Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Anne M. Möller-Leimkühler

Soziologische und sozialpsychologische Aspekte psychischer Erkrankungen

Die gegenwärtige Psychiatrie geht von multifaktoriellen Modellen der Genese psychischer Erkrankungen aus. Daraus entsteht die Notwendigkeit unterschiedlicher, sich ergänzender Zugänge zum Gegenstand, um dessen biologischen, psychologischen und soziologischen Aspekten gerecht zu werden. Sie beinhaltet nicht nur psychosoziale Aspekte der Prädisposition, Manifestation, des Verlaufs und Ausgangs psychischer Erkrankungen, sondern auch Aspekte des Behandlungs- und Wissenschaftssystems Psychiatrie sowie der gesellschaftlichen Stigmatisierung psychisch Kranker. Die vorliegende Themenauswahl ist daher zwangsläufig selektiv.

Soziologische Forschung in der Psychiatrie

Die Entwicklung soziologischer Forschung in der Psychiatrie bzw. der psychiatrischen Soziologie als Teildisziplin der medizinischen Soziologie begann mit einem fulminanten Auftakt, den Emil Durkheim 1897 mit seinen bis heute relevanten Studien zum Suizid setzte. Der Suizid erschien erstmals nicht nur als individuelles Schicksal, sondern als das Ergebnis individuell erfahrener anomischer (weitgehend normloser) gesellschaftlicher Verhältnisse. Mit den in den 1930er-Jahren durchgeführten Studien zur Epidemiologie abweichenden Verhaltens, erlebte die Kooperation zwischen Psychiatrie und Soziologie eine „Blütezeit“ (Finzen 1999), stagnierte dann etwa 20 Jahre, um in den 1950er- und 1960er-Jahren eine 2. Blütezeit zu erleben, in der die Behandlung psychisch Kranker in psychiatrischen Institutionen im Zentrum des Interesses stand und die theoretische wie empirische Basis für die sozialpsychiatrischen Psychiatriereformen bildete. Im Zusammenhang gesellschaftlicher Psychiatriekritik in den 1970er-Jahren ist mit der Antipsychiatrie ein weiterer Höhepunkt zu verzeichnen, der zwar nur 10 Jahre anhielt, aber wesentlich dazu beigetragen hat, dass Soziologen noch heute von Psychiatern primär als Psychiatriekritiker wahrgenommen werden. Dies mag sicherlich eine der Ursachen für die gegenwärtige „Funkstille“ (Finzen 1999) sein, eine weitaus wichtigere ist das Vorherrschen des neurobiologischen Paradigmas, in dem soziologische Expertise als irrelevant erscheint. Nichtsdestoweniger geben neuere Untersuchungen, die sowohl soziologische als auch biologische Vulnerabilitätsfaktoren berücksichtigen (z. B. Gen-Umwelt-Interaktion) und damit ihr Erklärungspotenzial signifikant steigern, Hoffnung auf eine neue kooperative biopsychosoziale Blütezeit.

Schicht und psychische Erkrankung

Schichtbegriff

Der Schichtbegriff bezeichnet eine homogene Bevölkerungsgruppe, deren Mitglieder sich durch gemeinsame Statusmerkmale von anderen Bevölkerungsgruppen innerhalb einer vertikal differenzierten Sozialstruktur unterscheiden. Schichtzugehörigkeit (analog dazu „social class“ oder „socioeconomic status“/SES) verweist auf die objektive und subjektive Situation der Vergesellschaftung und bedeutet damit Teilnahme an bestimmten sozialen Erfahrungen, Lebenschancen und -risiken.
Die zentralen Statusmerkmale Beruf, Bildung und Einkommen können als einzelne Kriterien in Form von Rangdaten operational erfasst oder zu (gewichteten) Schichtindizes kombiniert werden. Je nach Differenzierungsgrad der Operationalisierung, wobei die Berufstätigkeit immer vorrangiger Indikator ist, lassen sich 3 (Ober-, Mittel-, Unterschicht) oder 5 Schichten voneinander unterscheiden (Oberschicht und obere Mittelschicht, mittlere Mittelschicht, untere Mittelschicht, obere Unterschicht und untere Unterschicht).

Grenzen der Schichtungsmodelle

Fortschreitende gesellschaftliche Differenzierung und Pluralisierung der Lebenslagen begrenzen allerdings die Gültigkeit von Schichtungsmodellen sozialer Ungleichheit.
Schichtungsmodelle gehen von einer Kovariation der Statuskriterien Beruf, Bildung und Einkommen aus, sodass sie statusinkonsistente Lebenslagen nicht erfassen, die zunehmend wichtiger werden (z. B. hoher Bildungsgrad in Kombination mit niedrigem Einkommen und umgekehrt). Es ist davon auszugehen, dass horizontale Ungleichheiten wie Geschlecht, Alter, Generationszugehörigkeit, soziale Sicherheit oder Wohnumwelt weitere Differenzierungen schaffen, die dazu führen, dass die jeweilige Schichtzugehörigkeit nicht mehr homogene, sondern heterogen strukturierte Lebenslagen umfasst. Aus diesen und anderen, hier nicht weiter zu verfolgenden Gründen, erscheint eine mehrdimensionale Analyse sozialer Ungleichheit sinnvoll, obwohl die klassischen Statusindikatoren berufliche Stellung und Ausbildungsniveau weiterhin ihren zentralen Stellenwert behalten dürften. Dies allerdings als Variablen, die nach neueren Ergebnissen der Medizinsoziologie unabhängig voneinander mit dem Auftreten von Krankheiten assoziiert sind.

Empirische Ergebnisse zum Zusammenhang von Schichtzugehörigkeit und psychischen Erkrankungen

Der traditionsreichste soziologische Aspekt psychischer Erkrankungen ist ihre Verteilung in der Bevölkerung, die gleichermaßen von Medizinsoziologen und Sozialepidemiologen untersucht worden ist. Wichtige Impulse zur Entwicklung der psychiatrischen Epidemiologie gingen in den 1930er-Jahren von Soziologen aus, die den Zusammenhang von „abweichenden“ Bereichen der Gesellschaft wie Armut, Unterprivilegierung und andere Indikatoren schlechten Lebensstandards mit dem Auftreten von psychischen Störungen untersuchten. Als richtungsweisende Pionierarbeiten sind die Chicago-Studie von Faris und Dunham (1939), die New-Haven-Studie von Hollinghead und Redlich (1958) sowie die Midtown-Manhattan-Studie von Srole et al. (1962) zu nennen.

Hollingshead-Index

Faris und Dunham fanden einerseits die höchsten Einweisungsraten für schizophrene Psychosen in den zentralen Stadtbezirken, deren Bewohner den unteren sozialen Schichten angehörten, andererseits eine uncharakteristische Verteilung der Einweisungsraten für affektive Psychosen. Hollingshead und Redlich konnten diesen Zusammenhang anhand eines „index of social position“ (Hollingshead-Index aus den Faktoren „berufliche Stellung“ und „Ausbildung“) bestätigen: Je niedriger die soziale Schicht, desto schwerer die psychische Erkrankung (Tab. 1 und 2) und desto länger der stationäre Aufenthalt.
Tab. 1
Verteilung von Neurosen und Psychosen im System sozialer Schichtung. (Nach Hollingshead und Redlich 1958)
Soziale Schicht
Neurosen (in %)
Psychosen (in %)
I
52,6
47,4
II
67,2
32,8
III
44,2
55,8
IV
23,1
76,9
V
8,4
91,6
Tab. 2
Häufigkeit verschiedener Arten von (behandelten) Psychosen nach Sozialschichten (pro 100.000 Einwohner, alters- und geschlechterkorrigiert). (Nach Hollingshead und Redlich 1958)
Krankheitsarten
Sozialschicht
 
I–II
III
IV
V
Affektive Psychosen
40
41
68
105
Alkohol- und Suchtpsychosen
15
29
32
116
Organische Psychosen
9
24
46
254
Schizophrene Psychosen
111
168
300
895
Alterspsychosen
21
32
60
175
Anhand des Hollingshead-Index wurden 5 Schichten bestimmt, denen eine repräsentative Stichprobe der Bevölkerung von New Haven (5 %) zugeteilt wurde:
  • Schicht I (3 % der Haushalte): Besitzer und Vorstandsmitglieder industrieller Unternehmen, Beamte des gehobenen Dienstes, Vertreter „freier“ akademischer Berufe; Spitzeneinkommen, Alteingesessene mit ererbtem Vermögen, beste Wohngegend;
  • Schicht II (8,4 %): Vertreter des mittleren Managements, kleinere Unternehmer, angestellte Akademiker;
  • Schicht III (20,4 %): technische und Verwaltungsangestellte, kleine Gewerbetreibende, qualifizierte Handwerker;
  • Schicht IV (49,8 %): gelernte und angelernte Arbeiter, Verkäufer; konsolidierte Einwanderer;
  • Schicht V (18,4 %): angelernte und ungelernte Arbeiter, häufig unabgeschlossene Elementarschulausbildung, häufig Einwanderer aus Süd- und Osteuropa, Slumgegend.
Bedenkt man, dass es sich hier um die behandelte Prävalenz handelt, dürfte die wahre Psychoserate für Unterschichtangehörige noch höher liegen, da diese seltener eine behandelnde Institution aufsuchen und dies auch nur bei schwereren Krankheitssymptomen.

Inverse Relation von sozialer Schicht und psychischen Störungen

Der Befund der signifikant höheren Fallrate der schweren psychischen Störungen wie Schizophrenie, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen und Depression in den niedrigen sozialen Schichten ist trotz des bedeutenden methodologischen Fortschritts in der psychiatrischen Epidemiologie (Veränderung der Diagnosekonzepte und Standardisierung der Diagnoseinstrumente) – und nicht zuletzt trotz Veränderungen sozioökonomischer Strukturen – in klinischen und Feldstudien bis heute bemerkenswert konsistent geblieben. Allerdings steht der Aspekt der Schichtzugehörigkeit nicht mehr im Zentrum des Interesses.
Die inverse Relation zwischen Sozialschicht und psychischen Störungen ist repräsentativ für die städtische (Schepank 1987, 1990) und kleinstädtische Bevölkerung (Fichter 1990), nicht aber für überwiegend ländliche Gemeinden, wo die üblichen Schichtkriterien und ihre Bewertung nicht greifen. Als Beispiel für die spezifische Sozialstruktur einer ländlichen Gemeinde in Südtirol, in der sich aufgrund der besonderen Lebensbedingungen kein gravierendes soziales Gefälle herausbilden konnte, sei auf die Studie von Hinterhuber (1982) verwiesen.
Der inverse Zusammenhang zwischen niedrigem Sozialstatus und schweren psychischen Störungen ist ebenfalls in amerikanischen Studien, insbesondere der Epidemiological-Catchment-Area-Studie (Holzer et al. 1986), der Israel-Studie von Dohrenwend (vgl. Dohrenwend 1990) sowie dem National Comorbidity Survey (Kessler et al. 1994) repliziert worden.

Erklärungsmodelle: Soziale Verursachung oder soziale Selektion?

Zwei konkurrierende klassische Modelle sind seit Jahrzehnten in der Diskussion um die Erklärung der schichtspezifischen Prävalenz psychischer Erkrankungen:
  • Das Modell der sozialen Verursachung und
  • das Modell der sozialen Selektion.
Modell der sozialen Verursachung
Gemäß der These der sozialen Verursachung („social stress“), mit der Faris und Dunham ihre Ergebnisse zu erklären suchten, sind Angehörige unterer Sozialschichten eher psychisch gestört, weil sie größeren Belastungen und ungünstigeren Lebensumständen ausgesetzt sind als Angehörige höherer Schichten. Nach Ergebnissen von Dohrenwend et al. (1992; Dohrenwend 2000) sowie Ritscher et al. (2001) trifft dieses Modell insbesondere auf depressive Erkrankungen bei Frauen sowie auf Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen bei Männern zu.
Modell der sozialen Selektion
Demgegenüber postuliert die Selektions- oder Drifthypothese, dass der Krankheitsprozess zu einem sozialen Abstieg führt, bzw. dass psychisch Kranke aus unteren Schichten in diesen verbleiben, während andere sozial aufsteigen. Im Unterschied zur These der sozialen Verursachung, die empirisch schwer zu überprüfen ist, ist die Gültigkeit der Drifthypothese inzwischen eindeutiger für das Überwiegen der schizophrenen Psychosen in unteren Sozialschichten belegt: Der frühe Krankheitsbeginn kann die persönliche und soziale Entwicklung des Betroffenen bereits vor Abschluss der beruflichen Ausbildung derart behindern, dass ein sozialer Aufstieg nicht möglich ist, bzw. ein sozialer Abstieg auch im Vergleich zur sozialen Position des Vaters unvermeidlich erscheint (Häfner 1998).
Auch die häufige Inkongruenz zwischen Ausbildungs- und Beschäftigungsniveau bei schizophrenen Patienten kann im Kontext der Drifthypothese interpretiert werden. Trotzdem lässt sich auch für diese Patientengruppe nicht ausschließen, dass pathogenetische Effekte eines niedrigen sozioökonomischen Status den Krankheitsverlauf zusätzlich ungünstig beeinflussen.

Urbanität und psychische Erkrankungen

Seit der klassischen Studie von Faris und Dunham (1939) belegen ökologische Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen Urbanität und psychischen Störungen, insbesondere für Schizophrenie (Krabbendam und van Os 2005).
Im Vergleich zum Aufwachsen in ländlichen Regionen ist das Aufwachsen in städtischen und großstädtischen Regionen mit einem doppelt so hohen Risiko für eine schizophrene Erkrankung verbunden.
Dieser Zusammenhang zwischen Urbanität und Schizophrenie wird weder durch unterschiedliche Definitionen von Urbanität, durch die Art der Stichprobe (Bevölkerungs- oder Patientenstichprobe) noch durch mögliche konfundierende Variablen wie Alter, Geschlecht, Schicht oder Ethnizität beeinflusst. Daher gilt Urbanität als einer der wichtigsten umweltbezogenen Risikofaktoren für Schizophrenie – insbesondere dann, wenn eine genetische Disposition gegeben ist (Tab. 3).
Tab. 3
Studien zu Gen-Umwelt-Interaktionen bei Schizophrenie. (Van Os et al. 2008)
Studie
Land
Maß für gene-tisches Risiko
Maß für Urbanität
Krankheitsoutcome
Keinem Risiko ausgesetzt
Nur Urbanitätsrisiko ausgesetzt
Nur genetischem Risiko ausgesetzt
Urbanitäts- und genetischem Risiko ausgesetzt
Van Os et al. (2003)
Niederlande
Familiengeschichte
Psychose
Bevölkerungsdichte dichotom
Psychose
0,85 %
   
Van Os et al. (1994)
Dänemark
Familiengeschichte psychotische Erkrankungen
5 Kategorien von Hauptstadt bis ländlicher Region
Psychose
Zunehmende Inzidenz bei Personen ohne pos. Familiengeschichte mit Urbanitätsrisiko: 0,054 %
Zunehmende Inzidenz bei Personen mit pos. Familiengeschichte und Urbanitätsrisiko: 0,22 %
Spauwen et al. (2006)
Deutschland
Psychometrische Psychoseanfälligkeit
Stadt München vs. umliegende Dörfer
dichotom
Psychotische Symptome
14,2 %
12,1 %
14,9 %
29 %
Weiser et al. (2007)
Israel
Kognitive Beeinträchtigung Endophänotyp
Bevölkerungsdichte 5 Kategorien
Psychose
Zunehmende Inzidenz bei Personen ohne kognitive Beeinträchtigung mit Urbanitätsrisiko: 0,011 %
Zunehmende Inzidenz bei Personen kognitiver Beeinträchtigung und Urbanitätsrisiko: 0,10 %
Die Datenlage für den Zusammenhang zwischen Urbanität und nichtpsychotischen Erkrankungen ist dagegen weniger konsistent. Dennoch sind auch hier signifikante Assoziationen zwischen Bevölkerungsdichte und Depression nachgewiesen (bspw. Weich et al. 2006; Sundquist et al. 2004)
Urbanität geht mit größerer Bevölkerungsdichte, höherer Individualisierung, einer höheren Beschäftigungslage und einem höheren Ausländeranteil, höherer räumlicher und sozialer Segregation, aber auch mit einer zunehmend steigenden Arbeitslosenquote einher, sodass Integrationschancen und Desintegrationsrisiken eng beieinanderliegen. Psychische Störungen können insbesondere in strukturschwachen urbanen Regionen, Stadtteilen und Nachbarschaften mit einem hohen Grad an sozioökonomischer Deprivation, sozialer Unsicherheit oder Kriminalität entstehen („crowded suburbs“, „killer cities“; Abb. 1).
So sind für eine Vielzahl von sozialstrukturellen und soziokulturellen Merkmalen des Wohnumfeldes Zusammenhänge mit dem Risiko psychischer Erkrankungen gefunden worden (Tab. 4).
Tab. 4
Individuelle und strukturelle Risikofaktoren psychischer Erkrankungen in den USA. (Odds Ratio [OR], ECA-Studie, n = 11.686; Silver et al. 2002)
 
