicht). Entwicklung ist gekennzeichnet durch eine weite Variationsbreite des „Üblich-normal-Gesunden“. Dies betrifft Entwicklungsprozesse in Kindheit und Jugend (z. B. Alter des Spracherwerbs, Abb. 1) genauso wie im Alter (z. B. kognitive Minderung im Alter).
Entwicklung und Entwicklungsstörung
Gewinn/Verlust Sicht der Entwicklung
Entwicklung beinhaltet zu allen Zeiten der Lebensspanne Wachstum (Gewinn) neuer adaptiver Kapazitäten und Niedergang (Verlust) bestehender Fähigkeiten. Entwicklung bedeutet nicht nur Gewinn oder nur Verlust.
Konzept der Entwicklungsstörung
Störungen aufgrund der missglückten Lösung einer psychosozialen Aufgabe oder aufgrund eines missglückten Übergangs von einer Entwicklungsaufgabe zur anderen.
Beispiel: Trennung von den Eltern, Übergang vom Berufslebenin den Ruhestand.

Biopsychosoziales Modell – Epigenetik der Entwicklung

Das vereinfachende, linearkausale Denken (aus A folgt B) der Naturwissenschaften des 19. Jahrhunderts lebt bis heute in der Medizin weiter. Für Ärzte hat das Erklärungsmodell der Maschine unverändert die Anziehungskraft klarer einfacher Deutungs- und Handlungsanweisungen, mit deren Hilfe sich Krankheiten als Betriebsstörung deuten lassen. Derartige linearkausale Beschreibungen werden aber den komplexen biopsychosozialen Zusammenhängen bei der Entstehung von Krankheit bzw. Aufrechterhaltung von Gesundheit nicht gerecht. Da „die Theorie bestimmt, was wir beobachten“ (Albert Einstein) ist eine Besinnung auf die theoretischen Grundlagen unverzichtbar. Unabhängig von grundsätzlichen philosophischen Überlegungen ist die biopsychosoziale Grundannahme, dass es zu jedem seelischen Vorgang einen entsprechenden neurophysiologischen Ablauf gibt und umgekehrt, heute weitgehend gesichert. All unser innerpsychisches Erleben – Emotion, Kognition und Handlung – gründet auf komplexen zentralnervösen Prozessen (zur Übersicht Kandel 1998 und 1999).
Die Systemtheorie (Nervensystem, psychisches System u. a.) postuliert folgende Grundaussagen (in Anlehnung an Maturana 1982):
  • Ganzheit und Wechselwirkung: Jeder Einzelne ist mit der Gesamtheit so verbunden, dass seine Veränderung eine Veränderung der Gesamtheit bewirkt.
  • Lebende Systeme sind selbstregulierend und selbsterhaltend, selbstregulierende Prozesse gewährleisten ein Gleichgewicht (Homöostase) und die Anpassung an die Umwelt.
  • Lebende Systeme sind zielorientiert.
  • Lebende Systeme sind immer offen und befinden sich im Austausch mit der Umgebung.
  • Lebende Systeme besitzen eine einzigartige individuelle Geschichte, ohne diese können wir sie nicht verstehen und erklären.
Die Ebenen des biopsychosozialen Modells stehen in Wechselwirkung; das jeweilige Subsystem verfügt über eine gewisse Autonomie und wird gleichzeitig auch von dem übergeordneten Subsystem mitbestimmt. Es handelt sich um eine hierarchische Verbindung von Systemen, die gemäß kybernetischen Grundsätzen der Regulation, Rückmeldung und Gegenregulation verbunden sind (Engel 1980).
Bei der Entstehung und im Verlauf einer Erkrankung sind Einflüsse der sozialen Gemeinschaft, der Familie und individuelle Verhaltensmuster ebenso von Bedeutung wie entsprechende molekulare oder organpathologische Gegebenheiten (Abb. 2). Jedes individuelle System (Person) ist maßgeblich geprägt durch seine individuelle biografische Sozialisation (Entwicklung, Ontogenese), die sich im Rahmen der biologisch-genetisch vorgegebenen Entwicklungsmöglichkeiten vollzieht (Phylogenese). Der angebliche Gegensatz zwischen Biologie und Umwelt („nature or nurture“) ist damit hinfällig, da die Umwelt immer nur auf biologisch-genetischen Programmen aufbauen kann und beide nur in ihrer Wechselwirkung zu verstehen sind (Plomin et al. 2001).
Die Gehirnentwicklung beim Menschen (Abb. 3) mit Synapsenbildung und Myelinisation erreicht einen Höhepunkt vor dem 3. Lebensjahr und setzt sich fort mit der Entwicklung des präfrontalen Kortex bis in die späte Adoleszenz. Der stetige „Neu- und Umbau“ des Gehirns unter den wechselnden Lebens- und Umweltbedingungen schreitet im gesamten Leben je nach Nutzung („loose it or use it“) voran, auch die Neurogenese im Hippocampus.

Psychophysiologie der Stressreaktion

Am Beginn stand die psychophysiologische Stressforschung mit dem Physiologen Cannon (1932) und Selye (1936). Der Physiologe Cannon (1932) hat als erster die körperlichen Veränderungen studiert, die mit extremen Gefühlszuständen einhergehen und beschrieb die sog. Notfallreaktion („emergency state“) bei extremen Belastungen des Organismus. Im Rahmen dieser Notfallreaktion vollzieht sich die Erregung des sympathischen Nervensystems bei gleichzeitiger Hemmung des parasympathischen. Es kommt zur vermehrten Ausschüttung von Adrenalin mit Erhöhung der Herzfrequenz, Verbesserung der Sauerstoffversorgung des Körpers und der Freisetzung von Zucker; dies bereitet den Körper darauf vor, auf eine Bedrohung zu reagieren (Kampf- oder Fluchtreaktion). Der Endokrinologe Selye (1936) untersuchte in Tierexperimenten die langfristigen körperlichen Veränderungen aufgrund von Dauerbelastungen (Kälte, Hitze, Bewegungseinschränkung usw.): Es kam letztendlich regelhaft zur Vergrößerung der Nebennierenrinden, Atrophie der lymphatischen Organe, Geschwürbildungen im Magen-Darm-Trakt und einer völligen Erschöpfung des Tieres bis hin zum Tod. Dies umfasst den letzten Teil des „Allgemeinen Adaptions-Syndroms“ (AAS), das in 3 Phasen – der Lernphase, der Widerstandsphase und der Erschöpfungsphase – verläuft. Die Stressoren führen über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse zu einer Stimulierung und Sekretion von Kortisol, dies ruft wiederum die entsprechenden Veränderungen und immunologischen Prozesse hervor.
„Stress“ als Begriff
„Stress“ ist ein sehr unklarer Überbegriff. Es muss genau unterschieden werden, ob der Begriff die belastende Situation, die Reaktion des Organismus oder das seelische Verhaltensmuster des Betroffenen beschreibt. Zur Klärung sollte die belastende Situation oder der von außen kommende Schädigungsprozess als Stressor benannt werden und die Antwort des Organismus als Stressreaktion. Belastungen und Ereignisse können jedoch nur in Bezug zur Anpassungsfähigkeit eines Systems oder Individuums beschrieben werden.
Homöostase – Allostase
Durch homöostatische Prozesse (funktionelle und strukturell-plastische Veränderungen im Gehirn und Körper) gelingt es dem Einzelwesen, physiologische und behaviorale Stabilität zu erhalten – trotz wechselnder Lebens- und Umweltbedingungen. Dies ist damit kein festgelegt-stabiles Geschehen sondern eine Allostase, eine Anpassung durch Wandel (McEwen und Wingfield 2003; McEwen et al. 2015) mit wechselnden Anpassungsvorgängen (z. B. Temperaturwerte und Regulation im Laufe der Jahreszeiten, Gehirnausweitung nach Aktivierung). Die Anpassungsanforderungen können die Bedingungen (Fähigkeiten) des Individuums überschreiten (Stress – „allostatic overload“). So ist das Ansteigen von Kortisol unter körperlich-seelischen Anstrengungen physiologisch sinnvoll. Glukokortikoide leisten physiologische Anpassung mit der Umwandlung von Protein/Peptiden zu Kohlehydraten (Energiebereitstellung, Appetitsteigerung und Bewegungssteigerung) als Antwort auf die Anforderungen. In allen Untersuchungen zeigt sich eine deutliche Veränderung des Kortisolspiegels infolge psychischer Belastungen (Chrousos und Gold 1992). Auch für die anderen Hypophysenhormone (Prolaktin, Wachstumshormon, Oxytocin u. a.) zeigen die bisherigen Befunde, dass diese Hormone auf psychische Prozesse reagieren. Bei einer Überbelastung des Individuums führt die Dauerwirkung des erhöhten Kortisols zu körperlichen Schäden (Blutdruckerhöhung, Stoffwechselentgleisung u. a.).
Die Beziehung zwischen Belastung und Stressantwort ist somit keineswegs einlinig, sondern sowohl durch die physiologischen Gesetzmäßigkeiten als auch durch die individuelle Lerngeschichte geprägt.
Stressarten
In der Entwicklung des Menschen werden folgende Stressarten unterschieden:
  • Positiver Stress (erhöhte Herzrate, RR-Anstieg und Stresshormonanstieg, adaptive Stressverarbeitung mit erhöhter Gesundheit),
  • tolerierbarer Stress (wird durch supportive Maßnahmen/Coping gemindert, zeitlich begrenzt, physiologische Stressreaktion kehrt zur Allostase zurück), und
  • toxischer Stress mit häufiger oder zu langer Aktivierung (unterbricht die neuronale ZNS-Architektur, verändert Organsysteme) führt zu einer Übersensibilisierung des Stresssystems.
Eine bidirektionale biopsychosoziale sequenzielle Wechselwirkung findet sich im Modell zur Entstehung der Depression wieder. (Abb. 4).
Durch lebensgeschichtliche Belastungen wird das Gehirn beeinflusst und verändert:
The hypothalamus and pituitary hormones (HPA-Achse) influence neurological, cognitive and emotional functions of the whole brain (McEwen et al. 2015).
Bei der Mehrzahl depressiver Störungen zeigt sich eine Kortisolerhöhung, verstärkt nachmittags (wenn üblicherweise der Spiegel fällt). Das basale Kortisol ist am stärksten bei psychotisch-melancholischen Depressionen erhöht. Eine anfängliche Antidepressivatherapie erhöht die GR-(Glukokortikoid Rezeptor-) Expression und Funktion und reduziert die Aktivität der HPA-Achse und den Kortisolspiegel. Vereinfacht können Depressionen damit als eine „Stresserkrankung“ beschrieben werden (Anacker et al. 2014).
Es kann zunehmend als gesichert gelten, dass entwicklungspsychologische Veränderungen in der elterlichen Fürsorge (Entwicklung auf Abwegen – Entwicklungspsychopathologie) über epigenetische und physiologische Mechanismen zu Veränderungen im Verhalten und der Biologie (insbesondere der Stressreaktivität) führen und damit die Vulnerabilität für weitere Belastungen und psychopathologische Veränderungen wie die Depression fördern (Turecki und Meaney 2014).

Epigenese – Veränderungen durch Belastungen/traumatische Lebensereignisse in der Kindheit

Die Epigenetik (Epi = dazu, außerdem zur Genetik) bezeichnet Vorgänge der Veränderungen in der Genexpression, die nicht in der DNA-Sequenz selbst codiert sind. Diese Prozesse ermöglichen eine Anpassung an veränderte Zustände der Aktivierung, Umweltfaktoren verändern die Aktivierung des Erbguts.
Damit erlaubt die epigenetische Veränderung Erfahrungen des Individuums zu berücksichtigen und auf sie zu reagieren. Die Epigenese beginnt zwischen der 8. und 12. Schwangerschaftswoche und führt zu einer neuen Gen-Umwelt-Interaktion: ein spezifischer (angeborener) Polymorphismus eines Serotonin-Transportergens führt zu Defiziten in Funktionen und zu Verhaltensauffälligkeiten (erhöhte Aggression) – wenn die Versuchstiere unsichere Bindung erlebten, jedoch nicht bei sicherer Bindung an ihre Mütter (Suomi 2006). Die Art der Bindung bei den Versuchstieren verändert die Ablesung des bestehenden Genbestandes und nur bei diesen epigenetischen Bedingungen treten zukünftig Verhaltensauffälligkeiten auf.
Die dazugehörenden molekularbiologischen Mechanismen sind biochemische Modifikationen an einzelnen Basen und der Sequenzen der DNA (DNA-Methylierung) als auch Modifikationen der DNA verpackenden Histone (Seitenketten-Methylierungen – Acetylierung von Histonen).
Entwicklung führt insbesondere in den sensiblen Entwicklungsphasen des Menschen zu epigenetischen Veränderungen und ggf. zu Verhaltensänderungen und Verhaltensstörungen (zur Übersicht zum Forschungsstand Lester et al. 2011).
Die epigenetische Forschung fand ihren Ausgangspunkt in klinischen Untersuchungen – wie z. B. dem holländischen Hungerwinter: die Geburten der Jahre 1944–1945 zeigten im weiteren Verlauf ein niedrigeres Geburtsgewicht aufgrund der schlechten mütterlichen Ernährung und ein verzögertes Wachstum im 1. Lebensjahr. Im Laufe des gesamten Lebens trat eine Fülle von Gesundheitsbeeinträchtigungen wie metabolische Erkrankungen, Brustkrebs aber auch psychische Erkrankungen gehäuft auf (Roseboom et al. 2006). Diese Befunde konnten vielfach bestätigt werden. Erstmals 2004 (Weaver et al. 2004) gelang der molekularbiologische Nachweis dieser epigenetischen Prozesse am Beispiel des Glukokortikoid-Rezeptors (GR, HPA-Stress-Achse): Bei Ratten beeinflusst das mütterliche Brutpflegeverhalten (Lecken, Fürsorge) das Verhalten der Jungtiere. Diejenigen mit viel Zuwendung in der Neugeborenenphase wachsen als selbstbewusste, stressresistente Tiere auf, während die vernachlässigten Tiere ängstlich stresssensibel waren. Der molekularbiologische Nachweis gelang, dass dieses mütterliche Verhalten zur epigenetischen Veränderung des GR mit veränderter Histon-Acetylierung und NGFI-A Bindung an den GR-Promoter führt. Diese Unterschiede entwickelten sich in den ersten Lebenswochen (von Ratten) und waren mit Wechsel der Mutter (Mutter mit niedriger, Mutter mit hoher Fürsorge) reversibel, persistierten in das Erwachsenenalter von Ratten. In Tierexperimenten konnte gezeigt werden, dass derartige Veränderungen nicht nur in den betroffenen Tieren weiter bestanden, sondern (unter Umständen) auch in die nächste Generation weitergegeben werden können. Auch bei Menschen gibt es hierzu Befunde, dass Umwelt- und Lebensbedingungen in der Entwicklung von Eltern die nächste Generation epigenetisch beeinflussen: Bei Kindern von Holocaust-Überlebenden, bei denen beide Eltern klinische Zeichen einer PTBS aufwiesen, fand sich eine geringere Glukokortikoid-Rezeptor-(GR-1-S) Promoter-Methylierung mit höheren Werten im Dexamethason-Kortisol-Suppression-Test. Vereinfacht, wenn beide Eltern betroffen waren, wurde die epigenetische Veränderung an die Kinder weitergegeben (Yehuda et al. 2014).
Erwachsene mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zeigen erhöhte Katecholamine (Körper und Gehirn) und eine erniedrigte Urinkortisolkonzentration sowie erhöhte CRH-(Corticotropin-Releasing-Hormon) Spiegel im Gehirn. Chronischer Stress (oder chronische Kortisolerhöhung) führt zur Minderung von Dendriten im Hippocampus und präfrontalen Kortex, hingegen zum Wachstum im Amygdalabereich.
Die Veränderungen im Gehirn durch (früh-)kindlichen Missbrauch sind mehr und mehr gesichert: Hippocampus-, präfrontaler Kortex-, ACC-Veränderungen und EEG-Auffälligkeiten (Teicher et al. 2006). Bei verbalem Missbrauch (Schreien u. a.) lässt sich sogar spezifisch eine Veränderung der auditorischen Region (Tomoda et al. 2011) aufzeigen.
Unterschiedliche Traumatypen in der Kindheit/Jugend (Vernachlässigung, Gewalt, sexueller Missbrauch) führen zu unterschiedlichen Stressreaktionen, jedoch insgesamt zur Dysregulation der HPA-Achse (ähnlich den Erwachsenen, Morris und Rao 2013). Frühe traumatische Erfahrungen sind der Risikofaktor für die Entwicklung von PTBS im Erwachsenenalter. Belastende Lebensereignisse (Stress, Trauma) programmieren das sich entwickelnde Gehirn auf zukünftige Belastungen (Stress) überzureagieren (Pervanidou und Chrousos 2012). Dies geschieht durch epigenetische Prozesse:
social adversity … alters the epigenetic state and expression of a wide range of genes, the products of which regulate hypothalamic-pituitary-adrenal function. (Anacker et al. 2014, S. 321)
Diese Veränderungen sind anhaltend, auch wenn Untersuchungen am Menschen bisher nur in geringer Zahl vorliegen (Vinkers et al. 2015).
Tierexperimentelle Untersuchungen
In wegweisenden tierexperimentellen Untersuchungen an Ratten konnte Hofer (1981) das Wechselspiel von physiologischen Veränderungen, Erleben und Entwicklung aufzeigen. In verschiedenen Experimenten wurden 14 Tage alten Rattenbabys unterschiedliche mütterliche Regulationssysteme entzogen. Es zeigt sich, dass unterschiedliche Mutter-Kind-Interaktionen unterschiedliche physiologische Prozesse beim Rattenkind regulieren. Einige wesentliche sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
„Verborgene“ Regulatoren in der Mutter-Kind-Beziehung. (Tierexperimentell, mod. nach Hofer 1981)
Mütterliches Regulationssystem
Kindliches System
Verlust der Körperwärme (Mutterintimität)
Verhaltensaktivität erhöht, ZNS-Transmitter Noradrenalin und Dopamin erhöht
Taktile Reize (Mutter bewegungslos)
Wachstumshormon erhöht, Saugen und Verhaltensaktivität erniedrigt
Periodizität der Nahrungszufuhr (Saugen und taktile Reize)
REM-Schlaf erhöht, Erregbarkeit erniedrigt
Trennung bei Menschen
Beim Menschen sind die physiologischen Auswirkungen von Trennung untersucht. Die Trennung von der Mutter führt zu einer Veränderung des Plasmokortisolspiegels, die wieder abklingt. Wenn diese Trennungen ständig wiederholt werden (oder die Kinder Traumata erleiden), kommt es zu einer dauerhaften lebenslangen Veränderung des Kortisolspiegels.

