Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Michael Kölch, Hans-Dieter Lippert und Jörg M. Fegert

Aufklärung und Einwilligung bei Kindern und Jugendlichen

Kinder und Jugendliche haben ebenso wie Erwachsene das Recht, über ihre Behandlung aufgeklärt zu werden. Gleichwohl ist aufgrund des Alters, des Entwicklungsstandes, aber auch aufgrund der Tatsache, dass Minderjährige rechtlich oft nicht allein entscheiden können, die Aufklärung komplizierter als bei Erwachsenen. Auch wenn Minderjährige nicht allein entscheiden können, so ist die Partizipation an der Entscheidungsfindung über Behandlung, therapeutische Maßnahmen und Zukunftsentscheidungen, die oft mit einer Therapie verbunden sind, ein wichtiges ihnen zustehendes Recht. Da Aufklärung und Einwilligung ein andauernderer Prozess gerade bei längerdauernden Interventionen, wie sie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie üblich sind, ist, so muss auch im Verlauf erneut der Willen des Minderjährigen eruiert werden. Bei Zwangsmaßnahmen oder Freiheitsentziehung bleibt das Recht auf Aufklärung und auch auf eine Beschwerdemöglichkeit bestehen. Besondere Situationen für die Aufklärung stellen auch der Off-Label-Use bei der Psychopharmakotherapie wie auch die Aufklärung über die Teilnahme an Forschungsprojekten dar, da hier z. T. rechtlich nochmals besondere Regularien gelten.

Generelle Aspekte

Partizipation an Entscheidungsfindungen und die Selbstbestimmung eines Menschen sind eng miteinander verknüpfte Begrifflichkeiten, die sich in ihrer Bedeutung aber unterscheiden. Wedemeyer und Wiesemann (2017) weisen darauf hin, dass der Begriff der Selbstbestimmung dichotom verwendet wird. Der Begriff Partizipation meint einen Prozess, der z. B. Kindern und Jugendlichen ermöglichen soll, eine eigene Meinung und Interessen zu haben, und diese bei Entscheidungen berücksichtigt zu wissen. Teilhabe an Entscheidungen ist nur in einem Kontext mit anderen möglich, wenn diese sie zulassen und/oder unterstützen (Wedemeyer und Wiesemann 2017). In den letzten Jahren hat sich in Bezug auf die Partizipation von Kindern ein Wandel im Denken in der Gesellschaft vollzogen. Dies zeigt sich in der Allgemeinbevölkerung z. B. in veränderten Erziehungsvorstellungen. Waren früher Fügsamkeit und Gehorsam zentrale Erziehungsvorstellungen, sind es heute zunehmend Gleichwertigkeit und eine „Beziehung auf Augenhöhe“, die im Vordergrund stehen. In einer amerikanischen Untersuchung aus den 1990er-Jahren zu der Frage, welche Faktoren eine glückliche Familie ausmachen, haben die Befragten bereits angegeben, zentral sei „die Fähigkeit und der Willen der Eltern, ihre Kinder ernst zu nehmen, ihre Individualität zu respektieren und ihre Wünsche und Bedürfnisse bei elterlichen Entscheidungen zu berücksichtigen“ (Juul 2017, S. 75). Dabei brauche Einbezug der Kinder dennoch die Führung der Erwachsenen, die für eine gesunde Entwicklung und Abwendung autodestruktiven Verhaltens notwendig sei (Juul 2017). Für eine Beteiligung an Entscheidungen ist die Informationsvermittlung über die Entscheidung, also die Aufklärung über die bestehenden Optionen essenziell.
Kinder haben Rechte auf Mitbestimmung (UN Convention on the Rights of Children 1989). Diese sind z. B. im Art. 12 der UN-Kinderrechtskonvention „Berücksichtigung des Kindeswillens“ festgelegt (Rothärmel et al. 2006). Dieses Recht umfasst z. B., dass Kinder sich eine eigene Meinung bilden können sollen, dass sie sich in Angelegenheiten, die sie tangieren, frei äußern können sollen, und dass die Meinung des Kindes angemessen und entsprechend seinem Alter und seiner Reife berücksichtigt werden soll. In Deutschland ist dies auch im § 1626 BGB bezüglich elterlicher Pflichten in der Erziehung kodifiziert, nämlich, dass Eltern die wachsende Fähigkeit von Kindern bei Entscheidungen berücksichtigen sollen und Entscheidungen altersadäquat entwicklungsentsprechend mit dem Kind gemeinsam besprochen und im Einvernehmen entschieden werden sollen (Übersicht).
§ 1626 (2) BGB
Bei der Pflege und Erziehung berücksichtigen die Eltern die wachsende Fähigkeit und das wachsende Bedürfnis des Kindes zu selbstständigem verantwortungsbewusstem Handeln. Sie besprechen mit dem Kind, soweit es nach dessen Entwicklungsstand angezeigt ist, Fragen der elterlichen Sorge und streben Einvernehmen an.
Mit der Formulierung des § 1626 (2) BGB ist rechtlich definiert, zwar unscharf, dass je nach Entwicklungsstand Minderjährige Rechte auf eigene Entscheidungen haben. Minderjährige können selbstständige Entscheidungen treffen, soweit ihr Entwicklungsstand dies zulässt. Dies betrifft Fragen des Alltags, der Ausbildung, aber auch der medizinischen Behandlung. Im Bereich der medizinischen Behandlung haben verschiedene Urteile zur Frage, ob eine Minderjährige etwa allein über die Einnahme von Kontrazeptiva entscheiden kann, hier Maßstäbe gesetzt, die auch für die Behandlung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie von Bedeutung sind (v. Harder und Erlinger 2003). Die Rechtsprechung geht i. d. R. davon aus, dass Minderjährige ab dem Alter von ca. 14 Jahren, regelhaft aber ab dem Alter von 16 Jahren, über medizinische Behandlungen weitgehend eigenständig entscheiden können. Damit wird auch für die Behandlung im Rahmen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie deutlich, dass hier sehr differenziert bezüglich Entscheidungswünschen Jugendlicher umgegangen werden muss. Wichtig ist aber, dass diese Altersangaben keine feste Altersgrenze nach unten darstellen. Die Entscheidungsfähigkeit ist jenseits der gesetzlichen Regelungen (u. a. Geschäftsfähigkeit und Volljährigkeit, vgl. weiter unten) individuell zu prüfen.
Die Partizipationsmöglichkeit an Entscheidungen ist ein medizin ethisches Grundprinzip (Beauchamp und Childress 1994). Die Möglichkeit, als Patient an medizinischen Entscheidungen zu partizipieren, wird daher auch in verschiedenen medizinischen Leitlinien und in der Gesetzgebung seit vielen Jahren gefordert (siehe z. B. Kennedy und Grubb 2000).
Die Forschung zur Partizipation des Patienten in der Medizin ist meist auf erwachsene Patienten fokussiert, und hier oft bei (chronischen) somatischen Erkrankungen (z. B. bei Krebspatienten oder neurologischen Erkrankungen; Happ et al. 2007; Heesen et al. 2007; Stalmeier et al. 2007). Ergebnisse von Studien in diesen Populationen sind, dass der Wunsch nach Partizipation an Entscheidungen von verschiedenen Faktoren abhängt, wie der Schwere der Erkrankung, den Auswirkungen auf die Lebensqualität, aber auch vom Alter der Patienten. Es gibt relativ wenig Forschung zu den Partizipationsbedürfnissen Minderjähriger in der medizinischen Behandlung. Die wenigen Studien zeigen, dass auch bei Minderjährigen das Wissen über die Erkrankung auch die Motivation für die Behandlung beeinflusst (Lohaus 1993; Lohaus et al. 2004). So zeigte sich z. B. in einigen Studien zu an Diabetes erkrankten Jugendlichen, zu Impfungen und zur Beschulung von behinderten Kindern, dass diese sowohl ein großes Bedürfnis als auch eine hohe Kompetenz hinsichtlich der Entscheidungsfindung besaßen (Alderson et al. 2006; Rylance et al. 1995; Taylor et al. 1985).

