Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Hans-Jürgen Möller

Standardisierte Befunddiagnostik in der Psychiatrie

Ziel der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung ist es, psychopathologische Symptome objektivierbar und quantifizierbar zu machen. Als Methoden werden Fremd- oder Selbstbeurteilungsskalen zur Erfassung aktueller psychopathologischer Symptomatik bzw. habitueller Persönlichkeitszüge und systematische Verhaltensbeobachtungen eingesetzt. Standardisierte Untersuchungsverfahren müssen so weit wie möglich den testtheoretischen Gütekriterien entsprechen. Auch objektive Tests können zu den Verfahren der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung gezählt werden. Sie gehen aber in ihrer methodischen Stringenz über das Niveau der sonstigen Verfahren der standardisierten psychiatrischen Befunderhebung hinaus.

Einleitung

Durch die Anwendung standardisierter Untersuchungsverfahren in der Psychiatrie sollen psychopathologische Phänomene oder sonstige klinisch relevante Aspekte objektiviert und quantifiziert werden, um sie damit besser kommunizierbar, nachprüfbar und statistisch auswertbar zu machen (Stieglitz und Baumann 1994; Möller et al. 1996; Rösler 1998; Gaebel et al. 1998; Stieglitz 1998; Bech 2012; Alexopoulos et al. 2014).
Die standardisierten Untersuchungsmethoden können nach ihrer Methode unterteilt werden in
  • standardisierte Beurteilungsskalen,
  • systematische Verhaltensbeobachtung und
  • objektive Tests im engeren Sinne des Wortes.
Standardisierte Beurteilungsskalen
Unter standardisierte Beurteilungsskalen (auch Schätzskalen genannt) versteht man die durch Merkmallisten und ggf. dazugehörige Merkmalsbeschreibung strukturierten Einschätzungen über gegenwärtiges und/oder vergangenes Verhalten und/oder Erleben. Der Grad der Standardisierung schwankt von der einfachen Symptomliste, die auf der Basis freier Exploration ausgefüllt wird, bis zum semi- oder vollstrukturierten Interviewleitfaden. Diese standardisierten Beurteilungsverfahren sind geeignet für die Erfassung des Gesamtspektrums psychiatrischer Symptomatik und besonders praktikabel, da sie weniger restriktiv sind als die anderen Verfahren. Eine Reihe von allgemein gebräuchlichen Untersuchungsinstrumenten steht zur Verfügung. Zu den standardisierten Beurteilungsskalen können auch Persönlichkeitsfragebögen gezählt werden.
Systematische Verhaltensbeobachtung
Dabei werden nach einem festgelegten Kategoriensystem Anzahl und Art von Verhaltensweisen (z. B. Ausdruck, Handlung) während festgelegter Beobachtungsabschnitte (Zeitstichprobenverfahren, Ereignisstichprobenverfahren) erfasst. Dieses Verfahren zielt in der Regel auf manifestes Verhalten ab, wobei die Kategoriensysteme oft speziell für die jeweilige Fragestellung entwickelt werden. Für den klinischen Alltag ist die systematische Verhaltensbeobachtung zu aufwendig. Sie wird vorrangig zu Forschungszwecken im Rahmen der Psychotherapie und der Erforschung von Ausdrucks- und Interaktionsphänomenen angewendet.
Objektive Tests
Objektive Tests messen Reaktionen auf standardisiert vorgegebenes „Reizmaterial“. Sie dienen der Analyse bestimmter psychischer Funktionen wie Wahrnehmung, Konzentration, Merkfähigkeit, Intelligenz u. a., überwiegend unter dem Aspekt der Leistung. Dazu gehören z. B. Konzentrationsleistungstests, Vigilanztests, Intelligenztests, Bestimmung der Flimmerverschmelzungsfrequenz. Diese Tests heißen „objektiv“, weil sie kaum durch den Untersucher oder Probanden verfälschbar sind und feste Auswertungs- und an Normen orientierte Beurteilungsmaßstäbe vorlegen. Sie gehen damit in der methodischen Stringenz über die Beurteilungsskalen und die systematische Verhaltensbeobachtung hinaus.
Vorzüge der standardisierten Beurteilungsskalen
Wegen ihrer hohen Praktikabilität wird in der klinisch psychiatrischen Forschung, z. B. bei der klinischen Prüfung von Psychopharmaka, bei Langzeitverlaufsanalysen, in der klinischen Routinedokumentation oder in epidemiologischen Untersuchungen (Cronholm und Daly 1982; Möller et al. 1983), den standardisierten Beurteilungsskalen in vielen Bereichen der Vorzug gegenüber den anderen genannten Methoden gegeben, obwohl die Beurteilungsskalen den objektiven Tests und der systematischen Verhaltensbeobachtung hinsichtlich des Präzisionsniveaus methodisch unterlegen sind.
Wegen der breiten Anwendung der standardisierten Beurteilungsverfahren in der psychiatrischen Praxis und Forschung werden diese ins Zentrum der folgenden Darstellung gerückt. Die testpsychologischen Verfahren werden in einem eigenen Kapitel (Kap. Neuropsychologische Diagnostik) dargestellt.

Skalierung, Scorebildung und Gütekriterien von standardisierten Untersuchungsverfahren

Skalierung

Standardisierte Untersuchungsverfahren erfassen, sofern sie quantifizierend vorgehen, die Ausprägung psychischer Normabweichungen in Zahlenwerten. Die möglichen Ausprägungsgrade sind auf Skalen des jeweiligen Messinstruments vorgegeben. Im einfachsten Falle einer Skalierung (z. B. bei einer Symptom-Checkliste) wird lediglich das Vorhandensein eines Symptoms oder eines Merkmalskomplexes durch die Zahlenwerte 1 bzw. 0 registriert.
Eine differenziertere Beurteilung wird dadurch möglich, dass die Skalierung mehrere Abstufungen der Merkmalsausprägung umfasst. Da die Gefahr besteht, dass verschiedene Beurteiler bei der Bewertung unterschiedliche Maßstäbe zugrunde legen, ist es sinnvoll, den Beurteilungsspielraum durch Angabe von Eichpunkten festzulegen, z. B. durch Angabe von Handlungsbeispielen, die für einen bestimmten Skalenpunkt charakteristisch sind.
Eine zu weit gehende Differenzierung der Beurteilung im Sinne einer zu großen Skalenbreite ist nicht sinnvoll, da u. U. im Extrembereich durch höhere Skalenwerte keine echten Unterschiede der untersuchten Phänomene mehr erfasst und somit nur noch Scheindifferenzierungen vorgenommen werden.
Es gibt auch standardisierte Untersuchungsverfahren, die kontinuierlich variierende Werte liefern und dadurch eine beliebig feine Skalierung ermöglichen: z. B. grafische Einstufungsmethoden zur Befindlichkeit (Luria 1975).
Wegen der prinzipiellen Ungenauigkeit der Beurteilung psychischer Phänomene ist allerdings zumeist eine grobe Skalierung ausreichend, insbesondere für interindividuelle Vergleiche. Eine Feinskalierung kann allenfalls für intraindividuelle Vergleiche von Vorteil sein. Eine Verbesserung der Messgenauigkeit ist aber i. Allg. nicht durch eine Verfeinerung der Skalierung zu erreichen, sondern nur durch eine Verbesserung der Messinstrumente (von Zerssen 1977; von Zerssen und Möller 1980; Alexopoulos et al. 2014).

Summenscore

Die Zusammengehörigkeit von Merkmalen im Sinne eines Syndroms wird bei der Testkonstruktion (s. unten) durch Anwendung multivarianter statistischer Verfahren (Faktoren- bzw. Clusteranalyse) empirisch ermittelt. Die Zahlenwerte für zusammengehörige Merkmale (z. B. die Einzelsymptome eines Syndroms) können zu einem Summenscore addiert werden. Eventuell wird bei bestimmten Items eine Multiplikation mit Gewichtszahlen gemäß den Ladungen auf den jeweiligen Faktoren vorgenommen, die die Bedeutung des jeweiligen Merkmals für den Merkmalskomplex repräsentieren, bevor die Ausprägungsgrade der Einzelmerkmale zu einem Summenscore addiert werden.

Skalenniveau

Mit standardisierten Untersuchungsskalen gewonnene psychopathometrische Messdaten haben meist nur das Messniveau von Ordinalskalen, d. h. sie geben eine Rangordnung an und haben nicht das Messniveau einer Intervallskala (z. B. Zentimetermaß), bei der die Maßeinheiten äquidistante Intervalle angeben. Dieser Nachteil wird aber in Kauf genommen wegen gleichzeitiger andersgerichteter Vorteile. Ein Grundproblem psychometrischer Verfahren ist, dass Messungen mit höherem Skalenniveau und besserer Messgenauigkeit auch größere Restriktionen gegenüber den zu messenden Sachverhalten mit sich bringen. Das bedeutet in der Regel, dass mit zunehmender Qualität des Messens eine zunehmende Abstraktion vom theoretischen oder konventionellen Vorverständnis dieses Merkmals verbunden ist (Reliabilitäts-Validitäts-Dilemma).