Schizophrenie OR (95 % CI)
Major Depression (95 % CI)
Substanzmissbrauch (95 % CI)
Benachteiligungsindex Nachbarschaft
1,35 (1,14–1,60)***
1,14 (1,03–1,26)**
1,20 (1,12–1,29)***
Mobilitätsindex Nachbarschaft
1,33 (1,11–1,58)**
1,21 (1,10–1,33)***
1,25 (1,17–1,34)***
Nachbarschaft mit verschiedenen Ethnien
1,12 (0,93–1,34)
1,10 (0,99–1,23)
1,07 (0,99–1,16)
Weibliches Geschlecht
1,78 (1,25–2,53)**
2,30 (1,19–2,81)***
0,25 (0,22–0,29)***
Alter:
– 18–24 Jahrea
– 25–44 Jahrea
– 45–64 Jahrea
6,13 (2,13–17,60)***
6,72 (2,42–18,64)***
3,00 (1,03–8,76)*
3,28 (2,09–5,15)***
3,68 (2,41–5,63)***
1,90 (1,20–3,00)**
14,52 (9,17–23,00)***
8,72 (5,53–13,75)***
3,67 (2,28–5,89)***
Ethnie:
– Afroamerikanerb
– Spanierb
1,51 (1,01–2,27)*
0,92 (0,39–2,18)
1,12 (0,86–1,46)
0,98 (0,72–1,35)
1,22 (1,02–1,46)*
1,32 (1,06–1,66)*
Abitur
0,63 (0,44–0,92)*
1,15 (0,95–1,38)
0,87 (0,75–0,99)*
Haushaltseinkommen:
– < $ 10kc
– $ 10–35kc
3,50 (1,81–6,77)***
1,94 (1,01–3,72)*
1,81 (1,34–2,44)***
1,44 (1,09–1,90)*
0,96 (0,81–1,20)
0,88 (0,73–1,04)
Zusammenleben mit (Ehe-)Partner
0,43 (0,30–0,61)***
0,60 (0,50–0,72)***
0,48 (0,42–0,55)***
aim Vergleich zur Altersgruppe > = 65 Jahre
bim Vergleich zu Weißen und anderen Ethnien
cim Vergleich zu Einkommen > 35 k/Jahr
*p < 0,05
**p < 0,01
***p < 0,001
CI Confidence Interval
Angesichts der weltweiten rasanten Urbanisierung ist die Frage nach ihren Effekten auf die psychische Gesundheit weiterhin von hoher Relevanz. Gleichzeitig sind aber auch tief greifende Folgewirkungen auf nichtstädtische Regionen zu berücksichtigen wie soziodemografische Verschiebungen durch Abwanderung, zunehmende Deprivation in Abwanderungsgebieten und mangelnder Zugang zu medizinischen Institutionen. Quantitative Stadt-Land-Vergleiche sind wenig aussagefähig, wenn nicht soziale und strukturelle Merkmale der nahräumlichen Umgebung und individuelle Faktoren sowie deren Interaktion in die Analyse eingehen.

Soziogenetisches Stressmodell

Entwicklung zum soziogenetischen Modell

Das empirische Interesse hinsichtlich der Verursachungshypothese hat etwa seit den 1980er-Jahren zu einer Verschiebung des Forschungsschwerpunkts geführt: Der sozioökonomische Status als bedeutsamer ätiologischer Faktor geriet aus dem Blickfeld zugunsten des Stressparadigmas, das die unmittelbare Umwelt eines Individuums nach Risiko- und Schutzfaktoren untersucht (vgl. Angermeyer und Klusmann 1987). Mikrosoziale Konzepte sind in einem soziogenetischen Modell unverzichtbar, erstens, weil das Schichtkonzept rein deskriptiv ist und kein eigenes Erklärungspotenzial hat, und zweitens, weil sie in einer hypothetischen Kausalkette makrosoziale und psychologische Variablen vermitteln.
Waren die früheren Arbeiten noch darum bemüht, Stressoren als Effekte der sozialen Schicht zu konzipieren (beispielsweise Merkmale der Berufstätigkeit und des Arbeitsplatzes, besondere Anfälligkeit Unterschichtangehöriger für negative Wirkungen von Lebensereignissen), wird das Stresskonzept zunehmend vom Schichtkonzept abgekoppelt und als individuelle Belastung bzw. Überforderung definiert. Bei der Fokussierung auf mikrosoziale Konzepte muss jedoch berücksichtigt werden, dass soziale Stressoren sowie persönliche und soziale Ressourcen, die Krankheitsprozesse beeinflussen, durch den sozioökonomischen Status wesentlich mitbestimmt werden.
So verfügen Personen mit höherem sozioökonomischem Status über bessere persönliche Ressourcen, etwa einem höheren Grad an wahrgenommener Kontrolle und höherem Selbstwertgefühl, mit denen Risikofaktoren vermieden oder in ihren Wirkungen reduziert werden können. Dadurch, dass soziale Stressoren auch als Folgen gesellschaftlicher Stratifikation und Organisation konzipiert werden, die nur durch kollektive und politische Handlungen beeinflussbar sind (s. unten, Modell von Pearlin), kann eine weitere Überstrapazierung individueller Bewältigungsversuche in der Therapie und eine weitere Demoralisierung des Patienten vermieden werden.
Persistierender Forschungsbedarf
Insgesamt haben Forschungen zum soziogenetischen Modell hinreichend Belege für die substanzielle Bedeutung sozialer Bedingungen für das Auftreten psychischer Störungen geliefert. Dennoch bleibt hier ein großer Forschungsbedarf, etwa hinsichtlich einer multidimensionalen Ungleichheitsanalyse (Konfigurationen sozialer Stressoren) bestehen, zumal im Unterschied zu den USA diese Thematik hierzulande nur eine untergeordnete Rolle spielt. Dies gilt nicht nur für die Psychiatrie. Merkmale der sozialen Ungleichheit werden meist wie Alter und Geschlecht als Kontrollvariable verwendet und stehen selten im Zentrum einer Studie. Dies lässt den Eindruck entstehen, als gäbe es keine offenen Fragen mehr zum Zusammenhang zwischen Schichtzugehörigkeit und Erkrankung. Die Feststellung der Existenz dieses Zusammenhangs ist jedoch nicht identisch mit seiner Erklärung.

Lebensereignisse als soziale Stressoren

Im soziogenetischen Stressparadigma werden Stressoren entweder als kritische Lebensereignisse („life-change events“) oder als chronische Belastungen („environmental demands“) konzeptualisiert.
Begriffsdefinition
Im Unterschied zu chronischen Belastungen, die eine Anpassung über einen längeren Zeitraum erfordern, sind Lebensereignisse akute Veränderungen in der Umwelt eines Individuums, die schnelle und weitreichende Anpassungsleistungen verlangen (wie Tod oder schwere Erkrankung eines nahestehenden Menschen, Scheidung, Verlust des Arbeitsplatzes, Schwangerschaft und Geburt).

Lebensereignisse und psychische Störungen

Während die theoretische Fundierung des Life-Event-Konzeptes trotz fast 30 Jahre währender Forschung defizitär geblieben ist, ist ein empirischer Zusammenhang sowohl mit somatischen und psychosomatischen, v. a. aber mit psychischen Störungen dokumentiert. Die Varianzausbeute blieb allerdings mit 1 bis max. 9 % erklärter Varianz hinter den Erwartungen zurück.
Holmes und Rahe (1967) hatten ursprünglich angenommen, dass die Gesamtzahl aller verändernden Ereignisse, unabhängig von ihrer Beschaffenheit und ihrer individuellen Bedeutung, in einem definierten Zeitraum die Wiederanpassungsfähigkeit eines Individuums übersteigt und damit eine Vulnerabilität für Erkrankungen verursacht. Diese Annahme wurde bald modifiziert und differenziert, indem Lebensereignisse nach bestimmten Eigenschaften unterschieden („exits/entrances“, bedrohliche und Verlustereignisse, erwünschte und unerwünschte Ereignisse) und innerhalb ihres biografischen Kontextes gesehen wurden. Brown und Harris gehen in ihren Depressionsstudien davon aus, dass nur bei einer bereits vorliegenden Vulnerabilität schwerwiegende negative Lebensereignisse, die wenig vorhersehbar und wenig kontrollierbar sind, eine psychische Störung auslösen können (1978).
Trotz der kaum zu lösenden Schwierigkeit auszuschließen, dass Lebensereignisse nicht Ursache, sondern Folge der Erkrankung sind, wird inzwischen die Auffassung vertreten, dass ein oder mehrere kritische Lebensereignisse innerhalb eines Zeitraumes von 6–12 Monaten vor Ausbruch einer Erkrankung, deren Beginn zeitlich determiniert werden kann, als Auslöser für diese Erkrankung angesehen werden können.
So wird insbesondere im Vorfeld von Depressionen und Angststörungen von Verlusterlebnissen berichtet (Tab. 5).
Tab. 5
Lebensereignisse bei behandelten und unbehandelten Fällen mit Angststörungen und Depressionen sowie einer Kontrollgruppe. (Nach Wittchen 1987)
 
Stationär behandelte Patienten
Fälle
 
Neurotische Depression
Angststörungen
Neurotische Depression
Angststörungen
 
Patienten
Kontrollgruppe
Patienten
Kontrollgruppe
Patienten
Kontrollgruppe
Patienten
Kontrollgruppe
Lebensbedingungen
– gesamt
50,5
33,5
56,0b
28,0
51,5b
28,0
50,2a
29,5
– nur positive
9,5
12,0
14,0
7,0
7,0a
2,0
7,0
4,0
– nur kritische
21,3b
7,0
28,5b
7,0
20,0b
7,0
13,5b
4,5
– nicht krankheitsbezogen
9,6
14,3
10,5
13,1
5,0
4,0
4,0
9,1
– nicht krankheitsbezogen, kritische
3,1
2,1
1,0
1,4
3,3
4,0
0,4
1,0
Lebensereignisse
– gesamt
9,5a
7,0
10,0b
8,0
9,7
6,7
10,0a
6,7
– kritische
4,1a
2,0
5,8a
2,5
5,0
2,5
4,1a
2,4
Chronische Belastungen
– gesamt
34,0a
25,0
46,0b
18,0
34,0b
12,0
38,5a
19,0
– schwere
17,1b
2,0
24,0b
3,0
17,0b
9,2
9,5a
2,0
Verlustereignisse
– gesamt
15,5b
5,5
26,0b
4,0
28,5b
6,0
11,0
6,0
– schwere
9,0
3,0
18,0
1,1
10,0b
4,0
1,0
2,0
– nicht krankheitsbezogen
2,3a
1,0
2,6
2,9
3,9a
1,0
1,0
1,0
ap < 0,05
bp < 0,01

Grenzen des Kausalmodells

Das ursprüngliche einfache Kausalmodell konnte bereits in den früheren Lebensereignisstudien nicht empirisch bestätigt werden, sodass komplexere Modelle erforderlich wurden, die prädisponierende und moderierende Faktoren wie persönliche Ressourcen und soziale Unterstützung miteinbeziehen (Abb. 2).
Die Mehrzahl der Studien, die im Vergleich zu Normalpopulationen bei psychiatrischen Patienten konsistent eine positive Korrelation zwischen Lebensereignissen und psychischen Erkrankungen finden, sind Fallkontrollstudien. Dies schränkt möglicherweise die Gültigkeit der Befunde ein, da psychiatrische Patienten sich kurz nach Beginn ihrer Erkrankung besonders gut an vorhergehende Ereignisse erinnern, nicht zuletzt deshalb, weil sie selbst eine kausale Erklärung suchen.
Longitudinalstudien, in denen Lebensereignisse als Verlaufsfaktoren untersucht werden, sind aus finanziellen und methodischen Gründen (z. B. Ausschluss krankheitsabhängiger Ereignisse!) eher selten. Sie bestätigen sowohl die auslösende Rolle von Verlustereignissen im Vorfeld der depressiven Erkrankung, weisen einen höheren „life event score“ für Patienten mit wiederholten Krankheitsmanifestationen nach und belegen die Effekte chronischer Belastungen, die für den Krankheitsverlauf noch bedeutsamer zu sein scheinen als einzelne Lebensereignisse (Abb. 3).

Chronische Belastungen als soziale Stressoren

Im Unterschied zu Lebensereignissen sind Ursachen und Wirkungen chronischer Belastungen („strain“) weniger gut untersucht. Chronische Belastungen sind v. a. Belastungen, die aus institutionalisierten Rollenkontexten erwachsen; ihnen wird deshalb eine zentrale, den Stellenwert von Lebensereignissen relativierende Bedeutung beigemessen, weil soziale Rollen konstitutiv sind für die objektive und subjektive Vergesellschaftung eines Individuums. Insofern stellt z. B. das Belastungs-Überforderungs-Modell von Pearlin (1987) (Abb. 4) ein differenzierteres Brückenkonzept zwischen der makro- und der mikrosozialen Dimension dar als das Life-Event-Konzept.

Ursachen chronischer Rollenbelastungen

Chronische Rollenbelastungen können aus unglücklichen Partnerschaften, einem gespannten Verhältnis zu Familienmitgliedern und Vorgesetzten, dauerhaften Über- oder Unterforderungen am Arbeitsplatz oder dauerhaften finanziellen Schwierigkeiten resultieren. Nach Pearlin (1989) lassen sich verschiedene Arten von Rollenstress unterscheiden:
  • Rollenüberforderung,
  • interpersonale Konflikte in komplementären Rollensets (Eltern-Kind, Arbeiter-Vorgesetzter) und
  • intrapersonale Rollenkonflikte (schwer vereinbare Anforderungen aus multiplen Rollen, z. B. Berufs- und Familienrolle).
Wie für Lebensereignisse ist auch für chronische Belastungen ein signifikanter Zusammenhang mit Depressivität, Aggressivität, psychosomatischen Beschwerden und Alkoholmissbrauch nachgewiesen (u. a. Wheaton 1991; Wittchen und Zerssen 1988, Abb. 4), wobei auch hier die bereits oben diskutierte Problematik einer kausalen Interpretation berücksichtigt werden muss.

