Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Ulrich Hegerl und Dan Rujescu

Suizidalität

Nach kurzen Ausführungen zur Epidemiologie wird in Zusammenhang mit den Ursachen suizidalen Verhaltens diskutiert, inwieweit dieses Ausdruck der gesellschaftlichen Verhältnisse oder Folge eigenständiger psychiatrischer Erkrankungen ist. Im Weiteren wird auf die Neurobiologie suizidalen Verhaltens eingegangen, wobei verschiedene Neurotransmittersysteme und genetische Faktoren betrachtet werden. Ausführlich werden die Möglichkeiten der Prävention suizidaler Handlungen durch das klinische Management, die Pharmakotherapie und die in Deutschland in vielen Regionen gestarteten Bündnisse gegen Depression mit gemeindebasierten Interventionen dargestellt. Am Ende widmet sich ein kurzer Abschnitt dem Thema Sterbehilfe.

Einleitung

Der Mensch ist das einzige Lebewesen, das willentlich sein Leben beenden kann. Verstirbt ein Mensch auf diesem Wege, so spricht man von Suizid oder Selbsttötung. Der umgangssprachlich gebräuchlichste Begriff des Selbstmordes gilt wegen der Konnotation des Begriffes „Mord“ als stigmatisierend. Wird eine selbstschädigende Handlung mit dem Ziel oder der Inkaufnahme einer Selbsttötung unternommen, diese aber überlebt, so spricht man von einem Suizidversuch. Habituelles selbstschädigendes Verhalten, wie es zum Beispiel im Rahmen von Borderline-Persönlichkeitsstörungen auftreten kann, hat in vielen Fällen eher das Ziel der Entlastung von inneren Anspannungen als die Selbsttötung und wird dann nicht als Suizidversuch bezeichnet. Überlagerungen und fließende Übergänge können hier jedoch die Zuordnung erschweren. Mit erweitertem Suizid oder Mitnahmesuizid bezeichnet man tödliche suizidale Handlungen, die andere Menschen einschließen. Im Rahmen von schweren depressiven Episoden kommt es dazu, dass der Suizident ihm sehr nahe stehende Personen, meist die eigenen Kinder, mit in den Tod nimmt, um diese nicht in der als unerträglich erlebten Welt alleine zurück zu lassen. Erweiterte Suizide im Rahmen von Depressionen werden demnach meist von altruistischen Motiven bestimmt. Von Doppelsuiziden wird gesprochen, wenn zwei Personen gemeinsam beschließen, ihr Leben zu beenden. Als bekanntes Beispiel ist hier der Suizid von Heinrich von Kleist und Henriette Vogel im Jahre 1811 zu nennen, die durch Erschießen aus dem Leben geschieden sind. Seit den Zeiten des Internets gibt es zahlreiche Beispiele für Personen, die sich zu einem Suizid über das Internet verabredet, sich an einen bestimmten Ort getroffen und dann gemeinsam suizidiert haben. Mit Homizid-Suizid bezeichnet man die Tötung anderer in Verbindung mit dem eigenen Suizid, wobei hier nicht altruistische Motive, sondern z. B. Rache oder Bedrohungsgefühl im Rahmen psychotischen Erlebens hinter der Fremdaggression stehen. Der Suizid des Germanwings-Piloten, der am 24.03.2015 sich und 149 Passagiere durch einen willentlich herbeigeführten Flugzeugabsturz tötete, zählt hierzu. Von Amok wird gesprochen, wenn primäres Ziel die Tötung anderer ist, wobei sich 30 % der Amokläufer selbst suizidieren. Häufig finden sich vor dem Amoklauf entsprechende Drohungen sowie Kränkungen (Dressing und Meyer-Lindenberg 2010). Sehr oft liegen psychische Erkrankungen inkl. Intoxikationen vor (Lester et al. 2005).

Epidemiologie

Weltweit sterben jährlich mehr als 800.000 Personen durch Suizid. Für Deutschland wurden im Jahre 2014 10.209 Suizide offiziell erfasst, wobei mit einer beträchtlichen Dunkelziffer zu rechnen ist. Abb. 1 zeigt die Sterbefälle durch Suizid im Vergleich zu anderen Todesursachen, die bezüglich der öffentlichen Wahrnehmung oder auch der Ressourcen, die zu ihrer Vermeidung aufgewendet werden, oft deutlich mehr im Vordergrund stehen. Die Zahl der Suizidversuche kann nur geschätzt werden, da diese nicht in offiziellen Statistiken erfasst werden. In einer eigenen europäischen Studie wurden von über 8900 suizidalen Handlungen mehr als 91 % überlebt (Mergl et al. 2015). Die sich hieraus ergebende Rate von mehr als 10 Suizidversuchen pro Suizid stellt jedoch eine deutliche Unterschätzung dar, da lediglich die Personen nach Suizidversuch erfasst wurden, die in den kooperierenden Kliniken und Krisenzentren behandelt wurden und nicht die, die durch niedergelassene Ärzte und Therapeuten behandelt wurden oder gar keine medizinische Hilfe in Anspruch nahmen. Geschätzt wird, dass etwa 20 Suizidversuche auf einen Suizid kommen.
Weltweit sind Pestizide die häufigste Suizidmethode. Viele der besonders giftigen Substanzen sind in Europa seit Jahrzehnten und in den letzten Jahren auch in Ländern wie China verboten. In Deutschland und Europa ist die häufigste Suizidmethode das Erhängen (Värnik et al. 2008). In Ländern mit breiter Verfügbarkeit von Schusswaffen wie in den USA und der Schweiz stellen diese die häufigste Suizidmethode dar. Es gibt klare Hinweise, dass in Haushalten mit Schusswaffen das Suizidrisiko erhöht ist (Miller et al. 2015).
In Abb. 2 sind die Suizidraten in Europa getrennt für Männer und Frauen aufgetragen. Dieser Abbildung ist die große Variationsbreite in den Suizidraten zu entnehmen. Diese ist teilweise auf tatsächliche Unterschiede im suizidalen Verhalten zurückzuführen, teilweise aber auch auf unterschiedliche Verfahren bei der Erfassung von Suiziden, der Abgrenzung von ungeklärten Todesursachen gegenüber dokumentierten Suiziden und der Qualität der Suiziddokumentation (Värnik et al. 2010). Zum anderen ist festzustellen, dass in allen aufgeführten Ländern die Suizidrate der Männer mehrfach höher ist als die der Frauen. Der Abb. 3 ist die Relation der Suizidraten von Männern gegenüber Frauen sowie die besonders für Männer dramatische Zunahme der Suizidraten mit zunehmendem Alter zu entnehmen. Während damit das Suizidrisiko am höchsten bei alten Männern ist, ist das Suizidversuchsrisiko am höchsten bei jungen Frauen.
Es stellt sich die Frage nach den Gründen für die bei Männern mehr als 3-fach erhöhte Letalität suizidaler Handlungen (Cibis et al. 2012; Mergl et al. 2015). Nach eigenen Untersuchungen ist dies zu einem großen Teil durch die Wahl tödlicherer Methoden durch Männer bedingt (Abb. 4). Frauen wählen mit weitem Abstand am häufigsten Vergiftungen, die bei ihnen in 1,72 % der Fälle tödlich enden, dagegen seltener tödlichere Methoden wie Erhängen oder Schusswaffengebrauch (Mergl et al. 2015). Eines der wenigen Länder mit höheren Suizidraten für Frauen gegenüber Männern ist China (WHO 2015). Dies dürfte weitgehend dadurch zu erklären sein, dass in vielen Haushalten in China hochgiftige Pestizide zur Verfügung stehen, die, von Frauen in suizidaler Absicht eingenommen, meist tödlich enden. Vergiftungen führen deshalb dort in hohem Prozentsatz zum Tod, während sie in Europa meist überlebt werden (Kong und Zhang 2010; Yang et al. 2005). Als bedeutsamer Faktor kommt aber hinzu, dass nach eigenen Untersuchungen selbst innerhalb der gleichen Methode der Ausgang bei Männern tödlicher ist als bei Frauen: So endet z. B. Erhängen in 53 % der Fälle tödlich bei Männern, dagegen nur in 30,4 % der Fälle bei Frauen (Mergl et al. 2015; Abb. 4). Dies weist auf weitere involvierte Faktoren hin, wie z. B. Geschlechtsunterschiede in der Intentionalität der suizidalen Handlungen, der technischen Ausführung und Zugänglichkeit oder der sozialen Vernetzung mit der Chance, rechtzeitig Hilfe zu erhalten.

Suizidalität: Ausdruck der gesellschaftlichen Verhältnisse oder ein medizinisches Problem?

In der Öffentlichkeit, aber auch in Fachkreisen, wird oft unter Bezugnahme auf den Soziologen Émile Durkheim (1983) davon ausgegangen, dass sowohl Suizide als auch Depressionen wesentlich durch äußere Faktoren wie Arbeitslosigkeit, Stress, Scheidung und andere psychosoziale Faktoren verursacht werden, entsprechend dem Modell A in Abb. 5. Es gibt aber gute Gründe, die eher für das Modell B in Abb. 5 sprechen und psychische Erkrankungen als Ursachen für suizidale Handlungen, aber auch für psychosozialen Stress wie Scheidungen, Arbeitslosigkeit, etc. mehr in den Vordergrund rücken. Nach diesem Modell gewinnt in Suizidpräventionsstrategien die Optimierung der medizinischen Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen eine zentrale Bedeutung. Einige hierfür sprechende Argumente werden im Folgenden genannt.

