Berufsethik und Patientenrechte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

In psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen werden berufsspezifische/s Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten mit dem Ziel der Linderung, Heilung oder Begleitung kranker Personen und deren sozialen Umfeld im persönlichen Arzt/Psychotherapeuten-Patient-Verhältnis angewandt. Die klinische Anwendung von Psychiatrie und Psychotherapie ist bestimmt durch die berufliche Tätigkeit, die Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen als solche verrichten. Sie ist zentriert auf die Begegnung des Arztes, der Ärztin bzw. Psychotherapeuten, Psychotherapeutin mit seinem Patienten, eines Menschen mit während der Aus- und Weiterbildung erworbenen psychiatrischen und/oder psychotherapeutischem Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten und eines Menschen und seines Umfelds, die dieser Kompetenzen bedarf, um die durch Krankheit gestörten Funktionen wiederherzustellen bzw. deren Auswirkungen zu mildern.

International anerkannt und beachtet sind vier ethische Grundprinzipien, die von Tom Lamar Beauchamp und James F. Childress 1977 in ihrem Buch „Principals of biomedicine ethics“ erstmals beschrieben wurden (vgl. hierzu auch Koelch et al. 2015). Diese vier Grundprinzipien sind:

Um Schaden zu vermeiden, sind schädliche Eingriffe und Interventionen zu unterlassen. Gerade in der alltäglichen kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung erlangt das „primum non nocere“ auch praktische Relevanz in der psychopharmakologischen Behandlung. Viele der eingesetzten Substanzen sind, wie auch im Bereich der Pädiatrie, zwar im Erwachsenenbereich erforscht und etabliert, die Forschungslage im Bereich von minderjährigen Patient*innen ist häufig jedoch dürftig. Selbst in den Bereichen, in denen zugelassene Präparate vorhanden sind, fehlen oft Daten über mögliche unerwünschte Langzeitwirkungen. Die gängige Praxis des Off-Label-Use findet vor dem ethischen Dilemma statt, dass man einerseits minderjährigen Patient*innen, die möglicherweise von einer bestimmten Substanz profitieren könnten, die bereits im Erwachsenenbereich etabliert ist, eine Therapieoption bieten möchte, andererseits jedoch aufgrund der fehlenden Datenlage keine suffiziente Aussage zu einer notwendigen Nutzen-Risiko-Bewertung treffen kann. Dementsprechend wird der Ruf nach besseren Arzneimittelstudien bei Kindern und Jugendlichen laut, um Wissenslücken zu schließen und Minderjährige nicht zu „therapeutic orphans“ zu machen. Demgegenüber stehen jedoch auch ethische Bedenken hinsichtlich der Etablierung entsprechender Arzneimittelstudien bei Minderjährigen. Die Notwendigkeit der Durchführung eines doppelblinden, randomisiert-kontrollierten Studiendesigns und die Frage der Einwilligungsfähigkeit bezüglich der Teilnahme an solchen Studien sind in diesem Zusammenhang Herausforderungen, die variabel von Studie zu Studie abgewogen werden müssen.

Diese vier Prinzipien bieten im Bereich des heilberuflichen Handelns einen ethischen Orientierungsrahmen. Sie stehen gleichberechtigt nebeneinander. In jedem Einzelfall sind sie gegeneinander abzuwägen und zu konkretisieren.

In der Deklaration von Genf (Ärztliches Gelöbnis) und in der Musterberufsordnung der BPtK werden diese vier beschriebenen ethischen Prinzipien aufgeführt. Stellpflug und Berns setzen sich mit der Bedeutung dieser Prinzipien für die Psychotherapeut*innen auseinander und führen Folgendes aus: „Nach diesem Ansatz sollen die vier Prinzipien in Situationen von ethischer Relevanz überlegungsgleichgewichtig beachtet werden. Im Falle eines Konflikts zwischen den Prinzipien ist eine Abwägung der Wertigkeit vorzunehmen, deren Begründung ggf. darzulegen ist, etwa in einem berufsrechtlichen Verfahren.“ (Stellpflug und Berns 2015, S. 51) Vor allem zwischen der Achtung der Autonomie des Patienten und den anderen Prinzipien können sich Konfliktfelder auftun. „Insbesondere wenn die Entscheidung eines Patienten ihm aus Sicht des Therapeuten nicht zum Wohle gereicht oder ihm gar schadet, ist die gleichwertige Einbeziehung des Prinzips der Achtung der Autonomie des Patienten in die Überlegungen des Therapeuten nunmehr gefordert und berührt zwangsläufig das Gerechtigkeitsprinzip in dem Sinne, dass eine Nichtachtung der Autonomie des Patienten eine Grundrechtsverletzung darstellt.“ (Stellpflug und Berns 2015, S. 53)