Interaktion von chronischen Belastungen und kritischen Lebensereignissen

Die Frage, welcher der alternativen Konzeptionen von sozialem Stress nun die größere Erklärungskraft zukommt, kann empirisch nicht eindeutig beantwortet werden. Weiterführender als diese Überlegung erscheint dagegen die Frage, wie chronische Belastungen und kritische Lebensereignisse interagieren und welche kumulativen Effekte sie haben, da sie in der Lebenspraxis komplex miteinander verwoben sind (Pearlin 1989; Thoits 1995). Dabei kommt es v. a. darauf an, Lebensereignisse und Belastungen nicht als isolierte Faktoren, sondern im zeitlichen und sozialen Zusammenhang ihrer Bedingungen, Folgen und subjektiven Bedeutung zu sehen, so beispielsweise als Cluster bzw. Kombinationen von Stressoren, als Wechselwirkungen von Stressoren („carry-over effects“), d. h. Mechanismen der Übertragung von Stress zwischen Personen, Rollenbereichen und Lebensphasen oder als soziale Wertvorstellungen, die die subjektive Bedeutung von Stressoren beeinflussen.
Lebensereignisse und chronische Belastungen in unteren sozialen Schichten
Eine kritische Sicht der Epidemiologie von sozialem Stress ergibt, dass entgegen einer verbreiteten Auffassung, Personen unterer sozialer Schichten nicht mehr unerwünschte Lebensereignisse erleben als andere (Turner et al. 1995). (Solche Ergebnisse können durch die Art der erhobenen Lebensereignisse verzerrt werden; fragt man etwa nach der Anzahl von Ereignissen innerhalb des sozialen Netzwerks, muss man berücksichtigen, dass Personen mit multiplen Rollen und größeren Netzwerken logischerweise mehr netzwerkbezogene Ereignisse angeben als Personen mit weniger Kontakten.) Im Unterschied dazu ist jedoch eine konsistente und inverse Beziehung zwischen unteren Schichten und chronischen Belastungen nachgewiesen (u. a. McLeod und Kessler 1990), die das erhöhte Risiko für Distress und bestimmte o. g. Erkrankungen mit erklären dürfte.
Als Ursache für die häufigeren belastenden Lebenserfahrungen wird eine spezifische Vulnerabilität Unterschichtangehöriger angenommen, die sich – abhängig von Ereignissen – wiederum nach sozialen Mustern verteilt: Danach erscheinen Frauen vulnerabler für „Netzwerkereignisse“ (negative Ereignisse, die nahestehenden Menschen zustoßen), Männer vulnerabler für finanzielle und berufsbezogene Ereignisse (Conger et al. 1993). Diese differenzielle Vulnerabilität von Männern und Frauen ist nicht verwunderlich, reflektiert sie doch die traditionellen gesellschaftlich zugeschriebenen Rollenerwartungen an die Geschlechter, die in unteren Schichten noch ausgeprägter repräsentiert werden. Offensichtlich bleibt aber der Anteil berufstätiger Frauen in den unteren Sozialschichten, die ebenfalls eine erwerbsbezogene Vulnerabilität aufweisen müssten, hier unberücksichtigt.

Personale Ressourcen als Mediatoren

Kognitiv-transaktionales Bewältigungsmodell

Unter der Vielzahl sehr heterogener, weil aus unterschiedlichen theoretischen Richtungen stammender Konzepte der Stressbewältigung, gilt als zentraler Ansatz das kognitiv-transaktionale Bewältigungsmodell von Lazarus und Folkman (1984).
Danach umfasst Bewältigung (Coping) alle kognitiven und aktionalen Versuche, sich mit externen und/oder internen Anforderungen, welche die alltägliche Anpassungskompetenz einer Person übersteigen, auseinanderzusetzen mit dem Ziel, sie zu meistern, zu tolerieren, zu mildern oder zu vermeiden.
Im Unterschied zum einfachen Reiz-Reaktions-Schema früherer Stresstheorien geht der transaktionale Ansatz davon aus,
  • dass die subjektive Einschätzung stärker als die objektiven Merkmale einer Situation darüber entscheidet, ob diese als belastend bewertet wird oder nicht;
  • dass Bewältigung ein mehrstufiger Bewertungsprozess ist, wobei der primären Bewertung der Situation eine sekundäre Bewertung folgt, in der die verfügbaren Copingressourcen und deren Konsequenzen eingeschätzt werden;
  • dass der Austausch zwischen Person und Umwelt das Bewältigungsgeschehen stärker beeinflusst als Persönlichkeitsdispositionen;
  • dass Bewältigung unabhängig von ihrem Erfolg betrachtet werden muss.
Bewältigungsprozesse sind unabhängig von der Situation als bewusst und zielgerichtet definiert: Entweder wird versucht, die Belastungssituation instrumentell zu verändern oder das Problem kognitiv so umzudeuten, dass es subjektiv weniger bedrohlich erscheint (Regulation von Distress). Entsprechend dieser Funktionen lassen sich Copingstrategien als problemorientiert (z. B. Informationssuche, zielgerichtetes Handeln, aktive Anpassung, Vermeidung) oder emotionsorientiert (z. B. positive Umdeutung, Gefühlskontrolle, Aggression, Alkoholkonsum) unterscheiden.

Copingressourcen

Copingressourcen bezeichnen ein persönliches oder soziales Potenzial (soziale Unterstützung, s. unten), das die Wahl der Copingstrategien steuert und damit die Effektivität der Bewältigung fördert – oder diese als Vulnerabilitätsfaktoren behindert. Personale Ressourcen sind überwiegend anhand von Konzepten untersucht worden, die allesamt Aspekte eines positiven Selbstkonzepts formulieren – wie „locus of control“, „sense of mastery“, „self-esteem“, „learned helplessness“, „self-efficacy“, „hardiness“ – und sich deshalb inhaltlich stark überschneiden.
In einer Fülle von Studien konnten beispielsweise für die Ressourcen Selbstwert und interne Kontrollüberzeugung sowohl direkte Effekte als auch Puffereffekte, also die signifikante Reduktion psychischer und physischer Stresssymptome in einer Belastungssituation, nachgewiesen werden.
Personen mit hohem Selbstwertgefühl und interner Kontrollüberzeugung sind emotional stabiler und neigen stärker zu aktivem problemorientiertem Coping als Personen mit niedrigerem Selbstwert und einem Gefühl externer Fremdbestimmung. Letztere bevorzugen passive, vermeidende, hauptsächlich emotionsorientierte Copingformen.
Bewältigung als individualistisches Konstrukt
Da die Bewältigungsforschung von einem genuin klinisch-psychologischen Interesse ausging, ist Bewältigung als individualistisches Konstrukt gefasst, in dem personale Anteile überschätzt, soziale Zwänge dagegen unterschätzt werden. Individuelles Bewältigungsgeschehen hat immer einen interaktiven und sozial-normativen Bezug (Pearlin und Schooler 1978). Dieser impliziert gesellschaftliche Werte und Normen, die die Regeln des Umgangs mit belastenden Situationen festlegen (z. B. für Übergänge im Lebenslauf, Gefühlsnormen), lebensgeschichtliche und aktuelle lebensweltliche Faktoren sowie sozialstrukturelle Faktoren, die über statusgebundene Optionen bestimmen (Leistungs-, Belohnungs-, Zugehörigkeitsoptionen).
Diese komplexen sozialen Zusammenhänge beeinflussen den gesamten Bewältigungsprozess von der subjektiven Einschätzung der Belastungssituation über die Verfügbarkeit personaler und sozialer Ressourcen, über die eingesetzten Bewältigungsstrategien bis hin zu ihren sozialen Konsequenzen.
Soziale Verteilung von Copingressourcen
Studien zum Zusammenhang von Copingressourcen und sozialstrukturellen Faktoren belegen eine soziale Ungleichverteilung von Ressourcen (u. a. Syme 1989; Mirowsky und Ross 1988): Angehörige unterer Schichten, Frauen, Minoritäten und Unverheiratete haben deutlich schlechtere Copingressourcen (z. B. Selbstwertgefühl, interne Kontrollüberzeugung) und ineffektivere Copingstrategien. Unterschichtangehörige weisen eine geringere Rollenflexibilität auf, haben eher traditionelle und fatalistische Orientierungen, eine größere Autoritätsgläubigkeit und positionsgebundene Interaktionsstile. Geschlecht, Bildung und Einkommen sind entscheidende sozialstrukturelle Faktoren, die sich u. a. über subjektive Kontrollüberzeugung und wahrgenommene Unterstützung auf die psychische Gesundheit auswirken. Die Ausprägung dieser Ressourcen konnte in einer Studie von Ross und Mirowsky (1989) das immer wieder gefundene soziale Verteilungsmuster depressiver Störungen erklären. Diese nehmen zu, wenn der Betroffene sozioökonomisch schlechter gestellt, weiblich und unverheiratet ist.

Soziale Ressourcen als Mediatoren

Eine Fülle medizinsoziologischer, psychosomatischer und sozialepidemiologischer Forschung weist daraufhin, dass die sozialen Beziehungen eines Individuums die wichtigste Determinante seiner Lebenserwartung, seiner physischen und psychischen Gesundheit sowie seines allgemeinen Wohlbefindens sind. Dies belegt eine soziologische Theorietradition, die mit Durkheim und Simmel davon ausgeht, dass soziale Beziehungen einem menschlichen Grundbedürfnis entsprechen und damit eine basale Voraussetzung für Gesundheit darstellen (direkter Effekt). Umgekehrt ist soziale Isolation als Risikofaktor für eine Vielzahl von Erkrankungen und für Suizidalität nachgewiesen.

Soziale Unterstützung vs. soziales Netzwerk

Soziale Beziehungen, auf einfachster Ebene als Familienstand erfasst, können als soziale Unterstützung und/oder als soziales Netzwerk konzeptualisiert werden, wobei soziale Unterstützung eine Funktion des sozialen Netzwerks darstellt und nicht mit diesem identisch ist, wie die häufig metaphorische Verwendung des Netzwerkbegriffs und seine Vermischung mit dem der sozialen Unterstützung vermuten ließe. Die Beschaffenheit des sozialen Netzwerks kann zwar als Indikator für die soziale Integration eines Individuums gelten, nicht aber als Indikator für soziale Unterstützung.

Begriff des sozialen Netzwerks

Der Begriff „soziales Netzwerk“, in den 1950er-Jahren von Sozialanthropologen geprägt zur Beschreibung der interaktiven Vernetzung von Gemeindestrukturen, bezeichnet ein Geflecht sozialer Beziehungen entweder aus der Perspektive eines Individuums (egozentriert) oder als System komplexer sozialer Strukturen (makroorientiert).
Der Begriff hat sich in der Soziologie zu einem komplexen analytischen Forschungsinstrument entwickelt, anhand dessen zwar die strukturelle Beschaffenheit unterschiedlicher Netzwerktypen beschrieben werden kann, dessen theoretische Fundierung allerdings hinter der mathematischen Verfeinerung zurückgeblieben ist. Die Anwendung solch komplexer Strukturmodelle erscheint auch deshalb in der angewandten psychiatrischen Forschung wenig sinnvoll, da ab einem bestimmten quantitativen Differenzierungsgrad nicht mehr auf funktionelle Eigenschaften geschlossen werden kann.
Ein egozentriertes Netzwerk lässt sich anhand folgender Kriterien strukturell beschreiben:
  • Anzahl der Beziehungspersonen,
  • Zusammensetzung (Familien, Verwandte, Freunde, Nachbarn, Arbeitskollegen etc.),
  • Häufigkeit der Kontakte,
  • Grad der Segmentierung, d. h. Verteilung der Kontakte über verschiedene Lebensbereiche und deren Überlappung,
  • geografische Erreichbarkeit der Netzwerkmitglieder,
  • Dichte des Netzwerks, d. h. Grad der wechselseitigen Kontakte (Vernetzung),
  • Homogenität bzw. Heterogenität der Netzwerkmitglieder bezüglich Alter, soziale Schicht etc.,
  • Qualität der Beziehungen (uniplex, d. h. nur eine Funktion erfüllend; multiplex, d. h. mehr als eine Funktion erfüllend).
Es gibt keine Norm dafür, wie diese Kriterien optimal beschaffen sein müssten, damit ein soziales Netzwerk objektiv und subjektiv als Unterstützungsnetzwerk bezeichnet werden dürfte. Ein gewisser Konsens besteht darin, dass kleine, dichte, multiplexe Beziehungsnetze mit einem hohen Familienanteil bei Dauerbelastungen zwar kontinuierliche und umfassende Unterstützung leisten. Gleichzeitig weisen sie aber ein hohes Maß an sozialer Kontrolle und Sanktionsmacht auf, sodass das Unterstützungspotenzial durch ein gewisses Spannungspotenzial relativiert wird. Weniger dicht geknüpfte größere Netzwerke sind dagegen kaum kontrollierend und fremdbestimmend, aber in Dauer, Breite und Intensität ihrer Unterstützungsleistungen begrenzt.
Soziale Netzwerke schizophrener Patienten
Im Vergleich zu den eben genannten Netzwerktypen unterscheiden sich die sozialen Netzwerke schizophrener Patienten signifikant in allen o. g. Merkmalen (zusammenfassend Angermeyer 1989), sodass sie – wenn überhaupt – nur sehr eingeschränkt als soziale Ressource dienen können. Sie unterscheiden sich
  • durch einen geringeren Umfang im Vergleich zu den Netzwerken gesunder Kontrollpersonen, alkoholabhängiger und depressiver Patienten,
  • durch einen dominierenden Anteil an Familienangehörigen und durch wenig selbsterworbene außerfamiliale Beziehungen,
  • durch wenig multiplexe Beziehungen,
  • durch häufig asymmetrische und wenig reziproke Beziehungen (Patienten leben oft in einseitiger Abhängigkeit von zentralen Bezugspersonen),
  • durch häufig kurzlebige und störanfällige Beziehungen,
  • durch weniger soziale Unterstützung,
  • durch einen mit längerer Krankheitsdauer steigenden Anteil von Mitpatienten oder von Angehörigen anderer sozialer Randgruppen.
Diese quantitativen und qualitativen Beziehungsdefizite, die sich bereits zum Zeitpunkt der Erstmanifestation feststellen lassen und sich im Krankheitsverlauf verschärfen, sind weder nur als bedeutsamer Faktor für die Entstehung und den Verlauf der schizophrenen Erkrankung, noch nur als ihre Folge zu sehen. Sie sind als interaktives Produkt aus dem Beziehungsverhalten der Kranken (sozialer Rückzug als Symptom und Selbstschutzstrategie), der Reaktion der Umwelt auf die psychische Erkrankung und den aktuellen Lebensbedingungen schizophrener Patienten zu verstehen. Hier wird deutlich, dass ein soziales Netzwerk sowohl den Charakter einer objektiven Sozialstruktur hat, die individuelles (Problemlöse-)Verhalten fördert oder behindert, als auch eine dynamische subjektiv konstruierte Realität darstellt, die durch Interaktionen reproduziert oder verändert werden kann.
Konzept der Expressed Emotions
Forschungsergebnisse zum Konzept der Expressed Emotions (Vaughn und Leff 1985) verweisen in diesem Zusammenhang auf die besondere Bedeutung, die qualitativen Merkmalen enger sozialer Beziehungen für den Verlauf psychischer Erkrankungen zukommt.
So hat sich das emotionale Klima (EE) in den Familien Schizophrener in zahlreichen Studien als ein präziserer Prädiktor für den Krankheitsverlauf erwiesen als jede andere Patientenvariable. Es entscheidet darüber, ob der Patient innerhalb eines Jahres nach stationärer Therapie einen Rückfall erleidet oder nicht.
Bei Angehörigen, die als hoch emotional (high-EE) eingestuft werden (sowohl feindselig-kritische als auch überprotektive Haltung), findet sich eine mittlere Rückfallrate von 54 %, bei niedrig emotionalen Angehörigen (low-EE; tolerante, aber auch resignative Haltung) sinkt sie auf 16 % (Hahlweg et al. 1993). Es sind bei schizophrenen Patienten jedoch nicht nur negative oder positive Merkmale sozialer Beziehungen verlaufssteuernd, sondern auch ihr Fehlen bzw. die soziale Isolation, welche zu einer Verlängerung der jeweiligen Episode, zu einer erhöhten Rezidivhäufigkeit und zu einem chronifizierten Verlauf beiträgt (z. B. Pietzcker und Gaebel 1987). Ähnliche Ergebnisse liegen für den Verlauf depressiver Erkrankungen vor: Depressive, die zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung Defizite an engen Bezugspersonen angeben, sind länger depressiv, haben häufiger depressive Episoden und neigen zur Chronifizierung (zusammenfassend Laireiter 1993).

