Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 10.06.2016

Versorgungsstrukturen in der Psychiatrie

Verfasst von: Thomas Kallert, Uta Gühne, Christian Harter, B. Eikelmann, Fabian U. Lang, Bernd Puschner, Steffi G. Riedel-Heller, Matthias Weisbrod, Thomas Becker und W. Rössler

Im Herbst 2015 ist die Psychiatrie-Enquete 40 Jahre alt geworden, die umfassende Verbesserungen bei der Versorgung psychisch Kranker hervorbrachte. Heute blicken wir auf eine breit gefächerte psychiatrische Versorgungslandschaft, getragen durch umfängliche ambulante Dienste, teilstationäre und stationäre Einrichtungen darunter zahlreiche psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern als auch Angebote für die Bereiche Wohnen, Arbeit und Freizeit. Die psychiatrische Versorgung ist ein wichtiger Teil der gesamten gesundheitlichen Versorgung. Eine wichtige Brückenfunktion in die somatische Medizin hat die Konsiliarpsychiatrie inne: schwere körperliche Krankheiten gehen regelhaft mit psychischen Reaktionen einher, die Domäne des Konsiliarpsychiaters ist deren Abklärung und Therapie. Obgleich sich die Prävalenz psychischer Erkrankungen in Deutschland im Verlaufe der letzten Jahre nicht verändert hat, ist die bevölkerungsmedizinische Relevanz in verschiedenen Bereichen deutlicher geworden. Psychische Störungen bilden mittlerweile die zweitwichtigste Krankheitsgruppe bei der Arbeitsunfähigkeit. Im Bereich der beruflichen Teilhabe zeigt sich dies v. a. durch den steigenden Anteil an Frühberentungen aufgrund psychischer Erkrankungen. Gerade für Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen hat das Versorgungssystem spezielle Dienste z B. im Bereich des Wohnens oder der beruflichen Teilhabe hervorgebracht. Dennoch partizipieren die Betroffenen nicht immer in ausreichendem Maße am wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt. International gut evaluierte Modelle der mobilen ambulanten multiprofessionellen Versorgung als auch der beruflichen Rehabilitation bedürfen verstärkter Implementierung. Die UN-Behindertenrechtskonvention von 2006 fordert die volle und wirksame Teilnahme („participation“) und Teilhabe („inclusion“) von psychisch Kranken und Behinderten an allen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens und unterstreicht die Zielvorgabe des vor 40 Jahren begonnenen Veränderungsprozess.

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Geschichte
Grundsätze der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung
Ambulante Versorgung und Gemeindepsychiatrie
Stationäre Versorgung
Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie
Tageskliniken
Komplementäre Dienste
Integrierte Versorgung
Forensisch-psychiatrische Versorgungsstrukturen

Geschichte

Geschichtliche Einordnung

Spezialisierte Einrichtungen für die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen erlangten erst mit Beginn des 19. Jahrhunderts größere Bedeutung (Deutscher Bundestag 1975), nachdem sich in der Folge der bürgerlichen und industriellen Revolution die Staaten Europas der sozialen Fürsorge für ihre Bürger stärker zugewandt hatten. Es entstanden staatliche Alters- und Fremdenheime, Waisenhäuser, Kindergärten und erstmals auch von Zuchthäusern für Kriminelle getrennte Irren- und Idiotenanstalten (Wedel-Parlow 1981). Als Neubauten und durch Umwandlung ehemaliger Klöster, Abteien und Schlösser entwickelten sich in Deutschland zwischen 1800 und 1860 insgesamt 94 psychiatrische Anstalten (Deutscher Bundestag 1975).

Anstalten auf dem Lande: Ruhe und Stille

Obwohl sich die Psychiatrie zu Beginn des 19. Jahrhunderts neben Chirurgie und Innerer Medizin als eigenständiges medizinisches Fach etabliert hatte, verstand sie sich unter dem Einfluss der Romantik zunächst weniger als medizinische Disziplin, denn als „aufgeklärte oder spekulative, moraltherapeutische Humanitätspsychiatrie“ (Schrenk 1973). Menschen mit seelischen Erkrankungen sollten aus dem vermeintlich pathogenen Milieu ihrer Lebenswelt herausgenommen werden, um in dem idealen Milieu einer psychiatrischen Anstalt die „verlorene Ordnung ihres Lebens und ihres Geistes“ wieder zu finden (Häfner 1979). Die Isolation in der Stille der entfernt von städtischen Ballungsräumen gelegenen Anstalten erschien die angemessene Behandlungsmethode, um den Kranken von möglichst allen pathogenen Einflüssen freizuhalten. Der herausragende Exponent einer solchen Anstaltspsychiatrie in Deutschland war C. F. W. Roller, der Begründer und erste Direktor der badischen Musteranstalt Illenau, die in ländlicher Umgebung gleichweit von den Universitätsstädten Heidelberg und Freiburg entfernt entstanden war (Roller 1831).

Stadtasyle

Ein völlig entgegengesetztes Grundsatzprogramm der Versorgung psychisch Kranker entwickelte W. Griesinger. Obwohl er psychologische Ursachen der Geisteskrankheit anerkannte, warnte er sowohl vor deren Überschätzung als auch vor der Vernachlässigung physischer Ursachen (Ackerknecht 1985). Aus seiner ätiologischen Überlegung, dass „in den psychischen Krankheiten jedes Mal Erkrankungen des Gehirns zu erkennen (sind)“ (Griesinger 1861), leitete Griesinger folgerichtig ab, dass die Psychiatrie eine selbstständige medizinische Disziplin frei von „poetischen und moralistischen Einflüssen“ (Blasius 1980) werden müsse. Vor diesem Hintergrund entwickelte er Reformpläne für die Versorgung psychisch Kranker, die auf die Integration der Psychiatrie in die medizinische Versorgung abzielten. Er forderte in Ergänzung zu den Heilanstalten, die aufgrund ihrer ländlichen Lage mit Erholungs- und Arbeitsmöglichkeiten für die langfristige – mit heutiger Terminologie – Rehabilitation psychisch Kranker geeignet seien, sog. „Stadtasyle“ (Griesinger 1872) für die kurzfristige Behandlung akut Erkrankter im Verbund mit den allgemeinen Stadtkrankenhäusern.

Obgleich Griesinger mit seinen gesundheitspolitischen Vorstellungen den Befürwortern der isoliert gelegenen Heil- und Pflegeanstalten unterlegen war, gab es um die Jahrhundertwende knapp 40 Stadtasyle, mit der Einschränkung, dass sie vorwiegend der Weiterleitung psychisch Kranker in entfernte Heilanstalten dienten (Dannemann 1901).

Verschlechterung um die Jahrhundertwende

Stationäre Versorgung

Der Schwerpunkt der stationären Versorgung lag somit eindeutig bei den großen Heil- und Pflegeanstalten, die infolge des Mangels an wirksamen Behandlungsmethoden unter einer ständig wachsenden Überfüllung litten. So wurden z. B. 1880 in sämtlichen preußischen Irrenanstalten 27.000 Kranke gezählt, 1919 waren es 143.000. Diesem Zuwachs von rund 400 % steht ein Bevölkerungszuwachs von nur 48 % gegenüber (Blasius 1980).

Damit war in den ersten beiden Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts eine Entwicklung eingetreten, die allen humanitären Reformbestrebungen des 19. Jahrhunderts entgegenlief. Der wachsende Aufnahmedruck und die fehlenden Möglichkeiten, chronisch psychisch Kranke wieder zu entlassen, hatten letztlich alle therapeutischen Bemühungen zunichte gemacht. Aufgrund der geografischen Isolation, von Behörden und der Öffentlichkeit immer mehr im Stich gelassen (Schrenk 1973), war schließlich auch die investive und personelle Ausstattung der psychiatrischen Krankenhäuser so weit abgesunken, dass selbst eine adäquate Langzeitversorgung der Patienten nicht mehr möglich war.

Offene Irrenfürsorge und Zeit des Nationalsozialismus

Während der Niedergang der abgelegenen Großanstalten um die Jahrhundertwende bereits absehbar war, erlebte die offene Irrenfürsorge in den ersten 3 Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts eine Blüte. Unabhängig von ähnlichen Bemühungen der nordamerikanischen Mental-Health-Bewegung erlangten die in Deutschland praktizierten Formen der offenen Fürsorge weltweite Anerkennung (Schulz 1962).

Die offene Fürsorge geriet dann aber in den 1930er-Jahren in den Strudel der nationalsozialistischen Gewaltherrschaft. Die Vereinnahmung der offenen Fürsorge als Instrument der nationalsozialistischen Rassenideologie ging dabei Hand in Hand mit dem Abbau therapeutischer und fürsorgerischer Versorgungsaufgaben im Rahmen des 1934 verabschiedeten Gesetzes über die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens und der dazu erlassenen Durchführungsbestimmungen. Die öffentliche Gesundheitsfürsorge und Gesundheitspflege und die damit verbundenen ärztlichen Aufgaben wurden in den neu geschaffenen Gesundheitsämtern zusammengefasst. Die ärztlichen Aufgaben der Fürsorgestellen an den Gesundheitsämtern beschränkten sich fast nur noch auf Maßnahmen zur Gefahrenabwendung und Sicherung der öffentlichen Ordnung. Die Fürsorgestellen hatten darüber hinaus eine unrühmliche Rolle bei der Erfassung und Registrierung von „Geisteskranken“, die in den Programmen der Tötung und Zwangssterilisation von Menschen mit psychischen Erkrankungen endete.

Nachkriegsentwicklung

Während die offene Fürsorge Anfang der 1950er-Jahre wieder einen bescheidenen Aufschwung erlebte, verschwanden die psychiatrischen Krankenhäuser für Jahrzehnte aus dem Bewusstsein der Öffentlichkeit. Erst in den 1960er-und 1970er-Jahren ging von den Missständen dieses Versorgungssektors der Anstoß aus, eine Enquête zur Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik zu erstellen. 1973 rügte die von der Bundesregierung für diese Aufgabe berufene Sachverständigenkommission in ihrem Zwischenbericht (Deutscher Bundestag 1973) die „groben, inhumanen Missstände“ in den psychiatrischen Krankenhäusern. In dem 1975 erschienenen Schlussbericht war dann zu lesen, dass die Hauptlast der stationären Versorgung von aus dem vorigen Jahrhundert oder aus der Jahrhundertwende stammenden Fachkrankenhäusern getragen werde, die zu groß, in der Bausubstanz veraltet, in der geografischen Lage ungünstig und zu 60 % mit Langzeitpatienten belegt seien.

Seither hat die öffentliche Hand auf der Grundlage der Enquête erhebliche Investitionen in der psychiatrischen Versorgung getätigt. Darüber hinaus wurden staatlich gestützte Modellprogramme und Forschungsvorhaben in Gang gesetzt, die den Entscheidungsträgern rationale Kriterien zur weiteren Verbesserung der Lage der psychisch Kranken und zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen liefern sollten.

Modellprojekte

So wurden z. B. im Modellverbund „ambulante psychiatrische und psychotherapeutische/psychosomatische Versorgung“ zwischen 1976 und 1994 insgesamt 60 Einzelprojekte mit dem Ziel gefördert, innovative institutionelle Versorgungskonzepte zu erproben und ggf. in die Regelversorgung zu implementieren. Das Zusammenspiel und die regionale Vernetzung psychiatrischer und psychosozialer Hilfeeinrichtungen wurden zwischen 1981 und 1986 im Modellprogramm Psychiatrie der Bundesregierung in 14 Regionen mit etwa 140 Modelleinrichtungen erprobt (BMJFFG 1988). Auch gegenwärtig werden Modellprojekte durchgeführt und intensiv beforscht (Deister et al. 2004). Seither haben sich die psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungsstrukturen weiter diversifiziert. Die ambulante psychotherapeutische Versorgung hat sich in Folge des Psychotherapeutengesetzes erheblich verbessert und verändert. Die Einrichtung psychiatrischer Institutsambulanzen in allen Fachkrankenhäusern für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Abteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern hat ermöglicht, dass psychiatrische Institutsambulanzen inzwischen flächendeckend zur Verfügung stehen. Aus dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG; Bundesgesetzblatt 2015), das Anfang 2016 in Kraft tritt, wird sich eine weitere Stärkung des ambulanten Sektors ergeben, bspw. durch erleichterte Ermächtigung psychiatrischer Institutsambulanzen. Neue Impulse für innovative Versorgungsstrukturen ergaben sich durch das Instrument der integrierten Versorgung (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, § 140 ff.), Modellversuche zum sog. psychiatrischen Regionalbudget sowie im Rahmen von Modellversuchen, z. B. sog. Home-Treatment-Ansätze.

Grundsätze der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung

Gesundheitsökonomische Bedeutung

Psychische Krankheiten rücken mehr und mehr in den Fokus der Gesundheitsversorgung. Sie sind keineswegs marginale Erscheinungen („die psychisch Kranken“) und betreffen nicht nur geringe Anteile der Bevölkerung. Vielmehr sind psychische Störungen mit einer 1-Jahres-Prävalenz von bis zu 30 % sehr häufige Störungen, im Einzelfall langwierig. Sie haben bei den Arbeitsunfähigkeitstagen, bei den Frühverrentungen und den volkswirtschaftlichen Kosten allgemein einen enormen Stellenwert erlangt. Daten der Weltbank und der Weltgesundheitsorganisation lassen ferner erwarten, dass Gesundheitsstörungen aus dem Bereich der Psychiatrie weiter zunehmen werden (WHO 2001). Die Psychiatrie rückt außerdem in der Medizin in eine zentrale Position, weil sie heute als Brücke zwischen verschiedenen somatischen Fächern fungiert: beispielhaft seien die Onkologie, die Schmerztherapie oder die Behandlung komplexer Störungen wie Tinnitus, Schwindel und Übergewicht genannt, deren Diagnostik und Therapie ohne die Berücksichtigung der Psyche unvollkommen sind.

In den letzten Jahrzehnten ergab sich aus Gründen der Rückständigkeit und Unterfinanzierung für die psychiatrische Versorgungspraxis ein erheblicher Erneuerungsbedarf. Speziell in Deutschland fanden sich in den ersten Nachkriegsjahrzehnten lediglich Ansätze einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. Seit der ersten großen Bestandserhebung im Jahre 1975 (Bundestag 1975), der sog. Psychiatrie-Enquête, wurden jedoch erhebliche Anstrengungen unternommen, Anschluss an die internationale Entwicklung zu nehmen. Weitere Expertenberichte halfen in Deutschland die Organisation des komplementären Bereichs, seine Personalausstattung und die Finanzierung der psychiatrischen Kliniken zu entwickeln. Waren es aber in der Vergangenheit fachliche Meinungen und Expertengremien (s. nachfolgende Übersicht), so haben seit etwa 15 Jahren ökonomische Notwendigkeiten bei weitem den größten Einfluss in der Weiterentwicklung des psychiatrischen Versorgungssystems.

Beispielhafte theoretische Konzepte der Versorgung psychisch Kranker in den letzten 30 Jahren

Enquete-Kommission von 1975: dezentrale Organisation der Versorgung

Konzept der Deinstitutionalisierung (seit den 1950er-Jahren):

Bettenabbau in großen Krankenhäusern
Ambulant vor stationär
Geringe bis fehlende Einschränkungen der individuellen Freiheit
Teilstationäre und komplementäre Psychiatrie, Institutsambulanzen

Expertenbericht 1988: Priorität der Versorgung chronisch psychisch Kranker

Bereiche: Behandlung, Pflege, Rehabilitation, Wohnen, Arbeit und soziale Teilhabe

Personalverordnung Psychiatrie 1991 (Kunze et al. 2010):

Finanzierungsgrundlage für die stationäre Behandlung

Personenzentrierter Ansatz (BMG 1999):

Hilfen haben sich nach den Bedürfnissen des Betroffenen zu organisieren

Einbeziehung der Familien: sog. Trialog zwischen Angehörigen, Betroffenen und Helfern

Kritik an der Klinik

Psychiatrische Krankenhäuser standen im Zentrum der Psychiatrie-Enquête: Es ging darum, diese zu aktivieren und zu verkleinern, Kapazitäten in gemeindenahe Abteilungen zu verlagern, neue Institutionen und Dienste zu schaffen, ferner den Bereich der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie auszuweiten und aufzubauen. Das fachliche Konzept der Deinstitutionalisierung lässt sich in der Bemühung zusammenfassen, die Behandlung von psychisch Kranken möglichst außerhalb von Institutionen gemeindenah in differenzierten Behandlungsangeboten von gestaffelter Intensität, also von der ambulanten, über die teilstationäre bis hin zur vollstationären Behandlung im direkten Lebensumfeld bereitzustellen. Der zweite große Expertenbericht von 1988 versuchte die anhaltende Unterprivilegierung der chronisch Kranken umzukehren, indem diese in den Mittelpunkt der geplanten psychiatrischen Gesundheitsversorgung rückten. Behandlung, Pflege, Rehabilitation, Wohnen, Arbeit und soziale Teilhabe sollten durch bestimmte organisatorische Vorgaben wie etwa den gemeindepsychiatrischen Verbund gewährleistet sein. Die Personalverordnung Psychiatrie des Bundes von 1991 war nahezu 20 Jahre das gültige Finanzierungsinstrument der stationären Psychiatrie und insofern beispiellos für die Medizin. Mit seiner Einführung waren anfangs erhebliche Verbesserungen durch Zuwächse an qualifiziertem Personal verbunden. 2017 soll das Finanzierungssystem grundlegend umgestellt werden. Geplant ist die verpflichtende Einführung des PEPP (pauschalisiertes Entgelt für Psychiatrie und Psychosomatik), ein tagesbezogenes Vergütungssystem. Die damit verbundenen Auswirkungen auf die stationäre sowie die darüber hinausgehende Versorgung sind nicht abzusehen.

Personenzentrierter Ansatz

Ähnliche Zahlen wurden mit weit weniger Durchschlagskraft für den sog. komplementären Bereich beschrieben. Personenzentrierter Ansatz meint kurz formuliert: Definiere den Klienten und seine Bedürfnisse und versuche die Hilfen danach zu organisieren, und suche nicht umgekehrt, ausgehend von vorhandenen Hilfen, passende Klienten (BMG 1999). Wenn das auch recht theoretisch klingt, so ist es bedingt durch Vorgaben und durch die Rigidität des Sozialrechts ein tägliches Problem gewesen. Die Bemühungen, z. B. die Rehabilitation psychisch Kranker in Konformität mit dem Sozialrecht zu erneuern, dauern an. Seit den 1980er-Jahren existiert die damals „Angehörigenarbeit“ genannte Bestrebung, die Familien psychisch Kranker mitzubetreuen, sie ferner für eine gute Kooperation zu gewinnen und am Ende zu einer gelungenen Kommunikation zwischen Patienten, Familien und Helfern zu gelangen.

Deinstitutionalisierung

Ein weiteres zentrales Element ist die Deinstitutionalisierung. Schematisch und unsozial angewandt kann sie zu einem Abbau psychiatrischer Klinikbetten und Institutionen bis auf die Nulllinie führen. Zu den schmerzhaften Erfahrungen zählen jene aus dem Kalifornien der 1950er-Jahre, wo es zu einer massenhaften Translokation der chronisch Kranken aus den aufgelösten „state hospitals“ in die Wohnungslosigkeit oder die Justizinstitutionen kam. Auch die „Klinifizierung“ der westdeutschen Nachkriegspsychiatrie Anfang der 1970er-Jahre brachte viele Langzeitpatienten der Großkrankenhäuser über die Landesgrenzen in gemeindeferne, z. T. schlecht versorgte Heime und bedeutete lediglich eine Verschiebung des Problems („Transinstitutionalisierung“). Nur durch die Schaffung und den Ausbau kooperativer ambulanter, teilstationärer und komplementärer gemeindepsychiatrischer Versorgungseinrichtungen und Dienste können chronisch psychisch Kranke angemessen versorgt werden (Bachrach 1996; Thornicroft und Bebbington 1989). Dieser Ausbau auf der einen Seite hielt jedoch vielerorts mit dem raschen Bettenabbau nicht Schritt, sodass kritisch gefragt wurde, ob die Desinstitutionalisierung nicht zu weit gegangen sei (Munk-Jørgensen 1999).

Ungleichheiten in der Versorgung

Gegenwärtig treffen 2 Entwicklungen aufeinander, die die Erfolge der letzten 3 Jahrzehnte ebenso infrage stellen: finanzielle Restriktionen im stationären Bereich führen zu weiteren Verkürzungen der Behandlungsepisoden, was besonders für chronisch Kranke schädlich ist, während gleichzeitig der ambulante Bereich unterfinanziert und der gewaltigen Nachfrage nach psychiatrisch-psychotherapeutischen Leistungen nicht mehr gewachsen ist. Es entstehen Ungleichheiten in der Versorgung nicht zuletzt, weil bestimmte Leistungen wie ambulante Psychotherapien oder gemeindeferne stationäre Leistungen für Patienten mit Neurosen und Belastungsstörungen bevorzugt finanziert werden. Die Sozial- und Gesundheitspolitik beschränkt sich heute vielfach auf die Kostendiskussion, für eine adäquate Weiterentwicklung der extramuralen Dienste und innovativer Angebote ist kein Geld vorhanden.