Aufklärung als Voraussetzung für eine Behandlungsentscheidung – informed consent

Da im medizinischen Kontext unter dem Aspekt der Autonomie per se ein ungleiches Verhältnis von Hilfesuchendem (Patient) und Helfendem (Arzt) besteht, sind seit vielen Jahrzehnten die Aufklärung und Information des Patienten sowie die Einwilligung des Patienten in eine medizinische Maßnahme als grundlegende Autonomierechte erkannt worden, was sich u. a. im „informed-consent“-Paradigma widerspiegelt. Das „informed consent“-Paradigma hat entscheidend zum Wandel der Arzt-Patienten-Beziehung beigetragen und soll die Autonomie des Patienten gewährleisten (Vollmann 2000). Voraussetzung für eine Entscheidung nach diesem Paradigma ist also die Information über die Umstände, Rahmenbedingungen und Konsequenzen der Entscheidung sowie über Alternativen bezüglich einer Entscheidung. Die Informationsvermittlung, also die Aufklärung über Maßnahmen ist die Voraussetzung für die Entscheidungsfähigkeit des Patienten. Sie hat im Übrigen auch Auswirkungen auf die Adherence des Patienten an getroffene Entscheidungen zu Therapiemaßnahmen (Simon et al. 2007). Der informed consent wird im deutschen Sprachgebrauch als Einwilligung verstanden, er ist Voraussetzung auch für die Teilnahme an klinischen Prüfungen (vgl. weiter unten). Folgende Elemente eines informed consent können definiert werden:
  • Informationsvermittlung
  • Informationsverständnis
  • Freie Entscheidung
  • Einwilligung in eine konkrete medizinische Maßnahme
    (Vollmann 2000, S. 41)
Aus Studien über die Einwilligungsfähigkeit weiß man, dass Einwilligungsfähigkeit nicht eine statische Eigenschaft ist, sondern fluktuieren kann (Vollmann 2000; Appelbaum und Grisso 2001). So ist z. B. im Rahmen von Studien das Verständnis über und die Konzeption von Forschung bei Patienten sehr unterschiedlich ausgeprägt (Lidz et al. 2004). Deshalb muss die Einwilligungsfähigkeit immer individuell geprüft werden und ein genereller Ausschluss oder auch die prinzipielle Annahme der Einwilligungsfähigkeit ist nicht gerechtfertigt. Kinder z. B. können Expertenwissen besitzen aufgrund einer Erfahrung mit einer chronischen Krankheit etc. Ähnlich wie bei erwachsenen nichteinwilligungsfähigen Patienten gibt es auch bei Minderjährigen in den letzten Jahren vermehrt Forschung zu den Fähigkeiten Minderjähriger zur Einwilligung (Tan und Fegert 2004). Die kognitive Entwicklung, Krankheitsvorerfahrungen, aber auch Bindungsaspekte (zwischen Kind und Eltern) und Peer-group-Verhalten sind entwicklungsspezifische Faktoren, die die Fähigkeit von Minderjährigen zur Einwilligung beeinflussen können (Kölch 2004). Bei Kindern spielen neben den „capacities“, die „competences“ hinsichtlich des Prozesses der Entscheidungsfindung eine Rolle (u. a. Tan und Fegert 2004). Die lineare dyadische Arzt-Patienten-Beziehung, wie sie bei Erwachsenen die Regel ist, erweitert sich bei Kindern und Jugendlichen zur Triade Minderjähriger-Eltern-Arzt (Kölch 2003). Dieses Dreieck führt zu komplizierten Abhängigkeitsverhältnissen zwischen den Beteiligten, aber auch zu einer erhöhten emotionalen Belastung für Eltern, die stellvertretend für ihr Kind entscheiden und handeln sollen. Die Entwicklung des Minderjährigen macht ihn aber mit ansteigendem Alter, aber auch je nach spezifischen (Krankheits-)Erfahrungen immer fähiger zu autonomem Handeln; so nimmt der Minderjährige in dem beschriebenen Dreieck eine immer wichtigere Rolle ein, wird immer mehr zur entscheidenden Person. Dieser Prozess verläuft nicht immer linear und stetig, sondern kann variabel und situationsspezifisch bestimmt sein (Abb. 1). Gerade in Bezug auf Minderjährige ist festzuhalten, dass das „informed consent“-Paradigma nur eingeschränkt hilfreich ist, da Minderjährige unabhängig von ihrer Entscheidungskompetenz Rechte auf Aufklärung haben. Das Recht auf Aufklärung und Information ist unabhängig von der Entscheidungskompetenz eines Minderjährigen zu sehen.