Testtheoretische Gütekriterien

Standardisierte Untersuchungsverfahren sollten so weit wie möglich den folgenden testtheoretischen Gütekriterien entsprechen (Sarris und Rey 1981):
  • Objektivität: Unabhängigkeit der Ergebnisse vom Untersucher und Auswerter. Durchführung und Interpretation sollten soweit standardisiert sein, dass – von wem auch immer die Untersuchung durchgeführt, ausgewertet oder interpretiert wird – möglichst gleiche Ergebnisse resultieren.
  • Reliabilität: Zuverlässigkeit, mit der ein standardisiertes Untersuchungsverfahren ein Merkmal erfasst. Bei Messwiederholung sollte möglichst das gleiche Ergebnis resultieren.
  • Validität: Genauigkeit, mit der das erfasst wird, was erfasst werden soll. Der Zusammenhang des Messresultats mit dem jeweiligen Außenkriterium für das zu Messende sollte möglichst eng sein.
  • Normierung: Vorliegen von Referenzwerten über verschiedenartig zusammengesetzte klinische Gruppen und verschiedene Gruppen normaler Probanden sowie ggf. einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung.
  • Praktikabilität: Der zeitliche, personelle und materielle Aufwand für die Durchführung des standardisierten Untersuchungsverfahrens sollte möglichst gering sein.
Ausdrücklich betont sei, dass bei Übersetzung einer Skala von einer Sprache in die andere erneute Validierungsuntersuchungen mit der übersetzten Version durchgeführt werden sollten.

Normwerte

Während die Angabe von Normwerten für psychologische Testverfahren im engeren Sinne nahezu eine Selbstverständlichkeit geworden ist, wird bei den standardisierten Beurteilungsverfahren großzügiger verfahren. So ist z. B. die Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; Lorr 1974) die einzige Fremdbeurteilungsskala zur Psychopathologie, die Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung angibt (Hiller et al. 1986). Die meisten klinischen Beurteilungsskalen geben nur Referenzwerte für bestimmte Diagnosegruppen an. Durch die Bezugnahme auf Normwerte bzw. Referenzwerte wird die Interpretation von Ergebnissen erheblich verbessert, z. B. haben mäßiggradige Scorewerte im Bereich des paranoiden Syndroms eine ganz andere Bedeutung als mäßiggradige Werte im depressiven Syndrom, da in der Allgemeinbevölkerung Depressivität weit verbreitet ist, hingegen paranoide Symptomatik nicht.
Bezug zur Normalverteilung
Bei der Angabe von Normen bzw. Referenzwerten für ein standardisiertes Untersuchungsverfahren wird bei den meisten Verfahren von der Normalverteilung der Messwerte ausgegangen. Dies ist gleichzeitig die Voraussetzung für die Angabe von Vertrauensbereichen (s. unten) sowie die Anwendung bestimmter statistischer Verfahren (z. B. Produkt-Moment-Korrelation). Zur Beschreibung einer speziellen Normalverteilung müssen 2 Kennwerte angegeben sein: das arithmetische Mittel X aller Testwerte Xi und ein Maß für die Streuung der Werte um diesen Mittelwert, meist als Standardabweichung s angegeben. Die Gesetzmäßigkeiten der Gauß-Kurve ermöglichen es, Angaben darüber zu machen, wie viele Patienten jeweils einen bestimmten Testwert haben. So haben z. B. 68 % der Patienten einen Testwert von X+/−1 s, etwa 95 % einen Testwert von X+/−2 s. Aufgrund der Normwerte kann angegeben werden, an welcher Stelle das Individuum A im Vergleich zu einer Referenzpopulation steht (Abb. 1).
Mittelwert und Standardverteilung
Als einfaches Verfahren zur Charakterisierung der Norm können Mittelwert und Standardabweichung angegeben werden. Bereits daraus lässt sich eine Angabe über die Position des Probanden im Vergleich zu einer Referenzpopulation machen. Die Bezugnahme auf die Standardabweichung eines speziellen Tests hat aber den Nachteil, dass es schwerfällt, die Ergebnisse mehrerer Tests eines Probanden zu vergleichen. Um dies zu ermöglichen, kann man auf Standardnormwerte, z. B. z-Werte umrechnen, d. h. das Ergebnis eines jeden Tests wird in Einheiten der testspezifischen Standardabweichung ausgedrückt. Ähnlich lassen sich durch Angabe von Prozentrangplätzen die Ergebnisse eines Probanden in verschiedenen Tests vergleichen, indem eine Aussage darüber gemacht wird, wieviel Prozent der Referenzpopulation niedrigere oder höhere Werte haben.
Normwerte aus Untersuchungen an epidemiologisch repräsentativen Stichproben machen deutlich, dass Rohwerte, die numerisch gleich sind, eine völlig unterschiedliche psychopathologische Relevanz haben, je nachdem, ob ein bestimmtes Symptom häufig in der Durchschnittsbevölkerung auftritt – wie z. B. Depressivität – oder selten – wie z. B. Halluzination oder Wahn (Hiller et al. 1986). Eine analoge Funktion wie die Normwerte haben Referenzwerte von verschiedenen klinischen Diagnosegruppen. Sie verhelfen dazu, den Einzelbefund eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose in Relation zu setzen zu einer Gruppe von Patienten mit derselben Diagnose. Die unterschiedliche Relevanz eines Syndromwerts wird aus den Syndromprofilen für verschiedene Diagnosegruppen deutlich.

Standardisierte Beurteilungsverfahren zur Erfassung des psychopathologischen Befunds

Selbst- und Fremdbeurteilung

Standardisierte Beurteilungsskalen (Möller 2009) beziehen sich auf vergangenes oder gegenwärtiges Verhalten bzw. Erleben. Der Ausprägungsgrad psychischer Normabweichungen wird auf vorgegebenen Ausprägungsgraden (Score) geschätzt. Standardisierte Beurteilungsskalen können sich auf einen Aspekt (eindimensionale Skalen), z. B. Angst, oder mehrere Aspekte (mehrdimensionale Skalen, Abb. 2) der Psychopathologie beziehen. Die Beurteilung eines Aspekts kann jeweils global erfolgen oder sich auf einzelne Merkmale des zu beurteilenden Aspekts beziehen, z. B. auf die einzelnen Symptome des depressiven Syndroms. Im letzteren Fall wird der zugehörige Score erst im Anschluss an die Beurteilung durch Summation aus den Werten der einzelnen Merkmale errechnet.

Standardisierung

Die standardisierten Beurteilungsskalen stehen hinsichtlich Standardisierung in der Mitte zwischen freier klinischer Beurteilung und objektiven Tests. Die Standardisierung beschränkt sich bei einigen dieser Instrumente auf die Vorgabe der Items und der zugehörigen Beurteilungskategorien sowie auf den Auswertungsmodus (man errechnet gewöhnlich einen oder mehrere Summenscores). Bei anderen schließt sie den zu beurteilenden Zeitraum, bei weiteren auch die Beobachtungssituation selber ein. Wenn dem Untersucher keine Möglichkeit zu freier Exploration verbleibt, sondern er lediglich vorgegebene Fragen eines Interviewleitfadens in der vorgegebene Reihenfolge vorliest und die Antworten codiert, spricht man von einem vollstrukturierten oder standardisierten Interview. Je weiter die Standardisierung fortgeführt wird, desto größer wird i. Allg. die Reliabilität eines Schätzverfahrens. Zugleich büßt ein stärker standardisiertes Verfahren aber an Praktikabilität ein. Deshalb werden gerade im klinischen Alltag – wie auch bei mit geringerem Aufwand durchgeführten Forschungsvorhaben – die einfachen Schätzskalen den voll strukturierten, z. B. dem Present State Examination (PSE; Wing et al. 1978), vorgezogen. Letztere setzen ein voll strukturiertes Interview voraus, während die einfachen Schätzskalen nach einer üblichen psychiatrischen Exploration ausgefüllt werden können. Auch dabei sollten allerdings gewisse Standardisierungsregeln beachtet werden (s. Übersicht).
Allgemeine Regeln zur Beurteilung von Symptomen im Rahmen einer Fremdbeurteilungsskalenuntersuchung. (Mod. Version der allgemeinen Beurteilungsregeln der IMPS; Hiller et al. 1986)
1.
Beurteilen Sie den Patienten nur aufgrund ihres eigenen Interviews.
Berücksichtigen Sie nur, was der Patient tut, was er spontan berichtet und was er auf Befragen angibt. Lassen Sie frühere Stations- und Explorationsdaten sowie frühere sozialanamnestische Beschreibungen unberücksichtigt.
 
2.
Richten Sie sich nur nach Verhalten und Angaben des Patienten.
Wird ein Verhalten nicht berichtet und ist es auch nicht beobachtbar, so schätzen Sie es, als nicht gegeben ein, auch wenn Sie aufgrund anderer Daten davon überzeugt sind, dass der Patient ein solches Verhalten zeigt.
 
3.
Vergleichen Sie den Patienten mit normalen Personen.
Als Standard für einen Vergleich sollte das typische Benehmen oder Verhalten eines Menschen vergleichbaren Alters, gleichen Geschlechts und vergleichbarer sozialer Schicht sein.
 
4.
Dokumentieren Sie, was am typischsten und am charakteristischsten ist.
Das Verhalten, das während des Interviews gezeigt wird, kann variieren. Versuchen Sie, auf das hinzuweisen, was am charakteristischsten erscheint.
 