Kosten, Verteilungsfairness und Effizienz

Zentrale Aspekte der Organisation des psychiatrischen Gesundheitsversorgungssystems sind die Kosten bzw. die Kosteneffizienz. Dieses System ist organisatorisch und finanziell fragmentiert. Die Zuständigkeiten sind verteilt: die Leistungserbringung ist in viele Hände verteilt (s. oben), die Finanzierung wird durch die Krankenversicherungen, die Rentenversicherungen, die Arbeitsverwaltung, die Pflegeversicherung, die öffentliche Hand, durch Eigenmittel der Einrichtungsträger, Stiftungen und andere gestellt. Hierdurch wird eine personenbezogene oder ganzheitliche Umsetzung von Behandlungskonzepten durchweg verhindert. Diese Besonderheit des deutschen Versorgungssystems ist auf der individuellen Ebene täglich festzustellen: Patienten warten auf Anschlussbehandlungen, für die andere Kostenträger zuständig sind. Diese lehnen bestimmte Behandlungen per Entscheid oder gar per Satzung ab. Niedergelassene Psychiater transferieren aufwendige Patienten in Institutsambulanzen oder weisen sie in teure stationäre Behandlungen ein, weil sie für die extensive Betreuung keine Gegenfinanzierung haben.

Schnittstellenverluste

Es kommt zu Schnittstellenverlusten und volkswirtschaftlichen Mehrkosten. Das vorhandene Geld versickert an solchen Schnittstellen und wird falsch allokiert. Ein erstes Beispiel: Jährlich werden enorme Kosten für stationäre psychosomatische Rehabilitationsmaßnahmen aufgewandt, die jedoch vom Konzept her umstritten sind. Ein anderes Beispiel: Eine Aufschlüsselung der vertragsärztlichen Versorgung nach Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgaben beleuchtet die Verhältnisse: Psychiater und Nervenärzte behandeln ambulant 72 % aller (KV-)Fälle psychisch Kranker, erhalten aber dafür nur rund 1/4 der Gesamtausgaben der Kassenärztlichen Vereinigung. Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten behandeln 28 % der Fälle und erhalten dafür aber rund 3/4 der Ausgaben (Melchinger 2008). Allein die Beseitigung der Systembrüche könnte enorme Kosten einsparen helfen.

Probleme der Neuorganisation

Für die Neuorganisation der Versorgung spielen Erfolg und Qualität von Alternativ- bzw. Ergänzungsangeboten eine gewichtige Rolle. Von ebenso großer Bedeutung ist aber die genaue Kenntnis der Finanzierung des Versorgungssystems. Insofern ist der empirisch wissenschaftliche Vergleich der Behandlungsform A (z. B. Home Treatment) versus Behandlungsform B (z. B. stationäre Behandlung) heuristisch aufschlussreich, aber oft nur auf die Machbarkeit hin interpretierbar, wenn man gesundheitsökonomische Aspekte einbezieht und somit Besonderheiten der Finanzierung und der Versorgungsgewohnheiten kennt (Eikelmann 1997). Die Gesundheitsökonomie ist aber häufig ausdrücklich auf monetäre oder finanztechnische Gesichtspunkte hin orientiert und vernachlässigt Gewohnheiten und gewachsene Strukturen. Als Beispiel mag die Verkleinerung der gemeindenahen stationären Kliniken gelten: in dem Maße, indem hier abgebaut und verlagert wurde, wuchsen andere gemeindeferne Kliniken und Angebote nach (Eikelmann und Harter 2006).

Benchmarking und leistungsbezogene Finanzierung

Die Wirksamkeit innovativer Versorgungsmodelle wird in wissenschaftlichen Studien zumeist an den Ergebnissen etablierter Behandlung gemessen. Viel bedeutender für die Steuerung und Ressourcenallokation ist jedoch das Benchmarking, in dem z. B. die Verweildauern aller Einrichtungen eines Typs (etwa psychiatrische Tageskliniken) erfasst werden (van Treeck 2007). Bestehende oder auch neue Angebote werden hieran gemessen. Auch eine in Aussicht genommene stärker leistungsbezogene Finanzierung der stationären Versorgung (durch Kodierung tatsächlich erbrachter Leistungen) wird einen relevanten Impuls zur Neugestaltung geben. Um Kosten stabil zu halten, werden im Übrigen fast nur Kompensationsprozesse durchgeführt. So hat die teilstationäre Psychiatrie und Psychotherapie in den letzten Jahren eine Ausweitung zu Lasten der vollstationären Psychiatrie erfahren; dies bedeutet jedoch im Allgemeinen, dass für neu geschaffene Tagesklinikplätze stationäre Betten aufgegeben werden müssen. Die psychiatrische Gesundheitsversorgung entwickelt sich somit aus einem komplexen Zusammenspiel zwischen lokaler Planung durch Gesundheitsbehörden, Kassenärztlicher Vereinigung, Krankenkassen, privaten und kommunalen Anbietern einerseits und regionaler Planung durch die Landesregierung und überregionalen Anbietern wie Rentenversicherungen, Sozialbehörden andererseits. Wesentlicher Motor ist die Verteilung finanzieller Ressourcen, für die es bereits innovative Anreizmodelle wie das regionale Psychiatriebudget gibt (Deister et al. 2005). Geschätzte 70 % der heutigen Angebote dürften Faktizität und Folge der Planung sein, der Rest entstammt zumeist privatwirtschaftlicher Initiative. Dementsprechend ist eine ideale Umsetzung der nachfolgend genannten Ziele heute kaum zu erwarten.

Grundsätze der psychiatrischen Gesundheitsversorgung

Die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung sollte

auf evidenzbasierten Behandlungsstrategien beruhen
an den individuellen Bedürfnissen der Erkrankten ausgerichtet sein
für alle Menschen einer Versorgungsregion ohne Zugangsbeschränkungen zur Verfügung stehen
eine ausreichende Fairness bei der Verteilung der vorhandenen Ressourcen garantieren (WHO 1996)
und das jeweils beste Ergebnis mit den eingesetzten Mitteln ermöglichen

Monitoring

Um diese komplexen Forderungen sicherzustellen, bedarf es weiterhin eines regelmäßigen Monitorings im Rahmen der psychiatrischen Gesundheitsberichtserstattung bzw. der Versorgungsforschung. Erfolgsevaluationen auf Projektebene, besser noch auf regionaler Ebene, Kosten-Nutzen-Analysen und multizentrische Vergleichsstudien sind geeignete wissenschaftliche Instrumente, um das Funktionieren der vorhandenen Angebote ausreichend beschreiben und analysieren zu können. Vor uns liegt jedoch eine intensive Diskussion um die Verteilung der vorhandenen Ressourcen.

Ambulante Versorgung und Gemeindepsychiatrie

Überblick zu Versorgungskomponenten

Seit nunmehr 40 Jahren besteht Einvernehmen in der Psychiatrie, dass Versorgungsangebote für Menschen mit psychischen Erkrankungen gemeindenah und damit möglichst dicht an der Lebenswirklichkeit angesiedelt sein sollten. Mit dem 1975 vorgelegten 1800-seitigen Bericht der Enquête-Kommission des Deutschen Bundestages zur Lage der Psychiatrie in Deutschland wurden neben der Orientierung an den Prinzipien einer gemeindenahen und bedarfsgerechten Versorgung auch Forderungen nach Gleichstellung psychisch Kranker mit körperlich Kranken sowie nach bedarfsgerechter Koordination aller Versorgungsdienste formuliert (Deutscher Bundestag 1975). Im Einzelnen bedeutete dies die Umstrukturierung der bis dahin existierenden großen psychiatrischen Krankenhäuser, den Aus- und Aufbau komplementärer und ambulanter Dienste, die Förderung von Beratungsdiensten und Selbsthilfegruppen, die Förderung der Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie die Entwicklung von Modellversorgungsgebieten in städtischen wie in ländlichen Regionen. Besondere Berücksichtigung fand dabei auch die Personengruppe der chronisch psychisch Kranken, die bis dahin oft in psychiatrischen Langzeiteinrichtungen lebten.

Die Versorgung und Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen (Abb. 1). Getragen wird das Handeln aller Akteure durch Grundhaltungen, Modelle, Ideen, die Gestaltung therapeutischer Beziehungen und Milieus, die wiederum auch durch gesundheitspolitische Orientierungen gesteuert werden. Interventionen im Bereich psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung und Rehabilitation einschließlich Pflegeleistungen und Beratungsangebote werden sowohl in ambulanter als auch in (teil)stationärer Form angeboten und sind in erster Linie darauf ausgerichtet, Gesundung zu unterstützen, Symptome zu reduzieren sowie Krankheitsfolgen zu überwinden bzw. zu minimieren. Insbesondere für psychisch kranke Menschen mit chronischen und schweren Krankheitsverläufen, häufig verbunden mit Beeinträchtigungen in den verschiedenen Lebensbereichen, sind darüber hinaus Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie am Leben in der Gemeinschaft von großer Bedeutung. Auch der Selbsthilfe kommt eine erhebliche Bedeutung in der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu. Der Nutzen von Selbsthilfe ist mittlerweile unumstritten. Sowohl das Engagement als auch die Evidenz zur Wirksamkeit von Ansätzen des Peer Supports haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Ziel ist eine Verschmelzung der Grenzen zwischen den einzelnen Komponenten sowie eine intensive Kooperation aller Beteiligten.

Die Kostenzuständigkeit für die verschiedenen Leistungskomponenten richtet sich nach den Spezialvorschriften, wie sie in den verschiedenen Teilen des Sozialgesetzbuchs niedergelegt sind; dementsprechend groß ist die Vielfalt der Finanzierungsträger. Diese Vielfalt wurde immer wieder kritisiert, da sie eine gegenseitige Verschiebung der Finanzierungslasten begünstigt (z. B. Weinmann und Gaebel 2005) und der Auffassung über ein grundsätzlich bestehendes Versorgungskontinuum aus Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation entgegenwirkt (Stengler et al. 2014).

Im Folgenden wird auf ambulante gemeindepsychiatrische Behandlungs- und Versorgungsangebote, die zu einem Großteil im SGB V geregelt sind, fokussiert. Viele der in Abb. 1 benannten Komponenten der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung und Rehabilitation werden in anderen Abschnitten dieses Kapitels aufgegriffen (stationäre Versorgung: Abschn. 4; Tageskliniken: Abschn. 6; komplementäre Dienste: Abschn. 7).

Klassische und innovative Elemente der ambulanten Versorgung und Gemeindepsychiatrie

Hausärzte

Hausärzte, insbesondere Fachärzte für Allgemeinmedizin und hausärztlich tätige Internisten sowie niedergelassene praktische Ärzte, bilden vielfach eine erste Anlaufstelle für psychisch Kranke und sind an der Diagnostik und Behandlung schwer und chronisch psychisch Kranker, die ein hohes Risiko somatischer Komorbidität und Mortalität (Leucht et al. 2007; De Hert et al. 2011) aufweisen, beteiligt. Sie können auch durch entsprechende Überweisungen für eine hilfreiche Weichenstellung im Versorgungssystem sorgen und ggf. eine somatische und medikamentöse Begleitbehandlung durchführen. Eine Verordnung von bis zu 3 h (initialer) Soziotherapie sowie häuslicher und psychiatrischer (nach Diagnosesicherung durch einen Facharzt) Krankenpflege ist möglich.

Niedergelassene Fachärzte

Niedergelassene Fachärzte, insbesondere Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, bieten v. a. Diagnostik, Beratung der Patienten und Angehörigen, Einzel- und Gruppengespräche, Pharmakotherapie, Psychotherapie, Notfallbehandlungen und Kriseninterventionen an. Sie beteiligen sich bei der Erstellung von Hilfeplänen und haben die Möglichkeit, Ergotherapie, ambulante Soziotherapie und häusliche Krankenpflege zu verordnen. Fachärzte erstellen gutachterliche Stellungnahmen sowie Indikationen für ggf. notwendige Zuweisungen zu Psychotherapie, Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsleistungen. Die Feststellung einer längerfristigen Arbeitsunfähigkeit ist durch Fachärzte möglich. Eine Besonderheit stellen sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen dar, die mit Anbietern anderer gemeindepsychiatrischer Angebote (z. B. sozialpsychiatrische Dienste, Ergotherapiepraxen, psychiatrische Pflegedienste) vernetzt sind. Für schwer psychisch kranke Menschen, die oft eine Komplexleistung sowie eine aufsuchende Behandlung benötigen, können vom Facharzt zusätzliche Dienstleistungen herangezogen und koordiniert werden, oder es kann eine Überweisung an eine psychiatrische Institutsambulanz erwogen werden.

Psychiatrische Institutsambulanzen

Psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) sind oft an psychiatrischen Kliniken, psychiatrisch-psychotherapeutischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern oder Universitätskliniken sowie Zentren für Psychiatrie angegliedert und durch die Tätigkeit multiprofessioneller Teams geprägt. Die Personalausstattung liegt bei durchschnittlich einem Arzt für ca. 750 Fälle, einem nichtärztlichen Therapeut pro 310 behandelte Fälle. Prüfungen durch die Krankenkassen oder den medizinischen Dienst der Krankenkassen werden durchgeführt (BAG Psychiatrie 2008). Das krankenhausnahe Versorgungsangebot soll sich an Kranke richten, die aufgrund der Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung von anderen Versorgungsangeboten unzureichend erreicht werden (§ 118 SGB V). Ziel ist die Vermeidung bzw. Verkürzung stationärer Aufnahmen, die Optimierung der Behandlungsabläufe und eine verbesserte soziale Inklusion der Betroffenen. In einer kürzlich durchgeführten prospektiven Studie, in der 100 Patienten einer PIA und 100 Patienten aus 5 psychiatrischen Facharztpraxen aus derselben ländlich kleinstädtischen Versorgungsregion untersucht wurden, zeigte sich für die in einer PIA behandelten Patienten eine signifikant höhere Krankheitsschwere und niedrigere Funktionalität, häufiger die Diagnose Schizophrenie, eine Erwerbsunfähigkeitsrente und gesetzliche Betreuung. Die mittlere Rate an Suizidversuchen lag vergleichsweise höher. Die Ergebnisse zeigen (für die untersuchte Versorgungsregion) erstmals auf, dass in einer PIA Patienten mit schwereren klinischen und psychosozialen Beeinträchtigungen behandelt werden als bei niedergelassenen Nervenärzten, womit PIAs den gesetzlichen Auftrag zu erfüllen scheinen (Valdes-Stauber et al. 2015).

Leistungsinhalte der psychiatrischen Institutsambulanzen umfassen neben psychopathologischer Befunderhebung und psychiatrisch-psychologisch multimodaler Diagnostik das gesamte Spektrum psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychosozialer Therapie. Im Zentrum der Arbeit sollte die Gewährleistung der Behandlungskontinuität stehen. Darüber hinaus wird die Tätigkeit durch Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und komplementären Einrichtungen sowie ergänzenden Leistungsanbietern und die Einbeziehung von Bezugspersonen unterstützt; ein Aufbau von Doppelstrukturen soll vermieden werden. Obwohl psychiatrische Institutsambulanzen ein krankenhausnahes Angebot darstellen, ist explizit auf die Möglichkeit von Regionalambulanzen in Flächenlandkreisen hinzuweisen.

Der Median der Einwohnerzahl der Pflichtversorgungsgebiete lag bei 250.000 Einwohnern, sodass im Großen und Ganzen davon ausgegangen werden kann, dass in der Bundesrepublik Deutschland für eine Bevölkerung von 250.000 Einwohnern in der Regel eine psychiatrische Institutsambulanz zur Verfügung steht (BAG Psychiatrie 2008). 2010 waren bundesweit mehr als 491 PIAs an 451 Kliniken und 186 PIAs der Kinder- und Jugendpsychiatrie an 174 Kliniken etabliert. Aktuelle Zahlen der Länder sowie Daten der Krankenhausträger verweisen auf etwa 1,6 Millionen Behandlungsfälle im Jahr 2010. Etwa 1/5 davon wurde im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich registriert. Insgesamt wurden mehr als 700.000 Personen versorgt, wobei jährlich etwa 1/4 der Fälle neu übernommen wird (Spengler 2012).

Insgesamt 41 % der Institutsambulanzen wurden mit einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V in einem Fachkrankenhaus betrieben, 47 % wurden nach § 118 Abs. 2 SGB V an psychiatrischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern geführt. Bei 2/3 der Institutsambulanzen gilt als Regelzugang die Überweisung durch einen Vertragsarzt mit der zusätzlichen Möglichkeit des Direktzuganges. Knapp 1/2 aller Institutsambulanzen rechnet ihre Leistungen mit einer Gesamtpauschale für ärztliche und nichtärztliche Leistungen ab, ein etwa gleich großer Anteil der Institutsambulanzen rechnet die ärztlichen Leistungen nach dem einheitlichen Bemessungsmaßstab ab und erhält eine Pauschale für nichtärztliche Leistungen. 18 % der Institutsambulanzen legen der Abrechnung ein Einzelvergütungssystem mit Vergütungssätzen zugrunde, welche sich auf das PIA-Vergütungssystem im Freistaat Bayern beziehen. Die Pauschalvergütungen variieren erheblich zwischen den Bundesländern (Hamburg, Berlin und Baden-Württemberg relativ hoch, Mecklenburg Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Thüringen relativ niedrig). In dem Anfang 2016 in Kraft tretenden Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) ist eine erleichterte Ermächtigung psychiatrischer Institutsambulanzen festgeschrieben.

Fazit

Die PIA bildet heute einen Eckpfeiler der psychiatrischen Versorgung, sie hat sich in ihrer sozialpsychiatrischen Tradition als bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Angebot etabliert und bewährt. Ohne sie wären die Erfolge der Psychiatriereformen seit 1975 nicht denkbar (Valdes-Stauber 2010; Spengler 2012).

Evidenzlage

International liegen Wirksamkeitsstudien zu gemeindepsychiatrischen multiprofessionellen Teams (Community Mental Health Teams) vor. Sie bilden in Großbritannien die Basis gemeindepsychiatrischer Behandlung und werden durch spezialisierte Behandlungsteams wie die Akutbehandlung im häuslichen Setting ergänzt. Die Zuständigkeit erstreckt sich über einen definierten Behandlungssektor.

EbM-Info zu gemeindepsychiatrischer multiprofessioneller Behandlung

Einem Review zufolge gibt es Hinweise darauf, dass durch eine gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung im Vergleich zu einer nichtteamorientierten gemeindepsychiatrischen Standardversorgung die Zufriedenheit mit der Versorgung gesteigert und die stationären Wiederaufnahmeraten gesenkt werden können (Evidenzstufe Ia; Malone et al. 2007). Da jedoch bislang nur wenige RCTs vorliegen, besteht nach Einschätzung der Autoren zur Absicherung dieses Befunds dringender Forschungsbedarf.

Aufsuchende gemeindepsychiatrische und multiprofessionelle Behandlung

Wenngleich aufsuchende gemeindepsychiatrische und multiprofessionelle Behandlungsangebote bisher nicht regelhaft in der deutschen Versorgungslandschaft implementiert sind, sollen sie hier aufgeführt werden. In der internationalen Diskussion finden diese Modelle über die Weiterentwicklung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung große Aufmerksamkeit und es gibt internationale Evidenz zu deren Effektivität. Zunehmend finden sich auch hierzulande entsprechende Angebote, deren Umsetzung insbesondere durch die integrierte Versorgung (Abschn. 8) befördert wird. Zudem weist die Arbeit in psychiatrischen Institutsambulanzen, sozialpsychiatrischen Diensten oder auch in sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen eine gewisse Nachbarschaft zur Arbeit aufsuchender gemeindepsychiatrischer Teams auf.

Home-Treatment- und Kriseninterventionsteams sind spezielle Behandlungsteams zur Begleitung psychisch erkrankter Personen in akuten Erkrankungsphasen. Home Treatment bietet eine Alternative zur stationären Behandlung. Der Ansatz zielt darauf, die Krankenhausbehandlung zu vermeiden bzw. zu verkürzen. Betroffene werden von einem mobilen und multiprofessionellen Team im gewohnten Lebensumfeld nach einem gemeinsam erarbeiteten Behandlungsplan bis zu 24 h an 7 Tagen der Woche versorgt. Wesentliche Behandlungskomponenten sind regelmäßige Hausbesuche (bis zu mehrmals täglich), die ärztlich-psychiatrische Behandlung sowie die durchgehend rasche Verfügbarkeit und die Möglichkeit, das soziale Umfeld in allen Schritten unmittelbar einzubeziehen (Sammut und Leff 1997; Weinmann und Gaebel 2005).

