Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Petra Warschburger

Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Adipositas bezeichnet eine gesundheitsgefährdende Vermehrung des Körperfettgewebes und liegt bei 5,9 % der Kinder und Jugendlichen in Deutschland vor. Zur Entstehung und Aufrechterhaltung tragen neben der genetischen Vulnerabilität und der adipogenen Umwelt individuelle psychische Faktoren wie Stressintoleranz oder Selbstregulationsdefizite bei. Adipositas geht mit einem hohen Stigmatisierungsrisiko einher und dieses trägt auch wesentlich zur Krankheitsaufrechterhaltung bei. Komorbid treten gehäuft psychische Auffälligkeiten bis hin zu psychischen Störungen auf, die der Adipositas vorausgehen, ihr aber auch folgen können. Psychologische Interventionen setzen zentral an der Modifikation des Ess-, Ernährungs- und Bewegungsverhaltens an und adressieren die mit Adipositas verbundenen psychischen Probleme. Neben einer langfristigen Gewichtsreduktion sollen gesundheitsförderliches Verhalten aufgebaut und die Lebensqualität gesteigert werden.

Störungsbild und Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Bei Adipositas handelt es sich nicht primär um ein Gewichtsproblem, sondern es liegt eine gesundheitsgefährdende Vermehrung der Körperfettmasse an der Gesamtkörperkomposition vor. Der prozentuale Anteil an Körperfett variiert mit Alter und Geschlecht und liegt durchschnittlich bei 10–20 % (Jungen) bzw. 15–30 % (Mädchen). Phänomenologisch geht Adipositas stets mit Übergewicht einher, umgekehrt muss aber ein über der Norm liegendes Gewicht nicht notwendigerweise mit einer Vermehrung von Körperfett einhergehen. Bezogen auf die Körperfettverteilung werden zwei Untertypen unterschieden: Einerseits die sog. stammbetonte oder auch androide Form mit einer Akkumulierung von Körperfett im Bereich des Bauches („Apfeltyp“), andererseits die sog. gynoide Form mit einer Ansammlung von Körperfett im Bereich der Hüfte und Oberschenkel („Birnentyp“). Bevorzugt tritt der „Apfeltyp“ bei männlichen und der „Birnentyp“ bei weiblichen Personen auf. Neben der sichtbaren Vermehrung des Körperfetts ist oft ein verstärktes Längenwachstum der betroffenen Kinder zu beobachten (Warschburger und Petermann 2008).
Die direkte Erfassung des relativen Körperfettanteils wird im pädiatrischen Setting oft mit Hilfe von Kaliberzangen (zur Bestimmung der Hautfaltendicke des Unterfettgewebes) durchgeführt. Des Weiteren kann über hydrostatisches Wiegen in einem Wassertank oder mit Hilfe eines DEXA-Scan Auskunft über die Körperkomposition gegeben werden (Warschburger und Petermann 2008). In der Praxis hat sich der Body-Mass-Index (BMI) als Screeninginstrument und Indikator etabliert. Der BMI beschreibt das Verhältnis zwischen Gewicht (in kg) und quadrierter Körperlänge (in m). Im Kindes- und Jugendalter werden BMI-Perzentilwerte zur Definition von Adipositas herangezogen: Werte oberhalb der 97. Perzentile werden als adipös, Werte oberhalb der 99,5. Perzentile als stark adipös kategorisiert; Übergewicht liegt ab Werten oberhalb der 90. Perzentile vor (Kromeyer-Hauschild et al. 2001). Mittels BMI wird in 93 % der Fälle korrekt eine pathologische Vermehrung des Körperfetts erkannt, allerdings diese auch in 27 % der Fälle übersehen (Javed et al. 2015). Zusätzlich sollte im Kindes- und Jugendalter noch der standardisierte BMI-SDS berechnet werden. Der BMI-SDS erlaubt einen Vergleich über Alters- und Geschlechtsgruppen hinweg und damit auch eine Beurteilung des zeitlichen Verlaufs.

Verbreitung und Folgen der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Laut repräsentativen nationalen Daten der KiGGS-Studie mit anthropometrischen Messungen an über 15.000 Kindern im Alter zwischen 3 und 17 Jahren sind in Deutschland rund 800.000 Kinder und Jugendliche adipös, das entspricht einer Prävalenz von 5,9 % (Schienkiewitz et al. 2019); diese Prävalenz ist seit einigen Jahren relativ stabil (Brettschneider et al. 2015). Europaweit liegt Deutschland damit im unteren Drittel (Ng et al. 2014). Während in Ost-Europa die Zahlen weiterhin ansteigen, zeigt sich für den Nordwesten Europas eine Stagnation (Abarca-Gómez et al. 2017).
Es finden sich keine geschlechtsspezifischen Prävalenzunterschiede, allerdings steigt die Adipositasrate mit dem Alter an und ist in den Bevölkerungsgruppen mit geringem sozio-ökonomischem Status und Migrationshintergrund am höchsten (Kleiser et al. 2009). Kinder mit Adipositas haben gegenüber Gleichaltrigen ohne Adipositas eine fünfmal so hohe Wahrscheinlichkeit, im Erwachsenenalter adipös zu sein. Dabei liegt die Stabilität beim Übergang zwischen Kindes- und Jugendalter bei 55 % und steigt auf 80 % zwischen Jugend- und Erwachsenenalter an (Simmonds et al. 2015).
Negative gesundheitliche Folgen treten zwar bereits im Kindes- und Jugendalter auf, sind aber in der Regel in erheblichem Ausmaß erst ab dem Erwachsenenalter zu beobachten. Zu nennen sind die erhöhte Morbidität für nichtübertragbare Erkrankungen wie kardiovaskuläre und muskuloskelettale Erkrankungen, Diabetes sowie bestimmte Krebsarten bis hin zur erhöhten Mortalität; weiterhin findet sich ein Anstieg von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhte Insulinsensitivität, vermehrte Frakturen und orthopädische Probleme (Pulgarón 2013). Auf gesellschaftlicher Ebene sind die hohen ökonomischen Kosten zu beachten. Laut Sonntag et al. (2015) entstehen im Erwachsenenalter (zumeist ab dem 60. Lebensjahr) undiskontierte Lebenszeit-Mehrkosten in Höhe von 19.479 € (Männer) bzw. 14.524 € (Frauen).