Suizidalität und psychische Erkrankungen

Suizide und Suizidversuche erfolgen mehrheitlich im Kontext von Depressionen und anderer psychischer Erkrankungen wie Suchterkrankungen, Schizophrenie, Anpassungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen. Zwei große Metaanalysen zu psychologischen Autopsiestudien, welche sich auf Befragungen von Angehörigen und behandelnden Ärzten von Suizidopfern stützen, zeigen, dass bei einer deutlichen Mehrzahl der Suizidenten (87,3 % bzw. 91 %) im Vorfeld eine psychiatrische Erkrankung vorlag (Arsenault-Lapierre et al. 2004; Cavanagh et al. 2003). Affektive Erkrankungen, insbesondere Depression, sind bei mindestens der Hälfte der vollendeten Suizide in der Krankheitsgeschichte präsent (Cavanagh et al. 2003; Lönnqvist 2009). Hoffnungslosigkeit ist dabei als Symptom der Depression am stärksten mit vollendeten Suiziden assoziiert (Beck et al. 1985, 2006). Weiterhin sind neben affektiven Erkrankungen hauptsächlich Abhängigkeitserkrankungen (17,6 %), Schizophrenie (14,1 %) und Persönlichkeitsstörungen (13,0 %) in der Krankheitsgeschichte präsent (Bertolote et al. 2004). Umgekehrt ist das Suizidrisiko für Menschen mit affektiven Erkrankungen deutlich erhöht. Bei Auswertung von 27 Mortalitätsstudien wurde ein Lebenszeitrisiko für Tod durch Suizid von 6 % für Patienten mit einer affektiven Störung gefunden. Basierend auf Prävalenzraten für Depression in der Allgemeinbevölkerung wurde in einer anderen Studie ein Wert zwischen 2 % und 3,5 % errechnet (Blair-West et al. 1997).
Suizidversuche gelten als bester Prädiktor für vollendete Suizide. Auch Suizidversuche erfolgen oftmals im Kontext psychiatrischer Erkrankungen. Gemäß einer Untersuchung an stationär und ambulant behandelten Patienten nach Suizidversuch lag die Prävalenz von affektiven Störungen im Monat vor dem Suizidversuch bei 77 % (im Vergleich zu 7 % in der Normalbevölkerung), speziell für Major Depression bei 62 % (im Vergleich zu 6 % in der Normalbevölkerung; Beautrais et al. 1996). Neben affektiven Erkrankungen waren v. a. Abhängigkeitserkrankungen sowie nichtaffektive Psychosen im Monat vor dem versuchten Suizid präsent sowie Störungen des Sozialverhaltens oder antisoziale Persönlichkeitsstörungen. Insgesamt ist demnach gut belegt, dass die Mehrzahl der Suizide und Suizidversuche in Verbindung mit psychischen Erkrankungen erfolgen.

Suizidraten in den neuen Bundesländern nach der Wiedervereinigung

Nach der Wiedervereinigung im Jahre 1989 kam es in den östlichen Bundesländern zu einem massiven Sozialstress mit abrupten Brüchen in Berufswegen und dem sozialen Status, mit Anstieg der Arbeitslosigkeit und mit tiefgreifenden Veränderungen von Werten und Orientierungen. Nach Postulaten des Soziologen Émile Durkheim (1983) wäre dies ein Szenario, das zu einer drastischen Zunahme der Suizidraten führen müsste. Das Gegenteil war jedoch der Fall. Es kam in den Jahren nach der Wiedervereinigung in östlichen Bundesländern zu einem starken Rückgang der Suizidraten. Faktoren wie die Abnahme von Autopsieraten oder die Entgiftung des Hausgases in den ersten Jahren nach der Wiedervereinigung können zu dem Rückgang der Suizidraten mit beigetragen haben, erklären aber nicht die drastische Diskrepanz zu dem, was nach der Theorie Durkheims zu erwarten gewesen wäre.

Wirtschaftskrise und Suizidraten

Wiederholt wurde über die Zunahme von Suizidraten in Verbindung mit der aktuellen Wirtschaftskrise publiziert (z. B. Stuckler et al. 2011; Chang et al. 2013; Nordt et al. 2015) und diese entsprechend dem Modell A (Abb. 5A) interpretiert. Die Literatur ist hier jedoch inkonsistent (Fountoulakis et al. 2014a, b, 2015). Zudem werfen die für manche Länder berichteten Zusammenhänge zwischen Wirtschaftskrisen und Zunahme der Suizidraten die Frage auf, ob diese Zusammenhänge in Ländern mit weniger gut entwickelten Gesundheitssystemen durch negative Auswirkungen auf die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen bedingt sind, da viele Betroffene sich die Behandlung ihrer Depression oder anderen psychischen Erkrankung nicht mehr leisten können oder Betreuungsangebote abgebaut wurden. Entsprechend dem Modell B (Abb. 5B) würde die Verschlechterung der Versorgung psychisch Erkrankter die Zunahme der Suizidraten erklären. Hierfür spricht eine im Rahmen der European Alliance Against Depression (www.eaad.net; Hegerl et al. 2009b) durchgeführte Studie (Gusmão et al. 2013). Anhand von Daten aus 29 europäischen Ländern wurde gefunden, dass Änderungen von Suizidraten nicht mit Änderungen im Bruttosozialprodukt, Arbeitslosigkeit oder Alkoholkonsum, sondern signifikant mit Änderungen in der Verschreibung von Antidepressiva assoziiert sind (Gusmão et al. 2013). Eine Zunahme der Verschreibung war in der Regel mit einer Abnahme der Suizidraten assoziiert.

Suizidale Handlungen und körperliche Erkrankungen

Wiederholt ist über erhöhte Suizidraten bei Menschen mit schweren körperlichen Erkrankungen berichtet worden (siehe z. B. Erlangsen et al. 2015). Es erscheint naheliegend, die mit diesen Erkrankungen einhergehenden psychosozialen Beeinträchtigungen als Ursache für die suizidalen Handlungen und evtl. auch die bestehenden Depressionen anzusehen. Zu bedenken sind aber methodische Probleme, die zu einer Überschätzung dieser Zusammenhänge führen können. Beispielsweise kann es zu einer Zunahme von diagnostischen und therapeutischen Defiziten bezüglich Depression und anderer psychischer Erkrankungen bei bestehenden körperlichen Begleiterkrankungen und auf diesem Weg zu erhöhten Suizidraten kommen, da eine bestehende Depression als lediglich sekundäre Reaktion auf die körperliche Erkrankung fehlinterpretiert und entsprechend nicht konsequent behandelt wird. Weiter kann die Somatisierungsneigung bei Depressionen dazu führen, dass körperliche Erkrankungen bei dieser suizidgefährdeten Gruppe häufiger diagnostiziert werden.
Deutlich in Frage gestellt wird die Bedeutung körperlicher Erkrankungen als Ursache für Suizide durch eine große, in England über 8 Jahre in Kooperation mit 593 Hausarztpraxen durchgeführte Studie (Webb et al. 2012). In dieser wurden Krankenakten von über 4 Mio. Patienten gesammelt und insgesamt 873 Suizide dokumentiert. Es bestand nun die Möglichkeit, retrospektiv zu untersuchen, bei wie vielen der Suizidopfer mindestens 1 schwere körperliche Erkrankung aus einer Liste von insgesamt 11 (Rückenschmerz, Asthma, Arthrose, koronare Herzkrankheit, Diabetes, Bluthochdruck, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Epilepsie, Krebs, Osteoporose, Schlaganfall) vorlag. Das überraschende Ergebnis war dabei, dass zwar bei 38,7 % der Suizidopfer mindestens 1 dieser Erkrankungen vorgelegen hatte, dies jedoch bei hinsichtlich Alter und Geschlecht vergleichbaren Personen ohne Suizid (N = 17.460) mit 37 % fast ebenso häufig der Fall war. Betrachtet man die Diagnose Krebs, so lag diese bei den Suizidopfern in 3,4 % der Fälle und innerhalb der Kontrollgruppe in 3,2 % der Fälle vor. Nimmt ein Mensch mit z. B. der Diagnose Krebs sich das Leben und begründet dies mit der Krebsdiagnose, so ist es demnach nicht unwahrscheinlich, dass nicht die Krebsdiagnose, sondern eine nicht erkannte und nicht behandelte Depression die Ursache des Suizids war. Die Versuchung, Depression und Suizidalität vorschnell als nachvollziehbare Reaktion auf bestehende körperliche Erkrankungen aufzufassen, birgt das große Risiko, die Depression und Suizidalität als lediglich sekundäres Phänomen aufzufassen und nicht als lebensbedrohliche eigenständige Erkrankung, die eine konsequente, leitlinienkonforme Behandlung benötigt (s. auch Hegerl und Mergl 2014).

Neurobiologie suizidalen Verhaltens

Suizidalität zeichnet sich durch ein komplexes Verhalten aus. Es wirken unterschiedliche Risikofaktoren zusammen, wie soziokulturelle Parameter, traumatische Ereignisse, eine psychiatrische Vorgeschichte, Charaktereigenschaften, kognitive Flexibilität sowie neurobiologische und genetische Faktoren. Dabei fungieren die letzteren im Sinne prädisponierender Risikofaktoren in Wechselwirkung mit Umweltfaktoren (Wasserman et al. 2012). Im Folgenden werden die konsistentesten Befunde zusammengefasst.

Neurotransmittersysteme

Serotonerges System

Entscheidend für die neurobiologische Suizidforschung waren die frühen Untersuchungen von Åsberg et al. (1976) zum Zusammenhang des Serotoninmetaboliten 5-HIES (5-Hydroxyindolessigsäure bzw. 5-HIAA, 5-Hydroxyindoleacetic acid) und suizidalem Verhalten. Patienten mit niedrigen 5-HIAA-Konzentrationen im Liquor cerebrospinalis (CSF) wiesen signifikant häufiger Suizidversuche auf als Patienten mit hohen 5-HIAA-Konzentrationen. Diese Befunde konnten in mehreren Studien repliziert werden, wobei die Ergebnisse jedoch in neuesten Studien nicht immer konsistent sind (Lester et al. 1995; Lindqvist et al. 2011; Chatzittofis et al. 2013). Interessanterweise sind erniedrigte 5-HIAA-Konzentrationen nicht suizidspezifisch, sondern wurden v. a. bei impulsiv-aggressivem Verhalten gefunden, welches als Risikofaktor für suizidales Verhalten gilt. Erste Studien von Brown et al. (1979) fanden eine negative Korrelation zwischen 5-HIAA und einer Vorgeschichte aggressiven Verhaltens. Zwar ist dieser Zusammenhang in neueren Metaanalysen nicht mehr ganz so stark ersichtlich (Duke et al. 2013), dennoch waren diese niedrigen 5-HIAA-Konzentrationen im CSF ein wichtiger Hinweis auf ein mögliches präsynaptisches serotonerges Defizit. Zahlreiche Post-mortem-Studien wurden hierzu durchgeführt, um einen Zusammenhang zwischen z. B. einer gegenregulatorischen Erhöhung der Anzahl postsynaptischer Serotoninrezeptoren (5-HT1A und 5-HT2A) z. B. im ventralen präfrontalen Kortex zu detektieren (Abb. 6). Erste Befunde zu einer Hochregulation von Serotonin-2A-Rezeptorbindungsstellen (Stanley und Mann 1983) konnten teilweise repliziert, teilweise jedoch auch nicht bestätigt werden. Die Befunde sind insgesamt widersprüchlich und bedürfen weiterer Forschung (s. Übersicht bei Pandey 2013). PET-Studien (Positronenemissionstomographie) zeigten bezüglich der 5-HT1A-Bindung zwar keinen Unterschied zwischen Patienten mit Major Depression mit und ohne Suizidversuch im präfrontalen Kortex oder den Raphekernen, jedoch war die Bindungsrate in den Raphekernen höher bei Patienten mit besonders letalem Suizidversuch (Sullivan et al. 2015; Abb. 6).