In Abgrenzung zu anderen Versorgungsangeboten unterscheidet sich Home Treatment in seiner aufsuchenden Form von anderen gemeindenahen Ansätzen wie Tageskliniken oder ambulanter Behandlung in einer psychiatrischen Institutsambulanz. Der Behandlungsschwerpunkt von Home Treatment liegt in der (zeitlich begrenzten) Behandlung in akuten Krankheitsphasen und unterscheidet sich damit von Assertive Community Treatment und Case Management. Diese Interventionsformen sind auf längere Zeit angelegt und richten ihren Schwerpunkt auf die Stabilisierung und Rehabilitation psychisch Kranker (Berhe et al. 2005). Zudem ist Case Management nicht teambasiert und konzentriert sich eher auf die Koordination der medizinisch-psychiatrischen und psychosozialen Hilfen (Marshall et al. 2000). Insgesamt werden die einzelnen Modelle allerdings vorwiegend unter theoretischen Aspekten voneinander abgegrenzt, während es in der Praxis durchaus zu Überschneidungen kommen kann (Weinmann et al. 2012).

EbM-Info zu Home Treatment

Einem systematischen Review zufolge lässt sich durch alternative Kriseninterventionen im Rahmen von Home Treatment bzw. der Begleitung in einem Krisenhaus im Vergleich zu einer stationären Standardversorgung eine bessere Compliance erzielen, die Belastung der Angehörigen reduzieren und die Zufriedenheit mit der Behandlung steigern. Drei Monate nach der initialen Krise zeigten sich Vorteile hinsichtlich der psychischen Gesundheit. Zudem ließ sich die Notwendigkeit wiederholter stationärer Aufnahmen reduzieren. Eine alternative Krisenintervention erhöhte nicht die Suizidraten (Evidenzstufe Ia; Murphy et al. 2012, Cochrane-Review).

Auch hierzulande ließ sich im Rahmen einer Vergleichsstudie aufzeigen, dass Home Treatment für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in psychischen Krisen/ Exazerbationen als ein anwendbarer Versorgungsansatz durchaus mit der vollstationären Krankenhausbehandlung gleichzusetzen ist (Munz et al. 2011).

Die DGPPN-Leitlinie „Psychosoziale Interventionen bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013) empfiehlt, dass für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in akuten Krankheitsphasen die Möglichkeit zur aufsuchenden Behandlung im gewohnten Umfeld bestehen soll (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia). Auf die Bedeutung von Risikoerfassung und Schutz vor Krankheitsrisiken durch Home Treatment wird hingewiesen.

Assertive Community Treatment (ACT) ist die nachgehende, aufsuchende Behandlung schwer psychisch Kranker durch multiprofessionelle Behandlungsteams, die einen wesentlichen Teil ihrer Arbeitszeit nicht in der eigenen Einrichtung, sondern in der Wohnung des Patienten bzw. an dritten Orten verbringen und den Kontakt zum Patienten auch im Fall einer stationären Behandlung halten. Sie erfüllen bei der nachgehenden Betreuung die Aufgaben von Befunderhebung, Behandlungsplanung, Medikamentenverabreichung bzw. -monitoring, Regelung sozialer Belange und Stärkung des sozialen Netzes. Unterschiede zum Home Treatment (HT) liegen v. a. in der Behandlungsdauer. Während HT für eine kurze Behandlungszeit, nämlich die der psychiatrischen Krise, gedacht ist, werden die Menschen durch ein ACT-Team oft über Jahre begleitet. Zudem ist das Behandlungsspektrum breiter, da hier soziale Themen wie z. B. berufliche Integration und Wohnen stärker berücksichtigt werden. Von zentraler Bedeutung ist der teambasierte Ansatz mit geteilter Verantwortung aller Teammitglieder für die gemeinsame Betreuung der Patienten (Bond und Drake 2015).

Insbesondere Menschen mit schweren und chronischen psychischen Erkrankungen und komplexen Versorgungsbedarfen sollten die Möglichkeit haben, durch gemeindepsychiatrische multiprofessionelle Behandlungsteams wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandelt zu werden. Die Behandlung, die sich in erster Linie flexibel an den wechselnden individuellen Bedarfen des Patienten orientieren sollte, muss gleichzeitig gesundheitliche und psychosoziale Behandlungserfordernisse berücksichtigen und kann so dazu beitragen die Behandlungskontinuität zu erhöhen (DGPPN 2013).

Ursprünglich entwickelt wurde dieses Konzept der gemeindenahen Versorgung Anfang der 1970er-Jahre in Madison, Wisconsin, USA im Rahmen der Deinstitutionalisierung (Stein et al. 1975; Stein und Test 1980). Ziel war/ist es, Menschen mit schweren psychischen Störungen zu unterstützen, Fähigkeiten für ein Leben im eigenen Lebensumfeld außerhalb psychiatrisch-stationärer Institutionen zu entwickeln.

Evidenz für ACT wurde in zahlreichen RCTs insbesondere hinsichtlich der Reduktion stationärer Behandlungszeiten und einer günstigeren Integration in die Gemeinde aufgezeigt (Bond und Drake 2015). Allerdings wurden auch widersprüchliche Befunde deutlich, die letztlich damit erklärt wurden, dass ACT für Patientengruppen mit intensiver Inanspruchnahme stationärer Behandlungen bzw. auch in Regionen mit weniger gut ausgebauten gemeindepsychiatrischen Behandlungs- und Versorgungsansätzen besonders effektiv ist (Dieterich et al. 2010). Es konnte gezeigt werden, dass auch eine Ausdehnung des ACT auf obdachlose Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen zur Reduzierung der Wohnungslosigkeit effektiv ist (Tsemberis et al. 2003; Coldwell und Bender 2007). Zentral ist die Modelltreue, eine höhere Übereinstimmung mit den Kriterien von ACT: hier sind v. a. Kriterien der Organisation (z. B. direkte Behandlung durch Team, 24-stündige Erreichbarkeit) gegenüber personellen Kriterien (z. B. optimale Teamgröße, niedrige Fallzahl) relevant (Burns et al. 2007b). ACT ist dennoch als ein flexibles Instrument zu verstehen, dass inzwischen zahlreiche Modifikationen beispielsweise hinsichtlich der Zielpopulation (z. B. Behandlung von ersterkrankten Menschen mit Psychose) oder auch der Kombination mit anderen evidenzbasierten Verfahren (z. B. Supported Employment, Familienpsychoedukation) erfahren hat (Bond und Drake 2015).

EbM-Info zu Assertive Community Treatment

Ein aktueller auf 38 Studien basierender Cochrane-Review untersucht die Effektivität von Intensive-Case-Management-Modellen (ICM) gegenüber herkömmlicher Behandlung und Case Management mit geringerer Intensität und schließt dabei gleichermaßen Studien ein, in denen die Versorgung durch ein ACT-Team getragen wird sowie Ansätze, die in der Tradition von Case Management stehen. Die Mehrheit der identifizierten Studien basierte auf dem Ansatz von ACT. Gegenüber herkömmlicher Behandlung zeigten sich deutliche Vorteile durch eine solche intensivierte Behandlung hinsichtlich reduzierter stationärer Behandlungsdauer, verbesserter Compliance und Behandlungszufriedenheit sowie höherer Stabilität im Bereich Wohnen. Die Wirksamkeit von ICM hinsichtlich reduzierter stationärer Behandlungstage kommt v. a. in der Subgruppe schwer psychisch kranker Menschen mit einer hohen Inanspruchnahme stationärer Behandlung im Vorfeld zum Tragen und ist von der Manualtreue des ACT-Modells abhängig (Evidenzstufe Ia; Dieterich et al. 2010, Cochrane-Review).

In Deutschland hält die Versorgungsstruktur des Arbeitsbereichs Psychosen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) ein solches Team für die Versorgung psychotischer Patienten bereit (Ohm et al. 2009). Die einzelnen Versorgungseinheiten sind eng vernetzt, so auch mit niedergelassenen Psychiatern sowie mit außeruniversitären Behandlungseinrichtungen. Ziel ist eine integrierte Versorgung dieser Patienten unter Gewährleistung von Behandlungskontinuität und Erhalt des gewohnten sozialen Umfelds. ACT erwies sich gegenüber herkömmlicher Versorgung in einem 12-Monats-Zeitraum hinsichtlich krankheitsassoziierter Zielgrößen wie Symptomschwere, globales Funktionsniveau und Lebensqualität überlegen. Die Patienten in der Interventionsgruppe blieben länger in Behandlung, waren mit der vorgehaltenen Behandlung zufriedener, zeigten eine höhere Compliance hinsichtlich der medikamentösen Behandlung und erreichten eine bessere Adaptation in den Bereichen Arbeit und Wohnen (Lambert et al. 2010). Die Ergebnisse im Langzeitverlauf, die im Rahmen einer naturalistischen, prospektiven Beobachtung über 2 und 4 Jahre erhoben wurden, geben ebenfalls Hinweise für eine anhaltende Verbesserung der Symptomatik, Funktionalität, Lebensqualität und Lebenszufriedenheit. Zu verzeichnen ist eine Zunahme von Behandlungsdichte und -qualität (Karow et al. 2014).

Die DGPPN-Leitlinie „Psychosoziale Interventionen bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen“ empfiehlt insbesondere bei drohendem Behandlungsabbruch oder bestehender Wohnungslosigkeit eine solche nachgehende aufsuchende Behandlung (Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia; DGPPN 2013).

Rückzugsräume und Krisenpensionen

Ein weiteres bisher nicht regelhaft etabliertes Angebot für Menschen mit psychischen Erkrankungen in Krisen besteht in sog. Rückzugsräumen oder Krisenpensionen, die eine Möglichkeit des Rückzugs und der Unterstützung fernab der regulären stationären oder teilstationären Behandlungsmöglichkeiten bieten. Solche Angebote werden derzeit v. a. im Rahmen der integrierten Versorgung umgesetzt. Solche Rückzugsräume sind z. B. mit dem integrierten Behandlungskonzept „Integrierte Versorgung Rückzugsräume“ (Projekt „GAPSY“) in Bremen entstanden. Mittelpunkt bildet ein Krisenhaus. Niedergelassene Nervenärzte stellen die Indikation und sichern im Wechsel täglich über 24 h ärztliche Erreichbarkeit. Die „IV Rückzugsräume“ stehen zwischen 17.00 und 9.00 Uhr offen. Wert wird v. a. auf Begleitung, Akzeptanz und Entspannung, weniger auf Behandlung oder Betreuung gelegt; begleitet wird auch durch Experten aus Erfahrung. In der Zeit zwischen 9.00 und 17.00 Uhr erfolgt eine aufsuchende Behandlung in der Häuslichkeit der Betroffenen durch Mitarbeiter der ambulanten psychiatrischen Pflege sowie der Fachabteilung Soziotherapie (Faulbaum-Decke 2009).

Psychotherapeuten

Die Gruppe der Psychotherapeuten teilt sich auf in psychologische Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätige Ärzte, welche nach Einführung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) im Jahre 1999 im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung weitgehend gleichgestellt sind.

Die krankenkassenfinanzierte ambulante psychotherapeutische Versorgung wird seit 1967 in der Folge der wegweisenden Dührssen-Studien (Dührssen 1962; Dührssen und Jorswieck 1965), die einen Cost-Offset durch Psychotherapie nachweisen konnten, durch die „Psychotherapie-Richtlinien“ geregelt (Dahm 2008). Als Richtlinienverfahren und damit nach Antragsbewilligung erstattungspflichtig gelten seit Beginn die psychoanalytischen Verfahren – „analytische Psychotherapie“ (AP) und „tiefenpsychologische Psychotherapie“ (TP) – sowie seit 1987 die „Verhaltenstherapie“ (VT). Weiterhin sind seit 2002 die „Gesprächspsychotherapie“ und die systemische Therapie seit 2008 wissenschaftlich anerkannt (WBP 2008; GwG 2002).

Die Psychotherapie anbietenden Berufsgruppen unterscheiden sich hinsichtlich Präferierung der Verfahren: Während sich bei den psychotherapeutischen Psychotherapeuten VT und psychoanalytisch orientierte Verfahren ungefähr die Waage halten (47 % vs. 53 %), dominieren bei den ärztlichen Psychotherapeuten klar letztere (12 % vs. 88 % resp.; Kassenärztliche Bundesvereinigung 2009). Die erste Kostenzusage von einer Krankenkasse oder -versicherung für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung erfolgt nach einem durch die Psychotherapie-Richtlinien geregelten Gutachterverfahren und richtet sich nach für die einzelnen Verfahren unterschiedlichen Sitzungskontingenten (TP 50, VT 40, AP 80 Sitzungen).

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet zum 31.12.2013 von 18.683 kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten (KBV 2014). Hinzu kommt vermutlich noch einmal die gleiche Zahl von teilweise psychotherapeutisch tätigen Ärzten oder außerhalb der kassenärztlichen Strukturen arbeitenden Praktikern. Die Versorgungsdichte ambulanter Psychotherapeuten unterliegt erheblichen regionalen Unterschieden. Am niedrigsten ist sie in den östlichen Bundesländern, gefolgt von den Flächenstaaten, und am höchsten in den Stadtstaaten. In einem aktuellen 15-Jahres-Zeitraum (1999–2014) war eine deutliche Zunahme zugelassener ärztlicher (3195 vs. 5310; plus 66 %) und psychologischer Psychotherapeuten (9483 vs. 18638; plus 97 %) zu verzeichnen.

Insgesamt existieren trotz über 40 Jahren Richtlinienpsychotherapie in Deutschland nur wenig Daten zu deren Inanspruchnahme und Wirksamkeit. Im Jahre 2008 konnte allerdings durch eine groß angelegte Studie (Akronym „TRANS-OP“) gezeigt werden, dass in der Versorgungsrealität

die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie die größte Rolle spielt (51 % der Teilnehmer nahmen dieses Verfahren in Anspruch),
gefolgt von der Verhaltenstherapie (31 %) und
der analytischen Psychotherapie (16 %; Gallas et al. 2008).

Diese Studie konnte auch zeigen, dass eine Ablehnung der Kostenübernahme aufgrund eines negativen Gutachterurteils sehr selten vorkommt (1 %). Ferner wurden im Mittel nur 3/4 der zugesagten Sitzungszahl tatsächlich in Anspruch genommen und das bewilligte Stundenkontingent wurde nur in weniger als 1/5 der Fälle vollständig ausgeschöpft. Gleichzeitig reichte das im Erstantrag zugesagte Kontingent in mehr als 1/3 der Fälle nicht aus und die Behandlungen wurden mindestens 1-mal über die ursprünglich bewilligte Sitzungszahl hinaus verlängert. Dies weist daraufhin, dass die zeitliche Strukturierung der Behandlung durch Patienten und Therapeuten in der Praxis flexibler gestaltet wird, als es die Festlegung des Kontingents durch die Psychotherapie-Richtlinien und die gutachterlich zugesagten Stundenzahlen vermuten lässt.

Obwohl die Psychotherapie-Richtlinien „die Grundlage für ein Versorgungssystem (bilden), das die volle Finanzierung von relativ umfangreichen psychotherapeutischen Behandlungen – in einem auch heute noch weltweit einzigartigen Rahmen – ermöglicht“ (Rüger 2007, S. 105), wird weiterhin eine gravierende Unterversorgung mit wenig Evidenz für Fehl- oder Überversorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Deutschland konstatiert (Wittchen und Jacobi 2002). Dies gilt insbesondere auch im Bereich der psychisch erkrankten älteren Menschen, für die nur wenig spezifische Angebote existieren (Imai et al. 2008). Andererseits wird von Psychiatern kritisiert, dass aktuelle Finanzierungsregelungen die ambulante Versorgung von schwer und chronisch psychisch Kranken zunehmend schwieriger machen (Melchinger 2009).

Fazit

Nicht nur aus Sicht der Behandlungssuchenden wäre eine Überwindung des fragmentierten und stark von Partikular(Berufsgruppen-)interessen geleiteten deutschen ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystems wünschenswert. Zukunftsweisend sind Kooperationen zwischen Anbietern, Kostenträgern und Wissenschaftlern, welche echte Anreize für eine transparente und bedarfsgerechte Allokation psychotherapeutischer Ressourcen schaffen (Strauss et al. 2015).

Pflegedienste

Häusliche Pflege für psychisch Kranke kann in der Wohnung des Klienten oder an einem anderen geeigneten Ort (betreute Wohneinrichtungen oder WfbM) erbracht werden (vgl. Klecha und Borchardt 2007).

Ambulante psychiatrische Pflege nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Maßnahme Nr. 27a) soll das Selbsthilfepotenzial schwer psychisch kranker Menschen fördern, muss Erfolgsaussicht haben und ist bei zu erwartender abnehmender Betreuungsintensität zunächst auf eine Dauer von 4 Monaten begrenzt. Ziel ist die Verringerung oder Beseitigung der krankheitsbedingten Funktionseinschränkungen und Fähigkeitsstörungen. Durch Behandlungseinsichtsförderung, Beziehungsaufbau, Anleitung zur Alltagsbewältigung und Unterstützung in Krisensituationen sollen Krankenhausbehandlungen verkürzt bzw. verhindert werden. Eine entsprechende Verordnung ist an bestimmte Diagnosen und Fähigkeitsstörungen gebunden. Es darf allerdings keinesfalls davon ausgegangen werden, dass entsprechende Dienste flächendeckend angeboten werden (Rössler et al. 2012).

Häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung kann im Rahmen der Behandlungspflege ohne zeitliche Befristung verordnet werden. Für schwer psychisch kranke Menschen ist die Hilfe bei der Medikamentengabe – insb. bei mangelnder Compliance – geeignet, akute Krisen und Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

Für die häusliche Pflege nach SGB XI zur Erbringung von Leistungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität, hauswirtschaftliche Versorgung) gilt als Voraussetzung das Vorliegen einer Pflegestufe. Ausnahme sind zusätzliche Betreuungsleistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45b SGB XI, die auch für nicht als pflegebedürftig eingestufte Klienten erbracht werden können.

Ambulante Soziotherapie

Seit 1.1.2002 haben psychiatrisch tätige Gebietsärzte nach § 37a SGB V die Möglichkeit, Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung soziotherapeutische Leistungen bis zu 120 h in 3 Jahren zu verordnen. Ambulante Soziotherapie soll die Koordinierung der verschiedenen Versorgungsleistungen unterstützen und die Betroffenen mangels ausreichender Selbstständigkeit und Motivation, zur Inanspruchnahme komplexer Behandlungsangebote motivieren. Die Möglichkeiten von Kooperation und vermehrter Abstimmung aller beteiligten Akteure sollen verbessert werden. So ist in den Empfehlungen zur Soziotherapie die Zugehörigkeit der Leistungserbringer zum GPV oder vergleichbaren Strukturen geregelt. Darüber hinaus sieht das Leistungsspektrum von Soziotherapie vor, Hilfen in Krisensituationen zur Verfügung zu stellen, beim Aufbau und Erhalt von Tagesstrukturen zu unterstützen, soziale Kompetenzen zu fördern, Arbeit im sozialen Umfeld zu leisten und somit auch Klinikaufenthalte zu vermeiden bzw. zu verkürzen. Leistungserbringer von Soziotherapie sind z. B. Diplom-Sozialarbeiter, Diplom-Sozialpädagogen oder Fachpflegepersonen der Psychiatrie in hauptberuflicher Tätigkeit und mit einem entsprechenden Vertrag mit Leistungsträgern. Leistungsberechtigt sind schwer kranke Menschen, die an psychotischen Störungen mit ausgeprägten Fähigkeitsstörungen leiden.

Eine echte Umsetzung von ambulanter Soziotherapie ist bisher kaum erfolgt, was sowohl deren Durchführungsumfang als auch deren Flächendeckung betrifft. In den letzten Jahren sei eher ein Rückgang beantragter und bewilligter Fälle zu beobachten. Es wird v. a. kritisiert, dass die Durchführungsrichtlinien und die nachfolgenden „Begutachtungsrichtlinien Ambulante Soziotherapie“ des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung davon gekennzeichnet seien, den Umfang der Soziotherapie gering zu halten und Leistungen auszuschließen, die der Sozialhilfe oder anderen Kostenträgern zugeordnet werden können (Rössler et al. 2012).

Die aktuell geltende Soziotherapie-Richtlinie vom 22. Januar 2015 ist am 15. April 2015 in Kraft getreten und hat die bis dahin geltende Soziotherapie-Richtlinie vom 23. August 2001 abgelöst. Hierin findet unter §°2 „Indikation und Therapiefähigkeit“ eine Neureglung und Ausweitung der anspruchsberechtigten Patientengruppe statt. Ebenso findet sich unter §°4 eine gewisse Erweiterung des verordnungsberechtigten Personenkreises (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/24/, zugegriffen am 10.12.2015).