Seit einiger Zeit ist man in der Medizin vom eher paternalistischen Modell des Experten, der das Wissen und die Entscheidungshoheit besitzt, zum Modell der gemeinsamen Entscheidung, im Englischen als „shared decision making“-Modell bezeichnet, übergegangen (Simon et al. 2006). Eine Hypothese dieser gemeinsamen Entscheidungsfindung ist auch, dass die Partizipationsmöglichkeiten des Patienten erhöht werden und in der Folge auch seine Motivation zur Adherence an Therapieentscheidungen steigt. Für eine informierte Entscheidung ist zentral, wie gut die Information über die geplante medizinische Maßnahme war und wie gut diese Information verstanden wurde. Generell sollte die Information Angaben über die Behandlung (Art, Dauer, Wirkung, Nebenwirkungen etc.) sowie auch über Alternativen der Behandlung beinhalten. Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die Entscheidungsfindung und die vorgelagerte Informationsvermittlung jedoch noch deutlich komplexer: sowohl der Patient, also der Minderjährige, soll seinem Entwicklungsstand gemäß aufgeklärt werden, als auch die Sorgeberechtigten. Die Sorgeberechtigten sind mittelbar von der Entscheidung betroffen, der Minderjährige unmittelbar. Die Entscheidung, welche Therapiemaßnahme gewählt wird, ist hinsichtlich der Entscheidungskompetenz altersabhängig. Während bei kleineren Kindern die Eltern entscheiden werden, wächst mit zunehmendem Alter die Entscheidungskompetenz des Jugendlichen, und Eltern besitzen nurmehr bedingte Rechte für die Entscheidung, wohl aber Informationsrechte.
Zudem ist in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie die Einbeziehung des Kindes und Jugendlichen ein wichtiger Faktor auch für die Motivation für die Therapie, und damit auch ein Faktor, der den Outcome in der Therapie beeinflussen kann (Friedman et al. 2003; Schepker et al. 2000). Generell ist die Beziehung zum Therapeuten ein entscheidender Faktor auch für den Verlauf der Therapie, und Therapeutenvariablen wie die vom Patienten empfundene Loyalität und Verbundenheit des Therapeuten mit ihm haben einen Einfluss auf die Motivation des Patienten, mit dem Therapeuten zusammenzuarbeiten (Tan et al. 2007; Keijsers et al. 2000). Die Einbeziehung in die Entscheidungsfindung hat wiederum einen Einfluss auf eine erhöhte Zufriedenheit mit der Therapie (Rothärmel et al. 1999, 2006; Tan und Fegert 2004; Wiethoff et al. 2003).
Umgekehrt ist es ein Kennzeichen sowohl in der Kinder- und Jugendpsychiatrie wie in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, dass in den seltensten Fällen die Minderjährigen selbst Hilfe suchen, bzw. ihre Probleme als behandlungsrelevant identifizieren und daraus den Schluss ziehen, dass sie Behandlung benötigen (Kazdin 2004). Meist wird die Motivation zur Behandlung verglichen mit erwachsenen Patienten, die sebst Hilfe suchen, geringer sein. Gerade im Bereich der externalisierenden Störungen, wie impulsivem oder aggressivem Verhalten, Substanzabusus, aber auch bei Essstörungen, suchen die Minderjährigen nicht selbst nach Therapie, im Gegenteil, sie sehen ihr Verhalten nicht als eine Störung an.

Praxis der Aufklärung – Forschungsstand

Nach der Studienlage ist die Praxis der Aufklärung und Informationsvermittlung an Minderjährige im medizinischen Kontext durchaus verbesserungsfähig. Die meisten Studienergebnisse liegen zum pädiatrischen Kontext vor – und hier die Mehrzahl dazu, wie gut Eltern aufgeklärt werden, bzw. zu klinischen Studien –, deutlich weniger zur Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Miller et al. 2005; Vitiello et al. 2005a; Tait et al. 2003). Einige Studien zeigen v. a. bei jüngeren Kindern, dass diese eher kaum in die Aufklärung einbezogen werden (Tates et al. 2002). Rylance et al. (1995) fanden, dass nur ca. die Hälfte der Kinder in die Entscheidung über eine Impfung involviert wurden. Eine recht alte Studie zeigte, dass Kinder mit Verhaltensstörungen ein hohes Interesse daran zeigten, in die Entscheidung über ihre Beschulung miteinbezogen zu werden (Taylor et al. 1985). Einige vertreten die Meinung, dass Minderjährige deutlich höhere Kompetenzen bei der Entscheidungsfindung haben, als angenommen (Alderson et al. 2006). Lohaus et al. fanden hinsichtlich der Konzepte, die Minderjährige bezüglich des Körpers und von Krankheiten haben, dass bereits Grundschulkinder durchaus ein realistisches Krankheitsverständnis entwickeln (Lohaus 1993; Lohaus et al. 2004). Es ist erwartbar, dass insbesondere Themen, die mit dem Alltag von Kindern verbunden sind, von diesen besser verstanden werden als abstrakte Themen bzw. Themen außerhalb des Erfahrungsbereichs. Tan et al. (2003a, b) zeigten, dass Mädchen mit Essstörungen sehr gut die Information über die Behandlung verstehen und sehr stark in die Behandlungsentscheidungen eingebunden sein wollen, gleichzeitig aber die psychische Störung durchaus Limitationen bei der Entscheidungsfähigkeit bewirkt. Hinsichtlich der Einwilligung in Behandlung oder Forschung verstehen Minderjährige mit zunehmendem Alter, welchen Einfluss z. B. die Behandlung auf ihr eigenes Leben und auf ihren Alltag hat. Eine den Paradigmen des „informed consent“ genügende Einwilligungsfähigkeit ist erst mit zunehmender Reife möglich, die jedoch aufgrund von Krankheitsvorerfahrungen individuell sehr stark variabel sich ausbildet (Koelch et al. 2009).