Konzept der sozialen Unterstützung

Das Konzept des sozialen Netzwerks als Ressource für Belastungsbewältigung ist weit weniger untersucht als das der sozialen Unterstützung. Logischerweise stellt ersteres die objektiven Voraussetzungen für soziale Unterstützung bereit, wobei der Einfluss struktureller und qualitativer Netzwerkmerkmale auf das Vorhandensein und die Inanspruchnahme sozialer Unterstützung noch ungeklärt ist.
Das Konzept der sozialen Unterstützung hat im Wesentlichen als subjektive Wahrnehmung Eingang in die Forschung gefunden, als generalisiertes Gefühl sozioemotionalen Rückhalts (von wichtigen Bezugspersonen geliebt und anerkannt zu werden sowie bei Bedarf emotionale, kognitive und instrumentelle Hilfe zu erhalten). Dabei bleibt unklar, ob die erwartete Unterstützung in einer Krisensituation tatsächlich erhalten wird. Der Begriff der erhaltenen oder aktuellen Unterstützung steht dagegen erst am Beginn einer adäquaten Erforschung, nicht zuletzt aufgrund der Notwendigkeit einer aufwendigen Methodik.
Einige Befunde deuten darauf hin, dass die subjektive Überzeugung, unterstützt zu sein, einen stärkeren positiven Effekt auf psychische Outcome-Variablen hat, als die tatsächlich erhaltene soziale Unterstützung (Dunkel-Schetter und Bennett 1990), was manche Autoren als Beleg dafür nehmen, soziale Unterstützung als Persönlichkeitsdisposition zu interpretieren.
Auch wenn Persönlichkeitsdispositionen zweifellos eine wichtige Rolle bei der Einschätzung sozialer Ressourcen spielen (Urvertrauen, Optimismus, optimistischer Fehlschluss bei antizipierten Belastungen), bleibt soziale Unterstützung doch eine „Transaktionsvariable“ (Schwarzer und Leppin 1990), in die Merkmale des sozialen Netzwerks, Art und Quelle der Unterstützung, Art und Dauer der Belastung sowie Merkmale der bevorzugten Copingstrategien eingehen.
Haupt- und Puffereffekte
Modelle der Wirkung sozialer Netzwerke und sozialer Unterstützung unterscheiden Haupt- und Puffereffekte. Meist wird die Auffassung vertreten, dass Indikatoren für soziale Integration Haupteffekte und Maße für soziale Unterstützung sowohl Haupt- als auch Puffereffekte haben. Als Beispiel für ein komplexes Kausalmodell sozialer Ressourcen sei auf Schwarzer und Leppin (1990) verwiesen, deren Modell die wichtigsten Variablen und ihre Verknüpfung enthält (Abb. 5).
Familie als soziale Ressource
Die Unterstützungsforschung belegt die zentrale Bedeutung des Ehepartners und der Familie als klassische Institutionen sozialen Rückhalts. Allein der Familienstand als grober Indikator sozialer Unterstützung gibt Aufschluss über deren protektive Wirkung: So haben Verheiratete generell deutlich niedrigere Morbiditäts- und Mortalitätsraten als Unverheiratete, was noch mehr für Männer als für Frauen gilt.
Nach spezifizierteren Untersuchungen von Brown et al. (1975) ist der Einfluss von Lebensereignissen als Auslöser für eine Depression bei Frauen dann signifikant geringer, wenn diese über eine vertraute und enge Beziehung („confidant“) verfügen.
Die Familie wurde bis etwa Ende der 1970er-Jahre nicht nur von der Psychiatrie und Psychologie, sondern auch von der Medizinsoziologie als schwarzes Schaf und pathogener Faktor gesehen, bis sie als soziale Ressource im Rahmen der Unterstützungs- und Netzwerkforschung wiederentdeckt wurde. Mit der Psychiatriereform und dem Ausbau gemeindepsychiatrischer Angebote ist die Bedeutung der Familie zunehmend gestiegen. Zahlreiche Studien belegen die Funktionalität der Familie bei Pflegeleistungen und Krankheitsbewältigung hinsichtlich emotionaler und instrumenteller Unterstützung bei der Normalisierung des Alltags und der Reorganisation personaler und sozialer Identität.
Die Familie als soziale Ressource ist jedoch u. a. aus folgenden Gründen nicht unbegrenzt belastbar (vgl. Leimkühler 1987, 1988):
  • Das Unterstützungspotenzial der Familie bedeutet oft eine Überforderung einzelner Familienmitglieder, meist der Mütter und Töchter.
  • Je nach Stigmatisierungsgrad der Krankheit verschließen sich außerfamiliale Unterstützungsmöglichkeiten für den Kranken und seine Familie (z. B. Schizophrenie, M. Huntington).
  • Die Familie kompensiert eher mangelnde Unterstützung aus dem außerfamilialen Netzwerk, als dass dieses die Familie kompensatorisch unterstützt.
  • Das Hilfesuchverhalten von Familien wird durch Privatheitsideologien gesteuert. Je schwerer die Krankheit, je höher ihr Stigmatisierungsgrad und je kontinuierlicher Hilfe gebraucht wird, desto weniger wird Hilfe bei Freunden und Nachbarn gesucht.
  • Das Unterstützungspotenzial der Familie wird sich infolge arbeitsmarktbedingter und demografischer Entwicklungen zwangsläufig reduzieren.
Die vielfältigen Belastungen, die das Leben mit einem psychisch Kranken mit sich bringen, sind inzwischen gut dokumentiert (Boye et al. 2001; Baronet 1999; Jungbauer et al. 2001; Magliano et al. 1998), während der komplexe Zusammenhang zwischen Belastung, Bewältigung und Krankheitsverlauf sowie seine Determinanten weiterer Forschung bedürfen. Ergebnisse einer umfassenden Verlaufsstudie (Möller-Leimkühler 2005, 2006) verweisen darauf, dass die eigenen Ressourcen/Dispositionen der Angehörigen (EE-Status, Kontrollüberzeugungen, Neurotizismus, generalisierte Stressverarbeitungsmuster) die Belastungswahrnehmung stärker beeinflussen als der Zustand des Patienten und im weiteren Krankheitsverlauf an Bedeutung gewinnen. Konsequenzen für die psychiatrische Angehörigenarbeit liegen darin, dass diese angehörigenzentriert und längerfristig angelegt sein muss und bereits bei der Ersthospitalisierung des Patienten angeboten werden sollte, um der Entwicklung von Hilflosigkeit und Depression bei den Angehörigen entgegenzuwirken.
Fazit
Soziale Netzwerke und soziale Unterstützung üben in allen Phasen der Krankheitsentwicklung sowohl einen protektiven wie belastenden Einfluss aus. Stärker berücksichtigt werden müssten die vielfältigen Belastungen der Angehörigen psychisch Kranker und ihr eigenes Erkrankungsrisiko. Es erscheint dringend erforderlich, von professioneller Seite die Kooperation mit den Angehörigen zu verbessern und Interventionsangebote anzubieten, um die wichtigste soziale Ressource für den Patienten zu stärken.

Geschlecht als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen

Geschlechterrolle und Geschlechterrollenmodelle

Geschlecht als soziale Kategorie
Das Geschlecht ist wie das Alter nicht nur eine biologische, sondern auch eine soziale Kategorie, ein grundlegendes Prinzip gesellschaftlicher Organisation. Das in unserer Gesellschaft trotz Chancenangleichung weiterhin hierarchische Geschlechterverhältnis hat sich auf der Basis polarer Rollenzuschreibungen durch die gesellschaftlich organisierte geschlechterspezifische Arbeitsteilung und ihre unterschiedliche soziale Bewertung konstituiert. Es wird in der Sozialisation im Kindes- und Jugendalter vermittelt und reproduziert sich über die Verankerung in sozialen Institutionen.

Geschlechterrolle

Auch wenn das biologische Geschlecht („sex“) Aspekte geschlechterspezifischen Verhaltens bedingen mag, legt es dennoch nicht das gesamte geschlechterspezifische Verhaltensrepertoire fest. Trotzdem dient die Geschlechtszugehörigkeit als Bezugspunkt für soziale Konstruktionen von Weiblichkeit und Männlichkeit („gender“). Diese umfasst die kulturell vorherrschenden Erwartungen und sozialen Normen, die festlegen, welche Fähigkeiten, Persönlichkeitseigenschaften, Einstellungen und Verhaltensweisen für eine Frau und für einen Mann typisch, angemessen und sozial erwünscht sind.
Eindimensionales Geschlechterrollenmodell
Im traditionellen eindimensionalen Geschlechterrollenmodell, das bis in die 1970er-Jahre auch in den Sozialwissenschaften dominierte, wird davon ausgegangen, dass Maskulinität und Femininität sich einander ausschließen und jeweils Merkmale einer gelungenen männlichen und weiblichen Geschlechterrollenidentität (-orientierung) darstellen. Dies haben Ergebnisse der Stereotypenforschung bestätigt, wonach weibliche und männliche Rollenerwartungen als gegensätzliche Pole einer Dimension identifiziert wurden:
  • Expressivität als weibliches Rollenstereotyp (mit den Eigenschaften passiv, angepasst, nachgiebig, vorsichtig, ängstlich, harmonisierend, abhängig, emotional, wenig selbstsicher) und
  • Instrumentalität als männliches Rollenstereotyp (mit den Eigenschaften aggressiv, aktiv, rational, ehrgeizig, zielorientiert, durchsetzungsfähig, unabhängig, selbstsicher, abenteuerfreudig, entscheidungsfreudig).
Diese Rollenerwartungen sind nicht nur ein Maßstab für Fremdbeurteilungen, sondern auch für Selbstbeurteilungen, da sie in die Selbstkonzepte der Individuen eingehen.
Modell der psychischen Androgynie
Im Unterschied zum eindimensionalen Geschlechterrollenmodell werden im Modell der psychischen Androgynie (Bem 1974) Maskulinität und Femininität als zwei voneinander unabhängige Dimensionen definiert, die nicht mehr auf das biologische Geschlecht bezogen werden. So kann eine Person unabhängig von ihrem Geschlecht sowohl männliche als auch weibliche Attribute aufweisen und wird je nach Ausprägungsgrad 4 Typen der Geschlechterrollenidentität zugeordnet: dem maskulinen oder femininen Typ, dem androgynen oder undifferenzierten Typ (Abb. 6).
Das Modell der psychischen Androgynie hat den Vorteil, dass es traditionelle Geschlechterrollenidentitäten und ihre „Abweichungen“ umfasst sowie der sozialen Definition geschlechterspezifischer Eigenschaften und dem sozialen Wandel der Geschlechterrollen gerecht wird. Damit stellt es ein für geschlechterspezifische Untersuchungen wichtiges – bisher noch zu selten systematisch eingesetztes – Analyseinstrument dar, mit dem zwischen biologischem und sozialem Geschlecht differenziert werden kann. Dies ist eine basale Voraussetzung für Aussagen, die über das bloße Konstatieren von Geschlechterdifferenzen hinausgehen.
Die bisher vorliegenden Daten lassen darauf schließen, dass psychisch androgyne Personen, Männer und Frauen, einen größeren Verhaltensspielraum haben als Personen mit einseitigen Ausprägungen, erfolgreicher handeln können und über ein höheres Selbstwertgefühl verfügen, das entscheidend durch den Grad der Instrumentalität bedingt ist (zusammenfassend Bierhoff-Alfermann 1989).
Eine instrumentelle Orientierung korreliert negativ mit Angst und Depression, sie wirkt als Puffer bei der Bewältigung von Stress und hat positive Effekte auf das Problemlöseverhalten. Andererseits werden den Veränderungen der Geschlechterrollenidentität (Wandel der Frauenrolle) auch gesundheitsschädigende Wirkungen zugeschrieben. So wird beispielsweise der überproportionale Anstieg des Alkoholismus bei Frauen häufig damit erklärt, dass die Auflösung traditioneller Weiblichkeitsnormen einen Risikofaktor darstelle, ohne dass diese Hypothese empirisch belegt wäre. Neuere Untersuchungen hierzu bestätigen eher das Gegenteil: Nicht hohe Instrumentalität/Maskulinität, sondern hohe Expressivität/Femininität erweist sich als Risikofaktor für Alkoholabhängigkeit bei Frauen (Möller-Leimkühler et al. 2002, 2006). Hohe Femininitätswerte (z. B. „verständnisvoll“, „warmherzig“, „sensibel für die Bedürfnisse anderer“) schützen dagegen – unabhängig von den bekannten Risikofaktoren – Männer vor kardiovaskulärer Morbidität, wie eine schottische Langzeitstudie belegen konnte (Hunt et al. 2007).

Geschlechterspezifische Verteilungen gesundheitlicher Störungen und ihre Erklärungen

Insgesamt zeigen epidemiologische Daten, soweit sie gesicherte Aussagen zulassen, dass Frauen weder gesünder noch psychisch oder somatisch kränker sind als Männer, sondern dass sie unterschiedliche Häufigkeiten für verschiedene Krankheiten aufweisen. Frauen geben signifikant häufiger als Männer psychische, psychosomatische und vegetative Beschwerden an, die von der Frauengesundheitsforschung auch als „Frauensyndrom“ bezeichnet werden. Im Vergleich zu Männern sind Frauen von psychischen Erkrankungen wie Depressionen (ausgenommen die bipolare Depression) und Angsterkrankungen etwa doppelt so häufig betroffen (Jacobi et al. 2014).
Bei der Alkoholabhängigkeit, die bis vor etwa 15 Jahren noch ausschließlich eine Domäne der Männer war, liegt die Relation Männer : Frauen mittlerweile bei 2–3 : 1. Umgekehrt verteilt sich die Medikamentenabhängigkeit mit einer Häufigkeitsrelation von 1 : 3.
Der Anteil der Männer überwiegt außer beim Alkoholismus bei den Persönlichkeitsstörungen. Schizophrene Psychosen sind bei beiden Geschlechtern gleich verteilt, wobei sich Geschlechterunterschiede im Ersterkrankungsalter (Männer erkranken 3–4 Jahre früher) und im Krankheitsverlauf zeigen (Frauen haben in den ersten Jahren einen günstigeren Verlauf; Häfner et al. 1991a).
Epidemiologische Daten verweisen auf bedeutsame Veränderungen in der psychischen Morbidität von Männern während der letzten Dekaden: Nachgewiesen wurde eine zunehmende Depressionsrate bei jungen Männern (Cavanagh und Shajahan 1999; Klerman und Weissman 1989) sowie eine deutlich angestiegene subjektive Stressrate (Dickstein et al. 1991). Die signifikant höhere Suizidrate (bis zu 4-mal höher als die von Frauen) hat sich insbesondere bei jungen und alten Männern weiter erhöht (Hawton 2000; McClure 2000) und kann zusammen mit der hohen Alkoholismusrate als Indikator für einen hohen Anteil an unbehandelten Depressionen gelten. Psychische Störungen, insbesondere Depressionen, sind zunehmend ein Grund für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung, wie konsistent von verschiedenen Krankenkassen dokumentiert wurde (Abb. 7).
Dieser Trend ist deutlich stärker bei den Männern als bei den Frauen zu beobachten. Entgegen den allgemein sinkenden Krankenständen stieg bspw. zwischen 1994 und 2003 die Zahl der Krankheitstage wegen psychischer Erkrankungen bei den Männern um 82 %, bei den Frauen dagegen „nur“ um 57 %.