Augenscheinlich wird ein solcher Konflikt beispielsweise bei freiheitsentziehenden Maßnahmen im Rahmen einer stationären psychiatrischen Behandlung. Die Autonomie des Patienten, der Patientin und sein/ihr Streben danach geraten möglicherweise in Konflikt mit dem Prinzip der Fürsorge. In einer Güterabwägung ist letztlich zu entscheiden, welchem Prinzip zu folgen ist. Allerdings sind bei freiheitsentziehenden Maßnahmen richterliche Entscheidungen nötig. Ein anderes Beispiel: Ein minderjähriger Patient, der über eine behandlungsbezogene Einsichtsfähigkeit verfügt, berichtet unter dem Siegel der Verschwiegenheit von Vorkommnissen, die seine psychische und/oder physische Entwicklung und Gesundheit beeinträchtigen können. Er möchte die damit verbundenen Gegebenheiten und Konflikte selbst durchstehen und bewältigen und Lösungsversuche selbst gestalten. Durch eine Mitteilung an die Personensorgeberechtigten könnte der Psychotherapeut dazu beitragen, dass diese Vorkommnisse schnell unterbunden werden können. Andererseits würde ein Bruch der Verschwiegenheit die psychiatrisch/psychotherapeutische Beziehung erheblich belasten oder beschädigen. Hier sind unter Umständen schwierige Güterabwägungen zu treffen, die immer das Wohl des Patienten, der Patientin in den Mittelpunkt zu stellen haben.

FÄ-KJPP, KJP und PP dürfen bei allen ihren Bemühungen und vor allem bei vorzunehmenden Güterabwägungen das Ziel ihrer Tätigkeit nicht aus den Augen verlieren: das für den individuellen Patienten, die individuelle Patientin Hilfreiche und seine persönliche Entwicklung Fördernde. Die klinische Anwendung von Psychiatrie bzw. Psychotherapie ist mehr als eine technische Umsetzung von Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten. Sie muss vielmehr im Dienste eines übergeordneten moralisch-ethischen Ziels erbracht werden.

Aber: Was ist das für den Patienten Hilfreiche und seine persönliche Entwicklung Fördernde? Pellegrino und Thomasma reflektieren diese Frage auf vier verschiedenen Ebenen (Pellegrino und Thomasma 1987):

Auf der ersten Ebene geht es um das objektive psychische Wohl des einzelnen Patienten. Es geht um die Anwendung psychiatrischen und psychotherapeutischen Wissens und Technik. Zweck ist die Verbesserung von beeinträchtigten psychischen Funktionen und die Linderung psychischer Beschwerden, Störungen oder Erkrankungen. Auf dieser Ebene hängt das für den Patienten, die Patientin Hilfreiche am Wissen und Können des Psychiaters, der Psychiaterin bzw. Psychotherapeuten, Psychotherapeutin. Ziel ist dabei auch eine (messbare) Reduktion von Symptomen und Beschwerden, die den Patienten in die psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung geführt haben. In diesem Zusammenhang wird häufig auf den Begriff der evidenzbasierten Medizin bzw. auch Psychotherapie verwiesen. Darunter wird die Anwendung des aktuellen Wissensstandes auf die individuelle Patientin/den individuellen Patenten verstanden. Nach Sackett et al. (1996) ist evidenzbasierte Medizin „der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.“ Es handelt sich also mitnichten um eine Form der „Behandlung nach Kochbuch“, sondern stellt Behandelnde immer wieder vor die Frage wie man den aktuellen Stand des Wissens unter Berücksichtigung der klinischen Expertise des Behandelnden auf den Einzelfall anwenden kann.