Aufklärungspraxis im Rahmen der Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie kann die Psychopathologie dazu führen, dass die Entscheidungsfähigkeit eines Minderjährigen aufgrund seiner Störung eingeschränkt ist. So gibt es Erkrankungen, die typischerweise mit geringerer Krankheitseinsicht verbunden sind, wie Schizophrenien, Essstörungen, aber auch die im Kindesalter häufig auftretenden externalisierenden Störungen (Rothärmel et al. 2006). Nach Keller et al. (2006) korreliert das Partizipationserleben im Rahmen der kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung positiv mit der Gesamtzufriedenheit des Aufenthaltes. Diese Untersuchung zeigte auch, dass das Partizipationserleben der Patienten im Verlauf der Behandlung schwankt. Einfluss habe nach den Autoren auch die Erfahrenheit des Teams. Je besser es dem Team gelinge, die Patienten in Beziehung zu halten, desto höher sei das Erleben von Partizipationsmöglichkeiten. Zudem nahm das Erleben von Partizipation mit dem Alter der Kinder und Jugendlichen ab. Die Diagnose hingegen hatte keinen Einfluss (Keller et al. 2006).
Eine Untersuchung aus den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts erbrachte zur Informationspraxis und der Aufklärung im Kontext der Kinder- und Jugendpsychiatrie grundlegende Erkenntnisse (Rothärmel et al. 2006). Die befragten Patienten fühlten sich durch die behandelnden Ärzte nicht ausreichend informiert, und die Aufgabe der Aufklärung, insbesondere bei jüngeren Kindern, wurde von den Eltern übernommen, obwohl die Aufklärungspflicht bei den Ärzten liegt. Weiter zeigen die Ergebnisse, dass die Aufklärung über die Stationsregeln regelmäßig erfolgte, während lediglich ein Drittel der Befragten angab, sich über die eigene Behandlung informiert zu fühlen. Offen blieb freilich, ob die Patienten tatsächlich nicht aufgeklärt worden sind oder ob sie aufgrund des Entwicklungsstandes oder aufgrund der Erkrankung die Aufklärung nicht verstanden hatten. Eine neuere Untersuchung, die nach mehr als 15 Jahren die Frage nach der Informationspraxis neu stellte, zeigt, dass über die Hälfte der Befragten ihre eigenen Möglichkeiten der Mitgestaltung bei der Entscheidung über eine stationäre Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als positiv einschätzten (Nolkemper et al. 2019). Die Untersuchung zeigte einen hohen Informationsbedarf, aber auch, dass weiterhin nur knapp ein Drittel sich ausreichend informiert fühlte. Die Zufriedenheit mit der Information über Stationsregeln und die eigenen Rechte war deutlich höher als die Zufriedenheit über Informationen die eigene Behandlung betreffend. Interessanterweise zeigte sich, dass von den freiwillig aufgenommenen Befragten nur etwas mehr als \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) angaben, weiterhin freiwillig in der Klinik bleiben zu wollen. Allerdings zeigten sich im Vergleich mit der Voruntersuchung, dass z. B. fast doppelt so viele Teilnehmer angaben, über ihre Rechte aufgeklärt worden zu sein. Auch das Wissen über die Stationsregeln ist von rund zwei Drittel auf 80 % gestiegen. Die Zufriedenheit mit dem Wissen über die Behandlung bzw. der Information darüber stieg ebenfalls, waren es früher \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \), waren es nach der neueren Untersuchung etwas mehr als die Hälfte der Befragten.
Letztlich zeigt sich, dass auch in der kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung die Bemühungen um eine altersadäquate Aufklärung weiter verstärkt werden müssen. Aufklärung ist keine einmalige Angelegenheit, sondern ein Prozess, der auch während der Behandlung kontinuierlich fortgeführt werden sollte. Dabei scheint Minderjährigen wichtig zu sein, gehört zu werden, gleich wie die Entscheidung ausfällt (Übersicht).
Aufklärung beinhaltet auch das Abwägen von Entscheidungen in den Pro- und Contra-Argumenten mit dem Patienten, die Transparenz über mögliche Konsequenzen einer Entscheidung kurz- wie langfristig, auch die Information über mögliche Entscheidungen anderer, wenn ein Therapieangebot nicht wahrgenommen wird etc.
Aufklärung: Bedeutung für Minderjährige
  • Wichtig ist die Partizipation an der Entscheidung, weniger die letztendliche tatsächliche Entscheidung („voice effect“).
  • Die Berücksichtigung der Meinung von Kindern und Jugendlichen wirkt sich langfristig positiv auf die Behandlungsmotivation aus.