5.
Beurteilen Sie gegenwärtiges, nicht zurückliegendes Verhalten und Erleben.
Die Betonung liegt auf dem hier und jetzt gezeigten Verhalten sowie auf Berichten über gegenwärtige Gedanken und Gefühle. Gegebenenfalls werden genauere zeitliche Festlegungen in der Skala vorgegeben.
 
6.
Berücksichtigen Sie jede Frage unabhängig von anderen Fragen.
Bemühen Sie sich nicht, ein in sich stimmiges Bild oder ein geschlossenes dynamisches Modell zu zeichnen. Es ist allzu bekannt, dass Patienten aus dynamischen Gründen sehr wohl ein scheinbar gegensätzliches Verhalten offenbaren können.
Schließen Sie nicht vom Vorhandensein oder Fehlen eines Merkmals auf ein anderes Merkmal.
 
7.
Vermeiden Sie psychodynamische Interpretationen.
Soweit möglich, richten Sie ihre Beurteilung nach den sichtbaren Verhaltensweisen des Patienten und dem unmittelbaren ersten Eindruck. Wenn beispielsweise ein Patient übertrieben höflich und ehrerbietig ist, schätzen Sie ihn nicht als (unbewusst) feindselig ein.
 
8.
Berücksichtigen Sie die Reaktionen des Patienten Ihnen gegenüber.
Bei der Beurteilung von Merkmalen wie Feindseligkeit, dominierendem Verhalten oder gefühlsbetonten Reaktionsweisen berücksichtigen Sie das Verhalten des Patienten Ihnen gegenüber zusammen mit seinen eigenen Aussagen.
 
9.
Benutzen Sie extreme Schätzungen, wann immer es gerechtfertigt erscheint.
Vermeiden Sie bei allen Items die Tendenz, im Bereich des mittleren Teils zu schätzen.
 
10.
Beurteilen Sie jeden Punkt schnell.
Wenn Sie nicht in der Lage sind, eine Entscheidung zu fällen, gehen Sie zur nächsten Frage über und kommen auf die übersprungene Frage später wieder zurück.
 
11.
Beurteilen Sie jede Frage.
Wenn Informationen, die zur Beantwortung einer Frage benötigt werden, nicht erhalten werden können, schätzen Sie „nicht vorhanden“.
 
Die Interbeobachterübereinstimmung insbesondere der einfachen Schätzskalen kann bei Fremdbeurteilungsverfahren durch systematisches gemeinsames Training der Untersucher verbessert werden. Die bei mit großem personellem Aufwand durchgeführten Untersuchungen einsetzbaren vollstrukturierten Interviewmethoden garantieren prinzipiell eine bessere Interbeobachterübereinstimmung und sind deswegen insbesondere bei multizentrischen multinationalen Studien, in denen mit großen Diskrepanzen nicht nur hinsichtlich der Befundbeurteilung, sondern auch hinsichtlich der psychiatrischen Untersuchungstechnik zu rechnen ist, von Vorteil.

Fremdbeurteilungsskalen

Die standardisierten Beurteilungsskalen lassen sich nach dem Beurteiler in Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen unterteilen (Möller 2009). Bei Fremdbeurteilungsverfahren wird die Beurteilung psychopathologischer Normabweichungen durch geschulte Beurteiler (Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, ad hoc geschulte Laien u. ä.) oder durch Bezugspersonen (Partner, Angehörige, Freunde u. a.) durchgeführt. Die Beurteilung bezieht sich auf Verhalten und/oder Erleben des Patienten und stützt sich auf eigene Beobachtungen des Untersuchers und/oder die Angaben des Patienten. Fremdbeurteilungsskalen müssen so konstruiert sein, dass sie dem speziellen Ausbildungsniveau des jeweiligen Untersuchers angemessen sind. Dementsprechend gibt es Skalen für psychiatrisch geschulte Ärzte z. B. das AMDP-System (Baumann und Stieglitz 1983), für klinische Psychologen z. B. das Structured Clinical Interview (SCI; Burdock und Hardesty 1969), für psychiatrisch geschultes Pflegepersonal z. B. die Nurses’ Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOSIE; Honigfeld und Klett 1965) und Skalen für Angehörige des Patienten z. B. die Symptoms and Social Behavior Rating Scale for Relatives (Katz und Lyerly 1963).
Schwerpunkt der Fremdbeurteilungsskalen
Fremdbeurteilungsskalen beziehen sich zumeist auf den psychopathologischen Befund. Dabei stehen verschiedene Zielsetzungen im Vordergrund:
  • die globale epidemiologische Fragestellung „Fall oder Nichtfall“, z. B. das Interview von Goldberg et al. (Goldberg 1972);
  • Teilaspekte des psychopathologischen Befunds wie Depressivität oder Angst, z. B. Hamilton-Depressionsskala bzw. Hamilton-Angstskala (Hamilton 1959, 1967), und
  • die gesamte Bandbreite der Psychopathologie, z. B. AMDP-Befundbogen (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 2000).
Bei den die gesamte Psychopathologie erfassenden Skalen ist eine Fokussierung üblich, insbesondere die Symptomatik funktioneller Psychosen betreffend, während organische Symptomatik wie auch neurotische Symptomatik meist nur in beschränktem Ausmaß berücksichtigt wird. Zur speziellen Erhebung dieser Bereiche empfehlen sich Skalen, die besonders auf diese Symptomatik abzielen (Tab. 1). Auch im Rahmen des AMDP-Systems wurden Skalen zur Erfassung spezieller Syndrome entwickelt (Freyberger und Möller 2004), die allerdings keine allgemeine Verbreitung gefunden haben. In den letzten Jahren wurde versucht, die Erfassung der Negativsymptomatik durch Entwicklung neuer Skalen zu verbessern (Garcia-Portilla et al. 2015)
Tab. 1
Wichtige Fremdbeurteilungsskalen zur Erfassung psychopathologischer Symptomatik
Verfahren
Abkürzung
Kennzeichen
1. Gesamtpsychopathologie
Befundbogen des AMDP Systems (AMDP 2000)
AMDP
140 Items, 9 Subskalen, 3 übergeordnete Skalen
Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (Hiller et al. 1986)
IMPS
90 Items, Gesamtwert, 12 Subskalen
2. Depressives Syndrom
Hamilton Depression Scale (Hamilton 1976a)
HAMD
17–21 Items, 2–6 Subskalen
Montgomery-Asberg Depression Scale (Montgomery und Asberg 1979)
MADRS
10 Items, Gesamtwert
3. Manisches Syndrom
Bech-Rafaelsen Mania Scale (Bech et al. 1978, 1991)
BRMAS
11 Items, Gesamtwert
4. Schizophrene Symptomatik
Brief Psychiatric Rating Scale (Overall und Gorham 1976)
BPRS
18 Symptomkomplexe, Gesamtwert und 5 Subskalen
Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al. 1987)
PANSS
30 Items, Gesamtwert, 3 Subskalen
5. Angstsyndrom
Anxiety Status Inventory (Zung 1976a)
ASI
20 Items, Gesamtwert
Hamilton Anxiety Scale (Hamilton 1976b)
HAMA
14 Items, Gesamtwert
6. Zwangssyndrom
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Goodman et al. 1989a, b)
Y-BOCS
10–19 Items, 1 Gesamtwert, 2 Subskalen
7. Demenzielles Syndrom
Arbeitsgemeinschaft für Gerontopsychiatrie (Gutzmann et al. 2000)
AGP-System
176 Items, 6 Subskalen
Alzheimer Dementia Assessment Scale (Ihl und Weyer 1993)
ADAS
21 Items, 1 Gesamtwert, 2 Subscores
.
Erhebung anderer Merkmalsbereiche
Außer dem psychopathologischen Befund können andere Merkmalsbereiche durch Fremdbeurteilungsskalen erfasst werden. Ein wichtiger und häufig erfasster Bereich ist die soziale Adaptation – Social Adjustment Scale (SAS; Weissman et al. 1981), Social Interview Schedule (SIS; Hecht et al. 1987, Faltermeier et al. 1987), Disability Assessment Scale (DAS; Bottlender et al. 2010). Die Lebenszufriedenheit bzw. Lebensqualität kann über Fremdbeurteilung erfasst werden (Hecht et al. 1987), meist wird jedoch der Selbstbeurteilung der Vorzug gegeben, um die Subjektivität dieser Dimension zu betonen. Auch Persönlichkeitszüge (Möller und von Zerssen 1987) und Persönlichkeitsstörungen lassen sich so abbilden, wie u. a. die diesbezügliche Skalenentwicklung für die standardisierte Beurteilung der Achse II (Persönlichkeitsstörungen) des DSM-III, DSM-IV bzw. der ICD-10 zeigt (Pfohl et al. 1989; Saß 1986; Stangl et al. 1985; Hyler et al. 1988; Loranger et al. 1994; Trull et al. 2007; Fossati et al. 2006). Schliesslich besteht die Möglichkeit, Begleitwirkungen einer Psychopharmakotherapie mit standardisierten Beurteilungsverfahren darzustellen, so z. B. extrapyramidalmotorische Störungen mit der diesbezüglichen Skala von Simpson und Angus (1970) oder das gesamte Spektrum von Nebenwirkungen mit der UKU Side Effect Rating Scale (Linjaerde et al. 1987).
Kombination von Skalen
Man sollte berücksichtigen, dass Dimensionen oder Syndrome, die in den jeweiligen Skalen gleich benannt wurden, hinsichtlich der einbezogenen Items durchaus unterschiedlich sein können und dass die Korrelation zwischen den analogen Syndromscores nicht immer sehr eng ist. Je mehr Syndrome in einer Skala repräsentiert sind, desto größer ist ihr Anwendungsbereich. Trotzdem ist auch bei einer so breit angelegten mehrdimensionalen Beurteilungsskala manchmal unter bestimmten Fragestellungen die Kombination mit einer oder mehreren speziellen Fremdbeurteilungsskalen erforderlich, z. B. bei schizophrenen Erkrankungen die Kombination mit speziellen Skalen zur genauen Erfassung des Negativsyndroms (Andreasen 1982).
Bestimmte Symptome können sowohl zu einem wie auch zu einem anderen Syndrom gehören. Diese Überlappung von Symptomen findet sich z. B. beim depressiven Syndrom und beim Negativsyndrom sowie z. T. auch beim depressiven und beim demenziellen Syndrom. Dies schlägt sich auch in der standardisierten Erfassung mit entsprechenden Skalen nieder und führt zu dem Problem, dass z. B. ein Patient mit einem hohen Negativsymptomatik-Score auch allein dadurch einen gewissen Wert im Depressionsscore hat, ohne im engeren klinischen Sinn depressiv zu sein. Um eine solche Problematik zu vermeiden, wurden spezielle Skalen entwickelt, die diese Überlappung reduzieren, z. B. die Calgary Depression Scale (CDS; Addington et al. 1993; Schennach et al. 2012) für schizophrene Erkrankungen oder die Dementia Mood Assessment Scale (DMAS; Sunderland et al. 1988) für dementielle Erkrankungen.
Aus ökonomischen Gründen ist es sinnvoll, bei umgrenzten Fragestellungen – z. B. die Depressivität betreffend – darauf abzielende spezielle Skalen einzusetzen. Da verschiedene Skalen zur Erfassung desselben Bereichs (z. B. Depressivität) ggf. unterschiedliche Teilaspekte erfassen (Mombour 1977), kann es sinnvoll sein, diese miteinander bei entsprechend spezifizierter Fragestellung zu kombinieren.
Ein Nachteil des Einsatzes auf spezielle Syndrome abzielender Skalen besteht darin, dass man einen im Verlauf der Untersuchung ggf. stattfindenden Syndromwechsel nicht erfassen kann, z. B. den Umschlag eines depressiven in ein manisches Syndrom.
Insbesondere bei psychischen Störungen, bei denen ein Syndromwechsel zu erwarten ist, wie z. B. bei bipolaren Erkrankungen, sollte immer zumindest eine weitere syndromspezifische Skala zur Erfassung des anderen Syndrombereiches eingesetzt werden.
Verfälschung der Beobachtung
Bei den Fremdbeurteilungsverfahren wird dem fachlich geschulten Untersucher zugestanden, dass er bei der Einstufung die Aussagen des Patienten bewertet. Diese Beurteilung durch den Experten führt einerseits zu einer Verringerung von Fehleinschätzungen durch eine gestörte Selbstwahrnehmung des Patienten, andererseits bringt sie die Gefahr beurteilerbedingter Verzerrungen (Untersucherbias) mit sich. Eine systematische Verfälschung der Beobachtung seitens des Beurteilers (Hasemann 1971) beruht insbesondere auf folgenden Faktoren:
  • Rosenthal-Effekt: Das Ergebnis einer Untersuchung wird durch die Erwartungshaltung des Untersuchers mitgeprägt.
  • Tendenz des Untersuchers zur Über- oder Unterbewertung von Störungsgraden.
  • Halo-Effekt: Das Ergebnis der Untersuchung eines Merkmals wird durch Kenntnisse anderer Eigenschaften bzw. durch den Gesamteindruck des Probanden beeinflusst.
  • Logischer Fehler: Das Ergebnis einer Untersuchung wird dadurch mitgeprägt, dass ein Untersucher nur solche Detailbeobachtungen heranzieht, die ihm im Rahmen seines vorgegebenen theoretischen und logischen Konzepts sinnvoll erscheinen.