Ursachen der geschlechterspezifischen Prävalenzunterschiede psychischer Störungen

Als Ursachen für geschlechterspezifische Prävalenzunterschiede bei psychischen Störungen und deren Veränderungen müssen neben methodologischen grundsätzlich biologische, psychische und soziale Faktoren angenommen werden, die erst im Ansatz untersucht sind; u. a. fehlt es an einer der Frauengesundheitsforschung entsprechenden Männergesundheitsforschung (Abb. 8).
Bisher liegen keine gesicherten Hinweise darauf vor, dass es eine geschlechterspezifische biologische Vulnerabilität für bestimmte Erkrankungen gibt, allenfalls wird eine durch den Schutzfaktor Östrogen bedingte höhere Vulnerabilitätsschwelle für schizophrene Frauen angenommen, die für das spätere Ersterkrankungsalter verantwortlich sein könnte (Häfner et al. 1991b).
Demgegenüber bestätigen Forschungsergebnisse in den letzten 15 Jahren zunehmend, dass Geschlechterunterschiede in Gesundheit und Krankheit weitgehend auf unterschiedliche soziale Rollen und damit zusammenhängende Risiko- und Protektivfaktoren zurückgeführt werden können. Auch wenn diesen bei eher genetisch verursachten Erkrankungen nur eine Auslöserfunktion zukommt, spielen sie doch für den Krankheitsverlauf eine wichtige Rolle.
Soziale Lebenslage
Geschlechterspezifische Risiken der Lebenslage und ihre subjektive Verarbeitung sind für Männer hauptsächlich hinsichtlich des Zusammenhangs kardiovaskulärer Erkrankungen und Erwerbsleben nachgewiesen, für Frauen hinsichtlich des Zusammenhangs psychischer Störungen und Familien-/Berufsorientierung. In dieser „geschlechtertypischen“ Fokussierung zeigt sich bereits ein Geschlechterbias: Dadurch, dass soziogenetische Faktoren in der Depressionsforschung hauptsächlich an weiblichen Populationen untersucht wurden, lassen sich über deren Bedeutung für Vulnerabilität und Belastung bei Männern keine Aussagen machen.
Risikofaktoren für Frauen
Im weiblichen Lebensverlauf haben sich aufgrund der gestiegenen Erwerbsbeteiligung von Frauen und der damit verbundenen Wahlmöglichkeiten von Lebensformen verschiedene Risikolagen ausdifferenziert, sodass nicht mehr von einer in sich homogen strukturierten Gruppe von Frauen ausgegangen werden kann. Nach bisherigen empirischen Ergebnissen sind v. a. verheiratete Frauen zwischen 25 und 45 Jahren mit geringer Schulbildung, die unteren Sozialschichten angehören, mehrere Kinder haben und nicht berufstätig sind, stark gefährdet.
Mütter mit niedrigem Sozialstatus und zunehmender Kinderzahl sind bezogen auf Bildung, Belastung, Bewältigung und sozialer Unterstützung überproportional benachteiligt.
Damit haben sich die Ideale einer weiblichen Normalbiografie, Ehefrau, Mutter und Hausfrau zu sein, zumindest für Frauen unterer Schichten als spezifische Risikofaktoren für Depression erwiesen (Paykel 1991). In den Studien von Brown et al. (1986) erweist sich mit noch größerer Konsistenz das Fehlen einer Vertrauensbeziehung als depressionsfördernd. Dies korrespondiert – krankheitsunspezifisch – mit der Lebenssituation alleinerziehender Mütter und Väter, deren Gruppe aufgrund erhöhter Scheidungsraten und der Zunahme nichtehelich geborener Kinder in den letzten Jahrzehnten deutlich angewachsen ist. Unabhängig davon, ob diese Lebensform bewusst gewählt oder erlitten wurde, sind Alleinerziehende überproportional in den untersten Einkommensgruppen vertreten und benachteiligt hinsichtlich der Erwerbssituation, der wirtschaftlichen und Wohnsituation, der Kinderbetreuung und der gesellschaftlichen Teilhabe.
Erwerbstätigkeit als protektiver Faktor
Als ein mit der sozialen Lage verknüpfter Protektivfaktor ist die Erwerbstätigkeit – auch von Müttern – zu sehen. Auch wenn diese in der öffentlichen und wissenschaftlichen Diskussion häufig problematisiert wird, weil sie pathogene Rollenkonflikte und Überforderung mit sich bringe, weisen empirische Daten relativ konsistent nach, dass sich die Mehrfachbelastung von Frauen durch Familie und Beruf (multiple Rollen) nicht zwangsläufig negativ auswirkt, sondern mit besserer Gesundheit, höherer Lebenszufriedenheit und besseren Copingstrategien korreliert. Allerdings zeigt sich hier, dass Merkmale der jeweiligen Erwerbstätigkeit, Einstellungen des Partners sowie sein Engagement bei der Kinderbetreuung eine moderierende Rolle spielen.
Risikofaktoren für Männer
Arbeitslosigkeit, insbesondere Langzeitarbeitslosigkeit, ist für beide Geschlechter ein Risikofaktor, führt aber bei Männern aufgrund ihrer primär auf Erwerbstätigkeit ausgerichteten Geschlechterrolle zu ausgeprägteren physischen und psychischen Störungen, signifikant häufiger zu Alkoholmissbrauch und Suizid (Heikkinen et al. 1994; Qin et al. 2003). Daten aus Osteuropa belegen besonders deutlich die geschlechterspezifische Ausprägung des Zusammenhangs von Arbeitslosigkeit und Gesundheit (Kopp et al. 2000).
Ein weiterer sozioökonomischer Risikofaktor sind berufliche Gratifikationskrisen (Siegrist 1996), die durch ein Ungleichgewicht zwischen geringer Belohnung und hoher Verausgabung hervorgerufen werden und bei Männern nicht nur das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen, sondern auch das Risiko einer Alkoholabhängigkeit und anderer psychischer Störungen erhöhen (Head et al. 2004; Stansfeld et al. 1999).
Es ist ein bekanntes Phänomen, dass die Ehe bei Männern mit besserer Gesundheit und reduzierter Mortalität korreliert. Umgekehrt ergibt sich im Falle einer Scheidung/Trennung eine höhere psychische Morbidität bei den betroffenen Männern und ein 2,5-mal höheres Suizidrisiko im Vergleich zu verheirateten Männern (Matthews und Gump 2002).
Geschlechterrollentypischer Blick der Experten
Trotz einer gewissen Entideologisierung der Geschlechterstereotype können Männlichkeits- und Weiblichkeitsklischees weiterhin als Einflussfaktoren ärztlichen Diagnostizier- und Entscheidungsverhaltens identifiziert werden. Studien aus den 1970er- und 1980er-Jahren konnten experimentell nachweisen, dass psychische Störungen bei Männern und Frauen unterschiedlich bewertet werden, da sie auf impliziten Normvorstellungen psychischer Gesundheit beruhen, die am Stereotyp des Mannes bzw. am Grad der Geschlechterrollenanpassung ausgerichtet sind. Geschlechterstereotype sind bis heute – trotz Rollenwandels – erstaunlich resistent geblieben.
Geschlechterstereotype in der ärztlichen Diagnostik
Geschlechterstereotype finden sich in standardisierten Diagnoseinstrumenten wie Persönlichkeitstests und werden durch unkritische, eindimensionale Klassifizierung weiter festgeschrieben, so z. B. im häufig benutzten Freiburger Persönlichkeitsinventar (Fahrenberg et al. 1978): In der Skala M = Maskulinität werden typisch „männliche“ und typisch „weibliche“ Selbstbeurteilungen erfasst, die in hoher Ausprägung als männlich (aktiv, unternehmungslustig, selbstbewusst, zuversichtlich, einsatzbereit, wenige körperliche Beschwerden, wenige psychosomatische Beschwerden etc.) und in niedriger Auswertung als weiblich klassifiziert werden (zurückhaltend, niedergedrückte Stimmung, wenig Zuversicht und Selbstvertrauen, körperliche Beschwerden, psychosomatische Allgemeinbeschwerden etc.).
Entsprechend beinhalten typische Fragebögen zur Beurteilung von Depressionen, Ängstlichkeit oder zum Ausmaß psychosomatischer Beschwerden überwiegend Items, die die „weiblichen“ Symptombilder abfragen. Dagegen werden Aggressivität und Wut sowie „männliche“ Symptome von Angst und Depression, die sich eher kognitiv und somatisch äußern, weniger berücksichtigt.
Dass Symptome je nach Erkrankung offensichtlich unterschiedliche geschlechterspezifische Ausprägungen aufweisen und diagnosespezifische Fragebögen nach der Häufigkeit der geschilderten Symptome konstruiert werden, mag erklären, warum beispielsweise in Depressionsfragebögen die „weiblichen“ Symptome überwiegen. Bei der häufigen Anwendung o. g. Fragebögen in epidemiologischen Studien besteht demnach die Gefahr, dass die diesbezügliche Morbidität von Frauen überschätzt, die von Männern dagegen unterschätzt wird. Dies ist ein wichtiges Argument der Artefakttheorie der Depression, das auch dem Konzept der „male depression“ zugrunde liegt (Rutz 1999; Möller-Leimkühler et al. 2004).
Therapeutische Konsequenz
Der mangelnden Berücksichtigung „männlicher“ Symptome bei depressiven Erkrankungen entsprechen Daten, die eine systematische Unterdiagnostizierung und Unterbehandlung dieser Störungen bei Männern belegen (Wittchen et al. 1999). Werden „männliche“ externalisierende Symptome wie Aggressivität, Irritabilität, antisoziales Verhalten etc. miterfasst, so ergibt sich beispielsweise bei 18-jährigen Männern ein Depressionsrisiko von 22 % (Möller-Leimkühler et al. 2007). Systematische diagnostische Verzerrungen können auch dadurch entstehen, dass identische Symptome bei Männern und Frauen infolge ähnlicher geschlechterspezifischer Krankheitskonzepte bei Betroffenen und Experten („gender-bias“) unterschiedlich interpretiert werden: So wird in der somatischen Medizin bei gleichen Symptomen wie Rücken-, Bauch-, Kopfschmerzen oder Erschöpfung bei Männern eher somatisch diagnostiziert und therapiert, bei Frauen eher psychisch und psychosomatisch (Conen und Kuster 1988). Nach Befunden einer groß angelegten amerikanischen Studie (Safran et al. 1997) wird bei gleichem Symptomprofil Frauen 3-mal häufiger als Männern eine Reduktion der Aktivitäten verordnet. Die Tatsache, dass Frauen 3-mal häufiger als Männer Psychopharmaka erhalten, kann ebenfalls in diesem Zusammenhang gedeutet werden, umso mehr, als 1/3 aller Verordnungen von Antidepressiva mit Diagnosen begründet werden, die nicht in den primären Indikationsbereich (Depression) dieser Präparate fallen (Barmer GEK Arzneimittelreport 2013). Insgesamt werden Gender-Aspekte in der Versorgungsforschung noch zu wenig berücksichtigt. Allerdings wird eine stärkere Berücksichtigung ausdrücklich vom Bundesministerium für Bildung und Forschung in den Richtlinien zum Strukturaufbau der Versorgungsforschung gefordert (http://www.bmbf.de/forderungen/25506.php, zugegriffen 22.12.2015).
Während frühere Studien (Olfson et al. 2001; Perkins und Rowland 1991; Leimkühler 1989) auf eine Benachteilung psychisch kranker Frauen im Behandlungssystem hinweisen, mehren sich seit einigen Jahren Hinweise darauf, dass auch psychisch kranke Männer in der Behandlung benachteiligt sein können, insbesondere dann, wenn sie Komorbiditäten aufweisen (Möller-Leimkühler 2013).
Geschlechterrolle als Risikofaktor
Dieser Erklärungsansatz beinhaltet 3 Aspekte:
  • Geschlechterrollenspezifisches Krankheitsverhalten,
  • geschlechterrollenspezifische Belastungen und
  • geschlechterrollenbedingte Bewältigungsdefizite.
Geschlechterrollenspezifisches Krankheitsverhalten
Da die subjektiven Gesundheits- und Krankheitskonzepte von Männern und Frauen mit den traditionellen bipolaren Geschlechterrollen korrespondieren, unterscheiden sie sich in dieser Hinsicht nicht von denen der Experten.
Bei Frauen stehen psychische Aspekte emotionaler Befindlichkeit und sozialen Wohlbefindens im Vordergrund, für Männer bedeutet Gesundheit in erster Linie Leistungsfähigkeit und körperliche Funktionsfähigkeit.
Aus diesen Geschlechterrollenkonformen Konstruktionen resultiert ein spezifisches Gesundheits-, Hilfesuch- und Inanspruchnahmeverhalten, das einerseits zu einer Überrepräsentation von Frauen in nahezu allen medizinischen und psychosozialen Versorgungsinstitutionen führt, andererseits zu einem defizitären Hilfesuch- und Inanspruchnahmeverhalten bei Männern, das ihrem objektiven Behandlungsbedarf nicht entspricht (Möller-Leimkühler 2000). Die Ursachen für die überproportionale Inanspruchnahme durch Frauen können nicht allein auf die (sozial akzeptierte, weil rollenkonforme) größere Krankheitsbereitschaft und Klagsamkeit von Frauen oder auf gelernte Hilflosigkeit zurückgeführt werden, sondern sind Ausdruck einer tatsächlich höheren Krankheitsbelastung (Mirowsky und Ross 1995).
Höhere Stressbelastung von Frauen
Weibliches Rollenverhalten schließt die Sorge um das Wohlergehen für andere (Partner, Kinder, Eltern) ein, sodass beispielsweise 2/3 aller Krankheitsepisoden in der Familie und 80 % aller Pflegeleistungen von Frauen erbracht werden (Grunow 1983). Um ihre eigenen Leiden zu kurieren, sind Frauen stärker als Männer auf medizinische Institutionen angewiesen, da sie selbst von ihren Familien wenig Unterstützung erhalten.
Mit einem geschlechterspezifischen Blick auf Forschungen zur sozialen Unterstützung stößt man auf ein selten thematisiertes „Geschlechterparadox“ (Nestmann und Schmerl 1990): Bei nachgewiesenen positiven Effekten von sozialer Unterstützung auf das physische und psychische Wohlbefinden und dem konsistenten Befund, dass Frauen über mehr soziale Unterstützung verfügen als Männer, müssten Frauen erwartungsgemäß weniger Krankheitsbelastungen aufweisen als dies bekanntlich der Fall ist. Erklärt wurde dieses Paradoxon mit Annahmen darüber, dass Frauen ihre sozialen Ressourcen nicht adäquat nutzen würden, dass soziale Unterstützung für Männer effektiver sei, dass Frauen offener über ihre Beschwerden sprechen und dass Vorteile sozialer Unterstützung durch weibliche Defizite konterkariert würden. Diese Annahmen konnten empirisch überwiegend nicht bestätigt werden. Dagegen hat sich die Hypothese bewährt, dass die höhere Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung bei Frauen einem höheren Bedarf entspricht, der in enger Beziehung zu ihren komplexeren Rollenanforderungen steht, der jedoch nicht hinreichend gedeckt wird.
Soziale Be- und Überlastung (einseitige soziale Unterstützungsleistungen in Ehe, Familie, Kindererziehung, Alten- und Krankenpflege) besteht also nicht trotz besserer Netzwerke, sondern diese werden von Frauen dazu benötigt, einerseits die Belastungen, andererseits die mangelnde Unterstützung aus ihren primären Beziehungen („support-gap“) zu kompensieren.
Defizite weiblicher Sozialisation
Eine Vielzahl empirischer Befunde belegt die Hypothese, dass traditionelle weibliche Sozialisation als Lerngeschichte von Angst und Anpassung die Ausbildung effektiver Bewältigungsstrategien verhindert. Im Gegensatz zu Männern bevorzugen Frauen emotionale, nach innen gerichtete und selbstwertabträgliche Problemlösungsmuster.
Nicht nur solche sozialisatorischen Defizite können als unspezifischer Risikofaktor gelten, auch der Wandel der Frauenrolle kann trotz Indiviualisierungsgewinn pathogen wirken: Dadurch, dass gesellschaftliche Autonomieanforderungen an Frauen gestiegen sind, sich die traditionellen Rollenvorstellungen aber nicht aufgelöst haben und Frauen weiterhin strukturell benachteiligt sind, entsteht ein hohes Belastungs- und Konfliktpotenzial. Ob zunehmende Handlungschancen objektiv existieren, subjektiv erkannt und auch genutzt werden, hängt von verfügbaren Optionen ab, die ihrerseits wiederum an strukturelle Bedingungen (z. B. Bildung) gebunden und über soziale Faktoren wie Milieu oder Stellung im Lebenszyklus vermittelt sind.
Defizite männlicher Sozialisation
Die traditionelle männliche Geschlechterrolle, charakterisiert durch Leistungs- und Erfolgsorientierung, erfordert die Bewältigung von Gefahren, Bedrohungen und Schwierigkeiten, ohne dass damit verbundene Ängste und Probleme wahrgenommen bzw. zugegeben werden dürfen. Hilfesuche ist im Männlichkeitsstereotyp nicht vorgesehen, da sie Inkompetenz und Abhängigkeit, Aufgabe von Autonomie und Selbstkontrolle signalisiert.
Da Emotionalität streng codiert ist (sozial akzeptiert sind Aggressivität, Ärger oder Feindseligkeit, nicht akzeptiert sind „weibliche“ Gefühle wie Schwäche, Unsicherheit, Hilflosigkeit, Traurigkeit), kommt es zu einer dauerhaften Unterdrückung von Emotionalität. Traditionelle männliche Sozialisation produziert damit eine emotionale Hemmung, die schon früh eingeübt wird und mit zunehmendem Alter ebenfalls zunimmt. Emotionale Gehemmtheit bei Männern ist anhand von Experimenten und Selbstbeurteilungen vielfach nachgewiesen worden (Grossman und Wood 1993) und hat zahlreiche psychosomatische Auswirkungen (Traue 1998). Insgesamt drängt sich der Verdacht auf, dass die subjektiven wie objektiven Kosten für Schäden und Defizite traditioneller Maskulinität inzwischen wesentlich höher liegen als deren Nutzen (Hollstein 1999). Hypothetisch lässt sich ein Zusammenhang annehmen zwischen der steigenden Depressions- und Suizidrate bei jungen Männern und Identitätsproblemen, die durch den Wandel der männlichen Geschlechterrolle bedingt sind.
Perspektiven der geschlechterspezifischen Verteilung psychischer Störungen
Aufgrund des Wandels der Geschlechterrollen im Zusammenhang mit makrosozialen Veränderungen, die wiederum geschlechterrollenspezifisch verarbeitet werden, ist davon auszugehen, dass sich die bekannten geschlechterspezifischen Häufigkeitsrelationen psychischer Störungen langsam verschieben werden, wie dies am Beispiel der Alkoholabhängigkeit und Depression bereits abzulesen ist. Als ätiologische Faktoren werden in der Literatur u. a. die zunehmende Urbanisierung, größere geografische und soziale Mobilität, erhöhte Sozialisationsanforderungen, Veränderungen der Familienstrukturen und der Geschlechterrollen diskutiert.