Sozialpsychiatrische Dienste

Sozialpsychiatrische Dienste (SpDi) übernehmen zum einen Aufgaben in der Versorgung und Betreuung schwer psychisch kranker Menschen und zum anderen koordinierende Aufgaben im psychiatrischen Hilfesystem. Organisatorisch sind sozialpsychiatrische Dienste überwiegend an die kommunalen bzw. staatlichen Gesundheitsämter angegliedert, werden aber auch von den Verbänden der Wohlfahrtspflege getragen. Anbindung und Finanzierung werden jedoch länderspezifisch geregelt. Die sozialpsychiatrische Versorgung wird in erster Linie schwer und chronisch psychisch Kranken angeboten und umfasst umfangreiche Leistungen: z. B. Unterstützung zur Krankheits- und Alltagsbewältigung, Förderung sozialer Kompetenzen, Hilfe in den Bereichen Wohnen und Arbeit, bei Bedarf nachgehende, aufsuchende Sozialarbeit, Unterstützung im Bezug sozialrechtlicher Ansprüche sowie fallbezogene Koordinationsaufgaben. Bei Einwilligung erfolgt die Einbeziehung der Angehörigen. Unter Umständen ist der sozialpsychiatrische Dienst auch an Unterbringungs- und Betreuungsverfahren beteiligt (Klecha und Borchardt 2007). Ein Stellenschlüssel von 1:25.000–50.000 Einwohner für das multiprofessionell arbeitende Team aus Psychiatern, Psychologen, Krankenschwestern, Sozialarbeitern und -pädagogen ist üblich. Das Angebot wird abhängig von den Selbsthilfefähigkeiten eines Klienten mit einem hohen Maß an Flexibilität zu Ort, Zeit, Inhalt und Zielsetzung eingesetzt. Zur Krisenintervention, sei es eine soziale Krise (z. B. drohende Wohnungsräumung oder Pfändung) oder eine akute psychische Dekompensation, kann die Kontaktintensität deutlich erhöht werden (Klement et al. 2008).

Gesundheitsämter

Gesundheitsämter leisten insb. für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und deren Angehörige Beratungsangebote zu gesetzlichen Hilfen und entsprechenden regionalen Unterstützungsangeboten. Gegebenenfalls kann eine Vermittlung an Spezialdienste wie z. B. sozialpsychiatrische Dienste erfolgen. Hier kann die Erstellung von Gutachten nach dem Unterbringungs- und Betreuungsgesetz sowie für eine mögliche Eingliederungshilfe erfolgen. Zum Leistungsspektrum gehören auch Kriseninterventionen. Grundsätzlich sind Hausbesuche möglich. Eine „Kann“Leistung stellt die Initiierung, Beratung und Begleitung von Selbsthilfegruppen dar (Klecha und Borchardt 2007).

Gemeinsame Servicestellen

Gemeinsame Servicestellen bieten trägerübergreifende Beratungs- und Unterstützungsangebote für Menschen mit Behinderung und von einer Behinderung bedrohte Menschen. Gemäß SGB IX wurden die unterschiedlichen Rehabilitationsträger dazu verpflichtet, gemeinsame regionale Service-stellen einzurichten, um für die Betroffenen den Zugang zu entsprechenden Leistungen zu verbessern. Diese Servicestellen bieten Menschen, die Auskünfte über Leistungen aus den Bereichen Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben wünschen bzw. diese in Anspruch nehmen möchten, eine umfassende und neutrale Beratung. Darüber hinaus leisten die Mitarbeiter Klärung zum Rehabilitationsbedarf, ermitteln den zuständigen Rehabilitationsträger, leisten Hilfestellung bei entsprechender Antragstellung oder verweisen an andere zuständige Einrichtungen. Beratung findet man dort auch zum persönlichen Budget sowie zum betrieblichen Eingliederungsmanagement. Mit der neuen Fassung der Rahmenvereinbarung gemeinsame Servicestellen am 1. Juli 2010 wird das Handlungsfeld trägerübergreifender Beratung abgesteckt, die Akteure und ihre Funktionen definiert sowie die Anforderungen beschrieben (BAR 2010).

Fazit

Gemeindenahe sozialpsychiatrische Behandlungs-, Versorgungs- und Beratungsangebote stehen heute in sehr komplexer und regional unterschiedlicher Form zur Verfügung und sind selbst für Fachleute kaum mehr zu überblicken. Werden international große Anstrengungen unternommen, komplexe Versorgungsangebote wie die aufsuchende Akutbehandlung oder die gemeindepsychiatrische multiprofessionelle Behandlung zu evaluieren, gibt es für Deutschland hingegen Nachholbedarf, sowohl hier gut etablierte Modelle vermehrt zu evaluieren, als auch erfolgreiche Modellprojekte stärker zu implementieren und wissenschaftlich zu begleiten.

Selbsthilfe, Trialog und Peer-Arbeit

Selbsthilfe

Der Selbsthilfe kommt eine erhebliche Bedeutung in der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu. Der Nutzen von Selbsthilfe ist mittlerweile unumstritten. Dabei existiert kaum ein einheitliches Verständnis von Selbsthilfe. Die Vielfalt von Handlungsformen und Akteuren sowie unterschiedliche Konzeptionen führten zu einer breiten Fächerung des Begriffes. „Unter Selbsthilfe werden alle individuellen und gemeinschaftlichen Handlungsformen verstanden, die sich auf die Bewältigung eines gesundheitlichen oder sozialen Problems durch die jeweils Betroffenen [und deren Angehörige] beziehen. Selbsthilfe beruht vor allem auf Erfahrungswissen, kann aber auch Fachwissen einschließen. Der Begriff Fremdhilfe bezeichnet demgegenüber sowohl die bezahlte als auch die unbezahlte Hilfe durch nicht betroffene Laien oder Fachleute/Experten.“ (Borgetto 2004).

In Deutschland findet Selbsthilfe experteninduziert und -mitgestaltet sowie ohne eine solche Unterstützung statt. Einflussreiche Angehörigeninitiativen entstanden in den 70er- und 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts. Initiativen von Betroffenen und Angehörigen-Selbsthilfe-Aktivitäten sind heute auf Bundesebene organisiert (z. B. Bundesverband der Angehörigen Psychisch Kranker e. V., Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e. V.). 1982 gründete sich die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG SHG), die 2 Jahre darauf ihr Projekt NAKOS (Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen) eröffnete. Die gesetzliche Krankenversicherung ist über den § 20 Abs. 4 SGB V zur Förderung von Selbsthilfe verpflichtet.

Fazit

Selbsthilfe ist mittlerweile ein fester Bestandteil im Hilfesystem für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen. Sie unterstützt die Selbstmanagementkompetenzen, dient dem Austausch und der Aktivierung von Ressourcen und Selbstheilungskräften und dem Verständnis und der Akzeptanz der Erkrankung (DGPPN 2013).

Trialog und Psychoseseminare

Die spezifischen Kompetenzen von Betroffenen, Angehörigen und professionell Tätigen werden durch den sogenannten Trialog gemeinsam genutzt, indem Raum und Struktur für eine gleichberechtigte Begegnung der Akteure in Behandlung, Öffentlichkeitsarbeit, Antistigmaarbeit, Lehre, Forschung, Qualitätssicherung und Psychiatrieplanung geschaffen werden. Psychoseseminare sind eine Form des Trialogs. Sie sind Gesprächsforen, die auf eine gleichberechtigte Verständigung über Psychosen und andere schwere psychische Erkrankungen zielen und beabsichtigen, ein besseres, ganzheitliches Verständnis für die Erkrankung zu entwickeln und damit auch die Arbeit der Psychiatrie zu verändern. Sie dienen in erster Linie einem gegenseitigen Erfahrungsaustausch und fördern Einblicke in das Erleben der Betroffenen. Es geht dabei um eine wechselseitige Fortbildung, den gegenseitigen Abbau von Vorurteilen und das Bemühen um eine gemeinsame Sprache (Bock und Priebe 2005).

Peer-Arbeit

Die Beteiligung von Nutzern psychiatrischer Dienste und ihrer Angehörigen gewinnt auch hierzulande zunehmend an Bedeutung und geschieht auf verschiedenen Ebenen (z. B. Gremienmitarbeit, Forschung, Fortbildung, sozialpsychiatrische Arbeitsfelder). Der Kontakt mit anderen Menschen und vergleichbaren krankheitsbedingten Erlebens- und Erfahrenshintergründen führt zu Hoffnung und wahrgenommenem Verständnis bei den Betroffenen. Per Definition kann „peer support“ als eine sozial emotionale Unterstützung, zeitweise verbunden mit instrumenteller Unterstützung verstanden werden, die zwischen Personen mit ähnlichen Erkrankungen und Erfahrungen ausgetauscht wird. Beispielsweise bei der Vermeidung von Kontakten mit Behandlern und Versorgern, kann die Unterstützung durch ehemals Betroffene hilfreich sein, Zugangsbarrieren bei den Patienten zu senken (vgl. National Collaborating Centre for Mental Health 2014).

Grundsätzlich können nach Davidson et al. (1999, 2012) 3 verschiedene Kategorien von Peer-Arbeit unterschieden werden:

„peer support“ bedeutet die Unterstützung von Betroffenen durch Peers,
„mutual support“ bezeichnet die gegenseitige Unterstützung von Betroffenen,
„peer-run services“ schließen die Mitwirkung an professionellen Hilfsangeboten für Betroffene ein.

Mit den im EU-geförderten Experienced Involvement Curriculum (EX-IN-Kurse) ausgebildeten Peer-Beratern steht hierfür auch im deutschsprachigen Raum eine neue Ressource zur Verfügung. Im Zentrum der Ausbildung stehen die Reflexion der eigenen Erfahrungen und der Erwerb von Fähigkeiten und Wissen für die Arbeit aus Erfahrenenperspektive (Utschakowski 2009). Im internationalen Vergleich findet sich v. a. in englischsprachigen Ländern bereits eine feste Verankerung der Peer-Beteiligung in der psychiatrischen Versorgung (Mahlke et al. 2015). Ein weiteres Einsatzfeld der Peer-Arbeit ist beispielsweise die Psychoedukation. Durch von Peers geleitete Psychoedukationsgruppen kann sowohl eine größere emotionale Entlastung für die Betroffenen erreicht werden, als auch eine besondere Glaubwürdigkeit der transportierten Inhalte (Rummel-Kluge et al. 2008; Ikehata et al. 2015).

Zur Peer-Arbeit finden sich durchaus positive Belege in der wissenschaftlichen Literatur. Durch die Einbeziehung von Peers in die Behandlungsteams konstatieren Pitt et al. (2013) in ihrem Cochrane-Review keine Unterlegenheit gegenüber der professionellen Hilfe. In der Übersichtsarbeit von Davidson et al. (2012) fand sich eine Gleichwertigkeit bezüglich der Unterstützung durch Betroffene im Vergleich mit professioneller Hilfe. Teilweise war die stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei Peers-Begleitung sogar reduziert. Lloyd-Evans et al. (2014) fanden indes kaum Evidenz für eine Reduktion der Hospitalisierung und der Symptomatik und lediglich schwache Evidenz für positive Effekte auf die Zielgrößen aus dem Recovery-Prozess wie Hoffnung und Empowerment. Insbesondere diese Inhalte können in der Peer-Arbeit transportiert werden. Sie tragen entscheidend zu einer Entstigmatisierung der Betroffenen bei.

Fazit

Ansätze der Peer-Beteiligung in der Behandlung schwer psychisch kranker Menschen können dazu beitragen, den Recovery-Prozess zu unterstützen. Ehemals Betroffene sollten entsprechend ausgebildet sowie psychisch stabil sein und selbst ausreichend adäquate Unterstützung aus dem Team und von erfahrenen Peer-Beschäftigten erhalten (National Collaborating Centre for Mental Health 2014).

Stationäre Versorgung

Planung und Angebote

Allgemein gilt in Deutschland die sog. Hill-Burton-Formel als eine Grundlage der Versorgungsplanung, nach der etwa 0,6 psychiatrische Betten und 0,1 bis 0,2 teilstationäre Plätze auf 1000 Einwohner benötigt werden. Diese sind so aber nur teilweise in den Landeskrankenhausplänen ausgewiesen. Ihre bauliche und strukturelle Finanzierung unterliegt der Hoheit der Bundesländer, die diese Aufgabe aber unter dem Primat der engen Haushalte nur noch eingeschränkt wahrnehmen. Ihr Betrieb wird finanziell von den Krankenkassen gewährleistet. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie rechnet mit 10 % dieser Richtgrößen. Diese Angebote werden auch als gemeindenahe Psychiatrie bezeichnet. Es folgen die Besonderheiten:

Für die psychotherapeutische Medizin, die einen deutschen Sonderfall mit eigener Weiterbildungsordnung darstellt, werden in manchen Bundesländern etwa 0,1 Betten auf 1000 Einwohner vorgehalten.

Die akute Psychosomatik, ebenfalls ein deutscher Sonderfall, soweit Betten bei zumeist kleineren privaten Trägern vorgehalten werden, ist überwiegend frei finanziert und unterliegt direkt den Regeln des Gesundheitsmarktes, während daneben noch

eine sog. Rehabilitationspsychosomatik existiert, die zum Teil von den Rentenversicherungsträgern betrieben oder finanziert oder eben auch von Privatleuten angeboten wird.

Schließlich gibt es die Rubrik Rehabilitationspsychiatrie, in die v. a. Entwöhnungsbetten für Suchtkranke gerechnet werden.

Entwicklungstendenzen zwischen 1991 und 2014

Zwischen 1991 und 2014 ergaben sich in Deutschland auf der Basis der Zahlen des Statistischen Bundesamtes, einer Bestandsaufnahme der Gesundheitsministerkonferenz und der Bundesärztekammer ein Rückgang der gesamten Krankenhausbetten von 665.561 auf 500.680 (minus 24,7 %), ein Rückgang der Psychiatriebetten von 84.048 auf 54.916 (minus 34,6 %) und ein Anstieg der akuten Psychosomatikbetten von 2457 auf 10.162 (plus 313,6 %). Gleichzeitig stiegen die Fallzahlen in der gesamten Medizin von 14 Mio. auf 19,1 Mio. (plus 36,4 %), in der Psychiatrie von 400.000 auf 831.62 (plus 107,9 %) und in der Akutpsychosomatik von 16.000 auf 82.148 (plus 413,4 %). Das führte zu einem Nutzungsgrad von 77,4 % aller Somatikbetten, 93,5 % aller Psychiatriebetten und 92,4 % aller Psychosomatikbetten. Entsprechend hatte sich die Verweildauer in der Somatik um 50,0 % von 14,8 Tagen auf 7,4 Tage, in der Psychiatrie um 66,2 % von 66,5 auf 22,5 Tage und in der Psychosomatik um 19,1 % von 51,6 auf 41,7 Tage verkürzt (Statistisches Bundesamt).

Es kam in den 23 Jahren nicht nur zu deutlich mehr Fällen, sprich stationären Aufnahmen, zudem sind auch erheblich mehr Menschen zur Behandlung in den stationären Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik gelangt.

Die zunehmende Inanspruchnahme der stationären Psychiatrie und die Akzeptanz derselben haben sich eindeutig verbessert, wenn auch die öffentliche Meinung diese Entwicklung noch nicht nachvollzogen hat.

Die damit verbundenen Aufenthalte waren in der Psychiatrie und Psychosomatik im Mittel 4 Wochen lang und somit von überschaubarer Länge, wenngleich im internationalen Vergleich noch relativ lang. Die Anzahl stationärer Behandlungen aufgrund affektiver Erkrankungen hat sich zwischen 2000 und 2013 um über 113,3 % von 134.206 auf 286.314 erhöht.

Stationäre psychiatrische und psychosomatische Rehabilitation

Kürzungen der Verweildauer in der stationären Akutmedizin führen in Deutschland zu einer politisch gewollten und finanziell motivierten Ausweitung der Kapazitäten in der Rehabilitationsmedizin. Dieser gesamte Bereich stellt einen deutschen Sonderfall dar, weil ein eigener, so ausgedehnter und differenzierter Zweig der Rehabilitationsmedizin im Rest der Welt in dieser Form unbekannt ist. Gleichwohl aber können die Bettenmessziffern und die hier entstehenden Kosten zu den für Krankenhäuser der Normalversorgung ermittelten Zahlen teilweise addiert werden, auch wenn andere Kostenträger mitbeteiligt sind. Andererseits ist die psychiatrische Rehabilitation in dieser Organisationsform von den gemeindenahen psychiatrischen Diensten zu unterscheiden, die Rehabilitationsmaßnahmen für überwiegend chronisch psychisch Kranke anbieten; Kooperationen zwischen den Sektoren sind unzureichend.

Insgesamt wuchs zwischen 1991 und 2010 die Bettenzahl in allen stationären Rehabilitationseinrichtungen von 144.000 auf 171.724 (plus 19,1 %) an, wobei sie 2001 ihren Höhepunkt erreicht hatte und sogar bei 190.000 lag. In der Psychiatrie ergab sich ein totaler Anstieg von 7200 auf 15.178 Betten (plus 110,3 %), dabei handelte es sich in der Mehrzahl um „Suchtbetten“ (59,1 %). In diesem Bereich wurden in der Zwischenzeit auch viele teilstationäre Kapazitäten geschaffen. Die sog. Rehabilitationspsychosomatik erlebte in diesem Zeitraum einen Zuwachs von 8400 auf 14.453 Betten (plus 72,0 %), die im Unterschied zu den oben erwähnten psychosomatischen Akutbetten in zumeist privater Trägerschaft überwiegend durch die Rentenversicherungsträger finanziert sind (Harter und Eikelmann 2004, Statistisches Bundesamt).

Psychiatrische und psychotherapeutische Tageskliniken

Die Zahl der teilstationären Plätze ist im Steigen begriffen. Im Jahre 2014 verteilten sich 18.753 Plätze auf Psychiatrie, Psychotherapie, Suchtkranke, Gerontopsychiatrie und andere Spezialisierungen. Dabei hat die Anzahl in den letzten 8 Jahren um mehr als 55 % zugenommen. Tageskliniken werden als gesonderte Einheiten geführt, als Teilbereiche in psychiatrischen oder somatischen Häusern. Patienten können jedoch auch integrierte Tagesklinikpatienten auf einzelnen Stationen sein (Abschn. 6). Das Diagnosespektrum hat sich ausgeweitet auf alle in der Psychiatrie und Psychotherapie bekannten Gesundheitsstörungen, ausgenommen sind Patienten mit akuter Suizidalität, mit akuten Schizophrenien und v. a. Manien, geistig Behinderte mit psychischen Störungen und Patienten, bei denen somatischen Komorbiditäten bestehen. Entsprechend hat sich das therapeutische Instrumentarium entfaltet (Eikelmann 2010).

Besondere Patientengruppen

Wohnungslose psychisch Kranke

In Deutschland ist von zurzeit etwa 24.000 buchstäblich Obdachlosen, also auf der Straße lebenden Menschen, und von etwa 335.000 wohnungslosen Bürgern, also Menschen ohne nachweisliche Wohnung, auszugehen, die zum Teil bei Freunden und Bekannten, in Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe und anderen ungewissen Wohnformen leben. Die Anzahl beider Gruppen hat in den vergangenen 5 Jahren um etwa 20 % zugenommen. Es handelt sich dabei zumeist um jüngere Männer, von denen bis zu 90 % bezogen auf ihre Lebenszeit an einer psychischen Krankheit litten, am häufigsten Suchtkrankheiten, Schizophrenien und affektive bzw. Angst- und Persönlichkeitsstörungen. Etwa 10 % der schizophrenen Patienten werden wohnungslos, besonders gefährdet sind alleinstehende, zusätzlich alkoholmissbrauchende Männer aus schwierigen sozialen Verhältnissen. Der Anteil an Frauen, nicht selten mit Kindern, nimmt aktuell zu. Stationäre psychiatrische Aufenthalte sind häufig: Etwa 5 % der Patienten psychiatrischer Kliniken sind ohne festen Wohnsitz, sie zählen nicht selten zu den „heavy users“ und sind im Allgemeinen nicht gern gesehen, obwohl es sich bei der Therapie um eine lohnende Aufgabe handelt. Eher aufwendig aber nötig ist die Kooperation mit Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe, die die soziale Integration dieser Gruppe erst ermöglicht.

Flüchtlinge

Aufgrund der globalen politischen Situation kam es zu einem zunehmenden Anstieg der Flüchtlingszahlen in Deutschland. Für das Jahr 2015 werden mindestens 800.000 Flüchtlinge Deutschland erreichen. Viele dieser Flüchtlinge haben traumatische Erfahrungen gemacht und leiden unter psychischen Erkrankungen, die dringend professioneller Behandlung bedürfen. Das deutsche Gesundheitssystem ist auf die Versorgung dieser Menschen jedoch nicht ausreichend vorbereitet.

Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Aufgaben der Konsiliarpsychiatrie

Ein Konsil ist die Beratung mehrerer Ärzte zur Klärung eines Krankheitsfalles (Kap. Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie). Im Rahmen einer psychiatrischen Konsultation wird ein Psychiater durch einen auf diesem Gebiet nicht spezialisierten Arzt zum Besuch des Patienten aufgefordert und zurate gezogen. Ein Liaisondienst hingegen wendet sich bei psychiatrischen Krankheitsfällen nicht unmittelbar dem Patienten zu, sondern unterstützt einen Arzt oder ein ganzes Team in und bei der Behandlung eines psychisch kranken Patienten, der in einer somatischen Krankenhausabteilung untergebracht ist.