Dopaminerges System

In einer Reihe von Studien wurde eine erniedrigte Homovanillinsäure (HVA), ein Abbauprodukt des Dopamins, mit suizidalem Verhalten in Verbindung gebracht (Oreland et al. 1981). Lindqvist et al. (2011) untersuchten gleichzeitig 20 CSF-Marker in 124 unbehandelten Patienten mit Suizidversuch im Verlauf. Vier Faktoren konnten extrahiert werden, die 52,4 % der Varianz aufklärten. Die Faktoren 1 und 2 waren charakterisiert hauptsächlich durch Chemokine und Zytokine, der Faktor 3 v. a. durch Matrixmetalloproteasen und der Faktor 4 durch 5-HIAA und HVA. Hohe Werte auf diesem Faktor 4 wurden insbesondere bei Patienten mit violentem Suizidversuch oder Patienten, die in der Folgezeit einen Suizid begangen hatten, gefunden. Neben den CSF-Studien legen auch Bildgebungsstudien eine Beteiligung des dopaminergen Systems nahe. Bereits frühe Studien z. B. von Allard und Norlén (2001) führten Bindungsstudien des D2-Rezeptors im Nucleus caudatus und suizidalem Verhalten durch. Die Datenlage hierzu ist heterogen. Interessant ist jedoch, dass eine Metaanalyse über die strukturelle Bildgebung von 12 Studien mit insgesamt 213 Patienten mit Suizidversuch und 262 psychiatrischen Kontrollen insgesamt ein reduziertes Volumen in folgenden 3 Bereichen bei den Patienten mit Suizidversuch fanden: Gyrus rectus, Gyrus temporalis superior und Nucleus caudatus, was wiederum für eine Beteiligung des dopaminergen Systems spricht (Abb. 6).

Noradrenerges System

Der Locus coeruleus ist entscheidend an der Freisetzung des Neurotransmitters Noradrenalin beteiligt. Post-mortem-Studien zeigen weniger noradrenerge Neurone im Locus coeruleus bei Suizidenten im Vergleich zu Kontrollen, was die Beteiligung des noradrenergen Systems nahe legt (Arango et al. 1996). Insbesondere zeigen Studien zur Depression eine deutliche Veränderung des noradrenergen Systems in Post-mortem-Studien (Chandley und Ordway 2012). Daneben weisen erhöhte Tyrosinhydroxylasespiegel im Hirnstamm von Suizidenten ebenfalls auf eine Beteiligung des noradrenergen Systems hin (Ordway et al. 1994; Abb. 6). Die Tyrosinhydroxylase ist hierbei verantwortlich für die Umwandlung von L-Tyrosin in L-DOPA (L-Dihydroxyphenylalanin), welches im Weiteren über Dopamin und Noradrenalin zu Adrenalin umgewandelt werden kann. Interessanterweise zeigen einige CSF-Studien erniedrigte MHPG-Konzentrationen (3-Methoxy-4-Hydroxyphenylglycol, Abbauprodukt von Noradrenalin). Galfalvy et al. (2009) untersuchten genau diesen Zusammenhang in einer prospektiven Studie. MHPG des CSF wurde in 184 medikamentös unbehandelten Patienten mit einer Major Depression oder einer bipolaren Störung über 12 Monate untersucht. 27 Patienten führten in dieser Zeit einen Suizidversuch durch, wobei 2 hiervon fatal waren, d. h. zu einem Suizid führten. Ein niedrigerer MHPG-Spiegel im CSF ging mit einem späteren Suizidversuch signifikant einher. Ebenso korrelierte ein niedriger MHPG-Spiegel mit höherer Letalität gemessen mit der Lethality Rating Scale, welche die Schwere der körperlichen Verletzung auf einer Skala von 0–8 abbildet, wobei der Wert 8 einen Suizid darstellt (Galfalvy et al. 2009). Bemerkenswert ist, dass das noradrenerge System stark in Wechselwirkung zu Stresshormonen, wie CRH (Corticotropin Releasing Hormon) oder Kortisol steht (Chandley und Ordway 2012).

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System (HPA-System)

Das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System wird bei Stress aktiviert. Der Hypothalamus aktiviert zum einen den Sympathikus, zum anderen werden durch ihn Hormonkaskaden gestartet, die die Stressreaktion verstärken. Das Corticotropin Releasing Hormon (CRH) wird ausgeschüttet und veranlasst die Hypophyse zur Ausschüttung von ACTH (Adrenocorticotropes Hormon). Dieses wiederum wirkt auf die Nebennierenrinde und bildet Kortisol. Eine Reihe von Einzelbefunden deutet auf eine Dysregulation des HPA-Systems bei Patienten nach einem Suizidversuch bzw. bei Suizidopfern hin. Patienten mit Suizidversuch hatten signifikant niedrigere CRH-Spiegel als depressive Patienten ohne Suizidversuch (Träskman-Bendz et al. 1992). Westrin et al. (1999) zeigten, dass Kortisol sowie CRH als auch das Neuropeptid Y deutlich niedriger bei Patienten mit Suizidversuch ausfielen als bei Kontrollen. Ähnliche Ergebnisse berichteten McGirr et al. (2011), die eine Assoziation von niedrigeren Plasmakortisolspiegeln und eigenem und familiärem Suizidversuch fanden.
Der Dexamethason-Suppressionstest (DST) dient der Überprüfung der Kortisolspiegel. Es wird hierbei ein Kortisolderivat (Dexamethason) verabreicht, welches die Hemmung der Kortisolproduktion bewirkt und bei längerer Darreichung zur Unterdrückung der ACTH-Ausschüttung führt. Bei gesunden Personen sinkt der Kortisolwert deutlich, d. h. es liegt eine Suppression vor. Es gibt zahlreiche Studien zum DST und suizidalem Verhalten. Auch wenn viele dieser Studien eine Nonsuppression, d. h. eine HPA-Achsen-Hyperaktivität bei suizidalem Verhalten beschreiben, gibt es doch auch Studien, die dieses Ergebnis nicht bestätigen können (Übersicht bei McGirr et al. 2011). Die Zusammenhänge zwischen HPA und Suizidalität sind somit inkonsistent und führen bislang nicht zu klinisch verwendbaren Ergebnissen. Interessanterweise gehen suizidales Verhalten und v. a. frühe kritische Lebensereignisse mit einer Erniedrigung der Glukokortikoidrezeptoren und damit einer gestörten HPA-Achse einher (s. Übersicht bei Turecki und Meaney 2016; Abb. 7).

Genetik

Eine Häufung von Suiziden und Suizidversuchen in Familien wurde schon von Esquirol (1838) beobachtet. Familienstudien zeigen, dass Kinder von Eltern mit suizidalem Verhalten selbst ein erhöhtes Risiko für Suizidalität aufweisen. Eine der größten bisher durchgeführten epidemiologischen Untersuchungen an 14.440 Personen mit suizidalem Verhalten und 144.440 Kontrollpersonen konnte verdeutlichen, dass sich das Risiko für einen eigenen durchgeführten Suizidversuch um den Faktor 4,2 erhöhte, wenn die leibliche Mutter einen Suizidversuch begangen hatte, um den Faktor 3,3 bei einem Suizidversuch des leiblichen Vaters, um den Faktor 4,5 bei Geschwistern mit durchgeführtem Suizidversuch, sowie um den Faktor 3,7, wenn generell ein Familienmitglied einen Suizidversuch durchgeführt hatte. Beim Vorliegen von Suizidversuchen bei ≥ 2 Familienmitgliedern stieg das Risiko für einen eigenen Suizidversuch sogar um das 7,3 Fache (Mittendorfer-Rutz et al. 2008; Niederkrotenthaler et al. 2012; Erlangsen und Fedyszyn 2015). Diese familiäre Häufung könnte sowohl auf ein erlerntes dysfunktionales Verhalten in kritischen Lebenssituationen hinweisen als auch auf eine genetisch bedingte Vulnerabilität. Um den genetischen Anteil zu prüfen, werden Zwillings- und Adoptionsstudien durchgeführt.

Zwillingsstudien

Zwillingsstudien vergleichen die Häufigkeit eines bestimmten Phänotyps, z. B. suizidalen Verhaltens zwischen eineiigen (monozygoten) und zweieiigen (heterozygoten) Zwillingen. Zeigen monozygote Zwillinge häufiger gleiches Verhalten als heterozygote Paare, wird eher von einer genetischen Komponente ausgegangen. Frühe Zwillingsstudien von Roy et al. (1991) haben 176 Zwillingspaare untersucht, bei welchen sich einer der oder beide Zwillinge suizidiert hatten. Insgesamt 7 von 62 eineiigen Zwillingspaaren verübten Suizid im Vergleich zu 2 von 114 zweieiigen Zwillingspaaren (11,3 % gegenüber 1,8 %). Eine Teilgruppe von 13 (ein- und zweieiigen) Zwillingspaaren, die sich suizidierten, wurde hinsichtlich psychiatrischer Störungen untersucht. 11 der 13 Suizidopfer waren wegen psychiatrischer Störungen behandelt worden sowie 8 der 9 überlebenden Zwillinge. Darüber hinaus schätzte eine Studie von Statham et al. (1998) an 6000 Zwillingen eine Heritabilität von 40–55 % unter der Annahme einer multifaktoriellen Übertragung. Die bisher umfangreichste Metaanalyse zu Zwillingsstudien und suizidalem Verhalten wurde von Voracek und Loibl (2007) vorgelegt. In einer extensiven Literatursuche wurden insgesamt 32 Studien zwischen 1812 und 2006 eruiert und ausgewertet (Tab. 1).
Tab. 1
Konkordanzraten für Suizid in Zwillingsstudien. (Nach Voracek und Loibl 2007)
 
Monozygote Zwillinge
Dizygote Zwillinge
 
(n)
(%)
(n)
(%)
Konkordant
23
13,7
5
1,4
Diskordant
145
86,3
342
98,6
Gesamt
168
100,0
347
100,0

Adoptionsstudien

Neben Zwillingsstudien geben insbesondere Adoptionsstudien Auskunft über den umweltbedingten Anteil an der Varianz der Suizidalität. Adoptionsstudien unterstützen die Annahme einer genetischen Komponente suizidalen Verhaltens, indem sie zeigen, dass bei adoptierten Personen häufiger suizidales Verhalten beobachtet werden konnte, wenn es auch in der biologischen Familie Hinweise hierfür gab. Neuere Studien basierend auf sehr großen epidemiologischen Kohorten, wie dem schwedischen Register mit insgesamt 2.471.496 Personen, darunter 27.600 Adoptivkindern, unterstützen die Befunde einer genetischen Komponente suizidalen Verhaltens (von Borczyskowski et al. 2011). Interessanterweise ist ein deutlicher Anteil der Suizide bei den biologischen Verwandten nicht mit diagnostizierten psychiatrischen Erkrankungen verbunden. Dies zeigt, dass genetische Faktoren suizidalen Verhaltens nicht ausschließlich auf eine psychische Störung zurückführbar sind, sondern dass es genetische Faktoren gibt, die auch unabhängig von möglichen psychischen Erkrankungen Risikofaktoren für suizidales Verhalten darstellen. Es ist daher erfolgsversprechend, nach genetischen Risikofaktoren für suizidales Verhalten zu suchen (Qin et al. 2002).