Die Entscheidung, ob professionelles psychiatrisches bzw. psychotherapeutisches Verhalten im Einklang mit den berufsethischen Vorstellungen bzw. deren Regelungen in Gesetzen und Verordnungen steht, ist stets im Einzelfall zu treffen und häufig nicht eindeutig. Vielmehr bedarf es meist einer gründlichen Güterabwägung, in der die zahlreichen und zum Teil divergierenden Aspekte zu bewerten und zu berücksichtigen sind. Oft stellen sich komplexe Lagen dar. Die Beurteilung und Entscheidungsfindung von berufsethischen Überzeugungen und Prinzipien stellt die Psychiater und Psychotherapeuten gerade in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen (oder anderen nicht selbst einwilligungsfähigen Personen) vor große Herausforderungen, weil Kinder und Jugendliche immer in einem zu berücksichtigenden sozialen Umfeld aufwachsen, sie sich in einem ständigen Prozess der physischen und psychischen Entwicklung befinden, den die nahen Beziehungspersonen – das sind in der Regel die Eltern – direkt beeinflussen können. Im Bereich der therapeutischen Arbeit mit Heranwachsenden ist auch der Entwicklungsaspekt in diesem Prozess der Interaktion zwischen minderjährigen Patientinnen und Patienten und deren Familien zu berücksichtigen. So können keine starren Normen angelegt werden, denn ein normativ verlaufender Entwicklungsprozess setzt eine Ablösung von den Eltern und eine stärker werdende Autonomie voraus. Für diese Prozesse existieren keine festgelegten Altersbereiche (und diese können neben einer ohnehin hohen interindividuellen Variabilität auch durch das Vorhandensein psychischer Erkrankungen stark beeinflusst werden), vielmehr muss durch den Behandler individuell die Entscheidung darüber getroffen werden, wie stark der Einbezug des familiären Umfeldes erfolgen soll, ohne die Bedürfnisse nach Autonomie zu beschränken.

In Deutschland gibt es Landesärzte- und -psychotherapeutenkammern auf der Grundlage der Heilberufe(kammer)gesetze der Bundesländer als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Der Staat hat ihnen unter anderem die Aufgabe der Überwachung der Berufspflichten der Berufsangehörigen übertragen.

Hieraus erwächst eine Verpflichtung der Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammern, eine Berufsordnung zu beschließen, die dann bindend für ihre Mitglieder ist, und nach rechtsstaatlichen Grundsätzen mögliche Verstöße gegen die Berufsordnung aufzuklären und diese gegebenenfalls zu sanktionieren. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts übernehmen die Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammern hierbei hoheitliche Aufgaben im Auftrag des Staates. Über die Art der Sanktion gibt es in von Bundesland zu Bundesland unterschiedliche gesetzliche Regelungen in den jeweiligen Heilberufe(kammer)gesetzen.

Die Musterberufsordnungen der Bundesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammer entfaltet für das einzelne Mitglied der Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammern keine bindende Wirkung, sondern dient einerseits dazu, den Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammern zu ermöglichen, zu weitgehend identischen Berufsordnungen zu kommen. Andererseits wird die Musterberufsordnung in übergeordneten und überregionalen politischen oder gerichtlichen Auseinandersetzungen als Referenzgröße herangezogen. Bindende Wirkung für den Arzt und Psychotherapeuten entfaltet die Berufsordnung der Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammer, deren Mitglied er ist.

Auch viele Berufs- und Fachverbände der Ärzte und Psychotherapeuten verfügen über eine Berufsordnung oder Ethikrichtlinien. Diese entfalten keine öffentlich-rechtliche Wirkung, sondern dienen dazu, Verstöße gegen ethische Prinzipien innerhalb des Verbandes zu ahnden und zu sanktionieren. Außerhalb des Verbands entfalten diese Ordnungen keine unmittelbare Rechtswirkung.

Gesetzliche Bestimmungen und (Berufs-)Ordnungen bieten den Ärzten und Psychotherapeuten Hilfestellungen in der Auseinandersetzung mit berufsethischen Themen und Fragestellungen. Die Berufsordnungen der Landesärzte- bzw. -psychotherapeutenkammern stellen in Worte gefasste berufsethische Vorstellungen einer Profession dar. Sie sind in der Auseinandersetzung der Ärzte- und Psychotherapeutenschaft im Konsens entstanden und stellen die Kodizes der jeweiligen Berufsgruppen dar.

Im Folgenden wird versucht, zu einigen häufig vorkommenden berufsethischen und berufsrechtlichen Fragestellungen Aussagen zu treffen. Dies kann nur in allgemeiner Form geschehen und entbindet den Arzt bzw. Psychotherapeuten nicht von der Verpflichtung, genaue Abwägungen und Entscheidungen auf dem Hintergrund des jeweiligen Fallgeschehens zu treffen und sich gegebenenfalls rechtlich beraten zu lassen.