Psychiatrie ist dem Wesen nach ein ambulantes und konsiliarisches medizinisches Fach. Zwar gibt es in Deutschland etwa 50.000 Krankenhausbetten und 12.000 Tagesklinikplätze in der Allgemeinpsychiatrie, doch werden weitaus mehr Patienten ambulant als teilstationär oder stationär betreut; auch die Zahl der konsiliarisch gesehenen Patienten in den deutschen allgemeinen Kliniken dürfte der Zahl stationär behandelter psychisch kranker Patienten in der Psychiatrie mindestens entsprechen, wenn sie nicht sogar deutlich darüber hinausgeht. Ein konsiliarisch tätiger Psychiater kommt ohne große apparative Ausstattung aus. Auch Liaisontätigkeiten sind vom organisatorischen Rahmen her vergleichsweise anspruchslos und können nahezu überall und jederzeit ausgeführt werden. Fast jeder Psychiater ist konsiliarisch tätig oder kann konsiliarisch tätig werden; mit dieser Tätigkeit operiert er an der Schnittstelle von somatischer und psychiatrischer Medizin. Liaisontätigkeit spielt sich z. B. in einem Stationsteam einer internistischen Abteilung ab. Der Liaisonpsychiater nimmt an den Visiten, an Fallkonferenzen oder an speziellen Schulungen teil. Er sieht den Patienten nicht oder kaum, sondern beeinflusst die Behandlung auf indirektem Wege (McKegney und Beckhardt 1982).

Patienten mit somatopsychischer Komorbidität

Konsiliarpsychiatrie richtet sich auf Patienten mit somatopsychischer Komorbidität, also Patienten, welche wegen einer körperlichen Erkrankung in eine somatologisch orientierte Krankenhausabteilung gelangen, während bei ihnen gleichzeitig eine psychische Störung vorliegt. Zumindest besteht der Verdacht auf eine körperliche Erkrankung, wenngleich nicht selten das Resultat des Diagnostizierens lautet: ohne organischen Befund. Diese Diagnose wird häufig im Zusammenhang mit sog. somatoformen Störungen oder auch Konversionsstörungen gestellt, indem z. B. ein Reizkolon auf der gastroenterologischen Abteilung oder ein deutlicher Tremor auf der neurologischen Abteilung diagnostiziert wurde.

Psychische Komorbidität kann ein erhebliches Zusatzrisiko der körperlichen Grunderkrankung bedeuten und mit erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, verlängerten Verweildauern und einer gestiegenen Mortalität verbunden sein. So gibt es Schätzungen (Wancata et al 1998), dass mehr als 10 % aller somatologischen Krankenhauspatienten einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Mitbehandlung zugeführt werden sollten.

Suizidentenbetreuung

Ein anderes Aufgabengebiet der Konsiliarpsychiatrie ist die Suizidentenbetreuung, wobei es hier durchaus auch eigenständige, außerhalb der Konsiliarpsychiatrie gelegene Ansätze gerade auch im nichtärztlichen Bereich gibt.

Psychiatrische Diagnosen bei körperlich Kranken

Häufige psychiatrische Diagnosen bei körperlich Kranken sind die sog. organischen Psychosyndrome (z. B. Demenzerkrankungen, Delirien usw.), die sog. neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen, zudem Alkoholerkrankungen und ihre direkten Folgen und schließlich affektive Störungen, hier insbesondere depressive Erkrankungen.

Aktuelle diagnostische Entwicklungen

Die Verhältnisse sind in den unterschiedlichen Kliniken ebenfalls recht unterschiedlich akzentuiert (Arolt et al. 1995). Am Karlsruher Klinikum hat sich in den letzten Jahren ein deutlicher Trend hin zur Diagnose der somatoformen Störungen ergeben, die einen zunehmend großen Teil der Konsile veranlassen. Natürlich wird die Frage, wie die Alterszusammensetzung der stationären Population aussieht, ganz entscheidend für die Häufigkeit von hirnorganischen Erkrankungen sein. Andere organisatorische Besonderheiten, wie z. B. das Vorhandensein eines psychoonkologischen Dienstes, dürften für die Häufigkeit von Anpassungs- und Belastungsreaktionen und depressiven Störungen im Allgemeinen in den Statistiken der Konsildienste von großer Bedeutung sein.

Nachteile der Konsiliardienste

Die Diskussion, wie sie in den letzten 50 Jahren in Deutschland und andernorts geführt wurde und noch wird, nämlich ob Konsildienste die schlechte Alternative und Liaisonmodelle die bevorzugenswürdige Alternative seien, hat eine eigenartige Richtung genommen. Denn von fachlicher Seite wird tatsächlich den Liaisondiensten der Vorzug gegeben, nicht zuletzt, weil Konsiluntersuchungen mit allerlei praktischen Schwierigkeiten verbunden sind:

Die Indikation für eine konsiliarische Untersuchung ist fragwürdig. Als Extrembeispiel sei der intubierte oder komatöse Patient genannt, bei dem Suizidalität vermutet wird, sobald er in einen wachen Zustand hinein gerät.

Konsilbesuche sind häufig mit einem großen Aufwand verbunden, der Patient ist nicht zugegen, die Unterlagen fehlen, der veranlassende Arzt steht nicht zur Verfügung usw. Es bedarf der Recherchen und Nachfragen.

Schließlich wird das Ergebnis dann nicht ernst genommen oder umgesetzt. Am wahrscheinlichsten noch werden medikamentöse Empfehlungen beherzigt, komplexere Empfehlungen, die andere Dienstleistungen mit einbeziehen, finden kaum Berücksichtigung.

Es ließen sich zweifelsohne noch weitere praktische Schwierigkeiten anführen.

Aspekte der Liaisonarbeit

Liaisonarbeit bedeutet hingegen Arbeit auf der Station und im Team, also nicht mit dem Patienten, aber in der Nähe des Patienten. Diese Tätigkeit ist weniger auf eine Zuspitzung und gar den Notfall hin ausgerichtet, sondern kontinuierlich und unter Beteiligung aller Helfer zu sehen. Deren Kompetenzen werden gesteigert, sodass auch die Wahrscheinlichkeit der Umsetzung therapeutischer Vorschläge zunimmt. Allerdings ist dieses Modell in der Realität nur selten umgesetzt, wenn das der Fall ist, dann am ehesten in psychoonkologischen und anderen Spezialdiensten, die auf der Ebene der Fachabteilung, also z. B. innerhalb eines Comprehensive Cancer Centers, arbeiten und finanziert werden.

Lübecker Allgemeine Krankenhausstudie

Psychische und körperliche Morbidität sind eng miteinander verbunden. In der Lübecker Allgemeinen Krankenhausstudie (Arolt 1997) wurden bei 400 internistischen und chirurgischen Patienten an 2 Krankenhäusern folgende punktuelle Häufigkeiten psychischer Störungen diagnostiziert: 46,5 % der internistischen Patienten erhielten eine psychiatrische Diagnose nach ICD-10, bei 16 % wurde eine organische psychische Störung, bei 8 % eine Störung durch psychotrope Substanzen, in 1 % eine Schizophrenie, in 9,5 % affektive Störungen und in 10,5 % neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen angenommen.

Somit finden sich deutlich mehr psychische Störungen bei somatischen Krankenhauspatienten, als in der Allgemeinbevölkerung oder andersherum betrachtet, stellen somatische Krankenhausabteilungen einen Filter auch für Menschen mit psychischer Morbidität dar. Einer zutreffenden Überlegung zufolge könnten körperliche Erkrankungen eine Belastung darstellen, die zu Stimmungsveränderungen und vorübergehenden Anpassungsreaktionen führt. Auch kann ganz allgemein die Situation der Unterbringung, Diagnostik und bevorstehender Interventionen in einer somatischen Krankenhausabteilung für die Betroffenen eine erhebliche Belastung darstellen.

Transfer in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung

Konsil- und Liaisondienste können einen Beitrag zum Transfer psychisch Kranker in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung darstellen. Der Zugang zu den Institutionen Klinik, Tagesklinik, Ambulanzen usw. findet überwiegend über den Hausarzt statt. Frühere Studien im ambulanten Bereich haben gezeigt, dass Psychiater, insbesondere aber auch ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, ihr „eigenes“ Klientel betreuen, das lediglich eine relativ geringe Schnittmenge mit der klassischen Klientel psychiatrischer, gemeindenaher Kliniken aufweist. Immerhin gehen Schätzungen soweit, dass ca. 10 % der Patienten in den klassischen psychiatrischen Diensten aus dem Bereich der Krankenhausmedizin stammen.

Hier ist also eine wichtige Aufgabe des Konsiliarpsychiaters zu sehen, der im Falle von Komorbidität abzuklären hat, ob der Patient im Rahmen der Krankenhausbehandlung auf der somatologischen Seite der Klinik verbleiben kann oder ob eine Weitervermittlung in eine ambulante oder stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung erforderlich ist.

Der Konsiliarpsychiater in therapeutisch schwierigen Situationen

Es versteht sich von selbst, dass die Anwesenheit eines Konsil- oder Liaisonpsychiaters für das Milieu und die Atmosphäre einer somatischen Station, hier insbesondere für die Kommunikation, von besonderer Bedeutung ist. Viele Patienten somatischer Krankenhäuser beklagen die Kommunikationsmängel oder -defizite, die sich zwischen ihren im ärztlichen Gespräch wenig geschulten und häufig unter Zeitdruck stehenden Behandlern und ihnen in schwierigen Situationen auftun. Nicht selten werden daher Konsiliarpsychiater in therapeutisch schwierigen Situationen herangezogen, z. B. wenn es um die Mitteilung einer schwerwiegenden, möglicherweise fatalen Diagnose geht bzw. um die Frage, wieweit die Kooperation eines Patienten für eine notwendige, aber riskante therapeutische Intervention zu gewinnen ist. Allgemein leiden Menschen in der Sondersituation Krankenhausaufenthalt, insbesondere wenn ernsthafte, körperliche Erkrankungen festzustellen sind, verstärkt unter Angst und Sorgen. Die hiermit verbundene Anpassungsstörung hat eine erhebliche positive Spontanheilungstendenz, kann aber die Hinzuziehung eines Konsilpsychiaters erforderlich machen. Dieser hätte quasi einen wichtigen Beitrag zur Kommunikation des gesamten medizinischen Vorgehens zu leisten, könnte daneben aber eben auch durch eine psychotherapeutische Intervention die Befindlichkeit des Patienten normalisieren helfen.

Notfallmäßige Beurteilung von Patienten (Cito-Konsil)

Andererseits werden von ärztlichen Kollegen aus der Chirurgie oder Inneren Medizin z. T. ganz andere Erwartungen an den Konsiliarpsychiater herangetragen. Hier geht es häufig notfallmäßig um das Management von Erregung und Agitation auf Seiten der Patienten. Nicht selten wird auch die Fragestellung der Beurteilung von Einwilligungs- und Geschäftsfähigkeit an den Arzt herangetragen. Es soll eine möglichst rasche Verlegung in die Psychiatrie erfolgen oder eine umgehende Psychopharmakotherapie eingeleitet werden. Es bleibt zu betonen, dass das sog. Cito-Konsil (Notfallkonsil oder innerhalb einer Stunde) zu den Ausnahmesituationen zählt.

Typisches psychiatrisches Konsil

Ein typisches psychiatrisches Konsil sollte sich dadurch auszeichnen, dass etwa 30–60 min Aufwand am Patientenbett erbracht werden kann. Am Ende dieser Untersuchung steht ein vollständiger psychopathologischer Befund, eine Krankheitsanamnese und eine biografische Anamnese (natürlich von überschaubarer Menge). Der Psychiater hat die Krankenakte durchgesehen und alle relevanten medizinischen Diagnosen und Differenzialdiagnosen erörtert. Schließlich hat er eine Reihe von Empfehlungen an die behandelnden Ärzte gegeben, die im einfachen Fall eine Psychopharmakotherapie und im komplizierteren Fall eine Reihe psychotherapeutischer oder sozialpsychiatrischer Interventionen nach sich ziehen.

Was bedeutet psychische Komorbidität für die Patienten?

Einer theoretischen Überlegung zufolge können körperliche Erkrankungen mittelbar (quasi als Erlebnis) eine psychische Belastung darstellen, die im Rahmen der Verarbeitung zu Stimmungsveränderungen und vorübergehenden emotionalen Störungen führt. Auch kann ganz allgemein die Situation der Unterbringung, Diagnostik und bevorstehender Interventionen in einer somatischen Krankenhausabteilung für die Betroffenen eine erhebliche Herausforderung ihres psychischen Gleichgewichtes bedeuten. Schließlich führen bestimmte zentralnervöse Erkrankungen (z. B. Schlaganfälle), aber auch metabolische Störungen (z. B. Hypothyreose) unmittelbar zu Veränderungen der Stimmung und zu psychischen Störungen. Eine solche psychische Komorbidität bedeutet ein erhebliches Zusatzrisiko der körperlichen Grunderkrankung und geht regelhaft mit erhöhter Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen, mit längeren und teureren stationären Aufenthalten und einer gestiegenen Mortalität einher (Diefenbacher und Grubel 1999). So gibt es Schätzungen, dass mehr als 10 % aller somatologischen Krankenhauspatienten einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Mitbehandlung zugeführt werden sollten, während rein praktisch die Quote bei 1 % bis maximal 4 % liegen dürfte (Wancata et al. 1998).

Psychische und körperliche Morbidität können noch in anderer Weise miteinander verbunden werden. Am deutlichsten wird es bei Schmerzpatienten, deren Schmerzwahrnehmung und -sensibilität bei einem gleichzeitigen Vorliegen einer depressiven Verstimmung deutlich zunehmen kann. Hier entsteht im Laufe der Zeit ein Circulus vitiosus aus chronischen Schmerzen und wachsender depressiver Resignation. Wenn man hingegen den Zusammenhang zwischen Übergewicht, metabolischem Syndrom und depressiver Erkrankung erörtert, dann müssen zwar direkte Wechselwirkungen zwischen den Erkrankungen in Rechnung gestellt werden, wichtiger dürften aber mittelbare Konsequenzen sein, die durch das veränderte Verhalten des Patienten bedingt sind, der sich aufgrund der depressiven Verstimmung weniger bewegt und wegen einer Antriebsstörung weniger in der Lage ist, Diätvorschläge zu beachten.

Somato-psychische Korrelationen

Insgesamt werden die wissenschaftlichen Einblicke in die somato-psychischen Korrelationen allmählich tiefer, die Erkenntnisse über die enge Zusammengehörigkeit beider Betrachtungsweisen, wie sie z. B. von dem Pionier der Psychosomatik dem Amerikaner George Engel (1913–1999) vorgedacht wurden, reifen. Es bestätigt sich ferner der Eindruck, dass die somato-psychische Komorbidität eine interdisziplinäre Herausforderung bedeutet und deswegen in ihren möglichen Risiken für die Patienten nicht unterschätzt werden darf (Hewer et al 1991; Satin et al. 2009).

Reduzierte Lebenserwartung bei schweren psychischen Erkrankungen

Auch die umgekehrte Perspektive rückt in den Fokus der Betrachtung: mittlerweile liegen zahlreiche Befunde über eine drastisch reduzierte Lebenserwartung bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen vor, nachdem man die Zahl der Suizide aus der Betrachtung ausdrücklich ausschließt. Schizophrene und affektiv gestörte Patienten weisen größere Prävalenzen für Übergewichtigkeit, metabolisches Syndrom, chronische Atemwegserkrankung und Karzinomerkrankungen auf (Kolonkarzinome). Sie werden daneben im medizinischen Versorgungssystem ungern betreut, wenn nicht gar benachteiligt (Grubich et al. 2007; Hewer 2010), was zahlreiche Veranlassungen haben dürfte: unter anderem könnte die sog. Wartezimmerfähigkeit eine gewisse Rolle spielen. Vielleicht ist auch die Kompetenz der somatisch arbeitenden Ärzte im Umgang mit schwer psychisch Kranken noch verbesserungswürdig.

Fazit

Somatische Krankenhausabteilungen sind auch eine Schnittstelle zwischen psychiatrischer und somatischer Medizin. Konsil- und Liaisondienste dienen der Überbrückung der interdisziplinären Lücken und Missverständnisse und müssen daher aus ihrem Schattendasein herausgeführt werden, zumal sich abzeichnet, dass psychiatrisches und psychotherapeutisches Wissen auch in anderen Bereichen der Medizin mehr und mehr gefragt sein wird und mit der Ausweitung der Zahlen in psychiatrischer Behandlung befindlicher Personen somatologische Fragestellungen selbstverständlicher und dringender werden. Schließlich bedeutet auch eine Zunahme gerontopsychiatrischer Patienten die weitere Durchdringung der früher so selbstverständlich getrennten Psychiatrie mit somatischen Problemstellungen.

Tageskliniken

Tageskliniken sind ein mittlerweile jahrzehntelang etabliertes Versorgungsangebot, das sich – auch als Baustein eines regionalen gemeindepsychiatrischen Verbundsystems (BMJFFG 1988) – an (fast) jedem psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachkrankenhaus, (fast) jeder psychiatrisch-psychotherapeutischen Abteilung an einem Allgemeinkrankenhaus findet (Beine et al. 2005). In den letzten Jahren ist es bundesweit zu einem weiteren Kapazitätsausbau von Tagesklinikplätzen gekommen. Bis auf wenige Ausnahmen halten die Bundesländer Tageskliniken in einer Größenordnung von wenigstens 20 % der vollstationären Behandlungskapazitäten vor, 4 Bundesländer (Saarland, Bremen, Brandenburg, Sachsen-Anhalt) liegen hier sogar bei ca. 30 %.

Zudem haben Tageskliniken eine erhebliche konzeptionelle Ausdifferenzierung erfahren. Eine nationale Befragung zeigt, dass sich die Mehrzahl von Tageskliniken

als Alternative zu einer vollstationären Behandlung oder
als Einrichtung zur Abkürzung einer stationären Behandlung oder
als psychotherapeutische Behandlungseinheit versteht (Kallert et al. 2003).

Früher dominierende rehabilitative Behandlungskonzeptionen haben an Gewicht verloren, was sich z. B. auch an der zurückgegangenen Versorgung Schizophreniekranker in Tageskliniken zeigt (Engfer und Kallert 2008). Die verstärkte Übernahme akutpsychiatrischer Behandlungsaufgaben, insbesondere im Sinne von Direktaufnahmen allgemeinpsychiatrischer Patienten, dokumentiert sich auch in der auf 30–35 Tage gesunkenen Verweildauer.

Diagnosespektrum und Ausdifferenzierung in Tageskliniken

Im Diagnosespektrum von Tageskliniken, die in ihrer Organisationsform meist in Kliniken als eigene Einheit integriert bzw. zumindest mit dieser verbunden sind, dominieren neben affektiven und schizophrenen Störungen aktuell v. a. Angst- und Anpassungs- sowie Persönlichkeitsstörungen. Letzteres reflektiert auch eine weitere Strömung in Tageskliniken stattfindender Ausdifferenzierungen. Diese bezieht sich auf die Versorgung spezifischer Alters- und Diagnosegruppen in Form der Gründung von gerontopsychiatrischen und Suchttageskliniken, aber auch auf die Etablierung einerseits spezieller therapieinhaltlicher (Gruppen-)Angebote z. B. für schwer persönlichkeitsgestörte (Karterud und Urnes 2004) oder essgestörte Patienten, andererseits aber auch psychotherapeutischer Ausrichtungen (Küchenhoff 1998). Zudem erleben die auf (unterschiedlich spezialisierten) Stationen in variablem Umfang durchgeführten und in das Therapieprogramm der Stationen „integrierten“ bzw. hieran partizipierenden Tagesklinikbehandlungen, die v. a. den Zielen der Abkürzung des stationären Aufenthaltes und der Rückführung in die Lebensnormalität gelten, eine allerdings in ihrer Größenordnung nicht genau bezifferbare Renaissance (Anmerkung: Für nachtklinische Angebote, die sich insbesondere an beruflich integrierte bzw. zu reintegrierende Patienten richten, gilt dies allerdings nicht).

Studienlage

Die psychiatrische Versorgungsforschung hat auf der höchsten Evidenzebene (Ia) in den letzten Jahren v. a. zur akutpsychiatrischen Tagesklinikbehandlung allgemeinpsychiatrischer Patienten bemerkenswerte Befunde vorgelegt (Marshall et al. 2003a). In einer international multizentrisch durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie wurde zum einen bestätigt, dass tatsächlich ca. 25–30 % der ansonsten vollstationär behandelten allgemeinpsychiatrischen Patienten erfolgreich tagesklinisch behandelt werden können. Zum anderen wurde in dieser Studie betreffend Psychopathologieentwicklung und Lebensqualitätsverbesserung gezeigt, dass es zwischen den beiden Alternativen („offene“ vollstationäre Behandlung versus Tagesklinik) keinen Unterschied gibt; die soziale Funktionsfähigkeit der Patienten betreffend erzielt die tagesklinische Behandlung sogar bessere Ergebnisse als die vollstationäre – auch während einer 1-jährigen Nachbeobachtung (Kallert et al. 2007b). Dies unterlegt nachhaltig die Richtigkeit des konzeptionellen sozialpsychiatrischen Grundgedankens von Tageskliniken, nämlich eine intensive Behandlung bei gleichzeitigem Erhalt gewohnter Lebensbedingungen und sozialer Anforderungen anzubieten.