Kopplungsstudien

Es gibt unterschiedliche Methoden, um genetische Risikofaktoren zu bestimmen. Eine Möglichkeit besteht in der Untersuchung von Geschwisterpaaren, Trios (Betroffene und Eltern) und Multiplexfamilien (Familien mit mehreren Betroffenen), den sog. Kopplungsstudien bzw. Linkage Studies. Diese basieren auf einem Gen-Kartierungsverfahren, bei dem das zu untersuchende Merkmal (z. B. durchgeführter Suizidversuch) mit bestimmten Orten auf der DNA (den sog. Loci) in Zusammenhang gebracht wird. Dieser Genort umfasst meist sehr viele Gene und kann deswegen nur sehr grob eine Kopplung zum entsprechenden Merkmal aufzeigen. Da diese Methode mittlerweile durch neue Sequenziertechniken abgelöst wurde, liegen nur wenige Studien für suizidales Verhalten vor. Innerhalb des COGA-Kollektivs aus Alkoholabhängigen (Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism) und deren biologischen Verwandten wurden signifikante Ergebnisse für den qualitativen Phänotypen „jemals einen Suizidversuch unternommen“ auf Chromosom 2p11 (Hesselbrock et al. 2004) gefunden. Eine zweite Studie dieser Art ermittelte eine signifikante Kopplung mit suizidalem Verhalten für Position 8p22-p21 sowie für diagnosespezifische Subgruppen auf Xq25-26.1, 2p12, 5q31-q33, 6q12 und 11q25 (Zubenko et al. 2004). Eine Region auf 2p12 konnte darüber hinaus von Butler et al. (2010) repliziert werden.

Kandidatengenstudien

Neben dem Ansatz der Kopplungsstudien werden auf dem Gebiet der Genetik suizidalen Verhaltens insbesondere Assoziationsstudien (d. h. Fall-Kontroll-Studien) durchgeführt. Sie basieren auf einem statistischen Vergleich der Allel-, Genotyp- und Haplotypfrequenzen zwischen Trägern eines bestimmten Merkmals (z. B. Suizidalität) und Kontrollpersonen. Es werden hierbei hypothesengeleitete Kandidatengenstudien und hypothesenfreie genomweite Assoziationen unterschieden.
Abhängig vom technischen Fortschritt der Genotypisierungsmethoden beliefen sich die ersten Kandidatengenstudien auf Gene z. B. aus dem serotonergen System (z. B. Tryptophanhydroxylase-, 5-HT-Rezeptor-, Serotonintransporter-, polymorphismen), den noradrenergen oder dopaminergen Neurotransmittersystemen.
Zu den häufig untersuchten Genen hierzu zählen die Tryptophanhydroxylase 1 und 2 (TPH 1 und 2) die die Schrittmacherenzyme der Serotoninsynthese darstellen, die Monoaminoxidasen (mitochondriale Enzyme, die die oxidative Desaminierung verschiedener biogener Amine wie Dopamin, Noradrenalin und Serotonin katalysieren), der Serotonintransporter oder die Serotoninrezeptoren. Auch andere Gene wie die der Tyrosin-Hydroxylase, dem Schrittmacherenzym der Catecholamin-Biosynthese und der DOPA-Decarboxylase oder der Catechol-O-Methyltransferase (COMT), welche die Catecholamine Dopamin und Noradrenalin inaktiviert wurden in einer Vielzahl untersucht.
Insgesamt ist festzuhalten, dass die Datenlage hierzu neist nicht eindeutig ist. Keiner dieser Befunde hat momentan für die klinische Tätigkeit Relevanz. Insbesondere kristallisiert sich die Notwendigkeit der Differenzierung zwischen Patienten mit durchgeführtem Suizidversuch bzw. Suizid heraus, da beide Gruppen sich hinsichtlich soziodemographischer Parameter unterscheiden. Darüber hinaus scheint die Unterteilung in Endophänotypen für suizidales Verhalten wie beispielweise impulsiv-aggressive Persönlichkeitseigenschaften lohnenswert.

Genomweite Assoziationsstudien suizidalen Verhaltens

Der technische Fortschritt der letzten Jahre hat eine exponentielle Steigerung der Untersuchungsmöglichkeiten genetischer Variationen erbracht. Mittlerweile werden standardmäßig über 1 Mio. genetischer Basenaustauschpolymorphismen mittels eines Chips in einem Untersuchungsansatz pro Person untersucht. Diese Studien werden als genomweite Assoziationsstudien (GWAS) bezeichnet. Es gibt bislang nur wenige, meist sehr heterogene Studien, die sich noch im Stadium der Grundlagenforschung befinden und keine Auswirkungen auf die klinische Tätigkeit haben.

Gen-Umwelt-Analysen

Da suizidales Verhalten multifaktoriell bedingt ist und meist mit einem auslösenden Ereignis einhergeht, wurde viel Hoffnung in die Analyse von Gen-Umwelt-Interaktionen gesteckt. Einen entscheidenden Einfluss auf dieses Forschungsfeld hatte die Publikation von Caspi et al. (2003). Hierbei wurde der bereits umfassend untersuchte Serotonintransporter, insbesondere die Region 5’ dieses Gens, welche eine 44 bp Insertions-/Deletionsvariante enthält, in Interaktion mit stressvollen Lebensereignissen gebracht. Personen mit einer oder zwei Kopien der kurzen Variante („short-allele“) der genetischen Variation entwickelten mehr depressive Symptome und Suizidalität, je mehr stressvollen Lebensereignissen sie ausgesetzt waren. Bei Personen mit dem „long-allele“ konnte diese Interaktion hingegen nicht nachgewiesen werden. Es folgten einige ähnliche Studien, die dieses Ereignis versuchten zu replizieren, bzw. auch mit Lebensereignissen wie sexuellem Missbrauch, Kindheitstrauma und anderen schwerwiegenden Vorkommnissen zu assoziieren (Übersicht bei Mandelli und Serretti 2013). Nichtsdestotrotz konnten auch umfangreiche Metaanalysen keine eindeutige Aussage zu dieser Interaktion machen. Es gibt zahlreiche weitere Gen-x-Umwelt-Analysen z. B. innerhalb von Genen des serotonergen Systems (5-HTR1A, 5-HTR2A, TPH1, TPH2), des dopaminergen Systems (DRD2, SLC6A3), des noradrenergen Systems (SLC6A2, DBH) oder auch innerhalb der Monoamine (MAO-A, COMT), die keine oder widersprüchliche Interaktionen mit suizidalem Verhalten aufzeigen (Übersicht bei Mandelli und Serretti 2013). Interessanterweise zeigen auch Gene aus dem Bereich der HPA-Achse, wie FKBP5, Gen-x-Umwelt-Interaktionen mit Kindheitstraumata (Roy et al. 2010, 2012). Auch hier bleibt abzuwarten, ob sich diese Interaktionen replizieren lassen, bzw. ob nicht auch multiple Interaktionen bei einem so komplexen Verhalten wie Suizidalität in späteren Rechenmodellen berücksichtigt werden müssen.
Ausblick
Es gibt weitere erfolgversprechende Forschungsfelder wie Ansätze der Epigenetik, die versuchen, die Genfunktion in Abhängigkeit von einem Phänotypen zu setzen. Insbesondere geht es um das „An- bzw. Abschalten“ verschiedener Gene und damit der Freisetzung von Proteinen. Dies kann z. B. mittels DNA-Methylierungen, Modifikationen von Histonen oder anderen regulatorischen Prozessen erfolgen. Im Zusammenhang mit suizidalem Verhalten wurden bisher v. a. DNA-Methylierungen untersucht. Hierbei handelt es sich um eine Übertragung von Methylgruppen (−CH3) an bestimmte Stellen der DNA, durch die diese modifiziert wird. Es bleibt abzuwarten, ob diese Studien stabile und replizierbare Ergebnisse liefern werden (Turecki 2014).
Insgesamt gibt es aktuell keine neurobiologischen Parameter, die bereits so valide sind, dass sie in der klinischen Versorgung eingesetzt werden könnten.

Prävention suizidaler Handlungen

Der im Mai 2013 verabschiedete erste Aktionsplan für Mental Health der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ruft alle WHO-Mitgliedstaaten auf, sich verstärkt für psychische Gesundheit zu engagieren, verbunden mit dem Ziel der Verringerung der Suizidraten in den Mitgliedstaaten um 10 % bis zum Jahr 2020. Wenn Depressionen entsprechend den oben genannten Studien eine wesentliche Ursache für suizidale Handlungen darstellen, so spielt eine Optimierung der Versorgung von Menschen mit affektiven, aber auch anderen psychischen Erkrankungen eine wichtige Rolle in Präventionsstrategien, zumal in diesem Bereich große diagnostische und therapeutische Defizite und damit auch sehr große Optimierungsspielräume bestehen. Da die Gründe für die diagnostischen und therapeutischen Defizite bezüglich psychischer Erkrankungen und anderer, die Suizidraten beeinflussender Faktoren sehr vielfältig sind, sind insbesondere Interventionen, die mehrere Problemfelder gleichzeitig angehen, am vielversprechendsten. Der zurzeit weltweit am häufigsten implementierte und am besten evaluierte Ansatz ist das 4-Ebenen-Interventionskonzept. Dieses wurde zunächst in dem Modellprojekt „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ evaluiert und dann im Rahmen mehrerer europäischer Projekte (www.eaad.net) weiter optimiert. In Abb. 8 ist das in Deutschland über die Stiftung Deutsche Depressionshilfe propagierte Interventionsmodell gezeigt.
Dieser gemeindebasierte Interventionsansatz hat das 2-fache Ziel, die Optimierung der Versorgung depressiv Erkrankter und hierdurch, aber auch durch zusätzliche Maßnahmen, die Prävention suizidaler Handlungen. Durch Schulungen für Hausärzte, eine professionelle Aufklärungskampagne, Trainings für Multiplikatoren (u. a. Lehrer, Pfarrer, Apotheker, Pflegekräfte) sowie Maßnahmen für Betroffene und Angehörige (Infomaterial, Förderung von Selbstmanagement), konnte während der 2-jährigen Intervention in Nürnberg ein Rückgang suizidaler Handlungen um 24 % im Vergleich zum Baseline-Jahr vor der Intervention und zur Kontrollregion Würzburg erzielt werden (Hegerl et al. 2006). Dieser Effekt war auch im Folgejahr noch nachweisbar (Hegerl et al. 2010). In Deutschland haben unter dem Dach der Stiftung Deutsche Depressionshilfe (www.deutsche-depressionshilfe.de) als Nachfolgerin des Kompetenznetzes Depression bereits über 80 Regionen und Städte (Stand Juli 2015) eigene gemeindebasierte 4-Ebenen-Interventionen gestartet. Über den gemeinnützigen Verein European Alliance Against Depression (www.eaad.net; Hegerl et al. 2013b) mit Mitgliedern aus 22 europäischen und nichteuropäischen Ländern werden weltweit interessierte Partner bei der Implementierung eigener regionaler Bündnisse gegen Depression unterstützt. Die Evaluation dieser Bündnisse in Deutschland und Ungarn hat weitere Evidenz für die Wirksamkeit des 4-Ebenen-Interventionsansatzes geliefert (Hegerl et al. 2013b). Sowohl die Europäische Kommission als auch der aktuelle Suizidreport der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2014) führen das 4-Ebenen-Interventionskonzept als Best-Practice-Beispiel für Suizidprävention und Versorgungsoptimierung an.