Ätiologie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Bei Adipositas handelt es sich um eine multifaktorielle chronische Erkrankung, deren Entstehungs- und Aufrechterhaltungsprozesse noch nicht umfassend geklärt sind. Allgemein gesprochen kommt es zur Gewichtszunahme, wenn dem Körper mehr Energie (in Form von Nahrung und Getränken) zugeführt wird als zur Erhaltung der Grundfunktionen (wie Atmung, Herzschlag oder Gehirnaktivitäten) oder eine über den Grundbedarf hinausgehende Versorgung der Muskeln (z. B. bei sportlichen körperlichen Aktivitäten) benötigt wird (Prinzip der positiven Energiebilanz). Diese überschüssige Energie wird als Fettdepot angelegt. Zahlreiche Faktoren beeinflussen die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas.
Adipositas ist eine familiäre Erkrankung: Das Risiko des Kindes, adipös zu werden, verfünffacht sich nahezu, wenn beide Elternteile übergewichtig sind (Kleiser et al. 2009). Diese familiäre Häufung ist – wie Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien vielfach gezeigt haben – u. a. auf den hohen genetischen Anteil zurückzuführen. Die Höhe des genetischen Anteils liegt bei rund 50 %, in einigen Studien etwas niedriger, in anderen werden Raten bis zu 75 % berichtet (Elks et al. 2012). Vererbt wird nicht die Adipositas als Phänotyp, sondern die Veranlagung, adipös zu werden. Die genetische Prädisposition kann somit als der Nährboden betrachtet werden, auf dessen Grundlage intraindividuelle, aber auch Umgebungsfaktoren das weitere Erkrankungsrisiko maßgeblich (mit)bestimmen.
Gerade im Kindesalter sollte der genetische Anteil an der Entstehung der Adipositas in Prävention und Therapie angemessen berücksichtigt werden. Das Wissen um genetische Einflüsse kann entlastend wirken.
Auf Seiten der Umgebungsfaktoren wird oftmals von der sog. adipogenen, d. h. der Adipositas förderlichen, Umwelt gesprochen, gekennzeichnet durch eine hohe Verfügbarkeit von hochkalorischen Nahrungsmitteln (wie Snackfood oder stark gesüßte Getränke), die zunehmende Verdichtung des Wohnraums und des motorisierten Straßenverkehrs, kriminalitätsgefährdete Nachbarschaften, unsichere Fuß- und Fahrradwege, wenig Flächen für Bewegungsaktivitäten, vergleichsweise niedrige Preise energiedichter Nahrungsmittel, steigende Portionsgrößen bei Fertigprodukten, Werbung für Snackprodukte, hohe Verfügbarkeit von elektronischen Medien, aber auch geringen sozioökonomischen Status der Eltern. Darüber hinaus beeinflusst auch das unmittelbare soziale Umfeld das individuelle Adipositasrisiko der Kinder. Die wichtigste Sozialisationsinstanz für Kinder und Jugendliche sind ihre Eltern: Die Kinder lernen in den ersten fünf Lebensjahren im familiären Umfeld, was man essen kann und was nicht, es bilden sich Geschmackspräferenzen und -abneigungen aus, die auch weiterhin ihre Ernährungsentscheidungen beeinflussen. Nicht nur die Nahrungswahl, sondern auch das konkrete Essverhalten (z. B. im Stehen, vor dem Fernseher) und dessen Funktion und Motivation (z. B. Essen zur Emotionsregulation) wird im familiären Kontext erworben (Warschburger und Petermann 2008).
Eltern versuchen über sog. „Fütterungsstrategien“ Einfluss auf die Qualität und Quantität der kindlichen Nahrungsaufnahme zu nehmen. Eine verbindliche Taxonomie von Fütterungsstrategien existiert nicht; häufig werden aber Restriktion, Belohnung, Monitoring, Vorbild, Drängen und Stärkung der Eigenverantwortung unterschieden (Kröller und Warschburger 2009). Insgesamt wird ein sog. restriktiver Fütterungsstil, der die Eigenbestimmtheit der kindlichen Nahrungsaufnahme reglementiert, mit einem höheren BMI bzw. hochkalorischer Nahrungsaufnahme in Verbindung gebracht, ebenso ein eher nachgiebiges/duldsames Fütterungsverhalten der Mütter (Shloim et al. 2015). Weiterhin sind auch die allgemeinen elterlichen Erziehungsstrategien von Bedeutung: So erwies sich wiederholt ein autoritativer Erziehungsstil als positiv für eine weitere gesunde Gewichtsentwicklung (Sokol et al. 2017).
Eltern geben nicht nur die genetische Prädisposition weiter, sondern beeinflussen – direkt und indirekt – das Ernährungs- und Bewegungsverhalten ihrer Kinder auf vielfältige Weise.
Als intraindividuelle Risikofaktoren sind das Essverhalten der Kinder, ihr Umgang mit Stress, aber auch ihre Selbstregulationskompetenzen hervorzuheben. Bezogen auf das Essverhalten ist das sog. restriktive Essverhalten als ein relevanter dysfunktionaler Essverhaltensstil zu nennen. Hunger und Sättigung sind die physiologischen Signale, die den Start einer Energieaufnahme oder dessen Beendigung signalisieren. Beim restriktiven Essverhalten wird versucht, die Nahrungsaufnahme kognitiv zu steuern, indem nicht bis zur Sättigungsgrenze gegessen wird, sondern bis z. B. eine bestimmte Kalorienzahl erreicht ist. Auch die erhöhte Störbarkeit des Essverhaltens gilt als relevanter Risikofaktor: Beim emotionalen Essverhalten steht einerseits im Vordergrund, dass i. d. R. aversive Emotionen wie Trauer oder Langeweile eine Nahrungsaufnahme auslösen, andererseits aber auch Essen als Copingstrategie eingesetzt wird, um mit Konflikten und Stresssituationen umzugehen; beim externalen Essverhalten sind es äußere Stimuli wie die Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln oder das Beobachten anderer Personen beim Essen, die Essverhalten auslösen. Diese Essverhaltensstile sind bei adipösen Kindern und Jugendlichen gehäuft zu beobachten und stehen im Zusammenhang mit einer vermehrten, in der Regel auch eher hochkalorischen, Nahrungsaufnahme (Warschburger und Petermann 2008).
In jüngerer Zeit werden v. a. Defizite in der Selbstregulation diskutiert, die die vermehrte Nahrungsaufnahme der Kinder und Jugendlichen erklären können. Unter Selbstregulation wird eine Bandbreite von Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen verstanden, die Personen dazu befähigen, ihr Verhalten zu steuern und damit ihre Ziele zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Diese Steuerungsprozesse müssen nicht unbedingt bewusst erfolgen, sondern sind häufig automatisiert und unbewusst (Dohle et al. 2017). Angesichts der hohen Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln in unserer Umgebung kommt der Regulation einer ungezügelten Nahrungsaufnahme eine wichtige Rolle zu. In der Literatur finden sich Hinweise, dass Kinder mit Übergewicht/Adipositas im Vergleich zu ihren Altersgenossen im Normalgewichtsbereich Defizite im Bereich des Belohnungsaufschubs oder der Kontrolle von Impulsen (v. a. bezogen auf die Zufuhr hochkalorischer Nahrungsmittel) aufweisen (Reinert et al. 2013). Allerdings ist zu beachten, dass die interindividuelle Heterogenität relativ hoch ist und die Unterschiede am größten sind, wenn klinische Gruppen (d. h. Kinder, die sich in Behandlung befinden) betrachtet werden. In einer Metaanalyse über alle Altersgruppen hinweg fanden sich schlechtere Ergebnisse im Bereich der Inhibition, kognitiven Flexibilität, Entscheidungsfindung, beim Arbeitsgedächtnis, der verbalen Flüssigkeit und Planung bei Personen mit Adipositas im Vergleich zu Personen im Normalgewichtsbereich (Yang et al. 2018).
In der Literatur finden sich darüber hinaus empirische Befunde, die auf ein vermehrtes Erfahren von Misshandlungen (sexuell, körperlich, emotional) und den Zusammenhang mit einer späteren Übergewichtsentwicklung hindeuten (Hemmingsson et al. 2014). Generell wurden stressreiche Erfahrungen mit einem vermehrten Aufkommen von ungesunden Essverhaltensstilen – über eine Aktivierung der HPA-Achse – in Zusammenhang gebracht (Hill et al. 2018). Hemmingsson (2014) postuliert, dass es aufgrund der sozioökonomischen Nachteile der Eltern (wie geringer Bildungsstand; hohe ökonomische Unsicherheit; unsichere Wohngegend etc.) zu multiplen Belastungen der Eltern kommt, was sich wiederum in einer disharmonischen Familiensituation niederschlägt, die ihrerseits zu erhöhtem Stresserleben und psychischer Belastung der Kinder und in Folge zur Gewichtszunahme führt. Auch bezogen auf den Umgang mit Stresssituationen wurden vermehrte Schwierigkeiten berichtet: So fand eine aktuelle Metaanalyse häufigere Probleme im Bereich der Fähigkeit, Emotionsregulationsstrategien zu benutzen, ein geringes emotionales Bewusstsein und höhere Alexythymiewerte (Fernandes et al. 2017). Diese Daten unterstützen die These, dass die Betroffenen nicht nur verstärkt Stress ausgesetzt sind, sondern auch vermehrte Probleme bei der Bewältigung von Stresssituationen auftreten und sich damit ein Teufelskreis entwickelt, der zur Chronifizierung der Adipositas beiträgt.