Einwilligung in die Behandlung im Rahmen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Jegliche Maßnahme der medizinischen Diagnostik oder Therapie bedarf der Einwilligung durch den Patienten – bei Minderjährigen regelhaft also auch der Sorgeberechtigten. Allerdings gilt auch hier, dass mit wachsender Fähigkeit, selbst zu entscheiden (§ 1926 BGB), es konkurrierende Situationen geben kann, wer nun letztlich entscheidet. Noch komplizierter wird die rechtliche Lage, wenn es um den Abschluss eines Behandlungsvertrags geht (Abschn. 7). Die Einwilligung ist nach § 630d BGB geregelt (Übersicht). Generell gilt, eine Einwilligung ist nur rechtsverbindlich, wenn auch aufgeklärt wurde. Regelungen zur Aufklärung finden sich in § 630e BGB, z. B. soll die Aufklärung mit ausreichendem zeitlichem Abstand zur Maßnahme stattfinden. Hier gilt, wie bereits weiter oben beschrieben, dass eine Aufklärung verständlich und mündlich erfolgen muss. Schriftliche Unterlagen können ergänzend verwendet werden. Es ist also ein Irrglaube, dass eine schriftliche Aufklärung „rechtssicher“ ist. Letztlich ist das ärztliche Gespräch entscheidend, die schriftlichen Unterlagen können jedoch helfen, zu dokumentieren, worüber aufgeklärt wurde. Die im Rahmen des Patientenrechtegesetzes eingeführten Regelungen im BGB sehen auch vor, dass die entsprechenden Unterlagen dem Patienten ausgehändigt werden, ebenso wie auch Patienten generell das Recht haben, in Patientenakten Einsicht zu nehmen und auch (gegen Gebühr) Kopien zu erhalten. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie kann dies durchaus zu komplizierten Situationen führen, da auch Rechte Dritter betroffen sein können. Beispielsweise wenn ein Dissens zwischen Eltern und Jugendlichem besteht, vertrauliche Informationen aus Therapiegesprächen damit auch weitergegeben könnten etc. Die derzeitige Rechtsprechung schränkt die Nichtherausgabe oder Schwärzung von Akten aber stark ein, sodass regelhaft davon auszugehen ist, dass Patienten ihre Akten vollständig einsehen können. In § 630e BGB ist die Dokumentationspflicht geregelt, wonach der Behandelnde verpflichtet ist, „zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen“ (§ 630e BGB (1)). Außerdem ist auch gefordert, dass „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen“ sind (§ 630e BGB (2)).
§ 630d BGB Einwilligung
(1)
Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt. Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
 
(2)
Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder im Fall des Absatzes 1 Satz 2 der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung nach Maßgabe von § 630e Absatz 1 bis 4 aufgeklärt worden ist.
 
(3)
Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen werden.
 

Sonderfall Notfall

Im Rahmen einer Notfallbehandlung kann ggf. unter engen Grenzen von den beschriebenen Anforderungen abgewichen werden. Hintergrund dafür ist der sog. rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB). Dieser Paragraph setzt eine Strafverfolgung dann aus, wenn „in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat“ begangen wird, die dazu beiträgt, „die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden“. Dies bedeutet z. B. in der Akutbehandlung die Gabe von sedierenden Medikamenten, damit ein Patient sich nicht selbstverletzt, oder auch die stationäre Aufnahme bei einem suizidalen Patienten, ohne dass die Sorgeberechtigten zuvor informiert werden und einwilligen konnten. In der Praxis ist die Aufklärung und Einwilligung jedoch dann bei Wegfall der Akuität nachzuholen. Zudem ist in solchen Fällen zu erwägen, ob ein Kind nicht mittels einer Inobhutnahme nach § 42 SGB VIII in eine Klinik aufgenommen wird und damit auch das Jugendamt prüfen muss, wie die Sorgeberechtigten erreicht werden können, ob eine Kindeswohlgefährdung besteht und auch ggf. das Familiengericht eingeschaltet werden muss.

Behandlungsvertrag

Bezüglich des Abschlusses eines gültigen Behandlungsvertrags gelten z. B. die allgemeinen Grundsätze der Geschäftsfähigkeit. Danach sind Kinder, die das 7. Lebensjahr nicht vollendet haben, generell nicht geschäftsfähig (§ 104 BGB). Ab dem Alter von 8 Jahren sind Minderjährige beschränkt geschäftsfähig (§ 106 BGB). Sie bedürfen weiterhin der Genehmigung durch die gesetzlichen Vertreter. Bei gesetzlich versicherten Patienten ist ab dem Alter von 16 Jahren aufgrund § 36 Abs 1 S. 1 SGB I die Handlungsfähigkeit, Sozialleistungen in Anspruch zu nehmen, vorverlegt. Dies bedeutet auch, Minderjährige können ab diesem Alter Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Vor diesem Alter ist rechtlich nicht davon auszugehen, dass ohne eine Einwilligung der Eltern ein gültiger Behandlungsvertrag abgeschlossen werden kann, da die Behandlung (und daraus folgenden Kosten) nicht der Definition entspricht, wie sie in § 107 BGB niedergelegt ist.
Generell ist zudem die Schweigepflicht zu beachten, d. h., stimmt z. B. ein 14-Jähriger nicht zu, dass seine Sorgeberechtigten informiert werden, wird ein gültiger Behandlungsvertrag nicht abschließbar sein, da entweder die Schweigepflicht (§ 203 StGB) gebrochen werden müsste oder eben keine Einwilligung der Eltern herbeiführbar wäre. In solchen Fällen aber kommen auch Kinderschutzfragen (und die diesbezüglich geltenden gesetzlichen Bestimmungen) zum Tragen, nämlich inwieweit eine akute Behandlungsbedürftigkeit etc. vorliegt und inwieweit auch familiengerichtlich geprüft werden muss, wie die elterliche Sorge wahrgenommen werden kann, damit rechtsgültige Behandlungsverträge abgeschlossen werden können. Die Darstellung der rechtlich komplizierten und komplexen Lage kann gerade auch bei sich notfallmäßig vorstellenden Jugendlichen, die nicht wünschen, dass ihre (sorgeberechtigten) Eltern informiert werden, bereits Teil der therapeutischen Arbeit sein, da in solchen Fällen eine starke familiäre Problematik anzunehmen ist.
Bei privat Versicherten ist der Jugendliche ohnehin darauf hinzuweisen, dass mögliche Rechnungen an die Sorgeberechtigten gehen (und damit auch Informationen über Diagnose und Behandlung).