Eine neuere Metaanalyse, in die 10 randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen wurden, zeigt (Marshall et al. 2011), dass zwischen tagesklinischer und stationärer Behandlung kein Unterschied hinsichtlich der Therapieabbruch- und Wiederaufnahmeraten besteht, die Dauer der Indexhospitalisierung bei tagesklinischer Behandlung jedoch länger ist als bei stationärer Aufnahme.

Patientenbewertungen

Der Stellenwert von Tageskliniken zeigt sich auch in weiteren jüngst empirisch etablierten Befunden. Patienten berichten nicht nur eine hohe Zufriedenheit mit dem Angebot, insbesondere mit den struktur- und kontaktgebenden Elementen des vorgehaltenen gruppentherapeutischen Ansatzes, sondern präferieren für einen künftigen Bedarfsfall zu einem deutlich höheren Prozentsatz als vollstationär behandelte Patienten eine neuerliche Tagesklinikbehandlung (Eichler et al. 2006). Entgegen bisheriger Annahmen vermindert sich das Belastungserleben von Angehörigen tagesklinisch behandelter Patienten in gleichem Umfang wie das der Angehörigen vollstationär behandelter Patienten (Schützwohl et al. 2005).

Verbesserungsoptionen

Von Interesse für Therapieplanung und -durchführung in Tageskliniken sind Arbeiten, die Merkmale von Therapieabbrechern identifizieren konnten (Garlipp 2008), sowie den Nachweis führten, dass externe Qualitätssicherung mittels Visitationen durch Fachkollegen und Therapiediskussionen zu verbesserten Behandlungsergebnissen führt (Dahling 2007).

Psychosoziale Faktoren wie soziale Partizipation oder Stigmareduktion sollten als Zielgrößen erfolgreicher tagesklinischer Behandlung eine größere Rolle spielen.

Kostenaspekte

Unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten sind akutpsychiatrische Tageskliniken während des Zeitraums der Klinikbehandlung selbst (um ca. 20 %) kostengünstiger als das vollstationäre Behandlungsangebot. Dieser Vorteil relativiert sich bei ausschließlicher Betrachtung von für die Therapiedurchführung aufgewendeten Personalkosten – nicht zuletzt in Anbetracht der hohen Therapieintensität in Tageskliniken (Kallert et al. 2005a, 2007c). Daten zur Kosteneffektivität tagesklinischer Behandlung fehlen bislang (Marshall et al. 2011).

Fundierte wissenschaftliche Bearbeitung notwendig

Trotz des beschriebenen Wissenszuwachses bedürfen wesentliche Problemstellungen tagesklinischer Behandlung einer künftigen fundierten wissenschaftlichen Bearbeitung. Klinisch besonders relevant ist die weitere Identifizierung von Prädiktoren für den settingspezifischen Behandlungserfolg, auch wenn neueste Befunde den Stellenwert initialer Behandlungszufriedenheit für den Behandlungserfolg im Hinblick auf Verbesserung psychopathologischer Symptome und sozialer Funktionsfähigkeit hervorheben und insbesondere für Patientinnen mit längeren Aufenthaltszeiten ein besseres Behandlungsergebnis in Tageskliniken ermitteln konnten (Priebe et al. 2011a, b). Im Hinblick auf die Ausgestaltung regionaler psychiatrischer Versorgungssysteme ist wichtig, dass es bis dato keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege dazu gibt, welches tagesklinische Behandlungskonzept für welche Region angemessen ist.

Praktisch sind regionale Entscheidungen zum Aufbau oder zur konzeptionellen Umprofilierung in Tageskliniken an der Ausgestaltung des gesamten psychiatrischen Versorgungssystems zu orientieren.

Planungs- und Forschungsbedarf

Auch fehlt es an einem Standard (z. B. der Definition von Planungsvariablen wie Prävalenz und Behandlungsbedürftigkeit psychischer Störungen), der die regionale Bedarfsplanung von Tagesklinikplätzen ermöglicht (Wetterling et al. 2008). Auf hohem Evidenzniveau fehlen zudem Effektivitätsbelege für versorgungsrelevante konzeptionelle bzw. strukturelle Orientierungen von Tageskliniken wie z. B. Akutpsychiatrie und Psychotherapie, Rehabilitation, Sucht, Gerontopsychiatrie, oder diverse Psychotherapieansätze.

Modellrechnungen zur möglichen Reduktion von auf offen geführten Stationen realisierten Aufnahmen, die unabhängig von aktuellen Krankenhaus- und Finanzierungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen aufgesetzt wurden, zeigen, dass bis zu 2/3 dieser Aufnahmen in tagesklinische Behandlung überführt werden könnten (Kallert et al. 2013). Dies kann allerdings nur erfolgen, wenn tagesklinische Angebote konzeptionell, personell und in ihrer Finanzierung so verändert würden, dass Patienten mit hohem Versorgungsaufwand aufgrund von akuter(er) Selbst- und/oder Fremdgefährdung, rechtlichen Restriktionen, akut behandlungsbedürftigen somatischen Komorbiditäten etc. dort behandelt werden können. Ob eine solche Umprofilierung hierzulande verfolgt werden kann, muss gegenwärtig offen bleiben.

Finanzierungsprobleme

Da auch Tageskliniken der Umstellung der psychiatrischen Krankenhausfinanzierung auf ein ab 2013 geltendes differenziertes tagespauschaliertes Entgeltsystem, das insbesondere den Therapiebedarf des einzelnen Patienten abzubilden sucht, unterliegen, sei noch auf in diesem Rahmen zu lösende Finanzierungsprobleme aufmerksam gemacht. Die fachlich zu begrüßende und voraussichtlich weiter voranschreitende Differenzierung von Tagesklinikmodellen erfordert eine unterschiedliche (v. a. personelle) Ausstattung und demgemäß eine unterschiedliche finanzielle Ausstattung. In eine solche Differenzierung ist einzubeziehen, dass insbesondere in Akuttageskliniken auch sog. Intensivbehandlungen (und nicht nur Regelbehandlungen) durchgeführt werden, und dass solche Behandlungseinheiten in idealer Weise auch Home-Treatment-Angebote (Abschn. 3.2) realisieren können.

Fazit

Obwohl in der Versorgungsrealität breit etabliert, zunehmend gut untersucht und vom konzeptionellen Grundgedanken her belegt, insbesondere von Patienten gut akzeptiert und wenig stigmatisierend sowie konform mit Versorgungsprinzipien der Gemeindenähe und Normalisierung bedarf die weitere Entwicklung von Tageskliniken erhöhter Aufmerksamkeit!

Komplementäre Dienste

Vorbemerkung

In Deutschland kennzeichnet fragmentierte Heterogenität strukturell definierter Leistungsangebote mit komplexen Angebotsinhalten seit nunmehr fast 3 Jahrzehnten (Bauer et al. 2001) die Realität im gemeindepsychiatrischen (in älterer Terminologie „komplementären“) Versorgungssektor (DGPPN 2005; Kallert et al. 2005b; Salize et al. 2007a). Das Gebot der Evidenzbasierung gilt für diese Angebote insbesondere auch deshalb, weil hier im Zuge der Umstrukturierung psychiatrischer Versorgung kostenträchtige versorgungspolitische Entscheidungen getroffen und neue Versorgungsformen/-strategien implementiert wurden.

Die Auswahl der nachfolgend vorgestellten Einrichtungstypen orientiert sich an den für die Ausgestaltung eines gemeindepsychiatrischen Verbundsystems Mitte der 1970er- (Deutscher Bundestag 1975) sowie Ende der 1980er-Jahre (BMJFFG 1988) etablierten Leitlinien, die sich praktisch unverändert auch in allen neuen Landespsychiatrieplänen finden. Für den außerstationären Bereich wird darin gefordert, dass in einer bevölkerungsbezogen oder geografisch definierten Region ein aufsuchend arbeitender Dienst sowie Einrichtungen mit kontaktstiftender und tagesstrukturierender Funktion vorzuhalten sind. Zudem sollen Möglichkeiten des betreuten Wohnens und der Arbeitsrehabilitation verfügbar sein. Das kooperative Zusammenwirken all dieser Versorgungsangebote ist durch die Etablierung hierfür geeigneter Instrumente, wie z. B. von in verschiedenen Psychisch-Kranken-Gesetzen definierten regionalen psychosozialen Arbeitsgemeinschaften, die z. B. durch einen Psychiatriekoordinator geleitet werden, sicherzustellen.

Sozialpsychiatrische Dienste

Bundesweit liegt mittlerweile ein flächendeckendes Angebot (457 Dienste in 16 Bundesländern) an sozialpsychiatrischen Diensten vor (AOLG 2007). Allerdings variiert die Versorgungsdichte deutschlandweit zwischen den Bundesländern um den Faktor 3 und damit beträchtlich.

Aufgaben, personelle Ausstattung, zu betreuendes Diagnosespektrum, klientenbezogenes Leistungsangebot und Inanspruchnahme der Dienste differieren zwischen den einzelnen Bundesländern, zwischen ländlichen und städtischen Regionen und sogar zwischen einzelnen Diensten, was entscheidend von der differierenden Ausgestaltung regionaler psychiatrischer Versorgungssysteme abhängt (Leiße und Kallert 1998; Burns et al. 2001a; Kluge et al. 2007; Ziegner und Kallert 2008). Nicht zuletzt deshalb begrenzen sich aktuell mögliche Aussagen zur Effektivität darauf, ob diese Dienste einzelne der ihnen zugeschriebenen Aufgaben realisieren.

Die zu betreuende Klientel ist insbesondere durch chronische seelische (v. a. psychotische) Störungen/daraus resultierende seelische Behinderungen (mit Beeinträchtigung sozialkommunikativer Kompetenzen) gekennzeichnet, gepaart mit multiplen, v. a. durch Exklusion (Eikelmann et al. 2005) und Isolation charakterisierten sozialen Problemlagen. Daraus resultieren z. B. Betreuungskonzeptionen, die einen insbesondere über Hausbesuche erfolgenden Kontaktaufbau und perspektivisch die Integration in interaktive und soziale Fähigkeiten übende Gruppenangebote bzw. die Einbeziehung anderer komplementärer (Freizeit- oder Beschäftigungs-/Arbeits-)Angebote anzielt. Zudem werden auf alltagsrelevante Bereiche zielende Einzelhilfen erbracht und sachbezogene Beratungen geleistet.

Als diesen Diensten zugeordnete Kernaufgabe lässt sich auch die Übernahme patientenbezogener koordinativer Aufgaben bei chronisch psychisch Kranken identifizieren (Leiße und Kallert 1998). Dies ließ sie zu einem Modell für die Übernahme von Case-Management-Funktionen (Marshall et al. 2003b; Ziguras und Stuart 2000) werden. Dabei erfüllen aber weder Arbeitsweise noch die zugeschriebene Therapieverantwortung die Kriterien eines klinischen Case-Managements (Marshall 2003) oder gar des sog. Assertive Community Treatment. Bislang liegt in Deutschland lediglich eine einzige Studie im Case–control-Design vor (Burns et al. 2001a), die versuchte, den Effekt des koordinativen Betreuungsansatzes im sozialpsychiatrischen Dienst auf die Rehospitalisierungsraten und -dauern im Vergleich zu einer Standardbehandlung zu evaluieren. Dabei wurden über einen 2½-Jahres-Zeitraum in 4 Diensten sehr detailliert Patientencharakteristika und Prozessvariablen erhoben. Hier konnte kein signifikanter positiver Effekt auf Rehospitalisierungsraten und -dauern gefunden werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Studie in einer Region mit niedriger Zahl verfügbarer Krankenhausbetten und hohem Ausbaustand gemeindepsychiatrischer Versorgung durchgeführt wurde.

EbM-Info

Zur Evidenzgraduierung der Effektivität sozialpsychiatrischer Dienste ist zusammenfassend festzustellen, dass die Kriterien eines mittleren Evidenzniveaus (IIa) erfüllt sind.

Krisendienste

Die Notwendigkeit der Etablierung solcher Dienste beruht auf der grundlegenden Annahme, dass sich beim Rückgang der krankenhauszentrierten psychiatrischen Versorgung in einem gemeindepsychiatrischen Verbundsystem der Bedarf an Notfallversorgung, der krankenhausunabhängig abzudecken ist, erhöht. Eine durchgeführte nationale Umfrage hat ergeben, dass solche Dienste aktuell nur in limitierter Zahl zur Verfügung stehen. Institutionelle Ausgestaltung, inhaltliches Angebot und Personalstruktur offenbaren dabei eine erhebliche Variabilität (Erlemeier 2001), die von telefonischer Hilfestellung über Beratungsstellenfunktion bis hin zu bettenvorhaltender Ausdifferenzierung reicht. Bemerkenswert ist der aus dieser Befragung extrahierte Befund, dass die im Hinblick auf Suizidprävention besonders risikotragende Gruppe der über 60-Jährigen durch die aktuelle Angebotsstruktur unzureichend erreicht wird. Dies zieht den Vorschlag nach sich, für diese Klientel einen inhaltlichen Arbeitsschwerpunkt auf zugehende, wohnungsnahe Formen sozialer und beratender Hilfen durch professionelle und ehrenamtliche Krisenhelfer zu legen. Zudem sind diese Dienste mit den lokalen Angeboten der Altenhilfe besser zu vernetzen und ist der Bekanntheitsgrad mittels Aufklärung der Öffentlichkeit zu steigern.

Von welch hoher suizidpräventiver Bedeutsamkeit die Etablierung eines diversifizierten gemeindepsychiatrischen spezialisierten psychiatrischen Versorgungsangebots versus eines auf stationäre Versorgung ausgerichteten regionalen Angebotes ist, zeigt eine finnische Studie (Pirkola et al. 2009). Dabei zeichnet sich eine solche gemeindepsychiatrische Versorgung auch durch die Etablierung niederschwellig und rund-um-die-Uhr adressierbarer Krisendienste aus.

EbM-Info

Zur Evidenzgraduierung der Effektivität von Krisendiensten ist zusammenfassend festzustellen, dass nur die Kriterien für ein geringes Evidenzniveau (IV) erfüllt sind.

Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen

Im Zeitraum 1990 bis 2005 hat sich die Anzahl dieser Einrichtungen von 406 auf 797 erhöht (AOLG 2007). Zu ihrer Funktion (DGPPN 2005) ist festzuhalten, dass sie ein niederschwelliges Angebot mit meist täglichen Öffnungszeiten und ein beziehungsförderndes Milieu bieten. Sie sind soziale Anlaufstellen, deren Besuch die Betroffenen (Klientelbeschreibung in Gruyters et al. 1997) zu nichts verpflichtet und die Möglichkeit von Beratung bietet. In der Regel beschränkt sich diese auf die Analyse der aktuellen Situation und Hinweise auf Möglichkeiten weiterer Hilfen. Ein derartiges offenes Angebot wird meist durch stärker strukturierte Angebote (Freizeitgruppen, Sport, Kochgruppen etc.) ergänzt. Eine weitere Funktion der Kontakt- und Beratungsstellen ist die längerfristige Betreuung (eine genauere Beschreibung klientenbezogen erbrachter Betreuungsleistungen findet sich in Kallert et al. 2005b). Es wird nach Kontaktaufnahme ein Hilfeplan erstellt, wenn erkennbar wird, dass der Klient aus rehabilitativem oder unterstützendem Bedarf eine Begleitung über die aktuelle Beratung hinaus benötigt und die Fähigkeit noch nicht oder nicht mehr gegeben ist, Hilfen mit höherem Anspruch und höherer Schwelle aufzusuchen. In diesem Zusammenhang wird ein wesentliches Charakteristikum der niederschwelligen Kontakt- und Beratungsarbeit deutlich: Sie kommt überproportional häufig Klienten zugute, die in der sog. „Komm-Struktur“ traditioneller Hilfsdienste nicht ihren Ort finden.

EbM-Info

Bislang liegen keine empirischen Arbeiten zur Effektivität von psychosozialen Kontakt- und Beratungsstellen vor, sodass nur die Kriterien für ein geringes Evidenzniveau (IV) erfüllt sind.

Tagesstätten

Im Zeitraum 1990 bis 2005 hat sich die Anzahl dieser Einrichtungen von 27 auf 541 sowie deren Platzzahl von 441 auf 9278 erhöht (AOLG 2007). Bezogen auf alle Bundesländer wird für das Jahr 2005 konstatiert, dass die Einwohnerzahl pro Einrichtung mit tagesstrukturierendem Angebot zwischen ca. 5000 (in Thüringen) und 130.000 (in Baden-Württemberg) variiert.

Tagesstätten bieten verbindliche Anwesenheitszeiten und Beschäftigungsprogramme für eine jeweils feste Gruppe chronisch psychisch Kranker und Behinderter an, und zwar regelmäßig und täglich (DGPPN 2005). Tagesstätten mit stützendem Ansatz bieten ein alltagspraktisches (Kochen, Einkaufen, Reinigungsdienste und Ämtergänge) und ein Freizeit-pädagogisches Programm (ergotherapeutisch begleitete Beschäftigung, Freizeitunternehmungen) an. Für einige Patienten sind rehabilitativ ausgerichtete Angebote von Bedeutung. Einige Tagesstätten bieten auch arbeitstherapeutische Programme mit unterschiedlichen Inhalten an (z. B. entsprechend der Industrieproduktion oder der Informationstechnologie in der Arbeitswelt) und verstehen sich als Zentren der Rehabilitationsvorbereitung, die zu weitergehenden Hilfen der beruflichen Rehabilitation und Integration hinführen. Ebenfalls im Übergang zum soziotherapeutischen Feld „Arbeit und Beschäftigung“ bieten Tagesstätten einen Rahmen von Zuverdienstmöglichkeiten (eine genauere Beschreibung klientenbezogen erbrachter Betreuungsleistungen findet sich in Kallert et al. 2005b).

Aktuell liegen keine deutschen empirischen Arbeiten zur Effektivität dieser Einrichtungen vor (Evidenzebene IV). Deshalb sei angemerkt, dass auch in einem Cochrane-Review zur Tagesbehandlung ohne medizinischen Betreuungsanteil – einem Behandlungsmodell, das weitgehend der gegebenen Tagesstättendefinition entspricht – berichtet wird (Catty et al. 2004), dass in diesem Setting bislang keine randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt wurden, in die Patienten mit schweren psychischen Störungen eingeschlossen werden konnten. Anhand verfügbarer nichtrandomisierter vergleichender Studien mit widersprüchlichen Resultaten wird gefolgert, dass die Funktionen von Tagesstätten sowie der von ihnen abgedeckte klinische und soziale Bedarf gegenwärtig ungeklärt sind.

Betreute Wohnformen

In den letzten Jahren ist eine Ausdifferenzierung betreuter Wohnformen entstanden, die vom ambulant betreuten Wohnen, Wohngemeinschaften für psychisch Kranke und sozialtherapeutischen Wohnstätten bis hin zu Wohnheimbereichen auf dem Gelände ehemaliger Großkrankenhäuser reicht (DGPPN 2005; Shepherd und Murray 2001). Im Zeitraum 1980–2005 hat sich die Anzahl von Wohnheimen für Menschen mit einer seelischen Behinderung vervielfacht; zugleich hat eine deutliche Verkleinerung der einzelnen Einrichtungen (um etwa die Hälfte) stattgefunden. Für das Jahr 2005 haben alle Bundesländer zusammen 1513 Heime mit insgesamt 47.803 Plätzen gemeldet, was eine mittlere Größe von 31,6 Plätzen pro Heim bedeutet. Im Sektor des ambulant/teilstationär betreuten Wohnens ist die Zahl der Plätze zwischen 1980 und 2005 um das ca. 28fache (von 960 auf 27.483) gestiegen. Allerdings kann die Entwicklung hin zu wenig institutionalisierten und autonomeren resp. gemeindenäheren (ambulanten) Wohnformen nicht als bundesweit einheitliche Versorgungskonzeption gelten und variiert daher in ihrer Umsetzung deutlich (AOLG 2007).

Studienlage/wissenschaftlicher Kenntnisstand

In deutschen gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen sind kontrollierte Studien, die eine Evaluation der verschiedenen betreuten Wohnformen vornehmen, bislang nicht ausreichend systematisch vorgelegt worden. Dieses Forschungsdefizit ist insbesondere deshalb gravierend, weil eine qualitative Analyse der Lebenssituation von Heimbewohnern (BMG 1998) eine Reihe von Defiziten aufdeckte. Diese bestehen v. a. in

einem Mangel an Rückzugsmöglichkeiten und Privatheit,
einer geringen Beachtung der Intimsphäre,
der häufig fehlenden Etablierung eines gemischtgeschlechtlichen Milieus sowie
der Dominanz des Alltagszyklus durch das Personal,
der mangelnden Unterstützung individueller Bedürfnisse und
im Fehlen einer alternativen sozialen (Reintegrations-)Perspektive.