Nach § 630d Abs. 1 BGB ist der Arzt bzw. Psychotherapeut vor jeder medizinischen bzw. psychotherapeutischen Maßnahme verpflichtet, die Einwilligung des Patienten in die Behandlung einzuholen. Diese Einwilligung kann jederzeit formlos widerrufen werden. Dabei wird nicht unterschieden, ob diese der Diagnostik oder der Behandlung einer Erkrankung dient. Daher ist z. B. auch für Intelligenz- oder Entwicklungstests die Einwilligung des Patienten erforderlich. Vor der Einwilligung sind der Patient bzw. dessen gesetzlicher Vertreter über die Erkrankung und die geplante Behandlung zu informieren bzw. aufzuklären.

Liegt nach Einschätzung des Arztes bzw. Psychotherapeuten beim minderjährigen Patienten selbst die behandlungsbezogene natürliche Einsichtsfähigkeit vor, dann muss dieser aufgeklärt werden und in die Behandlung einwilligen.

Die Frage, ob eine Behandlung aus rechtlicher Sicht durchgeführt werden darf, wenn die Personensorgeberechtigten dies wünschen, aber der Patient seine Zustimmung verweigert, ist wiederum abhängig von der Frage, ob beim Patienten die behandlungsbezogene Einsichtsfähigkeit vorliegt. Sollte der Arzt bzw. Psychotherapeut zu der begründeten Auffassung gelangt sein, dass der Patient über diese Einsichtsfähigkeit verfügt, und dieser in die Behandlung nicht einwilligt, so ist dies bindend. Dann darf eine Behandlung nicht begonnen bzw. durchgeführt werden. Ein Urteil des BGH vom 10.10.2006 (Az. VI ZR 74/05) sagt hierzu: „Minderjährigen Patienten kann bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der Möglichkeit erheblicher Folgen für ihre künftige Lebensgestaltung ein Vetorecht gegen die Einwilligung durch die gesetzlichen Vertreter zustehen, wenn sie über eine ausreichende Urteilsfähigkeit verfügen.“ (BGH 2006). Anders ist es, wenn der Patient nicht über die Einsichtsfähigkeit verfügt. Dann könnte im Umkehrschluss das zitierte Urteil so ausgelegt werden, dass eine Behandlung auch ohne Zustimmung eines minderjährigen, nicht einsichtsfähigen Patienten durchgeführt werden kann. Unabhängig von der rechtlichen Beurteilung sind in diesen Fällen auch fachliche Einschätzungen anzustellen, beispielsweise, ob ein Kind bzw. ein Jugendlicher von einer psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung profitieren kann und sie für seine Entwicklung förderlich ist, wenn sie von ihm abgelehnt wird. Hierbei ist es ratsam und hilfreich, unter anderem auch die vorher beschriebenen vier ethischen Prinzipien (Autonomie, Nicht-Schaden, Fürsorge und Gleichheit) und das zu beachtende Kindeswohl in die Überlegungen einzubeziehen. Das Ergebnis der Güterabwägung sollte mit allen Beteiligten besprochen werden. Möglicherweise kann dies dazu führen, hilfreiche Prozesse bei allen Beteiligten in Gang zu setzen.

Davon zu unterscheiden sind Maßnahmen der Zwangsbehandlung, wenn beispielsweise Fremd- oder Selbstgefährdung vorliegen. Hierüber geben die jeweiligen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze bzw. die Unterbringungsgesetze der Bundesländer Auskunft. Ergänzend kann eine Behandlung gegen den Willen minderjähriger Patientinnen und Patienten auch im Kontext des § 1631b BGB erfolgen.