Psychosoziale Aspekte der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Für die Kinder und Jugendlichen sind die mit Adipositas verbundenen psychischen Belastungen von besonderer Bedeutung und auch entscheidend, wenn es um die Frage der Inanspruchnahme von therapeutischen Angeboten geht. Lange Zeit wurde in der Forschung von psychischen Folgebelastungen gesprochen, jedoch mehren sich Befunde, die psychische Belastungen auch als ursächlich oder zumindest in einem bidirektionalen Zusammenhang sehen (Hemmingsson et al. 2014; Matheson und Eichen 2018). Der genaue zeitliche Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Adipositas muss jedoch stets individuell anamnestisch geklärt werden.
Eine hohe Komorbidität tritt vor allem zwischen Depression und Adipositas auf, v. a. bei Mädchen und ab dem Jugendalter (Sutaria et al. 2019), wobei prospektive Studien eine bidirektionale Beziehung nahelegen. So zeigten depressive Jugendliche eine 70 %ige Wahrscheinlichkeit, adipös und Jugendliche mit Adipositas eine 40 %ige Wahrscheinlichkeit, depressiv zu werden (Mannan et al. 2016). Insgesamt findet sich eine positive Assoziation zwischen Adipositas und Depression, v. a. bei Mädchen. Auch Essstörungen sind zu beachten, hier in erster Linie die Binge Eating Disorder (BED). Hierbei kommt es zu regelmäßigen Essattacken (unkontrollierte Aufnahme großer Nahrungsmengen in kurzer Zeit), die nicht mit kompensatorischen Maßnahmen verbunden sind. Im Kindes- und Jugendalter sind oft keine großen Nahrungsmengen zu beobachten und es wird daher von Loss of Control Eating (LOC-Eating) gesprochen, das das Erleben von Kontrollverlust als relevante psychopathologische Auffälligkeit in den Vordergrund rückt. Die Prävalenzen liegen bei rund 25 % und sind bei Teilnehmern von Gewichtsreduktionsprogrammen besonders hoch (He et al. 2017). Hohe Komorbiditätsraten wurden auch mit Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörungen berichtet; diese scheinen mit einer erhöhten Persistenz von Adipositas in Verbindung zu stehen (Cortese et al. 2008). Auch aggressive Verhaltensweisen sind bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen vermehrt zu beobachten (Tso et al. 2018).
Adipositas ist eine somatische, keine psychische Erkrankung. Psychische Aspekte spielen in der Genese bei vielen Patienten eine wichtige Rolle, aber insgesamt handelt es sich um eine äußerst heterogene Patientengruppe. Eine individuelle Abklärung mit einem zweistufigen Verfahren – Screening gefolgt von einem diagnostischen Interview – ist indiziert.
Als maßgeblich für das Auftreten von psychosozialen Belastungen gelten das Erleben von gewichtsbezogener Stigmatisierung und Diskriminierung. Kinder und Jugendliche mit Adipositas werden gehäuft gehänselt und sozial ausgegrenzt; diese Erfahrungen ziehen nicht nur psychische Belastungen, sondern auch eine Gewichtszunahme bzw. eine Chronifizierung der Adipositas nach sich (Puhl und Suh 2015). Damit kommt dem Abbau der Stigmatisierungserfahrungen bzw. dem Umgang mit solchen Erfahrungen eine wichtige Rolle in der Prävention und Behandlung von Adipositas zu. Erste Befunde unterstreichen, dass zudem die Internalisierung dieser Gewichtsstigmata ein eigenständiger Risikofaktor für die kindliche Psychopathologie darstellt (Zuba und Warschburger 2018).
Die Stigmatisierung und Diskriminierung von Menschen mit Adipositas tragen maßgeblich zum Auftreten von psychischen Komorbiditäten bei.