Besondere Situationen

Zwangsmaßnahmen

Bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen kann es auch bei Minderjährigen zu Zwangsmaßnahmen und freiheitsentziehenden Maßnahmen kommen. Im Umgang mit Zwangsmaßnahmen ist die Kinder- und Jugendpsychiatrie deutlich sensibler geworden als früher: So zeigt eine Untersuchung zur Klinik Weissenau in den 1950er- und 1960er-Jahren, dass zu dieser Zeit Zwangsmaßnahmen alltäglicher Bestandteil des Stationsalltages waren, obwohl teilweise auch schon damals – wie aus den Pflegehandbüchern ersichtlich – ihre Sinnhaftigkeit angezweifelt worden sei (Afschar-Hamdi und Schepker 2017). Die Einschränkung von Freiheitsrechten, die durch das Grundgesetz gesichert sind (Art. 2, Abs. 2 GG), bedarf einer gesetzlichen Grundlage. Während bei Erwachsenen Ländergesetze für psychisch Kranke oder Regelungen des Betreuungsrechts bei freiheitsentziehenden Maßnahmen oder Zwangsmaßnahmen zur Anwendung kommen, erfolgen diese bei Minderjährigen meist über den § 1631b BGB. Kölch und Vogel (2016) zeigten, dass der häufigste Grund für das Einleiten eines Verfahrens einer freiheitsentziehenden Unterbringung seitens der Eltern sowohl bei Mädchen als auch bei Jungen ein Substanzmissbrauch sowie Symptome einer Sozialverhaltensstörung waren bzw. bei Mädchen Suizidabsichten, also Störungsbilder, bei denen die Krankheitseinsicht eher gering ist. Nach dieser Untersuchung wurden die betreffenden Minderjährigen in fast allen untersuchten Verfahren angehört. Das Recht der gerichtlichen Vertretung der Interessen des Kindes oder Jugendlichen in Form eines Verfahrensbeistandes jedoch ist in knapp ¼ der Fälle (nach neuem Recht, \( \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) nach altem Recht) nicht gewahrt worden, hier wurde von den Richterinnen und Richtern zur Vertretung des kindlichen Willens kein Verfahrensbeistand bestellt. Das Recht, gehört zu werden, aber auch über die Maßnahmen aufgeklärt zu werden, ist bei nichtfreiwilligen Maßnahmen wichtig, um die Persönlichkeitsrechte Minderjähriger zu wahren. Aufgrund einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) in 2013 war die Praxis, nach der auch bei Zwangsmaßnahmen bei Kindern und Jugendlichen eine richterliche Genehmigung nach § 1631b BGB einzuholen war – und damit die Minderjährigen zumindest noch einmal Gehör durch den Richter fanden –, infrage gestellt. Dieser Entscheid stellte eine gegenläufige Entwicklung zur verstärkten Wahrnehmung der Problematik von Zwangsmaßnahmen auf Seiten der beteiligten Professionen dar, die deutlich sensibler damit umgingen. Der Gesetzgeber hat im Herbst 2017 den § 1631b BGB geändert, der nunmehr auch einen Genehmigungsvorbehalt für Zwangsmaßnahmen vorsieht. Damit sind auch die Rechte von Minderjährigen in Bezug auf die Aufklärung und die Möglichkeit, Gehör bei unabhängigen Personen wie einem Richter oder einem Verfahrensbeistand zu finden, wieder gestärkt worden.
Unabhängig davon, ob ein Patient freiwillig behandelt wird oder unter Zwang, bleiben die Rechte auf Information und Aufklärung auch bei nichtfreiwilligen Behandlungen dennoch bestehen bzw. sind umso wichtiger. Auch die Möglichkeit zur Beschwerde muss für diese Patienten gegeben sein. Insofern sind für diese Kontexte Schutzkonzepte notwendig, die neben den Partizipationsmöglichkeiten der Minderjährigen auch Beschwerdemöglichkeiten inkludieren (Fegert et al. 2018). Über Beschwerdemöglichkeiten muss auch aufgeklärt werden, damit sie genutzt werden können. Nach dem Monitoring des UBSKM ist z. B. der Umsetzungsgrad von Beschwerdesystemen in Kliniken eher gering.

Medikamentöse Therapie

Da Kinder eine besonders vulnerable Patientengruppe sind, bedürfen sie in der Behandlung auch des besonderen Schutzes (Koelch und Fegert 2010). Dies gilt insbesondere auch bei der pharmakologischen Therapie, da in der Phase der Entwicklung des Organismus mögliche Nebenwirkungen und Langzeitfolgen von besonderer Bedeutung sein können.
Minderjährige sollen auch einer Pharmakotherapie zustimmen. Auch wenn je nach Alter die Zustimmung zur Behandlung durch Minderjährige nicht unbedingt rechtlich von gleicher Bedeutung wie ein „informed consent“ bei Erwachsenen ist, so ist der „assent“ der Minderjährigen dennoch nötig – schon ganz praktisch, da gegen den Willen eines Minderjährigen eine Therapie langfristig kaum gelingen wird (Koelch und Fegert 2010; Committee on Bioethics 1995; Tan et al. 2007). Die Aufklärung über relevante Aspekte der Psychopharmakotherapie ist wichtig: Hier sind insbesondere Aspekte, die den Alltag des Kindes oder Jugendlichen betreffen, relevant.
Rechtlich verbindlich ist das Aufklärungsgespräch, auch wenn schriftliche Informationen – insbesondere seit dem Patientenrechtegesetz – obligat sind (u. a. § 630e BGB). Die Kombination von mündlicher und schriftlicher Aufklärung ist sinnvoll. Dabei sollte immer bei der schriftlichen Aufklärung auch darauf geachtet werden, dass die Aufklärungsbogen für Eltern/Sorgeberechtigte und Minderjährige gut lesbar (z. B. möglichst Vermeidung von Fachausdrücken) und überschaubar lang sind und möglichst ausreichend Zeit bleibt, diese auch lesen und nachfragen zu können. Gerade juristisch korrekte Aufklärungsformulare können eher zu lang sein und aufgrund ihrer Formalisierung genau dem eigentlichen Grund, der Aufklärung, nicht mehr dienen, da sie den Patienten „erschlagen“. Eventuell empfiehlt es sich auch, sog. häufig gestellte Fragen (FAQs) dem Patienten mitzugeben. In der Übersicht sind Themenfelder aufgelistet, die Minderjährigen, aber auch Eltern wichtig sind bezüglich der Psychopharmakotherapie. Suffiziente Antworten auf diese Fragen können zu einer Entscheidung pro oder contra einer Medikation beitragen. So können z. B. Auswirkungen auf das Gewicht gerade in der Pubertät für Patienten abschreckend wirken, Veränderungen im Schlafrhythmus oder der Ernährungsgewohnheiten gerade bei jüngeren Kindern Eltern irritieren. Eine sorgfältige vorherige Aufklärung verbessert letztlich die Adherence an die Therapie, da sie sonst aufgrund von Nebenwirkungen oder Beeinträchtigungen im Alltagsleben, die vorher nicht besprochen wurden, eher abgebrochen wird.
Spezifische Themen in der Aufklärung bei Kindern und Jugendlichen
  • Freizeitaktivitäten: Was bedeutet die Pharmakotherapie bzgl. Freizeit, z. B. Kontrolltermine Klinik, Auswirkungen auf Sport, auf Umgang mit Peers?
  • Schule: Einnahme in der Schule, Müdigkeit, Konzentration?
  • Sexualität: Welche Auswirkungen hat die Studienmedikation auf das Aussehen und die Sexualität (Gewicht, Libido, Verhütung)?
  • Veränderte Ernährungsgewohnheiten/Änderungen im Schlafrhythmus