Klinisches Management

Zu jeder psychiatrischen Exploration gehört das Abklären der Suizidalität. Dies gilt in besonderem Maße für Personen mit einem erhöhten Risiko für suizidale Handlungen. Das Ziel muss sein,
  • zunächst durch Exploration und Nutzung aller weiterer Informationen zu einer möglichst sicheren Einschätzung des Suizidrisikos zu kommen und dann
  • aus einer ganzen Palette von Reaktionsmöglichkeiten die der Schwere der Gefährdung angemessenen Maßnahmen zu ergreifen und mit dem Patienten zu besprechen.
Nicht immer fällt bei der Exploration der Einstieg in dieses intime und meist belastende Thema leicht. Es ist deshalb hilfreich, Formulierungen parat zu haben. So kann die Exploration der Suizidalität mit Ich-Botschaften und z. B. folgenden Worten eröffnet werden:
  • „Sie machen auf mich einen verzweifelten Eindruck und ich mache mir Sorgen um Sie. Haben Sie denn in letzter Zeit finstere Gedanken gehabt oder gar daran gedacht, sich etwas anzutun?“
Je nach Antwort ist es dann wichtig nachzuhaken. Dies kann z. B. durch folgende Fragen erfolgen:
  • „Haben Sie sich darüber schon konkret Gedanken gemacht?“
  • „Wie oft und seit wann kommt das vor?“
  • „An welche Methode haben Sie gedacht?“
  • „Ist es für Sie in letzter Zeit schon einmal gefährlich geworden? Standen Sie schon einmal kurz davor, sich etwas anzutun?“
  • „Was hat Sie dann doch abgehalten? Was hält Sie noch am Leben?“
  • „Haben Sie mit jemandem darüber gesprochen?“
  • „Gab es früher schon so verzweifelte Phasen mit Suizidgefährdung?“
  • „Gab es früher schon einen Suizidversuch?“
  • „Gab es Suizide in Ihrer Familie?“
Da es weder Skalen noch objektive Verfahren gibt, die eine zuverlässige Einschätzung des Suizidrisikos ermöglichen, ist diese Exploration als zentraler Baustein zur Gesamteinschätzung des Suizidrisikos eine der verantwortungsvollsten und schwierigsten Aufgaben im Bereich der Psychiatrie. Eine Gefahr auch für erfahrene Ärzte ist es, dieses sowohl für den Befragten, als auch für den explorierenden Arzt unangenehme und belastende Thema vorschnell zu verlassen und das möglicherweise abwiegelnde und bagatellisierende Verhalten des Erkrankten bereitwillig zu akzeptieren. Hierbei kann es vorkommen, dass der Erkrankte selbst die Unsicherheit des explorierenden Arztes merkt und sich weiter zurückzieht. Die Gefahr, die Suizidgefährdung zu übersehen, ist besonders groß, wenn der Patient aus Angst vor negativen Konsequenzen wie freiheitsentziehenden Maßnahmen oder gar Verhinderung eines bereits innerlich beschlossenen Suizids sich verstellt. Auch kann es vorkommen, dass Patienten nach langem Leiden den Entschluss gefasst haben, sich das Leben zu nehmen, und nun dem behandelnden Arzt sogar eher einen entlasteten, gebesserten Eindruck machen.
Neben den verbalen Aussagen gehen auch das nonverbale Verhalten sowie die gesamte Krankengeschichte und momentane Lebenssituation in die Gesamtbeurteilung der Höhe des Suizidrisikos ein.
In der nachfolgenden Übersicht sind Aspekte zusammengestellt, die möglicherweise auf ein erhöhtes Risiko für suizidale Handlungen hinweisen. Wie oben ausgeführt tragen das höchste Suizidrisiko alte Männer; das höchste Suizidversuchsrisiko junge Frauen. Auch frühere Suizidversuche sind ein starker Prädiktor für zukünftige suizidale Handlungen. Ein systematisches Review zu Suiziden oder weiteren Suizidversuchen nach erfolgtem selbstschädigendem Verhalten ergab das Risiko von 1,6 % für einen Suizid im Folgejahr (Carroll et al. 2014).
Erhöhtes Risiko für Suizidalität
  • Für Suizid: ältere Männer
  • Für Suizidversuch: junge Frauen (14–24 Jahre)
  • Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen (Depression, Suchterkrankungen, Psychosen), cave: wahnhafte Depression!
  • Akute krisenhafte Ereignisse (z. B. Kündigung, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse, Traumatisierung)
  • Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde. Keine Einbindung in feste Strukturen, soziale Isolierung
  • Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung
  • Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen, Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere)
  • Hoffnungslosigkeit
  • Suizidversuche in der Vorgeschichte oder in der Familiengeschichte
  • Hohe narzisstische Kränkbarkeit und Kränkung
  • Starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten („mir geht es gut; ich brauche keine Hilfe“)
  • Handlungsdruck („ich halte das nicht länger aus“) und drängende Suizidgedanken, Impulsivität
  • Konkrete Suizidpläne und -vorbereitungen
Am Ende der Exploration muss in der Zusammenschau aller vorhandenen Informationen die Art und Höhe des Risikos für suizidales Verhalten als Basis für die nächsten Schritte eingeschätzt werden. Im Kasten unten sind mögliche Schritte in Abhängigkeit von der Höhe des suizidalen Risikos aufgeführt. Liegen Suizidgedanken ohne stärkere suizidale Impulse oder Suizidabsichten vor, wobei letztere glaubhaft verneint werden, so steht oft die konsequente Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung im Vordergrund. Ein Antisuizidpakt kann geschlossen werden, wobei hierbei für den Patienten klar werden sollte, dass nicht die juristische Absicherung des Arztes, sondern die ärztliche Fürsorge und das Vertrauensverhältnis die emotionale Basis darstellen. Dieser kann beispielsweise mit den Worten eingeleitet werden:
  • „Ich mache mir Sorgen um Sie. Können Sie mir versprechen, dass Sie sich bis zum nächsten Termin nichts antun und sich melden, falls Sie im Rahmen einer Verschlechterung in Gefahr geraten? Kann ich mich darauf verlassen und geben Sie mir die Hand darauf?“
Oft kann auch aus der z. B. zögerlichen Reaktion des Patienten auf dieses Angebot weiter auf das bestehende suizidale Risiko rückgeschlossen werden. Des Weiteren kann mit dem Patienten besprochen werden, was er im Falle einer krisenhaften Zuspitzung unternehmen könnte. Hierfür kann ein Notfallpaket mit Telefonnummern und Adressen sowie ein ganz konkretes Vorgehen und Hilfesuchverhalten, auch außerhalb der üblichen Dienstzeiten, abgesprochen werden.
Mögliche Schritte bei akuter Suizidalität
  • Antisuizidpakt schließen
  • Facharzt hinzuziehen
  • Kurzfristigere Wiedereinbestellung
  • Angehörige hinzuziehen
  • Kontinuierliche Betreuung zu Hause sicherstellen
  • Medikamentöse Entlastung (kurzfristig, v. a. Benzodiazepine)
  • Notfallplan für Fall der Verschlechterung besprechen
  • Stationäre Einweisung
  • Einweisung gegen den Willen des Patienten
Bedacht werden sollte die Frage, ob es günstiger wäre, wenn der Patient die nächsten Stunden oder die kommende Nacht nicht alleine verbringt. In diesem Fall können Angehörige oder Freunde mit Einverständnis des Patienten verständigt werden, bei denen der Patient evtl. übernachten kann oder die ihn beim Arzt abholen und bis zum nächsten Arzttermin unterstützen. Auch kann das Gespräch mit einem Angehörigen Informationen liefern, die hilfreich für die Einschätzung der Suizidalität sind. Bei hoher innerer Anspannung ist neben der medikamentösen Behandlung der Grunderkrankung auch an eine kurzfristige entlastende Medikation mit Benzodiazepinen zu denken. Sinnvoll können kurzfristigere Wiedereinbestelltermine sein.
Bei beträchtlicher akuter Suizidgefährdung muss eine stationäre Einweisung, wenn nötig auch gegen den Willen des Patienten, erfolgen. Eine derartige freiheitsentziehende Maßnahme ist eine sehr hohe Hürde und die Sorge besteht, dass durch ein derartiges Vorgehen gegen den Willen des Patienten das Vertrauensverhältnis irreparabel beschädigt wird. Die Nachteile einer gelegentlichen Überschätzung des Suizidrisikos müssen aber den fatalen Folgen einer Unterschätzung gegenüber gestellt werden. Zu bedenken ist hierbei, dass in den meisten Fällen der Patient im Nachhinein die Klinikeinweisung gegen seinen Willen als Ausdruck von Verantwortungsgefühl und ärztlicher Fürsorge empfinden wird. Ein Formulierungsvorschlag:
  • „Ich mache mir große Sorge, dass Sie sich etwas antun, wenn ich Sie jetzt nach Hause gehen lasse. Ich sehe nicht zu, wie Sie sich in Gefahr bringen. Sie brauchen Hilfe. Ich bestehe darauf, dass Sie sich jetzt sofort stationär behandeln lassen.“
Mögliche pharmakotherapeutische Interventionen bei Suizidalität werden weiter unten abgehandelt.
Das ärztliche Gespräch ist ein zentrales Element zur Senkung des Suizidrisikos, wobei die fürsorgliche Zugewandtheit und das Entstehen einer zwischenmenschlichen Bindung wichtiger erscheinen als das Anwenden bestimmter psychologisch-psychotherapeutischer Techniken. Ähnlich wie für die Pharmakotherapie liegen auch für die Psychotherapie keine kontrollierten Studien vor, die eine suizidpräventive Wirkung belegen. In einer Metaanalyse zu den Effekten der Psychotherapie bei Erwachsenen mit Depressionen und Suizidalität (Cuijpers et al. 2013) konnten keine signifikanten Effekte auf Suizidgedanken und Suizidrisiko gefunden werden, wobei in diese Metaanalyse nur 13 Studien mit insgesamt 616 Patienten eingegangen sind. Positivere Ergebnisse wurden jedoch in neueren Arbeiten berichtet (van Spijker et al. 2014; Weitz et al. 2014).
Nicht systematisch untersucht ist die umgekehrte Frage, ob der Beginn einer Psychotherapie bei einigen Patienten analog zu der Pharmakotherapie mit einem erhöhten Risiko für suizidale Handlungen einhergeht. Dies ist eine dringend zu schließende Forschungslücke, zumal es durchaus Hinweise für suizidinduzierende Effekte von begonnenen Psychotherapien aus Kasuistiken und Fallserien gibt. Anekdotisch sei aus der Historie erwähnt, dass Siegmund Freud im Jahre 1898 ca. 50 Patienten in Behandlung hatte, von denen sich 4 suizidierten, 2 unmittelbar nach Verlassen seiner Sprechstunde (persönliche Mitteilung des Freud-Biographen Christfried Tögel).