(Psychologische) Interventionsansätze bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter

In der Behandlung der Adipositas kommen interdisziplinäre Lebensstil-Programme mit kognitiv-behavioralem Fokus zum Einsatz. Als relevante Behandlungssäulen werden
  • die Umstellung der Ernährung (im Sinne einer optimierten Mischkost),
  • die Realisierung eines aktiven Lebensstils und
  • die Veränderung des Essverhaltens betrachtet.
Zentral ist auch die Integration der Eltern in die therapeutische Arbeit. Insgesamt werden umfassende Veränderungen im Lebensstil der Betroffenen sowie ihrer Familien angestrebt und dabei mit dem Ernährungs- und Bewegungsverhalten hoch automatisierte, hoch stabile Verhaltensweisen adressiert. In diesem Zusammenhang kommt den kognitiv-behavioralen Strategien eine wichtige Bedeutung zu. Es ist wichtig, dass auf eine „Intensivphase“ zum Aufbau veränderter Lebensgewohnheiten eine Nachbehandlungsphase zur Sicherstellung einer nachhaltigen und längerfristigen Stabilisierung folgt. Als zentrales Problem in der Behandlung der Adipositas wird immer wieder die mangelnde Therapiemotivation genannt. Viele der betroffenen Kinder und Jugendlichen, aber auch ihre Eltern, blicken bereits auf eine Reihe von erfolglosen Gewichtsreduktionsversuchen (in der Regel in Form von Diäten) zurück; zudem werden die angestrebten Lebensstilveränderungen im Vorfeld als sehr einschneidend und die damit verbundenen Gewichtsverluste als gering erlebt. Initial und therapiebegleitend sind daher Aufbau und Sicherstellung von Therapiemotivation zur aktiven Mitarbeit erforderlich. Primäres Ziel ist es, über diese Maßnahmen eine kontinuierliche, dauerhafte Gewichtsreduktion zu erreichen. Da sich Kinder und Jugendliche noch im Längenwachstum befinden, sollte initial eine Gewichtsstabilisierung angestrebt werden, im Weiteren eine wöchentliche Abnahme von ca. 0,5 bis maximal 1 kg (je nach Alter). Auch mit geringeren absoluten Gewichtsreduktionen sind positive Effekte verbunden. Eine Reduktion von 5 % (entspricht ca. einer BMI-SDS-Abnahme von 0,2) führt bereits zu positiven metabolischen Effekten. Darüber hinaus sollten als Therapieziele die Etablierung eines gesundheitsförderlichen Lebensstils und die Verbesserung des psychosozialen Wohlbefindens (z. B. Lebensqualität) der Kinder und Jugendlichen verfolgt werden.