Ein gesetzlich versichertes Kind bzw. Jugendlicher kann ab dem 15. vollendeten Lebensjahr selbst Leistungen aus den Sozialgesetzbüchern beantragen und entgegennehmen, siehe hierzu § 36 SGB I zur Handlungsfähigkeit: „(1) Wer das fünfzehnte Lebensjahr vollendet hat, kann Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen sowie Sozialleistungen entgegennehmen. Der Leistungsträger soll den gesetzlichen Vertreter über die Antragstellung und die erbrachten Sozialleistungen unterrichten.“ (SGB I) Diese Handlungsfähigkeit kann allerdings vom gesetzlichen Vertreter in Schriftform eingeschränkt werden. Nach § 10 SGB V sind die familienversicherten Kinder selbst Versicherte und können daher ihre Leistungen selbst verfolgen. Demnach könnten Jugendliche ab dem 15. Geburtstag selbst eine psychiatrische Behandlung bzw. eine Psychotherapie beantragen. Wenn sie über die natürliche Einsichtsfähigkeit verfügen, könnten sie auch selbst nach entsprechender Aufklärung in die Behandlung einwilligen. Da sie jedoch nicht voll geschäftsfähig sind, können sie in der Regel keinen Behandlungsvertrag abschließen. Die Frage, ob der minderjährige einwilligungsfähige Patient bzw. der Psychotherapeut eine Behandlung vor den Sorgeberechtigten geheim halten dürfen bzw. können, berührt neben anderen Fragestellungen auch die Schweigepflicht. Wenn es möglich und dem Wohl des Patienten dienlich ist, sollte der FÄ-KJPP, KJP und PP auf jeden Fall darauf hinwirken, dass der minderjährige Patient seine Personensorgeberechtigten über die Erkrankung und die notwendige Behandlung informiert und diese der Behandlung zustimmen. Das wird in den meisten Fällen möglich sein.

Ähnlich verhält es sich, wenn sich die einwilligungsberechtigten Sorgeberechtigten eines nicht einwilligungsfähigen minderjährigen Patienten nicht einig sind, ob eine Behandlung notwendig ist bzw. sie durchgeführt werden soll. Wenn die Eltern des Patienten über das gemeinsame Sorgerecht verfügen und der Patient nicht einwilligungsfähig ist, müssen grundsätzlich beide Personensorgeberechtigten in eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung einwilligen. Es wird jedoch angenommen, dass „in bestimmten Ausnahmefällen diese (gemeinsame) Personensorge nur von einem Elternteil wahrgenommen werden kann.“ (Stellpflug und Berns 2015, S. 197) In der Regel sind dies Eil- und Notmaßnahmen, aber auch Angelegenheiten des täglichen Lebens und Besorgungen minderer Bedeutung aufgrund einer elterlichen Aufgabenbeschreibung. Da es sich bei psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlungen zumeist nicht um Notmaßnahmen oder Angelegenheiten des täglichen Lebens handelt, ist eine Einwilligung nur eines Personensorgeberechtigten in die Behandlung in der Regel nicht ausreichend. Das heißt, dass sobald sich in der Anamnese Hinweise auf einen Elternkonflikt, Trennung oder Scheidung finden lassen, nicht davon ausgegangen werden kann, dass der jeweils anwesende Elternteil immer auch im Sinne des anderen sorgeberechtigten Elternteils spricht. Vielmehr sind beiden Sorgeberechtigte miteinzubeziehen. Das betrifft selbstverständlich auch alle Fragen psychopharmakologischer Interventionen, die regelhaft nicht als Angelegenheit des täglichen Lebens gewertet werden können.

Sollten sich die Personensorgeberechtigten eines nicht einwilligungsfähigen minderjährigen Patienten nach entsprechender Aufklärung nicht auf die notwendige und angebotene Behandlung verständigen können, so kann durch einen der Sorgeberechtigten das Familiengericht angerufen werden. Das Familiengericht kann dann entscheiden, ob und gegebenenfalls welchem der Personensorgeberechtigten nur in dieser Frage das Personensorgerecht eingeschränkt wird. In § 12 Abs. 3 MBO der BPtK heißt es hierzu: „Können sich die Sorgeberechtigten nicht einigen, ist die Durchführung einer Behandlung noch nicht einsichtsfähiger Patientinnen und Patienten von einer gerichtlichen Entscheidung abhängig.“ (BPtK 2014). Besonders im Falle einer medikamentösen Behandlung außerhalb des Zulassungsbereichs (im sog. Off-label-Use) ist es notwendig die Zustimmung beider Personensorgeberechtigter und des betreffenden Minderjährigen einzuholen, da eine solche Behandlung regelhaft nicht als Angelegenheit es täglichen Lebens betrachtet werden kann. Die Frage, ob die Zustimmung aller Personensorgeberechtigten bereits vor Beginn einer psychotherapeutischen Sprechstunde bzw. der probatorischen Sitzungen vorliegen muss oder erst zu Beginn der Behandlung, ist strittig. Das Berufsgericht Schleswig-Holstein (Urteil v. 30.01.2013 – Az. 30 A 7/11) kommt hierbei zu folgender Einschätzung: „Im Verlauf der probatorischen Sitzungen werden auch nicht etwa nur Daten erhoben, eine Anamnese gestellt und ‚sich kennengelernt‘, sondern der Behandler wird regelmäßig in den Sitzungen als Psychotherapeut tätig.“ (Berufsgericht Schleswig-Holstein 2013). Wer in dieser Frage aus rechtlicher Sicht sichergehen möchte, sollte darauf bestehen, bereits vor Inanspruchnahme einer psychotherapeutischen Sprechstunde bzw. vor Beginn der probatorischen Sitzungen, spätestens jedoch nach dem Erstgespräch über eine Zustimmung der Personensorgeberechtigten zu den probatorischen Sitzungen zu verfügen.