Der aktuelle wissenschaftliche Kenntnisstand muss so beschrieben werden, dass allenfalls bezogen auf bestimmte Patientengruppen Aussagen zur Effektivität verschiedener Wohnbetreuungsformen getroffen werden können.

Kohortenuntersuchung chronisch schizophren Erkrankter

Eine Kohortenuntersuchung chronisch schizophren Erkrankter, deren Entwicklung in 5 verschiedenen betreuten Wohnformen über einen 2-Jahres-Zeitraum auf verschiedenen Outcomeebenen evaluiert wurde (Leiße und Kallert 2000, 2003), konnte z. B. bei in Pflegeheimbereichen und sozialtherapeutischen Wohnstätten untergebrachten Bewohnern nur eine höchst limitierte Zahl von sozialen Kontakten finden, die sich ausschließlich auf das Wohnsetting beziehen und eine Isolation vom sonstigen Leben in der Gemeinschaft deutlich werden lassen. Auch das Niveau sozialer Behinderungen sowie der Umfang des psychiatrischen Versorgungsbedarfs bleiben bei chronisch schizophren Erkrankten, die in verschiedenen betreuten Wohnformen leben, weitestgehend stabil (Kallert et al. 2007a).

Berliner Enthospitalisierungsstudie

In der Berliner Enthospitalisierungsstudie, die im Hinblick auf die Wohnunterbringung nach Krankenhausentlassung eine naturalistische Verlaufsbeobachtung darstellt, wurde 5 Jahre nach Krankenhausentlassung ein positiver Effekt insbesondere auf die Behandlungszufriedenheit und die Zufriedenheit mit den Wohnbedingungen gefunden (Hoffmann et al. 1998; Hoffmann 2003; Kaiser et al. 2001), der allerdings nicht auf spezifische Wohnbetreuungsformen bezogen werden kann.

EbM-Info

Bislang besteht keine ausreichende Evidenz dafür, dass eine betreute Wohnform als Substitut für eine andere (z. B. Wohnheim mit hoher personeller Ausstattung als Ersatz für vollstationäre Behandlungsplätze) Behandlungsform konzipiert werden kann und sich als vergleichbar effektiv erweist.

Internationaler Vergleich

Betrachtet man die in internationalen Untersuchungen (Fakhoury et al. 2002) identifizierten Effekte während eines Aufenthaltes im betreuten Wohnen, so beziehen sich diese darauf, dass das soziale Funktionsniveau verbessert und die soziale Integration erleichtert werden kann. Allerdings sind diese Befunde zum einen in Wohnformen etabliert worden, die sich durch einen höheren Autonomiegrad der Bewohner sowie durch eine bessere Integration des Versorgungsangebotes in die Gemeinde auszeichnen. Zum anderen sind solche Effekte offenbar dann zu erzielen, wenn spezialisierte Programme mit einer hohen Personalintensität durchgeführt werden.

Obwohl randomisierte Studien, die die Allokation von Patienten mit schweren psychischen Störungen in stationäre betreute Wohnformen, aufsuchend betreute Wohnformen und gemeindepsychiatrische Standardbehandlung untersuchen, nicht vorliegen, folgert ein Cochrane-Review (Chilvers et al. 2004) zu der Thematik, dass stationär betreute Wohnformen aufgrund der intensiv verfügbaren professionellen Hilfestellung für Patienten vorteilhafter sein könnten, da sie einen „sicheren Hafen“ für Menschen, die dieser Art von Stabilität und Unterstützung bedürfen, bieten. Jedoch bestehe gleichzeitig das Risiko einer zunehmenden Abhängigkeit von professioneller Betreuung und anhaltendem Ausschluss von gemeindeintegrierter Lebensführung.

Ein neuerer Cochrane-Review (Macpherson et al. 2009) untersuchte die Effektivität einer nichtakuten Wohnbetreuung mit rund-um-die-Uhr verfügbarer Unterstützung im Vergleich zur psychiatrischen Klinikbehandlung mit dem Ziel der Entlassung in ein unabhängiges Wohnverhältnis. Eingeschlossen wurde eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 1987 an 22 Patienten, die mehrheitlich an einer chronisch schizophrenen Störung erkrankt waren. Es zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede in den Ergebnisparametern. Das soziale Adaptationsverhalten und die Selbstversorgung der Patienten in nichtakuter Wohnbetreuung mit rund-um-die-Uhr verfügbarer Unterstützung verbesserten sich und diese Patienten zeigten sich zufrieden mit ihren Mitbewohnern und der ausreichenden Einhaltung der Privatsphäre. Aufgrund von Patientenangaben wurde davon ausgegangen, dass bei den Patienten in Wohnbetreuung die häuslichen Fähigkeiten verbessert, mehr unterschiedliche Gemeindeeinrichtungen aufgesucht, sowie eine größere Beteiligung an konstruktiven Aktivitäten erreicht wurden. Die Ergebnisse sind allerdings nicht quantifizierbar und in ihrer Aussagekraft aufgrund methodischer Probleme der Studie begrenzt.

Praktische Probleme

Angebotsinhalte – z. B. eine Differenzierung von Wohnangeboten mit vs. ohne rehabilitative Betreuungsansätze (z. B. Nelson et al. 2012) – sind bislang kein Teil der Definition in Deutschland etablierter betreuter Wohnformen. Dies verschärft das Problem einer bislang nur auf groben Anhaltszahlen und einer Orientierung am Versorgungsprinzip ambulant vor stationär beruhenden Kapazitätsplanung der verschiedenen Formen betreuten Wohnens.

Zudem gibt es für die hier geleisteten langen Betreuungsprozesse bis dato keine international vereinbarten und verbindlichen Qualitätsstandards – und bis vor kurzem auch keine zureichenden international einsetzbaren Forschungsinstrumente, die die Betreuungsqualität in solchen Einrichtungen erfassen und bewerten (Killaspy et al. 2009, 2011). Eine sehr umfangreiche Literaturübersicht (Taylor et al. 2009) identifizierte 8 Domänen solch institutioneller Betreuung, die für die Recovery von Nutzern bzw. Bewohnern von hoher Bedeutung sind: Lebensumstände bzw. Unterbringungsbedingungen; (therapeutische und rehabilitative) Interventionen für schizophrene Störungen; körperliche Gesundheit; Fixierung und Isolierung; Training/Qualifikation und Unterstützung des Personals; therapeutische Beziehung; Autonomie und Einbezug von Nutzern/Bewohnern; externe Überwachung(smaßnahmen) der Betreuungsqualität. Eine solche Domänen-berücksichtigende Klassifikation von Formen betreuten und begleiteten Wohnens liegt bislang ebenfalls nicht vor.

Leitlinien, auch wenn sie mittlerweile auf S3-Niveau erstellt werden (DGPPN 2012), sind – aufgrund der begrenzten Datenlage zu diesen Versorgungsangeboten – bezogen auf die zentralen praktischen Probleme der Betreuungsqualität und Kapazitätsplanung wenig hilfreich und sparen insbesondere auch das Spezialproblem von geschlossen geführten Wohnformen, in denen allein in Deutschland aktuell 20.000 Personen leben (Salize et al. 2007b), aus. Hier bedarf es auch rechtlicher Festlegungen in entsprechenden (Heim- oder Psychisch-Kranken-)Gesetzen, die sich z. B. auf die Befugnisse von Mitarbeitern, im Rahmen der Unterbringung Patientenrechte einzuschränken, beziehen, Aufgaben von Überwachungsbehörden definieren, jedem dort unfreiwillig befindlichen Bewohner einen seinem Hilfebedarf angemessenen Behandlungs- und Betreuungsplan garantieren, freie Arzt- und Therapeutenwahl und uneingeschränkte Religionsausübung ermöglichen und die Durchführung von Zwangsmaßnahmen regeln, um nur einige der hier ungelösten Fragen zu benennen (Kallert 2011).

EbM-Info

Zur Evidenzgraduierung der Effektivität dieses Versorgungsangebotes ist zusammenfassend festzustellen, dass für deutsche Verhältnisse lediglich bezogen auf einige Ausgestaltungsformen betreuter Wohnmöglichkeiten die Kriterien eines mittleren Evidenzniveaus (IIb) erfüllt sind.

Fazit

Generell müssen Formen betreuten und begleiteten Wohnens in der psychiatrischen Versorgungsforschung künftig mehr Beachtung finden. Dies gilt insbesondere auch für die dort geleistete Betreuungsqualität, zumal hier Patientenrechte tangierende und bezogen auf die Langzeitunterbringung in psychiatrischen Krankenhäusern überwunden geglaubte Institutionalisierungsprozesse ablaufen (Rosemann und Konrad 2011). Populationen wie zum Beispiel ältere oder alt gewordene Menschen mit chronischen schweren psychischen Erkrankungen verdienen hier besondere Aufmerksamkeit (Kallert 2006). Mittlerweile ist zudem ein Klientelwandel von künftig in betreuten Wohnformen zu versorgenden Patienten zu verzeichnen, der sich z. B. durch jüngeres Lebensalter und vermehrte Häufigkeit von Doppeldiagnosen (psychotische und Suchterkrankung) charakterisiert. Deshalb muss eine unkritische Fortschreibung aktuell etablierter Angebote aus fachlicher Sicht als nicht indiziert bezeichnet werden.

Beschützte Arbeitsmöglichkeiten

Dieser Sektor der Rehabilitation chronisch psychisch Kranker findet heute in verschiedenen Angebotsstrukturen statt, die außerhalb psychiatrischer Krankenhäuser entstanden sind (Hoffmann 1999; Pfammatter et al. 2000; Reker 1999). Gestuft nach täglicher Betreuungsintensität, Finanzierungsträgern, zeitlicher Limitierung des Ausbildungs-/Beschäftigungsverhältnisses und zu erwerbender beruflicher Qualifikation lässt sich eine ganze Reihe institutioneller Ausformungen von beschützten Arbeitsmöglichkeiten differenzieren, die nur ganz limitiert in den ersten Arbeitsmarkt (i. e.psychosozialer Dienst, Arbeitsassistenz) integriert sind.

Ausreichendes Zahlenmaterial über die aktuelle Verfügbarkeit dieses umfangreichen Angebotes begrenzt sich auf 2 diesbezügliche „Einrichtungstypen“:

Werkstätten für psychisch Behinderte und
Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke.

Die Entwicklung der Kapazität von Werkstattplätzen zeichnet sich in den letzten Jahren v. a. dadurch aus, dass der schon lange erhobenen fachlichen Forderung nach einer Trennung von Arbeitsbereichen für geistig und psychisch behinderte Menschen zunehmend Rechnung getragen wird. Die Summe der Plätze in einer Werkstatt für psychisch Behinderte beträgt im Jahr 2005 bundesweit 34.282; die Einwohnerzahl pro Platz differiert in den 16 Bundesländern um den Faktor 16 und liegt zwischen 1422 in Baden-Württemberg und 23.363 in Sachsen (AOLG 2007). Aufgrund der hochschwelligen und bürokratischen Rahmenbedingungen für die Etablierung von Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke existieren solche Einrichtungen im Jahr 2005 erst in 11 Bundesländern. Die Gesamtzahl der Plätze in diesen Einrichtungen beträgt zu diesem Zeitpunkt ca. 1000 (AOLG 2007).

Zu dem Bereich von Integrationsprojekten und Zuverdienstfirmen kann lediglich kursorisch festgestellt werden, dass die Zahl derartiger Angebote regional stark schwankt und expertenseitig als nicht bedarfsgerecht bewertet wird.

Integrationsprojekte sind rechtlich und wirtschaftlich selbstständige Unternehmen (Integrationsunternehmen) oder unternehmensinterne oder von öffentlichen Arbeitgebern geführte Betriebe (Integrationsbetriebe) oder Abteilungen (Integrationsabteilungen) zur Beschäftigung schwerbehinderter Menschen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, mit einer festen wöchentlichen Arbeitszeit von mehr als 15 h. Der Anteil der schwerbehinderten Mitarbeiter im Unternehmen liegt zwischen 25 % und 50 %. Integrationsprojekte beschäftigen i. d. R. nur in geringem Umfang psychisch kranke Menschen.

Zuverdienstfirmen bieten die Möglichkeit behinderungsgerechter Arbeit und sinnvoller Beschäftigung besonders für Menschen mit schweren psychischen Beeinträchtigungen, psychischen Behinderungen oder Abhängigkeitserkrankungen; sie bieten angepasste Arbeitszeiten und Arbeitsanforderungen, Rücksichtnahme auf Leistungsschwankungen und Krankheitsausfälle. Zuverdienstfirmen schaffen niederschwellige Beschäftigungsangebote für psychisch kranke Menschen. Basis der Beschäftigung kann sowohl ein geringfügiger Arbeits- als auch ein Beschäftigungsvertrag sein. Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt in der Regel weniger als 15 h. Die Arbeitsverträge sind üblicherweise in der Dauer nicht befristet, d. h. nicht an Maßnahme- oder Bewilligungszeiträume geknüpft. Die Tages- oder Wochenarbeitszeiten werden flexibel nach den Bedürfnissen der Mitarbeiter und der Auftragslage der Firmen gestaltet, so dass auch längere Krankheitszeiten der Mitarbeiter kompensiert werden können. Die Tätigkeitsfelder reichen von gastronomischen Angeboten über Hausmeisterdienstleistungen, Garten- und Landschaftspflege, Baunebenleistungen, Elektromontage und Verpackungsarbeiten bis hin zur Möbelbörse. In einer im Freistaat Sachsen durchgeführten Evaluationsstudie lag die Zahl der krankheitsbedingt in erheblichem Maße sozial desintegrierten und bis dato auch in kein anderes berufliches Teilhabeangebot integrierbaren Mitarbeiter, die in einem 1-Jahres-Zeitraum in eine andere sozialversicherungspflichtige Beschäftigung wechselte, bei 17 % (Hartmann et al. 2012).

Studienlage

Empirische Wirksamkeitsbelege für unter den aktuellen Bedingungen des deutschen Sozialrechts etablierte beschützte Arbeitsmöglichkeiten für chronisch psychisch kranke Menschen sind in den letzten Jahren lediglich in einer prospektiven Studie vorgelegt worden (Reker 1998; Reker et al. 2000). Aus dem Spektrum der Möglichkeiten wird hier die Teilnahme an ambulanter Arbeitstherapie und/oder an Beschäftigungsprogrammen wie geschützten Werkstätten und Firmen für psychisch Kranke auf dem besonderen Arbeitsmarkt evaluiert. Über 3 Jahre hinweg wurde der Verlauf der Arbeitsrehabilitation bei initial psychisch erkrankten Rehabilitanden beurteilt. Unter den Ergebnissen ist hervorzuheben, dass diese Verlaufsperiode in den verschiedenen Einrichtungen des besonderen Arbeitsmarktes für ca. 2/3 der Rehabilitanden durch Konstanz und Verbleib am gleichen Arbeitsplatz gekennzeichnet ist. Je ca. 10 % erreichten während des Untersuchungszeitraums entweder eine stabile Integration auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, unternahmen erfolglose Arbeitsversuche, wechselten innerhalb des beschützten Arbeitsmarktes oder fielen ganz aus der Arbeitsrehabilitation heraus und blieben beschäftigungslos. Dabei schnitt die Teilnahme an ambulanter Arbeitstherapie gegenüber der Arbeitsrehabilitation in beschützten Werkstätten und Firmen für psychisch Kranke deutlich besser ab.

Insgesamt gesehen führt also die berufliche Rehabilitation in geschützten Einrichtungen oft zu einer langfristigen Beschäftigung chronisch psychisch Kranker auf dem besonderen Arbeitsmarkt, nur für eine Minderheit aber zu einer Teilnahme am Erwerbsleben im ersten Arbeitsmarkt.

Hinsichtlich beruflicher Rehabilitationsprogramme für arbeitslose chronisch psychisch kranke Menschen (Längle et al. 2003) liegen an regionale Initiativen gebundene Verlaufsuntersuchungen einiger Kohorten vor. Beispielsweise wird aus einem Mannheimer Projekt berichtet, dass nach 15-monatiger beruflicher Qualifizierungsmaßnahme 38 % der Teilnehmer in ein reguläres Beschäftigungsverhältnis vermittelt werden konnten (Waschkowski et al. 2002).

EbM-Info

Zur Evidenzgraduierung der Effektivität beschützter Arbeitsangebote ist zusammenfassend festzustellen, dass lediglich bezogen auf einige ausgewählte Betreuungsformen die Kriterien eines allenfalls mittleren Evidenzniveaus (IIa) erfüllt sind.

Unter den Maßnahmen der beruflichen Reintegration psychisch Kranker auf dem ersten Arbeitsmarkt sind mittlerweile für die direkte Platzierung und Unterstützung an einem Arbeitsplatz („place and train“) – auch in randomisierten kontrollierten Studien im Vergleich mit vorauslaufenden Trainingsmaßnahmen unter geschützten Bedingungen und dem Versuch einer anschließenden Platzierung auf dem ersten Arbeitsmarkt (Crowther et al. 2003) – klare Effektivitätsvorteile bezogen auf die Outcomekriterien der stabilen Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt erbracht worden. Inzwischen ist dieses Modell auch in Deutschland in einer randomisierten kontrollierten Studie im Rahmen eines multizentrischen europäischen Projektes (Evidenzebene Ib) untersucht und in seiner Effektivität mit vergleichbaren Resultaten belegt worden (Burns et al. 2007a).

Auch metaanalytisch ist diese Befundlage in einer Population von mehr als 2000 zu Studienbeginn arbeitslosen Teilnehmern, die in 15 randomisierten kontrollierten Studien untersucht wurden, mittlerweile bestätigt (Bond et al. 2012).

Fazit

Künftig muss insbesondere die stabile Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt als zentrales Ziel- oder Erfolgskriterium arbeitsrehabilitativer Maßnahmen für (chronisch) psychisch Kranke definiert werden. Die unkritische Fortschreibung aktuell etablierter vorwiegend beschützter Angebote muss aus fachlicher Sicht als zumindest fragwürdig bezeichnet werden.

Künftige Entwicklungstendenzen

Weitere versorgungspolitische Entscheidungen bezüglich Kapazität und personeller sowie inhaltlicher Ausstattung von gemeindepsychiatrischen („komplementären“) Angebotsstrukturen sollten sich an Ergebnissen methodisch hochwertiger Studien (zumindest von Kohortenstudien mit definierten Follow-up-Zeitpunkten) orientieren. Konzeption und Ausstattung von Einrichtungen, in denen solche Studien durchgeführt werden, sind dabei standardisiert zu beschreiben.

Die Qualitätsprüfung längerfristiger institutioneller Betreuungen chronisch psychisch Kranker wird – nicht zuletzt aufgrund der Verfügbarkeit von Instrumenten, die auch auf internationaler Ebene einen Einrichtungsvergleich ermöglichen – größeres gesundheitspolitisches Interesse finden (Taylor et al. 2009).

Aktuellste gesundheits- und sozialpolitische Initiativen werden in Deutschland – insbesondere vor dem Hintergrund des 2009 hier in Kraft getretenen Übereinkommens der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN 2006) – in ein Bundesteilhabegesetz münden, das folgenden Zielstellungen dient:

Entwicklung zu einer personen- und nicht wie bisher einrichtungszentrierten Teilhabeleistung durch eine stärkere Berücksichtigung der individuellen Bedarfe und Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes der Menschen mit Behinderungen;
Entwicklung eines durchlässigen und flexiblen Hilfesystems sowie Schaffung von Beschäftigungsalternativen (insbesondere Werkstätten für behinderte Menschen) mit der Zielstellung, Beschäftigungschancen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu erhöhen.

Alle genannten Entwicklungstendenzen dürften zu einer fachlich seit langem geforderten Angebotsflexibilisierung und personenzentrierten Betreuung in gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen führen.

Integrierte Versorgung

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (Version November 2003) bot mit dem § 140ff auch für das psychiatrische Fachgebiet Chancen, bekannte Defizite der strukturellen Fragmentierung in der Versorgung zu reduzieren. Grundgedanke des Konzeptes der integrierten Versorgung (IV) ist es, den Behandlungs- und Rehabilitationsprozess in Abhängigkeit vom individuellen Bedarf zu flexibilisieren und das Schnittstellenmanagement zwischen verschiedenen Behandlungs „kästchen“ bzw. -etappen zu minimieren (Kunze und Priebe 2006).

Entgegen diesem fachlich gerade in unserem Fachgebiet seit langem unstrittigen Grundgedanken hat sich allerdings die Realität entwickelt. Unter der Gesamtsumme mittlerweile abgeschlossener IV-Verträge ist der Prozentsatz von solchen aus der Psychiatrie sehr gering. Im Mai 2011 waren auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), die den IV-Projekten eine Plattform zur konzeptionellen (Weiter-)Entwicklung und zum Erfahrungsaustausch bietet, 61 IV-Projekte mit psychiatrischen Indikationen verzeichnet. Diese beziehen sich schwerpunktmäßig auf die Indikationen Depression und schizophrene Psychosen, wenige Verträge beziehen sich auf die Versorgung von Suchterkrankungen, psychosomatischen Erkrankungen, Essstörungen und gerontopsychiatrischen Störungsbildern. Kooperationspartner sind oft Klinik, Tagesklinik, psychiatrische Institutsambulanz, niedergelassene Fach- und Hausärzte. Zudem wird auf der Webseite der DGPPN eine Typologie der 4 Arten von IV-Verträgen (umgewandelte Strukturverträge, Komplexpauschalen, Case-Management-Verträge, Budgetverantwortung) vorgestellt, wobei nur dem Typ „Budgetverantwortung“ strategische Ziele der Versorgungsverbesserung und Einsparungen sowie ein starker Effekt über Sektoren hinweg zugeschrieben wird.