Adipositastraining für Kinder und Jugendliche

Beispielhaft soll das Adipositastraining für Kinder und Jugendliche (Warschburger et al. 2005) vorgestellt werden. Das Gruppentraining richtet sich an Kinder mit Adipositas ab dem 11. Lebensjahr und wird in alters- und geschlechtshomogenen Gruppen durchgeführt. Patienten, die unter einer Bulimie leiden, nicht gruppenfähig sind oder eine Intelligenzminderung aufweisen, sollten ausgeschlossen werden. Die Schulung in Gruppen ist nicht nur ökonomisch vorteilhaft, sondern auch aus psychologischen Überlegungen sinnvoll: Essen ist ein stark sozial und kulturell geprägtes Verhalten, das überwiegend in sozialen Situationen (z. B. in der Familie; in der Schulmensa mit Freunden) auftritt. Damit lädt bereits innerhalb der Sitzungen ein natürliches Setting zum Einüben und Stabilisieren neuer Verhaltensweisen ein. Die Kinder und Jugendlichen können nicht nur vom Trainer, sondern voneinander als wechselseitiges Modell lernen und sich gegenseitig unterstützen. Zudem erkennen sie, dass sie mit ihren negativen Erfahrungen nicht alleine stehen und erfahren dadurch Entlastung. Als therapeutische Techniken kommen beispielsweise Psychoedukation, Selbstmonitoring, Stimuluskontrolle, Rollenspiele und Verhaltensübungen, Verstärkungspläne, Therapieverträge oder kognitive Strategien zur Anwendung. Neben 12 wöchentlichen kindzentrierten Sitzungen sind auch 5 begleitende Elterntermine und wöchentliche Sporteinheiten in der Gruppe vorgesehen. Zusätzlich soll ein gemeinsamer Kochabend dazu beitragen, das Gelernte direkt in den Alltag umzusetzen und neue Zubereitungen gemeinsam mit den Eltern zu genießen. Im Vorfeld erfolgt ein gemeinsames Familiengespräch, indem nicht nur wichtige anamnestische Informationen (z. B. Gewichtsverlauf; Familienstruktur; familiale Ernährungsmuster), sondern auch gemeinsame Vereinbarungen zu den Verstärkern innerhalb des Tokenprogramms getroffen werden. Alle Kindersitzungen folgen einem identischen, für alle Beteiligten transparenten Aufbau:
  • „Begrüßungsblitzlicht“ und Rekapitulieren der Inhalte der vorhergehenden Sitzung,
  • Besprechen der Hausaufgaben für zu Hause (Gewichtskurve; Essverhaltensprotokolle; ggf. Ernährungsprotokolle) und Vergabe der Tokens für erledigte Hausaufgaben,
  • Ausblick auf den jeweils folgenden Sitzungsinhalt,
  • Psychoedukation zum spezifischen Inhalt,
  • aktive Erarbeitung der Inhalte und Üben von relevanten Verhaltensweisen,
  • Formulierung von Take home messages,
  • Hausaufgaben bis zur nächsten Sitzung,
  • Belohnung für die aktive Teilnahme in der Gruppe (Tokens und gemeinsame Spielzeit) und
  • Verabschiedung.
Das Vorgehen ist materialbasiert; die Arbeitsblätter sind altersangemessen gestaltet und ergeben am Schulungsende ein Trainingsbuch, abgestimmt auf die spezifische Situation jedes einzelnen Kindes. Die Inhalte und Schwerpunkte der Sitzungen sind in Tab. 1 kurz zusammengefasst.
Tab. 1
Inhalte und Schwerpunkte des Adipositastrainings für Kinder und Jugendliche während der Intensivphase. (Modifiziert nach Warschburger et al. 2005).
Kindzentrierte Sitzungstermine
Sitzung
Zentrales Thema
Ziele/Inhalte und Methoden
1–2
Gesundheitsförderliches Ernährungsverhalten
• Aufbau einer konstruktiven Gruppenatmosphäre (Gruppenregeln; Gruppentokens für die gemeinsame Spielzeit)
• Therapievertrag und individuelles Tokenprogramm
• Einführung von Selbstmonitoring (bezogen auf Gewicht und Essverhalten)
• Ernährungspyramide kennenlernen (Psychoedukation)
3–4
Genese von Adipositas und Ansatzpunkte für die Veränderung
• Gemeinsame Erarbeitung der multifaktoriellen Genese der Adipositas
• Energiebilanzprinzip (Ernährung und körperliche Aktivität)
• Realistische Zielsetzung und Jo-Jo-Effekt
5–8
Gesundheitsförderliches Essverhalten
• Entwicklung eines individuellen SORKC-Modells zum Essverhalten
• Sensibilisierung für die Konsequenzen unangemessener Ernährungsstrategien
• Einüben von Selbstkontrollstrategien („Bremse“) zur Kontrolle automatischen Essverhaltens
• Stimuli für Essverhalten und Stimuluskontrollstrategien („Fit Tricks“)
• sozial kompetentes Verhalten in „Verführungssituationen“ (Rollenspiel)
9–10
Ressourcenstärkung
• Soziale und interpersonale Ressourcen kennenlernen
• Kompetenter Umgang mit Hänseleien (Rollenspiel)
11–12
Rückfallphrophylaxe
• Problemlösestrategien erwerben
• Selbstständige Zielsetzung und Selbstmonitoring der Gewichtsentwicklung
• Reflektieren der eigenen Verhaltensänderungen
Elternzentrierte Sitzungstermine
Sitzung
Zentrales Thema
Ziele/Inhalte und Methoden
1
Motivationsaufbau und Psychoedukation
• Pro- und Contra-Argumente für Teilnahme an einem Gewichtskontrollprogramm
• Diagnostik und Folgen von Übergewicht
• Ernährungs- und Ätiologiewissen aufbauen
2
Modifikation des Essverhaltens
• Steuerung des Essverhaltens kennenlernen (SORKC-Modell)
• Strategien zur Kontrolle automatisierten Essverhaltens (Stimuluskontrolle; „Fit Tricks“; „Bremse“)
3
Psychosoziale Aspekte
• Rolle des Gewichts für Gesundheit in Kontext stellen
• Stärken des kindlichen Selbstbewusstseins (Bedeutung von Loben)
4
Elterliche Unterstützung
• Körperliche Bewegung und die Bedeutung der Eltern
• Förderliche Unterstützungsstrategien im Alltag
5
Rückfallprophylaxe
• Gewichtskurve und realistische Zielsetzung
• „Notfallkoffer“ bei Gewichtszunahme
• Resümee des Gelernten
Ein wesentliches Element ist das kontinuierliche Selbstmonitoring, das zusammen mit dem Setzen von realistischen Zielen, dem Einschätzen des Ist-Zustandes wie dem Ausüben von Selbstverstärkung die Selbstmanagementfähigkeiten der Kinder und Jugendlichen fördern soll. Die Förderung des Selbstmanagements ist von zentraler Bedeutung, da nicht die kurzfristige Gewichtsreduktion, sondern deren langfristige Aufrechterhaltung sowie der Aufbau eines gesundheitsförderlichen Ernährungs- und Bewegungsverhaltens im Vordergrund stehen. Das Selbstmonitoring bezieht sich auf alle relevanten Verhaltensbereiche: Ernährungs-, Bewegungs- und Essverhalten. Auch die wöchentliche Protokollierung des Gewichts ist Teil der Intervention. Die wöchentlichen Gewichtsmessungen dokumentieren für alle Beteiligten nicht nur den aktuellen Gewichtsstatus und dessen Verlauf in einer Gewichtskurve, sondern darauf aufbauend werden im Gespräch mit den Kindern und Jugendlichen detaillierter ihre Attributionsmuster exploriert. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass weniger äußere Ereignisse, sondern das eigene Verhalten als kausal angesehen wird. Dies trägt insgesamt dazu bei, dass schrittweise die erlebte Hilflosigkeit und der Kontrollverlust vermindert werden können. In Abb. 1 ist beispielhaft eine solche Gewichtskurve dargestellt. Mit Protokollen lernen die Kinder und Jugendlichen, ihr eigenes Verhalten wahrzunehmen und zu reflektieren; sie erhalten zudem Feedback darüber, ob und wie stark sie ihr eigenes Verhalten bereits verändert haben. So werden die täglichen Protokolle zusätzlich mit konkreten Zielvereinbarungen verbunden – z. B. Wasser anstatt von Softdrinks zum Löschen des Dursts trinken oder täglich nicht mehr als eine Stunde fernsehen. Diese Zielvereinbarungen werden auch in Therapieverträgen schriftlich fixiert und in Verstärkungspläne integriert. Dabei sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass im Rahmen der Verträge Vereinbarungen zu Verhaltensänderungen, nicht jedoch zu konkreten Gewichtsverlusten getroffen werden. Die Kinder und Jugendlichen sollen ein gesundes Ernährungs- und Bewegungsverhalten aufbauen und in dessen Folge ergibt sich dann ein Gewichtsverlust. Die Höhe des Gewichtsverlusts ist jedoch individuell sehr unterschiedlich und nicht zu 100 % beeinflussbar; eine einseitige Fokussierung auf die Reduktion des Gewichts ist kontraproduktiv und birgt die Gefahr, dass restriktive oder andere maladaptive Essverhaltensstile und in deren Folge Essstörungen entstehen. Daher sollte auch der erzielte Gewichtsverlust nicht Teil eines Tokenprogramms sein, wohl aber sozial vom Therapeuten verstärkt werden. Das Feedback über die erzielten Erfolge wirkt sich förderlich auf die intrinsische Motivation der Teilnehmer aus. Dennoch sollte mit Hilfe der Gewichtskurve gemeinsam mit dem Kind/Jugendlichen eine realistische Zielsetzung erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass das Ziel auch innerhalb des Trainings über 12 Wochen erreicht werden kann. Realistisch ist während dieses Zeitraums ein Gewichtsverlust von 3–4 kg.
Die Kinder und Jugendlichen sollten sich auf keinen Fall täglich wiegen. Dies widerspricht dem Ziel einer flexiblen Kontrolle und unterstützt restriktive Verhaltensmuster. Empfohlen wird wöchentliches Wiegen, um ungünstigen Gewichtsentwicklungen präventiv entgegenwirken zu können, aber auch eine übermäßige Fokussierung auf das Gewicht mit der Gefahr der Entwicklung einer Essstörung zu verhindern.
Im Fokus der Intervention steht die Veränderung des Ess- und Ernährungsverhaltens. Die Teilnehmer erlernen nicht nur anhand der Ernährungspyramide wesentliche Grundprinzipien gesunder Ernährung (wie z. B. täglich viel trinken, dabei auf Wasser zurückgreifen und auf zuckerhaltige Getränke verzichten; viel Obst und Gemüse etc.), sondern auch ihr eigenes Essverhalten zu reflektieren. So wird beispielsweise gemeinsam mit den Kindern und Jugendlichen schrittweise ein SORKC-Modell erstellt. Dabei lernen die Kinder nicht nur ihre persönlichen Auslöser für ihre Nahrungsaufnahme kennen, sondern werden v. a. auch für die negativen langfristigen Folgen einer Nahrungsaufnahme „ohne Hunger“ sensibilisiert. Stimuluskontrollstrategien wie keine Süßigkeitsvorräte anlegen, immer am Tisch essen oder Obst portionieren für kleine Zwischenmahlzeiten erleichtern das Umsetzen neuer Ernährungsverhaltensweisen. Die sog. „Fit Tricks“ wie gutes Kauen, Pausen beim Essen zu machen oder nicht „nebenbei essen“ sollen ihnen dabei helfen, ihr Sättigungserleben zu stärken und wieder bewusster zu essen. Mit der „Bremse“ werden gemeinsam Selbstinstruktionen erarbeitet, um automatisiertes Essverhalten zu stoppen (z. B. „Denk an dein Ziel.“; „Ich halte durch.“). Darüber hinaus kommt auch dem Umgang mit Verlockungssituationen eine wichtige Bedeutung zu: Die Teilnehmer sollen in Rollenspielen lernen, sozial kompetent hochkalorische Verführungen aus dem sozialen Umfeld, z. B. von Großeltern (z. B. „Komm, noch ein Stück schadet doch nicht. Habe ich doch extra für dich gebacken.“) oder Schulkameraden (z. B. „Kommt, ich gebe noch eine Runde Schokolade aus.“), abzulehnen. Im letzten Drittel des Trainings wird verstärkt auf die psychischen Belastungen infolge der Adipositas, aber auch die eigenen Ressourcen zur Bewältigung eingegangen. Ein zentrales Thema ist hierbei das Erfahren von und der Umgang mit gewichtsbezogenen Hänseleien. Die Teilnehmer tauschen sich über ihre Erfahrungen aus, hinterfragen die Motive der Täter und sammeln Strategien zum Umgang mit solchen Stigmatisierungserfahrungen. Sie lernen dabei verschiedene angemessene Handlungsstrategien (wie aus der Situation hinausgehen; einen lustigen Spruch machen etc.) kennen und situationsgerecht anzuwenden. Die Strategien werden gemeinsam im Rollenspiel trainiert; dabei nimmt eines der Kinder die Rolle des „Täters“ ein und der Trainer unterstützt das „Opfer“, um eine kompetente Umsetzung zu sichern. Da Kinder und Jugendliche mit Adipositas oft über ein niedriges Selbstwertgefühl verfügen, ist die Stärkung des Selbstwerts ein weiteres zentrales Anliegen der Schulung. Hierzu werden die Teilnehmer angeleitet, die Rolle des Gewichts für das Selbstbild kritisch zu hinterfragen und eigene Stärken und soziale Unterstützungsmöglichkeiten zu entdecken und gezielt im Umgang mit den Bewältigungsanforderungen einzusetzen.
Neben der unmittelbaren Behandlung und Schulung der Kinder und Jugendlichen ist der Einbezug bzw. die Edukation der Eltern unabdingbar. Eltern benötigen nicht nur grundlegendes Wissen über eine gesunde Ernährung im Kindes- und Jugendalter, sondern auch Wissen über die Entstehung von Adipositas, ihre Möglichkeiten der Einflussnahme, aber auch von deren Grenzen. Da viele Eltern selbst adipös sind, ist es wichtig, ernährungsbezogene Themen sensibel anzusprechen. Die Eltern sollen dabei v. a. konkrete Strategien (z. B. Lob für Verhaltensänderungen aussprechen; kein Vorrat an Süßigkeiten; Kind in seiner Selbstregulation unterstützen, indem keine restriktiven Fütterungsstrategien eingesetzt werden) kennenlernen, um ihr Kind kompetent bei der eigenverantwortlichen Umsetzung der gelernten neuen Verhaltensweisen zu unterstützen.

Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Lebensstilprogramme

Mittlerweile unterstreichen zahlreiche systematische Reviews und Metaanalysen auf der Grundlage randomisiert-kontrollierter Studien die Wirksamkeit multidisziplinärer, kognitiv-behavioraler Programme (Peirson et al. 2015). Die Erfolge zeigen sich nicht nur unmittelbar nach der Intervention, sondern, wenn auch in geringerer Stärke, im längerfristigen Follow-up (bis zu einem Jahr). Neben den Effekten auf den BMI sind positive Effekte auf die mit Adipositas assoziierten Risikofaktoren sowie auf die Lebensqualität dokumentiert. Trotz dieser auf den ersten Blick ermutigenden Ergebnisse muss festgehalten werden, dass die Höhe der erzielten Gewichtsverluste oft nur gering ist und relativ wenige Studien mit Langzeit-Follow-up-Daten (≥ 2 Jahre) vorliegen. Weiterhin konzentrieren sich die meisten Studien auf die Gruppe der Schulkinder zwischen 6 und 12 Jahren, während Daten zum Jugendalter und jungen Erwachsenenalter selten sind. Von zentraler Bedeutung ist darüber hinaus, dass kein erhöhtes Essstörungsrisiko berichtet wurde. Insgesamt betrachtet ist die Befundlage im Kindes- und Jugendalter vielversprechender als im Erwachsenenalter. Dies unterstreicht nochmals – neben den mit Adipositas verbundenen Gesundheitsrisiken, die bereits im Kindes- und Jugendalter auftreten – die Relevanz einer frühzeitigen Intervention. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen, ab dem Schulalter auf eine relative Gewichtsreduktion hinzuwirken.
Aufgrund des hohen Einflusses der Eltern auf das Gesundheitsverhalten und das Gewicht ihres Kindes wird immer wieder diskutiert, ob es nicht ausreichend sei, alleinig die Eltern zu schulen. In einem systematischen Review beobachteten Loveman et al. (2015) vergleichbare Effekte von alleinigem Elterntraining und kombinierten Eltern-Kind-Interventionen bei 5- bis 11-jährigen Kindern. Hinsichtlich des förderlichen Ausmaßes an begleitender Elternschulung können keine reliablen Angaben gemacht werden, da Elternschulung meist fester Bestandteil der Programme ist. Niemeier et al. (2012) beobachteten allerdings einen Anstieg der Therapieeffekte mit der Dauer der Intervention und dem Ausmaß des Elterneinbezugs. Allerdings wurden gerade bei Jugendlichen ab 12 Jahren die Eltern seltener einbezogen, sodass ein Einfluss des Alters nicht völlig ausgeschlossen werden kann.