Besonderes Augenmerk auf das ethische Prinzip der Autonomie muss auch im Rahmen der Behandlung gegen den Willen, also im Zwangskontext gelegt werden. Von Friedrich und Heinrichs (2014) wurde die psychiatrische Praxis eine Behandlung gegen den Willen einer Patientin bzw. eines Patienten im psychiatrischen Kontext mit einer durch die Erkrankung der Patientin bzw. des Patienten eingeschränkten Autonomie zu begründen (in dem Sinne, dass die Behandlung eine solche Autonomie wiederherzustellen imstande ist) kritisch diskutiert. Während im Bereich der Behandlung von Erwachsenen die Entscheidung darüber, ob eine Zwangsbehandlung erforderlich ist, zumeist im Rahmen der Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze der Länder (und eher seltener im Rahmen zivilrechtlicher Verfahren im Rahmen von Betreuungsverhältnissen) erfolgt, so findet sich in der kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung gegen den Willen der Patientinnen und Patienten eher eine umgekehrte Dynamik in dem Sinne, dass der zivilrechtliche Weg einer Behandlung über § 1631b BGB, (in dem die Sorgeberechtigten als Antragsteller auftreten) wesentlich häufiger zur Anwendung kommt. Dieser Weg scheint nicht zuletzt auch aus therapeutischer Sicht sinnvoll, da er auch den Einbezug der Sorgeberechtigten und deren Commitment zur Behandlung impliziert. Dennoch muss gerade in diesem Bereich Sorge dafür getragen werden, dass sich keine paternalistische Sicht auf die elterlichen Befugnisse etabliert, etwa in dem Sinne, dass (wie bis vor kurzem möglich) mechanische Beschränkungen oder Zwangsmedikation nach erfolgter Unterbringung gemäß § 1631b BGB ohne zusätzliche richterliche Anordnung nur mit Zustimmung der Sorgeberechtigten möglich waren. Glücklicherweise hat hier der Gesetzgeber mit seiner aktuellen Novellierung des § 1631b BGB vom 01.10.2017 gegengesteuert und präzisiert nun in Abs. 2 des § 1631b BGB: „Die Genehmigung des Familiengerichts ist auch erforderlich, wenn dem Kind, das sich in einem Krankenhaus, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig in nicht altersgerechter Weise die Freiheit entzogen werden soll.“ Von Nossek et al. (2018) wurde bezogen auf die aktuellen juristischen Entwicklungen in Deutschland in der Zwangsbehandlung erwachsener Patientinnen und Patienten auf die Tatsache hingewiesen, dass das Erwirken einer Zustimmung zu einer Maßnahme, die bei fehlender Zustimmung als Zwangsmaßnahme gegen den Willen der Patientin bzw. des Patienten zur Anwendung kommt, auch als informeller Zwang verstanden werden kann. Solche Konstellationen können sich durchaus auch im Kontext kinder- und jugendpsychiatrischer bzw. -psychotherapeutischer Behandlung ergeben, etwa dann, wenn der Minderjährigen bzw. dem Minderjährigen klar ist, dass Sorgeberechtigte und das zuständige Gericht die Zustimmung zu einer Behandlungsmaßnahme gegen den Willen minderjähriger Patientinnen und Patienten im Falle einer Verweigerung derselben bzw. desselben geben würden. In diesem Zusammenhang kommt einer respektvollen Haltung der Anerkennung des Patienten als Subjekt und nicht als Objekt einer Behandlung eine zentrale Rolle zu (Nossek et al. 2018).