Grundlagen der Emotionspsychologie

Emotionen stehen seit jeher im Mittelpunkt psychiatrischen Interesses und Arbeitens. Sie sind der Kern der wichtigsten seelischen Störungen wie Depression, Angst, Zwang.
Das Emotionssystem ist ein Anpassungssystem, das zwischen der Umwelt und dem Organismus vermittelt und älter ist als das kognitive System, das beim Menschen überwiegend auf die soziale Außenwelt ausgerichtet ist (Krause 1998). Emotionen entstehen an der Schnittstelle zwischen dem Organismus und seiner Umgebung, sie vermitteln zwischen sich ändernden Situationen und den Verhaltensantworten (Scherer 1990). Emotionen sind grundlegende Informationsverarbeitungsschemata, die – sowohl angeboren wie individuell geprägt – dem Lebewesen innerhalb kürzester Zeit eine Bedeutungsbewertung ermöglichen und damit seine Handlungen leiten. Die Emotionsverarbeitung ist bereits bei Nichtsäugetieren und niedrigen Säugetieren angelegt, hier ermöglichen Schlüsselreize instinktives, reflexähnliches emotionales Antworten. Beim Menschen können emotionale Informationen, also Informationen, die emotionale Weiterverarbeitung auslösen, aus der äußeren Umgebung, aus dem eigenen Körperinterozeptiv und aus Kognitionen (Vorstellungen und Erinnerungen) entstehen (Frijda 1996).
Funktionen von Emotionen
Emotionen haben eine Funktion nach innen, sie motivieren und steuern das Erleben und Verhalten („weil ich mich freue …, weil ich ärgerlich bin …“), sie besitzen eine soziale Funktion, d. h. sie regulieren unsere zwischenmenschlichen Beziehungen und wirken auf unsere Kognitionen (Denken und Vorstellungen, s. oben) ein.
Definition und Komponenten von Emotionen
Unter Emotion (Affekt) verstehen wir den Prozess, der die Motorik, Physiologie, das Denken und das kommunikative Handeln geordnet ansteuert. Emotionen (Affekte) sind Gefühle im Sinne des inneren Erlebens verbunden mit Ausdrucksbewegungen, physiologischen Reaktionen und manifestem Verhalten. Sie entstehen, wenn ein Individuum eine persönlich bedeutsame Situation/Ereignis wahrnimmt (z. B. Nachricht über einen Unfall). Emotionen bestehen aus 6 Komponenten, die in nachfolgender Übersicht dargestellt sind.
Die 6 Komponenten des Affektsystems am Beispiel des Ärgers
1.
Körperliche Seite der Emotion (ärgerlicher Gesichtsausdruck, Muskelanspannung)
 
2.
Physiologische Komponente (RR-Anstieg, Pulserhöhung, Hormonausschüttung)
 
3.
Motivationale Komponente (Handlungsbereitschaft in Willkürmotorik, z. B. Faust ballen)
 
Erlebte, seelische Seite der Emotion:
4.
Die Wahrnehmung der körperlichen Korrelate („Ich fühle die Anspannung der Muskeln“)
 
5.
Die Benennung und Erklärung der Wahrnehmungen („Das, was ich fühle, ist Ärger“)
 
6.
Die Wahrnehmung der situativen Bedeutung, erlebtes Gefühl, Wahrnehmung der Bedeutungsstruktur („Ich bin ärgerlich aufgrund der Zurückweisung“)
 
Emotionen sind somit multikomponentiell, die Komponenten können – aber müssen nicht – zugleich und zusammen vorkommen. So gibt es Emotionen, die aus einem gefühlsmäßigen Erleben ohne wesentliche physiologische Komponenten bestehen, wie auch emotionale Reaktionen des Körpers, die ohne ein gefühltes Erleben vorkommen (Frijda 1996).
Der komplexe Prozess der Emotionsentstehung und -wahrnehmung kann vielfältig gestört sein, z. B. als Unfähigkeit, Trauer oder Ärger wahrzunehmen, d. h. die körperliche Seite der Emotionen zu benennen.
Affektsteuerung und Störungen
Im Rahmen der persönlichen Entwicklung wird die Fähigkeit zu einer differenzierten Affektsteuerung erworben, d. h. die Fähigkeit, mit den unterschiedlichsten Gefühlen umzugehen, also z. B. sich nicht vom Ärger wegreißen zu lassen, sondern sich selbst einzuschränken. Die Störungen der emotionalen Organisation sind in nachfolgender Übersicht aufgelistet.
Störungen der emotionalen Organisation
  • Fixierung kindlicher Emotionsmuster
  • Emotionen als Dauersignale im Bewusstsein (dauerhafte Traurigkeit)
  • Emotionale Skotome, sie entgehen der Selbstwahrnehmung systematisch (z. B. Wut)
  • Emotionsabwehr durch kognitive und Abwehrprozesse, aber auch durch andere Emotionen (Aggression als Mittel der Angstabwehr, vice versa insbesondere Schamgefühl)
  • Gestörte Intensitätsregulation bis hin zur desintegrierten Emotionsreaktion (strukturelle Störung)

Wie Emotionen entstehen

Wie werden nun emotionale Stimuli verarbeitet und wie lösen sie Emotionen aus? Es ist die alte Frage: „Schlägt unser Herz, weil wir ängstlich sind, oder fühlen wir uns ängstlich, weil unser Herz schlägt?“ Auf diese Frage antworteten die Forschungsergebnisse mit „sowohl als auch“. Die grobe Wahrnehmung ruft sehr schnell direkte emotionale Reaktionen (in der Regel unbewusst) hervor. Als nächsten Schritt erfolgt eine verfeinerte Wahrnehmungsaufarbeitung und eine motivationale Verarbeitung, insbesondere im Bereich der Amygdala und des frontalen Kortex. Es schließt sich die emotionale Reaktion und deren kognitive Bearbeitung (u. a. im Hirnstamm, Hypothalamus, Hippocampus und basalen Vorderhirn) an und letztlich erst als höchste Leistung und Eigenschaft die emotionale Repräsentanz mit den gefühlten Emotionen (somatosensorischer Kortex und präfrontaler Kortex).
Entscheiden wir aufgrund von kognitiven Prozessen oder aufgrund von emotionalen Prozessen bzw. beeinflussen die kognitiven die emotionalen und/oder umgekehrt (s. beispielsweise die Theorie von Lazarus mit „primary appraisal“ [Lazarus und Folkman 1984])? In der neurobiologischen Forschung bahnt sich eine Klärung an (Abb. 5): Entscheidungen werden kognitiv und emotional getroffen, beide Wege verlaufen parallel, manche Entscheidungen werden jedoch nur mittels des emotionalen Weges (bewusst oder unbewusst) getroffen. Diese „rein“ emotionalen Entscheidungen (Bauchgefühl) sind oft sinnvoll und von hohem Nutzen (Damasio 2003).
Die grundlegenden Emotionen (Freude, Interesse, Ärger, Angst, Trauer, Ekel) sind allen Menschen angeboren, ihr Ausdruck findet sich in allen Kulturen gleich im Bereich des mimischen Emotionsausdrucks („Ausdruckssprache des Gesichts“). Selbstverständlich bilden sich in der Entwicklung weitere komplexe Emotionen in dem jeweiligen individuell-kulturellen Rahmen aus. Eine Kultur stellt soziale Normen auf, wann jemand bestimmte Emotionen (z. B. Ärger oder Trauer) zeigen darf oder nicht, bzw. wann gewisse Emotionen sogar erwartet werden.
Emotionen zeigen sich sowohl als kurzzeitige Affekte (Wut), als Hintergrundemotionen (nach Damasio 2003) oder als Stimmungen. Hintergrundemotionen sind länger dauernde Emotionen wie Anspannung, Entspannung, Nervosität, Mutlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Vorfreude und manifestieren sich wie alle Emotionen in körperlichen Veränderungen, jedoch nicht so deutlich im Gesichtsausdruck (Damasio 2003). Langanhaltende Emotionen werden als Stimmungen bzw. Verstimmungen (z. B. Depressionen) bezeichnet. Auch diese weisen dieselben körperlichen Reaktionen, die typisch für Emotionen sind, auf: Veränderungen im autonomen Nervensystem, Veränderung des endokrinen Systems und muskuloskelettale Veränderungen.
Die Entwicklung der Emotionen in den ersten Lebensjahren zeigt Abb. 6.
Im Rahmen der persönlichen Entwicklung wird die Fähigkeit zu einer differenzierten Affektwahrnehmung und -steuerung erworben:
  • Wahrnehmung der Gefühle bei sich selbst, Benennung der Gefühle;
  • Wahrnehmung der Gefühle bei anderen und Mitfühlen (Empathie);
  • Steuerung der Gefühle, d. h. die Fähigkeit Gefühle zu kontrollieren und zu regulieren (z. B. vom Ärger sich nicht überfluten zu lassen, sondern sich zu kontrollieren).
Entwicklung von Lernen und Gedächtnis
Als Gedächtnis benennen wir die Fähigkeit, Wissen zu speichern und wieder abzurufen. Gedächtnis ist ein Mechanismus, der die Erfahrungen mit der Umwelt in der Struktur des Nervensystems umsetzt. In jeder Sekunde entstehen bis zum 6. Lebensjahr unter jedem Quadratzentimeter der Gehirnoberfläche ca. 30.000 Synapsen. Die Möglichkeit der kulturellen Weitergabe (Gedächtnis) von Erfahrung beschleunigt den evolutionär-biologischen Prozess mit den Mitteln des Sozialen (Tomasello 2002).
Das Wissen über Menschen, Orte, Dinge, die wir in unserem Bewusstsein verfügbar halten, wird als explizites Gedächtnis bezeichnet, während das implizite Gedächtnis alle Fähigkeiten und Erinnerungen umfasst, wie etwas zu tun ist (ohne dass in der Regel ein bewusster Vorgang damit verbunden ist). Es handelt sich um motorische und wahrnehmungsbezogene Fähigkeiten. Für die Entwicklung ist das sozial implizite Gedächtnis mit der Speicherung der immer wiederkehrenden sozialen Interaktionen wesentlich. Das explizite (oder deklarative) Gedächtnis umfasst episodische Informationen (biografische, zeitliche und örtlich definierte Ereignisse) und semantische Gedächtnisinhalte (allgemeines Faktenwissen, Sprachkenntnisse usf.). Erinnerung beschreibt einen Prozess, bei dem Repräsentanzen vergangener Erfahrungen aufgerufen werden. Das implizite Gedächtnis ist überwiegend automatischer Natur und sein Abruf ist nicht unbedingt an bewusste Aufmerksamkeit geknüpft. In den beiden ersten Lebensjahren überwiegt das implizite Lernen, erst mit der Entwicklung des verbal-symbolischen Systems ab dem 2. Lebensjahr sind explizit-biografische Erinnerungen möglich.
Die neurobiologischen Lernvorgänge bestehen in assoziativem und nichtassoziativem Lernen. Beim assoziativen Lernen handelt es sich um das klassische und operante Konditionieren, das nichtassoziative Lernen besteht aus Habituation und Sensitivierung.
Die assoziativen Lernformen erlauben es, zwischen verschiedenen Reizen, also Beziehungen, die in der Umwelt verlässlich und vorhersagbar auftreten und solchen, die rein zufällig entstehen, zu unterscheiden. Dieses Erkennen von Zusammenhängen ermöglicht Adaptations- und Überlebensleistungen.
Klassisches Konditionieren
In seinem klassischen Versuch gelang es Pawlov (1848–1936), die Speichelsekretion, die reflektorisch beim Fressen im Mund des Hundes auftritt („unconditioned stimulus“, UCS), durch einen Glockenton auszulösen („conditioned stimulus“, CS). In Experimenten gelang es bis heute, unterschiedlichste autonome Funktionen bis hin zum Immunsystem zu konditionieren.
Operantes (instrumentelles) Konditionieren
Verhalten kann durch positive oder negative Verstärkung (direkte Belohnung oder Bestrafung) beeinflusst werden. Operantes Konditionieren gilt für den Bereich des willkürlichen Nervensystems (motorisches und verbales Verhalten).
Modelllernen (soziales Lernen)
Modelllernen wird auch als soziales Imitations- und Beobachtungslernen bezeichnet; zu dem tiefenpsychologischen Begriff der Internalisierung (Verinnerlichung) bestehen fließende Übergänge. Am häufigsten werden durch Modelllernen neue Fertigkeiten, meist soziale Fertigkeiten bis hin zu einem neuen Sozialverhalten erworben.
Wissenslernen (Einsichtslernen) und Intelligenz
Die Intelligenz bezeichnet die Fähigkeit zum Erkennen von Zusammenhängen und Lösungen von Problemen. Es ist der Überbegriff für die kognitiven Fähigkeiten zu verstehen, zu abstrahieren, Probleme zu lösen, Wissen anzuwenden und Sprache zu nutzen. Intelligenz wird in unterschiedlichen Tests (z. B. HAWIE-Test) als Intelligenzquotient gemessen, dieser sollte um einen Mittelwert von 100 normal verteilt sein, eine Standardabweichung beträgt 15 IQ-Punkte (IQ 115 Studierfähigkeit). Bei fortlaufendem Training und mentaler Gesundheit ist bis ins höchste Lebensalter ein Zuwachs der Intelligenz möglich. Intelligenz ist als biopsychosoziales Phänomen sowohl genetisch verankert als auch durch die psychosoziale Umwelt (Förderung/Vernachlässigung) geprägt. In vielen Ländern der Erde hat die Unterernährung unverändert gravierende Folgen (z. B. Jodmangel). Auch für die Intelligenzentwicklung besitzen die ersten Lebensjahre besondere Bedeutung: „das Lernen lernen“.

Seelische Entwicklung des Menschen und Entwicklungspsychopathologie

Das transaktionale Entwicklungsmodell

Die bisherige Entwicklungspsychologie war in ihrem Verständnis der Entwicklung auf Kindheit und Jugend begrenzt. Entwicklung galt als eine Veränderungsreihe mit mehreren Schritten in Richtung auf einen Endzustand, der gegenüber dem Ausgangszustand höherwertig war. Diese Vorstellung ging von dem biologischen Konzept der Reifung, der gengesteuerten Entfaltung biologischer Strukturen und Funktionen aus. Diese Entwicklungskonzeption wird jedoch einer lebenslangen Entwicklung über das Erwachsenenalter hinaus bis ins höhere Alter nicht gerecht.
Entwicklung in einem umfassenden Sinn meint das Zusammenspiel von Anlage und Entwicklungsbedingungen; Veränderungen sind während des ganzen Lebens grundsätzlich möglich und werden durch wechselnde Anforderungen, Erfahrungen und Lebensbedingungen hervorgerufen. Psychologische Entwicklungsvariablen zeigen damit keinen End- oder Reifezustand. Seelische Entwicklung ist kein auf Entfaltung angelegter Plan des Werdens, vielmehr werden der Mensch selbst und seine Umwelt als Gestalter der Entwicklung angesehen. In diesem systemischen transaktionalen (interaktionalen) Entwicklungskonzept stehen das Entwicklungssubjekt (Kind, älterer Mensch), die Bezugspersonen (Mutter, Vater, soziales Umfeld) und die biologische Disposition in Wechselwirkung (Ford und Lerner 1992, Abb. 7).
In diesem transaktionalen Netzwerk ist beschreibbar, wie das Kind (der alte Mensch) durch seine familiäre und gesellschaftliche Umwelt geformt wird und wie es (er) auf die Familie und die gesellschaftliche Umwelt rückwirkt und sie beeinflusst (Abb. 8).
Das transaktionale Entwicklungsmodell beschreibt Entwicklung und Störungen als gelungene Passung und Passungsprobleme: Die Erwartungen und Forderungen der Umwelt gehen nicht konform mit den individuellen Fähigkeiten, der Motivation, dem Entwicklungsstand und der biologischen Disposition des Kindes (bzw. des alten Menschen). Entwicklungsprobleme bestehen aus einer Diskrepanz zwischen Entwicklungszielen und Entwicklungspotenzialen eines Individuums sowie den Entwicklungsanforderungen und Entwicklungsangeboten der Umwelt.