Neuere Ansätze und Entwicklungen

In der jüngeren Zeit werden auf der Basis der kognitiven Profile, die bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas gefunden wurden, wie verminderte exekutive Funktionen, geringer Belohnungsaufschub, hohe Belohnungssensitivität sowie erhöhte Aufmerksamkeit für essensbezogene Stimuli, neuere Interventionsansätze entwickelt (Jansen et al. 2015). Dabei handelte es sich oftmals um computerbasierte Programme, die ganz gezielt versuchen, diese kognitiven Verzerrungen zu verändern. Die ersten Studien, v. a. bei studentischen Stichproben, kommen zu erfolgversprechenden Ergebnissen (Turton et al. 2016). Auch für Kinder und Jugendliche mit Adipositas, die sich in stationärer Rehabilitationsbehandlung befanden, konnten u. a. im Follow-up Veränderungen im Ernährungsverhalten gezeigt werden; bezogen auf den BMI trug die zusätzliche Schulung im Vergleich zu einem Placebotraining nicht zu einer Steigerung der Wirksamkeit der multimodalen Therapie im Rahmen der Rehabilitation bei (Warschburger et al. 2018).
Darüber hinaus wird auch die Integration von achtsamkeitsbasierten Ansätzen als sinnvolle Ergänzung für die etablierten kognitiv-behavioralen Ansätze diskutiert. Achtsamkeitsbasierte Ansätze beinhalten die wertneutrale Lenkung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment. Therapeutische Ansatzpunkte sind v. a. die Modifikation des gestörten Essverhaltens, die Förderung einer angemessenen Emotions- sowie Selbstregulation sowie die Steigerung der Interozeptionsfähigkeit für Hunger- und Sättigungssignale (Peitz und Warschburger 2017). Im Erwachsenenalter dokumentieren erste Metaanalysen die positiven Effekte auf BMI und Essverhalten (Carrière et al. 2017).