Patientenzufriedenheit

Das Konzept Patientenzufriedenheit ist ein eigenständiges Evaluationskriterium im Rahmen der Qualitätssicherung, mit dem die subjektive Bewertung der Qualität medizinischer Versorgung erfasst werden soll. Verschiedene Gründe, insbesondere gesundheitspolitische und -ökonomische, dürften die Entwicklung einer konsumentenorientierten Zufriedenheitsforschung im Medizinsystem entscheidend bestimmt haben. Ob das Konstrukt Zufriedenheit als Qualitätsindikator tatsächlich brauchbar ist, hängt davon ab, ob empirische Studien nach soziologischen und sozialpsychologischen Erkenntnissen konzipiert wurden.

Der zufriedene Patient

Wenn Patienten nach ihrer globalen Zufriedenheit mit der medizinischen (einschließlich der psychiatrischen) Versorgung/Behandlung gefragt werden, ergibt sich regelmäßig der Befund einer hohen Zufriedenheit. Unabhängig von objektiven Versorgungsmerkmalen, Diagnose und Gesundheitssystem liegen die Zufriedenheitsraten kaum unter 90 % (zusammenfassend Gruyters und Priebe 1994; Leimkühler 1995; Leimkühler und Müller 1996). Wird differenzierter nach einzelnen Aspekten der materiellen, professionellen und psychosozialen Versorgung gefragt, zeigen sich durchaus Differenzen zur Gesamtzufriedenheit: So sind z. B. Patienten insgesamt mit ihrem Klinikaufenthalt zufrieden, obwohl sich die Hälfte von ihnen mehr Informationen gewünscht hätte.
Fazit
Als wichtigste Zufriedenheitsquelle haben sich die psychosozialen vor den materiellen und professionellen Versorgungsaspekten herausgestellt, was sich in zahlreichen Studien bis heute immer wieder bestätigt hat (Abb. 9).

Kriterien der Patientenzufriedenheit

Wichtiger als die professionellen Leistungen selbst ist den Patienten
  • die Art und Weise, wie diese Leistungen erbracht werden,
  • ob ihre Erwartungen erfüllt werden,
  • ob sie sich individuell behandelt fühlen,
  • sich relativ autonom bewegen können und an Entscheidungen beteiligt werden,
  • ob positive Beziehungen zum Pflegepersonal bestehen und
  • ob die Arzt-Patient-Kommunikation als positiv erlebt wird.
Die Einschätzung der professionellen Leistungen durch den Patienten ist offenbar wesentlich davon beeinflusst, wie er die affektive Verhaltenskomponente von Arzt und Pflegepersonal wahrnimmt.

Zufriedener vs. unzufriedener Patient

Wodurch unterscheidet sich der zufriedene Patient vom unzufriedenen Patienten? Aus Korrelationsstudien lässt sich auf diese Frage keine Antwort ableiten, da keine konsistenten Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit gefunden wurden. Unter den am häufigsten untersuchten soziodemografischen Einflussfaktoren findet sich eine Korrelation bei Alter und Geschlecht, wonach ältere und weibliche Patienten zufriedener sind als jüngere und männliche. Gründe dafür dürften weniger in einer besseren Behandlung älterer und weiblicher Patienten liegen als vielmehr in sozialen alters- und geschlechterspezifischen Verhaltenserwartungen und entsprechenden subjektiven Verhaltensbereitschaften. Hinsichtlich klinischer Variablen korreliert eher die psychotische Symptomatik als die Diagnose mit Unzufriedenheit. Studien, in denen der Behandlungserfolg miterhoben wurde, verweisen auf einen Zusammenhang zwischen selbst- und fremdeingeschätztem Behandlungserfolg und Zufriedenheitsgrad.

Marketingmodell von Zufriedenheit

Problematik der Zufriedenheitsstudien

Zahlreiche Studien zur Patientenzufriedenheit gehen von einem Zufriedenheitsbegriff aus, der entweder als selbstevident vorausgesetzt wird oder als Konsumentenzufriedenheit verstanden wird: Konsumentenzufriedenheit wird definiert als die Übereinstimmung zwischen Konsumentenerwartung und Motivbefriedigung bei Produkten oder Dienstleistungen und gilt als Grundlage der Kundenbindung an die Marke oder Unternehmung.
Ausgehend von der Prämisse, dass Zufriedenheitsangaben des Patienten tatsächlich auf subjektive Zufriedenheit mit einer objektiv guten Versorgung schließen lassen, basieren viele Studien auf einfachen Zufriedenheitsmessungen, ohne dass Befragungsmethoden und -zeitpunkte, Behandlungssettings und Befragungspopulationen kontrolliert worden wären. So erfüllen die meisten Studien eher eine Legitimationsfunktion als die eigentliche Zielsetzung, klinische Versorgung stärker an den Bedürfnissen der Patienten auszurichten.

Mangelnde Untersuchung objektiver Zufriedenheitsparameter

Diese Zielsetzung würde erfordern, dass Patientenbefragungen in ein umfassendes Evaluationsprogramm integriert und Zufriedenheitsitems systematisch zu objektiven Behandlungsaspekten in Beziehung gesetzt werden. Meist wird z. B. die Frage, ob der Arzt genug Zeit für den Patienten gehabt habe, nicht ergänzt durch die objektiv gemessene, mit dem Patienten verbrachte Zeit. Für eine Qualitätsbestimmung resultiert hieraus wenig Nutzen. Nach Kelstrup et al. (1993) ist eine optimale, das Patientenurteil einschließende Evaluation psychiatrischer Behandlung erst dann gegeben, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
  • Beschreibung der aktuellen Behandlungsstruktur und Behandlungsprinzipien,
  • Definition der Therapieziele für verschiedene Patientengruppen,
  • Erfassung der relevanten Variablen und Indikatoren für eine qualitativ hochwertige Behandlung,
  • Vergleich der aktuellen Behandlungspraxis mit den definierten Zielen,
  • Anpassung der Ziele an die Realität und Verbesserung der Behandlungsqualität.
Wie wichtig der Vergleich subjektiver Einschätzungen mit den objektiven Tatbeständen ist, belegt der vielfach bestätigte Befund aus der soziologischen Zufriedenheitsforschung, dass beide Dimensionen kaum miteinander korrelieren (s. unten). So zeigt beispielsweise ein Blick auf die Visitenforschung, dass Patienten systematisch die Gesprächsdauer mit dem Arzt überschätzen (Siegrist 1976). Ebenso stimmen Patienten- und Expertenbewertungen aufgrund unterschiedlicher Erfahrungs- und Prioritätenstrukturen häufig nicht überein.

Grenzen medizinischer Zufriedenheitsforschung

Die Grenzen bisheriger Zufriedenheitsforschung in der Medizin sind v. a. durch den reduzierten Zufriedenheitsbegriff gesteckt. Auch wenn sich die Übertragung von Marketingkonzepten auf ein sich wandelndes Gesundheitswesen zunächst anzubieten scheint, müssen doch die Voraussetzungen für eine solche Übertragung geprüft werden, die z. T. aufgrund anderer Marktmechanismen im Gesundheitswesen nicht gegeben sind.
So kann die hohe Patientenzufriedenheit schwerlich als Konsumentenzufriedenheit interpretiert werden. Während sich diese noch zielgerichtet beeinflussen lässt, zeigt sich in der soziologischen Zufriedenheitsforschung, dass eine Verbesserung objektiver Bedingungen nicht zu einer höheren Zufriedenheit führt.

Zufriedenheit als multidimensionales Konstrukt

Im Unterschied zur eindimensionalen Konsumentenzufriedenheit ist die Zufriedenheit von Patienten aus sozialwissenschaftlicher Sicht mehr als eine bloße Funktion von Erwartung und Bewertung. Soziologische Emotionstheorien, soziologische Studien zur Lebenszufriedenheit und Konzepte aus der Wohlbefindensforschung und Sozialpsychologie, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann (zusammenfassend Leimkühler und Müller 1996), liefern komplexe Ansätze zur Zufriedenheitsbildung.
Zufriedenheit wird als ein kognitiver Prozess gefasst, der durch folgende Elemente zustande kommt:
  • Durch die Einschätzung der eigenen Situation,
  • durch das Abwägen positiver und negativer Gegebenheiten,
  • durch den Vergleich der aktuellen Situation mit angestrebten Zielen (Erwartungen, Anspruchsniveau),
  • durch die Bewertung der Situation nach internen und sozialen Vergleichsnormen.

Sozialwissenschaftliche Modelle

Als Beispiele für sozialwissenschaftliche Modelle der Zufriedenheitsbildung seien das Modell des angepassten Anspruchsniveaus von Campbell et al. (1976) und ein Prozessmodell aus der Arbeitszufriedenheitsforschung von Bruggemann (1974) genannt.
Modell des angepassten Anspruchniveaus
Dieses Modell geht davon aus, dass sich in der subjektiven Zufriedenheit die Differenz zwischen Anspruchsniveau und wahrgenommener Situation spiegelt, wobei sich das Anspruchsniveau im Laufe der Zeit den jeweiligen objektiven Verhältnissen anpasst. Kurzfristige Veränderungen einer Situation wirken sich zwar kurzfristig auf den Grad der Zufriedenheit aus, längerfristig erfolgt aber eine Anpassung an die veränderte Situation im Sinne einer Normalisierung, sodass Anspruchsniveau und objektive Umstände sich wieder im Gleichgewicht befinden.
Prozessmodell von Bruggemann
Hier werden verschiedene Formen von Zufriedenheit konzipiert, die aufgrund unterschiedlicher psychischer Verarbeitungsmechanismen der Soll-Ist-Differenzen entstehen. So lassen sich 3 verschiedene Ausprägungen unterscheiden:
1.
Die progressive und stabilisierte Zufriedenheit (die tatsächlich Zufriedenen),
 
2.
die resignative oder Pseudozufriedenheit (die „eigentlich“ Unzufriedenen, die aber auf Befragen angeben, dass sie zufrieden seien) sowie
 
3.
die fixierte und konstruktive Unzufriedenheit (die tatsächlich Unzufriedenen).
 
In entsprechenden empirischen Untersuchungen stellen die resigniert Zufriedenen, die ihr Anspruchsniveau auf Dauer erheblich reduziert haben, regelmäßig eine relevante Gruppe dar. Auf die Bedeutung von Zufriedenheit als Anpassungsprozess verweisen auch Befunde aus der Psychiatrie, die einen signifikanten Zusammenhang von Lebenszufriedenheit und sozialer Adaptation finden, und zwar unabhängig von objektiven Bedingungen (Franklin et al. 1986).
Nach sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen ist Zufriedenheit ein komplexer psychosozialer Regulations- und Adaptationsprozess, der weniger durch objektive als durch subjektive Faktoren gesteuert wird. Daher müssen Zufriedenheitsmessungen in der medizinischen Evaluationsforschung, sofern sie dies nicht berücksichtigen, zu Missverständnissen führen: Möglicherweise werden statt objektiver Qualitätsmerkmale nur Anpassungsleistungen der Patienten erfasst – und diese sind, gemessen an der Zufriedenheitsrate, hoch.

Lebensqualität

Wie das Konzept der Patientenzufriedenheit ist das der Lebensqualität als ein weiteres subjektives Qualitätskriterium Ausdruck der zunehmenden Patientenorientierung in der Medizin. Es soll u. a. dazu dienen, zwischen Therapiealternativen besser entscheiden zu können, die Wirksamkeit einer Therapie nachzuweisen, Nebenwirkungen von Psychopharmaka zu erfassen sowie deren Kosten-Nutzen-Analysen zu ergänzen. Lebensqualität soll Ziel von Rehabilitationsmaßnahmen und Kriterium für individuell angepasste Behandlungsstrategien sein.
Gegenwärtig kann das Konzept Lebensqualität solchen vielfältigen Planungs- und Entscheidungsfunktionen noch nicht entsprechen, da die Lebensqualitätsforschung insbesondere in der Psychiatrie bis jetzt noch von keinem konsensfähigen Erkenntnisstand ausgehen kann.

Begriffsbestimmung

Lebensqualität ist ein zentraler gesellschaftlicher und individueller Wert. Aufgrund seiner Ambiguität ist der Begriff allerdings zu einem Schlagwort degeneriert, dessen Verwendung in Politik, Touristik und Werbung keinerlei Grenzen gesetzt zu sein scheint. Trotz deutlicher Skepsis gegenüber dieser alltagssprachlichen Inflation wird „Lebensqualität“ weiterhin als wissenschaftlicher Terminus für eine neue Forschungsrichtung in Medizin und Gesundheitsforschung benutzt.

Entwicklung des Begriffs der Lebensqualität

Ursprünglich stammt der Begriff aus der sozialwissenschaftlichen Wohlfahrtsforschung und diente dazu, anhand von makrosoziologisch definierten Sozialindikatoren Wohlfahrtsdefizite in unterprivilegierten Gruppen, Regionen und Lebensbereichen zu identifizieren.
Eine weitere Verwendung des Begriffs findet sich in der Gesundheitsökonomie; hier wurde die rein quantitativ-ökonomische Nutzenbetrachtung von therapeutischen Maßnahmen ergänzt durch das Konzept der „qualitätsangepassten Lebensjahre“.
Mitte der 1970er-Jahre ist der Lebensqualitätsbegriff als subjektives Bewertungskriterium in die klinische Evaluationsforschung eingegangen. Anfang der 1980er-Jahre ist er mit relativ pragmatischen Interessen in der Psychiatrie übernommen und zuerst bei Enthospitalisierungsmaßnahmen angewendet worden (Helmchen 1990).