Erziehungsstil

Die Bedeutung eines negativen elterlichen Erziehungsstils als Vermittler zwischen psychischen Symptomen der Eltern und Kinder konnte in prospektiven Untersuchungen gesichert werden (Johnson et al. 2002). Als ungünstiges Erziehungsverhalten wurden bestimmt: harte Bestrafung des Kindes, unklare Regeln, wenig verbrachte Zeit mit dem Kind, geringe mütterliche Zuneigung, besitzergreifendes Verhalten, schulderzeugendes Verhalten zur Kontrolle, häufiger, lauter Streit mit dem Vater, geringe Kontrolle des Ärgers gegenüber dem Kind, geringe Kommunikation mit dem Kind, geringe Beaufsichtigung des Kindes, verbaler Missbrauch des Kindes.
Bei Eltern mit psychischen Störungen fand sich ein größeres Ausmaß an fehlangepasstem elterlichen Erziehungsverhalten. Für beide Elterngruppen (mit und ohne psychische Störung) gilt jedoch ein hochsignifikanter Zusammenhang: Je mehr negative Erziehung die Kinder erlebt hatten, umso mehr psychische Störungen zeigten sie als Jugendliche.
Der elterliche Erziehungsstil unterliegt in seiner Ausrichtung gerade auch historisch-kulturellen Zeitströmungen (z. B. autoritär vs. permissiv). Diese prototypischen Erziehungsstile haben Auswirkungen auf das Verhalten der Jugendlichen (Baumrind 1991).
  • Autoritäre Eltern → Die Jugendlichen sind abhängiger, passiver, gefügiger.
  • Permissive Eltern → Die Jugendlichen sind weniger reif und verantwortungsbewusst und stärker abhängig von Peereinflüssen.
  • Indifferente Eltern → Die Jugendlichen sind impulsiver und experimentieren früher mit Alkohol und Drogen.
  • Autoritative Eltern → Die Jugendlichen sind verantwortungsbewusst, selbstsicher und psychosozial kompetent.
In Studien zeigt sich als Erziehungsstil nur die erhebliche Überbehütung (durch eines der Elternteile) als spezifisch für das Auftreten einer psychischen Störung – wie klinisch zu erwarten: der Angststörung (Kumnig et al. 2013).

Risikofaktoren psychischer/physischer Entwicklung und Entwicklungsstörungen

Biologische und psychosoziale Risikofaktoren ergänzen sich und stehen in wechselseitiger Beziehung; insbesondere bei gemeinsamen Vorkommen entstehen Störungen der psychischen und physischen Entwicklung (Werner und Smith 1982). Störungen entstehen in einem komplizierten Wechselgeflecht, indem die biologische Grundausstattung des Kindes, das Verhalten der Bezugspersonen (Mutter, Vater und andere) sowie die sozialen Umweltverhältnisse interagieren. Ein derartiges Modell bewahrt vor einseitigen Schuldzuweisungen zu Lasten der Eltern oder anderer Bezugspersonen.
Die Entwicklungsstörungen manifestieren sich je nach Lebensperiode, z. B. als Schulschwierigkeiten, Eheprobleme, Eltern-Kind-Probleme oder Berufsprobleme bis hin zu seelischen Störungen und treten v. a. im Übergang der Entwicklungsschwellen (Kindergarten, Schule, Beruf, Beziehung usf.) auf.
Kindesmisshandlung
Als ein besonders gravierendes „Passungsproblem“ kann die Kindesmisshandlung verstanden werden. Die Kindesmisshandlung wurde bisher ausschließlich auf soziale und pathologische Auffälligkeiten der Eltern (z. B. ungünstige Sozialisationsbedingungen, beengte Wohnverhältnisse, psychopathologische Auffälligkeiten wie Alkoholismus usw.) zurückgeführt. Zunehmend wird aber deutlich, dass es bevorzugt schwierige Kinder sind, die häufiger Opfer von Misshandlungen werden. Diese Kinder neigen als Säuglinge zum Schreien, sind leicht irritierbar und lassen sich nicht beruhigen. Später sind Ungehorsam und antisoziale Verhaltensweisen häufiger. Es sind nicht selten zu früh geborene Kinder, Kinder mit leichten zerebralen Schäden und anderen Anomalien, für die man als Außenstehender eher Rücksicht und Mitleid erwartet, die aber tatsächlich besondere Schwierigkeiten machen, mit denen belastete (und meist psychosozial auffällige) Eltern nicht fertig werden (Hardt und Engfer 2012).

Individuelle Temperamentsunterschiede

Unterschiedliche biologische Dispositionen im Bereich des Erlebens und Verhaltens zeigen sich in Temperamentsunterschieden, die bereits mit der Geburt feststellbar sind. Der Begriff „Temperament“ umfasst Verhaltensweisen im Zusammenhang mit affektiver Expressivität, motorischer Aktivität und Sensitivität gegenüber Stimuli. Temperamentseigenschaften sind stabil, insbesondere die Faktoren der Emotionalität (wie Furcht und Angst, Schüchternheit oder Kontaktfreudigkeit; Plomin et al. 2001). Bei Kindern mit schwierigem Temperament finden sich häufig Lern- und Verhaltensstörungen, im Gegensatz zu Kindern, die von den Bezugspersonen als einfach eingeschätzt werden. Kinder mit leicht zu handhabendem Temperament und hohem Aktivitätsniveau scheinen sogar gegen ungünstige Bedingungen geschützt zu sein (protektive Faktoren).
Schwierige Temperamentsmerkmale, wie häufiges Weinen, hohe Reizbarkeit, starke Rückzugsreaktionen, erschweren den Eltern ihre Aufgaben und treten in Wechselwirkung mit:
  • Elterlichen Persönlichkeitsmerkmalen (mangelndes Selbstvertrauen),
  • den eigenen ungünstigen Beziehungserfahrungen der Eltern in ihrer Herkunftsfamilie (negative eigene Erfahrungen mit den Eltern oder Bezugspersonen prägen den Erziehungsstil),
  • der ehelichen Beziehung (eine belastete Paarbeziehung führt zur Beeinträchtigung des Erziehungsverhaltens) und
  • den sozialen Umweltbedingungen (ungünstige Arbeitsbedingungen verschlechtern die Eltern-Kind-Beziehung, Eltern mit geringer sozialer Unterstützung sind weniger geduldig, schlechte soziale Bedingungen wirken sich ungünstig auf das Elternverhalten aus).
Biologisch „irritierbare“ Säuglinge verursachen bei Müttern mehr Ängste, Enttäuschungen bis hin zu Ablehnungen als ruhige, freundliche Säuglinge. Trotz der intuitiv vorhandenen Verhaltensanpassung der Betreuungspersonen an die Bedürfnisse des Säuglings, was sowohl für Väter als auch für Mütter gilt (Papousek und Papousek 1987), ist die frühkindliche Kommunikation individuell unterschiedlich störbar, insbesondere durch Verunsicherungen von Seiten des Kindes und durch seelische Auffälligkeiten der Eltern. Werden Mütter therapeutisch geschult, derartige irritierbare Kinder besser zu verstehen und zu behandeln, wird die Beziehung Mutter-Kind positiver, und die Kinder der Therapiegruppe entwickeln sich günstiger, während in der Kontrollgruppe die Kinder überwiegend unsicher gebunden und in der Entwicklung benachteiligt bleiben (Van den Boom 1995).
Fazit
Die Annahme eines interaktiven und multidimensionalen Entwicklungsprozesses – und damit auch der Entstehung von Psychopathologie – bedeutet den Verzicht auf reduktionistisches, unikausales Denken („die Mutter … der Vater …“).
Psychopathologische Entwicklungen sind in diesem komplexen Gefüge weniger in einzelnen Erlebnissen oder Ereignissen begründet, sondern vielmehr auf lange Zeit bestehende Beziehungsmuster zurückzuführen: Eine ausgeglichene, ruhige Mutter, die ein motorisch sehr unruhiges Kind gut ertragen kann, wird die Entwicklung des Kindes fördern und stützen; ist die Mutter dagegen selbst unsicher und unruhig, wird sie auf die verstärkte Unruhe des Kindes selbst mit Unruhe bis hin zur Ablehnung reagieren.

Lebenslange Entwicklung

Dieses transaktionale Modell gilt für eine kontinuierliche lebenslange Entwicklung. Entwicklung umfasst die gesamte Lebensspanne („life-span-development“) und beinhaltet über das gesamte Leben hinweg Wachstum (Gewinn) neuer adaptiver Kapazitäten und Niedergang (Verlust) bestehender Fähigkeiten. Entwicklung bedeutet nicht nur Gewinn oder nur Verlust. Neue Funktionen können alte ersetzen, Entwicklung ist immer auch Spezialisierung unter Vernachlässigung alternativer Optionen. Störungen entstehen aufgrund der missglückten Lösung einer psychosozialen Aufgabe oder aufgrund eines missglückten Übergangs von einer Entwicklungsaufgabe zur anderen, so z. B. Trennung von den Eltern oder Ausscheiden aus dem Berufsleben (Schneider und Lindenberger 2012).
Fluide und kristalline Intelligenz – Beispiel einer lebenslangen Entwicklung
Das höhere Lebensalter ist zwar gekennzeichnet durch eine Fülle von Verlusten im biologischen und sozialen Bereich, gleichzeitig ist aber auch im Alter z. B. Wachstum im Bereich der sozialen Intelligenz, des Lebenswissens und der Lebensweisheit (kristalline Intelligenz) möglich (Baltes und Baltes 1990).
Die fluide Intelligenz – v. a. die Geschwindigkeit der Aufnahme und Verarbeitung von Informationen – nimmt ab dem frühen Erwachsenenalter ab, während die kristalline Intelligenz bis ins hohe Alter erhalten bleibt, ja sogar noch wachsen kann. So verbesserten sich 10 % der 60-Jährigen über einen 7-jährigen Zeitraum noch in ihrer Intelligenzleistung, während die Mehrzahl stabil verblieb und 20–40 % Verluste erlebten (Schaie 1996). Aber auch im Bereich der fluiden Intelligenz bestehen noch Entwicklungsmöglichkeiten, denn bis ins höhere Alter ist die fluide Intelligenz trainierbar – wenn auch nur bis zu einer gewissen Funktionsgrenze. So gilt für die wichtigsten psychischen Funktionen, dass Entwicklungsförderung möglich ist, jedoch in ihren Möglichkeiten biologisch begrenzt. Schwierigkeiten in spezifischen Entwicklungsgebieten können auch durch Kompensationsprozesse ausgeglichen werden.
Modell der lebenslangen Entwicklung nach Erikson
Diese Sichtweise der Entwicklung über die ganze Lebensspanne hinweg erfordert eine verstärkte Berücksichtigung psychosozialer Entwicklungsschritte, die sich in entsprechenden Veränderungen des Verhaltens, Wertens, Urteilens und Erlebens niederschlagen. Jedes Lebensalter bietet spezifische Veränderungen, die neue Erfahrungsmöglichkeiten, neue Interaktionen und damit auch Störungen der Entwicklung hervorrufen können.
Das erste Modell der lebenslangen Entwicklung wurde von Erikson (1950) aufgestellt. Wenn auch empirische Belege für dieses Modell fehlen, so war es wichtige Grundlage für weitere Konzepte. Erikson unterschied 8 Entwicklungsabschnitte, in denen er spezifische Herausforderungen beschrieb. Das Nichtbewältigen dieser Herausforderungen hat Störungen zur Folge. Folgende Entwicklungsabschnitte sind zu nennen:
  • Vertrauen vs. Misstrauen (1. Lebensjahr),
  • Autonomie vs. Scham und Zweifel (3. Lebensjahr),
  • Initiative vs. Schuldgefühle (4. und 5. Lebensjahr),
  • Wertsinn vs. Minderwertigkeit (mittlere Kindheit),
  • Identität vs. Rollendiffusion (Adoleszenz),
  • Intimität vs. Isolation (Beginn des Erwachsenenalters),
  • Generativität vs. Stagnation (mittleres Erwachsenenalter),
  • Ich-Integrität vs. Verzweiflung (spätes Erwachsenenalter).
Eine Übersicht der wichtigsten Lebensabschnitte, Entwicklungsschritte und der dazugehörigen Anforderungen gibt Tab. 2. Im Folgenden werden die Grundzüge der wichtigsten Entwicklungsabschnitte skizziert.
Tab. 2
Lebensabschnitte und ihre Anforderungen
Frühe Kindheit
– Entwicklung von „Urvertrauen“
– Entwicklung der sozialen Beziehungsmuster und Bindungen
– Symbolische/verbale Fähigkeiten
– Sensomotorische Reifung
– Präkonzeptuelles Denken, „theory of mind“, Mentalisierung
Späte Kindheit
– Erwerb des geschlechtsspezifischen Verhaltens
– Selbstkontrolle
– Aufbau von Werten, Normen und Gewissen
– Grundformen der persönlichen Identität
– Fähigkeit zu lesen, rechnen und schreiben
– Zunahme der sozialen Fähigkeiten
Frühe Adoleszenz
– Aufbau der Geschlechtsidentität
– Ausbau der eigenen Identität
– Formale intellektuelle Operationen
– Erweiterung der sozialen Bindung (Peergroups)
Späte Adoleszenz
– Ablösung von Eltern
– Erwerb einer stabilen Identität
– Geschlechtlichkeit und Körperveränderungen
– Abstraktes Denken
– Lebens- und Berufsfindung
Frühes Erwachsenenalter
– Aufbau eines eigenen Lebensweges
– Partnersuche/-wahl, Trennung von Eltern
– Familiengründung, Kinder
– Anpassung an die Kinderentwicklung (Kleinkind, Jugendlicher)
– Berufliche Belastungen
Mittleres/spätes Erwachsenenalter
– Erwachsenwerden der Kinder
– Trennung von Kindern, erweiterte Familien
– Aufgabenfindung für Partnerschaft/Ehe
– Sorge und Hilfe für die ältere Generation
– Beruf und Berentung
Alter
– Aufrechterhalten von Beziehungen, Partnerschaften angesichts zunehmender Behinderungen
– Auseinandersetzung mit dem Tod von Angehörigen, Partnern
– Lebensrückschau, Integration

Frühe Kindheit

Die frühe Kindheit („infancy“) umspannt die Zeit von der Geburt (einschließlich der vorgeburtlichen Phase) bis zum Ende des 2. oder 3. Lebensjahres. Die Ergebnisse der Kleinkindforschung zeigen den Säugling und das Kleinkind in einem völlig veränderten Licht: Bereits der Säugling erscheint als aktives, kompetentes und interagierendes Wesen mit differenzierter Wahrnehmungsfunktion zum Erkennen der Umwelt. Grundgegebenheiten der frühesten Kindheit sind Aktivität, die Bereitschaft zur sozialen Interaktion (insbesondere emotional) und die wachsende Fähigkeit zur Selbstregulation.

Kommunikation vom Neugeborenen und Säugling

Der Säugling ist fähig zu lernen und implizite Gedächtnisspuren anzulegen. Darüber hinaus verfügt das Neugeborene bereits über verschiedene präverbale Kommunikationsweisen, die eine zielgerichtete Interaktion mit den ersten Bezugspersonen ermöglichen (Stern 1985).
Das Neugeborene bevorzugt jene menschliche Stimme (besonders die der Mutter), die alle Qualitäten besitzt, um stimulierend und beruhigend zugleich zu wirken. Es ist fähig, Geräusche zu lokalisieren, was sehr früh schon auf eine intersensorische (amodale) Koordination schließen lässt. Affektive Austauschprozesse zwischen Mutter und Kind bilden die Basis der Kommunikation. Das Neugeborene ist bereits zu einfachen Nachahmungsbewegungen in der Lage.
Mit der Reifung des visuellen Kortex erscheint um die 6. Woche das soziale „Widerlächeln“. In der Folgezeit intensiviert sich das Interesse am menschlichen Gesicht.

Erstes Lebensjahr

Im Alter von 6 Monaten ist der Säugling physiologisch stabiler geworden. Mit der gereiften Verbindung zwischen den beiden Gehirnhälften sind wachsende Koordinations- und Informationsleistungen möglich. Mit 6–7 Monaten ist das Kind eindeutig in der Lage, Personen von Gegenständen zu unterscheiden. Das Kind kann eine fröhliche oder traurige Stimme dem entsprechenden Gesichtsausdruck zuordnen, sein Ausdrucksverhalten wird differenzierter. Zwischen 8 und 10 Monaten beginnen die meisten Kinder mit den ersten Formen der Fortbewegung (Lokomotion) und erreichen Objektpermanenz, d. h. sie sind in der Lage, Objekte, auch wenn sie versteckt werden, zu verfolgen. Objektpermanenz meint die Fähigkeit, das Weiterbestehen von Objekten – unabhängig von der eigenen Wahrnehmung – zu erkennen.
Achtmonatsangst
Viele Kinder entwickeln die sog. „Achtmonatsangst“ oder Fremdenangst. Das „Fremdeln“ hat seine Wurzeln einerseits in den zunehmenden kognitiven Fähigkeiten des Kindes (Gedächtnis, Objektpermanenz) und in seinen wachsenden Handlungsmöglichkeiten sowie andererseits in der zunehmenden emotionalen Bindung. Es besteht nun eine intensive Bindung zur wichtigsten Bezugsperson (meist die Mutter). Die ersten Ansätze einer kognitiven vorsprachlichen Kategorisierung, z. B. Unterscheidung zwischen Esswaren und Tieren, entstehen.
In der vorsprachlichen Zeit sind Gefühle die wichtigste Ausdrucks- und Kommunikationsform. Gefühle dienen der eigenen Verhaltenssteuerung und besitzen gleichzeitig adaptive Funktion. Etwa mit einem Jahr beginnen die meisten Kinder frei zu laufen, diese neuen Erkundungs- und Explorationsmöglichkeiten treiben die kognitive Entwicklung weiter voran. Das Kind beginnt, einfache Aufforderungen zu verstehen.