Fazit

Bei Adipositas handelt es sich um eine multifaktorielle chronische Erkrankung, die mit zahlreichen psychischen Belastungen verbunden ist. In der Behandlung der kindlichen Adipositas haben sich kognitiv-behaviorale Programme bewährt. Diese streben an, über eine Veränderung des Ess-, Ernährungs- und Bewegungsverhaltens eine langfristige Gewichtsreduktion und eine Verbesserung der psychischen Befindlichkeit der betroffenen Kinder und Jugendlichen zu erzielen.
Literatur
Abarca-Gómez L, Abdeen ZA, Hamid ZA et al (2017) Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults. Lancet 390:2627–2642. https://​doi.​org/​10.​1016/​S0140-6736(17)32129-3CrossRef
Brettschneider A-K, Schaffrath Rosario A, Kuhnert R, Schmidt S, Wiegand S, Ellert U, Kurth B-M (2015) Updated prevalence rates of overweight and obesity in 11- to 17-year-old adolescents in Germany. Results from the telephone-based KiGGS Wave 1 after correction for bias in self-reports. BMC Public Health 15:1101. https://​doi.​org/​10.​1186/​s12889-015-2467-xCrossRef
Carrière K, Khoury B, Günak MM, Knäuper B (2017) Mindfulness-based interventions for weight loss: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. https://​doi.​org/​10.​1111/​obr.​12623
Cortese S, Angriman M, Maffeis C, Isnard P, Konofal E, Lecendreux M, Purper-Ouakil D, Vincenzi B, Bernardina BD, Mouren M-C (2008) Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obesity: a systematic review of the literature. Crit Rev Food Sci Nutr 48:524–537. https://​doi.​org/​10.​1080/​1040839070154012​4CrossRefPubMed
Dohle S, Diel K, Hofmann W (2017) Executive functions and the self-regulation of eating behavior: a review. Appetite. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​appet.​2017.​05.​041
Elks CE, den Hoed M, Zhao JH, Sharp SJ, Wareham NJ, Loos RJF, Ong KK (2012) Variability in the heritability of body mass index: a systematic review and meta-regression. Front Endocrinol 3:29. https://​doi.​org/​10.​3389/​fendo.​2012.​00029CrossRef
Fernandes J, Ferreira-Santos F, Miller K, Torres S (2017) Emotional processing in obesity: a systematic review and exploratory meta-analysis. Obes Rev. https://​doi.​org/​10.​1111/​obr.​12607
He J, Cai Z, Fan X (2017) Prevalence of binge and loss of control eating among children and adolescents with overweight and obesity: an exploratory meta-analysis. Int J Eat Disord 50:91–103. https://​doi.​org/​10.​1002/​eat.​22661CrossRefPubMed
Hemmingsson E, Johansson K, Reynisdottir S (2014) Effects of childhood abuse on adult obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 15:882–893. https://​doi.​org/​10.​1111/​obr.​12216CrossRefPubMed
Hill DC, Moss RH, Sykes-Muskett B, Conner M, O’Connor DB (2018) Stress and eating behaviors in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Appetite 123:14–22. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​appet.​2017.​11.​109CrossRefPubMed
Jansen A, Houben K, Roefs A (2015) A cognitive profile of obesity and its translation into new interventions. Front Psychol 6:1–9. https://​doi.​org/​10.​3389/​fpsyg.​2015.​01807CrossRef
Javed A, Jumean M, Murad MH, Okorodudu D, Kumar S, Somers VK, Sochor O, Lopez-Jimenez F (2015) Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Obes 10:234–244. https://​doi.​org/​10.​1111/​ijpo.​242CrossRefPubMed
Kleiser C, Schaffrath RA, Mensink GB, Prinz-Langenohl R, Kurth BM (2009) Potential determinants of obesity among children and adolescents in Germany: Results from the cross-sectional KiGGS Study. BMC Public Health 9:46. https://​doi.​org/​10.​1186/​1471-2458-9-46CrossRefPubMedPubMedCentral
Kröller K, Warschburger P (2009) ISS – ein Instrument zur Erfassung elterlicher Steuerungsstrategien in der Essenssituation. Diagnostica 55:135–143. https://​doi.​org/​10.​1026/​0012-1924.​55.​3.​135CrossRef
Kromeyer-Hauschild K, Wabitsch M, Kunze K, Geller F, Hesse V, von Hippel A, Jaeger U, Johnsen D, Korte W, Müller G, Müller JM, Niemann-Pilatus A, Remer T, Wittchen H-U, Zabransky S, Zellner K, Ziegler A, Hebebrand J (2001) Perzentile für den Body-Mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben. Monatsschr Kinderheilkd 149:807–818. https://​doi.​org/​10.​1007/​s001120170107CrossRef
Loveman E, Al-Khudairy L, Johnson RE, Robertson W, Colquitt JL, Mead EL, Ells LJ, Metzendorf M-I, Rees K (2015) Parent-only interventions for childhood overweight or obesity in children aged 5 to 11 years. Cochrane Database Syst Rev CD012008. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD012008
Mannan M, Mamun A, Doi S, Clavarino A (2016) Prospective associations between depression and obesity for adolescent males and females- a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PLoS One 11:e0157240. https://​doi.​org/​10.​1371/​journal.​pone.​0157240CrossRefPubMedPubMedCentral
Matheson BE, Eichen DM (2018) A review of childhood behavioral problems and disorders in the development of obesity: attention deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, and beyond. Curr Obes Rep 7:19–26. https://​doi.​org/​10.​1007/​s13679-018-0293-zCrossRefPubMed
Ng M, Fleming T, Robinson M et al (2014) Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet 384:766–781. https://​doi.​org/​10.​1016/​S0140-6736(14)60460-8CrossRefPubMedPubMedCentral
Niemeier BS, Hektner JM, Enger KB (2012) Parent participation in weight-related health interventions for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Prev Med 55:3–13. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ypmed.​2012.​04.​021CrossRefPubMed
Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Morrison K, Warren R, Usman Ali M, Raina P (2015) Treatment of overweight and obesity in children and youth: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Open 3:E35–E46. https://​doi.​org/​10.​9778/​cmajo.​20140047CrossRefPubMedPubMedCentral
Peitz D, Warschburger P (2017) Mindful eating. Adipositas 11:154–159. https://​doi.​org/​10.​1055/​s-0037-1618967CrossRef
Puhl RM, Suh Y (2015) Health consequences of weight stigma: implications for obesity prevention and treatment. Curr Obes Rep 4:182–190. https://​doi.​org/​10.​1007/​s13679-015-0153-zCrossRefPubMed
Pulgarón ER (2013) Childhood obesity: a review of increased risk for physical and psychological comorbidities. Clin Ther 35:A18–A32. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​clinthera.​2012.​12.​014CrossRefPubMedPubMedCentral
Reinert KRS, Po’e EK, Barkin SL (2013) The relationship between executive function and obesity in children and adolescents: a systematic literature review. J Obes 2013:820956. https://​doi.​org/​10.​1155/​2013/​820956CrossRefPubMedPubMedCentral
Schienkiewitz A, Damerow S, Rosario AS, Kurth BM (2019) Body-Mass-Index von Kindern und Jugendlichen: Prävalenzen und Verteilung unter Berücksichtigung von Untergewicht und extremer Adipositas. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 62:1225–1234. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00103-019-03015-8
Shloim N, Edelson LR, Martin N, Hetherington MM (2015) Parenting styles, feeding styles, feeding practices, and weight status in 4-12 year-old children: a systematic review of the literature. Front Psychol 6:1849. https://​doi.​org/​10.​3389/​fpsyg.​2015.​01849CrossRefPubMedPubMedCentral
Simmonds M, Llewellyn A, Owen CG, Woolacott N (2015) Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. https://​doi.​org/​10.​1111/​obr.​12334
Sokol RL, Qin B, Poti JM (2017) Parenting styles and body mass index: a systematic review of prospective studies among children. Obes Rev 18:281–292. https://​doi.​org/​10.​1111/​obr.​12497CrossRefPubMedPubMedCentral
Sonntag D, Ali S, Lehnert T, Konnopka A, Riedel-Heller S, König H-H (2015) Estimating the lifetime cost of childhood obesity in Germany; results of a Markov Model. Pediatr Obes 10:416–422. https://​doi.​org/​10.​1111/​ijpo.​278CrossRefPubMed
Sutaria S, Devakumar D, Yasuda SS, Das S, Saxena S (2019) Is obesity associated with depression in children? Systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 104:64–74. https://​doi.​org/​10.​1136/​archdischild-2017-314608CrossRefPubMed
Tso MKW, Rowland B, Toumbourou JW, Guadagno BL (2018) Overweight or obesity associations with physical aggression in children and adolescents. Int J Behav Dev 42:116–131. https://​doi.​org/​10.​1177/​0165025417690265​CrossRef
Turton R, Bruidegom K, Cardi V, Hirsch CR, Treasure J (2016) Novel methods to help develop healthier eating habits for eating and weight disorders: a systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 61:132–155. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​neubiorev.​2015.​12.​008CrossRefPubMed
Warschburger P, Petermann F (2008) Adipositas: Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Hogrefe, Göttingen
Warschburger P, Petermann F, Fromme C (2005) Adipositas: Training mit Kindern und Jugendlichen. Beltz, Weinheim
Warschburger P, Gmeiner M, Morawietz M, Rinck M (2018) Evaluation of an approach-avoidance training intervention for children and adolescents with obesity: a randomized placebo-controlled prospective trial. Eur Eat Disord Rev 26:472–482. https://​doi.​org/​10.​1002/​erv.​2607CrossRefPubMed
Yang Y, Shields GS, Guo C, Liu Y (2018) Executive function performance in obesity and overweight individuals: a meta-analysis and review. Neurosci Biobehav Rev 84:225–244. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​neubiorev.​2017.​11.​020CrossRefPubMed
Zuba A, Warschburger P (2018) Weight bias internalization across weight categories among school-aged children. Validation of the weight bias internalization scale for children. Body Image 25:56–65. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​bodyim.​2018.​02.​008CrossRefPubMed