Selbstbeurteilungsskalen

Diese Fehler können durch gleichzeitige Anwendung von Selbstbeurteilungsskalen z. T. kompensiert werden (von Zerssen 1979, 1982; von Zerssen und Möller 1980). Bei den Selbstbeurteilungsverfahren kann der Patient selbst vergangenes oder gegenwärtiges Verhalten bzw. Erleben auf vorgegebenen Schätzskalen einstufen. Die Selbstbeurteilung hat zwar den Vorteil, dass sie für den Untersucher sehr ökonomisch ist und der Untersucherbias ausgeschaltet wird, gleichzeitig aber bringt sie den Nachteil mit sich, dass bewusste oder unbewusste Verfälschungstendenzen (Aggravierungstendenz, Dissimulationstendenz, Antworttendenz im Sinne des Ja-Sagens oder der sozialen Erwünschtheit u. a.) des Patienten stärker ins Gewicht fallen, die nur z. T. durch Kontrollskalen (sog. Lügenskalen u. a.) aufgedeckt werden können.
Einsatz von Selbstbeurteilungsskalen
Selbstbeurteilungsverfahren werden insbesondere zur Erfassung von habituellen Persönlichkeitsdispositionen (s. unten) sowie von aktuellen psychischen Störungen wie Angst, Depressivität, Befindlichkeit u. a. Die meisten symptombezogenen Selbstbeurteilungskalen, wie z. B. die Depressionsskalen von Beck (Beck et al. 1961) oder Zung (Zung 1965), beschränken sich auf die Erfassung eines Syndroms, andere wie das Self-Report Symptom Inventory (SCL-90; Derogatis 1977) auf mehrere Syndrome.
Wie mit den Fremdbeurteilungsskalen kann man auch mit den Selbstbeurteilungsskalen andere Bereiche als psychopathologische Auffälligkeiten erfassen, so z. B. die soziale Adaptation (Weissman und Bothwell 1976), Lebensqualität (Möller et al. 1996; Pukrop et al. 1999, 2000, 2003), Nebenwirkungen von Psychopharmaka (National Institute of Mental Health 1976) und Patientenzufriedenheit (Möller-Leimkühler et al. 2002). Besonders bekannte und häufig eingesetzte Skalen zur Selbstbeurteilung der Lebensqualität sind die SF-36 bzw. in abgekürzter Version SF-12 oder die WHO-Five Well-being Scale (Bech et al. 2003).
Beurteilung spezieller Aspekte
Abgesehen von einigen wenigen Skalen über den aktuellen psychischen Zustand, die wie z. B. das Self-Report Symptom Inventory (SCL-90) ein sehr breites Spektrum psychopathologischer Symptome erfassen, konzentrieren sich die meisten Selbstbeurteilungsskalen auf spezielle Aspekte der Gestörtheit subjektiven Erlebens (Tab. 2), wie z. B. sog. Beschwerdenlisten auf körperliche und allgemeine Beschwerden (Fahrenberg 1975; von Zerssen 1976), Depressionsskalen auf depressive Symptomatik (Beck et al. 1961; Zung 1965; von Zerssen 1976) oder Befindlichkeitsskalen auf Störungen der Befindlichkeit (Janke und Debus 1977; von Zerssen 1976). Dies bringt u. a. den Vorteil einer Verringerung der Itemmenge mit sich, was insbesondere bei schwer gestörten psychiatrischen Patienten von großem Vorteil ist. Um in Querschnittsuntersuchungen ein ausreichend differenziertes Bild vom aktuellen Befund auf subjektiver Ebene zu gewinnen, sollte man anstelle einer isolierten Anwendung von Adjektivlisten zur allgemeinen Beurteilung von Befindlichkeitsstörungen auf jeden Fall eine Beschwerdenliste in Kombination mit anderen symptomorientierten Skalen, z. B. mit der Paranoid-Depressivitäts-Skala (von Zerssen 1976), verwenden.
Tab. 2
Wichtige klinische Selbstbeurteilungsverfahren
Bereiche
Verfahren
Abkürzung
Autor(en)
Gesamtpsychopathologie
Self-Report
Symptom Inventory
SCL-90
SCL-90R
Derogatis et al. 1976
CIPS 1996
Befindlichkeit
Befindlichkeitsskala
Bf-S
von Zerssen 1976 (Teil c)
Depressivität
Depressivitätsskala
Beck-Depressionsinventar
DS
BDI
von Zerssen 1976 (Teil b)
Beck et al. 1986
Self-Rating Anxiety Scale
State-Trait Angstinventar
SAS
STAI
Zung 1976b; s. auch CIPS 1996; Laux et al.1981
Zwang
Hamburger Zwangsinventar
HZI
Zaworka et al. 1983; Klepsch 1989
Körperliche Beschwerden
Beschwerdenliste
BL
von Zerssen 1976
Selbstbeurteilungsskalen in der Form visueller Analogskalen, sog. Barometerskalen, auf denen bestimmte Dimensionen des aktuellen Erlebens grafisch dargestellt werden, sind insbesondere für intraindividuelle Verlaufsstudien indiziert (Luria 1975).