Zweites Lebensjahr

Im Alter von 18–24 Monaten erfolgen deutliche Umbrüche: Die verbal-symbolische Welt entwickelt sich. Das Kind beginnt zu sprechen und es entstehen innere Vorstellungen von der Welt und seiner Beziehung zur Welt. Während Kinder sich bereits früh für einen auf ihre Nase gemalten Fleck interessieren, können sie nun zwischen dem 15. und 21. Monat diesen Fleck auf der Nase im Spiegelbild der eigenen Nase zuordnen: Sie besitzen eine Vorstellung von sich selbst und können die Veränderungen ihres Selbstbildes erkennen. Dies geht Hand in Hand mit dem Spracherwerb (Symbolisierungsfähigkeit). Diese Entwicklung des Selbst äußert sich in der wachsenden Tendenz, sich selbst zu behaupten (Trotz), einem verstärkten Bewusstsein für Empfindungen des eigenen Körpers und dem Ausbau eines eigenen Körperbildes. Mit der Sprachentwicklung, der Symbolisierungsfähigkeit und dem Erlernen sozialen Verhaltens werden soziokulturelle Einflüsse immer ausgeprägter.
Entwicklung kognitiver Fähigkeiten nach Piaget
Die Entwicklung kognitiver Fähigkeiten wurde erstmals – und in vielen Bereichen auch heute noch gültig – von J. Piaget (1896–1980) beschrieben: Vom Kleinkind ausgehend lässt sich der Erwerb der kognitiven Fähigkeiten in 4 Stufen einteilen:
  • Im 1. Lebensjahr, der sensomotorischen Stufe, entwickeln Kinder erste Schemata über die Welt;
  • in der 2., der präoperationalen Stufe (2.–7. Lebensjahr), wächst die Fähigkeit des Kindes zu internalem Denken über die Welt, systematisches Denken fehlt hingegen noch;
  • zwischen dem 7. und 11. Lebensjahr entwickelt sich in der konkret-operationalen, der 3. Stufe, die Fähigkeit, mentale Operationen zu systematisieren;
  • die Fähigkeit, abstrakt zu denken, vollendet sich in der 4., der abstrakt-operationalen Stufe vom 11.–15. Lebensjahr.
Die Entwicklung mentaler und kognitiver Fähigkeit wird in Tab. 3 zusammengefasst.
Tab. 3
Bereiche der normalen Entwicklung
0–2 Jahre
Sensomotorische Intelligenz, Reflexe, Wiederholen, Verknüpfen, Erfinden, Mama/Papa werden ab 10.–20. Monaten zielgerichtet angewandt
2–4 Jahre
Vorbegrifflich-symbolisches Denken, Erwerb des Symbolischen, Verwendung der Ich-Form vom 24.–48. Monat
4–6 Jahre
Mentalisierung, anschauliches Denken, Begriffsbildung
6–8 Jahre
Konkretes Denken
8–12 Jahre
Formales Denken, Schlussfolgerungen, ab dem 12. Lebensjahr abstraktes Denken

Bindungstheorie und ihre Bedeutung

Der englische Psychiater und Psychoanalytiker John Bowlby begründete in den 1950er-Jahren des vorigen Jahrhunderts die Bindungstheorie (Bowlby 1951). Die wesentlichen empirischen Untersuchungen wurden von M. Ainsworth durchgeführt. Bowlby sieht jeden Menschen mit mehreren Verhaltenssystemen ausgestattet, die seine Anpassung und sein Überleben gewährleisten. Das Bindungsverhalten trägt dafür Sorge, dass die Pflegeperson die Fürsorge für das unreife und hilflose Kind aufrechterhält, indem es das Kind an den Erwachsenen bindet („attachment“) und beim Erwachsenen Fürsorgeverhalten hervorruft („bonding maternal behaviour“). Das Bindungssystem ist biologisch verankert. So tritt bei allen Kindern im Rahmen der Trennung eine erhöhte Herztätigkeit auf, hingegen konnte nur bei unsicher gebundenen Kindern eine erhöhte Kortisolausschüttung nachgewiesen werden. Das Bindungsverhalten entwickelt sich in unterschiedlichen Mustern (Bindungsqualitäten), je nach dem Entwicklungsstand des Kindes und gemäß seinen spezifischen Erfahrungen mit Bezugspersonen.
Bindung äußert sich im Suchen und Bewahren von Nähe, indem das Kind die Bezugsperson aufsucht oder sich in deren Reichweite aufhält. Das Fehlen der Bezugsperson löst im Kind Trennungsangst und Protest aus, wie z. B. Schreien, Weinen oder Schlagen. Gelungene Bindung führt zu Sicherheit und einem Gefühl des Schutzes vor Gefahren. Bindung in diesem Sinne entsteht ab dem 7./8. Monat, wenn die Fähigkeiten zur Lokomotion und Objektpermanenz gegeben sind. Das Bindungssystem ist Voraussetzung für das Erkundungssystem. Nur wenn ein Kind bindungssicher ist, wagt es sich weiter fort und erkundet seine Umwelt.

Qualität der Bindungsbeziehung: sicher und unsicher – desorganisierte Bindung

Die Bindungsbeziehung kann in einer standardisierten Testsituation dem „Fremden-Situations-Test“ im 1. und 2. Lebensjahr ermittelt werden. In einem nichtvertrauten, übersichtlichen Raum mit 2 Stühlen und einer Matte mit Spielzeug wird Mutter und Kind Zeit zum Eingewöhnen gegeben. Stufenweise werden dann „Belastungen“ durchgeführt: Eine fremde Person nimmt erst mit der Mutter dann mit dem Kind Kontakt auf, danach verlässt die Mutter kurz den Raum, das Kind ist mit dem Fremden zusammen, später verlässt die Mutter den Raum und das Kind ist kurzfristig ganz alleine, bevor die Mutter wieder zurückkommt. Anhand der Beobachtungen dieser Situation können die Reaktionen der Kinder in 4 Bindungsqualitäten eingeteilt werden (Abb. 9).
In Langzeituntersuchungen zeigt das Bindungsverhalten ab dem 2. Lebensjahr eine erstaunliche Stabilität und vermag das Auftreten von Verhaltensproblemen in der Vorschulzeit vorherzusagen. Die Qualität der Bindungsbeziehung kann sich aber durch Lebensereignisse oder kompensierende Beziehungen ändern. Insbesondere kritische Lebensereignisse (ernsthafte Krankheiten, Scheidungen, Sterbefälle) sind für die weitere Entwicklung des Bindungsverhaltens wesentlich. Der kontinuierliche Einfluss von Bezugspersonen auf das Bindungsverhalten bestätigt die Sichtweise der Entwicklung als einen fortlaufenden Prozess.
Gebundene Kinder entwickeln ein sicheres Bild von der Welt und von ihren Interaktionen mit der Welt, indem sie auf eine Vertrauensperson aufbauen und ein positives Bild von sich selbst erwerben. Sicher gebundene Kinder zeigen im weiteren Verlauf ein gutes Sozialverhalten, mehr Fantasie, ein höheres Selbstwertgefühl und bessere kognitive Leistungen. Die Mehrzahl der Kinder weist eine Form der sicheren Bindung zur Mutter auf, wobei kulturspezifische Sozialisationseffekte zu berücksichtigen sind. In den wenigen Untersuchungen mit Vätern zeigen sich gleiche Bindungsarten, allerdings kann das Kind zu Vater und Mutter unterschiedliche Bindungsqualitäten aufbauen.
Unsichere Bindung ist kein psychopathologisches Zeichen an und für sich, sondern ist als Risikofaktor für die zukünftige Entwicklung zu werten. In den vorliegenden Untersuchungen sind unsicher gebundene Kinder im Folgezeitraum (2–6 Jahren) erheblich beeinträchtigt, v. a. im Sozialverhalten und der Impulskontrolle. Kinder, die in Multiproblemfamilien (depressive Mütter, Misshandlung usw.) aufwachsen, zeigen einen hohen Anteil unsicherer Bindungen.
Heimkinder mit 2 Jahren zeigen mehr als Vergleichskinder ein desorganisiert-unsicheres Bindungsverhalten. Dieses Bindungsverhalten und die sozialen Probleme bestehen bei den Heimkindern bis ins Schulalter weiter, während die kognitive Entwicklung keinen Rückstand zu den Vergleichskindern aufweist (Tizard und Hodges 1978). Desorganisiertes Bindungsverhalten führt zur Entwicklung von psychosozialen Störungen.

Beziehungserfahrung als Grundlage des Verhaltens

Interne Bindungsmodelle sind der Niederschlag der erlebten kognitiven und emotionalen Beziehungserfahrungen mit den wesentlichen Bezugspersonen und bestimmen die Erwartungs- und Handlungsmuster der zukünftigen Beziehungsgestaltung. Kinder, die in ihrer Herkunftsfamilie ein wenig freundliches und stützendes bis hin zu feindseligem Elternverhalten erlebt hatten, zeigten als Erwachsene ihrerseits Verhaltensauffälligkeiten mit Eheproblemen und gingen erneut weniger einfühlsam mit ihren Kindern um. Auch diese Kinder zeigten wieder, wie ihre Eltern, häufiger Merkmale einer auffälligen Entwicklung. Dieser mehrgenerationale psychosoziale „Vererbungsmodus“ muss jedoch nicht zwangsläufig zur Übertragung der Beziehungserfahrung auf die nächste Generation führen: Neben ungünstigen Bedingungen der frühen Eltern-Kind-Beziehung können schützende (protektive) Einflüsse im Lebensumfeld der Kinder ausgleichende Möglichkeiten eröffnen. Diese kompensierenden Erfahrungen sind sowohl in der Kindheit (Kontakt zu einer Bezugsperson) als auch in der Schule (positive Beziehungserfahrungen in der Schule), aber auch in späteren Lebensabschnitten (z. B. verlässliche und befriedigende Partnerbeziehung) möglich und führen zu einer Durchbrechung des generationsübergreifenden Zyklus der negativen Beziehungserfahrungen.
„Overprotection“
Im Laufe der Entwicklung werden die Bindungserfahrungen verinnerlicht, es entsteht ein „inneres Arbeitsmodell“ der Bindungsqualitäten. Dieses für neue Erfahrungen grundsätzlich offene System leitet das Erleben und Erfahren von zukünftigen Beziehungen. Aber auch ein Zuviel an Bindung – „overprotection“ – kann für die Entwicklung ungünstig sein. Levy (1932) verwandte erstmals diesen Begriff, um damit die übermäßige Nähe der versorgenden Bezugsperson zu ihrem Kind bei gleichzeitiger untergründiger Aggression zu beschreiben. Overprotection meint den übermäßigen Kontakt der Mutter, die Infantilisierung des Kindes mit der Verhinderung von selbstständigem Verhalten und mit einem Übermaß an mütterlicher Kontrolle.

Kindheit und Jugend

Kindheit

Die Kindheit reicht vom 4. bis zum 11./12. Lebensjahr und ist nicht durch spezifische Veränderungen, sondern im Wesentlichen kulturell definiert (Ariés 1975). In den westlichen Gesellschaften handelt es sich um einen umschriebenen Lebensabschnitt, in dem das Kind bestimmte Aufgaben zu bewältigen hat (z. B. die Schule), aber noch unter dem Schutz und in der Abhängigkeit der Erwachsenen steht. Die Schule mit ihren soziokulturellen Normen und ihrer Arbeitsstruktur prägt das Kind in hohem Maße. Die Übernahme von sozialen Rollen ist ein wesentlicher Teil der Entwicklung. Mit der Schule und dem Kontakt zu Gleichaltrigen schreitet die Entwicklung des Sozialverhaltens und der sozialen Kompetenz fort.
Mit Eintritt in die Kindheit erwächst den Kindern die Fähigkeit, sich Selbst und anderen mentale Zustände (Wissen, Glauben, Wollen, Fühlen usw.) zuzuschreiben (Tab. 4). Dies wird als „theory of mind“ (Premack und Woodruff 1978) oder im psychodynamischen Sinne als „mentalization“ (Fonagy und Target 1998) bezeichnet; als Theorie, da die Zuschreibung mentaler Zustände Verhaltensvorhersagen und -erklärungen erlaubt. Dies ist Grundlage für alle sozialen Interaktionen. Weiter kommt es in diesem Alter zu einer Zunahme der exekutiven Funktionen, also von Prozessen der Verhaltens- und Emotionskontrolle, die notwendig sind, kognitive und soziale Handlungen durchführen zu können.
Tab. 4
Entwicklung des Selbst
Auftauchendes Selbst (2–3 Monate)
Welt der Gefühle
Beginnende Mutter-Kind-Beziehung, das Kind nimmt Objekte und Ereignisse durch Gefühle und Stimmungen wahr
Kern-Selbst (3–7/9 Monate)
Welt des Kontakts zur Mutter
Bereich der Mutter-Kind-Beziehung: das Kind stellt intensive Beziehung her und lernt, dass es etwas bewirken kann (bringt Mutter zum Lächeln)
Subjektives Selbst (7/9–15/18 Monate)
Welt der Gedanken
Bereich der interpersonellen Beziehungen: das Kind kann Gefühle mit anderen teilen, andere verstehen das Kind
Verbales Selbst (15/18 Monat bis 3. Lebensjahr)
Welt der Wörter
Bereich der verbalen Beziehung: das Kind lernt Gedanken und Dinge mittels Wörter mitzuteilen
Mentales Selbst (ab 4. Lebensjahr)
(„theory of mind“)
Das Kind ist in der Lage, sich in die Vorstellungen und Gefühle anderer hineinzuversetzen
In der frühen Kindheit bilden sich also v. a. emotionale Kerne des Selbst. Mentalisierung oder „theory of mind“ ist die Fähigkeit, sich in Gedanken und Gefühlen anderer hineinzuversetzen: Joe betrachtet einen Raum, in dem ein Junge einen blauen Ball in den grünen Schrank legt. Der Junge verlässt das Zimmer, der Untersucher legt den Ball in den roten Schrank. Nun die Frage an Joe: In welchen Schrank blickt der Junge nach seinem Ball, wenn er zurückkommt? Kann er sich in den Jungen hineinversetzen, sagt er klarerweise „in den grünen Schrank“, da er ja weiß, dass der Junge den Wechsel des Balls nicht gesehen hat.
Vom 2.–6. Lebensjahr entwickelt das Kind immer klarere Selbstkonzepte, so die bewusste Wahrnehmung von Gefühlen, das Gefühl der Zugehörigkeit zu bestimmten sozialen, ethnischen oder religiösen Gruppen sowie zunehmende Körperselbstgefühle.

Jugendalter

Im Jugendalter vollziehen sich eingebettet in den jeweiligen soziokulturellen Kontext im Lebenszyklus vielfältige biologische und soziale Veränderungen. Konflikte erwachsen aus der Zwischenposition des „Noch-nicht-Erwachsenseins“ und „Nicht-mehr-Kindseins“. Die körperliche Hauptveränderung liegt im Bereich der Geschlechtsreifung mit der hormonellen Umstellung. In den letzten Jahrzehnten hat sich eine erhebliche Vorverlagerung dieser biologischen Reifung (Akzeleration) vollzogen. Andererseits verschiebt sich in den Industrieländern die soziale Lehr- und Lernzeit immer weiter nach hinten und vergrößert die Kluft zwischen biologischem und sozialem Erwachsensein.
Die Sexualität entfaltet sich als Zusammenspiel von biologischen Faktoren, Erfahrungen und sozialen Normen. Eine stabile sexuelle Identität entsteht. Im Mittelpunkt der psychosozialen Entwicklung des Jugendlichen steht der Aufbau einer persönlichen, unverwechselbaren Individualität (Identität) und eines stabilen Selbst.
Der Identitäts- und Selbstentwicklung in der Jugendzeit entspricht neurobiologisch die fortschreitende Gehirnentwicklung (v. a. frontaler Kortex), die erst mit 18–21 Jahren ihren Abschluss findet (Thompson und Nelson 2001).