Problematik der Begriffsbestimmung

Nach einem Vorschlag der WHO (1995) lässt sich Lebensqualität allgemein definieren
… as individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation of their goals, expectations, standards and concerns. (Übersetzung: … als die subjektive Wahrnehmung von Personen ihrer Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie leben und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.)
Damit Lebensqualität in der Praxis ein therapie- und entscheidungsrelevantes Kriterium sein kann, muss der Begriff über ein Ziel definiert und über durch Erkrankung und Behandlung veränderliche Komponenten operationalisiert werden. Trotz einer langjährigen Diskussion über Theorie und Messung der Lebensqualität gibt es keine Einigung über eine angemessene operationale Definition. Nach jetzigem Forschungsstand besteht lediglich ein allgemeiner Konsens darin, dass Lebensqualität
  • eine subjektive Größe ist,
  • ein multidimensionales Konstrukt ist mit einer physischen, psychischen und sozialen Dimension in Bezug auf Befindlichkeit und Handlungsvermögen in verschiedenen Lebensbereichen (Tab. 6) und
  • sowohl positive als auch negative Bewertungen beinhaltet.
Tab. 6
Aspekte des Konstrukts Lebensqualität. (Mod. nach Siegrist 1990)
 
Handlungsvermögen
Befinden
Physisch
Mobilität, Alltagsaktivitäten
Symptome, Schmerzerfahrung
Psychisch
Konzentration, Gedächtnis, Vitalität, Regenerationsfähigkeit
Positive Stimmung (Freude, Hoffnung), negative Stimmung (Depression, Angst)
Sozial
Soziale Kompetenz (soziale Anpassungsfähigkeit, Empathie), Rollenerfüllung (formell/informell)
Zugehörigkeit, Intimität, Anerkennung, Gefühl der Wirksamkeit

Objektive und subjektive Lebensqualität

Lebensqualität umfasst als übergeordnetes, komplexes Konstrukt sowohl objektive als auch subjektive Indikatoren, die sich wechselseitig beeinflussen.

Objektive Indikatoren

Mit objektiven Indikatoren sind objektiv beobachtbare Lebensbedingungen gemeint wie Gesundheitszustand, Wohnsituation, sozioökonomische Lage, Arbeitsbedingungen, soziale Integration.
Würde Lebensqualität rein objektiv bestimmt, müssten objektive soziale bzw. gesundheits- und krankheitsspezifische Standards festgelegt werden, die als Maßstab für die individuell zu bestimmende Lebensqualität fungieren, da subjektive Gewichtungen hier außer Acht bleiben. Die Grenzen eines solchen objektivistischen Ansatzes wurden bereits von der Sozialindikatorenforschung aufgezeigt. Ebenso hat sich das alleinige Arzturteil, durch das die Lebensqualität von Patienten anfänglich definiert wurde, als nicht hinreichend erwiesen: So beurteilen Ärzte die Lebensqualität von Patienten aufgrund ihrer Erkrankung häufig negativer, durch die Therapie aber deutlich positiver beeinflusst, als die Patienten selbst (Jachuk et al. 1982).
Nicht nur die Problematik von Selbst- und Fremdwahrnehmung schränkt die Brauchbarkeit objektiver Bedingungen als einziges Lebensqualitätsmaß ein, sondern auch die geringe Korrelation von objektiven und subjektiven Indikatoren. In der soziologischen Lebensqualitätsforschung konnten nicht mehr als 10 % gemeinsame Varianz zwischen objektiven Lebensumständen und subjektivem Wohlbefinden nachgewiesen werden (Glatzer 1991); soziodemografische Variablen wie Geschlecht, Alter, Rasse, Einkommen, Bildung und Beruf erklären gemeinsam nur 8–17 % der Varianz von Lebenszufriedenheit (Inglehart 1989).
Diese geringe Validität objektiver Faktoren für die subjektiv empfundene Lebensqualität zeigt sich auch auf der individuellen Ebene und ist in der Stadtsoziologie wie Arbeitssoziologie nachgewiesen worden: Danach sind z. B. 80 % einer Stichprobe von Arbeitnehmern mit Arbeitsbedingungen zufrieden, die von Beobachtern objektiv als schlecht klassifiziert würden (Büssing 1983). Insgesamt verweisen diese Ergebnisse auf die entscheidende moderierende Bedeutung der subjektiven Wahrnehmung und Bewertung.

Subjektive Indikatoren

Subjektive Indikatoren der Lebensqualität repräsentieren die subjektive Bewertung der objektiven Bedingungen und werden über subjektives Wohlbefinden („well-being“) oder Zufriedenheit operationalisiert. In die subjektive Lebensqualität gehen ein:
  • Persönlichkeitsfaktoren sowie emotionale, kognitive und soziale Faktoren wie Attributionsstile, Einstellungen, Lebenspläne, die aktuelle Stimmungslage, soziale Ressourcen, Bewältigungsstrategien, Selbstwertgefühl und
  • krankheitsspezifische Faktoren wie Symptome, symptombedingte Einschränkungen, Erfahrungen mit der Erkrankung, subjektive Krankheitstheorien.
Als Vergleichsmaßstab für die subjektive Bewertung werden in verschiedenen Modellen zur Lebensqualität, die jedoch noch kaum empirisch überprüft sind, subjektive Präferenzen, der Grad der Bedürfnisbefriedigung sowie soziale und biografische Vergleichsprozesse angenommen.

Subjektive vs. objektive Einschätzung der Lebensqualität

Zunehmend wird Lebensqualität in der Medizin wie auch in der Soziologie und Psychologie als subjektive Lebensqualität verstanden, d. h. als subjektive Einschätzung objektiver Lebensbedingungen, Befindlichkeit und Funktionsfähigkeit. Da aber das subjektive Urteil über die Lebenssituation aufgrund interner und externer Einflussfaktoren eine veränderliche Größe ist, kann Lebensqualität weder allein durch objektive Indikatoren noch allein über subjektives Wohlbefinden definiert werden: Gutes Funktionieren im Alltag ist nicht zwangsläufig gekoppelt mit Wohlbefinden, und umgekehrt kann Wohlbefinden auch trotz großer gesundheitlicher Einschränkungen empfunden werden, weil diese Defizite möglicherweise in anderen Lebensbereichen kompensiert werden können. Die Beziehungen zwischen objektiven Bedingungen und Wohlbefinden sind komplex und können im einfachsten Fall anhand der 4 Lebensqualitätstypen Well-Being, Dissonanz, Adaptation und Deprivation klassifiziert werden (Tab. 7).
Tab. 7
Typen von Lebensqualität. (Nach Zapf 1984)
 
Subjektives Wohlbefinden
Gut
Nicht gut
Objektive Lebensbedingungen
Gut
Well-Being
Dissonanz
Nicht gut
Adaptation
Deprivation
Eine Kombination objektiver und subjektiver Indikatoren ist insbesondere in der Psychiatrie für eine valide Erfassung der Lebensqualität erforderlich, wie gleich zu zeigen sein wird.

Subjektive Lebensqualität psychiatrischer Patienten

Im Unterschied zu somatisch Kranken können psychisch Kranke ihre Lebensqualität nicht unabhängig von ihrer Erkrankung wahrnehmen, da die psychische Befindlichkeit (insbesondere das Selbstwertgefühl) ein zentrales Element subjektiver Lebensqualität ist. Die besondere Schwierigkeit, die Lebensqualität psychisch Kranker zu erfassen, liegt darin, dass Lebensqualität einerseits als Folge einer zu verändernden Symptomatik verstanden wird, dass aber andererseits die Symptomatik ein wichtiger Bestandteil der subjektiven Wahrnehmung ist.
Dies ist ein psychiatriespezifisches methodologisches Problem der Konfundierung, das sich in verschiedenen Lebensqualitätsskalen wiederfindet, die nicht klar zwischen Symptomatik, sozialer Anpassung sowie Selbst- und Fremdwahrnehmung unterscheiden. In der für schizophrene Patienten entwickelten Quality of Life Scale (Heinrichs et al. 1984) ist beispielsweise die Konfundierung mit der Negativsymptomatik offensichtlich, sodass Lebensqualität hier kein neues Konzept, sondern nur ein neues Etikett für die Symptomerfassung darstellt.
So relevant die Selbstbeurteilung der Lebensqualität grundsätzlich ist, so erscheint aus diesen Gründen zumindest für bestimmte Patientengruppen eine zusätzliche Fremdbeurteilung von Psychopathologie und objektiven Lebensbedingungen erforderlich. Aus der Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungsdaten lassen sich dann Schlussfolgerungen über die Validität der Lebensqualität im Einzelfall ableiten.
Aus empirischen Studien zur Lebensqualität psychisch Kranker (hauptsächlich Schizophrener und Depressiver) können folgende relativ konsistent bestätigte Ergebnisse zusammengefasst werden (vgl. Lauer 1996; Priebe et al. 1996; Meyer und Franz 2005):
  • Im Vergleich zu gesunden Vergleichspersonen und somatisch Kranken erleben psychiatrische Patienten eine geringere Lebensqualität, und zwar unabhängig von der Diagnose.
  • Patienten in gemeindepsychiatrischen Behandlungssettings berichten über eine bessere Lebensqualität als stationäre Langzeitpatienten.
  • Psychopathologische Variablen, insbesondere Angst und Depression, korrelieren mit einer subjektiv schlechteren Lebensqualität, auch bei nichtpsychiatrischen Stichproben.
  • Bei schizophren erkrankten Patienten finden sich keine Zusammenhänge zwischen objektiven Lebensbedingungen und ihrer subjektiven Bewertung.
  • Verschiedene neuroleptische und antidepressive Substanzen haben einen unterschiedlichen Einfluss auf die Lebensqualität psychiatrischer Patienten. Wie neuere Vergleichsstudien zeigen, wird die Lebensqualität durch die Nebenwirkungen sog. atypischer Neuroleptika weniger beeinträchtigt als durch die der „klassischen“ Neuroleptika.
Perspektiven der psychiatrischen Lebensqualitätsforschung
In den vergangenen Jahren ist eine erhebliche Dynamik in der psychiatrischen Lebensqualitätsforschung zu verzeichnen (Abb. 10).
Fraglich ist allerdings die breite und unkritische Verwendung von Lebensqualitätsskalen, sowohl im Rahmen der Zulassung von Neuroleptika als auch als Indikator für die Effektivität einer psychiatrischen Behandlung, die darüber hinweg täuscht, dass das Konstrukt Lebensqualität selbst noch nicht hinreichend etabliert ist (Franz 2006; Pukrop 2003; Reininghaus und Priebe 2012; Awad und Voruganti 2012). Neben der vertiefenden Analyse obiger Fragestellungen bleiben weiterhin konzeptionelle und methodische Fragen zu klären (z. B. die Problematik, Lebensqualität über Zufriedenheitsskalen zu messen; s. oben.).

Arzt-Patient-Beziehung

Die Arzt-Patient-Beziehung ist seit den 1950er-Jahren, beginnend mit den klassischen Arbeiten von Parsons (1951), einer der ersten Schwerpunkte der medizinischen Soziologie. Obwohl die Arzt-Patient-Beziehung gut untersucht ist und zum klassischen Wissensbestand gehört, wird sie durch die Ergebnisse von Patientenbefragungen, Diskussionen zur Qualitätssicherung ärztlichen Handelns und durch neue Leitideen von Dienstleistung und Konsumentenverhalten erneut zu einem aktuellen Thema.

Strukturelle Asymmetrie

Aus soziologischer Sicht bildet die Arzt-Patient-Beziehung aufgrund der komplementären Rollenverteilung eine asymmetrische soziale Struktur, die durch soziale Kontrollfunktionen des Arztes gekennzeichnet ist und auf
  • Expertenmacht (professionelle Kompetenz des Arztes),
  • Definitionsmacht (Behandlungsrecht, Diagnosestellung, Krankschreibung) und
  • Steuerungsmacht (Definition von Beginn, Verlauf und Ende des Kontaktes) beruht.
Diese strukturelle Asymmetrie wird durch institutionelle und soziokulturelle Einflussfaktoren gemildert oder verschärft. Hinzu kommen individuelle Einflussfaktoren des Arztes/des Patienten wie Einstellungen, Persönlichkeitsmerkmale und Übertragungs-/Gegenübertragungsphänomene sowie krankheitsspezifische Faktoren.

Institutionelle Einflussfaktoren

Innerhalb der ambulanten Versorgung haben Patienten in der Regel mehr Wahlmöglichkeiten und Verhandlungsspielräume als innerhalb der stationären Versorgung. Je größer die Wettbewerbssituation unter den niedergelassenen Ärzten und je stärker der Druck zum „clientining“ (Patienten finden, Patienten binden) ist, desto größer sind die Einflusschancen des Patienten. Umgekehrt reduziert eine bürokratisch/staatlich geregelte ambulante Versorgung mit der beruflichen Autonomie des Arztes auch seine Patientenzentrierung, indem sie eine unpersönliche Dienstleistungsmentalität fördert (vgl. Siegrist 1995).
Der organisatorisch-institutionelle Rahmen der Krankenhausversorgung bedingt trotz des Organisationsziels „Patientenversorgung“ eine starke Ausprägung der Asymmetrie, da Patienten hier vielfältigen Reglementierungen und „Vereinnahmungen“ ausgesetzt sind, v. a.:
  • ständige Erreichbarkeit,
  • ständige Störbarkeit,
  • Wartezeiten,
  • kurzfristige Umdispositionen von Maßnahmen,
  • fehlende Wahlmöglichkeiten des Personals,
  • Unpersönlichkeit der Beziehungsformen und Kontaktbegrenzung,
  • sehr begrenzte Einflussnahme auf das Geschehen (Siegrist 1996).
Der Patient in der institutionellen Krankenversorgung
Die soziale Organisation der institutionellen Aufgaben, medizinische Diagnose- und Therapieprogramme durchzuführen sowie persönliche Versorgungsbedürfnisse der Patienten sicherzustellen, ist hierarchisch strukturiert und verfestigt die statusniedrige Position des Patienten. Diese wird bestimmt durch spezifische Verhaltens- und Gefühlsnormen wie Anpassungserwartungen an die vielfältigen Beschränkungen der Selbstbestimmung, Erwartungen an die Kontrolle negativer Affekte sowie Erwartungen an Dankbarkeit und Anerkennung dem Personal gegenüber, unabhängig von der Effektivität der Behandlung. Die institutionellen Vereinnahmungen des Patienten können eine psychosoziale Entwurzelung sowie eine relative Entpersönlichung und Infantilisierung und mit zunehmender Behandlungsdauer den sog. Hospitalismus bewirken.
In den frühen soziologischen Untersuchungen amerikanischer psychiatrischer Anstalten, den „totalen Institutionen“ (Goffman) – mittlerweile psychiatriehistorisch geworden – sind deren institutionelle Zwänge, Interaktionsrituale und inhumane Auswirkungen auf Personal und „Insassen“ ausführlich analysiert worden (Stanton und Schwartz 1954; besonders Goffman 1972). Aufgrund der Fortschritte der Psychopharmakotherapie und der Klinifizierung der Großkrankenhäuser hat sich der „Alltag in der Anstalt“ (Fengler und Fengler 1980) jedoch entscheidend verändert, und selbst auf psychiatrischen Akutstationen herrscht nicht nur Ordnung, sondern sogar „ein bisschen Chaos“ (Floeth 1991), wie die genannten neueren soziologischen Feldstudien nachweisen.

Soziokulturelle Einflussfaktoren

Die soziale Distanz zwischen Arzt und Patient wird beeinflusst durch soziokulturelle Faktoren wie Schichtzugehörigkeit, ethnische Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht (zu Geschlecht Abschn. 4.2).
Nach Bernstein (1972) lässt sich das kulturell vermittelte soziale Handeln anhand schichtspezifischer Sprachcodes unterscheiden. Während Ärzte in der Regel den mittelschichttypischen elaborierten Sprachcode benutzen, ist für Patienten der unteren Schichten der restringierte Sprachcode typisch, der Fähigkeiten zur Abstraktion, flexiblen Interaktion und Verbalisierung von Absichten und Bedürfnissen einschränkt.
Medizinsoziologische Untersuchungen haben empirisch belegt, dass mit sinkender Schichtzugehörigkeit Patienten von sich aus weniger Fragen stellen und Erwartungen äußern und von ihren Ärzten seltener freiwillig informiert werden (vgl. zusammenfassend Siegrist 1995).
Die Schichtzugehörigkeit beeinflusst nicht nur über die Sprachcodes, sondern auch über damit verbundene Denkmuster wie schichtspezifische Wertvorstellungen und Krankheitseinstellungen die Kommunikation zwischen Arzt und Patient und die daraus resultierenden Diagnose- und Therapieentscheidungen des Arztes, wie frühere Arbeiten zur Frage der sozialen Selektion nachweisen konnten.