Rolle der Medien

Dass über Medienberichterstattung und fiktionale Erzählungen suizidales Verhalten beeinflusst werden kann, ist seit langem unter der Bezeichnung Werther-Effekt bekannt. Diese Bezeichnung nimmt Bezug auf den Roman Die Leiden des jungen Werther von Johann Wolfgang von Goethe, in dem sich ein junger unglücklich verliebter Mann mit einer Pistole das Leben nimmt. In der Folge kam es zu Nachahmungssuiziden von jungen Männern, was von Goethe selbst kommentiert wurde. Vergleichbare Nachahmungseffekte sind vielfach belegt. Bereits 1974 wurde von David Phillips, der den Begriff Werther-Effekt eingeführt hat, gefunden, dass Berichterstattungen über Prominentensuizide auf der Titelseite der New York Times zu deutlichen Anstiegen der Suizide im Vergleich zum gleichen Zeitraum im Vorjahr oder Folgejahr geführt haben, wobei diese Zunahme besonders ausgeprägt war, wenn es nicht nur eine, sondern auch Folgeberichterstattungen gegeben hatte. Von Schmidtke und Häfner (1986) konnte nach Ausstrahlung der 6-teiligen dokumentarischen Fernsehserie „Tod eines Schülers“ mit Eisenbahnsuizid eine Zunahme der Suizidraten bei 15- bis 19-jährigen Schülern um 175 % gegenüber Vorjahren und eine erneute Zunahme nach erneuter Ausstrahlung 1 1/2 Jahre später festgestellt werden. Auch der Suizid des Nationaltorhüters Robert Enke am 10. November 2009 führte nicht nur zu einer Verdoppelung oder Verdreifachung der Zahl der täglichen Eisenbahnsuizide in den Tagen der höchsten Berichterstattung, sondern zu einem anhaltenden Effekt: Auch in den 2 Jahren nach diesem Suizid nahmen sich jede Woche 2–3 Menschen mehr über Eisenbahnsuizid das Leben, als dies in den beiden Jahren vor dem Suizid von Robert Enke der Fall gewesen war (Hegerl et al. 2013a; Koburger et al. 2015). Dies weist darauf hin, dass die äußerst intensive Berichterstattung langanhaltende Effekte auf suizidales Verhalten hatte, möglicherweise dadurch, dass sich die kognitive Verfügbarkeit für Menschen in suizidalen Krisen verändert und hin zur Wahl der Methode Eisenbahnsuizid verschoben hat. Dies mahnt zur Vorsicht bei öffentlicher Berichterstattung über Suizide und deutet darauf hin, dass „Antisuizidkampagnen“ möglicherweise auch unerwünschte Effekte entfalten könnten.
Über die Stiftung Deutsche Depressionshilfe (www.deutsche-depressionshilfe.de), die nationale Suizidpräventionsliga (www.suizidpraevention-deutschland.de) oder die WHO (www.who.int) werden Medienguides angeboten, die Journalisten Empfehlungen an die Hand geben, wie über Suizide berichtet werden sollte und wie nicht. Hierbei geht es um Vermeiden von Details bezüglich der Methode, des Ortes und der persönlichen Umstände, die dazu führen könnten, dass andere Menschen sich mit dieser Person und ihrer Handlung identifizieren. Andererseits sollte die suizidale Handlung bei der Berichterstattung eher in den Kontext psychiatrischer Erkrankungen gestellt werden und diese mit Hilfsadressen und Sachinformation über psychische Erkrankungen ergänzt werden.
Medien beeinflussen suizidales Verhalten nicht nur über den durch Berichterstattung vermittelten Werther-Effekt, sondern über eine Reihe weiterer Mechanismen. So ist es für einen Menschen mit Suizidabsichten inzwischen ein Leichtes, sich in kürzester Zeit auf entsprechenden Suizidforen über die Vor- und Nachteile verschiedenster Methoden zu informieren. In einer neueren Umfrage haben 20 % der Jugendlichen angegeben, im Internet nach Informationen zu Suiziden gesucht zu haben (Mars et al. 2015). Über diesen Weg verbreiten sich auch neuere Methoden leichter weltweit, als es früher der Fall war. Die Methode der Kohlenmonoxidvergiftung mit Holzkohlengrill, die vor etwa zwei Jahrzehnten in Asien populär wurde, ist inzwischen auch in Deutschland eine nicht selten gewählte Suizidmethode. Bekannt geworden sind auch zahlreiche Fälle, bei denen sich bisher völlig unbekannte Menschen über das Internet verabredet, getroffen und gemeinsam suizidiert haben.

Pharmakotherapie

Pharmakologische Krisenintervention

Im Vordergrund einer akuten suizidalen Krisenintervention stehen oftmals Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst, Impulsivität, Aggression, psychotische Zustandsbilder und Intoxikation. Die pharmakologische Krisenintervention hat vornehmlich zum Ziel, eine affektive Distanzierung zur Suizidalität zu schaffen sowie ggf. eine Anxiolyse. Hierfür werden zunächst meist kurzfristig Anxiolytika verabreicht, z. B. Lorazepam 2–4 mg oder Diazepam 10 mg. Sollte die suizidale Krise psychotischen Ursprungs sein, sollte akut mit einem Antipsychotikum, z. B. Haloperidol 5 mg oder 5–10 mg Olanzapin behandelt werden. Zu beachten ist, dass sich die pharmakologische Krisenintervention z. B. nach einem Suizidversuch nach der Ausprägung, Sicherung und Überwachung vitaler Funktionen sowie somatisch-medizinischer Maßnahmen, wie Entgiftung und Wundversorgung richtet (Benkert und Hippius 2015).

Pharmakologische Behandlung suizidalen Verhaltens

Eine längerfristige, präventive antisuizidale Pharmakotherapie richtet sich nach der psychiatrischen Grunderkrankung und kann v. a. mit Antidepressiva, niederpotenten Antipsychotika und Stimmungsstabilisierern wie Lithium behandelt werden. Zur Überprüfung der Wirksamkeit von Medikamenten werden prospektive doppelblinde randomisierte kontrollierte Studien gefordert, bei denen eine Patientengruppe das zu testende Arzneimittel erhält und die Kontrollgruppe entweder ein Placebopräparat oder einen anderen Wirkstoff. Da Suizidalität keine eigenständige psychiatrische Erkrankung darstellt, gibt es nur sehr wenige dieser kontrollierten Studien. Es kann deswegen meist nur auf Studien im Rahmen affektiver Störungen, Schizophrenie oder anderer psychiatrischer Erkrankungen zurückgegriffen werden, bei denen es zum Auftreten von Suizidalität kommen kann. Der Aspekt der Suizidalität wird hier jedoch nicht gut abgebildet, da Suizidalität bei den meisten randomisierten kontrollierten Studien ein Ausschlusskriterium ist, so dass nur wenige Patienten mit Suizidalität in diesen Studien vertreten sind.
Bei der Verschreibung von Medikamenten an suizidale Patienten muss stets bedacht werden, dass diese potenziell als Suizidmittel missbraucht werden können. Wenn möglich, sollten deswegen v. a. weniger toxische Medikamente verordnet werden und darauf geachtet werden, nur kleine Packungsgrößen zu verschreiben.