Modell des Selbst nach James

Das Selbst gliedert sich in das Selbstwertgefühl („self esteem“, affektive Komponente), in das Wissen um das eigene Selbst und die Selbstwahrnehmung (kognitive Komponente). Der Begriff des Selbst geht auf W. James (1890) zurück, der zwischen Ich, dem Erkennenden, und „me“ (Selbst), dem Erkannten, unterscheidet. Der Begriff „Selbst“ bezieht sich auf die gesamte Person einschließlich des Körpers. Selbst meint die Person als Subjekt; Selbstrepräsentanzen sind unbewusste, vorbewusste und bewusste Vorstellungen des körperlichen und seelischen Selbst.
Das persönliche Selbst (die persönliche Identität) erfasst den biologischen Hintergrund eines Menschen, das soziale Selbst (soziale Identität) entspricht dem Bild in sozialen Beziehungen. Die gegenwärtige Sicht von sich selbst wird als Real-Selbst, das, was man sein möchte, als Ideal-Selbst benannt. Jede Identität ist verbunden mit der Frage: „In Beziehung zu welchen Menschen und Aufgaben?“, d. h. es gibt eine Fülle von verschiedenen Teilidentitäten (Rollen), die im konfliktfreien Fall als zusammengehörige Selbst-Identität erscheinen (z. B. Geschlechtsidentität, Identität als Vater, körperliche Identität, soziale Identität, Identität als Arzt u. a.).
Bevor derartige kognitive Selbstrepräsentanzen entstehen, wird ein früher emotionaler prärepräsentativer Selbstkern gebildet. Eine gelungene Identitätsbildung mit hinreichender Kontinuität führt zu einem spannungsfreien Zustand mit Wohlbefinden und Sicherheitsgefühl, ebenso wie gelungener Selbstwertregulation. Während die Adoleszenz lange als Entwicklungsabschnitt voller Unruhe, Unsicherheiten und Störungen angesehen wurde, zeigen Untersuchungen, dass sich das Selbstkonzept Jugendlicher, ihre Identität, nicht dramatisch verändert, sondern eher langsam und über lange Zeiträume stabil bleibt.

Persönlichkeit

Die Person ist die Gesamtheit unseres Selbst. Die Entwicklung ist mit Ende der Adoleszenz abgeschlossen. Persönlichkeit beschreibt das Muster der inneren Erfahrung und des Verhaltens, das jedem Menschen zu eigen ist. Diese Eigenschaften werden als integrierte Einheit – Persönlichkeit – verstanden, sodass eine Person zu unterschiedlichen Zeitpunkten in unterschiedlichen Situationen konsistent verbleibt. Die Eigenschaften werden als Persönlichkeitsmerkmale oder Persönlichkeitszüge bezeichnet. Die psychotherapeutischen Schulen (s. unten) haben in einer globalen Theoriebildung versucht, Persönlichkeit und Persönlichkeitsentwicklung zu beschreiben, während die empirisch-psychologische Forschung sich bemüht, Persönlichkeitsfaktoren mithilfe faktorenanalytischer Untersuchungsansätze zu rekonstruieren, um danach ihre Zusammenhänge mit psychischen Störungen zu untersuchen. Dieser Ansatz folgt einem dimensionalen Persönlichkeitsmodell, d. h. Eigenschaften sind mehr oder weniger ausgeprägt, und ab einer gewissen Schwelle wird von der ausgeprägten Eigenschaft, z. B. Neurotizismus, gesprochen. Eysenck (1952) hat 3 Hauptfaktoren und Dimensionen beschrieben, die er als Grundtypen der Persönlichkeit betrachtete:
  • Extraversion/Intraversion,
  • Neurotizismus und
  • Psychotizismus.
Diese Reduktion auf möglichst wenige Persönlichkeitsfaktoren ist umstritten. Eine Fülle von alternativen Zuordnungen mit unterschiedlichen Beschreibungssystemen und unterschiedlichen individuellen Mustern existiert. Der am weitesten akzeptierte Versuch ist das sog. 5-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (McCrae und Costa 1990), in dem 5 Dimensionen zur Beschreibung der menschlichen Persönlichkeit als wesentlich erachtet werden:
1.
Extraversion versus Intraversion,
 
2.
Neurotizismus versus Selbstvertrauen,
 
3.
interpersonelle Verträglichkeit versus interpersonelle Rücksichtslosigkeit,
 
4.
Gewissenhaftigkeit versus Gleichgültigkeit,
 
5.
Offenheit für Erfahrung versus Abhängigkeit in der Meinungsbildung.
 
Gemäß den englischen Anfangsbuchstaben wird das Modell als NEO-5-Faktoren-Modell beschrieben („neuroticism, extraversion and openness“; Tab. 5).
Tab. 5
Übersicht über das NEO-5-Faktoren-Modell. (Nach McCrae und Costa 1990)
Neurotizismus
Im Gegensatz zu Selbstvertrauen und emotionaler Stabilität bestehen emotionale Labilität, ausgeprägte emotional-autonome Reaktionen, Ängstlichkeit, Schüchternheit, Verletzbarkeit, Grübeln, Reizbarkeit
Extraversion
Soziale Kontaktfreudigkeit, Aktivität, abenteuer-/erlebnisorientiert, positive Emotionalität
Offenheit
Fantasietätigkeit, gefühlsoffen, ästhetisch, ideenreich, unkonventionell, experimentierfreudig
Interpersonelle Verträglichkeit
Altruismus, Vertrauen, Bescheidenheit, Sympathie, Harmoniebedürfnis
Gewissenhaftigkeit
Kompetenz, Ordnung, pflichterfüllt, ergebnisorientiert, selbstdiszipliniert
Die aus dem Temperament (genetische Anlage) und Lebensgeschichte sich entwickelnden Persönlichkeitseigenschaften können in ihrer Ausprägung (z. B. extreme Gewissenhaftigkeit) eine Vulnerabilität mit besonderer dispositioneller Empfindlichkeit und Labilität gegenüber Anforderungen und Belastungen schaffen, um dann im Sinne einer krisenhaften Zuspitzung zu Persönlichkeitsstörungen zu führen. Die extreme Zuspitzung dieser Eigenschaften im Sinne einer Persönlichkeitsstörung kann folglich verstanden werden: Die vom Betroffenen selbst als Verarbeitungs- und Selbstschutzmechanismus gelebten Erlebens- und Verhaltensmuster (z. B. Ordnung schaffen, sozialer Rückzug) sind für die Umwelt nicht als Schutzmaßnahmen verstehbar, vielmehr als Verletzung interpersoneller Umgangsformen und imponieren als Persönlichkeitsstörungen.

Erwachsenenzeit und Alter

In der Erwachsenenzeit vollziehen sich die endgültige Loslösung von der Ursprungsfamilie, der Aufbau einer eigenen Beziehung (Familie) und die Berufsfindung und -ausübung. Die grundlegende Bedeutung der Arbeit für den Erwachsenen zeigt sich in der erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate Arbeitsloser. Partnerschaft und Familie beginnen mit dem Aufbau einer Partnerbeziehung und reichen über die Geburt und Erziehung der Kinder, der Trennung der Kinder von der Familie hin zur Familienneuorientierung und der Auseinandersetzung mit dem Tod des Partners.
Diese in unserer Gesellschaft und Kultur gültigen Lebensformen haben sich im letzten Jahrhundert erheblich gewandelt (Ehe ohne Kinder, Permanenz der Ehe, Ehemann als primärer Verdiener, eheliche sexuelle Exklusivität, Homosexualität usw.). Ein wachsender Anteil der Erwachsenen und Alten lebt alleine (Singles). In Familien vollziehen sich von ihrer Gründung bis zu ihrer Auflösung tief greifende Umstrukturierungen. Die Kinder beeinflussen ihre Eltern enorm. Das Elternpaar muss in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Entwicklungsstand des Kindes ganz unterschiedliche Adaptationen vornehmen. Die Quantität und Qualität der Eltern-Kind-Beziehung verändert sich im Laufe der Entwicklung erheblich. Es besteht eine enge positive und/oder negative Wechselwirkung zwischen Eltern-Kind-Beziehungen und Paarbeziehungen.
Die meisten Familien bewältigen die Herausforderungen und Belastungen in den verschiedenen Phasen der Familienentwicklung recht gut, was angesichts geringer außerfamiliärer Ressourcen und Unterstützung eine bemerkenswerte Leistung ist.
Die Bedeutung dieser sozialen Umbrüche für die Entstehung von seelischen Störungen kann noch nicht abgeschätzt werden, auch wenn sich eine Zunahme seelischer Störungen weltweit abzeichnet. Trotz aller Änderungen in unserer Kultur ist die Familie nach wie vor der wesentliche soziale Rückhalt. Die Familie gewährt Unterstützung bei Belastungen und Erkrankungen. Ebenso oft sind aber Familie und Partnerschaft das wesentliche Spannungs- und Konfliktfeld, in dem seelische Erkrankungen entstehen.

Wandel des Familienbildes und dessen Folgen

Die Dauerhaftigkeit der Familien hat durch die seit Jahrzehnten stetig ansteigende Scheidungsrate erheblich abgenommen. Auch wenn Scheidung und Trennung häufigere Anzeichen des Familienwandels sind, so stellt die Scheidung unverändert für alle Betroffenen eine außerordentliche Belastung dar. Oft lassen sich schon zu Beginn der Ehe stabile von instabilen Partnerschaften unterscheiden. Besondere Risikofaktoren sind eine kurze Bekanntschaftsdauer, starke Diskrepanzen zwischen den Partnern hinsichtlich der Beziehungsgestaltung u. a.
Wie bei allen Belastungen ist der Prozess der Bewältigung von den persönlichen und sozialen Möglichkeiten der Betroffenen abhängig. Für Erwachsene ergeben sich nach einer Scheidung meist ökonomische und soziale Probleme; Hinweise auf eine erhöhte Mortalität und Morbidität im körperlichen und seelischen Bereich bestehen. Ein Teil der Scheidungskinder zeigt nach der Scheidung häufiger Störungen im Verhaltensbereich (z. B. aggressives Verhalten), in der Beziehung zu Mutter bzw. Vater und Störungen der Schulleistung. Auch langfristige Folgen der Scheidung für Kinder (z. B. Drogenmissbrauch, geringere Lebenszufriedenheit u. a.) werden beschrieben.

Alter

Der Entwicklungsabschnitt des Alters gewinnt für unsere Gesellschaft aufgrund der gestiegenen und noch steigenden Lebenserwartung (2/3 aller Menschen in den Industrieländern werden älter als 70 Jahre) und den daraus folgenden sozialen und psychologischen Herausforderungen immer mehr an Bedeutung. Der Prozess des Alterns ist ohne die biologischen und soziokulturellen Voraussetzungen, mit denen eine Gesellschaft dem Alter entgegentritt, nicht verstehbar. Alter und Alterserkrankungen gelten nicht mehr als unwiederbringliches Schicksal, sondern zeigen wie andere Entwicklungsabschnitte Möglichkeiten zur Kompensation und Rehabilitation.
Altern ist kein „krankhafter“ Prozess, sondern bedeutet eine breite Spanne von unterschiedlichen, auch biologischen Entwicklungsverläufen. Ältere Menschen sind keine Problemgruppe an und für sich; es gibt eine große Gruppe medizinisch und psychosozial gesunder älterer Menschen.
Die Altersforschung beschreibt eine Vielfalt von Verläufen: Die hohe interindividuelle Differenz, also unterschiedliche Altersschicksale, führt weg von dem Begriff des „normalen Alterns“ hin zu dem Begriff des „differenziellen Alterns“. Die Gefahr der eingeschränkten Mobilität für den geistigen und körperlichen Bereich ist im Alter groß: Was nicht genutzt und geübt wird, geht verloren („use it or loose it“); es gilt auszubauen, was ältere Menschen können, und Bereiche der Kompensation zu nutzen. Die Annahme eigener Endlichkeit und der Partnerverlust sind die schwierigsten Entwicklungsaufgaben für ältere Menschen. Die Trauerreaktion bei Verwitweten zeigt große interindividuelle Unterschiede. Generell sind Männer stärker betroffen als Frauen und zeigen höhere körperliche und seelische Erkrankungsraten nach dem Verlust des Lebenspartners (Stroebe und Stroebe 1983).

Entwicklungspsychopathologie („developmental psychopathology“)

Die Entwicklungspsychopathologie entwickelte sich in den letzten Jahrzehnten als eigenständige Disziplin (Rutter 1985). Sie befasst sich mit der Genese psychopathologischer Symptome im Verlaufe normaler und gestörter Entwicklung und beschreibt den Einfluss von psychosozialen Belastungen für die Entwicklung. Dies erfordert ausreichende Kenntnis über die in bestimmten Lebensabschnitten sich vollziehenden Entwicklungsschritte (biologisch, kognitiv, affektiv und sozial). Der früher vorherrschende retrospektive Zugang zu Kindheitsentwicklungen wird seit einigen Jahrzehnten durch prospektive Untersuchungen ergänzt. Damit ist es möglich, wichtige Erkenntnisse zu sichern, aber auch manche Theorie zu widerlegen.
Zu unterscheiden sind:
  • Individuelle Risiken (genetisch-biologische, erworbene biologische wie perinatale Komplikationen, Mangelernährung und Umweltrisiken),
  • psychologische Risiken (Temperamentsmerkmale, Persönlichkeitseigenschaften),
  • psychosoziale Risiken (psychische Störungen eines Elternteils, Streitbeziehungen in der Familie, Delinquenz, soziale Probleme, Migration).