Patienten und gegebenenfalls auch Personensorgeberechtigte haben ein Einsichtnahmerecht in die Dokumentation, die sich aus dem Patientenrechtegesetz ergibt. So heißt es in § 630g BGB: „(1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen. (…) (2) Der Patient kann Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten. (3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. (…) Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.“ (BGB).

Der Patient bzw. dessen gesetzliche Vertreter dürfen Einsicht in die Patientenakte nehmen, es sei denn, es stehen gewichtige therapeutische Gründe oder Rechte Dritter entgegen. Vor der vollständigen Verweigerung einer Einsichtnahme sind alle milderen Mittel in Betracht zu ziehen, die die Wahrnehmung des Einsichtnahmerechts ermöglichen können. So ist auch in Betracht zu ziehen, dass die Einsichtnahme durch den Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter im Beisein einer fachkundigen Person erfolgt.

Insgesamt bedarf es einer Güterabwägung, ob durch die Einsichtnahme in die Patientenakte ein potenzieller, nicht unerheblicher Schaden für die Gesundheit des Patienten bzw. für die Behandlung entsteht. Es ist möglich, dass diese Güterabwägung einer rechtlichen Beurteilung durch ein Gericht unterzogen wird. Auch deshalb sollte diese Güterabwägung sehr sorgfältig getroffen und dokumentiert werden.

Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen stellt sich darüber hinaus die Frage, ob auch Personensorgeberechtigte oder andere Dritte das Recht haben, Einblicke in die Patientenakte vorzunehmen. Klar ist, dass ein minderjähriger Patient, der über die natürliche Einsichtsfähigkeit verfügt, bestimmen kann, ob andere Personen Einblick in seine Patientenakte nehmen dürfen. Sollte ein solcher Patient keine Schweigepflichtentbindung erteilen, so ist dies für den FÄ-KJPP, KJP und PP bindend. Schwieriger ist es, wenn die natürliche Einsichtsfähigkeit nach Einschätzung des Arztes bzw. Psychotherapeuten nicht vorliegt. Dann kann die Einsichtnahme durch die Personensorgeberechtigten nur dann verweigert werden, wenn gewichtige Gründe (z. B. Schädigung der Gesundheit des Patienten) dagegensprechen. Gerade im Fall von Scheidungs- bzw. Sorgerechtsauseinandersetzungen der Eltern können hierdurch jedoch Konflikte in die Behandlung von Kindern und Jugendlichen getragen werden.

Es ist jedoch auch der umgekehrte Fall denkbar: Eltern oder andere Bezugspersonen teilen dem Arzt oder Psychotherapeuten Dinge mit, von denen sie nicht möchten, dass der minderjährige, aber einsichtsfähige Patient davon Kenntnis erlangt. Beantragt dann aber dieser Jugendliche, seine Patientenakte einzusehen, so kann und muss der Psychotherapeut ihm insoweit die Einsichtnahme verweigern und zum Beispiel den entsprechenden Teil der Patientenakte schwärzen, wenn eine entsprechende Schweigepflichtentbindung der Eltern oder anderen Bezugspersonen nicht vorliegt.

Die Ausnahmen vom Einsichtnahmerecht sind im Gesetz abschließend geregelt. Eine Einsichtnahme kann nicht verweigert werden kann, wenn sie allein dem Schutz des Persönlichkeitsrechts des Psychotherapeuten dienen soll. In der Vergangenheit war es möglich, persönliche Aufzeichnungen des Arztes bzw. Psychotherapeuten in der Patientenakte zu schwärzen. Das Bundesverfassungsgericht hat diese Möglichkeit allerdings inzwischen unterbunden. Es führte aus, dass Persönlichkeitsrechte des Psychotherapeuten eine Beschränkung der Akteneinsicht auf sog. objektive Befunde nicht rechtfertigen können. Die Behandlungsdokumentation gehöre ohnehin nicht zum absolut geschützten Privatrecht desjenigen, der die Dokumentation anfertigt, sondern richte sich nach ihrer Funktion von vornherein auch an Dritte. Dies sollte bereits bei der Führung der Patientenakte bedacht werden: es müssen aber auch alle für die Behandlung notwendigen Daten und Umstände dokumentiert werden, aber nicht darüber hinaus.