Off-Label-Use

Eine Vielzahl von Arzneimitteln, die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Anwendung finden, sind nicht für diese Altersgruppe zugelassen (Kap. „Psychopharmakologie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie“). Im Rahmen des Off-Label-Use gilt eine besondere Sorgfaltspflicht bei der Aufklärung. Eltern und Minderjährige sind über den Off-Label-Use aufzuklären, darüber, welche Konsequenzen sich daraus ergeben können (z. B. haftungsrechtlich) und welche Alternativen in der Behandlung bestehen (Kölch 2016; Kölch et al. 2006; Kölch 2004).

Forschung

Im Bereich der Forschung ist die Aufklärung von besonderer Bedeutung (Tan und Koelch 2008). Gerade da Kinder und Jugendliche, und insbesondere psychisch kranke Kinder und Jugendliche, zu den sog. vulnerablen Populationen gehören, ist die sorgfältige Aufklärung bei Forschungsvorhaben ethisch besonders geboten. Allerdings zeigen gerade hier Studien, dass viele Eltern und Minderjährige oftmals sog. „therapeutic misconceptions“ zeigen: Sie denken, dass innerhalb einer Studie ihr Kind/sie selbst die bestmögliche Therapie erhalten und attribuieren nicht, dass z. B. bei randomisierten Studien der Zufall entscheidet, welchem Studienarm das Kind zugeteilt wird. Insbesondere Aspekte wie die Verblindung in Studien oder die Plazebogabe werden schlecht von Minderjährigen (und Eltern) verstanden (Vitiello et al. 2005a; Koelch et al. 2009). Auch Eltern denken eher, dass ihr Kind die aktive Studienmedikation erhält, wenn sich das Verhalten des Kindes bessert (Vitiello et al. 2005b).
Aus der Forschung zur Einwilligung bei Studien ist bekannt, dass es mehrere Faktoren gibt, die zur Zustimmung führen können: eine Hoffnung auf Besserung des eigenen Verhaltens, ein absehbarer Nutzen für sich selbst oder die Familie und eine bequemere oder weniger peinlichere Einnahme (z. B. 1-mal tgl. vs. mehrmals). Aber auch Faktoren, die eher jugendtypisch sind, wie, dass es z. B. interessant sein kann, an einer Studie teilzunehmen oder ein neues Arzneimittel auszuprobieren, spielen bei der Entscheidung eine Rolle. Eher zur Ablehnung einer Teilnahme an einer Studie führen Wechsel im Betreuungssetting aufgrund einer Studie (anderer Arzt, andere Praxis), aufwändige und langdauernde Studienuntersuchungen sowie invasive Studienuntersuchungen, v. a. Blutentnahmen.
Generell müssen Minderjährige als nichteinwilligungsfähige Probanden nach dem Gesetz gelten (Kölch 2012). Derzeit können Minderjährige zumindest in Forschung, die dem Arzneimittelgesetz (AMG) unterliegt, nicht selbstständig über ihre Teilnahme an klinischen Forschungsvorhaben entscheiden, egal wie alt sie sind. Das 4. Gesetz zur Änderung des AMG und die EU-Verordnung (EU) 536/2014 führen Veränderungen im AMG ein, v. a. gibt es neue Definitionen bzgl. verschiedener Begriffe (z. B. klinische Prüfung, Studie etc.). Diese Änderungen sind auch bei der Aufklärung zu beachten (Kap. „Studien bei Kindern und Jugendlichen“). Die Rechte eines Minderjährigen, über ein Forschungsvorhaben, an dem er teilnehmen soll, informiert zu werden und an der Entscheidung über eine Teilnahme mitzuwirken, sind davon unberührt, ob er bereits selbst allein entscheiden kann. Minderjährige können in jedem Fall eine Teilnahme ablehnen, und damit ist im Eigentlichen eine Studienteilnahme, auch wenn die Sorgeberechtigten diese wollten, nicht möglich. Die Prüfärzte wiederum haben die Pflicht, die Eltern/Sorgeberechtigten und Minderjährige gemäß ihrem Entwicklungsstand über die klinische Prüfung aufzuklären. Die Einwilligung der Sorgeberechtigten und die Zustimmung der Minderjährigen sind einzuholen. Für den Aufklärenden ist ethisch sinnvoll, sich zu vergegenwärtigen, dass er einen Wissensvorsprung hat gegenüber den Eltern und dem Kind und dass er sich in einem Rollenkonflikt befinden kann: einmal ist er in der Rolle des Forschers, zum anderen in der des fürsorglichen Behandlers. Beide Rollen können Konflikte verursachen, z. B. wenn es um die Rekrutierung bei Studien geht, oder wenn ein Patient die Studienteilnahme vorzeitig beenden möchte.