Grundzüge der Entwicklungspsychopathologie

Der individuelle Entwicklungsprozess ist ein Bedingungsgefüge, das sich im Zusammenspiel von Risikofaktoren und protektiven Faktoren ergibt. Entwicklung vollzieht sich in einem Spannungsbogen von Kontinuität (der Stabilität von einzelnen Merkmalen über eine lange Zeit hinweg) und Diskontinuität (dem Austausch von alten Formen durch neue). Kontinuitätsannahmen, die einen direkten Zusammenhang zwischen Erlebnissen der frühen Kindheit, der Persönlichkeits- und der Problementwicklungen des Erwachsenenalters herstellen, werden einer differenzierten Betrachtung nicht mehr gerecht: Das Modell einer fortlaufenden Entwicklung, die zwischen Kontinuität und Diskontinuität pendelt, löst derartige einfache Modelle wie z. B. das sog. psychoanalytische „Fixation-Regressions-Modell“ ab.
Entstehung von Entwicklungsstörungen
Die Entstehung von psychopathologischen Auffälligkeiten ist nicht nur auf eine „sensitive Periode oder Phase“ (der Phase, in der gewisse Verhaltens- oder Charakterbildungen geprägt werden) in der Kindheit begrenzt. Störungen entstehen in der Regel in einer fortlaufenden Entwicklung, in der nicht nur die frühesten Jahre Bedeutung besitzen. Auch die nachfolgenden Entwicklungsabschnitte, wie die spätere Kindheit und Pubertät, können konfliktbegründend, konfliktverstärkend oder -kompensierend wirken. Daraus folgt, dass heute wirksame Verhaltensmuster zwar aus der Vergangenheit erwachsen, die Entstehung dieser Auffälligkeiten meist nicht auf spezielle Entwicklungsphasen eingegrenzt ist, obwohl den ersten Lebensjahren eine erhebliche Bedeutung zukommt. Vorsicht ist aber geboten, einem Entwicklungszeitraum spezifische Konflikte oder psychopathologische Folgeerscheinungen zuzuordnen (z. B. die Annahme, Trennungserlebnisse im 1. Lebensjahr führen regelhaft zur Depression).
Bereits Anna Freud (1965) entwarf ein Konzept der „Entwicklungslinien“, mit der Annahme einer fortlaufenden lebenslangen Entwicklung einschließlich zeitlich begrenzter besonderer Reifungsschritte. Entsprechend dieser Annahme gibt es Zeiträume besonderer Entwicklungsaufgaben und Verletzbarkeit, aber keine Entwicklungsphasen, in denen das Verhalten unveränderbar geprägt wird.
So stellt Rutter (1985) aufgrund verschiedener Studien fest, dass Kinder auf Trennungen am empfindlichsten im Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren reagieren, während Säuglinge noch nicht die Fähigkeit zur hochselektiven Beziehung (Bindung) entwickelt haben und ältere Kinder aufgrund ihrer kognitiven Fähigkeiten auch längere Trennungen bewältigen können.
Schwere Belastungen in Kindheit und Jugend können (Rutter 1996),
  • unmittelbar zu Störungen führen, die dann weiter andauern,
  • zu Verhaltensmustern führen, die dann erst Jahre später zu einer Störung beitragen (Langzeitfolgen),
  • zu einer Veränderung der persönlichen kognitiv-affektiven Bewertung und Bewältigung (Selbstwertgefühl, Bewältigungs- und Abwehrmechanismen) führen und
  • zu ungünstigen sozialen Entwicklungen beitragen, die wiederum die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung fördern.
Nicht alle Ausfälle und Defizite, die sich in längeren Zeiträumen entwickeln, sind kompensierbar. So zeigen bereits die Beispiele wilder Kinder und die Findelhausuntersuchungen (Spitz 1954), dass Menschen während der Säuglings- und Kleinkindzeit eine enge Beziehung benötigen. Fehlt diese, sind die Folgen eine erhöhte Sterblichkeit oder dramatische, sozial-emotional-kognitive Defizite (Spitz 1954). Bei früher Adoption können dies Kinder aufholen, je später sie in eine günstige Entwicklungsumgebung gebracht werden, desto mehr Defizite verbleiben: Motorische und kognitive Fähigkeiten können noch mehr nachreifen als emotional-soziale, es verbleibt ein infantiles Verhalten mit ständigem Streben nach Kontakt und Beachtung, mit Trotz und aggressivem Verhalten mit (auto-)erotischen Verhaltensweisen (Schenk-Danzinger 1980).
Zuletzt belegte die English and Romanian Adoptee Study (ERA) als „natural experiment“, dass abhängig von der Länge der Zeit (1. Lebensjahr, 2. und 3. Lebensjahr usf.), welche die Kinder in den rumänischen Waisenhäusern verbrachten, die weitere optimal geförderte Entwicklung den Entwicklungsverlauf verändern/verbessern konnte: Je länger ab Geburt die Kinder dort untergebracht waren, umso weniger war die auffällige emotionale Entwicklung korrigierbar (beginnend ab 12–18 Monaten)! Die kognitive Entwicklung war demgegenüber positiver beeinfluss- und veränderbar (Rutter et al. 2010).
Vulnerabilitäts-Resilienz-Modell
Vulnerabilität meint die besondere seelische Empfindsamkeit eines Individuums gegenüber Belastungen (Tab. 6).
Tab. 6
Grundbegriffe des Risiko-Vulnerabilitäts-Modells: Unterschiedliche Bedingungen, Bereiche und Folgen einer erhöhten seelischen Verletzbarkeit
Vulnerabilität
Wahrscheinlichkeit, seelisch zu erkranken, ergibt sich aus dem Verhältnis von Verletzlichkeiten (Vulnerabilitäten) und protektiven Faktoren (Persönlichkeit und Ressourcen)
Ereignisspezifische Vulnerabilität
Erhöhte Verletzbarkeit gegenüber gewissen Belastungen, z. B. Trennungen
Funktionsspezifische Vulnerabilität
Beeinträchtigung umschriebener angeborener oder erworbener Leistungs- und Funktionssymptome, z. B. Störung der Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung bei Schizophrenien
Störungsspezifische Vulnerabilität
Spezifische psychische Dispositionen führen zu einer spezifischen seelischen Störung
Im Gegensatz dazu bezeichnet Resilienz bzw. Resistenz (Widerstandskraft) eine erfolgreiche Bewältigung auch unter Risikobedingungen. Im Vulnerabilitäts-Resilienz-Modell führen Risikofaktoren zu einer erhöhten Labilisierung und Verminderung der Belastungsfähigkeit des Individuums und können damit im Verlaufe der Entwicklung Störungen hervorrufen. Fehlende Bewältigung zeigt sich, wenn der Verlust eines Elternteils nicht nur zu vorübergehenden, sondern zu lang anhaltenden Beeinträchtigungen des Kindes führt. Das Aufwachsen mit psychisch kranken Eltern ist ebenso ein Risikofaktor wie eine chronische Erkrankung der Eltern oder des Kindes selbst. So ist die Häufigkeit seelischer Störungen bei Kindern mit chronischen Erkrankungen etwa doppelt so hoch wie bei gesunden Kindern. Obwohl Scheidung, Trennung oder der Tod eines Elternteils nicht zwangsläufig zu ungünstigen Entwicklungen führen, sind sie grundsätzlich Risikofaktoren. Verlusterlebnisse erhöhen im Allgemeinen nur bei mangelhafter Bewältigung die Vulnerabilität einer Person in Hinsicht auf spätere Verlustereignisse.
Biopsychosoziale Risikofaktoren psychopathologischer Entwicklung
Biologische Risikofaktoren besitzen erhebliche Bedeutung für die weitere psychologische Entwicklung des Kindes und der Familie. Als biologische Risikokinder gelten Kinder mit verfrühter und/oder schwieriger Geburt, vermindertem Apgar-Wert und klinischen Auffälligkeiten unmittelbar nach der Geburt, sowie Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft gesundheitlich belastet waren.
Diese Faktoren erlauben im Einzelnen noch keine Prognose für den weiteren Entwicklungsverlauf; erst eine Häufung biologischer Risiken führt im Wechselspiel mit psychosozialen Risiken zu Entwicklungsauffälligkeiten oder -störungen. So gewinnen in Familien mit deutlichen Problemen und Störungen (z. B. fehlende Unterstützung, Alkoholismus) biologische Risikofaktoren eine größere Tragweite, während gute soziale Bindung und Unterstützung der Eltern sich als Risikopuffer ausweisen.
Unter günstigen psychosozialen Bedingungen können sich Kinder mit vielen biologischen Risikofaktoren sogar normal entwickeln. Treten hingegen, wie beschrieben, biologische und psychosoziale Belastungen gemeinsam auf, so ist die Entwicklungsprognose eher ungünstig (Tab. 7).
Tab. 7
Pathogene und protektive psychosoziale Faktoren in der Entstehung und im Verlauf von seelischen Störungen
Pathogene psychosoziale Faktoren
Protektive psychosoziale Faktoren
– Biografische Belastungen mit geringen persönlichen Ressourcen
– Günstige biografische Entwicklung mit guten persönlichen Ressourcen
– Belastende Lebensereignisse und gewisse Bewältigungsressourcen
– Günstige Bewältigungsmöglichkeiten bei Lebensereignissen
– Niedriger sozioökonomischer Status
– Günstige sozioökonomische Bedingungen
– Geringe soziale Unterstützung
– Gute soziale Unterstützung
– Chronische interpersonelle Belastung
– Stabile interpersonelle Beziehung
– Chronische körperliche Erkrankung, Gesundheitsfehlverhalten
– Körperliche Gesundheit und aktives Gesundheitsverhalten
Risiko- versus Schutzfaktoren
Erste deutschsprachige Untersuchungen zum „Risikomodell“ der Entstehung seelischer Störungen gehen auf Dührssen (1984) und Meyer-Probst und Teichmann (Rostocker Längsschnittstudie 1984) zurück. Fasst man die bis heute vorliegenden Querschnitt- und Längsschnittstudien zur Erfassung von Risikofaktoren zusammen, ergibt sich ein Kenntnisstand, der viele bisherige Einzelbefunde bestätigt. Väter und Mütter besitzen unterschiedliche Funktionen bezüglich der Entwicklung von Kindern: Väter fördern die Selbstständigkeit des Kindes, akzentuieren das Geschlecht und den Körper des Kindes und betonen Spiel- und Freizeitaktivitäten. Väter erfüllen sowohl protektive Aufgaben, z. B. Pufferfunktion bei depressiver Mutter (Tannenbaum und Forehand 1994), tragen aber auch zur Symptombelastung bei. Es bestehen engere Beziehungen zwischen der Störung der Väter und externalisierenden Störungen ihrer Kinder (wie Delinquenz, Aggression und antisoziales Verhalten) als zu internalisierenden Störungen ihrer Kinder (wie Depression und Ängstlichkeit).
Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit von psychischen Störungen oder Erkrankungen, Schutzfaktoren mindern die Auswirkungen von Risikofaktoren, sie stärken die psychische Widerstandskraft (Resilienz). Schutzfaktoren können bei risikobehafteten Kindern und Jugendlichen (Rutter 1985) das Risiko abschwächen, negative Folgereaktionen vermindern, das Selbstwertgefühl stabilisieren und günstige soziale Rahmenbedingungen ermöglichen. Resilienz meint die Fähigkeit, sich unter schwierigen Lebensumständen gesund zu entwickeln oder sich aus einem Störungszustand eigenständig zu erholen (Abb. 10).
Die Untersuchungen zu protektiven Faktoren konnten die Ergebnisse der bahnbrechenden Kauai-Studie (Werner und Smith 1982) bestätigen: Auf der Hawaii-Insel Kauai wurde ein Geburtenjahrgang (n = 698) über 30 Jahre hinweg verfolgt, wobei das Hauptaugenmerk den entwicklungsrelevanten Risiko- und Schutzfaktoren galt. Ein Drittel der Kinder wurde aufgrund unterschiedlicher biologischer und psychosozialer Bedingungen als „Risikokinder“ angesehen. Im Langzeitverlauf wurde nun beobachtet, welche dieser Kinder durch welche Schutzfaktoren zu gesunden Erwachsenen heranreifen konnten.
Risiko- und Schutzfaktoren stehen in direkter Verzahnung. Je mehr Risikofaktoren bestehen, desto mehr Schutzfaktoren werden als Gegengewicht benötigt. Generell besteht bei Jungen eine erhöhte Vulnerabilität im Kindesalter, bei Mädchen mit Beginn der Pubertät.
In weiteren Langzeitstudien konnten folgende wichtige biografische Risikofaktoren für das Auftreten seelischer Störungen gesichert werden (Schneider und Lindenberger 2012):
  • Niedriger sozioökonomischer Status, schlechte Schulbildung der Eltern, schlechte Wohnverhältnisse,
  • psychische Störung (einschließlich Kriminalität/Dissozialität) der Mutter und/oder des Vaters,
  • schwere körperliche Erkrankung der Mutter und/oder des Vaters,
  • chronische emotionale Spannung in der Familie,
  • Verlust der Mutter, häufig wechselnde Bezugspersonen, alleinerziehende Mutter ohne hinreichendes soziales Netz,
  • geringer Altersabstand der Geschwister (geringer als 18 Monate).
Gesicherte biografische Schutzfaktoren dagegen sind (Egle und Hoffmann 2000):
  • Robustes und aktives Temperament und überdurchschnittliche Intelligenz mit stabilem Selbstwertgefühl,
  • dauerhafte und gute Beziehung zu mindestens einer Bezugsperson,
  • gute soziale Unterstützung und Einbindung durch Hilfs- und Ersatzeltern sowie fördernde Einrichtungen (Gruppen, Schule u. a.),
  • Mädchen sind stabiler als Jungen.
Belastende und schützende Ereignisse sind nicht auf gewisse Entwicklungsabschnitte (z. B. Kleinkindzeit) begrenzt, sondern können in allen Altersstufen Auswirkungen zeigen, bzw. in allen Altersstufen durch positive Erfahrungen kompensiert werden.
Entscheidend ist die gegenseitige Beeinflussung von Risiko- und Schutzfaktoren. Ein Risikofaktor alleine erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Störungen noch nicht wesentlich, bereits 2 Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit jedoch um das 4Fache (Uhlich 1988).
Es bestehen wenig spezifische Zusammenhänge: Kindheit Muster A → Störung im Erwachsenenalter A. Vielmehr gilt, dass die Zusammenhänge generell unspezifisch sind.
Risikofaktoren (Belastungen) in der Kindheit (Rutter 2002)
  • Dauerhafter Streit und Konflikt
  • Mangel an individueller Fürsorge (Pflege) mit Beschränkungen
  • Mangel an interpersoneller Beziehung und Spiel
  • Negative Sozialkontakte mit maladaptivem Verhalten
→ unspezifisch für die Entstehung von Psychopathologie
Ausnahmen:
  • Dauerhafter (aggressiver) Streit und Konflikt fördern antisoziales Verhalten
  • Schwere Deprivation führt zu (strukturellen) Funktionsstörungen

Traumatisierende Lebensereignisse und ihre Folgen

Allgemeine Risikobedingungen zeigen einen fließenden Übergang zur Kindesmisshandlung, d. h. der gewaltsamen psychischen und physischen Beeinträchtigung von Kindern durch Eltern und Erziehungsberechtigte, von der in der Praxis folgende, in der Regel kombiniert auftretende Formen unterschieden werden:
  • Vernachlässigung („neglect“): dauerhaftes und deutliches Missachten der grundlegenden kindlichen Bedürfnisse,
  • emotionaler Missbrauch („emotional abuse“): wiederholtes Drohen, Abwerten, Kritisieren, Einsperren u. a.
  • körperliche Misshandlung („child abuse“): häufige und nachhaltige körperliche Bestrafung,
  • sexueller Missbrauch („sexual abuse“): Beteiligung noch nicht ausgereifter Kinder/Jugendlicher an sexuellen Akten.
Viele der bisher genannten Risikofaktoren gehen einher mit Vernachlässigung oder sind Ausdruck davon: unzureichende Ernährung, Pflege, Förderung und Versorgung bzw. Beaufsichtigung von Kindern. Die schwere Misshandlung im Kindes-/Jugendalter wird als Trauma diagnostiziert. Nicht alle traumatisierten Kinder/Jugendlichen entwickeln im Erwachsenenalter psychische Störungen.
Vernachlässigung
Was unter „Vernachlässigung“ verstanden wird, unterliegt soziokulturellen Maßstäben. Insgesamt treten Vernachlässigungen wesentlich häufiger als Misshandlungen auf. Vernachlässigung findet sich gehäuft bei ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen, aber auch bei Kindern, deren Eltern seelisch krank sind. Vernachlässigte Kinder zeigen erhebliche Rückstände in ihrer kognitiven und sozial-emotionalen Entwicklung (→ strukturelle Störung).
Emotionale Misshandlung
Vernachlässigung und emotionaler Missbrauch gehen oft Hand in Hand. Die emotionale (psychische) Misshandlung besteht aus Handlungen oder Unterlassungen, die Kinder ängstigen, überfordern oder ihnen ein Gefühl der Wertlosigkeit vermitteln, sowie die seelisch-körperliche Entwicklung beeinträchtigen. Die wichtigsten Formen sind ständiges Ausschimpfen und Drohen, Abwerten, Kritisieren, Einsperren, Kommunikationsentzug usw. (Garbarino et al. 1986).
Diese Form der Misshandlung ist wenig spektakulär und wird oft übersehen. Auch im Bereich der seelischen Misshandlung ist die Grenze zwischen soziokulturell üblichem und schädigendem elterlichen Verhalten oft schwer zu ziehen; umso ungenauer sind Aussagen zur Häufigkeit der emotionalen Misshandlung, obwohl emotionale Deprivation von allen Formen die häufigste sein dürfte und meist mit Vernachlässigung und/oder körperlicher Gewalt verbunden ist.
Kinder, deren Mütter auf die emotionalen Signale der Kinder nicht eingingen (sie passiv ablehnten und nicht beachteten, aber hinreichend körperlich versorgten), erschienen in der Säuglingszeit noch relativ robust und kompetent. Im 2. Lebensjahr zeigten sie einen erheblichen Abfall ihrer kognitiven und motorischen Leistungen, überwiegend waren sie unsicher gebunden. Mit 4 Jahren waren die Kinder aggressiv, unruhig, zeigten psychomotorische Auffälligkeiten und selbstzerstörerisches Verhalten (Erickson et al. 1989).
Körperliche Misshandlung
Als körperliche Misshandlungen gelten alle gewaltsamen Handlungen, die beim Kind zu Verletzungen führen können. Körperliche Misshandlung tritt, wie auch die anderen Misshandlungsformen, meist in Verbindung mit anderen ungünstigen psychosozialen Entwicklungsbedingungen auf (belastete ökonomische Situation, zerrüttete Elternehen, alleinerziehende Mutter usw.). Diese Entwicklungs- und Familienbedingungen führen in Langzeituntersuchungen der betroffenen Kinder zu erhöhter Aggressionsbereitschaft, Drogen- und Alkoholmissbrauch und anderen gravierenden emotionalen Störungen.
Sexueller Missbrauch
Die Bedeutung und Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs in der Entstehung seelischer Erkrankungen wurde erst in den letzten Jahren zunehmend anerkannt. Freud wies 1896 erstmals auf die Bedeutung des sexuellen Missbrauchs für die Entstehung von Neurosen hin, widerrief aber diese „Verführungstheorie“ nicht zuletzt unter dem Druck der wissenschaftlichen Öffentlichkeit. Sexueller Missbrauch meint die Benutzung noch nicht ausgereifter Kinder und Jugendlicher für sexuelle Aktivitäten, deren Tragweite sie noch nicht erfassen können. Die Art der sexuellen Übergriffe ist vielfältig und reicht von leichteren Formen des sexuellen Missbrauchs (Exhibitionismus, anzügliche Bemerkungen, Beobachten eines nackten Kindes usw.) bis hin zu schweren Missbrauchshandlungen (Berühren und Betasten der Genitalien des Kindes, Masturbationshandlungen vor dem Kind, versuchte oder vollzogene orale, anale oder vaginale Vergewaltigung).
Mit unterschiedlichen Definitionen öffnet sich ein weiter Übergangsbereich. Den wirklichen Opfern wird jedoch geschadet, wenn bereits „harmlose“ Verstöße gegen die sexuelle Selbstbestimmung von Mädchen und Frauen wie z. B. anzügliche Blicke als Missbrauch verstanden werden. Eine derartig weite Definition von Missbrauch („Instrumentalisierung von Mädchen und Frauen für die sexuellen Bedürfnisse von Männern“) führt zu extremen und verzerrten Missbrauchsprävalenzen von 70–80 %!
„Narrowly defined sexual abuse“
Für die klinische und wissenschaftliche Praxis hat sich die Definition des „narrowly defined sexual abuse“ (Russel 1986) bewährt:
  • Das Opfer ist zur Zeit des Missbrauchs unter 18 Jahren.
  • Es kam zu körperlich sexuellem Kontakt oder zum Versuch dazu.
  • Der Täter war 5 Jahre älter als sein Opfer und/oder der sexuelle Kontakt war ungewollt.
Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs
Die Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs ist schwierig zu bestimmen, da die polizeilichen Kriminalstatistiken einen anderen Blickwinkel eröffnen als die ausführlichen Untersuchungen von Stichproben. Die genaue Häufigkeit ist grundsätzlich schwer zu ermitteln, da gerade beim innerfamiliären sexuellen Missbrauch oft Angaben unterbleiben; der Missbrauch wird aus Scham oder Furcht verschwiegen.
Geht man von einem engeren Missbrauchsbegriff aus, so zeigen internationale Studien, dass etwa bei 10 % der Frauen und bei knapp über 2 % der Männer Missbrauchserfahrungen bestehen und dass ein Drittel bis die Hälfte dieser Frauen schweren Missbrauch durchlitt.
Diese Prävalenzraten gelten nicht nur für jüngere Frauen, sondern auch für ältere Geburtsjahrgänge; es ist davon auszugehen, dass auch in früheren Jahrzehnten Missbrauch häufig vorkam.
Opfer und Täter
Die Täter sind in der Regel dem Kind meist bekannt, entstammen der eigenen Familie oder sind Freunde der Familie. Der sexuelle Missbrauch findet also meist im sozialen Nahraum eines Kindes statt. Obwohl Missbrauch in allen sozialen Schichten anzutreffen ist, sind Kinder aus belasteten Familien (psychische Vernachlässigung oder emotionaler Missbrauch, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Gewalt, schwierige soziale Verhältnisse) stärker missbrauchsgefährdet.
Immerhin werden etwa 2–3 % der Mädchen von ihrem leiblichen Vater missbraucht; das Risiko, von einem Stief- oder Pflegevater missbraucht zu werden, liegt deutlich höher. Opfer von sexuellem Missbrauch sind in über 90 % der Fälle Mädchen, Jungen werden meist von Männern homosexuell missbraucht. Sexueller Missbrauch geschieht in allen Altersgruppen – vom Säugling bis zur erwachsenen Frau, am häufigsten betroffen sind Mädchen zwischen 6 und 14 Jahren. Bei vielen Fällen bleibt der sexuelle Missbrauch auf eine einmalige Tat beschränkt, viele Missbrauchserfahrungen erstrecken sich jedoch über Monate und Jahre. Je näher der Bekanntschaftsgrad zwischen Opfer und Täter, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu langandauernden und schwerwiegenden Formen des sexuellen Missbrauchs kommt.
Folgen des sexuellen Missbrauchs
Kurzzeitfolgen des Missbrauchs sind Reaktionen, die innerhalb von bis zu 2 Jahren nach dem Missbrauch auftreten. Es handelt sich um emotionale Symptome wie Angst, Schuld- und Schamgefühle, aggressives und antisoziales Verhalten. Aber auch depressive Verstimmungen bis hin zur Suizidalität treten auf.
Im körperlichen Beschwerdebereich finden sich Schlafstörungen, verändertes Essverhalten, Kopf- und Bauchschmerzen. Auch altersunangemessene sexuelle Verhaltensweisen können eine Folge des sexuellen Missbrauchs sein.
Es bestehen somit weder eindeutige körperliche noch psychische Symptome, die auf einen Missbrauch hinweisen.
Die längerfristigen Folgen des (sexuellen) Missbrauchs können bisher nur retrospektiv mittels eines Vergleichs von Missbrauchten vs. Nichtmissbrauchten abgebildet werden. Regelhaft findet sich eine höhere Symptombelastung mit Angst, Depression, Aggression und sexuellen Störungen.
Es zeigen sich jedoch nicht bei allen Missbrauchsopfern psychopathologische Auffälligkeiten; in den meisten Studien weisen nur etwa die Hälfte der Missbrauchsopfer psychische Beeinträchtigungen auf: Je länger und intensiver der Missbrauch war, je enger die Beziehung zwischen Täter und Opfer war und je weniger das Opfer Unterstützung bei der Enthüllung und Bewältigung des Missbrauchs erfuhr, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Symptombelastung. Selbst frühe und extreme Einschränkungen der Entwicklung können aber kompensiert werden.
Psychische Auffälligkeiten als Folge von Misshandlung
Alle Formen der Misshandlung sind nicht zwangsläufig mit der Entstehung von Psychopathologie verknüpft. Zumindest finden sich bei manchen Betroffenen keine seelischen Störungen. Anna Freud (1951) berichtet eindringlich über 6 Waisenkinder aus Konzentrationslagern, die im 1. Lebensjahr ihre Eltern verloren hatten; bei diesen Kindern hatte die Gruppenbildung eine schützende Funktion, die zu überleben half. Zu den Folgen von lang andauerndem und schwerem Kindesmissbrauch und Misshandlungen liegen ähnliche Fallstudien vor.
Spezifische Folgen – selten
Bei seelischen Erkrankungen findet sich ein gehäuftes Vorkommen von körperlichen Misshandlungen und sexuellem Missbrauch in der Vergangenheit. Dies gilt für Depressionen, Angst- und Essstörungen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, sexuellen Funktionsstörungen, Persönlichkeits- oder Anpassungsstörungen. Sexueller Missbrauch ist jedoch nicht spezifisch für ein seelisches Störungsbild – vielleicht mit Ausnahme der chronischen Unterleibsschmerzen, der Selbstbeschädigung (Artefakterkrankung) und einiger dissoziativer Störungen (Mullen et al. 1993).
Ein einfacher Zusammenhang „sexueller Missbrauch führt zu Essstörungen“ kann somit nicht hergestellt werden – für eine Untergruppe von Patienten mit Essstörungen kann der sexuelle Missbrauch jedoch ein wichtiger Faktor im Bedingungsgefüge sein. Meist ist (sexueller) Missbrauch Teil eines Risikofaktorenbündels (gestörte Familienverhältnisse, sexuelle und/oder körperliche Misshandlungen, fehlende soziale Unterstützung). Eine derartige Bündelung erhöht die Wahrscheinlichkeit von psychopathologischen Symptomen im Erwachsenenalter und ist entscheidender als der alleinige Missbrauch (Rind et al. 1998).