Übereinstimmung von Selbst- und Fremdbeurteilung

Die Übereinstimmung von Selbst- und Fremdbeurteilung ist unterschiedlich und hängt u. a. von der Art der Störung und der Schwere der Symptomatik ab (Heimann und Schmocker 1974; Prusoff et al. 1972a, b; White et al. 1984; Alexopoulos et al. 2014). So ist z. B. die Übereinstimmung bei schwer ausgeprägter depressiver Symptomatik, z. B. bei Klinikaufnahme, wesentlich geringer als nach teilweiser Remission der Symptomatik bei Entlassung (Abb. 3). Das hängt wahrscheinlich mit einer stärkeren Einschränkung der Selbstbeobachtungsfähigkeit des schwer Depressiven zusammen und wohl auch damit, dass die schwer ausgeprägte depressive Symptomatik stärker auf der nichtverbalen Ebene für den Untersucher erkennbar ist, die schwächere depressive Symptomatik hingegen vorwiegend auf der verbalen Ebene. Patienten mit „neurotischen Depressionen“ im Sinne traditioneller klinischer Diagnostik zeigen im Vergleich zu Patienten mit „endogenen Depressionen“ eine Aggravationstendenz. Die Entsprechungen zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung depressiver Symptomatik sind hinsichtlich der Veränderungswerte bei Verlaufsuntersuchungen, z. B. im Rahmen von Therapiestudien (Abb. 4a, b), höher als bei Erfassung des Ausmaßes psychopathologischer Phänomene im zeitlichen Querschnitt (von Zerssen 1986; Möller und von Zerssen 1995). Sebstbeurteilungsskalen zur Erfassung der Depressivität/Befindlichkeit korrelieren im Zeitverlauf besser untereinander als mit Depressions-Fremdbeurteilungsskalen, wobei die Diskrepanz bei stark ausgeprägter Symptomatik am höchsten ist und mit Abklingen der depressiven Symptomatik abnimmt (Abb. 3).

Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen

Die kombinierte Anwendung von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen (Abb. 4a, b) im Sinne einer multimethodalen Diagnostik (Möller et al. 1983; Seidenstücker und Baumann 1978) bietet die beste Gewähr, dass subjektiver und objektiver psychopathologischer Befund ausreichend abgebildet werden, ein Aspekt, der in der Lebensqualitätsforschung, die sich vorwiegend auf Selbstbeurteilungsinstrumente stützt, derzeit kaum berücksichtigt wird. Bei einigen Untersuchungsinstrumenten ist eine solche Kombination fest vorgegeben, so z. B. beim Münchner Alkoholismus-Test (MALT; Feuerlein et al. 1979). Auch das Nürnberger Altersinventar sieht eine feste Kombination von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen vor, die noch durch Leistungstests ergänzt werden (Oswald 1979).

Verlaufsbeschreibung mit standardisierten Beurteilungsskalen

Die meisten standardisierten Beurteilungsskalen dienen der Zustandsbeschreibung (Statusdiagnostik). Ohne speziell für Messwiederholung konstruiert zu sein, werden sie bei Messwiederholung auch zur Verlaufsbeschreibung (Veränderungsdiagnostik) eingesetzt (Möller et al. 1998, 2002, 2011; Jäger et al. 2007), so z. B. in Therapie- und Katamnesestudien (Abb. 5a–c).
Durch Anwendung von Befindlichkeitsskalen bzw. Barometerskalen, die aktuelle Befindlichkeitsstörungen messen und sich besonders gut zur seriellen Messwiederholung anbieten, kann man ohne großen Untersucheraufwand das Ansprechen auf bestimmte therapeutische Interventionen auf der Selbstbeurteilungsebene abbilden (Abb. 6a-d). Moderne statistische Analysemethoden, wie z. B. bestimmte Verfahren der Zeitreihenanalyse, machen eine adäquate Auswertung interventionsbezogener Veränderungen solcher serieller Daten möglich (Möller et al. 1987, 1989).

Versuch der nosologischen Zuordnung

Grundsätzlich kann bei jedem mehrdimensionalen Instrument zur psychopathologischen Befunderhebung versucht werden, über bestimmte Algorithmen, z. B. über Charakteristika der Syndromprofile, eine nosologische Zuordnung zu treffen. Allerdings sind die Ergebnisse, wenn allein auf der Basis reiner Psychopathologieskalen nosologische Zuordnungen getroffen werden, erwartungsgemäß meist nicht sehr befriedigend (Möller und von Zerssen 1980), da in eine nosologische Diagnose auch anamnestische Informationen und hypothetische Annahmen über die Ursache der Erkrankung eingehen.
Das von Wing et al. entwickelte „CATEGO-System“ zur computerisierten Diagnoseerstellung basiert auf dem Present State Examination, einem komplexen Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung psychopathologischer Symptome und einer zusätzlichen anamnestischen Skala. Mit diesem System sind sehr befriedigende diagnostische Ergebnisse im Bereich der funktionellen Psychosen möglich. Das Verfahren wurde in mehreren großen nationalen und internationalen Forschungsprojekten eingesetzt (Wing et al. 1974) und machte eine befriedigende nosologische Zuordnung möglich.

Vollstandardisierte Erhebungsinstrumente

Im Zusammenhang mit der Entwicklung operationalisierter Diagnosesysteme, wie z. B. den Research Diagnostic Criteria (RDC), dem Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III-R, DSM-IV) und der ICD-10 wurden vollstandardisierte Erhebungsinstrumente geschaffen, mit denen der anamnestische und psychopathologische Merkmalsbestand, der in die operationalisierten Diagnosekriterien eingeht, exploriert werden und eine computerisierte Diagnosezuordnung durchgeführt werden kann. Diagnoseinstrumente, die sich auf ICD-10- und DSM-III-R- bzw. DSM-IV-Diagnosen beziehen, sind das CIDI, das SKID und das SCAN (Wittchen und Semler 1991; WHO 1991, 1997, 1999; Wittchen et al. 1991, 1997; Tab. 3 und 4).
Tab. 3
Strukturierte und standardisierte Interviews für die ICD-10 bzw. DSM III-R/IV. (Mod. nach Stieglitz et al. 1992)
Name
Abkürzung
Autor(en)
Strukturiertes klinisches Interview für DSM-III-R/IV
SKID
Wittchen et al. 1990; (engl.: Spitzer et al. 1988); Wittchen et al. 1997
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry
SCAN
Wing et al. 1990
Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multiinfarktdemenz und Demenzen anderer Ätiologie
SIDAM
Zaudig et al. 1990
Composite International Diagnostic Interview
CIDI
Wittchen und Semler 1990; WHO 1997
Tab. 4
SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry). (Mod. nach Stieglitz et al. 1992)
Standarderhebung
Present State Examination (PSE-10)
Teil I: Nichtpsychotische Symptome, Screening (bei Fehlen psychotischer Symptome)
Teil II: Psychotische Symptome, Verhaltensbeurteilung
Wahlweise Erhebung
Pathologiefragebogen (PATHEP)
Item-Group-Checklist (IGCLIST)
Klinische Informationsskala (CLX)
Spezielle Fragebögen (SCAN-SF, SCAN-SD)
Auswertung
CATEGO-V-Computerprogramm
Aggregierung der Items/Symptome
Itemgruppen
Syndromprofile
Diagnosen: ICD-10, -9, -8, DSM-III-R

Häufig verwendete Fremdbeurteilungsskalen zur Befunderhebung

Nachfolgend werden Fremdbeurteilungsskalen aufgeführt, die in der deutschsprachigen Psychiatrie entwickelt wurden bzw. – soweit es sich um primär in der angloamerikanischen Psychiatrie entwickelte Skalen handelt – in der deutschsprachigen Psychiatrie häufig eingesetzt werden (Möller 2009). Zu weiteren Detailinformationen über diese oder andere Fremdbeurteilungsskalen sei auf Skalensammlungen des Collegiums Internationale Psychiatric Scalarum – CIPS – hingewiesen (CIPS 1996, 2005, 2015). CIPS hat u. a. auch eine Skalensammlung herausgebracht, in der wichtige Skalen in mehreren Sprachen zur Verfügung gestellt werden (AMDP und CIPS 1990).
Im Bereich der affektiven Erkrankungen, vorrangig der Depression, wurden im letzten Jahrzehnt insbesondere in den USA mehrere Skalen entwickelt, u. a. mit enger Bezugnahme auf die im DSM-IV gelisteten Symptome der Depression (Rush et al. 2003; Sachs et al. 2002). Obwohl diese Skalen im Zusammenhang mit großen klinischen US-Amerikanischen Forschungsprojekten entwickelt wurden und dabei ihre Brauchbarkeit zeigten, sind sie derzeit noch nicht weltweit akzeptiert. Soweit beurteilbar, hat aber das relativ sorgfältig entwickelte Inventory of Depressive Symptomatology IDS, mit 30 Items, und seine verkürzte Version Quick Inventory of Depressive Symptomatology QIDS (Rush et al. 2003) eine Chance weitere Beachtung in der Zukunft zu finden. Zu diesen Fremdbeurteilungsskalen gibt es auch analoge Selbstbeurteilungsskalen: IDS-SR und QIDS-SR. Entgegen der Darstellung einer hohen Korrelation der Fremd- und Selbstbeurteilungsversionen dieser Skalen fällt auf, dass bei Häufigkeitsanalysen zur Remission in einer Therapiestudie die darauf basierten Remissionshäufigkeiten nicht unerhebliche Unterschiede zeigten und dass insbesondere gravierende diesbezügliche Unterschiede zur HAMD-basierten Remissionshäufigkeit bestehen (Möller 2009).