Bei der Einwilligung zu Forschungsvorhaben ist zu beachten, dass beide Elternteile (v. a. bei Trennung und gemeinsamem Sorgerecht) das Recht auf Aufklärung haben und einwilligen müssen. Forschung ist kein Bestandteil alltäglicher Gesundheitsfürsorge und keine Angelegenheit des täglichen Lebens. Ab einem gewissen Alter sollte bisher schon das Kind seine Zustimmung (assent) geben, wobei es hierfür keine feste Altersgrenze gab und gibt. Nach der Neuregelung des AMG durch das 4. Gesetz zur Änderung des AMG wird in § 40b (3) festgelegt, dass ein Minderjähriger, der in der Lage ist, das Wesen, die Bedeutung und Tragweite der klinischen Prüfung zu erkennen und seinen Willen hiernach auszurichten, ebenfalls einwilligen muss; er soll schriftlich einwilligen (neben den Sorgeberechtigten). Da es keine feste Altersgrenze dafür gibt, ab wann im Einzelfall ein Minderjähriger diese Kriterien erfüllt, dürfte es in Ethikkommissionen in Bezug auf die Altersgrenze je nach Studie zu durchaus unterschiedlichen Interpretationen kommen. Prüfärzte dürfen eine Studie keinesfalls gegen den Willen eines Minderjährigen durchführen.
Bei Studien oder Forschungsvorhaben, die nicht dem AMG unterliegen, besteht ebenfalls ein Informationsrecht der Eltern über eine Studie. Inwieweit Jugendliche z. B. allein über eine Fragebogenuntersuchung entscheiden können, hängt vom Einzelfall ab. Die Ethikkommissionen können hierzu auch lokal unterschiedliche Auffassungen haben.
Bei Prüfungen, die der arzeimittelrechtlichen Regelung unterliegen, muss der Proband, also auch der Minderjährige, so aufgeklärt werden, dass er Wesen, Bedeutung und Tragweite der Studie und seiner Entscheidung verstehen kann. Daraus abgeleitet, aber auch generell unter ethischen Aspekten, sollte die Aufklärung (nicht nur bei Arzneimittelstudien) über Ziel und Inhalt der Studie, über die geplanten Untersuchungen, über gewünschte Wirkungen der Intervention (Therapie, Medikament etc.) und über mögliche Nebenwirkungen und Risiken der Studienteilnahme sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten aufklären.
Die Probanden müssen über das Recht, die Teilnahme an der Prüfung jederzeit beenden zu können, aufgeklärt werden, und Minderjährige haben einen Anspruch darauf, von einem im Umgang mit Minderjährigen erfahrenen Prüfer aufgeklärt zu werden. Zudem ist dem Probanden eine (allgemein verständliche) Aufklärungsunterlage auszuhändigen.
Mit dem 4. Gesetz zur Änderung des AMG und der EU-Verordnung (EU) 536/2014 hat sich bzw. wird sich die Rechtslage noch einmal deutlich verändern. So ist im Bereich des AMG dann neu definiert, was eine klinische Studie, eine klinische Prüfung und eine minimal-interventionelle Studie ist (Lippert 2017; Kap. „Studien bei Kindern und Jugendlichen“). Außerdem sind (bzw. werden) im AMG die Regelungen zur Aufklärung und Einwilligung über die Datenspeicherung umfassend niedergelegt.
Um eine ethisch vertretbare und umfassende Aufklärung für Eltern und Kinder/Jugendlich anzubieten, empfiehlt es sich, zu prüfen, ob die Aufklärung z. B. folgende Elemente und Inhalte enthält (Kölch 2012):
  • Inhalt der Studie/Krankheitsbild: Was wird untersucht?
  • Zweck der Studie: Weshalb führt man die Studie durch?
  • Dauer der Studie
  • Art der Studie: Placebo, Randomisierung
  • Studienuntersuchungen: Medikamente, Blutentnahmen, sonstige Untersuchungen (MRT, EKG etc.)
  • Nebenwirkungen der Medikamente/Intervention
  • Auswirkungen auf Alltag: Wie lange im Krankenhaus, wie viele Visiten, welche Einschränkungen durch Medikation, Freizeit, Sexualität
  • Nutzen/Risiken/Nebenwirkungen: individuell, Gruppe?
  • Alternative Behandlungsmöglichkeiten: gibt es sie, wie gut sind sie untersucht?
  • Freiwilligkeit: der Minderjährige muss nicht teilnehmen (bei kleineren Kindern z. B. empfiehlt es sich, explizit darauf einzugehen, dass das Kind trotzdem vom Arzt behandelt wird, auch wenn es nicht an der Studie teilnimmt etc.)
  • Versicherung und Datenschutz

Fazit

Aufklärung über Therapiemaßnahmen bei Kindern und Jugendlichen muss getrennt von der Einwilligungsfähigkeit als ein essenzielles Recht der Minderjährigen gesehen werden. Auch in Kontexten, bei denen eine Freiwilligkeit der Behandlung von Minderjährigen nicht angenommen werden kann, sind die Aufklärung über mögliche Interventionen wie auch Beschwerdemöglichkeiten umso essenzieller. Bisherige Studien zeigen, dass hinsichtlich der Informationspraxis weiterhin Verbesserungsbedarf besteht. In speziellen Kontexten, wie beim Off-Label-Use oder bei Forschungsvorhaben, sind zudem rechtliche Vorgaben bei der Aufklärung und Einwilligung zu beachten.
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