Psychopathologische Modelle

Geschichtlich entwickelten sich grundlegende psychotherapeutische Modelle (Paradigmen; Kuhn 1973), die darauf hinzielen, seelische Störungen psychosozial zu erklären und zu verstehen.
Die Modelle,
  • das kognitiv-behaviorale Modell,
  • das psychodynamische Modell,
  • das sozial-interaktionelle Modell,
geben uns Leitlinien für die psychotherapeutische Behandlung seelischer Störungen in die Hand.
Da diese Modelle von unterschiedlichen Grundannahmen ausgehen, widersprechen sie einander teilweise. Zunehmend werden aber Konvergenzen deutlich: Die Verhaltenstherapie befasst sich mehr und mehr mit der Beziehung (Interaktion), während tiefenpsychologisch-analytische Therapeuten Verhalten stärker berücksichtigen. Das Verständnis seelischer Störungen ist umso vollständiger, je mehr die unterschiedlichen Ansätze einbezogen werden.

Verhaltens- und Kognitionsmodell

Der Großteil unseres erworbenen Verhaltens ist konstruktiv und adaptiv, es hilft dem Menschen, die an ihn gestellten Aufgaben zu erfüllen und ein produktives Leben zu führen. Ebenso können jedoch ungünstige Verhaltensweisen gelernt werden. In der Lerntheorie werden seelische Störungen als Folge unerwünschter oder fehlender Lernprozesse angesehen. Die grundlegenden lerntheoretischen Mechanismen sind von Bedeutung (siehe „Lernen und Gedächtnis“):
Klassisches Konditionieren (CC)
Spiel mit dem Kaninchen → Erschrecken mit einem Gong → Angst vor Kaninchen → Generalisierung der Angst auf alles Fellartige, Bauschige → Weiterbestehen der Konditionierung über einen Monat hinaus.
Während das übliche klassische Konditionieren viele Darbietungen benötigt, erfordert die überlebenswichtige Angstkonditionierung meist jedoch nur einige Erfahrungen, um wirksam zu werden, und ist sehr schwer löschbar (Le Doux 1998).
Tierexperimentell kann man sogar durch die Herstellung zweier bedingter Reflexe, die einander widersprechen, Verhaltensstörungen bis hin zu eindeutigen somatischen Schäden (Hypertonie, Herzinfarkt usw.) auslösen.
Operantes (instrumentelles) Konditionieren
Verhalten kann durch positive oder negative Verstärkung (direkte Belohnung oder Bestrafung) beeinflusst werden. Operantes Konditionieren gilt für den Bereich des willkürlichen Nervensystems (motorisches und verbales Verhalten). Verhaltensforscher gehen davon aus, dass vielfältige menschliche Verhaltensweisen durch operante Konditionierung erworben werden und sich seelische Störungen auch infolge von Verstärkungen entwickeln (z. B. Alkohol- und Drogenmissbrauch).
Andererseits können gestörte Verhaltensweisen durch operantes Konditionieren (Ignorieren ungewöhnlicher Verhaltensweisen bei schizophrenen Patienten oder konsequente Belohnung des angemessenen Verhaltens) verändert werden.
Soziales Lernen
Am häufigsten werden durch soziales Lernen komplexe Fähigkeiten, meist soziale Fertigkeiten bis hin zu einem neuen Sozialverhalten, erlangt. Eine Fülle von alltäglichen Erlebens- und Verhaltensweisen werden angeeignet; im Experiment konnte auch aggressives Verhalten durch soziales Lernen erworben werden (Bandura 1976).
Wesentlich ist die Symptomchronifizierung
Symptome verselbstständigen sich im Laufe der Zeit gegenüber der hervorbringenden Situation:
Lerngeschichte → verfehlte Lernvorgänge → Symptom → symptomerhaltende Lernvorgänge → Symptomchronifizierung.

Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie gründet auf diesen lerntheoretischen Prinzipien. Zweifelsfrei konnten experimentelle Untersuchungen belegen, dass einzelne psychische Störungen durch Lernprozesse entstehen können. Der Nachweis jedoch, dass psychopathologische Symptome in der Regel durch gestörtes Lernen erworben werden, steht aus. Darüber hinaus werden die Grundpfeiler der Lerntheorie (Reiz, Reaktion und Verstärkung) von späteren Lernexperimenten selbst infrage gestellt (Rescorla 1988).
Die Lerntheorie hat die Entwicklung der Verhaltenstherapie angeregt und gefördert. Ob jedoch die Verhaltenstherapie eine direkte Anwendung der Lerntheorie ist, bleibt umstritten (Westmayer und Hoffmann 1977). Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Verhaltenstheorie eine heuristische (Hilfe gebend, anleitend) Funktion für die Fundierung der verhaltenstherapeutischen Praxis besitzt. Grundsätzlich sprechen aber alle psychotherapeutischen Schulen dem „therapeutischen Lernen“ eine entscheidende Bedeutung für den psychotherapeutischen Prozess zu (Strupp 1986).

Kognitive Psychologie

Die kognitive Psychologie versucht, die grundlegenden Mechanismen des menschlichen Denkens zu beschreiben, ihre Funktionsweise zu entschlüsseln und Zusammenhänge von bestimmten Denk- und Verhaltensstörungen aufzuzeigen. Ausgehend von der Untersuchungsmethode der Introspektion (Wundt 1832–1920) und der Psychophysik (Fechner 1801–1889) entstand die kognitive Psychologie ab 1950 („cognitive psychology“; Neisser 1967).
Angeregt von den Entwicklungen der Informationstheorie, der künstlichen Intelligenz und der Linguistik, wuchs die Notwendigkeit, kognitive Prozesse beim Menschen zu verstehen. Die Inhalte der kognitiven Psychologie sind die Prozesse der Informationsverarbeitung, der Wahrnehmung und der Aufmerksamkeit, der Wissensrepräsentation und des Gedächtnisses, des Problemlösens und des logischen Denkens sowie der Sprache und des Sprachverständnisses.
Mehr und mehr Bedeutung gewinnt „soziale Kognition“, also die Art und Weise der (un)bewussten Vorstellungen über die soziale Welt, v. a. über die Beziehungen. Soziale Kognitionen werden in Schemata von Beziehungen abgespeichert und bestimmen als Modelle das soziale Handeln. Zur tiefenpsychologisch-analytischen Objektbeziehungspsychologie mit ihren Repräsentanzen bestehen weite Überschneidungsbereiche. Kognitive Prozesse lassen sich unterscheiden in
  • automatische Prozesse, die keine Aufmerksamkeit erfordern, und
  • kontrollierte Prozesse, die Aufmerksamkeit beanspruchen.
Viele Aspekte des motorischen Handelns (z. B. Auto fahren) und des Sprachverstehens laufen automatisch (meist unbewusst) ab.
Handlungen und Wissen organisieren sich in Strukturen, die sich veränderten Umweltbedingungen und Erfahrungen anpassen können. Diese Strukturen beinhalten Pläne und Schemata. Schemata sind umfassende Organisationseinheiten von Wahrnehmung, Denken und Handeln (Schematherapie).
Kognitiv-behaviorale Therapie
Aufbauend auf der Lerntheorie und der kognitiven Psychologie entwickelte sich die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT), die Lernprozesse und die nicht „sichtbaren“ kognitiven Prozesse als ursächlich sowohl für das normale als auch das gestörte Erleben und Verhalten ansieht. Der Schwerpunkt liegt dabei mehr auf den inneren Gedankenprozessen (Kognitionen, Attributionen) als auf den Verhaltensprozessen.
Kognitive Theorie und Attributionstheorie gehen von gemeinsamen Grundannahmen aus:
  • Kognitionen beeinflussen Verhalten und Emotionen,
  • irrationale Kognitionen/Attributionen führen zu Störungen,
  • irrationale Kognitionen können verändert werden, und damit verändern sich die jeweiligen Störungen.
Gestörtes Erleben und Verhalten wird als Folge „fehlangepasster Annahmen oder Einstellungsprozesse“, „negativer Gedanken“ (Beck 1967; Meichenbaum 1977) oder „unlogischer Denkprozesse“ (Beck 1967) angesehen (Tab. 8).
Tab. 8
Drei Grundannahmen des kognitiven Modells zur Erklärung gestörten seelischen Verhaltens
Fehlangepasste Annahmen
Grundlegende irrationale Annahmen führen zu unangepasstem Verhalten, z. B. „ich muss erfolgreich sein, um wertvoll zu sein“ oder „Menschen haben keinen Einfluss auf ihr Leben“
Negative automatische Gedanken
Negative Gedanken in Bezug zur eigenen Person, Umwelt und Zukunft (kognitive Triade der Depression); negative selbstbezogene Behauptungen („Warum immer nur mir?“)
Unlogische Denkprozesse
Selektive Wahrnehmung (z. B. nur das Negative sehen), Überbewertung und Übergeneralisierung (ein Ereignis führt zu umfassenden Schlussfolgerungen)
Attributionstheorie
Ein weiteres Ursachenbündel beschreibt die aus der Sozialforschung stammende Attributionstheorie: Menschen erklären Dinge und Vorgänge, indem sie ihnen üblicherweise bestimmte Ursachen zuschreiben (attribuieren). Diese kausalen Attributionen beeinflussen das Denken über andere Menschen – einschließlich des Eindrucks von der eigenen Person. Gegenstand sind die „naiven“ Theorien, mithilfe derer Menschen ihre Lebensereignisse und ihr Leben verstehen, erklären und vorhersagen.
Theorie der „erlernten Hilflosigkeit“
Klinische Bedeutung erlangt hat die Theorie der „erlernten Hilflosigkeit“ (Seligman 1979): Ein Organismus, der nicht kontrollierbaren Belastungen (z. B. elektrischen Schlägen) ausgesetzt ist, bildet die Erwartung, dass auch zukünftige Ereignisse von ihm nicht kontrolliert oder gesteuert werden können (Erwartung der Nichtkontrollierbarkeit), und diese Antizipation führt dann zu Hilflosigkeit. Die Bedeutung dieses Konzepts für die Entstehung von depressiven Störungen ist empirisch noch nicht hinreichend geklärt. Noch unklarer ist die Frage, wie sich unterschiedliche Attributionsstile entwickeln; eine Frage, die auch generell für die kognitiven Theorien gilt.
Empirische Befunde bestätigen die kognitiven Theorien bisher in Folgendem:
Depressive Patienten erinnern sich bevorzugt an negative Ereignisse und negative Beschreibungen ihrer eigenen Person. Depressive zeigen Defizite im Bereich des Gedächtnisses und beim Problemlösen. Die Stimmung depressiver Patienten verbessert sich, wenn ihnen einfache bewältigbare Aufgaben gestellt werden, gleichzeitig nehmen depressionsfördernde Gedanken ab.
Die ursächliche Bedeutung der Veränderung depressiver Kognition im Rahmen der kognitiven Therapie in der Behandlung der Depression konnte jedoch nicht bestätigt werden; auch bei Gabe von Antidepressiva (oder anderen Therapieformen) verändern sich depressive Kognitionen, die depressiven Kognitionen sind Teil des depressiven Zustands.
Bei Angststörungen sind folgende Ergebnisse gesichert: Angstpatienten wenden ihre Aufmerksamkeit bevorzugt bedrohlichen Informationen und Reizen zu, bedrohliche Gedächtnisinhalte sind eher aktivierbar, und mehrdeutiges Reizmaterial wird bevorzugt als gefährlich interpretiert. Angstreaktionen sind durch angstbesetzte Reize selbst dann auszulösen, wenn die Angstauslöser nicht bewusst wahrgenommen werden können.