Antidepressiva

In gut angelegten Beobachtungs- bzw. Langzeitverlaufsstudien konnte wiederholt gezeigt werden, dass eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva die Suizidraten senkt. Die Arbeitsgruppe um Jules Angst untersuchte im Zeitraum zwischen 1959 und 1963 hospitalisierte Patienten der Universitätsklinik Zürich mit affektiven Störungen und verfolgte diese über mehrere Jahrzehnte. Zum Zeitpunkt zwischen 34 und 38 Jahren nach stationärem Aufenthalt hatten sich in der Gruppe der unipolaren Patienten 18,1 % in der unmedizierten Gruppe suizidiert, hingegen weniger, d. h. 7,1 %, in der Gruppe mit Langzeiteinnahme psychotroper Medikation (p = 0,04). In der Gruppe der bipolaren Patienten zeigte sich ein ähnliches Bild, wobei die Zahl der durch Suizid verstorbenen Patienten geringer ausfiel (unmediziert: 13,1 %, mediziert: 5,2 %, p = 0,04; Angst et al. 2002). 6 Jahre später (Zeitpunkt 40–44 Jahre nach stationärer Aufnahme) zeigte sich in der Gesamtgruppe eine Suizidrate von 21,2 % bei denen ohne Langzeitmedikation und 10,0 % in der Gruppe mit einer präventiven Medikationsgabe (Angst et al. 2005, 2013).
Eine Metaanalyse über 8 solcher Beobachtungsstudien mit insgesamt 200.000 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Depression zeigte, dass sich das Risiko für einen Suizidversuch (OR: 0,57, 95 % CI: 0,47–0,70) bzw. Suizid bei erwachsenen Patienten nach SSRI-Einnahme verringerte (OR: 0,66, 95 % CI: 0,52–0,83; Barbui et al. 2009).
Der Aussagewert dieser Beobachtungsstudien wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass hier keine randomisierte Zuteilung erfolgte und damit Biasmöglichkeiten ins Spiel kommen. Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigen hingegen nicht, dass Patienten, die per Zufall einer antidepressiven Behandlung oder einem Placebo zugelost waren, sich in der Anzahl der Suizide oder Suizidversuche unterschieden (DGPPN et al. 2015). Hierbei muss jedoch kritisch bedacht werden, dass RCTs meist Suizidalität im Vorfeld ausschließen und demnach Suizidversuche oder Suizide bei diesen Analysen sehr selten auftreten und damit nicht die gewünschte Aussagekraft haben (z. B. Metaanalyse von Fergusson et al. 2005 mit 87.650 Patienten berichtete insgesamt über 45 Suizidversuche).
Nichtsdestotrotz zeigt die Analyse von Daten aus 29 europäischen Ländern, dass Änderungen von Suizidraten nicht mit Änderungen im Bruttosozialprodukt, Arbeitslosigkeit oder Alkoholkonsum, sondern signifikant mit Änderungen in der Verschreibung von Antidepressiva assoziiert waren. Eine Zunahme der Antidepressivaverschreibungen ging mit einer Abnahme der Suizidraten einher (Gusmão et al. 2013).
Innerhalb der Antidepressiva können aufgrund der pharmakologischen Angriffspunkte im ZNS verschiedene Untergruppen unterschieden werden, wie z. B. nichtselektive Monoaminwiederaufnahmehemmer, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), überwiegende oder selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, kombinierte Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI) und andere (Abschn. Antidepressiva). Im Folgenden soll auf einzelne dieser Antidepressiva im Hinblick auf Suizidalität näher eingegangen werden. Paroxetin gehört zu den selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI). Purgato et al. (2014) veröffentlichten eine Cochrane-Übersicht, in welcher sie 115 randomisierte kontrollierte Studien zu Paroxetin vs. ein anderes Antidepressivum untersuchten. Insgesamt gingen 26.134 Teilnehmer ein. In 54 Studien wurde Paroxetin mit älteren Antidepressiva verglichen, in 21 Studien mit anderen SSRIs und in 40 Studien mit neuen oder nichtkonventionellen Antidepressiva. Insgesamt zeigte sich, dass Paroxetin hinsichtlich Suizidalität als Outcomekriterium nicht den anderen Antidepressiva überlegen war (Purgato et al. 2014). Ebenfalls kein Unterschied fand sich z. B. für Citalopram im Vergleich zu anderen Antidepressiva (Cipriani et al. 2012) bzw. für Fluoxetin (Magni et al. 2013). Insgesamt sind diese meist doppelblinden randomisierten und kontrollierten Studien z. B. im Rahmen affektiver Störungen für den Vergleich der Suizidalität nicht oder nur in sehr geringem Maße geeignet, da viele Studien die eigentliche Messgröße „Suizidalität“ von vornherein ausschließen bzw. begrenzen. Das englische Committee on Safety of Medicines führt aus, dass es bislang keine ausreichende Evidenz für deutliche Unterschiede innerhalb der Gruppe der SSRI oder zu anderen Antidepressiva, insbesondere auch den TZA gibt (DGPPN et al. 2015).
Auch innerhalb der „naturalistischen“ Beobachtungsstudien konnten keine Unterschiede hinsichtlich der Art des Antidepressivums gefunden werden. Miller et al. (2014) untersuchten anhand von großen Datensätzen 338.021 Patienten im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die mindestens eine depressive Episode erlitten und entweder ein SSRI oder einen Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI) zwischen den Jahren 1998 und 2010 einnahmen. Es zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Outcomevariable Suizidalität. Eine ähnliche Studie erfolgte in Großbritannien, in welcher im Zeitraum zwischen 2000 und 2012 238.963 Patienten im Alter von 20–64 Jahren hinsichtlich ihrer Depression verfolgt wurden (Coupland et al. 2015). 87,7 % dieser Patienten wurden medikamentös behandelt. In den ersten 5 Jahren nach Einschluss begingen von diesen 198 Suizid und 5.243 einen Suizidversuch bzw. selbstverletzendes Verhalten. Die Suizidraten unterschieden sich dabei nicht zwischen Citalopram und trizyklischen Antidepressiva noch zwischen Citalopram und den SSRIs Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin. Interessanterweise war die Suizidrate signifikant erhöht im Vergleich Citalopram zu Venlafaxin (2,23, 95 % CI: 1,14–4,39, p = 0,02) und insbesondere Citalopram zu Mirtazapin (2,64, 95 % CI: 1,74–3,99, p < 0,001).
Diese Studien haben jedoch wiederum andere methodische Schwächen, die bei der Interpretation beachtet werden müssen. So werden einzelne Antidepressiva oftmals bei unterschiedlichen Schweregraden gegeben oder sind so divers hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils, dass sie manchmal nicht als Mittel der 1. Wahl bei Ersterkrankungen eingesetzt werden. So fanden Kasper et al. (2010) für Mirtazapin einen antisuizidalen Effekt in der Analyse von 15 placebokontrollierten, randomisierten, doppelblinden Studien. Acht dieser Studien verglichen Mirtazapin direkt mit einem Placebo, acht verglichen Mirtazapin mit Amitriptylin, eine mit Trazodon und eine mit Fluoxetin. In Woche 1 wiesen 1,19 % der Patienten mit Mirtazapin Suizidideen oder einen Suizidversuch auf im Vergleich zu 1,53 % in der Placebogruppe. Nach 6 Wochen waren es nur noch 0,54 % in der Gruppe mit Mirtazapin, hingegen 2,62 % in der Vergleichsgruppe (Kasper et al. 2010).
Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Verschreibung von SSRIs und suizidalem Verhalten als Nebenwirkung wurde seit den 1990er-Jahren immer wieder basierend auf Fallberichten und kontrollierten Studien diskutiert. Insbesondere die Reanalyse von Studien bei Kindern und Jugendlichen zeigte in der Zusammenschau eine erhöhte Rate an selbstschädigendem und suizidalem Verhalten unter Antidepressiva im Vergleich zu Placebo. Da die antidepressive Wirksamkeit der Antidepressiva in diesen Studien nicht überzeugend belegt wurde, wurde in England eine Warnung vor dem Einsatz von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ausgesprochen, obwohl es bei den insgesamt mehr als 4000 in den Studien eingeschlossenen Personen zu keinem vollendeten Suizid gekommen war. Die amerikanische Behörde (Food and Drug Administration, FDA) dehnte die Analysen auf Erwachsene aus und veranlasste 2004 eine „black box“ Warnung (FDA 2006), d. h. die Pflicht der Warnung vor Suizidalität als mögliche Nebenwirkung auch für Erwachsene im Alter von 18–24 Jahren auf den Beipackzetteln antidepressiver Medikation. Das American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) gründete eine Task Force, die alle bisherigen Studien sorgfältig untersuchte und keine eindeutigen Zusammenhänge berichten konnte (Mann et al. 2006). Seit dem sind sehr viele Metaanalysen und weitere Studien zu diesem sehr wichtigen Thema durchgeführt worden. Auch wurden methodische Fragen aufgeworfen, gerade auch in Hinblick auf die zum Glück sehr seltene Zahl an Suiziden bei Jugendlichen. Auch wurde diskutiert, dass bei Jugendlichen generell sehr wenig Medikation verschrieben werden sollte und demnach meist nur diejenigen Jugendlichen SSRIs erhalten, die besonders schwer depressiv sind und damit auch ein sehr großes Risiko haben, Suizidalität zu entwickeln.
Sehr bedenklich ist, dass es nach der „black box“-Warnung in den USA und anderen Ländern zu einer Abnahme der Verschreibung von Antidepressiva bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen kam. In den gleichen Altersgruppen wurde zeitgleich im Gegensatz zu dem Trend der vorhergehenden Jahre eine deutliche Zunahme der Suizidraten gefunden. In den USA wurde beispielsweise geschätzt, dass sich in den 2 Jahren nach den Warnungen vor Antidepressiva ca. 600 Menschen im Alter von 10–19 Jahren mehr das Leben genommen haben, als nach den Zahlen der vorhergehenden Jahre zu erwarten gewesen wäre (Bridge et al. 2008). Auch die oben erwähnte Studie mit 29 Ländern zeigte eine negative Korrelation zwischen der Verschreibung von Antidepressiva und Suizidraten (Gusmão et al. 2013). Auch wenn der Nachweis eines antisuizidalen Effektes im Rahmen randomisierter Studien nur schwer zu erbringen ist und es zu Beginn einer Pharmakotherapie zu initialen Verschlechterungen und damit in Einzelfällen zu einer Zunahme des Suizidrisikos kommen kann, so stellt bei erwachsenen Patienten die Pharmakotherapie zusammen mit Psychotherapie die Grundlage einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung und damit auch der Suizidprävention dar. Bei Jugendlichen unter 25 Jahren ist die Datenlage immer noch uneinheitlich (Hetrick et al. 2012; Bridge et al. 2008; Stone et al. 2009; Gründer et al. 2014), so dass hier wie bisher auch sorgfältig im Einzelfall geprüft und gemonitort werden muss.