Modellprojekt: Regionales Psychiatrie-Budget Itzehoe

Der Typ „Budgetverantwortung“ ist die bis dato seltenste Variante unter den IV-Verträgen und insbesondere in dem Modellprojekt Regionales Psychiatrie-Budget Itzehoe umgesetzt und in seinen Effekten wissenschaftlich evaluiert worden (Roick et al. 2005, 2008). Ziel dieser Modellkonzeption war neben einer integrierten Versorgung auch der Einbezug nichtstationärer Ansätze der Akutbehandlung mit der Zielstellung, eine Begrenzung des Kostenanstiegs in der Psychiatrie und eine Reduktion des Drehtüreffekts zu erreichen. Über 5 Jahre war für die Kliniken der Region ein jährliches Budget festgeschrieben, verbunden mit der Verpflichtung, die psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung derjenigen Patienten verpflichtend zu übernehmen, die durch einen Vertragsarzt in eine Klinik eingewiesen, als Notfall aufgenommen wurden oder die Kriterien für eine Behandlung durch die Institutsambulanz einer Klinik erfüllten. Behandlungsmodalitäten und -orte konnten frei gewählt werden.

Praktische Umsetzung

Die praktische Umsetzung des Regionalen Psychiatrie-Budgets erforderte tief greifende Umstrukturierungsprozesse:

Neue Verträge mit Kostenträgern,
neue Leistungserhebung und Patientenrechnung ohne Fallbezug,
neue Planung des Einsatzes von Ressourcen,
Auflösung der bisherigen Stationsteams,
Bildung von multiprofessionellen Behandlungsteams,
Umstrukturierung der Patientenaufnahme- und -steuerungsprozesse,
Ausbau teilstationärer Behandlung und Etablierung eines Home Treatment.

Wissenschaftliche Begleitung im Vorher-Nachher-Design

Im Rahmen eines kontrollierten Vorher-Nachher-Design zeigte die wissenschaftliche Begleitung nach 1½ Jahren, dass die Kosten stationär-psychiatrischer Versorgung insbesondere für die Schizophrenie im Vergleich zu einer Kontrollregion mit Routineversorgung deutlich reduziert werden konnten, ohne dass eine Einschränkung der Versorgungsqualität, gemessen an Psychopathologie, Lebensqualität und sozialem Funktionsniveau festzustellen war. Vielmehr verbesserte sich letzteres in der Gruppe der Patienten mit Schizophrenie signifikant. Dies könnte sowohl auf den (mittlerweile auch andernorts bestätigten, s. Schmid et al. 2015) Ersatz stationärer durch teilstationäre und (institutions)ambulante Versorgung wie auch durch den besseren Einsatz psychosozialer Interventionen über die Sektorgrenzen hinweg zurückzuführen sein. Positive Effekte dieser veränderten Versorgungsbedingungen auf den Langzeitverlauf von Betroffenen sind noch nicht bekannt.

Behandlungsmodell für Patienten mit psychotischen Erkrankungen (Hamburger Modell)

Dieses Modell beinhaltet eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk, bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf und niedergelassenen Psychiatern. Es umfasst sog. therapeutisches Assertive Community Treatment (ACT) durch ein hoch spezialisiertes Behandlungsteam sowie alle voll-, teilstationären und ambulanten Behandlungen. In einer 12-monatigen Vorstudie zum Vergleich des Hamburger Modells mit einer Referenzbehandlung (ohne therapeutisches ACT) wurde gezeigt, dass die integrierte Versorgung der Referenzbehandlung in allen wesentlichen Parametern signifikant überlegen ist: Verbesserung der psychotischen Symptomatik, des allgemeinen klinischen Schweregrades, der Alltagsfunktionsfähigkeit, der subjektiven Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit. Zudem ergibt sich in der Gesamtbetrachtung der Kosteneffektivität ein Vorteil hinsichtlich der positiven Effekte auf die subjektive Gesundheit (Lambert et al. 2014). Im 2- und 4-Jahres-Verlauf der im Modell behandelten Patienten zeigt sich eine signifikante und anhaltende Verbesserung der psychotischen Symptomatik, des klinischen Schweregrades, der Alltagsfunktion, der Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit bei einer schwer erkrankten und chronischen Patientenpopulation. Zusätzlich zeigt sich eine starke Verbesserung der Behandlungsadhärenz bei einer Zunahme von Behandlungsdichte und -qualität (Karow et al. 2014).

Hemmnisse integrierter Versorgungskonzepte

Für die bislang fehlende breitere Implementierung integrierter Versorgungskonzepte werden mehrere Hemmnisse diskutiert. Solange – weil ein Vertrag nur mit einer oder wenigen Krankenkasse/Krankenkassen abgeschlossen wird – bei einer Klinik IV-Verträge nur wenige Prozent am Gesamtbudget erreichen, lohnt es sich nicht, die Leistungsprozesse entsprechend umzugestalten. Zudem sind die Definition von Behandlungsprozessen und eine elektronische Behandlungsdokumentation mit Leistungserfassung und Prozesskostenrechnung in Kliniken nicht weit verbreitet. Was die Behandlungen von Individuen und Patientengruppen kosten, ist (nicht nur Kliniken) bislang unbekannt. Insbesondere liegen Planung und Finanzierung für eine Versorgungsregion betreffend Prävention, Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen nicht in einer Hand. Inwieweit sich solche Hemmnisse als grundlegend veränderbar erweisen, bleibt abzuwarten (Weinmann et al. 2009).

Forensisch-psychiatrische Versorgungsstrukturen

Psychisch kranke Rechtsbrecher werden in völlig eigenständigen Behandlungseinrichtungen betreut. Aktuelle Entwicklungstrends zeigen eine Zunahme vollstationärer Behandlungskapazitäten sowie die zunehmende Etablierung ambulanter spezialisierter Nachsorgeeinrichtungen. Für diesen Spezialbereich psychiatrischer Versorgungsstrukturen fehlt allerdings eine belastbare empirische Datenbasis, die Beurteilungen im Sinne von evidenzbasierter Medizin ermöglichen würde. Insbesondere lassen sich derzeit keine Fragestellungen nach der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in Maßregelvollzugseinrichtungen beantworten (Leygraf 2006b; Schalast 2006; Salize und Dressing 2007; Gericke 2008; Kap. Forensische Psychiatrie).

Steigende Unterbringungszahlen

Jüngste bundesweite Erhebungen (AOLG 2012) ergaben, dass mittlerweile ca. 12.000 Plätze in forensisch-psychiatrischen Kliniken, dem sog. Maßregelvollzug, belegt sind. Damit ist deren Anzahl binnen einer Dekade um mehr als 1/3 gestiegen (AOLG 2007; Gericke 2008). Die Tendenz zu steigenden Unterbringungszahlen in den Einrichtungen des Maßregelvollzugs ist allerdings kein deutsches Spezifikum, sondern ein gesamteuropäisches Phänomen (Priebe et al. 2005) und wird überwiegend auf ein verändertes kriminalpolitisches Klima zurückgeführt, in dem sich insbesondere Verweildauern aufgrund einer restriktiveren Entlassungspraxis verlängern (Leygraf 2006b). Im europäischen Vergleich verfügt Deutschland über eine der höchsten stationären Behandlungskapazitäten für psychisch kranke Rechtsbrecher (Salize und Dressing 2007).

Die forensisch-psychiatrischen Betten verteilen sich in einem Verhältnis von ca. 2:1 auf Einrichtungen, in denen Patienten nach § 63 StGB respektive nach § 64 StGB (letzteres sind suchtkranke Rechtsbrecher) untergebracht sind (AOLG 2007; Köhler und Kallert 2009).

Mit Stichtag 31.03.2012 befanden sich in den „alten“ Bundesländern 6750 Rechtsbrecher gemäß § 63 StGB und 3526 suchtkranke Straftäter gemäß § 64 StGB in der Unterbringung in forensisch-psychiatrischen Kliniken. Bei sinkender Zahl der Neueinweisungen nach § 63 StGB (von 2005 mit 12,6/1 Mio. Einwohner auf 10,9 im Jahr 2011) stieg die Zahl der gemäß § 63 Untergebrachten im Zeitraum 2005–2011 von 82,9 auf 97,4/1 Mio. Einwohner, was darauf hinweist, dass sich diese Unterbringung für immer mehr Patienten zu einer zeitlich nicht begrenzten Maßnahme gestaltet (Leygraf 2013).

Einrichtungstypen

Insgesamt 25 % der Betten stehen in spezialisierten (i. e. forensisch-psychiatrische Einrichtungen, die nicht Teil eines psychiatrischen Krankenhauses sind) und 75 % in integrierten (i. e. forensisch-psychiatrische Einrichtungen, die institutionell und administrativ einem psychiatrischen Krankenhaus angegliedert sind) Einrichtungen zur Verfügung. Die Verteilung der Planbetten auf diese beiden Einrichtungstypen ist eng mit der Frage verknüpft, ob forensische Versorgung zentral oder dezentral organisiert sein sollte.

Zentrale versus dezentrale Versorgung

Auf institutioneller Ebene bedeutet Zentralisation die Unterbringung von Maßregelvollzugspatienten in spezialisierten forensischen Krankenhäusern. Nach dem dezentralen Modell wird die Integration der forensischen Einrichtungen in übergreifende psychiatrische Strukturen angestrebt, entweder in Gestalt einer forensischen Abteilung oder einer Klinik an einem psychiatrischen Krankenhaus. Als Vorteile des zentralen gegenüber dem dezentralen Modell gelten eine höhere innere Spezialisierung und Differenzierung der Therapieangebote, sodass den verschiedenen Patientengruppen differenziertere Behandlungsangebote (Müller-Isberner 2004; Leygraf 2006b) unterbreitet werden können. Das dezentrale Modell hat demgegenüber den Vorteil größerer Gemeindenähe und besserer Überschaubarkeit der Institution (Müller-Isberner 2004). Gerade bei der Resozialisierung von Maßregelvollzugspatienten darf jedoch unter Gemeindenähe nicht zwangsläufig die Nähe zur Herkunftsgemeinde des Patienten verstanden werden. Denn sofern ein Maßregelvollzugspatient z. B. einem kriminogenen Milieu entstammt, ist die Nähe zur und die spätere Entlassung in die Herkunftsgemeinde hinsichtlich des Therapieerfolgs sogar kontraproduktiv.

Als entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche Reintegration der Patienten gilt dagegen, dass die Infrastruktur der Umgebung, in der sich die Maßregelvollzugsklinik befindet, Möglichkeiten für neue Kontakte und Arbeitsplätze außerhalb des Krankenhauses bietet (Leygraf 1988).

Einfluss sozialer Kontextfaktoren

Vor diesem Hintergrund wäre zu prüfen, ob nicht die Größe der Gemeinde, in deren Nähe sich die Maßregelvollzugseinrichtung befindet, und deren wirtschaftliche Stärke für eine Reintegration der Patienten in das alltägliche Leben möglicherweise bedeutsamer sind als der Einrichtungstyp (spezialisiert vs. integriert). Zukünftige Forschung sollte deshalb den Einfluss sozialer Kontextfaktoren auf die kriminalpräventive Wirkung des Maßregelvollzugs überprüfen (Gericke 2008).

Entwicklung nach der Wiedervereinigung

Wesentlich für die Versorgungslandschaft ist zudem der Befund, dass sich die forensisch-psychiatrischen Versorgungsstrukturen in den „alten“ und „neuen“ Bundesländern nach der Wiedervereinigung in vielen Bereichen mittlerweile weitgehend angeglichen haben. Dies gilt z. B. für die Anzahl der Planbetten pro Mio. Einwohner (106 für die gesamte Bundesrepublik Deutschland) und die institutionelle Ausgestaltung der Einrichtungen. Auch hinsichtlich der Personal-Patienten-Relation ist die Ausstattung der Maßregelvollzugseinrichtungen mittlerweile auf ähnlichem Niveau (Köhler und Kallert 2009).

Unterschiede auf Länderebene

Unterschiede gibt es im Maßregelvollzugsrecht der Länder. Während das Straf- und Maßregelvollstreckungsrecht Bundesrecht ist, ist das Maßregelvollzugsrecht auf Länderebene gültig. Es regelt die konkrete Ausgestaltung der Unterbringung durch das Maßregelkrankenhaus. Das Maßregelvollzugsrecht wird von den Bundesländern entweder durch Maßregelvollzugsgesetze oder durch Psychisch-Kranken-Gesetze (PsychKG) geregelt (Kallert und Torres-Gonzalez 2006). In insgesamt 8 Bundesländern wird das Maßregelvollzugsrecht durch Unterbringungsgesetze geregelt, die bei 6 Bundesländern in die Psychisch-Kranken-Gesetze integriert sind. Weitere 8 Bundesländer haben eigene Maßregelvollzugsgesetze erlassen.

Charakteristika von Patienten des Maßregelvollzugs

Die Datenlage zu Charakteristika von Patienten des Maßregelvollzugs lässt sich wie folgt zusammenfassen:

Der Anteil der Patienten mit nichtdeutscher Staatsbürgerschaft korrespondiert mit dem Anteil der nichtdeutschen Bevölkerung in den einzelnen Bundesländern. Im Vergleich zum Ausländeranteil an der Gesamtbevölkerung ist der Anteil von Maßregelvollzugspatienten mit Migrationshintergrund höher. Dies deutet möglicherweise auf ein Integrationsproblem hin, das allein auf der Ebene forensischer Versorgungsstrukturen nicht zu lösen ist. Ein Migrationshintergrund wirft im Maßregelvollzug in 2 Bereichen Probleme auf:
- Zum einen muss davon ausgegangen werden, dass die Therapie bei Patienten mit eingeschränkten Deutschkenntnissen erschwert ist.
- Zum anderen droht nicht nur ausländischen Patienten, die sich illegal in Deutschland aufhalten, sondern auch ausländischen Maßregelvollzugspatienten, die über eine Aufenthaltsgenehmigung verfügen, die Ausweisung. Da die Lebens- und Nachbetreuungsbedingungen in den Heimatländern der Patienten kaum bekannt, aber wahrscheinlich eher nicht gut sind, kann streng genommen weder eine verlässliche Prognose über die Legalbewährung dort gestellt, noch eine dauerhafte Besserung des psychischen Zustands erreicht werden. Unter diesen Umständen ist es nahezu unmöglich, Patienten zu einer Therapie zu motivieren (Köhler und Kallert 2009).
Der Anteil der gemäß § 63 StGB untergebrachten Frauen betrug in 2004 6,2 % (gegenüber 3,8 % in 1990), entspricht damit dem Frauenanteil im Strafvollzug und unterscheidet sich erheblich von der sonstigen stationären psychiatrischen Behandlung mit einem Frauenanteil von ca. 45 % (Leygraf 2006b)
Während es in den alten Bundesländern jeweils einen größeren Anteil von Patienten mit schizophrenen Störungen und Drogenabhängigkeit gibt, so sind in den neuen Bundesländern die Anteile der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und Intelligenzminderungen höher. Diese unterschiedlichen Quoten einiger psychischer Störungen bei den Maßregelvollzugspatienten können nicht auf unterschiedliche Prävalenzraten in der Gesamtbevölkerung zurückgeführt werden. Wesentliche Tendenzen zur Diagnoseverteilung sind ein in seinem Hintergrund immer noch ungeklärter Anstieg schizophrener und eine Abnahme intellektuell minderbegabter Patienten in Einrichtungen der alten Bundesländer, ein Anstieg von persönlichkeitsgestörten Patienten in allen deutschen Einrichtungen sowie eine Zunahme von illegalen Drogen abhängiger Patienten v. a. in Einrichtungen der neuen Bundesländer (Konrad 2001; Nedopil 2007; Gericke 2008; Köhler und Kallert 2009).
Bisher ist die Datengrundlage hinsichtlich der den Einweisungen zugrunde liegenden Delikte und deren Entwicklung ebenfalls überwiegend auf einzelne Maßregelvollzugseinrichtungen beschränkt (Konrad 2001; Nedopil 2007), wobei hier einheitlich eine Zunahme schwerer wiegender Delikte ermittelt wurde. In einer bundesweiten Erhebung für das Jahr 2005 überwogen in den neuen Bundesländern v. a. der Anteil von Körperverletzungen und Sexualdelikten, in den alten Bundesländern dagegen der Anteil von Verstößen gegen das Betäubungsmittelgesetz. Bezogen auf Sexualdelikte und Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz zeigen die polizeilichen Kriminalstatistiken der Bundesländer, dass die ermittelten Verteilungsunterschiede mit unterschiedlichen Anteilen an den insgesamt begangenen Straftaten korrespondieren (Köhler und Kallert 2009).

Rückfallquoten

Wird die Effizienz der psychiatrischen Maßregelbehandlung an der Legalbewährung nach einer (bedingten) Entlassung gemessen, so scheinen die Ergebnisse relativ günstig. Je nach Katamnesezeitraum liegen die Delinquenzrückfallquoten für § 63 StGB-Patienten bei 16,5 % binnen 4 Jahren (Leygraf 2006b) und für § 64 StGB-Patienten bei 37 % binnen 2 Jahren (Gericke 2008).

Fazit

In den letzten Jahren wird dem Bedarf, forensische Nachsorgeeinrichtungen insbesondere im Sinne spezialisierter (und v. a. auch aufsuchender) Ambulanzen auf- und auszubauen, zunehmend Rechnung getragen (Leygraf 2006a; AOLG 2012). Von einem flächendeckenden Versorgungsangebot kann hier allerdings bei weitem nicht gesprochen werden.

In den Plänen der zuständigen Landesministerien für die zukünftige Entwicklung forensisch-psychiatrischer Versorgungsstrukturen haben Kapazitätserweiterungen oberste Priorität. In den neuen Bundesländern planen darüber hinaus alle Länder einen Aus- und Aufbau von Einrichtungen forensischer Nachsorge. Pläne der Ministerien hinsichtlich der Qualitätssicherung gibt es demgegenüber weniger häufig (Köhler und Kallert 2009).

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Live-Webinar: Aktuelle Leitlinien bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Springer Medizin

Versorgungsstrukturen in der Psychiatrie

Geschichte

Geschichtliche Einordnung

Anstalten auf dem Lande: Ruhe und Stille

Stadtasyle

Verschlechterung um die Jahrhundertwende

Stationäre Versorgung

Offene Irrenfürsorge und Zeit des Nationalsozialismus

Nachkriegsentwicklung

Modellprojekte

Grundsätze der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung

Gesundheitsökonomische Bedeutung

Kritik an der Klinik

Deinstitutionalisierung

Ungleichheiten in der Versorgung

Kosten, Verteilungsfairness und Effizienz

Ambulante Versorgung und Gemeindepsychiatrie

Überblick zu Versorgungskomponenten

Klassische und innovative Elemente der ambulanten Versorgung und Gemeindepsychiatrie

Hausärzte

Niedergelassene Fachärzte

Psychiatrische Institutsambulanzen

Aufsuchende gemeindepsychiatrische und multiprofessionelle Behandlung

Rückzugsräume und Krisenpensionen

Psychotherapeuten

Pflegedienste

Ambulante Soziotherapie

Sozialpsychiatrische Dienste

Gesundheitsämter

Gemeinsame Servicestellen

Selbsthilfe, Trialog und Peer-Arbeit

Selbsthilfe

Trialog und Psychoseseminare

Peer-Arbeit

Stationäre Versorgung

Planung und Angebote

Entwicklungstendenzen zwischen 1991 und 2014

Stationäre psychiatrische und psychosomatische Rehabilitation

Psychiatrische und psychotherapeutische Tageskliniken

Besondere Patientengruppen

Wohnungslose psychisch Kranke

Flüchtlinge

Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Aufgaben der Konsiliarpsychiatrie

Was bedeutet psychische Komorbidität für die Patienten?

Tageskliniken

Komplementäre Dienste

Vorbemerkung

Sozialpsychiatrische Dienste

Krisendienste

Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen

Tagesstätten

Betreute Wohnformen

Studienlage/wissenschaftlicher Kenntnisstand

Praktische Probleme

Beschützte Arbeitsmöglichkeiten

Studienlage

Künftige Entwicklungstendenzen

Integrierte Versorgung

Modellprojekt: Regionales Psychiatrie-Budget Itzehoe

Behandlungsmodell für Patienten mit psychotischen Erkrankungen (Hamburger Modell)

Hemmnisse integrierter Versorgungskonzepte

Forensisch-psychiatrische Versorgungsstrukturen

Steigende Unterbringungszahlen

Einrichtungstypen

Charakteristika von Patienten des Maßregelvollzugs