Das psychodynamisch-psychoanalytische Krankheitsmodell

In ihrer nun über 100-jährigen Geschichte hat die Tiefenpsychologie und Psychoanalyse ein reiches Wissen über die Entstehung von Konflikten und Störungen und deren Behandlung erarbeitet. Psychoanalyse und Tiefenpsychologie sind dabei Oberbegriffe einer Vielzahl von Schulen und Richtungen, die in ihrer Arbeitsweise psychodynamische Vorgänge – also die Existenz unbewusster Prozesse – anerkennen.

Definition der Psychodynamik

Psychodynamisches Denken hat das Verständnis und die Therapie von seelischen Störungen tiefgreifend geprägt. Bereits vor Freud hatten Dichter, Philosophen und Wissenschaftler die Bedeutung des Unbewussten erkannt. Sigmund Freuds (1856–1939) Pioniertat war der Entwurf einer Theorie des Unbewussten, um normales und gestörtes Erleben und Verhalten zu verstehen. Der psychodynamische Gesichtspunkt besagt, dass unser Handeln und Fühlen von unbewussten inneren Motiven gesteuert wird: Verhalten ist damit nicht nur von außen bestimmt, sondern ebenso von inneren Wünschen, Fantasien und Gefühlen. Diese sind überwiegend nicht bewusst, vom Betroffenen nicht wahrnehmbar.
Alle diese Prozesse, die dem Bewusstsein verschlossen sind, die aber das konkrete Leben mitgestalten, werden als Psychodynamik bezeichnet. In der klinischen Tätigkeit wird das psychodynamische Modell unverändert am breitesten angewandt (Hoffmann und Schüßler 1999).
Grundlagen einer psychodynamischen Neurosenlehre und Psychotherapie
  • Psychologie des Unbewussten
  • Die Konflikt- und Objektpsychologie mit dem biografischen Gesichtspunkt (alles Verhalten ist Teil einer biografischen Reihe und stammt aus sozialen Interaktionen)
  • Die Bedeutung von Übertragung und Gegenübertragung
  • Die hilfreiche Beziehung als Grundlage des therapeutischen Prozesses

(Un-)bewusste Konflikte

Die frühkindlichen Entwicklungsphasen und die damit verbundenen Konflikte wurden als orale, anale, ödipale oder genitale Phase bekannt. Misslungene Entwicklungen wurden als Fixierungen, dem Festhalten an infantilen Konflikten interpretiert. Die Grundannahme dieses „Fixation-Regressions-Modells“, dass Fixierungen auf einer gewissen Stufe mit bestimmten Neurose- und Charakterformationen einhergehen, z. B. eine orale Fixierung mit einer depressiven Störung, kann heute nicht mehr aufrechterhalten werden. Dies schmälert die Bedeutung der konflikthaften Entwicklungsthemen jedoch nicht. Über das Libidomodell hinausgehend werden heute unterschiedliche Motivationssysteme als Quelle unterschiedlicher Konfliktbereiche beschrieben (Arbeitskreis OPD 2006). Es gibt grundlegende Themen der menschlichen Konflikthaftigkeit, wie z. B. Individuation vs. Abhängigkeit, die im Laufe der Entwicklung eines Menschen immer wieder erscheinen. Dies entspricht dem bereits von Anna Freud (1965) entworfenen Konzept einer kontinuierlichen, lebenslangen Entwicklung, den „Entwicklungslinien“: Immer wiederkehrende konflikthafte Erfahrungen führen zu pathologischen Erlebens- und Interaktionsmustern, die als zeitlich überdauernde konflikthafte Erlebens- und Verhaltensweisen (neurotisches Erleben) erkennbar sind.
Laut Freud erwachsen Spannungen, Konflikte und neurotische Symptome aus den äußeren Anforderungen, die an Menschen gestellt werden, und den inneren Spannungen zwischen Es, Ich und Über-Ich. Widerstrebende innerseelische und zwischenmenschliche Interessen sind ein Grundbestand des menschlichen Lebens. Grundsätzlich meint Konflikt das Aufeinandertreffen entgegengesetzter Verhaltens- und Erlebenstendenzen (Motivation, Bedürfnisse, Wünsche). Konflikte können der bewussten Wahrnehmung zugänglich aber auch unbewusst sein, psychodynamisch (unbewusst) wirksame Konflikte sind von bewussten „dysfunktionalen“ Konflikten der Kognitionspsychologie zu unterscheiden. Ursächlich für die Entstehung seelisch unbewusster Störungen sind Konflikte, die nicht bewältigt und integriert werden können. Das Unbewusste (Freud: Trieb und Verdrängtes) hat eine erhebliche Erweiterung erfahren: Teile der symbolisch-deklarativen und emotional-prozeduralen Verarbeitungsprozesse sind dauerhaft unbewusst (Schüßler 2002).
Beispiel
Eine Mutter wünscht sich, dass ihr 4-jähriger Sohn mittags schlafen solle. Der Sohn ist jedoch recht munter und möchte nicht schlafen. Diese Mutter beginnt nun, mit sich selbst zu ringen, ob sie ihre Bedürfnisse über die des Kindes stellen solle, also ihrem Bedürfnis nach Ruhe und Erholung nachgehen und das Kind mit Gewalt ins Bett bringen solle (innerer bewusster Konflikt). Um einen inneren unbewussten Konflikt handelt es sich dann, wenn bei der Mutter Ängste und Schuldgefühle auftreten, die sie sich nicht erklären kann. Den Gewissensanforderungen, eine ideale Mutter zu sein, stehen unbewusste Gefühle entgegen, wie z. B. „ich möchte, dass mein Kind von mir alles bekommt“ vs. „der soll es so hart haben wie ich in meiner Kindheit“. Der innere unbewusste Konflikt besteht also aus gegensätzlichen Antrieben, Vorstellungen und Gefühlen, die sich im Leben eines Menschen immer wiederholen. Die Wiederbelebung der verinnerlichten ungelösten Konfliktmuster erfolgt in „auslösenden Situationen“; in solchen Situationen wird der Konflikt wiederbelebt (Versuchung vs. Versagung).
Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn
Ist eine Lösung des Konflikts nicht möglich, kommt es zur Symptombildung als unzureichender, jedoch „bestmöglicher“ Lösung. Die entstehenden neurotischen Symptome stellen somit eine missglückte Konfliktlösung (Kompromissbildung) dar (Abb. 11). Die Entlastung von der Konfliktspannung wird als „primärer Krankheitsgewinn“ bezeichnet. Demgegenüber resultiert der „sekundäre Krankheitsgewinn“ aus dem objektiven Vorteil durch Symptome, z. B. der verstärkten Zuwendung des Ehepartners, der Krankschreibung oder der Rente.

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Arbeitskreis OPD 1996, 2006) stellt den Versuch dar, die klassische Konfliktdynamik dem heutigen Kenntnisstand und den klinischen Bedürfnissen anzupassen.
Als Grundeinheit benutzt dieses Modell die konflikthafte Interaktionserfahrung eines Menschen: Individuation vs. Abhängigkeit, Kontrolle vs. Unterwerfung, Versorgung vs. Autarkie, Selbstwertkonflikt, Schuldkonflikt, ödipaler Konflikt, Identitätskonflikt.
Diese zeitlich überdauernden unbewussten Konflikte entstehen vor dem Hintergrund der basalen Motivationssysteme als Niederschlag der konflikthaften interaktionellen Beziehungserfahrungen. Diese Beziehungserfahrungen bedingen Erlebnismuster eines Menschen, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen, ohne dass dies dem Menschen bewusst wäre. Diese „inneren unbewussten, zeitlich überdauernden Konflikte“ lassen sich im Erleben und Verhalten des Menschen, in der Übertragung und Gegenübertragung sowie durch leitende Affekte, d. h. im Vordergrund stehende Gefühle wie z. B. Ärger und Wut bei einer narzisstischen Kränkung, erschließen.

Begriff des Objekts und Struktur (Funktion) der Person

Existentiell ist das grundlegende Bedürfnis des Menschen nach zwischenmenschlich tragenden Beziehungen. Dieses Bedürfnis beschrieb Balint bei Säuglingen als primäre „Objektliebe“. Der Begriff Objekt meint die Gesamtheit der in Realität und Fantasie sich darstellenden Beziehungen eines Menschen: Die interpersonellen Beziehungen eines Menschen werden verinnerlicht und wandeln sich in psychische Strukturen (internalisierte Objekte). Endpunkt dieser Entwicklung ist der Aufbau eines intakten Selbst. Störungen zeigen sich in Defekten des Selbstsystems (Selbstwert, -identität und -repräsentanzen als Summe der inneren Bilder von sich selbst).
Psychische Struktur meint die für den Einzelnen typische Disposition des Erlebens und Verhaltens. Der Begriff Struktur zeigt eine breite Überschneidung zu Begriffen wie Identität, Charakter oder Persönlichkeit. Psychische Strukturen gründen sich auf angeborene Funktionen, werden aber während der Kindheit und Jugend geformt und unterliegen im Verlauf des Lebens mehr oder weniger großen Veränderungen – obwohl der Eindruck von Konstanz überwiegt.
Die innere Welt der Objekt- und Selbstrepräsentanzen bestimmt die Beziehung eines Menschen zu seiner Außenwelt. Störungen dieser Entwicklung werden als „strukturelle Ich-Störungen“ bezeichnet.
Es geht hierbei um die Auswirkungen der Nichtberücksichtigung kindlicher Grundbedürfnisse für die Entwicklung des Selbst, der Ich-Funktionen und der Beziehungen. Diese Entwicklungsbedingungen verhindern eine hinreichende Reifung und führen zu Störungen, also Defiziten in der Entwicklung des Ichs und des Selbst, insbesondere emotionalen Störungen (Tab. 9).
Tab. 9
Diagnostik der Ich-Funktionen. (In Anlehnung an Bellak und Goldsmith 1984)
Ich-Funktion
Definition
Realitätsprüfung (Wahrnehmung)
Die Fähigkeit, innere und äußere Reize adäquat zu beurteilen
Urteilen
Fähigkeit, das eigene Tun und Handeln vorauseilend zu antizipieren und zu beurteilen
Sinn für Realität, Welt und Selbst
Das adäquate innere Erleben der äußeren/inneren Welt mit Aufrechterhaltung von Ich-Grenzen
Regulierung und Kontrolle von Impulsen
Fähigkeit, Gefühle und Antriebe zu steuern
Fähigkeit zu Objektbeziehungen, Empathie, Mentalisieren, „theory of mind“ (TOM)
Die Fähigkeit, Kontakte aufzubauen und Beziehungen aufrechtzuerhalten und wechselseitig zu gestalten, Vorstellungen, Gefühle und Gedanken über andere zu gewinnen
Adaptative Prozesse
Die Fähigkeit, sich mittels Denken und Probehandeln an die äußere Notwendigkeit anzupassen bzw. sie umzugestalten
Defensive Funktionen
Adäquater Einsatz von Abwehrmechanismen
Autonomes Funktionieren
Die wesentlichen Prozesse, wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denken, Sprechen und Motorik, sind in ihrer Entwicklung und Ausübung nicht beeinträchtigt/verzerrt
Konflikt und Struktur stellen in diesem Verständnis Pole einer klinischen Ergänzungsreihe dar. Zeitüberdauernde unbewusste Konflikte sind an bestimmte Ich-strukturelle Voraussetzungen geknüpft, ohne die ein solcher Konfliktprozess nicht möglich ist. Bestehen hingegen deutliche Ich-strukturelle Störungen, überwiegen Störungen der Selbstwahrnehmung, Selbststeuerung, der Abwehr, der Objektwahrnehmung, der Kommunikation und Bindung (Arbeitskreis OPD 2006).
Misslungenen und schädigenden Beziehungserfahrungen werden bei der Entstehung schwerer Persönlichkeitsstörungen (wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung) eine wichtige Rolle zugeschrieben. Dies konnten Langzeitstudien ab der frühen Kindheit bestätigen (s. oben).
Die Entstehung Ich-struktureller Störungen ist jedoch nicht auf die frühe Kindheit begrenzt. Derartige Störungen können ebenso zurückgehen auf angeborene körperliche Behinderungen und Eigenarten oder können Folge einer langen Entwicklungsgeschichte von Ablehnung, Missachtung, Verlusterfahrung und Kränkung sein. Entwicklung vollzieht sich also auch in diesem Bereich in Entwicklungslinien und -reihen, die ein Leben lang weiterwirken.

Sozial-interaktionelle Modelle

Aus der sozial-interaktionellen Sicht entwickeln sich Erleben und Verhalten sowie Störungen durch soziale Ursachen und zwischenmenschliche Konflikte.
Allgemein besteht über dieses Modell hinaus weitgehend Übereinstimmung bezüglich der Bedeutung soziokultureller Faktoren für die Entstehung seelischer Störungen: Die Häufigkeit psychischer Störungen in unteren sozioökonomischen Schichten ist etwa 3-mal höher als in oberen (Dohrenwend et al. 1992). Ebenso führen gesellschaftliche Umbrüche, soziale Isolation oder Arbeitslosigkeit bis hin zu wirtschaftlichen Notsituationen zu einem vermehrten Auftreten seelischer Störungen. Soziokulturelle Traditionen beeinflussen oft auch die Art psychischer Störungen. So findet sich Alkoholismus in Gemeinschaften, die Trinken tolerieren (Westeuropäer), häufiger als in Kulturen, die es ablehnen (Islam).
Historische und spezifische soziokulturelle Bedingungen begünstigen auch die Entstehung von Erkrankungen. So ist die Bulimia nervosa eine Störung, die an den Überfluss von Nahrung gebunden ist und erst seit den 1960er- und 1970er-Jahren des letzten Jahrhunderts in den westlichen Ländern Verbreitung gefunden hat.

Antipsychiatrische Bewegung

Die Extremposition des sozialen Modells – weit über diese gut belegten Ergebnisse hinaus – wird vertreten von Theoretikern wie Szasz (1961): Psychische Störungen werden als das Werk der Gesellschaft angesehen. Szasz vertritt die Position, dass es meist nur Lebensprobleme sind, die zu Krankheiten abgestempelt werden (diagnostisches Etikett), und diese führen dann zu entsprechenden Reaktionsweisen und zur Aufrechterhaltung von „Störungen“. Dem widersprechen gesicherte Befunde, dass gewisse Störungen von Gesellschaft zu Gesellschaft variieren, die schweren psychischen Erkrankungen – wie die Schizophrenie – in allen Kulturen jedoch mit vergleichbarer Häufigkeit auftreten.
Obwohl in ihrer Einseitigkeit und Ausschließlichkeit nicht richtig, hat diese „antipsychiatrische Bewegung“ dazu geführt, dass die soziale Seite und die soziale Verantwortung in der Psychiatrie größere Bedeutung gewonnen haben.

Interpersonelles Modell

Auch im „interpersonellen Modell“ wird nicht die einzelne Person, sondern deren Beziehungsstruktur als Grundeinheit des Erlebens und Verhaltens angesehen.
Interpersonelle Theorien sind in der Psychiatrie erstmals von H. S. Sullivan (1953) eingeführt worden. Für Sullivan bedeutete Psychiatrie das Studium der interpersonellen Beziehungen, die sowohl real als auch symbolisch bestehen. Gegenstand ist die interpersonelle Situation, ohne die sich eine Störung nicht entfalten kann. Psychische Krankheiten sind in diesem Verständnis Prozesse von gestörten, ja oft selbstvernichtenden Transaktionen (transaktionales Modell, s. oben).
Komplementäre Verhaltensantworten
Die interpersonelle Persönlichkeitsforschung (Leary 1957) hat mehrere Grundannahmen erarbeitet (Kiesler 1983): Die interpersonellen Handlungen einer Person rufen beim Bezugspartner komplementäre Verhaltensantworten hervor, die dann zu einer Wiederholung der ursprünglichen Handlung der Person führen. Komplementäres Verhalten organisiert sich in den unterschiedlichsten Mischungen von 2 grundlegenden Verhaltenssystemen, der Achse Kontrolle vs. Unterwerfung und der Achse Liebe vs. Hass (Abb. 12).
So ruft dominantes Verhalten, komplementär unterwürfiges, sich unterordnendes Verhalten hervor, oder im antikomplementären Sinne ein kompetitives, dominantes Entgegenhalten. Die kühle kontrollierende Art eines Zwangspatienten führt bei seinem Interaktionspartner zu komplementären Reaktionen, dieser wird entweder dagegenhalten und kontrollieren oder sich vorsichtig zurückziehen und entziehen.
Verhalten als transaktionales Netzwerk
Menschliches Verhalten wird als transaktionales Netzwerk verstanden, in dem der Auslöser die Folge beeinflusst und umgekehrt. Die Kommunikation erfolgt dabei sowohl mittels Inhalts- wie auch mittels Beziehungsebene. Im interpersonellen Modell werden die Beziehungsauffälligkeiten als der Kern und Ursprung einer seelischen Problematik oder Störung verstanden. Interpersonelle Bedingungen werden für das Zustandekommen und den Verlauf als verantwortlich angesehen.
Ein wichtiger Einwand gegen eine zu betont „interpersonelle“ Sichtweise ist jedoch, dass interpersonelle Auffälligkeiten auch als Folge (Phänomene) psychischer Störungen verstanden werden können. Psychische Störungen werden in der Regel von interpersonellen Schwierigkeiten begleitet, diese wirken aber nicht immer ursächlich oder verlaufsbestimmend.
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