AMDP-System

Im Rahmen von Routine-Dokumentationsmaßnahmen wird in der deutschsprachigen Psychiatrie das AMDP-System (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 2000, 2007) am meisten eingesetzt. Es umfasst neben dem Bogen für den psychopathologischen Befund auch Bögen für Anamnese und körperlichen Befund. Der Befundbogen zur Psychopathologie enthält in seinen ca. 100 Items die wichtigsten Symptome endogener und körperlich begründbarer Psychosen sowie schwerer Neurosen. Er wird ergänzt durch einen Bogen mit 40 Merkmalen aus dem körperlich-vegetativen Bereich.
Die Items sind in psychiatrischer Terminologie formuliert, die in einem Glossar erläutert wird. „Subjektive“ und „objektive“ Angaben werden gemeinsam verwertet. Dabei ergeben sich, wie auch von anderen Skalen bekannt, Probleme insbesondere bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Patienten in verschiedenen Bereichen (z. B. Gedächtnis, Konzentration), da die Aussagen über diese Bereiche durch die bei depressiven Syndromen auftretenden Insuffizienzgefühle geprägt sein können (Busch et al. 1975). Durch entsprechende Codierungsregeln wurde versucht, diese Probleme zu lösen.
In Reliabilitätsstudien zeigten sich befriedigende Resultate, insbesondere nach entsprechendem Beurteilertraining (Busch et al. 1975, 1980; Gebhardt und Helmchen 1973; Kuny et al. 1983; Renfordt et al. 1983; Woggon et al. 1978). Probleme bei der Interbeobachterübereinstimmung treten nicht so sehr bezüglich des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Symptomen auf, sondern v. a. bezüglich der Graduierung. Dies ist auch aus den Erfahrungen mit anderen Beurteilungssystemen bekannt und ist u. a. dadurch bedingt, dass bei der Beurteilung die Intensität der Ausprägung eines Merkmals und dessen zeitliche Dauer zusammengefasst beurteilt werden müssen.
Validitätsstudien
Für die Validität der Skala sprechen u. a. die diagnostische Differenzierbarkeit verschiedener psychiatrischer Gruppen, die Korrelation der Ergebnisse mit simultan benutzten anderen Skalen sowie die Sensibilität für therapiebedingte bzw. verlaufsabhängige psychopathologische Veränderungen (Baumann und Stieglitz 1983; Bente et al. 1974; Mombour et al. 1973; Pietzcker et al. 1981; Bottlender et al. 2000; Möller et al. 2002, 2011).
Faktorenlösungen
In mehreren Untersuchungen an verschiedenen Patientenstichproben wurden Faktorenlösungen erarbeitet, die sich, abgesehen von gewissen Unterschieden in der Merkmalszuordnung, weitgehend ähneln (Baumann und Stieglitz 1983). Allerdings sind die ermittelten Faktoren, im Gegensatz z. B. zur IMPS (s. unten), keineswegs repräsentativ für die Gesamtheit des AMDP-Befunds, denn die gefundenen Faktoren erklären zusammen nur etwa 30 % der Varianz der Symptome des psychischen Befunds (Sulz-Blume et al. 1979).
Die Untersuchung an über 2000 psychiatrischen Patienten ermittelte eine für die Auswertung des AMDP-Systems verbindliche Faktorenlösung (Gebhardt et al. 1983), die sich bei Kreuzvalidierungsuntersuchungen an verschiedenen Teilstichproben als ausreichend reproduzierbar und stabil erwies und als die jetzt verbindliche Faktorenlösung des AMDP-Systems angesehen wird (Baumann und Stieglitz 1983). Es handelt sich um die durch Faktorenanalyse ermittelten 8 Symptombereiche:
1.
Paranoid-halluzinatorisches Syndrom,
 
2.
depressives Syndrom,
 
3.
psychoorganisches Syndrom,
 
4.
manisches Syndrom,
 
5.
Hostilitätssyndrom,
 
6.
vegetatives Syndrom,
 
7.
apathisches Syndrom,
 
8.
Zwangssyndrom.
 
Ergänzend wurde das neurologische Syndrom hinzugezogen. Aus den vorliegenden Referenzwerten für verschiedene psychiatrische Diagnosegruppen kann auf die Stellung des untersuchten Patienten bzw. der untersuchten Patientenstichprobe in Bezug zu diesen Eichstichproben geschlossen werden (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie 1995). Das AMDP-System liegt in mehrern überarbeiteten Versionen vor, die letzte (8. Aufl) von 2007. Derzeit ist eine Neuauflage des Manuals in Vorbereitung.
AGP-System
Das analoge, aber zusätzlich für gerontopsychiatrische Erkrankungen spezifische Symptome umfassende System für die Anwendung in der Gerontopsychiatrie, das AGP-System, ist nicht so gut evaluiert worden wie das AMDP-System. Es ist aber trotzdem durchaus zu empfehlen (Gutzmann et al. 2000).

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

Die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall und Gorham 1962, 1976) ist durch Reduktion aus 2 Skalen (u. a. der Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale, IMPS) entstanden. Aufgenommen wurden im Wesentlichen solche Symptome, die unter psychopharmakologischer Therapie eine deutliche Änderung zeigten. Die ursprüngliche Form enthält 16, eine modifizierte Form 18 Items (Overall und Gorham 1976), die Symptomkomplexe insbesondere aus dem Bereich endogener Psychosen erfassen. Aufgrund faktorenanalytischer Studien an Schizophrenen wurden 5 Faktoren ermittelt, denen die einzelnen Items in der Auswertung zugeordnet werden können. Die Interbeobachterreliabilität erreicht eine befriedigende Größenordnung (Cicchetti und Aivano 1976; Overall und Gorham 1962).
Anhand der BPRS konnten bei Validitätsstudien Patienten unterschiedlicher Diagnosegruppen differenziert werden, und die Scores korrelierten größtenteils relativ eng mit analogen Scores anderer Skalen (Freudenthal et al. 1977; Mombour et al. 1975; Woggon et al. 1979). Die Brauchbarkeit dieser international sehr häufig eingesetzten Skala zur diagnostischen Erfassung psychopharmakologischer Therapieresultate wurde, auch im deutschsprachigen Raum, wiederholt belegt (Overall und Klett 1972).
Die Skala bietet trotz ihrer Kürze und einiger Mängel in der Itemformulierung relativ gute diagnostische Möglichkeiten. Für eine detailliertere Diagnostik ist sie allerdings nicht geeignet. Da recht globale Kategorien beurteilt werden müssen, ist allerdings stärker als bei umfangreicheren Skalen die Gefahr eines Untersucherbias gegeben. Gerade wegen ihrer Kürze und Praktikabilität ist sie in der amerikanischen Psychiatrie die am häufigsten eingesetzte Skala bei Patienten mit schizophrenen Psychosen. Auch in der deutschsprachigen Psychiatrie wird sie sehr häufig, oft auch in Ergänzung zum AMDP-System oder zur IMPS, eingesetzt, u. a. um Vergleichbarkeit mit amerikanischen Studien zu gewährleisten. Die deutsche Version ist bisher nicht so gut unter methodischen Aspekten untersucht wie z. B. die deutsche Version der IMPS (Cairns et al. 1983a, b; Hiller et al. 1986).
Obwohl die BPRS, insbesondere in der psychopharmakologischen Forschung, zur Beurteilung schizophrener Forschung weiterhin als Goldstandard gilt, wird sie zunehmend ersetzt durch die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al. 1987), die neben der Produktivsymptomatik besser die Negativsymptomatik erfasst. In der PANSS ist allerdings die BPRS integriert, sodass bei vorliegenden PANSS-Daten auch der BPRS-Score berechnet werden kann.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