Lithium

Die beste empirische Evidenz für eine antisuizidale Wirksamkeit findet sich im Rahmen prospektiver und retrospektiver Lithiumstudien, die mit ganz wenigen Ausnahmen einen statistisch signifikanten antisuizidalen Effekt nachweisen konnten. Der Einsatz von Lithium bei Suizidalität geht bis in die 1970er-Jahre zurück und ist insgesamt sehr gut belegt (Bauer et al. 2015). Eine Metaanalyse von Cipriani et al. (2013) über 48 randomisierte kontrollierte Studien (6674 Patienten) zeigte, dass 4 von 893 Patienten in der Lithiumgruppe Suizid begangen hatten (0,45 %) im Vergleich zu 15 von 993 in den Placebogruppen (1,51 %). Der Effekt war mit z = 2,47, p = 0,01 signifikant, Lithium war somit deutlich effektiver in der Suizidprävention (0,13, 95 % CI: 0,03–0,66). Frühere Metaanalysen zeigen ähnliche Effekte (Grunze et al. 2013; Lewitzka et al. 2015).
Die Weltorganisation der Gesellschaften für Biologische Psychiatrie (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) weist Lithium innerhalb der suizidpräventiven Medikation bei bipolarer Störung als Mittel der Wahl aus (Tab. 2). In die Analysen gingen Publikationen zwischen den Jahren 1967 und 2012 ein. Insgesamt wird Lithium als einziger Substanz eine gute Evidenz für ein antisuizidales Wirkprofil bescheinigt. Antidepressiva und Clozapin bei Schizophrenie folgen unter der nächsten Kategorie der teilweisen Evidenz (Grunze et al. 2013).
Tab. 2
Einschätzung des Grades der Suizidprävention. (Nach WFSBP, Grunze et al. 2013)
Grad der Suizidprävention
Substanz
++
Gute Evidenz
(„good evidence“)
Lithium
+
Teils unterstützende Evidenz
(„some supportive evidence“)
Antidepressiva
Clozapin (nur bei Schizophrenie)
0
Widersprüchliche Daten bzw. fehlende Evidenz
(„conflicting data or unknown“)
Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Olanzapin, Oxcarbazepin, Paliperidon, Phenytoin, Quetiapin, Risperidon, typische Antidepressiva, Valproat, Ziprasidon, Omega-3-Fettsäuren
Kann Suizidgedanken verstärken
(„may enhance suicidal ideation“)
Topiramat
Ebenso empfiehlt die S3-Leitlinie für unipolare Depression (DGPPN et al. 2015), dass in der Rezidivprophylaxe bei suizidgefährdeten Patienten zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden sollte (Empfehlung „A“, „Soll“-Empfehlung). Die gleiche Empfehlung wird auch von der S3-Leitlinie für bipolare Störungen (DGBS und DGPPN 2014) gegeben.
Ein Grund für den eher seltenen Einsatz von Lithium in der Behandlung affektiver Störungen liegt in den umfangreichen nötigen Routineuntersuchungen und der Tatsache, dass die therapeutische und toxische Wirkung eng beieinander liegen, wobei eine Lithiumintoxikation eine Notfallsituation darstellt.

Clozapin

Für Clozapin konnte gezeigt werden, dass bei schizophrenen Patienten eine antisuizidale Wirkung erreicht wird (-85 %; Meltzer und Okayli 1995). Die „InterSeP-Studie“ (International Suicide Prevention Trial) umfasst eine randomisierte Open-label-Studie mit 980 Patienten des schizophrenen Spektrums, die als Zielgrößen „Suizidversuch“ oder „stationäre Aufnahme zur Suizidprävention“ hat. Clozapin war im Vergleich zu Olanzapin assoziiert mit einem geringeren Risiko für Suizidalität und einer geringeren Häufigkeit stationärer Aufnahmen zur Suizidprävention (Meltzer et al. 2003).
Eine Metaanalyse über 6 Studien, die den Zusammenhang zwischen Clozapin und Suizidalität erfassten (Hennen und Baldessarini 2005), zeigte einen deutlichen Effekt hinsichtlich eines geringeren Suizidrisikos (Suizidversuch + Suizid) für die Gruppe der mit Clozapin behandelten Patienten (RR = 3,3; 95 % CI 1,57–6.78; p < 0,0001). Für durchgeführten Suizid allein lag das relative Risiko (RR) bei 2,9 (95 % CI 1,5–5,7; p = 0,002), d. h. nochmals niedriger als in der Gesamtgruppe.
Die Weltorganisation der Gesellschaften für Biologische Psychiatrie (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) bewertet Clozapin in der Behandlung erhöhter Suizidalität bei schizophrenen Patienten mit der Kategorie B bzw. 3 (teilweise positive Evidenz von klinischen Studien; Hasan et al. 2015). Die S3-Leitlinien für Schizophrenie empfehlen mit Stärke „A“ bei stark und kontinuierlich erhöhtem Suizidrisiko eine Therapie mit Clozapin zur Reduzierung der Suizidalität (DGPPN 2006).
Im Rahmen der pharmakologischen Suizidprävention gibt es die besten Evidenzen für Antidepressiva, Lithium sowie Clozapin speziell bei Patienten aus dem Schizophreniesprektrum.

Sterbehilfe

Eng mit dem Suizid verknüpft ist das Problem der Sterbehilfe. Über die letzten Jahrzehnte haben sich immer wieder unterschiedliche Begrifflichkeiten im Rahmen der Sterbehilfe aufgetan, die meist zwischen „aktiver“, „passiver“ und auch „indirekter“ Sterbehilfe unterscheiden. Diese sind jedoch meist juristisch nicht eindeutig oder sind emotional besetzt. Der nationale Ethikrat hat deswegen vorgeschlagen, auf diese Begrifflichkeiten zu verzichten und rein auf Grundlage des Sachverhaltes zu beschreiben. Insbesondere ist nicht immer eindeutig, was unter z. B. „aktiv“ oder „passiv“ genau verstanden werden kann. Wichtig ist, dass die „Tatherrschaft“ immer derjenige innehat, der den letzten zum Tod führenden Akt durchführt, z. B. das Medikament verabreicht oder einnimmt. Im Folgenden soll eine grobe Einteilung der einzelnen Sterbehilfearten vorgenommen werden (s. auch http://www.ethikrat.org, zugegriffen am 23.09.2016).

Therapien am Lebensende (indirekte Sterbehilfe)

Die Sterbebegleitung erfolgt z. B. durch eine palliative ärztliche wie pflegerische Versorgung eines todkranken Patienten, z. B. indem eine wirksame Linderung von Schmerzen bis hin zum Bewusstseinsverlust in der Finalphase verfolgt wird. Eine mögliche Lebensverkürzung aufgrund dieser Behandlung ist nicht intendiert, wird jedoch in Kauf genommen („indirect euthanasia“ auch indirekte „aktive“ Sterbehilfe). Wenn dieser Vorgang medizinisch vertretbar ist, ist er strafrechtlich erlaubt.

Sterbenlassen (passive Sterbehilfe)

Hierunter werden Therapien am Lebensende verstanden, dass z. B. der Arzt es zulässt, dass der Tod aufgrund des Alters oder bestimmter schwerster Erkrankungen eintreten kann und dieser Prozess begleitet wird. Unter diesem Dach vereinen sich Begriffe wie „Zulassen des Sterbens durch Unterlassen“ oder „Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen“. In diesem Fall verzichtet der Arzt z. B. auf lebensverlängernde medizinische Maßnahmen, so dass der todkranke Patient an seiner Krankheit stirbt („passive euthanasia“). Voraussetzung ist jedoch, dass der Patient hierzu vorher einen entsprechenden Patientenwillen dokumentiert hat (z. B. Abschaltung vom Beatmungsgerät oder Einstellung der künstlichen Ernährung bei einem Koma). Hat der Patient dem nicht zugestimmt, kann die passive Untätigkeit des Arztes als rechtswidrige Tötung durch Unterlassung ausgelegt werden bzw. stellt eine rechtswidrige Körperverletzung dar. Meist werden die Wünsche des Patienten zur passiven Sterbehilfe in der Patientenverfügung geregelt.

Tötung auf Verlangen (aktive Sterbehilfe)

Eine Tötung auf Verlangen durch den Arzt ist in Deutschland gesetzlich nicht gestattet und unterliegt dem Strafrecht (§ 216 StGB). Hierbei ist der Begriff der Tatherrschaft von größter Bedeutung. Einem Arzt in Deutschland ist es untersagt, einem Patienten selbst z. B. ein tödliches Medikament im Rahmen des Todeswunsches des Patienten zu verabreichen („active euthanasia“). Dieses Töten auf Verlangen, im Ausland auch manchmal Euthanasie genannt, ist in Ländern wie Belgien oder den Niederlanden legal und hat in Deutschland über die letzten Jahre eine heftige Diskussion entfacht.

Beihilfe zum Suizid (assistierter Suizid)

Generell versteht man unter einer Beihilfe zum Suizid, dass z. B. der Arzt ein tödliches Medikament in Suizidabsicht verschreibt (assistierter Suizid), die Einnahme erfolgt jedoch im Sinne der Tatherrschaft durch den Patienten selbst und wird nicht, wie bei dem strafbaren Töten auf Verlangen, durch den Arzt selbst verabreicht.
Seit den 1980er-Jahren wird über die Notwendigkeit der gesetzlichen Regelung der Sterbehilfe gestritten. Besonders aktuell wurde die Diskussion 2006 auf dem 66. Deutschen Juristentag, wo verlangt wurde, dass die standesrechtliche Missbilligung des ärztlich assistierten Suizids in Frage gestellt werden soll und einer differenzierten Beurteilung zuzuführen sei, welche die Mitwirkung des Arztes an dem Suizid eines Patienten mit unerträglichen, unheilbaren und mit palliativmedizinischen Mitteln nicht zu lindernden Leiden als eine nicht nur strafrechtlich zulässige, sondern auch ethisch vertretbare Form der Sterbebegleitung toleriert (Deutscher Juristentag 2006). Die Ärzteschaft selbst hat hingegen – je nach Organisation – eigene Ansichten zu einer möglichen neuen Regelung, so dass in den letzten Jahren eine sehr kontroverse Diskussion entfacht wurde.
2014 wurde durch die Bundesregierung ein neuer Versuch zur gesetzlichen Regelung der Beihilfe zur Selbsttötung eingeleitet. Große Uneinigkeit bestand dabei v. a. im Punkt der „geschäftsmäßigen“ Suizidbeihilfe. So wurde von einigen Gruppen befürchtet, dass sich aus der Suizidassistenz durch Vereine, Organisationen oder Einzelpersonen ein neuer „Geschäftszweig“ auftun könnte, der möglicherweise sogar gewinnorientierten Zielen in Zukunft folgen könnte.
Anfang November 2015 wurde über die eingereichten Entwürfe abgestimmt. Die Entwurfsvorlage 1 von den Abgeordneten Michael Brand (CDU), Kerstin Griese (SPD) et al. wurde angenommen. Zentraler Punkt ist hierbei, die „geschäftsmäßige“ Suizidbeihilfe unter Strafe zu stellen. Ärzte, die entsprechend ihres persönlichen oder ärztlichen Ethos im Einzelfall handeln, sollen von der Strafandrohung ausgenommen sein. Auch Palliativärzte, deren Ziel nicht primär der Tod des Patienten sei, sollen sich nicht strafbar machen, wenn sie sedierende und möglicherweise lebensverkürzende Medikamente verabreichten.
Auszug aus dem neuen Gesetzestext
Das neue Gesetz zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung geht mit einer Änderung des Strafgesetzbuches einher. § 217 über die „Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung“ wird wie folgt gefasst:
(1)
Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
 
(2)
Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht.
 
Danksagung
Unser herzlicher Dank gilt Frau S. Heitmann für ihre wertvolle Hilfe bei der endgültigen Gestaltung des vorliegenden Buchkapitels. Weiter danken wir Herrn Dr. R. Mergl, der das Manuskript auf Fehler hin durchgesehen hat.
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