Interaktionsdefizite

Folgen der strukturellen Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung zeigen sich v. a. in dem immer wieder in Befragungen bestätigten Informationsdefizit der Patienten. Es ist davon auszugehen, dass Patienten infolge kognitiver und emotionaler Verunsicherungen durch die Erkrankung ausgeprägte Informationsbedürfnisse haben, auch wenn sie diese aus soziokulturellen, psychologischen oder organisatorischen Gründen nicht artikulieren können oder wollen (vgl. Raspe 1983).

Informationsaustausch in der ärztlichen Visite

Zahlreiche medizinsoziologische und soziolinguistische Untersuchungen der ärztlichen Visite kommen zu dem Ergebnis, dass, obwohl die Visite primär der Kommunikation mit dem Patienten dienen soll, etwa die Hälfte des gesamten Gesprächumfangs auf den Arzt entfällt, während der Patient im Durchschnitt pro Visite nur eine einzige Frage stellt. Dies mag nur z. T. daran liegen, dass die Visite eine strukturell überladene Arbeitsaufgabe ist, der Arzt unter Zeit- und Entscheidungsdruck steht und am ehesten beim Gespräch mit dem Patienten sparen kann (Siegrist 1995). Das typische dreiteilige Kommunikationsschema: „Arzt fragt, Patient antwortet – Arzt schätzt ein – nächste Frage“ (Mishler 1984) kann auch als Versuch gesehen werden, Unsicherheiten durch Kontrollbestrebungen zu bewältigen.
Unter den strukturell schwierigen Bedingungen der Visite im Allgemeinkrankenhaus wurden 4 den Informationsbedürfnissen des Patienten ausweichende Kommunikationsstrategien („asymmetrische Verbalhandlungen“) identifiziert, die zweifellos die Funktion hatten, den Arzt emotional zu entlasten, seine Unsicherheit zu verbergen und kritische Informationen zurückzuhalten, ohne dadurch mit der Expertenrolle in Konflikt zu geraten (Siegrist 1978):
  • Nichtbeachten, Übergehen von Patienteninitiativen,
  • Adressaten- oder Themenwechsel,
  • Verschieben der Antwort vom (gefragten) Inhalt zum Beziehungsaspekt der Kommunikation,
  • Mitteilung funktionaler Unsicherheit (Vorenthalten von Befunden, die dem Arzt bereits bekannt waren).

Gründe mangelnder Zufriedenheit von Patienten mit der ärztlichen Kommunikation

Empirische Untersuchungen zum Kommunikationsverhalten von Nervenärzten und psychisch Kranken liegen nicht vor, doch ist zu vermuten, dass hier die Kommunikationsprobleme und Unsicherheiten noch ausgeprägter sind.
In Patientenbefragungen (z. B. Oksaar 1995) zeigt sich immer wieder, dass Patienten unzufrieden sind, weil ihr Arzt
  • zu wenig Zeit hat und/oder zu wenig mit ihnen kommuniziert (jeweils über 90 %);
  • nicht genügend zuhört, sie unkonzentriert und oberflächlich behandelt, zu schnell oder zu leise spricht, Fachausdrücke verwendet und sie entmutigt, Fragen zu stellen (jeweils 80 %);
  • sie nicht ernst zu nehmen scheint, u. a. durch eine zu familiäre, umgangssprachliche oder sozial diskriminierende Ausdrucksweise (jeweils über 70 %);
  • er zu unpersönlich und abweisend ist, ihnen nicht alles Wichtige mitteilt, etwa Medikamente verschreibt, ohne auf Wirkung und Nebenwirkungen hinzuweisen (jeweils über 60 %).
Non-Compliance
Unzufriedenheiten des Patienten mit dem Verhalten des Arztes münden nicht selten in mangelnde Kooperationsbereitschaft. Non-Compliance wird durchgängig bei einem Drittel bis etwa der Hälfte der Patienten festgestellt und ist insbesondere in der Psychiatrie ein großes Problem, weil Medikamentenverordnungen komplexer, Behandlungszeiten länger und Nebenwirkungen größer sind. Außer Arztmerkmalen und Merkmalen des Patienten wie subjektive Krankheitstheorien und Kontrollbedürfnisse (vgl. Linden 2006) sind Defizite in der Arzt-Patient-Interaktion, die zu Erwartungsenttäuschungen des Patienten führen, eine entscheidende Bedingung für Non-Compliance. Compliance kann u. a. dadurch positiv beeinflusst werden, dass der Patient besser informiert wird und dass der Arzt auf dessen subjektive Erwartungen, Befürchtungen und Bedürfnisse eingeht.

Rollenwandel: Abbau der Expertendominanz?

Mit dem Aufschwung biomedizinischer Forschung ist seit den 1960er-Jahren ein verstärktes Interesse der Öffentlichkeit und der Wissenschaft an der Ethik ärztlichen Handelns und medizinischer Forschung zu verzeichnen. Verantwortlich dafür sind einerseits die Zunahme chronischer Erkrankungen sowie die ständig fortschreitende Technisierung und Spezialisierung der Medizin, die Handlungsnormen erfordern, welche über die tradierte paternalistische Standes- und Tugendethik der Mediziner hinausgehen. Andererseits spielen gesamtgesellschaftliche Individualisierungsprozesse eine wichtige Rolle, weil sie Werte wie individuelle Autonomie und Selbstbestimmung sowie einen neuen Kontrollbedarf institutioneller Entscheidungsprozesse in den Vordergrund rücken.

Patientenrechte in der Psychiatrie

In der Psychiatrie wurden erst 1977 in der „Erklärung von Hawaii“ die wichtigsten Persönlichkeitsrechte von Patienten fixiert, wobei das Selbstbestimmungsrecht über das eigene Leben zentral ist. Für das ärztliche Handeln folgen daraus die Pflicht zur Sorgfalt, die Pflicht zur Aufklärung, die Pflicht zur Verschwiegenheit und die Pflicht zur Einholung der Patienteneinwilligung für Therapiemaßnahmen. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wurde weiterhin gestärkt mit dem neuen Patientenverfügungsgesetz (Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts), das 2009 in Deutschland in Kraft getreten ist und das – unabhängig von Art, Stadium und Schwere der Erkrankung – eine hohe rechtliche Verbindlichkeit besitzt. Menschenwürde, individuelle Autonomie, Entscheidungsfreiheit, Selbstbestimmung und soziale Integration stehen ebenfalls im Zentrum der UN-Behindertenrechtskonvention, seit 2009 in Deutschland geltendes Recht. Allerdings stellt die Umsetzung dieses Rechts auf den verschiedenen gesellschaftlichen Ebenen eine stetige Herausforderung dar.
Der Wertewandel vom Paternalismus zur individuellen Autonomie bzw. das Leitbild des souveränen Patienten, der gleichzeitig Behandlungspartner, Kunde und Bewerter medizinischer Behandlungen sein soll, erzwingt – zumindest normativ – einen Wandel der klassischen Rollenverteilung zwischen Arzt und Patient (Tab. 8):
Tab. 8
Vier Modelle der Arzt-Patient-Interaktion. (Scheibler et al. 2003)
 
Zunehmende Patientenautonomie
 
Paternalistic Model
Professional as Agent Model
Shared Decision Making Model
Informed Decision Making Model
Werte des Patienten
Objektiv und von Arzt und Patient geteilt
Definiert, festgelegt und nur dem Patienten bekannt
Definiert, festgelegt und nur dem Patienten bekannt
Definiert, festgelegt und nur dem Patienten bekannt
Aufgaben des Arztes
Förderung des Patientenwohls unabhängig von aktuellen Präferenzen des Patienten
Erfassung der wichtigsten Werte des Patienten und Implementierung der Therapie stellvertretend
Erfassung der wichtigsten Werte des Patienten und Implementierung der Therapie in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Versorgung mit relevanter Information und Implementierung der vom Patienten gewünschten Intervention
Konzept der Patientenautonomie
Zustimmung zu objektiven Werten
Versorgung des Arztes mit Darstellung eigener Werte und Präferenzen, Zustimmung zu der vom Arzt gewählten Therapie
Entscheidet Therapie mit, Voraussetzung: geteilte Information
Auswahl der und Kontrolle über die medizinische Behandlung
Konzept der Arztrolle
Wächter, Hüter
Schutzengel („guardian“)
Agent, Stellvertreter des Patienten
Partner
Kompetenter technischer Experte („information provider“, „body mechanic“)
Kontrolle über Information
Arzt
Arzt und Patient
Arzt und Patient
Arzt und Patient
Kontrolle über Entscheidung
Arzt
Arzt
Arzt und Patient
Patient
Der Arzt verliert auf der Interaktionsebene seine Expertendominanz, da sein Behandlungsrecht den Persönlichkeitsrechten des Patienten nachgeordnet ist. Der Patient ist nicht länger passiver Empfänger ärztlicher Leistungen, der durch die Krankenrolle aus seiner Verantwortlichkeit entlassen ist, sondern entscheidet selbstverantwortlich mit über therapeutische Maßnahmen. Dieser Wertewandel kann natürlich nicht bedeuten, dass das Prinzip ärztlicher Fürsorge und Benefizienz zugunsten einer Individualisierung und Privatisierung seitens des Patienten aufgehoben ist. Vielmehr geht es um eine Partizipation des Patienten bei Entscheidungsprozessen.
Die Partizipation des Patienten setzt voraus, dass ihm entsprechende Entscheidungshilfen in Form ausreichender Informationen an die Hand gegeben werden, z. B. durch Psychoedukation, die gleichzeitig auf Wissensvermittlung und auf Verhaltensmodifikation zielt (Kap. Psychoedukation und Angehörigenarbeit). Als idealtypisch für eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient gilt das Modell des Shared Decision Making, das das Mittelfeld zwischen der traditionellen paternalistischen Entscheidung und der informierten Patientenentscheidung abdeckt. Eine partizipative Entscheidungsfindung wird von der Mehrheit der Patienten gewünscht und ist insbesondere dann indiziert, wenn das Urteilsvermögen des Patienten gegeben und der Krankheitsverlauf chronisch ist (Abb. 11).
Die Implementierung von Shared Decision Making führt zu zahlreichen positiven Effekten, z. B. zu besserem Krankheitswissen, höherer Patientenzufriedenheit, höheren subjektiven Kontrollüberzeugung beim Patienten sowie besserer Compliance und damit zu einer höheren Effizienz therapeutischer Maßnahmen (Hamann et al. 2003; Loh et al. 2007).

Fehlende Übertragbarkeit der Dienstleistungsideologie auf Arzt-Patient-Interaktion

Zur Definition der neuen Arzt-Patient-Beziehung dient die vielbemühte Übertragung der Dienstleistungs- und Konsumentenideologie aus Industrie und Verwaltung. Diese Analogie erweist sich allerdings nicht nur als inadäquat, sondern sogar als kontraproduktiv, weil die spezifischen Bedingungen personenbezogener Dienstleistungen verfehlt werden (vgl. Badura 1996): So ist das Ergebnis einer personenbezogenen ärztlichen Dienstleistung kein Produkt, sondern eine folgenreiche, komplexe Intervention in die psychophysische Integrität und das unmittelbare soziale Umfeld eines Menschen. Im Unterschied zur Zielerreichung bei sachbezogenen Dienstleistungen ist ein medizinischer Behandlungserfolg nur unter der Bedingung erwartbar, dass der Eigenbeitrag des Patienten und die Mitarbeit seiner Angehörigen berücksichtigt werden; der „Konsument“ ist also Kooperationspartner innerhalb der Dienstleistung.

Konsequenzen für die Qualitätssicherung

Welche Konsequenzen können aus diesen Überlegungen für die Qualitätssicherung ärztlichen Handelns abgeleitet werden?
Wenn das aus der industriellen Fertigung stammende Konzept der Qualitätssicherung sich auf die Entwicklung objektiver Standards, Leitlinien und deren Kontrolle beschränkt, reicht dies für eine bessere Patientenversorgung nicht aus. Objektive Standards sollen dem Arzt rationale Entscheidungsvorgaben auf der Basis von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit an die Hand geben und beschränken sich deshalb auf den technischen Ablauf von Diagnose und Therapie. Dies allein sichert noch keine gute Behandlungsqualität, noch ändert sich dadurch grundsätzlich die Tatsache, dass ärztliche Entscheidungen immer Entscheidungen unter Unsicherheitsbedingungen bleiben (vgl. Linden und Priebe 1990).
Gute Behandlungsqualität ist empirisch begründet erst dann erreichbar, wenn instrumentelle Maßnahmen durch sozioemotionale Unterstützung vorbereitet, begleitet und nachbereitet werden: durch Informationen und Deutungshilfen, durch Zuwendung und Verständnis, durch soziale Anerkennung, durch Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen (vgl. Badura 1996). Dies erfordert eine Verbesserung der kommunikativen Kompetenz des Arztes, aber auch eine kritische Erkundung der Patientenbedürfnisse und -erwartungen.

Stärker patientenorientierte Arzt-Patient-Beziehung

Gute Behandlungsqualität heißt Patientenorientierung, d. h. Berücksichtigung der Subjektivität des Patienten und der sozioemotionalen (affektiven, kommunikativen) Komponente ärztlichen Handelns. Patientenorientierung basiert auf einem veränderten Selbstverständnis des Arztes und setzt sich um in die Förderung von Partizipation und Empowerment des Patienten mit dem Ziel, seine (erlernte) Hilflosigkeit zu überwinden, sein Selbsthilfepotenzial und damit längerfristig seine Resilienz zu stärken. Zusammengefasst ergibt sich die Notwendigkeit einer stärker patientenorientierten Arzt-Patient-Beziehung aus
  • den Bedürfnissen der Patienten nach mehr Gespräch, Information und Partizipation,
  • der Schwierigkeit des Arztes, Therapieentscheidungen zu treffen aus einer immer größer werdenen Menge objektiver Befunddaten ohne subjektive Urteile des Patienten,
  • der Abhängigkeit des Behandlungserfolgs von der Kooperation des Patienten,
  • der Einsicht in die Wirksamkeit ärztlicher Zuwendung und Empathie, wie sie durch die Psychotherapieforschung belegt worden ist und nicht zuletzt aus
  • der vielfach nachgewiesenen positiven Wirkung sozialer Unterstützung.
Die Umsetzung einer stärkeren Patientenorientierung, von der individuellen bis zur politischen Ebene, sollte schließlich über die Anwendung ressourcenorientierter Konzepte wie Empowerment und Recovery in eine „Psychiatrie für die Person“ münden, wie sie 2005 von der Weltgesellschaft für Psychiatrie (WPA) und der WHO in einem offiziellen Programm institutionalisiert wurde (Mezzich und Christodoulou 2007).

Fazit

Die Psychiatrie ist eine „interdisziplinäre Wissenschaft, die sich verschiedener Zugänge zu ihrem Gegenstand bedienen muß“ (Häfner 1983). Aufgrund dieses Gegenstandes und ihres gesellschaftlichen Auftrags konstituiert sich ein besonderes Verhältnis der Psychiatrie zu ihren medizinisch-naturwissenschaftlichen und sozialwissenschaftlichen Nachbardisziplinen.
Die Ausführungen zu ausgewählten soziologischen Aspekten psychischer Erkrankungen zeigen zweierlei: Erstens, wieviel sozialwissenschaftliche Erkenntnisse bereits in den psychiatrischen Wissensbestand eingegangen sind, und zweitens, wieviel Bedarf an sozialwissenschaftlicher Expertise weiterhin besteht, die in interdisziplinärer Zusammenarbeit noch intensiver genutzt werden sollte. Die gegenwärtige Dominanz des biologischen Paradigmas darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein Bedarf an qualifizierter Forschung und Praxis im Gebiet der psychiatrischen Soziologie besteht. Die große Herausforderung liegt für beide Disziplinen darin, die wechselseitige Beeinflussung biomedizinischer und psychosozialer Faktoren anhand biopsychosozialer Modelle zu untersuchen.
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