Die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) besteht aus 30 Items (Symptomen) mit jeweils 7 Schweregradstufen. Symptomumfang und Bewertungsgrundlage (Informationsquelle) eines jeden Items sind in Begleittexten beschrieben, die Skalenstufen sind durch detaillierte symptomspezifische Angaben operationalisiert. Jeweils 7 Items sind in den Subskalen für Positiv- oder Negativsymptome zugeordnet (P, N; Wertebereich jeweils 7–49 Punkte), 16 Items bilden die Subskala zur Erfassung allgemeiner psychopathologischer Symptome (G; Wertebereich 16–112 Punkte; Tab. 5). Die 3 Skalenwerte (Positiv-, Negativ- und Allgemeine Psychopathologieskala) errechnen sich aus der Summe der Ratings über die zugehörigen Items. Die Skalenwerte geben den Schweregrad der Störungen in dem entsprechenden Symptombereich an. Obgleich in der Originalveröffentlichung nicht vorgesehen, wird gelegentlich ein über alle 30 Items summierter Gesamtscore gebildet. Weiterhin sind Auswertungen auf der Grundlage von mehrdimensionalen Symptommodellen möglich. Die Rohwerte können in Perzentil- und T-Werte, die auf einer amerikanischen Stichprobe von 240 stationär behandelten schizophrenen Patienten beruhen, überführt werden. Veröffentlichte Studienergebnisse können als Referenzdaten für verschiedene Patientengruppen dienen. In einer Reihe von Studien wird über eine hohe Übereinstimmung in der Beurteilung verschiedener Rater berichtet (Müller und Wetzel 1998). Faktorenanalysen der PANSS in verschiedenen Sprachversionen, inklusive der deutschen, legen mehrheitlich ein 5-dimensionales Symptommodell nahe. Am häufigsten werden separate Komponenten für positive, negative und kognitive Symptome sowie für Erregung/Feindseligkeit und Angst/Depression identifiziert, wobei stichproben- und methodenbedingte Variationen der Item-Faktor-Zuordnung vorkommen (Emsley et al. 2003; Lindenmayer et al. 1994; Marder et al. 1997; Mass et al. 2000; von Knorring und Lindstrom 1995; White et al. 1997; Wolthaus et al. 2000). Die PANSS hat sich in einer Vielzahl von Studien mit antipsychotischen Psychopharmaka als behandlungssensitiv erwiesen. Unterschiede in den Behandlungseffekten konnten im Vergleich, sowohl von klassischen zu atypischen als auch von beiden zu Plazebo dargestellt werden. Abhängig von der Patientenpopulation und der Prüfsubstanz stützt sich die Bewertung schwerpunktmäßig auf die Positivskala (McEvoy 1994), die Negativskala (Lapierre et al. 1999) oder den Gesamtscore (Sanger et al. 1999; Möller et al. 1997, 2008). Neuere Regelungen zur Gesamtscoreberechnung sollten beachtet werden (Obermeier et al. 2011). Von Leucht et al. (2005) wurden PANSS-Referenzwerte zu verschiedenen Clinical Global Impression (CGI)-Werten berechnet.
Tab. 5
PANSS-Items
P = Positivskala
7 Items
(P1–P7)
Wahnideen, formale Denkstörungen, Halluzinationen, Erregung, Größenideen, Misstrauen/Verfolgungsideen, Feindseligkeit
N = Negativskala
7 Items
(N1–N7)
Affektverflachung, emotionaler Rückzug, mangelnder affektiver Rapport, soziale Passivität/Apathie, Schwierigkeiten beim abstrakten Denken, Mangel an Spontaneität/Flüssigkeit der Sprache, stereotype Gedanken
G = Skala der Allgemeinpsychopathologie
16 Items
(G1–G16)
Sorge um die Gesundheit, Angst, Schuldgefühle, Anspannung, Manierismen und unnatürliche Körperhaltung, Depression, motorische Verlangsamung, unkooperatives Verhalten, ungewöhnliche Denkinhalte, Desorientiertheit, mangelnde Aufmerksamkeit, Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht, Willensschwäche, mangelnde Impulskontrolle, Selbstbezogenheit, aktives soziales Vermeidungsverhalten

Hamilton-Depressionsskala (HAMD)

Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD; Hamilton 1960, 1967) bezieht sich nur auf depressive Symptomatik (Abb. 7). Als eine der ersten Fremdbeurteilungsskalen für Depressivität hat sie sich weltweit durchgesetzt, obwohl sie zunehmend wegen ihrer Mängel (s. unten) kritisiert wird. Die ursprüngliche Version dieser auch in einer deutschen Version vorliegenden Skala enthält 17 Items, spätere Versionen 21 oder gar 24. Die Formulierung der Items ist z. T. nicht präzise genug, wesentlich schlechter z. B. als in der Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS; Schmidtke et al. 1988). Bei der Beurteilung können zusätzliche Informationen von Verwandten und Freunden etc. berücksichtigt werden.
Neben der Möglichkeit einen Gesamtscore zu bilden, besteht bei der Auswertung die Möglichkeit, Faktorenscores zu berechnen (Hamilton 1960). Diesbezüglich gibt es aber noch keine einheitliche Lösung, da die Ergebnisse faktorenanalytischer Untersuchungen Lösungen von 2–6 Faktoren (Baumann 1976; Hamilton 1960, 1967) ergaben. Die Interraterreliabilität ist zumindest auf der Ebene des Gesamtscores als sehr hoch anzusehen (Hamilton 1960; Waldron und Bates 1965). Sie kann noch erhöht werden durch Einbeziehung eines strukturierten Interview-Leitfadens, der in den USA entwickelt wurde (Williams 1988) und dort eine gewisse Verbreitung fand, bisher aber nicht in Deutschland.
Für die Validität der Skala spricht die Korrelation zur globalen klinischen Beurteilung der Depressivität (Welner 1972) und die in zahlreichen Antidepressivastudien gezeigte Sensibilität zur Erfassung antidepressivabedingter Änderungen. Es sollte versucht werden, eine für den deutschsprachigen Raum verbindliche Faktorenlösung mit entsprechenden Referenzwerten zu finden.
Allerdings blieben damit einige weitere, u. a. inhaltliche Probleme der Skala bestehen. So erfasst sie bestimmte, diagnostisch spezifische Bereiche nicht, die sich z. T. in anderen Depressionsskalen abbilden. Problematisch ist, dass Schlafstörungen mit 3 Items eine zu große Bedeutung für die Summenscorebildung bekommen. Dies wird insbesondere ein Problem, wenn z. B. ein sedierendes mit einem nichtsedierenden Antidepressivum verglichen wird. Das sedierende Antidepressivum erscheint dann ggf. allein dadurch als „stärker antidepressiv“ (Möller et al. 1998, 2000, 2001)!
Gerade hieran wird die Problematik deutlich, dass Verlaufsdiagnostik meist mit Skalen gemacht wird, die an sich für die Statusdiagnostik konzipiert wurden. Unter dem Gesichtspunkt der Homogenität der Skala und der Stabilität der Faktorenstruktur bei Messwiederholungen unter einer Therapie wurde die Skala einer Reihe kritischer testtheoretischer Analysen unterworfen (Bech 1981; Maier et al. 1985; Steinmeyer und Möller 1992; Möller 2001). Auf dieser Basis wurde eine testtheoretisch besser validierte Skala zur Schweregradeinschätzung der Depression entwickelt, die nur noch 6 der originären Items enthält (Bech 2012).
Aus pragmatischen Gründen wurden Selbstbeurteilungs-Versionen der HAMD entwickelt (z. B. Carroll et al. 1981), z. T. mit zusätzlichen Items, sowie eine „interactive voice response“ (IVR)-Version (Kobak et al. 1999). Sie fanden in den USA Beachtung, nicht aber in Deutschland.

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

Obwohl die HAMD nach wie vor weitgehend akzeptiert wird, gewinnt die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery und Asberg 1979) dank ihrer Prägnanz und v. a. ihrer besseren Definition der Merkmale zunehmend an Bedeutung. Die Tatsache, dass diese Skala gemäß dem Prinzip der Veränderungssensivität entwickelt wurde, ist von Vorteil bei behandlungsbezogenen Studien (Montgomery et al. 1978; Montgomery und Montgomery 1980).
Die Skala schließt die folgenden 10 Items ein: beobachtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innerliche Anspannung, reduzierter Schlaf, verminderter Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Niedergeschlagenheit, Unfähigkeit zu Fühlen, pessimistische Gedanken, suizidale Gedanken. Die Skala soll die Hauptsymptome von depressiven Krankheiten beinhalten, auch wenn verschiedene wichtige Bereiche (z. B. psychomotorische Retardierung, Tendenz zur Somatisierung) als Folge der Item-Selektion ausgelassen wurden (Kearns et al. 1982). Insgesamt zeigen die Faktorenanalysen und -korrelationen mit der Hamilton-Skala (besonders mit den verschiedenen Subskalen), dass die MADRS im Vergleich zur HAMD v. a. auf die psychologischen Symptome fokussiert (Montgomery und Asberg 1979; Kearns et al. 1982).
Die Validität ist aus klinischer Sicht gegeben und zeigt sich in hohen Korrelationen mit anderen Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen. Die Veränderungssensitivität geht u. a. aus den vielen Antidepressiva-Studien hervor, in denen die Skala erfolgreich eingesetzt wurde. Ob die Skala wirklich, wie behauptet, schneller die therapeutisch induzierte Veränderung erfasst, ist umstritten (Seemüller et al. 2010; Khan et al. 2002).
Faktorenanalysen zeigen, dass die MADRS keine eindimensionale Skala ist. Vier-Faktor-Lösungen die 51–54 % der Gesamtvarianz in allen Analysen berücksichtigen, erweisen sich als relativ stabil. In diesen Analysen wurden die durch die MADRS-Items abgedeckten Aspekte unter den Dimensionen Traurigkeit/pessimistische Gedanken, innerliche Anspannung, Unfähigkeit zu Fühlen und verminderter Appetit zusammengefasst.

Bech-Rafaelsen-Manie-Skala (BRMAS)

Die Bech-Rafaelsen-Manie-Skala (BRMAS; Bech et al. 1978) ist eine häufig benutzte Skala mit 11 Items, analog aufgebaut wie die Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala. Verschiedene psychometrische Analysen, u. a. Skalenanalysen nach dem probabilisten Rasch-Modell, sowie weitere Analysen zur Reliabilität und Validität bestätigen der Skala zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften.

Häufig verwendete Selbstbeurteilungsskalen zur Befunderhebung

Selbstbeurteilungsskalen wurden insbesondere zur Erfassung von ängstlicher und depressiver Symptomatik sowie Befindlichkeitsstörungen entwickelt (Möller 2003, 2009; Alexopoulos 2014). Nachfolgend wird fokussiert auf Skalen, die für den deutschen Sprachraum besonders sorgfältig validiert wurden bzw. die unabhängig davon in der deutschen Psychiatrie häufig eingesetzt werden. Hinsichtlich weiterer Detailinformationen zu verschiedenen Selbstbeurteilungsskalen sei auf die schon erwähnte CIPS-Skalensammlung verwiesen (AMDP und CIPS 1990; CIPS 1996, 2005, 2015).

Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S)

Die Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S; von Zerssen 1976), die in 2 Parallelformen vorliegt, besteht aus 43 Items. Sie erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch emotionelle Reduktion vom Typ ängstlich-depressiver Gestimmtheit – diese Items liegen auch auf einer separaten Depressivitätsskala (Abb. 8) vor – sowie eine davon zu unterscheidende kognitive Dimension zur Feststellung von Misstrauenshaltung und Realitätsfremdheit. Außerdem enthält sie 8 Kontrollitems zur Messung der Krankheitsverleugnung sowie 3 Items zur Feststellung der Motivation.
Mit der PD-S werden in differenzierter Weise psychisch erlebte Störungen erfasst, wie sie insbesondere bei psychiatrisch Kranken einschließlich der Psychotiker vorkommen. Das Ausfüllen der Skala dauert bei psychisch Kranken 2–15 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu Faktorenwerten zusammengefasst. Für die Validität sprechen u. a. Korrelationen der Paranoidskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe schizophrener Patienten, Korrelationen der Depressivitätsskala mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer Gruppe depressiv verstimmter Patienten, Korrelationen mit entsprechenden Faktoren anderer Skalen sowie Sensibilität bei der Erfassung therapeutisch induzierter Veränderungen. Es liegen Normwerte für eine repräsentative Stichprobe aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Diagnosegruppen).

Beschwerdenliste (BL)

Die 24 Items umfassende Beschwerdenliste (BL; von Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor, die inhaltlich ergänzt werden können durch einen Ergänzungsbogen mit 17 Items (Abb. 9).
Die BL erfasst das Ausmaß subjektiver Beeinträchtigung durch körperliche und allgemeine Beschwerden. Sie ist indiziert zur Erfassung von Störungen des körperlichen oder allgemeinen Befindens im Zusammenhang mit körperlichen, psychosomatischen und psychischen Erkrankungen.
Die Ausfülldauer beträgt 1–7 min. Bei der Auswertung werden die Werte der Einzelitems zu einem Gesamtscore addiert. Gute Korrelationen mit dem Kriterium der Zugehörigkeit zu einer entsprechenden klinischen Gruppe, Korrelationen mit analogen Testskalen sowie die Sensibilität zur Erfassung von therapiebedingten Änderungen sprechen für ihre Validität. Es liegen Normwerte aus einer repräsentativen Stichprobe der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD vor sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen (körperlich Kranke, gemischtes psychiatrisches Krankengut, einzelne psychiatrische Krankheitsformen).

Befindlichkeitsskala (Bf-S)

Die 28 Items umfassende Befindlichkeitsskala (Bf-S; von Zerssen 1976) liegt in 2 Parallelformen vor. Sie erfasst das Ausmaß momentaner Beeinträchtigung subjektiven Befindens. Die Skala ist speziell für Verlaufsbeschreibungen bei häufig zu wiederholenden Testungen indiziert. Sie eignet sich für Gesunde, körperlich Kranke und psychisch Kranke, insbesondere für psychisch Kranke mit affektiven Störungen. Die Zeit zum Ausfüllen beträgt bei psychisch Kranken 1–4, selten bis zu 10 min.
Die Werte der Einzelitems werden zu einem Gesamtscore addiert, der die Beeinträchtigung des subjektiven Befindens angibt. Hohe inter- und intraindividuelle Korrelationen mit globalen Einschätzungen der depressiven Verstimmung sowie die Sensibilität für die Erfassung von therapiebedingten Veränderungen belegen die Validität. Es existieren Normwerte einer repräsentativen Stichprobe aus der Durchschnittsbevölkerung der alten BRD sowie Referenzwerte für verschiedene klinische Gruppen.

Beck-Depressionsinventar (BDI)

Eine weitere, häufig genutzte Selbstbeurteilungsskala ist die Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al. 1961; Beck und Beamsderfer 1974), die ursprünglich als Fremdbeurteilungsskala entwickelt wurde. Sie hat 21 Items und wird nach wie vor häufig angewandt. Sie hat einen speziellen Fokus auf kognitive Aspekte der Depression. Möglicherweise erklärt dies die Tatsache, dass diese Skala im Rahmen psychologischer Behandlungen präferenziell angewendet wird, wohingegen sie in psychopharmakologischen Studien selten benutzt wird. Die psychometrischen Kriterien bezüglich Reliabilität und Validität sind zufriedenstellend (Steer et al. 1986; Seemüller et al. 2010).

Self-Report Symptom Inventory (SLC-90)

Die Self-Report Symptom Inventory 90 Items (SLC-90; Derogatis et al. 1973, 1974; Derogatis 1977) ist die revidierte Version der Hopkins Symptom Check List. Diese Skala wird zur Selbstbeurteilung der Patienten in Hinsicht auf verschiedene belastende Symptome genutzt. Sie erlaubt die Erfassung von 9 Syndrombereichen und wurde speziell erstellt, um Effekte der medikamentösen Behandlung zu erfassen (Abb. 10). Diese Skala hat sich diesbezüglich in verschiedenen klinischen Studien mit Neuroleptika, Sedativa und Antidepressiva bewiesen (Möller et al. 2001; Volz et al. 2000). Zu beachten ist allerdings, dass die verschiedenen Syndrome sehr stark interkorrelieren und deshalb nicht zu weitgehenden Schlußfolgerungen hinsichtlich spezifischer Wirkeffekte gezogen werden sollten. Auch ist die mit der SCL-90 selbstbeurteilte Depressivität keinesfalls hoch korreliert mit fremdbeurteilter Depressivität und die mit der SCL-90 beurteilte psychotische/wahnhafte Symptomatik korreliert nur sehr schwach mit fremdbeurteilter psychotischer/wahnhafter Symptomatik (Seemüller et al. 2012).

Systematische Verhaltensbeobachtung

Einen höheren Grad an Objektivität im Vergleich zu standardisierten Beurteilungsverfahren erreicht die systematische Verhaltensbeobachtung, bei der nur direkt beobachtbares Verhalten erfasst wird, z. B. Auszählen bestimmter Verhaltensdetails oder Verhaltenskomplexe in definierten Beobachtungsabschnitten (von Cranach und Frenz 1969; Fassnacht 1979, 2006; Goldfried 1976). Durch audiovisuelle Aufzeichnung des beobachteten Verhaltens stehen dieser Methode weitere Möglichkeiten offen (Helmchen und Renfordt 1978). Wegen des großen Aufwands hat aber die systematische Verhaltensbeobachtung, abgesehen von der Verhaltenstherapie, in der klinischen Versorgung keine Bedeutung erlangt, sondern ist nahezu ausschließlich Forschungszwecken vorbehalten geblieben und wird auch dort vorwiegend bei personell besonders gut ausgestatteten Projekten, z. B. mit psychotherapeutischer Fragestellung, eingesetzt.
Verhaltensbeobachtung komplexer sozialer Phänomene
Besonders adäquat erscheint die systematische Verhaltensbeobachtung bei komplexen sozialen Phänomenen, z. B. zur Analyse der Arzt-Patienten-Beziehung, zur Analyse von Interaktionen zwischen Partnern u. a. (Scholz 1982), die durch einfache Schätzskalen nicht detailliert genug abbildbar sind. Es geht bei der Interaktionsanalyse darum, nicht nur einfachere, wie z. B. Augenkontakt (Wagner et al. 1983), und komplexere Verhaltensweisen, z. B. Sprachinhalte (Winkler und Ellgring 1981), zu erfassen, sondern auch deren Abfolge und eventuelle Regelhaftigkeiten ihrer Sequenzen zu bestimmen (Hahlweg et al. 1984; Hirschbrunner et al. 1981).
Nonverbale Verhaltensaspekte
Zum Studium nonverbaler Verhaltensaspekte (Ellgring 1981) ist die systematische Verhaltensbeobachtung das am besten geeignete Forschungsmittel. Hier eröffnet sich ein breites Anwendungsfeld. Für den Kliniker erscheint die Methode besonders interessant im Rahmen von Diagnostik- und Therapiestudien z. B. von depressiven Patienten (Ellgring und Clarke 1978). Solche Verfahren können sich nur auf mimische Aspekte beziehen (Ekman und Friesen 1978; Ellgring 1986; Ellgring und Nagel 1986; Polzer et al. 1992) oder aber die Erfassung der gesamten Psychomotorik zum Ziel haben (Frey et al. 1979, 1981).
Verbale Verhaltensaspekte
Aber nicht nur nonverbale, sondern auch verbale Phänomene sind der systematischen Verhaltensbeobachtung zugänglich (Matarazzo und Wiens 1977; Weintraub und Aronson 1967; Winkler und Ellgring 1981). Sprachanalysen können sich auf formale, z. B. Lautstärke, Stimmfrequenz, Wortfrequenz, Sprechdauer u. a., oder auf inhaltliche Aspekte beziehen. Bekannte Methoden sind u. a. die Inhaltsanalyse nach dem Gottschalk-und-Gleser-Verfahren (Gottschalk und Gleser 1969) sowie die Ulmer Methode zur computerisierten Analyse formaler und inhaltlicher Aspekte der psychotherapeutischen Kommunikation (Kächele 1976; Mergenthaler 1985).
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